Riziko dekubitů – stupnice dle Nortonové Cíle hodiny Žák umí zadat a vyhodnotit stupnici rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
Výsledky vzdělávání Žák zná položky, které se hodnotí ve stupnici rizika vzniku dekubitů dle Nortonové Žák umí u konkrétního pacienta správně vyhodnotit riziko vzniku dekubitů Žák chápe význam objektivního hodnocení rizika vzniku dekubitů pro péči o pacienta
Klíčové pojmy dekubit hodnotící škála identifikace rizikových pacientů indikátory kvality péče kvalita ošetřovatelské péče nepohyblivost polohování prevence rehabilitace rizika vzniku dekubitu stupnice dle Nortonové
Úvod Dekubity (proleženiny) zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále vážným problémem, který způsobuje pacientům utrpení, a dokonce je ohrožuje na životech. Úmrtnost pacientů, jejichž zdravotní stav komplikují dekubity, je pětkrát vyšší než u pacientů stejně starých, u kterých dekubity nevznikly. Pro ošetřovatelský personál znamená pacient s dekubity mnohem větší pracovní zatížení a zvýšenou fyzickou námahu. Léčba dekubitů je dlouhá a znamená nezanedbatelnou ekonomickou zátěž pro zdravotnická zařízení, protože pacienti, u kterých dekubit vznikne, stráví ve zdravotnickém zařízení podstatně delší dobu a tím rostou náklady na jejich léčbu. Léčba dekubitů je až 6x dražší než jejich prevence.
Riziku vzniku dekubitů jsou vystaveni hlavně starší lidé, kterých ve světové populaci neustále přibývá, a tím roste i výše finančních prostředků, které musí zdravotnická zařízení na léčbu pacientů s dekubity vynaložit. Dekubity jsou vážným problémem nejen medicínským, ale hlavně ošetřovatelským. Většina zdravotníků ví, že když se objeví u některého jejich pacienta na ošetřovací jednotce dekubit, znamená to varovný signál, neboť příčinou vzniku dekubitu je buď závažný zdravotní stav pacienta, kdy nelze vznik ovlivnit, nebo špatná ošetřovatelská péče, a pak je vzniklý dekubit vizitkou jejich péče. Dekubity patří mezi základní indikátory, které sledují kvalitu ošetřovatelské péče, jejich výskyt je pečlivě monitorován a zdravotnická zařízení mohou být vystavena žalobám za nedostatečnou kvalitu péče v případě rozvoje dekubitů. Výskyt dekubitů patří k deseti významným kritériím, podle nichž se ve zdravotnických zařízeních hodnotí kvalita ošetřovatelské péče. Boj s dekubity se proto stal pro ošetřovatelský personál jednou z priorit ošetřovatelské péče. Dekubity jsou rány vyvolané tlakem. Vznikají většinou v místech s malou vrstvou tukové tkáně tlakem z vnějšího prostředí proti kosti. Čím slabší a méně pevná je vrstva podkožních tkání, tím větší je riziko vzniku dekubitů. Po dobu působení tlaku jsou tkáně špatně zásobeny živinami a kyslíkem, čímž dochází k jejich odumírání a vzniku dekubitů. Dekubity mohou postupovat z hloubky na povrch nebo opačně a téměř vždy se infikují.
Na vzniku dekubitů se podílí: 1. Dlouhodobý tlak
2. Tření Tření vede k poškození kůže a ve svalu způsobuje anoxii, na jejímž podkladě může vzniknout hluboký dekubit. Vyskytuje se toto např. při špatném napolohování pacienta do sedu nebo polosedu v lůžku nebo v křesle, kdy se z této polohy pacient sesouvá do lehu.
3. Nepohyblivost Riziko vzniku dekubitů se zvyšuje u pacientů dlouhodobě upoutaných na lůžko nebo s jinak omezenou pohyblivostí. Zdravý člověk mění často a spontánně svoji polohu vsedě i vleže a tím zabraňuje nadměrnému působení tlaku na určitou část těla, kdežto pacient s poruchou pohyblivosti nebo upoutaný na lůžko zůstává dlouhou dobu v jedné pozici a tím dochází k nadměrnému působení tlaku na určitou část těla a zvýšenému riziku vzniku dekubitů.
4. Inkontinence moči a stolice
Silné zásady a kyseliny obsažené ve stolici a v moči vedou k poškození kůže, její maceraci, na jejímž podkladě se může dekubit vyvinout.
5. Poruchy prokrvení Jakákoliv porucha toku nebo objemu krve snižuje odolnost kůže a tím přispívá ke vzniku dekubitu.
6. Tělesná hmotnost Jakákoliv odchylka od normální tělesné hmotnosti zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Kachektické pacienty s nízkou vrstvou podkožního tuku ohrožuje tlak, u obézních pacientů je rizikem špatná pohyblivost.
7. Dieta Nedostatečná výživa zvyšuje riziko vzniku dekubitů, nízký příjem bílkovin, vitaminu C a nedostatek zinku jsou nejkritičtějšími faktory.
8. Porucha imunity Porucha imunity se objevuje u podvyživených pacientů, kteří jsou rizikoví pro vznik dekubitů, a navíc imunosuprese způsobuje prodloužení doby hojení ran a zvyšuje možnost infekce rány.
9. Celkový zdravotní stav Velmi důležitou roli hraje celkový zdravotní a psychický stav nemocného. Riziko vzniku dekubitů může zvyšovat celá řada onemocnění, například pacient s diabetem mellitus je náchylnější k infekcím, pacient s nádorovým onemocněním je ohrožen podvýživou, což je rizikový faktor pro vznik dekubitů atd.
10. Věk Riziko vzniku dekubitů se s věkem výrazně zvyšuje. Starší pacienti mají z důvodu přirozených změn způsobených stárnutím horší kvalitu kůže, zmenšené množství svalové hmoty a horší prokrvení tkání, z tohoto důvodu kůže a svalová tkáň hůře odolávají mechanickému tlaku a obtížněji se vyrovnávají s nedostatkem kyslíku při nedostatečném prokrvení. Starší pacienti mohou mít i onemocnění pohybového aparátu, což způsobuje sníženou pohyblivost. Dekubit nicméně není onemocnění, které postihuje výhradně seniory, může se vytvořit u pacientů jakékoliv věkové skupiny.
Snahou zdravotnických zařízení je rizikové pacienty vyhledávat a provádět účinnou prevenci. Zdroje vynaložené na včasnou identifikaci rizikových pacientů a aplikaci preventivních opatření jsou považovány za efektivně vynaložené zdroje.
V prevenci vzniku dekubitů u rizikových pacientů se hlavně uplatňuje: 1. Polohování Jde o systematické, přesnými pravidly se řídící časové změny polohy pacienta. Doba působení tlaku je zkracována tak, aby nevzniklo poškození tkáně. Polohování je základním a nejúčinnějším prostředkem prevence vzniku dekubitů.
2. Blokování nepříznivých zevních mechanických vlivů Základní podmínkou je suché dokonale upravené lůžko s měkkou antidekubitní matrací a napnutým prostěradlem. Neodmyslitelnou součástí dobře upraveného lůžka jsou polohovací pomůcky.
3. Hygiena Jedná se o soubor opatření minimalizujících nepříznivé chemické zevní vlivy a infekci. Především jde o omezení nepříznivého vlivu stolice, potu, moči, vaginálního sekretu a infekce na kůži pánevní oblasti.
4. Normalizace celkového stavu Zatímco v předešlých bodech se preventivní opatření týkala převážně ošetřovatelských technik, zde má přední úlohu lékařská péče. Na základě provedených vyšetření získá lékař představu o stavu pacienta a naordinuje příslušnou léčbu. Zde je nutné zdůraznit důležitý fakt: nezlepší-li se celkový stav pacienta, především výživa, veškerá ostatní preventivní opatření budou málo účinná a eventuální dekubity se nebudou hojit.
5. Rehabilitace Nedílnou a velmi důležitou součástí prevence je rehabilitace. Ta se snaží podporovat návrat hybnosti a obnovit soběstačnost. Obecně platí, že je nutné začít co nejdříve. Způsob a intenzita (rehabilitace fyzická i psychická) se však musí individualizovat, aby nevhodným způsobem nedošlo k poškození pacienta. Je také důležitá spolupráce celého týmu zdravotníků, kteří se o pacienta starají.
Jednou z hodnotících škál používaných ke zjištění rizikových pacientů je i stupnice dle Nortonové. Škála dle Nortonové byla sestavena v roce 1962, pro širší použití byla v roce 1989 modifikována a ve zdravotnických zařízeních České republiky je používána od roku 1993. V této škále se hodnotí pacientova schopnost spolupráce, věk, stav pokožky pacienta, přidružená onemocnění, fyzický stav pacienta, stav vědomí, aktivita, pohyblivost a případná inkontinence. Pacient je vznikem dekubitu ohrožen při bodovém skóre 25 bodů a méně.
Pracovní postup Do NIS se přihlaste svým uživatelským jménem a heslem. Kurzorem vyberte pacienta na oddělení, kterému bude chtít zadat riziko dekubitů. Z menu Dokumentace - Ošetřovatelská dokumentace vyberte podmenu Riziko dekubitů k ošetřovatelské anamnéze.
Obrázek 1 (Riziko dekubitů k Ošetřovatelské anamnéze)
Po správné volbě se objeví okénko zpráv. Nyní klikněte na tlačítko Nový a potom do prostoru Obsahu zprávy. Dole na liště se objeví ikona Ferda a začne se rozbalovat formulář Hodnocení rizika vzniku dekubitů.
Obrázek 2 (Formulář Hodnocení rizika)
Podle stavu pacienta začněte vyplňovat formulář položku po položce (z NIS se dotahuje jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, přednastavuje se aktuální datum a čas).
Obrázek 3 (Vyplněný formulář Hodnocení rizika)
Po vyplnění všech položek se bodové skóre sečte. Potom formulář Potvrďte a uzavřete a klikněte na OK. V případě, že je test řádně vyplněn, do obsahu zprávy se vrací následující text.
Obrázek 4 (Řádně vyplněný formulář)
V případě, že v testu nejsou vyplněny všechny položky, objeví se chybové hlášení, nevyplněné položky se počervenají a formulář nelze uložit, je nutno zvýrazněné položky doplnit. Test „Hodnocení rizika vzniku dekubitů“ je možné vytisknou nebo zobrazit náhled. Výsledek testu je možné vytisknou nebo spustit náhled.
Otázky na závěr Odkud se spouští formulář „Hodnocení rizik dekubitů k ošetřovatelské anamnéze“? Jaká pole se dotahují z NIS? Co způsobuje tlačítko „Storno“, „OK“, „Potvrdit a uzavřít“? Odkud se spouští tisková předloha a jak ovlivňuje chování formuláře? Vrací se nějaká zpráva o formuláři do NIS? K čemu slouží formulář „Hodnocení rizik dekubitů k ošetřovatelské anamnéze“? Vyjmenuj některé povinné položky z formuláře „Hodnocení rizik dekubitů k ošetřovatelské anamnéze“. Při jakém bodovém ohodnocení vzniká riziko vzniku dekubitů?
Slovník Anoxie – nedostatek kyslíku v tkáních Dekubit – proleženina DM – diabetes mellitus, úplavice cukrová (lidově „cukrovka“) Identifikace – určení, vyhledání Imunosuprese- porucha, potlačení imunity Inkontinence - neschopnost udržet moč nebo stolici Karcinom – zhoubný nádor
Macerace - změknutí tkáně Monitorace - sledování Polohování – uvedení těla do určité polohy Senior – starší Zmatenost - porucha orientace, ztráta vědomí o místě a času, v horším případě i o vlastní osobě. Pacient neví, kde se nachází - dezorientace místem, jaký je den, měsíc, rok - dezorientace časem, nebo neví, kdo je a jak se jmenuje, dezorientace osobou.
Schopnost spolupráce úplná malá částečná žádná
Stav pokožky normální alergie - bouřlivá místní nebo celková reakce organizmu na alergeny. Místními kožními projevy může být zarudnutí, svědění a vyrážka (kopřivka) vlhká – zvýšená potivost suchá
Přidružená onemocnění žádná diabet - diabetes mellitus, úplavice cukrová (lidově „cukrovka“) teplota anemie - chudokrevnost kachexie - zhubnutí a silná celková sešlost ucpání tepen - onemocnění tepen, uzávěr například sklerotickým plátem
obezita - otylost, stav, ve kterém přirozená energetická rezerva člověka, která je uložena v tukové tkáni, stoupla nad obvyklou úroveň a poškozuje zdraví karcinom
Fyzický stav dobrý zhoršený špatný velmi špatný
Stav vědomí dobrý apatický - otupělý, netečný, lhostejný zmatený – porucha orientace, ztráta vědomí o místě a času, v horším případě i o vlastní osobě, pacient neví, kde se nachází, jaký je den, měsíc, rok, nebo neví, kdo je a jak se jmenuje bezvědomí – porucha vědomí, stav, kdy si postižený není vědom okolního dění a na rozdíl od spánku jej není možné z tohoto stavu snadno probrat
Aktivita chodí s doprovodem sedačka leží
Pohyblivost úplná částečně omezená – pacient chodí s doprovodem nebo za pomoci kompenzačních pomůcek (berle, hole) velmi omezená – pacient chodí s doprovodem dvou osob nebo v chodítku nebo používá vozík
žádná – pacient je nechodící, ležící, polohu na lůžku mění s pomocí ošetřovatelského personálu
Inkontinence není občas převážně moč moč + stolice
Má pacient dekubitus Ano Ne
Ukázka antidekubitních a polohovacích pomůcek:
Antidekubitní matrace do lůžka
Antidekubitní podložka pod patu
Antidekubitní podložka pod loket
Nákrčník
Polohovací pomůcka na odlehčení pat
Polohovací polštář
Antidekubitní kolo pod hýždě
Kazuistika Pacientka X.Y., 72 let, (rodné číslo 375621/111) s dg. stav po operaci karcinomu hrany jazyka byla přijata k ozařování. Je hospitalizována 5. den. Nynější hospitalizace je její několikátá. Z dalších onemocnění trpí DM (cukrovkou), vysokým krevním tlakem a depresemi. Léky na tato onemocnění užívá pravidelně. Pacientka má velmi omezenou pohyblivost z důvodu onemocnění kyčelních kloubů, používá francouzské hole, ale spíše jí vyhovuje pojízdné křeslo. Pacientka je schopná pouze malé spolupráce s ošetřovatelským personálem. Fyzický stav pacientky je špatný, stav vědomí je dobrý. U pacientky se sleduje příjem stravy a tekutin. Příjem je nízký z důvodu bolesti při polykání a neustálého pocitu na zvracení a nadavování se. Pokožka je suchá, na horních končetinách jsou četné hematomy po odběrech krve. Pacientka má částečnou inkontinenci moči, používá inkontinenční vložky, stolice je pravidelná jednou za dva dny. Hygienickou péči provádí ošetřovatelský personál pacientce na lůžku nebo v koupelně. Pacientka vyžaduje velkou pomoc při oblékání. Stěžuje si na velké bolesti v dutině ústní a časté buzení v noci, ráno se cítí unavená. Má dobré rodinné zázemí. Se svým zdravotním stavem je plně seznámena.
