Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek
SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 12 mei 2009
Ronde 94 Parasitologie 2009-1 Evaluatie Ronde commentaar Naar aanleiding van commentaar van deelnemers heeft de sectie de rapportage mogelijkheden van malaria in Qbase uitgebreid. Ten behoeve van monsters zoals 2009-1B, waarvan alleen dikke druppels beschikbaar zijn, wordt de keuzemogelijkheid “Plasmodium niet-falciparum” ingevoerd. Dit is geen fraaie formulering maar creëert in Qbase de rapportagemogelijkheid van de overige soorten zonder verdere soort specificatie; daarmee worden discussies over niet nader te specificeren Plasmodium soorten in de toekomst overbodig. Overigens blijft de sectie streven naar volwaardige diagnostiek in monsters die zo dicht mogelijk bij de dagelijkse praktijk staan. Om de rapportagemogelijkheden van de malariadiagnostiek helemaal up-to-date te maken is ook Plasmodium knowlesi toegevoegd. Dit naar aanleiding van een recente bevinding in een Zweedse toerist en een uit Maleisië afkomstige patiënt in Rotterdam. Algemene evaluatie ronde 2009-1 De bloedmonsters A en B werden door 87 deelnemers beoordeeld; 76 inzenders rapporteerden over monster C en 77 over monster D. Het aantal deelnemers met maximale scores was hoog in deze rondzending. De parasiet in monster A werd door iedereen correct als Plasmodium falciparum gedetermineerd. Monster B, waarvan alleen een dikke druppel beschikbaar was, is na beraad in de sectie milder beoordeeld dan in de voorlopige rapportage werd vermeld: ook Plasmodium sp. werd met 2 punten gehonoreerd. Daardoor konden aan 72 inzenders (83%) de maximale score toegekend worden. Voor monster C behaalden 73 inzenders (96%) de maximale score; voor monster D lag dat percentage op 74%. De respons op de verdiepingsvragen was als gebruikelijk: 45 deelnemers beantwoordden vraag A en B, 43 reageerden er op vraag C en D. De cursief gedrukte antwoorden op de meerkeuzevragen zijn volgens de sectie de juiste keuze. Achter de alternatieven zijn de aantallen deelnemers vermeld die het betreffende antwoord hebben gekozen. Alle 77 deelnemers aan de fecesdiagnostiek vulden de technische enquete in (zie evaluatie monster D)
NB: veel van de foto’s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP http://www.parasitologie.nl/index.php?id=13
Casus A-374 Een Nigeriaanse immigrant is na 2 jaar verblijf in Nederland op familiebezoek geweest zonder profylactische maatregelen. Drie dagen na terugkomst heeft hij koorts en spierpijn. De huisarts laat bloed afnemen voor malaria onderzoek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-374 P. falciparum juiste telling 3,4 (+/-1,7=) 2% t/m 5% Plasmodium sp. andere pathogenen Foto’s A-374
2pt +1 pt 1pt -1pt
Verdiepingsvraag A-374
Welke voor P. falciparum typerende kenmerken hebt u in de dikke druppel en uitstrijk van dit monster gezien? Geef de nummers op in het commentaar venster 1) Maurerse dots 2) Accolé vormen 3) Multipel geïnfecteerde ery’s 4) Tweevoudige kernen in ringen (headphones) 5) Sterrenhemel 6) Banaanvormige gametocyten 7) Geactiveerde afgeronde gametocyten 8) Exflagellaties 9) Andere, namelijk....
Resultaten deelnemers A-374
Evaluatie monster A-374 Alle deelnemers determineerden deze parasiet als Plasmodium falciparum. De telling moest naar aanleiding van de resultaten van de referenten (gemiddeld 3,4%) liggen tussen 2% en 5 %; van de 87 deelnemers telden er 57 correct volgens deze normen. De hoge tellingen liepen op tot 10%; totaal 26 inzenders telden te hoog, slechts 3 te laag. Op de NVP website is de samenvatting van de presentatie (Deelnemersdag 5 maart 2009) over tellen van P. falciparum in uitstrijken na te lezen: http://www.parasitologie.nl/assets/files/skml_documents/skml_actueel/2009/skmldeelnemers dag2009Pieter.pdf Evaluatie verdiepingsvraag A-374 Welke voor P. falciparum typerende kenmerken hebt u in de dikke druppel en uitstrijk van dit monster gezien? Geef de nummers op in het commentaar venster 1) Maurerse dots 2) Accolé vormen 3) Multipel geïnfecteerde ery’s 4) Tweevoudige kernen in ringen (headphones) 5) Sterrenhemel 6) Banaanvormige gametocyten 7) Geactiveerde afgeronde gametocyten 8) Exflagellaties 9) Andere, namelijk.... De combinatie van 2,3,4 en 5 werd 36 keer als(deel van) het antwoord gegeven; dus een dikke druppel-kenmerk (sterrenhemel) tegenover 3 uitstrijk karakteristieken: accolé, meervoudig geïnfecteerde eryé en koptelefoons. Als extra kenmerken werden nog genoemd
dat alleen jonge trofozoïeten aanwezig waren, dat de geïnfecteerde ery’s niet vergroot waren en dat de trofozoïeten minder dan 1/3 van de ery vulden. Drie deelnemers zagen Maurerse dots die door de referenten niet gerapporteerd werden.
Casus B-375 Een student geneeskunde heeft een stage in een klein ziekenhuis in India afgerond; hij is daar 3 maanden eerder behandeld voor malaria tropica. De diagnose was gesteld aan de hand van een Giemsa gekleurde dikke druppel. Die preparaten worden nu ter controle aangeboden. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-375 P. vivax P. ovale P.vivax/ovale Plasmodium sp. P.falciparum andere pathogenen Foto’s B-375
2 pt 2 pt 2 pt 1 pt -1pt -1 pt
Verdiepingsvraag B-375
Het was voor 75 van de 87 deelnemers duidelijk dat in deze dikke druppel geen P. falciparum te vinden was. Welke kenmerken waren voor u doorslaggevend om tot uw keuze P. vivax/ovale of Plasmodium sp. te komen? Resultaten deelnemers B-375
Evaluatie monster B-375
Een dikke druppel preparaat met duidelijke Schüffnerse hof rond de trofozoïeten was voor 75 inzenders voldoende om niet voor P falciparum te kiezen. De keuze tussen de overige Plasmodium soorten werd door 10 deelnemerd niet gemaakt, met als opmerking dat de dikke druppel geen definitieve determinatie toelaat. Ook meldden enkele deelnemers dat een menginfectie niet is uit te sluiten, maar dat geldt in het algemeen voor alle microscopie. Elf deelnemers meenden P falciparum te zien, 9 maal als enige, 2 maal als menginfectie. Mogelijk heeft de begeleidende casus beschrijving voor verwarring gezorgd; toch vindt de sectie dat de morfologie in de dikke druppel tot een niet-falciparum keuze zou moeten leiden.
Evaluatie verdiepingsvraag B-375
Het was voor 75 van de 87 deelnemers duidelijk dat in deze dikke druppel geen P. falciparum te vinden was. Welke kenmerken waren voor u doorslaggevend om tot uw keuze P. vivax/ovale of P. species te komen? De Schüffnerse hof of dot werd door 36 van de 45 respondenten als argument voor hun keuze opgegeven. Het grillige, amoeboïde voorkomen van de grotere trofozoïeten werd 19 maal genoemd. De grootte van de geïnfecteerde ery’s werd ook enkele malen vermeld; dat is aan de rand van de dikke druppel misschien wel enigszins te zien, maar in ongefixeerde cellen kan de diameter niet als een determinatie kenmerk gelden. Het merendeel van de ery’s lyseert, de rest is door de osmotische shock toch ook opgeblazen, met of zonder parasiet. Casus C-376 Een gezin van een ontwikkelingswerker dat onlangs gerepatrieerd is, wordt op tropenziekten gecontroleerd. Het betrof een twee jaar durend landbouwproject op het platteland op de Philipijnen. De vier jaar oude dochter is kerngezond en heeft ook eerder geen bijzondere klachten gehad. Onderzoek op wormen en protozoën wordt routinematig aangevraagd. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-376 H. nana andere pathogenen andere apathogenen Foto’s C-376
2 pt -1pt 0 pt
Verdiepingsvraag C-376
De dwerglintworm wordt vaak aangetroffen in adoptiekinderen, die daar meestal weinig hinder van ondervinden. Welke bewering is correct: 1) de volwassen worm is erg klein, daardoor weinig pathologie 2) de eieren zijn slecht te concentreren met de standaard sedimentaties 3) door auto-infectie kunnen grote aantallen wormen voorkomen 4) de worm hecht niet aan de darmwand, daardoor meestal asymptomatisch Resultaten deelnemers C-376
Evaluatie monster C-376
De eieren van Hymenolepis nana leverden geen problemen op: 75 van de 76 inzenders kwamen tot die diagnose. Er werden zeer weinig andere parasieten in dit monster gemeld. Hymenolepis diminuta en Dicrocoelium dendriticum werden elk een maal genoemd; deze exoten verschillen morfologisch voldoende om verwisseling uit te sluiten. Evaluatie verdiepingsvraag C-376
De dwerglintworm wordt vaak aangetroffen in adoptiekinderen, die daar meestal weinig hinder van ondervinden.Welke bewering is correct: 1) volwassen worm is erg klein, daardoor weinig pathologie 2x 2) de eieren zijn slecht te concentreren met de standaard sedimentaties 0x 3) door auto-infectie kunnen grote aantallen wormen voorkomen 41x 4) de worm hecht niet aan de darmwand, daardoor meestal asymptomatisch 0x
Grote unanimiteit onder de inzenders: 41 van de 43 kozen het juiste antwoord: de dwerglintworm kan door de vorming van cysticercoïden uit eieren in de gastheer zelf de hele cyclus doorlopen. Slechts 2 respondenten lieten de afmeting van de volwassen worm een rol spelen bij de mate van de resulterende pathologie. Dit principe gaat zeker niet op bij de parasitair levende wormen.
Casus D-377 Een 67 jaar oude Nederlandse man met vage buikklachten is uitgebreid onderzocht: afwijkende leverenzymen,hepatitis serologie negatief, geen primaire tumor, verhoogde aantallen eosinofielen; op de CTscan waren kleine lesies in de lever zichtbaar die zich bij herhaald onderzoek hadden verplaatst. Deze patiënt is van beroep schapenfokker. Na uitsluiten van oncologische oorzaken van de afwijkingen wordt besloten ook parasitaire infecties te betrekken in de differentiaal diagnose. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op parasieten; intensief onderzoek is gewenst . Definitieve uitslag D-377 F. hepatica andere pathogenen apathogenen Foto’s D-377
2 pt -1pt 0pt
Verdiepingsvraag D-377
Infecties met Fasciola komen in Nederland bij mensen zeer weinig voor. Welke verklaring voor de geringe transmissie is correct: 1) in Nederland zijn weinig geïnfecteerde schapen 2) schapenvlees wordt streng op worm(larven) gekeurd 3) eieren zijn voor mensen niet infectieus 4) Nederlanders eten nauwelijks planten met metacercariën Resultaten deelnemers D-377
Evaluatie monster D-377
Ondanks het exotische karakter van deze infectie en het relatief gering aantal eieren werd de diagnose Fasciola hepatica gesteld door 57 van de 77 inzenders. Verder werd nog de vondst van Ascaris lumbricoides, Trichostrongylus sp. en –wederomDicrocoelium dendriticum (2x) gemeld. Cryptosporidium sp. werd ook een maal gerapporteerd.
De technische enquete werd door alle 77 inzenders ingevuld. Daaruit blijkt dat behalve de routine Ridleysedimentatie (42x) en F.P.C. techniek (22x) voor dit monster door 16 deelnemers de glycerine sedimentatie werd ingezet, meestal (14x) naast een van de andere technieken. Voor monster C werd de glycerinesedimentatie door niemand ingezet. Dit geeft aan dat veel deelnemers bewust omgaan met concentratietechnieken. In een enkel direct preparaat zijn eieren van deze leverbot normaal gesproken niet te vinden, al vermeldde één deelnemer dat dit wel het geval was. De sectie Parasitologie realiseert zich heel goed dat in SAF gefixeerde monsters, die enkele maanden zijn bewaard, niet optimaal zijn voor feces diagnostiek van parasitaire darminfecties. De toepassing van concentratietechnieken op dit soort monsters heeft over het algemeen weinig zin omdat het concentrerend vermogen sterk achteruit kan gaan. Meerdere directe preparaten bekijken is in het geval van bijvoorbeeld deze leverbot infectie veel zinvoller. Evaluatie verdiepingsvraag D-377
Fasciola is in Nederland een zeer weinig voorkomende infectie bij mensen. Welke verklaring voor de geringe transmissie is correct: 1) in Nederland zijn weinig geïnfecteerde schapen 0x 2) schapenvlees wordt streng op worm(larven) gekeurd 3x 3) eieren zijn voor mensen niet infectieus 10x 4) Nederlanders eten nauwelijks planten met metacercariën 30x Eieren van de leverbot zijn inderdaad niet infectieus voor de mens maar spelen in de transmissie naar de mens geen enkele rol. Het feit dat planten- die potentiëel infectieuze metacercariën dragen- in Nederland nauwelijks worden gegeten, is de echte verklaring voor de geringe transmissie. 30 inzenders waren het eens met deze redenering, 10 kozen de eieren, 3 de keuring van schapenvlees. Alleen de consumptie van met F. hepatica geïnfecteerde lever zou incidenteel eieren als passanten in feces op kunnen leveren maar geen transmissie veroorzaken.
