Československá psychologie 2014 / ročník LVIII / číslo 1
Z klinické praxe RORSCHACHOVA METODA PŘI POSUZOVÁNÍ DOPADŮ PSYCHOLOGICKÉHO TRAUMATU MARTIN LEČBYCH Katedra psychologie FF UP v Olomouci, Ordinace klinické psychologie a psychoterapie AB ST R AC T Rorschach method in psychological trauma impacts assessment M. Lečbych The study focuses on possibilities of application of Rorschach method in assessing traumatic experience. Author tries to organize existing knowledge about the image of posttraumatic phenomena in Rorschach method. The author notes that the symptoms of trauma are in Rorschach evidence-based in several basic levels of psychological functioning, i. e. variables associated with lower cognitive performance, variables associated with poor affective control and signs of anxious experience. One of character-
istic features is also a long-term projection of topics associated with trauma, the interpretation of ambiguous stimulus with reference to the memories of the traumatic event. key words: Rorschach, trauma, posttraumatic stress disorder, projective methods klíčová slova: Rorschach, trauma, posttraumatická stresová porucha, projektivní metody
ÚVOD
Posuzování dopadu traumatické události je důležitou oblastí klinické psychologie a psychiatrie. Zjednodušené vnímání traumatu jako ohrožující události, která vzbuzuje masivní úzkost, jež pak v různorodých formách přetrvává i po ukončení působení traumatizující události, je již překonávána. Na dopady psychologického traumatu se dnes nahlíží jako na komplexní fenomén z více různých perspektiv. Pozornost badatelů se přesunuje od výzkumu pouze negativních dopadů traumatu, posttraumatické stresové poruchy (PTSD), i směrem k tématům posttraumatického růstu (PTG), určitým pozitivním následkům traumatu (u nás např. Mareš, 2008, 2009; Preiss, 2009). Posttraumatický rozvoj je také studován z hlediska zvládání mimořádně náročných onemocnění (např. Slezáčková, Loučka, Bartošová, 2012) a náročných profesí (např. Krutiš, Mareš, Ježek, 2011). Traumatickým zkušenostem raného věku je přisuzována podstatná role na celkovém vývoji struktury osobnosti a predikci prožívání úzkosti a deprese v dospělosti (Chu a kol., 2012). O dlouhotrvající traumatizaci v dětství se hovoří v souvislosti s rozvojem „hraniční“ (borderline) organizace osobnosti (Zanarini a kol., 1997). Badatelé v této oblasti upozorňují, že důsledky traumatu se různí podle toho, jedná-li se o kolektivní traumatickou zkušenost (např. přírodní katastrofy), nebo individuální trauma (např. znásilnění). Míra závažnosti následků se taktéž odlišuje, Došlo: 26. 2. 2013; M. L., Katedra psychologie FF UP, Vodární 6, Olomouc 779 00; e-mail: martin@ lecbych.cz
72
/ Z klinické praxe
jedná-li se o jednorázovou událost či chronickou traumatizující zkušenost (Briere, 1997). Neuropsychologický výzkum demonstruje, že rané trauma vede ke strukturním i funkčním změnám naší nervové soustavy, a to i na úrovni neurotrofických faktorů uložených v našich krevních destičkách (Jeon a kol., 2012). Pojem trauma také přestal být vymezován na úrovni „jedinec vs. situace“. Hovoří se o působení transgeneračního traumatu a traumatu zasahujícího fungování celého rodinného systému napříč generacemi (Tóthová, 2011). Zkušenosti z hromadných neštěstí a katastrof dokládají, jak rozmanité jsou lidské reakce v extrémně náročných situacích, a že i extrémní situace nemusí nutně představovat hrozbu rozvoje posttraumatických jevů u určitých jedinců (např. Kohoutek, Čermák, 2009). Trauma (i PTSD) samo o sobě je komplexní fenomén, který je ovlivněn rozmanitostí traumatických zážitků stejně jako rozmanitostí lidských reakcí na tyto zážitky (Herman, 1999). V oblasti klinicko-psychologické praxe má koncept traumatu nezastupitelnou roli v několika rovinách. V prvé řadě se jedná o koncept sloužící k pochopení a porozumění trápení určitého jedince. Zhodnocení projevů posttraumatické stresové poruchy má význam pro diferenciální diagnostiku a volbu specifických terapeutických postupů. V rámci posudkové činnosti je kvalitní diagnostika taktéž důležitá, neboť extrémní projevy PTSD mohou být v důsledku invalidizující. Ve forenzní praxi je tento koncept klíčový z hlediska problematiky odškodnění, bolestného, zhodnocení míry traumatizace oběti. Pozornost klinického psychologa se pochopitelně soustředí v diagnostické fázi více na negativní dopady traumatu, neboť se častěji setkává s klienty, které traumatická událost bolestně zasáhla. Tématu posttraumatického růstu a případně překonávání transgeneračního traumatu se dostává pozornosti až v navazujících fázích terapeutických a poradenských. V rámci praktické psychologické diagnostiky má v této oblasti význam zejména pozorování, psychodiagnostický rozhovor, kvalitní rozbor anamnézy a úsudek opřený o odborná fakta. Kromě klinického přístupu jsou k posuzování projevů PTSD a míry traumatizace využívány rozmanité sebeposuzovací škály a strukturovaná interview. Přehled sebeposuzovacích škál a strukturovaných interview, které jsou dostupné v našem prostředí (CTQ, DIPS…), uvádí např. Hašto a Vojtová (2012), dotazník posttraumatického růstu (PTGI) nalezneme u Preisse (2009). V našem prostředí jsou k dispozici taktéž subškály projevů posttraumatické stresové poruchy v rámci inventáře MMPI-II. V klinické praxi se setkáváme s experimentálními překlady zahraničních škál k posuzování PTSD, kterých je v zahraničí vícero. Nevýhodou sebeposuzovacích škál je riziko jejich zkreslení účelovými tendencemi, úmyslnou i nevědomou potřebou manipulovat se skutečností. Zejména v posudkových a forenzních případech je využití těchto nástrojů s ohledem na tuto skutečnost velmi limitováno (malingering). Otazník také visí nad klienty s rysy histriónskými a narcistickými, kteří mají tendence ke svévolnému zacházení s realitou a manipulaci. Vhodným doplňkem komplexního vyšetření tak mohou být zejména projektivní metody, které je mnohem náročnější ovlivnit vědomými účelovými tendencemi. Z projektivních metod patří mezi nejrozšířenější nástroje ve světě i tuzemsku Rorschachova metoda. Rorschachova metoda se osvědčuje u náročných klientů, kteří mají sklony k předstírání psychopatologie, nebo popírání existující psychopatologie (Grossman a kol., 2002; Seamons a kol., 1981). Nevýhoda projektivního přístupu spočívá v tom, že v projektivním testování nenalezneme takové množství specifických standardizových škál určených k detekci diagnostických symptomů dle klasifikací duševních poruch (Arnon a kol., 2011). Luxenberg a Levinová (2004) uvádějí, že Rorschachova metoda nám může posloužit k posouzení a odhalení specifické symptomatologie spojené s PTSD (např.
Z klinické praxe
/
73
intruzivní myšlenky, úzkostné prožívání, případně disociativní fenomény), ale také k prozkoumání mnohem širších oblastí lidského fungování – prožitku sebe sama, formy vztahu k druhým osobám, percepce okolního světa, emočního prožívání, způsobu zvládání zátěže, způsobu testování reality. Vzhledem k tomu, že symptomatologie PTSD nemusí být jedinou výslednicí působení traumatu, je diagnostika právě těchto oblastí ceněná. Podle těchto badatelů přesahuje využití ROR metody rámec diagnózy PTSD a pomáhá praktikům porozumět podobnostem a rozdílům u obětí traumatu a vnáší rozměr role jejich osobnosti při zvládání traumatické události. V následujícím textu se pokusíme shrnout právě možnosti Rorschachovy metody, které mohou přispět k diagnostice dopadů traumatu, neboť toto téma pokládáme za klinicky důležité. Vzhledem k tomu, že výzkum posttraumatického růstu se zapojením ROR metody se do ohniska zájmu výzkumníků dostane patrně až v budoucnu, soustředíme se více na tradiční téma negativních dopadů traumatické zkušenosti a jejich odrazu v ROR metodě. Dílčí rorschachovské proměnné spojené s dopady traumatu V Exnerově systému standardizace ROR metody (Exner, 2003) nacházíme více proměnných, které jsou zde spojovány s dopady stresové zátěže. Z hlediska posttraumatických jevů je důležitou proměnnou množství pohybů objektu (m). Přestože se již v první polovině 20. století objevovaly klinické úvahy, že tato proměnná se vyskytuje v souvislosti s nedávným prožitkem silného stresu, frustrace a anxiety, chybělo pro tento závěr výzkumné opodstatnění. Jako první přinesl pro tento názor výzkumnou podporu Shalit (1965), který porovnal 20 protokolů námořníků izraelské válečné lodě před zahájením a po ukončení jejich mise. Během mise potkala námořníky výrazná bouře. Zatímco retestová frekvence lidských a zvířecích pohybových odpovědí zůstávala relativně konstantní, produkce pohybů objektů (m) se po misi statisticky významně zvýšila proti testování před začátkem. Shalit (1965) tak podpořil klinické úvahy a interpretoval tuto proměnnou jako indikátor pocitů bezmocnosti a nedostatku kontroly. Zmnožení frekvence pohybů objektu po působení nadměrné stresové zátěže ověřil taktéž Armbruster, Miller a Exner (1974, podle Exner, 2003), kteří srovnávali protokoly vojáků před a po tréninku prvního parašutistického seskoku. Frekvence těchto odpovědí vzrostla čtyřnásobně. Významné zmnožení této proměnné (nad rámec Exnerových norem) bylo taktéž zjištěno v protokolech vietnamských veteránů s projevy PTSD (Souffront, 1987; van der Kolk, Ducey, 1989). Podobně konstantním znakem objevujícím se po náročné situaci je i determinanta difúzního stínování (Y), která je proto při zmnožení považována také za indikátor působení aktuální stresové zátěže (Exner, 2003; Levin a Reis, 1997). Při studii vietnamských veteránů s projevy PTSD (van der Kolk, Ducey, 1989) bylo taktéž zjištěno, že se u této skupiny objevuje významně více proměnných spojovaných s problémy v afektivní regulaci: převaha barvově-tvarových odpovědí (CF) v rámci indexu color-form ratio (FC:CF+C), nadprodukce obsahových skórů krve (Bl) a anatomie (An) proti normativnímu souboru. Specifickým fenoménem této skupiny byly přímé odkazy na traumatickou zkušenost z Vietnamu. Z hlediska formálního zápisu se jedná o personalizované odpovědi (PER), které v tomto případě můžeme interpretovat jako necenzurované intruzivní myšlenky, které si přáli participanti sdělit examinátorům prostřednictvím ROR. Lze jim taktéž rozumět jako určité formě volání o pomoc. Převaha barvové dominance v rámci indexu FC:CF+C byla taktéž potvrzena i v jiných studiích PTSD, a to nejen u skupiny válečných veteránů (Kaser-Boyd, 1993; Kikuchi a kol., 2010; Min a kol., 2011; Souffront, 1987; Swanson a kol., 1990).
74
/ Z klinické praxe
Pozornost výzkumníků (Hartman a kol., 1990; Swanson a kol., 1990) se taktéž soustředila na percepčně-kognitivní aspekty ROR protokolů válečných veteránů s projevy PTSD. Bylo zjištěno, že pro tuto skupinu je typická převaha tvarových determinant nad adaptivní mez, tj. takzvaný vyhýbavý styl zpracování (Lambda > 1), který je známkou zjednodušení komplexní situace, vyhýbavosti a defenzivním postojem k okolí. Dále je typické zvýšení proměnných signalizujících méně přesnou percepci, tj. odpovědí se zápornou tvarovou kvalitou (FQ-) a jejich poměru nad jejich adaptivní hranici (X-% > 0,19). Tento nález bývá spojován se zhoršenou kapacitou pro testování reality, percepční distorzí a představuje potenciál k impulzivnímu chování. Obě studie taktéž zjistily, že pro tuto skupinu osob jsou charakteristické záporné indexy D a AdjD, které ukazují na méně zdrojů ke zvládání zátěže (méně copingových sil), stresové přetížení a sklony k impulzivitě. Záporné hodnoty těchto indexů vznikají, pokud v protokolu převažují proměnné spojené se stresem, úzkostí a emoční nepohodou nad proměnnými, které jsou pokládány za znaky stenické osobnosti (chromatické a lidské pohybové odpovědi). K podobným znakům ROR protokolů dospěla i Kaser-Boyd (1993), která prováděla výzkum ROR protokolů týraných žen, které zabily svého manžela. U této skupiny žen konstatovala řadu podobností s ROR protokoly válečných veteránů: kognitivní útlum, méně vnitřních zdrojů k adaptivnímu zvládání zátěže, zhoršenou afektivní regulaci, oslabenou kapacitu k testování reality. Oproti skupině válečných veteránů zdůraznila u souboru týraných žen převahu pasivních pohybových odpovědí (p) v rámci indexu poměřujícího množství aktivních a pasivních pohybů a:p. Tyto odpovědi signalizují pasivní styl řešení problémů a pasivní způsob vztahování se k druhým. Přehledové studie dílčích proměnných nacházíme u Armstronga a Kaser-Boydové (2004) a Luxenberga a Levinové (2004). Kromě výše uvedených determinant zde nalezneme dílčí odkazy na souvislost dopadů traumatu s ochotou probanda reagovat a poskytovat odpovědi na poslední tři barvové tabule. Tento fenomén zachycuje v ROR index afektivního poměru (Afr). Jeho nízké hodnoty (dle Exnerova CS Afr < 0,44) ukazují na menší ochotu zaobírat se afektivními podněty, emočně nabitými situacemi a souvisejí s internalizací afektů a emoční vyhýbavostí. Z hlediska sumárních skórů může být pro skupinu osob, které si prožily závažnou traumatizující zkušenost, důležitý index hypervigilance (HVI), který je v Exnerově (2003) systému spojován s ostražitým chováním, nadměrnou bdělostí. Z hlediska speciálních skórů jsou klíčové indexy spojované s nápadnostmi v oblasti myšlení tzv. inkongruentní kombinace (INCOM) a fabulační kombinace (FABCOM), které mohou u traumatizované skupiny představovat kognitivní problémy, dezorientaci, zmatenost, kognitivní nejistotu, příp. mohou signalizovat regresivní fenomény (Levin, Reis, 1997). Zajímavým fenoménem protokolů osob s projevy PTSD je celkově malý počet (R < 14) odpovědí v ROR (R). Tento aspekt vyvolává výzkumnou kontroverzi. Klinicky se jeví chudý protokol jako srozumitelný, může souviset s vyhýbavostí, emoční nepohodou, kognitivním útlumem. V Exnerově (2003) systému je však na protokoly s méně než 14 odpověďmi pohlíženo kriticky. Tyto protokoly nejsou stabilní v čase (reliabilita test-retest), strukturní souhrn má tedy jen omezenou validitu, a to pouze u proměnných, které jsou natolik specifické, že počet odpovědí nehraje zásadní roli. Současný standard ROR výzkumu obvykle vylučuje krátké protokoly ze studií. V oblasti zkoumání vztahu ROR a PTSD je však situace odlišná. Jak konstatuje Arnon a kol. (2011), krátké ROR protokoly jsou jedním z podstatných znaků, které souvisejí s charakterem PTSD a měly by být ve studiích o tomto tématu brány v úvahu.
Z klinické praxe
/
75
Pokud bychom krátké protokoly vylučovali, mohla by se nám z pozornosti vytratit jedna z podob dopadů traumatické zkušenosti, jak ji v ROR pozorujeme. Na tuto podobu upozornila Cerney (1990), která sledovala dlouhodobé dopady raného traumatu. Studovala protokoly lidí, kteří v raném věku: 1) prožili smrt nebo vážné ublížení na zdraví svých rodičů, sourozenců nebo blízkých příbuzných; 2) byli znásilněni, nebo fyzicky týráni; 3) byli svědky závažného násilí na druhých lidech. Při srovnání s kontrolním souborem osob bez těchto zkušeností konstatovala, že skupina osob s prožitkem traumatu produkuje protokoly dvou různých nápadných charakteristik: 1) minimum emočních projevů a minimalizace agrese (minimum barvových odpovědí a minimum agresivních obsahů), celkově chudý ROR protokol; 2) labilní afektivita a očividné agresivní odpovědi (převaha barvové dominance, barvově-tvarové odpovědi, agresivní obsahy). Dva různé obrazy charakteru ROR protokolů korespondují s instinktivními strategiemi zvládání zátěže únik vs. útok. Sumární rorschachovské skóry spojené s dopady traumatu Jeden z prvních pokusů sumarizovat témata a proměnné spojené s traumatem nacházíme ve výzkumu Sloan a kol. (1995), kteří studovali protokoly vojáků války v Perském zálivu, kteří se účastnili operace pouštní bouře. Jednalo se o 30 mužů hospitalizovaných ve vojenské nemocnici pro projevy posttraumatického stresu ve spojení s válečnou situací. Tito výzkumníci vytvořili tzv. Combat content score (CC), do kterého zahrnovali následující proměnné: 1) předměty spojené s válkou a zbraně (např. pistole, bomby, rakety, střely, tanky, letadla…); 2) vojenské oblečení a doplňky (např. helma pilota, bojová obuv…); 3) objekty, které byly zastřeleny, bodnuty, vyhozeny do povětří, exploze působené člověkem, témata násilného útoku; 4) personalizované odpovědi (PER), které odkazovaly na bojovou zkušenost; 5) zvířata, vegetace, geografické znaky a objekty, které byly asociovány s prostředím, ve kterém se vojáci pohybovali (poušť, škorpióni, olejové skvrny, písečné duny…). V této škále nacházíme sumarizaci typických obsahových a tematických kategorií, které se u vojáků s projevy posttraumatického bojového stresu objevovaly. Škála taktéž ve výzkumu korelovala s MMPI-II subškálami, které jsou spojeny s problémy ve zvládání zátěže a posttraumatickými jevy. V navazující studii vojenského personálu zjistili Sloan a kol. (2002), že skupinu s projevy PTSD a bez projevů PTSD dlouhodobě odlišuje pět proměnných: 1) kvalita percepčního zpracování (X+%); 2) množství potenciálně problematických determinant (es); 3) rozdíl mezi množstvím stenických a astenických znaků (dvě proměnné D a AdjD); 4) vyhýbavý styl zpracování (Lambda). Tyto proměnné se zdají být stabilní v horizontu minimálně pěti let a mají potenciál k rozlišení skupin s projevy PTSD, neboť tato skupina proměnných odlišovala kontrolní a výzkumnou skupinu i s pětiletým časovým odstupem. Index Combat content score (CC) se také ukázal být přenositelný i na jiné skupiny válečných veteránů. Schopnost diferencovat mezi vietnamskými veterány s projevy PTSD prokázal Goldfinger a kol. (1998). V praxi je patrně jedním z nejznámějších ROR nástrojů k posouzení traumatu tzv. Traumatic content index (TC/R), který zavedla Armstrongová (1990; 1991). Jedná se o poměr ROR obsahu spojovaného s aktuálním prožitkem traumatu (krev, anatomie, sex, morbidní odpovědi, agresivní skóry) k celkovému počtu odpovědí (TC/ R=[Bl+An+Sx+MOR+AG]/R). U souboru pacientů s mnohočetnou traumatickou zkušeností, která vyústila až v diagnostický závěr smíšená porucha osobnosti, zjistili průměrné hodnoty TC/R = 0,50 (v rozpětí hodnot 0,30-0,80). Kamphuis a kol. (2000) zjistili, že tento index úspěšně diferencuje mezi ženami, u kterých bylo bezpečně pro-
76
/ Z klinické praxe
kázáno v minulosti sexuální zneužívání (průměr TC/R = 0,32), a ženami bez této traumatizující zkušenosti (průměr TC/R = 0,18). Tento index se také ukázal jako zajímavý pro detekci velmi časově vzdálených sexuálních traumat. Min a kol. (2011) provedli výzkum japonských žen, které byly znásilňovány a násilně nuceny k prostituci v průběhu druhé světové války. Výzkum ukázal, že ROR proměnné spojované s traumatem tohoto typu přetrvávají v ROR protokolech i po více než 60 letech od působení traumatické události. Z hlediska proměnných odlišoval tyto ženy statisticky významně proti kontrolní skupině větší počet determinant CF (afektivní labilita), S (vztek, opozice), agresivní pohyb AG (sociální nepohoda, pocit ohrožení), sexuální odpovědi Sx (sexuální intruze) a morbidní odpovědi MOR (negativní sebeobraz, morbidní intruze). Pro soubor těchto žen byl charakteristickým indikátorem právě index TC/R. Validitu indexu v oblasti identifikace sexuálního násilí potvrzuje i studie Kikuchi a kol. (2010), ve které byly studovány ROR protokoly 108 pacientek psychiatrické léčebny s prokázanou minulostí sexuálního zneužívání. Proti kontrolnímu souboru pacientek stejné léčebny bez traumatizující zkušenosti se ukázalo, že skupina žen s historií sexuálního násilí: a) má tendenci projikovat v ROR agresivní témata, hostilní obsah; b) objevují se znaky ztráty emoční kontroly, zhoršená afektivní regulace (FC < CF+C); c) objevují se sexuální odpovědi, pohyby objektu na oblasti skvrny asociující sexuální téma, nebo tendence k pohybovým odpovědím objektu na sexuální oblasti1. V nedávné době bylo taktéž zjištěno, že tento index diferencuje děti dlouhodobě žijící v prostředí, které je spojeno s násilím v komunitě, od dětí, které vyrůstají v prostředí bez přemíry násilí (Kamphuis a kol., 2008). Patrně poslední aktuální studii sledující traumatické jevy v ROR protokolu realizovali Arnon a kol. (2011). Tito výzkumníci analyzovali retrospektivně 187 ROR protokolů čtyři a více let po diagnóze PTSD. Zjistili, že mezi skupinou s projevy PTSD, a bez těchto projevů diferencuje 13 ROR proměnných. Tyto proměnné rozdělili do 4 skupin: 1) Determinanty (VF, FV, FM, T); 2) Obsahy (Hh, Id, An, Fd, Bt, Fi); 3) Barvy (C´, Cn); 4) Speciální skóry (INCOM1). Některé z těchto proměnných korelovaly s PTSD v pozitivním, jiné v negativním směru. Autoři využili metodu lineární regrese k vytvoření prediktivního modelu. Vytvořili tzv. PTSD prediktivní skór PPS. PPS = 0,768 – (0,715 VF) – (0,182 Hh) – (0,040 Id) – (0,427 FV) + (0,077 An) – (0,109 FM) + (0,287 INC1) – (0,461 T) – (0,283 Food) + (0,148 Bt) – (0,096 C) + (0,086 Fi) – (0,199 Cn). Průměr skupiny s projevy PTSD byl v tomto indexu PSS = 0,65 (SD 0,26), průměr skupiny bez projevů PTSD byl PSS = 0,30 (SD 0,33). Tento index se jeví slibně pro výzkum a v budoucnu snad i pro klinickou praxi. Předností studie je, že proti ostatním se nezaměřuje pouze na proměnné, které identifikují projevy PTSD, ale také na ty, které korelují v negativním směru. Patrně se zde otevírá cesta k budoucímu výzkumu posuzování posttraumatického růstu a identifikaci proměnných, které lze považovat za koreláty stenických sil osobnosti ve zvládání náročné situace. D iskuse
Z dosavadního ROR výzkumu traumatu můžeme konstatovat, že projevy traumatizace v ROR jsou podloženy v několika základních rovinách psychického fungování. V prvé řadě se jedná o proměnné spojené s nižší výkonností kognitivních schopV této studii se objevilo velmi zajímavé rozdělení oblastí skvrn na oblasti se sexuální tematikou. Přibližně odpovídají lokalizacím, na kterých je dle Exnerových lokalizačních tabulek častá odpověď ženských pohlavních orgánů. 1
Z klinické praxe
/
77
Tab. 1 Proměnné ROR související s negativními dopady traumatické zkušenosti Proměnná
Označení
Nadprodukce pohybu objektu
m
Nadprodukce difúzního stínování
Y
Převaha barvovětvarových odpovědí
Známky zhoršené afektivní FC < CF+C regulace, impulzivita.
Specifické obsahové skóry – krev, anatomie, oheň
Bl, An, Fi
Personalizované odpovědi s obsahem vlastního traumatu
PER
Vysoká Lambda
L>1
Zvýšení odpovědí se zápornou tvarovou kvalitou
FQ-, X-%
Záporné indexy D a AdjD
D, AdjD
Pasivní pohyby
p
Afektivní poměr
Afr
Počet odpovědí
R
Index hypervigilance
HVI
Speciální skóry
INCOM, FABCOM
Combat content score
CC
Trauma content index
TC/R
PTSD predicitive score
PPS
78
/ Z klinické praxe
Význam ve vztahu k traumatu Zmnožení po působení stresové situace. Indikace prožitku bezmoci, nedostatku kontroly nad situací.
Studie Shalit (1965); Armbruster, Miller, Exner (1974, podle Exner, 2003); van der Kolk, Ducey (1989); Souffront (1987)
Anxieta, zaplavení úzkostí v souvislosti s aktuálním stresem.
Levin, Reis (1997)
Rigidita obran, problém potlačení afektivně nabitého obsahu, zhoršená afektivní kontrola. Projekce pocitu ohrožení. Intruzivní myšlenky na typ traumatické události (krev, oheň, části těla…). V případě An somatizace. Intruzivní myšlenky, volání o pomoc, potřeba sdělit vlastní traumatickou zkušenost. Vyhýbavý styl zpracovávání, zjednodušení komplexní situace, defenzivní postoje k okolí, obrana před zahlcením podněty. Percepční distorze, zhoršená kapacita k testování reality, zhoršená schopnost zpracovávat podněty z prostředí přiměřeně. Zaplavení úzkostnými pocity, emoční nepohodou, chronické stresové přetížení, méně copingových sil, méně sil ke zvládání zátěže. Pasivní orientace, bezmoc. Nízké hodnoty ukazují na sklon k internalizaci afektů a emoční vyhýbavost. Nízký počet odpovědí je spojen s vyhýbavostí, snahou potlačit prožívání, neochotou vypovídat o sobě, obranou sebepojetí, kognitivním útlumem. Nadměrná ostražitost, bdělost, obava z ohrožení, paranoidní ladění Kognitivní zmatek, pocity dezorientace, regresivní fenomény. Souhrnná proměnná. Projevy posttraumatického bojového stresu. Studováno v kontextu PTSD u válečných veteránů. Souhrnná proměnná. Podíl znaků spojených s traumatem ku počtu odpovědí. Studováno zejména v kontextu sexuálního zneužívání. Souhrnná proměnná. 13 proměnných vztahujících se k predikci PTSD.
van der Kolk, Ducey (1989); Souffront (1987); Swanson a kol. (1990); Kaser-Boyd (1993); Min a kol. (2011); Kikuchi a kol. (2010)
van der Kolk, Ducey (1989); Arnon a kol. (2011)
van der Kolk, Ducey (1989) Swanson a kol. (1990); Hartman a kol., (1990); Sloan a kol. (2002) Swanson a kol. (1990); Hartman a kol., (1990); Kaser-Boyd (1993); Sloan a kol. (2002) Swanson a kol. (1990); Hartman a kol. (1990); Kaser-Boyd (1993); Sloan a kol. (1995); Sloan a kol. (2002) Kaser-Boyd (1993) Armstrong, Kaser-Boyd (2004); Luxenberg, Levin (2004) Luxenberg, Levin (2004); Arnon a kol. (2011) Levin, Reis (1997) Levin, Reis (1997); Arnon a kol. (2011) Sloan a kol. (1995)
Kamphuis a kol. (2000) Arnon a kol. (2011)
ností (zvýšené X-%, vysoká Lambda, nízké R, speciální kognitivní skóry INCOM, FABCOM). Dále jsou nápadné proměnné spojené se zhoršenou afektivní kontrolou (převaha CF, nízké Afr) a známkami úzkostného prožívání (determinanty m, Y, D, AdjD). Charakteristickým znakem je taktéž dlouhodobá projekce témat, která s traumatem souvisí, tedy tematické setrvávání u traumatu – interpretace skutečnosti s intruzivní vzpomínkou na trauma (proměnné spojené s traumatickou zkušeností Bl, An, Fi, PER). U některých skupin traumatizovaných osob mohou být přítomny znaky ostražitého nastavení ke skutečnosti (proměnná HVI) či pasivní interpersonální styl (proměnná p). Jednotlivé výzkumem podložené proměnné s ohledem na jejich vztah k traumatu shrnujeme v tab. 1. Rorschachova metoda může být podle našeho názoru cenným nástrojem přispívajícím k diagnostice traumatické zkušenosti. Domníváme se, že psychologická diagnostika traumatu by však neměla spočívat na jediném nástroji. K posouzení dopadů traumatické zkušenosti je vhodná kombinace metod testových i klinických. Rorschachova metoda může být vhodným doplňkem testové baterie. Nikdy by ale neměla být nástrojem stojícím o samotě a podléhat „slepé interpretaci“. Oproti specifickým psychometrickým škálám je zde však zcela jasná výhoda. Kromě diagnostiky znaků spojených s traumatem lze vytěžit další potenciál této metody, který je značný. Například k rozšíření diagnostické úvahy o zhodnocení mezilidských vztahů, sebepercepci, zvládání zátěže, dílčích kognitivních schopností a dalších oblastí. V rámci využívání ROR metody v diagnostice traumatu můžeme konstatovat, že dosavadní studie věnují pozornost zejména traumatům spojeným s válečnými situacemi, bojovým stresem, problematikou PTSD u válečných veteránů. Druhou rozsáhleji studovanou skupinu představují v ROR výzkumu ženy s traumatem sexuálního násilí. Z hlediska jednotlivých proměnných lze chápat studie na těchto souborech jako validizační. Je zjevné, že pro validizační studie by měly být vybírány skupiny osob, u kterých je trauma nezpochybnitelné. Na druhou stranu můžeme identifikované proměnné chápat jako koreláty extrémních traumatických zkušeností s vědomím toho, že pro méně traumatizující jevy nemusí mít dostatečnou citlivost. Studie jiných skupin jsou v ROR výzkumu taktéž zastoupeny, nicméně ne v takovém rozsahu a spíše se jedná o menší klinické soubory, nebo kazuisticky laděné studie. Výjimku tvoří studie pacientů s hraniční organizací osobnosti, u kterých se předpokládá multi-traumatická zkušenost a v rámci ROR výzkumu jsou tyto skupiny pacientů hojně zastoupeny. Taktéž můžeme konstatovat, že většina zájmu v oblasti ROR výzkumu se soustřďuje na znaky projevů traumatu v ROR. K tématu posttraumatického růstu se začne pozornost výzkumníků v ROR metodě patrně teprve obracet, pravděpodobně také pod vlivem nárůstu studií, které se věnují ROR metodě v kontextu psychoterapeutického hodnocení. L I T E R AT U R A A r m s t r o n g , J . G . , L o e w e n s t e i n , R. J. (1990): Characteristics of patients with multiple personality and dissociative disorders on psychological testing. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 448-454. A r m s t r o n g , J. (1991): The psychological organization of multiple personality disordered patients as revealed in psychological testing. Psychiatric Clinics of North America, 14, 3, 533-546. A r m s t r o n g , J . , K a s e r- B o y d , N. (2004): Projective assessment of psychological trau-
ma. In: Hilsenroth, M. J., Segal, D. L. (Eds.), Comprehensive handbook of psychological assessment, Vol. 2, Personality assessment. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons Inc, 500512. Arnon, Z., Maoz, G., Gazit, T., Klein, E. (2011): Rorschach indicators of PTSD: A retrospective study. Rorschachiana, 32, 1, 5-26. Briere, J. (1997): Psychological assessment of adult posttraumatic states. Washington, DC, American Psychological Association.
Z klinické praxe
/
79
C e r n e y, M. S. (1990): The Rorschach and traumatic loss: Can the presence of traumatic loss be detected from the Rorschach? Journal of Personality Assessment, 55, 3/4, 781-789. E x n e r, J. E. (2003): The Rorschach: A comprehensive system. Basic Foundations and Principles of Interpretation. Volume 1. (4 ed). New Jersey, Wiley and Sons. Go l d f i n g e r, D . A . , A md u r, R. L . , L ib e rz o n , I. (1998): Rorschach patterns of response in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder versus combat and normal controls. Depression & Anxiety, 8, 3, 104-111. G r o s s m a n , L . S . , Wa s y l i w, O . E . , B e n n , A . F. , G y o e r k o e , K. L. (2002): Can sex offenders who minimize on the MMPI conceal psychopathology on the Rorschach? Journal of Personality Assessment, 78, 3, 484-501. Ha r t m a n , W. L . , C lark , M . E . , M o rg a n , M . K . , D u n n , V. K. (1990): Rorschach structure of a hospitalized sample of Vietnam veterans with PTSD. Journal of Personality Assessment, 54, 1-2, 149-159. H a š t o , J . , Vo j t o v á , H. (2012): Posttraumatická stresová porucha: Bio-psycho-sociálne aspekty EMDR a autogénny tréning pri pretrvávajúcom ohrození. Prípadová štúdia. 2. doplnené vydanie. Trenčín, Vydavatelstvo F. H e r m a n , J. (1999): Complex PTSD. In: Horowitz, M. (Ed.), Essential papers on posttraumatic stress disorder. New York, New York University Press. C h u , D. A. , Willia ms , L . M . , H arris , A . F. , B r y a n t , R . A . , G a t t , J. M. (2013): Early life trauma predicts self-reported levels of depressive and anxiety symptoms in nonclinical community adults: Relative contributions of early life stressor types and adult trauma exposure. J. Psychiatr. Res., 47, 23-32. Jeon, H., Kang, E., Lee, E., Jeong, E . , J e o n , J . , M i s c h o u l o n , D . , L e e , D. (2012): Childhood trauma and platelet brain-derived neurotrophic factor (BDNF) after a three month follow-up in patients with major depressive disorder. J. Psychiatr. Res., 46, 7, 966-972. Kamphuis, J. H., Kugeares, S. L., Finn, S. E. (2000): Rorschach correlates of sexual abuse: Trauma content and aggression indexes. Journal of Personality Assessment, 75, 2, 212-224. Ka m p h u i s, J. H . , Tu in , N . , Timme rm a n s , M . , P u n a m a k i , R. (2008): Extending the Rorschach trauma content index and aggression indexes to dream narratives of children exposed to enduring violence: An exploratory study. Journal of Personality Assessment, 90, 6, 578-584. K a s e r- B o y d , N. (1993): Rorschachs of women who commit homicide. Journal of Personality Assessment, 60, 3, 458.
80
/ Z klinické praxe
Kikuchi, K., Kikuchi, Y., Horikawa, Y., Horikawa, K. (2010): Verification of Rorschach indicators of sexual abuse. Yonago Acta Medica, 53, 53-58. Kohoutek, T., Čermák, I. (Eds.) (2009): Psychologie katastrofické události. Praha, Academia. Krutiš, J., Mareš, J., Ježek, S. (2011): Posttraumatický rozvoj u vojáků AČR po návratu ze zahraniční mise. Československá psychologie, 55, 245-256. Levin, P., Reis, B. (1997): Use of the Rorschach in assessing trauma. In: Wilson, J. P., Keane, T. M. (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD. New York, NY US, Guilford Press, 529-543. Luxenberg, T. Levin, P. (2004): The role of the Rorschach in the assessment and treatment of trauma. In: Wilson, J. P., Keane, T. M. (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD. 2nd Edition. New York, Guilford Press. Mareš, J. (2008): Posttraumatický rozvoj: nové pohledy, nové teorie a modely. Československá psychologie, 52, 567-583. Mareš, J. (2009): Posttraumatický rozvoj: výzkum, diagnostika, intervence. Československá psychologie, 53, 271-290. Min, S. K., Lee, Ch. H., Kim, J. Y., Sim, E. J. (2011): Posttraumatic stress disorder in former „comfort women“. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 48, 3, 161-169. Preiss, M. (2009): Trauma a posttraumatický růst. Psychiatrie pro praxi 10, 1, 12-18. Seamons, D. T., Howell, R. J., Carlisle, A. L., Roe, A. V. (1981): Rorschach simulation of mental illness and normality by psychotic and nonpsychotic legal offenders. Journal of Personality Assessment, 45, 2, 130. Shalit, B. B. (1965): Effects of environmental stimulation on the M, FM, and m responses in the Rorschach. Journal of Projective Techniques & Personality Assessment, 29, 2, 228231. S le z á č ková , A ., Louč ka , M ., B a rtoš ová, K. (2012): Posttraumatický stres a posttraumatický rozvoj v dětské onkologii. Československá psychologie, 56, 132-147. Sloa n, P., A rs e na ult, L., H ils e nroth, M., Harvill, L., Handler, L. (1995): Rorschach measures of posttraumatic stress in Persian gulf war veterans. Journal of Personality Assessment, 64, 3, 397. Sloan, P., Arsenault, L., Hilsenroth, M. (2002): Use of the Rorschach in the assessment of war-related stress in military personnel. Rorschachiana, 25, 1, 86-122. Souffront, E. M. (1987): The use of the Rorschach in the assessment of post traumatic stress disorder among Vietnam combat vete-
rans. Dissertation Abstracts International, 48, 573. S w a n s o n , G . S . , B l o u n t , J . , B r u n o , R. (1990): Comprehensive system Rorschach data on Vietnam combat veterans. Journal of Personality Assessment, 54, 1-2, 160-169. T ó t h o v á , J. (2011): Úvod do transgenerační psychologie rodiny. Praha, Portál. v a n d e r K o l k , B . A . , D u c e y, C. P. (1989): The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD. Journal of Traumatic Stress, 2, 3, 259-274. Z a n a r i n i , M. , D u b o , E . , L ew is , R. , Will i a m s , A. (1997): Childhood factors associated with the development of borderline personality disorder. In: Zanarini, M. C. (Ed.), Role of sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Washington, DC, American Psychiatric Association, 29-44.
SOUHRN Ve studii se autor věnuje možnostem aplikace Rorschachovy metody při posuzování traumatické zkušenosti. Snaží se utřídit dosavadní poznatky o obrazu posttraumatických jevů v Rorschachově metodě. Konstatuje, že projevy traumatizace jsou v Rorschachově metodě podloženy v několika základních rovinách psychického fungování. Jedná se o proměnné spojené s nižší výkonností kognitivních schopností, proměnné spojené se zhoršenou afektivní kontrolou a známkami úzkostného prožívání. Charakteristickým znakem je taktéž dlouhodobá projekce témat, která s traumatem souvisí, interpretace mnohoznačného podnětu s odkazem na vzpomínky na traumatizující událost.
Z klinické praxe
/
81
Copyright of Ceskoslovenska Psychologie is the property of Institute of Psychology of the Academy of Sciences and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.
