Richtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen Inhoudsopgave 1. Onderwerp
2
2. Doelstelling
2
3. Toepassingsgebied
2
4. Uitgangspunt
2
5. Toestemming
3
6. Werkwijze
3
6.1 Algemeen
3
6.2 Medicamenteuze behandeling
3
6.3 Somatische indicaties voor methadonverstrekking
4
7. Verslaglegging
5
8. Informatiebronnen
5
8.1 Literatuuroverzicht
5
8.2 Website(s)
5
Bijlage(n)
Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
5
1. Onderwerp •
Deze richtlijn heeft als invalshoeken: -
Verantwoorde medische zorg leveren aan arrestanten met een opiaatverslaving, en daarbij rekening houdende met behandeling door de verslavingszorg.
-
Landelijk uniformering van behandeling van de (acute) detoxificatieverschijnselen.
-
Aanleiding: op verzoek van politie of op verzoek van arrestant.
2. Doelstelling Deze richtlijn omschrijft een manier van handelen die een garantie biedt voor verantwoorde medische zorg van opiaatverslaafden in politiecellen.
3. Toepassingsgebied •
Deze richtlijn moet gezien worden als een leidraad waarvan beredeneerd afgeweken kan worden. Voor de achtergronden en een goed begrip wordt verwezen naar literatuur, die is opgenomen in de eindnoten.
4. Uitgangspunt •
Uitgangspunten voor het medisch beleid bij opiaatverslaafden in de politiecel zijn: -
verantwoorde medische zorg verlenen aan arrestanten met een (opiaat- en/of polidrug-) verslaving;
-
het voorkómen van overlijden door (poli)druggebruik bij diegenen die onder de zorg van de politie vallen (veelal arrestanten);
-
onderdosering is makkelijker te corrigeren en gaat met minder gevaar gepaard dan overdosering;
-
Het onberedeneerd afwijken van deze richtlijn kan leiden tot claimgedrag, toenemende vraag naar doktersbezoeken, uitspelen van forensisch artsen tegen elkaar en onrust in de cel.
2 Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
5. Toestemming •
De arrestant moet toestemming geven voor medisch onderzoek, en moet – indien medicatie wordt voorgeschreven - instemmen met de inname daarvan.
6. Werkwijze 6.1 Algemeen •
Alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling wordt bij de arrestant de anamnese afgenomen en wordt zo nodig (gericht) lichamelijk onderzoek verricht. Dit onderzoek kan het beste plaats vinden minstens 12 uur na insluiting, of eerder als er evidente klachten zijn. Indien hierdoor de mogelijkheid van verificatie van deelname aan een methadonprogramma verloren gaat, dan wordt dit deel van het onderzoek (anamnese) direct telefonisch verricht. Soms moet op twee tijdstippen onderzoek plaatsvinden, zodat een eventuele toename van klachten herkend kan worden.
•
Zowel geobjectiveerde behandeling met methadon en/of met benzodiazepinen wordt niet afgebouwd in de cel: op deze wijze behandelt men geen verslaving. Tevens neemt de kans op intoxicatie na vrijlating toe (tolerantie voor methadon kan in een week verloren gaan ). Bij bewezen methadongebruikers wordt methadon gegeven en wordt niet overgegaan op benzodiazepinen vanwege het creëren van een tweede verslaving.
•
Bij opiaatverslaafde arrestanten wordt in principe de eerste 24 uur géén methadon verstrekt.
•
Als eerste dosis (startdosis) wordt in principe niet meer dan 30 mg methadon verstrekt.
6.2 Medicamenteuze behandeling Cliënt volgt (geverifieerd) een methadon programma •
Zolang er geen objectiveerbare onthoudingsverschijnselen zijn wordt er niet gestart met het voorschrijven van methadon.
•
Wanneer objectiveerbare onthoudingsverschijnselen (graad II) ontstaan, kan overwogen worden om eerder dan na 24 uur methadon voor te schrijven.
•
De meest veilige oplossing is om laag te beginnen en op geleide van de objectiveerbare onthoudingsverschijnselen hoger te doseren, bijvoorbeeld beginnen met 30 mg en afspreken dat herbeoordeling plaatsvindt na ongeveer 12 uur. Er kan dan per keer 30 mg methadon bijgevoegd worden, net zo lang tot de geobjectiveerde onthoudingsverschijnselen verdwijnen of de geverifieerde dagdosering wordt bereikt.
•
Als na overleg met de behandelende verslavingszorg instelling blijkt dat de patiënt in een DOT (Daily Observed Therapy) programma zit, mag je er vanuit gaan dat de patiënt de DOT dosering methadon daadwerkelijk dagelijks gebruikt. (Let wel op: bij elke vorm van twijfel de meest veilige
3 Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
oplossing kiezen, want ook in de verslavingszorg worden fouten gemaakt en DOT therapie wil niet altijd zeggen dat de methadon dosering 7 dagen per week onder toezicht wordt ingenomen). Na overleg met de behandelende verslavingsarts kan er dan voor gekozen worden de geverifieerde (DOT) dagdosering methadon te continueren in één gift per dag van maximaal 60 mg methadon of verschillende giften verdeeld over de dag, van maximaal 40 mg methadon per gift. •
Verstrekkingstijden en doseringen zijn uiteraard afhankelijk van de laatste gift methadon en het eventuele bijgebruik.
Cliënt volgt NIET een methadon programma •
Indien niet bewezen kan worden dat cliënt deelneemt aan een methadonprogramma, geen somatische indicatie heeft voor methadonbehandeling, maar na circa 24 uur graad 1 onthoudingsverschijnselen heeft, dan kan er behandeld worden met benzodiazepinen (diazepam 3 dd 10 mg of eventueel clorazepinezuur 4 dd 10 mg).
•
Indien iemand niet in een programma participeert, maar wel een somatische indicatie heeft voor methadonbehandeling (zie onderstaande categorieën/indicaties), òf na 24 uur graad 2 of 3 onthoudingsverschijnselen heeft, dan wordt er behandeld met methadon.
•
De eerste keus bij behandeling met benzodiazepinen is diazepam. Methadon in beginsel niet combineren met benzodiazepinen, tenzij dit dubbelgebruik blijkt uit verificatie bij de verslavingszorg. Langdurig (> 3 maanden) – geverifieerd - continu gebruik van benzodiazepines en methadon is een reden om van deze regel af te wijken. In dat geval wordt de dagdosis van de betreffende benzodiazepine omgerekend naar Diazepam, en vervolgens als halve dosering continu voorgeschreven.
•
Bij persisterende afkickklachten dient herbeoordeling en evt. aanpassing van de behandeling plaats te vinden. Zeker indien een cliënt niet participeert in een programma en een somatische indicatie heeft.
•
Indien een arrestant behandeld wordt voor graad 1 onthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine en nadien toch graad 2 of 3 onthoudingsverschijnselen ontwikkelt, dan wordt de benzodiazepinen gestopt en met methadon gestart maximaal 30 mg per dag.
6.3 Somatische indicaties voor methadonverstrekking Somatische indicaties voor het (blijven) voorschrijven van methadon: -
graviditeit;
-
HIV positief (geobjectiveerd);
-
TBC;
-
andere ernstige infectieziekte;
-
psychiatrisch ziektebeeld, en verificatie van methadongebruik via de verslavingszorg is niet goed mogelijk. Bij vermindering van de dosering of stoppen met methadon bestaat het risico op het manifester worden van het psychiatrisch ziektebeeld.
4 Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
Symptomen
Gradering
Onthouding
Geen klachten behoudens “craving”
Graad 0
geen
gapen, ‘ziek’, koud/warm, spier& botpijn, snuffen
Graad I
subjectief
peristaltiek, piloerectie, polsversnelling, pupilverwijding
Graad II
objectief
braken, diarree, dreigende dehydratie, convulsies
Graad III
ernstig
7. Verslaglegging •
Eigen medisch dossier: dit zal volgens de daarvoor lokaal/regionaal geldende regels en afspraken door de arts ingevuld/bijgehouden en bewaard worden.
•
De arts laat schriftelijk uitleg en instructie voor wat betreft behandeling en medicatievoorschrift achter op het betreffende politiebureau/arrestantencomplex. De wijze waarop is regionaal/lokaal geregeld en kan dus verschillen.
•
Methadon is een opiaat, dus secure registratie van voorschriften en feitelijke verstrekkingen is vereist.
8. Informatiebronnen 8.1 Literatuuroverzicht •
Opiaten (H5), Abstinentie van opiaten (H6) en Stabilisatie van verslaving aan opiaten (H7). In: Gezondheidsraad. Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. ’s Gravenhage. Publ.nr. 2002/10, 2002. Download via: www.gr.nl
•
Morfine, heroïne en opiaten. Meulenbelt J. e.a. In: Behandeling acute vergiftigingen. Bohn, Stafleu en v.Loghum. Houten / Dieghem, 1996; 216 -217
•
Drugs en verslaving. Laer van I, Arnhem van Q. In: Cohen BAJ, Holtslag H, Smitshuijzen R, Tenhaeff AG, de Waal L. Van Gorcum. Forensische geneeskunde, 4e druk. Assen, 2004
•
Handreiking methadonverstrekking aan gedetineerden. Ministerie van Justitie, Dienst Geneeskundige Inspectie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Februari 1997
•
NHG standaard: geen standaard beschikbaar over dit onderwerp
8.2 Website(s) www.trimbos.nl www.gr.nl www.vvgn.nl
Bijlage(n)
5 Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
6 Vastgesteld door het FMG; 1e versie april 2007, herziening in maart 2009, geldig tot maart 2011. Deze richtlijn is beschikbaar via www.ggdkennisnet.nl zoeknummer 42441 en www.forgen.nl.
