Role dopravní medicíny v Německu a její vztah k dopravní psychologii
Hannelore Hoffmann-Born, Frankfurt nad Mohanen Olomouc, 07.12.2012
Dopravní medicína Ø „Aplikace poznatků z lékařství na problémy dopravní bezpečnosti“ Výzkumy týkající se úrazů Ø Zabývá se onemocněními, které vedou k omezení schopnosti řídit motorové vozidlo. …Takže také… psychotropními látkami. Náplní dopravní medicíny je rovněž odborné posuzování...
Ø Kdo? Např. lékaři na pozicích znalců, forenzní lékaři (dopravní psychologové, dopravní právníci), odborní a praktičtí lékaři Ø Rozdíl: Poradenství – Odborné posuzování
Dopravní medicína: Odborné posuzování / Poradenství Ø Kdo posuzuje ? Lékaři na pozicích znalců posuzujících řidičskou způsobilost Lékaři na odborech zdravotní péče nebo ve veřejné správě Lékaři s odborností soudní lékařství Odborní lékaři s kvalifikací na dopravní medicínu Lékaři s odborností pracovního lékařství nebo lékaři s dodatečnou kvalifikací na podnikové lékařství Ø Kdo radí ? Všichni ošetřující lékaři, kteří se věnují dopravně medicínskému popisu nemocí (zakotveno v právu skrze právní formalismy: dokumentace / objasnění práv pacienta)
Lékař versus znalec
Ø Lékař Vztah k pacientovi – smlouva o ošetření (služební smlouva) – diagnostika – terapie – povinná mlčenlivost – osvěta (poučení o rizicích) Dopravně-psychologické poradenství è ex ante = (preventivní)
Ø Znalec Vztah k probandovi – pracovní smlouva (smlouva o díle) – objednavatel / zadavatel úkolu –povinná mlčenlivost k třetím osobám Dopravně-psychologické posuzování è ex post
Nemoci zvyšující riziko nehody Diabetes Psychická onemocnění Neurologická onemocnění Srdeční infarkt Mozková mrtvice Epilepsie Odepření spánku 17-19h 0,5 promile
1,1 ‰ à 10×
1,6 ‰ à 40×
Věk > 75 Věk > 70 Ženy < 25 Muži < 25 Zdroje: 0 1 2 3 Epilepsy and driving in Europe. Final Report of the Working Group on Epilepsy EU-Projekt IMMORTAL Deliverables R1.1 und R1.2 Přednáška Prof. Dr. R. Mattern, Berlin, 25.05.2011
4
5
6
7
8
Odd`s Ratio
Spolufaktor alkohol: množství pití při 1,6%o Aby bylo dosaženo 1,6 promile, musí vypít 80 kilový muž za přibližně 5 hodin 8 piv (každé 0,5l)
nebo skoro 8 „čtvrtek“ vína (každé 0,25l)
nebo 24 panáků (každý 2 cl)
Co má ošetřující lékař co dočinění s řidičskou způsobilostí svého pacienta? Ø Ošetřujícímu lékaři náleží povinnost poučit o chybějící způsobilosti k řízení motorového vozidla (DMW 2006;131:2200-2201) Ø Povinnost vyplývá ze smlouvy o ošetření uzavřené s pacientem, na základě které je lékař povinen pacientovi poradit a pomoci. Jen tak může být zajištěno právo sebeurčení pacienta. Ø Poučení je pojímáno jako terapeutické objasňování (poučení o bezpečnosti). Opomenutí poučení je považováno za chybu léčby. Ø Poučení musí být dokumentováno. Ø Povinná mlčenlivost je v rozporu s hlášením na úřady. Ø Jestliže pacient nedbá poučení a je nebezpečný okolí, musí být v každém jednotlivém případě zvážen postup: např. dohled, hlášení na dopravní úřady, opatření v případě krajní nouze!
Lékařské poradenství k dopravní bezpečnosti Ø Řízení auta je výrazem soběstačnosti a schopnosti mobility Ø Omezení prožívají nemocní či starší řidiči jako hluboký zásah do jejich autonomie Ø Vysoká zodpovědnost lékaře při poučování o nemoci a jejích rizicích, poradenství a odborném posuzování na základě znalostí a dodržování pravidel!
Nehoda se smrtelnými následky v Alzenau: Řidič utrpěl cévní mozkovou příhodu Nehoda šokovala město Alzenau: Jednapadesátiletý muž najel v neděli ve vysoké rychlosti (v zóně rychlosti 30 km/h) do mladé rodiny. Matka a její sedmiletý syn zemřeli. Nyní se zdá příčina nehody jasná. (Zdroj: Stern.de dne 09.01.12)
... a role dopravní medicíny v silniční bezpečnosti?
Usmrcení na 1 milion obyvatel v Evropě
ADAC - Statistik
Příčiny nehod, které způsobily poškození na zdraví v Německu r. 2010 Po získání řidičského oprávnění
pouze
Člověk Mensch
87,7
äußere Vnější Bedingungen podmínky
povinnost „sebesledování“ (§ 2 Abs. 1 Satz 1 FeV*)
12
Dopravní Fahrzeug prostředek
přísné předpisy a opakující se prohlídky (STK, emise aj.)
0,9
0
20
40
60
80
100
Anteil, Podíl, %%
Zdroje: Dekra; tamější zdroje statistického úřadu, hospodářství a statistika 2011, příčiny dopravních nehod, (několikeré jmenování možné)
*) (= Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech) „Kdo se následkem tělesného nebo duševního nedostatku nemůže bezpečně účastnit provozu, může se provozu účastnit pouze za předpokladu, že jsou učiněna opatření, aby nebyli ohroženi ostatní účastníci provozu.“
Dopravně-psychologické vyšetření (MPU): Princip spravedlnosti Člověk středem
posouzení jednotlivostí
Varování, ochrana,
pomoc
Bodový systém
Rozpoznání problému
Odborné posuzování
Bezpečná individuální mobilita
Řešení problému
Rehabilitace
Požadavky na instituce provádějící odborné posuzování (MPU): Ø Jednotná pravidla Ø Nezávislost, neutralita, objektivita Ø Vyobrazení aktuálního stavu vědy a techniky Ø Pravidelné přezkušování skrze BASt (= Bundesanstalt für Straßenwesen: spolková instituce pro dopravu) Ø Oficiální (úřední) uznání Ø Doklad systému zabývajícím se kontrolou kvality
Stav vědy a techniky v odborném posuzování řidičské způsobilosti
Definice*: Uznávaná pravidla odborného posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla jsou dopravně-medicínské, dopravně-psychologické a technické principy, které jsou na základě vědeckých poznatků teoreticky prokázány, které se v praxi osvědčují po dlouhou dobu a jsou shodně uznávány příslušnými odborníky. Např. Ø Směrnice pro posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla Ø Tvorba nálezu (posudku) v medicínsko-psychologické diagnostice řidičské způsobilosti – hodnotící kritéria, rozšířené a přepracované 2. vydání, nakladatelství Kirschbaum, 2009
* Zdroj: Schubert, W. & Mattern, R. (2006) Criteria for the evaluation of future assessment models of physical and mental fitness of drivers. In: W.-R. Nickel & P. Sardi (Eds.) Fit to Drive 1st International Traffic Expert Congress Berlin from May 3rd – 5th 2006 – Tagungsband (p. 106 – 110). Bonn: Kirschbaum Verlag.
Lékařské standardy kvality v posuzování řidičské způsobilosti Ø Předpoklad: minimálně 2 roky klinické praxe Ø Zapracování: 1 rok s minimálně 100 posudky pod supervizí a interní průkaz vzdělání ve specifickém oboru působnosti (mj. toxikologie, právo, sestavování posudků, stejně jako hodnotící kritéria a směrnice posuzování) Ø Pravidelné kontroly kvality, diskuze nad případem... Ø Možnost týmové práce s psychologem Ø Průkaz třídenního dalšího vzdělávání ročně Ø Interní a externí přezkoušení kvality posudků
MPU v číslech (2011) Ø Na 240 místech, kde se provádí MPU řidičské způsobilosti bylo v roce 2011 vyšetřeno 99.265 lidí Ø Rozdělení příčin: 28% první řízení s alkoholem, 16% opakující se řízení s alkoholem, 20 % řízení pod vlivem drog, 16% rizikoví řidiči, 1 % „tělesné nedostatky“ jiné... Ø Závěry: 55 % pozitivní 7 % doškolování 37,5 % nezpůsobilý
Druhy dopravně-medicínské posudkové činnosti: Ø Lékařské posuzování v kontextu medicínko-psychologického posuzování Ø Lékařské posuzování řidičské způsobilosti u nemocných (nedostatek dle přílohy 5 FeV (= Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech)) Ø Lékařské posouzení řidičské způsobilosti k objasnění otázky, zda se jedná o závislost na alkoholu (bez deliktu) Ø Lékařské posouzení řidičské způsobilosti při požívání narkotik a k objasnění, zda se jedná o závislost na drogách. Ø Zjištění stavu u řidičů (prodloužení řidičského průkazu sk. 2)
Standardy kvality pro právní, pracovní a podnikové lékaře, dále pro odborné lékaře s dopravně-medicínskou kvalifikací Ø Doba dalšího vzdělávání pro pracovní lékaře: 60 měsíců dalšího vzdělávání s dosažením specifických znalostí z oblasti dopravně-medicínsky relevantních poruch zdraví a odborného posuzování Ø Dodatečné osvědčení pro podnikové lékaře: 1 celoroční další vzdělávání pro odborné lékaře, které obsahuje mj. odborní posuzování, právo atd. Ø Právní lékaři: 5 let lékařského vzdělávání, které obsahuje dopravně-medicínsky relevantní témata Ø Odborné lékaři (např. neurologové, psychiatři, internisté) mohou obdržet dopravně-medicínskou kvalifikaci u státní lékařské komory po absolvování 16 hodinového kurzu, který dle kurikula spolkové lékařské komory obsahuje témata: Otázky práva, testy výkonnosti, onemocnění oběhového systému, psychiatrická onemocnění, onemocnění nervového systému, diabetes mellitus, zneužívání návykových látek a závislost (alkohol, drogy, léky), patologické procesy stárnutí, případové studie....
Systém odborného posuzování – lékařské posudky a MPU Ø Nároky na medicínsko-psychologické vyšetření a lékařské posouzení řidičské způsobilosti jsou stejné (viz příloha 15 (k § 11 odst. 5, § 66) FeV) (= Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech) Ø Oboje posuzování mají z hlediska právního práva stejnou účinnost . Ø Ale: dodržování standardů kvality pro lékařské posuzování popsaných v FeV (= Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech) nepodléhá toho času žádné statistické evidenci a žádným pravidlům odborného ověření. Ø 10 členských států EU (Rakousko, Polsko, Česko, Slovensko, Itálie, Německo, Španělsko, Maďarsko, dále Estonsko a Portugalsko v přípravě) a Švýcarsko vykonávají již ověření řidičské způsobilosti a / nebo „Driver Improvement“ s rozličnou distribucí úkolů mezi medicínu a psychologii.
Interdisciplinarita v posuzování řidičské způsobilosti (MPU) MPU MPU Oblast medicíny Obecný tělesný stav Neurologický nález Psychiatrický nález
Rozhovor – součást vyšetření Smyslové orgány Laboratorní zjištění (také externí – např. abstinenční příznaky)
Oblast psychologie Analýza řidičské anamnézy Zpráva o výkonu
Psychologická explorace
Oblast řidičské praxe Pozorování chování řidiče Se zřetelem na výsledky výkonových testů
• sociální anamnéza • dopravní anamnéza • anamnéza zaměřená na alkohol a drogy Nález z psychologických testů
Společné zhodnocení medicínsko-psychologické kombinace nálezů
Co se vztahuje k dopravě ve směrnici k posuzování způsobilosti řízení motorového vozidla? Zrak Nedoslýchavost/ poruchy rovnováhy Poruchy hybnosti Kardiovaskulární onemocnění (srdce a cévy) Cukrovka Onemocnění nervového systému Psychické poruchy Alkoholismus Objasnění, zda se jedná o užití narkotik nebo o závislost na nich Onemocnění ledvin Jiné příčiny, např. é denní ospalost Užívání léků
Ale: částečně zastaralé a chybí směrnice např. pro poruchy osobnosti, RS, ADHD, HIV atd.
Omezení týkající se dopravy ve vyšším věku Ø Smyslová omezení (zraku a sluchu) Ø Poruchy kognitivních funkcí (např. pozornosti, paměti) Ø Změny v psychomotorické oblasti (např. delší čas potřebný ke vstřebání informací a k orientaci, delší reakční čas) Ø Změny osobnosti (např. získaná úzkostnost, zhoršená ochota přiznat si své slabé stránky) Ø Koorbidita nebo multimorbidita
23
Častá onemocnění ve věku vyšším než 65 let Ø Ø Ø Ø
Onemocnění srdce a cév Diabetes mellitus Nádorová onemocnění Onemocnění pohybového aparátu
Ø Ø Ø
Demence Deprese Úzkostní poruchy
Rozvoj onemocnění 32 14 7 0% Žádné
29 24
35 50
14
12
65 20%
1 onemocnění
4
40% 2 až 4 onemocnění
24 60%
80%
100%
5 a více onemocnění Quelle: Alterssurvey 2002
Multimorbidita a riziko nehody
Ø Několikanásobná onemocnění dle studie BASt velice zvyšují riziko nehody (BASt = Bundesanstalt für Straßenwesen: spolková instituce pro dopravu) Ø Užívání více léků současně (např. centrální anticholinergní vedlejší účinky) Ø Mimořádný význam demence
Systematika dopravně-medicínského hodnocení / rozboru / Prognóza: med + psych??
Průběh
Koncept nemoci ? Motivace ke změně?
Symptomy Komorbidita Medikace...
Osobnost Dopravněmedicínský nález
Metody v posuzování řidičské způsobilosti 1. Lékařské posuzování / vyšetření Ø Zjištění anamnestických dat, somatický a psychiatrický nález, zjištění a analýza laboratorních a toxikologických nálezů a odpovídající rozbor přidružených lékařských nálezů. Anamnéza a vyšetřování jsou zdůvodnitelné a odpovídají aktuálním medicínským poznatkům. (è Hodnotící kritéria 3. vydání ?) s ohledem na právní konsekvence. Ø Dopravně-medicínské vyšetření a hodnocení vyplývá z posouzení odborných podkladů v aktuálně platném znění zákona (FeV, BGL a BK) (FeV: Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech, BGL: Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahreignung – směrnice k posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla, BK: Beurteilungskriteria – hodnotící kritéria)
Ø Pro provedení lékařského posouzení platí principy jmenované v příloze 15 FeV stejně jako pro provedení medicínsko-psychologického vyšetření Ø O vyšetření musí být vyhotoven záznam.
Kritéria pro využití odborného posudku – 1 Ø Úředně nařízené zadání – uznání jednotlivostí / konstelace případu – kvalita posudku začíná kvalitou zadání Ø Posuzovatelé jsou vázáni zakázkou (zákaz využití posudku). Ø Použití metod (zásada střídmosti, zákaz nadužívání etc.) Ø Respektování kompetencí expertů, především při vícečetných onemocněních Ø Transformace formální sestavy posuzování Ø Procházení exploračního / vyšetřovacího rozhovoru (doslovné citace zvyšují transparentnost posudku, jinak nepřímá řeč) Hlavně: srozumitelná řeč!!!!
BGL (směrnice k posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla) – neurologická onemocnění 3.9.1
Onemocnění a následky poranění míchy
3.9.2
Onemocnění periferní nervové soustavy
3.9.3
Parkinsonova choroba a jiná extrapyramidová onemocnění včetně mozkových syndromů
3.9.3
Poruchy činnosti mozku
3.9.5
Pozůstatky po poranění mozku, operaci mozku, vrozená a časně získaná poškození mozku
3.9.6
Záchvatovitá onemocnění
Explicitně nejsou jmenovány např.: RS a jiná chronická zánětlivá onemocnění CNS
Klasifikace nemocí (psychiatrická a neurologická) Ø Individuální rozhodnutí dle směrnice k posuzování způsobilosti řízení motorových vozidel (příloha 4 FeV) (Fahrerlaubnisverordnung – předpis o řidičských průkazech) Ø Funkční aspekt poruchy je rozhodující a důležitější než etiologie a patogeneze Ø Podmínečná způsobilost s omezením a / nebo podmínkami (podmínky se týkají řidiče – omezení vozidla) Ø Individuálně přizpůsobená dodatečná vyšetření
Vždy je brán zřetel k individuální skupině řidičského průkazu!
Kompenzace nedostatečné způsobilosti je možná např. skrze: Ø Technickými nebo medicínsko-technickými opatřeními. Např. úprava vozidla Ø Ø
Dobré (zvýšené) vnímání a odpovídající odhad rizik Osobní spolehlivost při posuzování preventivních a kompenzačních opatření
Ø
Zřeknutí se řízení při zhoršení situace
Ø
Dodržování léčby
Ø Náhled na nemoc s dostatečnými znalosti o působení symptomů nemoci na bezpečnost řízení Ø Dostatečná jízdní rutina (schopnost předvídavé jízdy) Ø
Bezpečný a zodpovědný přístup
Problematika: Demence a řidičská způsobilost
Hlavní zásada: při demenci s lehkým narušením paměti, kognitivních funkcí, a poruchami úsudku a myšlení: eventuálně podmínečná způsobilost pro skupinu 1
Skupina 2: NE Přezkoušení psychofyzické výkonnosti!
Kognitivní poruchy / demence Ohrožení dopravy: Ø Paměť, pozornost, prostorové vidění, schopnost úsudku, poruchy rozpoznávání, vnímání a orientace... Umocňování ohrožení: Ø Diagnostické problémy (počáteční fáze, dobrý zevnějšek)
Ø Změny osobnosti Ø Komorbidita Minimalizace rizika (např. u „subklinické“ demence) Ø Pravidelné lékařské kontroly Ø Prověřování výkonnosti Ø Kriticky nastavené okolí
Úprava vozidla z dopravně-medicínského pohledu
Ø Speciální autoškoly a úpravy vozidel pomáhají a prověřují, která přizpůsobení jsou nezbytně nutná Ø Žádost na FS-Stelle (= Führerscheinstelle) – skrze autoškolu nebo sám za sebe) Ø Lékařské posouzení Ø Technické posouzení po zkušební jízdě v nebo s upraveným vozidlem Ø Záznam o identifikačním čísle v řidičském průkaze
Poradenské dilema lékaře - StreetReadyTool Všeob ecn doprav á bezpe ní čnost
ře a Vztah léka pacienta
Lékař ta o n e i pac u m e j ilit Zá b o m
Farmako
technik
Skupina 1
Skupina 2
Další zdroje podkladů (mj.)
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.
Dopravní medicína, Řidičská způsobilost, Bezpečnost řízení, Rekonstrukce nehod
Podklad pro odborné posuzování řidičské způsobilosti – Uvedení do hodnotících kritérií medicínskopsychologického a lékařského posuzování
Lékařská odpovědnost při problematické způsobilosti k řízení
Interdisciplinarita v posuzování řidičské způsobilosti (MPU) MPU MPU Oblast medicíny Obecný tělesný stav Neurologický nález Psychiatrický nález
Rozhovor – součást vyšetření Smyslové orgány Laboratorní zjištění (také externí – např. abstinenční příznaky)
Oblast psychologie Analýza řidičské anamnézy Zpráva o výkonu
Psychologická explorace
Oblast řidičské praxe Pozorování chování řidiče Se zřetelem na výsledky výkonových testů
• sociální anamnéza • dopravní anamnéza • anamnéza zaměřená na alkohol a drogy Nález z psychologických testů
Společné zhodnocení medicínsko-psychologické kombinace nálezů
Interdisciplinární spolupráce lékaře a psychologa při medicínkopsychologickém vyšetření (MPU) Lékařské vyšetření v rámci MPU slouží k: Ø Vyloučení onemocnění (vztahujícího se k dopravě) Ø Objektivizace anamnestických nebo dat týkajících se chování (např. informace o užívání alkoholu) Ø Prověření změn
Výsledek odborného posouzení vyvstává ze všech společných nálezů vzniklých na základě interdisciplinární dohody!
Např. posuzování otázky alkoholu
Ø Psychologický nález byl zhodnocen pozitivně Ø Údaje v lékařském rozhovoru se neshodovaly s těmi v psychologickém rozhovoru Ø V rámci lékařské prohlídky byly navíc zjištěny důkazy o aktuálním zvýšeném užívání alkoholu (pleť, jaterní testy, třes rukou) Ø Abstinenční příznaky neodpovídaly stanovám hodnotících kritérií Ø Konečný výsledek: negativní!
Děkuji Vám za Vaši pozornost! Kontakt:
[email protected]
