Risico analyse
Risico analyse Geef de volgende contactgegevens op (* verplicht invullen):
Naam
*
Aanhef Eventueel uw functie Eventueel uw organisatie Adres Adres (vervolg) Postcode Plaats Telefoon (werk) Telefoon thuis Fax E-mail
*
Gebouwgegevens: Naam object Adres object Postcode
*
(nodig voor soortelijke bodemweerstand)
Plaats
Afmetingen: Lengte gebouw/object
meter
Breedte gebouw/object
meter
Hoogte dakrand/goot
meter
Hoogste punt (bijv.antenne)
meter
Anders/opm:
Omgeving van het object: stad (gebouwen hoger dan 20 m) stad (gebouwen tussen 10 - 20 m hoog) buitenwijk / industrieterrein / complexenterrein landelijke omgeving object staat tussen objecten welke hoger zijn (minimaal aan 3 zijden) object staat tussen objecten met dezelfde hoogte (minimaal aan 3 zijden) object staat tussen objecten die kleiner zijn object staat redelijk vrij Anders/opm:
Pagina 1
Risico analyse Type / functie gebouw: flat/appartement woning klein kantoor tehuis of kantoorgebouw transport of overslag kerk horeca, cultuur, ontspanning museum overheidsgebouw ziekenhuis of gezondheidzorg land en tuinbouw / agrarisch groot kantoorgebouw industrie of bedrijf complexe industrie of bedrijf (meer dan 3-4 gebouwen) Anders/opm:
Gegevens voor analyse m.b.t. mogelijk persoonlijk letsel en brand gevaar Personen: Maximale aantal personen in het gebouw Gemiddel aantal uren iemand aanwezig in het gebouw bijv: kantoor 8 uur, 5 dagen, 50 weken = 2000 uur Anders/opm:
Constructie van het gebouw: staalskelet of doorgelast wapening met metalen wanden/dak staalskelet (kolommen en liggers) met metalen dak staalskelet alleen kolommen en liggers steen of metselwerk houten wanden Anders/opm:
Vorm van het dak: platdak zadeldak met pannen zadeldak met riet Anders/opm:
Dakobstakels indien aanwezig: schoorstenen
Aantal:
ontluchtingen Aantal: Anders/opm:
Pagina 2
personen per jaar
Risico analyse
Brand gevaar: geen risico van brand gering risico van brand normaal risico van brand hoog risico van brand explosie gevaar Anders/opm: eeds aanwezige brandbeveiliging: geen brandbeveiliging aanwezig brandharpels/blussers aanwezig brandmeldinstallatie aanwezig automatische brandblussyteem/sprinkler aanwezig Anders/opm: Speciaal risico: geen speciaal risico gering paniekgevaar (tot 100 personen in gebouw) paniekgevaar (100 tot 1000 personen in gebouw) groot paniekgevaar of moeilijke evacuatie (meer dan 1000 personen) risico voor omgeving en milieu contaminatie van de omgeving en milieu Anders/opm:
Gegevens voor analyse m.b.t. mogelijk inductie gevaar voor de installatie en apparatuur Installatie en apparatuur in het object: Alle binnenkomende of uitgaande kabels van het gebouw: Dus kabels die de gebouwgrens passeren. Voeding Heeft u een eigen trafo's (hoogspanning naar 230V/400V) Afstand c.q. leiding tussen trafo een gebouw:
m
Aantal binnenkomende voedingen
stuks
Telefoonlijnen Aantal binnenkomende lijnen
stuks
CAI (uitgaande dat 1 kabel die binnen komt) Buitenverlichting los van gevel (bijv. op mast of in tuin) Afstand verlichtingsmast of tuinverlichting t.o.v. gebouw
m
Aantal kabels die vanuit gebouw naar masten lopen
stuks
Elektrische besturing hek Afstand elektrisch hek t.o.v. gebouw:
m
Aantal kabels die vanuit gebouw naar hek(ken) lopen
stuks
Camera’s los van gevel (bijv. op mast) Afstand camera-mast t.o.v. gebouw:
m
Aantal kabels die vanuit gebouw naar masten lopen
Pagina 3
stuks
Risico analyse
Data kabels naar andere gebouwen Afstand andere gebouwen t.o.v. betreffende gebouw:
m
Aantal kabels die vanuit gebouw naar andere gebouwen lopen:
stuks
Anders/opm:
Elektra-installatie: Informatie over de lay-out van de elektra-installatie Indien achter hoofdverdeelinrichting onderverdeelinrichtingen aanwezig zijn: Aantal onderverdeelinrichtingen in het gebouw
stuks
Kleinste afstand tussen hoofdverdeler en een onderverdeler
m
Grootste afstand tussen hoofdverdeler en een onderverdeler
m
Indien op de onderverdeelinrichting gevoelige apparatuur (computers/productiemachines) zijn aangesloten: Kleinste afstand tussen onderverdeler en gevoelige apparatuur
m
Grootste afstand tussen onderverdeler en gevoelige apparatuur
m
Indien op de hoofdverdeelinrichting gevoelige apparatuur (computers/productiemachines) zijn aangesloten: Kleinste afstand tussen hoofdverdeler en gevoelige apparatuur
m
Grootste afstand tussen hoofdverdeler en gevoelige apparatuur
m
Anders/opm:
Interne kabels in het gebouw: Liggen de voedingskabels in het pand in metalen dichte goten met deksel open goten ladder banen Liggen de telefoonkabels in het pand in metalen dichte goten met deksel open goten ladder banen Liggen de CAI-kabels in het pand in metalen dichte goten met deksel open goten ladder banen Liggen de data-kabels in het pand in metalen dichte goten met deksel open goten ladder banen Liggen andere kabels in het pand in metalen dichte goten met deksel open goten ladder banen
Anders/opm:
Pagina 4
Risico analyse
Gegevens voor economische afweging Waarde van opstal, inboedel, apparatuur en mogelijke gevolgschade: Deze waarden hebben wij nodig om een economische afweging te kunnen maken. Uitgerekend wordt dan, wat de mogelijke schade verwachting is. t.g.v. bliksem. En dit wordt afgezet tegen de beveiligingskosten Waarde van opstal Waarde inboedel Waarde apparatuur (computer, tel.centrale alarmcentrale productiemachines ed) Waarde dieren (indien van toepassing) Waarde productie verlies bij stilstand Waarde imago schade bij stilstand (bijv niet kunnen leveren ed)
Anders/opm:
Heeft u nog aanvullende opmerkingen ?
Na het toesturen van dit formulier, krijgt u van ons een email met kostenopgave voor het maken van de risico analyse. Pas als u die email bevestigd, maken wij voor u de risico analyse en worden de kosten in rekening gebracht.
U kunt ook deze pagina printen, handmatig invullen en opsturen naar Schaap Bliksembeveiliging bv Antwoordnummer 84 7400 VB Deventer
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet gebruikt voor andere doeleinden. Copyright © 2006-2009 Schaap. Alle rechten voorbehouden.
Pagina 5
