RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM 1.Személyi adatok: Név……………………………………………(szülő, törvényes képviselő) ……………………………………………szám alatti lakos kérem, hogy az alábbi gyermekeimre tekintettel szíveskedjenek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt megállapítani. Gyermek(ek) neve Születési hely, idő Intézmény neve (óvoda, bölcsőde, ált.iskola, középiskola, felsőokt.)
Szülők adatai (házastárs, élettárs, különélő, elvált, özvegy, hajadon, nőtlen) Törvényes képviselő:
ANYA
APA
Név:
Név:
Szül.hely, idő:
Szül.hely, idő:
Leánykori név: Anyja neve:
Anyja neve:
TAJ szám:
TAJ szám:
Foglalkozás:
Foglalkozás:
Munkahely:
Munkahely:
Állandó lakcím:
Állandó lakcím:
Tartózkodási hely:
Tartózkodási hely:
A gyermeke(i)m után ………………..Ft összegű tartásdíjat kapok – ……………………..számú jogerős ítélete alapján.
fizetek a bíróság
Állam által megelőlegezett tartásdíjat igényeltem – nem igényeltem. Tartásdíjat nem kapok, mert…………………………………………………………… Kijelentem, hogy a fenti személyi adataim a valóságnak megfelelnek. …………………………….., 20…év………hó….nap …………………………………… aláírás
Munkáltatók jövedelemigazolásai:
Anya …………………………………utolsó három havi nettó átlagkeresete: …………………Ft, azaz ……………………………………………………….forint
Dátum:………………………………… P.H.
………………………………. Munkáltató
Apa …………………………….utolsó három havi nettó átlagkeresete: ………………………Ft, azaz …………………………………………………forint
Dátum:……………………………….. P.H.
…………………………………… Munkáltató
A ……………………………………………………………..nevű szülő részére kifizetett családi pótlék havi összege: ……………………………Ft.
P.H.
…………………………………… Munkáltató
Gyermeke(i)m után ………………………Ft összegű tartásdíjat kapok-fizetek (*megfelelő rész aláhúzandó) A bíróság ………………………..számú jogerős ítélete alapján. Tartásdíjat nem kapok, mert …………………………………………………………….
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
A) Személyi adatok
1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt kérő neve és lakcíme, tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2. A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: …………..fő 3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai*:
NÉV
Szül. hely, idő
Anyja neve
-házastársa, élettársa egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) -gyermekei
*Közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: A szülőt, a szülő házastársát vagy élettársát, a 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező gyermeket, 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermeket, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszerv, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermeket, a Csjt. alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokon.
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs(élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3.Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4.Nyubellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5.A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. tv. 4.§. (1) bek. i) pontja) 7.Föld bérbeadásából származó jövedelem 8.Egyéb (különösen:kapott tartás-,ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jöv. 10. személyi jöv.adó vagy előleg összeg 11.Egészségbizt. és nyugdíjjárulék összege 12.Munkaváll.járulék 13.A család össz. nettó jöv. 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem……………….Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
…………………………..,200……év ………..hó…..nap …………………………………………. A támogatást kérő aláírása
KÉRELMÉHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat: -
A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről szóló igazolást az utolsó három havi időszakra vonatkozóan. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) kell csatolni.
-
A gyermek elhelyezése, vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot.
-
A tartósan beteg, illetőleg fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást.
-
18. életévet betöltött gyermek esetén az oktatási intézmény igazolását a tanulói, vagy hallgatói jogviszony fennállásáról,
-
Ha jövedelemmel nem rendelkezik, akkor az erről szóló büntetőjogi felelőssége tudatában tett jövedelemnyilatkozatát, feltüntetve, hogy alkalmi munkából származik-e jövedelme.
-
Ha elvált, akkor a gyermekelhelyezésről és tartásdíjról szóló bírói ítéletet.
VAGYONNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az igénylő neve (leánykori neve is):……………………………………………………………………………………. 2. Anyja neve………………………………………………………………………….... 3. Születési helye, ideje:………………………………………………………………... 4. Lakóhelyének címe:…………………………………………………………………. B)Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe…………………..város/község……………………utca……..hsz.,alapterület…..m2 tulajdoni hányad……………, a szerzés ideje:……..év. Becsült forgalmi érték*: ………………Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat)címe:…………….............város/község……………….utca……….hsz., alapterület:…………m2, tulajdoni hányad, a szerzés ideje:………év. Becsült forgalmi érték **: ………….Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):……………………címe:………………….város/község……………….utca………hsz., alapterület:…………………m2, tulajdoni hányad………a szerzés ideje…………év. Becsült forgalmi érték:*……………….Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**…………………..Ft. (vagy állandó használat) megnevezése: ………címe: 4. Termőföldtulajdon …………………..város/község……………………utca………….hsz., alapterület:………m2, tulajdoni hányad……………, a szerzés ideje………….év. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű: a.) személygépkocsi:………………típus:……………..,rendszám:…………., a szerzés ideje………….Becsült forgalmi érték*** : ………...Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**………………Ft. autóbusz, gépi meghajtású termelőés b.) tehergépjármű, munkaeszköz:……………típus……………..rendszám……………..a szerzés ideje………év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:***…………………Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**…………..Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+……..+5) :…………..Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**………………………….Ft. 7. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt.: …………év…………..hó……nap …………………………………… aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. *Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. **Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: házastársat; élettársat; 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd agy más fogyatékos gyermeket; a Csjt. Alapján eltartott egyéb rokont. ***Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
