13 • 3 • 2003
Srovnání úãinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, er ythromycinu, clindamycinu, co-trimoxazolu, rifampicinu, ciprofloxacinu a levofloxacinu u kmenÛ Streptococcus pneumoniae, citliv˘ch a rezistentních k penicilinu RNDr. Pavla Urbá‰ková, CSc. Národní referenãní laboratofi pro antibiotika, Centrum mikrobiologie a epidemiologie, Státní zdravotní ústav, Praha
Souhrn Urbá‰ková P. Srovnání úãinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu, co-trimoxazolu, rifampicinu, ciprofloxacinu a levofloxacinu u kmenÛ S. pneumoniae, citliv˘ch a rezistentních k penicilinu. Remedia 2003;13:209–214. Cílem této studie bylo zji‰tûní rozdílÛ v in vitro úãinnosti vy‰etfiovan˘ch antibiotik v souboru 398 kmenÛ S. pneumoniae, kter˘ podle citlivosti k penicilinu zahrnoval 273 kmenÛ citliv˘ch a 125 kmenÛ rezistentních (vãetnû kmenÛ rezistentních intermediárnû). Soubor kmenÛ slouÏil k úãelÛm této studie, a tudíÏ nereflektuje prevalenci penicilinové rezistence v âR, která se pohybuje jen v rozmezí 5–7 %. Cefotaxim je úãinn˘ na v‰echny kmeny citlivé k penicilinu, av‰ak pouze na tfietinu kmenÛ rezistentních. Frekvence v˘skytu rezistence k chloramphenicolu, erythromycinu a clindamycinu je u kmenÛ rezistentních k penicilinu zhruba pûtinásobnû vy‰‰í (25,6–36,8 %) neÏ u kmenÛ citliv˘ch k penicilinu (5,1–8,1 %). Rezistence k penicilinu je témûfi ve v‰ech pfiípadech sdruÏená s rezistencí k co-trimoxazolu (u 94 % kmenÛ). Rifampicin a levofloxacin v terapeutick˘ch koncentracích inhibují témûfi v‰echny kmeny S. pneumoniae bez ohledu na jejich citlivost nebo rezistenci k penicilinu. Vyskytly se pouze dva kmeny vysoce rezistentní k rifampicinu a rezistentní k penicilinu, izolované v jedné lokalitû souãasnû od dvou pacientÛ. Jeden kmen vysoce rezistentní k ciprofloxacinu a levofloxacinu byl k penicilinu a ostatním antibiotikÛm citliv˘. K vyhledávání kmenÛ S. pneumoniae rezistentních k nov˘m fluorochinolonÛm urãen˘m k léãbû infekcí d˘chacích cest lze pouÏít ciprofloxacin pro inherentnû nízkou aktivitu u kmenÛ tohoto druhu. Klíãová slova: antibiotická léãba – rezistence – S. pneumoniae.
Summary Urbá‰ková P. Comparison of effects of cefotaxim, chloramphenicol, tetracycline, erythromycin, clindamycin, co-trimoxazole, rifampicine, ciprofloxacine and levofloxacine in penicillin sensitive as well as penicillin resistant tribes of S. pneumoniae. Remedia 2003;13:209–214. The objective of the present study has been to define differences in the in vitro effectivity of the studied antibiotics in 398 tribes of S. pneumoniae. This set of tribes included 273 tribes sensitive to penicillin and 125 penicillin resistant tribes (including tribes with intermediate resistance). This set of tribes has been used as a study set and therefore it does not represent the prevalence of penicillin resistance in the Czech Republic, which is 5–7%. Cefotaxim is effective in all penicillin-sensitive tribes, whereas in the case of penicillin resistant tribes it is effective only in one third of them. The frequency of resistance to chloramphenicol, erythromycin and clindamycin is approximately five times greater in penicillin resistant tribes (25.6 – 36.8%) than in the case of penicillin sensitive tribes (5.1–8.1%). The resistance towards penicillin is in almost all cases combined with co-trimaxol resistance (in 94% of tribes). Rifampicine and levofloxacine in therapeutical concentrations inhibit almost all S. pneumoniae tribes regardless of their penicillin sensitivity or penicillin resistance. We have found only two tribes highly resistant to rifampicine and resistant to penicillin which were isolated in one locality from two patients at the same time. One tribe, highly resistant to ciprofloxacine an d to levofloxacine was sensitive to penicillin as well as to the other antibiotics. Ciprofloxacine may be used for identification of S. pneumoniae tribes resistant to new fluoroquinolones determined for the treatment of respiratory tract infections, due to its inherently low activity in tribes of this kind. Key words: antibiotic therapy – resistance – S. pneumoniae.
Úvod Streptococcus pneumoniae je nejãastûj‰í pfiíãinou bakteriálních pneumonií u pacientÛ v komunitû i v nemocnicích, akutních otitid, sinusitid a meningitid [1]. Je v‰ak také souãástí normálního osídlení sliznice horních d˘chacích cest a nosiãství kmenÛ tohoto druhu v nosohltanu je obvyklé i u zdrav˘ch osob, zejména u dûtí [2]. Penicilin je nejv˘znamnûj‰ím antibiotikem pro léãbu infekcí zpÛsoben˘ch streptokoky vãetnû S. pneumoniae [3]. Existuje v‰ak mnoÏství dÛkazÛ o tom, Ïe rezistence u S. pneumoniae v po-
sledních dvaceti letech celosvûtovû vzrÛstá a z oblastí s vysokou prevalencí se rychle ‰ífií [4]. Velké mezinárodní studie, jako je Alexander Project [5] nebo Protekt [6], potvrzují, Ïe na jednotliv˘ch kontinentech a mezi zemûmi tûchto kontinentÛ jsou velké rozdíly v prevalenci rezistence S. pneumoniae k penicilinu, dal‰ím β-laktamov˘m antibiotikÛm, makrolidÛm a jin˘m skupinám antibiotik. Antibiotická rezistence kmenÛ S. pneumoniae izolovan˘ch od pacientÛ s infekcí d˘chacích cest je od roku 1996 pravidelnû sledována také v âeské republice (âR) Pracovní skupinou pro monitorování rezistence [7].
Nejv˘znamnûj‰í hnací silou, která umoÏÀuje vznik a ‰ífiení antibiotické rezistence, je zbyteãná spotfieba antibiotik [8], jejichÏ nejvût‰í objem se podává pacientÛm s virovou nebo banální bakteriální infekcí. V roce 2000 doporuãila WHO zahájit celosvûtovou aktivitu pro potlaãení hrozby antibiotické rezistence [9], k jejímuÏ provádûní v ãlensk˘ch a ãekatelsk˘ch zemích vydala Evropská unie podrobn˘ návod [10]. Cílem je zachování úãinnosti antibiotik zlep‰ením kvality jejich pouÏívání fiadou zásadních zmûn, z nichÏ na prvním místû je náhrada empirického podávání antibiotik cílenou léãbou podle etiologie infekce.
Srovnání účinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu ...
209
13 • 3 • 2003
Tab. 1 SLOÎENÍ SOUBORU IZOLÁTÒ S. pneumoniae PODLE PÒVODU VZORKÒ kmeny
pÛvod vzorku krev
mok
DCD
HCD
jiné vzorky
v˘tûr z krku
v˘tûr z nosu
poãet kmenÛ
PSSP
109
36
53
40
PNSP
10
1
16
46
13
6
16
273
6
12
42
125
celkem
119
37
69
86
19
18
58
398
Vysvûtlivky PSSP kmeny citlivé k penicilinu (MIC 0,063 mg/l) PNSP kmeny necitlivé k penicilinu (MIC >0,063 mg/l) DCD vzorky z dolních cest d˘chacích (sputum, BAL, pleurální punktát) HCD vzorky z horních cest d˘chacích (aspirát z ucha, v˘tûr z ucha, punktát z dutin, v˘tûr ze spojivkového vaku) jiné vzorky v˘tûr z pochvy, hnis, moã
Tab. 2 DISTRIBUCE MINIMÁLNÍCH INHIBIâNÍCH KONCENTRACÍ (MIC) ANTIBIOTIK V SOUBORU 398 IZOLÁTÒ S. pneumoniae
ROZDùLEN¯CH NA 273 KMENÒ CITLIV¯CH K PENICILINU (PSSP) A 125 IZOLÁTÒ INTERMEDIÁRNù REZISTENTNÍCH NEBO REZISTENTNÍCH K PENICILINU (PNSP)
antibiotikum
kmeny
poãet kmenÛ s MIC (mg/l) 0,004 0,008 0,016
penicilin
PSSP
1
15
188
0,032 0,063 0,125 46
PSSP
9 2
2
31
143
PNSP chloramphenicol
0,5
1
2
4
21
36
34
16
9
3
1
10
14
15
54
28
3
7
57
161
31
1
11
76
16
2
26
4
33
158
29
3
3
4
4
24
8
2
62
15
1
18
17
10
1
39
1 7
PSSP
1
4
44
180
23
23
50
6
12
44
160
38
1
17
47
23
4
3
PNSP clindamycin
PSSP
2
PNSP co-trimoxazol
PSSP
1
PSSP
4
PNSP ciprofloxacin
36
157
76
14
91
18
PSSP
2
PSSP PNSP
1
1
2
2
2
1
17
37 2
4
20
164
54
5
8
9
1
5
2
3
1
113
2 2
34 1
16
88
19
1
6
104
135
26
2
46
66
11
PNSP levofloxacin
1
17
PNSP rifampicin
2
>32
23
PNSP erythromycin
32
3
PSSP
PSSP
16
68
PNSP tetracyclin
8
23
PNSP cefotaxim
0,25
210
20
4
1 1 1
Vysvûtlivky: PSSP kmeny citlivé k penicilinu (MIC 0,063 mg/l) PNSP kmeny necitlivé k penicilinu (MIC >0,063 mg/l) Barevné odli‰ení pro kategorie citlivosti a rezistence kmenÛ k danému antibiotiku – rozmezí koncentrací antibiotik bez oznaãení je pro citlivé kmeny, intermediární rezistence je oznaãena modfie a rezistence ãervenû.
Jednou z nejv˘znamnûj‰ích souãástí tûchto aktivit je surveillance antibiotické rezistence v projektu EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) [11]. Tohoto projektu, zamûfieného na ãtyfii nejãastûj‰í pÛvodce invazivních infekcí (vãetnû S. pneumoniae), se
210
úãastní 25 evropsk˘ch zemí vãetnû âR [12]. Komentované v˘sledky jsou ve ãtvrtletních intervalech zvefiejÀovány na adrese http://earss.rivm.nl. EARSS u S. pneumoniae sleduje minimální inhibiãní koncentrace (MIC) jen u dvou antibiotik volby (penicilin a cefotaxim/ceftria-
Srovnání účinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu ...
xon) a u ciprofloxacinu jako indikátoru chinolonové rezistence. Tyto informace je zapotfiebí v jednotliv˘ch zemích doplnit o vy‰etfiení kmenÛ z jin˘ch vzorkÛ a také roz‰ífiit poãet vy‰etfiovan˘ch antibiotik k získání potfiebn˘ch argumentÛ pro stanovení jejich pozice v návrhu léãby.
13 • 3 • 2003
Tab. 3 ROZMEZÍ MINIMÁLNÍCH INHIBIâNÍCH KONCENTRACÍ (MIC) ANTIBIOTIK, MIC50 A MIC90, HRANIâNÍ KONCENTRACE
PRO CITLIVÉ KMENY A POâET REZISTENTNÍCH KMENÒ V SOUBORU 273 IZOLÁTÒ S. pneumoniae CITLIV¯CH K PENICILINU (PSSP) A 125 IZOLÁTÒ INTERMEDIÁRNù REZISTENTNÍCH NEBO REZISTENTNÍCH K PENICILINU (PNSP)
antibiotikum
penicilin
cefotaxim
chloramphenicol
tetracyclin
erythromycin
clindamycin
co-trimoxazol
rifampicin
ciprofloxacin
levofloxacin
kmeny*
minimální inhibiãní koncentrace (mg/l)
hraniãní
rezistence** %
rozmezí MIC
MIC50
MIC90
koncentrace* (mg/l) 0,125
PSSP
≤0,004–0,063
0,016
0,032
PNSP
0,125–4
0,5
2
PSSP
≤0,004–0,5
0,032
0,063
PNSP
0,063–8
1
2
PSSP
0,25 – 32
1
4
PNSP
0,5–32
2
16
PSSP
0,063–>32
0,25
32
PNSP
0,125–>32
0,25
32
PSSP
0,016–>32
0,125
0,25
PNSP
0,063–>32
0,125
>32
PSSP
0,016–>32
0,125
0,25
PNSP
0,032–>32
0,125
>32
PSSP
0,125–>32
4
8
PNSP
2–>32
2
>32
PSSP
≤0,008–0,063
0,032
0,063
PNSP
0,016–>32
0,032
0,063
PSSP
0,125–>32
1
1
PNSP
0,25–4
1
2
PSSP
0,125–>32
1
1
PNSP
0,25–2
1
1
0,0 100,0
0,5
0,0 66,4
4
5,1 25,6
2
14,7 36,0
0,25
7,7 36,8
0,25
6,2 29,6
8
8,1 93,6
1
0,0 1,6
4
*** ***
2
0,4 0,0
Vysvûtlivky PSSP kmeny citlivé k penicilinu (MIC ≤0,063 mg/l) PNSP kmeny necitlivé k penicilinu (MIC >0,063 mg/l) * kmeny inhibované vy‰‰í neÏ hraniãní koncentrací jsou k danému antibiotiku necitlivé (intermediárnû rezistentní nebo rezistentní) ** zahrnuje intermediárnû rezistentní i rezistentní kmeny *** v‰echny kmeny s MIC ≤4 mg/l jsou intermediárnû rezistentní, jeden kmen PSSP byl rezistentní (MIC >32 mg/l) MIC50 koncentrace inhibující 50 % kmenÛ souboru MIC90 koncentrace inhibující 90 % kmenÛ souboru
Materiál a metody Kmeny. Vy‰etfiovan˘ soubor obsahoval 398 izolátÛ S. pneumoniae zaslan˘ch 53 mikrobiologick˘mi laboratofiemi do Národní referenãní laboratofie (NRL) pro antibiotika nebo do NRL pro streptokoky a enterokoky Státního zdravotního ústavu (SZÚ) v Praze. 78 kmenÛ pocházelo z roku 2001, 320 kmenÛ z roku 2002. Pfievaha kmenÛ byla izolována z validních vzorkÛ odebran˘ch pacientÛm s klinick˘mi známkami bakteriální infekce, 76 kmenÛ izolovan˘ch z v˘tûru z krku nebo nosu bylo zafiazeno do souboru pro zv˘‰ení podílu kmenÛ necitliv˘ch k penicilinu. PÛvod kmenÛ podle charakteru vzorku uvádí tab. 1. V SZÚ byly kmeny reidentifikovány a uloÏeny pfii –70 °C. Pfied vy‰etfiením citlivosti byly vyoãkovány na krevní agar a jednou pfieoãkovány. Opakované izoláty od jednoho pacienta byly ze souboru vyfiazeny.
212
Vy‰etfiení citlivosti. Minimální inhibiãní koncentrace (MIC) antibiotik byly vy‰etfieny agarovou diluãní metodou na pÛdû Mueller Hinton agar se 7 % ovãí krve, u co-trimoxazolu (kombinace trimethoprim/sulfamethoxazol) byla krev nahrazena 3% lyzátem koÀské krve. Zdrojem antibiotik byly tablety s deklarovan˘m obsahem antibiotik Adatab (Mast) urãené pro vy‰etfiení MIC s v˘jimkou levofloxacinu, kter˘ poskytl Aventis âR. Koncentrace vy‰etfiovan˘ch antibiotik v fiedûní dvojnásobné geometrické fiady byly zvoleny tak, aby zahrnuly distribuci MIC v souborech citliv˘ch a necitliv˘ch kmenÛ. Rozmezí koncentrací bylo pro penicilin a cefotaxim 0,004–8 mg/l, erythromycin a clindamycin 0,016–32 mg/l, rifampicin 0,008–32 mg/l, chloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol, ciprofloxacin a levofloxacin 0,063–32 mg/l. Pfiíprava testovacích pÛd, inokula bakterií, oãkování, inkubace a odeãtení MIC byly provedeny podle rutinní metodiky
Srovnání účinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu ...
[13], interpretace v˘sledkÛ vy‰etfiení MIC do tfií kategorií citlivosti byla provedena podle NCCLS [14]. K zaji‰tûní kvality vy‰etfiení MIC antibiotik v souboru byla s kaÏdou sérií kmenÛ souãasnû vy‰etfiena MIC antibiotik u kontrolních kmenÛ S. pneumoniae CNCTC 5043 (kopie S. pneumoniae ATCC 49619) a S. aureus CNCTC 5480 (kopie S. aureus ATCC 29213).
V˘sledky Distribuce minimálních inhibiãních koncentrací (MIC) deseti vy‰etfiovan˘ch antibiotik v souboru 398 izolátÛ S. pneumoniae je v tab. 2. Celková charakteristika souboru podle rozmezí a dal‰ích parametrÛ MIC vãetnû hraniãních koncentrací antibiotik pro citlivé kmeny a interpretace v˘sledkÛ jsou v tab. 3. V obou tabulkách jsou kmeny rozdûleny podle citlivosti k penicilinu na dva soubory, k jejichÏ oznaãení jsou pouÏity
13 • 3 • 2003
bûÏnû pouÏívané zkratky PSSP (penicillin-susceptible S. pneumoniae) a PNSP (penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae). Soubor PSSP obsahuje 273 kmenÛ inhibovan˘ch nízk˘mi koncentracemi penicilinu (≤0,063 mg/l), soubor PNSP tvofií 125 kmenÛ, 100 (80 %) z nich je v kategorii intermediární rezistence (MIC 0,125–1 mg/l), zb˘vajících 25 (20 %) je plnû rezistentních k penicilinu (MIC ≤2 mg/l). V tab. 2 jsou kmeny barevnû odli‰eny podle kategorie citlivosti. Cefotaxim v koncentraci ≤0,5 mg/l inhibuje v‰echny PSSP a 33,6 % kmenÛ PNSP, ostatní PNSP (66,4 %) jsou necitlivé k cefotaximu. Necelá polovina (43,2 %) ze v‰ech PNSP je k cefotaximu intermediárnû rezistentní (MIC 1 mg/l), 23,2 % kmenÛ PNSP je rezistentních plnû (MIC ≤2 mg/l). U jin˘ch neÏ β-laktamov˘ch antibiotik se intermediární rezistence vyskytuje u kmenÛ na‰eho souboru velmi vzácnû. Prakticky se jedná o ojedinûl˘ v˘skyt intermediárnû rezistentních kmenÛ tetracyclinu u 4 kmenÛ PSSP, jednoho kmene PNSP u erythromycinu, 13 kmenÛ u co-trimoxazolu (5 kmenÛ u PSSP a 8 u PNSP), chloramphenicol nemá podle NCCLS [14] kategorii intermediární rezistence vÛbec a u rifampicinu a levofloxacinu nespadá do této kategorie Ïádn˘ kmen. V‰echny kmeny na‰eho souboru jsou oznaãeny jako intermediárnû rezistentní k ciprofloxacinu s v˘jimkou jednoho vysoce rezistentního kmene, kter˘ byl rovnûÏ ve vysokém stupni rezistentní k levofloxacinu. Údaje MIC uvedené v tab. 2 souhrnnû uvádí tab. 3. Rezistence k chloramphenicolu (MIC ≥4 mg/l) se vyskytla u 5,1 % kmenÛ PSSP, 25,6 % PNSP, k tetracyclinu bylo rezistentních 14,7 % kmenÛ PSSP a 36 % kmenÛ PNSP, k erythromycinu a clindamycinu byl rezistentní pfiibliÏnû stejn˘ poãet kmenÛ PSSP (7,7 % a 6,2 %), av‰ak rozdíl byl u kmenÛ PNSP (36,8 % kmenÛ rezistentních k erythromycinu a 29,6 % ke clindamycinu). Ke co-trimoxazolu bylo rezistentních jen 8,1 % kmenÛ PSSP, av‰ak témûfi v‰echny PNSP (93,6 %). Lze konstatovat, Ïe v˘razn˘ rozdíl ve frekvenci rezistence mezi PSSP a PNSP byl pozorován u v‰ech vy‰etfiovan˘ch antibiotik s v˘jimkou rifampicinu, k nûmuÏ byla prokázána rezistence u dvou kmenÛ rezistentních k penicilinu, a levofloxacinu s jedním rezistentním kmenem citliv˘m k penicilinu.
Diskuse V˘sledky této práce nelze pouÏívat jako informaci o prevalenci antibiotické rezistence u druhu S. pneumoniae v âR. Vy‰etfiovan˘ soubor 398 kmenÛ byl zámûrnû sestaven tak, aby obsahoval reprezentativní soubor izolátÛ s rÛzn˘m stupnûm rezistence k penicilinu, izolovan˘ch ve stejném období jako kmeny
citlivé. Sbûr poãetnû validního souboru kmenÛ S. pneumoniae rezistentních k penicilinu, získan˘ch ze vzorkÛ od pacientÛ s respiraãní nebo invazivní infekcí, limituje nízká prevalence rezistence, která se v âR pohybuje v rozmezí 5–7 % [7,11,12]. Cílem práce bylo vy‰etfiení moÏn˘ch vazeb mezi rezistencí k penicilinu a rezistencí k dal‰ím antibiotikÛm, která se pouÏívají k léãbû infekcí zpÛsoben˘ch tímto druhem. Multirezistence u kmenÛ S. pneumoniae necitliv˘ch k penicilinu je dlouhodobû známa, av‰ak v jednotliv˘ch zemích se li‰í prevalence v˘skytu kmenÛ s urãit˘m vzorem rezistence [4]. Z na‰ich v˘sledkÛ vypl˘vá, Ïe citlivost kmene S. pneumoniae k penicilinu implikuje bezv˘hradnû citlivost také k cefotaximu. Na druhé stranû je v‰ak citliv˘ch k cefotaximu jen 33,4 % z kmenÛ rezistentních k penicilinu (bez ohledu na stupeÀ rezistence), rezistenci ve vysokém stupni má zhruba 1/3 tûchto kmenÛ, ostatní kmeny jsou rezistentní intermediárnû. Pfii léãbû závaÏné infekce, jakou je napfiíklad pneumokoková meningitida, je tedy cefotaxim (nebo cetriaxon) ve srovnání s penicilinem aktivnûj‰í jen na ãást kmenÛ rezistentních k penicilinu. Penicilinová rezistence (v intermediárním nebo vysokém stupni) je u S. pneumoniae obvykle sdruÏena s rezistencí k antibiotikÛm z jin˘ch skupin, av‰ak nûkteré kmeny mohou b˘t k tûmto antibiotikÛm rezistentní také samostatnû. Rezistence k chloramphenicolu, clindamycinu a erythromycinu byla v souboru kmenÛ citliv˘ch k penicilinu témûfi identická v rozmezí 5,1–7,7 % u jednotliv˘ch antibiotik, v souboru kmenÛ rezistentních k penicilinu byla zhruba 5krát vy‰‰í v rozmezí 25,5–36,6 %. Makrolidová rezistence u S. pneumoniae se v âR pohybuje v rozmezí 4–8 % [7,11,12], av‰ak v nûkter˘ch zemích nûkolikanásobnû pfievy‰uje rezistenci k penicilinu. Napfiíklad Japonsko, JiÏní Korea, a Hong Kong hlásí rezistenci k tûmto antibiotikÛm v rozmezí 70–80 %, nejvy‰‰í rezistence v Evropû je ve Francii (58 %) a v Maìarsku (56 %) [6]. Vysoká prevalence ke co-trimoxazolu u 93,3 % kmenÛ rezistentních k penicilinu svûdãí o prevalenci sdruÏené rezistence k tûmto dvûma antibiotikÛm. Naopak rezistence kmene k penicilinu nemá Ïádn˘ vliv na rezistenci k rifampicinu a levofloxacinu. V celém souboru kmenÛ byly pouze dva rezistentní k rifampicinu (MIC >32 mg/l), oba byly intermediárnû rezistentní k penicilinu, patfiily k sérotypu 21 a byly izolovány ve stejné dobû v jedné laboratofii na jihu Moravy ze vzorkÛ z ucha od dvou chlapcÛ mlad‰ích jednoho roku s akutní infekcí horních d˘chacích cest. Zajímav˘ byl rovnûÏ jedin˘ kmen rezistentní k levofloxacinu, av‰ak citliv˘
k penicilinu (MIC 0,016 mg/l) a dal‰ím antibiotikÛm, izolovan˘ v jedné laboratofii v jiÏních âechách z krve 58letého muÏe. Tento kmen sérotypu 10A byl shodnû rezistentní k ciprofloxacinu a levofloxacinu ve vysokém stupni (MIC >32 mg/l) a kolem disku s ciprofloxacinem a levofloxacinem nevytváfiel Ïádnou inhibiãní zónu. Chinolony ciprofloxacin a ofloxacin nejsou indikovány k léãbû pneumokokov˘ch infekcí, a proto napfiíklad Velká Británie nebo ·védsko oznaãují v‰echny kmeny S. pneumoniae k tûmto antibiotikÛm za necitlivé (intermediárnû rezistentní) s v˘jimkou kmenÛ inhibovan˘ch koncentracemi vy‰‰ími neÏ 4 mg/l, které jsou plnû rezistentní [11]. Tuto interpretaci v˘sledkÛ vy‰etfiení MIC jsme uplatnili také pfii hodnocení na‰eho souboru. PrÛkaz rezistence ve vysokém stupni k ciprofloxacinu nebo ofloxacinu má informativní charakter o moÏnosti v˘skytu rezistence k chinolonÛm novûj‰ím. I kdyÏ nበpomûrnû velk˘ soubor obsahoval pouze jeden takov˘ kmen, jeho identick˘ stupeÀ rezistence ke star‰ímu i novému fluorochinolonu potvrzuje v˘znam prÛkazu rezistence k ciprofloxacinu pro podezfiení na v˘skyt kmenÛ rezistentních také k nov˘m fluorochinolonÛm, i kdyÏ se tyto kmeny vyskytují doposud ojedinûle. V interpretaci stupnû rezistence u kmenÛ necitliv˘ch k antibiotikÛm jsme pouÏili hodnoty MIC, které uvádí NCCLS [14]. Ukázalo se, Ïe s v˘jimkou penicilinu a cefotaximu jen velmi málo kmenÛ pfiíslu‰í podle této interpretace do kategorie kmenÛ intermediárnû rezistentních. V na‰em souboru 398 kmenÛ bylo celkem jen 19 kmenÛ s intermediární rezistencí (k tetracyclinu nebo erythromycinu nebo ke co-trimoxazolu). Vzhledem k tomu, Ïe potfiebn˘ terapeutick˘ úãinek antibiotika lze oãekávat jen u kmenÛ citliv˘ch, má stanovení stupnû rezistence v rutinní praxi v˘znam jen u nûkter˘ch antibiotik a druhÛ bakterií, jako je tomu u β-laktamov˘ch antibiotik a S. pneumoniae, u ostatních antibiotik postaãuje pro odli‰ení kmenÛ oznaãení kategorie citlivosti a rezistence. Práce byla ãásteãnû podpofiena grantem IGA MZ âR NI/6799-3 Anal˘za vzniku a pfiíãin antibiotické rezistence u Streptococcus pneumoniae a S. pyogenes v âeské republice. Literatura [1] Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice for infectious diseases, 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999. [2] Zenni MK, Cheatham SGH, Thompson JM, et al. Streptococcus pneumoniae colonization in the youth child: association with otitis media and resistance to penicillin. J Pediatrics 1995;127:533–7. [3] Hoza J, Jindrák V, Mare‰ová V, Nyã O, Sechser T, Suchopár J, ·vihovec J, Urbá‰ková P. Konsensus pouÏívání antibiotik I.
Srovnání účinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu ...
213
13 • 3 • 2003 Penicilinová antibiotika. 2002;82:247–306.
Praktick˘
lékafi
[4] Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 1990;3:171–96. [5] Felmingham D, Grüneberg RN, and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996–1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000;45:191–203. [6] Felmingham D, Reinert RR, Hirakata Y, Rodloff A. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin.
214
2002;50(Suppl
[11] European Antimicrobial Surveillance Resistance System. (http://www.earss.rivm.nl)
[7] Urbá‰ková P a Pracovní skupina pro monitorování rezistence bakteriálních patogenÛ. Surveillance rezistence k antibiotikÛm u nejãastûj‰ích bakteriálních pÛvodcÛ respiraãních infekcí v âeské republice. Remedia 2000;10:195–203.
[12] Urbá‰ková P, JakubÛ V, Îemliãková H a úãastníci CZ-EARSS. EARSS v âeské republice: Surveillance antibiotické rezistence invazivních izolátÛ Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus faecalis a E. faecium. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2001;10:310–5. (http://www.szu.cz/cem/zprávy.htm)
J Antimicrob 1):25–37.
Chemother
[8] Levy SB. Antimicrobial resistance: bacteria on the defence. Brit Med J 1998;317:612–3. [9] WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization, Geneva 2000. [10] Communication from the Commission on a community strategy against antimicrobial resistance. Commission of the European Communities, Brussels 20. 6. 2001.
Srovnání účinnosti cefotaximu, chloramphenicolu, tetracyclinu, erythromycinu, clindamycinu ...
[13] Urbá‰ková P. Rezistence bakterií k antibiotikÛm. Vybrané metody. Praha: TRIOS, 1998. [14] NCCLS. National Committe for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twelfth informational supplement. NCCLS document M100-S12. Pennsylvania, USA 2002.
