Neuroendokrinní poruchy jako následek kraniocerebrálního traumatu
ČSIM Ostrava 2014
Incidence 235/100 000 za rok
U pacientů do 25 let – 1,75 /100 za rok
1/3 z toho si vyžádá hospitalizaci
10% jsou těžká nebo středně těžká poranění
180 dětí /100 000 za rok UK (5,6 – GCS pod 8)
30/100 000 dospělých TBI s GCS pod 8
Zlomeniny Poruchy vizu Ochrnutí Bolest Epilepsie Hormonální poruchy Poruchy spánku Poruchy řeči Ztráta libida Pohybové poruchy (ataxia, spasticita, tremor)
Problémy s
Pozorností Koncentrací Vnímáním Orientací Odhadem Komunikací
Masel BE, et al. GH IGF-I Res. 2004;14:S108-S113. Kelestimur F, et al. J Endocrinol Invest. 2004;27:RC28-RC32. Cicerone KD, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81;1596-1615.
Deprese Úzkost
Fobie Psychozy Suicidiální tendence
Paranoia Agrese
Masel BE, et al. GH IGF-I Res. 2004;14:S108-S113. Popovic V, et al. J Endocrinol Invest. 2004;27:1048-1054. Lieberman SA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:2752-2756. Cicerone KD, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81;1596-1615. Simpson G, et al. J Head Trauma Rehabil. 1999;14:567-580.
Simmonds (1914) Popsal patologickou hypofyzární kachexii
Cyran (1918) Publikoval první případ postraumatického hypopituitarismu
Escamilla and Lisser (1942) Publikovali review literatury patologického hypopituitarismu
Edwards and Clark (1986) Review literatury and popsali 53 pacientů
Benvenga, et al. (2000) Review literature - 367 případů posttraumatického hypopituitarismu
Masel BE, et al. GH IGF-I Res. 2004;14:S108-S113.
Místo úrazu Hypothalamus Hypofýsa Typ poranění Přímé trauma Vaskulární inzult ▪ Brain swelling ▪ Vasospasmus ▪ Krvácení ▪ Pituitary swelling ▪ Ischemie
Kelly DF, et al. J Neurosurg. 2000;93:743-752.
Hypothalamus Pituitary stalk
Long hypophyseal portal veins
Anterior pituitary
Short hypophyseal portal veins
Posterior pituitary
Sledována u 35% pacientů žijících po úraze nejméně 12 hodin
Zadní lalok
Chráněná část předního laloku
Infarkt 70% předního laloku
Daniel PM, et al. Lancet. 1959;2:927-931. Kornblum RN, Fisher RS. Arch Pathol. 1969;88:242-248.
Somatotropní a gonadotropní osa je nejcitlivější Díky uložení po stranách hypofýzy a skutečnosti že
cévní zásobení je tvořeno dlouhým hypofyzárním portálním systémem
Kortikotropní a thyrotropní osa více odolná Díky ventrálnímu uložení ve více chráněné mediání
části hypofýzy zásobené krátkým hypofyzárním portálním systémem a a.pituitary anterior
Edwards OM, Clark JD. Medicine . 1986;65:281-290. Ghigo E, et al. Brain Inj. 2005;19:711-724.
Nemusí vždy signalizovat organické postižení Sekundární adrenokortikální insuficience (Agha 16%) Centrální hypogonadismus Variabilní postižení funkcí štítné žlázy(Woolf udával snížení f T3,T4 a TSH neg. prog.faktor) Variabilní hodnoty prolaktinu (King,Matsuura) DI (21%), SIADH (12%), CSWS (1%)
Autor (rok)
Počet pacientů (M/F)
Věk (roky)
Doba od úrazu Prevalence hormon. poruchy (%) (měs.)
Kelly (2000)
22 (4,5)
20 - 52
3 - 254
36,4
Liberman (2001)
70 (1,5)
18 - 58
1 - 254
68,5
Bondanelli (2004)
50 (4,0)
20 - 87
12 - 60
54
Aimaretti (2004)
100 (1,7)
37 ± 2
3
35
Agha (2004)
102(5,7)
15 - 65
6-36
28,4
Celkem
344
GCS 3-13
42,7 (Bondanelli et al, Eur J End, 2005, 152, 679-691)
Cílem projektu bylo včas zachytit a léčit endokrinní poruchu u dětí, dospívajících a dospělých po kraniocerebrálním poranění a statisticky objektivizovat její četnost. Vyhledat rizikové faktory, které predisponují ke vzniku poruchy funkce hypothalamohypofyzární os.
Dětští a adolescentní pacienti ve věku 6 měsíců až 18. let a dospělí pacienti od 19. do 60 let po středně těžkém až těžkém úrazu mozku (GCS 3-13) a s Glasgow Outcome Scale (GOS) vyšším než 2.
186 pacientů. 54 (30%) pacientů zemřelo během akutní fáze 13 (6%) pacientů bylo vyřazeno pro aplikaci glukokortikoidů , 1 žena byla vyřazena ze sledování pro těhotenství. 29 (15%) bylo ztraceno během sledování 89 - celkový počet sledovaných pacientů minimálně jeden rok
Průměrný věk byl 36 roků , 23 žen bylo ve studii, průměrné GCS bylo 7. Bylo identifikováno 19 (21%) hlavních hormonálních poruch.
98(52%) mělo hormonální poruchu nejméně v jedné endokrinní ose. Somatotropní osa byla u postižena u 36% Gonadotropní ose v 31% Thyreotropní ose u 3% Kortikotropní ose u 10% Neuro- hypofýsy u 17 % 54 pacientů zemřelo během akutní fáze z nichž 32 pacientů (59%) mělo hormonální poruchu.
Sledovali jsme 118 pacientů.
44 mělo hormonální poruchu z akutní fáze a u 24 pacientů (55%) porucha regredovala.
7 nových pacientů s poruchou v gonadotropní ose a thyreotropní ose.
Sledováno a vyhodnoceno bylo 89 pacientů.. 19 (21%) pacientů mělo významnou hormonální poruchu. Hlavní endokrinní poruchy zahrnovaly deficit růstového hormonu u 12(63%) pacientů, hypogonadismus u 5(26%) and permanentní diabetes insipidus u 2 pacientů (10%).
30
25
20
6 months
15
12 months
10
5
0 Somatothropin axis
Hypogonadismus
Diabetes insipidus
Major deficit
Subdural or epidural hematoma
1(5%)
37(52%)
No ,0,550
Brain swelling
8(42%)
2 (3%)
Yes,0,014
Contusions
1(5%)
16 (22%)
No,0,465
Cranial base fracture
7( 36%)
3(4%)
Yes,0,011
SAH
0
10(14%)
No,0,325
Midline shift more than 3 mm
2(10%)
2(3%)
No,0,234
Empty sella
15(78%)
14(20%)
Yes, 0,016
Other lesions in focused area
2(11%)
6 (9%)
No, 0,686
No lesion in focus area
2(11%)
50 (71%)
No, 0, 245
Mean Age
36(18-65)
32(18-65)
No, 0,645
Mean GCS
7(3-15)
9 (3-15)
No,0, 567
Mean GOS
4(1-5)
5 (1-5)
No, 0,758
Hypotension
7/19 ( 36%)
18/70(25%)
No,0, 398
Hypoxia
6/19 (31%)
20/70(28%)
No,0,545
Studie prokázala že u průměrně 20% pacientů po poranění mozku se rozvine hormonální porucha. Tato porucha může být asociována s tíží CT nálezu. Všechny hlavní změny v hormonálním nálezech ( objevení se a úprava) se projeví do půl roku po poranění. Pouze u malého počtu nemocných se porucha objeví mezi 6 -12 měsícem od vzniku úrazu. Časná diagnosa a substituce hormonálních funkcí vede k lepšímu GOS.
Krahulik et al. Dysfunction of hypothalamic-hypophysial axis after traumatic brain injury in adults: Clinical article 2010, Journal of Neurosurgery, (3) 581-584
40 dětí ( 25 chlapců) po úrazu mozku hospit. na Dětské klinice FN Olomouc v letech 2002 -2004 Příčiny -
50 % pád 25 % dopravní nehoda 9 % jiná osoba 16 % jiné
GCS 3-15/15 Intrakraniální krvácení 19/38 Průměrná doba na JIP 7 (3-31) dnů Tranzitorní SIADH 4 pacienti (10%)
1. Předčasná puberta 1F – v 7,5 letech, menarché 9,9 r.
2. Urychlení kostního věku 2F/1M
3. Hypogonadotropní hypogonadismus a diabetes insipidus 1F – měla udržovaný menstruační cyklus HAK
4. Kombinovaný deficit pituit. hormonů (GCS 5/15) 1 M (max. postimulační hladina GH 2,9 ng/ml, def. ACTH, TSH)
5. Parciální deficit růstového hormonu 1M (max postimulační hladina GH 12,1 mIU/l, po primingu)
4/32 (12,5%)
Prospektivní skupina zahrnovala 58 dětí a adolescentů (21 dívek) Příčinou úrazu byla v 50% dopravní autonehoda, ve 35% pád (u 1/2 při sportovních aktivitách), v 15% jiný mechanismus (kopnutí koněm, beranem, oběšení, týrání). Průměrný věk nemocných byl 11,3 (0,5-18,7) roku (medián a rozptyl), dvacet tři (38%) bylo v době úrazu pubertálních (> II stadium dle Tannera).
Středně těžký úraz (GCS 8-12) - 35 pacientů
Těžký úraz (GCS < 8) - 23 pacienti
21 (37%) mělo závažný patologický nález na CT či MR- edém mozku, subdurální hematom, subarachnoideální krvácení, epidurální krvácení, difuzní axonální postižení nebo fraktura báze lební. Klinický stav 14 pacientů si vyžádal umělou plicní ventilaci (UPV) v průměru 8 (1-150) dnů.
Základní biochemický a hormonální screening byl v T0, T3, T6 a T12 prováděn na lačno mezi 7. a 9. hodinou ráno a zahrnoval stanovení mineralogramu, glykémie, osmolality séra a moče, tyreotropního hormonu (TSH), volného tyroxinu (fT4), trijodtyroninu (fT3), ranního kortizolu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF 1), prolaktinu (PRL), folikulostimulačního hormonu, (FSH), luteinizačního hormonu (LH), estradiolu (u dívek), testosteronu (u chlapců).
58 dětí 45% - centrální hypotyreózu 25 % - hypogonadotropní hypogonadismus. 35 % - zvýšený prolaktin 10% - vyšší hladina kortizolu a ACTH. Hladina IGF 1 byla snížená u pěti pacientů. 12 nemocných mělo diagnostikován DIu 4 SIADH
Častější výskyt hormonálních změn byl pozorován u pacientů po těžkém úrazu (20/23) proti ostatním (11/35) (p<0,05). Nicméně u většiny pacientů byly tranzitorní a v době propuštění do domácí péče byl jejich hormonální status fyziologický. Výjimku tvořili dva chlapci po těžkém traumatu, u kterých byl prokázán kombinovaný deficit pituitárních hormonů (STH, TSH, ACTH), který přetrvával až do jejich úmrtí ve 3 a 5 měsících věku. Měli apalický syndrom, byli substituováni L-tyroxinem, hydrokortizonem
56 pacientů normální auxologická i hormonální data.
Dva pacienti s apalickým syndromem měli kombinovaný deficit pituitárních hormonů.
Jeden chlapec měl tzv trojitou reakci vyskytující se v 6 % kdy DI je následován SIADH a poté přechází do trvalého DI
Vyšetřeno 49 dětí
6 pacientů mělo na základě patologického laboratorních vyšetření proveden stimulační test ověřující tvorbu STH - u jednoho pacienta byl deficit STH potvrzen a zahájena substituční léčba růstovým hormonem.
Podezření na předčasnou pubertu bylo u 3 dětí, ale pouze u jednoho chlapce byla diagnóza verifikována po podání LHRH.
39 nemocných. Z předcházejících návštěv měli 3 pacienti zjištěnu hormonální poruchu. Stimulační testy byly indikovány u dalších 12 dětí. Důvodem bylo zpomalení růstu a kostního zrání, porucha menstruačního cyklu nebo patologický nález při laboratorním vyšetření. U dvou pacientů byl potvrzen deficit růstového hormonu středního stupně a u dvou dívek parciální hypogonadotropní hypogonadismus (obě měly oligomenoreu). U jednoho hocha léčeného růstovým hormonem od 6 měsíce po úrazu pro prokázaný deficit STH se manifestovala centrální hypotyreóza (nízké fT3 a TSH). Při vyšetření MRI měli patologický nález v oblasti hypofýzy (empty sella) dva pacienti. Oba měli již před vyšetřením zjištěnu hormonální poruchu.
Prevalence hormonální poruchy v našem souboru pacientů byla 17,9%. Je srovnatelná se soubory pacientů sledovaných retrospektivně v delším časovém odstupu od úrazu. Je pravděpodobné, že k manifestaci další hormonální poruchy může dojít i za delší interval od úrazu než je prvních 12 měsíců, které bývají všeobecně považovány za nejrizikovější období.
Krahulik D. et al.Neuroendocrine dysfunction after head trauma in children a adolescent. Childs Nerv Systém 2008;24:1266-68.
těžké poranění mozku (GCS 3-8), patologický nález při zobrazení mozku v době úrazu, patologický nález při zobrazení hypotalamu a hypofýzy za 12-24 měsíců od úrazu (hypoplázie hypofýzy, empty sella) nižší věk v době úrazu, poruchu vnitřního prostředí v akutní posttraumatické fázi (DI, SIADH, CSWS).
Hypopituitarismus jako následek středně těžkých až těžkých mozkových úrazech je častý, jak bylo prokázáno u dospělých i dětí a vesměs není diagnostikován a léčen.
Klinické, endokrinní a neuropsychologické vyšetření by mělo být provedeno nejpozději mezi 6. a 12. měsícem od úrazu.
Pozor na nespecifické příznaky jako únava, poruchy koncentrace, deprese, anxiozita, nespavost, podrážděnost, přírůstek na váze.
Adekvátní hormonální substituce může významně zmírnit poúrazové následky, ovlivnit tělesný a duševní vývoj a zlepšit kvalitu života.
