Rezisztens hypertónia

Rezisztens hypertónia Dr. Halmosi Róbert PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika

A vérnyomás osztályozása (WHO/ISH) Kategória

szísztolés

diasztolés

(Hgmm)

(Hgmm)

Optimális

< 120

< 80

Normális

120-129

80-84

Magas-normális

130-139

85-89

1. fokozat

140-159

90-99

2. fokozat

160-179

100-109

3. fokozat

> 180

> 110

> 140

< 90

Hypertonia

Izolált sziszt. hypertonia

A magas vérnyomás definíciója

A hypertonia diagnózisához legalább 3 alkalommal, legalább egyhetes időközökben mért vérnyomások átlagának 139/89 Hgmm felett kell lennie ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

A 10 legfontosabb halálhoz vagy rokkantsághoz vezető ok 1990-ben és 2020-ban 1990

2020

1

Alsó légúti infekció

1

Ischaemiás szívbetegség

2

Hasmenés

2

Depresszió

3

Perinatalis halálozás

3

Közlekedési baleset

4

Depresszió

4

Cerebrovascularis betegségek

5

Ischaemiás szívbetegség

5

COPD

6

Cerebrovascularis betegségek

6

Alsó légúti infekció

7

Tuberculosis

7

Tuberculosis

8

Kanyaró

8

Háború

9

Közlekedési baleset

9

Hasmenés

10 Fejlődési rendellenességek

10 HIV

Kardiovaszkuláris rizikó faktorok rangsora a relatív rizikó és a populáció szintű rizikó alapján Rangsor: Relatív rizikó (RR)

FÉRFI

NŐ

RR (95% Cl)

Populáció szintű rizikó

1. Diabetes mellitus

1.69 (1.35-2.12)

1. Dohányzás

2. Hypertónia

1.46 (1.30-1.64)

2. Hypertónia

3. Dohányzás

1.41 (1.24-1.60)

3. Alkohol absztinencia

4. Fizikai inaktivitás

1.28 (1.13-1.47)

4. Obesitás


1.24 (1.11-1.38)

5. Hypercholesterinaemia


1.22 (1.09-1.36)


7. Obesitás

1.20 (1.07-1.36)


8. Alacsony-közepes jövedelem

1.14 (0.98-1.32)


9. Hypertriglyceridaemia

1.06 (0.95-1.19)


10. Iskolázottság  10 év

1.01 (0.85-1.19)



2.74 (1.99-3.78)

1. Dohányzás

2. Dohányzás

2.02 (1.75-2.33)

2. Hypertónia

3. Hypertónia

1.42 (1.23-1.64)



1.36 (1.17-1.59)

4. Obesitás


1.33 (1.14-1.55)



1.23 (1.06-1.43)


7. Obesitás

1.19 (1.04-1.37)



1.28 (0.97-1.68)



1.22 (1.00-1.50)



0.99 (0.81-021)


Epidemiológia • A cardiovascularis betegségek a legutolsó adatok szerint évente több mint 17 millió ember haláláért felelősek a világon, s ezzel a mortalitási statisztikák élén állnak. • Ezen belül a koszorúér-betegség az első, az agyi érbetegség a második leggyakoribb halálok. • Mindkettőnek major rizikófaktora a hypertonia. • A felnőtt populáció legalább 15-30%-a szenved hypertoniában. • Az idős korosztályban ez az arány eléri a 30-50%-ot. • Kezelés hatékonysága nem kielégítő!

Epidemiológia • Életkor: 18-35 év: • Nem:

50-60 év: >70 év: <50 év: 50-65 év: >65 év:

prevalencia <10 % prevalencia kb. 40 % prevalencia kb. 60 % ffi > nő ffi = nő ffi < nő

• Obezitás: • egyenes arányosság BMI és RR között • fogyás RR csökkenést okoz

• Alacsony születési súly esetén magasabb a hypertónia előfordulási aránya (nephronok száma alacsonyabb?)

Epidemiológia • Diabetes: hypertónia prevalenciája 2x magasabb • Genetikai tényezők: hypertóniás szülők gyermekei gyakrabban lesznek hypertóniások

(pl. ACE-gén polimorfizmus: ACE-DD>ACE-ID>ACE-II; mutációk, melyek a nátrium és víz reabsorpciójával kapcsolatosak)

• Földrajzi régiók: prevalencia: észak>dél • Urbanizáció: városokban prevalencia 2x magasabb, mint vidéken

• Iskolázottság: negatív korreláció az iskolázottság és a magas vérnyomás között

A vérnyomás hatása a koszorúér halálozásra az MRFIT-vizsgálat eredményei alapján 4

Sziszt. RR Diaszt. RR

Relatív rizikó

3

2

1 0

decilis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Sziszt. RR (Hgmm)

<112

112-

118-

121-

125-

129-

132-

137-

142-

151

Diaszt. RR (Hgmm)

<71

71-

76-

79-

81-

84-

86-

89-

92-

98

Stamler, Stamler, Neaton. Arch Intern Med. 1993;153:598-615.

A koszorúér-betegségből eredő halálozás kockázata a szisztolés, diasztolés vérnyomás és a pulzusnyomás alapján

A vérnyomásemelkedés kedvezőtlen hatásai AMI

30 25 20

HH AP

15 10 5 0 2óra

4

6

8

10

12

Fontos a reggeli vérnyomásemelkedés megelőzése

14

18

20óra

A hypertonia következményei

Érrendszer

Szív

Szem

Vese

Agy

vasculopathia

BKH

retinopathia

veseelégtelenség

stroke

atherosclerosis

relaxáció zavar szívelégtelenség arrhythmiák

A hypertonia szövődményei, a vérnyomáscsökkentés jelentősége Cerebrovascularis események (stroke) gyakoriságának csökkentése - 5 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkentés 35-40 %-os stroke redukciót eredményez. Coronaria szívbetegség (CHD) - 5 Hgmm diastolés vérnyomáscsökkentés 15 %-os CHD redukciót eredményez. Szívelégtelenség és vesebetegség - Hypertoniás betegek szívelégtelenség rizikója legalább 6x-os. - 5 Hgmm diastolés vérnyomáscsökkentés legalább 25 %-kal csökkenti a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását.

Rezisztens hypertonia definíciója • Nem kontrollált hypertonia min. 3 fajta antihypertenzív gyógyszer adása ellenére – minden gyógyszer teljes adagban adva – egyiknek thiazid diuretikumnak kell lennie

• Kontrollált hypertonia min. 4 gyógyszer adásával • Gyakoribb secunder hypertonia esetén • Célszervkárosodás veszélye fokozott

Rezisztens hypertonia prevalenciája I. • Pontos prevalencia nem ismert, de nem ritka (12-15%) • Gyakoribb: idős életkor, LVH, obesitas, kiindulási igen magas vérnyomásérték, diabetes, krónikus veseelégtelenség, extrém sóbevitel, nő, fekete

• Genetika: – epitheliális nátrium csatorna (ENaC) β és γ alegység mutációi (Liddlekór) → fokozódik a vizelettel történő kálium ürítés – CYP3A5 enzim egyik allélje (CYP3A5*1) gyakori RHT-ban • 11β-hydroxysteroid dehydrogenase • cortisol metabolizmusban szerep

• Pszeudorezisztencia gyakori – Rossz vérnyomásmérési technika (nem megfelelő mandzsetta, <3 perc nyugalom) – Rossz compliance – Fehérköpeny hypertonia

„Fehérköpeny” hypertonia - Definíció: Rendelői vérnyomás  140/90 Hgmm (több alkalommal) és 24 órás ABPM napi átlagérték < 125/80 Hgmm

- A fehérköpeny hypertonia nem ártalmatlan jelenség, valódi hypertonia fejlődik ki ezeknél a betegeknél évek múlva. - Kivizsgálás: egyéb rizikófaktorok? esetleges célszervkárosodás?

- Teendő:

életmódváltozás (testmozgás, táplálkozás, rizikócsökkentés) rendszeres ellenőrzés gyógyszeres kezelés célszervkárosodás esetén

Rezisztens hypertonia prevalenciája II • Életmódi faktorok: – Obesitas • • • •

Csökkent nátrium ürítés Fokozott SNS aktivitás RAAS aktiválódása Adipocyták által termelt faktorok Ang II-független módon emelik az aldoszteron szintet

– Excesszív sóbevitel • Direkt vérnyomásemelő hatás • Szinte minden vérnyomáscsökkentő hatása↓

– Alkohol

Rezisztens hypertonia prevalenciája III • Gyógyszerek: – NSAIDs (+5 Hgmm) • • • • •

COX-2 gátlók is Folyadék retenció Vesekárosító hatás Csökkent prosztaglandin termelődés a vesében (PGE2, PGI2) Különösen idős, diabeteses, veseelégtelen betegekben

– Stimulánsok, szimpatomimeticumok – Glucocorticoidok • Nátrium és víz retenció

– Gyógynövényi kivonatok • Csikófark (ephedra/ma huang): ephedrin, pseudoephedrin • Édesgyökér (glicirrhizin) 11-béta-hidroxiszteroiddehidrogenáz (11-β-HSD) gátlószere (kortizol lebomlása csökken)

– Ciklosporin – Oralis contraceptívumok

Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében I – Secunder hypertonia gyakori rezisztens hypertoniásokban – Idős rezisztens hypertoniásokban gyakoribb • OSAS – Gyakori ok (akár 80% is lehet egy kisebb felmérés szerint) – SNS↑→CO↑+TPR↑ – Ffi>nő

• Primer hiperaldoszteronizmus – Prevalencia • össz HTN esetén 6%, 180/110 Hgmm felett 13 % • Rezisztens hypertonia esetén 20 %

– Hypokalaemia gyakran hiányzik, késői jel – Dg.: magas sótartalmú diéta mellett alacsony renin aktivitás és magas 24 órás vizelet aldoszteron szint

Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében II • Pheochromocytoma – – – –

Ritka oka a HTN-nak (0.5%) Rezisztens HTN-ban ismeretlen a prevalenciája Fokozott vérnyomás variabilitás Vérnyomáskiugrások + fejfájás, palpitáció, verejtékezés epizódikusan – specificitás 90 % – Plazma normetanefrin és metanefrin meghatározás (spec. 90%, szenzitivitás 100%)

• Cushing sy – 17%-ban súlyos hypertonia alakul ki – Igen magas a célszervkárosodás esélye (+DM, obesitas, OSAS, dyslipidaemia) – Szokásos gyógyszerek kevéssé hatékonyak – MRA és sebészi kezelés hatékony

Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében III • Vesebetegségek (parenchymás) – ok és következmény is lehet – kreatinin > 132 um/l (jól jelzi, hogy a RR célértéket nem lehet elérni) – nátrium és víz akkumuláció

• Artéria renalis stenosis – gyakori eltérés (20 %-ban van jelentős stenosis coron-ra kerülő betegeknél) – 90 % AS, 10 % FMD – Ámeneti tüdőoedemak, főleg jó BKF esetén – bilateralis a. renalis stenosis

• Diabetes – – – –

Inzulinrezisztencia ↑ SNS↑ nátrium visszaszívás ↑ vaszkuláris simaizom proliferáció ↑

Hypertoniások diagnosztikája A diagnosztika céljai: 1. a vérnyomásprofil felmérése 2. a secundaer hypertoniák kizárása 3. a cardiovascularis rizikó felmérése: rizikófaktorok, célszerv károsodások, egyéb kísérő betegségek 4. Igazolni kell, hogy valódi rezisztenciáról van szó 5. Rezisztenciát okozó ok azonosítása (sokszor multifactorialis)

A diagnosztikai folyamat részei: 1. ismételt vérnyomásmérések 2. anamnézis, családi anamnézis 3. fizikális vizsgálat 4. részletes laborvizsgálatok és egyéb műszeres vizsgálatok

Anamnézis • Hypertonia időtartama, súlyossága • Compliance felmérése – Nem ítélkező módon kell kikérdezni (ár/kényelmetlen szedési mód/mellékhatás) – Heteroanamnézis

• Korábbi kezelésekre való therápiás válasz/mellékhatás • Jelenlegi gyógyszeres kezelés/recept nélküli gyógyszerek/gyógynövények • Secunder hypertoniára utaló tünetek – OSAS: nappali álmosság, hangos horkolás, apnoes periódusok – A. renalis stenosis: érbetegség az anamnézisben – Phaeochrmocytoma: vérnyomáskiugrások, izzadás, palpitáció

Fizikális vizsgálat • Vérnyomásmérés • Szemfenékvizsgálat • Érzörej (carotis, hasi, femoralis …)

• Csökkent femoralis pulzusamplitúdó + vérnyomáskülönbség a kezek és a lábak között (coarctatio aortae v. perifériás érbetegség) • Livid hasi striák, holdvilágarc, bölénypúp: Cushing sy.

A vérnyomásmérés módja • Nyugodt körülmények között (ülő pozíció, hát megtámasztva), 3-5 perces pihenést követően • Legalább két alkalommal kell mérni 1-2 perces eltéréssel, nagy különbség esetén ismételt mérés szükséges (átlag!) • Standard, normál méretű mandzsetta használata javasolt általában, azonban nagyobb és kisebb méretű mandzsetta használata is szükségessé válhat (obesitas, anorexia, gyermekkor) • Nagyon kövér beteg esetén csuklón kell mérni a vérnyomást • A beteg testhelyzetétől függetlenül a mandzsettát a szív magasságában kell felhelyezni • Első alkalommal a beteg mindkét karján ajánlott a vérnyomást megmérni az esetleges perifériás vascularis betegségből adódó különbségek detektálása céljából. A magasabb vérnyomásérték a mérvadó!

A vérnyomásmérés típusai 1. Az orvosi rendelőben, vagy kórházi körülmények között mért vérnyomásértékek (referencia) 2. 24 órás ABPM vizsgálat megfontolandó, ha: - jelentős különbségek vannak a rendelői vérnyomások között - magas vérnyomásokat mérünk a rendelőben, de nincs TOD - jelentős különbség van az otthoni és a rendelői RR értékek között - túlkezelés (hypotensio) tünetei - hatástalan a gyógyszeres kezelés - tudományos feldolgozást tervezünk 3. Az otthoni vérnyomásmérés előnyei: - javíthatja a beteg compliance-ét - több információ áll rendelkezésre a kezeléshez hátrányai: - a beteg szorongását válthatja ki - a betegek „önkezelése” gyakoribbá válik

Kórelőzmény, családi anamnesis 1. A hypertonia fennállásának időtartama, a magasvérnyomás súlyossága (max. értékek) 2. Secundaer hypertoniára utaló jelek - fiatal beteg, - hirtelen kialakult hipertónia, - akcelerálódott régi hipertónia, - ill. ha az elvégzett vizsgálatok felvetik a lehetőséget - vesebetegség a családban (polycystás vese) - korábbi vesebetegség, recidív húgyúti infectiok, haematuria, NSAID abusus (parenchymás vesebetegségek) - palpitatio/fejfájás/verejtékezés/anxietas (phaeochromocytoma) - izomgyengeség, tetania (hyperaldosteronismus) - gyógyszer/egyéb anyag szedése: - oralis anticoncipiensek - steroidok, NSAID - cyclosporin - amphetamin, kokain

3. Rizikófaktorok - cardiovascularis betegség/hypertonia egyéni és családi kórelőzménye - dyslipidaemia egyéni és családi kórelőzménye - diabetes mellitus egyéni és családi kórelőzménye - dohányzási szokások - diéta, táplálkozási szokások - obesitas - sportolás, mozgás - személyiségjegyek 4. Célszerv károsodások tünetei - agy, szem: fejfájás, szédülés, TIA, látásromlás - szív: mellkasi fájdalom, palpitatio, dyspnoe, lábdagadás - vese: polyuria, szomjúság, nycturia, haematuria - perifériás arteriák: claudicatio intermittens, hideg végtagok 5. Korábbi antihypertensiv kezelés - gyógyszercsoportok, típusok - hatásosság - mellékhatások, gyógyszerallergia 6. Családi, személyi, környezeti faktorok

Fizikális vizsgálat Secundaer hypertoniára utaló jelek: - Cushing sy. jelei - Neurofibromatosis bőrjelei - phaeochromocytoma - megnagyobbodott vesék palpatioja - polycystás vesebetegség - hasi zörejek auscultatioja - renovascularis hypertonia - precordialis, mellkasi zörejek auscultatioja - aorta betegség, coarctatio aortae Célszerv károsodások jelei: - agy: arteria carotisok feletti zörej, motoros/sensoros defectusok - retina: szemfenéki abnormalitások - szív: ritmuszavar, szívzörejek, tüdők felett pangás, perifériás oedema - perif. artériák: hiányzó/csökkent/aszimmetrikus perif. pulsusok, ischaemiás bőrlaesiok, hideg végtagok

Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok I. 1. Rutin metabolikus profil - éhgyomri vércukor - összkoleszterin, HDL-koleszterin - triglicerid - húgysav - CN, kreatinin, kreatinin clearence - nátrium, kálium - hgb, htc - vizelet általános, üledék vizsgálata - EKG

2. Egyéb ajánlott vizsgálatok

- CRP - microalbuminuria (diabetes esetén kötelező) - quantitativ proteinuria, ha a tesztcsík pozitív volt - szemfenék vizsgálat - ABPM, illetve otthoni vérnyomásmérés - OGTT (ha éhgyomri vércukor>5,6 mmol/l) - echocardiographia - carotis Doppler UH

Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok II. 3. Kiterjesztett vizsgálatok - secundaer hypertonia kizárására Laborvizsgálatok • reggeli renin + aldoszteron meghatározás • csak a kálium spóroló diuretikumok elhagyására van szükség • Aldoszteron/renin arány • Arány alacsony: magas negatív prediktív érték • Ha az arány magas, alacsony a specificitás primer hyperaldoszteronizmusra • Ha az arány >20-30, akkor a specificitás jelentősen javul • Vizeletvizsgálat • Aldoszteron ürítés • Na/K ürítés: sóbevitel megbecslése • Vizelet/plazma metanefrin szint meghatározás - phaeochromocytoma • corticosteroid meghatározás Képalkotó vizsgálatok • Renalis Doppler UH/CTA: ha a. renalis stenosis gyanú van • fiatal nő-FMD • idős beteg/ismert atherosclerosis • Renalis angiographia, szelektív mellékvese véna katéterezés • csak ha non-invazív vizsgálatok gyanút keltőek • Hasi CT/MRI csak biokémiai tesztek pozitivitása esetén javasolt

Speciális vizsgálatok Abban az esetben végzendők el, ha felmerül a szekunder hipertónia lehetősége. • Endokrín eredet: - pajzsmirigy: TSH, fT3, fT4, pajzsmirigy UH, pajzsmirigy szcintigráfia, - hypophysis: sella MR, prolaktin, FSH, LH, ACTH, GH, IGF-1, kortizol, - mellékvese: mellékvese CT vagy MR, VMA, noradenalin, kortizol, ACTH, aldoszteron, renin, renin szupressziós teszt, szelektív mellékvese véna katéterezés • Kardiológiai eredet: - angiográfia • Renoparenchymás eredet: - Ca, P, CRP, Se. Elfo, ANCA, ANA, Complement, Immun Elfo - vizelet: Na, K, Elfo, tenyésztés - CT - biopszia • Renovaszkuláris eredet: - dinamikus veseszcintigráfia, - a. renalis doppler, - MR angio vagy CT angio - angiográfia

Mit várunk az antihypertensiv kezeléstől? • Az individuálisan meghatározott célvérnyomás elérését. • Az érstruktúra károsodás (vascularis remodelling) megelőzését, mérséklését. • A cardiovascularis szövődmények, a célszerv-károsodások kialakulásának megelőzését, s a morbiditás és mortalitás csökkenését. • A metabolikus károsodások előnyös befolyásolását (legyen a vérnyomás csökkentése a globális rizikócsökkentés része).

A rezisztens hypertonia kezelése I. • Azon életmódi tényezők azonosítása és eliminálása, amelyek szerepet játszhatnak a therápia rezisztencia kialakulásában • Szekunder okok diagnózisa és kezelése • Hatékony „multidrug” kezelés • Az antihypertenzív kezelés hatékonyságát csökkentő gyógyszerek elhagyandók/adagjuk csökkentendő amennyire csak lehet • Compliance, therápiahűség javítása • • • • •

Egyszerű adagolás (napi 1x, hosszú T1/2) Kevés tabletta (kettes/hármas fix kombinációk) Gyakoribb orvos-beteg találkozás Otthoni vérnyomásmérés, vérnyomásnapló Családtagok bevonása

A rezisztens hypertonia kezelése II. A kezelés lehetőségei: - Nem gyógyszeres kezelés (életmódbeli változtatások): - egészséges étrend (DASH- diéta: zöldség, gyümölcs, sovány tejtermék, hal, zsírszegény hús, kevés telített és sok telítetlen zsír) - testsúlycsökkentés (obesitas esetén BMI<25 kg/m2 alá!) - alkoholfogyasztás mérséklése - sóbevitel csökkentése (<6 g/nap), K, Ca, Mg növelése - dohányzás elhagyása - rendszeres testmozgás (izotóniás, heti 3x30-60 perc) - A gyógyszeres terápia alapelvei: - legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása, majd dózis emelése - lehetőleg napi egyszeri adagolású, tartós (24 órás hatású) készítmények alkalmazása (jobb compliance) - kombinációs terápia - nem kielégítő hatás, rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény alkalmazása

Nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények

Halmy L.: Obezitás és hipertónia

A rezisztens hypertonia kezelése II. A kezelés lehetőségei: - Nem gyógyszeres kezelés (életmódbeli változtatások): - egészséges étrend (DASH- diéta: zöldség, gyümölcs, sovány tejtermék, hal, zsírszegény hús, kevés telített és sok telítetlen zsír) - testsúlycsökkentés (obesitas esetén BMI<25 kg/m2 alá!) - alkoholfogyasztás mérséklése - sóbevitel csökkentése (<6 g/nap), K, Ca, Mg növelése - dohányzás elhagyása - rendszeres testmozgás (izotóniás, heti 3x30-60 perc)

- A gyógyszeres terápia alapelvei: - legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása, majd dózis emelése - lehetőleg napi egyszeri adagolású, tartós (24 órás hatású) készítmények alkalmazása (jobb compliance) - kombinációs terápia - nem kielégítő hatás, rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény alkalmazása

Secunder okok kezelésétől várható eredmények OSAS • CPAP kezelés 10-15 Hgmm-el csökkenti a vérnyomást

A. renalis stenosis: • FMD megoldása szinte mindig megoldja a magas vérnyomást • AS-kus szűkület stentelése csak akkor javasolt, ha gyógyszeres kezelés nem hatékony • ASPIREII: – – – –

•

stentelés:, 17% restenosis arány 18/5 Hgmm átlagos vérnyomáscsökkenés betegek 55%-ban nincs vérnyomáscsökkenés!!! Vesefunkció sem javult

Gyógyszeres kezelés

• Az antihypertenzív kezelés hatékonyságát csökkentő szerek elhagyása!!! – Vagy legalább a dózis csökkentése javasolt – NSAID igény esetén acetaminophen adható – NSAID helyett esetleg egyéb fájdalomcsillapító

Gyógyszeres kezelés-diuretikum • A gyógyszer-rezisztencia oka gyakran a vízhajtók alkalmazásának hiánya • Gyakran megoldhatóvá válik a rezisztens hypertonia kezelése: – diuretikum hozzáadásával – diuretikum adag emelésével – vesefunkció függvényében a diureticum fajtájának megváltoztatása (pl. kacs diureticum bevezetése ha GFR<30) – thiazid: chlortalidon>HCT – Kacsdiuretikum: napi 2x-i adás, kivéve torasemid

A vérnyomáscsökkentők dózis-hatás és dózis-mellékhatás görbéje

Hatás

vérnyomáscsökkenés mellékhatások

Dózis

Mancia G. et Grassi G. Cardiovasc Drug Therapy, 1997.

Pharmacological treatment • Combination therapy – – – – – – –

Combining 2 agents of different classes Additive/synergistic antihypertensive effect Thiazide diuretics ! Triple combinations (ACEI/ARB+CCsB+Thiazide) Coadministration of beta-blocker+alpha-blocker/carvedilol Centrally acting agents (effective, side effects) Vasodilators (minoxidil, hydralazine): adverse effects are common • Minoxidil: fluid retention, heart rate ↑

– Measurement of renin activity (low renin: often volume expansion) – Mineralocorticoid receptor antagonist – Contraindicated: combination of 2 drugs from the same class!!! – Combination of ACEI+ARB is not recommended (ONTARGET)!!! • No substantial additive antihypertensive effect • Higher incidence of acute KD

Gyógyszeres kezelés • Kombinációs kezelés – – – – – – –

2 különböző hatásmechanizmusú gyógyszer Additív/szinergista hatás Thiazid diuretikum! 3-as kombinációk! (ACE/ARB+CCsB+Thiazid) Béta-blokkoló+alfa-blokkoló együttes adása/carvedilol Centralis hatású gyógyszerek Vazodilatátorok (minoxidil, hidralazin), mh! • Minoxidil: volumen retenció, szívfr. ↑

– Renin szint meghatározása! (ha alacsony, gyakran volumenexpanzió áll fenn) – Aldoszteron antagonista – Nem javasolt azonos csoportba tartozó szerek kombinációja!!! – Nem javasolt ACEI+ARB kombinációja (ONTARGET)!!! • Nem hatékony • Veseelégtelenség száma emelkedik

Gyógyszeres kezelés • Mineralocorticoid receptor antegonista – Gyakori a rezisztens hypertoniások között a hyperaldoszteronizmus – 76 R-HT (átlag 4 gyógyszer)+spironolakton (12.5-50 mg): Vérnyomáscsökkentő hatás 25/12 Hgmm – Amilorid>spironolakton – Hyperkalaemia ritka, de kontrollálni kell! • CKD, idős, DM, ACE/ARB, illetve NSAID szedése

Gyógyszeres kezelés • Adagolás – Ne minden gyógyszert egyszerre vegyen be! – Ha lefekvés előtt is szed gyógyszert, éjszakai vérnyomásértékek javulnak • jobban jelzik a CV rizikót, mint a nappaliak

– Compliance romolhat

• Hypertonia specialista

A systolés vérnyomásválasz maximum-minimum értékei napi egyszeri antihypertensiv gyógyszer szedése mellett 180

Minimum (trough)

placebo

Hgmm

160

140

Maximum (peak)

120

Antihypertensiv gyógyszeres kezelés egyensúlyi állapotban

Adag 100 7:00

11:00

15:00

19:00

23:00

3:00

7:00

mérési idő (h) Meredith PA.: J. Hum. Hypertens. 11: 39-43, 1997

Az ajánlásban felsorolt csoportok közül monoterápiát alkalmazva elsőként bármelyikből választhatunk, de az „individuális” terápia szerint figyelembe kell venni : • • • • • •

Kísérőbetegségek Célszervkárosodás jelenléte Egyéb gyógyszerek alkalmazása (kölcsönhatás) Cardiovascularis rizikóprofil (globális rizikó) Anyagi lehetőségek Compliance

Antihypertensiv szerek speciális állapotokban

ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

A hypertonia kezelése – antihypertensiv gyógyszerek II.


Antihypertensiv szerek kontraindikációi


Kombinációs lehetőségek


Hatékony kombinációk

Diuretikum

Diuretik βum blokkoló +

CCB

ACE-gátló

-

+

αblokkoló +

β-blokkoló

+

-

+*

-

+

CCB

-

+*

-

+

+

ACE-gátló

+

-

+

-

+

α-blokkoló

+

+

+

+

-

* Verapamil + béta-blokkoló = abszolút kontraindikáció

ASCOT vizsgálat Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD

Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02)

Secondary Non-fatal MI (exc. silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure

0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05)

Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment

1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97)

Post hoc Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke

0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)

0.50

0.70

1.00

Amlodipine  perindopril better

1.45

2.00

Atenolol  thiazide better

The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information

Originális vs. generikus gyógyszerek

Antihipertenzív vakcina • • • • • • •

Angiotenzin II ellenes antitestképződést indít el Különösen hatékony a hajnali fokozott rizikójú periódusban Az antitestek felezési ideje négy hónap 4-6 havonta egy oltás a napi tablettaszedés helyett Nem függeszthető fel a hatás Enyhe hypertoniában kiválthatja a gyógyszeres kezelést Súlyos, rezisztens esetben elégtelen a hatása

Eszközös therápia lehetőségei I. Baroreflex aktivációs therápia (BAT)

Eszközös therápia lehetőségei II. Renal sympathetic nerve ablation (RSNA)



SNS és RAAS↓

Jelentős RR↓ (30 Hgmm) A vérnyomáscsökkentő hatás tartós!

Köszönöm a figyelmet!

Rezisztens hypertónia

Recommend Documents