RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Obat Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2016 JL. Dr. Sumeru No. 114 Bogor TLP. 0251-8324025 E-mail:
[email protected]
BERITA ACARA HASIL LELANG DAN PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN ITEMIZED OBAT GENERIK DAN NON GENERIK NON E-KATALOG TA 2016 RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
No : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/117 Pada hari ini, Jum’at tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Pengadaan Obat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, telah melakukan tahaptahap (proses) pelelangan untuk paket pekerjaan Pengadaan Itemized Obat Generik dan Non Generik Non E-Katalog TA 2016 RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dengan Addendum Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 sebagai berikut: 1. Penyusunan dokumen pengadaan nomor: PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 Tanggal : 26 Oktober 2016 yang diaddendum menjadi Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/POULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 yang di dalamnya memuat : Umum, Pengumuman Pelelangan Sederhana Dengan Pasca Kualifikasi; Instruksi Kepada Peserta; Lembar Data Pemilihan; Lembar Data Kualifikasi: Bentuk Penawaran, Bentuk Surat Penawaran Teknis, dan Bentuk Jaminan Penawaran; Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; Bentuk Kontrak: Bentuk Surat Perjanjian; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Spesifikasi Teknis; Daftar Kuantitas harga; Bentuk Dokumen Lain: Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Bentuk Surat Pesanan, Bentuk Jaminan Sanggahan Banding, Bentuk Jaminan Pelaksanaan. Dokumen pengadaan tersebut disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya. 2. Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pasca kualifikasi Pengumuman Pasca kualifikasi mulai tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB. 3. Pendaftaran dan pengunduhan dokumen pengadaan Pendaftaran dan Download Dokumen Kualifikasi dilakukan melalui LPSE Kementerian Kesehatan RI, yang dimulai pada tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB, dimana sebanyak 27 (Dua Puluh Tujuh) perusahaan mendaftar dan mengunduh dokumen kualifikasi. 4. Pemberian Penjelasan Dokumen dilaksanakan pada tanggal 31 Oktober 2016 pukul 10.00-11.00 WIB, melalui website LPSE Kementerian Kesehatan RI. 5. Upload Dokumen Penawaran dan Pembukaan Dokumen Penawaran Pengunggahan dokumen Penawaran tanggal 31 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB s/d 06 November 2016 pukul 23.59 WIB, dan sampai dengan batas akhir waktu pengunggahan terdapat 2 (dua) peserta yang mengunggah dokumen penawaran. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan panitia tanggal 07 November 2016 mulai pukul 08.00 – 16.00 WIB.
6. Evaluasi penawaran Evaluasi penawaran dilakukan mulai tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) penawaran dengan sistem gugur sesuai ketentuan pada dokumen pengadaan, dengan hasil sebagai berikut: a. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran yang masuk, dan memenuhi syarat administrasi. b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi. c. Evaluasi harga dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi persyaratan teknis. 7. Evaluasi Dokumen Kualifikasi Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan pada tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) peserta yang masuk, dan dinyatakan memenuhi syarat. 8. Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga dilakukan pada tanggal 10 November 2016 pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB di Ruang Rapat KPPA RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, mengundang 2 (dua) peserta. Dengan hasil sebagai berikut: NO
PESERTA
Evaluasi Administrasi
Evaluasi teknis
Evaluasi Harga
Evaluasi Kualifikasi
Harga Penawaran (Rp)
Harga Negosiasi (Rp) 10 November 2016
LULUS/ TIDAK LULUS
2
PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
750.583.265,00
155.657.465,00
LULUS
2
PT. PUTRA KARYA SENTOSA
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
Memenuhi persyaratan
456.647.900,00
390.710.000,00
LULUS
9. Penetapan pemenang dan pengumuman pemenang dilakukan pada tanggal 11 November 2016 pukul 08.00 – 16.00 WIB melalui web LPSE Kementerian Kesehatan dengan rincian pemenang sebagai berikut: 1. PT INDOFARMA GLOBAL MEDIKA a. Obat Generik NO
NAMA OBAT
KEMASAN
VOLUME
1
Kalium Diklofenak 50 mg
Ktk 50 tab
27
HARGA NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN 35,401.00
5
Ceftizoxime 1 gr
Ktk 2 vial
556
6
Dobutamin inj 250 mg/5 ml OGB
Ktk 1 amp
15
Citicoline 125 mg inj
Ktk 10 ampul
16
Takeline 500 mg tab
Ktk 30 tab
JUMLAH
KETERANGAN
955,827.00
LULUS
185,000.00
102,860,000.00
LULUS
218
40,810.00
8,896,580.00
LULUS
623
65,000.00
40,495,000.00
LULUS
13
188,446.00
2,450,058.00
LULUS
Total harga
155,657,465.00
2. PT PUTRA KARYA SENTOSA a. Obat Generik NO
NAMA OBAT
MERK
KEMASAN
VOLUME
9
Paracetamol infus
Botol 1 botol
674
HARGA NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN 25,000
10 35
Trifluoperazine 5 mg Meloxicam 15 mg
Ktk 100 tab Ktk 50 mg
1974 662
34,000 30,000
Total Harga
JUMLAH
KETERANGAN
16,850,000
LULUS
67,116,000 19,860,000
LULUS LULUS
103,826,000.00
b. Obat Non Generik NO
NAMA OBAT
MERK
KEMASAN
VOLUME
Box 1000 tab
267
HARGA NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN 281,000
1235
63
Trihexyphenidil 2 mg
Heximer 2
65
Risperidone 2 mg
Persidal 2
Box 20 tab
66
Clonazepam 2 mg
Riklona 2
Box 100 tab
68
Diazepam inj
Faldimex inj
Box 5 ampul
JUMLAH
KETERANGAN
75,027,000
LULUS
135,000
166,725,000
LULUS
27
730,000
19,710,000
LULUS
446
57,000
25,422,000
LULUS
Total Harga Grand Total Harga
286,884,000 390,710,000
Adapun sisa obat generik dan non generik yang tidak ditawarkan/gugur adalah sebagai berikut: 1. Sisa Lelang Itemized Obat Non Generik yang tidak ditawarkan/gugur NO
NAMA OBAT
KEMASAN
VOLUME
HARGA SATUAN
1 Lanolin anhidrat 60 mg, isopropil miristat 170 mg, setilalkhohol 20 mg,sorbitan monosstearat 80 mg,polisorbat 20 mg,gliserol 100mg, dimetikon 50 mg
Tube
20
20000
2 Pioglitazon tab 15 mg
box 30 tab
96
93600
3 Pioglitazon tab 30 mg
box 30 tab
384
135750
4 Paracetamol RT125 mg/2,5 ml
Tube
13
58300
5 Gelatin polysuccinat 40 g. na acetat trihydrate 3.nacl 4.59 g. kcl 0,403 g
Botol
36
181500
6 Granisetron 1 mg injeksi
Box 5 Ampul
28
280500
7 Terfenadin 40 mg+Pseudoefedrin30 mg
Box 50 Tablet
13
84700
Paracetamol 500 + Acetilsistein 8 200 9 Glisirizin40 mg, glycine 400 mg , empedu L cysteine HCL 20 mg
Box 60 Capsul Ampul
12
84000
562
104500
10 Polikresulen 10 ml
Botol
13
37400
11 Kombinasi suspensi : Parafin + gliserin + fenolftalein
Botol
34
12450
Neomycin 5 mg, bacitracin 250 IU 12 powder 5 g
Fls
10
20350
13 DL 3 metil 2 okso asam valerat 67 mg, 4 metil 2 okso asam valerat 101 mg, 2 okso 3 fenil asam propionat 68 mg, 3 metil2 okso asam butirat 86 mg
Box 100 Tablet
19
660000
14 Trifluoperazin 1 mg
Box 100 Tablet
7
53240
15 Silver sulfadiazin 1% 35 gr
box 1 tube
4
23000
16 Buvipacain 5mg/mlinj
Box 5 Ampul
47
395651
17 Vitamin B1, B6, B12 1000
Box 250 Tablet
4
323412
18 Neomisin + Polimiksin
Fls
45
31460
19 Asam asetilsalisilat 80 mg salut gula
Box 150 Tablet
1
105600
Salbutamol inhalasi/aerosol 100 20 mcg/dosis
box 1 pcs
248
63750
21 Lidocain spray 10mg
tube
1
120000
22 Asam Folat 400 mcg
Box 100 Tablet
5
74800
23 Pankreatin 150 mg(campuran). Bromelain 50mg. Ox bile 30mg
Box 100 Tablet
22
220000
24 Nystatin 12 ml
Fls
238
33000
25 Karvediol tablet/kaplet/kapsul 6,25 mg
Box 30 Tablet
78
40800
1
4389000
Desinfektan mengandung H2O, 26 asam perasetat, asam asetat
Botol
27 Zolpidem tartrat 10 mg
Box 30 Capsul
1
148500
28 Kodein, Feniltoloksamin
Box 10 Capsul
13
105028
29 Isoksuprin injeksi
Box 6 Ampul
19
187550
30 Pirimetazin 25
Box 100 Tablet
12
145200
31 Teofilin tab SR 300 mg
Box 100 Tablet
88
105000
32 Aripripazol 10 mg
Box 10 Tablet
12
317900
33 Aripripazol 15 mg
Box 10 Tablet
9
368500
34 Aripripazol 5 mg
Box 10 Tablet
18
368500
35 Lescithin murni 600 + multivitamin
Box 30 Kaplet
25
429000
36 Etodolac 200 mg
Box 60 Capsul
4
319990
37 Terbutalin injeksi
Box 5 Ampul
14
82500
38 Escitalopram 10 mg
Box 28 Tablet
6
495000
39 Heparin gel
Box 1 Tube
22
60500
40 Dextrose 40% 25 ml Inj
Botol
428
6600
41 NaCl 3 % 500 ml
Botol
246
22000
42 NaCl 0,9% 100 ml
Botol
2363
12100
43 Serum Anti Bisa Ular
Box 1 Vial
14
473000
44 Fluoksetin 10 mg
Box 30 Tablet
743
12570
45 Metoklopramid inj
Box 5 Ampul
52
48400
46 Khlorhexidin gluconat 60 ml
Fls
28
15730
47 Metampiron 500 mg+Diazepam 2 mg
Box 200 Tablet
6
242000
48 Curcuma loz 500 tab
Box 500 Tablet
23
220000
49 Oksitosin inj
box 100 ampul
5
190000
Neomycin Sulfat 3.5 mg, polymiksin 10.000 IU dan 50 dexametason 1 mg tetes mata 5 ml
Strip
169
35750
51 Fluorometholon 1 mg MiniDose
Strip
176
63525
Naphazoline hydrochloride 0,25. pheniramine maleate 3 mg 52 minidose
Botol
53
22825
53 Deksametason 0,1%, neomisin 3,5 mg.polymiksin b sulfat 6000 ui. Drop
Fls
4
33578
54 Asetazolamide
Box 30 Tablet
2
91960
55 Kalium Permanganat 5 gr
pot
4
6500
Polyvinylpyrrolldone 20 mg. 56 natrium hyaluronat
Strip
451
43409
57 Ekstrak Bilberi
Box 30 Tablet
22
120494
Vit B1 1,5 mg, vit B2 0,25 mg, vit B6 0,25 mg, vit B12 0,5 mcg, vit C 12,5 mg, Ca pantotenant 1,5 mg, nikotinamid 10 mg, asam folat0,5 mg, besi glukonat7,5 mg, tembaga 58 sulfat 0,65 mg
Box 100 Tablet
13
20000
59 Karbimazol tab 5 mg
Box 100 Tablet
17
87500
60 Linagliptin 5 mg tablet
Box 30 Tablet
3
444421
61 Litium karbonat tablet 200 mg
Box 100 Tablet
100
105000
62 Litium karbonat tablet 400 mg
Box 100 Tablet
27
185000
63 Cinnarizin 25 mg
Box 50 Tablet
9
52250
64 Phenobarbital 200 mg injeksi
Box 10 Ampul
16
94050
65 Norethisterone tab
box 30 tab
5
54600
Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10% 2. Sisa Lelang Itemized Obat Generik yang tidak ditawarkan/gugur NO
NAMA OBAT
KEMASAN
VOLUME
HARGA SATUAN
1 Levofloxacin Infus
Botol 1 Botol
50
27999
2 Valproat 250 mg/5 ml Syr
Botol 1 Botol
490
39578
Acetylcysteine 200 mg 3 Kapsul
Ktk 60 Tablet
118
25560
4 Mecobalamin 500 mg Caps
Ktk 100 Kap
145
70000
5 Ramipril 10 mg
Ktk 30 Tablet
708
30390
6 OBH OGB Syr 100 ml
botol 1 botol
968
3000
7 Amoxicillin 500 mg
Ktk 100 Tablet
41
23200
8 Ceftriaxone Inj 1 gr
Ktk 2 Vial
1397
17000
9 Cetirizine 10 mg
Ktk 100 Kapsul
197
14300
7
162000
10 Ketoprofen 100 mg
Ktk 100 Tab
11 Lansoprazole 30 Mg
Ktk 20 Kapsul
3536
6380
12 Metronidazol infus
Botol 1 Botol
2099
9950
13 Tramadol 50
Ktk 50 Tab
39
41250
14 Allopurinol 300 mg
Ktk 100 Tablet
145
19950
15 Ambroxol Syr
Botol
546
3000
16 Ambroxol Tab
Ktk 100 Tab
228
12507
17 Aminophyllin 200
Ktk 100 Tablet
1
8999
Antalgin 500 mg Tab Kotak 18 10x10tab
Ktk 100 Tablet
30
18176
19 Clindamycin 150 mg
Ktk 50 Kapsul
33
18050
20 Co amoxyclav 625 mg
Ktk 30 Tab
19
151516
21 Diazepam injeksi 5 mg/ml
Ktk 30 Ampul
62
125400
22 Ethambutol 500 mg
Ktk 100 Tablet
79
45100
23 Gentamycin 0,3 % TM
botol 1 botol
6
4000
24 Glibenclamid 5 mg
Ktk 100 Tablet
201
5600
25 Griseofulvin 125 mg.
Ktk 100 Tablet
4
21900
Ibuprofen suspensi 200 26 mg/5 ml
Botol 60 ml
67
2475
27 Lincomycin 500
Ktk 60 Cap
3
39001
28 Ondansetron inj 8 mg
Ktk 5 Amp
372
31700
29 Paracetamol Syr Drops
Botol 1 Botol
5
5200
30 Phenobarbital 100 mg
Ktk 100 Tablet
66
24200
31 Phenobarbital 30 mg
Btl 100 Tab
86
143550
32 Piracetam 400 Mg
Ktk 100 Tab
8
31360
33 Piroxicam 10 mg
Ktk 100 Tablet
7
10090
34 Piroxicam 20 mg
Ktk 120 Cap
1
12587
35 Propanolol 40
Ktk 100 Tablet
7
10600
36 Propyithiouracil 100 mg
Ktk 100 Tablet
173
31900
37 Azitromycin 500 mg
Ktk 20 Tablet
51
38000
Chloramfenicol 3% Tts 38 Telinga
Ktk 1 Fls
50
591800
39 Diazepam 2 mg
Botol 100 Tablet
57
4500
40 Ephedrin HCL 25 mg
Botol 100 Tab
30
15760
41 Glimepiride 2 mg
Ktk 50 Tablet
344
14450
42 Griseofulvin 500 mg.
Ktk 100 Tablet
2
123530
43 Oxytetracyclin Salep Kulit
Tube 1 Tube
8
1650
Sianokobalamin (Vitamin 44 B12)50MCG
Ktk 100 Tablet
135
5700
45 Vitamin A 20.000 SI
Btl 100 Cap
1
23100
46 Hyocine Inj
Ktk 5 Ampul
75
22500
Metampiron (Antalgin) 250 47 mg inj
Ktk 30 Amp
25
53250
48 Aquabidest 1 liter WIDA
Botol 1 Botol
3
10450
49 ATS 1.500
Ktk 1 Amp
24
141500
50 NaCL 0,9 % OGB 1000 ml
botol 1 botol
8250
9900
51 Sertralin Tab FC 50 mg
Ktk 50 Tablet
130
139425
52 Aminophyllin Inj 10 cc
Ktk 30 Amp
25
100350
53 Vitamin C inj
Ktk 100 Amp
3
641300
54 Asam Folat 1 mg
Botol 100 Tablet
585
4800
55 Phytomenadion 10 Mg Inj
Ktk 10 Amp
177
63400
Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10% Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pokja Pengadaan Obat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 1. Maryanti, Apt (Ketua) 2. Sumarni Situmorang, SKM (Anggota) 3. Ari Gumantyo, SKp (Anggota)
