SALINAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SRAGEN, Menimbang : a

-1-

SALINAN

PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR 67 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SRAGEN, Menimbang

:

a.

bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan masyarakat di bidang kesehatan pada RSUD Gemolong Kabupaten Sragen perlu adanya Pola Tarif tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Gemolong

Kabupaten

Sragen

sebagaimana telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen; b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalarn huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sragen tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

Mengingat

:

1

Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalarn Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Diundangkan pada tanggal 8 Agustus 1950);

2

Undang - Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembáran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3

Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4355);

-2-

4

Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nornor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nornor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5

Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6

Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor I53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

7

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

8

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3692);

9

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

10

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);

11

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemeritahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

-3-

12

Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

13

Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;

14

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1);

15

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7), sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3 Tahun 2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 3);

16

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 12), sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 5 Tahun 2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 5);

17

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2).

-4-

MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

PETUNJUK

PELAKSANAAN

PERATURAN

DAERAH

KABUPATEN SRAGEN NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

BAB I KETENTUAN UMUM Pengertian Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan 1.

Daerah adalah Kabupaten Sragen.

2.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sragen.

3.

Bupati adalah Bupati Sragen.

4.

Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

5.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

6.

Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis yang dapat meningkatkan kemampuan dalam rangka pelayanan kepada masyarakat.

7.

Staf Medis Fungsional dan Instalasi Kesehatan adalah Satuan Fungsional yang bernaung dibawah Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen yang bertugas memberikan pelayanan medis atau non medis terhadap penderita.

8.

Pelayanan Medis adalah Pelayanan Kesehatan yang merupakan kegiatan-kegiatan fungsional yang dilakukan oleh Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya yang ditujukan kepada penderita untuk mendapatkan kesempurnaan

diagnosa,

pengobatan,

perawatan

pemulihan

kesehatan, rehabilitasi karena sakitnya dan akibat-akibatnya dengan diikuti jasa medis yang pernbagiannya ditetapkan oleh Direktur. 9.

Perawatan adalah pengobatan dan pemeIiharan orang sakit oleh tenaga medis dan paramedis dengan menggunakan fasilitas-fasilitas RSUD.

-5-

10.

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tanpa menginap di RSUD.

11.

Pelayanan Rawat inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.

12.

Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau cacat.

13.

Pengawasan Dokter adalah Pengawasan Dokter terhadap penderita yang Dirawat.

14.

Pengawasan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan untuk penunjang penegakan diagnosa dan terapi.

15..

Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik / prostetik, terapi wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

16.

Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.

17.

Pelayanan Konsultasi penderita oleh Dokter Spesialis untuk pemeriksaan dan / atau pengobatan penderita atau konsultasi antar disiplin

ilmu

yang

dilakukan oleh

Dokter

Spesialis

untuk

penyembuhan. 18.

Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.

19.

Rujukan penderita adalah permohonan pemeriksaan Dokter Spesialis dan sekalian penyerahan pengobatan dan atau perawatan serta penanganan selanjutnya, atau dokter unit pelayanan kesehatan kepada dokter unit pelayanan kesehatan lainnya demi kesembuhan pasien.

20.

Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari Dokter Pemerintah untuk memenuhi permintaan penyidik tentang kematian, luka dan cacat terhadap pasien dalam proses penyidikan.

-6-

21.

Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleb rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

22.

Pola Tarif adalah Pedoman Dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif Rumah Sakit Umum Daerah.

23.

Jasa Pelayanan atau Jasa Medis adalah imbalan karena pelaksanaan pelayanan dan kemudahan yang diberikan orang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabi!tasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dikelola RSUD.

24.

Jasa sarana atau jasa rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rurnah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit atau jasa rumah sakit, bahan obat, bahan kimia dan bahan lainnya atau yang disebut biaya bahan dan alat yang dipergunakan untuk keperluan pemeriksaan penunjang diagnostik dan atau bahan-bahan yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

25.

Visite Dokter adalah kunjungan dokter kepada penderita yang dirawat.

26.

Asuhan keperawatan adalah bantuan bimbingan , perlindungan yang diberikan oleh perawat dalam praktek profesinya, untuk memenuhi kebutuhan pasien.

27.

Tindakan Medis adalah semua tindakan dalam rangka diagnosa, pengobatan, pemulihan badan dan / atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan baik menggunakan alat kesehatan atau tidak menggunakan alat kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis atau yang perlu didelegasikan kepada paramedis yang mernpunyai keahlian dan wewenang untuk itu, meliputi : a. Berdasarkan

tingkat

kegawatannya,

yaitu

tindakan

medis

terencana dan tindakan medis tidak (non) terencana; b. Berdasarkan resiko dan beratnya tindakan atau kesulitan, yaitu tindakan kecil, ringan, besar dan khusus; c. Berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah tindakan operatif (pembedahan) dan non operatif (non pembedahan). 28.

Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri perawat melalui kerjasama / kolaborasi dengan pasien atau tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawab perawat.

-7-

29.

Bahan dan alat adalah bahan kimia / obat untuk kesehatan (habis pakai), Bahan radiologi dan bahan-bahan lainnya yang digunakan secara langsung untuk keperluan observasi , diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.

30.

Penerimaan fungsional rumah sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan / atau jasa yang diberikan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau instansi pemerintah lainnya.

31.

Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit.

32.

Peserta PT. Persero Asuransi Kesehatan Indonesia adalah Pegawai Negeri dan Pensiunan Pegawai Negeri beserta anggota keluarganya yang memiliki Kartu Tanda Pengenal PT. Persero ASKES Indonesia yang sah termasuk perintis kemerdekaan dan veteran.

33.

Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung retribusi pelayanan

kesehatan

dari

seseorang

yang

menggunakan

/

mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah. 34.

Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati orang pribadi atau badan.

35.

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

36.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Daerah.

37.

Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus dibayar oleh wajib retribusi baik retribusi pokok, bunga, kekurangan pembayaran, kelebihan pembayaran maupun sanksi.

38.

Orang yang kurang mampu adalah mereka yang kurang mampu rnembayar sebagian biaya pelayanan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Desa / Kelurahan dan diketahui Camat/ Dinas terkait.

39.

Orang yang tidak mampu adalah a. Mereka yang

tidak mampu membayar keseluruhan dari biaya

pelayanan yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Desa / Kelurahan dan diketahui Camat / Dinas terkait.

-8-

b. Mereka yang dikelola oleh badan sosial / Rumah Yatim Piatu dengan membawa Surat Keterangan dari badan / instansi yang berwenang. c. Orang-orang terlantar dan tidak diketahui identitasnya. 40.

Penderita Tahanan adalah penderita yang sedang dalam penahanan yang berwajib.

41.

Penderita Kehakiman adalah narapidana. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah memberikan dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong dalam pemungutan Restribusi Pelayanan kesehatan. Pasal 3 Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah : a. meningkatkan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di RSUD; b. memberikan kepastian hukum dan transparansi Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD sebagai salah satu Sumber Pendapatan Asli Daerah. Pasal 4 (1)

Pelayanan Kesehatan di RSUD dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga non medis lain yang bertugas di Instalasi Kesehatan.

(2)

Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dikenakan tarif / biaya dikelompokkan ke dalarn pelayanan sebagai berikut: a. Pelayanan Rawat Jalan; b. Pelayanan Gawat Darurat; c. Pelayanan Rawat Inap; d. Pelayanan Penunjang Medis; e. Pelayanan Instalasi Farmasi; f. Pelayanan Lain-lain.

(3)

Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi: a. Rawat jalan tingkat pertama dilaksanakan oleh Dokter Umum / Dokter Gigi;

-9-

b. Rawat jalan tingkat lanjutan dilaksanakan oleh Dokter Spesialis. (4)

Pelayanan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diselenggarakan di Instalasi Gawat Darurat secara terus menerus selama 24 jam, dilakukan oleh Dokter Umum yang selama berdinas sebagai Dokter jaga RSUD wajib tinggal di RSUD dengan tanggung jawab meliputi : a. Pelayanan penderita baru di Instalasi Gawat Darurat; b. Pelayanan perawatan observasi 24 jam; c. Pengawasan penderita rawat inap di semua kelas, diluar jam kerja.

(5)

Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi : a. Unit Penyakit Anak dan Perinatologi; b. Unit Penyakit Bedah; c. Unit Penyakit Dalam; d. Unit Penyakit Kandungan dan kebidanan; e. Unit Penyakit Hidung Tenggorokan dan Telinga; f. Unit Penyakil Kulit dan kelamin; g. Unit Penyakit Saraf; h. Unit Penyakit Gigi dan Mulut; i. Unit Perawatan Intensif; j. Unit Penyakit Orthopedi; k. Unit Penyakit Jantung; l. Unit Penyakit Paru; m. Unit

Lain

yang

mungkin

diadakan

sesuai

dengan

perkembangan RSUD. (6)

Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d meliputi: a. Pemeriksaan Patologi Klinik; b. Pemeriksaan Patologi Anatomi; c. Pemeriksaan Radiologi Diagnostik; d. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik;

- 10 -

e. Pemeriksaan Diagnostik

dengan peralatan

canggih dan

elektromedik lain sesuai dengan perkembangan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Apabila ada alat Canggih / elektromedik yang sesuai perkembangan peralatan kedokteran / kesehatan serta beban masalah dalam perda sehingga untuk mengoperasionalkan alat tersebut ditetapkan dengan Keputusan Direktur terlebih dahulu. (7)

Pelayanan Instalasi Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e diselenggarakan oleh Instalasi farmasi RSUD , yang meliputi penyediaan obat, bahan reagen, bahan habis pakai dan alat kesehatan.

(8)

Pelayanan lain-lain di RSUD sebagairnana dimaksud pada ayat (2) huruf f meliputi : a. Mobil Ambulance; b. Mobil Jenazah; c. Pelayanan Visum Et Repertum; d. Pelayanan Informasi; e. Perawatan dan Pemulasaraan Jenazah; f. Penunggu Pasien; g. Pencucian linen dan pakaian.

(9)

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri: a. Pelayanan Medis; b. Pelayanan Penunjang Diagnosa: c. Pelayanan Tindakan Medis; d. Pelayanan Tindakan Keperawatan; e. Pelayanan Asuhan Keperawatan; f. Pelayanan Rehabilitasi Medis; g. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; h. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi; i. Pelayanan Gigi dan mulut; j. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan / Kir dan Pengujian kesehatan.

(10)

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada pelayanan rawat inap sebagairnana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari : a. Pelayanan Medis;

- 11 -

b. Pelayanan Perawatan Intensif (Intensive Care Unit); c. Pelayanan visite dan Pengawasan Dokter; d. Pelayanan Penunjang Diagnosa; e. Pelayanan Tindakan Medis; f. Pelayanan Tindakan Keperawatan; g. Pelayanan Persalinan; h. Pelayanan Rehabilitasi Medis; i. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; j. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi; k. Pelayanan Unit Gigi dan Bedah Mulut; l. Asuhan Keperawatan. (11)

Penderita yang menjalani perawatan pada Unit-unit rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikenakan biaya: a. Pelayanan Rawat inap; b. Biaya Administrasi; c. Jasa Konsultasi Medis; d. Jasa Visite; e. Perawatan Khusus Dokter; f. Asuhan Keperawatan; g. Tindakan Keperawatan;

(12)

Visum Et Repertum sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf e diterbitkan bila ada permintaan tertulis oleb pihak yang berwenang, meliputi : a. Visum Et Repertum untuk kepentingan Pengadilan; b. Visum Et Repertum untuk kepentingan Asuransi Kesehatan.

(13)

Pelayanan Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf d diberikan kepada yang bersangkutan atas persetujuan direktur atau Petugas yang berwewenang secara tertulis meliputi pengelolaan data pelayanan kesehatan dan yang sumber dari Rumah Sakit selain untuk kepentingan dinas yang bersifat rutin.

(14)

Pelayanan Kir dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (9) huruf j meliputi : a. Pemeriksaan kesehatan untuk sekolah; b. Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan; c. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri; d. Pemeriksaan kesehatan Haji dan Pengangkatan Pegawai.

- 12 -

(15)

Pelayanan persalinan sebagaimana di maksud pada ayat (10) huruf g dapat dilaksanakan oleh Dokter ahli, Dokter Umum, Bidan atau paramedis sesuai indikasi mediknya sebagaimana berikut : a. Persalinan Normal / Fisiologis : oleh Bidan, Dokter Umum, Dokter Ahli, sesuai permintaan penderita; b. Persalinan Patologis dilaksanakan oleh dan menjadi tanggung jawab Dokter Ahli;

(16)

Pelayanan Rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud pada ayat (10) huruf h dikelompokkan menjadi: a. Rehabilitasi medis sederhana; b. Rehabilitasi medis sedang; c. Ortistik Prostetik sederhana; d. Ortotik Prostetik sedang; e. Ortotik Prostetik canggih. Pasal 5

Pelayanan Rawat inap di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf c dibagi dalam kelas-kelas perawatan sebagai berikut: a. Kelas VIP , kamar dengan satu tempat tidur dan Fasilitas lainnya; b. Kelas I, kamar dengan 2 tempat tidur; c. Kelas II, kamar dengan 4 tempat tidur; d. Kelas III, kamar dengan 6 tempat tidur atau lebih tempat tidur. BAB III NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF RETRIBUSI Pasal 6 Tarif Retribusi ini disebut dengan nama Tarif Retribusi Pelayanan kesehatan. Pasal 7 Obyek Tarif Retribusi adalah setiap pelayanan kesehatan yang ada di RSUD Gemolong Kabupaten Sragen Pasal 8 Subyek Tarif Retribusi adalah orang pribadi yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD BAB IV GOLONGAN TARIF RETRIBUSI DAN WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 (1)

Tarif Retribusi pelayanan kesehatan jasa pada RSUD termasuk Golongan Retribusi jasa umum.

- 13 -

(2)

Tarif Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah dan dimungkinkan di wilayah lain sesuai tempat tinggal penderita dan / atau bagi penderita yang ditunjuk dari luar daerah BAB V CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 10

(1)

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan a. Jumlah pelayanan b. Jenis pelayanan; c. Pemakaian alat pelayanan kesehatan d. Kelas dan waktu pelayanan yang diterima oleh wajib retribusi di RSUD.

(2)

Prinsip yang dianut dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD didasarkan pada kebijakan Daerah.

(3)

Kebijakan

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(2)

dengan

memperhatikan : a. Biaya penyediaan jasa; b. Kemampuan masyarakat; c. Aspek Keadilan; d. Peraturan perundang-undangan yang berlaku Pasal 11 (1)

Besarnya tarif pelayanan kesehatan RSUD ditentukan berdasarkan perhitungan Unit Cost yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati.

(2)

Tarif pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk biaya bahan dan alat. Biaya Bahan dan Alat beserta perubahannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur BAB VI PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 12

Prinsip penetapan besarnya tarif retribusi untuk biaya penyelenggaraan pelayanan yang meliputi medis, perawatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, penginapan, konsumsi, administrasi operasional dan pemeliharaan maupun investasi.

- 14 -

Pasal 13 (1)

Struktur dan besarnya tarif retribusi serta daftar jenis tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang diagnostik di RSUD merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(2)

Dalam

keadaan

darurat

Direktur

RSUD

dapat

mengambil

Kebijaksanaan yang menyimpang dari ketentuan sebagairnana dimaksud pada ayat (1). (3)

Bagi Veteran bukan peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat di RSUD, Direktur dapat memberikan keringanan dan / atau pembebasan sebagian atau keseluruhan

dari retribusi sesuai

ketentuan yang berlaku. (4)

Bagi penderita yang kurang / tidak mampu dan penderita tahanan serta

kehakiman,

Direktur

dapat

mengambil

kebijaksanaan

memberikan keringanan atau pembebasan dengan melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa yang diketahui oleh Camat dan / atau Dinas Instansi yang bersangkutan. BAB VII STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Bagian Pertama Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Pasal 14 (1)

Besarnya tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama ditetapkan sebesar Rp. 10.000,-.

(2)

Tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama dinyatakan dalam besaran tarif pada karcis harian berlaku untuk satu kali kunjungan dan merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi medis dengan perbandingan 1 : 3.

(3)

Penderita yang memerlukan pelayanan kesehatan atau tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 harus dibayar tersendiri sesuai tarif.

(4)

Besar jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dari Unit Cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam ribu rupiah).

(5)

Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 5 yang disesuiakan dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati.

- 15 -

Bagian Kedua Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Pasal 15 (1)

Besarnya Tarif pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan adalab 1/4 (seper empat) kali unit cost kelas II yaitu Rp. 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah).

(2)

Tarif sebagimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dinyatakan dalam bentuk karcis harian poliklinik berlaku untuk satu kali kunjungan dan merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi medis dengan perbandingan 1: 3.

(3)

Penderita Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dibayar tersendiri sesuai tarif.

(4)

Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dan unit cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah).

(5)

Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 yang disesuaikan dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur setelah mendapat persetujuan Bupati. Bagian Ketiga Tarif Rawat Inap Pasal 16

(1)

Besarnya tarif pelayanan rawat inap untuk masing-masing kelas, sehari ditetapkan sebagai berikut :

(2)

a. Kelas III

: Rp. 30.000,-

b. Kelas II

: Rp. 60.000,-

c. Kelas I

: Rp. 80.000,-

d. Kelas VIP

: Rp. 110.000,-

Tarif perawatan sehari diruang Intensive dikenakan tarf sebesar sebagai berikut

(3)

a. Kelas III

: Rp. 60.000,-

b. Kelas II

: Rp. 120.000,-

c. Kelas I

: Rp. 160.000,-

d. Kelas VIP

: Rp. 220.000,-

Tarif Pelayanan sehari di Ruang ICU bagi penderita dan luar RSUD yang masuk ke ruang ICU adalah sebesar Rp. 90.000,-.

- 16 -

(4)

Tarif pelayanan observasi 24 jam di Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sebesar tarif perawatan sehari di kelas II sebesar Rp.60.000,-

(5)

Tarif perawatan per hari bagi bayi baru lahir normal adalah sebesar 50% dan perawatan ibunya.

(6)

Tarif perawatan per hari bagi bayi dengan resiko dikenakan biaya sesuai Unit Cost kelas II yaitu sebesar Rp. 60.000,- dan Bayi beresiko dengan perawatan khusus per hari sesuai dengan Unit Cost kelas I yaitu sebesar Rp. 80.000,-

(7)

Tarif perawatan sehari di ruang pemulihan bagi penderita pasien operatif adalah Rp.90.000,-.

(8)

Penderita rawat inap yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan / atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ini dikenakan biaya tersendiri sesuai dengan tarif Bagian Keempat Tarif Biaya Administrasi Pasal 17

(1)

Biaya administrasi adalah biaya pengganti proses administrasi dan biaya cetak yang dipergunakan untuk catatan medis penderita / pasien.

(2)

Biaya administrasi bagi penderita/ pasien rawat inap hanya dipungut satu kali setiap penderita dirawat atau masuk RSUD.

(3)

Besarnya biaya administrasi rawat inap untuk semua kelas perawatan adalah 40% dan tarif rawat inap per hari dimana penderita dirawat ditarik satu kali. Bagian Kelima Tarif Visite dan Pengawasan Dokter Pasal 18

(1)

Jasa visite / Pengawasan dokter dikenakan bagi penderita yang dirawat disemua kelas , ICU dan bangsal bayi baru lahir

(2)

Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter ahli untuk semua kelas perawatan adalah 25% dan tarif rawat inap sehari dimana penderita dirawat.

(3)

Visite / Pengawasan dokter di ICU dilakukan dokter ahli yang bersangkutan.

- 17 -

(4)

Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter 25% sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sama dengan tarif rawat inap sehari dari tarif rawat inap ICU, kelas sesuai dengan asal penderita

(5)

Besarnya jasa visite untuk bayi (neonatal) : a. Besarnya jasa visite bayi normal 25% dan tarif rawat inap sehari dimana ibu bayi tersebut dirawat. b. Besarnya jasa visite bayi beresiko sebesar 25% dimana bayi dirawat.

(6)

Besarnya jasa visite / pengawasan dokter umum adalah 12,5% dan tarif kamar sehari tempat pasien dirawat.

(7)

Konsultasi dokter ahli 30% dari tarif kelas penderita dirawat

(8)

Besarnya jasa asuhan keperawatan rawat inap adalah sebagai berikut: a. Tingkat Ketergantungan Pasien rendah (partial care) : 10% dari cost sesuai kelas penderita dirawat; b. Tingkat Ketergantungan Pasien sedang (medium care) : 20% dan unit cost sesuai kelas penderita dirawat; c. Tingkat Ketergantungan Pasien tinggi (total care) 30% dan unit cost sesuai kelas penderita dirawat. Bagian Keenam Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik Pasal 19

(1)

Tarif pemeniksaan penunjang Diagnostik meliputi a. Biaya bahan dan alat; b. Jasa sarana / rumah sakit; c. Jasa medis.

(2)

Besarnya biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai macam golongan tindakan atau pemeriksaan sejumlah unit cost. Bagian Ketujuh Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Pasal 20

(1)

Tarif pemeriksaan laboratorium klinik meupakan pembayaran atas biaya bahan, alat dan jasa rumah sakit serta jasa medis laboratorium

(2)

Jasa sarana rumah sakit adalah 50% (Lima puluh persen) dari tindakan

(3)

Jasa medis Laboratorium klinik untuk kelas II adalah 16% (enam belas persen) dan tarif kamar kelas II, selanjutnya digunakan sebagai dasar untuk penetapan tarif jenis pemeriksaan yang lain.

- 18 -

(4)

Jasa Medis Laboratorium Klinik perawatan lainnya ditetapkan sebagai berikut ;

Pemeriksaan Laboratorium Klinik : No

Jenis Tindakan

I

KIMIA DARAH

A

Gula Darah

B

C

D

E

F

II

III

VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Rujukan

jasa

Sara

jasa

Sara

jasa

Sara

jasa

Sara

jasa

Sara

medis

na

medis

na

medis

na

medis

na

medis

na

1. GDS

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. 2 jam PP / GDP

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

1. Protein Total

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. Albumin/Globulin

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

1. Bilirubin Total

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. Direct/ Indireck

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

1. SGOT

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

2. SGPT

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

3. Alkhali Phospat

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

1. Ureum

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

2. Creatinin

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

3. As. Urat

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

1. Cholesterol

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

2. Trigliserid

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

3.HDL / LDL

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

1. Widal

19.200

9.600

14.400

7.200

9.600

4.800

4.800

2.400

9.600

4.800

2. HBsAg / HCV

19.200

9.600

14.400

7.200

9.600

4.800

4.800

2.400

9.600

4.800

1. Urine Lengkap

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. Urine Rutin

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

Protein

Bilirubin

Faal Hati

Faal Ginjal

Lemak

IMUNOLOGI

URINE

- 19 IV TINJA 1. Faeces

19.200

9.600

14.400

7.200

9.600

4.800

4.800

2.400

9.600

4.800

19.200

9.600

14.400

7.200

9.600

4.800

4.800

2.400

9.600

4.800

V

HEMATOLOGI

A

Darah Rutin

B

1. Haemoglobin

4.800

2.400

3.600

1.800

2.400

1.200

1.200

600

2.400

1.200

2. Leucocyte

4.800

2.400

3.600

1.800

2.400

1.200

1.200

600

2.400

1.200

3. Erytrosit

4.800

2.400

3.600

1.800

2.400

1.200

1.200

600

2.400

1.200

4. Trombosite

4.800

2.400

3.600

1.800

2.400

1.200

1.200

600

2.400

1.200

1. Hematokrit

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

2. CT/ BT

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

3. LED

6.400

3.200

4.800

2.400

3.200

1.600

1.600

800

3.200

1.600

1. Diff

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. Golongan Darah

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

1. BTA

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

2. Malaria (Apusan)

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

9.600

4.800

7.200

3.600

4.800

2.400

2.400

1.200

4.800

2.400

C

D

VI BACTEROLOGI

VII PP Test (HCG)

(5)

Jasa medis laboratorium klinik untuk penderita rawat jalan (poliklinik) dan kiriman dari luar sama dengan tarif pasien asal kelas II.

(6)

Ketentuan yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati. Bagian Kedelapan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi Pasal 21

Besarnya tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi berdasarkan biaya jasa sarana yang dipergunakan menurut klasifikasi pemeriksaan sebagai berikut : a.

Laboratorium patologi anotomi sederhana

b.

Laboratorium patologi anotomi sedang

c.

Laboratorium patologi anotomi canggih

- 20 -

Bagian Kesembilan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Pasal 22 1.

Besarnya tarif pemeriksaan radiologi merupakan pembayaran atas biaya bahan dan alat, jasa RSUD ,Jasa medis (jasa dokter) dan jasa prosessing (jasa radiografer).

2.

Biaya bahan dan alat untuk pemeriksaan radiologi dapat meliputi : a. Biaya Film b. Biaya Bahan Kontras c. Biaya Obat dan Alat Kesehatan d. Jasa Medis e. Prossesing.

3.

Jasa

sarana

rumah

sakit

untuk

semua

jenis

pemeriksaan

radiodiagnostik adalah sebesar 40 % (empat puluh persen). 4.

Jasa medis dokter foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 15.000,-.

5.

Jasa medis radiografer foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 9.000,-.

6.

Jasa medis dokter cito non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 18.750,-.

7.

Jasa medis radigrafer cito foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 11.250,-.

8.

Jasa medis dokter foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 63.000,-.

9.

Jasa medis radiografer foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 48.000,-.

10.

Jasa medis dokter cito foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 78.750,-.

11.

Jasa medis radiografer tindakan cito kontras untuk penderita rawat inap sebesar Rp. 60.000,-.

12.

Jasa medis dokter dan radiografer untuk kelas perawatan lainya ditetapkan sebagai berikut : a. Jasa tindakan foto non kontras Jenis Biaya

VIP

Kls I

Kls II

Kls III

Jasa Medis

38.850

21.450

15.000

13.050

Radigrafer

23.400

13.050

9.000

8.010

Jasa Sarana RS

15.540

8.580

6.000

5.220

- 21 -

b. Jasa tindakan Cito non kontras Jenis Biaya

VIP

Kls I

Kls II

Kls III

Jasa Medis

48.563

26.813

18.750

16.313

Radigrafer

29.250

16.313

11.250

10.013

Jasa Sarana RS

19.425

10.725

7.500

6.525

c. Jasa tindakan kontras Jenis Biaya

VIP

Kls I

Kls II

Kls III

Jasa Medis

75.600

72.450

63.000

54.810

Radigrafer

60.000

57.600

48.000

36.480

Jasa Sarana RS

30.240

28.980

25.200

21.924

d. Jasa tindakan cito kontras

13.

Jenis Biaya

VIP

Kls I

Kls II

Kls III

Jasa Medis

94.500

90.563

78.750

68.513

Radigrafer

75.000

72.000

60.000

45.600

Jasa Sarana RS

37.800

36.225

31.500

27.405

Jasa medis radiodiagnostik untuk penderita rawat jalan dan rujukan dari luar sama dengan tarif untuk kelas II.

14.

Jasa tindakan dokter berdasarkan obyek

15.

Jasa Tindakan radiographer berdasarkan expose Bagian Kesepuluh Tarif Pemeriksaan Elektomedik Diagnostic Pasal 23

1. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik perubahan pemeriksaan penunjang medis terdiri dari Elektro Cardiografi (ECG) Ultra Sonografi (USG) dan penunjang lain yang sesuai dengan pengembangan RSUD Gemolong lebih lanjut diatur oleh keputusan direktur 2. Pemeriksaan Elektro Diagnostik Ultra Sonografi USG dilakukan dibawah koordinasi dokter spesialis radiology 3. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik dengan Elektro Cardiografi (ECG) dan Echo dilakukan dibawah pengawasan Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Interna

- 22 -

4. Tarif

pemeriksaan

elektromedik

diagnostik

dengan

Elektro

Cardiografi , USG : Besarnya jasa sarana rumah sakit ditentukan berdasarkan biaya operasional dan perawatan berkala pada peralatan Elektromedik diagnostik, serta biaya pemakaian bahan atau obat yang digunakan sesuai dengan kebutuhan pemakaian masing – masing peralatan dan besarnya jasa sebagai berikut : a.

ECG

Jenis Biaya

VIP

Kls I

Jasa Sarana RS

19.950

14.963

9.975

4.988

Jasa Pelayanan Medis

79.800

59.850

39.900

19.950

Jasa Asisten Medis

15.000

12.000

6.000

2.640

Jenis Biaya

VIP

Kls I

Jasa Sarana RS

19.950

14.963

9.975

4.988


79.800

59.850

39.900

19.950

Jasa Asisten Medis

15.000

12.000

6.000

2.640

b.

c.

Kls II

Kls III

USG Kls II

Kls III

ECHO

Jenis Biaya

VIP

Kls I

Kls II

Kls III

Jasa Sarana RS

19.950

14.963

9.975

4.988


79.800

59.850

39.900

19.950

Jasa Asisten Medis

15.000

12.000

6.000

2.640

Bagian Kesebelas Tarif Perawatan Intensif Pasal 24 1. Tarif perawatan

untuk penderita di ruang intensif ditetapkan

sebesar 2 (dua) kali tarif

kelas asal penderita telah dirawat.

2. Tarif penunjang diagnostik untuk penderita

yang dari luar

langsung masuk ICU disesuaikan dengan tarif perawatan kelas II 3. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik untuk penderita ICU ditetapkan sebesar dua kali tarif pemeriksaan penunjang kelas asal dimana penderita telah dirawat sebelumnya.

- 23 -

Bagian Keduabelas Tarif Tindakan Medis Operatif Pasal 25 (1) Komponen tarif pelayanan tindakan medis meliputi : TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA NO

URAIAN

1

Jasa Medis ( dr Operator )

2

Jasa dr. Anestesi

3

Jasa Ass. Operator

4

Jasa Perawat Anestesi

5

Jasa RS Total Tarif

VIP Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

240,000

600,000

1,200,000

1,800,000

2,400,000

84,000

210,000

420,000

630,000

840,000

36,000

90,000

180,000

270,000

360,000

36,000

90,000

180,000

270,000

360,000

72,000

180,000

360,000

540,000

720,000

468,000

1,170,000

2,340,000

3,510,000

4,680,000

Kelas I NO

URAIAN Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

180,000

480,000

960,000

1,440,000

1,920,000

1


2

Jasa dr. Anestesi

63,000

168,000

336,000

504,000

672,000

3

Jasa Ass. Operator

27,000

72,000

144,000

216,000

288,000

4


27,000

72,000

144,000

216,000

288,000

5

Jasa RS

54,000

144,000

288,000

432,000

576,000

351,000

936,000

1,872,000

2,808,000

3,744,000

Total Tarif

NO 1 2 3 4 5

URAIAN Jasa Medis ( dr Operator ) Jasa dr. Anestesi Jasa Ass. Operator Jasa Perawat Anestesi Jasa RS Total Tarif

NO

URAIAN

1


2

Jasa dr. Anestesi

Kelas II Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

120,000

360,000

720,000

1,080,000

1,440,000

42,000

126,000

252,000

378,000

504,000

18,000

54,000

108,000

162,000

216,000

18,000

54,000

108,000

162,000

216,000

36,000

108,000

216,000

324,000

432,000

234,000

702,000

1,404,000

2,106,000

2,808,000

Kelas III Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

60,000

240,000

480,000

720,000

960,000

21,000

84,000

168,000

252,000

336,000

- 24 3

Jasa Ass. Operator

9,000

36,000

72,000

108,000

144,000

4


9,000

36,000

72,000

108,000

144,000

5

Jasa RS

18,000

72,000

144,000

216,000

288,000

117,000

468,000

936,000

1,404,000

1,872,000

Total Tarif

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TAK TERENCANA (CITO ) VIP

NO

URAIAN

1


360,000

2

Jasa dr. Anestesi

3

Sedang

Besar

900,000

1,800,000

2,700,000

3,600,000

126,000

315,000

630,000

945,000

1,260,000

Jasa Ass. Operator

54,000

135,000

270,000

405,000

540,000

4


54,000

135,000

270,000

405,000

540,000

5

Jasa RS

108,000

270,000

540,000

810,000

1,080,000

702,000

1,755,000

3,510,000

5,265,000

7,020,000

Total Tarif

NO

URAIAN

1


2

Minor

Kecil

Khusus

Kelas I Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

270,000

720,000

1,440,000

2,160,000

2,880,000

Jasa dr. Anestesi

94,500

252,000

504,000

756,000

1,008,000

3

Jasa Ass. Operator

40,500

108,000

216,000

324,000

432,000

4


40,500

108,000

216,000

324,000

432,000

5

Jasa RS

81,000

216,000

432,000

648,000

864,000

526,500

1,404,000

2,808,000

4,212,000

5,616,000

Total Tarif

NO

URAIAN

1


2

Kelas II Minor

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

180,000

540,000

1,080,000

1,620,000

2,160,000

Jasa dr. Anestesi

63,000

189,000

378,000

567,000

756,000

3

Jasa Ass. Operator

27,000

81,000

162,000

243,000

324,000

4


27,000

81,000

162,000

243,000

324,000

5

Jasa RS

54,000

162,000

324,000

486,000

648,000

351,000

1,053,000

2,106,000

3,159,000

4,212,000

Total Tarif

- 25 Kelas III

NO

URAIAN

1


90,000

360,000

720,000

1,080,000

1,440,000

2

Jasa dr. Anestesi

31,500

126,000

252,000

378,000

504,000

3

Jasa Ass. Operator

13,500

54,000

108,000

162,000

216,000

4


13,500

54,000

108,000

162,000

216,000

5

Jasa RS

27,000

108,000

216,000

324,000

432,000

175,500

702,000

1,404,000

2,106,000

2,808,000

Minor

Total Tarif

Kecil

Sedang

Besar

Khusus

TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF No

Uraian Biaya

VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

1

SEDERHANA

11,000

8,000

6,000

3,000

2

SEDANG

22,000

16,000

12,000

6,000

3

CANGGIH

33,000

24,000

18,000

9,000

(2)

Jenis dan Klasifikasi tindakan medis operatif sebagai berikut : TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL A. SMF BEDAH 1. Venaseksi 2. Reseksi benda asing (corpus allienum) subkutan. 3. Circumsisi 4. Menjahit perlukaan 5. Ekstraksi kuku / roser plasty 6. Insisi atau eksisi abses permukaan 7. Ekstipasi tumor jinak subkutan 8. Pungsi asites, Pungsi bula-bula Pungsi toraks. B. SMF KEBIDANAN 1. Sterilisasi 2. Laparoskopi 3. Kuretase 4. Tumor jinak 5. D / C ekstirpasi C. SMF PENYAKIT DALAM 1. Pungsi asites 2. Pungsi lumbal, pleura D. SMF PENYAKIT ANAK 1. Pungsi lumbal 2. Pungsi sumsum tulang

- 26 -

3. Pungsi pleura, abdominal TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG A. SMF BEDAH 1. Herniotomi, herniorafi, varikokolektomi, appendiktomi, sectio alta, orchidopexi, hemoroidektomi. 2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal syndrome) 3. Ekstirpasi kista epidermoid regiochepal. 4. Skin grafting, rekontruksi kulit. 5. Labioplasty 6. Tumor jinak payudara, tumor parotis tanpa komplikasi. 7. Tumor jinak kulit subkutan diameter lebih dari 2 cm. 8. Dislokasi

sendi

bahu,

siku,

pergelangan

tangan,

interphalangeal. 9. Kelainan tangan bawah. B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Laparatomi percobaan / diagnostik 2. Kehamilan ekstopik. 3. Kista ovarium 4. Myomestomi 5. Koldoskopi 6. Operasi perineum, Kolporafi 7. Salfingso – kolporektomi. TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR A. SMF BEDAH 1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan lain-lain. 2. Neurofibromatosis 3. Kriptorkhismus 4. Megacolon / Hirschprung disease 5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain 6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru. 7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro peritonial dan mediastinum. 8. Semua jenis tumor ganas

- 27 -

9. Semua jenis trauma yang tidak termasuk kelompok operasi sedang. 10. Perdarahan toraks, abdominal, traktus urinarius, jaringan muka, rongga mulut kerusakan pembuluh darah. 11. Hernia inkarserata. 12. Ileus obstruksi 13. Peritonitis diffusa 14. Obstruksi saluran pernafasan / pencernaan karena benda asing, 15. Striktura uretra 16. Segala jenis batu 17. Trans Uretral Reseksi (TUR) 18. Koreksi impresi fraktur 19. Reparasi fistula B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Hysterectomy 2. Tumor ganas ovarium 3. Reparasi fistula, tuba Bagian Ketigabelas Tarif Biaya Persalinan Pasal 26 Biaya persalinan meliputi : (1) Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan penggunaan untuk tiap persalinan. (2) Jasa sarana rumah sakit untuk semua jenis persalinan ditetapkan sebesar 40% dari biaya bahan dan alat. (3) Besarnya jasa medis untuk persalinan sebagai berikut : Persalinan Fisiologis No

Kelas

dr. Ahli

dr. Umum

Bidan

1

VIP

840,000

420,000

360,000

2

Kelas I

600,000

330,000

300,000

3

Kelas II

360,000

180,000

150,000

4

Kelas III

120,000

90,000

60,000

- 28 -

Persalinan Patologis No

Kelas

1

VIP

2

Kelas I

3

Kelas II

4

Kelas III

dr. Ahli

dr. Umum

1,260,000

630,000

900,000

465,000

540,000

270,000

180,000

165,000

Abortus Tanpa Curretage No

Kelas

1

VIP

2

Kelas I

3

Kelas II

4

Kelas III

dr. Ahli

dr. Umum 840,000

420,000

600,000

330,000

360,000

180,000

120,000

90,000

Abortus Dengan Curretage No

Kelas

1

VIP

2

dr. Ahli

dr. Umum

1,260,000

630,000

Kelas I

900,000

465,000

3

Kelas II

540,000

270,000

4

Kelas III

180,000

165,000

Persalinan dengan Sectio Caesarea Kelas VIP

KELAS I

jasa medis Jasa Medis ( dr Operator )

sc terencana

cito atau penyulit

2,160,000

3,240,000

Jasa dr. Anestesi

756,000

1,134,000

Jasa Ass. Operator

324,000

486,000


324,000

486,000

Jasa RS

648,000

972,000

1,800,000

2,700,000

Jasa dr. Anestesi

630,000

945,000

Jasa Ass. Operator

270,000

405,000


270,000

405,000

Jasa RS

540,000

810,000


- 29 KELAS II

KELAS III


1,440,000

2,160,000

Jasa dr. Anestesi

504,000

756,000

Jasa Ass. Operator

216,000

324,000


216,000

324,000

Jasa RS

432,000

648,000


720,000

1,080,000

Jasa dr. Anestesi

252,000

378,000

Jasa Ass. Operator

108,000

162,000


108,000

162,000

Jasa RS

216,000

324,000

SITASI PERSALINAN Resusitasi Persalinan : Resusitasi Persalinan Fisiologis No

Kelasst

Resusitasi dasar dr. Ahli

dr. Umum

Resusitasi berat Bidan

dr. Ahli

dr. Umum

1

VIP

252,000

84,000

54,000

504,000

168,000

2

Kelas I

180,000

66,000

45,000

360,000

132,000

3

Kelas II

108,000

36,000

22,500

216,000

72,000

4

Kelas III

36,000

18,000

9,000

72,000

36,000

Resusitasi Persalinan Patologis No

Resusitasi dasar

Kelas dr. Ahli

dr. Umum

Resusitasi berat Bidan

dr. Ahli

dr. Umum

1

VIP

378,000

126,000

81,000

756,000

252,000

2

Kelas I

270,000

93,000

67,500

540,000

186,000

3

Kelas II

162,000

54,000

31,500

324,000

108,000

4

Kelas III

54,000

33,000

13,500

108,000

66,000

Bagian Keempatbelas Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis Pasal 27 (1) Besarnya biaya jasa sarana Rumah Sakit bagi pelayanan rehabilitasi medis sebesar 35 % dari jasa medis dokter rehabilitasi medis

- 30 -

(2) Besarnya jasa dokter rehabilitasi medis sebesar 25% dari unit cost kelas II (3) Besarnya jasa fisioteraphist sebesar 80% dari jasa medis dokter (4) Besarnya unit cost Rehabilitasi medis kelas II untuk jenis tindakan sederhana ditetapkan sesuai unit cost lainnya. (5) Besarnya unit cost untuk jenis perawatan lainnya adalah sebagai berikut : Tarif Tindakan Rehabilitasi Medis VIP

NO

Uraian Biaya

1

SEDERHANA

15,600

13,200

6,000

34,800

2

SEDANG

20,748

17,556

7,980

46,284

3

CANGGIH

23,400

19,800

9,000

52,200

NO

Uraian Biaya

dokter

fisioterapist

Sarana

tarif

kelas I dokter

fisioterapist

Sarana

tarif

1

SEDERHANA

10,374

8,778

3,990

23,142

2

SEDANG

15,600

13,200

6,000

34,800

3

CANGGIH

19,500

16,500

7,500

43,500

NO

Uraian Biaya

1

SEDERHANA

2

kelas II dokter

fisioterapist

sarana

tarif

7,800

6,600

3,000

17,400

SEDANG

10,374

8,778

3,990

23,142

3

CANGGIH

11,700

9,900

4,500

26,100

NO

Uraian Biaya

kelas III dokter

fisioterapist

sarana

tarif

1

SEDERHANA

5,148

4,356

1,980

11,484

2

SEDANG

7,800

6,600

3,000

17,400

3

CANGGIH

9,360

7,920

3,600

20,880

- 31 -

Bagian Kelimabelas Tarif Konsultasi Khusus Gizi Pasal 28 (1) Komponen tarif konsultasi gizi meliputi jasa pelayanan konsultasi dan biaya bahan dan alat (2) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita rawat inap kelas II adalah sebesar Rp. 6.000,(3) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi untuk kelas perawatan lainnya ditetapkan dengan perkalian jasa medis konsultasi khusus gizi kelas II sebagai berikut. No

Uraian Biaya Tarif Konsultasi Gizi

VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

12,000

9,000

6,000

3,000

(4) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita rawat jalan ditetapkan dengan perkalian jasa medis konsultasi khusus gizi Rawat Inap Kelas I sebesar Rp 9.000,(5) Dasar perhitungan tarif jasa konsultasi gizi menggunakan dasar perhitungan tarif kamar Kelas II. Bagian Keenambelas Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi Pasal 29 (1) Komponen biaya pelayanan farmasi meliputi : a. Harga Perbekalan Farmasi b. Jasa Pelayanan resep (R/) Instalasi Farmasi (2) Harga jual perbekalan Farmasi ditetapkan sebesar harga netto ditambah 20% dari harga beli (3) Besarnya jasa pelayanan instalasi farmasi / imbalase R / ditetapkan a. Imbalase Resep obat racikan 7,5% dari tarif kamar Kelas II, yaitu Rp. 4.000,b. Imbalase Resep non racikan 5% dari tarif kamar kelas II, yaitu Rp. 3.000,-

- 32 -

Bagian Ketujuhbelas Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Pasal 30 (1) Tarif Pelayanan IGD ditetapkan sama dengan tarif rawat jalan tingkat lanjutan (2) Tarif pelayanan IGD dinyatakan dalam bentuk karcis dan merupakan pembayaran atas jasa Rumah Sakit Daerah, dan jasa konsultasi medik dokter jaga dengan perbandingan 1 : 3 (3) Tarif perawatan di ruang observasi 24 jam IGD ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi penderita rawat inap di kelas II sebesar Rp. 60.000,(4) Tarif konsultasi dokter ahli di IGD ditetapkan sebesar 2 kali tarif pelayanan IGD (5) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan / atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif. (6) Besarnya tarif tindakan medis operatif dan tindakan Keperawatan di IGD ditetapkan sesuai dengan tarif tindakan yang sejenis untuk perawatan kelas II (7) Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di IGD dan Observasi sesuai dengan unit cost kelas II. Bagian Kedelapanbelas Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut Pasal 31 (1) Besarnya tarif rawat jalan di poliklinik gigi ditetapkan sebesar 1/6 kali unit cost kelas II untuk sekali kunjungan (2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwujudkan dalam bentuk karcis poliklinik untuk satu kali kunjungan meliputi : a. Jasa sarana rumah sakit b. Jasa medis (3) Apabila membutuhkan bahan dan alat, biaya dikenakan sesuai dengan bahan dan alat yang digunakan (4) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis lain sebagaimana dengan dimaksud dalam Pasal 3 harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif.

- 33 -

(5) Besarnya jasa tindakan medis sebagai berikut : NO

Uraian

VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

1

Tindakan kecil

20,000

16,000

12,000

8,000

Radang gusi perkwadran

20,000

16,000

12,000

8,000

Pengobatan urat Saraf

20,000

16,000

12,000

8,000

Pengobatan gangrene

20,000

16,000

12,000

8,000

Pencabutan gigi sulung

20,000

16,000

12,000

8,000

Pengobatan abses

20,000

16,000

12,000

8,000

Pembersihan karang gigi perkwadran

28,000

24,000

20,000

16,000

Penambalan amalgam

28,000

24,000

20,000

16,000

Penambalan silikat

28,000

24,000

20,000

16,000

Pencabutan gigi tetap

28,000

24,000

20,000

16,000

36,000

32,000

28,000

24,000

2

3

Tindakan sedang

Tindakan Besar Pencabutan gigi komplikasi

Bagian Kesembilanbelas Tarif Pelayanan Kir, dan Pengujian Kesehatan Pasal 32 (1) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan kesehatan untuk sekolah atau melamar pekerjaan adalah : a. Jasa medis

: Rp. 5.000,-

b. Jasa Rumah Sakit

: Rp. 5.000,-

(2) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk pengujian kesehatan, keperluan asuransi dan perjalanan ke luar negeri adalah : a. Jasa medis

: Rp. 10.000,-

b. Jasa rumah sakit

: Rp. 5.000,-

(3) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk keperluan naik haji dan pengangkatan pegawai menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku (4) Pelaksanaan pelayanan seperti dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama.

- 34 -

Bagian Keduapuluh Tarif Tindakan Keperawatan Pasal 33 Besarnya Tarif Tindakan keperawatan sebagai berikut : TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN KELAS KEPERAWATAN NO

TINDAKAN

1

INJEKSI PERHARI

2

ANGKAT JAHIT

UC

VIP

I

II

III

Rawat jalan

5%

5,500

4,000

3,000

1,500

2,750

a. < 5 JAHITAN

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

b. 5-10 JAHITAN

15%

16,500

13,950

9,000

4,800

4,800

c. > 10 JAHITAN

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

a. < 5 JAHITAN

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

b. 5-10 JAHITAN

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

c. > 10 JAHITAN

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

PERAWATAN LUKA KECIL

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

a. KECIL

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

b. SEDANG

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

c. BESAR

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

a. SATU LENGAN / KAKI

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

b. > SATU LENGAN / KAKI

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

6

SPALK

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

7

PASANG KATETER

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

8

NEBULIZER

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

9

PEMBERIAN SUPOSSITORIA

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

10

BLEDER TRAINING

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

11

PEMBERIAN O2

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

12

MENOLONG BAB / BAK

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

13

MEMANDIKAN

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

14

AFF DC

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

15

AFF INFUS

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

3

4

5

HECTING / JAHIT LUKA

BUKA GIPS

- 35 -

16

AFF NGT

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

17

MENGAMBIL SPESIMEN

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

18

ORAL HIGIENE

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

19

DRESSING INFUS

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

20

SKIN TES

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

21

FOEDING SONDE HIDUNG

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

22

PASANG INFUS

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

23

PASANG INFUS DENGAN PENYULIT

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

24

PASANG NGT

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

25

LAVEMENT

10%

11,000

8,000

6,000

3,000

5,500

26

EXTRASI SUSUK / SPIRAL

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

27

INSERSI SUSUK / SPIRAL

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

28

NECROTOMI

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

29

VULVA HIGIENE

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

30

SKEREN & PERAWATAN LUKA / SCROTUM

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

31

TINDIK TELINGA

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

32

RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

33

TAMPON LUKA

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

34

MEDIKASI LUKA PERINEUM

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

35

PUNGSI ASBES

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

36

SPOLING DC DENGAN PENYULIT

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

PERAWATAN FUNGSI PLEURA

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

38

PERAWATAN WSD

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

39

VAGINAL TUSSE

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

40

PASANG SYRING PUMP

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

41

PASANG INFUS PUMP

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

42

PENDIDIKAN KESEHATAN

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

43

PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

44

KATETERISASI UMBILIKAL

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

45

BILAS LAMBUNG

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

37

- 36 46

HISAP LENDIR

15%

16,500

12,000

9,000

4,500

8,250

47

DC SHOCK

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

48

RESUTASI JANTUNG PARU

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

49

PENGAMBILAN BENDA ASING HIDUNG, TELINGA

20%

22,000

16,000

12,000

6,000

11,000

RESUSITASI PASIEN GAWAT DARURAT

30%

33,000

24,000

18,000

9,000

16,500

50

Keterangan : Jasa Tindakan Keperawatan hanya satu kali sehari Jasa Tindakan Keperawatan di Rawat Jalan menggunakan Unit Cost Kelas II

Bagian Keduapuluh satu Tarif Pelayanan Lain – lain Paragraf 1 Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Jenazah Pasal 34 (1)

Tarif mobil ambulance sekali pemakaian di dalam kota diterapkan sesuai dengan harga 10 liter bahan bakar.

(2)

Besarnya tarif mobil ambulance untuk sekali pemakaian keluar kota ditetapkan sebesar jumlah jarak pulang pergi ke tempat tujuan dinyatakan dalam km (kilometer) kali harga 1 (satu) liter bahan bakar.

(3)

Besarnya uang saku dan uang makan pengemudi 20% dan paramedis / petugas pengantar penderita 20% dari tarif ambulance.

(4)

Penderita atau keluarganya yang akan menggunakan mobil ambulance keluar kota diwajibkan terlebih dahulu melunasi biaya

sesuai

dengan

ketentuan

tarif

tersebut

ayat (2).

Pasal 35 Tarif Pelayanan Visum Et Repertum, Informasi dan Penitipan Kendaraan (1)

Komponen tarif pelayanan visum et repertum meliputi : a. Jasa sarana;

pada

- 37 -

b. Jasa Pelayanan Medis : jasa medis, jasa rumah sakit dan jasa pelayanan rekam medis (2)

Besarnya tarif pelayanan visum ditetapkan Rp. 120.000,termasuk bahan dan alat , dengan perincian sebagai berikut : a. Bahan dan alat bila diperlukan : Rp. 20.000,b. Jasa medis

: Rp. 60.000,-

c. Jasa rumah sakit

: Rp. 20.000,-

d. Jasa rekam medis

: Rp. 20.000,-

Paragraf 2 Tarif Pelayanan Informasi, Legalisasi dan Praktek Kerja / Penelitian Pasal 36 (1)

Besarnya tarif pelayanan informasi ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

(2)

Yang dimaksud dengan tarif pelayanan informasi menurut Ayat (1) adalah bahwa apabila ada instalasi lain yang ingin Studi Banding ke RSUD Gemolong Kabupaten Sragen wajib dikenakan tarif Retribusi, dan besarnya tarif ditetapkan dengan Keputusan Direktur, uangnya menjadi Pendapatan / Penerimaan RSUD Gemolong Kabupaten Sragen.

(3)

No

Biaya praktek kerja / penelitian sebagai berikut :

Jenis Pelayanan

Biaya

Ket

1

Magang / PKL Siswa D3 Kesehatan

120,000

Perbulan

2

Siswa Non Kesehatan

60,000

Perbulan

3

Praktek karyawan swasta

120,000

Perbulan

4

Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah

180,000

Paket

5

Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis

180,000

Paket

6

Penelitian mahasiswa untuk skripsi

300,000

Paket

7

Penelitian untuk tesis

600,000

Paket

8

Program PPDS I

900,000

One State

9

Co. Ass

-

-

- 38 -

Paragraf 3 Tarif Pemakaian Kamar Jenazah Pasal 37 (1)

Pemakaian kamar jenazah bagi penderita yang meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen dikenakan biaya Rp. 30.000,-

(2)

Pemakaian kamar jenazah setelah 2 jam pertama dikenakan biaya per hari sebesar Rp. 60.000,-

(3)

Penitipan jenazah dari luar dikenakan biaya per hari sebesar Rp. 60.000,-

(4)

Perawatan jenazah dikenakan biaya sebesar Rp. 300.000,-

(5)

Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing – masing jenazah.

(6)

Petugas perawatan jenazah diberikan jasa sebesar Rp. 60.000,Pasal 38

(1)

Kepada penderita / pasien PT. (Persero) ASKES dan atau keluarganya dikenakan iuran biaya (cost sharing) pada pelayanan berikut : a. Rawat jalan tingkat lanjutan; b. Rawat Inap; c. Pelayanan Gawat Darurat; d. Pelayanan Persalinan; e. Pelayanan lain diluar paket yang ditentukan PT. (Persero) ASKES.

(2)

Besarnya iuran biaya ditetapkan berdasarkan kesepakatan Direktur dengan Kepala Kantor Perwakilan Cabang PT (Persero) ASKES.

(3)

Iuran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan penerimaan yang ditarik langsung oleh RSUD Gemolong Kabupaten Sragen atas persetujuan Bupati.

(4)

Pembagian jasa ASKES diatur oleh keputusan Direktur atas persetujuan Bupati. BAB VIII TATA CARA PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 39

(1)

Besarnya tarif pelayanan rawat jalan ditetapkan berdasarkan perhitungan unit cost RSUD untuk kelas II.

(2)

Besarnya tarif pelayanan rawat inap ditetapkan berdasarkan unit cost RSUD menurut kelas perawatannya.

- 39 -

(3)

Penetapan retribusi bagi penderita yang sedang dirawat di semua kelas perawatan RSUD dapat menerima uang titipan biaya perawatan sementara dengan menerbitkan bukti penerimaan pembayaran sementara yang sah

(4)

Penetapan retribusi bagi penderita / pasien yang telah selesai menjalani

perawatan

dan

diijinkan

pulang

atau

meninggalkan RSUD atas kekurangan atau kelebihan pembayaran dihitung berdasarkan jumlah total biaya perawatan. BAB IX DISTRIBUSI PENGGUNAAN UANG HASIL PEMUNGUTANNYA KEPADA KOMPONEN TERKAIT Pasal 40 (1)

Untuk pendapatan / Retribusi pelayanan kesehatan baik dari poliklinik, Tindakan Medis, Periksa Dokter, Asuhan keperawatan,

tindakan

keperawatan.

Laboratorium,

Radiologi, ICU / ICCU, Apotek, Rehabilitasi medis, Penunjang Diagnostik, Elektomedik Diagnostik, Persalinan, Konsultasi Gizi, IGD, Gigi dan Mulut, Pelayanan KIR, Pengujian Kesehatan, Ambulance, Visum Et Repertum, Informasi, Legalisasi, Praktek Kerja / penelitian ini semua dikumpulkan menjadi 100% pendapatan RSUD Gemolong Kabupaten Sragen disetor secara bruto ke kas daerah, 80% sebagai pengembalian Jasa. (2)

Untuk jasa 80% dijadikan 100% dibagi : a. Jasa langsung 90% b. Jasa tidak langsung 5% ( Pos Renumerasi ) c. Direksi 5%

(3)

Pos Renumerasi 5% dijadikan 100% dibagi menurut Indek dan Sharing untuk semua Pegawai RSUD Gemolong Kabupaten Sragen.

(4)

Khusus tenaga Administrasi mendapat jasa dari : a. Renumerasi b. 5 % dari belanja dibagi menurut indek dan sharing

- 40 -

(5)

Distribusi penggunaan hasil pemungutan kepada komponen terkait

sebagaimana terlampir yang merupakan satu

kesatuan yang tidak terpisahkan dengan peraturan bupati ini.

BAB X TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 41 (1)

Pembayaran retribusi dilakukan oleh wajib retribusi di RSUD tempat pelayanan dilakukan dengan menggunakan dokumen–dokumen yang telah ditetapkan

(2)

Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai / lunas diberikan tanda bukti pembayaran

(3)

Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan retribusi yang bentuk, isi, dan tata caranya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB XI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 42 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda 2% setiap bulan dari retribusi yang tidak atau kurang bayar.

BAB XII PENAGIHAN RETRIBUSI Pasal 43 (1)

Penghasilan retribusi dilaksanakan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran, yang diawali dengan surat teguran atau peringatan maupun surat lain yang sejenis.

(2)

Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat dimaksud pada ayat (1), wajib retribusi harus segera melunasi retribusi terutang.

- 41 -

(3)

Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diterbitkan oleh pejabat yang ditunjuk.

BAB XIII TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 44 (1)

Penderita kurang mampu / tidak mampu dirawat di kelas II dan diwajibkan menyerahkan Surat Keterangan yang menyatakan penderita adalah benar–benar kurang mampu / tidak mampu selambat–lambatnya 2 x 24 jam setelah dirawat, selebihnya penyerahan Surat Keterangan dari batas waktu yang ditentukan tersebut dinyatakan tidak berlaku

(2)

Penderita anggota Veteran, Perintis Kemerdekaan berlaku sesuai dengan ketentuan yang berlaku

(3)

Penderita Narapidana dan Penderita Tahanan dengan membawa Surat Keterangan dari yang berwajib, dirawat di kelas

III

dengan

biaya

ditanggung

instansi

yang

bersangkutan (4)

Penderita sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) bila menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi diwajibkan membayar penuh semua biaya pelayanan kesehatan

(5)

Pembebasan biaya pelayanan kesehatan dilakukan secara bertahap a. Bebas jasa medis; b. Bebas jasa rumah sakit; c. Bebas biaya bahan dan alat; d. Bebas membayar semampunya dengan diprioritaskan melunasi biaya obat.

(6)

Direktur diberi wewenang membebaskan sebagian atau seluruhnya biaya pelayanan kesehatan bagi penderita yang dirawat di RSUD

- 42 -

BAB XIV KADALUWARSA DAN PENGHAPUSAN Pasal 45 (1)

Hak untuk melakukan pengalihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2)

Kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila : a. Diterbitkan sesuai teguran, surat paksa, atau; b. Ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. Pasal 46

(1)

Piutang retribusi yang tidak dapat atau mungkin ditagih, yang disebabkan karena wajib retribusi meninggal dunia dengan tidak meninggalkan harta warisan dan tidak mempunyai harta warisan, tidak dapat ditentukan, tidak mempunyai harta kekayaan lagi dan hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluwarsa, maka piutang retribusi dimaksud dapat dihapus.

(2)

Untuk memastikan wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan pemeriksaan setempat oleh Pejabat yang ditunjuk.

(3)

Penghapusan piutang retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan setelah adanya laporan pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2). BAB XV PENDAPATAN RSUD Pasal 47

(1)

Pendapatan RSUD terdiri dari pendapatan fungsional dan non fumgsional

(2)

Pendapatan fungsional setelah potongan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pengelolaannya dilakukan secara langsung oleh RSUD, kecuali untuk jasa medis dan jasa tindakan dengan ketentuan : a. Untuk semua kelas ditentukan sebagai berikut 100% merupakan pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah disetorkan

secara

bruto

ke

kas

daerah,

80%

- 43 -

dikembalikan

sebagai

jasa

pelayanan

yang

pembagiannya diatur lebih lanjut oleh Direktur. b. Pengembangan Super VIP selanjutnya, pembagian jasa medis diatur oleh Direktur. (3)

Pendapatan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Rawat jalan terdiri atas konsultasi, poliklinik spesialis, umum, gigi, tindakan medis / keperawatan, jasa medis dan jasa sarana; b. Rawat inap terdiri atas biaya penginapan dan biaya administrasi termasuk penunggu pasien;

visite /

konsultasi dokter, tindakan dokter / keperawatan; c. Penunjang medis terdiri atas farmasi, laboratorium, fisioterapi, radiologi, USG dan ECG, ambulance, alat dan jasa sarana rumah sakit, konsultasi gizi, visum et repertum, dan pemulasaran jenazah, dan lain – lain sesuai perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen. d. Pelayanan ASKES. (4)

Pendapatan non fungsional adalah penerimaan yang berasal selain dari pendapatan fungsional dimaksud pada ayat (3).

(5)

Jasa karyawan non medis dan non paramedis diambilkan dari jasa pelayanan sebesar 5% dari pembelanjaan RSUD, pembagiannya lebih lanjut diatur dengan keputusan Direktur. Jasa karyawan non medis dan non paramedis sebesar 5 % dari belanja, karena karyawan non medis / non paramedis (Tenaga Administrasi non perawatan) tidak mendapatkan imbalan jasa secara langsung, dengan akan diterapkannya Renumerasi tenaga administrasi diberi Insentif dari 5 % Pembelanjaan , dibagi menurut indek dan sharing.

(6)

Pendapatan yang berasal dari klaim PT (Persero) ASKES / JAMSOSTEK akan diatur sesuai ketentuan PT. ASKES / JAMSOSTEK dari 100% klaim, 60% RSUD, 40% jasa pelayanan sebagai imbalan jasa dan pembagian sesuai dengan hasil kinerjanya masing – masing diatur dengan surat keputusan direktur.

(7)

Honorarium Dewan Pengawas diatur lebih lanjut dengan keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

- 44 -

BAB XVI KETENTUAN PIDANA Pasal 48 Pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan Peraturan Bupati ini dapat diancam dengan Pidana Kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi. BAB XVII PENYIDIKAN Pasal 49 (1)

Pejabat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sragen diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan terhadap tindak pidana di bidang retribusi.

(2)

Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. Menerima,

mencari,

mengumpulkan

dan

meneliti

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. Mencari,

meneliti

dan

mengumpulkan

keterangan

mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi; c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi sehubungan dengan tindak pidana retribusi; d. Meminta buku – buku catatan dan dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana retribusi; e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen – dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. Meminta

bantuan

tenaga

ahli

dalam

rangka

melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi; g. Menyuruh berhenti dan / atau melarang seseorang meninggalkan pemeriksaan

ruangan sedang

atau

tempat

berlangsung

dan

pada

saat

memeriksa

- 45 -

identitas orang dan / atau yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi; i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. Menghentikan penyidikan; k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3)

Penyidik

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1),

memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penutut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. BAB XVIII KETENTUAN LAIN – LAIN Bagian Pertama Menunggu Pasien Pasal 50 (1)

Penderita yang sedang dirawat tidak selalu harus ditunggu, hal ini diatur dan ditentukan oleh dokter yang merawatnya.

(2)

Apabila ada seorang keluarga yang ingin menunggu (karena keadaan penderita dipandang perlu ditunggu), maka yang berkepentingan diharuskan mendapat ijin dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah atau yang merawatnya.

(3)

Seorang penderita pada prinsipnya hanya dibenarkan ditunggu seorang penunggu, dalam hal tertentu Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengijinkan seorang penderita ditunggu lebih dari seorang penunggu. Bagian Kedua Waktu Berkunjung Pasal 51

(1)

Penderita yang sedang dirawat pada dasarnya boleh dikunjungi 2 (dua) kali sehari yaitu pagi jam 10.00 – 12.00 dan sore jam 16.00 – 18.00.

- 46 -

(2)

Dalam hal khusus yang ditentukan oleh dokter yang merawat penderita yang sedang dirawat tidak dibenarkan untuk dikunjungi, kecuali dengan ijin khusus dokter yang merawatnya.

(3)

Demi keamanan dan ketertiban, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah berhak melarang / menolak pengunjung satu orang yang akan berkunjung yang mencurigakan. Bagian Ketiga Penderita Meninggal Dunia dan Perawatan Jenazah Pasal 52

(1)

Apabila seseorang penderita yang dirawat berada dalam keadaan sakit keras / meninggal dunia, maka dokter yang merawat atau petugas yang ditunjuk segera memberitahukan kepada keluarganya.

(2)

Penderita yang meninggal dunia setelah 2 (dua) jam harus dipindahkan ke kamar jenazah. Pasal 53

(1)

Pengambilan jenazah dan penyerahan Surat Keterangan Kematian dilakukan di kamar jenazah.

(2)

Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) hari jenazah belum atau tidak juga diurus / diambil oleh keluarganya, maka RSUD dapat melakukan penguburan dengan disaksikan oleh pihak yang berwajib dan segala biaya penguburannya dibebankan kepada keluarganya.

(3)

RSUD berkewajiban menyelenggarakan penguburan jenazah dari penderita – penderita yang tidak mampu dan yang tidak mempunyai keluarga.

(4)

Penderita yang tidak diketahui identitasnya dan meninggal di RSUD dengan seijin pihak yang berwajib, maka jenazah tersebut dapat digunakan untuk kepentingan ilmiah sesuai peraturan yang berlaku.

(5)

Terhadap jenazah yang tidak diketahui identitasnya dan dibawa ke RSUD dengan seijin pihak yang berwajib dapat digunakan untuk kepentingan ilmiah sesuai peraturan yang berlaku. Pasal 54

Demi kesehatan umum penderita yang meninggal dunia karena sesuatu

penyakit

menular

perawat

jenazahnya

(memandikan,

mengkafani, dan lain-lain) harus dilakukan di RSUD dan biaya perawatan jenazah dibebankan kepada keluarganya).

- 47 -

Bagian Keempat Pencucian Pakaian Penderita Pasal 55 (1)

Penderita dapat mencucikan pakaiannya di RSUD.

(2)

Bagi penderita berpenyakit menular diwajibkan mencucikan pakaiannya di RSUD

(3)

Penderita atau keluarganya tidak dibenarkan mencuci sendiri pakaiannya di RSUD

(4)

Tarif pencucian pakaian penderita yang infeksi 7000 per kg. BAB XIX KETENTUAN PENUTUP Pasal 56

Hal – hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur RSUD setelah mendapat persetujuan Bupati.

- 48 -

Pasal 57 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sragen. Ditetapkan di Sragen Pada tanggal 1-7-2011 BUPATI SRAGEN ttd AGUS FATCHUR RAHMAN Diundangkan di Sragen Pada tanggal 1-7-2011 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SRAGEN ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN KESRA KABUPATEN SRAGEN ttd ENDANG HANDAYANI BERITA DAERAH KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2011 NOMOR 67 SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM

JULI WANTORO, SH, M.Hum. Pembina Tk. I NIP. 19660706 199203 1 010

- 49 -

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR

: 67 TAHUN 2011

TANGGAL : 1 - 7 - 2011 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN DAN DISTRIBUSI PENGGUNAAN HASIL PEMUNGUTANNYA KEPADA KOMPONEN TERKAIT A. JASA PELAYANAN RUTIN I.

RAWAT JALAN 1.

Poliklinik umum, Poliklinik Gigi dan Mulut serta Poliklinik Spesialis a.

Periksa dokter 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

b.

Tindakan Medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 80 % untuk jasa dokter dan 20 % jasa perawat.

c.

Tindakan medis operatif oleh dokter 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

d.

Tindakan keperawatan 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 80 % untuk jasa perawat dan 20 % jasa dokter.

e. Asuhan Keperawatan, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi . 2.

Instalasi Gawat Darurat (IGD) a.

Pemeriksaan medis dilakukan oleh Dokter 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

b.

Tindakan Medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 80 % untuk jasa dokter dan 20 % jasa perawat.

c.

Tindakan medis operatif oleh dokter 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

- 50 -

d.

Asuhan Keperawatan, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

f.

Tindakan Keperawatan 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 80 % untuk jasa perawat dan 20 % jasa dokter.

II.

RAWAT INAP 1.

Biaya kamar perawatan diterimakan sepenuhnya kepada RSUD Gemolong Kabupaten Sragen

2.

Visite Dokter, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

3.


4.

Tindakan medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 85 % untuk jasa dokter dan 15 % jasa perawat.

5.

Tindakan Keperawatan

80%

yang

diterima, 80% dijadikan 100%

pembagiannya : 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100% : 85 % untuk jasa perawat dan 15 % jasa dokter. 6.

Penerimaan dari jasa administrasi dalam biaya rawat inap dibagikan kepada karyawan non medis dan non paramedis. Keterangan tentang pembagian jasa administrasi bagi tenaga non medis dan non paramedis RSUD, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa tenaga administrasi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

III. LABORATORIUM Tindakan pelayanan Laboratorium, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya : 5% untuk pos renumerasi , 5% untuk direksi sisa 90% dijadikan 100% : 70 % untuk jasa petugas laboratorium 20 % jasa dokter PK 10% dokter pengirim. IV. H C U / I C U 1.

Biaya kamar perawatan diterimakan sepenuhnya kepada RSUD Gemolong Kabupaten Sragen.

2.

Visite Dokter, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

3.


- 51 -

4.

Tindakan medis non operatif 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100 % : 85 untuk jasa dokter dan 15% jasa perawat.

5.

Tindakan

Keperawatan

80%

yang

diterima,

80%

dijadikan

100%

pembagiannya: 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi sisa 80% dijadikan 100 % : 85 untuk jasa perawat dan 15% jasa dokter. 6.

Penerimaan dari jasa administrasi dalam biaya rawat inap dibagikan kepada karyawan non medis. Keterangan tentang pembagian jasa administrasi bagi tenaga non medis RSUD, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa administrasi non medis, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi

V.

FARMASI Tindakan pelayanan dari imbalan resep yang dilakukan oleh Apoteker . 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa petugas apotek, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi

VI.

FISIOTERAPI Tindakan pelayanan fisioterapi, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter dan petugas fisioterapi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

VII.

TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 2. Tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter Anestesi 80% yang diterima , RSUD, 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter anestesi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

VIII.

RADIOLOGI 1. Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 2. Tindakan yang dilakukan oleh petugas. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa petugas radiologi, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi .

IX.

ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

- 52 -

X.

AMBULANCE 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 50% untuk jasa sopir 40% untuk jasa perawat, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi

XI.

PERSALINAN KEBIDANAN 1. Tindakan yang dilakukan oleh dokter. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya: 90% untuk jasa dokter, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi. 2. Tindakan yang dilakukan oleh Bidan. 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa bidan, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

XII.

JASA TENAGA ADMINISTRASI / TENAGA NON MEDIS Jasa tenaga administrasi / tenaga non medis dan non paramedis diberikan jasa /insentif sebesar 5% dari Pembelanjaan dan pembagiannya sebagai berikut : 80% yang diterima, 80% dijadikan 100% pembagiannya. 90% untuk jasa tenaga administrasi / tenaga non medis, 5% untuk pos renumerasi, 5% untuk direksi.

B. JASA PELAYANAN ASKES WAJIB / PNS /JAMSOSTEK/ KERJA SAMA PIHAK KETIGA 1. Klaim Perawatan (100%) A. 60% biaya operasional dan pendapatan RSUD B. 40% Jasa medis dijadikan 100% pembagiannya : i. 5% pos renumerasi ii. 95% dijadikan 100% pembagiannya : a.

80% jasa medis dijadikan 100% : a). 70% Jasa Medis b). 30% Jasa Perawat

b.

10% TTL

c.

10% Administrasi Askes, dijadikan 100% pembagiannya a). 20% jasa Perawat b). 80% dijadikan 100% pembagiannya i). 65% Administrasi umum ii). 10% pengendali Askes iii). 25 % Direksi

2. Khusus 1) Operasi Klaim paket operasi ( dari klaim perawatan ) 100% A. 60% biaya operasional dan pendapatan RSUD B. 40% Jasa Medis dijadikan 100% pembagiannya i. 5% Pos renumerasi ii. 95% dijadikan 100% pembagiannya a. 30% Anestesi dijadikan 100% pembagiannya

- 53 -

a). 70% dokter anestesi b). 30% perawat Anestesi b. 70% Operator dijadikan 100% a). 85% Dokter bedah b). 15% Asisten 2) Penunjang Medis A. Fisioterapi + Akupungtur i.

35% Dokter pengirim

ii.

60% Fisioterapi

iii.

5% Dokter kordinator

B. Laboaratoriumi.

50% Karyawan Laboratorium

ii.

45% Dokter pengirim

iii.

5% dokter Koordinator

C. Radiologi i.

40% Dokter Radiologi

ii.

50% Karyawan Radiologi

iii. 10% Dokter pengirim D. ECG i.

40% Dokter pembaca

ii.

30% asisten

iii. 30% dokter pengirim 3) IGD i.

45% Dokter igd

ii.

50% perawat igd

iii.

5% Dokter Kordinator

4) Echo Cardiografi i.

50% Dokter pelaksana

ii.

20% Perawat

iii. 30% Dokter pengirim 5) Akupuntur i.

50% Dokter pelaksana

ii.

25% Perawat

iii. 20% Dokter pengirim iv.

5% Dokter Kordinator

- 54 -

3. Penerimaan dari Faktor Pelayanan pada Instalasi Farmasi untuk Askes PNS, dirinci sebagai berikut , 80% yang diterima dibagi : i. 5% dokter ii. 5% Direksi iii. 5% Pos renumerasi iv. 5% Administrasi Askes v. 80% dijadikan 100% pembagiannya : 1) 40% RSUD 2) 60% Karyawan Farmasi Ditetapkan di Sragen Pada tanggal 1-7-2011 BUPATI SRAGEN ttd AGUS FATCHUR RAHMAN

SALINAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SRAGEN, Menimbang : a

Recommend Documents