RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D

RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP

Hemostáza



© Fellnerová I. PřF UPOL

Komplexní proces, který při poranění cév brání ztrátě krve.

Vazokonstrikce Vznik trombu (hemokoagulace)

Regenerecace stěny cévy Fibrinolýza trombu

Obr.: Marshall Editions Limited: LIDSKÉ TĚLO

1

Zdravá céva vs. poškozená céva © Fellnerová I. PřF UPOL

FYZIOLOGICKÝ STAV

Produkce NO (vazodilatace)

ENDOTEL

CIRKULACE

TROMBOCYTY a koagulační faktory

Produkce PGD2

POŠKOZENÍ CÉV

Obnažení kolagenu a subendotelií

Látky bránící aktivaci a agregaci destiček

Inhibice sekrece antikoagulačních látek

Plynulý průtok krve

Lokální vazokonstrikce Řízené zpomalení průtoku krve poškozeným místem

Oválný tvar s hladkým povrchem Plynule cirkulují

Adheze na povrch endotelu v místě poškození

Neadherují na stěny cév

Aktivace a změna tvaru (výběžky)

Neaktivní koagulační faktory

Sekrece obsahu granul

Trombocyty (krevní destičky) © Fellnerová I. PřF UPOL

Malé ploché bezjaderné diskovité útvary (klidové stádium), hladký povrch na kterém jsou receptory pro: kolagen, trombin, ADP, tromboxantinA2, serotonin aj. Vznik v kostní dření odštěpováním z megakaryocytů (nejsou to buňky, jen části buněk); životnost cca 7-12 dní; tvorba stimulována trombopoetinem (produkce v játrech) Obsahují granula s ADP, Ca2+, serotonin, fibrinogen, PDGF (plateletderived grow factor – aktivuje proliferaci hl. sval.cév a fibroblastů)

megakaryocyt

Aktivované trombocyty

2

Trombocyty: aktivace • Tromgocyty se uplatňují se v procesu uzavírání porušené cévy ► brání tak ztrátám krve a při aktivaci koagulačních faktorů • Aktivují se při kontakzu s obnaženým kolagenem cév; produkují vazokonstrikční a sebeaktivační látky (trombin, ADP, serotonin, thromboxanA – ten je blokován aspirinem = antikoagulant)

Tromboxantin receptor

Fibrinogen receptor

ADP receptor

granula

Kolagen receptor

aktivace

von Willebrand receptor


Hemokoagulace – posloupnost dějů Poranění cévy

Adheze destiček

Lokální vazokonstrikce

Agregace destiček Shlukování destiček Primární trombus

Proces hemokoagulace Definitivní trombus

Smrštění trombu

Regenerace tkáně Fibrinolýza

3

1. Vazokonstrikce © Fellnerová I. PřF UPOL

CÍL: Omezení průtoku krve a krevních ztráty Mechanicky – tlakem vytékající krve do okolí Řízené smrštění hladké svaloviny: Nervové reflexy (stimulace centra bolesti) Látky uvolněné z poškozené tkáně: adrenalin, serotonin, tromboxan

Vazokonstrikce je časově omezena, dostačující u malých cévek. U velkých není slučitelná se životem

2. Aktivace trombocytů © Fellnerová I. PřF UPOL

CÍL: Sekrece látek aktivujících koagulaci, tvorba primárního trombu Adheze destiček na obnažený subendoteliální kolagen (úloha receptorů) Vazba destiček s von Willebrandovým faktorem Tvorba primárního trombu Aktivace destiček → změna tvaru→ sekrece obsahu granul s aktivačními látkami (serotonin, ADP, TXA2, PAF aj.) Amplifikace aktivity dalších destiček, spojování s fibrinogenem

4

2. Aktivace trombocytů © Fellnerová I. PřF UPOL

http://www.youtube.com/watch?v=0pnpoEy0eYE Platelat adhesion and aggregation

3. Proces hemokoagulace © Fellnerová I. PřF UPOL

CÍL: přeměna tekutého skupenství krve na „pevné“, gelovité; vytvoření definitivního trombu Postupná aktivace neaktivních plazmatických faktorů („domino efekt“) Vnější cesta (tkáňový faktor VII-tromboplastin) Vnitřní cesta (kolagen) Společná cesta

Přeměna rozpustného plazmatického proteinu fibrinogen na nerozpustný, vláknitý fibrin Vytvoření síťě vláken fibrinu, zachycení krvinek Tvorba definitivního trombu

5

Koagulační kaskáda Vnitřní systém poraněné cévy

Vnější systém poraněné tkáně


Kolagen cév

Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin)

XIIa

XII

kalikrein a kininogen Ca2+ (IV)

VII

XIa

XI Ca2+

IXa

IX Destičkový faktor 3 a Faktor VIII

VIa Ca2+

Společná cesta

Fibrin stabilizující faktor

trombin

XIII

Faktor Va, Ca2+ destičkové fosfolipidy

Xa

X

Fibrin (monomer) (I)

Protrombin (II) Fibrinogen (I)

Vitamin K

XIIIa Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu

játra

4. Fibrinolýza © Fellnerová I. PřF UPOL

CÍL: Rozpuštění nepotřebného trombu

Retrakce (smrštění) destiček Obnova poškozené tkáně (fibroblasty, myocyty, endotel. buňky) Vytlačení krevního séra Fibrinolýza za účasti plazminogenu Rozpuštění trombu

6

Kofaktory důležité pro koagulaci © Fellnerová I. PřF UPOL

Vitamin K – potřebný pro syntézu protrombin (II) a fibrinogenu (I), a dalších faktorů VII (tkáňový faktor), IX a X v játrech. Výskyt: hl. listová zelenina a mléčné výrobky; přirozená produkce střevních bakterií. Deficit vitaminu K: zvýšená krvácivost (např. hemoragická choroba novorozenců) Účinky vit. K jsou blokovány lékem Warfarinem

Ca2+ - nezbytný pro aktivaci protrombinu (II), faktoru XI, IX a tvorbu fibrinové sítě von Willebrandův faktor (produkovaný endotelovými buňkami cév a megakaryocyty) - reguluje hladinu VIII a přilnutí destiček na obnažený kolagen

Kofaktory koagulace: vitamin K, Ca2+ Vnitřní systém poraněné cévy



Kolagen cév


XIIa

XII

Vitamin K

kalikrein a kininogen Ca2+ (IV) Ca2+ (IV)

XI Vitamin K

VII

XIa Ca2+ (IV) Ca2+

IXa

IX

Destičkový faktor 3 a Faktor VIII

VIa Ca2+ Ca2+ (IV)

Společná cesta


Ca2+ Faktor Va, Ca2+ destičkové fosfolipidy

Xa

X Vitamin K

trombin

XIII Fibrin (monomer) (I)


Vitamin Vitamin K K


játra

7

Přirozené antikoagulanty © Fellnerová I. PřF UPOL

Protein C: hl. fyziologický antikoagulant. Vit. K-dependentní serinová proteáza inaktivující koagulační faktory VIII a V. Aktivován trombinem a a vazbou na trombomodulin. Antitrombin III (AT) - glykoproteid tvořený v játrech. Inaktivuje trombin a řadu dalších koagulačních faktorů. Účinek antitrombinu je značně zesilován heparinem, se kterým vytváří komplexy. Přirozený heparin (polysacharid) je u člověka produkován žírnými buňkami v místě poranění a jeho anatikoagulační funkce je v této situaci sporná.

PGI2 – působí proti agregaci destiček (↑ v destičkách cAMP) NO – působí vazodilatačně

Koagulační kaskáda Vnitřní systém poraněné cévy



Kolagen cév


XIIa

XII


VII

XIa

XI

Protein C Ca2+

IXa

IX

AT


Společná cesta

Protein C

VIa Ca2+

X


AT

trombin

XIII


Xa



Vitamin K


játra

8

RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP

Poruchy hemokoagulace © Fellnerová I. PřF UPOL

Dysfunkcejedné nebo více složek ovlivňujících hemokoagulaci a definovaných jako tzv. Virchowovůf trojúhelník (německého lékaře Rudolfa Virchowa (1821-1902)

Cévní endotel

Cirkulace krve

Trombocyty a koagulační faktory

9

Poruchy hemokoagulace © Fellnerová I. PřF UPOL

Krvácivost: Snížená (↓) schopnost zástavy krvácení Zpravidla dědičná onemocnění Dysfunkce jednoho nebo více koagulačních faktorů – tzv. koagulopatie

Trombofilie: Zvýšená (↑) tvorba krevních sraženin (trombu) Dědičné nebo získané onemocnění Dysfunkce jedné nebo více složek definovaných Virchowovým trojúhelníkem

Krvácivost: Hemofilie © Fellnerová I. PřF UPOL

Deficit koagulačních faktorů Geneticky recesivně podmíněné – vazba na gonozom X Postižení hlavně muži Ženy postiženy vzácně (musí být ve znaku homozygot) Žena heterozygot je přenašeč Všechny dcery hemofilika jsou přenašečky Všichni synové hemofilika jsou zcela zdraví

10

Hemofilie A a B © Fellnerová I. PřF UPOL

Hemofilie A Deficit koagulačního faktoru VII (vnější cesta, tkáňový tromboplastin) Prevalence 1/10 000 nově narozených dětí

Hemofilie B Deficit koagulačního faktoru IX (faktor vnitřní cesty) Prevalence 1/60 000 nově narozených dětí

Projevy: podobné u obou typů zvýšená krvácivost hl. do sliznic a kloubů. Nutná zvýšená opatrnost u zranění a zvýšená pozornost u plánovaných chirurgických Léčba: podávání příslušného koagulačního faktoru.

Von Willebrandova nemoc © Fellnerová I. PřF UPOL

Nejčastější dědičné krvácivé onemocnění Prevalence 1/1000 obyvatel (nezávisle na pohlaví) Příčin: deficit plazmatického faktoru von Willebrand (zprostředkovává přichycení destiček ke kolagenu v místě poškzené cévy) Projevy mírné – středně těžké Léčba zpravidla není nutná

11

Krvácivost z nedostatku vitaminu K © Fellnerová I. PřF UPOL

V tucích rozpustný vitamín Obsažen hl. v listové zelenině, syntetizován střevními bakteriemi Nezbytný pro syntézu koagulačních faktorů v játrech (protrombin, fibrinogen, faktoru VII, IX, X, proteinu C K - hypovitaminóza při poruchách fce jater Hemoragická nemoc novorozenců a kojenců (špatný transport vit. K přes placentu, min. syntéza v GI) Krvácivost do sliznic Podávání vit K do třech měsíců (perorálně)

Krvácivost Vnitřní systém poraněné cévy Kolagen cév


vWF

XIIa

XII



Hemofilie A


VII VII

XIa

XI

Protein C

Hemofilie B

IX IX

Ca2+

IXa

AT


Společná cesta

Protein C

VIa Ca2+

X


AT

trombin

XIII


Xa



Vit. KK Vitamin


játra

12

Trombofilní (hyperkoagulační) stavy © Fellnerová I. PřF UPOL

Zvýšené riziko tvorby krevních sraženin (trombu) při dysfunkci jedné nebo více složek definovaných jako tzv. Virchowovůf trojúhelník (německého lékaře Rudolfa Virchowa (1821-1902)

Cévní endotel

Cirkulace krve

Trombocyty a koagulační faktory

Trombofilie: dysfunkce endotelu © Fellnerová I. PřF UPOL

Ateroskleróza – zánět endotelu s ukládáním lipidů

13

Trombofilie: porucha hemodynamiky © Fellnerová I. PřF UPOL

Zhoršený žilní návrat - ztráta pružnosti žilních stěn a funkčnost žilních chlopní přetěžováním cév - varixy

Zdravé žíly

Poškozené žíly

Trombofilie: porucha hemodynamiky © Fellnerová I. PřF UPOL

Dlouhodobé omezení pohybu dolních končetin Fibrilace síní – omezení a zástava průtoku krve členitými oblastmi síní

Kardioverzi musí předcházet vyloučení trombu ve stěně síní

14

Trombofilie: hyperkoagulabilita © Fellnerová I. PřF UPOL

Vrozené příčiny Deficit přirozených antikoagulatntů (protein C, antitrombin) Leidenská mutace (↑ rezistence faktoru „V“ k proteinu C)

Získané příčiny Hormonální estrogenní antikoncepce (↑ rezistence faktoru „V“ k proteinu C, ↑ aktivity koagulačních f. a naopak ↓ aktivity antikoagulačních faktorů) Kouření (↑ fibrinogenu, ↑ fibrin stabilizujícího f. XIII, ↑ inhibitoru plazminogenu )

Trombofilní stavy (modře) Vnitřní systém poraněné cévy Kolagen cév


vWF

XIIa

XII



Hemofilie A


VII VII

XIa

XI

C ↑ rezistence k Protein proteinu C

Hemofilie B

IX IX

Ca2+

IXa

AT


Společná cesta

Protein C

Ca2+

X



Xa AT

trombin

XIII

XIII kouření

VIa


Protrombin (II)

↑fibrinogen Fibrinogen (I)

Vit. KK Vitamin


játra

15

RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D

Recommend Documents