Reumatoïde artritis. Lymecarditis na tekenbeet. Botstructuren uit het grafveld

Reumatoïde artritis Lymecarditis na tekenbeet Botstructuren uit het grafveld

jaargang 37 nummer 1 2008

Inhoudsopgave

kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Editorial 2 De feniks M.J.K. de Kleine Column 3 Het wankele evenwicht tussen bevlogenheid en burn-out S.G. Oei Overzichtsartikelen 4 CBO-richtlijn geeft meer greep op reumatoïde artritis P.L.C.M. van Riel, E.J.A. Kroot en A.A.A. Westgeest

hoofdredacteur

dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur

dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactievoorzitter

dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog redactie

mw. dr. S. Houterman, epidemioloog dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog dr. M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie

mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator

redactiebureau

mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

Observaties 7 Trash sole na diagnostische angiografie I.M. Cherepanin, M.R.M. Scheltinga en H.L.M. Pasmans 10

Nuchterheid opnieuw belicht S.W.M. Janssen

13

Terminale villusdeficiëntie: Case report en review van de literatuur J.L. van der Heyden, S.G. Oei, en G. van Lijnschoten

16

Een leverabces met Actinomyces R.P. Geilen en S.N. Blank

19

Een patiënt met vage liesklachten door een leiomyosarcoom van de vena cava inferior S.A.F. Streukens, M.R.M.Scheltinga, J.Ebels, G.van Lijnschoten, R.M.H.Roumen en H.L.M.Pasmans

24

Totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet R.J.A.M. Verbunt, S.N. Blank en R.F. Visser

27

Een vierjarig meisje met torticollis en een claviculafractuur D. Idzenga en D.R.M. Hassell

Beeldspraak 28 Een man met een aneurysma en verhoogde bezinking M.S. Rahnama‘I en dr. M.R.M. Scheltinga 29

Een vrouw met koorts, liespijn en lage rugklachten H.J.J. van der Steeg en M.R.M. Scheltinga

Onderzoeken 30 Merkwaardige botstructuren uit het grafveld van de Catharinakerk te Eindhoven S. Baetsen, W.J.M. van Erp, T.B.J. Demeyere, L. Korthorst en M. Lambretgse

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden o vergenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

34

oplage 1750 exemplaren

Proefschriften 38 Niet-gediagnosticeerd astma op kinderleeftijd R. van Gent

Metabole of renale jicht? M.T.M. Raijmakers, R. Traksel en H.L. Vader

druk

Verhagen Grafische Media bv Veldhoven

Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

1

Editorial

De feniks De feniks verbrandde elke vijf eeuwen om vervolgens verjongd, vernieuwd en mooier dan ooit weer uit de as te herrijzen. Wij kennen hem allemaal, is het niet uit de mythologie, dan wel uit de verhalen van Harry Potter. De analogie met Medisch Journaal zal u niet ontgaan. Niet elke vijf eeuwen, maar toch wel met enige regelmaat wordt Medisch Journaal het vuur aan de schenen gelegd, waarna het versterkt weer naar voren komt. Dit keer is Medisch Journaal door de bezuinigingen in de as gelegd, maar u bent getuige van de wederopstanding. Misschien nog wat wankel ter been, maar we verwachten Medisch Journaal uiteindelijk nog beter te kunnen uitgeven dan ooit tevoren. Aan u, lezer en auteur, zal het niet liggen. De hoeveelheid kopij is ruim en de kwaliteit is beter dan ooit. Van Riel, Kroot en Westgeest bespreken de CBO-richtlijn ‘Reumatoïde artritis’. Van een beleid dat alleen rust op nsaid’s is bij reumatoïde artritis geen sprake meer. Al vroeg wordt in het ziekteproces ingegrepen met ‘disease modifying antirheumatic drugs’ en de auteurs wijzen u de weg in het woud van vernieuwingen. Een hele serie scherpe observaties van collega’s in het MMC vinden hun weerslag in casuïstiek: Trash sole na diagnostische angiografie van Cherepanin, Scheltinga en Pasmans; Terminale villusdeficiëntie van de placenta van Van der Heyden, Oei en Van Lijnschoten; Een leverabces met Actinomyces van Geilen en Blank; Een patiënt met vage liesklachten door een leiomyosarcoom van de vena cava inferior van Streukens, Scheltinga, Ebels, Van Lijnschoten, Roumen en Pasmans; Een totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet van Verbunt, Blank en Visser; Een vierjarig meisje met torticollis en een claviculafractuur van Idzenga en Hassell. Het valt mij op dat samenwerking verrassende resultaten geeft en dat de ‘ondersteunende’ vakken zo prominent aanwezig zijn: De radioloog Pasmans schrijft zowel mee over de trash sole als over het leiomyosarcoom en Van Lijnschoten is medeauteur zowel van het artikel over de villusdeficiëntie van de placenta als van het artikel over het leiosarcoom van de vena cava inferior. Verbunt maakt dankbaar gebruik van de expertise van Blank om als cardioloog te schrijven over Lyme-borreliose. Dankzij deze samenwerking staan er weer zoveel goede artikelen in Medisch Journaal en staat MMC bekend als een ziekenhuis waar je deskundig wordt behandeld. Oude wijsheden verdienen het om zo nu en dan tegen het licht te worden gehouden. Geloof, bijgeloof en wetenschap liggen soms te dicht bij elkaar. Janssen laat zijn licht schijnen op het axioma van preoperatief nuchter zijn en geeft haarfijn aan voor welke gewoonten wel en voor welke geen bewijs te vinden is. Twee keer beeldspraak als intermezzo, overigens tweemaal met Scheltinga als stimulerend coauteur, u kwam zijn naam ook al tegen boven andere artikelen. De redactie wil graag naast een aantal gemakkelijk leesbare stukken ook artikelen die ‘de diepte ingaan’. Baetsen, Van Erp, Demeyere, Korthorst en Lambretgse hebben die wens wel erg letterlijk opgevat. Aan de hand van opgravingen uit het grafveld van de Catharinakerk te Eindhoven beschrijven zij, heel leesbaar, de ziektegeschiedenis van drie inwoners van onze streek die eeuwen geleden hebben geleefd. Raijmakers, Traksel en Vader gaan nog verder terug in de geschiedenis met hun beschrijving van de stoornis in het purinemetabolisme die leidt tot neerslag van uraatkristallen in de gewrichten, beter bekend als jicht. De Egyptenaren kenden jicht al in 2640 voor Christus. Hippocrates beschreef jicht in het metatarsophalangeale gewricht in de vijfde eeuw voor Christus en noemde het ‘de ziekte waardoor je niet kunt lopen’1. Sindsdien is de kennis toegenomen en Raijmakers zorgt voor een opfriscursus. Door de eeuwen heen is jicht geassocieerd met een uitbundige life style en is het beschouwd als ziekte van koningen en rijken. In die tijd had Medisch Journaal vast kunnen rekenen op ruimhartige sponsoring. Over het proefschrift van Van Gent over (nog) niet ontdekt astma op de kinderleeftijd hebt u in de pers ook al kunnen lezen. Als u het hebt gemist, krijgt u een herhalingskans. Hij beschrijft de essenties nog eens op voor ons in gemakkelijk leesbaar Nederlands. Terug naar de feniks. Volgens Van Dale is het een hij, maar zeker weten doen we dat niet. Wat we wel weten is dat er maar eentje van is, hij is dus uniek. Weliswaar niet onmisbaar, maar wel onvervangbaar, tenzij door zichzelf. Gelukkig vinden velen dat ook van Medisch Journaal. Er komen daarom een aantal veranderingen waardoor Medisch Journaal kan blijven bestaan: Organisatorisch wordt het ondergebracht bij het wetenschapsbureau van de MMC Academie; natuurlijk blijft de redactie eindverantwoordelijk voor de inhoud. Er komt een E-journal. Hierin worden originele artikelen geplaatst en wordt verwezen naar proefschriften en andere publicaties van medewerkers van MMC. Er blijft voorlopig ook een papieren uitgave van Medisch Journaal, maar die wordt eenvoudiger en zal minder vaak verschijnen. Medisch Journaal is een medisch-wetenschappelijke uitgave van Máxima Medisch Centrum. Artikelen in Medisch Journaal zijn geschreven op basis van de formule: eigen ervaringen, eigen onderzoeken, eigen ideeën, eigen patiënten. Zorggroepen van MMC kunnen hun wetenschappelijke activiteiten op deze manier uitstekend presenteren. Medisch Journaal blijft het medisch-wetenschappelijke visitekaartje van MMC. Martin de Kleine, hoofdredacteur Literatuur 1. Nuki G, Simkin PA. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Res Ther 2006;8 Suppl 1:S1.

2


Column

Het wankele evenwicht tussen bevlogenheid en burn-out Op het onlangs in Máxima Medisch Centrum gehouden symposium over burn-out in de klinische praktijk bleek dat het ook bij arts-assistenten in het MMC voorkomt. Toen ik vorig jaar geconfronteerd werd met cijfers dat 20% van de arts-assistenten in opleiding tot medisch specialist (AIOS) aan de criteria van burn-out voldoet, dacht ik als opleider: ‘dat zal bij ons wel meevallen’. Zoals het vaker gaat als je alarmerende berichten hoort. Het risico bestaat vervolgens dat je het betreffende artikel aandachtig leest en vervolgens terzijde legt. Gelukkig deed zich echter de mogelijkheid voor om ook de AIOS in het MMC nader te beschouwen. En zoals reeds hierboven gezegd: ‘Het komt ook hier voor en misschien zelfs nog vaker dan landelijk’. Wat moeten we nu met dit gegeven. Zegt een hoge score op een burn-out lijst iets over de kans op stoppen met de opleiding of ziekteverzuim? In het MMC onderzoek bleek bij het diepte interview dat geen van de AIOS zich ook burn-out voelde. En uiteindelijk maakt meer dan 90% de opleiding toch af. Mogelijk dat bevlogenheid kan compenseren voor burn-out verschijnselen. AIOS zijn in het algemeen intensief met hun vak bezig en hebben een duidelijk doel voor ogen. Bovendien is de tijdsduur van het artsassistentenbestaan beperkt en lonkt er aan het eind van de tunnel het gouden ei van het specialistenbestaan. Toch lijkt het niet ideaal als we weten dat AIOS niet werkelijk instorten, omdat zij strompelend het eind van de tunnel hopen te kunnen halen. Uit het onderzoek dat door psycholoog Rik Ringrose in het MMC is uitgevoerd, blijkt dat het krijgen van kinderen tijdens de opleiding een risicoverhogende factor is. Dit was nog niet eerder aangetoond. Aan de andere kant kunnen kinderen ook weer voor veel ‘flow’ en positieve energie zorgen waardoor de bevlogenheid toeneemt en de kans op ontsporen beperkt wordt. De sportfysioloog sprak over de overeenkomst tussen overtraining bij sporters en burn-out. Hoewel parallellen niet zo maar één op één getrokken kunnen worden, heb ik wel geleerd, dat topsporters zeer bevlogen zijn, waardoor zij in staat zijn intensief te kunnen trainen. Daarbij gaan zij vaak tot aan en soms tot over de grens van hun vermogen. Spierpijn blijkt noodzakelijk te zijn om steeds iets beter te worden en uiteindelijk de top te bereiken. Het is de taak van de coach om de topsporter te beschermen tegen overbelasting. Daarbij komen we terug bij de opleider. Het is de taak van de opleider om de AIOS te begeleiden op weg naar de top. Daarbij dient er vooral aandacht te zijn voor emotionele ondersteuning om het wankele evenwicht te bewaren tussen bevlogenheid en burn-out. prof.dr. S.G. Oei, decaan MMC academie


3

Overzichtsartikel

CBO-richtlijn geeft meer greep op reumatoïde artritis Auteurs prof. dr. P.L.C.M. van Riel*, dr. E.J.A. Kroot en dr. A.A.A. Westgeest, reumatologen Samenvatting Binnenkort verschijnt de CBO-richtlijn reumatoïde artritis. Aanleiding vormen de vele veranderingen die zich de afgelopen jaren in de -vooral ook medicamenteuze- behandeling van reumatoïde artritis hebben voltrokken. Van een afwachtend beleid is overgestapt naar een strategie waarbij al vroeg in het ziekteproces intensief met medicijnen wordt ingegrepen1-5. De disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) spelen van oudsher een belangrijke rol in de medicamenteuze therapie van reumatoïde artritis1-8. De laatste jaren is echter een nieuwe groep geneesmiddelen in opkomst, de biologicals9-16. Deze zijn zeer effectief en werken al binnen enkele weken. Met de TNFα-blokkers is tot nu toe de meeste ervaring opgedaan5,9-11. Ze worden in verreweg de meeste gevallen pas gegeven, samen met een DMARD, als (combinaties van) DMARD’s onvoldoende helpen. Aangezien de biologicals zeer prijzig zijn, is aandacht voor de kosteneffectiviteit van de behandeling noodzakelijk. De biologicals worden dan ook onder voorwaarden door de zorgverzekeraars vergoed. Het gemis aan een goede richtlijn begon derhalve voelbaar te worden binnen de reumatologie! In dit overzichtsartikel geven de auteurs de noodzaak van de nieuwe CBO-richtlijn voor reumatoïde artritis aan. Gastauteur prof. dr. Piet van Riel is hoogleraar reumatologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, voor zitter van de CBO-richtlijncommissie, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en, om de link naar het Maxima Medisch Centrum te maken, promotor van medeauteur dr. Eric-Jan Kroot17. Trefwoorden reumatoïde artritis, behandeling reumatoïde artritis, biologicals, cbo-richtlijn

Inleiding Nog altijd is reumatoïde artritis een aandoening die bij veel patiënten ernstig kan ingrijpen18-21. Pijnlijke, gezwollen en later aangetaste gewrichten beperken patiënten in tal van dagelijkse handelingen en kluisteren veel patiënten aan huis19-21. De laatste tien jaar is er echter veel veranderd in de zorg en behandeling van patiënten met reumatoïde artritis5. Van een afwachtend beleid is overgestapt naar een beleid waarin al vroeg in het ziekteproces intensief met medicijnen wordt ingegrepen5. Om dat beleid met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te onderbouwen en daarmee in ons land een uniforme behandelingsstrategie uit te dragen, is de nieuwe CBO-richtlijn opgesteld. Het is goed dat de ontwikkelingen van de laatste jaren nu voor de dagelijkse praktijk worden samengevat en op basis hiervan een evidence-based richtlijn ontstaat. CBO brengt richtlijnen uit Het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) is in 1979 -op initiatief van de Landelijke Specialisten Vereniging en de geneeskundige vereniging- opgericht voor intercollegiale toetsing. Later zijn de doelstellingen van het CBO uitgebreid naar kwaliteitsbeleid van de Correspondentie: [email protected] * hoogleraar reumatologie, Radboud Universiteit Nijmegen, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en voorzitter van de CBO-richtlijncommissie

4

patiëntenzorg. Het orgaan wil overheid, koepelorganisaties en zorgaanbieders overtuigen van het belang en de noodzaak van een geïntegreerd kwaliteitsbeleid. Het CBO zet zich in voor de toepassing van nieuwe kennis in de praktijk. Om daaraan uitvoering te geven levert het in Utrecht gevestigde instituut ondersteuning bij het maken van richtlijnen. Daarbij hanteert het een evidence-based methodiek, waarbij systematisch aandacht wordt besteed aan het zoeken, selecteren, beoordelen en weergeven van literatuur om de aanbevelingen te onderbouwen. Op basis van resultaten en wetenschappelijk onderzoek, de daarover gevoerde discussie en aansluitende meningsvorming worden richtlijnen opgesteld. Vroeg behandelen De CBO-richtlijn besteedt aandacht aan tal van aspecten van de zorg voor patiënten met reumatoïde artritis. Tal van (para)medische verenigingen, waaronder de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers en het Nederlands Huisartsen Genootschap, hebben een bijdrage geleverd aan de richtlijn. Die is dan ook bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis betrokken zijn. De medicamenteuze therapie neemt een prominente plaats in. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) blijken nog altijd zeer waardevol bij de verlichting van pijn door ontstoken gewrichten, het zijn medicamenten waar reumatoïde artritispatiënten nog steeds niet buiten kunnen. Bij een verdenking Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Van Riel et al.

van reumatoïde artritis is het advies de patiënt door te verwijzen naar de reumatoloog. Deze zal al snel een DMARD voorschrijven. DMARD’s -met een niet altijd goed begrepen werkingsmechanisme- verminderen de ziekteactiviteit en daarmee de progressie van de, radiologisch zichtbare, schade aan de gewrichten19-21. Aan patiënten met gewrichtsontstekingen wordt vaak al een DMARD gegeven nog voordat aan alle criteria voor de classificatiediagnose reumatoïde artritis is voldaan. Het stellen van deze diagnose kan namelijk enige tijd in beslag nemen. Soms ook ontwikkelt het beeld van de ziekte zich in de loop van de tijd anders. Met die vroegtijdige aanpak kan de ziekteactiviteit en daarmee de gewrichtsschade beter worden bedwongen. Aan de vroegtijdige, op ziekteactiviteit gestuurde behandeling wordt in de richtlijn dan ook veel aandacht gegeven: Patiënten met reumatoïde artritis moeten zo vroeg mogelijk intensief worden behandeld! Methotrexaat Bij de DMARD’s is methotrexaat -gezien zijn effectiviteit, veiligheid wanneer gecombineerd met foliumzuur om leverfunctiestoornissen te voorkomen, en lage kosten- eerste keus5. Daar is nauwelijks discussie over. De aanbeveling is al snel te beginnen met een dosis van 15 mg per week, eventueel te verhogen tot een maximale dosis van wekelijks 30 mg. Heeft methotrexaat onvoldoende effect dan kan het antirheumaticum worden gecombineerd met andere DMARD’s, zoals leflunomide, corticosteroïden of hydroxychloroquine plus sulfasalazine4-6. Van deze middelen is aangetoond dat de combinatie met methotrexaat de effectiviteit van de behandeling verhoogt. In de richtlijn worden nog diverse andere (combinaties van) DMARD’s opgesomd. Deze komen alleen voor gebruik in aanmerking als methotrexaat faalt of niet wordt verdragen. Een bijzondere positie nemen de glucocorticosteroïden als predniso(lo)n in8. Deze bijnierschorshormonen, die al binnen een paar uur effect sorteren, zijn deels pijnstillend maar remmen ook de ontsteking en daarmee de gewrichtsschade. Ze dienen hoog gedoseerd te worden gebruikt bij patiënten met actieve reumatoïde artritis om zo snel mogelijk de ontsteking de kop in te drukken, en soms laag gedoseerd in combinatie met een DMARD, wanneer deze laatste onvoldoende effect heeft5,8. Biologicals De laatste jaren is door het toenemend inzicht in de pathofysiologie van reumatoïde artritis een nieuwe groep van geneesmiddelen ontwikkeld, de biologicals9-16. Deze zijn zeer effectief gebleken en werken binnen enkele weken bij 60-70% van de patiënten. De effectiviteit van biologicals is onafhankelijk van een al eerder verrichte, maar niet succesvolle behandeling met een of meer DMARD’s. Dat wekte in het begin zeker verbazing. De meeste ervaring is opgedaan met remmers van tumornecrosefactor alfa (TNFα) 9-11. Daarvan zijn er nu drie op de markt: etanercept, adalimumab en infliximab. Alhoewel de manier waarop ze werken iets van Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

elkaar verschilt, zijn ze alle drie waarschijnlijk even effectief. Dat valt af te leiden, alhoewel indirect, uit de tot nu toe uitgevoerde klinische studies, waarin deze TNFα-blokkers (ieder voor zich) vergeleken zijn met methotrexaat. Onlangs zijn ook de T-celactivatieremmer abatacept en de B-celremmer rituximab geregistreerd voor patiënten bij wie de behandeling met ten minste één TNFα-blokker geen succes heeft gehad12-16. Een voorkeur voor een van bovengenoemde biologicals wordt in de richtlijn niet uitgesproken, al worden voorlopig de TNFα-blokkers geprefereerd, omdat deze al wat langer op de markt zijn en daardoor beter worden gekend. In de pathofysiologie van reumatoïde artritis zijn tal van afweer- en ontstekingscellen en door die cellen afgegeven cytokinen betrokken. Nog niet goed duidelijk is welke rol elk van die factoren in de cascade van ontstekingsprocessen speelt. Je zou het liefst in het allervroegste stadium van het ontstekingsproces willen ingrijpen, maar er is nog geen goed inzicht in de hiërarchie van de ontstekingscascade. Pittig prijskaartje Er hangt wel een pittig prijskaartje aan de biologicals. Een behandeling met sulfasalazine kost globaal € 200,- per jaar, die met leflunomide € 1500,- met een TNFα-blokker tussen € 13.000,- en € 15.000,- per jaar. Daarmee zal bij een afweging van de kosteneffectiviteit van een behandeling wel rekening moeten worden gehouden. Niettemin kan bij patiënten bij wie zich in betrekkelijk korte tijd een zeer ernstige vorm van reumatoïde artritis manifesteert, de keuze om direct met een biological te beginnen zeer gerechtvaardigd zijn. De in Amsterdam en Leiden uitgevoerde BeST-studie heeft laten zien dat wanneer vroeg in het beloop van reumatoïde artritis aan patiënten naast methotrexaat ook een biological werd gegeven, bij een aanzienlijk aantal de ziekteactiviteit niet terugkwam, ook niet wanneer de medicatie werd gestopt20,21. Maar de al veel langer in gebruik zijnde DMARD’s dienen zeker niet te snel ter zijde te worden geschoven. Deze zijn nog steeds heel effectief en hebben het voordeel dat ook de langetermijneffecten en de neveneffecten goed in kaart zijn gebracht. De medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis is de laatste jaren steeds succesvoller geworden. Met de huidige geneesmiddelen kunnen we de ziekteactiviteit van zo’n 30-40% van de patiënten met beginnende reumatoïde artritis volledig onderdrukken. Ook de behandelingsmogelijkheden van patiënten met een ernstige reumatoïde artritis zijn aanzienlijk verbeterd. Al die verbeteringen zijn in de richtlijn vastgelegd. Maar bij de meeste patiënten vlamt de aandoening na het stoppen van de medicatie toch weer op. Tot op heden zijn we bij niet meer dan 5-10% in staat patiënten na een succesvolle behandeling ook zonder medicijnen blijvend in remissie te houden5. Dat aantal zou aanzienlijk moeten worden verhoogd. Daarnaast is er nog altijd een opmerkelijk aantal patiënten met reumatoïde artritis bij wie geen van de huidige behandelingen effect heeft. 5

Literatuur 1. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R, van Denderen JC, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309-318. 2. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-297. 3. Lard LR, Visser H, Speyer I, vander Horst-Bruinsma IE, Zwinderman AH, Breedveld FC, et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001; 111: 446-451. 4. Landewé RB, Boers M, Verhoeven AC, Westhovens R, Van de Laar MA, Markusse HM, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: longterm structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002; 46: 347-356. 5. O’Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004; 350: 2591-2602. 6. Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, et al. Concomitant leflunomide therapy in patients with active RA despite stable doses of methotrexate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2002; 137: 726-733. 7. Weinblatt ME, Reda D, Henderson W, Giobbie-Hurder A, Williams D, Diani A, et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis: a metaanalysis of 15 randomized trials. J Rheumatol 1999; 26: 2123-2130. 8. Van Everdingen AA, Jacobs JWG, Siewertsz van Reesema DR, Bijlsma JWJ. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Int Med 2002; 136: 1-12. 9. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med 1999; 340: 253-259. 10. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 35-45. 11. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al. Long term efficacy and safety of adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year extended study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 753-759.

6

12. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, Dougados M, Furie RA, Genovese MC, et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006; 54: 2793-2806. 13. Cohen S, Hurd E, Cush J, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-1 receptor antagonist, in combination with methotrexate: results of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 46: 614-624. 14. Genant HK, Peterfy C, Westhovens R et al. Abatacept sustains inhibition of radiographic progression over 2 years in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate: results from the long-term extension of the AIM trial. EULAR 2006: OP0015. 15. Genovese MC, Becker J-C, Schiff M, et al. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor α inhibition. N Engl J Med 2005; 353: 1114-1123. 16. Weinblatt ME, et al. Selective costimulation modulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept: a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis 2007. 17. Kroot EJA. Therapy and outcome of rheumatoid arthritis in the last decade. Proefschrift 2001. 18. Prevoo ML, Hof van ’t MA, KuperHH, et al. Modified disease activity scores that include 28 joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-88. 19. Welsing PM, Landewe RB, van Riel PL, Boers M, van Gestel AM, van der LS, et al. The relationship between disease activity and radiologic progression in patients with rheumatoid arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2082-2093. 20. Goekoop-Ruiterman YP, Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, van Zeben D, Kerstens PJ, Hazes JM, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3381-3390. 21. Goekoop-Ruiterman YPM, De Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. �� Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeST study). Arthritis Rheum 2005; 52: 3381-3389.


Observaties

‘Trash sole’ na diagnostische angiografie Auteurs Cherepanin I.M., aios chirurgie, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg en H.L.M. Pasmans, radioloog Samenvatting Patiënten met arterieel vaatlijden moeten soms invasieve diagnostiek door middel van een katheterisatie ondergaan. Bij zulke procedures kunnen tijdens het manipuleren bestanddelen van de vaatbinnenbekleding worden losgewoeld. Deze atherosclerotische debris kan zich met de arteriële bloedstroom verplaatsen met als gevolg ‘embolisatie’ en afsluiting van perifeer gelegen gedeelten van de vaatboom. Micro-embolisatie (losraken van kleine stukjes vaatwand en aanhangsels) is veelal een moeilijk herkenbaar klinisch beeld. Gezien de stijgende interesse voor endovasculaire technieken zal de incidentie toenemen. Een patiënt ontwikkelt een zeer pijnlijke voetzool (‘trash sole’) na het ondergaan van een schijnbaar ongecompliceerde Seldinger angiografie. Symptomatologie en behandeling van de ‘trash-voet’ zullen worden besproken. Trefwoorden embolisatie, Seldinger angiografie, digitale ischemie

Inleiding Athero-embolisme wordt veroorzaakt door embolisatie van atherosclerotische debris in de kleine slagaders en arteriolen1. Deze klinische entiteit kan zich spontaan of na mechanische manipulatie tijdens angiografische procedures of vasculaire chirurgie voordoen6,7. De ernst kan variëren van een klein geïsoleerd weefselinfarct tot levensbedreigend multiorgaanfalen2. Perifere infarcering als gevolg van embolisatie vanuit het aorto-iliacale segment wordt ’blue toe syndrome’ genoemd3,4. Blauwe tenen presenteren zich als discrete, pijnlijke, cyanotische gevlekte zones ter hoogte van de distale falangen. De incidentie van iatrogene athero-embolisme is stijgende als gevolg van de wereldwijde opmars van endovasculaire chirurgie5. De ware incidentie ligt waarschijnlijk hoger. Hiervoor zijn meerdere redenen aan te voeren. Patiënten die een angiografie hebben ondergaan, worden meestal pas na een tot twee weken na de ingreep op de polikliniek gecontroleerd. De ischemische symptomen als gevolg van athero-embolisme kunnen tijdens deze periode reeds zijn verminderd. Voorts is de symptomatologie van ‘trash’ zeer gelijkend op occlusieve vaatziekte die mogelijk tijdens dit interval progressief kan zijn geweest. Toename van de ischemische symptomen wordt dan veelal op het conto van progressie van stenoserende ziekte geschreven. Bovendien zijn cardiologen en vasculaire chirurgen (nog) niet ‘getriggered’ om voeten van postangiografie-patiënten in het algemeen, en de voetzool in het bijzonder, aan een grondig onderzoek te onderwerpen. Wij beschrijven een patiënt met claudicatio die op conservatieve behandeling, waaronder begeleide loop training, onvoldoende reageert en die een schijnbaar ongecompliceerde routine angiografische procedure Correspondentie: [email protected]


ondergaat. Na enige uren heeft hij intense pijn in de ipsilaterale voetzool, waarschijnlijk als gevolg van embolisatie. Casus Een 66-jarige man presenteert zich op de polikliniek vaatchirurgie met intermitterende claudicatio van het linkerbeen. Zijn voorgeschiedenis vermeldt pacemakerimplantatie voor symptomatische arrhythmiëen. Hij ervaart invaliderende pijn in de linker kuit na 300 meter lopen. Hij rookt vijftien sigaretten per dag gedurende meer dan 50 jaar. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vitale man gezien. Beide benen zien er normaal uit zonder tekenen van chronische ischemie. Bij auscultatie wordt een souffle in de linker liesstreek vastgesteld. Ter plaatse worden verminderde pulsaties over de liesarterie gevoeld, en knie- en voetpulsaties zijn afwezig. Alle bloedvaten aan het rechterbeen daarentegen zijn krachtig voelbaar. Onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘arteriële claudicatio op basis van een iliacale afwijking links’ wordt een looptest verricht. Patiënt ondervindt de voor hem herkenbare pijn in het linker onderbeen. De enkel-arm index blijkt in rust en na inspanning respectievelijk 83% en 25% te zijn (normaal beide >100%). De waarden aan de rechterkant zijn normaal. De diagnose ‘Fontaine stadium 2’ wordt gesteld en patiënt wordt een gesuperviseerd trainingsprogramma aangeboden. Echter, deze activiteiten worden na enige weken gestaakt wegens gebrek aan motivatie. Na poliklinische controle door de vaatchirurg wordt aanvullende diagnostiek met een Seldinger angiografie overeengekomen. De angiografie wordt door een ervaren interventie radioloog uitgevoerd. De rechter arteria femoralis wordt tijdens de eerste poging moeiteloos met een standaardnaald aangeprikt. Zowel de metalen draad en de katheter worden achtereenvolgens soepel tot in 7

de aorta opgevoerd. De gehele procedure duurt ongeveer 30 minuten. Na enige minuten afdrukken van de punctieplaats wordt de patiënt naar de afdeling getransporteerd. Enkele uren later, inmiddels thuisgekomen, ontwikkelt patiënt progressief toenemende pijn in zijn rechtervoet. Pijnmedicatie biedt weinig soulaas. Aangezien hij vermoedt dat de pijn te maken heeft met de diagnostische ingreep, verzoekt hij de volgende ochtend om een spoedconsult. Bij controle heeft patiënt overduidelijk erg veel pijn in de rechtervoet. Bij inspectie van de rechtervoet worden geen ischemische afwijkingen gezien. Alle perifere pulsaties alsook de beide voetarteriën zijn, conform eerder onderzoek, krachtig aanwezig. Echter, een nauwkeurige inspectie van de voetzool toont intens ischemische gebieden met centrale infarcering. Aanraking is extreem pijnlijk (figuur 1). De diagnose ‘trash-zool’ wordt gesteld en patiënt wordt voor enige dagen opgenomen voor observatie, pijnmedicatie, fraxiparine en perifere sympatholytica. Drie weken later worden in verband met uitgebreide aorto-iliacale afwijkingen links volgens de ‘kissing-balloon technique’ onder heparinisatie een tweetal stents geplaatst. Patiënt ervaart direct toegenomen warmte in het linkerbeen. Perifere pulsaties in knie en voet blijken links te zijn teruggekeerd. Echter, de pijnklachten in de rechtervoet nemen slechts zeer geleidelijk af. Pas drie maanden na de diagnostische Seldinger angiografie is de rechter voet weer ‘de oude’. Tekenen van doorgemaakte infarcering zijn dan nog steeds zichtbaar op de plantaire zijde van de rechter voet (figuur 2). Discussie Uit studies bij overledenen blijkt de incidentie van distale micro-embolisatie ongeveer 8% te zijn8. Micro-embolieën kunnen spontaan ontstaan vanuit iedere slagader met atherosclerotische ziekte; de aanwezigheid van ulcererende plaques vergroot de kans aanzienlijk. Het aorto-iliacale segment is de meest voorkomende bron van een ‘niet-iatrogeen blue toe syndroom’. Het gebruik van ballon-angioplasty (Dotteren) en stentplaatsing vergroot de kans op microembolisatie aanzienlijk2.

De symptomatologie van perifere embolisatie kan zeer divers zijn. De ischemische schade kan variëren van niet-significante, reversibele weefselcyanose tot onomkeerbare cellulaire destructie, infarcering en weefselversterf. Een lokale, inflammatoire respons secundair aan ischaemia en reperfusie kan op haar beurt een aantal gebeurtenissen initiëren die leiden tot weefselschade ver buiten de originele ischemische zone. De definitieve schade wordt uiteindelijk bepaald door de aanwezigheid van collaterale capaciteit en overige compensatoire mechanismen, waaronder perifere vasodilatatie. De typische, klinische presentatie van iatrogene, perifere micro-embolieën van de onderste ledematen is acute pijn in een voorheen gezonde voet, meestal onmiddellijk na een katheterisatie. Bij inspectie ziet het aangedane been er normaal uit. Een nauwkeurige inspectie daarentegen laat gevlekte, blauwe, koelere zones van voet en tenen zien1. Soms wordt een guirlandeachtig patroon van huidverkleuring (‘livedo reticularis’) gezien, hetgeen wordt veroorzaakt door discrete zones van huidcyanose en ischemie. Ernstige episoden van micro-embolisatie kunnen ook leiden tot livedo reticularis van knieën, dijen en zelfs billen. De capillaire refill is vertraagd en de verkleurde zones zijn zeer pijnlijk bij palpatie. De voetpulsaties zijn typisch aanwezig, slechts in 15% van de individuen blijkt dit niet het geval9. Hoewel het beeld nagenoeg altijd zeer pijnlijk is, kunnen diabetici met polyneuropathie een pijnloos gangreneus beeld ontwikkelen9. Soms is op termijn amputatie van teentoppen noodzakelijk. De diagnose ‘distale embolisatie’ kan meestal worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Seldinger angiografie, ironisch genoeg, wordt tegenwoordig beschouwd als ‘goudstandaard’ voor het lokaliseren van de mogelijke emboliebron10. Digitale subtractie angiografie is vooral nuttig voor het verkrijgen van de beelden van de vasculatuur van de voet4. De behandeling van het ziektebeeld is in eerste instantie gericht op verbeteren van de doorbloeding. In tweede instantie volgt een zoektocht naar en eliminatie van de emboliebron. Om progressie van ischemie en weefselschade af te remmen wordt gestart met i.v. heparine2.

Figuur 1. ‘Trash sole’. Intens pijnsyndroom door afsluiting van

Figuur 2. Dezelfde voetzool 3 maanden later. Huidafwijkingen

de voetarterie na loswoelen van atheromateus weefsel door katheterisatie van de liesarterie. Gebieden van intense ischemie (wit) vertonen centrale huidinfarcering (donker).

8

op voetzool zijn nagenoeg restloos genezen. Pijn is volledig verdwenen.


Cherepanin et al.

In het incidentele geval dat ischemische verschijnselen onder heparinebehandeling verergeren, moet aan een heparine induced trombocytopenic trombosis (HITT) worden gedacht18. Het gebruik van aspirine, dipyridamol of prostaglandines E1 en prostacycline I2 kan worden overwogen11,12. Antihypertensieve medicatie (bètablokkade!) kan worden aangepast, waardoor de systemische bloeddruk hoger wordt, hetgeen gunstig is voor de doorbloeding. Zodra de digitale ischemie grotendeels onder controle is, zal na identificatie van de bron een definitieve oplossing moeten worden gekozen. Mede afhankelijk van de lokalisatie kan bij gezonde patiënten met occlusieve ziekte de voorkeur aan chirurgie worden gegeven, waarbij atherosclerotische plaques uit de bloedstroom worden verwijderd of worden ‘gebypassed’2. Bij patiënten met uitgebreide polimorbiditeit zal in eerste instantie worden gekozen voor een endovasculaire therapie, gebruik makend van Dottertechnieken en covered stents13-17. Literatuur 1. DePalma R. Embolic disease of the extremities: spontaneous atheroembolism. In: Ernst C, Stanley JC, editors Current therapy in vascular surgery 3rd ed. St. Louis (MO): Mosby 1995: 568-571. 2. Chauvapun JP., Dryjski M. Distal peripheral microembolism. Vascular 2005; 13: 50-57. 3. Karmody AM, Powers SR, Monaco VJ, Leather RP. ‘Blue toe’ syndrome: an indication for limb salvage surgery. Arch Surg 1976; 111: 1263-1268. 4. Kaufman JL, Karmody AM, Leather RP. Atheroembolism and microthrombotic syndrome (the blue toe syndrome and disseminated atheroembolism). In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery 3rd ed.. Philadelphia (PA): WB Saunders 1989: 565-574.


5. Sharma PVP, Babu SC, Shah PM, Nassoura ZE. Changing patterns of atheroembolism. Cardiovasc Surg 1996; 4: 573-579. 6. Khan AM, Jacobs S. Trash feet after coronary angiography. Heart. 2003; 89: e17. 7. Nitecki S, Schramek A, Torem S. Trash foot following abdominal aortic surgery. Harefuah 1992; 122: 16-18. 8. Dahlberg PJ, Frecentese DF, Cogbill TH. Cholesterol embolism: experience with 22 histologically proven cases. Surgery 1989; 105: 737-746. 9. Wingo JP, Nix ML, Greenfield LJ. The blue toe syndrome: hemodynamics and therapeutic correlates of outcome. J Vasc Surg 1986; 3: 475-480. 10. Kvilekval KHV, Yunis JP, Mason RA. After the blue toe: prognosis of noncardiac arterial embolization in the lower extremities. J Vasc Surg 1993;17:328-335. 11. Morris-Jones W, Preston EF, Greaney M, et al. Gangrene of the toes with palpable peripheral pulses: response to platelet suppressive therapy. Ann Surg 1981; 193: 462-466. 12. Pardy BJ, Lewis JD, Eastcott HH. Preliminary experience with prostaglandins E1 and I2 in peripheral vascular disease. Surgery 1980; 88: 826-832. 13. Kumpe DA, Zwerdlinger S, Griffin DJ. Blue digit syndrome: treatment with percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 1988; 166: 37-44. 14. Dolmatch BL, Rholl KS, Moskowitz LB, et al. Blue toe syndrome: treatment with percutaneous atherectomy. Radiology 1989; 173: 799-804. 15. Matchett WJ, McFarland DR, Eidt JF Jr, et al. Blue toe syndrome: treatment with intra-arterial stents and review of therapies. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 585-592. 16. Brewer ML, Kinnison ML, Perler BA. Blue toe syndrome: treatment with anticoagulants and delayed percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 1988; 166: 31-36. 17. Renshaw A, McCowen T, Waltke EA, et al. Angioplasty with stenting is effective in treating blue toe syndrome. Vasc Endovasc Surg 2002; 36: 155-159. 18. Schmitt BP, Adelman B. Heparin-associated thrombocytopenia: a critical review and a pooled analysis. Am J Med Sci 1993; 305: 208-215.

9

Observaties

Nuchterheid opnieuw belicht Auteur S.W.M. Janssen, anesthesioloog Samenvatting Aan de hand van een casus, de geschiedenis van de ethernarcose en recente inzichten in de relatie nuchter en narcose worden de recente richtlijnen voor preoperatieve nuchterheid besproken. Trefwoorden ether, narcose, aspiratie

Inleiding Nuchterheid en narcose zijn van oudsher onlosmakelijk met elkaar verbonden. Aan de hand van een casus, de geschiedenis van ethernarcose en recente inzichten in de voor- en nadelen van preoperatief nuchter zijn, zullen wij laten zien dat die verbondenheid niet zo vanzelfsprekend en absoluut is als lang werd gedacht. Casus Op pinkstermaandag wordt om 17.30 uur mevrouw A. de spoedeisende hulp binnengebracht. Zij is gevallen tijdens een wandeling rond haar huis. Mevrouw A. is onder behandeling van een neuroloog sinds een in 2004 doorgemaakt cerebrovasculair accident en zij wordt door haar huisarts behandeld voor hypertensie en diabetes mellitus. Om 19.00 uur wordt de diagnose mediale collumfractuur gesteld en wordt zij aangemeld voor operatie: het inbrengen van een kop-hals prothese. Mevrouw A. heeft om 16.00 uur voor het laatst een kop thee met gebak gehad en heeft sindsdien niets meer tot zich genomen. Om 23.00 uur wordt, in verband met drukte op het operatieprogramma, besloten de ingreep uit te stellen tot de volgende dag om 08.00 uur. Gedurende deze periode wordt mevrouw A. nuchter gehouden. Geschiedenis De eerste ethernarcose voor een operatie werd op 16 oktober 1846 uitgevoerd door William Morton in het Massachusetts General Hospital op uitnodiging van de Amerikaanse chirurg John Collins Warren. Warren verwijderde onder narcose een vaattumor van de kaak. Na afloop sprak hij de beroemde woorden ‘Gentlemen, this is no humbug’. Jaren later schilderde Robert C. Hinckley deze scene (figuur 1)1. De patiënt overleefde de uitgevoerde operatie, maar de eerste decennia werden gekenmerkt door veel complicaties, waaronder aspiraties van maaginhoud. Halverwege de 19e eeuw beschreef Sir James Simpson de dood van een 15-jarig meisje na een chloroCorrespondentie: [email protected]

10

formnarcose voor een nagelextractie: ‘Patiënte stierf door het stikken in haar eigen braaksel’. In 1946 beschreef Curtis Mendelson een serie van 50 patiënten die ethernarcose kregen voor een vaginale bevalling en bij wie aspiratie van maaginhoud optrad2. Aspiratie Aspiratie betekent passage van materiaal van pharynx in de trachea. Dit kan van alles zijn zoals voedsel, bloed, maaginhoud of een corpus alienum. Aspiratie van maaginhoud kan gepaard gaan met ernstige pulmonale verschijnselen, zoals bronchospasme, pneumonie en zelfs ARDS. De incidentie van aspiratie is ongeveer 1 tot 7 op 10.000 anesthesieën en de mortaliteit is 5% 3. In een recente Cochrane review van 22 gerandomiseerde trials, waarvan 20 uitgevoerd bij patiënten ouder dan 18 jaar, werd bestudeerd of pa tiënten die preoperatief het standaardbeleid ‘niets per os vanaf middernacht’ volgden een kleinere kans hadden op complicaties geassocieerd met terugvloed van maaginhoud, dan patiënten aan wie werd toegestaan om tot twee uur voor operatie heldere vloeistoffen (thee, water, appelsap e.d.) te drinken4. Hierbij bleek dat patiënten die langdurig gevast hadden tijdens de

Figuur 1. Schilderij van Robert C. Hinckley (1853-1941), Ether

Day, 1882-1893. Olie op linnen 96 x 115 inches. Het doek toont de eerste ethernarcose uitgevoerd door William Morton in het Bullfinch amfitheater van het Massachusetts General Hospital op uitnodiging van de chirurg John Collins Warren.


Janssen

operatie een groter volume vloeistof in de maag hadden dan patiënten die tot kort voor operatie mochten drinken. Complicaties deden zich bij laatstgenoemde groep niet frequenter voor. Nuchterheidbeleid Sinds de begin jaren van ethernarcose is men gekomen tot een nuchterheidbeleid voor algehele anesthesie. Deze afspraken van ‘ten minste zes uur nuchterheid pre-operatief’ zijn niet gebaseerd op ‘best evidence’5,6. Het pre-operatief vasten vanaf middernacht is heden ten dage nog steeds routine in veel klinieken. In de Cochrane review wordt echter aangegeven dat voor deze routine geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat: langdurig pre-operatief vasten leidt niet tot een reductie in aspiratie, regurgitatie of daaraan gerelateerde morbiditeit4. Maagretentie was zelfs minder bij patiënten aan wie werd toegestaan tot vlak voor een electieve operatie water te drinken3. Een meta-analyse van twaalf studies over inname van heldere dranken tot twee uur voor de operatie laat zien dat het niet alleen veilig is, maar ook geen invloed heeft op de inhoud van het maagvolume. Heldere vloeistoffen verlaten de maag binnen één uur, terwijl de meeste vaste voedselcomponenten de maag in 3-4 uur verlaten (figuur 2)7. Welbevinden, herstel en insulineresistentie Een placebogecontroleerde, gerandomiseerde trial bij 252 patiënten, die electieve buikchirurgie onder gingen, laat zien dat het tot twee uur voor de operatie toedienen van een koolhydraatrijke heldere drinkoplossing leidt tot minder dorst, honger, onrust, zwakte en concentratiestoornissen preoperatief vergeleken met placebo8. In een gerandomiseerde trial bij 172 patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergingen werd vermindering van postoperatieve misselijkheid en braken gevonden9. Postoperatieve insulineresistentie is een ongewenste bijwerking van het operatietrauma en het nuchterbeleid7,10. Het strikt handhaven van normoglycemie voorkomt morbiditeit en vermindert de mortaliteit bij intensive care patiënten10. Een tweetal, weliswaar kleine, placebogecontroleerde, dubbelblinde studies bij 15 respectievelijk 14 patiënten die een heupoperatie ondergingen, toonde aan dat koolhydraatrijke, heldere drinkoplossing tot twee uur voor de operatie de mate van insulineresistentie op de eerste, respectievelijk derde postoperatieve dag reduceert11,12.

Maagvulling (%)

100

Vaste stoffen Vloeibare stoffen

50

10 (10 min.)

1

2

3

Tijd (uur) Maagontleding van vaste en vloeibare stoffen bij gezonde vrijwilligers

Figuur 2. Maagontlediging van vaste en vloeibare stoffen bij

gezonde vrijwilligers7.


Tabel 1. Huidige nuchterheids richtlijnen in Maxima Medisch

Centrum

nuchterheids richtlijnen MMC

electieve ingrepen

volwassenen heldere dranken* licht ontbijt** lichte maaltijd

tot 2 uur tot 4 uur tot 6 uur

zuigelinge borstvoeding flesvoeding/niet humane melk

tot 4 uur tot 6 uur

* Heldere dranken=vruchtensap zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende dranken, thee/koffie zonder melk, koolhydraten bevattende drank (bv Nutricia preop®) ** 2 beschuiten/cracker met jam (zonder boter) en thee/koffie, zonder melk

Nuchterheid in specifieke populaties Zwangeren Er wordt vaak van uitgegaan dat zwangere patiënten een vertraagde maaglediging hebben. In de literatuur zijn hier nauwelijks aanwijzingen voor. Diverse studies laten zien dat tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap er ten aanzien van de maagontlediging van heldere vloeistoffen geen verschil bestaat tussen zwangeren en niet-zwangere controles13-16. Het is echter belangrijk je te realiseren dat verminderde maagontlediging niet hetzelfde is als vergrote kans op aspiratie. De mortaliteit ten gevolge van aspiratie is extreem laag. In Nederland was maternale sterfte in een periode van tien jaar, waarin bijna twee miljoen vrouwen bevielen, 0,13 per 1000 sectio caesarea’s17. Slechts eenmaal was hierbij sprake van het ontwikkelen van een pneumonie acht uur na een sectio onder regionale anesthesie, waarbij een aspiratie niet kon worden uitgesloten. In tegenstelling tot veel andere westerse landen, is het in Nederland niet gebruikelijk vrouwen tijdens een bevalling nuchter te houden, tenzij er een direct risico op operatief ingrijpen bestaat18. Niettemin is het sterfterisico als gevolg van aspiratie niet hoger dan in landen waar een niets per os beleid wordt gevoerd19. De Amerikaanse richtlijnen vermelden dat het zwangeren tijdens een bevalling wel toegestaan zou moeten worden om heldere dranken te drinken, maar niet om vast voedsel tot zich te nemen. Diabetes mellitus, obesitas Diabetische gastroparese is aanwezig in meer dan de helft van de patiënten met langdurig bestaande diabetes mellitus. Het optreden van refluxklachten is geen betrouwbare indicator voor het herkennen van een gestoorde maagontlediging19. Vroeger dacht men dat de obese patiënt vaker een toegenomen intragastrisch volume met een lage pH zou hebben. Er zijn echter voldoende studies die aantonen dat er wat betreft de maaginhoud geen verschil bestaat tussen de obese patiënt en de patiënt met een normaal 11

lichaamsgewicht20. De obese patiënt zonder comorbiditeit moet met de gebruikelijke nuchterheidprotocollen worden behandeld20. Obesitas op zich is geen risico factor voor het optreden van pulmonale aspiraties. Anesthesiologische factoren In de Australian Anesthetic Incident Monitoring Study (AIMS), een nationale complicatieregistratie in Australië, werden 240 incidenten geassocieerd met het optreden van braken, regurgitatie of aspiratie. Van de 240 incidenten waren 133 aspiraties. Deze aspiraties gebeurden tweemaal zo vaak bij electieve casussen als bij spoedingrepen en 56% gebeurde tijdens de inleidingfase van de anesthesie. Bij de meerderheid waren vóór de ingreep al risicofactoren voor aspiratie (ileus, moeilijke luchtweg) aanwezig. De belangrijkste veroorzakende factor was onvoldoende anesthesiediepte. De belangrijkste preventieve factor was de ervaring van de anesthesioloog en vaardige anesthesieassistentie21. Anesthesiediepte in combinatie met anesthesietechniek en ervaring zijn de belangrijkste factoren voor het voorkomen van aspiraties, veel belangrijker dan niet naleven van nuchterheids protocollen21. Conclusie Het doel van nuchterheidrichtlijnen is om het aantal aspiratiegerelateerde complicaties terug te brengen. Langdurig pre-operatief vasten leidt niet tot een afname van het aantal aspiraties. Maagretentie is zelfs minder bij patiënten aan wie wordt toegestaan tot kort voor de ingreep water te drinken. Het toepassen van de richtlijnen zal het welbevinden van de patiënt en het herstel in de perioperatieve fase verbeteren. Bij diabetespatiënten zal mogelijk het optreden van insulineresistentie worden teruggebracht. Er blijven echter subpopulaties patiënten bestaan, bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus of met een dunnedarmileus, die zich moeilijk lenen voor algemene richtlijnen en bij wie het perioperatieve beleid op maat moet worden geleverd.

Literatuur 1. Schatzki SS. Ether Day. AJR 1995; 165: 560. 2. Mendelson CL The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52: 191. 3. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K, Aspiration during anesthesia:a computer-aided studie of 185358 anesthetics. Acta Anesthesiol Scan 1986; 30: 84-92.

12

4. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003. 5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Conceptrichtlijn Preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties. Utrecht: 2007. 6. Urbach DR, Baxter NN. Reducing variation in surgical care. BMJ 2005; 330: 1401-1402. 7. Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting. Br J Surg 2003; 90: 400-406. 8. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, Hammarqvist F, Almstrom C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patiënts. Anesth Analg 2001;93:1344-1350. 9. Hausel J, Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2005; 92: 415-421. 10. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest 2004; 114: 1187-1195. 11. Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280: E576-583. 12. Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhielm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 2004; 23: 733-741. 13. Sanhar BK, Elliot RH, Windram I, Rowbotham DJ. Peripartum changes in gastric emptying. Anaesthesia 1992; 47: 196-198. 14. Whitehead IM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53-57. 15. Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. Br J Anaesth 1992; 68: 115-116. 16. Wong CA, Loffredi M, Ghanciff JM, Zhao J, Wang C,Avram MJ. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology 2002; 96: 1395-1400. 17. Schuitemaker N, Roosmalen J, Dekker G, Dongen van P, Geijn van H, Bennebroek, Gravenhorst J. Maternal mortality after caesarean section in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 332-334. 18. Scheepers HC, Essed GG, Brouns F. Aspects of food and fluid intake during labour. Policies of midwives and obstetricians in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 78: 37-40. 19. Kong MF, Horowitz M. Diabetic gastroparesis. Diabet Med 2005;22:13-18. 20. Maltby JR, Pytka S. Drinking 300ml of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and p`H in fasting and nonfasting obese patients. Can J Anesth 2004; 51: 111-115. 21. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia:a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 1999; 54: 19-26.


Onderzoeken

Terminale villusdeficiëntie: Case report en review van de literatuur Auteurs J.L. van der Heyden, semi-arts, verloskunde en gynaecologie, dr. G. van Lijnschoten, patholoog* en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog Samenvatting Maturatiedefecten van de placenta kunnen leiden tot ernstige complicaties in het laatste trimester van de zwangerschap. Er worden twee casus beschreven van terminale villusdeficiëntie. De eerste casus betreft een intra-uteriene vruchtdood in de 39e week van de zwangerschap en de tweede casus de geboorte van een kind met een veel te laag geboortegewicht in de 40e week van de zwangerschap. Terminale villusdeficiëntie (TVD) is een nog vrij onbekende oorzaak van intra-uteriene vruchtdood. De kans op overlijden van de foetus in het derde trimester van de zwangerschap met een placenta waarbij sprake is van TVD zou 70 keer groter zijn dan bij een zwangerschap met een placenta zonder TVD. Wanneer er sprake is geweest van een intra-uteriene vruchtdood met TVD, is de herhalingskans tien keer groter dan na een intrauteriene vruchtdood zonder TVD. Door de betrekkelijke zeldzaamheid van TVD verdient het aanbeveling om in alle gevallen van onbegrepen intra-uteriene vruchtdood in het laatste trimester onderzoek te doen naar de aanwezigheid van maturatiedefecten van de placenta. Trefwoorden intra-uteriene vruchtdood, placenta, zwangerschap, foetus

Inleiding Onverwacht optredende intra-uteriene vruchtdood (IUVD) na een ongestoorde zwangerschap rondom de uitgerekende datum is een dramatische gebeurtenis. Hoewel er vaak een samenhang bestaat tussen plotselinge foetale sterfte en placentapathologie, is dit in de praktijk niet altijd aan te tonen. De foetus is voor zijn groei en ontwikkeling afhankelijk van de placenta. De placenta is afkomstig van foetaal weefsel en wordt aan de maternale zijde van bloed voorzien door de arteriae uterinae. Tijdens de zwangerschap is het niet mogelijk om het gewicht van de placenta op betrouwbare wijze te bepalen. Histologisch onderzoek van de placenta wordt niet routinematig verricht omdat men bij laag risico zwangerschappen in slechts 10% van de gevallen pathologie verwacht aan te treffen2. Bij het optreden van foetale sterfte worden vaker placenta-afwijkingen aangetroffen. Vroeg in de zwangerschap is de etiologie van intrauteriene vruchtdood (IUVD) meestal anders dan laat in de zwangerschap. Hoe later een IUVD optreedt, des te vaker is er een placentaire stoornis aanwezig. Bij IUVD in het laatste trimester is in 30-60% van de gevallen placenta pathologie aanwezig. In dit artikel worden twee ziektegeschiedenissen beschreven van een placentaire rijpingstoornis laat in de zwangerschap met ernstige gevolgen. Correspondentie: [email protected] * Laboratorium voor Pathologische Anatomie, Stg. PAMM Eindhoven


Casus Casus A. Een 31-jarige primigravida met een licht verhoogde bloeddruk (maximale diastolische bloeddruk 89-95 mmHg) zonder proteïnurie werd gecontroleerd in de eerste lijn. Bij 32 weken was de random glucose niet verhoogd (4,7 mmol/L). Bij een zwangerschapsduur van 38 weken en 4 dagen raakte patiënte thuis in partu, de verloskundige kon echter geen cortonen horen, waarop patiënte naar het ziekenhuis werd verwezen. Daar werd bij echoscopisch onderzoek een intra-uteriene vruchtdood vastgesteld. Er werd een levenloze, macrosome zoon geboren van 4260 gram (>P97,7). Macroscopisch waren er geen duidelijke afwijkingen. Bij obductie werden er enige hemorragieën van de weke hersenvliezen, geduid als asfyctische bloedingen, gezien. Er waren geen zichtbare congenitale afwijkingen. Het placentaonderzoek toonde een mature placenta van 540 gram zonder infarcten of trombosen, met zeer geringe chorioamnionitis en funiculitis. Nader onderzoek van de placenta toonde terminale villusdeficiëntie: een voor de termijn achtergebleven ontwikkeling van de placenta en enkele kernhoudende erythrocyten (normoblasten) in de foetale circulatie. Diabetes mellitus (gravidarum) en infecties (TORCH+parvovirus) werden als oorzaak voor de IUVD uitgesloten. In de volgende zwangerschap werd de partus ingeleid bij een amenorroeduur van 37 weken en werd een gezonde dochter geboren. Bij placentaonderzoek bleken er opnieuw voor de termijn te weinig terminale vlokken aanwezig te zijn. De beoordeling van de placenta vond routinematig zonder enige voorkennis over de

13

voorgeschiedenis plaats. De patholoog, die onbekend was met de zwangerschapstermijn, beschreef het beeld als prematuur met tekenen van versnelde uitrijping. Hetgeen ook te lezen is als matuur met tekenen van vertraagde uitrijping. Casus B. Een 28-jarige vrouw, gravida 2, para 0 met in de voorgeschiedenis een spontane abortus bij 7½ week werd bij een amenorroeduur van 39 weken en 2 dagen ingestuurd in verband met langdurig gebroken vliezen. Bij de uitdrijving ontstond een persisterende bradycardie en werd er een dochter geboren met een gewicht van 2340g (<5e percentiel). De Apgar-score was 9 na 1 minuut en 10 na 5 minuten en de pH van de navelstrengarterie was 7,24. In verband met het geringe geboortegewicht werd het kind op de kinderafdeling opgenomen. De placenta woog slechts 330 gram en vertoonde bij histologisch onderzoek het beeld van terminale villusdeficiëntie, chorioamnionitis en een klein infarct.

Figuur 1. Een opname van een van de kleinste vlokken van een

normale placenta van een à terme zwangerschap. Er zijn drie vasculosyncytiale membranen per vlok zichtbaar. (vergroting 200 x, Hematoxyline-eosine gekleurd).

Figuur 2. Een opname van de placenta van de eerste zwanger-

schap van casus A (beeld was identiek aan dat van de tweede placenta van deze casus). Het betreft een sterke vergroting van een van de kleinste vlokken van de placenta. Normaal gesproken zouden er gemiddeld drie vasculosyncytiale membranen per vlok aanwezig moeten zijn. Bij terminale villus deficiëntie worden er vaak gemiddeld een of minder aangetroffen. In deze villus is er geen vasculosyncytiale membraan zichtbaar.

14

Beschouwing In Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, hebben van 1 januari 2003 tot 1 januari 2006, 4887 bevallingen plaatsgevonden na de 36e zwangerschapsweek. Hiervan zijn er negen (0,2%) geëindigd in een intrauteriene vruchtdood. In één van deze negen gevallen was er sprake van terminale villusdeficiëntie. De diag nose terminale villusdeficiëntie werd daarnaast nog éénmaal gesteld in een geval van een levendgeboren dysmatuur kind. Terminale villusdeficiëntie is een rijpingsstoornis van de placenta. De afwijking is in 2001 voor het eerst beschreven door Stallmach4 en voor pathologen vaak onbekend. De diagnose is ook alleen te stellen met klinische informatie over de zwangerschapstermijn, aanwezigheid van diabetes mellitus (gravidarum) of andere duidelijke oorzaken van IUVD zoals infecties (TORCH en parvovirus B19). In Pubmed en Embase werd gezocht met de zoektermen ‘placenta’, ‘maturation’, ‘deficiency’ en ‘defect’. Dit leverde twee bruikbare artikelen op3,4. Horn et al. hebben onderzoek gedaan naar de oorzaken van intrauteriene vruchtdood. Uit dit onderzoek bleek dat er bij 75,5% van de gevallen sprake was van pathologie van de placentaire villi of van de navelstreng. In 61,1% van de gevallen was utero-placentaire pathologie de oorzaak van de intra-uteriene vruchtdood3. Door Stallmach et al. wordt het maturatie defect van de placenta duidelijk beschreven4. Placentaire maturatie wordt gekenmerkt door een stijgend aantal capillairen en de vorming van vasculosyncytiale membranen in de kleinste chorionvilli. De syncytiotrofoblast wordt heel smal en de capillairen van de villi komen tegen de trofoblast aan te liggen (figuur 1 en 2). De afstand waarover transport van O2, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen de maternale en foetale circulatie plaatsvindt, wordt hierdoor geminimaliseerd (ofwel geoptimaliseerd). In de normale placenta vindt de vorming van deze membranen vooral in het derde trimester plaats. Dit is het belangrijkste mechanisme waardoor de placenta kan voldoen aan de foetale vraag in de laatste twee maanden van de zwangerschap4. Aan het einde van de zwangerschap is ongeveer 40% van de villi ontwikkeld tot terminale villi. Bij afwezigheid van terminale villi is het zuurstoftransport onvoldoende, om te voldoen aan de zuurstofbehoefte van de foetus aan het einde van de zwangerschap. Dit kan leiden tot foetale hypoxie. In het geval van acute placentaire dysfunctie is foetale dood het eerste symptoom. De placenta is meestal normaal wat betreft vorm en grootte. Van de ruim 17.000 door Stallmach onderzochte placenta’s had 5,7% een maturatiedefect en daarbij was 2,3% geassocieerd met doodgeboorte. Normale placentaire maturatie is geassocieerd met een sterfte van 0,033% 4. Het relatieve risico op overlijden zou voor een foetus met een placentair maturatiedefect 70x zo groot zijn als dat voor een foetus met een normale placenta. Wanneer functionerend parenchym verloren gaat, zullen de overige chorionvilli gaan compenseren door toenemende vascularisatie. De meeste foetussen Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Van der Heyden et al.

overleven een maturatiedefect omdat ze op tijd geboren worden. Het relatief risico op een recidief van TVD zou tien zijn. Er is een associatie van diabetes mellitus met maturatiedefecten van de placenta. Er is er geen methode voor prenatale diagnostiek van een placentair maturatiedefect. Doppler-flowmetingen van de navelstreng kunnen correleren met de grootte van de placentaire vaatboom, maar zijn niet in staat een maturatiedefect te voorspellen4. Foetale sterfte door TVD treedt na de 37e week op4. Het is opvallend dat het kind in de eerste casus macrosoom was en het andere kind dysmatuur. Blijkbaar kan terminale villusdeficiëntie zowel bij macrosomie als bij dysmaturiteit optreden. Het is voorstelbaar dat in geval van macrosomie met grote zuurstofbehoefte een placentair maturatiedefect met foetale hypoxie eerder zal leiden tot plotselinge foetale sterfte


dan in geval van dysmaturiteit, waarbij de foetale behoefte aan zuurstof geringer is. Om dit nader te onderzoeken dient echter meer prospectief onderzoek te worden verricht naar terminale villusdeficiëntie. Dan kan ook een beter advies worden gegeven ten aanzien van het beleid in een volgende zwangerschap. Literatuur 1. NVOG richtlijn 14: Negatieve discongruentie. http://www. nvog.nl/files/14_neg_discongruentie.pdf. 2. Kaplan CG. Postpartum examination of the placenta. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 535-548. 3. Horn LC, Langner A, Stiehl P, Wittekind C, Faber R. Identification of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 113: 134-138. 4. Stallmach T, Hebisch G, Meier K, Dudenhausen JW, Vogel M. Rescue by birth: Defective Placental Maturation and Late Fetal Mortality. Obstet Gynecol 2001; 97: 505-509.

15

Onderzoeken

Een leverabces met Actinomyces Auteurs R.P. Geilen, aios interne geneeskunde en dr. S.N. Blank, internist Samenvatting In dit artikel bespreken wij een patiënt die zich presenteerde met pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. De klachten bleken te worden veroorzaakt door een leverabces met als verwekkers een Klebsiella oxytoca en een Actinomyces israelii. Een leverabces is een zelden voorkomende aandoening welke kan ontstaan via locale verspreiding vanuit een infectie elders of via hematogene verspreiding naar de lever. Actinomycosis is een zeldzame aandoening, in het bijzonder als leverabces. Beeldvormende diagnostiek en histologie of kweek zijn essentieel voor de diagnose. Vaak is een appendicitis de bron van besmetting, zo ook bij onze patiënt. Een leverabces is goed te behandelen met antibiotica en drainage. De prognose is dan ook gunstig. Trefwoorden leverabces, actinomycosis, actinomyces israelii

Casus Een 74-jarige man presenteert zich op de spoedeisende hulp met al vier weken pijn in de rechter bovenbuik. Hierbij is hij af en toe misselijk en moet hij braken. Een klein jaar geleden was hij opgenomen in het ziekenhuis met een appendicitis acuta perforata met postoperatief een ileus, waarvan hij met een conservatieve behandeling geheel herstelde. Via zijn huisarts had de patiënt bij het diagnostisch centrum al een echo van het abdomen laten maken waarop een proces in de lever gezien werd van 6 cm doorsnede. Behalve pijn gaf hij geen klachten aan, hij had geen koorts gemeten. Onderzoek Bij lichamelijk onderzoek had patiënt een temperatuur van 38,0 graden Celsius, een bloeddruk van 150/80 mmHg en een regelmatige pols 74 slagen per minuut. Over het hart en de longen waren geen bijzonderheden. Onderzoek van het abdomen toonde normale peristaltiek, wisselende tympanie, een soepele buik maar wel met hevige drukpijn in de rechter flank en rechter bovenbuik. Er was geen perifeer oedeem en patiënt had goede arteriële pulsaties aan alle extremiteiten. Bloedonderzoek liet een verhoging van de ontstekingsparameters zien (C-reactief proteïne (CRP) van 141 mg/l en leukocyten aantal van 20,6 x 109 /l). Verder was er een verhoging van het bilirubine (27 μmol/l), alkalisch fosfatase (132 U/l), gamma-GT (158 U/l) en ASAT (44 U/l). Patiënt werd opgenomen en na afname van bloedkweken werd empirisch gestart met ruime antibiotische dekking. Het schema bestond uit: amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 mg 4dd1, metronidazol 500 mg 3dd1 mg en ciprofloxacine 400 mg 2dd1 intraveneus. Echo-abdomen in ons ziekenhuis toonde inderdaad een laesie in de lever met een diameter van 6 cm. AanCorrespondentie: [email protected]

16

vullend CT-onderzoek toonde een drietal confluerende laesies in de lever passend bij abcessen (figuur 1). Ter behandeling en voor nader microbiologisch onderzoek werd het abces echo-geleid gepuncteerd waarbij een drain werd achtergelaten. Diagnostiek Drie dagen later waren de uitslagen van de kweek van het abcesvocht bekend. Er kwamen twee verwekkers uit: Klebsiella oxytoca en Actinomyces israelii. Beiden bleken goed gevoelig te zijn voor amoxicilline/clavulaanzuur. De metronidazal en ciprofloxacine werden derhalve gestaakt. Bloedkweken toonden geen groei van micro-organismen. Behandeling Na starten van de antibiotica ging het klinisch beter met patiënt en het C-reactief proteïne daalde. Na een week behandeling kreeg patiënt een ileus waarbij CTonderzoek liet zien dat de drain was gedisloceerd en er tevens pleuravocht was ontstaan. Dit pleuravocht bleek een exsudaat te zijn, maar liet geen groei van micro-organismen zien. De ileus werd conservatief behandeld. Controle CT-onderzoek liet zien dat het leverabces kleiner werd (figuur 2). Er waren geen aanwijzingen voor een empyeem. Patiënt knapte goed op, bleef koortsvrij en het CRP daalde tot de normaalwaarde (figuur 3). Om de bron van de besmetting te achterhalen werd een coloscopie verricht, die geen afwijkingen liet zien. Na een maand behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur werd besloten de antibiotica te wijzigen in clindamycine 600 mg 3dd1 intraveneus en ciproxin 500 mg 2dd1 per os wegens oplopende transaminasen. Een week later werd ook de clindamycine per os gegeven en kon patiënt klachtenvrij en met genormaliseerde transaminasen met ontslag. Thuis gaat hij nog een half jaar door met deze antibiotica en poliklinisch zal met echografie het abces worden geëvalueerd. Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Geilen et al. 300

CRP (mg/l)

250 200 150 100 50 0 0

2

4

6

8

10 12 dagen

14

16

18

20

Figuur 3. Beloop van het C-reactief proteïne (in mg/l) t/m dag Figuur 1. CT-scan van het leverabces vóór drainage.

21

Figuur 2. CT-scan van het abces na een maand behandeling

Figuur 4. Actinomyces (bron: http://medecinepharmacie.univ-

met antibiotica.

fcomte.fr/bacterio_web/img/phototheque/Examens %20micro scopiques/CGP/Actinomyces_Hemoc_2.jpg)

Bespreking Onze patiënt bleek een leverabces te hebben met Klebsiella oxytoca en Actinomyces israelii. Leverabcessen komen niet vaak voor. In de weinige studies zijn jaarlijkse incidentie cijfers geschat op 18 tot 20 gevallen per 100.000 ziekenhuisopnames1,2 en 2,3 gevallen per 100.000 inwoners3. Er zijn twee manieren van om een leverabces te krijgen: via locale verspreiding vanuit een infectie van de galwegen of buikholte, of via hematogene verspreiding naar de lever1,4. Locale verspreiding werd vroeger meestal veroorzaakt door een peritonitis met abcesvorming na een geruptureerde appendicitis. Tegenwoordig lijkt galweg pathologie vaker de oorzaak te zijn4. Een leverabces met Actinomyces (Actinomycosis) is nog zeldzamer en bestaat uit een chronische granulomateuze aandoening veroorzaakt door Grampositieve anaërobe bacteriën (figuur 4). Actinomyces israelii is het meest voorkomende subtype en bevindt zich als commensaal in de mondholte en darmen5-6. De besmettingsroute bij onze patiënt was meest waarschijnlijk via een peritonitis na de appendicitis acuta perforata. Hoewel een tijd van een jaar tussen beide gebeurtenissen lang lijkt, is dit in de leerboeken eerder als regel dan uitzondering beschreven6. Actinomycosis en met name een leverabces met Actinomyces is een moeilijk te diagnosticeren aandoening

door zijn zeldzaamheid, nonspecifieke symptomen en overlappende symptomen met vaker voorkomende aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, tuberculose en diverse maligniteiten5-6. De meest voorkomende symptomen bij leverabces in het algemeen zijn: koorts (90%), buikpijn (65%), koude rillingen (44%), verlies van eetlust (38%), misselijkheid en braken (35%), gewichtsverlies (34%) en zwakte en algehele malaise (30%) 1,2,4. Als Actinomyces in het spel is gaat de ziekte vaak gepaard met een chronisch indolent beloop met naast de algemene symptomen van leverabces ook een palpabele abdominale massa bij lichamelijk onderzoek en fistelvorming5-6. Laboratoriumonderzoek is niet specifiek bij het leverabces. Meestal is het alkalische fosfatase verhoogd (bij 68%). Leverenzymen kunnen normaal zijn, maar bij de helft van de patiënten zijn er verhogingen van het bilirubine en ASAT1,4. Andere bevindingen zijn leukocytose, normocytaire anemie en hypoalbuminemie. Een röntgenfoto van de thorax kan een hoogstand van het rechter hemi-diafragma tonen en een basaal infiltraat of pleurale effusie rechts. Dat laatste was ook duidelijk bij onze patiënt het geval. Vanwege het ontbreken van specifieke symptomen en laboratoriumafwijkingen is beeldvormend onderzoek essentieel bij de diagnose van leverabces. Echografie en CT-onderzoek zijn de middelen van keus7. Bij een


17

abces met Actinomyces laat CT-onderzoek meestal een massa zien met focale ophelderingen of een dikwandige cystische massa die aankleurt na contrast. Deze massa is vaak suggestief voor een tumor, maar lymfadenopathie is hierbij zeldzaam6. Soms is de bevinding niet specifiek en gaat het inderdaad om een tumor8. Bij onze patiënt liet CT-onderzoek gelukkig wel het duidelijke beeld van een abces zien. De definitieve diagnose kan pas worden gesteld na het verkrijgen van materiaal voor histologisch onderzoek en kweek. Een kweek is het meest specifiek, maar hiermee wordt de diagnose slechts in 50% van de gevallen gesteld. Wat behulpzaam kan zijn is de histologische bevinding van zogenaamde Actinomycotische zwavel granulae5,9. Zodra de diagnose is gesteld verdient het aanbeveling om de potentiële bron van besmetting op te sporen. De kans dat deze gevonden wordt is bij leverabcessen in het algemeen groot2. Soms wordt de bron gevonden bij coloscopie10. Bij onze patiënt werd geen bron gevonden. Zoals al vermeld was de bron meest waarschijnlijk de geperforeerde appendix. Therapie van een leverabces bestaat algemeen uit twee middelen: antibiotische therapie en drainage van het abces2,5-7. Drainage kan het beste echo- of CT-geleid plaatsvinden en het maakt niet uit of deze drainage continu via een katheter of intermitterend via puncties plaatsvindt, mits tegelijkertijd antibiotica gegeven worden11. De keuze van empirische antibiotica hangt af van de mogelijke bron van infectie. Aangezien bij onze patiënt snel duidelijk was dat het meest waarschijnlijk om een leverabces ging, is gestart met een schema met brede dekking. Toen de verwekkers bekend waren, kon de therapie worden versmald. In de literatuur heeft penicilline de voorkeur bij Actinomyces, gevolgd door amoxicilline6. Bij elk leverabces en zeker bij een abces met Actinomyces moet antibiotische therapie lang -zeker een half jaar- worden gecontinueerd4-7,11. Hierbij is het dan raadzaam om de eerste

18

zes weken intraveneus te behandelen en vervolgens op per os over te gaan6. De prognose van een leverabces in het algemeen en ook van een abces met Actinomyces is tegenwoordig goed (90%) als een patiënt adequaat wordt behandeld met een combinatie van antibiotica en drainage van het abces2,5-6. Literatuur 1. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess:Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223: 600-609. 2. Mohsen AH, Green ST, Read RC, et al. Liver abscess in adults:ten years experience in a UK centre. QJM 2002; 95: 797-802. 3. Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1032-1038. 4. Rahimian J, Wilson T, Oram V, et al. �� Pyogenic liver abscess :Recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004; 39: 1654-1659. 5. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, et al. �� Abdominal actinomycosis. Dis Colon Rectum 1996; 39: 105-108. 6. Russo TA. Agents of Actinomycosis. In:Mandell, GL., Bennett, JE. and Dolin, R., Eds. Principes and Practice of Infectious Diseases, 6 th Ed., 2005 p.2924-2934. 7. Zaleznik DF, Kasper KL. Intra-abdominal abscesses. In:Gastrointestinal Infections:Diagnosis and Management, Lamont, JT (Ed), Marcel Dekker, New York 1007: 397. 8. Ha HK, Lee JH, Kim H, et al. Abdominal actinomycosis:CT findings in 10 patients. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 791-794. 9. Burden P. Actinomycosis. J Infect 1989;19:95-99. 10. Kim JB, Han DS, Lee HL, et al. �� Diagnosis and partial treatment of actinomycosis by colonoscopic biopsy. Gastro intest Endosc 2004; 60: 162-164. 11. Yu SC, Ho SS, Lau WY, et al. Treatment of pyogenic liver abscess :prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology 2004; 39: 932-938.


Observaties

Een patiënt met vage liesklachten door een leiomyosarcoom van de vena cava inferior Auteurs S.A.F. Streukens, semi-arts chirurgie, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, J. Ebels, aios chirurgie, dr. G.van Lijnschoten, patholoog*, dr. R.M.H. Roumen, chirurg en H.L.M. Pasmans, radioloog Samenvatting Een 64-jarige man presenteerde zich op onze liespijnpolikliniek met sinds drie jaar bestaande progressieve pijn in de rechter lies, die uitstraalde naar de rechter flank en de rug. Soms bemerkte hij een veranderd gevoel aan de voorzijde van het rechter bovenbeen. Bij lichamelijk onderzoek werd een ruimte-innemend proces in de onderbuik gepalpeerd. Een CT-scan toonde een retroperitoneale tumor met een diameter van 10 cm, die mogelijk uitging van de V. cava inferior (VCI). De tumor, drukkend op de N. genitofemoralis, werd samen met de rechter nier en de voorzijde van de VCI radicaal verwijderd. De histologische diagnose was ‘microscopisch radicaal verwijderd leiomyosarcoom’. Op grond van de kliniek, het beeldvormend onderzoek en het pathologisch onderzoek werd de diagnose ‘leiomyosarcoom van de VCI’ gesteld. Deze zeldzame tumor heeft een atypisch klachtenpatroon en vertoont een trage groei, waardoor veelal pas in een late fase een definitieve diagnose gesteld wordt. Vanwege het zeldzame karakter is er weinig bekend over de effectiefste behandeling. De prognose is matig. Trefwoorden leiomyosarcoom, vena cava inferior, liespijn Inleiding Het leiomyosarcoom van de V. cava inferior (VCI) is een zeldzame maligniteit, die naar verluidt in 1871 voor de eerste maal is beschreven1. Sindsdien zijn er wereldwijd ongeveer 200 gevallen gerapporteerd1-5. In de onderstaande casus presenteren wij een patiënt met vage liespijnklachten die bij aanvullende diagnostiek een leiomyosarcoom van de VCI bleek te hebben. Casus Patiënt A, een 64-jarige man, werd op onze liespijnpolikliniek gezien met sinds drie jaar bestaande progressieve pijn in de rechter lies, die uitstraalde naar de rechter flank en de onderrug. Het liggen op de linkerzij vóór het slapen veroorzaakte een toename van de pijn. Soms leek er ook een veranderd gevoel aan de voorzijde van het rechter bovenbeen te bestaan. Als patiënt enige minuten had gelopen, ontstonden zwakte en een gevoel van stuurloosheid in het rechter been, waarbij hij neigde tot een klapvoet. Deze loopklachten verdwenen meestal na enkele minuten rust. Paracetamol en fysiotherapie hadden geen effect op het klachtenpatroon. De voorgeschiedenis vermeldde drie jaar eerder een herseninfarct (CVA) met motorische uitval aan de rechter lichaamszijde. Patiënt had in het verleden een appendectomie, een vasectomie en twee liesbreukcorrecties rechts ondergaan. De tractusanamnese leverde geen verdere bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een vitale man Correspondentie: [email protected] * laboratorium voor pathologie, Stichting PAMM Eindhoven


met een hydrocele rechts. Tractie aan de rechter funiculus spermaticus veroorzaakte een herkenbare vage pijn. Rechts kon een pijnpunt geïdentificeerd worden ter hoogte van de funiculus spermaticus nabij een klassiek inguïnaal litteken. Oriënterend arterieel en veneus onderzoek waren niet afwijkend. Het neurologisch beeld toonde hyperreflexie en een pathologische voetzoolreflex van het rechter been. De sensibiliteit van het bovenbeen bleek ongestoord. Na een lidocaïneinjectie ter hoogte van het pijnpunt bij het liesbreuklitteken verdween de pijn volledig gedurende ongeveer één uur. Op grond van het klinische beeld werd gedacht aan ‘entrapment’ van de rechter N. genitofemoralis in combinatie met een neurologisch beeld met loopklachten. De geconsulteerde neuroloog stelde een piramidaal syndroom van het rechter been vast, waarschijnlijk in het kader van het doorgemaakte herseninfarct. De patiënt bleek reeds enkele jaren geleden vanwege dezelfde (loop)klachten bij de neuroloog geweest te zijn, die geconcludeerd had dat er sprake was van een hemibeeld bij ischemische laesies in cerebro. Gezien het uitstralingspatroon van de pijn en het piramidale syndroom werd ook een laagthoracale myelumlaesie overwogen. Een MRI-scan toonde echter geen afwijkend myelum. Wij zagen de patiënt hierna weer terug op onze liespijnpolikliniek, waar bij nader lichamelijk onderzoek aan de rechter zijde van de onderbuik een diepgelegen grote zwelling kon worden gepalpeerd. Vanwege het vermoeden van een retroperitoneaal gelegen proces werd een CT-scan gemaakt. Deze toonde een infrarenaal retroperitoneaal gelegen wekedelentumor van 10 cm, waarin de rechter ureter en de VCI betrokken 19

waren (figuur 1). Ingroei in de omliggende organen kon niet met zekerheid worden uitgesloten, hoewel het leek dat de omliggende organen vooral werden weggedrukt, waarbij tevens een hydronefrose rechts bleek te bestaan. Onder het niveau van de tumor was een onvolledige contrastvulling van het vaatlumen zichtbaar, waarbij tumortrombus danwel een turbulente doorstroming ten gevolge van een stenose werd vermoed. Het laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde concentratie carcino-embryonaal antigeen (CEA) van 6,7 μg/l (referentiewaarde: <4,3); andere laboratoriumuitslagen bleken normaal. Metastasen werden na standaarddisseminatieonderzoek, te weten een CT-scan van de thorax en het abdomen, uitgesloten. Er werd besloten tot een exploratieve laparotomie, waarbij zowel de rechter ureter als de VCI, onder het

niveau van de Vv. renales, in het tumorproces betrokken bleek. Daarnaast oefende de tumormassa druk uit op de rechter N. genitofemoralis (figuur 2). De tumor werd samen met de rechter nier en de ureter alsmede de voorzijde van de VCI macroscopisch radicaal verwijderd, en het veneuze defect werd primair gesloten. De regionale zenuwstructuren konden worden gespaard. Het postoperatieve herstel verliep ongecompliceerd en alle pijnklachten inclusief het veranderde gevoel aan de voorzijde van het bovenbeen bleken verdwenen. De loopklachten waren echter onveranderd aanwezig. Pathologisch onderzoek toonde een gelobde tumor van 10 cm omgeven door een intact dun fibreus kapsel (figuur 3a). De tumor bestond uit zeer vast, vezelig weefsel met een witgele kleur en verspreid enkele bloedingshaarden. Het microscopische beeld was cel-

V. cava inferior aorta rechter nier

linker nier

a M. psoas major leiomyosarcoom

a

linker V. cava lever inferior aorta lever nier

iliopsoasurineblaas musculatuur Figuur 1. (a) CT-scan na oraal en intraveneus contrastonderzoek bij patiënt A; transversale coupe, waarop ventromediaal van de rechter

nier een inhomogeen aankleurende retroperitoneale tumor zichtbaar is, waarin de rechter ureter en de V. cava inferiorb(VCI) betrokken zijn. Ingroei in de rechter nier kan niet worden uitgesloten. (b) Coronale coupe, waarop het verloop van de VCI zichtbaar is, met lateraal onder de rechter leverkwab een groot aankleurend retroperitoneaal proces, dat lijkt uit te gaan van de VCI onder de rechter V. renalis. De rechter nier en ureter zijn niet zichtbaar. Ook hier kan ingroei in de omliggende structuren niet worden uitgesloten.

20


Streukens et al.

rijk waarbij tumorcellen, met ovale nuclei, plompe uiteinden en paranucleaire vacuolen, in bundels lagen gerangschikt (figuur 3b). Er was een matige cito-nucleaire atypie en er werden 10 mitosen per 10 ‘high power fields’ geteld. Immunohistochemisch onderzoek liet tumorcellen zien die negatief waren voor S100 en uitgebreid positief voor de tumormerkers ‘α-smooth muscle actin’, ‘pan-actin’ en desmine (figuur 3c). Er was ingroei in de wand van de VCI zonder perforatie van het endotheel. Zowel de rechter nier als de ureter was niet geïnfiltreerd, maar slechts omgeven door tumorweefsel. Lymfkliermetastasen waren afwezig. De histologische diagnose was ‘microscopisch radicaal verwijderd leiomyosarcoom van een intermediaire maligniteitsgraad’. Op grond van de klinische presentatie, het beeldvormend onderzoek en het pathologisch onderzoek werd de diagnose ‘leiomyosarcoom van de VCI’ gesteld. Gezien de macro- en microscopische radicaliteit van de resectie en de te verwachten bijwerkingen van radiotherapie op darmweefsel werd in overleg met patiënt en radiotherapeut afgezien van radiotherapie. Een jaar na de operatie waren er geen klachten meer, met uitzondering van de persisterende loopklachten die pasten bij het doorgemaakte herseninfarct. Oedeem van de benen was afwezig. Een CT-scan van thorax en abdomen toonde geen tekenen van recidivering. Laboratoriumonderzoek liet een licht verhoogde creatinineconcentratie zien (115 μmol/l; referentiewaarden: 60-110). Beschouwing Het leiomyosarcoom is een maligne ontaarding van gladde spiercellen en kan dus overal in het lichaam voorkomen2,6. Van alle sarcomen bij volwassenen betreft het in 5-10% van de gevallen leiomyosarcomen2. Daarvan is 2% van vasculaire origine3,4 en bij ongeveer de helft is dan de VCI aangedaan1-3. Het leiomyosarcoom is daarmee de meest voorkomende tumor van de VCI. In 75-80% van de gevallen zijn vrouwen aangedaan; blanken blijken vijfmaal frequenter getroffen dan negroïde mensen1-5,7-9. De incidentie is het hoogst tussen het 50e en 60e levensjaar, maar patiënten met

leeftijden variërend van 15-88 jaar zijn eveneens beschreven1,3-5,7-9. De leiomyosarcomen zijn meestal suprarenaal (tussen de Vv. renales en de Vv. hepaticae) gelokaliseerd, minder vaak infrarenaal, en zelden suprahepatisch (tussen de Vv. hepaticae en het rechter atrium). Het groeipatroon is meestal extraluminaal en minder vaak intraluminaal, in een verhouding van ongeveer 75 versus 25%. Kliniek De tumoren geven lang geen symptomen, ondanks hun vaak aanzienlijke grootte. Het klinische beeld is aspecifiek en afhankelijk van lokalisatie en omvang van een eventuele trombus. De klachten kunnen samenhangen met obstructie van de VCI of met een gemetastaseerde ziekte. Vaak voorkomende symptomen zijn pijn in abdomen, flank en rug (66%), palpabele massa (48%) en oedeem van de benen (39%)4. Gewichtsverlies komt in ongeveer 30% van de gevallen voor, en andere aspecifieke symptomen zoals vomitus, nachtzweten en anorexie in minder dan 15% 4. Obstructie van de Vv. hepaticae houdt onder andere verband met het BuddChiari-syndroom, leverfalen, icterus en ascites. Intraluminale uitbreiding kan leiden tot een tumortrombus, die reikt tot in het rechter atrium of de A. pulmonalis, wat soms leidt tot cardiale aritmieën, hartfalen, syncope, pulmonale hypertensie, longoedeem en longembolieën. Afvloedbelemmering van de Vv. renales kan leiden tot nierinsufficiëntie, hydronefrose (zoals bij onze patiënt) of een nefrotisch syndroom. Neurologische symptomen kunnen vóórkomen door ingroei in of compressie van zenuwwortels, zenuwplexus en/ of perifere zenuwen4. De pijnklachten bij onze patiënt konden gedeeltelijk verklaard worden door druk op de N. genitofemoralis in zijn beloop door de psoasspier, zoals voor aneurysmata van het aorto-iliacale traject en retroperitoneale sarcomen beschreven is10,11. Metastasering is meestal pas laat in het ziektebeloop aanwezig. In het merendeel van de gevallen betreft het hematogene metastasering naar met name de longen en de lever, slechts zelden wordt lymfogene metastasering aangetroffen. psoasmusculatuur

N. genitofemoralis

V. cava inferior

naad van de primaire reconstructie van de V. cava inferior Figuur 2. Peroperatieve foto, na resectie van de tumor bij patiënt A. Te zien is de reconstructie van de V. cava inferior, met daarboven

horizontaal verlopend de N. genitofemoralis, die door de tumor werd gecomprimeerd.


21

voorwand van de metalen V. cava inferior clips

a

sigaarvormige kernen

mitosefiguur

Figuur 3. (a) Macroscopisch beeld van het leiomyosarcoom bij

patiënt A, met centraal de voorwand van de V. cava inferior en links een geligeerd ureterstompje. (b) Histologische afbeelding van het leiomyosarcoom; te zien is een celrijk beeld waarbij tumorcellen in bundels gelegen zijn met grote ovale nuclei. Het betreft alleen weefsel van het leiomyosarcoom, er zijn geen weefselfragmenten van overige structuren zichtbaar (HE-kleuring; circa 400 maal vergroot). (c) Immunohistochemische afbeelding van het leiomyosarcoom, waarop een uitgebreide roestbruine aankleuring van het glad spierweefsel zichtbaar is (‘α-smooth muscle actin’-kleuring; circa 400 maal vergroot).

b

c

Diagnostiek Het leiomyosarcoom van de VCI is een ziektebeeld dat men vaak laat of niet diagnosticeert. Een review toonde aan dat tweederde van de tumoren niet wordt vastgesteld bij lichamelijk onderzoek1. Bij een derde van de patiënten die symptomen hebben wordt bij obductie uiteindelijk de diagnose gesteld. Slechts in <5% van de gevallen wordt de aandoening bij de eerste presentatie of preoperatief vastgesteld dan wel vermoed. Dit lage percentage wordt mede bepaald door het aspecifieke klinische beeld, een ongunstige, anatomisch diepe, ligging, en de zeldzaamheid van de aandoening. Laboratoriumdiagnostiek laat in de meerderheid van de gevallen geen afwijkingen zien1. Echografie, angio 22

grafie, cavografie, CT en MRI kunnen alle worden gebruikt voor de diagnostiek, waarbij de laatste twee technieken de voorkeur verdienen4,12. CT en MRI zijn namelijk zeer sensitief voor het diagnosticeren van extra- en intraluminale tumoren en geven informatie over zowel lokale uitbreiding als metastasering. Er zijn echter geen pathognomonische radiologische kenmerken bekend12. Hoewel niet pathognomonisch, waren de bevindingen bij beeldvormend onderzoek in de bovenstaande casus wel bepalend voor de diagnostiek. Positron-emissietomografie (PET) kan toegepast worden voor de stadiëring van deze tumoren, aangezien deze fluorodeoxyglucose (FDG) opnemen. Men dient echter te bedenken dat er andere maligniteiten zijn, Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Streukens et al.

zoals het niercelcarcinoom en het rectumcarcinoom, die eveneens metastasen met FDG-opname kunnen vertonen in de VCI13. Het is dus niet mogelijk een eenduidige diagnose ‘leiomyosarcoom van de VCI’ te stellen met behulp van PET, hiervoor is histologisch onderzoek onontbeerlijk. Preoperatief biopteren is niet noodzakelijk, aangezien de meeste primaire en secundaire VCI-maligniteiten waarschijnlijk niet reageren op pre- en postoperatieve radio- of chemotherapie4. Daarnaast is preoperatief biopteren mogelijk zelfs onwenselijk in verband met het risico op entmetastasen. Behandeling De resectabiliteit wordt bepaald door lokalisatie en uitbreiding van de tumor. Radicale resectie is de enige effectieve behandeling, waarmee een significant verlengde overlevingsduur kan worden bereikt. Herstel van de VCI na resectie kan plaatsvinden door middel van een primaire reconstructie, een onderbinding, ‘patch’-reconstructie of plaatsing van een interpositiegraft. Volgens recent onderzoek resulteren primaire reconstructie en patchreconstructie in minder postoperatieve morbiditeit, zoals oedeem van de benen7. Ligatie hangt samen met geringe morbiditeit als de collaterale circulatie reeds goed ontwikkeld is. En-blocresectie van omliggende organen is frequent noodzakelijk, met name een simultane nefrectomie, zoals bij patiënt A het geval was. De effectiviteit van chemo- en radiotherapie is nog niet duidelijk vastgesteld, maar deze therapievormen leveren waarschijnlijk geen significant overlevingsvoordeel op1,4,7,9. Aangezien de meeste patiënten overlijden door een lokaal recidief, is radiotherapie potentieel een waardevolle aanvullende behandeling7. Prognose De prognose van het leiomyosarcoom van de VCI is matig. Echter, vergeleken met andere leiomyosarcomen is de prognose niet slechter9. Na ‘radicale’ resectie krijgt toch nog 11% van de patiënten een lokaal recidief en blijkt er in 25% van de gevallen sprake van metastasen bij een follow-up van 12 maanden5,9. De drie- en vijfjaarsoverleving zijn bij patiënten na een radicale resectie respectievelijk 76-88% en 33-53% 7-9. Patiënten zonder radicale resectie overlijden allen bin-


nen 3-5 jaar7-9. Suprarenale tumoren hebben de beste prognose en suprahepatische de slechtste. Leeftijd, geslacht, tumorgrootte, gradering en lymfklierstatus hebben geen invloed op de overleving 5,7,9. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneesk 2007; 151: 2574-2579. Literatuur 1. Kulaylat MN, Karakousis CP, Doerr RJ, Karamanoukian HL, O’Brien J, Peer R. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava:a clinicopathologic review and report of three cases. J Surg Oncol 1997; 65: 205-217. 2. Das Gupta TK, Chaudhuri PK. Tumors of the soft tissues. 2nd ed. Stamford: Appleton; 1998. 3. Müller AM, Chromik AM, Bolik B, Müller KM, Mittel kötter U. Leiomyosarkom der Vena cava inferior:Übersicht zu einem seltenen Krankheitsbild. Pathologe 2005; 26: 153-158. 4. Bower TC. Evaluation and management of malignant tumors of the inferior vena cava. In: Rutherford B. Vascular surgery. 6th ed. Philadelphia:Saunders; 2005. 5. Hilliard NJ, Heslin MJ, Castro CY. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: three case reports and review of the literature. Ann Diagn Pathol 2005; 9: 259-266. 6. Beek FJA, Laag J van der. Diagnose in beeld (39). Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1003. 7. Hollenbeck ST, Grobmyer SR, Kent KC, Brennan MF. Surgical treatment and outcomes of patients with primary inferior vena cava leiomyosarcoma. J Am Coll Surg 2003; 197: 575-579. 8. Kieffer E, Alaoui M, Piette JC, Cacoub P, Chiche L. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava:experience in 22 cases. Ann Surg 2006; 244: 289-295. 9. Hines OJ, Nelson S, Quinones-Baldrich WJ, Eilber FR. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava:prognosis and comparison with leiomyosarcoma of other anatomic sites. Cancer 1999; 85: 1077-1083. 10. Vugt R van, Valk LK, Leeuwen HJ van, Tjan DHT, Waal C van der, Zanten ARH van. Geïsoleerde orchidodynie als eerste uiting van een aneurysma aortae abdominalis.ed Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 310-313. 11. Roumen RMH, Scheltinga MRM. Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 2421-2426. 12. Blum U, Wildanger G, Windfuhr M, Laubenberger J, Freudenberg N, Munzar T. Preoperative CT and MR imaging of inferior vena cava leiomyosarcoma. Eur J Radiol 1995; 20: 23-27. 13. Reddy VP, Dusing RW. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Clin Nucl Med 2006; 31: 281-283.

23

Observaties

Totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet Auteurs dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, S.N. Blank, internist-infectioloog en dr. R.F. Visser, cardioloog Samenvatting Een 40-jarige man werd verwezen naar de polikliniek cardiologie in verband met klachten van lichtheid in het hoofd, hartbonzen en kortademigheid. Hij herinnerde zich een tekenbeet 2 à 3 jaar eerder. Een huidafwijking had hij nooit opgemerkt. Het ECG toonde een fors eerstegraads atrioventriculair (AV) blok en bij holteronderzoek werd een intermitterend totaal AV-blok gevonden. Een permanente pacemaker werd geïmplanteerd. Serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor antilichamen tegen Borrelia. Patiënt werd behandeld met ceftriaxon. In de weken tot maanden na implantatie verdwenen de AV-geleidingsstoornissen. Gezien de reversibiliteit van het AV-blok werd toen de diagnose lymecarditis met secundaire AV-geleidingsstoornissen gesteld en werd de pacemaker weer geëxplanteerd. Trefwoorden totaal atrioventriculair blok, lymecarditis, tekenbeet

Inleiding De ziekte van Lyme of Lyme-borreliose is een infectie ziekte die veroorzaakt wordt door de Borrelia burgdorferi1,2. Deze bacterie wordt overgebracht door een beet van een besmette teek. Lokale infectie van de huid uit zich als erythema migrans, een erytheem dat zich centrifugaal uitbreidt. Het centrum van het erytheem bleekt vaak op, zodat een ringvormig erytheem ontstaat. Latere uitingen van de ziekte van Lyme zijn: andere huidafwijkingen, zoals Borrelia-lymfocytoom en acrodermatitis chronica atrophicans, neuroborreliose, lymeartritis en lymecarditis. Lymecarditis komt slechts zelden voor bij met Borrelia geïnfecteerde patiënten. De meest vóórkomende manifestatie van lymecarditis is het optreden van atrioventriculaire (AV) geleidingsstoornissen. Bij AV-geleidingsstoornissen wordt de elektrische impuls van de hartboezem naar de hartkamer vertraagd of intermitterend, of geheel niet voortgeleid3,4. Deze gestoorde AV-geleiding wordt respectievelijk eerste-, tweede- en derdegraads AV-blok genoemd. Van het tweedegraads AV-blok worden meerdere typen onderscheiden5. Verschillende oorzaken van AV-geleidingsstoornissen staan vermeld in tabel 1. Er bestaan zowel reversibele als irreversibele oorzaken. In de dagelijkse praktijk is irreversibele idiopathische fibrose van het AV-geleidingssysteem op oudere leeftijd de meest voorkomende oorzaak. Ernstige vormen van AV-ge leidingsstoornissen kunnen leiden tot klachten van verminderde inspanningstolerantie, duizeligheid en syncope of presyncope. Indien er een symptomatisch AV-blok is zonder reversibele oorzaak, dan is implantatie van een pacemaker veelal aangewezen. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd in 1988 voor het laatst uitgebreid over lymeCorrespondentie: [email protected]

24

carditis gerapporteerd6,7. Sindsdien is er veel meer bekend geworden over de diagnostiek en behandeling van lymeborreliose. Al deze gegevens zijn samengevat in de richtlijn ‘Lyme-borreliose’ uit 20041. Door Postma et al. zijn deze gegevens besproken in Medisch Journaal8. In dit artikel bespreken wij een casus die illustreert dat de diagnostiek en de behandeling bij een symptomatisch AV-blok na een tekenbeet niet altijd eenvoudig zijn. Casus Patiënt A, een 40-jarige man met blanco voorgeschiedenis, werd door zijn huisarts verwezen naar de poli kliniek cardiologie in verband met klachten van hartbonzen en kortademigheid. De huisarts had reeds een eerstegraads AV-blok op het ECG vastgesteld. Bij navraag vertelde de man dat hij soms licht in het hoofd was, maar dat hij nooit was flauwgevallen. Hij had geen andere klachten. Hij herinnerde zich een tekenbeet 2 à 3 jaar geleden. Hij kon zich geen recentere tekenbeet Tabel 1. Oorzaken van atrioventriculaire geleidingsstoornissen

- idiopathische cardiale fibrose - acuut of doorgemaakt myocardinfarct - aortaklepoperatie, endocarditis van de aortaklep, sterke verkalking van de anulus fibrosus van de aortaklep - medicatie, bijvoorbeeld bètablokkers, verapamil, diltiazem, digoxine - hyperkaliëmie - sterke vagale tonus, bijvoorbeeld tijdens vasovagale syncope - ziekte van Steinert (dystrophia myotonica) - ziekte van Lyme, ziekte van Chagas - infiltratieve cardiomyopathie, bijvoorbeeld door amyloïdose of sarcoïdose - iatrogene geleidingsstoornissen, met name als complicatie van katheterablatie


Verbunt et al.

of een huidafwijking herinneren. De tekenbeet had hij opgemerkt tijdens het douchen na een viswedstrijd op karpers. Dit soort viswedstrijden zijn vaak meerdaagse wedstrijden, waarbij er onder zeer primitieve omstandigheden wordt gekampeerd. Aan deze viswedstrijden nam hij nog regelmatig deel. Lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het ECG toonde een sinusritme met een frequentie van 70/min, met een fors verlengd PR-interval van 0,32sec. zonder verdere afwijkingen (figuur 1a). Echodoppleronderzoek van het hart liet geen afwij kingen zien. Het holteronderzoek toonde een sinus

ritme met een intermitterend derdegraads AV-blok met zeer laat vallende ‘escape’-slagen. De maximale duur van ventriculaire asystolie was 10s tijdens de registratie (figuur 1b). Serologisch onderzoek op Lyme-borreliose werd ingezet. Aangezien er geen recente tekenbeet, noch bijbehorende huidafwijkingen waren, en omwille van de zeer langdurige ventriculaire asystolieën werd besloten bij patiënt een permanente pacemaker met een geleider in zowel de rechter hartboezem als de rechter hartkamer te implanteren. Het serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor antilichamen (IgM en IgG)

a

b

Figuur 1. ECG’s bij patiënt A, met (a) een fors verlengd PR-interval van 0,32 sec. Het PR-interval loopt van het begin van de P-top (P)

tot het begin van het QRS-complex en duurt normaal 0,12-0,20 sec. Het ECG toont geen andere afwijkingen; (b) de holterregistratie toont een sinusritme met goed zichtbare P-toppen in een frequentie van 90-120/min en een totaal atrioventriculair blok met een ‘escape’-slag (V) pas na ongeveer 10 sec. Papiersnelheid: 25 mm/sec.


25

tegen Borrelia. Na rijp beraad werd besloten patiënt te behandelen voor lymecarditis met ceftriaxon 2g 1 dd i.v. gedurende twee weken. Hij werd behandeld in de thuissituatie zoals eerder beschreven9. Tijdens followup bleek dat het PR-interval op het ECG normaliseerde. Bij herhaaldelijk uitlezen van de pacemaker werd vastgesteld dat er enkele weken na implantatie geen pacing in de hartkamer meer had plaatsgevonden bij een overigens goede functie van de pacemaker. Derhalve waren er niet langer aanwijzingen voor AV-geleidingsstoornissen. Gezien de geschetste kliniek met reversibele AV-geleidingsstoornissen en de serologische uitslagen werd achteraf de diagnose lymecarditis gesteld. Vier maanden na implantatie werd de pacemaker weer geëxplanteerd. Beschouwing Bij de beoordeling van patiënten met belangrijke AVgeleidingsstoornissen is het belangrijk dat men zich afvraagt of er een reversibele oorzaak is. Eén van de mogelijk reversibele oorzaken is lymecarditis. De meest vóórkomende manifestatie van lymecarditis is het optreden van AV-geleidingsstoornissen. Deze ontstaan binnen enkele weken na het begin van de infectie. Meestal treedt binnen een maand spontaan herstel op1. Bij patiënten met onbegrepen AV-geleidingsstoornissen en aanwijzingen voor lymecarditis in de vorm van een eerdere tekenbeet, erythema migrans of karakteristieke neurologische verschijnselen in de anamnese, wordt aanbevolen Borrelia-antistoffen in het bloed te bepalen1. Persisterende afwezigheid van antistoffen sluit lymecarditis uit. Bij afwezigheid van antistoffen bij een ziekteduur van minder dan 6-8 weken dient de bepaling wel na enkele weken herhaald te worden. De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen is echter allerminst een bewijs voor een actuele of actieve Borreliainfectie, aangezien deze antistoffen ook aanwezig zijn bij vele personen na een eerder doorgemaakte en thans niet meer actieve infectie. Eerdere infecties kunnen asymptomatisch verlopen zijn. De geschatte prevalentie van Borrelia-antistoffen in de Nederlandse populatie bedraagt tussen 4-8%1,8. Veelal zullen de kliniek en de laboratoriumdiagnostiek niet meteen leiden tot een definitieve diagnose, maar tot de waarschijnlijkheidsdiagnose lymecarditis. De geadviseerde behandeling van lymecarditis bestaat uit ceftriaxon 2g 1 dd i.v. gedurende twee weken of doxycycline 100 mg 2dd p.o. gedurende drie weken1. Deze adviezen zijn overigens niet gebaseerd op studies naar de behandeling van lymecarditis, omdat dergelijke studies nooit zijn gepubliceerd. De beschreven patiënt had een ernstig AV-blok met geregistreerde ventriculaire asystolieën tot 10sec. (figuur 1b). Hij herinnerde zich wel een tekenbeet twee jaar eerder, maar geen latere tekenbeet of eventueel opgetreden erythema migrans. De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen was, zoals gesteld, allerminst een bewijs voor de diagnose lymecarditis. Op grond van het optreden van een ernstig AV-blok op jonge leeftijd, de blanco voorgeschiedenis en het niet-afwijkende 26

echocardiogram werd lymecarditis zeker overwogen. Gezien de langdurige asystolieën en de, desondanks, bestaande onzekerheid over de diagnose, werd een permanente pacemaker geïmplanteerd. Daar de AVgeleidingsstoornissen in de weken na de behandeling herstelden, leek het vermoeden van lymecarditis te worden bevestigd, en achteraf bezien was implantatie van de permanente pacemaker onnodig. Na een willekeurige tekenbeet is de kans op AV-geleidingsstoornissen ten gevolge van lymecarditis zeer klein. Ten eerste bedraagt de kans op het ontstaan van lymeborreliose na een tekenbeet slechts 1-3%. Factoren die hierbij een belangrijke rol spelen, zijn dat de teek zelf besmet moet zijn met de Borrelia-bacterie en dat de duur van aanhechting van de teek aan de huid minimaal 48-72 uur moet bedragen. Ten tweede is de kans op het ontstaan van lymecarditis bij aangetoonde lymeborreliose ook klein, namelijk 1-5%. Aan lymecarditis als oorzaak van AV-geleidingsstoornissen moet vooral gedacht worden bij een onbegrepen AV-blok. Meestal zal ofwel de leeftijd (idiopathische fibrose op oude leeftijd), ofwel de ziektegeschiedenis (bijvoorbeeld aortaklepoperatie, ziekte van Steinert, amyloïdose) wijzen op een bepaalde oorzaak. Bij de differentiële diagnose kan echocardiografie van nut zijn. Hiermee kan bijvoorbeeld een sterke verkalking van de anulus fibrosus van de aortaklep of een doorgemaakt myocardinfarct worden aangetoond als mogelijke oorzaak van het AV-blok. Wanneer de AVgeleidingsstoornissen optreden bij een jonge persoon, de voorgeschiedenis blanco is en het echocardiogram normaal, dan moet men lymecarditis overwegen, zeker bij een tekenbeet of erythema migrans. Wij benadrukken nogmaals dat een positieve testuitslag van Borrelia-antistoffen deze diagnose ondersteunt, maar niet bewijst. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd. 2007; 151: 1941-1944. Literatuur 1. Richtlijn Lyme-borreliose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2004. (www.cbo.nl/pro duct/richtlijnen/folder20021023121843/lymebor2004.pdf) 2. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 115-125. 3. Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ 2002; 324: 535-538. 4. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000; 342: 703-709. 5. Barold SS, Hayes DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisel. Mayo Clin Proc 2001; 76: 44-57. 6. Kuiper H, Jongh BM de, Senden PJ. Pacemaker-implantatie wegens totaal atrioventriculair block bij Lyme-borreliose. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 2109-2111. 7. Blaauw AAM, Braat S, Santen-Hoeufft HM van, Linden SJ van der. Cardiologische afwijkingen bij patiënten met Lyme-borreliose. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 2111-2114. 8. Postma BH, Tjhie H.T., Verduin C.M. Lyme-borreliose: soms ongrijpbaar, vaak behandelbaar. Med Journaal 2007; 36: 60-64. 9. Haaren CPLC van, Wijlhuizen TJ, Broek PJ van den, Vermeij P. Intraveneuze thuisbehandeling van de ziekte van Lyme. Pharm Weekbl 1994; 129: 680-683.


Observaties

Een vierjarig meisje met torticollis en een claviculafractuur Auteurs D. Idzenga, SEH-arts i.o., D.R.M. Hassell, SEH-arts Samenvatting Een vierjarig meisje werd op de spoedeisende hulp gezien met een atlantoaxiale subluxatie en een claviculafractuur. Trefwoorden atlantoaxiale subluxatie, claviculafractuur.

Casus Een vierjarig meisje kwam op de spoedeisende hulp na een val van de glijbaan. Zij was op haar buik met het hoofd naar beneden van de glijbaan geduwd en tegen de grond aan gekomen. Zij had pijn in haar linkerschouder en kon haar hoofd niet adequaat bewegen. Er was geen neurologische uitval. Er werden röntgenopnamen gemaakt van de linker clavicula en cervicale wervelkolom. Omdat de opnamen van de cervicale wervelkolom niet volledig te beoordelen waren, werd ook computertomografie (CT) verricht. Er werd een claviculafractuur links gezien en een relatieve rotatiestand van C1 ten opzichte van C2 met een rotatiehoek van 20 graden (figuur 1). Dit beeld is bekend onder de naam atlantoaxiale subluxatie.

leidde dit na vier dagen bij 94% tot repositie. Bij 63% was het resultaat blijvend. Bij zes kinderen was open reductie en posterieure fixatie noodzakelijk. Kinderen met langer bestaande subluxatie (drie weken of langer) hadden een groter risico op reluxatie en chirurgische interventie. Geen van de kinderen had neurologische gevolgen van de ingezette behandeling.

Bespreking Traumatische atlantoaxiale subluxatie komt vooral voor bij kinderen1 en is een zeldzame oorzaak van torticollis op de kinderleeftijd. Er is een associatie met claviculafracturen en een lichte voorkeur voor het vrouwelijk geslacht2. Het traumamechanisme is een val op schouder en hoofd met geforceerde rotatie en enige mate van flexie. Het atlantoaxiale gewricht zorgt voor rotatie van hals en hoofd en wordt gestabiliseerd door ligamenten en kapsel. Bij kinderen is de cervicale wervelkolom minder stabiel als gevolg van laxiteit van ligamenten en niet volledig ontwikkelde facetgewrichten met een grotere bewegingsvrijheid. Daarnaast is bij een kind het hoofd relatief groot, waardoor het atlantoaxiale complex wordt blootgesteld aan grotere krachten3. De diagnose wordt gesteld op basis van radiologisch onderzoek. Op een anteroposterieure (AP) opname is een asymmetrie van de dens te zien. Bij een afwijkende stand van hoofd en hals kan het moeilijk zijn om goede opnamen te verkrijgen en is aanvullend onderzoek met CT zinvol. Behandeling vindt plaats door middel van tractie gevolgd door immobilisatie. In een studie van Subach et al.3 onder 20 kinderen met een atlantoaxiale subluxatie

Literatuur 1. Crook TB, Eynon CA. Traumatic atlantoaxial rotatory subluxation. Emergency Medicine Journal 2005; 22: 671-672. 2. Goddard NJ, Stabler J, Albert JS. Atlanto-axial rotatory fixation and fracture of the clavicle. Journal of bone and joint surgery 1990;72B:72-5. 3. Subach BR, McLaughlin MR, Albright AL, Pollack IF. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation. Spine 1998;15:2174-2179.

Conclusie Traumatische atlantoaxiale subluxatie is een zeldzame oorzaak van torticollis op de kinderleeftijd en kent een associatie met claviculafracturen. Succesvolle behandeling is direct gerelateerd aan tijdige onderkenning op de spoedeisende hulp.

Figuur 1. CT-scan van de cervicale wervelkolom. Er is sprake

Correspondentie: [email protected]


van een relatieve rotatiestand van C1 ten opzichte van C2 met een rotatiehoek van circa 20 graden.

27

Beeldspraak

Een man met een aneurysma en verhoogde bezinking Auteurs M.S. Rahnama‘I, co-assistent chirurgie en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg Trefwoorden aneurysma, inflammatie, retroperitoneale fibrose

Bij een 56-jarige man met een Grawitz niertumor bleek er bij stadiëringsonderzoek met een CT-scan een 6 cm groot infrarenaal aneurysma te bestaan. Een inflammatoir aneurysma van de aorta abdominalis (IAAA) werd vermoed gezien de verdikte aortawand en een fors verhoogde bezinking (105 mm/1 uur, ref. waarden <15). De patiënt weigerde een endovasculaire aneurysmabehandeling. Bij een exploratieve laparotomie werd het IAAA bevestigd; na een buisimplantatie was het postoperatieve beloop ongestoord. De creatinine bleef verhoogd rond 150 micromol/l (ref. waarden:70-110), terwijl de bezinking tot 74 mm/1 uur daalde.

van inflammatie noch de ruptuurkans te beïnvloeden en wordt afgeraden. De perioperatieve mortaliteit is zeker 3 x zo hoog en is waarschijnlijk gerelateerd aan bemoeilijkte ‘handling’ van aorta en iatrogene schade aan naburige organen. Gelijktijdige ureterolyse ter voorkoming van progressief postrenaal nierfunctieverlies kan worden overwogen. Langdurige CT follow-up wordt, gezien de mogelijke progressie van het inflammatieproces, aanbevolen. Diagnose Het inflammatoire aneurysma van de aorta abdominalis (IAAA)

Ongeveer 5% van alle infrarenale aneurysmata is inflammatoir. Karakteristiek zijn gewichtverlies (20%), verhoogde bezinking (75%) en ureterobstructie (25%). Hoewel de naamgeving anders doet vermoeden is een IAAA steriel, in tegenstelling tot een ‘mycotisch aneurysma’, dat wel micro-organismen bevat en een veel ernstiger beloop kent. Het is onduidelijk of het IAAA en ‘retroperitoneale fibrose’ separate entiteiten vormen. Ook zijn associaties met amyloïdose en de ziekte van Takayasu beschreven. Preoperatieve steroïdbehandeling lijkt noch de mate

Literatuur 1. Rasmussen TE, Hallet JW. Inflammatory Aortic Aneurysms: A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997;225:155-164. 2. Pennell RC, Hollier LH, Lie JT, Bernatz PE, Joyce JW, Pairolero PC, Cherry KJ, Hallett JW. Inflammatory abdominal aortic aneurysms: a thirty-year review. J Vasc Surg 1985;2:859-869. 3. Von Fritschen U, Malzfeld E, Clasen A, Kortmann H. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: A postoperative course of retroperitoneal fibrosis. J Vasc Surg 1999; 30:1090-1098.

Figuur 1. Opvallend aan een inflammatoir aneurysma (IAAA)

Figuur 2. Ter vergelijking wordt een normaal aspect van een

is de spekkige witverkleuring van het vooraanzicht van het aneurysma. De aortawand is enige malen dikker dan normaal hetgeen vrijprepareren, afklemmen en implanteren van buis of broek technisch moeilijk maakt.

aneurysma getoond.


28


Beeldspraak

Een vrouw met koorts, liespijn en lage rugklachten Auteurs H.J.J. van der Steeg, aios chirurgie en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg Trefwoorden lumbago, infectie, radiculair syndroom, epiduraal abces

Casus Een 66-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Eerste Hulp met sinds drie weken bestaande progressieve malaise en rugpijn uitstralend naar rechter lies en onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke, bedlegerige vrouw gezien met een temperatuur van 38,2ºC. Het abdomen was bij diepe palpatie drukpijnlijk in de onderbuik rechts. De rechter lies en voorzijdes van rechter en linker bovenbeen bleken gevoelig bij aanraken. Druk op beide bekkenranden en symfyse werd als zeer onprettig ervaren. Heupbewegingen waren beiderzijds erg pijnlijk en de gehele lumbale wervelkolom vertoonde kloppijn. De erytrocyten bezinkingssnelheid (BSE) was verhoogd tot 79 mm/1e uur (referentiewaarde: <30) evenals het leukocytenaantal 11,1 x 109/l (referentiewaarde: 4,0-10,0). Onder de werkdiagnose ‘spondylodiscitis’ werd patiënte ter evaluatie opgenomen. Een MRI-scan van de lumbale wervelkolom toonde hydrops c.q. ontsteking van het facetgewricht L1-L2 rechts, met uitbreiding van abcedering in de lange rugspieren paraspinaal (figuur 1). Tevens was er abcesvorming zichtbaar posterieur epiduraal op niveau L1-L2. Secundaire compressie van de durazak en wortelstructuren op dit niveau was aanwezig (figuur 2). Er waren geen aanwijzingen voor spondylodiscitis. Een CT-scangeleide punctie van dit paraspinale abces werd verricht. De kweek toonde groei van een Stafylococcus aureus. Tuberculosetesten bleven negatief. Patiënte werd na punctie behandeld met intraveneuze toediening van flucloxacilline 2 g 6 dd en herstelde volledig. Het ‘spontane’ lumbale epidurale abces is een zeldzame oorzaak van een lumbaal radiculair syndroom1. Dit syndroom kan ontstaan door contaminatie bij spinale chirurgie, lumbale punctie, uitbreiding van een lokale infectie of door hematogene bacteriële verspreiding. Soms kan een onbeduidend rugtrauma een klein hematoom veroorzaken, dat als ‘locus minoris resistentiae’ en ‘porte d’entrée’ functioneert. Risicofactoren zijn diabetes mellitus en intraveneus drugsgebruik, beide afwezig bij onze patiënte. Het abces is meestal aan de dorsale zijde van het wervelkanaal gelokaliseerd, daar waar de epiduraalruimte het grootst is. Een verhoogde BSE en leucocytose zijn vaak aanwezig. Stafylococcus aureus is over het algemeen de verwekker. De therapie bestaat uit (eventuele

neurochirurgische) abcesdrainage ondersteund door intraveneuze antibiotische therapie.


Figuur 2. Abcesvorming posterieur epiduraal op niveau L1-L2.


Diagnose Spontaan lumbaal epiduraal abces Dankbetuiging Wij danken E. Rasenberg, radioloog, voor het beoordelen van de afbeeldingen van de MRI-scan. Literatuur Hilkens PHE, Kloet A, Wurzer JAL. Het spontane lumbale epidurale abces. Ned Tijdschr Geneesk 1993; 137: 1329-1332.

Figuur 1. Ontsteking van het facetgewricht L1-L2 rechts, met

uitbreiding van abcedering in de lange rugspieren paraspinaal.

29

Onderzoeken

Merkwaardige botstructuren uit het grafveld van de Catharinakerk te Eindhoven Auteurs S.Baetsen, fysisch antropoloog*, dr. W.F.M. van Erp, chirurg, Th.J.B. Demeijere, patholoog**, L. Korthorst, fysisch antropoloog*** en M. Lambregtse, analiste parasitologie **** Samenvatting In januari 2006 werd tijdens de opgraving van het koor en het aangrenzende gedeelte van het kerkhof van de middeleeuwse Catharinakerk in Eindhoven een merkwaardig stukje bot aangetroffen. Dit kon niet direct herkend worden als ‘normaal’ menselijk of dierlijk botmateriaal. Na aanvullend onderzoek kon het botfragment geïdentificeerd worden als verkalkte weefselfragmenten van zeer waarschijnlijk een Echinococcus cyste, wat bijzonder is omdat deze cyste in deze regio niet bekend was. Vervolgens zijn nog twee van dergelijke merkwaardige botstructuren in het Eindhovense grafveld als zodanig herkend. Dit artikel vertelt het verhaal van de getroffen personen, hoe ze besmet kunnen zijn geraakt, wat de gevolgen zijn geweest en welke andere bijzonderheden aan hun skeletresten te zien zijn. Trefwoorden echinococcencyste, archeologie

Inleiding Tijdens de opgraving in 2005 en 2006 van de middel eeuwse Catharinakerk in Eindhoven zijn bij drie skeletten vreemde, botachtige structuren gevonden. Deze structuren werden ter hoogte van de buikholte gevonden. In alle drie gevallen gaat het om dunne, gelaagde, broze stukken bolvormig bot met openingen erin (figuur 1). De fragmenten hebben een doorsnede van minimaal vier centimeter en lijken op de resten van een cyste1. In twee gevallen zijn de betreffende botfragmenten ter hoogte van de twaalfde rib aangetroffen (figuur 2). In één geval werd de cyste pas na het lichten in het veld opgemerkt tijdens het schoonmaken van het skelet, waardoor de oorspronkelijke locatie niet bekend is. Wat betekenen deze merkwaardige botstructuren en wat zijn de gevolgen voor de personen bij wie ze zijn aangetroffen? Hieronder worden de resultaten van het fysisch-antropologische onderzoek en van aanvullend specialistisch onderzoek van de drie individuen met deze bijzondere botstructuren gepresenteerd.

trose van het linker sternoclaviculaire gewricht en van verschillende nek- en borstwervels. Deze afwijkingen zijn waarschijnlijk het gevolg van een scherpe kromming in de rug. Doordat de eerste lendenwervel is ingezakt, is een achterwaartse kromming in de wer-

Figuur 1. Eén van de merkwaardige botstructuren uit het skelet van

een circa 55-jarige man (spoor 2766). (foto Laurens Mulkens)

Fysisch-antropologisch onderzoek De merkwaardige botstructuren zijn gevonden tussen de skeletresten van drie verschillende individuen, alle drie van het mannelijke geslacht2. De skeletresten van de persoon A (figuur 3) zijn van een man, circa 55 jaar oud en 168,7 centimeter lang. Zijn skelet toont botveranderingen als gevolg van ar Correspondentie: [email protected] * Archeologisch Centrum Vrije Universiteit Amsterdam ** Laboratorium voor pathologie, Stichting PAMM *** Archeologisch Centrum Eindhoven **** tot 2005 MMC, thans Stichting ArcheoService

30

Figuur 2. Een merkwaardig botachtige structuur langs de wervel-

kolom van een circa 50-jarige man (spoor 2856). (foto Laurens Mulkens)


Baetsen et al.

velkolom ontstaan. Daarnaast is het beginstadium van diffuse idiopathische hyperostose van het skelet (DISH) waargenomen. Hierbij is er een transformatie tot bot van bindweefsel, (aanhechtingen van) pezen en kraakbeen op vele plaatsen in het skelet. In sommige gevallen vormt zich langs de rechter voorzijde van de wervelkolom extra bot. In het algemeen wordt deze verandering niet geassocieerd met pijn, maar met (gewrichts-)stijfheid. Deze veranderingen worden regelmatig waargenomen bij personen van middelbare leeftijd en vaak bij skeletten waarvan de context een hoge sociale status impliceert2. Een oorzaak zou in dat geval kunnen liggen in het dieet dat deze klasse tot zich kon nemen. Deze man heeft tijdens zijn leven veel last gehad van zijn gebit. Er zijn bij hem botreacties op ontsteking van het tandvlees, tandsteen, terugwijkend kaakbeen, verlies van gebitselementen, tandbederf en een abces waargenomen. Ook skelet B (figuur 4) is van een man die circa 50 jaar oud is geworden en 168,3 centimeter lang was. Aan slijtageplekken in het gebit is te zien dat hij een pijproker was. In het gebit zijn verder twee abcessen, tandsteen, terugwijkend kaakbeen, tandbederf en glazuurhypoplasieën gezien. Glazuurhypoplasieën zijn horizontale lijnen of putjes in het tandglazuur. Deze zijn tijdens de vorming van het gebit ontstaan door een (tijdelijke) remming in de vorming van het tandglazuur bij de aanleg van de kroon. Ernstige ziekte en onvoldoende of éénzijdige voeding zijn de hoofdoorzaken van een dergelijke remming, maar ook andere stressvolle gebeurtenissen kunnen hierin meespelen3. Op de schedel is een ongevaarlijke anatomische vari-

ant aangetroffen. Deze zogenaamde sutura metopica is een niet vergroeide schedelnaad over het midden van het voorhoofdsbeen, die haaks op de kroonnaad staat. Deze naad is bij de geboorte aanwezig en sluit normaal vóór het tweede jaar4. De slijtage van de tussenwervelschijven is aanzienlijk, de meeste nekwervels en de middelste drie borstwervels tonen ernstige botreacties. Artrose is bij dit individu alleen secundair aanwezig in het linker schoudergewricht. Dit lijkt het gevolg van geheelde botbreuken in de kop van de linker humerus en het acromion. Wanneer door een breuk het gewricht niet op de oorspronkelijke locatie wordt belast, kan dit resulteren in zogenaamde secundaire artrose. Ook bij dit individu zijn botveranderingen aangetroffen, die duiden op DISH, maar in een verder gevorderd stadium dan bij persoon A. Skelet C is van een man die tussen 35 en 39 jaar oud is geworden en ongeveer 172,5 centimeter lang was (figuur 5). Ook hij had in zijn gebit een abces, terugwijkend kaakbeen, tandsteen, tandbederf en tandverlies. Daarnaast had hij, net als persoon B, een sutura metopica op het voorhoofdsbeen en slijtage van tussenwervelschijven van de nek.

Figuur 3. Het uitgeprepareerde skelet van een circa 55-jarige

Figuur 4. Het uitgeprepareerde skelet van een circa 50-jarige

man (spoor 2766). Rechts van de bovenste lendenwervel is het merkwaardige botfragment zichtbaar. (foto Laurens Mulkens)


Overig specialistisch onderzoek De fysisch-antropologische gegevens geven geen antwoord op de vraag wat de oorzaak kan zijn van het aantreffen van de merkwaardige botstructuren. Twee van de drie skeletten toonden een niet vergroeide schedelnaad op het voorhoofd en bij twee personen is DISH aangetroffen. Echter, buiten het gegeven dat het in alle drie gevallen om volwassen mannen gaat, zijn

man (spoor 2856). (foto Laurens Mulkens)

31

er geen aanwijzingen gevonden voor aandoeningen die in de buikholte grote botstructuren zouden kunnen vormen. Tijdens het onderzoek bij de Catharinakerk werd met microscopisch onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van resten van darmparasieten. Bij dit onderzoek zijn bij twee van de bovengenoemde personen wormeieren gevonden van de zweepworm (Trichuris trichiura). Het aantreffen van deze wormeieren geeft een indicatie dat de leefomstandigheden van betrokken individuen niet erg hygiënisch zijn geweest. Het merkwaardige stukje bot van skelet A, mogelijk een restant van een cyste, werd op de plaats aangetroffen waar de lever van de persoon moet hebben gezeten en de fragmenten zijn in feite verkalkte weefselfragmenten. Na microscopisch onderzoek bleek dat het hier waarschijnlijk om een cyste van Echinococcus granulosus (hondenlintworm) of Echinococcus multilocularis (vossenlintworm) gaat. Echinococcencysten Een cyste van de Echinococcus granulosus is een met vocht gevulde ruimte met een laag kiemepitheel. In het kiemepitheel ontstaan broedblaasjes waarin weer een aanleg zit voor nieuwe lintwormen. De cyste groeit langzaam, ongeveer één centimeter in diameter per jaar. Een persoon kan besmet raken met een hondenlintworm door bijvoorbeeld besmet water of voedsel te eten waarin zich eieren van de worm bevinden. Deze eieren komen in het voedsel of water terecht, doordat dit in aanraking is gekomen met de uitwerpselen van honden waarin de eieren zitten. Ook door het bewerken

Figuur 5. Het uitgeprepareerde skelet van een 35 tot 39-jarige

man (spoor 4122). Na het lichten van de botresten werd een van de merkwaardige botstructuren gevonden. (foto Laurens Mulkens)

32

van verontreinigde grond en zelfs het aaien van honden kan men besmet raken. De hond zelf wordt besmet door het eten van rauw vlees, van bijvoorbeeld schapen6, geiten en runderen, dat met cysten besmet is. Na het innemen van lintwormeieren komen de larven uit de eieren, wanneer deze in de darm zijn aangekomen. De larven verspreiden zich door de darmwand en komen zo in de lever terecht waar zij vaak blijven zitten. In sommige gevallen komen ze ook in andere organen terecht zoals de longen, het hart en hersenen. De larven ontwikkelen zich tot blaasworm en vormen een cyste. Indien de cyste beschadigd raakt door bijvoorbeeld een ongeluk of een operatie, kunnen de broedblaasjes zich verspreiden en zo elders in het lichaam weer nieuwe cysten vormen. Omdat de cyste langzaam groeit, duurt het lang, soms wel vijftien jaar, voordat de betrokken persoon er last van krijgt. De klachten ontstaan vaak doordat de cyste druk op organen gaat uitoefenen. Het verschil tussen de hondenlintworm (Echinococcus granulosus) en vossenlintworm (Echinococcus multilocularis) is dat de cyste van deze laatste geen duidelijke cystewand heeft maar bestaat uit onregelmatige holtes zonder vloeistof. De blaaswormen dringen het omliggende weefsel binnen en vernietigen het langzaam7. Anders dan bij de hondenlintworm delen de blaaswormpjes zich en kunnen zich zo verspreiden naar andere organen. In de meeste gevallen begint de ‘cyste’ van de vossenlintworm in de lever. De genezingskans is uiterst klein, zeker in het verleden. Besmetting met de Echinococcus multilocularis gaat in feite net als bij de Echinococcus granulosus, maar in dit geval kunnen ook ongewassen wilde vruchten, zoals bramen, bessen of paddestoelen en valfruit, besmet zijn. Contact met de vacht van de vos is bijvoorbeeld voor jagers risicovol8. De Turkana in Lokichoggio Besmetting met Echinococcus granulosus kan tot ernstige lichamelijke gevolgen leiden. Een voorbeeld uit de praktijk over de wijze van besmetting en de fysieke gevolgen komt uit Lokichoggio (Noord Kenia). Willem van Erp werkte ten bate van de slachtoffers van de burgeroorlog in Zuid-Soedan als chirurg in het ziekenhuis (tentenkamp) van het Rode Kruis in Lokichoggio ten westen van het Turkanameer, tegen de grens met Soedan. In dit gebied wonen de Turkana, een nomadenvolk dat rondtrekt door Noord Kenia, Zuid Soedan en Ethiopië. Dit gebied staat bekend om het inheems voorkomen van de Echinococcus granulosus. Deze vorm beperkt zich tot één cyste, in of onder de lever. De streek is een droog en heet savannegebied. Vanwege de schaarste aan water trainen de Turkana hun honden in het schoonlikken van de billen van baby’s (figuur 6). Hierdoor kunnen de kinderen geïnfecteerd worden met eieren van de Echinococcus granulosus. Er ontstaan cysten die na 10-15 jaar een omvang kunnen bereiken van ongeveer 10 liter met uitschieters tot 30 liter en dan een groot deel van de buikholte in beslag nemen (figuur 7). Het middenrif wordt omhoog gedrukt, zodat problemen met de ademhaling optreden. Medisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Baetsen et al.

Figuur 6. Bij gebrek aan water wordt een Turkana-baby schoon-

gelikt door een hond, waardoor infectie met echinococcen optreedt. (foto Willem van Erp)

Naast het ziekenhuis in Lokichoggio bevindt zich een vestiging van African Medical Research and Educational Foundation (Amref), waarvan o.a. de Flying Doctors deel uitmaakt. Medewerkers van Amref controleren de Turkana op de aanwezigheid van Echinococcencysten met behulp van een echoapparaat. Zo kunnen bewegingen binnen de cyste worden vastgesteld. Dit wijst op levende Echinococcen. Als deze actief zijn is de cyste gespannen en kan de cystewand bij operatie gemakkelijk barsten met als gevolg dat de gehele buikholte geïnfecteerd raakt met Echinococcen. Het gevolg daarvan is dat zich ontelbare nieuwe cysten vormen met de dood als gevolg. Levende Echinococcen vormen daarom een contra-indicatie voor operatie. De patiënten worden behandeld met mebendazol (Vermox®), een antiwormmiddel. Na een jaar behandeling wordt de cyste wederom echografisch gecontroleerd en als de beweeglijkheid is verdwenen, wordt aangenomen dat de Echinococcen niet meer in leven zijn. Dan kan de cyste, intussen een slappe zak, operatief worden verwijderd. Tot slot Tot op heden is men ervan uitgegaan dat tot enige jaren geleden de Echinococcus multilocularis niet in Nederland voorkwam. Dit gegeven en de mogelijkheid dat besmetting hiermee een doodsoorzaak zou kunnen zijn van de opgegraven personen, maakt het interessant om uit te zoeken om welke soort Echinococcus het gaat. Het kan derhalve zijn dat een klein stukje geschiedenis van Nederland, en Eindhoven in het bijzonder, herschreven moet worden. Het resultaat van een unieke samenwerking tussen archeologen, antropologen en medisch specialisten. Dankwoord De auteurs danken alle medewerkers (waaronder vele vrij willigers) die de opgraving van het koor en het aangrenzende gedeelte van het kerkhof van de Catharinakerk te Eindhoven mogelijk hebben gemaakt. Voor dit artikel gaat speciale dank uit naar drs. Nico Arts (gemeentelijk archeoloog Eindhoven), dr. Joke van der Giessen (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven), Laurens Mulkens (fotograaf Archeologisch Centrum Eindhoven) en de Nederlandse Vereniging voor Fysische Antropologie.


Figuur 7. Extreem gevolg van besmetting door Echinococcus

granulosus in Kenia. (foto Willem van Erp)

Bronvermelding Dit artikel is een bewerking van een eerder verschenen artikel in Westerheem 2007;56:202-207. Literatuur 1. Workshop of European Anthropologists. Recommendations for age and sex diagnosis of skeletons, Journal of Human Evolution 1980; 9: 517-549. 2. Ascádi G, Nemeskéri J. History of human life span and mortality. Budapest 1970. 3. Baetsen S. Graven in de Grote Kerk. Het fysisch-antropologisch onderzoek van de graven in de St. Laurenskerk van Alkmaar. Alkmaar 2001: 60 en 66. 4. Breitinger E. Zur berechnung der Korperhöhe. 1937. 5. Giessen JWB van de, Krotbeek LM. Echinococcus Multi locularis. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Infectiebulletin. 2000: 6. 6. Giessen JWB van de. Echinococcus Multilocularis. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Infectiebulletin. 2003:10. 7. Janssen HAM, Maat GJR. Kanunniken begraven in de stiftskapel van de Sint Servaas te Maastricht 1070-1521 na Chr. Een paleopathologisch onderzoek. Leiden (Barge’s Anthropologica 1) 1998:17 en 19. 8. Mehlhorn H, Düwel D, Raether W. Echinococcus-Zysten. Diagnose und Therapie der Parasitosen von Haus-, Nutzund Heimtieren. Stuttgart 1993. 9. Ortner DJ. Identification of pathological conditions in human skeletal remains. London 2003. 10. Polderman AM, Rijpstra AC. Echinococcus spp. Medische Parasitologie, handleiding bij de laboratoriumdiagnostiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 1999. 11. Roberts Ch, Manchester K. The archaeology of disease. New York 1995: 58-59 en 120-121.

33

Onderzoeken

Metabole of renale jicht? Auteurs dr. M.T.M. Raijmakers, klinisch chemicus i.o., dr. R. Traksel, reumatoloog en prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus Samenvatting Jicht is een veel voorkomende ziekte. De hoge uraatconcentraties in plasma kunnen leiden tot de vorming van mononatriumuraatkristallen in het synoviaalvocht, wat pijnlijke ontstekingen tot gevolg kan hebben. Aan de hand van een casus zal de diagnostiek van jicht en de differentiatie in de verschillende oorzaken van de verhoogde uraatconcentraties besproken worden. Trefwoorden jicht, diagnostiek, purinemetabolisme

Inleiding Jicht is één van de oudste klinische ziektebeelden1. Het wordt gekenmerkt door zeer pijnlijke gewrichtsontstekingen op basis van de vorming van mononatriumuraatkristallen in het synoviaalvocht. Problemen doen zich voor in de kleinere gewrichten van de extremiteiten, zoals de grote teen en de vingers, maar ook in de grotere gewrichten zoals de voorvoet, enkel en knie1. In principe heeft uraat een goede oplosbaarheid, maar in combinatie met de hoge extracellulaire na triumconcentratie wordt mononatriumuraat gevormd. Dit heeft een ongeveer een 18x lagere oplosbaarheid2, waardoor op oververzadigde plaatsen mononatrium uraatkristallen worden gevormd, die sterk inflammatoir zijn3. Uraatdeposities slaan niet alleen neer in de gewrichten, maar ook in de nieren. Als bijkomend probleem kunnen hierdoor nierstenen of zelfs een ernstige nefropathie ontstaan4. Onderliggende oorzaken van een hyperurikemie kunnen zowel fysiologisch (bijv. eten van een purinerijk dieet) of pathologisch (bijv. verminderde renale klaring of een afwijking in het purinemetabolisme) zijn1. Aan de hand van de hieronder gepresenteerde casus willen we illustreren op welke wijze er diagnostisch een onderscheid kan worden gemaakt tussen de verschillende oorzaken van hyperurikemie. Casus De heer A. geboren in 1973, presenteert zich op de poli met klachten van recidiverende ontstekingen in de gewrichten van vooral de grote teen. In de familie is bij zijn oudere broer in een eerder stadium jicht vastgesteld, maar uit de anamnese komt naar voren dat de patiënt geen verdere risicofactoren heeft. Hij gebruikt geen alcohol, maar consumeert wel grote hoeveelheden cola. Door de overeenkomst van de klachten met die van zijn broer werd bij deze patiënt aan jicht gedacht. De standaarddiagnostiek werd ingezet en de meest opvallende uitslagen (referentieranges) in Correspondentie: [email protected]

34

het laboratoriumonderzoek waren: uraat 0,68 mmol/l (0,20 – 0,38 mmol/l), ALAT 71 U/l (<45 U/l), cholesterol 5,6 mmol/l (<5 mmol/l) en ferritine 381 µg/l (18 – 370 µg/l). De verhoogde ALAT enzymactiviteit kan verklaard worden door het gebruik van diclofenac. In het synoviaalvocht werden de typische mononatrium uraatkristallen (figuur 1) gevonden, wat de diagnose jicht bij deze patiënt bevestigt. Bij jonge mannen en vrouwen in de premenopauze met jicht moet er zeker gedacht worden aan de mogelijke aanwezigheid van een metabool enzymdefect3. Om onderscheid te maken in de onderliggende oorzaak, erfelijk metabool of renale ondersecretie, is vervolgonderzoek gedaan. Renale ondersecretie kan relatief eenvoudig getest worden door de fractionele uraatuitscheiding in 24-uurs urine te bepalen, die bij een renale oorzaak <6% is (voor verdere uitleg zie ‘bespreking’). Deze was zodanig (2%) dat een metabole jicht onwaarschijnlijk werd geacht.

Figuur 1. Detectie van uraatkristallen in synoviaal vocht. Uraat-

kristallen zijn naalden, waarvan de breking een oranje (gele) interferentie oplevert als de naalden parallel liggen aan de langzame as van het polarisatiefilter. Liggen ze hier loodrecht op dan kleuren ze blauw(groen).


Raijmakers et al.

Een aantal maanden later komt de patiënt terug met dezelfde klachten. Om een metabole oorzaak definitief uit te sluiten is gekeken naar purine- en pyrimidinemetabolieten in urine. Het niet afwijkende patroon (tabel 1) wijst op een normale afbraak van purine en pyrimidine. Door de op dit moment verhoogde uraatconcentratie in urine, 0,70 mmol / mmol creatinine (0,10 - 0,66 mmol / mmol creatinine), kon een defect in het hypoxanthineguanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) niet uitgesloten worden. Daarom werd de enzymactiviteit van HGPRT in erytrocyten bepaald. De normale enzymactiviteit, 114 nmol/h/mg Hb (70 – 158 nmol/h/mg Hb), sloot een erfelijke metabole oorzaak van jicht uit. Bespreking Uraat is het eindproduct van het purinemetabolisme (figuur 2). Het wordt gevormd uit de nucleïnezuren guanine en adenine en hun precursor inosinaat, dat door de enzymen xanthinedehydrogenase en -oxidase wordt omgezet in hypoxanthine en vervolgens in uraat5. De hoeveelheid uraat in bloed is dus een afspiegeling van het functioneren van het purinemetabolisme. Het fysiologische aanbod van purinen wordt niet alleen beïnvloed door cel-turnover, maar ook door het dieet (tabel 2), zoals alcoholhoudende dranken, orgaanvlees en sommige vissoorten1,6. Bij de pathologisch verhoging van uraat speelt een verstoorde werking van de enzymen phosphoribosylpyrophosphate synthase (PRPS) en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) een belangrijke rol. PRPS katalyseert de synthese van 5-phosphoribosyl-1-pyro

phosphate (PRPP), de universele bouwsteen van de purinen. Een superactief enzym zal leiden tot een overmaat van inositolmonofosfaat (IMP), dat afgebroken zal worden tot uraat. Het HGPRT daarentegen staat centraal in het recyclingmechanisme en zorgt ervoor dat hypoxanthine en guanine weer aan PRPP gekoppeld worden. Hierdoor ontstaat IMP en guanosinemonofosfaat (GMP), dat hergebruikt kan worden voor de DNA-synthese. Bovendien zal door dit recycling mechanisme de hoeveelheid substraat voor de vorming van uraat afnemen. Een gedeeltelijke of een volledige deficiëntie van HGPRT zorgt dus voor een verhoogde uraatproductie. Afwijkingen in deze enzymen leiden over het algemeen tot zeer ernstige aandoeningen als het Lesch-Nyhan syndroom, maar kunnen ook als milde variant voorkomen7. In dit laatste geval kan men spreken over een metabole jicht. Het lichaam is in staat om op twee manieren uraat uit te scheiden. Een klein gedeelte (± 15%) komt via een passief proces in de darmen terecht, waar het door de darmflora verder wordt gemetaboliseerd. Het merendeel wordt via een actief proces in de nieren uitgescheiden2,8. Uraat, dat in de circulatie voor het grootste deel ongebonden is, zal in de glomerulus vrijwel volledig worden gefiltreerd. In het eerste deel van de proximale tubulus wordt het merendeel presecretoir geresorbeerd, waarna in het tweede gedeelte van de proximale tubulus actieve secretie plaats vindt door een uraat/organisch anion exchanger (URAT1), zodat ongeveer 50% van de totale hoeveelheid zich in het tubulaire lumen bevindt. Vervolgens vindt in het

Tabel 1. Concentratie van pyrimidine- en purinemetabolieten

Phosphoribosyl pyrophosphate synthase (PRPS)

in urine.

Metaboliet Dihydrouracil Dihydrothymine N-C-beta-alanine N-C-beta-aminoisoboterzuur Uracil Thymine 5-hydroxymethyluracil Thymidine Orootzuur Pseudo-uridine Guanine Hypoxanthine Xanthine Uridine Adenine Inosine Guanosine Deoxy-inosine Deoxy-guanosine Adenosine Deoxy-adenosine Succinyl-adenosine Deoxy-uridine

Uitslag Referentierange (µmol / mmol (µmol / mmol creatinine) creatinine) 0 0 1 ND ND ND ND ND 0,3 ND ND 2,1 2,1 0,1 ND 0,2 ND ND ND 0,2 ND 0,5 0,1

( 0 – 82 ) ( 0 – 18 ) ( 0 – 53 ) (0–8) ( 1 – 14 ) (0–1) ( ND ) ( ND ) ( 0,5 – 4 ) (12 – 54 ) (0–4) ( 0 – 12 ) ( 0 – 12 ) (0–4) (0–5) (0–5) (0–4) (0–2) (0–2) (0–4) (0–2) ( 0 – 2,8) ( ND )

Afkortingen: ND: niet detecteerbaar


Ribose-P 2

PRPP

sAMP 5

AMP 3 4

sXMP

1

IMP

GMP 3

3 6

Adenosine

Inosine

PRPP

Guanosine

9

Adenine

7

Hypoxanthine 10

Guanine 8

Xanthine 10

Uraat

Hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT)

Figuur 2. Schematische weergave van het purine metabolisme.

Voor de duidelijkheid zijn alleen de twee enzymen, waarvan defecten leiden tot een hyperurikemie, in zijn volledigheid weergegeven. Andere betrokken enzymen: 1. Adenylosuccinate synthase, 2. Adenylosuccinase, 3. cytosolic 5’-nucleotidase, 4. Adenine fosforibosyltransferase, 5. AMP deaminase, 6. Adenosine deaminase, 7. Adenine deaminase, 8. Guanine deaminase, 9. Purine nucleotide fosforylase, 10. Xanthine oxidase. Afkortingen: Ribose-P: ribose-5-phosphaat, PRPP: 5-phosphoribosyl-1-pyrophosfaat, sAMP: S-adenosine-5’-monofosfaat, sXMP: S-xanthosine-5’-monofosfate, AMP: adenosine-5’-monofosfaat, IMP: inosine-5’-monofosfate, GMP: guanosine-5’monofosfaat.

35

derde segment een postsecretoire resorptie plaats. Uiteindelijk zal de fractionele uitscheiding maar een kleine 10% bedragen4,8. Bovendien is de uitscheiding van uraat voornamelijk gebaseerd op actieve secretie2. Bij een verminderde nierfunctie, of bij defecten in de transporter URAT1, zal er een verminderde renale klaring zijn en spreekt men van renale jicht. Er zijn dus twee hoofdoorzaken voor een hyperurikemie: uraat wordt niet goed uitgescheiden, de zogenaamde ‘under-secretors’, of er wordt teveel uraat geproduceerd, de zogenaamde ‘over-producers’. Van deze twee hoofdoorzaken komt de renale component veruit het meeste voor. Ongeveer 90% van alle gevallen van hyperurikemie kunnen verklaard worden door een verminderde effectiviteit van de renale klaring2. Om een goede renale uitscheiding te waarborgen is een verhoogde plasmaconcentratie noodzakelijk. Deze patiënten hebben dan ook vaak een verhoogd plasmauraat bij een normale urine-uraatconcentratie. De groep van ‘over-producers’ kan verder opgesplitst worden in twee subgroepen. In de eerste subgroep ontstaat een verhoogd uraat door een purinerijk dieet, waardoor het aanbod voor het purinemetabolisme verhoogd is1. De tweede subgroep heeft een metabole verstoring van het purinemetabolisme, waarbij overactiviteit van PRPS en deficiëntie van HGPRT een belangrijke rol spelen5 in de verhoging van de uraatconcentratie.

Diagnostiek In de diagnostiek van jicht staat het klinische beeld van perioden met terugkerende episodes van monoarticulaire gewrichtsontstekingen, waarbij de intensiteit binnen 24uur maximaal is, voorop. Doorgaans reageert de ontsteking snel op een behandeling met colchicine. De bepaling van uraat in plasma wordt gebruikt om het effect van de therapie te monitoren. De goudstandaard voor de diagnostiek van jicht is het vaststellen van mononatriumuraatkristallen in synoviaalvocht van aangedane gewrichten met behulp van polarisatiemicroscopie (figuur 1). De mononatrium uraatkristallen zijn naalden die oranje/geel opkleuren als ze parallel liggen aan de as van het polarisatie filter3. Bij een aangetoonde jicht kan vervolgonderzoek plaatsvinden naar de oorzaak: fysiologisch (dieet), ondersecretie (renaal) of overproductie (metabool). Met één extra meetmoment kan de invloed van dieet worden uitgesloten en bovendien gekeken worden of er een renale oorzaak is. Hiervoor zou de patiënt gedurende vijf dagen op een purinevrij dieet gezet moeten worden (tabel 2), waarna zowel 24-uurs urine als bloed worden verzameld voor de bepaling van uraat en creatinine. In de praktijk wordt dit echter als omslachtig ervaren, omdat de dieettrouw van de patiënt zonder ziekenhuisopname niet goed te controleren is.

Tabel 2. Purinegehalte in verschillende voedingsmiddelen en dieetadvies.

Hoeveelheid purines

Voedingsmiddelen

Dieetadvies*

Rijk: (>150mg / 100 gram)

Kip met vel Orgaanvlees (b.v. lever, nier) Vis (o.a. ansjovis, haring, makreel, sardines) Mosselen Gistrijke producten (o.a. marmite®)

Absoluut vermijden.

Gemiddeld: (75-150mg / 100gram)

Kalf Schaap Wild (o.a. konijn, duif) Bacon Bier Alcoholische dranken** Vis (o.a. forel, kabeljauw, schelvis, zalm, bokking)

Voorzichtig gebruiken, ter variatie. Rekening houden met hoeveelheid.

Weinig: (<75mg / 100 gram)

Rundvlees Varkensvlees Eend kip zonder vel leverworst tong Asperges Bloemkool Peulvruchten Sperziebonen Spinazie Champignons Vis (o.a. baars, garnalen, heilbot, krab, kreeft, oester, paling, schol)

Gewoon gebruiken, maar mate van gebruik is op zijn plaats.

Heel laag:

Melk en melkproducten Water Vruchten-, tomaten- en groentesappen Alle andere niet genoemde voedingsmiddelen.

Gewoon gebruiken.

Bron: www.voedingscentrum.nl. *: Aangeraden wordt om <200mg purines per dag te eten. **: Alcoholische dranken remmen de uitscheiding van uraat door de nier.

36


Raijmakers et al.

Het onderscheid tussen de verschillende oorzaken kan worden gemaakt aan de hand van de mogelijke combinaties van uitslagen. Als de uraatconcentraties in zowel plasma als in urine binnen de referentieranges liggen na een purinevrij dieet, dan zal het voedingspatroon zeer waarschijnlijk de oorzaak zijn van de jicht. Bij een verhoogde uraatconcentratie in plasma kan onderzocht worden of de onderliggende oorzaak metabool of renaal is door de uitscheiding van uraat ten opzichte van die van creatinine, de fractionele uitscheiding van uraat genoemd, te berekenen. Bij een waarde lager dan 6% is er sprake van een under-secretor en is een verminderde renale klaring de oorzaak. Over algemeen wordt er dan een verhoogde plasma uraatconcentratie in combinatie met een ‘normale’ urineconcentratie gevonden, waarvan bij onze patiënt in eerste instantie sprake van was. Is de fractionele excretie groter dan 6%, oftewel uraat is verhoogd in zowel plasma als urine, zoals in tweede instantie bij onze patiënt het geval was, dan werken de nieren naar behoren en is het verstandig om onderzoek te doen naar de aanwezigheid van een stoornis in het metabole pad van het purinemetabolisme. In dit geval zal er uitgezocht moeten worden welke van de twee enzymen (PRPS of HGPRT) de oorzaak is. Hiervoor is een nieuwe 24-uurs urine nodig, waarbij op de ochtend tevens EDTA-bloed zal worden afgenomen. In het 24-uurs urine zal de verhoudingen tussen de verschillende purine metabolieten met behulp van Tandem MS onderzocht worden. Hierdoor kan gekeken worden bij welk enzym er sprake is van een verstoring in het metabolisme. Bevestiging van een enzymdefect vindt dan vervolgens plaats door meting van de enzymactiviteit in erytrocyten. Behandeling Gezien de aanvalsfrequentie van de jicht artritis van meer dan twee aanvallen per jaar is er een indicatie voor urinezuurverlagende therapie. Eerste keus van behandeling is allopurinol, welke meestal onder profylaxe van colchicine wordt gestart, aangezien het starten van urinezuurverlagende therapie een jicht artritis kan uitlokken. De dosering allopurinol wordt verhoogd tot dat het serumuraat gehalte gedaald is tot onder de 0,38 mmol/l. Bij nierinsufficiënte dient de maximale allopurinol dosering te worden verlaagd.


Ondanks een adequate serumuraat spiegel kunnen zich in het eerste jaar na het starten van de allopurinol nog jichtaanvallen voordoen, omdat er in de weefsels lange tijd nog een hogere uraatconcentratie aanwezig is en deze veel langzamer daalt dan in het serum. Wanneer gedurende langer dan een jaar het serumuraat gehalte normaal is, dan is de kans dat nadien zich nog jicht aanvallen voordoen doorgaans zeer gering. In principe dient de allopurinol dosering levenslang te worden gecontinueerd. Bij staken van allopurinol treedt er in 50% een recidief jichtartritis op na één jaar en dit loopt op tot ongeveer 80% na twee jaar. Naast medicamenteuze behandeling kunnen leefstijladviezen gegeven worden, al blijken deze op de langere termijn vaak moeilijk vol te houden. Mede daardoor is het uraatverlagende effect in de praktijk gering, of in de meeste gevallen zelfs onvoldoende. Bij een goede instelling en therapietrouw is de kans op recidief jichtartritis en het ontstaan van gewrichtsdestructie door jichttophusvorming zeer gering. De prognose van jicht is op de langere termijn goed te noemen. Dit maakt het des te opmerkelijker dat er nog steeds een substantieel aantal patiënten zijn die onderbehandeld worden en pas na jaren, en met uitgebreide jichttophusvorming, een keer de weg naar de reumatoloog weten te vinden.

Literatuur 1. Nuki G, Simkin PA. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Res Ther 2006; 8 Suppl 1: S1. 2. Terkeltaub R, Bushinsky DA, Becker MA. Recent developments in our understanding of the renal basis of hyperuricemia and the development of novel antihyperuricemic therapeutics. Arthritis Res Ther 2006; 8 Suppl 1: S4. 3. Falasca GF. Metabolic diseases: gout. Clin Dermatol 2006; 24: 498-508. 4. Anzai N, Enomoto A, Endou H. Renal urate handling: clinical relevance of recent advances. Curr Rheumatol Rep 2005; 7: 227-34. 5. Gennip AH. Nierstenen: metabole oorzaken. Ned Tijdschr Klin Chem 1999; 24: 176-80. 6. Luk AJ, Simkin PA. Epidemiology of hyperuricemia and gout. Am J Manag Care 2005; 11: S435-S442. 7. Nyhan WL. Disorders of purine and pyrimidine metabolism. Mol Genet Metab 2005; 86: 25-33. 8. Mount DB, Kwon CY, Zandi-Nejad K. Renal urate transport. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32: 313-31.

37

Proefschriften

Niet-gediagnosticeerd astma op kinderleeftijd Auteur dr. R. van Gent, kinderarts Samenvatting van het proefschrift Undiagnosed asthma in childhood Trefwoorden astma, niet-gediagnosticeerd astma, gediagnosticeerd astma

Introductie Astma is de meest voorkomende chronische ziekte op de kinderleeftijd. Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen. Kinderen met astma of astma klachten worden benauwd, ademen ‘piepend’ of moeten hoesten. In dit proefschrift wordt de huidige prevalentie (het aantal kinderen met astma op een specifiek moment) en de invloed van niet-gediagnosticeerd astma op het dagelijkse leven (kwaliteit van leven, participatie in sport en schoolactiviteiten) bestudeerd met behulp van een bevolkingsonderzoek bij kinderen in de leeftijd van 7-10 jaar, in het zuidelijk deel van Nederland. De behandeling van astma kan mogelijk verder worden verbeterd met behulp van niet traditionele instrumenten. Het ICF-model, dat staat voor International Classification of Functioning, Disability and Health, is een begrippenkader waarmee het mogelijk is te beschrijven welke problemen mensen in hun functioneren ervaren en welke factoren op dat functioneren van invloed zijn. Met dit begrippenkader kan ook de ziekte astma verder worden beschreven. Het begrip ‘functies en anatomische eigenschappen’ bevat bijvoorbeeld de traditionele testen longfunctie en hyperreactiviteit. Andere belangrijke begrippen in het beschrijven van de gezondheidtoestand zijn ‘activiteiten’ (rennen, fietsen) en ‘participatie’ (sport, sociaal functioneren, school, kwaliteit van leven ). De begrippen ‘activiteiten’ en ‘participatie’ kunnen worden gebruikt bij het beschrijven van de invloed van astma op het dagelijkse leven. Sportparticipatie, de invloed op het sociale functioneren, het functioneren op school en de kwaliteit van leven bij kinderen met astma worden verder beschreven. Resultaten en discussie In de huidige studie vonden we een prevalentie van 8% niet-gediagnosticeerd astma en 5% gediagnosticeerd astma. Een kind had gediagnosticeerd astma als de ouders bevestigden dat hun kind een door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden. Een kind had niet-gediagnosticeerd Correspondentieadres: [email protected]

38

astma als het kind geen door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden en astmasymptomen had gecombineerd met een reversibele luchtwegobstructie of bronchiale hyperreactiviteit (BHR). De kwaliteit van leven werd gemeten met de Pediatric Asthma Quality of Life Questionaire (PAQLQ) voor kinderen en de Pediatric Asthma Caregivers Quality of Life Questionaire (PACQLQ ) voor verzorgers. De PAQLQ bestaat uit drie domeinen: het emotionele domein, het activiteitendomein en het symptomendomein. De PACQLQ bestaat uit twee domeinen: het emotionele domein en het activiteitendomein. Kinderen met gediagnosticeerd of nietgediagnosticeerd astma hadden een lagere kwaliteit van leven dan gezonde controles voor alle domeinen. De kwaliteit van leven van kinderen met gediagnosticeerd astma was lager dan van kinderen met nietgediagnosticeerd astma voor alle domeinen. De scores voor kwaliteit van leven van verzorgers toonden een vergelijkbaar patroon. Kinderen met astma hadden meer schoolverzuim, met de hoogste verzuimpercentages bij diegene met gediagnosticeerd astma. Kinderen met niet-gediagnosticeerd astma hadden de laagste FEV1, die het meeste toenam na toediening van een luchtwegverwijder. In dit onderdeel van de studie hebben we aangetoond dat kinderen met niet-gediagnosticeerd astma een verminderde kwaliteit van leven hebben, wat suggereert dat deze groep baat zou kunnen hebben bij een diagnose astma en zonodig een daarop volgende behandeling. Daarnaast worden de kinderen met gediagnosticeerd astma nog steeds niet optimaal behandeld, terwijl een goede behandeling van astma mogelijk is. Omdat astma en overgewicht vaak samen voorkomen onderzochten wij of overgewicht een extra daling in kwaliteit van leven van kinderen met astma zou kunnen veroorzaken. Voor deze studie werd de volgende definitie van astma gebruikt: 1) een door ouders gerapporteerde diagnose astma met of zonder luchtwegreversibiliteit of bronchiale hyperreactiviteit of 2) astmasymptomen in de laatste twaalf maanden gecombineerd met luchtwegreversibiliteit of bronchiale hyperreactiviteit. Kinderen met astma en overgewicht hadden de laagste kwaliteit van leven in vergelijking met alle andere groepen van kinderen van alle domeiMedisch Journaal - jaargang 37 - nummer 1 - 2008

Van Gent

nen. Vergeleken met gezonde controles met normaal gewicht waren de scores voor kwaliteit van leven voor het gecombineerde domein respectievelijk 14% lager bij kinderen met astma en normaal gewicht en 1% lager bij gezonde controles met overgewicht. Op grond van de afzonderlijke effecten van astma en overgewicht verwachtten wij een 15% lagere score; echter de score voor de gecombineerde effecten van astma en overgewicht bleek 25% lager te zijn. Wij concluderen dat overgewicht is geassocieerd met een extra daling in kwaliteit van leven bij kinderen met astma. Artsen zouden zich moeten realiseren dat kinderen met astma extra aandacht verdienen als ze ook overgewicht hebben. Er is weinig literatuur over oorzaken van niet-gediagnosticeerd astma op de kinderleeftijd. Wij onderzochten of de perceptie van benauwdheid verschillend is tussen kinderen met niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma. Om dit in onze studiepopulatie te onderzoeken, evalueerden we de perceptie van benauwdheid gedurende een positieve BHR-test. De ernst van de benauwdheid gedurende de test werd gemeten met zowel een Borg-schaal als een visuele analoge schaal (VAS). De perceptie van benauwdheid bij kinderen met niet-gediagnosticeerd astma was twee keer lager dan bij kinderen met gediagnosticeerd astma. Onze resultaten laten zien dat kinderen van de ouders die geen diagnose astma rapporteerden, een vernauwing van de luchtwegen minder goed voelen dan kinderen met gediagnosticeerd astma. Voor een aantal van deze kinderen kan dit een reden zijn voor een latere diagnose van astma Om te onderzoeken of de hoeveelheid lichaamsbeweging vermindert bij kinderen vergeleken wij de activiteitenniveaus van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma in onze studiepopulatie met kinderen met gediagnosticeerd astma en gezonde controles. De hoeveelheid lichaamsbeweging werd gemeten met een versnellingsmeter en een dagboek gedurende drie werkdagen en twee weekenddagen en bovendien met de habitual activity estimation scale (HAES). Wij vonden geen verschillen in de hoeveelheid lichaamsbeweging of in niveaus van intensiteit van de hoeveelheid lichaams-


beweging tussen kinderen met niet-gediagnosticeerd astma, gediagnosticeerd astma en gezonde controles. Wij concluderen dat mild astma op de kinderleeftijd -gediagnosticeerd of niet-gediagnosticeerd- niet is geassocieerd met een verlaagd niveau van de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging vergeleken met gezonde controles. Vervolgens onderzochten wij wat ouders en huisarts deden met informatie van mogelijk astma bij de onderzochte kinderen. Hiervoor evalueerden wij de bereidheid van ouders van kinderen met mogelijk astma om de huisarts te bezoeken (na ons advies) en evalueerden wij de acties die door de huisarts werden genomen. Wij vonden een hoge bereidheid van ouders om de huisarts te bezoeken; tweederde van de ouders bezocht de huisarts nadat zij waren geïnformeerd over het mogelijke astma van hun kind. Oorzaken die geassocieerd zijn met het niet bezoeken van de huisarts, waren een hoge opleiding van de moeder, milde symptomen en afwezigheid van luchtwegreversibiliteit. Uiteindelijk werd een behandeling gestart voor astma bij twee van de vijf kinderen. Algemene conclusie Concluderend toont onze studie aan dat de meerderheid van de schoolkinderen met astma niet wordt gediagnosticeerd. De invloed van niet-gediagnosticeerd astma op het dagelijkse leven is groot: kinderen hebben een lagere longfunctie, lagere scores voor kwaliteit van leven en een hoger schoolverzuim dan hun gezonde klasgenoten. Een hoge verdenking op niet-gediagnosticeerd astma is aangewezen bij schoolkinderen met meer dan normaal schoolverzuim, luchtwegklachten of minder specifieke problemen (vermoeidheid of slaapproblemen). Kinderen, verzorgers, artsen en anderen die betrokken zijn bij het dagelijkse leven van kinderen kunnen een belangrijke rol spelen bij het herkennen van astmasymptomen in de bevolking. Herkenning, diagnose en behandeling kan leiden tot een belangrijke verbetering van het functioneren van kinderen en vermindering van de invloed van astma op schoolkinderen.

39

Auteursinstructies voor het inzenden van een manuscript voor Medisch Journaal Introductie - Medisch Journaal is een uitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum - Voor publicatie komen artikelen in aanmerking van eigen mede werkers, waarin eigen onderzoek wordt beschreven en eigen resultaat wordt gepresenteerd. De redactie volgt de zogenaamde regels van Vancouver: ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’. (Br Med J 1991: 302: 3338-341). - De doelgroep bestaat uit huisartsen, specialisten, artsen (niet) in opleiding, para-medici en overige geïnteresseerden in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. De kopij dient te worden ingezonden naar: - redactiebureau Medisch Journaal - stuur het manuscript per e-mail naar: [email protected] Bij het verwerken (typen) van de tekst let u op onderstaande punten: - gebruik lettertype voor de tekst en <Symbool> voor de (Griekse) tekens - regelafstand anderhalf - gebruik afzonderlijke pagina’s voor: titelpagina, tekst, literatuur, tabellen en legenda Titelpagina: - titel: streef naar een compacte en duidelijke titel - auteur(s): volledige vermelding van titulatuur, voorletters, voorvoegsel, naam, functie van auteur en co-auteurs - bij de naam van co-auteur(s) van buiten MMC een * plaatsen en vervolgens onderaan de titelpagina met de verwijzende * aangeven waar de co-auteur werkzaam is - samenvatting: van maximaal 250 woorden - trefwoorden: vermeld drie trefwoorden ten behoeve van de jaar index Tekst: - de kopij dient helder en bondig in ‘schrijftaal’ te worden opgesteld. Vermijd lange en ingewikkelde zinnen. maak gebruik van spelling controle in Word (of een spellinggids als bijvoorbeeld het zgn. ‘Groene Boekje’. Gebruik voor de medische woorden de ‘Pinkhof Medische’ spelling controle in Word - de tekst laten doorlopen, zonder enige indeling (platte tekst) - alleen alinea’s mogen met een harde return (regelomhaal) worden ingedeeld - gebruik geen letters (i) of hoofdletter I (Romeinse cijfers) in plaats van gewone cijfers - in een zin worden getallen tot en met twintig voluit geschreven en niet in cijfers weergegeven - maak alleen gebruik van Nederlands erkende standaardafkortingen - gebruik in een getal alleen een decimale komma, dit in plaats van een punt die alleen in het Engels wordt gebruikt - nooit meer dan één spatie achter elkaar gebruiken, ook niet in tabellen, gebruik dan een Tab. - het accentueren van een woord dient cursief te gebeuren, niet met onderstrepingen of vette letters - alleen bij de titel van een nieuw hoofdstuk of paragraaf wordt het vette lettertype gebruikt - dubbele aanhalingstekens worden alleen gebruikt bij een letterlijk citaat - enkele aanhalingstekens worden gebruikt om bijzondere of figuurlijke benamingen aan te duiden - gebruik alleen een koppelteken als het ene deelwoord eindigt op, en het volgende deelwoord begint met een klinker - het afbreekteken wordt niet gebruikt om samengestelde woorden of zinnen af te breken - gebruik leestekens (trema’s) op woorden zoals patiënt etc. - plaats geen voetnoten in de tekst - Eenheden: gebruik de SI-eenheden en niet de Engelse eenheden; bijvoorbeeld mol/l en niet mol/L SI-Vademecum: Male J van. SI-Vademecum. Praktische hand leiding voor het gebruik van moderne eenheden, 1978; Elsevier, Amsterdam/Brussel. ISBN 90 10 02060 6. - als in de tekst naar literatuur wordt verwezen om een bewering te staven, gebeurt dat door een nummer in superscript (niet tussen haakjes) in de tekst te plaatsen - de nummering verloopt in de volgorde van verwijzing in de tekst. Wordt er meerdere malen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing.

40

Literatuur: - start de literatuurlijst met een eigen pagina - verwijzen naar een literatuurlijst gebeurt met een nummer in superscript (dus niet tussen haakjes) in de tekst, de literatuurlijst is gerangschikt naar de volgorde in de tekst. - elke referentie krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters (zonder afkortingspunt) van alle auteurs (indien meer dan 7, alleen de eerste 7 namen noemen en daarna et al.), volledige titel van publicatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus (in twijfel voluit), jaartal afsluiten met ; volumenummers afsluiten met : gevolgd door eerste en laatste pagina (volledig) - bij meer 10 literatuurverwijzingen houdt de redactie zich het recht, bijvoorbeeld bij ruimtegebrek, om in plaats van plaatsing van de hele lijst aan te geven dat de literatuurlijst bij de auteur is op te vragen - volg onderstaande voorbeelden voor het samenstellen van de literatuurlijst: 1. een publicatie van een commissie: Intl Comm of Med Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. BR Med J 1991; 302: 338-341. 2. een ongesigneerd artikel: Anonymus. Nieuwe richtlijnen voor inzenders van kopij. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 1849-1852. 3. een gewoon tijdschriftartikel: Pop VJM, Rooij HAM de, Vader HL, Heide D van der, Son M van, Komproe IH, Essed GGM, et al.. Postpartum thyroid dysfunction and depression in an unselected population. N Engl J Med 1991; 324: 1815-1816. 4. een boek: Greenspan FS, Forsham PH. Basic and clinical endocrinology. 2nd ed. Los Altos, Califonia: Lange Medical Publications, 1986. 5. een hoofdstuk uit een boek onder redactie: Wiegerinck MAHM, Thijssen JHH, Uptake and handling in vivo of oestrogens. In: Utian WH and Vermeulen A (eds). The controversial climacterium. Lancaster : MTP press limited, 1982; 87-93. Tabellen: bij het maken van een tabel let u op onderstaande punten: - geef elke tabel een eigen pagina - maak geen gebruik van de specifieke tabellenfunctie van Word en gebruik geen kaders of rasterlijnen, maak alleen horizontale lijnen met <Shift_> - gebruik de tabinstelling om naar de volgende kolom te gaan, gebruik niet meerdere spaties achter elkaar - tabellen worden in volgorde in de tekst aangegeven: bijvoorbeeld (tabel 1) - geef elke tabel een bovenschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina Figuren: bij het maken van een figuur let u op onderstaande punten: - figuren, foto’s of afbeeldingen opslaan in het ‘originele’ bestand en in het programma waarin ze zijn gemaakt met een resolutie van 300 dpi. Figuren niet kopiëren naar een Word bestand - lever figuren als losse documenten aan of gebruik voor elk figuur een nieuwe bladzijde - figuren worden in volgorde in de tekst aangegeven; bijvoorbeeld (figuur 1) - geef elke figuur een onderschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina - aanduidingen in de figuren dienen eveneens in het Nederlands te zijn - scan figuren, foto’s of afbeeldingen uit boeken en/of tijdschriften bij voorkeur niet zelf, maar lever het originele exemplaar (de hardcopy) aan. Door het inzenden van het manuscript verklaart de auteur: - dat hij ermee akkoord gaat dat de redactie het manuscript eventueel aan haar adviseurs voorlegt - dat de met name genoemde personen die aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam - dat bij inzending van foto’s patiënten niet herkenbaar zijn, tenzij de patiënt uitdrukkelijk schriftelijke toestemming heeft verleend.


Reumatoïde artritis. Lymecarditis na tekenbeet. Botstructuren uit het grafveld

Recommend Documents