CSANYTELEK KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA (ÁTVÉTEL:____________ SZIGNÓ:____________) Polgármesteri Hivatal Szociális Iroda 6647 Csanytelek, Volentér János tér 2. sz.
KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ A kérelmező szülő (törvényes képviselő): Neve:_____________________________________ Születéskori neve:__________________________ Születési hely, év, hó, nap: ____________________________ ______ ___________________ ______ Anyja neve: _____________________________ TAJ szám: Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, élettárs Állampolgársága: magyar
vagy
külföldi állampolgár esetén: ____________________________
Bejelentett lakóhely (szem.ig.szerint): 6647 Csanytelek, ___________________u. _____ sz. tartózkodási jogcíme:_______________________ Tartózkodási helye: _________________u.______ sz. tartózkodási jogcíme: ______________________ Telefonszám: _______________________ Kiskorú (-ak) szülőjének neve, lakcíme, amennyiben az a kérelmezőtől külön háztartásban él: __________________________________________________________________________________ Kérem a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítását: ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________
_____________________________________
___________________________________
_____________________________________
nevű gyermekeim részére. Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem részletes indokolása: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
2 JÖVEDELEM NYILATKOZAT
A, Személyi adatok 1. A támogatást kérő neve:_____________________________________________________________________ lakcíme: Csanytelek,__________________________________________________________________________ tartózkodási helye: Csanytelek,__________________________________________________________________ 2. A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:__________ fő 3. A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: NÉV Szül. hely, idő Anyja neve - házastársa, élettársa - egyéb rokon ** - gyermekei* 1. 2. 3. 4. 5. 6. *A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemen, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek. ** A Csjt. Alapján eltartott egyéb rokon, az, akinek a tartásáról a családban gondoskodnak. B, Jövedelmi adatok utolsó 1 hónapról (munkáltatói igazolás, előző évi adóbevallás vagy szelvény alapján) Kérelmező Házastárs (élettárs) Egyéb rokon Összesen A jövedelmek típusai jövedelme jövedelme jövedelme 1. Munkaviszonyból, munka-végzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó évi jövedelem 1/12 része 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, nevelési ellátás, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, RÁT., időskorúak járadéka, ápolási díj stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb(pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések, stb.) 9. Alkalmi munka átlagos havi díja 10. Őstermelésből származó jövedelem 1/12 része 11. Összes bruttó jövedelem 12. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 13. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 14. Magánnyugdíjpénztári tagdíj összege 15. Munkavállalói járulék összege 16. Tartásdíj fizetése 17. A család havi jövedelme összesen (11-(12+13+14+15+16))
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:_______________________ Ft/hó Csanytelek,_____________________
_________________________________ a támogatást kérő aláírása
______________________________________________ a kérelmező házastársának (élettárs, egyéb rokon) aláírás
3 MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Tárgy: _________________________ ________________________ ________________________ sz. alatti lakos jövedelmének igazolása
Igazoljuk tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 1 havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat: Év, hónap
Számfejtett munkabér, táppénz+egyéb jövedelem
Nevelési ellátás (családi pótlék vagy iskoláztatási támogatás)
Személyi jövedelemadó
Ebből levonások Eü.bizt.és Magánnyugdíj Munkavállalói nyugdíjjárulék pénztári díj járulék
Tartásdíj
Össz: A fenti adatok alapján az 1 hónapra jutó nettó átlagjövedelem: __________________________,- Ft. ………………………., 20..... ……………………... hó ……. nap _________________________ munkáltató aláírása MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Tárgy: _________________________ ________________________ ________________________ sz. alatti lakos jövedelmének igazolása
Igazoljuk tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 1 havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat Év, hónap
Számfejtett munkabér, táppénz+egyéb jövedelem
Nevelési ellátás (családi pótlék vagy iskoláztatási támogatás)
Személyi jövedelemadó
Ebből levonások Eü.bizt.és Magánnyugdíj Munkavállalói nyugdíjjárulék Pénztári díj járulék
Tartásdíj
Össz: A fenti adatok alapján az 1 hónapra jutó nettó átlagjövedelem: __________________________,- Ft. ………………………, 20..... ……………………... hó ……. nap _________________________ munkáltató aláírása
4 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ................................................................................................................................................................................ Születési neve: ................................................................................................................................................................ Anyja neve: ..................................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................................................................................................ Lakóhely: ......................................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: .......................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................................................ II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1.
Lakástulajdon
és
lakótelek-tulajdon
(vagy
állandó,
illetve tartós használat): címe: ................. 2 város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen aláhúzandó) 2.
Üdülőtulajdon és
üdülőtelek-tulajdon (vagy
állandó,
illetve
nem (a megfelelő
tartós
használat): címe: ....................... 2 város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... 2 város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ 2 város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
a a
szerzés szerzés
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Csanytelek, 20…… ….év .............................. hó ............ nap
................................................ aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
5 Nyilatkozat mezőgazdasági őstermelők részére
Alulírott 1.) Név: ………………………………………………………. Lakcím: Csanytelek,…….…………………………………. szám alatti lakos anyagi- és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy őstermelői igazolvánnyal *** □ rendelkezem, □ nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelelő választ.) Alulírott 2.) Név: ………………………………………………………. Lakcím: Csanytelek,…….…………………………………. szám alatti lakos anyagi- és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy őstermelői igazolvánnyal *** □ rendelkezem, □ nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelelő választ.) Csanytelek, 20... ……. ……………………..hó…..nap ……………………………… aláírás
………………………… aláírás
Bevétel (éves)
Kiadás (éves)
Jövedelem (éves)
Havi jövedelem (kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt kapott összeg egyhavi átlaga)
Az őstermelésből származó bevétel nem haladja meg az adómentes értékhatárt (mellékelt tájékoztató 1. pontja)
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
Az őstermelésből Származó bevétel Az adómentes érékhatárt meghaladja (mellékelt tájékoztató 2. pontja)
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
Az őstermelésből származó bevétel a kistermelés értékhatárát meghaladja (mellékelt tájékoztató 3. pontja)
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
1.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.)
1.) Bevétel (éves) (állattenyésztés)
1.) Jövedelem (éves)
1.) Havi jövedelem
…………………...Ft 2.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.)
…………………….Ft 2.) Bevétel (éves) (állattenyésztés)
……………….Ft 1.) Jövedelem (éves)
………………..Ft 1.) Havi jövedelem
…………………...Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
Átalányadózó (mellékelt tájékoztató 4. pontja)
Anyagi- és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom továbbá, hogy mezőgazdasági őstermelésből a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt a táblázatban megjelölt havi jövedelmem keletkezett. Csanytelek, 20…. ……. …………………………………..hó…..nap ……………………………… ………………………… aláírás aláírás ------------***Amennyiben rendelkezik őstermelői igazolvánnyal kérem, hogy a táblázatot jelen nyomtatvány 5. oldalán szereplő tájékoztató áttanulmányozása után értelemszerűen kitölteni szíveskedjen
6 Tájékoztató az őstermelő nyilatkozat kitöltéséhez A mezőgazdasági őstermelők szociális ellátásra való jogosultsága megállapításánál figyelembe veendő jövedelem a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. (a továbbiakban Szt.) 4. §-a (1) bekezdésének a) pontja, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban Szja) szabályainak együttes alkalmazásával határozható meg. Az Szt-nek a jövedelem megállapítására vonatkozó általános rendelkezései és az Szja törvény szabályainak együttes alkalmazása alapján a mezőgazdasági őstermelő jövedelmének meghatározásánál a következőket kell figyelembe venni: 1. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem haladja meg az adómentes értékhatárt (600 ezer forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 forintnak a folyósított támogatással növelt összege) a bevételből a jövedelmet úgy állapítja meg, hogy a bevétel csökkenthető a tevékenységgel összefüggésben felmerült, a bevétel 40 százaléka mértékéig igazolás nélkül elszámolható költségekkel, továbbá az igazolt költségekkel. Mivel a 600 ezer forint alatti bevétellel rendelkező mezőgazdasági kistermelők költségeikről jellemzően bizonylattal (azaz igazolással) nem rendelkeznek, ezért költségeiket – ellenőrzés esetén – nyilatkozattal igazolhatják. 2. Amennyiben a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele az adómentes bevételi értékhatárt meghaladja (600 ezer forintot, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 ezer forintnak a folyósított támogatással növelt összegét), de nem több a bevételük a kistermelés értékhatáránál (7 millió forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 7 millió forintnak a folyósított támogatással növelt összege), az éves jövedelem a bevétel igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40 százaléka mértékéig az igazolás nélkül elszámolható költséggel csökkentett összege. 3. Amennyiben a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele a kistermelés értékhatárát (7 millió forintot) meghaladja, a jövedelem e bevételből az Szja törvény szabályai szerint elismert költségek (ideértve az elhatárolt veszteséget is) levonásával megállapított jövedelem. 4. Az átalányadózó kistermelő esetében jövedelemként az átalányadó alapját kell figyelembe venni, amely szerint a jövedelem a bevétel 15 százaléka, kivéve az állattenyésztést, ahol 6 százalék.
A havi jövedelem kiszámításakor a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. NYILATKOZAT
1.)
Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy Csanytelek Község Önkormányzata Polgármesteri Hivatalnál általam kezdeményezett hatósági eljárás ügyfélre irányadó szabályait a Polgármesteri Hivatal hirdetőtábláján kifüggesztett jegyzői tájékoztatásból megismertem, megértettem és annak megfelelően jóhiszemű együttműködésre törekszem. 2.) Alulírott kijelentem, hogy a hatósági eljárás során választható kapcsolattartás formái közül az alábbi módot választom *ÍRÁSBELI SZÓBELI - postai úton, - telefaxon, - személyesen átadott irat útján, - kézbesítési meghatalmazott útján, - a hatóság kézbesítője útján, - kézbesítési ügygondnok útján, - hirdetményi úton - a törvényben meghatározott módon elektronikus úton és az eljárás során e kapcsolattartási módot egy ízben *MEGVÁLTOZTATOM/ NEM VÁLTOZTATOM MEG. 3.) Alulírott kijelentem, hogy az általam kezdeményezett hatósági ügyben benyújtott kérelemre az eljárás – Ket. 29. §-a (9) bek. szerinti – megindításáról szóló értesítés számomra való megküldéséről *LEMONDOK/NEM MONDOK LE. 4.) Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam indított eljárásban (mint fellebbezés előterjesztésre jogosult) fellebbezési jogomról *LEMONDOK/NEM MONDOK LE. Tudomásul veszem, hogy a fellebbezési jogról való lemondás nem vonható vissza. Csanytelek, 20..….év …………………………………….. hónap ………………. nap
……………………………………………………. az ügyfél saját kezű aláírása
7 * Megfelelő szöveg aláhúzással jelölendő! NYILATKOZAT halmozottan hátrányos helyzet megállapításához 1. A nyilatkozat célja annak megállapítása, hogy a gyermek, tanuló halmozottan hátrányos helyzetű. 2. A halmozottan hátrányos helyzetű tanuló után különböző többletszolgáltatások igényelhetők (különösen ingyenes étkezés, ingyenes tankönyvellátás, Útravaló Ösztöndíjprogram, Szociálisan hátrányos helyzetű fiatalok felsőfokú tanulmányait elősegítő program), amelyek a tanuló iskolai sikerességét segítik elő. 3. Ahhoz, hogy a tanuló jogosultságát meg lehessen állapítani az ismertetett szolgáltatásokra, ismerni kell azt az információt, amely a halmozottan hátrányos helyzet megítéléséhez szükséges. A gyermek akkor minősül halmozottan hátrányosnak, ha a törvényes felügyeletet gyakorló szülő, illetve szülők legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamát fejezték be sikeresen. 4. Ilyen adat felvételére csak és kizárólag az érdekelt önkéntes nyilatkozata alapján kerülhet sor. Gyermek neve Születési hely, Intézmény neve, Intézmény címe Évfolyam, amelyre A gyermek még nem jár idő ahová a gyermek a gyermek jár* iskolába jár
*Amennyiben az adatlap kitöltésekor az iskolai tanév már befejeződött, az utolsó lezárt tanévre vonatkozóan kell az adatokat megadni. Szülők adatai: A) Név: Születési hely, idő: B) Név: Születési hely, idő: Ha a törvényes felügyeletet a kérelmező egyedül gyakorolja, a B) táblázatot nem kell kitölteni. A nyilatkozatban közölt adatokat a jegyző kizárólag a halmozottan hátrányos helyzet meghatározására használhatja fel, illetve az óvodai, iskolai körzethatároknak a jogszabályban előírtak szerinti kialakításához, valamint igazolhatja azt, hogy a tanuló jogosult-e a halmozottan hátrányos helyzetű tanulók iskolai sikerességét elősegítő egyéb juttatásokra. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyolcadik iskolai évfolyamnál nem fejeztem be több iskolai évfolyamot és a fent leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Csanytelek, 20…. év ………… hó ...…. nap
................................................ nyilatkozó aláírása
8 A kérelemhez mellékelni kell: 1. 2.
A családban élő közeli hozzátartozók adatait Jövedelemnyilatkozatot - jövedelemszámításnál irányadó időszak: a) havonta rendszeresen mérhető jövedelemnél a kérelem benyújtását megelőző hónap, b) egyéb jövedelemnél a kérelem benyújtását megelőző egyéb jövedelemszámítási időszakban elért jövedelemből számított 1 hónapra eső nettó jövedelem • egyéni és társas vállalkozóknak a jövedelmüket APEH által kiadott igazolással kell igazolniuk, • alkalmi munkából származó jövedelmet alkalmi munkavállalói könyvvel, ennek hiányában nyilatkozattal kell igazolni, • jogviszonyból keletkező jövedelmet; nyugdíj, családi pótlék, nevelési ellátás – a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó jövedelemigazolással; nyugdíjszelvénnyel, határozattal kell igazolni. A nyilatkozattételi kötelezettség nemleges esetben is fennáll – a kérelmezőnek és családtagjának büntetőjogi felelősség tudatában kell nyilatkoznia. Felhívom a kérelmező figyelmét, hogy a kérelem benyújtásához szíveskedjen magával hozni: - személyi igazolványát, - lakcímét igazoló hatósági igazolványát, - TAJ számát. A szociális iroda ügyfélfogadási rendje:
Hétfő: Szerda: Péntek:
800-1600 800-1600 800-1400 óráig.
A Polgármesteri Hivatal ügyfélszolgálati iroda ügyfélfogadási rendje: Hétfőtől - Csütörtökig: Pénteken: Együttműködését köszönjük!
800-1630 800-1400 óráig.
