RICHTLIJNEN VOOR ISOLATIE IN ZIEKENHUIZEN West-Vlaamse Comités voor ziekenhuishygiëne Versie januari 2003 RICHTLIJNEN VOOR ISOLATIE IN ZIEKENHUIZEN.................................................... 1 1
Inleiding ................................................................................................... 2
2
Het nieuwe categorie isolatiesysteem ............................................................ 2
3
2.1
Algemeen ............................................................................................ 2
2.2
Vergelijking met vorige systemen ............................................................ 3
Maatregelen .............................................................................................. 4 3.1
Standaard voorzorgsmaatregelen ............................................................ 4
3.2
Bijkomende of bijzondere isolatiemaatregelen............................................ 6
4
Implementatie van richtlijnen in eigen ziekenhuis ............................................ 9
5
Bijlage 1 het verwerken van medisch afval ................................................... 11 5.1
6
Indeling medisch afval......................................................................... 11
Bijlage 2 verplichte aangifte van besmettelijke aandoeningen. ......................... 13 6.1 Ziekten die door de arts en het hoofd van het laboratorium onmiddellijk mondeling of telefonisch worden gemeld en binnen 24 uur worden bevestigd ........ 13 6.2 Ziekten die door de arts en het hoofd van het laboratorium binnen 48 uur schriftelijk worden gemeld............................................................................ 13 6.3 Ziekten die alleen door de arts binnen 48 uur schriftelijk moeten worden gemeld ..................................................................................................... 14
7
Bijlage 3 indicatielijsten ............................................................................ 15 7.1 Aard en duur van voorzorgsmaatregelen voor geselecteerde infecties en condities ................................................................................................... 15 7.2 Klinische syndromen en condities waarvoor het gebruik van de bijkomende maatregelen aangewezen is in afwachting van een definitieve diagnose1 .............. 25
8
9
Bijlage 4 Preventie van nosocomiale Aspergillosis en Legionnaires disease ......... 27 8.1
Nosocomiale Aspergillosis ..................................................................... 27
8.2
Nosocomiale Legionnaires’ disease......................................................... 27
Bibliografie ............................................................................................. 28
1
1
INLEIDING
In 1983 publiceerde de CDC isolatierichtlijnen waarin "categorie-isolatie" en "ziektekiemisolatie" naast elkaar stonden. Ondanks de beperkingen van het categorie-isolatie systeem bleek het gebruik in de praktijk bevredigend genoeg om er verder mee te werken. Telkens men over een ruimere kennis beschikt e wat betreft het gedrag en de transmissie van bepaalde kiemen werden de richtlijnen bijgestuurd. Zo werden in 1988 maatregelen uitgeschreven voor het verzorgen van mensen waarbij het vermoeden van hemorrhagische koorts bestond en werd TBC isolatie in 1990 herzien omwille van de bezorgdheid rond nosocomiale transmissie in inrichtingen waar ook HIV patiënten werden verzorgd. Met het ontstaan van de HIV-epidemie werd de bestaande infectie preventie strategie grondig gewijzigd; er werden maatregelen toegevoegd die overdracht van patiënt naar personeel voorkwamen. In 1885 legden de "Universal Precautions" (die over de jaren verscheidene malen werden gemodificeerd) voor het eerst de nadruk op het gebruik van beschermende barrières bij iedereen, ongeacht de diagnose of de vermoedelijke infectieuze status. Dit idee werd verder uitgewerkt in de meeromvattende maar nog steeds onvolledige "body substance isolation" geïntroduceerd in 1987. Bewust van de tekortkomingen van de bestaande isolatiesystemen en door de nieuwe epidemiologische ontdekkingen ontwierp de CDC een nieuwe vorm van categorie-isolatie dat in februari 1996 officieel werd gepubliceerd. Het is vereenvoudigde vorm van het systeem dat reeds bestond. Het systeem werd oorspronkelijk ontworpen voor gebruik in acute ziekenhuizen maar kan ook gebruikt worden in subacute instellingen of in instellingen voor verlengde zorg.
2 2.1
HET NIEUWE CATEGORIE ISOLATIESYSTEEM Algemeen
Het pakket bestaat uit twee delen 2.1.1 Standaard voorzorgsmaatregelen Deze maatregelen zijn van toepassing bij elke patiënt die in het ziekenhuis verblijft ongeacht de diagnose of infectieuze status. Ze zijn een combinatie van de belangrijkste maatregelen beschreven in de "universal precautions" en in de "body substance isolation" en hebben aldus betrekking op bloed, alle lichaamsvochten, -secreties, - en excreties (ongeacht het feit of er al dan niet zichtbaar bloed aanwezig is), niet intacte huid en slijmvliezen. Transpiratievocht wordt hier niet meer beschouwd als een potentieel besmette substantie. Dit luik van het systeem is het belangrijkst omdat men op die manier het risico van transmissie van pathogenen uit bloed en uit vochtige lichaamssubstanties van een gekende of ongekende bron in het ziekenhuis kan beperken. Wil men dit echter waar maken in de praktijk zal implementatie van de standaard voorzorgsmaatregelen een prioriteit moeten krijgen bij het opstellen van een nosocomiale preventiestrategie. 2.1.2 Bijkomende (of bijzondere) isolatiemaatregelen Deze set van maatregelen worden aan de standaardvoorzorgsmaatregelen toegevoegd indien het gaat om patiënten waarvan men weet of veronderstelt dat ze geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn met een epidemiologisch belangrijk pathogeen of een gemakkelijk overdraagbaar pathogeen waar de standaard voorzorgsmaatregelen niet volstaan om overdracht te voorkomen.
2
Ze beogen aërogene-, druppel- en contacttransmissie te voorkomen. Voor infectieuze agentia die meer dan één overdrachtsweg hebben worden de nodige maatregelen samengevoegd. Er wordt aangeraden om aan de bijzondere maatregelen specifieke richtlijnen toe te voegen voor de preventie van tuberculose transmissie en voor preventie van verspreiding van multiresistente kiemen. In de oorspronkelijke publicatie worden referenties gegeven waarop men zich kan baseren bij het opstellen van deze procedures. Hierbij moet wel vermeld worden dat dit in deze tekst niet overal het geval was. Voor MRSA werd de tekst van de regionale werkgroep gebruikt en met VRE werd voorlopig geen rekening gehouden. Dit laatste omdat de situatie in Europa niet gelijk is aan deze in de Verenigde Staten (VRE zou in Europa niet zo vaak aanleiding geven tot infectie). Voor TBC werd wel de gepubliceerde referentie gebruikt, aangevuld met Belgische richtlijnen gepubliceerd door de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding in september '96. Welke bijzondere maatregelen moeten genomen worden voor bepaalde infecties of condities en voor hoe lang staat vermeld in een alfabetisch gerangschikte indicatielijst (bijlage). Omdat de kans op nosocomiale transmissie van een infectie het hoogst is vóór een definitieve diagnose kan gesteld worden, bevat het systeem een lijst met syndromen en condities dat het empirisch gebruik van de bijzondere maatregelen op tijdelijke basis aanbeveelt (bijlage) . Het vermelde "potentieel pathogeen" is hier niet bedoeld om een complete of meest waarschijnlijke diagnose aan te geven. Het duidt enkel op een mogelijk infectieus agens waarvoor het gebruik van de bijzondere maatregelen (naast de standaard maatregelen) nodig zijn tot deze eventuele oorzaak kan uitgesloten worden. Om dit belangrijk onderdeel van het systeem goed te laten renderen is het nodig een systeem te ontwerpen om routinematig de patiënten te evalueren naar deze criteria tijdens de preadmissie en de admissie fase. 2.2
Vergelijking met vorige systemen
In het vorige systeem van categorie-isolatie zoals beschreven door de CDC in '83 zijn er enkele groepen van kiemen die niet meer in aanmerking komen voor isolatie omdat de transmissie reeds verhinderd wordt door het toepassen van de standaard voorzorgsmaatregelen (nl. kiemen die vroeger gecatalogeerd werden onder "voorzorgsmaatregelen met betrekking tot bloed en lichaamsvochten, darmvoorzorgsmaatregelen en drainage / secretievoorzorgsmaatregelen"). De nieuwe versie "categorie-isolatie" is volledig aangepast aan de recente epidemiologische kennis en herkent nu het belang van alle lichaamsvochten, secreties en excreties (uitgezonderd transpiratievocht) in de transmissie van nosocomiale pathogenen. In '83 nam men de categorie "beschermende isolatie" uit het systeem omdat men in gerichte studies niet kon bewijzen dat men het aantal infecties kon beperken door het toepassen van deze maatregelen bij Immuungecompromitteerde patiënten voor wie deze maatregelen ontworpen werden. In nieuw voorgestelde isolatiesysteem kan men door logische deductie veronderstellen dat deze groep mensen (over het algemeen gevoeliger voor endogene en exogene infecties van bacteriële, fungale, parasitaire en virale oorsprong) een lagere kans zullen hebben om besmet (en geïnfecteerd) te worden met kiemen van andere patiënten en met kiemen uit de omgeving. Niettemin is men er zich van bewust dat extra maatregelen voor deze groep van mensen nodig zijn en verwijst men naar andere documenten voor o.a. preventie van nosocomiale Aspergillosis en Legionnaires' disease (bijlage). Het gekende systeem van categorie isolatie stond reeds bekend voor zijn eenvoud en zijn gebruiksvriendelijkheid. In deze versie werd dit voordeel versterkt door het stellen van duidelijke definities die de accorderende maatregelen laten raden.
3
3 3.1
MAATREGELEN Standaard voorzorgsmaatregelen
3.1.1 Handhygiëne Handhygiëne is essentieel na contact met een patiënt (vóór contact met de volgende patiënt) én na accidenteel contact met potentieel besmette substantie of voorwerpen (mogelijk) gecontamineerd hiermee (ook bij één patiënt). Dit om het risico op kruisinfecties (tussen verschillende personen of tussen verschillende sites bij één persoon) te beperken. Gezien de infrastructuur in de meeste Belgische ziekenhuizen aanleiding geeft tot beperkte mogelijkheden om de handen te wassen met water en zeep kan men opteren voor de techniek van "hygiënische handontsmetting" indien de handen potentieel besmet zijn maar niet zichtbaar bevuild zijn met organisch materiaal1 . Hygiënische handontsmetting is, in vergelijking met het wassen van de handen, ook efficiënter in het verwijderen van de totale transiënte flora. 3.1.2 Handschoenen Handschoenen worden gebruikt om kolonisatie van de handen van de zorgverstrekker te beperken en om zo het risico van transmissie van transiënte flora naar patiënten te verkleinen. Handschoenen worden ook gebruikt in procedures waar de residente flora een risico kan vormen voor de patiënt vb. bij het uitvoeren van invasieve technieken en bij rechtstreeks contact met slijmvliezen en niet intacte huid. Het dragen van handschoenen vormt ook voor de werknemer een beschermende barrière tegen pathogenen die huizen in potentieel besmet materiaal. Het gebruik van handschoenen kan leiden tot een vals gevoel van veiligheid: het niet vervangen van handschoenen tussen patiënten kan een ernstig gevaar betekenen in infectiepreventie. Bovendien mag het dragen van handschoenen geen afbreuk doen op een correcte handhygiëne: de handschoenen kunnen tijdens het gebruik scheuren of microscopische defecten vertonen en de handen kunnen gecontamineerd raken tijdens het verwijderen van de handschoenen. 3.1.3 Masker, oogbeschermend bril en / of gezichtsmasker Deze worden gebruikt om slijmvliezen van mond, ogen en neus te beschermen tijdens het uitvoeren van verzorgingen en procedures waarbij het spatten van potentieel besmette substantie waarschijnlijk is of waarbij druppel overdracht van een infectieus agens mogelijk is. Een correct gebruik van een masker met bacteriefiltrerend vermogen is essentieel en moet mond en neus bedekken. Een vochtig masker laat kiemen door. Bij het verwijderen van het masker moet contaminatie van de slijmvliezen worden vermeden. 3.1.4 Overschort Daar waar contaminatie van de werkkledij mogelijk is, moet men deze beschermen met een overschort. Indien men een grote hoeveelheid potentieel besmette substantie verwacht (vb. operatiezaal) kan het nodig zijn een ondoordringbare schort en been/ schoenbeschemers te gebruiken om rechtstreeks contact met de huid van de zorgverstrekker te voorkomen.
1 zie ook tekst regioWG ZHH "preventie van luchtweginfecties” versie van ...
4
3.1.5 Verpleegmateriaal Verpleegmateriaal al of niet bevuild met potentieel besmette substantie moet zo verwijderd worden dat geen contaminatie van de omgeving mogelijk is. Hiermee bedoelt men zowel de persoon die het materiaal verhandelt, andere personen, ander materiaal en omgevingsoppervlakten. Het materiaal moet na gebruik bij één patiënt, vóór gebruik bij de volgende patiënt, gereinigd en ontsmet of gesteriliseerd worden. Om hierin een veilige keuze te maken wordt het materiaal ingedeeld in drie groepen: Niet kritisch materiaal zijn voorwerpen die rechtstreeks contact hebben met intacte huid. Semikritisch materiaal zijn voorwerpen die rechtstreeks contact hebben met slijmvliezen of niet intacte huid. Kritisch materiaal zijn voorwerpen die contact hebben met weefsel dat onder normale omstandigheden steriel is of waar bloed door stroomt. Richtlijnen voor ontsmetten van verpleegmateriaal ziekenhuishygiëne “richtlijnen en procedures voor voorgesteld in 1995 en aangepast eind 2003.
zie tekst regionale werkgroep het reinigen en ontsmetten”
3.1.6 Mond op mond beademing Mond op mond beademing moet daar waar mogelijk, vervangen worden door het gebruik van een beademingsballon of van een mondstuk zodat rechtstreeks contact met slijmvliezen vermeden wordt. 3.1.7 Kamerkeuze Mensen die de omgeving contamineren en / of slechte hygiënische gewoontes aanhouden, worden bij voorkeur in een individuele kamer verzorgd. Op die manier beperkt men niet alleen het risico van rechtstreekse overdracht van kiemen van patiënt naar patiënt maar reduceert men ook de kans op besmetting van de medepatiënt via gecontamineerd materiaal en oppervlakten. 3.1.8 Oppervlakten Naar analogie van vorige bedenking zal het binnen de standaard voorzorgsmaatregelen ook noodzakelijk zijn om oppervlakten bevuild met potentieel besmette substantie onmiddellijk te reinigen en te ontsmetten. Omdat we niet altijd weten welke kiemen mensen dragen en omdat bepaalde potentieel pathogenen belangrijk kunnen zijn in het ontstaan van infecties binnen het ziekenhuismilieu, is het aangewezen om voor elke kamer afzonderlijk schoonmaakmateriaal te voorzien. Bepaalde belangrijke kiemen kunnen lang overleven op inerte oppervlakten. Daarom is het aangewezen om bepaalde oppervlakten routinematig te ontsmetten na het reinigen. Hierbij wordt ondermeer gedacht aan de sanitaire faciliteiten, deurklinken, onrusthekkens en drukknopen van oproepsystemen. De vloeren worden altijd beschouwd als besmet. Dit besef is belangrijk omdat men er rekening moet mee houden dat niets dat opgepikt werd van de vloer zomaar mag gebruikt worden (bv. gevallen medicatie kan niet toegediend worden, schoenen moeten uitgetrokken worden voor de mensen op bed liggen enz.). Uiteraard moet er ook gedacht worden aan handhygiëne na rechtstreeks contact met de vloer of met zaken die op de vloer lagen. Richtlijnen voor ontsmetten van oppervlakten zie tekst regionale werkgroep ziekenhuishygiëne "richtlijnen en procedures voor het reinigen en ontsmetten" voorgesteld in 1995 en aangepast eind 2003.
5
3.1.9 Linnen Net zoals bij verpleegmateriaal is het essentieel dat bevuild of mogelijks bevuild linnen met potentieel besmette substantie zo moet verwijderd worden dat geen contaminatie van de omgeving (personen, materiaal, omgeving) mogelijk is. Omdat dit moet kunnen gerealiseerd worden gedurende de volledige weg dat het linnen aflegt, is het aangewezen om te kiezen voor lekvrije plastiekzakken als verpakkingsmateriaal. Mensen van de wasserij moeten op de hoogte zijn van de maatregelen die nodig zijn om het linnen verder veilig te verwerken. 3.1.10 Afval Ook bij het sorteren en het verwijderen van afval is het nodig zo te werken dat contaminatie van de omgeving vermeden wordt. Ook hier moet dit waar gemaakt worden van het ogenblik dat het afval geproduceerd wordt tot op het ogenblik dat de afvalverwerkende maatschappij deze zaken komt ophalen. Bij een poging tot het opstellen van correcte en veilige werkvoorschriften voor afvalsortering stuit men wel op een probleem dat implementatie van het isolatiesysteem kan compliceren ; Op 16/04/98 verscheen het "Vlaams reglement inzake afvalvoorkoming en -beheer". In het onderdeel "reglementering medisch afval" staat een lijst van aandoeningen waarvoor gevraagd wordt het afval afzonderlijk te houden. De prakt ische organisatie wordt moeilijk omdat de opgesomde aandoeningen niet allemaal in aanmerking komen voor isolatie gezien de standaard voorzorgsmaatregelen volstaan om transmissie te voorkomen2. 3.1.11 Labo In het concept van de standaard voorzorgsmaatregelen hoeven stalen niet gemerkt te worden als potentieel besmet. 3.2
Bijkomende of bijzondere isolatiemaatregelen
3.2.1 Algemeen 3.2.1.1 Kamerkeuze a) Uit praktische overweging wordt de voorkeur gegeven aan een individuele kamer met sanitaire faciliteiten. b) Cohortisolatie kan alleen in samenspraak met het departement ziekenhuishygiëne. Bij het samenstellen van een cohort zal de ziekenhuishygiënist ermee rekening houden: dat de mensen geïnfecteerd (gekoloniseerd) zijn met dezelfde kiem dat ze niet geïnfecteerd (gekoloniseerd) bijzondere maatregelen aangewezen zijn
zijn met een andere kiem waarvoor de
dat de kans op herinfectie met hetzelfde organisme minimaal is Daarnaast wordt bij pulmonaire of laryngale TBC aanbevolen alleen een cohort samen te stellen indien: de cultuur bewijst dat het geen resistente TBC is dat de antibioticagevoeligheid van de kiemen bij de verschillende mensen analoog is dat er reeds een gerichte antibioticabehandeling gestart is
2 zie bijlage 1 : verwerking van medisch afval
6
c) Wanneer een individuele kamer niet beschikbaar is en het maken van een cohort niet kan of niet aangewezen is, moet er bij het toewijzen van een kamer rekening gehouden worden met: het epidemiologisch patroon en de manier van overdracht van de betrokken kiem pathologie, algemene klinische en mentale toestand van de medepatiënt(en) mogelijkheid om barrières patiënten/personeel/bezoekers
in
de
kamer
aan
te
houden
tussen
3.2.1.2 Onderhoud De kamer van de patiënt die verzorgd wordt in druppel of contact isolatie wordt ontsmet omdat het ontstaan van een infectie via contact met gecontamineerde oppervlakten mogelijk is. De kamer van de patiënt die verzorgd wordt in aërogene isolatie wordt niet ontsmet omdat het ontstaan van een infectie tengevolge van contact met gecontamineerde oppervlakten niet mogelijk is. Voor werkwijze, keuze van producten en keuze van materiaal, zie tekst “richtlijnen en procedures voor het reinigen en ontsmetten” voorgesteld in de regionale werkgroep ziekenhuishygiëne in 1995. 3.2.1.3 Transport Transport van patiënten die verzorgd worden onder "isolatie" moet vermeden worden en kan alleen doorgaan indien: −
de juiste barrières gebruikt worden
de onthalende isolatiecategorie) −
−
dienst/instelling
vooraf
verwittigd
werd
(met
info
rond
men kan rekenen op de medewerking van de patiënt
3.2.1.4 Onderzoeken, behandelingen, verzorging en therapie Uit praktische overwegingen is het altijd aangewezen om een patiënt die verzorgd wordt in "isolatie" laatst te zien. 3.2.1.5 Eetgerei Eetgerei behoeft geen speciale voorzorgsmaatregelen zolang het kan gewassen worden in een vaatwasmachine dat voldoet aan de eisen gesteld aan een toestel dat gebruikt wordt in een ziekenhuis 3. Uiteraard moet men ervoor zorgen dat er geen contaminatie kan gebeuren van de omgeving tijdens het op- en afdienen, en het vervoer van het gebruikt eetgerei Het afwasgebeuren zelf moet zo georganiseerd worden dat het bevuild materiaal geen rechtstreeks of onrechtstreeks contact kan hebben met het proper materiaal. 3.2.1.6 Linnen Uit praktische overweging wordt het linnen van deze patiënt op de kamer zelf gesorteerd. Bij het verwijderen van de zakken uit de kamer zorgt men ervoor dat een veilig transport mogelijk is. Het dubbel verpakken is enkel aangewezen indien de buitenkant van de verpakking (potentieel) besme t is of indien de zak niet stevig genoeg is voor de inhoud.
3 zie wetgeving levensmiddelenhygiëne
7
3.2.1.7 Afval Het afval wordt uit praktische overweging meestal op de kamer gesorteerd. Ook hier stelt men voor alleen dubbel te verpakken indien de buitenkant van de verpakking (potentieel) besmet is of indien de zak niet stevig genoeg is voor de inhoud. Bij het sorteren van dit afval kan men meestal een indeling en verpakking kiezen zoals dit gebeurt voor het overige medisch afval van de afdeling. Alleen voor de mensen die in aanmerking komen voor een verzorging onder isolatie omwille van een aandoening die voorkomt op de lijst van "VLAREA" behoeft het afval een andere verpakkingsvorm4. 3.2.1.8 Aangifte van besmettelijke aandoeningen Met het oog op de Volksgezondheid rapporteren aan de overheid5
wordt
gevraagd
bepaalde
aandoeningen
te
3.2.2 Aërogene isolatie Deze vorm van isolatie is ontworpen voor mensen die (vermoedelijk) gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met epidemiologisch belangrijke pathogenen die zich verspreiden via druppelkernen (5µm of minder) of stofdeeltjes die infectieuze agentia bevatten en over een aanzienlijke afstand getransfereerd worden. Infectie bij de gevoelige gastheer is mogelijk na inhalatie. Maatregelen Kamer met aangepaste ventilatie en bij voorkeur met een afgesloten sas. Onder "aangepaste ventilatie" verstaat men: negatieve druk in de kamer minimum zes luchtverversingen per minuut geen hercirculatie van de lucht of, indien dit niet kan vermeden worden, moet de lucht verdund en gefilterd worden voor gebruik Deur van de kamer blijft altijd dic ht en er wordt een masker gedragen bij het betreden van de kamer tot op het ogenblik dat de kamer verlaten wordt. Bij een aërogene isolatie van een TBC patiënt moet men zorgen voor een aansluitend masker met een aangepaste poriëngrootte. Bij deze patiënt heeft men extra aandacht voor het aanleren van een correcte hoest- en niestechniek het observeren van medicatie-inname indien mogelijk worden hoestinducerende technieken uitgesteld 3.2.3 Druppel isolatie Druppel isolatie is ontworpen voor mensen die (vermoedelijk) gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met epidemiologisch belangrijke pathogenen die zich verspreiden via druppels van 5 µm of meer en die bijgevolg slechts een afstand van één meter kunnen overbruggen. Infectie bij een gevoelige gastheer is mogelijk na contact van de druppels met conjunctivae of slijmvliezen van neus of mond.
4 zie bijlage 1 : verwerking van medisch afval 5 zie bijlage 2 : verplichte aangifte van besmettelijke ziekten
8
Maatregelen De patiënt wordt verzorgd in een kamer die dagelijks ontsmet wordt en waar er steeds een afstand bewaard wordt van één meter tussen de patiënt en de andere patiënt(en) en bezoekers. De deur wordt dicht gehouden (indien dit niet kan zou de patiënt een afstand van minstens één meter van de deur moeten kunnen bewaren). Er wordt een masker gedragen indien de patiënt benaderd wordt op een afstand van minder dan één meter. 3.2.4 Contact isolatie Deze vorm van isolatie is ontworpen voor mensen die (vermoedelijk) gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met epidemiologisch belangrijke pathogenen die overgebracht worden via direct of indirect contact. Een gevoelige gastheer kan geïnfecteerd worden indien er een fysische overdracht is van het pathogeen naar de huid van deze persoon. Maatregelen De patiënt wordt verzorgd in een aangepaste, dagelijks ontsmette kamer terwijl de zorgverstrekker ervoor zorgt dat hij / zij steeds handschoenen draagt bij het betreden van de kamer. De handschoenen worden uitgedaan bij het verlaten van de kamer en er wordt onmiddellijk een hygiënische handontsmetting uitgevoerd. Beschermende kledij is noodzakelijk bij het betreden van de kamer wanneer verwacht wordt dat: werkkledij contact zal hebben met de patiënt of omgevingsoppervlakten patiënt incontinent is, diarree heeft, een ileo- of colostomie heeft indien de patiënt een drainerende wonde heeft die niet afsluitbaar is door een verband Uit praktische overweging is het voor deze vorm van isolatie aangewezen om het verpleegmateriaal individueel te houden. Voor isolatie van de MRSA patiënt zijn bijkomende maatregelen noodzakelijk waarvoor verwezen wordt naar het document "MRSA richtlijnen" opgesteld door de comités voor Ziekenhuishygiëne N.W.-Vl. in januari 1995.
4
IMPLEMENTATIE VAN RIC HTLIJNEN IN EIGEN ZIEKENHUIS
De tekst opgesteld door de regionale werkgroep wordt voorgesteld in comité voor ziekenhuishygiëne. Evaluatie van globale inhoud van het werk Goedkeuring voor introductie Vervolgens zal een evaluatie van bestaande afspraken nodig zijn om te kunnen beslissen of de standaard voorzorgsmaatregelen kunnen uitgevoerd worden. -
afvalstroom (sorteren/recipiënten/ophaling frequentie en tijdens vervoer en opslag/standaard standaardvoorzorgsmaatregelen bij het verder verwerken van het afval/conformiteit met afspraken in elk departement van het ziekenhuis)
-
linnen (scheiding proper en vuil/verpakkingsmateriaal/ophalingfrequentie en standaardvoorzorgsmaatregelen tijdens vervoer en opslag/standaard voorzorgsmaatregelen bij het wassen/conformiteit met afspraken in elk departement van het ziekenhuis)
9
-
eetgerei (scheiding proper en vuil/veilige ophaling en vervoer/standaardvoorzorgsmaatregelen en scheiding van proper vuil in de afwaszone van de keuken/conformiteit met afspraken in elk departement van het ziekenhuis)
-
onderhoud (scheiding proper vuil werkvolgorde van onderhoudsmateriaal en voorzieningen per onderhoud/onderhoud van herbruikbaar voorzorgsmaatregelen bij uitvoering door personeel
-
labo (werkwijze en materiaal/standaard voorzorgsmaatregelen bij het afnemen en versturen van de stalen)
proper naar vuil/ kamer/frequentie materiaal/standaard
Inmiddels is een evaluatie nodig om te zien of het geheel in de praktijk kan uitgevoerd worden (bv. beschikbaar materiaal voor standaard voorzorgsmaatregelen, kamers met aangepaste ventilatie, masker voor TBC isolatie). Daar waar nodig wordt meteen bijgestuurd in samenspraak met de betrokken diensten (bv. directie, economaat, technische dienst, vervoer ...) De nodige afspraken en de werkprocedures nodig voor het geheel van het isolatiesysteem worden uitschreven in een vorm conform aan het procedureboek van het ziekenhuis. Deze teksten worden terug voorgesteld aan het comité voor ziekenhuishygiëne voor goedkeuring en worden ondertekend (geneesheer hygiënist, hoofdgeneesheer, directie verpleging, verpleegkundig hygiënist). Tenslotte moet er een introductie zijn van het geheel van het isolatiesysteem aan elk departement van het ziekenhuis uitgenomen de administratieve diensten (dus ook bv. ergo, kine, polikliniek, hoteldienst, onderhoud, technische dienst). Hierbij zullen ook die diensten van belang zijn die occasioneel en / of onrechtstreeks met de verpleegafdeling te maken hebben (bv. pastorale dienst, diëtisten, verantwoordelijken voor het mortuarium). Bij het selecteren van de diensten die op één of andere manier moeten op de hoogte zijn van de afspraken kan de personeelsdienst instaan voor het opstellen van een lijst. De behandelende arts zal als eerste moeten beslissen welke patiënt in aanmerking komt voor isolatie en moet dus als eerste grondig ingelicht worden over het systeem. De benadering kan op verschillende manieren gebeuren, het advies van de hoofdgeneesheer (lid van het comité voor ziekenhuishygiëne) hierover kan belangrijk zijn. Overige departementen die in aanmerking komen zullen telkens een aangepaste bijscholing moeten krijgen specifiek gericht naar de taak uitgevoerd door die mensen. Gezien een organisatie zo sterk is als zijn zwakste schakel moet ook gedacht worden aan een weg om studenten, vakantiejobs en vrijwilligers in elk departement in te lichten. Soms kan dit door een aangepaste onthaalbrochure die eventueel verder verwijst naar het procedureboek. Zodra de mensen ingelicht zijn kan het nieuwe systeem officieel van start gaan. Praktijk zal verder uitwijzen waar een procedure moet aangepast worden. Het advies van de mensen die ermee werken is hier onmisbaar. Uiteraard zal telkens wanneer er iets verandert in de organisatie mo eten nagezien worden welk effect dit heeft op deze procedure en zal, in samenspraak met de dienst ziekenhuishygiëne, moeten aangepast, bijgestuurd en ingelicht worden waar nodig. Om een vlotte werking te verzekeren zal het soms nodig zijn om bepaalde van deze aspecten analoog te laten verlopen.
10
5
BIJLAGE 1 HET VERWERKEN VAN MEDISCH AFVAL
De definitie van medisch afval is: "bijzondere afvalstoffen die bestaan uit alle afvalstoffen ongeacht de aard, het voorkomen of de samenstelling, die afkomstig zijn van een geneeskundige of diergeneeskundige behandeling. Het verwerken ervan vergt enkele specifieke voorzorgsmaatregelen". Wanneer we het isolatiesysteem willen introduceren én tegemoetkomen wetgeving moet men een indeling maken die beide facetten combineert. 5.1
aan
de
Indeling medisch afval
5.1.1 Medisch afval niet risicohoudend Dit is al het afval dat beantwoordt aan de definitie van medisch afval maar dat niet beschreven staat onder "risicohoudend". Dit afval wordt verpakt in een blauwe plastiekzak met opschrift beschreven in de wetgeving. Indien het gaat om vloeibaar of pasteus afval waarvan het niet aangewezen is om via het afvalwater te verwijderen moet het afval verpakt worden in een lekvrije container. 5.1.2
Medisch afval risicohoudend
Dit is het afval dat beantwoordt aan de definitie van medisch afval en bovendien scherp is, bloed of bloedderivaten bevat, (resten) van medicatie en / of (resten) van ontsmettingsmiddelen. Scherp materiaal en vloeibaar of pasteus afval waarvan het niet aangewezen is om via het afvalwater te verwijderen moet verpakt worden in een stevige lekvrije gele container met gepast logo en opschrift. Vast, lekvrij en niet scherp afval kan in een kartonnen doos met gele zak waarvan verdere beschrijving in de wettekst. Dit afval kan verzameld worden op een centrale plaats op de verpleegeenheid. Zoals eerder vermeld is het essentieel dat de afval verpakkingen nauwkeurig moeten gesloten worden voor ze verder veilig vervoerd worden naar een centrale opslagplaats. Alle afval afkomstig van de gewone patiëntenkamer waar iemand verzorgd wordt met een aandoening beschreven op de lijst (*) hoort ook tot de categorie van risicohoudend. Uit praktische overweging kan het afval van deze patiëntenkamer beter verzameld en gesorteerd worden op de kamer zelf. Voor deze mensen moet het afval verwerkt worden zoals het gebeurt voor de isolatiekamer waar patiënten verzorgd worden met aandoeningen beschreven in de wet. 5.1.3 Medisch afval van de isolatiekamer Dit afval kan gesorteerd worden volgens de basisprincipes van de indeling "medisch risicohoudend" en "medisch niet risicohoudend" maar het sorteren gebeurt op de kamer zelf. Deze werkwijze is niet alleen tijdbesparend (cf. overige voorzorgen van de "bijzondere maatregelen") maar is ook een extra maatregel ter preventie van contaminatie van de omgeving. Er wordt gevraagd alle medisch afval van de isolatiekamer waarin een patiënt verzorgd wordt met een aandoening vermeld op de Vlarea lijst (*) te beschouwen als risicohoudend. Daarom moet men bij het sorteren van het afval dat niet kan verwijderd worden via het afvalwater, alles verpakken in de daartoe voorziene recipiënten (gele container, kartondoos met gele zak). Men moet er wel rekening mee houden dat de kartonnen doos niet kan ontsmet worden bij het verlaten van de kamer. Dit zou
11
verwarring kunnen leiden bij implementatie van contactisolatie omdat dit idee niet strookt met de basisprincipes van deze bijzondere maatregelen. 5.1.4 VLAREA lijst(*) q
Buiktyfus
q
Cholera
q
Salmonella
q
Shigella
q
Hepatitis A of B
q
HIV virus
q
Brucellose
q
Tuberculose
q
Anthrax of miltvuur
q
Poliomyelitis
q
Rabiës
q
Pest
q
Hemorrhagische koorts / Ebola-, Lassa- of Marburgkoorts
q
Herpes
q
Syfilis
q
Pokken
q
Difterie
q
Rode hond
q
Melaatsheid
q
Bacteriële dysenterie
q
Meningitis
5.1.5 Opmerking Bij het strikt toepassen van de wet rond afvalverwerking zal men zien dat voor bepaalde aandoeningen de patiënt zowel in een gewone kamer of in een isolatiekamer kan verzorgd worden. Zo zal een immuungecompromiteerde patiënt met Herpes in isolatie verzorgd worden terwijl een patiënt met een beperkte vorm van Herpes en gewone weerstand op een gewone kamer verzorgd wordt. Analoge redenering moet gemaakt worden voor de mensen met Hepatitis A, meningitis, pest en Shigella.
12
6
BIJLAGE 2 VERPLICHTE AANGIFTE VAN BESMETTELIJKE AANDOENINGEN.
Vanuit de overheid wordt gevraagd bepaalde aandoeningen te rapporteren aan de gezondheidsinspectie van de provincie 6. 6.1
Ziekten die door de arts en het hoofd van het laboratorium onmiddellijk mondeling of telefonisch worden gemeld en binnen 24 uur worden bevestigd
q
Botulisme
q
Febris recurrens
q
Hondsdolheid
q
Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting gebeurde op het Belgisch grondgebied
q
Pest
q
Poliomyelitis
q
q q
6.2
Hemorrhagische koorts gelijkaardige virussen
veroorzaakt
door
Ebola-,
Lassa-,
Marburgkoorts-
en
Vlektyfus Elke andere ernstige besmettelijke ziekte die niet in de lijst is opgenomen en die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen Ziekten die door de arts en het hoofd van het laboratorium binnen 48 uur schriftelijk worden gemeld
q
Brucellose
q
Buiktyfus
q
Cholera
q
Difterie
q
Gele Koorts
q
Hantavirose
q
Hersenvliesontsteking, veroorzaakt door Haemophilus influenzae
q
Legionellose
q
Leptospirose
q
Meningokokkeninfecties van bloed of hersenvliezen
q
Psittacose
q
Trichmose
q
Tuberculose
6 Gezondheidsinspectie W.-Vl., Spanjaardstraat 15, 8000 Brugge, tel (050)44 50 70 tijdens kantooruren of voor
dringende meldingen buiten kantooruren (02)512 93 89
13
6.3
Ziekten die alleen door de arts binnen 48 uur schriftelijk moeten worden gemeld
q
Gonorrhea
q
Hepatitis A
q
Hepatitis B
q
Hepatitis C
q
Kinkhoest
q
Listeriose
q
Miltvuur
q
Protozoaire besmettingen van het centraal zenuwstelsel
q
Rickettsiose andere dan vlektyfus
q
Scabies
q
Shigellose
q
Syfilis
q
Tetanus
Elk geval van gastro-enteritis dat ten minste drie gevallen telt binnen éénzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van één week en veroorzaakt wordt door eenzelfde ziektekiem q
14
7 7.1
BIJLAGE 3 INDICATIELIJSTEN Aard en duur condities
van voorzorgsmaatregelen voor geselecteerde infecties en
Infectie/Conditie
Voorzorgs maatregelen Aard*
Duur* *
C
DA
Abces Drainerend, groot 1 Drainerend, klein of beperkt
2
S
AIDS 3
S
Actinomycose
S
Adenovirus infectie in babies en kleine kinderen
DC
Amoebiasis
S
DA
Anthrax Pulmonair
S
Cutaneus
S
Antibiotica verwante colitis (zie C. Difficile) Arthropodborne virale encephalitiden (Oosters, westers en Venezuelaanse equine encephalo-myelitis, St. Louis, Californie encephalitis) Arthropodborne virale koortsen (dengue, gele koorts, Colorado teek koorts)
S4
S4
Ascariasis
S
Aspergillose
S
Babesiosis
S
Blastomycosis, Noord-Amerikaans, cutaneus of pulmonair
S
Bof (infectieuze parotitis)
D
Botulisme
S
V1 7
Bronchiolitis (zie respiratoire aandoeningen en babies en kleine kinderen) Brucellose (undulerend, Malta, Mediteraanse koorts)
S
Campylobacter gastro-enteritis (zie gastro-enteritis) Candidiasis (alle vormen, ook mucocutaan)
S
Cat-scratch koorts (lymphoreticulosis benigna)
S
Cellulitis (ongecontroleerd drainerend)
C
Chancroid (soft chancre)
S
DA
Clamydia trachomatis Conjunctivitis
S
15
Genitaal
S
Respiratoir
S
Cholera (zie gastro-enteritis) Clostridium spp C. botulium
S
C. difficile
C
DA
C. perfringens Voedselvergiftiging
S
Gasgangreen
S
Coccidioidomycosis (Valley fever of woestijnkoorts) Drainerende letsels
S
Pneumonie
S
Colorado teek koorts
S
Congenitale rubella
C
V6
Conjunctivitis Acuut bacterieel
S
Chlamydia
S
Gonococcus
S
Acuut viraal (acuut hemorragisch)
C
DA
Coxsackie virus (zie enterovirale infectie) Creutzfeldt-Jakob ziekte
S7
Cryptococcosis
S
Cryptosporidiosis (zie gastro-enteritis) Cysticercosis
S
Cytomegalovirus infectie (neonataal of bij immunosuppressie)
S
Decubitus ulcus, geïnfecteerd Groot 1 Klein of beperkt
C 2
Dengue
DA
S S4
Diarree, acuut met vermoeden van infectieuze etiologie (zie gastro-enteritis) Difterie Cutaneus
C
CN8
Pharyngiaal
D
CN8
Ebola virale hemorragische koorts
C
DA
Echinococcosis (hydatidosis)
S
Echovirus (zie enterovirale infecties) Encephalitis (zie enterovirale infectie)
16
Encephalitis of encephalomyelitis (zie specifieke etiologische agentia) Endometritis
S
Enterobiasis (spoelworm ziekte, oxyuriasis)
S
Enterococcus species (zie multiresistente organismen indien epidemiologisch belangrijk of vancomycine resistent) Enterocolitis, C. difficile
C
DA
Enterovirale infecties Volwassenen
S
Kleine kinderen en babies
C
DA
Epiglottitis veroorzaakt door H. influenzae
D
U(24)
Epstein-Barr virus infectie, waaronder infectieuze mononucleose
S
Erythema infectiosum (zie ook Parovirus B19)
S
Escherichia coli gastro-enteritis (zie gastro-enteritis) Voedselvergiftiging Botulisme
S
Clostridium perfringens of welchii
S
Staphylococcen
S
Furunculose-staphylococcen Babies en kleine kinderen Gasgangreen
C
DA
S
Gastro-enteritis Campylobacter spp
S
Cholera
S
C. difficele
C
Cryptosporidium species
S
DA
E. coli Enterohemorragisch 0157:H7 Geluierd of incontinent Andere species
S C S
Gardia lamblia
S
Rotavirus
S
Geluierd of incontinent
C
Salmonella species (ook S. typhi)
S
Shigella species
S
Geluierd of incontinent
DA
C
Vibio parahamolyticus
S
Viraal (indien nergens anders vermeld)
S
DA
DA
17
Yersinia enterocolitica
S
Gardiasis (zie gastro-enteritis Gesloten holte infectie Drainerend, beperkt of klein
S
Niet drainerend
S
Gonococcal ophthalmia neonatorum (gonorrheal ophthalmia, acute conjunctivitis van de nieuwgeborene)
S
Gonorrhea
S
Granuloma inguinalis (donovaniosis, granuloma venereum)
S
Guilain-Barre syndroom
S
Hand, voet en mond ziekte (zie entervirale infecties) Hantovirus pulmonair syndroom
S
Helicobacter pylori
S
Hemorragische koortsen (zoals Ebola, Lassa)
C
DA
Hepatitis, viral Type A
S Geluierde of incontinente patiënten
C
TypeB-HBsAg positief
S
Type C en andere niet gespecifiëerde non-A, non-B
S
Type E
S
V1 1
Herpangina (zie enterovirale infecties) Herpes simplex (Herpesvirus hominis) Encephalitis
S
Neonataal (zie V1 2
C
DA
Mucocutaan, verspreid, primair of ernstig
C
DA
Mucocutaan, recurrerend (huid, oraal, genitaal)
S
Herpes Zoster (Varicella-zoster) In uitgebreid
immuungecompromiteerde
patiënt
of
indien
AC
DA1 3
S1 3
In normale patiënt Histoplasmosis
S
Human immunodeficiency virus V3
S
Impetigo
C
Infectieuze mononucleosis
S
Influenza
D1 4
DA
Kinkhoest (pertussis)
D
V2 3
U(24)
Kroep (zie respiratoire infecties in babies en kleine kinderen) Kawasaki syndroom
S
18
Lassa koorts
C
Legionella
S
Lepra
S
Leptospirose
S
Luisinfestatie
C
DA
U(24)
Lintworm ziekte Hymenolepis nana
S
Taenia solium (varken)
S
Andere
S
Listeriose
S
Lyme ziekte
S
Lymphoytische choriomeningitis
S
Lymphogranuloma venereum
S
Malaria
S4
Marburg virus ziekte
C
DA
Mazelen (rubella)
D
V9
Melioidosis, alle vormen
S
Meningitis Aseptisch (niet bacterieel of viraal, zie enterovirale infecties) Bacterieel, gram-negatief enterisch in neonaten
S S
Fungaal
D
H. influenza, gekend of vermoed meningitidis
D (meningococcen)
gekend
Pneumococcen Tuberculosis
U(24)
S
Listeria monocytogenes Neisseria vermoed
S
15
of
U(24)
S S S
Andere bacteriële gevallen Meningococcen pneumonia
D
U(24)
Meningococcemie (meningococcen sepsis)
D
U(24)
Malluscum contagiosum
S
Mijnwormziekte (dochmiose, ankylostomiais)
S
Mucormycose
S
Multi-resistente organismen (infectie of colonisatie)1 6 Gastroïntestinaal
C
CN
Respiratoir
C
CN
Huid, wonden of brandwonden
C
CN
Mycobacteria, niet tuberculeus (atypisch)
19
Pulmonair
S
Wonden
S
Mycoplasma pneumonia
D
Necrotiserende enterocolitis
S
Nocaridiosis, drainerende letsels of andere vormen
S
DA
Norwalk agent gastro-enteritis (zie virale gastra-enteritis) Orf
S
Parainfluenza virus infectie, respiratoir in babies en kleine kinderen
C
DA
Parovirus B19
D
V1 8
Pediculose (luisinfestatie)
C
U(24)
Pertussis (kinkhoest)
D
V1 9
Pest Bubonisch
S
Pneumonisch
D
U(72)
DC
DA
Pleurodynia (zie enterovirale infecties) Pneumonie Adenoviraal Bacterieel indien nergens anders vermeld (inclusief gram-negatieve bacteriën)
S
Burkholderia cepacia in patiënten met CF inclusief respiratoire kolonisatie
S2 0
Chlamydia
S
Fungaal
S
H. influenza Volwassenen
S
Babies en kinderen (ongeacht de leeftijd)
D
Legionella
U(24)
S
Meningococcaal
D
U(24)
D
DA
Multi-resistente bacterieel (zie multi-resistente organismen) Mycoplasma (primaire atypische pneumonia) Pneumococcen Multi-resistent (zie multi-resistente organismen) Pneumocystis carinii Pseudomonas cepacia (zie Burkholderia cepacia)
S2 1 S2 0 S
Staphylococcus aureus Streptococcus, groep A
S
Volwassenen
20
Babies en kinderen
D
Volwassenen
S
U(24)
Viraal Babies en kleine kinderen (Zie acute respiratoire infectieuze aandoeningen) Poliomyelitis
S
Psittacosis (ornithosis)
S
Q koorts
S
Rabies (hondsdolheid)
S
Rattebeet koorts (Streptobacillus moniliformis ziekte, Spirillum minus ziekte)
S
Relapsus koorts
S
Resistente bacteriële infectie of colonisatie (zie multiresistente organismen) Respiratoire infectieuze anders vermeld)
aandoening,
acuut
(indien
nergens
Volwassenen Babies en kleine kinderen
3
S C
DA
Respiratoire syncytial virus infectie in babies en kleine kinderen en in immuun gecompromiteerde volwassenen
C
DA
Reye's syndroom
S
Rheumatische koorts
S
Rickettsiale koortsen, teekborne (Rocky Mountain spotted koorts, teekborne typhus koorts)
S
Rickettsia pokken (vesiculaire rickettsiose)
S
Ringworm (dermatophytosis, dermatomycosis, tinea)
S
Ritter's ziekte (staphylococcen scalded skin syndroom)
S
Rocky Mountain spotted koorts
S
Roseola infantum (exanthum subitum)
S
Rotavirusinfectie (zie gastro-enteritis) D
V9
Schurft (scabies)
C
U(24)
Scalded skin syndroom, staphylococcen (Ritter's ziekte)
S
Schistosomiasis (bilharziasis)
S
Rubella (zie ook congenitale rubella) Salmonellose (zie gastro-enteritis)
Shigellose (zie gastro-enteritis) Sporotrichose
S
Spirillium minus ziekte (rattebeetkoorts)
S
Staphylococcen ziekte (S. aureus)
21
Huid, wonde of brandwonde Uitgebreid1
C
Klein of beperkt 2
S
Enterocolitis
DA
S
Multiresistent (zie multi-resistente organismen) Pneumonie
S
Scalded skin syndroom
S
Toxic shock syndroom
S
Spoelworminfectie
S
Streptobacillus moniliformis ziekte (rattebeetkoorts)
S
Streptococcen ziekte (groepA) Huid, wonde of brandwonde Uitgebreid1
C
Klein of beperkt 2
S
Endometritis (puerperal sepsis)
S
Pharyngitis in babies en kleine kinderen
D
U(24)
Pneumonie in babies en kleine kinderen
D
U(24)
Roodvonk in babies en kleine kinderen
D
U(24)
Streptococcen ziekte (groep B neonataal)
U(24)
S
Streptococcen ziekte (niet groep A of B) uitgenomen indien op een andere plaats vermeld Multi-resistente nismen)
bacteriën
(zie
S multi-resistente orga-
Strongyloidiasis
S
Syphilis Huid en slijmvliezen, inclusief congenitaal, primair of secondair
S S
Latent (tertiair) en seroposiviteit zonder letsels Tetanus Tinea (fungis ringworm)
S infectie,
dermatophytose,
dermatomycose,
S
Toxoplasmose
S
Toxic shock syndroom (staphylococcen ziekte)
S
Trachoma, acuut
S
Trench mouth (vincent's angina)
S
Trichinose
S
Trichomoniasis
S
Trichuriasis (zweepworm ziekte)
S
Tuberculosis
22
Extrapulmonair, drainerende letsels (inclusief scrofula)
S
15
S
Extrapulmonair, meningitis Pulmonair, aandoening Positieve pulmonaire aard
bevestigd
of
verondersteld
of
laryngiale
A
V2 2
S Mantoux
test
zonder
symptomen
van
Tularemie Drainerende letsels
S
Pulmonair
S
Typhoid koorts (Salmonella typhi) (zie gastro-enteritis) Typhus, endemisch en epidemisch Urinaire infectie urinaire catheter
(inclusief
pyelonephritis),
S met
of
zonder
Varicella (waterpokken)
S AC
V5
Vibio parahaemolyticus (zie gastro-enteritis) Vincent's angina (trench mond)
S
Virale aandoeningen Respiratoir (indien nergens anders vermeld) Volwassenen
S
Babies en kleine kinderen (zie respiratoire infectieziekte, acuut) Waterpokken (varicella)
AC
V5
C
DA
Wondinfecties Uitgebreid1 Klein of beperkt
2
S
Yersinia entercolitica gastro-enteritis (zie gastro-enteritis) Zoster (varicella-zoster) In immuun gecompromiteerde patiënt (verspreid)
AC
Gelocaliseerd in normale patiënt
S1 3
Zygomycosis (phycomycosis, mucormycosis)
*
A
:
Aërogeen
AC
:
Aërogeen-contact
C
:
Contact
D
:
Druppel
DC
:
Druppel-contact
S
:
Standaard
DA1 3
S
(wanneer A, D, C, AC of DC aangeduid staan wordt S er automatisch aan toegevoegd)
23
**
CN : antibioticatherapie
Tot
negatieve
cultuur
48
uur
na
het
stopzetten
van
de
DA : Duur van de aandoening (indien het gaat om wondletsels betekent dit tot er geen drainage meer is) U () : effectieve therapie
V
Tot het aantal uur aangegeven in cijfers na het starten van een
V
:
Voetnota
CF
:
Cystic fibrosis
1
Letsels kunnen niet volledig afgesloten worden door een verband
2
Letsels kan volledig afgedekt worden door een verband en bevat alle
drainage 3
Zie ook syndromen en condities in tabel 2
4
Ramen en deuren afschermen met gorren in endemische gebieden
5
Voorzorgsmaatregelen aanhouden tot alle letsels korstjes hebben. De gemiddelde incubatieperiode voor varicella is 10 tot 16 dagen met een range van 10 tot 21 dagen. Na blootstelling, gebruik varicella zoster immuun globulines (VZIG) waar aangewezen en ontsla gevoelige patiënten indien mogelijk. Plaats blootgestelde gevoelige patiënten onder aërogene isolatie te staren 10 dagen na blootstelling en hou aan tot 21 dagen na de laatste blootstelling (tot 28 dagen indien VZIG toegediend werd). Gevoelige personen moeten vermijden de kamer van de geïsoleerde patiënt te betreden indien andere gezondheidswerkers beschikbaar zijn. 6
Plaats baby onder voorzorgsmaatregelen bij elke opname tot de leeftijd van 1 jaar uitgezonderd indien nasopharyngeale en urine kulturen negatief zijn voor de virus na de leeftijd van 3 maand. 7
Aanvullende maatregelen zijn nodig voor het verhandelen en ontsmetten van bloed, lichaams vochten, zakdoeken en gecontamineerde voorwerpen van patiënten met geconfirmeerde of vermoedelijke aandoening (maatregelen volgen). 8
Twee st aalnames 48 uur na het stopzetten van antibioticatherapie en met een tussentijd van min. 24 uur. 9
Tot 7 dagen na het starten van de huiduitslag.
11
Voorzorgsmaatregelen aanhouden bij babies en kinderen jonger dan 3 jaar voor de duur van de hospitalisatie, in kinderen 3 tot 14 jaar, tot 2 weken na het begin van de symptomen, in anderen tot 1 week na het starten van de symptomen. 12
Voor kinderen vaginaal geboren of via keizersnee en indien moeder een actieve infectie doormaakt en indien vliezen reeds meer dan 4 tot 8 uur gescheurd zijn. 13
Personen gevoelig aan varicella lopen ook het risico op varicella indien ze blootgesteld worden aan patiënten met herpes zoster letsels, daarvoor zouden deze mensen de kamer van deze patiënten niet mogen betreden indien andere zorgverstrekkers aanwezig zijn. 14
De CDC Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia raadt surveillance, vaccinatie, antivirale agentia en het gebruik van persoonlijke kamers met negatieve luchtdruk aan daar waar mogelijk voor patiënten voor influenza patiënten of voor patiënten bij wie de infectie vermoed wordt. 15
Patiënt zou onderzocht moeten worden voor symptomen van actieve pulmonaire TBC. Indien diagnose gesteld wordt zijn bijkomende maatregelen nodig voor pulmonaire TBC.
24
16
Resistente bacteriën zoals in isolatiebeleid ziekenhuis
17
Voor negen dagen na het starten van de zwelling.
18
Voorzorgsmaatregelen aanhouden voor de duur van de hospitalisatie wanneer chronische ziekte voorkomt bij een immuun gecompromitteerde patiënt. Voor patiënten met transiënte aplastische crisis of rode bloedcellen, voorzorgsmaatregelen aanhouden voor 7 dagen. 19
Voorzorgsmaatregelen aanhouden tot 5 dagen nadat de patiënt met effectieve therapie gestart is. 20
Vermijd het cohorteren met een patiënt met CF die niet geïnfecteerd of gekoloniseerd is met B. cepacia. Bezoekers of ziekenhuiswerkers met CF kunnen verkiezen om een masker te dragen wanneer de geïnfecteerde of gekoloniseerde patiënt op een afstand van één meter benaderd wordt. 21
Vermijd het gecompromiteerde patiënt.
verblijf
in
eenzelfde
kamer
met
een
immuun-
22
Voorzorgsmaatregelen kunnen bij een bewezen TBC patiënt stopgezet worden als de patiënt onder behandeling staat en Ziehlkleuring (sputumonderzoek) negatief is. Indien de diagnose van TBC nooit is gesteld zijn er drie opeenvolgende sputumonderzoeken nodig om de aandoening uit te sluiten. Indien vermoeden van TBC naar aanleiding van verdacht klinisch beeld en men zou kiezen om geen tuberculostatica toe te dienen moet men de cultuur afwachten om TBC definitief uit te sluiten. 23
Voorzorgsmaatregelen aanhouden tot 5 dagen nadat de patiënt effectieve therapie krijgt. 7.2
Klinische syndromen en condities waarvoor het gebruik van de bijkomende maatregelen aangewezen is in afwachting van een definitieve diagnose1
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. syndroom of conditie 2
Klinisch
Potentieel pathogeen3
Voorzorgsmaatregel
Diarree Acute diarree met waarschijnlijk een infectieuze oorzaak in een incontinente of geluierde patiënt Diarree in volwassene van recent antibiotica gebruik
met
geschiedenis
Huiduitslag of exantheem, veralgemeend, oorzaak niet gekend
Enterische nen4
pathoge-
C C
Clostridium difficile
Petechiae/ecchymosis met koorts
Neisseria dis
Vesiculair
Varicella
Maculopapulair met coryza en koorts
Rubeola
meningiti-
D AC A
Huid of wondinfectie Abcessen of drainerende wonden die niet kunnen afgedekt worden door een verband
Staphylococcus reus (groep streptococ cus
auA),
C
Meningitis
Neisseria dis
meningiti-
D
Respiratoire infecties Hoest, koorts en een longinfiltraat in het bovenste deel van de long in een HIV-negatieve
Mycobacterium tuberculosis
A
25
bovenste deel van de long in een HIV-negatieve patiënt en een patiënt met een laag risico voor HIV Hoest, koorts en een longinfitraat in gelijk welk deel van de long in een HIV-positieve patiënt en een patiënt met een hoog risico voor HIV Paroxismale of hevige aanhoudende hoest in perioden van pertussis activiteit Respiratoire infecties, voornamelijk bronchiolitis en kroep, in babies en kleine kinderen
tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
Bordetella pertussis Respiratory syncytial virus of parainfluenza virus
A
D C
Risico van multiresistente micro-organismen Geschiedenis van infectie of kolonisatie met multiresistente organismen5 Huid, wonde of urineweginfectie in patiënt die recent verbleef in een ziekenhuis of verzorgingstehuis waar multiresistente organismen prevalent zijn
Resistente bacteriën
C
Resistente bacteriën
C
1
ZHH wordt bemoedigd om deze lijst aan te passen naargelang de locale condities. Om zeker te zijn dat de juiste voorzorgsmaatregelen altijd toegepast worden moeten de ziekenhuizen een systeem ontwerpen om routinematig de patiënten te evalueren naar deze criteria tijdens de voorbereidingen voor opname en opname zelf. 2
Patiënten met syndromen of condities zoals vermeld kunnen ook atypische symptomen hebben (vb. neonaten en volwassenen kunnen pertussis hebben zonder een paroxymale of hevige hoest). Het vermoeden kan hier onderandere geleid worden door de prevalentie van specifieke condities in de gemeenschap. 3
Pathogenen opgenoemd onder de kolom "potentiële pathogenen" tonen geen complete of zelfs meest waarschijnlijke diagnose, maar eerder mogelijke ethiologische agentia die bijkomende maatregelen nodig hebben buiten de Standaard voorzorgsmaatregelen tot ze kunnen uitgesloten worden. 4
Deze pathogenen bevatten ook de enterohemorragische Eschericia coli 157:H7, Shigella, hepatitis A en rotavirus. 5
Resistente bacteriën zoals beschreven in het isolatiebeleid
26
8
8.1
BIJLAGE 4 PREVENTIE LEGIONNAIRES DISEASE
VAN
NOSOCOMIALE
ASPERGILLOSIS
EN
Nosocomiale Aspergillosis
8.1.1 Algemeen Aspergillus fumigatus en A. flavus zijn de meest geïsoleerde species in patiënten met bewezen Aspergillosis. De infectie geeft bij immuungecompromitteerde patiënten aanleiding tot ernstige pulmonaire aandoeningen met een sombere prognose. Infectie kan ontstaan na inhalatie van de schimmelsporen afkomstig uit aarde, water of plantaardig afval in ontbinding terwijl de verspreiding vaak het gevolg is van bouw- en/of renovatiewerken. Binnen het ziekenhuismilieu zijn ook andere bronnen (vb. uitwerpselen van vogels in luchtverversingssystemen, brandveilig materiaal, vochtig hout) beschreven. 8.1.2 Preventie Patiënten met een hoog risico dienen verzorgd te worden in een kamer met aangepaste ventilatie. Voor deze mensen is het niet alleen nodig de lucht te filtreren over HEPAfilters maar er moet ook een luchtstroom in één richting voorzien worden met een aangehouden positieve druk in de kamer. De constructie van de deuren en van de ramen in de kamer moeten ervoor zorgen dat luchtlekken uitgesloten zijn. Een minimum van 12 luchtverversingen per uur is aangewezen. Luchtverversingssystemen moeten ontoegankelijk zijn voor vogels. Voor de hoog risicopatiënt die tevens een aandoening heeft waarvoor negatieve druk in de kamer nodig is (aërogene isolatie) zou er een kamer met sas moeten voorzien worden zodat de ventilatie correct kan geïnstalleerd worden. Om ophoping van stof te vermijden is het aangewezen om de horizontale oppervlakten in de kamer van de patiënt dagelijks nat te reinigen en om het plafond en de luchtcirculatieopeningen (welke gereinigd worden in afwezigheid van de patiënt) in het onderhoudsschema op te nemen. Tijdens bouw- en/of renovatiewerken moet de aandacht verscherpt worden en moet er steeds een afzonderlijk werf en een sluitende barrière voorzien worden. Vóór ingebruikname van het nieuwe deel, moet er gereinigd worden. Risicopatiënten komen beter niet in contact met mogelijke bronnen van Aspergillus spp. (vb. gecontamineerd voedsel, bloemen, planten) of activiteiten waarbij de microorganismen kunnen verspreid worden (vb. stofzuigen). 8.2
Nosocomiale Legionnaires’ disease
8.2.1 Algemeen Het klinisch beeld van Legionella varieert van een asymptomatische infectie tot een snel evoluerende pneumonie. De kiem overleeft in een waterig milieu en ziekte ontstaat meestal door inhalatie van gecontamineerde aërosol. Aspiratie van gecontamineerd water zou ook tot infectie kunnen leiden. In het ziekenhuismilieu zou het vooral het watervoorzieningsysteem zijn dat gecontamineerd is maar ook koeltorens van airconditioningsystemen kunnen een bron zijn.
27
8.2.2 Preventie Koeltorens moeten zo ontworpen en geplaatst worden dat contaminatie van de omgeving vermeden wordt. Het is niet bewezen dat het behandelen van het waterbevoorradingsysteem (door middel van chloor, warmte, UV, ozon of zware metalen) zinvol is. Gezien de besmetting zich voordoet via aërosolvorming of via aspiratie kunnen de algemene richtlijnen voor preventie van nosocomiale pneumonie 7 worden gevolgd om het ontstaan van de aandoening te vermijden.
9
BIBLIOGRAFIE
APIC Guidelines Committee. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:313-342 Besluit 1 december '98 van de Vlaamse regering tot wijziging van het besluit van de Vlaamse regering van 19 april '95 tot uitvoering van het decreet van 5 april betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten (Belgisch staatsblad 15/01/99) Centers for Disease Control. Guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control 1996;24:24-52 Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia. Infection Control and Hospital Epidemiology 1994;15:587-627. Ministerie van de Vlaamse gemeenschap, administratie gezondheidszorg, gezondheidsinspectie, verplichte aangifte van besmettelijke ziekten, decreet van 5 april '95 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten Morbidity and Mortality Weekly Report. Guidelines for Preventing the transmission of TBC in Health-Care Facilities 1994;43 (RR-13) Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en tuberculosebestrijding. Aanbevelingen voor preventie van Tuberculose in verzorgingsinstellingen. September 1996.
7 zie tekst regioWG ZHH “preventie van luchtweginfecties” versie van ...
28
