Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu
Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou LI syndromu s radikulární iritací Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
Mgr. Irena Novotná
Lucie Srovnalíková Březen 2011 Praha
Abstrakt: Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou LI syndromu s radikulární iritací Vypracovala: Lucie Srovnalíková Vedoucí práce: Mgr. Irena Novotná Cíl práce: Cílem bakalářské práce je popsat problematiku vertebrogenního onemocnění Metodika: Bakalářská práce se zabývá zpracováním kazuistiky pacienta s vertebrogenním onemocněním. Práce je rozdělena na část obecnou a speciální. Obecná část se zaměřuje na definici onemocnění, příčiny vzniku, klinický obraz, terapeutické přístupy k dané problematice. Část speciální je nejdůležitější částí bakalářské práce. Je věnována konkrétní diagnóze. Obsahuje metodiku práce, anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, krátkodobý a dlouhodobý plán, záznamy o průběhu terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení efektu terapie.
Klíčová slova: vertebrogenní onemocnění, bolesti zad, páteř
Abstract Name of bachelor´s thesis: Case report physiotherapy care for patients diagnosed with LI radicular irritation syndrome Prepared by: Lucie Srovnalíková Supervisor: Mgr. Irena Novotná Target: The aim of this work is to describe the problems vertebral disease Methodology: This thesis deals with the processing of case reports of patients with vertebral disease. The work is divided into general and special. General section focuses on the definition of the disease, causes, clinical features, therapeutic approaches to the issue. Special section is the most important part of the thesis. It concentrates on a specific diagnosis. It contains the methodology of work, history, input kinesiology analysis, short- and longterm plan, records of the therapeutic units, the output kinesiology analysis and evaluation of the effect of therapy.
Key words: vertebral diseases, back pain, spine
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Ireny Novotné a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne
Lucie Srovnalíková
Poděkování: Ráda bych poděkovala vedoucí mojí bakalářské práce Mgr. Ireně Novotné za čas, který věnovala konzultacím a za trpělivost při psaní bakalářské práce. Především bych chtěla poděkovat nejdůležitější osobě, bez které bych tuto práci nezpracovala, paní D. N., která byla velmi nápomocná a ochotná spolupracovat v praktické realizaci léčebně – rehabilitačního plánu, a také za to, že souhlasila s použitím jejích osobních údajů o zdravotním stavu ve své bakalářské práci. Dále děkuji Oblastní nemocnici Kladno, kde mi byla umožněna měsíční praxe, během které jsem bakalářku zpracovala. A v neposlední řadě děkuji svému okolí za trpělivost.
Obsah 1
Úvod ........................................................................................................................ 11
2
ČÁST OBECNÁ ..................................................................................................... 12 2.1
Anatomie .......................................................................................................... 12
2.1.1
Anatomie páteře (columna vertebralis)..................................................... 12
2.1.2
Obratle (vertebra)...................................................................................... 13
2.1.3
Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) ....................................... 13
2.1.4
Hřbetní mícha (medulla spinalis).............................................................. 14
2.1.5
Svaly a vazy páteře ................................................................................... 14
2.1.6
Plexus lumbosacralis................................................................................. 15
2.2
Biomechanika bederní páteře........................................................................... 16
2.3
Kineziologie páteře .......................................................................................... 17
2.4
Etiopatogeneze vertebrogenního onemocnění ................................................. 18
2.5
Bolest................................................................................................................ 19
2.5.1 2.6
Vertebrogenní onemocnění – bederní páteř ..................................................... 20
2.7
Bederní kořenové syndromy ............................................................................ 20
2.8
Klinické projevy vertebrogenních onemocnění ............................................... 21
2.9
Diagnostika vertebrogenních onemocnění ....................................................... 21
2.10
Diferenciální diagnostika vertebrogenní poruch.............................................. 22
2.11
Terapie u vertebrogenních onemocnění ........................................................... 22
2.11.1
Konzervativní léčba .................................................................................. 23
2.11.2
Medikamentózní léčba.............................................................................. 23
2.11.3
Operační léčba .......................................................................................... 24
2.12
Rehabilitace...................................................................................................... 24
2.12.1 3
Klasifikace bolesti vertebrogenních onemocnění dle Kasíka ................... 19
Fyzikální terapie ....................................................................................... 25
ČÁST SPECIÁLNÍ ................................................................................................. 26 3.1
Metodika práce................................................................................................. 26
3.2
Anamnéza......................................................................................................... 27
3.3
Vstupní kineziologický rozbor......................................................................... 29
3.3.1
Vyšetření statického stoje aspekcí:
3.3.2
Palpační vyšetření pánve: ......................................................................... 30
3.3.3
Vyšetření na 2 vahách............................................................................... 31 6
. ...................................................... 29
3.3.4
Vyšetření chůze: ....................................................................................... 31
3.3.5
Dynamické vyšetření: ............................................................................... 31
3.3.6
Vyšetření HSS........................................................................................... 32
3.3.7
Antropometrické vyšetření: ...................................................................... 32
3.3.8
Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti metodou planimetrická –
goniometrie, zápis metodou SFTR .......................................................................... 33 3.3.9
Vyšetření distancí na páteři: ..................................................................... 34
3.3.10
Vyšetření hypermobility dle Sachseho: .................................................... 35
3.3.11
Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy ...................................................... 35
3.3.12
Vyšetření svalové síly dle Jandy:.............................................................. 36
3.3.13
Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy:......................... 38
3.3.14
Vyšetření reflexních změn dle Lewita ...................................................... 39
3.3.15
Neurologické vyšetření ............................................................................. 41
3.3.16
Závěr vstupního kineziologického rozboru: ............................................. 46
3.4
Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán........................................... 47
3.4.1
Krátkodobý terapeutický plán:.................................................................. 47
3.4.2
Dlouhodobý terapeutický plán:................................................................. 47
3.5
Průběh terapie................................................................................................... 48
3.5.1
Terapie č. 1, 1. 2. 2011 ............................................................................. 48
3.5.2
Terapie č. 2, 2. 2. 2011 ............................................................................. 48
3.5.3
Terapie č. 3 3.2.2011 ................................................................................ 49
3.5.4
Terapie č. 4 4.2.2011 ................................................................................ 50
3.5.5
Terapie č. 5, 7. 2. 2011 ............................................................................. 51
3.5.6
Terapie č. 6 8.2.2011 ............................................................................... 53
3.5.7
Terapie č. 7 10 2.2011 .............................................................................. 54
3.5.8
Terapie č. 8. 14.2. 2011 ........................................................................... 55
3.5.9
Terapie č. 9 ............................................................................................... 56
3.6
Výstupní kineziologický rozbor:...................................................................... 57
3.6.1
Vyšetření statického stoje aspekcí: ........................................................... 57
3.6.2
Palpační vyšetření pánve: ......................................................................... 57
3.6.3
Vyšetření na 2 vahách............................................................................... 58
3.6.4
Vyšetření chůze: ....................................................................................... 58
3.6.5
Dynamické vyšetření: ............................................................................... 58
3.6.6
Vyšetření HSS........................................................................................... 59 7
3.6.7
Antropometrické vyšetření: ...................................................................... 59
3.6.8
Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti metodou planimetrická –
goniometrie, zápis metodou SFTR .......................................................................... 60 3.6.9
Vyšetření distancí na páteři....................................................................... 61
3.6.10
Vyšetření hypermobility dle Sachseho: .................................................... 62
3.6.11
Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy ...................................................... 62
3.6.12
Vyšetření svalové síly dle Jandy:.............................................................. 63
3.6.13
Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy:......................... 64
3.6.14
Vyšetření reflexních změn dle Lewita ...................................................... 65
3.6.15
Neurologické vyšetření ............................................................................. 67
3.7
Závěr výstupního kineziologického rozboru.................................................... 72
3.8
Zhodnocení efektu terapie................................................................................ 73
3.9
Závěr ................................................................................................................ 76
3.10
Seznam použité literatury................................................................................. 77
8
Seznam tabulek: Tabulka č. 1 Vstupní KR antropometrie – délky DKK v cm ......................................... 32 Tabulka č. 2 Vstupní KR – antropometrie – obvody DKK v cm ................................... 33 Tabulka č. 3 Vstupní KR – Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy................................ 36 Tabulka č. 4 Vstupní KR – Vyšetření svalové síly dle Jandy......................................... 37 Tabulka č. 5 Vstupní KR – Vyšetření TrP ve svalech .................................................... 39 Tabulka č. 6 Vstupní KR – Vyšetření periostových bodů .............................................. 40 Tabulka č. 7 Vstupní KR – Vyšetření joint play dle Lewita........................................... 40 Tabulka č. 8 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na HKK................... 42 Tabulka č. 9 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na DKK................... 43 Tabulka č. 10 Vstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na HKK ......... 43 Tabulka č. 11 Vstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na DKK ......... 44 Tabulka č. 12 Vstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na HKK ............ 44 Tabulka č. 13 Vstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na DKK ............ 44 Tabulka č. 14 Výstupní KR – antropometrie – délky DKK v cm .................................. 59 Tabulka č. 15 Výstupní KR – antropometrie – obvody DKK v cm ............................... 60 Tabulka č. 16 Výstupní KR – Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy............................ 62 Tabulka č. 17 Výstupní KR – Vyšetření svalové síly dle Jandy..................................... 63 Tabulka č. 18 Výstupní KR – Vyšetření TrP ve svalech ................................................ 65 Tabulka č. 19 Výstupní KR – Vyšetření periostových bodů .......................................... 66 Tabulka č. 20 Výstupní KR – Vyšetření joint play dle Lewita....................................... 66 Tabulka č. 21 Výstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na HKK............... 69 Tabulka č. 22 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na DKK................. 69 Tabulka č. 23 Výstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na HKK....... 70 Tabulka č. 24 Výstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na DKK....... 70 Tabulka č. 25 Výstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na HKK .......... 70 Tabulka č. 26 Výstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na DKK .......... 71 Tabulka č. 27 Zhodnocení efektu terapie........................................................................ 74
Seznam obrázků Obr. 1 Páteř [33] ............................................................................................................. 12 Obr. 2 První bederní obratel s meziobratlovými ploténkami [34].................................. 13 Obr. 3 Svaly zádové [32] ................................................................................................ 15 9
Seznam použitých zkratek: AEK
–
agonisticko
excentrická
LS- lumbosakrální
kontrakce
LS-lumbosakrální LTV- léčebná tělesná výchova
AGR-antigravitační metoda
m. – musculus
BMI – body mass index
mm - milimetr
bpn – bez patologického nálezu
mm. - musculi
cm - centimetr
MP - metatarzophalangeální
CT, MR nebo RTG
MRI- magnetická rezonance
DK- dolní končetina
MT- měkké techniky
DKK – dolní končetiny
n. – nervus
FH- francouzské hole
OP – omezený pohyb
g - gramy
PDK – pravá dolní končetina
HAZ – hyperalgická zóna
PIR- postizometrická relaxace
HKK- horní končetiny HSS – hluboký stabilizační systém
PNF- proprioceptivní neuromuskulární facilitace
KR – kineziologický rozbor
S1-S5- 1.až 5. křížový obratel
L1,L2,L3,L4,L5 – lumbální obratle
SI - sakroiliakální
LDK – levá dolní končetina
SIAS- spina iliaca anterior superior
LI- lumboiliakální
SIPS- spina iliaca posteriori superior
Lp- bederní páteř
Th- hrudní páteř TrP- Trigger point
10
1
Úvod Vertebrogenním onemocněním trpí v dnešní době více než 80% naší populace,
buď to malými, nebo velkými obtížemi páteře. Nejčastějšími lehčími případy jsou funkční blokády nebo diskogenní poruchy. Postupem věku dochází k degenerativním onemocněním páteře, osteoporóze a prolapsu disku. Hlavním projevem jsou bolesti. Cílem této práce je seznámit se s problematikou onemocnění a vhodně vybrat terapii, pomáhající k normálnímu návratu do života pacienta bez bolesti. Tato práce se rozděluje na několik částí. První část obecná se zabývá anatomií páteře, biomechanikou bederní páteře, svaly a nervy v oblasti bederní páteře. Dále je specifikovaná bolest a bolest při vertebrogenních onemocněních, jejich rozdělení do segmentů. Zabývá se klinickými příznaky, průběhem onemocnění a nakonec samotnou léčbou a prevencí proti vertebrogennímu onemocnění, což jsou cviky. Druhá část, část speciální, se zabývá samotnou kazuistikou pacienta, jehož součástí je anamnéza s přesnými údaji o pacientovi. Vstupní kineziologický rozbor, kde pomocí vyšetřovacích metod jsou zjištěny patologie v různých tělesných segmentech. Dále pak terapeutické jednotky, kde je snaha o zmírnění bolesti a navrácení k běžným denním činnostem. Následuje výstupní kineziologický rozbor, kde můžeme vidět pokroky, nebo naopak zhoršení problémů pacienta. V závěrečné fázi bakalářské práce je zhodnocení efektu terapie, což prokazuje splnění cílů práce. Obsahuje také návrh krátkodobého a dlouhodobého plánu. Kazuistika byla zpracována v Oblastní nemocnici Kladno na ambulanci rehabilitačního oddělení v období od 24.1.2011 do 18.2.2011.
11
2
ČÁST OBECNÁ
2.1 Anatomie 2.1.1
Anatomie páteře (columna vertebralis) Páteř je tvořena z kostěných obratlů, které chrání uprostřed míchu. Páteř se
skládá z 24 pohybových segmentů, první je mezi atlasem a axisem a poslední segment je mezi obratlem L5 a S1. Rozlišuje 7 krčních neboli cervikálních obratlů, 12 hrudních neboli thorakálních obratlů, pak je 5 bederních neboli lumbálních obratlů, 5 obratlů křížových čili sakrálních a 4 kosterní čili coccygeální. Křížové obratle však srostly v kost křížovou a podobně s ní jsou spojeny i kostrční obratle. Z bočního pohledu je páteř fyziologicky zakřivená. V oblasti krční a bederní páteře je prohnutá dopředu, tedy do lordózy a v oblasti hrudní a křížové je prohnutá dozadu, tedy do kyfózy. Páteř má tři funkce, jako první je to funkce nosná, která zajišťuje oporu a slouží pro úpony svalů, které zajišťují pohyb končetin i trupu. Druhá funkce zajišťuje ochranu míchy a třetí je mobilní funkce, která nám umožňuje pomocí meziobratlových plotének stabilitu, mobilitu a flexibilitu páteře. Páteř vždy funguje jako celek a neodstraněná porucha v jedné oblasti má za následek další řetězové poruchy v ostatních oblastech, včetně oblastí mimo páteř. [6,27]
Obr. 1 Páteř [33]
12
2.1.2
Obratle (vertebra) Obratel se skládá z obratlového těla, oblouku a výběžků. Tělo je uloženo
ventrálně a je nosnou částí obratle. Výška obratlového těla je v různých segmentech páteře různá. Nejnižší je obratlové tělo v oblasti krční páteře a nejvyšší a nejmohutnější v oblasti bederní páteře. Z těla vycházejí dozadu oblouky, které obemykají míchu, a tím ji chrání. Výběžky slouží pro úpony svalů nebo vazů. Výběžky jsou trnové a příčné. Bederní obratle jsou ze všech obratlů největší, obratel L5 je vpředu vyšší než vzadu.[12]
2.1.3
Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) Meziobratlové ploténky jsou umístěny mezi těly obratlů. Jejich tvar je spíše
eliptický
a
pokrývají
celé
obratlové
tělo.
Meziobratlové
ploténky
jsou
funkční a strukturální součástí páteře. Jejich hlavní funkcí je zajištění stability páteře. Díky jejich flexibilitě je zajištěn pohyb v různých segmentech, v rovině frontální je to lateroflexe, v rovině sagitální je to flexe a extenze a v rovině horizontální je to oboustranná rotace. Ploténky jsou pružné útvary, které slouží k tlumení nárazů na páteř. Každé dva obratle jsou srostlé pevným vazivovým prstencem (anulus fibrosus), který obklopuje jádro (nucleus pulposus). Ploténky se postupem věku opotřebovávají a neplní svoji funkci, praskají a můžou stlačovat nervové kořeny, obaly míšní, které vycházejí z míchy. Ojediněle můžou tlačit i na cévy a působit otok. Nucleus pulposus se chová jako vodní polštář, při záklonu se posouvá dopředu, při úklonu doprava se posunuje doleva a obráceně. Spojení mezi jednotlivými obratli obstarávají i meziobratlové klouby, které jsou zpevněné vazivem. [12]
Obr. 2 První bederní obratel s meziobratlovými ploténkami [34]
13
2.1.4
Hřbetní mícha (medulla spinalis) Medulla spinalis je dorzoventrálně oploštělý provazec nervové tkáně, uložený
v páteřním kanálu. Mícha je zhruba dlouhá kolem 45-50 cm a široká 10-13mm. Hmotnost míchy činí 30-35 g. Mícha začíná pod foramen magnum, začátek míchy vstupuje do dutiny lebeční, kde pokračuje v prodlouženou míchu (medulla oblongata), kde je součástí mozkového kmene. Konec míchy je u mužů a u žen rozdílný, zatímco mužům mícha končí v úrovni meziobratlové ploténky L1/L2, ženám končí ve výši těla obratle L2. Na povrchu je mícha kryta dvěma vnitřními měkkými plenami pia mater spinalis a arachnoidea spinalis, zevně od měkkých plen se nalézá dura mater spinalis, což je tvrdá plena míšní. Na příčném průřezu míchy rozlišujeme šedou a bílou hmotu míšní. Střed vyplňuje šedá míšní hmota, která má tvar motýla, kde středem probíhá centrální kanálek. Šedá míšní motýlovitá hmota vybíhá ve dva přední rohy míšní a ve dva zadní rohy míšní. Přední rohy míšní jsou složeny z jader, jejichž axony jsou motorickými vlákny míšních nervů. Buňkám v předních rozích míšních říkáme motoneurony. Rozlišuje dva typy, alfa motoneurony, končící na motorických ploténkách kosterního svalu a gama motoneurony končící na svalových vláknech svalových vřetének. Zadní rohy míšní obsahují jádra, kde končí senzitivní vlákna míšních nervů. [5]
2.1.5
Svaly a vazy páteře Celá páteř je obalena svalstvem, které rozdělujeme do 4 skupin dle Radomíra
Čiháka. Do první skupiny patří svaly povrchové spinohumerální, kam patří, m.trapezius a m.lattissimus dorsi, do druhé skupiny řadíme mm.rhomboidei a m.levator scapulae. Ve třetí vrstvě jsou tak zvané svaly spinokostální m. stratus posteriori a inferior. Do čtvrté skupiny zařazujeme hluboké svalstvo zádové, což jsou svaly autochtonní, kam patří erector trunci. Hluboké svalstvo zádové rozděluje do dalších systémů, a to jsou systémy spinotransverzální, spinospinální a transversospinální. Všechny svaly kolem páteře fungují tak, že dva protilehlé svaly při pohybu spolupracují. Pokud se první stáhne agonista, druhý antagonista povolí, popřípadě pohyb brzdí.
14
Obr. 3 Svaly zádové [32]
Pokud jde o stabilizátory páteře, pak se stáhnou obě skupiny současně a promění daný segment v pevný sloup. Spolu se zádovými svaly spolupracují svaly břišní, které stabilizují páteř stažením při zvedání těžkého břemene. Vazy jsou elastické tkáně. Mezi jednotlivými obratli po celé délce páteře najdeme velké množství vazů, které nám pomáhají držet páteř v různých pozicích. Na páteři rozlišujeme dlouhé a krátké vazy. Dlouhé vazy rozdělujeme na přední podélný vaz (liggamentum longitudinale anterius) a na zadní podélný vaz (ligamentum longitudinale posterius). Funkce obou vazů jsou zpevňovat páteř. Mezi krátké vazy zařazujeme liggamenta flava, které stabilizují pohybové segmenty při anteflexi, liggamenta interspinalia, které omezují rozevírání trnových výběžků a nakonec liggamenta intertrasversalia, které omezují rozsah předklonu a úklonu. [4,15]
2.1.6
Plexus lumbosacralis Plexus lumbosacralis se dělí na plexus lumbalis (L1-L4) a plexus sacralis (L5-
S3). Plexus lumbalis leží na straně páteře na m.psoas major. Motoricky inervuje přední a vnitřní svalstvo stehna, senzitivně přední části stehna a přední vnitřní plochu bérce až k nártu. Klinicky se jeho postižení označuje jako horní forma léze. Při této poruše dochází k poškození velké pánve a projevují se obrnou flexorů kyčle m.iliopsoas, extenzorů kolene, adduktorů a zevních rotátorů kyčelního kloubu. Z plexus lumbalis vychází n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, což jsou nervy smíšené, které motoricky inervují m.cremaster a nevýznamně břišní svaly, senzitivně 15
kůži kyčelní oblasti pod crista iliaca. Dále vychází n. cutaneus femoris lateralis vycházející z vláken L2-3 a je to senzitivní nerv pro laterální oblast stehna, jde mediálně od SIAS pod ligamentum inguinale. Nejčastější postižení je u diabetiků, obézních nebo v těhotenství. Dalším nervem vycházejícím z plexus lumbalis je nervus femoralis, inervující m.quadriceps femoris a senzitivně přední stranu stehna. Postižení tohoto nervu se projeví poruchou chůze do schodů, quadriceps je hypotonický a postupně může atrofovat a je snížený nebo vyhaslý patelární reflex. Nervus obturatorius, vychází z vláken L2-4 a motoricky inervuje adduktory stehna a senzitivně vnitřní plochu stehna. Plexus sacralis leží na m.piriformis v malé pánvi. Vycházejí z něho nervy, n.gluteus superior inervující m.gluteus medius a minimus a tensor fascie latae, postižení se projevuje při Trendelenburgově zkoušce, kdy na postižené straně pánev elevuje a na opačné poklesne. N.gluteus inferior inervuje m.gluteus maximus, kde vázne extenze v kyčli a nemocný špatně vstává ze sedu. Dále n.cutaneus femoris posteriori, který zásobuje senzitivně dolní část hýždě zadní plochu stehna. N. pudendus inervuje anální a uretrální sfinkter, svalstvo peritonea a senzitivně kůži penisu, skrota a perinea. A nakonec nejvýznamnější a největší nerv vycházející z plexus sacralis, nervus ischiadicus, vycházející z kořenů L4-S3. Motoricky inervuje flexory na zadní straně stehna a všechny svaly v oblasti bérce a na noze. Senzitivně inervuje laterální a dorzální stranu lýtka a celou nohu. V oblasti podkolenní jamky se dělí na dva svazky nervus tibialis a nervus peroneus. N.tibialis zásobuje flexory bérce a krátké flexory nohy, senzitivně zadní část lýtka a plantu. Klinicky se projevuje neschopností postavit se na špičku nohy. N. peroneus inervuje extensory bérce a senzitivně laterální část lýtka a dorsum nohy. Klinicky se projevuje neschopností postavit se na patu. [2,20,23]
2.2 Biomechanika bederní páteře Biomechanika je obyčejně rozdělena do dvou podskupin kinematiky a kinetiky. Kinematika popisuje pohyb objektu bez ohledu na síly, které způsobí pohyb. Kinetika se zabývá otázkou síly produkující pohyb. Bederní páteř se považuje za nejvíce zatěžovaný úsek páteře. Pohybem zaostává za krční páteří, na druhou stranu nese celou váhu trupu. Lumbosakrální krajina spojuje bederní páteř, která je dobře pohyblivá na rozdíl od málo pohyblivé pánve. Pohyb mezi jednotlivými obratli není velký, ale sečtením vznikne pohyb velký. Podle Bakkeho je pohyb mezi L4 a L5 13,3º, mezi L4 16
a S1 je 18,6º. Což znamená, že největší pohyblivost je mezi úsekem L5 a S1. Za patologických okolností se tato pohyblivost posunuje směrem kraniálním. Intervertebrální klouby jdoucí vertikálně s kloubními plochami odchylujícími se sagitálně a částečně frontálně zajišťujícími pohyb v segmentu bederní páteře. Rozsah pohybu do retroflexe, anteflexe, lateroflexe a rotace určuje, jak tvar, tak orientace kloubních ploch, ale i šíře meziobratlových plotének, která roste distálně. Dolní bederní segment je průsečíkem vycházející z kyčelních kloubů, pánevního dna. Poruchy inervace mají tendenci k iradiaci do dolních končetin, spojené s funkčními poruchami svalového systému DKK, především lumboischiadický syndrom. Během statického zatížení meziobratlové ploténky se discus chová pružně a oplošťuje se, avšak při dynamickém zatížení se obratle různě naklánějí a chrupavka je zatěžována nerovnoměrně. Normální funkce lumbosakrální páteře vyžaduje velkou pružnost a pevnost. [3,17,25]
2.3 Kineziologie páteře „Pohyb člověka je spojen s postavou (posturou), která je definována jako aktivní držení segmentů páteře a těla proti působení zevních sil a zejména gravitace“.[29] Pohyby v oblasti trupu vykonávají trupové svaly, které můžeme rozdělit na svaly zádové, svaly břišní a svaly pánevní. Svaly zádové vytvářejí laterální a zadní část obsahují vrstvy povrchové, střední a hluboké. Svaly působí různě podle vrstev, hluboké svaly provádějí nastavení segmentu jen při představě pohybu a patří do hlubokého stabilizačního systému. Střední svaly propojují více segmentů a provádějí sektorové nastavení. A svaly povrchové nazýváme jako m.erector spinae, udržují vzpřímený stoj a brání pádu při destabilizaci. Svaly břišní tvoří spojení hrudníku s pánví a páteří. Mají významnou posturální funkci a participují se svaly pánevního dna a bránicí. Podílí se na funkci různých svalových řetězců, působící od kolen až po Th páteř. Svaly pánevního dna velice úzce spolupracují s břišními svaly. Funkce těchto svalů se ukazuje i na správném držení těla. Tyto svaly tvoří dva samostatné oddíly diaphragma pelvis, která mám vztah k dýchání a k posturální funkci. Druhý oddíl tvoří diafragma urogenitale. Při flexi axiálního systému velmi záleží na protažení antagonistů (napřimovačů trupu), na vazivovém aparátu, pohyblivosti páteře a síle agonistů. Flexi trupu provádějí m.rectus abdominis, m.obliquus internus abdominis, m.obliquus externus abdominis, 17
m.iliopsoas a m.tensor fascie latae a m.sartorius. Při extenzi axiálního systému závisí na protažení břišních svalů, na vazivovém aparátu, pohyblivosti páteře a vzpřimovačích trupu. Extenzi trupu provádějí m.erector spinae, m. latissimus dorsi a m.trapezius. Lateroflexe začíná nejdříve gravitací a v poslední fázi přichází aktivita agonistů. Na lateroflexi se podílejí m. rectus abdominis, m.obliquus internus abdominis, m.obliquus externus abdominis a pectoralis major. Rotace je založena na svalových kontrakcích jdoucích sérií po sobě. [24,6]
2.4 Etiopatogeneze vertebrogenního onemocnění Etiologie vertebrogenních onemocnění, respektive příčin, prošla řadou teorií. V mnoha případech se nepodaří odhalit prvotní příčinu vertebrogenního onemocnění. Pohled na etiologii vertebrogenních poruch se v průběhu posledních let neustále vyvíjí, ale i tak se nedaří u většiny případů stanovit definitivní diagnózu. Díky moderním metodám se postupně prokazují příčiny, které bolest v zádech způsobují. Nejdůležitější příčiny vertebrogenních onemocnění jsou poranění muskuloligamentózního aparátu, protruze nebo výhřez meziobratlové ploténky, degenerativní změny v intervertebrálních kloubech a meziobratlových ploténkách, spinální stenóza, komprese nervu v kořenovém kanále při kostěné apozici nebo kalcifikace ligamenta, spinální nebo paraspinální infekce, anatomické anomálie, systémová onemocnění. Příčina, proč neumíme diagnostikovat
vertebrogenní
onemocnění
mezi
vztahem
morfologickým
a neurologickým, je v nedostatečné znalosti velmi složitých funkčních změn, které nacházíme při klinickém vyšetření. Synoviální cysta může být také vzácnou příčinou vertebrogenních onemocnění, zvláště lumboischiadického syndromu. Vertebrogenní onemocnění můžeme rozdělit do několika skupin. Do první skupiny můžeme zařadit organická onemocnění páteře specifické negenerativní povahy, což jsou infekční a neinfekční záněty, nádory, osteoporóza, traumata a vývoje anomálie. Do druhé skupiny zařazujeme postižení páteře degenerativní povahy, etiologie těchto změn kolísá od kauzálního činitele kompresivních neurologických syndromů. Jednotlivé příčiny vycházejí z morfologického nálezu, které díky některým zobrazovacím metodám můžeme dobře popsat. Díky tomu je větší možnost pochopit patologický význam nálezu. Zdrojem bolestí bederní páteře může být i funkční porucha pohyblivosti páteře. Obnovení hybnosti, segmentů nad i pod, může vyřešit potíže i při strukturálních poruchách. [1,13,23, 30] 18
2.5 Bolest Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin pracovních neschopností a bývají často spojovány s civilizačními změnami, jako jsou dopravní prostředky, eskalátory a výtahy, které člověku nahrazují nejpřirozenější pohyb, což je chůze. Dobře známo je, že se bolest pohybem zvětšuje a pro fyzioterapeuta je tohle nežádoucí, ale podle vrátkové teorie je možno snížit bolest i pohybem. Bolest je důležitý ochranný mechanismus organismu, který nás chrání před poškozením a případnou smrtí. Bolest je signál, který jde z místa poškození po zadních kořenech míšních do míchy a pak dále do mozku, kde dochází k analýze, k emočnímu náboji a informuje nás o ohrožení. Máme různé typy bolesti např. bolest somatická, která vychází z postižení nocireceptorů kůže, popřípadě sliznice (tedy z povrchu těla). Mezi bolest somatickou řadíme i bolest svalů, kloubních pouzder a šlach. Viscerální bolest je bolest, která vzniká podrážděním zevních listů pobřišnice, plicní pleury nebo perikardu. Centrální bolest vzniká drážděním nikoliv nocireceptorů, ale drážděním nervových vláken nebo center jejich výše položené dráhy. Je známa bolest fantomová, kdy pacienta bolí palec u amputované nohy. [18,19,22]
2.5.1
Klasifikace bolesti vertebrogenních onemocnění dle Kasíka Klasifikace se odvíjí od způsobu charakterizující bolestivý stav. Bolest je tedy
určitá zkušenost v pojmech: začátek, trvání, intenzita a lokalizace. Klasifikace bolestí dle začátku a trvání: 1)akutní bolest – rychlý začátek, trvání méně než 3 měsíce 2)Subakutní bolest – postupný začátek, trvání méně než 3 měsíce 3)Chronická bolest – bez ohledu na začátek bolestí, trvající déle než 3 měsíce 4)Recidivující bolest – po asymptomatickém intervalu se bolest znovu objeví Klasifikace bolestí dle lokalizace a šíření: 1)Lokální bolest – je bolest, která nemá iradiaci do okolí, často označována jako cervikalgie a lumbalgie. Bolesti tohoto typu vznikají následkem lokálního postižení struk páteře. 2)Pseudoradikulární bolest – vyskytuje se v oblastech stejného embryonálního původu. Bolesti jsou přesně lokalizovány v oblasti sakroiliakálního skloubení. Většinou se šíří do oblasti hýždí, třísel a po zadní, laterální a přední straně stehen. 19
3)Radikulární bolest – představuje bolest s projekcí podél dermatomu, který je inervován z poškozeného míšního kořene. Je součástí vyhřezlých meziobratlových plotének. [10]
2.6 Vertebrogenní onemocnění – bederní páteř Lumbago se označuje akutní ústřel, který je způsobený akutní blokádou LS páteře nebo SI skloubení a svalovou kontrakturou. Většinou vzniká zvedáním těžkých břemen nebo při prudkém pohybu. Bolest se lokalizuje v oblasti bederní a křížové páteře. Laségueův manévr může být pozitivní, ale reflexy jsou zachovány. Lumbalgie jsou chronické bolesti v kříži. Objektivní nález je malý, musí se vyloučit
jiná
onemocnění
např.
interní,
gynekologické
nebo
urologické.
U vertebrogenní etiologie hrají roli často chronická mikrotraumata, vadné držení těla nebo blokády v SI skloubení a bolestivé myofasciální syndromy. Lumboischiadický syndrom se označují bolesti v bederní krajině a kříži, které propagují do DKK. Mohou mít kořenový nebo nekořenový charakter. [11]
2.7 Bederní kořenové syndromy Nejčastější příčinou bederní kořenových syndromů je výhřez meziobratlové ploténky. Jsou případy, kdy prvním příznakem vertebrogenních onemocnění je kořenová bolest. Akutně vzniklé kořenové syndromy jsou doprovázeny silnými vertebrogenním onemocněním. Motorické a senzitivní poruchy se vyvíjejí někdy velmi pomalu a může během několika hodin dojít k paretické symptomatologii. Kořenový syndrom L1, L2, L3 – výskyt těchto syndromů je velmi vzácný, bolesti vystřelují po přední straně stehna. Motorická funkce se testuje na flexorech kyčelního kloubu. Kořenový syndrom L4 – bolesti směřují po přední straně stehna až ke kolenu, na vnitřní stranu bérce a vnitřní stranu planty. Je přítomna porucha motorické inervace m.tibialis anterior, a taky m.quadriceps femoris se projeví oslabením extenze v koleni. Dochází k vyhasnutí patelárního reflexu. Kořenový syndrom L5 – bolesti vyzařují po laterální straně stehna a lýtka tzv. generálský lampas až do palce. Porucha motorické inervace se projevuje m. 20
extensor hallucis longus je oslabení dorzální flexe palce. Porucha je přítomna také v abduktorech kyčelního kloubu. Kořenový syndrom S1 – je charakteristický bolestí po zadní straně hýždě, stehna a lýtka na fibulární stranu do planty a malíku. Porucha motorické inervace m. triceps surae a mm.fibulares se projevuje oslabenou plantární flexí a pronací nohy. Je vyhaslý reflex Achillovy šlachy. [2,10]
2.8
Klinické projevy vertebrogenních onemocnění Hlavním příznakem vertebrogenních poruch je již zmíněná lokální bolest dle
segmentů, která může být velmi limitující. Nacházíme abnormální linie páteře, v krční páteři vázne úklon, rotace a je vyrovnaná krční lordóza, v hrudní páteři hyperkyfóza nebo asanace fyziologické kyfózy a nakonec v bederní oblasti oploštělá lordóza, ale i antalgický úklon nebo mírná flexe. Často je omezená hybnost páteře, jsou zde přítomny reflexní změny v pojivových tkáních, svalové spasmy, které postihují paravertebrální svaly, jsou přítomny změny v kloubních segmentech. Klinické příznaky závisí na lokalizaci vertebrogenního onemocnění a také na tom, kde dochází ke kořenovému dráždění. Klinickým obrazem vertebrogenních změn v oblasti bederní páteře jsou vývojové změny, dále lumbago, je to nejčastější vazivová slabost vedoucí k hypermobilitě páteře. Pacient pociťuje ve stoje bolesti zad, které se zvětšují při dlouhém stání a přetížení, břišní svalstvo bývá ochablé a dochází ke zhoršení psychického stavu. Dále blokády, kde je pohyb naopak omezen, hlavně při předklonu. Bolesti mají místní charakter, někdy jsou pseudoradikulární. Nejčastějšími funkčními změnami v oblasti bederní páteře jsou prolapsy disku, převážně bývají postiženy ploténky L4- L5 nebo L5 – S1. Začátek bolesti bývá náhlý v kříži s lokalizovatelnou bolestí. [1,12,16]
2.9 Diagnostika vertebrogenních onemocnění Při stanovení diagnózy je nejdůležitější spolupráce pacienta s lékařem. Velmi důležitá při stanovení diagnózy je anamnéza, která hned může naznačit podstatu onemocnění. Rodinná anamnéza nemá velký význam, důležitá pro nás je anamnéza osobní, kde se ptáme na předchozí úrazy, nádorové onemocnění aj. Důležitá je také 21
pracovní anamnéza, kvůli náhlé změně zatížení páteře. Dále anamnéza sportovní. Také se musíme ptát na anamnézu proktologickou a urologickou, která nám může ukazovat syndrom caudy. Důležitý prvek anamnézy je vznik a průběh onemocnění, při jakém pohybu bolest vzniká, jaká je úlevová poloha při bolestech. Dalším prvkem ke stanovení diagnózy je objektivní vyšetření, kam patří poruchy trofiky, kde je důležité si všímat nejen trofiky stehna a lýtka, ale i gluteální svalstvo. Dále posouzení svalové síly, kde na DK vyšetřujeme všechny možné pohyby. Musíme se také zaměřit na posouzení izolované dorzální flexe palce. Neurologické je velmi důležité vyšetření, které nám velmi pomůže v diagnostice přesného vertebrogenního onemocnění. Při neurologickém vyšetření se provádí vyšetření monosynaptických reflexů, vyšetření čití, vyšetření zánikových a iritačních jevů a vyšetření stoje. Dále vyšetřujeme statiku a dynamiku páteře a velkých kloubů, dynamické vyšetření jako Lasegova zkouška, Patrickova zkouška. Musíme si vyšetřit i kůži, podkoží a fascie, kde také při tomto onemocnění dochází k patologickým změnám. Pomocná vyšetření jsou CT, MR nebo RTG páteře. [21]
2.10 Diferenciální diagnostika vertebrogenní poruch
akutní vznik- ústřel, hernie disku, lumbago, možnost zhroucení obratle při malignitě nebo osteoporóze
afekce kyčelního kloubu
pseudoradikulární vertebrogenní syndromy a bolesti přenesené do dermatomů z nitrohrudních orgánů
současný syndrom vertebrální a kořenový – hernie disku
lumbální plexopatie
sfinkterové poruchy při lumbagu nebo LS syndromu [11]
2.11 Terapie u vertebrogenních onemocnění Počet metod v léčbě vertebrogenních bolestí svědčí nejen o vysokém výskytu onemocnění, ale také o tom, že tento syndrom představuje komplikovaný terapeutický problém. Vertebrogenní syndromy vyžadují kompletní diagnostické i terapeutické postupy s omezením invazivních a někdy i riskantních postupů. 22
Většina vertebrogenních onemocnění je léčena ambulantně. Klinicky léčeni by měli být pacienti s podezřením na akutní výhřez ploténky s výraznými kořenovými příznaky a vždy pacienti se syndromem caudy. Indikací jsou také silné bolesti. Léčení, ať už ambulantní nebo nemocniční, vždy obsahuje složku medikamentózní, rehabilitační a výjimečně operační. Při vertebrogenních poruchách se vždy snažíme určit příčinu uvedených bolestí. [2,23]
2.11.1 Konzervativní léčba Pacientovi v akutním stadiu je nařízen klid na lůžku, který zmírní bolestivé dráždění. Pacient by neměl vykonávat zbytečnou pohybovou aktivitu, která způsobuje jeho bolest. Je známo, že 60% naší tělesné váhy působí na každý čtvrtý nebo pátý bederní obratel, což znamená, že úleva nastává jenom ve vodorovné poloze. Důležité je tvrdé lůžko. Nemocný si volí takovou polohu, která mu přináší úlevu, většině nemocných vyhovuje tzv. Williamsova poloha, což je poloha na zádech s pokrčenými koleny a kyčlemi. [23] Po odeznění akutní fáze začínáme s trakcemi. Trakce má tři efekty, zvětšuje vzdálenost mezi těly obratlů, čímž se zvětšuje i meziobratlový prostor, další je, že napne zadní podélný vaz, což může vést k deponaci ploténky a třetí nasávání, při rozšíření meziobratlového prostoru může dojít k nasátí vyklenuté hmoty ploténky. Trakce se nedoporučují u akutních případů, u osob starších nad šedesát let a u dlouhotrvajícího laterálního a zadního výhřezu. [21] Další metodou konzervativní terapie je teplo, které má velmi příznivé účinky. Má vliv na cévy, kdy dochází k většímu prokrvování, relaxuje svaly, zintenzivňuje látkovou výměnu, resorbují se zánětlivé infiltráty, rychleji se odstraňují toxické látky a produkty metabolismu. Dále jako fyzikální terapie. Dochází i k využívání páteřních korzetů. Je to pouze krátkodobá pomůcka, po ustoupení příznaků se musí korzet nahradit svalovou fixací. [21] 2.11.2 Medikamentózní léčba Obvykle se v akutním stadiu neobejdeme bez medikamentózní léčby, jako jsou analgetika a nesteroidní antiflogistika a přídatné myorelaxancia, které mají vzájemně příznivý účinek na léčbu. Můžeme používat i opioidy, ale pouze krátkodobě u akutních případů. V případě intenzivních bolestí se mohou předepisovat kořenové obstřiky. [2] 23
2.11.3 Operační léčba Indikací k operaci jsou nejčastěji prolapsy disku. Operační léčba se doporučuje až tehdy, když nezabrala konzervativní léčba. Indikací k operačnímu výkonu jsou syndrom caudy, zhoršující se kořenový syndrom na DK s parézami nebo atrofiemi a s nálezem na CT nebo MR. Operační výsledky jsou ve většině případů úspěšné, ale nikdy nejsou stoprocentní. Statistiky ukazují v 60% operovaných případů výraznou nebo plnou úpravu a v 30% částečné zlepšení a ve zbylých 10% jsou operace neúspěšné. Pacient po operaci musí dodržovat určitou životosprávu a páteř šetřit. [2,26]
2.12 Rehabilitace Při vertebrogenních onemocněních hraje rehabilitace velmi důležitou roli. Cílem rehabilitace
je
optimální
znovuobnovení
fyzických,
sociálních,
psychických
a pracovních schopností, které byly porušeny vlivem nemoci. Rehabilitaci indikuje odpovědný lékař, který tvoří tým spolu s fyzioterapeuty, ergoterapeuty a dalšími. U akutních případů jde nejprve o ztišení bolesti, které můžeme ovlivňovat technikou měkkých tkání, kdy odchází k ovlivnění reflexních změn na kůži, podkoží a fascií. Ke zklidnění bolesti používáme i fyzikální terapii, která v akutních stavech má velmi pozitivní účinek. Dalším pozitivním činitelem v oblasti rehabilitace je samotná masáž, kde působíme mechanicky. Pokud odezněla akutní fáze, můžeme přejít na léčebnou tělesnou výchovu, kde se snažíme o napravení vadných stereotypů, posílení ochablých svalů, protažení zkrácených svalů. Před LTV však musíme ještě použít manipulační léčbu, kterou se vrací kloubní pohyblivost.[20] V terapií se zaměřuje na posílení HSS, aktivací dochází ke stabilizaci páteře, napřímení hrudní páteře, ovlivňuje dynamiku hrudního koše, stabilizační funkce bránice a ovlivnění dechového stereotypu. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) – tato technika podporuje a urychluje
odpovědi
nervosvalového
aparátu
přes
mechanismus
stimulace
proprioreceptorů. Při relaxačních technikách se snažíme o redukci zvýšeného svalového tonu, zvětšení pohybového rozsahu a odstranění nebo zmírnění bolesti. [13] Terapie McKenzie - Je to diagnostický a terapeutický systém, který je založen na mechanismu produkce a eliminace bolesti v přímém důsledku na pohyb nebo polohu daného kloubu či celého těla. Terapie je vhodná pro celý muskuloskeletální systém, tzn. 24
páteř krční, hrudní, bederní, ale i periferní klouby jako např. rameno, koleno, kyčel. [31] Spinální cvičení dle Čumpelíka - působí na hluboce uložené krátké svaly a vazy podél páteře. Ovlivnění posturálních funkcí. [13]
2.12.1 Fyzikální terapie Jak již bylo zmíněno v konzervativní léčbě teplem, může dojít působením tepla k výrazné úlevě od bolesti. Používáme přístroje s efektem ultrakrátkých a mikrovlnných vln, zvané diatermie. Diatermie s krátkými nebo ultrakrátkými vlnami se používá nejvíce. Pracujeme s pomocí elektrod, které jsou přiloženy na určitou bolestivou oblast a umožňují nám buď povrchový, nebo hluboký ohřev tkání organismu. Mikrovlnná diatermie je přístroj, který vysílá jen několik centimetrů dlouhé vlny. Proniká více do hloubky a ozařování lze usměrnit jedním směrem. Dále se používá ultrazvuk. Optimální terapeutická frekvence ultrazvuku je 800 000 kmitů za sekundu. [12] Hydroterapie
koupele – hyperemický účinek (teplota vody 38˚ – 40˚)
vířivá lázeň – podpora prokrvení končetin, místního metabolismu a aktivace kožních receptorů
podvodní masáž – využívá se u svalových atrofií (35˚ – 37˚), na končetinách je aplikace centripetálně
25
3
ČÁST SPECIÁLNÍ
3.1 Metodika práce typ práce: rešerše s případovou studií pracoviště: Oblastní nemocnice Kladno, oddělení fyzioterapie. Praxe byla uskutečněna v období od 24. 1.2011 do 18. 2.2011. Na praxi jsem byla pod vedením odborného fyzioterapeutického pracovníka. informovaný souhlas: byl podepsán pacientkou dne 1. 2. 2011 a pacientka byla seznámena se všemi náležitostmi ohledně psaní bakalářské práce, viz příloha č. 2 souhlas etické komise: bakalářská práce byla schválena etickou komisí FTVS UK, viz příloha č. 1 cíl: seznámení pacienta s danou problematikou a vypracování kazuistiky organizace práce a sběr dat: anamnéza pacientky byla odebrána během pobytu pacientky na neurologickém oddělení a následná terapie probíhala ambulantně, kam pacientka docházela 2x týdně. Délka terapie: terapie probíhala na ambulanci rehabilitačního oddělení po dobu 4 týdnů. Délka terapeutické jednotky trvala kolem 50 – 60 minut dle stavu pacienta. Průběh terapeutických jednotek je popisován dále v obecné časti. Zpracování a vyhodnocení dat: data byla zpracovávána během měsíční praxe a na základě vstupního a výstupního kineziologického rozboru byla vyhodnocena data, která jsou součástí bakalářské práce. Vyšetřovací pomůcky: vyšetřovací lehátko, olovnice, goniometr, krejčovský metr, 2 váhy, neurologické kladívko, molitanový míček, overball Vyšetřovací metody: vyšetření aspekcí a palpací, antropometrické vyšetření, dynamické vyšetření páteře, vyšetření svalové síly dle Jandy, vyšetření kloubní pohyblivosti dle Pavlů a Jandy, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, vyšetření reflexních změn dle Lewita, vyšetření hypermobility dle Sascheho, neurologické vyšetření, vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy
26
3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: D. N. žena Ročník: 1974 Diagnóza: LI syndrom s radikulární iritací S1 Status praesens: pacientka se cítí dobře, orientována v místě, času a prostoru, pacientka spolupracuje, bez fatické poruchy nebo dysartrie, je při vědomí, je hydratována, dýchání v normě, bez dekubitů, výška 165 cm, váha 54 kg, BMI 19,83norma, TK 120/85, TF: 79 RA: matka, otec, mladší sestra – žádná závažná onemocnění babička – rakovina žaludku OA: běžná dětská onemocnění v 17 letech apendektomie NO: V roce 2008 se objevily první bolesti zad v oblasti bederní páteře. Pacientka byla neurologem odeslána na MRI do nemocnice Na Homolce, kde byly zjištěny degenerativní změny na ploténce L4/5 s mírnou dorzální protruzí. Dále pak byla pacientka léčena infuzemi a obstřiky bederní páteře. Po terapií obstřiků a infuzí bolesti odezněly. Nyní pacientka přichází pro opětovné provokace při LI syndromu radikulární s iritací S1 vpravo, spíše pseudoradikulárního charakteru. V oblasti DK bolesti jsou vystřelující ze zad do oblasti zadní strany stehen, cítí brnění stehen na PDK. Úlevová poloha je stočení do klubíčka. Chůze je antalgická s pomocí dvou FH. PA: osoba samostatně výdělečně činná, obchod s hračkami. Do práce jezdí autem. Pracovní doba je přibližně 8 hodin denně. V práci zvedá těžké krabice a kvůli špatnému stereotypu ohýbání je bederní páteř velmi namáhána. SA: žije v rodinném domě s rodinou, 20 schodů se zábradlím, doma chůze bez berlí AA: neudává SpA: před 15- ti lety vrcholově plavání, nyní plavání rekreačně, cvičení 2x týdně GA: menstruace pravidelná, 2 porody spontánní, potraty neguje FA: Myolastan, Veral – při bolestech UA: pacientka neudává žádné problémy 27
PrA: pacientka neudává žádné problémy Abussus: kuřačka 5cigaret/denně, alkohol příležitostně, kávu 1x denně Předchozí rehabilitace: 2008 nemocnice Na Homolce Výpis ze zdravotnické dokumentace: Pacientka přijata pro dlouhodobé bolesti v zádech s bolesti a oslabením PDK. Během hospitalizace rychlá úprava ze stran iritace S1 na analgeticko-myorelaxační terapii. Reziduálně zůstává výrazný hypertonus paravertebrálního svalstva s blok S1 vpravo. Série obstřiků byla efektivní. Pokračování v rehabilitaci ambulantní cestou. Indikace k RHB: Li syndrom s radikulární iritací Diferenciální rozvaha:
bolest zad s iritací do PDK
oslabení svalů na PDK
zkrácení svalů na PDK
přetížení svalů LDK
změny měkkých tkání na obou DKK (kůže, podkoží, fascie)
změny měkkých tkání v oblasti zad (kůže, podkoží, fascie)
špatný stereotyp chůze
dysfunkce v oblasti pánve
pozitivní iritační jevy
poruchy čití na PDK
vyhaslé nebo snížené reflexy na DKK
snížení kloubní pohyblivosti
přestavba pohybových stereotypů na základě bolesti
28
3.3 Vstupní kineziologický rozbor 3.3.1
Vyšetření statického stoje aspekcí: pacientka vydrží ve statickém stoji jen chvíli bez opory, při delším stání bolest v oblasti bederní páteře. stoj ze zadu:
širší báze
nestabilní stoj
více zatížená LDK
váha na laterální hraně nohy bilat.
užší lýtko i stehno PDK
pravá subgluteální rýha výš
hypertonus na pravé straně hýžďových svalů
pánev-Crista- pravá výše – ověřeno palpací
zvýšené napětí paravertebrálních svalů po celé délce páteře vpravo
levý thorakobrachiální trojúhelník je větší
levá lopatka je níž
levé rameno je níž
propadlá oblast mezi lopatkami
zvýšené napětí m. trapezius vpravo
edém v oblasti bederní páteře
stoj z boku:
L kolenní kloub v hyperextenzi
zvětšená Th kyfóza
mírné semiflekční držení trupu
anteverzní postavení pánve
hlava v mírném předsunu
oslabení břišního svalstva
hyperlordotické držení bederní oblasti
29
stoj zepředu
užší lýtko i stehno PDK
levá patela je níž
oslabení břišního svalstva
prsní bradavky ve stejné úrovni
klíční kosti symetrické ve stejné výšce
pravé rameno výše
rotace hlavy v plném rozsahu, obličej symetrický
Vyšetření statického stoje pomocí olovnice: -zezadu: měření od occiputu olovnice neprochází intergluteální rýhou, odchýlení je na pravou stranu z boku: měření od roviny středního ucha je fyziologické -zepředu- měření od processus xiphoideus, olovnice se dotýká prominujících břišních svalů Závěr vyšetření Stoj je značně ovlivněn bolestí v oblasti bederní páteře, díky které vzniká antalgické postavení. Váha je výrazně na LDK a dochází k posunu pánve. Dochází k hypertonu paravertebrálních svalů, zkrácení a oslabení PDK, hyperlordotické držení s edémem v oblasti bederní páteře a prominující břišní svalstvo. PDK je výrazně slabší a ukazuje hypertonus gluteálních svalů. Během vyšetření změny polohy díky bolesti.
3.3.2 Palpační vyšetření pánve: Postavení crist : pravá crista výš SIAS: pravá níž SIPS: pravá výš Závěr vyšetření: Postavení pravé cristy ukazuje na šikmou pánev a postavení SIPS výše a SIAS vpravo níže ukazuje na torzi pánve, která může být způsobena odlehčováním PDK díky 30
antalgickému postavení. Funkčně může jít o zkrácený m.iliopsoas, adduktory kyčelního kloubu nebo o blokádu SI skloubení. 3.3.3 Vyšetření na 2 vahách Pravá: 23 kg Levá: 30 kg Závěr vyšetření: Vyšetření ukázalo přetěžování LDK, rozdíl je tedy 7kg. Může to být způsobeno antalgickým držením těla. 3.3.4 Vyšetření chůze: Pacientka chodí s pomocí dvou francouzských holí a mírném semiflekčním držení trupu. Chůze je antalgická a byl zjištěn špatný stereotyp chůze s pomocí 2 FH. Chůze je o široké bázi a typ chůze je proximální, délka kroků je stejná, kroky stejně dlouhé, rytmus nepravidelný, chybí souhyby pánve. Chůze je nejistá. Hlava je v mírném předsunu. Špatné odvíjení planty od podložky. Vyšetření modifikací chůze: Chůze pozadu: nejistá a pomalá chůze, při zakročení na PDK výrazná bolest Chůze po špičkách: nejistá a pomalá chůze Chůze se zavřenýma očima: nestabilita, chůze o široké bázi Chůze v podřepu: pro bolest nevyšetřena Chůze po patách: velká bolestivost v oblasti bederní páteře, problém s postavením se na patu Závěr vyšetření: Chůze je antalgická a nejistá s semiflekčním držením trupu. Chůze je za pomoci dvou francouzských holí.
3.3.5 Dynamické vyšetření: Typ dýchání – horní hrudní, dechová vlna fyziologická Trendelenburg Duchenova zkouška – došlo k posunu pánve doleva při stoji na levé noze, při stoji na pravé noze posun doprava. 31
Závěr vyšetření: Nestabilní laterální korzet pánve. Pozitivní Trendelenburg Duchenova zkouška. Horní hrudní typ dýchání. 3.3.6 Vyšetření HSS Vyšetření dle Australské školy: testování stabilizační funkce m.transversus abdominis vleže na zádech v kombinaci s elevací DK PDK – nebolestivé, aktivace břišní stěny k páteři se souhybem páteře a pánve LDK-nebolestivé, aktivace břišní stěny k páteři bez souhybu páteře a pánve
3.3.7 Antropometrické vyšetření: Váha: 54kg
BMI: 19,83
Výška: a) ve stoji 165cm b) vsedě 79cm c) vleže 165cm d) rozpětí paží 163cm Antropometrie DKK: Tabulka č. 1 Vstupní KR antropometrie – délky DKK v cm
Levá
Délky DKK v centimetrech
Pravá
84
funkční délka DKK SIAS - malleolus medialis
81
78
Anatomická DKK: trochanter major – malleolus
77
lateralis Umbilikální délka: pupek – malleolus medialis 27
Délka stehna: trochanter major zevní štěrbina
27
kolenního kloubu 27
Délka bérce: caput fibulae – malleolus lateralis
27
22
Délka nohy: pata – druhý prst
22
32
Tabulka č. 2 Vstupní KR – antropometrie – obvody DKK v cm
Levá
Obvody DKK v centimetrech
Pravá
46
Obvod stehna: 15 cm nad horním okrajem pately
43
38
Obvod nad kolenním kloubem přes musculi vasti
37
quadricepsu femoris 34
Obvod kolenního kloubu (přes patelu)
34
34
Obvod lýtka
33
21
Obvod přes kotníky
21
31
Obvod přes nárt a patu
31
22
Obvod přes hlavice metatarsů
22
Závěr vyšetření: Antropometrické vyšetření obvodů ukázalo zmenšení na PDK. Antropometrické vyšetření délek ukázalo zmenšení funkční délky PDK.
Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti metodou planimetrická – goniometrie, zápis metodou SFTR Vyšetření kloubní pohyblivosti na HKK: 3.3.8
-
aktivní pohyb- fyziologické rozsahy
-
pasivní pohyb- fyziologické rozsahy
Vyšetření kloubní pohyblivosti na DKK A) kyčelní kloub LDK: aktivně: S 15-0-90
pasivně: S 25-0-120
aktivně: F 30-0-15
pasivně: F 45-0-25
aktivně: R 35-0-35
pasivně: R 45-0-45
PDK: aktivně: S 10-0-70
pasivně: S 15-0-95
aktivně: F 25-0-10
pasivně: F 35-0-15
aktivně: R 30-0-30
pasivně: R 40-0-40 33
B)kolenní kloub LDK: aktivně: S 10-0-125
pasivně: S 15-0-140
PDK: aktivně: S 10-0-125
pasivně: S 15-0-135
C)hlezenní kloub LDK: aktivně: S 10-0-45
pasivně: S 20-0-50
aktivně: R 15-0-35
pasivně: R 25-0-50
PDK: aktivně: S 10-0-40
pasivně: S 20-0-45
aktivně: R 15-0-30
pasivně: R 25-0-40
D) Metatarzofalangové klouby prstů: nebyl k dispozici prstový goniometr, vyšetření proběhlo pouze orientačně. LDK: flexe, extenze, abdukce a addukce pohyb zachován v plném rozsahu PDK: flexe, extenze, abdukce a addukce pohyb zachován v plném rozsahu Závěr vyšetření: Při vyšetření byla zjištěna omezená pohyblivost v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu na PDK z důvodu bolesti. Rozsah na HKK zachován ve fyziologickém rozsahu.
3.3.9 Vyšetření distancí na páteři: legenda: Schoberova vzdálenost: L5+10cm, fyziologie 4-5cm Stiborova distance: L5-C7, fyziologie 10cm Forestierova fleche: vzdálenost záhlaví od podložky Čepojevova vzdálenost: C7+8cm, fyziologie 3cm Ottova vzdálenost:reklinační: C7+30cm, fyziologie 2,5cm inklinační: C7+30cm, fyziologie 3,5cm Thomayerova zkouška: vzdálenost mezi prstem ruky a podložkou Schoberova vzdálenost: vzdálenost se prodloužila o 2cm při předklonu Stiborova distance: vzdálenost se prodloužila o 7 cm při předklonu Forestierova fleche: negativní 34
Čepojevova vzdálenost: vzdálenost se prodloužila o 2cm při předklonu Ottova vzdálenost:reklinační: vzdálenost se prodloužila o 2,5cm při záklonu inklinační: vzdálenost se prodloužila o 2,5 cm při předklonu Thomayerova zkouška: pozitivní, vzdálenost od země 30cm Závěr vyšetření: Při vyšetření byla zjištěna špatná pohyblivost bederní páteře.
3.3.10 Vyšetření hypermobility dle Sachseho: Hodnocení: A – hypomobilní až normální B – lehce hypermobilní C – výrazná hypermobilita Bederní páteř: retroflexe: A anteflexe: A lateroflexe: vpravo: A
vlevo: A
Hrudní páteř: rotace: vpravo: A
vlevo: A
Krční páteř:
rotace: vpravo: A
vlevo: A
Rameno:
addukce: A zapažení: A
Loket: A Kyčelní kloub: vnitřní a zevní rotace vpravo: A
vlevo: A
Kolenní kloub: extenze: A Závěr vyšetření: Vyšetření hypermobility neprokázalo žádnou hypermobilitu ve všech segmentech.
3.3.11 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Hodnocení: 0 – nejde o zkrácení 1 – malé zkrácení 35
2 – velké zkrácení Tabulka č. 3 Vstupní KR – Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy
Levá
Pravá
1
M. triceps surae
2
2
Flexory kyčelního kloubu
2
2
Flexory kolenního kloubu
2
1
Adduktory kyčelního
1
kloubu 1
M.piriformis
2
1
M. quadratus lumborum
2
1
M.pectoralis major
1
1
M.trapezius
1
1
M.levator scapulae
1
1
M.sternocleidomastoideus
1
Paravertebralní svaly
2
Závěr vyšetření: Vyšetření ukazuje na zkrácení svalů na DKK především m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu, m.piriformis a quadratus lumborum vpravo. Výrazné zkrácení paravertebrálních svalů. 3.3.12 Vyšetření svalové síly dle Jandy: Hodnocení: 0 – žádná svalová aktivita 1 – zřetelný svalový záškub 2 – zachováno 25% svalového stahu 3 – zachováno 50% svalového stahu 4 – zachováno 75% svalové stahu 5 – normální síla- 100% 36
Tabulka č. 4 Vstupní KR – Vyšetření svalové síly dle Jandy
Oblast
Trup
Pohyb
Levá
Pravá
Flexe
5
Flexe trupu s rotací
5
Extenze
2
z důvodu bolesti
Pánev elevace
2
z důvodu bolesti
Kloub kyčelní
Kolenní kloub
Hlezenní kloub
MP klouby prstů
Flexe
5
3+
Extenze
5
4
Addukce
5
5
Abdukce
5
4+
Zevní rotace
5
4
Vnitřní rotace
5
4
Flexe
5
5
Extenze
5
4+
Plantární flexe (soleus)
5
4-
Supinace s dorzální flexí
5
4
Supinace v plantární flexi
5
4
Plantární pronace
5
3+
Plantární flexe (triceps)
4+
3+
Flexe 2-5. prstu
5
4
Flexe v palci
5
3+
Extenze
5
4
Addukce
5
4+
Abdukce
5
5
37
Závěr vyšetření: Snížená svalová síla na trupu do extenze a do elevace pánve z důvodu bolesti. Byla celkově zjištěna snížená svalová síla na PDK a to při všech pohybech v kyčelním kloubu, v oblasti hlezna je snížená svalová síla do plantární flexe pro m. triceps a m.soleus, plantární pronace. V oblasti MP kloubů prstů je omezená svalová síla při flexi palce do flexe.
3.3.13 Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy: Extenze v kyčelním kloubu-: PDK- ischiokrurální svaly → m.gluteus maximus → paravertebrální svaly homolaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální Th-L → paravertebrální svaly homolaterální Th-L
LDK- ischiokrurální svaly → m.gluteus maximus → paravertebrální svaly kontralaterální LS → paravertebrální svaly homolaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální Th-L → paravertebrální svaly homolaterální Th-L Abdukce v kyčelním kloubu: PDK- quadrátový mechanismus – elevace pánve LDK- m.tensor fascie latae → m. gluten medius, minimus → quadratus lumborum → m. iliopsoas → m.rectus femoris → břišní svaly Flexe trupu: -trhaný neplynulý pohyb, rychlá flexe v kyčelních i kolenních kloubech Závěr vyšetření: Při extenzi v kyčelním kloubu na PDK byla zjištěna hrubá patologie, na LDK byla zjištěna toleranční přestavba. Při abdukci v kyčelním kloubu byla výrazná elevace pánve, quadrátový mechanismus, LDK v toleranční míře. Flexe trupu byla provedena trhaně s důvodu oslabení břišních svalů a bolesti v bederní oblasti.
38
3.3.14 Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření kůže a podkoží: při vyšetření pojivové tkáně v podkoží a na kůži jsem našla několik míst se zvýšeným odporem, převážně v oblasti bederní páteře a podél paravertebrálních svalů. Vyšetření jsem prováděla pomocí Kiblerovy řasy a pomocí velmi jemné presury. Vyšetření fascií: při vyšetření posunlivosti a protažitelnosti fascií byla zjištěna zhoršená protažitelnost a posunlivost fascií v oblasti lumbosakrální kaudálním směrem vpravo. Vyšetření spoušťových bodů ve svalech (trigger pointů): Tabulka č. 5 Vstupní KR – Vyšetření TrP ve svalech
Levá
Sval
Pravá
negativní
m.soleus
pozitivní
negativní
m.quadriceps femoris
pozitivní
negativní
m.tensor fascie latae
negativní
negativní
Adduktory stehna
pozitivní
pozitivní
m. iliacus
pozitivní
negativní
m.piriformis
pozitivní
negativní
Ischiokrurální svaly
pozitivní
pozitivní
m.erector spinae
pozitivní
pozitivní
m.psoas
pozitivní
pozitivní
m.quadratus lumborum
pozitivní
negativní
m.rectus abdominis
negativní
39
Vyšetření periostových bodů: Tabulka č. 6 Vstupní KR – Vyšetření periostových bodů
Levá
Sval
Pravá
pozitivní
Hlavička fibuly
pozitivní
negativní
Horní okraj pately
pozitivní
negativní
Hrbol sedací kosti
pozitivní
pozitivní
SIPS
pozitivní
negativní
Laterální okraj symfýzy
pozitivní
Horní okraj symfýzy
pozitivní
negativní
Kostrč
pozitivní
pozitivní
Hřeben pánevní kosti
pozitivní
pozitivní
Trnové výběžky L5
pozitivní
negativní
Mečík
negativní
Vyšetření joint play dle Lewita: Tabulka č. 7 Vstupní KR – Vyšetření joint play dle Lewita
Segment
Levá
Pravá
anteflexe
bpn
retroflexe
bpn
lateroflexe
omezená
bpn
Sakroiliakální
Dorzální posun
nevyšetřeno
pro bolest
skloubení
Ventrální posun
nevyšetřeno
pro bolest
Kyčelní kloub
Patrickova zk.
bpn
bpn
Rotace dle Cyriaxe
bpn
omezená
Bederní páteř
40
Kolenní kloub
Přední zásuvka
bpn
bpn
Zadní zásuvka
bpn
bpn
Fibula
omezená
omezená
Závěr vyšetření: Při vyšetření kůže a podkoží zjištěn zvýšený odpor v oblasti bederní páteře a podél paravertebrálních svalů. Omezená posunlivost lumbodorzální fascie směrem kaudálním. Zjištěno velké množství trigger pointů na PDK a oblasti bederní páteře a velké množství periostových bodů na PDK. Při vyšetření joint play byla zjištěna omezená lateroflexe vlevo, sakroiliakální skloubení nebylo pro bolest možno vyšetřit, dále je omezená rotace dle Cyriaxe vpravo a omezená pohyblivost fibuly bilaterálně.
3.3.15 Neurologické vyšetření Pacientka je v lucidním stavu, je orientovaná v místě, času a prostoru, bez fatické poruchy. Autopsychická, somatopsychická a allopsychická orientace bez patologického nálezu. Krátkodobá paměť a psychomotorické tempo jsou v normálu. končetina je pravá.
Vyšetření hlavových nervů: I. II.
nervus olfactorius – bpn nervus opticus – bpn
III.
nervus oculomotorius – bpn
IV.
nervus trochlearis – bpn
V.
nervus trigeminus – bpn
VI.
nervus abducens – bpn
VII. VIII. IX. X. XI. XII.
nervus facialis- bpn nervus vestibulocochlearis - bpn nervus glossopharyngeus – bpn nervus vagus - bpn nervus accesorius - bpn nervus hypoglossus - bpn 41
Dominantní
Vyšetření mozečkových funkcí: Malá asynergie:
zvrácení trupu pacientky směrem dozadu – bpn
Velká asynergie:
chůze s přepadem nazad – bpn
Zkouška taxe:
HKK- prst na nos – bpn DKK – pata na koleno – bpn
Diadochokineza:
pronace – supinace – bpn
Vyšetření krku: Brudzinski I:
bez meningeálního dráždění
Spurlingův test:
úklon na stranu – bpn
De Kleinův test:
záklon s rotací – bpn
Pulsace karotid:
bpn
Vyšetření napínacího manévru: Laseguova zkouška: pozitivní při 60º Vyšetření monosynaptických reflexů: legenda:
0 - areflexie 1 - hyporeflexie, reflex vybavíme jen s facilitací 2 - snížený reflex 3 - normální reflex 4 - hyperreflexie 5 - polykinetický reflex Tabulka č. 8 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na HKK
Levá
Reflex
Pravá
3
bicipitový
3
3
styloradiální
3
3
tricipitový
3
3
Flexory prstů
3
42
DKK: Tabulka č. 9 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na DKK
Levá
Reflex
Pravá
3
patelární
3
3
medioplantární
3
3
Achillovy šlachy
3
Vyšetření čití: Povrchové čití:
taktilní- zhoršená citlivost v oblasti zadní strany stehna na PDK diskriminační - bpn termické – bpn algické – bpn topestezie – bpn grafestezie – bpn
Hluboké čití:
polocit – bpn pohybocit – bpn stereognozie – bpn
Vyšetření zánikových jevů pyramidových: HKK: Tabulka č. 10 Vstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na HKK
Mingazzini
Negativní
Dufourova zkouška
Negativní
Barrého zkouška
Negativní
Hanzalova zkouška
Negativní
Fenomén retardace
Negativní
43
DKK: Tabulka č. 11 Vstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na DKK
Mingazzini
Negativní
Barré – zkouška šikmých bérců
Negativní
Vyšetření iritačních jevů pyramidových: HKK: Tabulka č. 12 Vstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na HKK
Justerova zkouška
Negativní
Hofmann- Tromner
Negativní
Marie- Foix
Negativní
Marinesca Radovici
Negativní
DKK: Tabulka č. 13 Vstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na DKK
Babinski - extenční
Negativní
Chaddock - extenční
Negativní
Oppenheim - extenční
Negativní
Rossolimo - flekční
Negativní
Žukovskij Kornilov - flekční
Negativní
Mendel Bechtěrev - flekční
Negativní
Vyšetření stoje: Romberg I: fyziologický Romberg II: fyziologický Romberg III: fyziologický
44
Závěr vyšetření: Při neurologickém vyšetření bylo zjištěno snížené taktilní čití na PDK v oblasti zadní strany stehna. Dále byl pozitivní napínací Lasegův manévr.
45
3.3.16 Závěr vstupního kineziologického rozboru: Ze vstupního kineziologického rozboru vyplývá několik patologií, které se během následujících terapeutických jednotek budu snažit snížit na minimum nebo je zcela odstranit. Stoj pacientky je ovlivněn bolestí v bederní páteři, díky které vzniklo antalgické držení těla v semiflekčním postavení trupu. Váha je přenesena na LDK s rozdílem 7kg a dochází k posunu pánve. Z vyšetření aspekcí byl zjištěn hypertonus paravertebrálních svalů, prominence břišních svalů, hyperlordotické držení s edémem v oblasti bederní páteře. Při vyšetření bylo zjištěno, že laterální korzet pánve je nestabilní a dochází k posunu. Pacientka má anteverzní postavení pánve z důvodu zkrácení m. iliopsoas a paravertebrálních svalů a dále oslabený gluteus maximus. Postavení pravé cristy na pánvi je vyšší než vlevo, což ukazuje na šikmou pánev a k postavení SIPS výše a SIAS vpravo níže, což nám ukazuje na torzi pánve, funkčně může jít o zkrácené adduktory kyčelního kloubu nebo o blokádu SI skloubení. K tomuto posunu mohlo dojít z důvodu bolesti a odlehčováním PDK. Z toho plyne, že došlo i ke zkrácení funkční délky PDK. Při vyšetření svalovým testem nebyla možnost vyšetřit extenzi trupu a elevaci pánve pro bolest. Byla celkově zjištěna snížená svalová síla na PDK a to při všech pohybech v kyčelním kloubu, v oblasti hlezenního kloubu je snížená svalová síla do plantární flexe pro m. triceps a m.soleus, plantární pronace. V oblasti MP kloubů prstů je omezená svalová síla při flexi palce do flexe. Při vyšetření kloubního rozsahu byla zjištěna omezená pohyblivost v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu na PDK z důvodu bolesti. Rozsah na HKK zachován ve fyziologickém rozsahu. Byla zjištěna špatná pohyblivost bederní páteře. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy ukazuje na zkrácení svalů na DKK především m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu, m.piriformis a quadratus lumborum vpravo. Výrazné zkrácení paravertebrálních svalů. Při vyšetření pohybových stereotypů, při extenzi v kyčelním kloubu na PDK byla zjištěna hrubá patologie, na LDK byla zjištěna toleranční přestavba. Při abdukci v kyčelním kloubu byla výrazná elevace pánve, quadrátový mechanismus, LDK v toleranční míře. Flexe trupu byla provedena trhaně s důvodu oslabení břišních svalů a bolesti v bederní oblasti. Při vyšetření kůže a podkoží zjištěn zvýšený odpor v oblasti bederní páteře a podél paravertebrálních svalů. Omezená posunlivost lumbodorzální fascie směrem kaudálním. Zjištěno velké množství trigger pointů na PDK a oblasti bederní páteře a velké množství periostových bodů na PDK. Při vyšetření joint play byla zjištěna omezená lateroflexe vlevo, sakroiliakální skloubení nebylo pro bolest možno vyšetřit, dále je omezená rotace 46
dle Cyriaxe vpravo a omezená pohyblivost fibuly bilaterálně. Při neurologickém vyšetření bylo zjištěno snížené taktilní čití na PDK v oblasti zadní strany stehna. Dále byl pozitivní napínací Lasegův manévr. Chůze je dvoudobá s pomocí 2 FH a je nejistá. Pacientka má horní hrudní typ dýchání. Vyšetření hypermobility neprokázalo žádnou hypermobilitu ve všech segmentech.
3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán 3.4.1
Krátkodobý terapeutický plán: snaha o zmenšení nebo úplné odstranění bolesti v oblasti bederní páteře
odstranění reflexních změn kůže, podkoží a fascie
korekce nesprávného pohybového stereotypu
odstranění antalgického držení těla v semiflekčním postavení trupu
zvětšit rozvoj Lp do všech směrů
zvýšit svalovou sílu na PDK
odstranit svalové dysbalance v oblasti pánve
protažení zkrácených svalů
obnovení fyziologického joint play
3.4.2
Dlouhodobý terapeutický plán: dodržení zásad správných pohybových stereotypů dle pravidel školy zad pokračovat v terapii svalových dysbalancí
47
3.5 3.5.1
Průběh terapie
Terapie č. 1, 1. 2. 2011
Subjektivně: pacientka se cítí dobře, je orientovaná v místě času a prostoru. Stěžuje si na bolesti zad v bederní oblasti a na brnění PDK v oblasti stehna. Při stoji udává větší tlak v zádech a nemožnost se narovnat. Cíl dnešní terapeutické jednotky: informovat pacientku o spolupráci, odebrání anamnestických dat, vstupní kineziologický rozbor Terapie: odebrání anamnestických dat, informovanost pacienta ohledně bakalářské práce Provedení: Pacientce jsem vysvětlila, v čem spočívá spolupráce na bakalářské práci a podepsala informovaný souhlas pacienta. Příloha č. 2, originál uložen u autora práce. Byla odebrána anamnestická data a zahájen vstupní kineziologický rozboru. Výsledek: Pacientce byly všechny náležitosti ohledně bakalářské práce jasné, souhlasila s prováděním terapie. Během terapeutické jednotky odebrána anamnestická data a proveden vstupní kineziologický rozbor.
3.5.2
Terapie č. 2, 2. 2. 2011
Subjektivně: pacientka se cítí unaveně, v noci měla silné bolesti bederní páteře, na které si vzala Veral, který jí zabral. Nyní udává pocit tlaku v bederní oblasti a brnění PDK v oblasti stehna. Objektivně: aspekcí přestavba pohybového systému- chůze, vertikalizace a stoj. Hypertonus paravertebrálních svalů vpravo, hypertonus m.piriformis vpravo, omezené pružení fascií lumbosakrální oblasti směrem kaudálním Cíl dnešní terapeutické jednotky: korekce a nácvik správného pohybového stereotypu při chůzi s 2 FH, nácvik vertikalizace dle školy zad, odstranění hypertonu v paravertebrálních a m.piriformis vpravo. Návrh terapeutických postupů nácvik správné chůze dvoudobé se 2 FH, edukace školy zad- správný předklon- podřep s rovnými zády, rotace, nácvik běžných činností, reflexní masáž na paravertebrální svaly, míčkování paravertebrálních svalů, protažení lumbosakrální fascie směrem kaudálním, PIR na m.piriformis vleže na břiše. 48
Provedení: Nácvik správné chůze dvoudobé se 2 FH před zrcadlem Edukace školy zad- správný předklon- podřep s rovnými zády, rotace Nácvik běžných činností sed-leh přes bok, stoj, předklon, obouvání, oblékání Reflexní masáž- zádová sestava Protažení lumbosakrální fascie směrem kaudálním dle Lewita PIR na m.piriformis vleže na břiše dle Lewita Výsledek: Pacientka si dávala pozor na správný stereotyp chůze, pomocí měkkých technik došlo k uvolnění hypertonu v paravertebrálních svalech a pomocí PIR na m.piriformis došlo k úlevě v oblasti gluteálních svalů Autoterapie: zařazení školy zad do denních činností, PIR na m.piriformis vleže na boku
3.5.3
Terapie č. 3 3.2.2011
Subjektivně: pacientka se cítí dobře, popisuje bolest SI skloubení a tlak v bederní oblasti Objektivně: zjištěna funkční blokáda SI skloubení, SI skloubení palpačně bolestivé vpravo, vyšetřen fenomén předbíhání s výsledkem blokace SI skloubení, vyšetřeno spine sign vzdálenost se nezměnila, což ukazuje na blokaci SI, prominující břišní svalstvo, špatný stereotyp dýchání, zkrácené a oslabené svaly na PDK, trigger pointy v oblasti quadratus lumborum, m. iliacus, hypertonus paravertebrálních svalů vpravo a hypertonus gluteálních svalů Cíl dnešní terapeutické jednotky: mobilizace SI skloubení, posilování břišních svalů, uvolnění hypertonu paravertebrálního svalstva, posílení oslabených svalů quadriceps, protažení zkrácených svalů, nácvik respirační fyzioterapie, odstranění TrP v oblasti quadratus lumborum a m. iliacus, uvolnění paravertebrálních
a gluteálních svalů.
Návrh terapeutických postupů: míčkování paravertebrálních svalů, mobilizace SI skloubení, PIR na m. piriformis vleže na břiše, PIR na quadratus lumborum, posílení stehenních svalů, PIR s následným protažením na zkrácený m. triceps surae, flexory 49
kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu, uvolnění bederní oblasti páteře, nácvik správné dechové vlny Provedení: MT míčkování paravertebrálních svalů dle Jebavé Mobilizace na SI skloubení křížovým hmatem dle Stoddarda PIR na m. piriformis vleže na břiše, PIR na quadratus lumborum na boku, PIR flexorů kyčelního kloubu dle Lewita Posílení stehenních svalů analyticky s odporem dle svalového testu PIR s následným protažením na zkrácený m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu Uvolnění bederní páteře dle metody Mojžíšové cvik č. 1 příloha č. 3 Nácvik správné dechové vlny Výsledek: pacientka aktivně spolupracovala, při míčkování došlo k výraznému uvolnění paravertebrálních svalů, nácvik správné dechové vlny pacientka zvládla bez problému, protažením thorakodorzální fascie došlo ke zlepšení protažitelnosti, mobilizace SI skloubení bez efektu omezení joint play Autoterapie: nácvik respirační fyzioterapie, převážně nácvik dechové vlny směrem distoproximálním, protažení m. triceps surae
3.5.4
Terapie č. 4 4.2.2011
Subjektivně: Pacientka se cítí dobře, ale stěžuje si na brnění v PDK v oblasti stehna, dále popisuje pocit uvolnění v oblasti křížosakrálního skloubení. Bolest převážně v oblasti pravého SI skloubení. Objektivně: Kontrola, autoterapie dechové vlny. Palpačně vyšetřeno SI skloubení vpravo s bolestivou odezvou, vlevo bez bolestivé odezvy, palpačně SI skloubení vpravo bylo níže než levé, což naznačuje jeho blokádu, omezená posunlivost thokadorzální fascie směrem kaudálním, zvýšený odpor kůže a podkoží v oblasti bederní páteře převážně v oblasti SI skloubení, zkrácení flexorů kyčelního kloubu, které může způsobovat anteverzní držení pánve
50
Cíl dnešní terapeutické jednotky: pomocí měkkých technik uvolňování v oblasti zad – protažení kůže, podkoží a thorakodorzální fascie, mobilizace SI skloubení, mobilizace fibuly na obou DKK, protažení flexorů kyčelního kloubu, nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému. Návrh terapeutických postupů: MT v oblasti paravertebrálních svalů míčkováním, protažení thorakodorzální fascie s výdechem směrem kaudálním, mobilizace SI skloubení, mobilizace fibuly bilaterálně, protažení flexorů kyčelního kloubu, nácvik hlubokého stabilizačního systému cvik č. 8, příloha č. 3 Provedení: MT v oblasti paravertebrálních svalů pomocí míčkování dle Jebavé Protažení thorakodorzální fascie s výdechem směrem kaudálním vleže na břiše dle Lewita Mobilizace SI skloubení směrem dorzálním vleže na boku, mobilizace fibuly bilaterálně Protažení flexorů kyčelního kloubu pomocí PIR s následným protažením Nácvik hlubokého stabilizačního systému cvik č. 8 příloha č. 3 Výsledek: MT došlo k ovlivnění a k uvolnění kůže, podkoží a fascie v oblasti bederní páteře, mobilizace SI skloubení proběhla bez pozitivního efektu, mobilizace fibuly bilaterálně byla úspěšná na LDK, na PDK zůstává blokáda, Trp z flexorů kyčelního kloubu odstraněn, přetrvává zkrácení. Při nácviku hlubokého stabilizačního systému pacientka velice dobře spolupracovala. Autoterapie: Nácvik hlubokého stabilizačního systému (šššš) doprovodné pohyby HK
3.5.5
Terapie č. 5, 7. 2. 2011
Subjektivně: Pacientka se cítí dobře, popisuje menší bolest v oblasti SI skloubení, po poslední terapií cítí úlevu. Stále ji činí bolest dlouhodobá chůze a dlouhodobé stání. Objektivně: Kontrola nácviku aktivace HSS, pacientka zvládá, došlo ke zlepšení. Uvolnění fascií v oblasti zad. Vyšetření SI skloubení a hlavičky fibuly bilaterálně blokáda přetrvává. Bederní páteře do lateroflexe OP, kontrola chůze správného stereotypu za pomoci 2FH, svalové zkrácení paravertebrálních svalů, m. piriformis, m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloub, vyšetření pohyblivosti 51
v kyčelním kloubu fyziologické rozsahy, protažení paravertebrálních svalů, protažení m.quadratus lumborum. Cíl dnešní terapeutické jednotky: nácvik aktivace HSS, uvolnění, obnoveni joint play SI skloubení, hlavičky fibuly a bederní páteře do lateroflexe. korekce správného pohybového stereotypu za pomoci 2 FH, uvolnění hypertonu paravertebrálních svalů, uvolnění křížokyčelního skloubení. Protažení zkrácených svalů. Škola zad, nácvik správného sedu. Přetrvávající přestavba- změna naučeného dechového stereotypu. Návrh terapeutických postupů: Míčkování v oblasti zad míčkováním, mobilizace SI skloubení a hlavičky fibuly bilaterálně. Nácvik správného pohybového stereotypu za pomocí 2FH. Protažení paravertebrálních svalů a m.quadratus lumborum, m. triceps surae, flexorů kyčelního a kolenního kloubu. Škola zad, nácvik břišního dýchání. Provedení: MT na oblast zad – míčkování dle Jebavé – celá oblast zad se zaměřením paravertebrálních svalů Aktivace HSS – cvik č. 8 příloha č. 3 Mobilizace dle Lewita - SI skloubení dorzální směrem vleže na břiše, hlavičky fibuly a mobilizace bederní páteře do lateroflexe. Nácvik dvoudobé chůze s pomocí 2FH Uvolňování bederní páteře cvik č. 1 dle Mojžíšové příloha č. 3 Protažení paravertebrálních svalů cvik č. 2 dle Mojžíšové příloha č. 3 Škola zad - nácvik správného sedu PIR s následným protažením na zkrácený m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu Výsledek: MT došlo k ovlivnění kůže, podkoží a fascií, došlo k uvolnění blokády v oblasti hlavičky fibuly. Pacientka se snaží dodržovat pohyby správným změněným stereotypem. Po protažení paravertebrálních svalů pocítila pacientka uvolnění Autoterapie: škola zad- nácvik sedu, aktivace HSS. Uvolnění křížokyčelního skloubení cvik č. 3 dle Mojžíšové příloha č. 3
52
3.5.6
Terapie č. 6 8.2.2011
Subjektivně: Pacientka se cítí uvolněně, bolest v oblasti SI skloubení je mírnějšího charakteru, silná bolest pouze při rychlém pohybu. Objektivně: Dovyšetřena palpace crist, prokázala postavení pravé cristy výš, hyperlordotické držení bederní páteře, snížená protažitelnost fascií v oblasti zad a laterální strany trupu, kontrola pohyblivosti SI skloubení, blokáda v bederní páteři do lateroflexe, oslabené břišní svalstvo, postavení pravé cristy výš, vyšetřena blokáda 12. žebra, periostový bod v oblasti symfýzy může označovat dysbalanci v oblasti pánevního dna, zkrácené svaly v oblasti krční páteře, zkrácený m.quadratus lumborum, oslabené trupové svalstvo Cíl dnešní terapeutické jednotky: uvolnění fascií v oblasti zad, protažení fascií na laterální straně trupu, korekce držení těla, posílení svalů pánevního dna, protažení m. pectoralis major a levator scapulae, mobilizace SI skloubení, mobilizace bederní páteře, posílení trupového svalstva, protažení m.quadratus lumborum Návrh terapeutických postupů: MT techniky v oblasti zad, protažení fascií laterální strany trupu, korekce držení těla, mobilizace SI skloubení, bederní páteře do lateroflexe a 12. žebra, posílení pánevních svalů, posílení břišních svalů a HSS, protažení m. pectoralis major, m. levator scapulae. protažení m.quadratus lumborum technikou PNF Provedení: MT v oblasti zad míčkováním dle Jebavé Protažení laterální fascie bilaterálně v sedu do lateroflexe s nádechem a výdechem Mobilizace SI skloubení křížovým hmatem dle Stodardda, mobilizace bederní páteře do lateroflexe vleže na boku a mobilizace 12. žebra vpravo dle Stodardda PIR na bederní páteř vleže na boku dle Lewita PIR s následným protažením na m.pectoralis major, levator scapulae a quadratus lumborum PNF – relaxační technika- výdrž relaxace- posteriorní elevace pánve na m.qudratus lumborum ipsilaterálně Posílení svalů pánevního dna dle Hoškové cvik č. 4 příloha č. 3 Posílení hlubokých svalů zádových dle Hoškové cvik č. 5 příloha č. 3 53
Cvik dle Hoškové k ovlivnění hyperlordotického držení cvik č. 6 příloha č. 3 Výsledek: došlo k uvolnění svalového hypertonu v Lp, po protažení laterální fascie bilaterálně cítila pacientka bolest v oblasti SI skloubení vpravo, mobilizace SI skloubení byla bolestivá, a proto byla přerušena. Mobilizace 12. žebra byla úspěšná, došlo k protažení m.pectoralis major a levator scapulae, při protahování quadratus lumborum bolestivost v oblasti SI skloubení. Technika PNF vyhovovala Autoterapie: AGR dle Zbojana na m.pectoralis major a levator scapulae. Nácvik správného stoje
3.5.7
Terapie č. 7 10 2.2011
Subjektivně: Pacientka přišla bez berlí, cítí se unaveně, popisuje tah v přední oblasti ramene z důvodu protahování m.pectoralis major. Objektivně: přetrvávající zhoršená posunlivost thorakodorzální fascie, oslabený m. gluteus maximus, oslabené břišní svalstvo, zkrácený m. triceps surae, zkrácený m.sternocleidomastoideus, zkrácené paravertebrální svaly a quadratus lumborum. Vyšetření HSS bráničním testem dle Koláře, při aktivaci nedošlo k laterálnímu rozšíření, což může naznačovat na oslabené svaly pánevního dna a nadměrné přetěžování dolních úseků bederní páteře i na oslabené břišní svaly. Posílení kyčelního kloubu do abdukce, přetrvávající horní hrudní dýchání Cíl dnešní terapeutické jednotky: uvolnění fascií v oblasti zad, posílení m.gluteus maximus a břišních svalů, protažení m. triceps surae, m. sternocleidomastoideus, paravertebrálních svalů a m.quadratus lumborum. Posílení svalů pánevního dna a kyčelního kloubu. Korekce břišního dýchání Návrh terapeutických postupů: MT techniky v oblasti zad, protažení zkrácených svalů m. triceps surae, m.sternocleidomastoideus, paravertebrální svaly a quadratus lumborum, posílení oslabených svalů m.gluteus maximus, posílení břišních svalů, posílení svalů pánevního dna, nácvik a aktivace břišního dýchání Provedení: MT na oblast zad míčkováním dle Jebavé PIR s následným protažením m. triceps surae 54
PIR s následným protažením m.sternocleidomastoideus PIR s následným protažením quadratus lumborum dle Jandy Protažení paravertebrálních svalů cvik č. 2 dle Mojžíšové příloha č. 3 Posílení m.gluteus maximus AEK postupem Posílení břišních svalů analytickým cvičením dle svalového testu Posílení svalů kyčelního kloubu do abdukce analyticky s využitím therabandu Posílení svalů pánevního dna dle Hoškové cvik č. 4, příloha č. 3 Respirační fyzioterapie – nácvik břišního dýchání
Výsledek: Pacientka se cítila po cvičení velmi unavená, ale bylo jí příjemně. Došlo k ovlivnění HAZ v oblasti zad, protažení zkrácených svalů, posílení oslabených svalů k aktivaci břišní stěny a pánevního dna pomocí nácviku břišního dýchání Autoterapie: AGR dle Zbojana na m.pectoralis major a levator scapulae. Nácvik správného stoje
3.5.8
Terapie č. 8. 14.2. 2011
Subjektivně: Pacientka se cítí dle jejích slov výborně, pociťuje bolest v oblasti bederní páteře pouze při dlouhém stání. Pacientka přišla bez berlí a včera si byla zaplavat v bazénu, kde cítila pocit úlevy. Moji terapii hodnotí pacientka velmi pozitivně. Objektivně: kontrola nácviku břišního dýchání- fyziologické, přetrvávající hypertonus v oblasti paravertebrálních svalů vyšetření joint play do lateroflexe, snížená posunlivost laterální fascie, hyperlordotické držení v oblasti bederní páteře, blokáda 12. žebra, oslabení svalů pánevního dna, zkrácený m.quadratus lumborum, oslabené svaly hlubokého stabilizačního systému Cíl dnešní terapeutické jednotky: zlepšení joint play do lateroflexe v oblasti Lp, zlepšení posunlivosti laterální fascie, odstranění hypertonu v oblasti paravertebrálních svalů, správné držení bederní páteře, obnova joint play 12. žebro, posílení svalů pánevního dna, protažení m.quadratus lumborum, posílení svalů HSS
55
Návrh terapeutických postupů: mobilizace do lateroflexe, protažení laterální fascie, měkké techniky na hypertonus paravertebrálních svalů, nácvik správného držení těla, mobilizace 12. žebra, posílení svalů pánevního dna, protažení m.quadratus lumborum, posílit svaly HSS Provedení: MT míčkování v oblasti paravertebrálních svalů Mobilizace trupu do lateroflexe dle Lewita Mobilizace 12. žebra křížovým hmatem dle Stoddarda Protažení laterální fascie dle Lewita Posílení svalů pánevního dna dle Hoškové cvik č. 4, příloha č. 3 PIR s následným protažením m.quadratus lumborum cvik dle Hoškové k ovlivnění hyperlordotického držení cvik č. 6, příloha č. 3 Posílení svalů HSS dle Hoškové cvik č. 7, příloha č. 3 Výsledek: došlo k ovlivnění břišního dýchání, joint play v oblasti trupu do lateroflexe fyziologická, došlo k protažení laterální fascie, Autoterapie: nácvik břišního dýchání pomocí vlastních rukou, posilování svalů dna pánevního 3.5.9
Terapie č. 9
Subjektivně: Pacientka se cítí dobře a je uvolněná, po poslední terapii cítila bolest v oblasti sakroiliakálního skloubení spíše vpravo. Cíl dnešní terapeutické jednotky: provedení výstupního kineziologického rozboru Provedení: Výstupní kineziologický rozbor
56
3.6 Výstupní kineziologický rozbor: 3.6.1 Vyšetření statického stoje aspekcí: pacientka vydrží ve statickém stoji. Delší statický stoj nedělá pacientce problémy. stoj ze zadu:
užší báze
váha na laterální hraně nohy bilat.
více zatížená LDK
pánev-Crista- pravá výše
levý thorakobrachiální trojúhelník je větší
levá lopatka je níž
levé rameno je níž
stoj z boku:
L kolenní kloub v hyperextenzi
zvětšená Th kyfóza
-oslabení břišního svalstva
anteverzní postavení pánve
stoj zepředu
užší lýtko i stehno PDK
levá patela je níž
Závěr vyšetření Pacientka vydrží ve statickém stoji po celou dobu vyšetření bez změny polohy či úlevy. Stoj je o úzké bázi a je stabilnější. Váha je stále více na LDK. Dále je hyperlordotické držení těla. Prominující břišní svalstvo a anteverzní postavení pánve. Správné držení těla, výdrž během vyšetření v jedné poloze, snížení hypertonu paravertebrálních svalů. 3.6.2 Palpační vyšetření pánve: Postavení crist : pravá výš SIAS: pravá níž SIPS: pravá výš
57
Závěr vyšetření: Postavení pravé cristy ukazuje na šikmou pánev a postavení SIPS výše a SIAS vpravo níže ukazuje na torzi pánve, která může být způsobena odlehčováním PDK, antalgickému postavení. Funkčně může jít o zkrácený m.iliopsoas, adduktory kyčelního kloubu nebo o blokádu SI skloubení. 3.6.3 Vyšetření na 2 vahách Pravá: 26 kg Levá: 30 kg Závěr vyšetření: Rozdíl je 4kg. Přetrvávající rozdíl ukazuje na stálé přetěžování LDK. Může to být způsobeno dlouhodobou bolestí. 3.6.4 Vyšetření chůze: Pacientka chodí bez pomůcek. Chůze je stabilní a byl zjištěn změněný stereotyp. Chůze je o úzké bázi a typ chůze je proximální, délka kroků je stejná, kroky stejně dlouhé, rytmus pravidelný, dále chybí souhyby pánve. Chůze je jistá. Správné odvíjení planty od podložky. Vyšetření modifikací chůze: Chůze pozadu: jistá a pomalá chůze, při zakročení na PDK mírná bolest Chůze po špičkách: jistá a pomalá chůze Chůze se zavřenýma očima: jistá a pomalá chůze Chůze v podřepu: jistá s mírnou bolestí Chůze po patách: mírná bolestivost v oblasti bederní páteře Závěr vyšetření: Chůze je jistá, ale pomalá, při chůzi pozadu a v podřepu mírná bolest v oblasti bederní páteře. 3.6.5 Dynamické vyšetření: Typ dýchání – převažuje břišní dýchaní Trendelenburg Duchenova zkouška – došlo k posunu pánve doleva při stoji na levé noze a naopak na pravo. 58
Závěr vyšetření: Pozitivní zkouška Trendelenburg Duchenova. Nestabilní laterální korzet pánve. Břišní typ dýchání. 3.6.6 Vyšetření HSS Vyšetření dle Australské školy: testování stabilizační funkce m.transversus abdominis vleže na zádech v kombinaci s elevací DK PDK – nebolestivé, aktivace břišní stěny k páteři se souhybem páteře a pánve LDK-nebolestivé, aktivace břišní stěny k páteři bez souhybu páteře a pánve
3.6.7 Antropometrické vyšetření: Váha: 54kg Výška: a) ve stoji
BMI: 19,83
165cm
b) vsedě
79cm
c) vleže
165cm
d) rozpětí paží 163cm
Antropometrie DKK: Tabulka č. 14 Výstupní KR – antropometrie – délky DKK v cm
Levá
Délky DKK v centimetrech
Pravá
84
funkční délka DKK SIAS - malleolus medialis
83
78
Anatomická DKK: trochanter major – malleolus
77
lateralis Umbilikální délka: pupek – malleolus medialis 27
Délka stehna: trochanter major zevní štěrbina
27
kolenního kloubu 27
Délka bérce: caput fibulae – malleolus lateralis
27
22
Délka nohy: pata – druhý prst
22
59
Tabulka č. 15 Výstupní KR – antropometrie – obvody DKK v cm
Levá
Obvody DKK v centimetrech
Pravá
46
Obvod stehna: 15 cm nad horním okrajem pately
44.5
38
Obvod nad kolenním kloubem přes musculi vasti
37
quadricepsu femoris 34
Obvod kolenního kloubu (přes patelu)
34
34
Obvod lýtka
34
21
Obvod přes kotníky
21
31
Obvod přes nárt a patu
31
22
Obvod přes hlavice metatarsů
22
Závěr vyšetření: Antropometrické vyšetření obvodů ukázalo srovnání na obou DKK a rozdíl je fyziologický. Antropometrické vyšetření délek ukázalo, že rozdíl obou DKK je fyziologický.
Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti metodou planimetrická – goniometrie, zápis metodou SFTR Vyšetření kloubní pohyblivosti na HKK: 3.6.8
-
aktivní pohyb- fyziologické rozsahy
-
pasivní pohyb- fyziologické rozsahy
Vyšetření kloubní pohyblivosti na DKK A) kyčelní kloub LDK: aktivně: S 15-0-90
pasivně: S 25-0-120
aktivně: F 30-0-15
pasivně: F 45-0-25
aktivně: R 35-0-35
pasivně: R 45-0-45
PDK: aktivně: S 10-0-70
pasivně: S 15-0-95
aktivně: F 25-0-10
pasivně: F 35-0-15
aktivně: R 30-0-30
pasivně: R 40-0-40 60
B)kolenní kloub LDK: aktivně: S 10-0-125
pasivně: S 15-0-140
PDK: aktivně: S 10-0-125
pasivně: S 15-0-135
C)hlezenní kloub LDK: aktivně: S 10-0-45
pasivně: S 20-0-50
aktivně: R 15-0-35
pasivně: R 25-0-50
PDK: aktivně: S 10-0-40
pasivně: S 20-0-45
aktivně: R 15-0-30
pasivně: R 25-0-40
D) Metatarzofalangové klouby prstů: nebyl k dispozici prstový goniometr, vyšetření proběhlo pouze orientačně. LDK: flexe, extenze, abdukce a addukce pohyb zachován v plném rozsahu PDK: flexe, extenze, abdukce a addukce pohyb zachován v plném rozsahu Závěr vyšetření: Při vyšetření byla zjištěna fyziologická hodnota goniometrického vyšetření. Rozsah na HKK zachován ve fyziologickém rozsahu.
3.6.9 Vyšetření distancí na páteři legenda: Schoberova vzdálenost: L5+10cm, fyziologie 4-5cm Stiborova distance: L5-C7, fyziologie 10cm Forestierova fleche: vzdálenost záhlaví od podložky Čepojevova vzdálenost: C7+8cm, fyziologie 3cm Ottova vzdálenost:reklinační: C7+30cm, fyziologie 2,5cm inklinační: C7+30cm, fyziologie 3,5cm Thomayerova zkouška: vzdálenost mezi prstem ruky a podložkou Schoberova vzdálenost: posun o 3cm při předklonu Stiborova distance: posun 7 cm při předklonu 61
Forestierova fleche: negativní Čepojevova vzdálenost: posun o 2cm při předklonu Ottova vzdálenost:reklinační: posun o 2,5cm při záklonu inklinační: posun o 2,5 cm při předklonu Thomayerova zkouška: pozitivní, vzdálenost od země 30cm Závěr vyšetření: Při vyšetření byla zjištěna špatná pohyblivost bederní páteře.
3.6.10 Vyšetření hypermobility dle Sachseho: nezměněno oproti vstupnímu kineziologickému rozboru 3.6.11 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Hodnocení: 0 – nejde o zkrácení 1 – malé zkrácení 2 – velké zkrácení Tabulka č. 16 Výstupní KR – Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy
Levá
Pravá
0
M. triceps surae
1
1
Flexory kyčelního kloubu
1
1
Flexory kolenního kloubu
1
1
Adduktory kyčelního
1
kloubu 0
M.piriformis
1
1
M. quadratus lumborum
1
1
M.pectoralis major
1
0
M.trapezius
0
1
M.levator scapulae
1
62
1
M.sternocleidomastoideus
1
Paravertebralní svaly
1
Závěr vyšetření: Vyšetření ukazuje na malé zkrácení všech vyšetřovaných svalů.
3.6.12 Vyšetření svalové síly dle Jandy: Hodnocení: 0 – žádná svalová aktivita 1 – zřetelný svalový záškub 2 – zachováno 25% svalového stahu 3 – zachováno 50% svalového stahu 4 – zachováno 75% svalové stahu 5 – normální síla- 100% Tabulka č. 17 Výstupní KR – Vyšetření svalové síly dle Jandy
Oblast
Trup
Kloub kyčelní
Kolenní kloub
Pohyb
Levá
Pravá
Flexe
5
Flexe trupu s rotací
5
Extenze
3+
Pánev elevace
3+
Flexe
5
4-
Extenze
5
4
Addukce
5
5
Abdukce
5
4+
Zevní rotace
5
4
Vnitřní rotace
5
4
Flexe
5
5
Extenze
5
4+
63
Hlezenní kloub
Plantární flexe (soleus)
5
4-
Supinace s dorzální flexí
5
4
Supinace v plantární flexi
5
4
Plantární pronace
5
3+
Plantární flexe (triceps)
4+
3+
Flexe 2-5. prstu
5
4
Flexe v palci
5
3+
Extenze
5
4
Addukce
5
4+
Abdukce
5
5
MP klouby prstů
Závěr vyšetření: Svalová síla trupu je oslabena do extenze a elevace pánve. Svalová síla v kyčelním kloubu je oslabena do flexe vpravo. Při vyšetření kolenního kloubu do extenze je svalová síla mírně oslabená. V oblasti hlezenního kloubu oslabení na stupni 4 ve všech pohybech i MP kloubů prstů. 3.6.13 Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy: Extenze v kyčelním kloubu-: PDK- ischiokrurální svaly → m.gluteus maximus → paravertebrální svaly homolaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální Th-L → paravertebrální svaly homolaterální Th-L
LDK- ischiokrurální svaly → m.gluteus maximus → paravertebrální svaly kontralaterální LS → paravertebrální svaly homolaterální LS → paravertebrální svaly kontralaterální Th-L → paravertebrální svaly homolaterální Th-L
64
Abdukce v kyčelním kloubu: PDK- quadrátový mechanismus – elevace pánve LDK- m.tensor fascie latae → m. gluten medius, minimus → quadratus lumborum → m. iliopsoas → m.rectus femoris → břišní svaly Flexe trupu: -trhaný neplynulý pohyb, rychlá flexe v kyčelních i kolenních kloubech Závěr vyšetření: Při extenzi v kyčelním kloubu na PDK byla zjištěna hrubá patologie, na LDK byla zjištěna toleranční přestavba. Při abdukci v kyčelním kloubu byla výrazná elevace pánve, quadrátový mechanismus, LDK v toleranční míře. Flexe trupu byla provedena trhaně s důvodu oslabení břišních svalů a bolesti v bederní oblasti. 3.6.14 Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření kůže a podkoží: při vyšetření pojivové tkáně v podkoží a na kůži došlo k fyziologické posunlivosti. Vyšetření jsem prováděla pomocí Kiblerovy řasy a pomocí velmi jemné presury. Vyšetření fascií: vyšetření protažitelnosti a posunlivosti fascií bylo fyziologické Vyšetření spoušťových bodů ve svalech (trigger pointů): Tabulka č. 18 Výstupní KR – Vyšetření TrP ve svalech
Levá
Sval
Pravá
negativní
m.soleus
negativní
negativní
m.quadriceps femoris
pozitivní
negativní
m.tensor fascie latae
negativní
negativní
Adduktory stehna
pozitivní
pozitivní
m.iliacus
negativní
negativní
m.piriformis
negativní
negativní
Ischiokrurální svaly
negativní
pozitivní
m.erector spinae
negativní
65
pozitivní
m.psoas
pozitivní
pozitivní
m.quadratus lumborum
pozitivní
negativní
m.rectus abdominis
negativní
Vyšetření periostových bodů: Tabulka č. 19 Výstupní KR – Vyšetření periostových bodů
Levá
Sval
Pravá
negativní
Hlavička fibuly
negativní
negativní
Horní okraj pately
pozitivní
negativní
Hrbol sedací kosti
negativní
pozitivní
SIPS
pozitivní
negativní
Laterální okraj symfýzy
pozitivní
negativní
Horní okraj symfýzy
negativní
negativní
Kostrč
pozitivní
pozitivní
Hřeben pánevní kosti
negativní
pozitivní
Trnové výběžky L5
pozitivní
negativní
Mečík
negativní
Vyšetření joint play dle Lewita: Tabulka č. 20 Výstupní KR – Vyšetření joint play dle Lewita
Segment
Levá
Pravá
anteflexe
bpn
retroflexe
bpn
lateroflexe
omezená
bpn
Sakroiliakální
Dorzální posun
bpn
omezená
skloubení
Ventrální posun
bpn
omezená
Bederní páteř
66
Kyčelní kloub
Kolenní kloub
Patrickova zk.
bpn
bpn
Rotace dle Cyriaxe
bpn
bpn
Přední zásuvka
bpn
bpn
Zadní zásuvka
bpn
bpn
Fibula
bpn
bpn
Závěr vyšetření: Při vyšetření pojivové tkáně v podkoží a na kůži došlo k fyziologické posunlivosti. Zjištěno velké množství trigger pointů na PDK a oblasti bederní páteře a velké množství periostových bodů na PDK. Při vyšetření joint play byla zjištěna omezená lateroflexe vlevo, sakroiliakální skloubení pohyblivost omezená, vyšetřit. 3.6.15 Neurologické vyšetření Pacientka je v lucidním stavu, je orientovaná v místě, času a prostoru, bez fatické poruchy. Autopsychická, somatopsychická a allopsychická orientace bez patologického nálezu. Krátkodobá paměť a psychomotorické tempo jsou v normálu. končetina je pravá. Vyšetření hlavových nervů: XIII.
nervus olfactorius – bpn
XIV.
nervus opticus – bpn
XV.
nervus oculomotorius – bpn
XVI.
nervus trochlearis – bpn
XVII.
nervus trigeminus – bpn
XVIII.
nervus abducens – bpn
XIX.
nervus facialis- bpn
XX.
nervus vestibulocochlearis - bpn
XXI.
nervus glossopharyngeus – bpn
XXII.
nervus vagus - bpn
XXIII.
nervus accesorius - bpn
XXIV.
nervus hypoglossus - bpn
67
Dominantní
Vyšetření mozečkových funkcí: Malá asynergie:
zvrácení trupu pacientky směrem dozadu – bpn
Velká asynergie:
chůze s přepadem nazad – bpn
Zkouška taxe:
HKK- prst na nos – bpn DKK – pata na koleno – bpn
Diadochokineza:
pronace – supinace – bpn
Vyšetření krku: Brudzinski I:
bez meningeálního dráždění
Spurlingův test:
úklon na stranu – bpn
De Kleinův test:
záklon s rotací – bpn
Pulsace karotid:
bpn
Vyšetření napínacího manévru: Laseguova zkouška: negativní Vyšetření monosynaptických reflexů: legenda:
0 - areflexie 1 - hyporeflexie, reflex vybavíme jen s facilitací 2 - snížený reflex 3 - normální reflex 4 - hyperreflexie 5 - polykinetický reflex
68
HKK: Tabulka č. 21 Výstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na HKK
Levá
Reflex
Pravá
3
bicipitový
3
3
styloradiální
3
3
tricipitový
3
3
Flexory prstů
3
DKK: Tabulka č. 22 Vstupní KR – Vyšetření monosynaptických reflexů na DKK
Levá
Reflex
Pravá
3
patelární
3
3
medioplantární
3
3
Achillovy šlachy
3
Vyšetření čití: Povrchové čití:
taktilní- bpn diskriminační - bpn termické – bpn algické – bpn topestezie – bpn grafestezie – bpn
Hluboké čití:
polocit – bpn pohybocit – bpn stereognozie – bpn
69
Vyšetření zánikových jevů pyramidových: HKK: Tabulka č. 23 Výstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na HKK
Mingazzini
Negativní
Dufourova zkouška
Negativní
Barrého zkouška
Negativní
Hanzalova zkouška
Negativní
Fenomén retardace
Negativní
DKK: Tabulka č. 24 Výstupní KR – Vyšetření zánikových jevů pyramidových na DKK
Mingazzini
Negativní
Barré – zkouška šikmých bérců
Negativní
Vyšetření iritačních jevů pyramidových: HKK: Tabulka č. 25 Výstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na HKK
Justerova zkouška
Negativní
Hofmann- Tromner
Negativní
Marie- Foix
Negativní
Marinesca Radovici
Negativní
70
DKK: Tabulka č. 26 Výstupní KR – Vyšetření iritačních jevů pyramidových na DKK
Babinski - extenční
Negativní
Chaddock - extenční
Negativní
Oppenheim - extenční
Negativní
Rossolimo - flekční
Negativní
Žukovskij Kornilov - flekční
Negativní
Mendel Bechtěrev - flekční
Negativní
Vyšetření stoje: Romberg I: fyziologický Romberg II: fyziologický Romberg III: fyziologický
Závěr vyšetření: Při neurologickém vyšetření nebyla zjištěna patologie.
71
3.7 Závěr výstupního kineziologického rozboru Pacientka vydrží ve statickém stoji po celou dobu vyšetření bez změny polohy či úlevy. Stoj je o užší bázi a je stabilnější. Váha je stále více na LDK. Dále je hyperlordotické držení těla. Prominující břišní svalstvo a anteverzní postavení pánve. Správné držení těla, snížení hypertonu paravertebrálních svalů. Postavení pravé cristy ukazuje na šikmou pánev a postavení SIPS výše a SIAS vpravo níže ukazuje na torzi pánve, která může být způsobena odlehčováním PDK. Funkčně může jít o zkrácený m.iliopsoas, adduktory kyčelního kloubu nebo o blokádu SI skloubení. Rozdíl mezi PDK a LDK je 4kg. Přetrvávající rozdíl ukazuje na stálé přetěžování LDK, které může být způsobeno dlouhodobou bolestí. Pacientka chodí bez pomůcek. Chůze je stabilní a byl zjištěn změněný stereotyp. Chůze je o úzké bázi a typ chůze je proximální, délka kroků je stejná, kroky stejně dlouhé, rytmus pravidelný, dále chybí souhyby pánve. Chůze je jistá. Správné odvíjení planty od podložky. Při chůzi pozadu a v podřepu mírná bolest v oblasti bederní páteře. Pacientka má nadále nestabilní laterální korzet pánve. Břišní typ dýchání. Antropometrické vyšetření obvodů ukázalo srovnání na obou DKK a rozdíl je fyziologický. Antropometrické vyšetření délek ukázalo, že rozdíl obou DKK je fyziologický. Při vyšetření byla zjištěna fyziologická hodnota goniometrického vyšetření. Rozsah na HKK zachován ve fyziologickém rozsahu. Při vyšetření distancí na páteři byla zjištěna špatná pohyblivost bederní páteře. Vyšetření hypermobility neprokázalo žádnou hypermobilitu ve všech segmentech. Vyšetření zkrácených svalů ukazuje na malé zkrácení všech vyšetřovaných svalů. Svalová síla trupu je oslabena do extenze a elevace pánve. Svalová síla v kyčelním kloubu je oslabena do flexe vpravo. Při vyšetření kolenního kloubu do extenze je svalová síla mírně oslabená. V oblasti hlezenního kloubu oslabení na stupni 4 ve všech pohybech i MP kloubů prstů. Během vyšetření pohybových stereotypů bylo zjištěno, že při extenzi v kyčelním kloubu na PDK byla zjištěna hrubá patologie, na LDK byla zjištěna toleranční přestavba. Při abdukci v kyčelním kloubu byla výrazná elevace pánve, quadrátový mechanismus, LDK v toleranční míře. Flexe trupu byla provedena trhaně s důvodu oslabení břišních svalů a bolesti v bederní oblasti. Při vyšetření kůže a podkoží zjištěn zvýšený odpor v oblasti bederní páteře a podél paravertebrálních svalů. Zjištěno velké množství trigger pointů na PDK a oblasti bederní páteře a velké množství periostových bodů na PDK. Při vyšetření joint play byla zjištěna omezená lateroflexe vlevo, sakroiliakální skloubení pohyblivost omezená, vyšetřit. Při neurologickém vyšetření nebyla zjištěna patologie. 72
3.8 Zhodnocení efektu terapie Během terapeutických jednotek došlo ke zlepšení stoje, stoj je nyní o užší bázi pacientka byla schopna vydržet v jedné poloze po celou dobu vyšetření. Došlo k posílení HSS, které bylo vyšetřeno zkouškou dle Australské školy. Pacientka se naučila fyziologickou dechovou vlnu a lokalizované dýchání do břicha. Změnil se i váhový rozdíl mezi PDK a LDK, délka a obvod PDK, pravděpodobně vše díky odstranění bolesti v oblasti Lp. Pacientka již nepopisuje žádné brnění v oblasti zadní strany stehna PDK. Došlo k ovlivnění hypertonu v paravertebrálních svalech, m. piriformis, m. soleus a ischiokrurálních svalů. Došlo k ovlivnění reflexních změn v kůži a podkoží, zlepšení protažitelosti a posunlivosti thorakodorzální fascie. Dále byla ovlivněna Schoberova distance, která se zvětšil
díky odstranění bolesti. Byla
odstraněna blokáda hlavičky fibuly bilaterálně a SI skloubení, které se díky anteverznímu postavení pánve opětovně blokuje. Byla eliminována svalová zkrácení na m. triceps surae, flexorech kolenního kloubu, flexorech kolenního kloubu, m. piriformis, m. quadratus lumborum, m.trapezius a paravertebrálních svalů. Díky bolestivým projevům pacientky jsem nejprve zvolila terapii na ovlivnění reflexních změn v o oblasti Lp páteře. Dále posilování HSS. Na blokádu SI skloubení a fibuly bilaterálně jsem zvolila manipulační léčbu, kdy došlo k pozitivnímu výsledku u mobilizace fibuly. Protažení PIR s následným protažením došlo k ovlivnění svalových zkrácení a PIR na oblast svalů s TrP. Díky vymizení bolesti v oblasti Lp páteře byla pacientka schopna chůze bez pomoci 2FH a posilování HSS došlo ke zpevnění trupového svalstva.
73
Tabulka č. 27 Zhodnocení efektu terapie
Stoj prostý
Před terapii
Po terapii
Stoj o široké bázi, časté
Stoj o užší bázi, jedna
změny polohy, stoj
poloha během vyšetření,
antalgický- semiflekční
správné držení těla, váha
držení trupu, váha na LDK
více rozložena na obě DKK stále více LDK
Stoj na 2 vahách
PDK 23 kg, LDK 30 kg
PDK 26 kg, LDK 30 kg
(váhový rozdíl 7kg)
(váhový rozdíl 4kg)
Chůze antalgická pomocí
Chůze jistá, bez pomoci
2FH, špatný stereotyp,
2FH, změněný pohybový
chůze nejistá
stereotyp
Nejistá a pomalá chůze, při
Jistá a pomalá chůze, při
zakročení na PDK výrazná
zakročení na PDK mírná
bolest
bolest
Chůze po špičkách
Nejistá a pomalá chůze
Jistá chůze
Chůze se zavřenýma očima
Nestabilita, chůze o široké
Chůze stabilní a o úzké
bázi
bázi
Chůze v podřepu
Nevyšetřena pro bolest
Schopna chůze
Chůze po patách
Nejistá a nepravidelná
Jistá a pravidelný rytmus,
chůze, velká bolestivost
bez problému se postaví na
v oblasti bederní páteře,
patu, bez bolesti
Chůze prostá
Chůze pozadu
nepostaví se na patu funkční délka DKK SIAS -
Naměřená délka 81cm na
Naměřená délka 83cm na
malleolus medialis
PDK
PDK
(rozdíl mezi PDK a LDK je (rozdíl mezi PDK a LDK je 3cm)
74
1cm)
Obvod stehna: 15 cm nad
Naměřený obvod 43cm na
Naměřený obvod 44,5cm
horním okrajem pately
PDK (rozdíl mezi PDK a
na PDK (rozdíl mezi PDK
LDK je 3cm)
a LDK je 1,5cm)
Typ dýchání
Horní hrudní typ
Břišní dýchání
Schoberova vzdálenost
2cm
3cm
M. triceps surae
P: 2 L: 1
P: 1 L: 0
Flexory kyčelního kloubu
P: 2 L: 2
P: 1 L: 1
Flexory kolenního kloubu
P: 2 L: 2
P: 1 L: 1
M.piriformis
P: 2 L:1
P: 1 L: 0
M. quadratus lumborum
P: 2 L: 1
P: 1 L: 0
M.trapezius
P: 1 L: 1
P: 0 L: 0
Paravertebralní svaly
2
1
Protažitelnost a posunlivost
Zhoršená protažitelnost
Fyziologická
kůže, podkoží a fascie
v oblasti Lp
protažitelnost v oblasti Lp
TrP v m.soleus
PDK pozitivní
PDK negativní
TrP v Ischiokrurálních
PDK pozitivní
PDK negativní
Trp. v m. iliacus
PDK pozitivní
Pravá DK negativní
Trp. m erector spinae
pozitivní
negativní
TrP v m. piriformis
PDK pozitivní
PDK negativní
Periost. bod hlavičky fibuly
DKK pozitivní
DKK negativní
svalech
Sval. síla
Pohyb
Před terapií
Po terapii
Trup
Extenze
2 pro bolest
3+
Pánev elevace
2 pro bolest
3+
75
3.9 Závěr Cílem mojí terapie byla eliminace bolesti a odstranění patologických nálezů, jak funkčních, tak strukturálních změn. Dle mého názoru došlo k ovlivnění určité části těchto patologických změn, proto by se nadále mělo pracovat na zlepšení stavu pacientky, aby bylo dosaženo optimálního výsledku. Hlavním cílem terapeutických jednotek bylo odstranění nebo minimalizování bolestí, edukace nových pohybových stereotypů, zlepšení pohybové funkce zad, odstranění funkčních poruch, získání svalové síly, dosažení správného držení těla, využití školy zad při běžných denních aktivitách Čas, který jsem strávila s pacientkou, byl pro mě velmi přínosný a nabídl mi nové pohledy na léčbu tohoto onemocnění. Přinesl mi celou řadu zkušeností a mohla jsem sledovat vývoj onemocnění, účinek terapeutických jednotek. Pacientka moji terapii hodnotila velmi pozitivně, což ukazují i výsledky efektu terapie. Došlo ke změnám, které pro pacientku byly velmi důležité. Pacientka po celou dobu naší terapie aktivně spolupracovala a díky tomu jsme dosáhly společného pozitivního výsledku. Díky tomu, že pacientka dodržovala doporučené postupy, bylo snazší dosáhnout pozitivního výsledku. Díky tvorbě této bakalářské práce jsem si uvědomila, jak je široká problematika vertebrogenního onemocnění, které v dnešní době patří mezi civilizační choroby.
76
3.10 Seznam použité literatury 1) AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2001. 399 s. ISBN 80-246-0080-3. 2) BEDNAŘÍK, J; AMBLER, Z; RŮŽIČKA, E. Klinická neurologie-část speciální II. Praha 2010 : Triton, 2010. 566 s. ISBN 978-80-7387-389-9. 3) BORENSTEIN, D. G.; WIESEL, S. W; BODEN, S. D. Low back pain. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1995. 791 s. ISBN 0-7216-5411-8. 4) ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 807169-970-5 5) ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing, 2004. 692 s. ISBN 978-80247-1132-4 6) DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing , 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0 7) HALADOVÁ, E; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských
zdravotnických oborů, 2010. 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 8) HOŠKOVÁ, B; MATOUŠOVÁ, M. Kapitoly z didaktiky zdravotní tělesné výchovy pro studující FTVS UK. Praha: Karolinum, 2007. 135 s. ISBN 97880-246-1392-5. 9) JANDA, V a kolektiv. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5 10) KASÍK, J. Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha: Grada Publishing, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1 11) KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha: Grada Publishing, 1997. 344 s. ISBN 80-7169-339-1. 12) KÁŠ, S; ORSZÁCH, J. Ischias a jiné nemoci páteře. Praha: Brána, spol. s.r.o., 1995. 168 s. ISBN 80-85946-14-9. 13) KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 14) LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o., 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 15) LINC, R; DOUBKOVÁ, A. Anatomie hybnosti. Praha: Karolinum, 1998. 224 s. ISBN 382-76-98. 77
16) LUKÁŠ, K; ŽÁK, A. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, 2009. 520 s. ISBN 978-80-247-2764-6 17) MORRIS, C. E. Low back syndroms. USA: McGraw-Hill Companies, 2006. 941 s. ISBN 0-07-137472-8 18) MOUREK, J. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, 2005. 204 s. ISBN 978-80-247-1190-4. 19) PFEIFFER, J. Bolesti zad ve vyšším věku. Praha: Grada Publishing, 2001. 72 s. ISBN 80-7254-140-4. 20) PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1135-5. 21) POPOVIČ, J. Bolesti v zádech a ischias. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1989. 200 s. ISBN 08-059-89. 22) SEDLÁKOVÁ, S. Záda, která cvičí, nebolí: cvičíme dle Ludmily Mojžíšové. Praha: Vyšehrad, spol. s.r.o., 2008. 64 s. ISBN 978-80-7021-950-8. 23) SEIDL, Z; OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7. 24) VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9 Odborné články: 25) BUDÍNOVÁ - SMĚLÁ, J. Lumboischiadický syndrom a jeho diagnostika a léčení. Časopis lékařů českých. 1951, 298, s. 1-22. 26) DUTKA, J. Foraminální injekce v léčbě vertebrogenních bolestí. Postgraduální medicína. 2005, 4, s. 373-375 27) KŘÍŽ, V. Úrazy páteře a vertebrogenní syndromy. Pohybové ústrojí. 5/1998, 1-2, s. 6-10. 28) KŘÍŽ, V; MAJOROVÁ, V. Funkce úseků páteře. Rehabilitácia. 2010, 3, s. 131197 29) LEWIT, K. Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 1999, 2, s. 46-48. 30) SOVA, M; SMRČKA, M; HUŠEK, K. Synoviální cysty bederní páteře vzácná příčina lumboischialgií. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2000, 5, s. 297-298
78
Internetové zdroje: 31) Mckenzie.cz [online]. 2008 [cit. 2011-04-07]. Mckenzie institut Czech republic
and
Slovakia.
Dostupné
z
WWW:
. 32) Cviky.info [online]. 2008 [cit. 2011-04-07]. Svaly zádové. Dostupné z WWW: . 33) Infovek.sk [online]. 2004 [cit. 2011-04-07]. Kostra člověka. Dostupné z WWW: . 34) Helago-cz.cz [online]. 2002 [cit. 2011-04-07]. První bederní obratel s meziobratlovými ploténkami a zádovými svaly. Dostupné z WWW: .
79
