Samenvatting
Dutch translation by Erik J.A. Scherder 109
110
Samenvatting
Samenvatting en Conclusies Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is een ontwikkelingsstoornis die voorkomt bij een groot aantal kinderen en volwassenen over de gehele wereld (Faraone et al., 2003). Bij ongeveer de helft van de mensen die worden verwezen naar psychiatrische klinieken voor kinderen en volwassenen wordt de diagnose ADHD vastgesteld. Vele vragen met betrekking tot comorbiditeit met andere stoornissen, geslachtsverschillen, neuropsychologische stoornissen, en de methoden van diagnostiek en behandeling van ADHD zijn echter nog onbeantwoord. Het hoofddoel van het huidige proefschrift was om een bijdrage te leveren aan de bestaande kennis door het volgende te onderzoeken: a) Geslachtsverschillen in ADHD symptomen binnen een normale IJslandse populatie. b) De invloed van gerelateerde specifieke taalstoornissen op het werkgeheugen van kinderen met ADHD Combined Type. c) De relaties tussen gedrags- en neuropsychologische diagnostiek van ADHD symptomen. d) De effecten van perifere elektrische zenuwstimulatie op cognitie, gedrag en het rust-activiteitsritme van kinderen met ADHD Combined type. Hoofdstuk 2. De meeste studies in de Westerse cultuur hebben tot nu toe aangetoond dat jongens een grotere kans hebben ADHD te ontwikkelen dan meisjes maar geslachtsverschillen lijken samen te hangen met de verschillen tussen de diverse culturen (Brewis & Schmidt, 2003; Pineda et al., 1999). Onze studie onderzocht de geslachtsverschillen in ADHD symptomen in een steekproef van normale kinderen in IJsland. De resultaten tonen aan dat volgens de ouders en leerkrachten in IJsland bij jongens meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit en agressie voorkomen dan bij meisjes. In tegenstelling tot de ouders, stellen leerkrachten ook meer aandachtsstoornissen vast bij jongens dan bij meisjes. Vervolgens, blijken ‘externalizing’ problemen het beste hyperactiviteit/impulsiviteit te voorspellen en ‘internalizing’ problemen en leerproblemen het beste aandachtsstoornissen te voorspellen bij zowel jongens als meisjes. Interessant is dat alleen bij de jongens de beoordeling van de ADHD symptomen door de ouders en de leerkrachten een significante correlatie vertoonde. Verondersteld wordt dat het ‘externalizing’ gedrag van de jongens de beoordeling van de ADHD symptomen beïnvloed, vooral bij leerkrachten. De bevinding dat de beoordelingen van de ouders en de leerkrachten wat betreft ADHD symptomen bij meisjes minder goed overeenkomen kan klinisch relevant zijn; het kan de oorzaak zijn van het feit dat minder meisjes dan jongens de diagnose ADHD krijgen. Hoofdstuk 3. Sommige onderzoekers beweren dat een verminderd functioneren van het werkgeheugen een specifiek kenmerk is van ADHD. Het kernprobleem van een andere ontwikkelingsstoornis, genaamd ‘specific language impairment (SLI)’, 111
Samenvatting blijkt een verminderd verbaal werkgeheugen te zijn. SLI is een comorbiditeit die veel voorkomt bij ADHD en, omgekeerd, ADHD komt frequent voor bij SLI. Deze studie onderzocht in welke mate SLI bij kinderen met ADHD Combined type (ADHD-C) het werkgeheugen beïnvloedt. De resultaten tonen aan dat kinderen mét ADHD-C en SLI significant lager scoren op verbale werkgeheugen taken dan kinderen zonder SLI en normale kinderen. Kinderen met ADHD scoorden normaal op taken die een beroep doen op het spatiëel werkgeheugen. Geconcludeerd wordt dat het verminderd functioneren van het werkgeheugen niet een specifiek kenmerk is van ADHD maar gerelateerd is aan taalstoornissen. De resultaten van deze studie onderstrepen het belang van het beoordelen van de taalvaardigheden in studies die gericht zijn op neuropsychologische stoornissen in ADHD. Hoofdstuk 4. De meest recente neuropsychologische theorieën betreffende ADHD stellen dat een vermindering in executieve functies (EF) het meest kenmerkend is voor deze aandoening. Eerdere studies, echter, hebben een zwakke relatie aangetoond tussen testen voor EF en gedrag die verondersteld worden gevoelig te zijn voor dezelfde ADHD symptomen. Deze relatie werd onderzocht in een klinische groep kinderen in de leeftijd van 7 tot 11 jaar, van wie de meeste de diagnose ADHD hadden. Er werden verschillende aspecten van EF onderzocht. Bovendien werden IQ en taalvaardigheid in de studie betrokken. De resultaten tonen aan dat de relatie tussen testen voor EF en ADHD symptomen in het algemeen laag was en niet significant. Indien er gecontroleerd werd voor IQ, bleken de scores op EF taken significant gecorreleerd te zijn met autistische en depressieve symptomen en niet met symptomen van verminderde aandacht en hyperactiviteit. Een opmerkelijke bevinding was dat de test die het beste de beoordeling door de leerkracht van verminderde aandacht voorspelde, een test voor taalvaardigheid was en niet de tests voor EF. Geconcludeerd wordt dat de resultaten van deze studie niet de ‘EF-theorie van ADHD’ ondersteunen. Hoofdstuk 5. In dit hoofdstuk, worden de resultaten gepresenteerd van een studie naar de effecten van TENS op cognitie, gedrag, en het rust-activiteitsritme van kinderen met ADHD. De resultaten tonen aan dat een behandeling met TENS een matig gunstig effect heeft op cognitieve functies die vooral een beroep doen op EF. Aan de hand van ouders/leerkrachten vragenlijsten werd ook een verbetering in gedrag vastgesteld. Een opvallende bevinding is dat ook motorische activiteit overdag en ‘s nachts, gemeten met behulp van actigrafie, afnam door TENS. Samengevat, de hoofdsymptomen van ADHD zijn verminderde aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit. Dit proefschrift heeft echter belangrijke effecten van comorbiditeit en geslacht op het cognitief functioneren (Hoofdstukken 3, 4, en 5) en op het gedrag (Hoofdstuk 2) van kinderen met ADHD aangetoond. Dat wil zeggen dat we in Hoofdstuk 2 aangetoond hebben dat volgens ouders en leerkrachten normale IJslandse jongens hoger scoren op hyperactiviteit en agressie dan normale IJslandse meisjes. De 112
Samenvatting implicatie van deze bevinding is dat jongens normaal gesproken meer agressief en ‘externalizing’ zijn in hun gedrag dan meisjes en om die reden vaker worden verwezen voor nadere diagnostiek. Een alternatieve verklaring is dat er sprake kan zijn van een ‘beoordelaar’s bias’. De studie toonde namelijk aan dat, in tegenstelling tot de ouders, de leerkrachten symptomen van verminderde aandacht vooral toedichten aan jongens. De verklaring hiervoor kan zijn dat symptomen van verminderde aandacht sterk gerelateerd zijn aan leerproblemen waarvoor leerkrachten meer gevoelig zijn dan ouders. Door het meer ‘externalizing’ gedrag van jongens, in vergelijking met meisjes, vallen de problemen in aandacht (en leren) van de jongens eerder op bij de leerkrachten. Juist bij jongens is het gedrag meer observeerbaar wat een verklaring kan zijn voor de grotere overeenkomst tussen ouders en leerkrachten als het gaat om de beoordeling van ADHD symptomen bij jongens dan bij meisjes. Recente studies hebben aangetoond dat leerkrachten kinderen met ADHD bovenidentificeren, onder invloed van omgevingsfactoren zoals de grootte van de klas en de cultuur (Havey et al., 2005). In onze studie, waren het vooral de moeders die het gedrag van de kinderen beoordeelden en de leerkrachten waren vrouwen. Studies hebben aangetoond dat ADHD kinderen zijn meer gehoorzaam aan hun vaders en aan mannelijke leerkrachten (Barkley, 1998). Het zou zeer interessant zijn om in toekomstige studies te onderzoeken of geslachtsverschillen in ADHD symptomen afhankelijk zijn van het geslacht van de beoordelaars. De rol van een taalstoornis, waarvoor in het algemeen niet gecontroleerd wordt, wordt sterk onderschat in de diagnostiek van ADHD. Verondersteld wordt dat een vermindering in werkgeheugen een van de kernproblemen van ADHD is. De studie in Hoofdstuk 3 toont aan dat een vermindering in werkgeheugen veroorzaakt wordt door een stoornis in taalvaardigheid. De resultaten in de studie van Hoofdstuk 4 tonen aan dat taalproblemen de beste voorspeller zijn voor de beoordeling van verminderde aandacht door de leerkracht. Mogelijk worden enkele DSM-IV diagnostische criteria voor ADHD, in ’t bijzonder voor verminderde aandacht, verklaard door problemen met taalbegrip. Voorbeelden van deze diagnostische criteria zijn: “Luistert dikwijls niet als men direct wordt aangesproken”; “Volgt dikwijls geen instructies op, kan het huiswerk niet afmaken, of verplichtingen op de werkvloer niet nakomen”. Gespreksvaardigheden zoals het initiatief nemen in een gesprek of bij het onderwerp van het gesprek blijven, kunnen verminderd zijn bij ADHD en SLI. Een achteruitgang in taalbegrip kan subtiel zijn en pas naar voren komen bij formele diagnostiek. Een taalstoornis bij ADHD kan verklaren waarom een behandeling met een stimulant, de meest toegepaste vorm van behandeling bij ADHD, geen gunstig effect heeft op academische vorming en sociale vaardigheden (Bennett et al., 1999; Chronis et al., 2006). Er wordt verondersteld dat het ‘Inattentive type’ en het ‘Combined type’ van ADHD in werkelijkheid twee afzonderlijke en unieke psychiatrische stoornissen zijn die voorkomen in de kinderjaren (Barkley, 1998; Bauermeister et al., 2005). Kinderen met het ‘Inattentive type’ tonen pas op latere leeftijd een vermindering in aandacht, hebben een traag cognitief tempo, zijn minder geneigd tot het maken van sociale contacten en hebben minder kans op ‘externalizing’ gedrag dan kinderen met het ‘Combined type’ 113
Samenvatting (Bauermeister et al., 2005). De resultaten van de studies in dit proefschrift roepen de vraag op of stoornissen in aandacht in ADHD niet veroorzaakt worden door structurele taalproblemen. Nader onderzoek is noodzakelijk om deze hypothese te bevestigen. In Hoofdstuk 5 is aangetoond dat een behandeling met TENS een gunstig effect heeft op de cognitie en het gedrag van kinderen met ADHD. De significante afname in nachtelijke onrust is intrigerend gezien het veelvuldige voorkomen van slaapproblemen bij ADHD (e.g. Barkley, 1998). Kinderen met ADHD vertonen hogere niveaus van nachtelijke activiteit, vertonen een toename in rapid eye movement (REM) en slaap latentie en een afname in het percentage REM slaap dan kinderen zonder ADHD (Bullock & Schall, 2005; Konofal et al., 2001; Sangal et al., 2005). Sommige studies suggereren dat REM slaap een gunstig effect heeft op de consolidatie van cognitieve vaardigheden en dat het geassocieerd is met een toename in het niveau van brain derived neurotrophic factor (BDNF) in de dorsale hippocampus (Ulloor & Datta, 2005). Verondersteld wordt dat BDNF betrokken is bij de pathogenese van ADHD (Kent et al. 2005; Tsai, 2003). Studies hebben aangetoond dat verstoorde slaap een negatief effect kan hebben op leren en aandacht van kinderen en kan leiden tot ADHD symptomen. Ook wordt aangenomen dat verstoorde slaap de oorzaak kan zijn van executieve disfuncties, verminderde waakzaamheid, depressie, angst en hyperactiviteit (El-Ad & Lavie, 2005; O’Brien et al., 2004; Sadeh et al., 2002). Een afname in nachtelijke onrust door TENS kan inhouden dat de kinderen langer in een REM slaap zijn; tijdens de REM slaap is er geen spieractiviteit. Eerdere studies hebben aangetoond dat REM slaap gerelateerd is aan de secretie van neurotrophe factoren en op die manier een bijdrage levert aan geheugenfuncties. De resultaten van onze studie doen veronderstellen dat TENS een effect heft op de slaap efficiëntie van kinderen met ADHD, met gunstige effecten op cognitie en gedrag. Deze bevinding kan ook klinisch relevant zijn aangezien het bekend is dat kinderen met ADHD die behandeld worden met methylfenidaat in toenemende mate slaapstoornissen vertonen (Schwartz et al., 2004). Samenvattend, de studies die in dit proefschrift worden beschreven doen veronderstellen dat geslachtsverschillen, achteruitgang in EF en aandachtsstoornissen in ADHD vooral gerelateerd zijn aan comorbiditeit. Geslachtsverschillen in de mate waarin ADHD gediagnosticeerd wordt kunnen worden verklaard door het feit dat jongens meer dan meisjes meer agressief en ‘externalizing’ zijn en daardoor vaker dan meisjes worden doorverwezen voor het vaststellen van ADHD. De slechtere overeenkomst tussen ouders en leerkrachten in de beoordeling van ADHD symptomen bij meisjes dan bij jongens kan ook een factor zijn. Volgens de DSM-IV criteria, moet er op basis van ADHD symptomen sprake zijn van enige achteruitgang in twee of meer settings. Indien er minder overeenkomst is tussen ouders en leerkrachten wat betreft hun beoordeling van meisjes, is het ook minder waarschijnlijk dat zij voldoen aan de diagnostische criteria. Een afname van het werkgeheugen lijkt meer gerelateerd te zijn aan een taalstoornis dan aan ADHD. Een afname in een EF functie als planning bleek meer verbonden te zijn met tekenen van autisme en depressie dan met symptomen van ADHD. Een taalstoornis bleek de beste voorspeller te zijn van de beoordeling van aandachtscapaciteit van het kind door de leerkracht. Sommige ADHD 114
Samenvatting symptomen kunnen veroorzaakt worden door slaapstoornissen en kunnen mogelijk verbeterd worden door TENS. De belangrijkste conclusie van dit proefschrift is dat het voor de diagnostiek van ADHD essentieel is de kinderen te testen op comorbiditeit zodat functionele tekortkomingen in academische vorming en sociale vaardigheden zo adequaat mogelijk behandeld kunnen worden. Concluderend kunnen de volgende aanbevelingen voor toekomstig onderzoek gemaakt worden: 1. Onderzoek naar de overeenkomst tussen de beoordelingen van de ouders en de leerkrachten van ADHD symptomen bij meisjes in een veel grotere steekproef. 2. Vergelijking van de beoordeling van ADHD door vaders en mannelijke leerkrachten met de beoordeling van ADHD door moeders en vrouwelijke leerkrachten. 3. Onderzoek naar de relatie tussen taalstoornissen en aandachtsstoornissen bij kinderen met ADHD. 4. Verder onderzoek naar de relatie tussen executieve disfuncties en symptomen van autisme en depressie bij kinderen met ADHD. 5. Verder onderzoek naar de effecten van TENS bij kinderen met ADHD met een grotere steekproef en een controle groep. 6. Onderzoek naar het slaappatroon van kinderen met ADHD die worden behandeld met een stimulant of met TENS. 7. Onderzoek naar de invloed van slaapstoornissen op ADHD symptomen en aanverwante stoornissen. 8. Onderzoek naar de relatie tussen het slaap-waakritme en executieve functies bij kinderen. 9. Onderzoek naar de effecten van TENS bij kinderen met slaapstoornissen. 10. Onderzoek naar de effecten van TENS op de executieve functie ‘planning’ van kinderen. 11. Onderzoek naar de effecten van TENS op de REM slaap van kinderen en volwassenen. 12. Onderzoek naar de effecten van TENS op het ‘restless legs syndrome/periodic leg movement disorder’. 13. Onderzoek naar de effecten van TENS op het noradrenerge, serotonerge, dopaminerge, en andere neurotransmitter systemen door middel van beeldvormende technieken zoals functional magnetic resonance imaging (fMRI) en positron emission tomography (PET) scans.
115
Samenvatting
REFERENCES Barkley, R.A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 2nd ed. New York: Guilford Press. Brewis, A., & Schmidt, K.L. (2003). Gender variation in the identification of Mexican children’s psychiatric symptoms. Medical Anthropology Quarterly, 17, 376-393. Bennett, F.C., Brown, R.T., Craver, J., & Anderson, D. (1999). Stimulant medication for the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatric Clinics of North America, 46, 929-944. Bullock, G.L., & Schall, U. (2005). Dyssomnia in children diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder: A critical review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 373-377. Chronis, A.M., Jones, H.A., & Raggi, V.L. (2006). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review (in press). Dahl, R.E. (1996). The impact of inadequate sleep on children’s daytime cognitive function. Seminars in Pediatric Neurology, 3, 44-50. El-Ad, B., & Lavie, P. (2005). Effect of sleep apnea on cognition and mood. International Review of Psychiatry, 17, 277-282. Faraone, S.V., Sergeant, J., Gillberg, C., & Biederman, J. (2003). The worldwide prevalence of ADHD: Is it an American condition? World Psychiatry, 2, 104-113. Havey, J.M., Olson, J.M., McCormick, C., & Cates, G.L. (2005). Teachers’ perceptions of the incidence and management of attention-deficit hyperactivity disorder. Applied Neuropsychology, 12, 120-127. Kent, L., Green, E., Hawi, Z., Kirley, A., Dudbridge, F., Lowe, N., Raybould, R., Langley, K., Bray, N., Fitzgerald, M., Owen, M.J., O’Donovan, M.C., Gill, M., Thapar, A., & Craddock, N. (2005). Association of the paternally transmitted copy of common Valine allele of the Val66Met polymorphism of the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene with susceptibility to ADHD. Molecular Psychiatry, 10, 939943. Konofal, E., Lecendreux, M., Bouvard, M.P., & Mouren-Simeoni, M.C. (2001). High levels of nocturnal activity in children with attention-deficit hyperactivity disorder: A video analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 55, 97-103. Montgomery, J.W. (2003). Working memory and comprehension in children with specific language impairment: What we know so far. Journal of Communication Disorders, 36, 221-231. O’Brien, L.M., Mervis, C.B., Holbrook, C.R., Bruner, J.L., Smith, N.H., McNally, N., McClimment, M.C., & Gozal, D. (2004). Neurobehavioral correlates of sleepdisordered breathing in children. Journal of Sleep Research, 13, 165-172. Pelham, W.E.Jr., Fabiano, G.A., & Massetti, G.M. (2005). Evidence-based assessment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 449-476. 116
Samenvatting Pineda, D., Ardila, A., Rosselli, M., Arias, B.E., Henao, G.C., Gomez, L.F., Mejia, S.E., & Miranda, M.L. (1999). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in 4- to 17-year-old children in the general population. Journal of Abnormal Psychology, 27, 455-462. Sangal, R.B., Owens, J.A., Sangal, J. (2005). Patients with attention-deficit/hyperactivity disorder without observed apneic episodes in sleep or daytime sleepiness have normal sleep on polysomnography. Sleep, 28, 1143-1148. Schwartz, G., Amor, L.B., Grizenko, N., Lageix, P., Baron, C., Boivin, D.B., & Joober, R. (2004). Actigraphic monitoring during sleep of children with ADHD on methylphenidate and placebo. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 1276-1282. Tsai, S.J. (2003). Attention-deficit hyperactivity disorder and brain-derived neurotrophic factor: A speculative hypothesis. Medical Hypotheses, 60, 849-851. Ulloor, J., & Datta, S. (2005). Spatio-temporal activation of cyclic AMP response elementbinding protein, activity-regulated cytoskeletal-associated protein and brainderived nerve growth factor: A mechanism for pontine-wave generator activationdependent two-way active-avoidance memory processing in the rat. Journal of Neurochemistry, 95, 418-428.
117
118
