Samenvatting Het diabetische voet syndroom is een invaliderende en frequent voorkomende lange termijn complicatie van diabetes mellitus (DM). Het betreft een verscheidenheid aan afwijkingen van de voeten die ontstaan ten gevolge van een combinatie van perifere neuropathie, macro-angiopathie en andere gevolgen van metabole stoornissen. Een klinisch belangrijke manifestatie van het diabetische voet syndroom is het diabetische voetulcus, dat kan leiden tot een amputatie. De prevalentie van DM in Nederland werd in 1994 geschat op 450.000. Aangezien de ziekte vaak pas laat wordt herkend, is bij ongeveer vijftig procent van deze patiënten de ziekte niet als zodanig vastgesteld. Vijftien tot vijfentwintig procent van alle diabetes patiënten krijgt eens in zijn/haar leven te maken met een voetulcus. Het relatief risico op het ondergaan van een beenamputatie bedraagt voor de Nederlandse diabetes populatie 20. Voor de diabetes patiënten in de provincie Groningen bedraagt het relatief risico zelfs 45. Diabetische voet problemen komen dus veel voor in onze samenleving. Het diabetisch voet syndroom vormt een grote belasting voor zowel de patiënt als voor de gezondheidszorg. Door vroege opsporing, strikte diabetes regulatie, voorlichting betreffende voetverzorging en adequaat schoeisel kan het aantal ulcera en amputaties worden gereduceerd. Het hoge aantal amputaties bij patiënten met DM in de provincie Groningen illustreert de noodzaak om de zorg voor de diabetische voet in deze regio nader te evalueren. De resultaten van deze evaluatie zijn samengevat in dit proefschrift en vormen een stimulans voor de multidisciplinaire aanpak van de diabetische voet in het Academisch Ziekenhuis. Deze dissertatie richt zich op (1) de omvang van het probleem van het diabetische voet syndroom in het Academisch Ziekenhuis Groningen, (2) de consequenties op de kwaliteit van leven, (3) de ontwikkeling van diagnostische tests voor diabetische neuropathie en (4) de relatie tussen neuropathie en angiopathie bij DM. (1) De omvang van het probleem: de evaluatie van een screening en preventie programma voor diabetische voet complicaties (hoofdstuk 2). Het optreden van voetcomplicaties ten gevolge van DM kan worden verminderd door goede preventie. Om een indruk te krijgen van de aanwezigheid van risicofactoren en het toepassen van preventieve maatregelen werd een steekproef genomen van patiënten van de diabetes polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Vijftig patiënten, niet bekend met voetcomplicaties, werden at random geselecteerd. De aanwezigheid van risico factoren werd onderzocht met het risico classificatie systeem van Coleman, de preventieve maatregelen met de Preventieve Samenvatting - 133
Maatregelen Schaal. Zestig procent van de patiënten had een verhoogd risico op het ontwikkelen van een diabetisch voet ulcus. Preventieve maatregelen werden slechts beperkt toegepast door de patiënten met een verhoogd risico. De kennis van patiënten met betrekking tot preventie was onvoldoende, de score op het gebied van de uitvoering van de preventieve maatregelen in de praktijk was nog slechter dan de score op het gebied van de kennis. Het schoeisel van de meeste risico patiënten voldeed niet aan de algemene basisvoorwaarden. (2) De consequenties van de aanwezigheid van diabetische voet ulcera op de kwaliteit van leven (hoofdstuk 3). De invloed van een diabetisch voetulcus op de kwaliteit van leven werd bestudeerd door diabetes patiënten met en zonder ulcera te vergelijken. Veertien patiënten met een klinisch stabiel ulcus of een ulcus in de voorgeschiedenis werden vergeleken met een controle groep van 24 diabetes patiënten zonder ulcera. Het risico profiel werd beoordeeld met behulp van de Nederlandse Diabetische Voet consensus. De kwaliteit van leven werd gescoord met de RAND-36, de Barthel score (ADL) en de vragenlijst Loopvaardigheid. Significante verschillen tussen de 2 groepen werden gevonden op het gebied van het risicoprofiel, op fysiek en sociaal functioneren, fysieke rol en ervaren gezondheid met de RAND-36 en met de 4 subschalen van de vragenlijst Loopvaardigheid. Op al deze schalen was de kwaliteit van leven significant slechter in de groep met voetulcera. Er werd een significante correlatie gevonden tussen het risico profiel en de kwaliteit van leven, met name op het gebied van het fysiek functioneren en de fysieke rol van de RAND-36 en de vragenlijst Loopvaardigheid. De aanwezigheid van een klinisch stabiel ulcus of een ulcus in de voorgeschiedenis heeft dus een grote invloed op de fysieke rol, het fysiek functioneren en op de loopvaardigheid. Met name fysieke stoornissen beïnvloeden de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven kan worden verbeterd door advies te geven over mogelijke voorzieningen en aanpassingen om dit te compenseren. (3) De diagnostiek van neuropathie. (A) anamnese- en onderzoeksschalen. Distale polyneuropathie (PNP) is de belangrijkste risico factor voor het diabetische voet syndroom. Er bestaan diverse anamnese- en onderzoeksschalen voor PNP. De algemeen geaccepteerde Neuropathy Symptom Score (NSS) (17 items) en de Neurological Disability Score (NDS) (35 items) zijn beide gevalideerd. Deze schalen zijn echter omvangrijk, omdat ze bedoeld zijn voor diagnostiek van neuropathie in het algemeen en niet specifiek voor distale symmetrische PNP. Aangezien grote aantallen patiënten regelmatig gescreend moeten worden op aanwezigheid van PNP, is het van belang om valide, eenvoudig toepasbare en goed voorspellende 134 - The diabetic foot syndrome
schalen te hebben in de praktijk. Daarom werden een eenvoudige anamneseen onderzoeksschaal ontwikkeld: de Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) score en de Diabetic Neuropathy Examination (DNE) score. De Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) score (hoofdstuk 4). In een groep van drieënzeventig diabetes patiënten werden de karakteristieken van de NSS en de DNS-score vergeleken. Om de DNS-score te valideren voor de diagnostiek van distale diabetische PNP, werden de construct validiteit, voorspellende waarde en de reproduceerbaarheid onderzocht met de DNE-score, monofilamenten en de vibratiezin (Biothesiometer) als klinische standaarden. De correlatie tussen de NSS en de DNS-score was hoog. De correlatie van respectievelijk de NSS en de DNSscore, met de klinische standaarden was goed. Beide scores hadden een vergelijkbare voorspellende waarde. De reproduceerbaarheid van de DNSscore was goed. De DNS-score blijkt een valide en betrouwbare anamnese schaal te zijn voor diabetische PNP. Bovendien is de DNS-score snel en eenvoudig uit te voeren in de praktijk. Daarom heeft de DNS-score voor dagelijks gebruik de voorkeur boven de uitgebreide NSS score. De Diabetic Neuropathy Examination (DNE) score (hoofdstuk 5). De NDS is ontwikkeld voor het vaststellen van neuropathie in het algemeen. Drieënzeventig diabetes patiënten werden onderzocht met monofilamenten en vibratiezin (Biothesiometer) als klinische standaarden voor PNP. Tevens werd de NDS uitgevoerd. Items van de NDS werden geselecteerd op klinische relevantie (positief gescoord in > 3 patiënten). Zo ontstond de DNE-score met 8 items. De DNE- score voorspelde de resultaten van de klinische standaarden adequaat en bleek sterk hiërarchisch te zijn. Bij een afkappunt van 3 versus 4 waren de sensitiviteit en specificiteit van de DNEscore hoog voor abnormale monofilament scores en voor de vibratiezin. De reproduceerbaarheid, zowel inter- als intraobserver, was goed. De DNE-score is een sensitieve en gevalideerde hiërarchische onderzoeksschaal voor PNP die snel en eenvoudig uitvoerbaar is in de dagelijkse praktijk. (B) De relatie tussen de DNS- en DNE-score en cardiovasculaire Autonome Functie Tests en Electro Diagnostische Studies (hoofdstuk 6). Het differentiërend vermogen van de DNS- en DNE-score voor de aanwezigheid van PNP en de relatie van deze scores met respectievelijk cardiovasculaire Autonome Functie Tests (cAFT) en Electro Diagnostische Studies (EDS) werd geëvalueerd met drie vergelijkbare groepen: 24 diabetes patiënten met neuropathische voetulcera (diabetes ulcus groep), 24 diabetes patiënten zonder neuropathie of ulcera (diabetes controle groep) en 21 controle personen zonder DM. Bij alle deelnemers werd de DNS- en DNEscore afgenomen, evenals cAFT (Heart Rate Variability (HRV) en Baro Samenvatting - 135
Reflex Sensitivity (BRS)) en EDS (nerve conduction sum (NCS) score en muscle fiber conduction velocity (MFCV): fastest/slowest ratio (F/S ratio)). De resultaten bevestigden de kracht van de DNS- en DNE-score in de diagnostiek van diabetische PNP in de praktijk. Beide scores waren in staat om te differentiëren tussen patiënten met en zonder PNP en waren sterk gecorreleerd aan cAFT en EDS, als harde parameters voor neuropathie. Zowel de DNS- als de DNE-score konden significant onderscheid maken tussen de diabetes ulcus en de diabetes controle groep, de DNE-score liet ook een duidelijk verschil zien tussen de diabetes controle groep en de controle groep zonder diabetes. De correlatie van de DNS- en de DNE-score was hoger met HRV dan met de BRS met betrekking tot cAFT. Een hoge correlatie voor DNS- en DNE score werd gevonden met EDS, voor zowel de MFCV als de NCS. Hoge Odds ratio's werden gevonden voor zowel de DNSals de DNE-score met HRV, BRS, MFCV en NCS. (4) De relatie tussen neuropathie en angiopathie bij diabetes mellitus. (A) Gaat diabetische PNP vooraf aan aanwezigheid van microangiopathie (hoofdstuk 7)? Diabetische PNP wordt verondersteld primair een probleem van de sensorische zenuwen te zijn. Microangiopathie wordt gezien als de belangrijkste pathogenetische factor voor het ontstaan van PNP. De volgende hypothesen werden bestudeerd: (1) PNP is aanwezig voordat micro- of macroangiopathie aantoonbaar is, en (2) sensorische en motorische stoornissen treden gelijktijdig op bij patiënten met DM. Twaalf mannelijke patiënten zonder aanwijzingen voor micro- of macroangiopathie werden bestudeerd met de DNS- en DNE-score, dynamometrie en zenuw- en spiervezelgeleidingsonderzoek. De sensibele zenuwgeleiding van de n. suralis was afwijkend bij zes patiënten. De spiervezelgeleidingssnelheid van de m. tibialis anterior was gestoord bij zes patiënten, vijf van deze zes patiënten hadden ook een afwijkende sensibele zenuwgeleiding. De helft van de proefpersonen had een combinatie van sensibele en motorische afwijkingen. Dit steunt de hypothese dat sensibele en motorische afwijkingen aan de zenuwen bij vroege diabetische PNP gelijktijdig ontstaan en niet na elkaar, voordat op andere wijze klinische micro- of macroangiopathie waarneembaar is. (B) Vormen Cardiovasculaire Autonome Neuropathie scores een afspiegeling van microangiopathie of van diabetische PNP (Hoofdstuk 8)? De autonome functie tests volgens Ewing (Ewing batterij), korte termijn hart frequentie variabiliteit (heart rate variability HRV) en baroreflex gevoeligheid (baroreflex sensitivity BRS) zijn vormen van testen voor Cardiovasculaire Autonome Neuropathie (CAN). CAN testen worden aanbevolen als een van de diagnostische categorieën voor diabetische PNP. 136 - The diabetic foot syndrome
Toch rijst de vraag of deze testen wel PNP vaststellen. Bij vijfenveertig diabetes patiënten werden de CAN testen vergeleken met testen voor (1) PNP: de DNS- en DNE-score, monofilamenten en vibratiezin, (2) macroangiopathie: enkel en teen/arm index en (3) microangiopathie: laser dopplerflow (LDF) metingen aan de voet. Een zwakke relatie werd gevonden tussen de Ewing tests en monofilamenten en vibratiezin, deze relatie bleek echter na correctie voor de leeftijd niet significant. Er werd geen significante relatie tussen de Ewing tests en de DNS- en DNE-scores gevonden. De correlatie tussen HRV en respectievelijk de DNE-score, monofilamenten en vibratiezin was significant, ook na leeftijdscorrectie. De BRS was niet gerelateerd aan testen voor PNP. Er werd geen correlatie gevonden tussen de CAN tests en de testen voor macroangiopathie. Er was wel een significante relatie aanwezig tussen HRV en de LDF, als maat voor microangiopathie. CAN testen blijken dus gerelateerd te zijn aan microcirculatoire stoornissen en aan klinische testen voor PNP (monofilamenten, vibratiezin en DNEscore) en nog minder aan de DNS-score. De CAN testen lijken hiermee zowel een uiting te zijn van algemene microangiopathie als van specifieke diabetische PNP. Discussie. Door ontwikkeling van de gevalideerde DNS- en DNE-score zijn eenvoudig uitvoerbare, betrouwbare instrumenten beschikbaar gekomen voor de diagnostiek van diabetische PNP in de dagelijkse praktijk. De scores kunnen worden gebruikt voor screening en evaluatie, zowel in de 1e lijn, als in diabetes en neurologische (poli)klinieken. De scores kunnen zowel door medici, als door verpleegkundigen en paramedici worden afgenomen. De uitvoering is gestandaardiseerd. Er is nog steeds onduidelijkheid over de meest betrouwbare combinatie voor de diagnostiek van diabetische PNP. In 1988 werd in de San Antonio consensus voorgesteld om 5 verschillende diagnostische categorieën complementair te gebruiken. Tot nu toe zijn er geen harde bewijzen dat een beperktere combinatie van onderzoeken gerechtvaardigd is. Indien te veel lage afkappunten gebruikt worden, bestaat echter het risico dat overdiagnostiek plaats vindt. Dit onderwerp wordt bediscussieerd in hoofdstuk 6. Toekomstig onderzoek dient zich te richten op de ontwikkeling van een optimale set van diagnostische tests voor diabetische PNP. In de multidisciplinaire zorg voor de diabetische voet heeft de revalidatiearts een belangrijke rol. De revalidatiearts heeft specifieke kennis van voetafwijkingen en de daaraan ten grondslag liggende problematiek. Met name ook de aanpassing bij voetafwijkingen en de consequenties op dagelijkse activiteiten, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven behoren tot de specifieke expertise van de revalidatiearts.
Samenvatting - 137
De toename van het aantal mensen met DM en secundaire voetcomplicaties vraagt aanpassing van de organisatie van screening en preventie programma's en herziening van procedures voor bijvoorbeeld het voorschrijven van schoenen. Preventie van het diabetische voet syndroom vormt een belangrijke uitdaging voor ons allen! De in dit proefschrift ontwikkelde schalen voor PNP kunnen een bijdrage leveren aan de opsporing van patiënten met een verhoogd risico. De zorg kan verder verbeterd worden door multidisciplinaire samenwerking en bundeling van krachten in een transmuraal netwerk en door aandacht te besteden aan de gevolgen van het diabetische voet syndroom op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven.
138 - The diabetic foot syndrome
