SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro Clinic, Technische Universiteit Eindhoven en Universitair Medisch Centrum Utrecht
Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) • Een methode voor proactieve risicoanalyse • Een systematische benadering om problemen in een product of proces te identificeren en te voorkomen • Ontwikkeld door de "VA National Center for Patient Safety" (http://www.patientsafety.gov/)
Belang van proactieve risicoanalyse • Retrospectieve (incidenten)analyse vindt plaats nadat incidenten zijn voorgevallen • Vanwege onderrapportage kunnen vertekeningen ontstaan in incidentendatabases
Definities • Faalwijze: verschillende manieren waarop een proces of subproces kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (wat kan er fout gaan) • Oorzaak: verschillende redenen waarom een proces of subproces kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (waarom kan het fout gaan)
HFMEA stappen • Stap 1: Definieer het HFMEA onderwerp • Stap 2: Stel de werkgroep samen • Stap 3: Breng het proces schematisch in beeld • Stap 4: Verricht een risicoanalyse • Stap 5: Bepaal acties en uitkomstmaten
Stap 1: Definieer het HFMEA onderwerp • Selecteer het te onderzoeken proces • Bepaal de scope; wees specifiek en omschrijf het proces ondubbelzinnig en met helder afgebakende grenzen • Voorbeeld: Prostaat (PSA) test
Stap 2: Stel de werkgroep samen • • • •
Multidisciplinair team Inhoudsdeskundigen Adviseur / voorzitter (Patiënt)
• Van belang dat het management deelname stimuleert
Stap 3: Breng het proces schematisch in beeld (1) • Maak een stroomdiagram • Nummer de opeenvolgende stappen • Kies één onderdeel waarop je gaat focussen indien het proces complex is • Identificeer alle subprocessen onder elk blok van het stroomdiagram • Maak een stroomdiagram van deze subprocessen
Stap 3: Breng het proces schematisch in beeld (2) Proces beschrijving: De test is aangevraagd, het bloed wordt afgenomen en vervolgens verstuurd naar het laboratorium voor analyse. De analyse wordt uitgevoerd; de resultaten worden doorgegeven aan de arts en opgenomen in het medisch dossier van de patiënt. Het dossier is electronisch en onderdeel van het "Computerized Patient Record System (CPRS).
Stap 3: Breng het proces schematisch in beeld (3) 1
2
3
4
5
Bestellen PSA test
Bloedprikken
Analyseren bloedmonster
Rapporteren aan arts
Registreren resultaat (CPRS)
Subprocessen: A. Bestelling schrijven B. Bestelling invoeren in CPRS C. Bestelling ontvangen in lab
Subprocessen: A. Identificeren patiënt B. Pakken benodigdheden C. Afnemen bloed D. Labellen
Subprocessen: A. Bekijken bestelling B. Centrifugeren C. Verifiëren schaalverdeling D. Uitvoeren kwaliteitscontrole E. Analyseren bloedmonster F. Rapporteren resultaat G. Invoeren in CPRS
Subprocessen: A. Ontvangen rapport
SCOPE
Subprocessen: A. Telefoneren B. Bezoek regelen C. Resultaat
Stap 4: Verricht een risicoanalyse (1) A.
Maak een lijst van alle potentiële faalwijzen per subproces 3A
3B
3C
3D
3E
Bekijken bestelling
Centrifugeren
Verifiëren schaalverdeling
Uitvoeren kwaliteitscontrole
Analyseren bloedmonster
Faalwijzen: 1. Verkeerde test besteld 2. Bestelling niet ontvangen
Faalwijzen: 1. Hulpmiddelen gebroken 2. Verkeerde snelheid 3. Specimen niet gestold 4. Geen stroom 5. Verkeerde test buisje
Faalwijzen: 1. Instrument niet geijkt 2. Slechte schaalverdeling bewaard
Faalwijzen: 1. Resultaten kwaliteitscontrole niet acceptabel
Faalwijzen: 1. Mechanische fout
3G
3F
Invoeren in CPRS
Rapporteren resultaat
Faalwijzen: 1. Niet ingevoerd
Faalwijzen: 1. Computer crash 2. Resultaat ingevoerd voor verkeerde patiënt 3. Computer overschrijffout 4. Resultaat niet ingevoerd 5. Resultaat verkeerd gelezen
Stap 4: Verricht een risicoanalyse (2) B. Bepaal de ernst van het gevolg, de kans op optreden en de risico score
Risico inventarisatie matrix Ernst van het gevolg
Kans op optreden
Catastrofaal
Groot
Matig
Klein
Regelmatig
16
12
8
4
Soms
12
9
6
3
Zelden
8
6
4
2
Sporadisch
4
3
2
1
HFMEA werkblad (1)
Stap 4: Verricht een risicoanalyse (3)
START (Faalwijze of oorzaak van worksheet)
Zijn de kans dat dit gevaar optreedt en de ernst van de gevolgen ervan dermate dat nadere evaluatie noodzakelijk is? (Bijvoorbeeld: risico score van 8 of hoger)
NEE
JA
•
Gebruik de beslisboom om te bepalen of de faalwijze het ondernemen van actie noodzakelijk maakt
Is dit een zwakke schakel in het proces? (Bijvoorbeeld: leidt een storing in dit deel tot verstoring van het gehele systeem of tot een incident) (Kritiek moment)
NEE
JA Bestaat er een effectieve maatregel voor dit gevaar? (Controleerbaarheid)
JA STOP
NEE Is het gevaar dermate opvallend en waarneembaar dat een beschermende maatregel overbodig is? (Detecteerbaarheid) NEE
GA DOOR naar HFMEA stap 5
JA
HFMEA werkblad (2)
Stap 4: Verricht een risicoanalyse (4) • Benoem alle potentiële oorzaken voor iedere faalwijze waarbij de beslissing GA DOOR is • Verricht stap B en C voor alle benoemde potentiële oorzaken
HFMEA werkblad (3)
HFMEA werkblad (4)
Stap 5: Bepaal acties en uitkomstmaten • Bepaal of je de oorzaak wil "elimineren", "controleren" of "accepteren" • Geef een beschrijving van de actie voor elke oorzaak die je wilt elimineren of controleren • Benoem uitkomstmaten waarmee het proces na herontwerp kan worden geanalyseerd en beoordeeld • Benoem één persoon die ervoor verantwoordelijk is dat de actie wordt afgehandeld • Geef aan of er overeenstemming is met het management voor de te nemen actie
HFMEA werkblad (5)
HFMEA werkblad (6)
Vragen / discussie
