SAMENVATTINGEN CONCLUSIES
vermeldtde resultatenvan een onderzoeknaarschouderpijn Dezedissertatie bij de patidnt. hemiplegische verricht.Aansluitendheeft een prospectiefonderInleidendis een literatuurstudie zoek naar de schouderpijnproblematiekplaats gevonden bij 100 hemiplegische patidnten.De resultatenvan dit onderzoeken die van eenrdntgenonderzoek van de schouderzijn gebruiktvoor het opstellenvan eenbehandelingsconcept ter preventie van schouderprjnbU de hemiplegische patidnt. De doelmatigheid van dit concept patidnten. wordt beoordeeldvia eenprospectiefonderzoekbij 60 hemiplegische In de inleidingwordende factorenweergegeven, die hebbengeleidtot het uitvoeren van het onderzoek.Daarnaastworden de doelstellinsen van het onderzoekuiteengezet. Hoofdstuk 1 is gewrjd aan de literatuurstudie.De schouderpijnkan. gerubriceerd naarde aardvan de pathologie,in relatiewordengebrachtmet: -
gleno-humerale subluxatie plexusbrachialislaesie peri-articulaire botvorming frozenshoulder syndroom shoulder-hand spastiscire schoudermusculatuur thalamischpijnsyndroom.
De literatuurgegevens over de pathologievan de schouderpijnlaten verschillende vragen over de genesevan de schouderpijnonbeantwoord.Ter preventieen behandelingvan de schouderpijnzijn van belang: - wljzevan verpleging,fysiotherapieen medicatie - operatieve behandelingen - materiaalter ondersteuningvan de aangedane arm (hemisling). De inzichten over de wijze van verplegingen fysiotherapieen het gebruik van de hemislinglopen uiteen. t28
I
In hoofdstuk II en III komen de anatomieen de kinesiologievan de schouderaan de orde. De complexiteit van de kinesiologiemanifesteertzich, ten aanzienvan onderdelenervan.in verschillendevisies. Hoofdstuk 1trlbehandelteenprospectiefonderzoeknaar schouderpijnbij 100 hemiplegischepatidnten.De verzameldeklinisch-neurologische gegevens verstrekkeno.a. een beeldvan de ontwikkelingvande verlammingen de spasticiteitvan de schoudermusculatuurgedurendede eerstel2 weken na het ontstaanvan de hemiplegie. Er wordt aannemelijkgemaakt,dat de kans op een beginvan herstelvan de functie van de schoudermusculatuur klein is, indien de hemiplegiemeer dan 6 wekenheeft bestaan.Een afunctionele schouderkomt vooral (45,6V) voor bij patienten,die binnen 12 wekenna het ontstaanvan de hemiplegieoverlijden. De kans op het bereikenvan een actieveanteflexievan 90-180 gr. is het grootstin de eerste6 wekenna het ontstaanvan de hemiolesie. De verpleegkundigebehandelingvan de schouder kenmerkt zich door het in meerdereopzichten ontbreken van de kennis, die nodig is voor een adequatebehandeling van de schouder.Dit werkt het ontstaan van scl.rouderklachten bii de patidnt in de hand. hemiplegische De fysiotherapeutische behandelingvan de schoudergeschiedtvia de toepassing van enkele oefentechnieken.Deze zijn deels gericht op het indirect dan wel direct mobiliserenvan de schouder.Theoretischzijn de krachten bij het direct manueel mobiliserenhet best te doseren.De toepassingvan de neuro-musculaire facilitatie oefentechniekenbeoogt o.a. de spasticiteitblijvend te reduceren.Over de doelmatigheidervanis weinigbekend. De uitgangshoudingvan de patient bij de therapie is aanvankelijkveelal de rugligging.Hierdoor bestaatgeenoverzichtover de geheleschouder.De doelstellingvsn de fysiotherapiet.b.v. de schouderbd patienten met afunctioneleschoudermusculatuur wordt niet door de ontwikkeling van het klinisch-neurologisch beeldbepaald. Het gebruik van de hemisling vindt plaats op verschillendegronden, doch veelal zondereen gerichtbeleid.Er worden verschillendetypen hemislingsgebruikt. Beantwoordingvan de in hoofdstuk IV geformuleerdevraagstellingen.
Ilelke ziin de frequentie en de kenmerken van de schouderpiin bii de hemiplegische patidnt uitgaandevan 100 hemiplegischepatidntenontwikkelt zich bij 54 patienten(54%) gedurendede klinische opname in enigerleivorm schouderpijnaan de aangedane zijde. De schouderpijnklachtenmogen uit oogpunt van functionaliteit (o.a. ADL) als
hinderlijk worden gezien bij 30patidnten, terwijl 24 patidnten niet-hinderlijke schouderpijnhebben. De schouderpijnkomt overwegend(51 pat.) geleidelijkaan tot ontwikkeling en wordt in hoofdzaakventro-craniaalt.h.v. het gleno-humeraal gewricht aangegeven. Uitstraling van de pijn treedt slechts op bij een minderheid van de patidnten (18j%) en geschiedtvooralnaar de lateralezijde van de bovenarm.De schouderpijn manifesteertzich, op 66n enkele uitzonderingna, binnen 6 weken na het ontstaan van de hemiplegie. Ireftijd en geslachtzljn niet duidelijk van invloed.
Zijn er op de navolgende terreinen facetten aanwezig, die een rol spelen bij het ontstaanen de behandelingvan de schouderpijn bii de hemiplegischepatidnt Het klinisch-neurologisch beeld. Aan de ontwikkelingvan de ernstvan de paresevan de schoudermusculatuur kan de kans op het ontstaanvan schouderpijnworden afgeleid.Het meestkomt de schouderpijn voor bij patidnten met eenaanhoudendafunctioneleschouder.Een partieel functieherstelvan de schoudergaat weer statistischsignificantvaker gepaardmet schouderpijndan eenvolledigfunctieherstel. Indien het beginvan functieherstelvan de schouderna 2 wekenna het ontstaanvan de hemiplegieaanvangt,is de kansop schouderpijnstatistischsignificantgroter dan wanneereenbeginvan hersteloptreedt in de eerste2 weken. gevallenveelalde pijngrens De graadvan spasticiteitbepaalt in ongecompliceerde bij passieve/actieve anteflexie: gr. 0 of l: schouderpijn spasticiteit ) 150 gr. anteflexie gr. spasticiteit 2: schouderpllnz-120gr. anteflexie spasticiteitgr. 3: schouderpijn( 90 gr. anteflexie gevallen,b.v. door een gleno-humeralesubluxatie,ligt de pijnBij gecompliceerde grenslager,dan op basisvan de graadvan spasticiteitvan de schoudermusculatuur magwordenverwacht. Een zwellingvan de hand aan de aangedanezijde komt statistischsignificantvaak voor in combinatiemet schouderpijnin vergelijkingmet de patidntenzonderschouderpijn. Verschijnselen van dystrofie van de aangedane hand, als onderdeelvan een shoulder-handsyndroom,komen voor bij een vijftal patidntenmet een spasticiteitgr. 2 van de schoudermusculatuur. Spieratrofiekomt m.u.v. enkele patidnten alleenvoor bij patidntenmet schouderpijn. 130
Alle patidnten (19) met een palpatoiregleno-humeralesubluxatiegevenschouderpijn aan bij bewegingen veelal (15 pat.) ook bij het ongesteundafhangenvan de arm tijdenszitten en staan. Bij de meestepatidnten met een gleno-humeralesubluxatie zijn, bd het ontstaan ervan,de volgendekenmerkenaanwezig: I. afunctioneleschouder-en bovenarmmusculatuur IL regelmatigemobilisatietot zitten III. spasticiteitgr. 0 of I van de schoudermusculatuurgedurende 2tot4 wekenna het voor het eerstgaanzitten. Verpleegkundigterrein. Het bewegenvan de aangedanearm in de schouderdoor de verpleegkundige vindt plaatstot t 120 gr. anteflexie.Van de patidntenmet schouderpdngeschiedtdit bij ! 63% tijdens het passiefbewegendoor een verpleegkundige. Meestalligt de pijngrensbij 90 gr. anteflexieof minder. Fysiotherapeutisch terrein. De fysiotherapeutische behandelingstart binnen 14 dagenna opname.Een frozen shoulder wordt bij het begin van de behandelingnimmer gevonden.Naarmatede klinisch-neurologische toestandbeter is, wordt eerdermet de fysiothrerapie t.b.v. de schouder begonnen.Het passief mobiliseren gaat significant vaker gepaardmet schouderpijndan het actief mobiliseren.Het passiefmobiliserendoor de patidnt zelf resulteerthet meest(80%) in schouderpijn. Gebruik van de hemisling. Met behulp van de hemislingis het mogelijk bij patientenmet een gleno-humerale subluxatie en pijn bij het ongesteundafhangenvan de arm, de schouderpijnop te heffen.
In hoofdstuk Z worden de resultatenvan het rdntgenonderzoekvan de schouder weergegeven. Bij de rbntgenologischebepalingvan de gleno-humeralesubluxatiewordt gebruik gemaaktvan de lijnen X, Y1 en Y2. Deze lijne,r geveninzicht in de omvangvan de gleno-humeralesubluxatie. Vergelijking van de rdntgenologische bevindingenbij patidntenmet en zonder palpatoiregleno-humeralesubluxatiemaakt duidelijk,dat een gleno-humeralesubluxatieaanwezigmagworden geacht,indien Xl"n,,tptegische zilde 4riet-hemiptegische ziid,e) l0 mm en' Yfr YSrr> l0 mm bedragen' tendeertte leidentot een Een spasticiteitgr.2 of 3 van de schoudermusculatuur endorotatie/adductievan het caput humeri t.o.v. het cavum glenoidale.Hierdoor wordt Yfl - Yfl^ onbetrouwbaar. l3l
Ook een geringerotatie van de scapulaom de transversale as, een verschilin dikte van het gewrichtskraakbeen L en R en een wijziging van de relatie tussencaput humeri en cavum glenoidalebij anteflexie/abductiehebben enige invloed op de waardenvan X6 - X,r6 en Vfr - Virr. Bij het onderzoeknaar de corrigerendewerking van 3 verschillendetypen hemislingsop een gleno-humeralesubluxatie,wordt geen significantverschil in werkzaamheidgevonden.Er wordt een partidle tot volledigecorrectie van de glenohumerale subluxatie bereikt. Aan de hemisling B wordt door de pati6nten het meestedraagcomforttoegekend.DerhalveverdienthemislingB de voorkeur. Met behulp van rdntgencinematografiewordt de kinesiologiebestudeerdvan de schoudermet een ongestoordemobiliteit en bij een klein aantal hemiplegische patidnten. De kinesiologievan de schouder bij de hemiplegischepatidnt wordt duidelijk beihvloed door de graadvan de spasticiteitvan de schoudermusculatuur en eengleno-humerale subluxatie. Een geringespasticiteit(gr. l) gaat gepaardmet een ontbrekenvan de eindstandige terwijl de clavicularotatie onvolledig is. Om onduidelijke scapulabewegingen, redenenvertoont I patient met een spasticiteitgr. I een manifest gestoordscapulo-humeraalritme. Bij 2 patidnten met een gleno-humeralesubluxatieen spasticiteit gr. I en 5 patidntenmet een spasticiteitgr. 2 bestaatbij t 129 gr. anteflexie eenverendeblokkademet pijn t.h.v. de proc.coracoideus. gleno-humeralefixatie vormt hierbij de grondslagvoor de pathoEen passagdre kinesiologievan de schouder.Deze gleno-humeralefixatie, die bij het beginvan de anteflede bestaat,resulteertin eenvroegtijdigeexorotatievan de scapula,terwijl de translatienaar ventrolateraal kleiner dan normaal is. De scapula-en claviculabewegingen bewerkstelligeneen afnamevan de afstandtussende proc.coracoideus en de clavicula.Na het doorbrekenvan de gleno-humerale fixatie met in aansluiting hierop een fasemet in hoofdzaakeen gleno-humerale beweging,wordt de beperkte anteflexie(120gr.) afgeslotenmet een geringeexorotatie van de scapula.Hierbij projecteertde proc.coracoideuszich mediaalaan de lateralebocht van de clavicula. Hoofdstuk VI vermeldthet behandelingsconcept ter preventievan schouderpijnvan de aangedane zijde van de hemiplegischepati6nt. Dit concept heeft betrekking op de verpleegkundige behandelingvan de schouder,alsmedehet en fysiotherapeutische gebruik van de hemisling. De samenstellingvan het behandelingsconcept is gevan hoofdstuk IV en V. baseerdop de onderzoekgegevens In hoofdstuk VII wordt het onderzoekbij 60 hemiplegischepati€ntenbeschreven, dat gericht is op het vaststellenvan de doelmatigheidvan het behandelingsconcept, weergegeven in hoofdstuk VI. 132
Beantwoordingvan de vraagstelling
llelke ziin de frequentie en de kenmerken van de schouderpijn bij de onderzochte hemipl e gische p ati dnt en patidntenontstaatbij l0 patienten(16,6%),geUitgaandevan 60 hemiplegische durende de klinische opname, in enigerleivorm schouderpijnaan de aangedane zijde. De schouderpijnis bij 5 patidntenhinderldk en bij eveneens5 patidntenniethinderlijk van karakter. Vergelijkingmet het aantalpatidntenmet schouderpijnvan groep I maakt duidelijk, dat er sprakeis van statistischsignificantedalingvan het aantalpatidntenmet schouderpijnin groepII. De kenmerkenvan de schouderpijnin groep I en lI komen in sterkemate overeen. De schouderpijnontstaat echter in groep II statistischsignificantvaker acuut en verdwijnt ook veelvuldigerin de eerstel2 weken na het ontstaanvan de hemiplegie. De reductie van het aantal patidnten met schouderpijnin groep II t.o.v. groepI geldt zowel voor de patidnten met als zonder een begin van herstel van actieve mobiliteit van de schouderbinnen l2 wekenna het ontstaanvan de hemiplegie.Het en fysioaantal patidnten in groepII met schouderpijntijdens het verpleegkundig therapeutischhandelenis beide statistischsignificantkleiner dan in groepI. Van de 10 patidntenuit groepII met schouderpijnzijn statistischsignificantminder patidnten bij het begin van de schouderklachtenonder te brengenin het schema, anteflexieen de dat de relatie aangeeft tussen de pijngrens bij actieve/passieve graadvan de spasticiteit,dan die uit groep I. Dit duidt erop, dat de betekenisvan de graadvan de spasticiteitvan de schoudermusculatuur op een adequatewijze in het beleid ervan is verwerkt. voorgeschreven en de uitvoering Bij 5 van de l0 pati€nten uit groep II met schouderpijnbestaanklinisch aanwijterwijl 2 patidnten een halfzijdig pijnsynzingen voor schouderkapselpathologie, droom vertonen. De aantallenpatidntenin groep I en II met de combinatievan al of niet schouderpijn en een zwellingvan de hand, komen in sterkemate overeen.Geziende reeds genoemdeverminderingvan de schouderpijnklachten in groepII is de vermindering patidnten van het aantal met eenzwellingvan de hand dienovereenkomstig. Het percentagepatidnten met een shoulder-handsyndroom is in de groep II wel kleiner dan in groepI, doch dit is niet statistischsignificant. Schouderpijnlijkt een wezenlijkerol te spelenbij het ontstaanvan een zwellingen dystrofie van de hand. Een gleno-humeralesubluxatie gaat in groep II slechtsbij I patient gepaardmet schouderpijn.In groep I trad schouderpijnop bij alle 19 patidntenmet een glenohumeralesubluxatie. Bovengenoemde statistischsignificanteafname van de schouderpijnvarrde hemi-
r33
plegischepatidntenin groep II t.o.v. groep I dient te wordentoegeschreven aande uitvoeringvan het in hoofdstuk VI weergegeven beleid;
Verpl eegkund ige b ehondeling De begeleidingvan de verpleegkundigenis voortdurend zodanig van karakter geweest,dat de motivatie voor het daadwerkelijkuitvoerenvan het voorgeschreven verpleegkundigbeleid zo groot mogelijk werd gemaakt. Het meest wezenlijke probleemin dit beleidwerd gevormddoor het beoordelenvan de spasticiteitvan de (m.n. spasticiteit gr. 2) en de consequentieservan bij het schoudermusculatuur bewegenvan de aangedane arm in de schouder. Fy sio therapeutische b ehandeI ing behandelingvan de schouderheeft gestaaneen Centraalin de fysiotherapeutische adequatekennis van de kinesiologieen de pathokinesiologievan de schouder.In de praktijk is gebleken,dat langsfysiotherapeutische weg de spasticiteitwel momentaan, doch niet blijvend kan worden gereduceerd.Derhalvedient in de praktijk bij een manifestevorm van spasticiteit(gr. 2 of 3) uit te worden gegaanvan een gestoordekinesiologievan de schouder,d.w.z. met beperktebewegingsmogelijkheden. Het gebruik van de hemisling In afwijking van het voorschrift werd veelalalleende omvangvan de actievemobiliteit van de schouderbetrokken bij het beoordelenvan de indicatievan de hemisling, terwijl de graadvan de spasticiteitvan de schoudermusculatuur buiten beschouwing werd gelaten.Hierdoor heeft een aantal patidnten de hemislinggedragenop een moment,dat hiertoe,geziende graadvan de spasticiteit(9r.2 of 3), geenindicatie meerbestond. Het aantal patidnten met een gleno-humeralesubluxatiekomt in groep I en II in sterkemate met elkaarovereen.Derhalveblijkt, dat het gebruikvan de hemislingde ontwikkeling van een gleno-humeralesubluxatieniet voorkomt. Het effect van de hemislingbestaatuit een voorkomen van het langdurigen tenslottepijnlijk rekken vande peri-articulairegleno-humerale weke delen. Door het gebruik van de hemislingwordt wellicht verder bijgedragenaanhet voorkomenvan eengezwollenhand. kan worden gesteld,dat het mogelijk is geblekende schouderpijnSamenvattend problematiekvan de hemiplegischepatidnt zodanigte analyseren,dat hieraaneen behandelingsconcept kon worden ontleend. Dit behandelingsconcept heeft zijn doelmatigheidbewezen.Dit is mogeldk geweestdoor datgene,wat in de revalidatie eencentraleplaatsinneemt: teamwork. t34
