Een sociale behandeling van forensische patiënten Hoe cognitieve gedragstherapie, groepstherapie en Mentalization Based Treatment elkaar kunnen versterken bij de behandeling van forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen op het gebied van delictbewerking A. van den Berg en T.I. Oei 1. Inleiding In de behandeling van forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen blijkt dat het primaat vanuit één therapeutische richting zoals de cognitieve gedragstherapie niet voldoet. Toch wordt deze eenzijdigheid door beleidsmakers, wetenschappers en managers gepromoot. Dat is vreemd omdat we weten dat bij de behandeling van persoonlijkheidstoornissen het van groot belang is dat de verschillende invalshoeken die therapeutische richtingen bieden, benut worden om de veelzijdige complexiteit van de stoornissen effectief te kunnen bestrijken. In plaats van elkaar te bestrijden welke richting het meest effectief is zou het verstandig zijn om op basis van onderzoek en praktijk te onderzoeken en proefondervindelijk te ervaren hoe je elkaar kunt aanvullen. Om dit te bereiken zullen behandelaars en wetenschappers op een sociale en respectvolle manier met elkaar om dienen te gaan. Integratieve behandelmodellen die buiten de forensische psychiatrie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen al meer worden toegepast kunnen moeilijk hun plek vinden binnen het forensische veld. Blijkbaar is samenwerking binnen deze sector, mogelijk onder invloed van de doelgroep, lastig van de grond te brengen1. Schrijvers,van psychodynamische achtergrond, schetsen op basis van geraadpleegde onderzoeken, literatuur en door praktische ervaring de huidige gang van zaken op het gebied van de delictbewerking bij patiënten. Hiertoe beschouwen zij eerst kritisch de huidige (denk)modellen op het gebied van de delictbewerking in het bijzonder die van de delictketenmodule waaronder ook het terugvalpreventieplan valt. Met behulp van deze kritische analyse komen zij tot een sterktezwakte analyse van de delictketenmodule. Tot slot bepleiten zij een samenwerking op het gebied van delictbewerking door gebruik te maken van verschillende therapeutische invalshoeken die in samenhang met elkaar aan de patiënt aangeboden worden. 2.
De achtergrond van en de studies naar de delictketenmodule
2.1 Inleiding De delictketengroep is sinds het begin van deze eeuw, in het bijzonder binnen de TBS instellingen, een door de forensische psychiatrie veel gebruikte module. Deze module, in aanvang vooral opgezet voor plegers van zedendelicten2, heeft ook zijn toepassing gekregen voor niet-seksueel gerichte geweldsplegers. De module komt voort uit de Noord-Amerikaanse cognitief gedragtherapeutische literatuur en research zoals van Marshall3 en Ward4. In deze delictketenmodule werden de cognitieve, emotionele, gedragmatige, situationele en sociale factoren zowel uit de ontwikkeling van de delictpleger als direct verbonden aan het gepleegde delict in samenhang met elkaar gebracht tot 1
Van den Berg, 2003. Beek van, 1999. 3 Marshall, 1996. 4 Ward, 1998. 2
een integraal model. Daarmee werd het oorspronkelijk aversieve model vanuit de gedragstherapie grotendeels verlaten omdat men zich realiseerde dat delictgedrag complexer was dan alleen maar een afwijkende seksuele voorkeur die met behulp van conditioneringtechnieken omgebogen kon worden. In de drie volgende paragrafen willen we de context van de delictketenmodule beschrijven. 2.1. Delictketenmodule en verslaving Oorspronkelijk komt een deel van de delictketenmodule namelijk de terugvalpreventie uit de verslavingszorg. Zie hiervoor het standaardmodel van Marlatt5. Sinds de publicatie van dit standaardwerk heeft dit model allerlei aanpassingen gekregen omdat de terugvalpreventie niet voor alle verslaafden even effectief bleek en het meest positieve effect niet zozeer de verandering van verslavingsgedrag was maar een verbetering van de sociale aanpassing. Ambulante behandeling bleek voor de terugvalpreventie effectiever te zijn dan intramurale behandeling omdat er beter geoefend kon worden in de praktijk door verbetering van de sociale omstandigheden. De effectiviteit van het terugvalpreventieprogramma voor wat betreft het misbruik van middelen bleek niet significant beter dan andere benaderingen (Irwin6). De laatste tijd is de verslavingszorg zich meer gaan richten op de motivatieprocessen (Diclemente & Prochaska, 1998) van de patiënt en de mogelijkheid van zelfmanagement en zelfcontrole op basis van het inschatten van de risico’s en het trainen van de sleutelfiguren zoals familie, inclusief het bieden van een geïntegreerde zorg (case management). Omdat uit diverse onderzoeken bleek dat ook deze benadering over het geheel genomen niet effectiever was dan andere, behoudens het case management (Essock7), en het onduidelijk bleef waaraan de kleine verbeteringen toe te schrijven waren , is men gaan denken over triple diagnoses waarin de comorbiditeit van drie elementen namelijk de verslaving zelf, de psychiatrische aandoening (persoonlijkheid met allerlei systemische en maatschappelijke invloeden), en de vanuit de biologische hoek aangedragen ziekte in de hersenen met elkaar worden verbonden. Voor de forensische psychiatrie zou voor de verslaafde delictplegers hier nog een vierde element aan toegevoegd dienen te worden namelijk het delictgedrag (quatro diagnoses).Een boeiende ontwikkeling met voortschrijdend inzicht maar waaruit blijkt dat verslavingsgedrag zeer complex is en in behandelingsopzicht breed zal dienen te worden aangepakt. Niet voor niets lijkt het casemanagement, -alle sleutelfiguren waaronder de verschillende behandelaars rondom de verslaafde op dezelfde golflengte krijgen en houden-, tot nu toe het meest effectief te zijn. Opvallend is dat de therapeutische gemeenschapsgedachte uit het beeld verdwenen is terwijl men in dat model juist, hoewel intramuraal, zoveel mogelijk een goed op elkaar afgestemde samenwerking probeert te bieden. Tot zover het uitstapje naar de verslavingsproblematiek 2.2. De delictketenmodule in de forensische zorg In Nederland is eind vorige eeuw de delictketenmethodiek ontwikkeld en wetenschappelijk onderzocht binnen de Dr. Henri van der Hoeven Stichting in Utrecht8. Andere Forensische Psychiatrische Centra (instituten voor TBS-gestelden) in Nederland hebben deze aanpak successievelijk overgenomen omdat het een aantrekkelijk samenhangend behandelmodel biedt waarin de verschillende factoren die leiden tot delictgedrag (de risico’s) systematisch in kaart worden 5
Marlatt, 1985. Irwin, 1999. 7 Essock,2006. 8 Van Beek, 1999 6
gebracht en samen met de delictplegers worden opgesteld. Binnen de Forensisch Psychiatrische klinieken wordt de delictketenmodule vooral vanwege zijn tijdrovende karakter intramuraal gebruikt. Delen ervan zoals het terugvalpreventieplan en de delictanalyse worden ook ambulant gebruikt. Het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de delictketenmethodiek is schaars en veelal van een zwak wetenschappelijk karakter. In een artikel van Dowden 9‘the effectiveness of relapse prevention with offenders: A Meta-Analysis‘ dat zich vooral toespitst op de terugvalpreventiemethodiek, blijkt de effectiviteit gemiddeld te zijn. Er zijn volgens schrijvers aanwijzingen in het statistisch materiaal van de 24 onderzochte studies, die moeilijk met elkaar te vergelijken bleken, dat een terugvalpreventiemethodiek waarin de delictketen exact beschreven wordt en de criminogene behoeftes nauwkeurig geïdentificeerd worden en in rollenspel nagespeeld worden, tot meer effectiviteit leiden. Dit in tegenstelling tot die elementen van het terugvalpreventiemodel waarin de omgang met valkuilen wordt nagegaan en boostersessies worden aangeboden; de verbetering van de zogeheten ‘copingstijlen’. Uit het onderzoek komt niet naar voren dat het risicobeginsel extra bijdraagt aan de effectiviteit van de behandeling. De onderzoekers wijten deze uitkomst aan het feit dat het risicobeginsel onvoldoende in de onderzoeken naar voren komt. 2.3. De delictketenmodule binnen de brede context van onderzoek in de forensische zorg Het onderzoek van Dowden et al. doet ons overigens denken aan een heel ander probleem dat onderzocht is10 namelijk dat 70 tot 80% van de variatie van verschillen in effect van de onderzochte therapeutische methoden samenhangt met de therapeutische voorkeur van de onderzoekers. Ook onderzoekers hebben de menselijke neiging om naar zich toe te onderzoeken, te interpreteren en te redeneren, mede door gebruik te maken van gelijk denkende beoordelaars van het ruwe materiaal. Zo is het opvallend dat in een zeer uitgebreide metastudie van Warren et al.11 over de effectiviteit van een behandeling bij een verwante classificatie/diagnose namelijk de Dangerous and Severe Personality Disorder (DSPD) de therapeutische gemeenschap als de meest effectieve behandelvorm naar voren komt. In de nabeschouwing wordt als belangrijkste reden voor de grotere effectiviteit genoemd dat de therapeutische gemeenschap een kader biedt waarin verschillende therapeutische invalshoeken in een logisch en natuurlijk geheel geïntegreerd aan de patiënt wordt aangeboden. Onderzoekers van deze metastudie zijn voor een groot deel behandelaars/onderzoekers die afkomstig zijn uit de wereld van de therapeutische gemeenschap. Zij komen eveneens tot de conclusie, zoals hiervoor al in de verslavingszorg beschreven is, dat er weinig betrouwbare onderzoeken zijn waardoor de vergelijking tussen onderzoeken moeilijk te realiseren valt. Een iets minder uitgebreide maar nog wel aanzienlijke metastudie over de Antisociale Persoonlijkheidstoornis (ASP) door een adviescommissie van de Gezondheidsraad (2006)12 geeft een iets ander beeld. Zij concluderen dat er geen onderzoek is waaruit blijkt dat de ASP effectief te behandelen is. Dit betekent niet volgens de commissie dat ASP niet behandeld kan worden. Wel zijn er aanwijzingen vanuit onderzoek dat door cognitieve gedragtherapie en de ‘What Works’ benadering de gedragsmatige dimensie (agressie en impulsiviteit) van ASP positief beïnvloed kan worden. Dit geldt eveneens voor farmacologische therapie. Bij deze onderzoeken wordt het
9
Dowden, 2007 Luborsky 11 Warren, 2003 12 Gezondheidsraad, 2006. 10
probleem geconstateerd dat alleen het directe effect na de behandeling werd gemeten en niet de langdurige effecten. De adviescommissie pleit voor wat betreft deze gedragsmatige dimensie van ASP voor risicomanagement waarbij gebruik gemaakt wordt van risicotaxatie instrumenten om vervolgens de daarmee gedetecteerde beïnvloedbare dynamische risico’s aan te pakken. Zij pleit vervolgens voor verder onderzoek waarin gebruik gemaakt wordt van betrouwbaar onderzoek bij verwante persoonlijkheidsstoornissen als de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Te denken valt huns inziens hierbij aan de Mentalization Based Treatment (MBT), de Dialectische Gedragstherapie (DGT) en het Therapeutische Gemeenschapsmodel (TG). De Schemagerichte Therapie (SFT) en de Transference Focused Psychotherapy (TFP) wordt door hen niet genoemd. Tot slot willen wij in deze paragraaf stilstaan bij de richtlijnen die door het Expertisecentrum voor Forensische Psychiatrie (EFP) zijn uitgegeven in het kader van landelijke forensische zorgprogramma’s voor patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGG)13 als voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (PS)14. Deze richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op bekend wetenschappelijk onderzoek (‘evidence based’ of ‘state of the art’) en ervaringen van professionals uit het werk (‘best practice’). Opvallend in deze richtlijnen is dat de metastudie van Warren et al. daarin niet genoemd wordt en die van de Gezondheidsraad maar kort. Men gaat van het begin af aan uit van de al in de Gezondheidsraad genoemde ‘What Works’ benadering. Deze benadering zullen we in de volgende paragraaf verder uitwerken. Ook in deze richtlijnen is de voorkeur van de samenstellers duidelijk aanwezig en drukt een stempel op de inhoud en adviezen ervan. Passages in de richtlijnen als:“de dominerende stroming voor de psychotherapie en milieutherapie is de cognitieve gedragstherapie (CGT)”(p.62)15, geven helder aan vanuit welke richting de richtlijnen zijn samengesteld. Alsof ‘dominerend’ (voor de milieutherapie is dat kenmerk zelfs te betwijfelen) gelijk staat met ‘het gelijk aan je kant hebben’. Overigens houden de samenstellers van de richtlijnen gelukkig wel alle opties open voor een effectieve bijdrage vanuit verschillende therapeutische stromingen, mede omdat er nog zo weinig betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek voorhanden is. Dat geldt zowel voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen als voor seksueel grensoverschrijdend gedrag bij forensische patiënten Voor bepaalde gedragingen zoals agressie en impulsiviteit zijn direct effectieve behandelingen wel voorhanden. Onhelder is nog of deze effecten over langere termijn blijven bestaan. Binnen de richtlijnen van het EFP worden de delictketenmodule en de terugvalpreventie wel genoemd maar niet met wetenschappelijk onderzoek ondersteund. In de volgende paragraaf komen we hier op terug. Tot slot van deze paragraaf moet ons van het hart dat het in de hedendaagse wetenschappelijke literatuur lijkt alsof empirisch onderzoek de enige maat is die bepaalt of een behandeling wel of niet gedaan dient te worden. Derksen16 beschrijft deze ontwikkeling als dat het over-assertieve gedrag van veel onderzoekers en cognitieve gedragstherapeuten (tussen deze groepen bestaat zijns inziens veel overlap) nadelig is voor de saamhorigheid in het veld. Kijkend naar het weinige betrouwbare onderzoek in het forensische psychiatrie zouden we alleen op basis van onderzoek niet veel behandeling kunnen uitvoeren. Daarvoor is ook de ervaring in het werkveld en op de werkvloer nodig. Effectieve behandeling hangt in onze ogen dan ook in hoge mate samen met de klinische
13
EFP(SGG), 2008. EFP(PS), 2008. 15 EFP(PS), 2008. 16 Derksen, 2008. 14
expertise van de individuele behandelaar, de goede match tussen de persoon van de behandelaar, de bij hem passende werkwijze en de persoon van de patiënt, de samengevoegde kennis en ervaring van een behandelteam, en de ervaringskennis en verwachtingen van de patiënten zelf. Al deze elementen dienen daarbij goed in balans en in samenhang met elkaar uitgevoerd te worden. Probeer dat maar eens in een empirisch onderzoek te vangen. 3. De ‘What Works’ uitgangspunten In Nederland leggen de instellingen die TBS patiënten behandelen vanwege allerlei maatschappelijke en politieke ontwikkelingen steeds sterker het accent op het verminderen van risicogedrag om de maatschappij te beveiligen Deze accentuatie kan ten koste gaan van de behandeling van patiënten in termen van stoornissen. Een veel gebruikt uitgangspunt in de praktijk van het verminderen van risicogedrag is de al hiervoor genoemde ‘ What Works’ benadering. Deze principes of uitgangspunten zijn gebaseerd op een metaanalyse door Andrews et al.17 Zij formuleren op een pragmatische manier vier beginselen die in een goede samenhang met elkaar het succes van een effectieve behandeling ter vermindering van het recidiverisico bij forensische patiënten bepalen: - het risicobeginsel: het bepalen van risicofactoren, gedetecteerd door risicotaxatie-instrumenten als het maken van delictanalyses en het gebruiken van vragenlijsten zoals de PCL-R18. Vaak hoe hoger het risicobeginsel hoe intensiever de behandeling moet zijn; - het behoefteprincipe: hierbij staat centraal wat er behandeld moet worden. Als uitgangspunt wordt geformuleerd dat alle behoeftes die direct te maken hebben met delictgedrag, de zogenaamde criminogene behoeftes, geïnventariseerd en aangepakt worden. Het gaat hierbij om de dynamische delictfactoren, die veranderd kunnen worden. Deze criminogene behoeftes zijn te onderscheiden van de niet-criminogene. Andrews et al.19 geven als voorbeeld van criminogene behoeftes ‘antisociale attitudes’ en als niet criminogene behoefte ‘zelf waardering’. In latere studies zijn aan deze behoeftes de beschermende factoren toegevoegd; - het responsiviteitsprincipe: hierbij dient de vorm van de behandeling aan te sluiten bij de leerstijl en de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. In deze vorm wordt door Andrews et al. 20; de cognitief gedragmatige benadering als de meest krachtige strategie beoordeeld zeker als het gedrag concreet en tastbaar wordt gemaakt en er veel aandacht wordt gegeven aan motivering van patiënten; - het integriteitprincipe: de voorgaande principes dienen consequent en in samenhang met elkaar toegepast te worden. Zoals hiervoor al beschreven is geven deze ‘What Works’ behandeluitgangspunten geen inzicht in de stoornis van de forensische patiënt maar zijn gericht op het delictgedrag zelf. Zij zijn niet gebaseerd op een coherente theorie over de ASP, maar zijn pragmatisch van karakter, en zijn de resultante van een uitgebreide literatuurstudie van verschillende therapeutische scholen en wetenschappelijk onderzoeken. Hoewel deze ‘What Works’ benadering al langzamerhand gemeengoed is geworden binnen de forensische psychiatrie is er toch nog al wat kritiek op deze benadering te formuleren:
17
Andrews, 1990. Hare, 2006. 19 Andrews, 2003. 20 Andrews, 2003. 18
1. De uitgangpunten suggereren iets nieuws maar zijn in wezen eenvoudig van karakter. Ze zijn te vergelijken met de functionele analyse van een psychische klacht zoals de gedragstherapeut die uitvoert: het bepalen van de ernst van de klacht en daarmee de intensiviteit van de behandeling, het bepalen van de functionele relatie tussen het klacht en de diverse factoren binnen (gedachtes, gevoelens) en buiten (sociale omstandigheden) de persoon, de geplande gedragsverandering wordt ingezet met een bij de persoon passende behandeltechniek en houding, en tot slot wordt dit behandeltraject systematisch vastgehouden en zo nodig op basis van evaluatie bijgesteld. Een cognitief gedragstherapeutische benadering maar dan meer toegespitst op delictgedrag en kenmerken van delictplegers. Niets mis mee, maar t.a.v. bijvoorbeeld de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij de forensische patiënt niet ‘bewezen’ voldoende. Zie hiervoor de paragraaf 2.2.1. over onderzoek. 2. Door de grote nadruk op risico’s en op delictgedrag in deze ‘What Works’ benadering raken andere menselijke gedragingen, die ook aanwezig zijn bij delictplegers op de achtergrond, zoals het hebben van positieve strevingen, behoeftes en doelen. Deze positieve elementen dreigen als niet criminogeen opzij gezet te worden alsof er sprake is van ‘all good’ en ‘all bad’. Deze behandelbenadering neemt daarmee de pathologische denkwijze binnen de psychopathie over; “wie niet voor mij is, is tegen mij”. Inmiddels is deze eenzijdigheid de laatste tijd enigszins gecorrigeerd door meer aandacht te geven aan de protectieve factoren naast de risicofactoren bij delictgedrag. Tony Ward21 pleit in dit kader voor het ‘Good Lives model’, die zijn wortels heeft in de humanistische traditie. Hij gaat uit van het gegeven dat forensische patiënten ook een beter leven willen leren leiden en dat zij beter leren van wat zij wel kunnen doen (‘approach goal’) dan niet moeten doen (‘avoidant goal’). Hij geeft tevens aan dat de ‘What Works’ uitgangspunten de contextvariabele, de etiologische en de systemische factoren, verwaarlozen. Zelf zoekt hij naar een balans tussen beide benaderingen en noemt zijn manier van denken en doen een rehabilitatiemodel, terwijl het risicomodel eerder uitgaat van een defectmodel. Andrew Turnell22 hanteert met het programma ‘Signs of Safety’ dezelfde argumenten op het gebied van de kinderbescherming. 3. De meest fundamentele kritiek op de ‘What Works’ uitgangspunten is ons inziens dat dit behandelmodel gebaseerd is op factoren die voortkomen uit diverse wetenschappelijke onderzoeken, maar niet tot een coherent beeld van de psyche en de daaraan verbonden interactiestijlen van de forensische patiënt leiden. Vroege ontwikkelingsstoornissen, conflicten vanuit de meer primaire emoties in de ontwikkeling van de patiënt worden daarmee gemist. Intrapsychische fenomenen en conflicten, primaire emoties als angst,razernij, jalousie, haat en de daaraan verbonden (pogingen tot) afweermechanismen komen in deze benadering niet voor terwijl we weten dat deze een grote rol spelen in delictgedrag en vaak herkenbaar zijn voor patiënten. Maar we weten ook dat deze Intrapsychische fenomenen moeilijk in empirische studies te vangen zijn. De behandelbenadering vanuit ‘Wat Works’ is gebaseerd op de door Andrews23 genoemde ‘ big-four’ kenmerken van de delictpleger n.l. bepaalde persoonlijkheidstrekken, antisociale houdingen en cognities, een antisociale omgeving, en een antisociale geschiedenis. Zij verbinden deze kenmerken met een indrukwekkende reeks ontwikkelingsrisicofactoren op diverse gebieden zoals biologie, gehechtheid, temperament, 21
Ward, 2006. Turnell, 2009. 23 Andrews, 2003. 22
intelligentie, school, peergroup en de wijze van opvoeding maar een coherent beeld tussen al deze puzzelstukjes komt niet naar voren. Dit coherente beeld is nodig om een behandelrelatie met de patiënt aan te gaan. En daar wringt hem de schoen namelijk de samenstellers van ‘What Works’ zijn geen therapeuten maar wetenschappers. Het behandelmilieu en de behandelrelatie, ondanks de door hen genoemde responsiviteitsprincipe, zijn dan ook in dit model onderbelichte onderdelen. Behandelaars van forensische patiënten met complexe persoonlijkheidsstoornissen dienen hun manier van werken wel te toetsen aan de wetenschappelijke resultaten en inzichten, maar daar hun eigen behandelconfiguratie aan te geven passend bij hun ervaringskennis, hun persoonlijkheid en die van de patiënt zodat er een optimale therapeutische interactie kan ontstaan. Nu bestaat er binnen de TBS de neiging om de behandeling in te richten naar de in onze ogen verbrokkelde wetenschappelijke deelbevindingen. Na de ‘What Works’ uitgangspunten besproken te hebben, de verdiensten en de nadelen ervan, kunnen we de delictketenmodule in dat licht bespreken. Hiervoor is het eerst nodig om de delictketenmodule zoals die in Nederland wordt toegepast uiteen te zetten. 4. De delictketenmodule in de praktijk 4.1. Inleiding Het delictketenmodel werd oorspronkelijk alleen gebruikt voor patiënten met seksuele delicten. Dat is niet zo vreemd omdat de stap van verslavingsgedrag naar seksueel grensoverschrijdend gedrag, beide meestal aangedreven door drang, niet groot is. Langzamerhand is het model in de praktijk ook gaan functioneren voor plegers van geweldsdelicten. Naar deze laatste toepassing is zover we weten geen onderzoek gedaan. We zullen het model beschrijven zoals dat nu in de praktijk van de Rooyse Wissel, een van de Forensisch Psychiatrische Centra in Nederland waar TBS patiënten worden behandeld, wordt toegepast24. We maken een onderscheid tussen het delictketenmodel en de delictketenmodule. De eerste slaat op het denkmodel, en de tweede omvat de verschillende fases waarin het denkmodel programmatisch is gegoten. 4.2. De delictketenmodule Het delictketenmodel heeft als doel dat de patiënt zicht krijgt op de verschillende risicofactoren die hem tot het plegen van delicten hebben gebracht. Hieronder ligt de veronderstelling dat als de patiënt meer zicht heeft op deze risicofactoren hij minder delicten zal plegen. Om dit doel te bereiken is voor patiënten een behandelmodule samengesteld waarin de verschillende patronen in hun leven, hun manier van denken en voelen die delictgerelateerd zijn in een groep van zes patiënten worden besproken en vastgelegd. In elke sessie van bijna twee uur komen twee patiënten aan de beurt. Het vastleggen gebeurt met behulp van een laptop en beamer waarmee stelselmatig voor iedereen zichtbaar tijdens de sessie de verschillende onderdelen van het delictgedrag op een screen worden geprojecteerd. Deze wijze van werken wordt gebruikt om het generaliseren, bagatelliseren, minimaliseren en wegmaken van de redenen tot het plegen van delicten te attaqueren en bespreekbaar te maken. Indien nodig wordt het strafdossier door de therapeuten gebruikt om de patiënt te confronteren met zijn al dan niet bewust aangewende cognitieve vervormingen en geheugenleemtes. Met deze delictketenmodule onderkent de patiënt de delictomstandigheden en risicofactoren. Hij heeft inzicht in eigen problematiek die ten grondslag ligt 24
Draaiboek Delictketenboek, 2005
aan delictgedrag. Hij formuleert realistische doelen en strategieën om recidive te kunnen voorkomen. Hij kan verbanden leggen tussen zijn geschiedenis, persoonlijkheid, delictgedrag en huidig gedrag. Hij weet de delictgerelateerde factoren te verminderen en de protectieve factoren te versterken. Tot slot weet hij beter om te gaan met bepaalde valkuilen en disfunctionele gedragspatronen. De delictketenmodule bestaat uit 5 fases: 1. een gestructureerde beschrijving van de levenslijnen van de patiënt (0 jaar tot heden) op diverse gebieden waaruit patronen in zijn leven verhelderd kunnen worden zoals verzet tegen autoriteiten. Hieraan wordt verbonden een schematisch overzicht in de vorm van een casusconceptualisatie; 2. een delictscenario waarin de gedragingen,de gevoelens en de gedachtes vanaf 6 uur voor het delict, tijdens het delict en 6 uur na het delict gedetailleerd worden uitgeschreven; 3. een delictketen waarin de achterliggende factoren, gedestilleerd uit de voorgaande fasen van dit model, in de vorm van risico’s op een gestructureerde manier worden samengevat; 4. een terugvalpreventieplan waarin systematisch wordt nagegaan welke acties een patiënt kan ondernemen om niet meer in het oude delictgedrag te vervallen; 5. een delictketenpresentatie waarin door de patiënt de resultaten van de vier voorgaande fases voor het multidisciplinaire team en mogelijke belangrijke anderen worden gepresenteerd. 4.2.1. De levenslijnen De levenslijnen worden op een gestructureerde manier in kaart gebracht om een beeld te krijgen van de persoon van de patiënt en de factoren die een rol speelden in de persoonlijke ontwikkeling. Ook worden hiermee de delictgerelateerde achterliggende factoren geïnventariseerd. Dit gebeurt door het beschrijven van de verschillende levensperiodes waarbij aandacht is voor: - feitelijke gegevens zoals wonen, school en werk; - bijzondere bepalende negatieve en positieve gebeurtenissen zoals trauma’s, misbruik en geboortes kinderen; - probleemgedrag in brede zin, niet altijd delictgerelateerd zoals spijbelen en oppositioneel gedrag, maar ook het delictgedrag zelf; - relaties en seksualiteit zoals vriendschappen, huwelijk en eerste seksuele ervaring; - beleving zoals gevoelens en (kern)gedachten over bepaalde gebeurtenissen waaronder de delicten. Vanuit deze levenslijnen wordt een schematische beschrijving van de persoonlijkheid gemaakt, de casusconceptualisatie, waarin bepaalde disfunctionele patronen (schema’s) en valkuilen hun plek krijgen met de daaraan verbonden disfunctionele gedragingen zoals de delicten. Voorbeeld van een levenslijn Bijzondere Jaar Feitelijke gegevens gebeurtenis
probleemgedrag Relaties/seksualiteit beleving
0
Niet gepland en gewenst
Te vondeling gelegd
Huilbaby
Geen
Onveilig???
1
Pleeggezin opgenomen
Broertje werd geboren
Stil teruggetrokken
Beetje contact met pleegmoeder
Alleen ????
Deze levenslijnen worden in de delictketengroep per persoon uitgewerkt met behulp van huiswerkopdrachten, vragen en aanvullingen vanuit de groep, door de therapeut op een laptop bijgehouden en geprojecteerd op een screen. 4.2.2. Het delictscenario In het delictscenario worden de omstandigheden beschreven waarin de patiënt ten tijde van het delict verkeerde. Afhankelijk van wanneer het delict begonnen is, wordt vervolgens de dag van het delict beschreven (ongeveer 6 uur voor tot 6 uur na het delict); een functionele analyse gemaakt van de situaties/gebeurtenissen, gedragingen, gedachten en gevoelens rondom het delict. Het scenario dient gedetailleerd en op chronologische volgorde te worden uitgeschreven, waarbij tijdstippen worden aangeven en gevoelens, gedachten en gedragingen in verschillende kleuren worden genoteerd. Deze worden ook op de laptop bijgehouden en op een screen geprojecteerd 4.2.3. De delictketen Vanuit de levenslijnen en het delictscenario worden die factoren beschreven die bijgedragen hebben tot het plegen van een delict. Hiertoe kunnen behoren bepaalde omstandigheden, persoonskenmerken, denkfouten, schema’s en gevoeligheden. Van belang in het opstellen van de delictketen is om duidelijk te krijgen welke gebeurtenissen c.q. prikkels geleid hebben tot het psychisch uit evenwicht raken zodat de patiënt in een verhoogde risico situatie kwam en een delict ging plannen en uitvoeren. De eigen reactie op het plegen van het delict is het laatste deel van de delictketen. Vanuit deze delictketen kan een dynamische delicttheorie geformuleerd worden waarin naast de hiervoor genoemde factoren de gedachtes, gevoelens en gedragingen die geleid hebben tot het delict in beschreven staan. Ook de delictketen wordt op dezelfde manier in de groep bijgehouden en geprojecteerd. 4.2.4. Het terugvalpreventieplan In het terugvalpreventieplan worden dezelfde elementen als in de delictketen naar voren gehaald namelijk die tot het plegen van een delict hebben geleid. In deze fase wordt de vraag gesteld wat preventief gedaan kan worden om te voorkomen dat er een volgende stap in de delictketen wordt gemaakt. Vragen als: hoe kan je er voor zorgen om niet in een verhoogde risicosituatie terecht te komen? Hoe herken je je valkuilen? Hoe ga je om met heftige emoties die je uit evenwicht brengen? Hoe voorkom je het plannen en vervolgens het uitvoeren van het delict? In het terugvalpreventieplan wordt er vanuit gegaan dat tussen elke stap er een wending aan het denken en doen gegeven kan worden door alternatieven voor handen te hebben zoals het beter managen van problemen. Ook dit plan wordt op een laptop bijgehouden en op een screen geprojecteerd. 4.2.5. De delictketenpresentatie Door de levenslijnen, het delictscenario, de delictketen en het terugvalpreventieplan overzichtelijk, het liefst met behulp van powerpoint te presenteren aan het multidisciplinaire team en mogelijk andere sleutelfiguren laat de patiënt openlijk zien en getuigt hij van wat hij heeft geleerd over het voorkomen van delictgedrag. Deze presentatie kan ook in twee delen plaatsvinden, waarbij het terugvalpreventieplan apart wordt behandeld. Met deze laatste variant wordt nog sterker benadrukt dat het doel van de gehele delictketen is het voorkomen van recidive. De delictketenpresentatie heeft ook de functie van een openbare biecht.
5. Voor- en nadelen van de delictketenmodule De delictketenmodule past goed in de ‘What Works’ uitgangspunten. De risico’s worden in kaart gebracht (waarbij eventueel gebruik gemaakt kan worden van gestandaardiseerde risicotaxatieinstrumenten), de verschillende behoeftes achter het delict worden verhelderd. De delictmaterie wordt overzichtelijk en in kleine stappen geïnventariseerd waarbij de rol van de patiënten zelf groot is. De structuur van het programma is helder en de stappen naar het eindresultaat, de presentatie met het terugvalpreventieplan, zijn concreet en logisch,en voor veel patiënten goed te begrijpen. Er is sprake van participerend leren, regelmatig met huiswerkopdrachten, waarin de risico’s van delictrecidive duidelijk worden geformuleerd en adequaat alternatief gedrag wordt doorgesproken. Patiënten zijn uiteindelijk trots op hun resultaat waaraan zij anderhalf jaar hebben gewerkt gedurende zittingen van 2 uur, elke week. In hun presentatie komt het eindresultaat als product over het algemeen goed over het voetlicht. Op het eerste gezicht een ideale methodiek. Toch willen we enkele wezenlijke bezwaren naar voren brengen die we in de praktijk van deze module tegenkomen. We noemen de volgende: a. de delictketengroep is een taakgroep waarin individueel binnen de groep gewerkt wordt, en waardoor de onderlinge interactie tussen de patiënten beperkt is. Deze beperkte communicatie wordt verder versterkt door te communiceren via het geprojecteerde materiaal op het screen. Men hoeft elkaar in de groep in wezen niet aan te kijken (lijkt op het gedrag dat seksuele delictplegers nogal eens naar hun slachtoffer hebben) en gebeurt ook veel minder dan in een gewone groepstherapie; b. het leren in de groep is door de communicatie niet gebaseerd op wederkerigheid en leren van elkaar omdat de communicatie niet gericht is op het ervaren aan elkaar in het ‘hier en nu’. Men leert wel over elkaar door bijvoorbeeld elkaars denkfouten te corrigeren; c. door deze communicatie in de groep wordt er over delicten, delictgedrag, en de daarbij behorende gevoelens en gedachtes op een cognitieve rationele manier gesproken waardoor er weinig ruimte is voor het ervaren van allerlei intense gevoelens. Deze gevoelens komen wel naar boven maar er is geen ruimte in de groep om deze door te werken. De vraag kan dan ook gesteld worden of al het op zich waardevolle kennismateriaal wel in de persoonlijkheid geïnternaliseerd wordt als een nieuwe corrigerende ervaring; d. patiënten gaan de delictketengroep zien als een reeks van producten die zij moeten halen waardoor er een ‘afvinkcultuur’ ontstaat. Hierdoor wordt het halen van het doel belangrijker dan de weg waarlangs en werkt zo’n goed geordend systeem instrumenteel gedrag in de hand. Zo werken sommige patiënten al ver vooruit met hun huiswerk om zo snel mogelijk de eindstreep te halen waardoor opmerkingen over de kwaliteit van het huiswerk niet meer gemaakt mogen worden(werkt vertragend in hun beleving). Patiënten zullen met deze houding niet meer willen reflecteren op hun gedrag en zichzelf. Deze ‘afvinkcultuur’ wordt nog versterkt wanneer het behalen van de delictketenmodule gekoppeld wordt (al dan niet in de beleving van patiënten) aan het verkrijgen van verlof. Oneerbiedig gezien is deze manier van denken en doen te vergelijken met een fraudeur die het binnenhalen van geld belangrijker vindt dan de manier waarop. Het doel heiligt de middelen; e. veel aandacht en tijd gaat uit naar een gedetailleerde weergave van feiten uit het verleden van de patiënt met als doel patronen vanuit de vroege jeugd die doorspelen in het delictgedrag te herkennen. Deze werkwijze vervreemdt patiënten van hun functioneren in het hier en nu; f. de delictketenmethodiek lijkt uit te gaan van de premisse dat delicten worden gepleegd omdat men uit het evenwicht is geraakt. De vraag is of dat juist is omdat delicten ook gepleegd kunnen
worden op basis van een weloverwogen planning en bij het volle verstand op basis van een optelsom van voor- en nadelen. De vraag is ook of delicten die op basis van lust worden gepleegd gezien moeten worden als uit evenwicht raken; g. de houding van de therapeut dreigt door de structuur van de module steeds gericht te zijn op verduidelijken van de delictmaterie (expliciet) en in mindere mate op het bieden van steun en empathie (impliciet) voor vaak heel schaamtevolle en met woede en angst omgeven inhouden; h. omdat het focus van de delictketenmodule gericht is op de delictrisico’s en het voorkomen of verminderen van deze risico’s bij de patiënt is de relatie tussen therapeut en patiënt eenzijdig gericht op de beschrijving van het gedrag van de patiënt, en niet op de interactie tussen therapeut en patiënt. Interactioneel leren is daardoor geen instrument voor verandering; i. een meer dieperliggend bezwaar zit hem in het feit dat de inhoud van de groep, eigen delictgedrag leren kennen, niet correspondeert met de betrekking in de groep. Delictgedrag wordt bij wijze van spreke aangemoedigd door de wijze waarop men zich in de groep tot elkaar verhoudt, namelijk het productgerichte en het elkaar niet direct aanspreken; j. als laatste bezwaar willen we noemen dat de samenstellers van deze groepsdelictketenmodule weinig aandacht hebben besteed aan juist die elementen die een groep succesvoller maken zoals de bekende groepsfactoren vanuit het proces in de groep, voor het eerst door I.D. Yalom25 in zijn standaardwerk over groepstherapie besproken; herkenning in elkaar vinden, uitwisselen en delen van ervaring, de groepscohesie en dergelijke. De angst en de agressie, waar veel patiënten last van hebben, maar ook het verlangen en de hoop worden door de strakke structuur op inhoud weggeregeld. Zo dient de delictketenmodule de afweer die veel patiënten hanteren zoals rationaliseren, overmatig controleren en vermijden. Vanuit deze bezwaren kan de conclusie getrokken worden dat het zinvol is om de module op een aantal gebieden aan te passen zodat er een goed evenwicht komt tussen: - interventies op inhoud en proces in de groep; - aandacht voor verleden en heden van patiënten; - expliciete en impliciete therapie interventies door de therapeut; - individuele, interactionele en groepsinterventies door de therapeut . Naast de groepstherapeutische uitgangspunten kan de Mentalization Based Treatment (MBT) een gezond tegenwicht bieden tegen de eenzijdigheid van de cognitief gedragstherapeutische delictketenmodule. Alvorens daarover verder te schrijven willen we eerst stil staan bij de mogelijkheden van de groepstherapie en de MBT. 6. Groepstherapie en Mentalization Based Treatment Groepstherapie kan door zijn interpersoonlijke karakter een goed alternatief bieden voor het individueel werken met patiënten in de groep zoals bij de delictketenmodule gebruikelijk is. Groepstherapie werkt met de groep waardoor de processen in de groep zich kunnen ontwikkelen en onderwerp van analyse en persoonlijke verandering worden. Met deze benadering kan aan het eerste bezwaar van de delictketenmodule, onvoldoende evenwicht tussen inhoud en proces, tegemoet gekomen worden. Dat geldt ook voor het tweede bezwaar omdat in de groep de vroeger opgedane (verinnerlijkte) interactiepatronen zich herhalen in het groepsproces. De groepstherapie is ook een ideale methodiek om zowel de individuele als de interactionele maar ook de contextuele elementen van de therapie aan bod te laten komen. Hiermee is ook het vierde bezwaar 25
Yalom, 1981.
ondervangen. De Mentalization Based Treatment vindt in de praktijk vaak in groepen plaats en biedt veel ruimte aan de meer impliciete interventies in de therapie omdat men meer gericht is op hoe men omgaat met psychische inhouden dan de betekenis van de inhoud zelf. In vaktherapieën komt de aandacht voor het ‘hoe’ gezien de aard van deze therapieën, gericht op de vorm, op een pregnante manier naar voren. 6.1. Groepstherapie De groepstherapie volgens Yalom26richt zich op de interpersoonlijke relaties en interacties tussen groepsleden. Yalom meent dat een therapiegroep een microkosmos is, waarin de sociale en interpersoonlijke wereld van patiënten zich weerspiegelt en waarin groepsleden corrigerende emotionele ervaringen kunnen opdoen. Dit geldt bij uitstek voor de storende interpersoonlijke overtuigingen en gedragspatronen die in de loop van hun ontwikkeling zijn ontstaan. Storende interpersoonlijke ervaringen en gedragspatronen worden dikwijls duidelijk zichtbaar in een therapiegroep en kunnen daar worden besproken. Yalom meent dat een psychotherapiegroep het medium is dat de veranderingen bij patiënten tot stand brengt en dat de therapeut maar een bescheiden rol heeft. Hierbij willen we wel aantekenen dat het in de forensische psychiatrie van groot belang is, zeker vanwege het sterk controlerende en dominerende karakter van patiënten met een ASP en/of een narcistische persoonlijkheidsstoornis om als therapeut voor de veiligheid in de groep te zorgen en daarmee de regie nadrukkelijk in eigen hand te houden. Anders loopt men het risico dat deze patiënten in de groep leren de ander nog beter te manipuleren in plaats van over zichzelf en de ander in termen van persoonlijke ontwikkeling te leren. Nitsun27 wijst in zijn boek over de Anti-Group op de actieve rol die de groepstherapeut dient in te nemen om de destructieve processen in de groep het hoofd te kunnen bieden. 6.2. Mentalization Based Treatment De MBT is de toepassing van de theoretische ideeën en begrippen van de gehechtheidtheorie in de behandeling van patiënten met psychische problemen zoals hen die lijden aan een anti sociale persoonlijkheidstoornis. In de MBT worden, samengevat, de volgende principes in de behandeling gehanteerd om het mentaliseren te bevorderen (Bateman)28: 1. ervoor zorgen dat de patiënt in staat is om de aandacht in de therapie naar zichzelf en de ander te reguleren. Hierbij spelen het zich concentreren, een wederzijds gesprek kunnen aangaan en het verkennen en valideren van de intenties van de patiënt een rol; 2. ervoor zorgen dat de patiënt de gevoelens in de therapeutische relatie kan hanteren, er niet door overspoeld wordt, waardoor hij een duidelijke scheiding kan ervaren tussen zichzelf en de ander. Pas als die scheiding ervaren kan worden kunnen de gevoelens benoemd worden door te spiegelen; 3. de inhoud van de gevoelens bespreken in het hier en nu en hoe deze spelen naar de gehechtheidfiguren in het heden en verleden. De patiënt aanmoedigen woorden te geven aan zijn intenties en die van anderen. Het past hier om in het kort enkele begrippen uit de MBT uit te leggen alvorens verder te gaan met de gewenste therapeut-patiënt relatie: 26
Berk, 2005 Nitsun, 1996 28 Bateman, 2004. 27
Gehechtheidgedrag kunnen we definiëren als het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden met de gehechtheidfiguur zowel non-verbaal als verbaal. Zo ontstaat er tussen kind en verzorger een gehechtheidrelatie in de vorm van steun/contact bieden en ontvangen De gehechtheidrelatie en band kunnen alleen tot stand komen als het kind in staat is om een innerlijke gehechtheidrepresentatie van de interactie tussen verzorger en zichzelf te maken. De gehechtheidpresentatie van het kind is de weerspiegeling en introjectie van hoe de verzorger met het kind is omgegaan. Gehechtheidrepresentatie kan vanuit deze optiek gedefinieerd worden als de wijze waarop het kind binnen het zelf vorm heeft gegeven aan de ervaringen met gehechtheid en vanuit die ervaringen denkt, voelt en handelt. Het vermogen om op deze ervaringen te reflecteren en daarover te mentaliseren wordt in de MBT nagestreefd. Mentalizeren is het vermogen om het eigen gedrag en het gedrag van anderen te zien in termen van motieven en intenties. Om het vermogen van reflecteren en mentaliseren te ontwikkelen is een veilige gehechtheid met de verzorger (als patiënt met de therapeut) noodzakelijk. De therapeut in de MBT gaat een therapeutische relatie aan die rekening houdt met het niveau van mentaliseren of niet mentaliseren van de patiënt: eenvoudig, in het hier en nu, eerder op het proces (hoe?) dan op inhoud (wat?) gericht, en gericht op waar de patiënt bewust van is met steun en empathie. Dit kan op een expliciete manier gebeuren door te focussen op het verbale en bewuste van de patiënt, maar juist ook op een impliciete manier door een goede context voor de therapie te creëren en de patiënt te valideren in wat hem bezig houdt zonder te oordelen, het op zoek gaan naar zijn drijfveren. Non-verbale technieken en informatie zijn hierbij zeer behulpzaam zoals die gebruikt worden in de vaktherapieën,: drama-, muziek-, beeldende- en psychomotorische therapie. Peter Fonagy, een van de belangrijke voortrekkers van de MBT, gaf in een training (2006) voor therapeuten aan dat het voor hem niet van belang is welke richting er in de psychotherapie wordt aangehangen maar of de interventies het mentaliseren door patiënten bevorderen. Dat zou voor hem ook de psychologie van de straat kunnen zijn. Doel van de MBT is om de interne gehechtheidrepresentaties bij een patiënt veiliger te maken waardoor hij beter in staat is op zichzelf te reflecteren, keuzes te maken hoe hij zich ten opzichte van anderen gaat verhouden, verbindingen te ervaren tussen wat hij wil, voelt en doet. Een veiliger gehechtheidpresentatie zal ook een positieve invloed hebben op het adequaat inschatten van de gedachtes en geveolens bij de ander, waardoor hij daarover met de ander op een reflectieve manier kan communiceren. 7. Een vergelijking tussen de delictketenmodule, groepstherapie en Mentalization Based Treatment. Nu we geformuleerd hebben hoe de bezwaren van de delictketenmodule ondervangen kunnen worden met andere aanvullende therapievormen zonder het profijt van de delictketenmodule ongedaan te maken is de vraag of deze verschillende invalshoeken goed met elkaar te combineren zijn. Om dit goed te kunnen beoordelen willen we de drie invalshoeken eerst met elkaar vergelijken op een aantal therapeutische dimensies In schema gezien komen we tot de volgende vergelijking: Delictketenmodule Groepstherapie M.B.T. Cognitief leren
++
+
-
Interactioneel leren
-
++
+
Gevoelsmatig reflexief leren
--
+
++
Delictgerelateerd leren
++
+
+/-
Internaliseren
--
+
++
Insteken op ontwikkelingsniveau
-
+
++
Impliciet leren
-
++
++
Ruimte voor universele therapiefactoren
-
++
++
Structuur en houvast i
++
+/-
+/-
Adequaat gedrag oefenen
+/-
+
+/-
++ goed te realiseren, + te realiseren, +/- kan gerealiseerd worden, - lastig te realiseren, -- moeilijk te realiseren Dit schema dat met nog meer dimensies aangevuld kan worden geeft aan zoals verwacht dat de verschillende therapeutische invalshoeken hun onderscheiden kwaliteiten hebben. In plaats van te moeten kiezen willen we in de volgende paragraaf aangeven hoe de krachten gebundeld zouden kunnen worden. 8. Naar een samenwerkingsmodel In eerste instantie hebben we in de Rooyse Wissel geprobeerd om de delictketenmodule te veranderen door meer groepservaringgericht leren in te voegen op de momenten waarin dat geëigend en mogelijk was. Zo werd bijvoorbeeld direct met elkaar besproken worden hoe een pedosekueel delict gepleegd, hoe ieder omging met het feit dat er volwassen seksualiteit gevraagd werd van een kind en welke gevoelens en gedachtes daarbij werden uitgeschakeld. Werd het kind ‘volwassen’ gemaakt of werd men zelf als een kind? Dit stilstaan bij wat het plegen van een delict met jezelf en met de ander doet en hoe je je daarbij voelde riep veel reactie bij elkaar op; herkenning, afschuw, en verbazing. In de groep kon nog een stap verder gezet worden door met elkaar in het actuele functioneren van de groep onder ogen te zien of dezelfde mechanismes als ‘jezelf tot kind maken’ en/of ‘de ander niet op waarde schatten en vervormen’ eveneens voorkwamen. Wanneer werden deze mechanismes ingezet? Een boeiend groepstherapeutisch proces. Nadeel van deze verandering bleek te zijn dat de groepen nog langer gingen duren en er verschillende vormen van leren en in behandeling zijn door elkaar heen gingen lopen die voor de patiënten niet altijd goed te volgen waren. Nu zijn we aan het plannen dat we de verschillende therapeutische invalshoeken wel aan bod laten komen maar in aparte blokken die door een vaste patiëntengroep en vaste therapeuten die bij de verschillende blokken therapeut zijn met elkaar verbonden worden. We zijn de volgende stappen van plan:
1. de levenslijnen individueel met de patiënt opstellen inclusief de casusconceptualisatie. Dit individuele contact kan tevens gebruikt worden voor het inschatten van de therapeutische en reflectieve mogelijkheden van de patiënt. Hierbij wordt het ontwikkelingsniveau conform de MBT ingeschat. Als blijkt dat er veel weerstand is bij de patiënt of de gehechtheidstijl zeer onveilig is, bij voorbeeld door onverwerkte trauma’s, kan na dit blok eerst een individuele therapie gestart worden, alvorens met het vervolg verder te gaan. Als de patiënt (uiteindelijk) wel door kan gaan zal hij de levenslijnen als een verhaal over en van zichzelf presenteren in een nieuw te formeren gesloten therapiegroep voor het vervolgtraject. In dat traject lopen drie groepen parallel in tijd en thematiek maar verschillend qua therapeutische invalshoek, te weten: 2. het cognitief gedragstherapeutische groepsonderdeel. Dit bestaat uit het opstellen van een delictketen en terugvalpreventieplan volgens protocol. Met behulp van huiswerkopdrachten worden alle factoren die hebben bijgedragen tot delictgedrag in kaart gebracht en uitgewerkt. Daarna wordt een plan opgesteld hoe recidive te voorkomen. Tijdens de bijeenkomsten wordt ook stilgestaan bij verbanden tussen delictgerelateerde factoren en het huidige gedrag, hun gedachten en gevoelens. Deze laatste informatie komt voor een groot deel uit het volgende parallellopende groepsonderdeel: 3. de groepsdynamische groep. In deze groep komen relevante vaak interactionele thema’s naar voren onder andere gegenereerd door het cognitief gedragstherapeutische onderdeel. Met deze interactionele thema’s wordt verder ingegaan op het huidige gedrag, gedachten en gevoelens (in het dagelijks (kliniek)leven en in de groep), waarbij tevens verband wordt gelegd met delictgerelateerde factoren, maar ook met het functioneren van de persoonlijkheid. De mate van structuur en de ruimte voor proces die in de groep worden aangebracht zijn afhankelijk van de iksterkte bij de patiënten in de groep; 4. het vaktherapeutische groepsonderdeel: thema’s vanuit de delictketengroep en de groepsdynamische groep worden verder uitgewerkt, zodat de delictdynamiek en de persoonlijke dynamiek door middel van ander therapeutisch materiaal zoals drama, beeldende en psychomotorische therapie ervaren kan worden en alternatief adequaat gedrag geoefend kan worden. Belangrijk is dat de informatie uit deze groep weer terugkomt in de hiervoor genoemde parallellopende groepen. Het parallel lopen van deze drie groepen kan over de week verdeeld worden en verschillend geclusterd worden. Deze nieuwe opzet vraagt van de therapeuten een goede onderlinge communicatie en een brede integratieve therapeutische visie op behandelen waardoor de samenwerking en de kracht van de verschillende onderdelen goed van de grond kan komen. 9. Slotconclusie en discussie Zoals in de titel van dit artikel al is aangegeven is een voor de hand liggend antwoord op patiënten met een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis een sociale behandeling. Sociaal in velerlei opzicht zoals in de omgang met de patiënten, in de samenwerking tussen de behandelaars, en in de inhoudelijke vormgeving van de behandeling zelf. In plaats van elkaar te beconcurreren hebben we gezocht naar een elkaar versterkend behandelprogramma. Een dergelijk sociaal programma is niet gemakkelijk te realiseren omdat de maatschappelijke en politieke druk op de forensische psychiatrie groot is waardoor deze weinig ruimte krijgt. Het doel van de behandeling is officieel delictrecidive vermindering met behulp van een risicogestuurde methodiek. Met een dergelijke opdracht aan behandelaars is er nog weinig ruimte om de persoon achter de delictpleger met zijn stoornissen en gezonde kanten in de behandeling te betrekken. Toch zullen behandelaars vanuit hun professionele houding deze ruimte moeten claimen en aansluiting zoeken bij de meer humanistische traditie. Instituten kunnen naar buiten toe de vermindering van delictrecidive blijven aangeven terwijl zij naar
binnen toe ruimte maken voor het creëren van een positieve samenhang op velerlei gebied. Het behandelen op basis van alleen delictrecidive vermindering is weinig inspirerend voor zichzelf serieus nemende vakmensen De behandelcultuur wordt daarbij doordrongen met allerlei negatief geformuleerde uitgangspunten. We zien nogal wat personeel daarop stuk lopen. De discussie of de behandeling zich moet richten op alleen het delictgedrag van de patiënt of dat ook de persoon van de delictpleger en de interactie met hem, in positieve en negatieve zin, onderwerp van behandeling mogen zijn is bizar omdat we de patiënt dan in onze behandelopgave al reduceren tot een risico. De ‘What works’ uitgangspunten ademen teveel die negatieve benadering, vandaar dat we gezocht hebben naar meer samenwerking in positieve zin. Want komt veel delictgedrag niet voort uit een met negativiteit en destructiviteit doordrenkte persoonlijke ontwikkeling van de patiënt waar samenhang in zijn opvoeding en in zijn omgeving heeft ontbroken? Wat wij voorstaan vraagt van de instituten en de behandelaars om vakmensen met een goed methodisch overzicht om te kunnen komen tot een positieve samenwerking en samenhang in de forensische psychiatrie. Het boeiende is dat juist die elementen in de uitgangspunten van de therapeutische gemeenschap zijn opgesloten, maar waar zijn deze nog te vinden?
Aangehaalde literatuur: Andrews 1990 D.A. Andrews, I.Zinger, R.D. Hoge, J.Bonta, P. Gendreau & F.T. Cullen, Does correctional treatment work? A clinically-relevant and psychologically informed meta-analysis, Criminology, 28, 1990. Andrews 2002 D.A. Andrews, J.Bonta, The psychology of criminal Conduct (3th edition), Cincinatti, OH: Anderson Publishing 2003. Bateman 2004 A.W. Bateman & P. Fonagy, Psychotherapy for borderline Personality Disorder. Mentalization Based treatment, Oxford: University Press 2004. Berk, 2005 T. Berk, Leerboek Groepspsychotherapie, Utrecht: De Tijdstroom 2005 Berk, 2008 T. Berk, ‘Algemene factoren in de psychotherapie’, Groepen. Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie, 2008, 3, 4, p. 34-43. Diclemente &Proshaska, 1998 C.C. DiClemente & J.O. Prochaska, ‘Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of change and addictive behaviors’. In: W.R. Miller & N. Heather (eds.), Treating Addictive Behaviors, 2nd edition, New York: Plenum 1998, p. 3-24. Derksen, 2008 J. Derksen, ‘Hoe verandert de intrapsychische architectuur?’ Tijdschrift voor Psychotherapie, 2008, 34, p. 352-368.
Dowden, 2003 C. Dowden, D. Antonowisz, D.A. Andrews, ‘The Effectiveness of Relapse Prevention with Offenders: A Meta-Analysis’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 2003, Vol. 47, No. 5, p. 516-528. Draaiboek delictketengroep, 2005 De Rooyse Wissel, Draaiboek delictketengroep, Interne publicatie, 2005 EFP, 2008 Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, Landelijk zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen, Versie 1, Utrecht: EFP 2008. EFP, 2008 Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, Landelijk zorgprogramma Seksueel gensoverschrijdend gedrag, Versie 2, Utrecht: EFP 2008. Essock, 2006 S. Essock, K. Mueser, R. Drake, et al. ‘Comparison of ACT and Standard Case management for Delivering Integrated treatment for co-occuring Disorders, Psychiatric Services, 2006, 57(2), p. 185196. Gezondheidsraad, 2006 Preventie en behandeling van de Antisociale persoonlijkheidsstoornis, Publicatie nr. 2006/17. ’s Gravenhage: Gezondheidsraad 2006. Hare, 2006 R.D. Hare & C.N. Neumann, The PCL-R Assessment of Psychopathy: Development, Structural Properties, and New Directions. In C. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy, New York: Guilford Press 2006. Irwin, 1999 J.E. Irwin, C.A. Bowers, M.E. Dunn, M. E. and M. Wang, ‘Efficacy of relapse prevention: a metaanalytic review’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999, 67, 4, p. 563-570. Luborski, 1999 L. Luborsky, L.Diguer, D.A. Sligman et all., ‘The Researcher’s Own Therapy Allegiances: A “Wild Card” in Comparisons of treatment Efficacy, Clinical Psychology :science and practice, 6,1, 1999, p. 95-106. Nitsun, 1996 M. Nitsun, The Anti-Group. Destructive forces in the group and their creative potential, London: Routledge 1996. Marlatt, 1985 G.A. Marlatt & J.R. Gordons (Eds), Relapse Prevention, New York: Guilford Press 1985. Marshall, 1996
W.L. Marshall. Assessment, treatment, and theorizing about sex offenders: Developments during the past twenty years and furure directions, Criminal justice and behavior, 23, p.162-199. Turnell, 2009 A. Turnell, Building safety in child protection practice: working from a strengths perspective, London: Palgrave 2009. Ward & Hudson, 1998 T. Ward & S.M. Hudson, ‘A model of the relapse process in sexual offenders’, Journal of interpersonal Violence 1998, 13, 6, p. 700-725. Van Beek, 1999 D.J. Van Beek, De delictscenarioprocedure bij seksueel agressief delinquenten, Arnhem: Gouda Quint, XI, 1999. Van den Berg, 2003 A.Van den Berg, ‘Risicotaxatie en zelfreflectie van de manager in de forensische psychiatrie’. In T.I. Oei en M.S. Groenhuijsen (ed.), Actuele ontwikkelingen in de forensische psychiatrie, Deventer: Kluwer, 2003. Warren, 2003 F. Warren, G. McGauley, K. Norton, B. Dolan, K. Preedy-Fayers, A. Pickering & J.R. Geeds, Review of treatments for severe personality disorders, Londen: Home Office Online Report 2003. Yalom, 1981 I.D. Yalom, I.D. (1981). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk, Deventer: Van Loghum Slaterus 1981
Drs. A. van den Berg is als GZ-psycholoog/psychotherapeut/klinisch psycholoog verbonden aan het FPC de Rooyse Wissel te Venray. Hij is bezig met een promotieonderzoek bij de Universiteit van Tilburg met als onderwerp ‘Gehechtheid en antisociale relatievorming’. Prof. dr. T.I. Oei, zenuwarts, is als bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie verbonden aan de Faculteit Rechtsgeleerdheid van de Universiteit van Tilburg.
