Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan Kesehatan pada Masyarakat Pedesaan di Kabupaten Sleman Yogyakarta

Dapat diakses pada: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1865 Jurnal Kedokteran Brawijaya Vol. 29, No. 04, Agustus 2017, pp. 340-346 Online Published First: 31 Agustus 2017 Article History: Received 25 Oktober 2016, Accepted 25 Januari 2017 Artikel Penelitian

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan Kesehatan pada Masyarakat Pedesaan di Kabupaten Sleman Yogyakarta Cardiovascular Risk Based on Health Coverage Disparity among Villagers in Sleman-District of Yogyakarta Rita Suhadi, Yunita Linawati, Dita Maria V, Christianus Heru S Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta

ABSTRAK Penyakit kardiovaskular merupakan risiko kesehatan terbesar di Indonesia. Penelitian survei cluster random sampling tahun 2015, program jaminan kesehatan berhasil meningkatkan kesadaran dan terapi pada subjek dengan tekanan darah ≥140/90mmHg di Kabupaten Sleman Yogyakarta. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi risiko kardiovaskular terkait program jaminan kesehatan. Penelitian ini merupakan survei potong lintang analitik dan subanalisis pada subjek yang dapat dihitung risiko kardiovaskular 10 tahun ke depan menggunakan skor Framingham. Penelitian dilakukan pada subjek berumur 30-74 tahun dan menandatangani informed-consent. Subjek dikelompokkan berdasarkan dengan atau tanpa jaminan kesehatan. Data rerata umur, body mass index (BMI), tekanan darah, dan skor Framingham dianalisis dengan uji-t (p<0,05), sedangkan tingkatan risiko kardiovaskular 10 tahun ke depan dianalisis menggunakan statistik chi-square. Dari penelitian ini ditemukan sebanyak 64,6% dari 429 subjek memiliki jaminan kesehatan dalam beberapa sistem jaminan. Parameter observasi kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan tidak berbeda bermakna (p>0,05) untuk variabel umur, gender, merokok, pendidikan, tekanan darah, hiperglikemia, dan BMI. Subjek dengan dan tanpa jaminan kesehatan berturut-turut memiliki tekanan darah sistolik 156,5 (22,2) mmHg berbanding 156,4 (20,0) mmHg dan skor Framingham 18,4 (9,3)% berbanding 19,2 (9,3)% (p>0,05) yang termasuk kategori risiko kardiovaskular sedang. Pada subkelompok subjek dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg (n=347, 80,9%) subjek dengan jaminan kesehatan (n=277, 53,2%) dan tanpa jaminan kesehatan memiliki skor Framingham yang tidak berbeda bermakna, namun berbeda kategori risikonya yaitu 19,8 (8,9)% kategori risiko sedang berbanding 21,1 (8,3)% kategori risiko tinggi. Kesimpulan, jaminan kesehatan belum terbukti menurunkan secara bermakna risiko kardiovaskular subjek di pedesaan di Sleman-Yogyakarta. Kata Kunci: Jaminan kesehatan, risiko kardiovaskular, skor Framingham ABSTRACT Cardiovascular diseases is the biggest health risk in Indonesia. A study in 2015 using cluster random sampling survey revealed that the health coverage program increased the hypertension awareness and therapy among the villagers with the blood pressure of ≥140/90mmHg in Sleman-District Yogyakarta. This study aimed to evaluate the cardiovascular risk based on the health coverage. The study was an analytical cross-sectional survey and a subanalysis on the eligible subjects for 10-year cardiovascular risk prediction using Framingham score. The study was conducted on subjects aged 30-74 years and signed informed-consent. Respondents were divided into with and without health coverage groups. Mean of age, body mass index (BMI), blood pressure, and Framingham score were analyzed using t-test (p<0,05), whereas the categorical cardiovascular risk was analyzed with chi-square statistics. Of the 429 subjects, the subjects with the health coverage reached 64,6%. The parameters of age, gender, smoking, education background, blood pressure, hyperglycemia, and BMI in categorical/ratio data were not significantly different among the subjects with and without health coverage program. The subjects with and without health coverage had systolic blood pressure of 156,5 (22,2) mmHg versus 156,4 (20,0) mmHg and Framingham Score 18,4 (9,3)% versus 19,2 (9,3)% (p>0,05) which was categorized as medium risk. Among the subjects in sub-group with blood pressure ≥140/90mmHg (n=347, 80,9%), the subjects with the health coverage reached 53,2% (n=277). The cardiovascular risk was not different between with and without health coverage groups (p>0,05), but the cardiovascular risk at 19,8(8,9)% and 21,1(8,3)% were categorized as medium and high risk respectively. This study concluded that the health coverage program did not significantly reduce the cardiovascular risk among the subjects. Keywords: Cardiovascular risk, framingham score, health coverage Korespondensi: Rita Suhadi. Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Kampus 3 Universitas Sanata Dharma, Paingan, Maguwoharjo, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta Tel. (0274) 883037 Email: [email protected]. DOI: http://dx.doi.org/10.21776/ub.jkb.2017.029.04.9

340

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

PENDAHULUAN Penyakit kardiovaskular menyebabkan 17,3 juta kematian per tahun dan diperkirakan meningkat menjadi >23,6 juta pada tahun 2030. Penyakit kardiovaskular mencapai hampir setengah dari penyakit tidak menular (1-2), dengan insidensi paling tinggi di negara berpenghasilan rendah (3). Penyakit ini juga merupakan penyumbang kematian tertinggi di Indonesia (4). Penyakit kardiovaskular terkait erat dengan diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia (5). Pengaruh hipertensi terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskular melebihi faktor obesitas dan hiperlipidemia (6). Prevalensi hipertensi relatif tinggi tetapi tingkat kesadaran pasien dan pencapaian target terapi relatif rendah (7-8). Populasi hipertensi dunia mencapai 1 milyar orang (1). Prevalensi hipertensi di Indonesia menurun dari 31,7% berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menjadi 25,8% menurut data Riskesdas tahun 2013 (9). Meskipun terjadi penurunan yang bermakna, angka prevalensi tersebut tetap tinggi. Prevalensi hipertensi di populasi di Yogyakarta mencapai 35,8% tahun 2007 dan lebih tinggi dari rerata nasional (10). Evaluasi risiko kardiovaskular bermanfaat untuk memprediksi dan mengurangi kejadian kardiovaskular, serta meningkatkan terapi yang bersifat cost-effectiveness (11). Salah satu metode untuk memprediksi kejadian kardiovaskular adalah dengan skor Framingham. Skor Framingham adalah metode untuk memprediksi risiko kardiovaskular 10 tahun dan 30 tahun, serta dalam 2 versi menggunakan data kolesterol atau body mass index (BMI) (12). Skor Framingham mempunyai validitas dan reliabilitas yang baik serta dapat diimplementasikan secara universal (13). Skor Framingham dinyatakan dalam <10%, 10%-<20%, dan ≥20% dan dikategorikan sebagai risiko rendah, sedang, dan tinggi (14).

341

melanjutkan penelitian sebelumnya dan bertujuan untuk mengevaluasi risiko kardiovaskular dengan parameter skor Framingham subjek berdasarkan adanya jaminan kesehatan pada subjek yang serupa. METODE Jenis dan Rancangan Penelitian ini merupakan penelitian survei potong lintang tekanan darah tinggi dan hiperglikemia pada kelompok subjek yang memiliki data lengkap untuk menghitung skor Framingham. Sampling Tempat penelitian dipilih secara acak bertingkat pada Kabupaten Sleman-Daerah Istimewa Yogyakarta dan diperoleh 8 dusun atau pedukuhan. Teknik Cluster-random sampling digunakan dengan perhitungan besar sampel subjek berdasarkan rule of halves hipertensi (7-8). Berdasarkan perhitungan diperoleh sampel sebesar 800 dan ditambah 10% subjek. Pemilihan 8 dusun didasarkan pada penelitian pendahuluan yang menunjukkan setiap dusun memiliki subjek dewasa antara 200-400 subjek. Bila diperlukan 800 subjek dan peneliti diperkirakan dapat menjangkau separuh subjek atau minimal 100 subjek maka diperlukan 8 dusun. Langkah berikut pada subanalisis, subjek dipilih secara purposif untuk pemeriksaan kadar glukosa, yaitu subjek yang memiliki tekanan darah relatif tinggi, berat badan berlebih, bersedia mengikuti pemeriksaan, dan memenuhi persyaratan untuk perhitungan Skor Framingham. Pada penelitian ini dilakukan evaluasi juga pada subkelompok yang memiliki TD ≥140/90mmHg. Data dikumpulkan dari April sampai dengan Juni 2015 (Gambar 1).

Beberapa penelitian di luar negeri menunjukkan peranan bantuan pendanaan kesehatan misalnya jaminan kesehatan maupun asuransi dalam peningkatan kesehatan masyarakat. Penelitian pada peserta Program Medicare yaitu suatu program jaminan kesehatan pada kelompok usia di atas 65 tahun dan ekonomi menengah ke bawah di Amerika Serikat menunjukkan peserta program tersebut menerima lebih banyak pelayanan kesehatan dan lebih jarang masuk RS sehingga berpotensi menghemat biaya terapi keseluruhan. Program jaminan kesehatan tersebut juga berhasil memperbaiki pengendalian hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes mellitus secara bermakna namun tidak berbeda antar sosio ekonomi (15). Asuransi kesehatan meningkatkan pengendalian hipertensi pada kelompok yang menerima terapi tetapi sama saja pada kelompok yang tidak melakukan terapi (16). Hasil serupa ditemukan bahwa asuransi dan peningkatan akses terapi akan memperbaiki pengendalian tekanan darah (17). Penelitian sebelumnya tentang program jaminan kesehatan termasuk di dalamnya Program Jaminan Kesehatan Nasional BPJS dilakukan di pedesaan Kabupaten Sleman Yogyakarta dengan metode survei cluster random sampling tahun 2015. Pada subkelompok tekanan darah tinggi (n=446), subjek tanpa jaminan kesehatan memiliki kesadaran dan terapi yang lebih rendah, namun demikian pengendalian tekanan darah tidak berbeda di antara kelompok (18). Artikel ini

Gambar 1. Metode sampling dan besar sampel penelitian subanalisis risiko kardiovaskular berdasarkan faktor jaminan kesehatan pada masyarakat pedesaan Kabupaten Sleman Yogyakarta. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, No. 4, Agustus 2017

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

Pemilihan Subjek Kriteria inklusi subjek penelitian adalah warga dusun berumur ≥30 tahun yang bersedia mengikuti penelitian dengan memberikan tanda tangan pada lembaran informed consent. Ibu hamil, usia >75 tahun, BMI ≤15 atau ≥50kg/m2, tidak memiliki informasi glukosa darah, merokok, dan terapi hipertensi secara lengkap, dan belum pernah mengalami kejadian kardiovaskular termasuk dalam kriteria eksklusi (12). Prosedur Protokol penelitian diajukan ke Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada untuk mendapatkan ethical clearance No.Ref.: KE/FK/277/EC tertanggal 6 Maret 2015. Masyarakat yang memenuhi syarat umur diundang ke tempat pengumpulan data (pejabat padukuhan). Subjek diukur tinggi dan berat badan; glukosa darah acak perifer; dan tekanan darah sistolik/diastolik. Data umur, jender, pendidikan, merokok, kesadaran, dan terapi hipertensi diperoleh dari wawancara. Tekanan darah ditetapkan dengan digital sphygmomanometer dengan merek Omron® yang telah divalidasi dan diuji reliabilitasnya. Hiperglikemia ditetapkan dengan glukosa darah perifer sewaktu ≥200mg/dl yang diperoleh dengan alat merek Accucheck® atau pada pasien yang sedang mengkonsumsi obat antidiabetes. Data yang dikumpulkan kemudian dihitung nilai risiko kardiovaskular maupun umur jantung-vaskular (12). Perhitungan Skor Framingham Perhitungan risiko kardiovaskular menggunakan program Excel dari the Framingham Heart Study (12). Risiko kardiovaskular dalam persentase dibagi ke dalam 3 kategori yaitu rendah <10%, sedang 10-<20%, dan tinggi 20% atau lebih (14). Program Excel Skor Framingham nilai maksimalnya 30% dan dicatat sebagai 30% untuk statiatik berikutnya. Variabel diinputkan ke dalam program, meliputi isian sebagai berikut: jenis kelamin perempuan atau laki-laki, umur (tahun), tekanan darah sistolik (mmHg), menerima terapi hipertensi, merokok (penelitian ini merokok termasuk aktif dan pasif), diabetes (ya atau tidak), dan BMI (kg/m2). Variabel diabetes ditetapkan dengan kadar glukosa acak perifer >200mg/dl dan/atau berdasarkan hasil wawancara sedang menerima terapi dengan obat diabetes. Variabel terapi hipertensi untuk skor Framingham dikategorikan ya jika pasien melakukan terapi hipertensi rutin dalam satu bulan terakhir. Analisis Statistik Subjek dikelompokkan menjadi subjek dengan dan tanpa jaminan kesehatan. Jaminan kesehatan ini tidak hanya Jaminan Kesehatan Nasional Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (JKN-BPJS). Penelitian ini karena dilaksanakan pada awal pelaksanaan BPJS masih banyak subjek yang masih menggunakan sistem jaminan kesehatan sistem lama. Data penelitian dianalisis berdasarkan kelompok subjek dengan jaminan kesehatan dan tanpa jaminan kesehatan maupun berdasarkan faktor risiko rendah, sedang, dan tinggi menggunakan program SPSS taraf kepercayaan 95%. Data rasio dan data proporsi antara kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan dibandingkan berturut-turut dengan uji-t dan chi-square, sedangkan data proporsi kelompok subjek berdasarkan

342

risiko rendah, sedang, dan tinggi dianalisis menggunakan statistik uji gamma 3x2. Perbedaan antara umur sebenarnya dan umur jantung-vaskular diuji dengan uji tberpasangan. HASIL Subjek sebanyak 429 orang merupakan subjek yang mempunyai variabel yang lengkap untuk skor Framingham diikutkan dalam evaluasi. Proporsi subjek yang memiliki jaminan kesehatan lebih banyak daripada yang tidak. Profil subjek antara dengan dan tanpa jaminan kesehatan baik untuk nilai proporsi maupun reratanya tidak berbeda bermakna untuk semua variabel yang dibandingkan dalam Tabel 1 (variabel jender, merokok, pendidikan, jenis pekerjaan, kategori tekanan darah, dan kategori hiperglikemia). Kedua kelompok sama-sama menunjukkan risiko kardiovaskular yang tidak bermakna perbedaannya. Hampir setengah subjek merokok, sebagian besar berpendidikan formal di bawah SMA, lebih banyak yang bekerja, relatif lebih sedikit aktivitas fisik, subjek tekanan darah tinggi lebih besar proporsinya, dan proporsi subjek hiperglikemia relatif sama. Secara keseluruhan proporsi total, subjek lebih banyak perempuan, pendidikan kurang dari SMA, bekerja di dalam ruang, tekanan darah sama atau di atas ≥140/90mmHg dan tidak hiperglikemia (Tabel 1).

Tabel 1. Proporsi subjek dalam persentase berdasarkan adanya jaminan kesehatan Dengan Jaminan Tanpa Jaminan Kesehatan n=277 Kesehatan n=152 % %

Variabel Jender Laki-laki Perempuan Merokok Ya Tidak Pendidikan <SMA ≥SMA Pekerjaan Dalam ruangan Luar ruangan Tekanan Darah ≥140/90mmHg <140/90mmHg Hiperglikemia Ya Tidak

Total Subjek % (n)

31,4 68,6

36,2 63,8

33,1 (142)* 66,9 (287)

50,2 49,8

45,4 54,6

48,5 (208) 51,5 (221)

70,7 29,3

76,3 23,7

72,7 (312)* 27,3 (117)

60,3 39,7

58,6 41,4

59,7 (256)* 40,3 (173)

81,6 18,4

79,6 20,4

80,9 (347)* 19,1 (82)

15,1 84,9

14,5 85,5

14,9 (64)* 85,1 (365)

Keterangan: *terdapat perbedaan bermakna antar variabel dalam subjek total dengan uji chi-square (p<0,05). Data proporsi antara kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan diuji dengan uji chisquare, tidak ada perbedaan antara kedua kelompok subjek (p>0,05).

Variabel subjek dalam data rasio juga tidak berbeda bermakna antara kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan. Subjek penelitian diperoleh terutama dari kelompok tekanan darah tinggi sehingga kedua kelompok memiliki rerata tekanan darah sistolik di atas 150mmHg. Subjek juga memiliki BMI relatif tinggi. Subjek berdasarkan rerata umur sebenarnya belum dikategorikan sebagai

Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, No. 4, Agustus 2017

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

geriatri (<60 tahun), namun dari rerata umur jantungvaskular dari perhitungan skor Framingham subjek dikategorikan sebagai geriatri karena rerata umurnya 7374 tahun. Selisih umur sebenarnya dan umur jantungvaskular relatif besar 17-18 tahun (p<0,01).

Tabel 2. Perbedaan nilai subjek dalam rerata dan standar deviasi berdasarkan jaminan kesehatan Dengan Jaminan Tanpa Jaminan Total Subjek Kesehatan Kesehatan Rerata (SD Rerata (SD) Rerata (SD)

Variabel

Jumlah subjek 277 Umur (tahun) 55,4 (10,4) Body Mass Index 24,5 (4,2) (kg/m2) Tekanan Darah 156,5 (22,2) Sistolik (mmHg) Tekanan Darah 86,0 (12,9) Diastolik (mmHg) Skor Framingham (%) 18,4 (9,3) Umur jantung73,6 (12,6) vaskular (tahun) Selisih umur sebenarnya dengan [18,1 (9,1)] umur jantung-vaskular (tahun)*

343

dalam kategori berat badan berlebih atau overweight (19). Risiko kardiovaskular 10 tahun ke depan pada subjek dengan tekanan darah tinggi (TD ≥140/90mmHg) tidak berbeda bermakna antara subjek dengan dan tanpa jaminan kesehatan. Meskipun demikian terlihat bahwa subjek tanpa jaminan kesehatan rerata nilai skor Framingham masuk dalam kelompok risiko tinggi (>20%), sedangkan subjek dengan jaminan kesehatan masuk dalam kelompok risiko sedang. Kedua kelompok subjek mempunyai umur jantung-vaskular yang lebih tua bermakna dengan umur sebenarnya sampai mendekati 20 tahun (Tabel 3). Tabel 3. Perbedaan nilai subjek dalam rerata dan standar deviasi berdasarkan jaminan kesehatan pada subjek dengan tekanan darah ≥140/90mmHg

152 56,9 (10,9)

429 56,0 (10,6)

24,3 (4,4)

24,5 (4,3)

156,4 (20,0)

156,5 (21,4)

84,5 (12,1)

85,5 (12,6)

19,2 (9,3)

18,7 (9,3)

74,0 (12,8)

73,7 (12,7)

[17,1 (9,2)]

[17,8 (9,1)]

Keterangan: Tanda “[ ]” artinya bernilai negatif, umur sebenarnya lebih kecil daripada umur jantung-vaskular.

Subjek yang berisiko kardiovaskular rendah kurang memerlukan terapi sehingga pengaruh jaminan kesehatan kurang dominan. Penelitian ini juga melakukan e v a l u a s i p a d a s u b ke l o m p o k t e k a n a n d a ra h ≥140/90mmHg yang lebih berisiko dan yang lebih memerlukan terapi, sehingga diharapkan dapat mengevaluasi pengaruh jaminan kesehatan pada kelompok ini. Subjek memiliki rerata umur di atas 55 tahun, yang akan menjadi faktor risiko kardiovaskular (5), sedangkan nilai BMI relatif tinggi untuk orang Asia masuk

Total Subjek Tanpa Jaminan Dengan Jaminan TD tinggi Kesehatan Kesehatan n=347 n=152 (43,8%) n=277 (53,2%) Rerata (SD) Rerata (SD) Rerata (SD) 57,4 (10,1) 58,6 (9,8) 56,7 (10,2) 24,5 (4,3) 24,3 (4,6) 24,5 (4,2) 162,7 (17,7) 163,0 (16,7) 163,0 (18,9) 87,2 (12,4) 86,0 (12,5) 88,3 (12,7)

Variabel

Umur (tahun) BMI kg/m2 SBP mmHg DBP mmHg Risiko Kardiovaskular 19,4 (8,7) 21,1 (8,3) 19,8 (8,9) Skor Framingham % Umur Jantung76,5 (10,6) 77,3 (9,6) 76,0 (11,1) Vaskular (tahun)* Keterangan: *Uji T-berpasangan antara umur sebenarnya dan umur jantung-vaskular p<0,05 pada semua kelompok.

Risiko kardiovaskular subjek secara statisitk berbeda tidak bermakna antara kelompok dengan maupun tanpa jaminan kesehatan. Namun demikian secara khusus pada subkelompok yang memiliki TD ≥140/90mmHg, terlihat bahwa subjek tanpa jaminan kesehatan proporsinya lebih sedikit untuk kelompok risiko kardiovaskular rendah sebaliknya lebih tinggi proporsinya untuk kelompok risiko kardiovaskular tinggi dibandingkan dengan subjek dengan jaminan kesehatan. Baik kelompok dengan maupun tanpa

Proporsi Subjek dalam Persen

60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

Rendah (<10%)

Sedang (10%-20%) Subjek Total

Tinggi (≥20%)

Rendah (<10%) Sedang (10%-20%) Tinggi (≥20%) Subjek TD ≥ 140/90mmHg

Dengan JK

20.4

29.6

50.0

19.0

30.1

Tanpa JK

24.5

30.0

45.5

12.4

30.6

57.0

Gabungan

23.1

29.8

47.1

16.7

30.3

53.0

50.9

Gambar 2. Perbandingan proporsi subjek berdasarkan risiko kardiovaskular rendah, sedang, dan tinggi pada kelompok subjek total dan kelompok subjek dengan tekanan darah ≥140/90mmHg penelitian Risiko Kardiovaskular berdasarkan Faktor Jaminan Kesehatan pada Masyarakat Pedesaan di Kabupaten Sleman Yogyakarta. Keterangan: JK: Jaminan Kesehatan. Risiko kardiovaskular ditetapkan dengan skor Framingham prediksi 10 tahun ke depan. Data dievaluasi dengan uji gamma 3x2 pada kelompok subjek total dan subjek subkelompok yang memiliki TD ≥140/90mmHg (nilai-p>0,05).

Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, No. 4, Agustus 2017

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

jaminan kesehatan memiliki subjek dengan proporsi yang paling tinggi pada kelompok risiko kardiovaskular tinggi. DISKUSI Secara umum hasil penelitian menunjukkan bahwa subjek penelitian yang berasal dari daerah pedesaan di Sleman Yogyakarta memiliki risiko kardiovaskular yang relatif tinggi. Subjek penelitian dipilih secara purposif pada kelompok yang berisiko, karena penelitian ini berfokus pada pengamatan peranan jaminan kesehatan. Alasan pemilihan kelompok subjek berisiko adalah orang yang relatif kurang sehat yang lebih memerlukan jaminan kesehatan. Rerata skor Framingham subjek mendekati 20% yaitu 18,4% dan 19,2% berturut-turut pada kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan. Untuk interpretasi skor Framingham misalnya angka 18,4%, nilai diartikan 184 dari 1000 subjek dengan nilai serupa memiliki kemungkinan terkena kejadian kardiovaskular dalam 10 tahun ke depan. Berdasarkan nilai skor Framingham subjek dimasukkan dalam kategori risiko sedang karena skor Framingham 20% merupakan batas risiko tinggi (12). Baik kelompok dengan maupun tanpa jaminan kesehatan memiliki proporsi subjek yang paling banyak pada kategori tinggi risiko. Pada observasi selama penelitian, teramati bahwa subjek memiliki pola hidup yang relatif sehat dan tinggal di lingkungan pedesaan dengan tingkatan tekanan hidup yang relatif rendah. Fakta ini didukung oleh kondisi aktivitas fisik yang lebih banyak untuk aktivitas rumah tangga sehari-hari maupun aktivitas untuk pekerjaan. Pekerjaan subjek sebagian besar mengandalkan tenaga fisik, misalnya pekerjaan sebagai tukang bangunan, bertani, beternak dengan mencari rumput, dan sebagai ibu rumah tangga. Subjek juga merupakan masyarakat yang lebih banyak aktivitas sosial, bergaul akrab dengan sesamanya, dan hidup lebih santai, namun demikian subjek lebih banyak bekerja dalam ruangan (59,7%) karena didominasi oleh ibu rumah tangga.

344

dikarenakan subjek memiliki rerata BMI dan tekanan darah yang relatif tinggi, serta proporsi subjek merokok yang tinggi. Subjek yang merokok sekitar 50% baik pada kelompok dengan atau tanpa jaminan kesehatan, hal ini meningkatkan risiko kesehatan baik hipertensi maupun penyakit jantung. Tekanan darah sistolik merupakan variabel utama dalam perhitungan skor Framingham. Faktor BMI juga merupakan faktor yang penting dalam peningkatan risiko kardiovaskular (19). Nilai rerata skor Framingham subjek yang mendekati 20% ini sesuai dengan data epidemiologi internasional yang menyatakan insidensi tertinggi kardiovaskular ada di negara berkembang (3). Nilai skor Framingham dari hasil penelitian menunjukkan kondisi kesehatan subjek penelitian yang kurang mendukung kesehatan jantung dengan risiko sedang sampai dengan tinggi untuk periode 10 tahun ke depan. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa jaminan kesehatan meningkatkan kesadaran dan terapi hanya pada kelompok subjek dengan tekanan darah ≥140/90mmHg (n=446) di pedesaan Kabupaten Sleman Yogyakarta. Peningkatan kesadaran dan terapi pada kelompok dengan jaminan kesehatan tersebut belum berhasil memperbaiki pengendalian tekanan darah dengan nilai p>0,05 (18). Pengendalian tekanan darah dan glukosa darah menentukan risiko kardiovaskular subjek di kemudian hari (14), oleh sebab itu pada penelitian ini juga dilakukan analisis pada subkelompok yang memiliki tekanan darah ≥140/90mmHg. Hasil evaluasi pada subkelompok yang memiliki tekanan darah tinggi relatif tidak berbeda hasilnya dengan subjek total.

Informasi untuk skor Framingham bermanfaat untuk mengevaluasi hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia secara bersamaan karena tiga penyakit tersebut akan bermuara pada risiko kardiovaskular. Skor Framingham dapat menunjukkan pentingnya subjek memulai maupun mempertahankan terapi. Penelitian di Belanda menunjukkan sebesar 50% kelompok yang sadar hipertensi memiliki nilai skor Framingham di bawah 10%, hal ini berarti terapi yang diterima pada kelompok tersebut sebenarnya kurang diperlukan, sebaliknya 33,6% subjek dengan risiko tinggi dengan skor Framingham 20% tidak mendapatkan terapi (20). Subjek pada penelitian ini memiliki rerata risiko 10 tahun ke depan yang mendekati nilai 20%, dan menjadi kelompok sangat perlu mendapatkan terapi.

Penelitian di luar Indonesia menunjukkan program jaminan kesehatan meningkatkan pengendalian penyakit pada pasien dengan tekanan darah tinggi dan hiperglikemia (15). Jaminan kesehatan mengeliminasi kegagalan terapi yang disebabkan oleh faktor dari pasien yaitu ketaatan terapi dan oleh faktor sistem layanan kesehatan karena aspek pendanaan (21). Suatu penelitian menunjukkan subjek yang memiliki jaminan kesehatan dalam bentuk asuransi mandiri lebih baik dalam hal ketaatan dan intensifikasi terapi yang cukup dibandingkan subjek tanpa asuransi (16). Pada penelitian ini baik dari kelompok dengan atau tanpa jaminan kesehatan mengaku hanya akan mencari terapi jika mengalami keluhan pusing, sakit kepala, tengkuk kejang, rasa kebas/kesemutan, dan bila ada keluhan mengganggu lainnya. Subjek mengaku bahwa mereka biasanya hanya minum obat sampai gejala membaik lalu berhenti terapi, sementara itu hipertensi, hiperlipidemia, maupun diabetes sering terjadi tanpa disertai gejala sehingga lebih banyak subjek yang tidak mencapai target terapi. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan bahwa asuransi hanya berpengaruh pada pengendalian penyakit bila subjeknya melakukan terapi dan meningkatkan akses terapi (16-17).

Tingginya risiko kardiovaskular subjek juga teramati pada parameter umur jantung dan vaskular subjek yang diperoleh dari kalkulator perhitungan skor Framingham. Pada penelitian baik subjek total maupun subkelompok yang memiliki rerata TD ≥140/90mmHg, subjek dengan dan tanpa jaminan kesehatan memiliki rerata umur jantung dan vaskular yang lebih tua secara bermakna dibandingkan dengan rerata umur sebenarnya. Hal yang memicu tingginya nilai skor Framingham dan umur jantung vaskular yang lebih tua dari umur sebenarnya

Jaminan kesehatan diharapkan meningkatkan ketaatan dan ketaatan terapi meningkatkan keberhasilan terapi (22). Ketaatan merupakan faktor penting dari pihak pasien yang menentukan keberhasilan terapi (21). Meskipun penelitian ini melibatkan subjek dengan peserta jaminan kesehatan yang lebih besar dibandingkan yang tanpa jaminan kesehatan, hasil penelitian menunjukkan peranan jaminan kesehatan tersebut belum bermakna secara signifikan. Hasil penelitian berbeda dengan penelitian yang ditemukan di Amerika Serikat (2007 dan 2015),

Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, No. 4, Agustus 2017

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

Nigeria (2014), dan China (2016) yang menunjukkan jaminan kesehatan berperan penting dalam peningkatan kesehatan masyarakat (15-17,23,24). Belum ditemukannya peranan jaminan kesehatan yang bermakna dibandingkan tanpa jaminan kesehatan dapat dikaitkan dengan status sosio-ekonomi subjek. Berdasarkan jenis sistem jaminan kesehatan subjek penelitian, sebagian besar merupakan jaminan kesehatan sosial. Subjek memiliki latar belakang pendidikan yang relatif rendah. Faktor pendidikan subjek menurunkan kecenderungan akses informasi kesehatan dan pemahaman akan hipertensi yang relatif rendah. Hal ini berakibat pada permasalahan terapi subjek (24). Pengendalian hipertensi sangat penting untuk mencegah risiko kardiovaskular. Penelitian ini dilakukan di awal pelaksanaan JKN dari BPJS yang baru mulai diterapkan pada tahun 2014, yaitu dalam rentang kurang lebih dari 1 tahun. Sebagai perbandingan peran jaminan kesehatan dalam suatu pemodelan peningkatan peran asuransi kesehatan 5,1% pada subjek 25-64 tahun diprediksi menurunkan prevalensi penyakit kardiovaskular misalnya 111.000 penyakit jantung koroner 63.000 kasus stroke, dan 95.000 kematian karena kardiovaskular pada tahun 2050 (23). Pada penelitian ini tidak terlihat pengaruh faktor gender terhadap faktor jaminan kesehatan. Berdasarkan temuan dari berbagai penelitian, faktor gender laki-laki relatif lebih berisiko terhadap kesehatan (5,20,22) dan sepanjang penelusuran peneliti, belum ditemukan penelitian yang langsung menghubungkan pengaruh gender terhadap partisipasi jaminan kesehatan. Penelitian sebelumnya menunjukkan jaminan kesehatan meningkatkan proporsi kesadaran dan terapi hipertensi subjek, tetapi tidak mempengaruhi pengendalian tekanan darah (18). Pada subanalisis penelitian yang membandingkan skor Framingham, jaminan kesehatan belum terbukti menurunkan risiko kardiovaskular subjek yang teramati pada rerata tekanan darah, BMI, skor Framingham, dan umur jantung vaskular yang tidak berbeda bermakna antara kelompok dengan dan tanpa jaminan kesehatan. Pada subkelompok dengan tekanan

345

darah ≥140/90 mmHg, subjek dengan dan tanpa jaminan kesehatan memiliki skor Framingham yang tidak berbeda bermakna (p: 0,19), namun demikian subjek dengan jaminan kesehatan memiliki risiko kategori sedang yaitu 19,8 (8,9)% berbanding 21,1 (8,3)% risiko kategori tinggi untuk subjek tanpa jaminan kesehatan. Kategori risiko Framingham pada penelitian ini lebih tinggi dibandingkan penelitian sejenis untuk risiko stroke di Kecamatan Sekarbela Mataram. Pada penelitian tersebut hasilnya menunjukkan stroke risiko rendah meskipun 50% penduduk mengalami hiperlipidemia. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan variasi perhitungan risiko, yaitu menggunakan kalkulator versi BMI dan versi tabel (25). Risiko penyakit kardiovaskular merupakan penyakit yang multi faktor, faktor jaminan kesehatan saja belum dapat memberikan penurunan faktor risko secara bermakna. Selain itu faktor waktu pengamatan yang relatif awal dari pelaksanaan JKN BPJS kurang dari 1 tahun barangkali menurunkan dampak JKN tersebut. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi peranan jaminan kesehatan terutama setelah durasi implementasi JKN-BPJS di atas 2 tahun. UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terima kasih disampaikan kepada Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Indonesia untuk dukungan pendanaan penelitian melalui skema Penelitian Fundamentak 2016 dan PUPT 2016. Ucapan terima kasih juga disampaikan kepada Kepala Dukuh setempat atas bantuan teknis dan penggerakan masyakarat, partisipasi masyarakat yang terlibat, serta dukungan tim pengambilan data. Catatan: Hasil penelitian ini pernah disampaikan dalam bentuk presentasi oral pada acara Pertemuan Ilmiah Tahunan Ikatan Apoteker Indonesia 27-29 September 2016. Publikasi presentasi tersebut tanpa abstrak maupun fulltext yang ditampilkan dalam prosiding.

DAFTAR PUSTAKA

tanggal 11 November 2010].

1.

World Health Organization, World Heart Federation, World Stroke Organization, 2011, Global atlas on cardiovascular disease prevention and control: policies, strategies, and interventions. (Online) 2011. http://www.who.int/cardiovascular_diseases /publications/atlas_cvd/en/. [diakses tanggal 17 Mei 2015].

5.

Mancia G, Fargard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2013; 31(7): 1281–1357.

2.

Smith SC, Collins A, Ferrari R, et al. WHF / AHA / ACCF / EHN / ESC Presidential Advisory Our Time : A Call to Save Preventable Death from Cardiovascular Disease (Heart Disease and Stroke). Journal of the American Collage of Cardiology. 2012; 60(22): 2343-2348.

6.

Wright JD, Hughes JP, Ostchega Y, Yoon SS, and Nwankwo T. Mean Systolic and Diastolic Blood Pressure in Adults Aged 18 and Over in the United States, 2001–2008. National Health Statistics Reports. 2011; 35: 1–24.

3.

Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. Cardiovascular Risk and Events in 17 Low-, Middle-, and HighIncome Countries. The New England Journal of Medicine. 2014; 371(9): 818-827.

7.

4.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Hipertensi Faktor Risiko Utama Penyakit K a r d i o v a s k u l a r. ( O n l i n e ) 2 0 0 8 . http://www.depkes.go.id/pdf.php?id=157. [diakses

Suhadi R, Paulina G, Sagina Y, et al. Evaluasi “The Rule of Halsves” Kasus Hipertensi pada Responden di Delapan Dusun Bagian Selatan Sleman Yogyakarta. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana. 2016; 1(2): 91-100.

8.

Rao V and Daniel A. Application of the “Rule of Halves” for Hypertension as an Assessment Tool in an Urban Slum at Davangere. National Journal of Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, No. 4, Agustus 2017

Risiko Kardiovaskular Berdasarkan Faktor Jaminan...

Community Medicine. 2014; 5(3): 333-336. 9.

346

Medicine. 2014; 174(4): 555-563.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. (Online) 2013. http://dinkes.bantenprov.go.id/upload/article_doc /Hasil_Riskesdas_2013.pdf. [diakses tanggal 20 Januari 2016]

18. Suhadi R, Linawati Y, Virginia DM, and Setiawan CH. Early Implementation of Universal Health Coverage among the Hypertension Subjects in Sleman-District of Yogyakarta. Acta Medica Indonesiana. 2015; 47(4): 311-319.

10. Rahajeng E dan Tuminah S. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia. 2009; 59(12): 580-587.

19. Roemling C and Qaim M. Obesity trends and determinants in Indonesia. Appetite. 2012; 58(3): 1005-1013.

11. Lloyd-Jones DM. Cardiovascular Risk Prediction: Basic Concepts, Current Status, and Future Directions. Circulation. 2010; 121(15): 1768-1777.

20. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, and Hoes AW. Awareness, Treatment, and Control of Hypertension: The ”Rule of Halves” in an Era of Riskbased Treatment of Hypertension. Journal of Human Hypertension. 2007; 21(2): 99-106.

12. Framingham Heart Study. Cardiovascular Disease (10-year risk). (Online) 2015. https://www.framinghamheartstudy.org/riskfunctions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php. [diakses tanggal 13 April 2015]. 13. Bitton A and Gaziano T. The Framingham Heart Study's Impact on Global Risk Assessment. Progress in Cardiovascular Disease. 2010; 53(1): 68-78. 14. Ohira T. Evaluation of Cardiovascular Risk Prediction for the Guidelines of Cardiovascular Diseases Prevention in Japan. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2016; 23(2):169-170. 15. McWilliams JM, Meara E, Zaslavsky AM, and Ayanian JZ. Use of Health Services by Previously Uninsured Medicare Beneficiaries. The New England Journal of Medicine. 2007; 357(2): 143-153. 16.

Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Pan D, and Norris KC. Health Insurance Status and Hypertension Monitoring and Control in the United States. American Journal of Hypertension. 2007; 20(4): 348-353.

17. Hendriks ME, Wit FWNM, Akande TM, et al. Effect of Health Insurance and Facility Quality Improvement on Blood Pressure in Adults With Hypertension in Nigeria a Population-Based Study. JAMA Internal

21. Ogedegbe G. Barriers to Optimal Hypertension Control. The Journal of Clinical Hypertension. 2008; 10(8): 644-646. 22. Li YC and Huang WL. Effects of Adherence to Statin Therapy on Health Care Outcomes and Utilizations in Taiwan: A Population-Based Study. BioMed Research International. 2015: 2015: 1-8. 23. Li S, Bruen BK, Lantz PM, and Mendez D. Impact of Health Insurance Expansions on Nonelderly Adults with Hypertension. Preventing Chronic Disease. 2015; 12: 150111. 24. Liao Y, Gilmour S, and Shibuya K. Health Insurance Coverage and Hypertension Control in China: Results from the China Health and Nutrition Survey. PLoS ONE. 2016; 11(3): e015209. 25. Syafii H, Padauleng N, Rizki M, Pintaningrum Y, dan Indrayana Y. Gambaran Skor Risiko Stroke Framingham, Obesitas, Dislipidemia, dan Hiperurisemia pada Penduduk Kecamatan Sekarbela Mataram. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2017; 29(3): 244-248.

Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 29, XX, No. 4, X, Agustus 2017