10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:12
Pagina 1
EEN UITGAVE VAN DE FEDERATIE VAN NEDERLANDSE TROMBOSEDIENSTEN
38e jaargang nummer 1 april 2010
A A LL G E M E EE N N
Gestold of in beweging?
Inhoud Gestold of in beweging? TSN - Ketenontwikkeling antistollingsbehandeling Medisch - Nieuwe anticoagulantia: dabigatran.
3 4 8 11
Een regionale trombosedienst viert het 40-jarig bestaan. Ron van ’t Land, arts-directeur Stichting Rode Kruis Trombosedienst ‘Neder-Veluwe’
- Testen op trombofiele afwijkingen: nuttig of niet nuttig in de klinische praktijk - Matrix Gla-proteïne: een vitamine K-afhankelijke remmer van vaatverkalking
RELAC - Een Internationale Standaard voor Point-of-care testing (POCT): Vereisten voor kwaliteit en bekwaamheid (ISO 22870)
15
Odette Paauwe in gesprek met Jan Wegman (doseerarts) en Carel Fieren (Raad van Toezicht)
Colofon Redactie dr. A.M.H.P. van den Besselaar, biochemicus drs. A. Horikx, apotheker dr. F.J.M. van der Meer, internist O.D.M. Paauwe-Insinger, voorzitter A. Willebrand, all round medewerker Trombosedienst Wetenschappelijk eindredacteur dr. K. Hamulyák, internist Redactieadres Bureau Federatie van Nederlandse Trombosediensten Postbus 200, 2250 AE Voorschoten Sluitingsdatum kopij volgende nummer: 25 mei 2010 ISSN: 1380-2232
De trombosedienst te Ede bestond in 2009 veertig jaar en dateert daarmee uit de late periode van de oprichtingsgolf van de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw. Bij het tot stand komen van veel trombosediensten speelde het Nederlands Rode Kruis een rol. Zo ook bij onze trombosedienst wat ook nog in de officiële naam, “Stichting Rode Kruis Trombosedienst Neder-Veluwe”, terug te vinden is. De Edese trombosedienst werkt in een gebied dat we “Gelderse Vallei” noemen met als grootste kernen Ede, Veenendaal en Wageningen. Het is een zelfstandige dienst met rondom de vierduizend patiënten, waarvan ruim tien procent zelf meet en vaak ook zelf doseert. Er is een goede
samenwerkingsrelatie met huisartsen, verpleeghuisartsen, specialisten en andere zorgaanbieders. Doordat er in de regio één centrumziekenhuis is, Ziekenhuis Gelderse Vallei, zijn de samenwerkingsrelaties overzichtelijk, met korte lijnen. Reden genoeg om het veertigjarig bestaan niet ongemerkt voorbij te laten gaan. Op 5 november werd aan de regionale ketenpartners een lustrumsymposium aangeboden, onder de titel “Gestold of in beweging?”. Deze titel heeft een dubbele bodem. Enerzijds gaat het over de medische, patho-fysiologische inhoud van ons dagelijks werk. Maar de andere betekenis betreft de trombosedienst zelf in het licht van de 1
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 2
FNT
nieuwe tijd waarin de zorg in de greep is van de markt en er nieuwe middelen, ter vervanging van de gebruikte acenocoumarol of fenprocoumon, in de startblokken lijken te staan. Is de trombosedienst een gestolde organisatie, of is zij in beweging en slagvaardig en flexibel genoeg om op de nieuwe situatie in te spelen. Een viertal sprekers werd bereid gevonden een bijdrage te leveren. Doelbewust werd gekozen voor een mix van landelijke en regionale deskundigen. De spits werd afgebeten door Odette Paauwe, directeur van de FNT. Zij gaf een mooi overzicht over verleden, heden en mogelijke toekomst van de Nederlandse trombosediensten. Als tweede inleider betrad Jan Dirk Banga, vasculair internist in Ziekenhuis Gelderse Vallei, het podium. De aanwezigen kregen een helder verhaal over de diagnostiek en behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie gepresenteerd. De laatste spreker Frank den Hartog, cardioloog, eveneens afkomstig uit de Gelderse Vallei, praatte ons voor de pauze bij over het waarom en hoe van de behandeling van atriumfibrilleren. Omdat zijn maatschap participeerde in de z.g. RELY-studie, naar het nieuwe dabigatran, kreeg de komst van nieuwe stollingsremmers nadrukkelijke aandacht. Daarmee werd, om met een term uit spannende films te spreken, een cliffhanger gecreëerd om de koffiepauze te overbruggen.
effectiviteit van middelen als dabigatran. Daarom lijkt het onverstandig om met kritiekloos enthousiasme tot een ongecontroleerde introductie over te gaan. Dit hoewel de ontwikkelingen onmiskenbaar op termijn veelbelovend zijn. De vraag is en blijft natuurlijk of stollingsremmers, waarmee het juiste midden tussen het risico op trombose en bloeding gezocht moet worden, überhaupt wel zonder bloedtesten op het antistollingseffect verantwoord gebruikt kunnen worden. De avond werd afgesloten met een warm en koud buffet waar door bijna alle vijfenzeventig aanwezigen gebruik van werd gemaakt. Dat leidde tot geanimeerde en hartelijke tafelgesprekken tussen huisartsen, trombosedienstmedewerkers, specialisten, verpleegkundigen, laboratoriummedewerkers, verpleeghuisartsen en apothekers. Dat ook de leden van de Raad van Toezicht van de trombosedienst bijna voltallig aanwezig waren werd door velen zeer op prijs gesteld. Eén van deze bestuurders, een voormalig huisarts uit de regio, Carel Fieren was ook voor een deel van het programma de voorzitter. Ook als huisarts is hij altijd al bijzonder in cardiovasculaire thema’s geïnteresseerd geweest en in 1972 gepromoveerd op een observationele studie naar de incidentie van het hartinfarct, en naar vroege en latere sterfte, in de huisartsenpraktijk. De Edese trombosedienst kijkt terug op een sfeervol avondsymposium met een hoog inhoudelijk niveau. Dat dit de zichtbaarheid in de regio vergroot is op meerdere manieren in het vervolg gebleken. Vaak wordt een trombosedienst in een regio als een black box beschouwd. Een betrouwbare black box, dat wel, maar de wens om er meer over te weten bleek bij vele ketenpartners te bestaan. Het organiseren van een symposium is één van de manieren om meer inzicht te geven en het vertrouwen te bekrachtigen. Het tonen van de beschikbare visie en deskundigheid is daarbij belangrijk, maar even belangrijk is de vriendschappelijk-collegiale sfeer. Als ketenpartners binnen één regio er gezamenlijk toe bereid zijn daar steeds weer een steentje aan bij te dragen dan is dat een zeer gewenste basis voor het leveren van ketenzorg rond antistolling van hoog niveau aan.
Hugo ten Cate
Na de pauze werd het stokje overgenomen door Hugo ten Cate, internist van het Universitair Medisch Centrum Maastricht, hoogleraar Interne Geneeskunde en medisch leider van de trombosedienst aldaar. Deze schetste het overzicht over de ontwikkeling van nieuwe stollingsremmers. Hij onderbouwde de opvatting dat er nog veel onduidelijkheid is omtrent de veiligheid en 2-3
Gestold of in beweging? “Panta Rhei”, alles stroomt zoals de Neder-Rijn door de Gelderse Vallei. Onze patiënten zijn in ieder geval het meest gebaat bij beweging. In de eerste plaats in hun bloedvaten, maar ook in de regionale antistollingsketen, die zal moeten blijven verbeteren, met enthousiasme en verstand en inzet van alle betrokkenen.
KETENONTWIKKELING ANTISTOLLINGSBEHANDELING Ada de Bruijn, beleidsmedewerker FNT Uitreiking 1e werkboek aan de voorzitter van de FNT In de 2 voorgaande nummers van Tromnibus heb ik u geïnformeerd over het Platformoverleg. Een belangrijk doel van het Platformoverleg is het verbeteren van de samenwerking tussen ketenpartners door middel van het installeren van regiotafels. Als pilot zijn in 2009 5 regio’s vanuit verschillende type trombosediensten regiotafels opgericht onder begeleiding van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), voorheen DGV. De ervaringen maar ook de knel- en verbeterpunten die aandacht behoefden waren divers maar de uiteindelijke resultaten waren allemaal positief. De ‘tafels’ hebben inderdaad geleid tot verbetering op verschillende aspecten van onderlinge samenwerking. IVM heeft na de pilot-fase alle informatie en ervaring gebundeld en het geheel, vergezeld van praktische handvatten en tal van “formatten” verwerkt tot een “Werkboek Ketenontwikkeling antistollingsbehandeling”. Dit werkboek is tijdens het Platformoverleg van 17 maart jongstleden uitgereikt met de uitnodiging aan trombosediensten de handschoen op te pakken om zelf een eigen regiotafel, met behulp van het werkboek, in te richten. De uitnodiging ging gepaard met het verzoek een Plan van Aanpak voor 1 juli bij de FNT in te leveren. Wij gaan er vanuit dat, met behulp van het werkboek, deze handschoen voortvarend zal worden opgepakt zodat met het oog op de patiëntveiligheid de samenwerking met ketenpartners geoptimaliseerd zal worden.
Menno van Woerkom biedt Frits Schuurman, voorzitter van het bestuur van de FNT, als eerste een exemplaar van het ‘Werkboek Ketenontwikkeling antistollingsbehandeling’ aan.
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 4
MEDISCH
Nieuwe anticoagulantia: dabigatran. Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde en Cardiovasculair Research Instituut Maastricht, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht. Correspondentie: Prof. dr. H. ten Cate, MUMC, Lab. Klinische trombose en haemostase, MUC Maastricht Samenvatting Dabigatran is een nieuw en selectief werkend oraal geneesmiddel dat via directe remming van trombine een antitrombotisch effect heeft in patiënten met atriumfibrilleren of met veneuze tromboembolie (RELY- en RE-COVER-studies). Deze grootschalige studies tonen aan dat behandeling met een vaste, tweemaal daagse dosering dabigatran effectief en veilig is in vergelijking met warfarine, gedoseerd naar een streefniveau van INR 2-3. In dit artikel worden deze studieuitkomsten besproken en wordt tevens ingegaan op een aantal valkuilen, op weg naar een veilige introductie van dabigatran en een aantal vergelijkbare producten, voor preventie en behandeling van trombose.
effect hiervan, uitgedrukt als INR,dit is een maat voor het effect van de behandeling in het bloed. Dosering van VKA vindt plaats op basis van het antistollende effect en de dosering wordt dan ook gestuurd op geleide van de INR-waarde. Het effect van VKA in het bloed is afhankelijk van verschillende genetische factoren: interacties met geneesmiddelen, effecten van dieet en alcoholgebruik, alsook veranderingen in resorptie van medicatie ten gevolge van ziekte (diarree etc). Vanwege dergelijke factoren is het gebruik van VKA complex en is soms frequente controle en dosisaanpassing door de trombosedienst noodzakelijk. Teneinde dit proces van controle te vereenvoudigen wordt een steeds groter aantal patiënten getraind in zelfmeting.
Inleiding Bij de preventie en behandeling van trombose wordt sinds vele jaren gebruik gemaakt van medicijnen die ofwel de bloedplaatjesfunctie remmen (zoals acetylsalicylzuur, bekend als ’aspirine’ bij veel vormen van arteriële trombose), ofwel de stolling remmen (antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie als belangrijkste indicaties). Van de gebruikte antistollingsmiddelen zijn vooral de onmiddelijk werkende middelen als heparine (en de laagmoleculairgewicht heparines) en de na enkele dagen werkende middelen (vitamine K-antagonisten, cumarines) op grote schaal in gebruik. De vitamine K-antagonisten (VKA) zijn sinds het midden van de vorige eeuw wereldwijd toegepast, waarbij de belangrijkste indicaties zijn de preventie van beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren en preventie en behandeling van veneuze trombose en longembolie.
Nieuwe anticoagulantia Tegen deze achtergrond is er sinds een aantal jaren sprake van de ontwikkeling van nieuwe, selectieve antistollingsmedicijnen door verschillende farmaceutische bedrijven.1,2 Veel van deze preparaten worden gekenmerkt door een direct aangrijpen op een stollingsenzym, meestal factor Xa of trombine. Deze preparaten zijn kleine synthetische moleculen die zo zijn ontworpen dat ze alleen binden met het actieve centrum van het enzym en daar de activiteit van het enzym blokkeren. Deze preparaten zijn ook ontwikkeld om oraal toegepast te kunnen worden en in beginsel geen dosisaanpassing meer nodig is. Klinische studies met een eerste generatie van een dergelijke selectieve remmer, ximelagatran, sneuvelden uiteindelijk op de valreep, vanwege onverwachte leverfunctiestoornissen. Echter, er was wel aangetoond dat met ximelagatran een effectief en redelijk veilig (voor wat betreft bloedingen) geneesmiddel ontwikkeld kon worden; grote fase 3 studies toonden aan dat ximelagatran niet inferieur was aan warfarine bij preventie en behandeling van trombose.
In Nederland werden in 2008 ruim 197.000 mensen behandeld met VKA ( acenocoumarol of fenprocoumon) voor de indicatie atriumfibrilleren, 33.000 mensen voor de indicatie DVT, 19.300 mensen voor een LE en circa 7.000 mensen kregen preventief VKA voorgeschreven om een DVT te voorkomen. Beide middelen worden oraal ingenomen en gemetaboliseerd door de lever waar het effect van de vitamine K-remming ingrijpt op de carboxylering van vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten. Dit resulteert in een remming van de stolling. Dat laatste effect wordt gemeten met een stollingstijd, de protrombinetijd, en het 4-5
Deze studies baanden de weg voor ontwikkeling en klinische toetsing van vergelijkbare remmers. Dit leidde via grootschalig onderzoek tot de registratie van twee van dergelijke middelen, de factor Xa-remmer rivaroxaban (Xarelto; Bayer) en de trombineremmer dabigatran (Pradaxa; Boeh-ringer Ingelheim) voor de indicatie preventie trombose na electieve heup- en knievervangingsoperatie.
Dabigatran Dabigatran etexilaat is een pro-drug die na resorptie door esterasen in plasma en lever snel wordt omgezet tot het werkzame dabigatran dat vrij- en stolselgebonden trombine remt. De piekconcentratie is na ongeveer anderhalf uur en de halfwaardetijd 14-17 uur. Een deel van de metabolisatie gebeurt in de lever, maar niet via het cytochroom p450-systeem en klaring van dabigatran gebeurt overwegend in de nieren. Om die reden is voorzichtigheid geboden bij verminderde nierfunctie. Dabigatran is een substraat van het P-glycoproteïne (P-gp) transportsysteem in de darmen. Het P-gp-systeem kent aanzienlijke genetische variatie en wordt beïnvloed door voedsel en medicatie. Een van de relevante medicijnen is amiodarone, een P-gp-remmer, dat de biobeschikbaarheid van dabigatran met 50-60% verhoogt. Aangezien dit middel veel wordt gebruikt door patiënten met boezemfibrilleren betreft het ook een relevante interactie. Het ontbreken van inzicht in plasmaspiegels en effecten op stolling is ook hierbij een serieuze beperking.3,4 Verder is comedicatie met de P-glycoproteïne remmer kinidine gecontra-indiceerd en is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdig gebruik met andere (sterke) remmers van P-glycoproteïne, zoals verapamil en claritromycine. Gelijktijdig gebruik met P-glycoproteïne inductoren zoals rifampicine of sint-janskruid kan de systemische blootstelling aan dabigatran verlagen.3 In de RELY-studie, een gerandomiseerde warfarine gecontroleerde fase 3 studie werden twee doseringen
dabigatran vergeleken met warfarine ten aanzien van preventie ischemische beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren. Deze ritmestoornis gaat gepaard met een risico van beroerte doordat in het onregelmatig kloppende hart de bloedstroom ontregeld raakt hetgeen aanleiding geeft tot stolselvorming. Dit risco wordt aanzienlijk verminderd met antistolling en dat is een van de belangrijkste indicaties wereldwijd, vooral bij oudere patiënten, bij wie atriumfibrilleren frequent voorkomt. In de RELY-studie werd aangetoond dat dabigatran in een vaste dagelijke dosis van tweemaal 110 net zo goed en tweemaal 150 mg beter was in het beperken van het risico op beroerte ten opzichte van warfarine op geleide van INR-bepaling. Het bloedingsrisico was iets hoger in de warfarinegroep, waarbij opviel dat het aantal hersenbloedingen hoger was bij warfarine (ook hoger dan in Nederland gebruikelijk), terwijl het aantal maagdarmbloedingen in de dabigatran behandelde patiënten weer iets hoger uitviel. Een nog niet goed begrepen verschil bestond tussen het aantal hartinfarcten tijdens behandeling, dat iets hoger was in de dabigatrangroepen ten opzichte van warfarine.5 Samenvattend toonde de RELY-studie aan dat behandeling met dabigatran zonder aanpassing van de dosis, een effectieve en veilige vorm van antistollingsbehandeling kan bieden. Hierbij moet wel bedacht worden dat het percentage INR waardes binnen de therapeutische range met 64% aan de lage kant is ten opzichte van de in Nederland bereikte
P-gp interacties Geneesmiddelen kunnen via een passief dan wel actief proces celmembranen passeren. De meest bekende pomp die verantwoordelijk is voor actieve proces is de P-gp (Phospho-glycoproteine). Er zijn geneesmiddelen die de activiteit van P-gp kunnen remmen of activeren. P-gp is een effluxpomp, aanwezig in membranen van diverse cellen en speelt een belangrijke rol bij de absorptie (via de darm), uitscheiding (urine, gal) en verdeling (hersenen, placenta) van geneesmiddelen in het lichaam. De pomp is verantwoordelijk voor het transport van, bijvoorbeeld, via darmwand geabsorbeerde geneesmiddelen naar het darmlumen. Bij remming van P-gp wordt er minder geneesmiddel teruggepompt naar het darmlumen. Het gevolg hiervan is een verhoogde opname en daarom een hogere plasmaconcentratie van dat geneesmiddel. Bij inductie gebeurt het omgekeerde, geneesmiddelen in hogere mate teruggepompt waardoor de plasmaconcentratie van een geneesmiddel juist zal dalen.
Enkele mogelijke remmers en inductoren van P-gp remmers
inductoren
atorvastatine claritromycine dipyridamol erytromycine itraconazol ketoconazol propafenon kinidine verapamil rifampicine hypericum
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 6
MEDISCH
kwaliteit (81.4% binnen de therapeutische range voor de long-term patiënten).6 In december 2009 werden de resultaten gepubliceerd van de RE-COVER-studie, ook met dabigatran. Hier ging het om het vaststellen van de effectiviteit en veiligheid van tweemaal daags 150 mg dabigatran ten opzichte van heparine of laagmoleculairgewicht heparine gevolgd door warfarine, voor de behandeling van acute veneuze tromboembolie (diepveneuze trombose of longembolie). De warfarinebehandeling werd ingesteld met een streefniveau van INR 2-3, hetgeen internationaal als therapeutisch gebied wordt beschouwd. Ook de uitkomsten van dit onderzoek waren gunstig in de zin dat een vergelijkbare mate van effectiviteit (nieuwe veneuze tromboembolie ondanks behandeling) en veiligheid (bloedingen) werd gezien voor dabigatran in vergelijking met warfarine.7 Belangrijk was ook dat er in beide studies geen aanwijzingen waren voor leverfunctiestoornissen of andere onverwachte bijwerkingen. In de RE-COVER-studie was er ook geen verschil in het voorkomen van hartinfarcten. Van alle gemelde bijwerkingen valt alleen op een significant groter aantal klachten van dyspepsie (zuurbranden), hetgeen waarschijnlijk het gevolg is van de formulering van dabigatran die het zure tartraat bevat, nodig om opname uit de tractus digestivus te bevorderen. Mogelijk is dit ook een factor die leidt tot een iets grotere mate van maagdarmbloedingen. Conclusies en overwegingen Een belangrijke conclusie is dat een effectieve en redelijk veilige behandeling van patiënten met een risico op beroerte bij boezemfibrilleren, of een veneuze tromboembolie, mogelijk is met een nieuw, oraal selectief werkend geneesmiddel, in principe zonder noodzaak van dosisaanpassing. Deze conclusie is van groot belang, omdat het mogelijk een nieuw tijdperk van antistollingsbehandeling inluidt. Lang is er gewacht op deze ontwikkeling, omdat de huidige therapie met VKA verre van ideaal geacht mag worden. Met de nog lopende studies met verschillende andere selectieve remmers als rivaroxaban, apixaban en edoxaban, is er nog een schat aan gegevens uit grootschalig klinisch onderzoek in de pijplijn. Het valt te verwachten dat binnen enkele jaren een redelijk goed overzicht zal bestaan van de effectiviteit en veiligheid van deze nieuwe generatie geneesmiddelen, voor verschillende indicaties, naast bovengenoemde ook bijvoorbeeld het acuut coronair syndroom. Hierbij moet wel bedacht worden dat de vrij strenge selectie van patiënten in dergelijk onderzoek (zo worden patiënten met verhoogd 6-7
bloedingsrisico uitgesloten, alsook patiënten met lever- of nierfunctiestoornissen, ook werd een schatting gemaakt van de compliantie), niet betekent dat dergelijke middelen direct en voor lange duur in de ’werkelijkheid’ toepasbaar zijn. Op grond van deze studie kan momenteel worden geconcludeerd dat het geven van een vaste dosis niet generaliseerbaar is naar de reguliere patiëntenzorg. Zonder de positieve uitkomsten uit RELYen RE-COVER-studies te willen temperen, moeten de volgende aspecten worden overwogen. Zonder de noodzaak van laboratoriumcontrole vervalt ook de mogelijkheid om toe te zien op inname van medicatie en op bepalen van een plasmaspiegel of effect van dabigatran. De claim dat controle niet nodig is gaat voorbij aan het feit dat zonder monitoring in ongeveer 30% van de patiënten, medicatie niet of niet goed gebruikt wordt.8 Een van de belangrijkste voordelen van de trombosedienst is waarschijnlijk het toezicht op die compliantie met gevolg dat de patient of diens omgeving (partner, thuiszorg e.d.) gewaarschuwd kan worden in geval van onjuist of niet gebruik van de medicatie. Zonder noodzaak van testen vervalt de controleen bijstuurmogelijkheid. Omdat een belangrijk deel van de patiënten oud is en dikwijls cognitief minder goed functioneert, is compliantie een probleem dat serieuze aandacht verdient.8,9 Een bijkomend punt is dat langdurige behandeling met dabigatran, of een ander antitromboticum, ook begeleiding verdient. Net zoals bij hoge bloeddruk of diabetes geregeld een bloeddruk of bloedsuiker gemeten wordt ter bepaling van het effect van behandeling, is het wenselijk om het antitrombotisch effect van medicatie te kunnen bepalen. Hoewel het nodig is dat onderzoek aantoont welke test inzicht kan geven in het tromboserisico tijdens gebruik van medicatie, is het wel belangrijk dat dit soort onderzoek gedaan wordt. Immers, de INR kan niet gebruikt worden om dabigatraneffecten te meten; een andere stollingstest zal hiervoor nodig zijn. Er is nu nog geheel geen inzicht in gevoeligheid en bruikbaarheid van welke laboratoriumtest dan ook met betrekking tot deze nieuwe middelen en dat is een ernstig tekort. Immers, niet alleen de compliantie, maar ongeacht welke acute situatie ook (bloeding, intoxicatie, bijwerkingen zoals allergie, acute ziekte) geeft aanleiding tot het willen en kunnen meten van een plasmaspiegel van gebruikte medicatie. Dit aspect is ook van belang gezien het ontbreken van een antidotum. Ingeval van een bloeding moet pragmatisch worden gehandeld; een voordeel is de relatief korte halfwaardetijd van dabigatran. Een nadeel is het ontbreken van een antidotum; adviezen met betrekking tot antagoneren van
het effect van dabigatran varieren van vierfactoren concentraat tot recombinant factor VIIa. Voor geen van deze kostbare interventies bestaat evenwel bewijs.10 Ten slotte is het zo dat geenszins bekend is welke langetermijneffecten en bijwerkingen het gebruik van een trombine- (of factor Xa ) remmer kan hebben. Van de VKA is pas na vele jaren duidelijk geworden dat het langdurig gebruik gepaard gaat met een groter risico op verkalking van bloedvaten waarvan de consequenties overigens nog onduidelijk zijn (zie in dit nummer de bijdrage van L. Schurgers). Evenzo mag van langdurige trombineremming een aantal effecten worden verwacht. Zo weten we dat trombine niet alleen in de stolling maar ook in complexe processen als angiogenese, ontsteking en ziekten als kanker een rol speelt. Of remming van trombine altijd een gunstig effect heeft in dergelijke complexe mechanismen is volstrekt onduidelijk, zeker bij de mens. De introductie van dergelijke medicijnen verdient daarom langetermijnobservatie van een aantal belangrijke functies. Samenvattend is er met de grote klinische studies met dabigatran en andere synthetische preparaten die selectief ingrijpen op een enkele stollingsenzym een grote stap gezet in de richting van een eenvoudiger en tegelijk effectieve en mogelijk veilige antistollingstherapie. Het slechtste dat er nu kan gebeuren is dat er onder invloed van de enorme commerciële belangen11 een te snelle en ondoordachte introductie van dergelijke middelen plaatsvindt op de markt. Het is in dat licht misschien ironisch te noemen dat de voornaamste hindernis bij een snelle introductie op de Nederlandse markt nog de relatief hoge kosten van dabigatran zullen zijn. De kosten zullen per patiënt per jaar ongeveer tien keer zo hoog zijn. Referenties 1. Leebeek FW, Kamphuisen PW. Nieuwe anticoagulantia. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 773-7. 2. Garcia D, Libby E, Crowther MA. The new oral anticoagulants. Blood 2010; 115: 15-20. 3. http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=preparaattekst&naam=dabigatran 4. Stollberger C, Finsterer J. Does dabigatran improve stroke-prevention in atrial fibrillation? J Thromb Haemost 2010: in press (online ejournal). 5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2009; 361: 1-13. 6. Samenvatting medische jaarverslagen 2008, Federatie van Nederlandse Trombosediensten 7. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. New Engl J Med 2009; 361: 2342-52.
8. Sanz G, Fuster V. Fixed-dose combination therapy and secondary cardiovascular prevention: rationale, selection of drugs and target population. Nat Clin Practice Cardiovasc Med. 2009;6:101-10. 9. ten Cate H. Anticoagulantia in vaste dosering: voor en nadelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 740-1. 10. Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, Kamphuisen PW. Bleeding in patients using new anticoagulants or antiplatelet agents: risk factors and management. Neth J Med 2010; 68: 6811. Melnikova I. The anticoagulant’s market. Nature Rev Drug Discovery 2009; 8: 353-4.
t dabiga
ran
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 8
MEDISCH
Testen op trombofiele afwijkingen: nuttig of niet nuttig in de klinische praktijk Willem M. Lijfering Divisie Hemostase en Trombose, Afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Huidige e-mail:
[email protected] Inleiding Talloze epidemiologische studies tijdens de afgelopen jaren hebben er toe geleid dat meer inzicht is verkregen in de pathofysiologie van veneuze trombose.1 Een toenemend aantal stollingsafwijkingen werd geïdentificeerd als risicofactoren voor veneuze trombose.2 Gezamenlijk staan deze stollingsafwijkingen bekend onder de naam trombofilie. De eerste geïdentificeerde
Of patiënten met veneuze trombose moeten worden getest op trombofilie is een controversieel onderwerp. In dit artikel zal een aantal pro’s en contra’s voor het testen op trombofilie in de klinische praktijk besproken worden. Een advies zal worden gegeven wanneer testen op trombofilie mogelijk zinvol kan zijn binnen de klinische praktijk.
Tabel 1. Prevalentie trombofiele afw ijkingen e n risico op eerste ve neuze trombose Prevale ntie Jaarlijkse Re latief risico* Refere nties Nede rlandse bevolking, % incidentie, % Antitrombine deficïentie <0,1 1,5-2,5 15-20 5,11,14 Proteïne C deficiëntie 0,2-0,4 1,5-2,0 12-15 5,11,14 Proteïne S deficiëntie < 0,5 1,5-2,0 12-15 5,11,14 Factor V Leiden 5 0,3-0,5 5-7 6,11,14 Protrombine G20210A 2-3 0,2-0,4 2-3 7,11,14 Hoog factor VIII 10 0,3-0,5 4-6 8,11,14 Hoog factor IX 10 0,2-0,4 2-3 9,14 Hoog factor XI 10 0,2-0,4 2-3 10,14 * Vergeleken met de Nederlandse bevolking.
trombofiele afwijkingen betroffen defecten van natuurlijke anticoagulante eiwitten (antitrombine, proteïne C en proteïne S), die sterke risicofactoren bleken te zijn (tabel 1).3,4,5 Vervolgens bleken enkele puntmutaties van genen (factor V Leiden en protrombine G20210A) het risico op veneuze trombose mild te kunnen verhogen.6,7 En ten slotte bleken verhoogde plasmaspiegels van procoagulante eiwitten (factor VIII, factor IX en factor XI) het risico op veneuze trombose mild te kunnen verhogen.8,9,10 De prevalentie van genoemde trombofiele afwijkingen is ongeveer 25% in de Nederlandse bevolking en 60% bij patiënten met veneuze trombose.11
Testen op trombofilie niet zinvol? Ofschoon trombofilie sterk geassocieerd is met eerste veneuze trombose (tabel 1), is uit prospectieve onderzoeken en familiestudies gebleken dat het relatieve risico op een recidief veneuze trombose niet of nauwelijks is verhoogd bij patiënten met trombofilie (tabel 2).12,13,14 Twee recente overzichtsartikelen concludeerden hierom dat routinematig testen op trombofilie bij patiënten met eerste veneuze trombose afgeraden dient te worden.15,16 Immers, zolang het hebben van trombofilie geen voorspellende waarde heeft op het krijgen van recidief veneuze trombose kunnen de klinische
Tabel 2. Prevalentie trombofiele afw ijkingen e n risico op recidief veneuze trombose Prevale ntie Jaarlijkse Re latief risico* Refere nties patiënten me t trombose, % incidentie, % Antitrombine deficïentie 1 5-7 2-2,5 11,12,14 Proteïne C deficiëntie 3 5-7 2-2,5 11,12,14 Proteïne S deficiëntie 1-2 5-7 2-2,5 11,12,14 Factor V Leiden 20 2-4 1,2-1,4 11,12,14,27 Protrombine G20210A 6 1,5-3 0,8-1,2 11,12,14 Hoog factor VIII 25 2-4 1,2-1,4 11,12,14 Hoog factor IX 15-20 1,5-3 1,0-1,3 11,12,14 Hoog factor XI 15-20 1,5-3 0,8-1,2 11,12,14 * Vergeleken met patiënten met veneuze trombose zonder genoemde trombofiele afwijking.
8-9
implicaties niet groot zijn. In dit opzicht lijkt het verschil in risico op recidief na doorgemaakte eerste veneuze trombose ten tijde van een tijdelijk risicoverhogend moment (zoals chirurgie, trauma of hospitalisatie) en eerste veneuze trombose zonder aanwijsbare tijdelijke risico-factoren (zogenaamde idiopatische veneuze trombose) van meer prognostische waarde. Laatstgenoemde groep blijkt een ongeveer drievoudig verhoogd risico te hebben op het krijgen van een recidief vergeleken met eerstgenoemde groep, terwijl uit sommige prospectieve onderzoeken blijkt dat het absolute risico op recidief veneuze trombose bijna nihil is voor personen die een eerste veneuze trombose hebben doorgemaakt ten gevolge van een tijdelijk risico-verhogend moment.12,13 Dit verschil in risico zou mogelijk wel klinische consequenties kunnen hebben in het te voeren beleid van bijvoorbeeld langdurig behandelen met vitamine K-antagonisten.17 De strategie van voortgezette behandeling met vitamine K-antagonisten bij patiënten met eerste veneuze trombose dient wel met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Hoewel het risico op recidief veneuze trombose door deze therapie geminimaliseerd wordt, is de keerzijde het aanwezige risico op ernstige bloedingen gedurende behandeling met vitamine K-antagonisten.18 Toch is het navragen van tijdelijke risicofactoren voor veneuze trombose simpeler, kosteneffectiever en waarschijnlijk van prognostische meerwaarde dan het routinematig verrichten van een trombofilieonderzoek waarvan de klinische implicaties zo gezien niet groot lijken. Testen op trombofilie wel zinvol? Het scharen van alle trombofiele afwijkingen onder de noemer trombofilie heeft zijn beperkingen aangezien het verschil in risico op het krijgen van eerste veneuze trombose tussen trombofiele afwijkingen onderling aanzienlijk is (tabel 1) en ook verschilt bij recidief veneuze trombose (tabel 2). Hoewel het risico op recidief veneuze trombose bij patiënten met een erfelijke antitrombine, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie “slechts” twee tot tweeënhalf voudig verhoogd is vergeleken met patiënten die deze afwijking niet hebben, is de cumulatieve incidentie op recidief bij deze patiënten 40% binnen vijf jaar en 55% binnen 10 jaar na stoppen van initiële behandeling met vitamine K antagonisten.14,19 Tezamen met de bevinding dat deze patiënten een laag bloedingrisico hebben ten tijde van behandeling met vitamine K-antagonisten (ongeveer 0,3% per jaar), zou een dergelijke afwijking toch klinische consequenties kunnen hebben binnen de klinische praktijk, zoals langdurige behandeling met vitamine K antagonisten nadat veneuze trombose bij deze patiënten is opgetreden.14, 26 Het indelen van stollingsfactoren in verhoogd of normaal gehalte heeft ook beperkingen. Hoewel meerdere onderzoeken die een dergelijke dichotome
indeling hebben gebruikt, hebben aangetoond dat dit het risico op recidief veneuze trombose niet doet verhogen, zijn er enkele andere onderzoeken gepubliceerd die lieten zien dat patiënten met zeer hoge waarden van stollingsfactor VIII of IX toch een twee tot drievoudig verhoogd risico hadden op recidief veneuze trombose.12,14, 20,21 Daarnaast is veneuze trombose een multicausaal ziektebeeld waarbij gen-gen-interacties en externe risicofactoren het risico op veneuze trombose verhogen.11 Zo bleek uit een retrospectieve familiestudie dat het gezamenlijk voorkomen van twee of meer trombofiele afwijkingen het risico op het krijgen van eerste veneuze trombose met meer dan 40-voudig verhoogd vergeleken met personen die geen trombofiele afwijking hadden.14 Momenteel is er zeer weinig informatie beschikbaar of personen met een gecombineerde trombofiele afwijking een verhoogd risico op recidief veneuze trombose hebben. Eén relatief klein onderzoek heeft laten zien dat dit niet het geval is bij patiënten met factor V Leiden met daarnaast een hoog gehalte aan stollingsfactor VIII, IX of XI.22 Ook de combinatie factor V Leiden met protrombine G20210A lijkt niet of nauwelijks het risico op recidief veneuze trombose te verhogen.19 Trombofilie: wel of niet testen in de klinische praktijk? Ofschoon uit de vorige alinea kan worden opgemerkt dat testen op trombofilie in sommige gevallen mogelijk toch zinvol kan zijn, dient te worden opgemerkt dat het hier waarschijnlijk kleine groepen van patiënten betreft. Zo is het hebben van een erfelijke antitrombine, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie zeer zeldzaam (< 0,5% in de Nederlandse bevolking).11 Ook zullen zeer hoge waarden van stollingsfactoren die het risico op recidief veneuze trombose kunnen beïnvloeden waarschijnlijk maar bij zeer weinig patiënten voorkomen. Bijvoorbeeld, een studie die aantoonde dat een hoge waarde van stollingsfactor VIII (> 234 IU/dL) het risico op recidief veneuze trombose ongeveer drievoudig verhoogde, kon in de Leiden Thrombophilia Study (LETS) niet bevestigd worden omdat te weinig patiënten (<1%) in dat cohort een dergelijk hoge factor VIII-waarde hadden.20,22 Ten slotte zullen combinaties van trombofiele afwijkingen door uitsplitsing van groepen per definitie kleine aantallen betreffen. Klinische beslisregels die een hoge voorafkans geven op het vinden van trombofiele afwijking(en) die het risico op recidief veneuze trombose kunnen verhogen zouden klinisch relevant kunnen zijn, maar zijn vooralsnog zeer beperkt in de literatuur terug te vinden. Een voorbeeld van een dergelijke klinische beslisregel zou de vraag “positieve familieanamnese” kunnen betreffen. Met positieve familieanamnese wordt bedoeld dat een patiënt met veneuze trombose één of meerdere eerstegraads familieleden kent die ook veneuze trombose hebben doorgemaakt ergens
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 10
MEDISCH
in hun leven. Eén onderzoek argumenteerde dat patiënten die op jonge leeftijd (< 30 jaar) veneuze trombose ontwikkelen of waarbij een sterk positieve familieanamnese voor veneuze trombose aanwezig is, het testen op antitrombine, proteïne C-of proteïne S-deficiëntie zinvol kan zijn.14 In dat onderzoek had 50% van patiënten met een van deze drie genoemde erfelijke afwijkingen een eerste veneuze trombose voor hun dertigste levensjaar, wat zeldzaam is voor die leeftijd.23 Daarnaast hadden deze patiënten een sterk positieve anamnese van veneuze trombose binnen de familie. Ook in de MEGA-studie bleek een positieve familieanamnese geassocieerd te zijn met een verhoogd tromboserisico.24 Echter, of het veelvuldig voorkomen van veneuze trombose in de familie testen op trombofilie rechtvaardigt dient voorzichtig te worden geïnterpreteerd. Men zou kunnen argumenteren dat het hebben van een positieve familieanamnese alleen al voldoende is om het klinisch beleid te bepalen (zoals bijvoorbeeld vitamine K-antagonisten langdurig te continueren na het doormaken van idiopatische veneuze trombose) en dat het niet noodzakelijk is om verder te kijken welk type voor erfelijke afwijking daaraan ten grondslag ligt. Dit ook omdat positieve familieanamnese en trombofilie niet sterk aan elkaar gecorreleerd lijken te zijn.24 Maar men zou ook kunnen argumenteren dat het identificeren van een trombofiele afwijking als antitrombine, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie bij iemand met veneuze trombose en een positieve familieanamnese wel van klinische betekenis kan zijn.25 Identificeren van zo’n erfelijke afwijking maakt het mogelijk om familieonderzoek uit te voeren waarbij (a)symptomatische familieleden een trombofilieonderzoek op deze natuurlijke anticoagulante eiwitten aangeboden kan worden, dat consequenties kan hebben. Echter, dit geldt alleen als blijkt dat asymptomatische personen met antitrombine, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie baat hebben bij het gebruik van tromboseprofylaxe tijdens risicoverhogende momenten of (voor vrouwen) dat het ontraden van de anticonceptiepil het risico op trombose doet verlagen. Prospectieve onderzoeken die aantonen dat een dergelijke strategie inderdaad het tromboserisico doet afnemen bij personen met antitrombine, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie ontbreken vooralsnog. Conclusie Het nut van testen op trombofiele afwijkingen in de klinische praktijk lijkt gering te zijn. Het testen op trombofilie lijkt alleen nuttig te zijn voor patiënten bij wie op jonge leeftijd (< 30 jaar) trombose wordt vastgesteld of bij wie trombose veelvuldig in de eerstegraads familie voorkomt. 10-11
Referenties 1. Mannucci PM. Laboratory detection of inherited thrombophilia: a historical perspective. Semin Thromb Hemost. 2005;31:5-10. 2. van der Meer FJ, Koster T, Vandenbroucke JP, Briët E, Rosendaal FR. The Leiden Thrombophilia Study (LETS). Thromb Haemost. 1997;78:631-5. 3. Heijboer H, Brandjes DP, Büller HR, Sturk A, ten Cate JW. Deficiencies of coagulation-inhibiting and fibrinolytic proteins in outpatients with deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1990;323:1512-6. 4. Pabinger I, Schneider B. Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, protein C, or protein S deficiency. A cooperative, retrospective study. Gesellschaft fur Thrombose- und Hamostaseforschung (GTH) Study Group on Natural Inhibitors. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16:742-8. 5. Brouwer JL, Veeger NJ, Kluin-Nelemans HC, van der Meer J. The pathogenesis of venous thromboembolism: evidence for multiple interrelated causes. Ann Intern Med. 2006;145:807-15. 6. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature. 1994;369:64-7. 7. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88:3698-703. 8. Koster T, Blann AD, Briët E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Role of clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurrence of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345:152-5. 9. van Hylckama Vlieg A, van der Linden IK, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood. 2000;95:3678-82. 10. Meijers JC, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous thrombosis. N Engl J Med. 2000;342:696-701. 11. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999;353:1167-73. 12. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293:2352-61. 13. Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet. 2003;362:523-6. 14. Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ, Bank I, Coppens M, Middeldorp S, Hamulyák K, Prins MH, Büller HR, van der Meer J. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for
currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood. 2009;113:5314-22. 15. Baglin T. Unravelling the thrombophilia paradox: from hypercoagulability to the prothrombotic state. J Thromb Haemost [Accepted]. 2010. 16. Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients? Br J Haematol. 2008;143:321-35. 17. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:454S-545S. 18. Veeger NJ, Piersma-Wichers M, Tijssen JG, Hillege HL, van der Meer J. Individual time within target range in patients treated with vitamin K antagonists: main determinant of quality of anticoagulation and predictor of clinical outcome. A retrospective study of 2300 consecutive patients with venous thromboembolism. Br J Haematol. 2005;128:513-9. 19. Lijfering WM, Middeldorp S, Veeger NJ, Hamulyák K, Prins MH, Büller HR, van der Meer J. Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers, and double heterozygous carriers of factor V Leiden and prothrombin G20210A [Accepted]. Circulation. 2010. 20. Kyrle PA, Minar E, Hirschl M, Bialonczyk C, Stain M, Schneider B, Weltermann A, Speiser W, Lechner K, Eichinger S. High plasma levels of factor VIII and the risk of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000;343:457-62.
21. Weltermann A, Eichinger S, Bialonczyk C, Minar E, Hirschl M, Quehenberger P, Schönauer V, Kyrle PA. The risk of recurrent venous thromboembolism among patients with high factor IX levels. J Thromb Haemost. 2003;1:28-32. 22. Lijfering WM, Christiansen SC, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Contribution of high factor VIII, IX and XI to the risk of recurrent venous thrombosis in factor V Leiden carriers. J Thromb Haemost. 2009;7:1944-6. 23. Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrøm J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. 2007;5:692-9. 24. Bezemer ID, van der Meer FJ, Eikenboom JC, Rosendaal FR, Doggen CJ. The value of family history as a risk indicator for venous thrombosis. Arch Intern Med. 2009;169:610-5. 25. Lijfering WM. Het nut van het al dan niet testen op trombofiele afwijkingen in de klinische praktijk. Ned Tijdschr Hematol. 2009;6:81-4. 26. Makris M. Thrombophilia: grading the risk. Blood. 2009;113:5038-9. 27. Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, Emadi A, Samal L, Wilson LM, Crim MT, Bass EB. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA. 2009;301:2472-85.
Matrix Gla-proteïne: een vitamine K-afhankelijke remmer van vaatverkalking Leon J. Schurgers en Cees Vermeer. Cardiovascular Research Institute Maastricht (CARIM) en VitaK BV, UMC Maastricht. Correspondentie adres: Dr. Leon J. Schurgers, vakgroep Biochemie, Universiteit Maastricht, P.O. Box 616, 6200 MD Maastricht (NL). Tel: 043-3881680; fax: 043-3884159; e-mail:
[email protected]
Samenvatting Vitamine K-afhankelijke eiwitten hebben voor hun activatie een carboxyleringsstap nodig, met vitamine K als essentiële cofactor. Het meest bekend zijn de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren, maar de laatste jaren zijn er ook andere vitamine K-afhankelijke eiwitten ontdekt met belangrijke fysiologische functies. Eén van deze eiwitten is het in de vaatwand geproduceerde matrix Gla-proteine (MGP), waarvan we de functie nog maar net beginnen te begrijpen. MGP is betrokken bij de remming van arteriële verkalking. Hoewel de diverse vitamine K-afhankelijke eiwitten in verschillende weefsels worden aangemaakt, wordt hun functie in alle gevallen geremd door vitamine
K-antagonisten (VKA). In proefdieren is aangetoond dat VKA’s de functie van MGP blokkeren, wat resulteert in vasculaire verkalkingen binnen twee tot vier weken. De relatie tussen VKA’s en arteriële verkalking in mensen is nog niet voldoende onderzocht, maar observationele studies laten zien dat vitamine K belangrijk is voor de instandhouding van een gezonde vaatwand en dat vitamine K-antagonisten de arteriële verkalking bevorderen. Veel patiënten hebben een verhoogd risico op vaatwandverkalkingen, zoals personen met diabetes, nierziekten, hypertensie of atherosclerose en juist deze groepen worden vaak langdurig geantistold waardoor een extra risicofactor voor verkalking wordt geïntroduceerd. Aangezien
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 12
MEDISCH
arteriële verkalking wordt gezien als één van de voorspellers van cardiovasculaire ziekten is juist het remmen van verkalking uitermate belangrijk. Deze nieuwe inzichten zullen hopelijk leiden tot de ontwikkeling van nieuwe antistollingsmedicatie zonder negatieve bijwerking in de vaatwand. Matrix Gla-proteine MGP is een klein vitamine K-afhankelijk eiwit dat 25 jaar geleden werd ontdekt.1 MGP behoort tot de extracellulaire eiwitten, hetgeen betekent dat het tijdens de translatie voorzien wordt van een pre-sequentie welke het transport over het membraan van het endoplasmatisch reticulum faciliteert. Tijdens het transport door het lumen van het endoplasmatisch reticulum kan MPG worden gecarboxyleerd door het enzym gammacarboxyglutamaat carboxylase (GGCX) omdat MGP ook een herkenningssite bezit voor GGCX. Na carboxylering wordt MGP in het Golgi afgeleverd, waar een tweede posttranslationele modificatie kan plaatsvinden. MGP bezit drie serine-residuen die gefosforyleerd kunnen worden. De precieze functie van deze fosforylering is nog niet bekend, maar heeft waarschijnlijk met de route van MGP secretie te maken.2 MGP werd opgezuiverd uit bot en lange tijd werd er gedacht dat de functie van MGP te maken had met botmineralisatie. Pas na het creëren van een MGP-deficiënte muis kwam men achter de belangrijkste functie van MGP.3 De MGP deficiënte muizen werden normaal geboren, maar binnen enkele weken waren alle grote vaten volledig verkalkt; alle muizen stierven binnen twee maanden na de geboorte door het ruptureren van de verkalkte aorta. Histologische analyse van de bloedvaten liet zien dat met name de elastinevezels verkalkt waren, en dat een gedeelte van de gladde spiercellen in de vaatwand was veranderd
in kraakbeencellen en botcellen (osteoblasten).3 Het specifiek in de gladde spiercellen terugplaatsen van MGP in de MGP deficiënte muis zorgde ervoor dat het verkalkingsfenotype werd voorkomen.4 Echter, MGP upregulatie specifiek in de lever (om de systemische MGP concentraties te verhogen) had geen effect op de verkalking van de vaatwand. MGP moet dus lokaal worden aangemaakt om de verkalking te kunnen remmen (figuur 1).
eerste trimester van de zwangerschap bij het kind kan resulteren in het “fetal warfarin syndrome”, ook bekend als chondrodysplasia punctata. In eerste instantie werd dit toegeschreven aan een teratogeen effect van het VKA, maar een casus waarin vitamine K-deficiëntie van de moeder resulteerde in chondrodysplasia punctata7 leidde tot het inzicht dat de cumarine de carboxylering voorkomt van eiwitten in bot en/of kraakbeen welke essentieel zijn voor de ontwikkeling van deze weefsels.
Vaatwandverkalking Tot voor kort werd verkalking van bloedvaten gezien als een passief, klinisch irrelevant proces, dat het gevolg was van een hoge calcium x fosfaat concentratie, ontsteking, hoog LDL en diabetes mellitus. Echter, de laatste jaren is deze opvatting veranderd en weten we dat de verkalking actief gereguleerd wordt en wel degelijk van grote klinische betekenis is. Vaatwandverkalking is nu geaccepteerd als een sterke, onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire ziekte en sterfte. Verkalking leidt tot stijvere bloedvaten, wat resulteert in verminderde arteriële compliantie, ventriculaire overload, en verminderde doorbloeding van de kransslagader, wat kan leiden tot myocardinfarct en dood. Verkalking van bloedvaten kan op twee plaatsen in de vaatwand ontstaan: in de tunica media en de tunica intima. In de media start de verkalking langs/op de elastine vezels; deze verkalking wordt ook wel Mönckeberg sclerose genoemd en vindt plaats in de afwezigheid van ontstekingen en lipiden. De mediale verkalking vinden we geassocieerd met ziektebeelden zoals diabetes mellitus en chronisch nierlijden, maar ook bij veroudering. Intimale verkalking, ook wel atherosclerose genoemd, vindt plaats in de intima van de vaatwand, en is geassocieerd met ontstekingen en lipiden zoals LDL.
De eerste aanwijzingen dat het inderdaad om een vitamine K-afhankelijk eiwit ging, kwamen van onderzoek bij ratten. Ratten werden op een dieet van warfarine en vitamine K1 (om bloedingen in de lever te voorkomen) gezet voor 8 maanden. Het gehalte actief osteocalcine, een vitamine K-afhankelijk eiwit dat exclusief in het bot wordt gemaakt, was nog maar 2% van de oorspronkelijke hoeveelheid.7 Het fenotype werd gekarakteriseerd door excessieve mineralisatie van al het kraakbeen, met een complete fusie van de proximale tibiale groeiplaat en als resultaat een sterke remming van de longitudinale groei. Dit fenotype in de proefdieren is vergelijkbaar met het foetaal warfarine syndroom in mensen.
Vitamine K, MGP en VKA’s De lever heeft vitamine K nodig om de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren als actief zymogen te synthetiseren. Een deficiëntie van vitamine K komt alleen bij pasgeborenen voor, bij gezonde volwassenen komt vitamine K deficiëntie weinig voor5. Wegens slechte vitamine K passage over de placenta is de vitamine K voorziening van de foetus slecht. Bij patiënten met veneuze trombose, een artificiële hartklep of bij atriumfibrilleren bestaat er een verhoogde kans op bloedstolling. Om dit risico te verminderen krijgen deze patiënten VKA’s. VKA’s behoren tot de meest voorgeschreven medicijnen ter wereld. Figuur 1 - Humaan atherosclerotisch bloedvat gekleurd met een monoclonaal antilichaam tegen ucMGP (inactief uncarboxylated MGP). De pijlen geven ucMGP accumulatie weer, voornamelijk op de randen van verkalking en gezond weefsel. In paars de vaatwandverkalking. Ca = calcium.
12-13
Het schadelijke effect van VKA’s tijdens de zwangerschap werd waargenomen midden jaren 70 van de vorige eeuw.6 Vastgesteld werd dat het gebruik van orale antistolling gedurende het
Ongeveer gelijktijdig met het MGP deficiënte muismodel3 werd door de groep van Price et al een rattenmodel beschreven waarin arteriële verkalkingen werden gegenereerd.9 Hiervoor gebruikte hij een dieet dat verrijkt werd met warfarine en vitamine K1. Dat laatste werd toegevoegd omdat de ratten anders een snelle dood zouden vinden vanwege bloedingen. In tegenstelling tot andere weefsels is de lever namelijk in staat de effecten van warfarine te omzeilen door de aanwezigheid van het enzym DT diaforase.10 Door een hoge dosis warfarine te combineren met een hoge dosis vitamine K1 werd een ernstige vitamine K-deficiëntie bereikt in de vaatwand, terwijl in de lever voldoende stollingsfactoren gemaakt werden om een normale hemostase te onderhouden. De ratten op dit dieet ontwikkelden verkalking van de tunica media van de vaatwand in een tijdsbestek van twee weken, met de eerste tekenen van verkalking langs de elastinevezels. Continuëring van dit dieet liet zien dat de verkalking lineair toenam in de tijd. Na vijf weken dieet was een groot gedeelte van de vasculaire media verkalkt, niet alleen de elastinevezels maar ook de gladde spiercellen. Aminozuuranalyse van het eiwit MGP in de verkalkte vaatwand bevestigde dat MGP in een niet actieve vorm (niet gecarboxyleerd) was gesynthetiseerd. Van alle bekende remmers, wordt MGP nu algemeen beschouwd als de sterkste remmer van ectopische verkalking. De twee weefsels waar de functie het duidelijkst naar voren komt zijn het kraakbeen en de vaatwand. Ook in mensen die op orale antistolling staan zijn er sterke aanwijzingen dat het gebruik van VKA’s cardi-
ovasculaire verkalkingen induceert of het verkalkingproces versnelt. De eerste publicatie hierover dateert van 2004 en vergeleek de verkalking gemeten in aortakleppen van patiënten op preoperatief VKA en patiënten niet op VKA.11 De kleppen werden alle verwijderd omdat deze patiënten een klepprothese kregen. In de kleppen van patiënten op VKA werd tot tweemaal zoveel verkalking aangetoond als in kleppen van niet-geantistolde personen. Een zwakte van deze studie was de kwantificering van kalk in de kleppen welke werd uitgevoerd middels histochemische analyse van het weefsel ex vivo. Een tweede studie uit Duitsland bevestigde echter al snel de relatie tussen VKA en vaatverkalking.12 In deze studie werden patiënten met en zonder VKA gebruik gekwantificeerd op verkalkingen middels een multi-slice (MS) CT scan (figuur 2). Ten opzichte van patiënten die niet geantistold waren geweest, was zowel de hoeveel kalk in de coronairvaten als ook de aortaklep tweemaal hoger in de patiënten die wel preoperatieve orale antistolling hadden ondergaan. Hoewel verder onderzoek zeker nodig is, dienen behandelaren zich ervan bewust te zijn dat VKA, zeker bij langdurig gebruik, een extra risicofactor vormen voor progressieve verkalking van het arteriële vaatbed.
Figuur 2 - Multi-slice CT scan van een nierdialysepatiënt op orale antistolling. De dunne witte pijlen duiden op het bovenbeen van de patiënt. De dikke witte pijlen duiden op verkalkte bloedvaten in het bovenbeen.
MGP als biomarker De sleutelrol van gecarboxyleerd MGP bij de preventie van arteriële verkalking, en de beschikbaarheid van MGP als biomarker in het bloed, hebben ertoe geleid dat door onze groep testen zijn ontwikkeld waarmee eenvoudig en snel de diverse fracties circulerend MGP konden worden gekwantificeerd.13 Met name met een test voor de niet-gecarboxyleerde MGP fractie (ucMGP) werd geparticipeerd in een aantal grote studies14-16,17,18, welke zijn gepubliceerd in de internationale literatuur. De laatste ontwikkeling is een test voor de MGP fractie welke niet gecarboxyleerd en niet gefosforyleerd is (dp-ucMGP). Dit blijkt een zeer goede merkstof te zijn voor mortaliteit: hoe hoger de plasmaconcentratie van deze biomarker, des te hoger is de sterfte in een aantal patiëntenpopulaties (o.a. chronisch nierlijden en aortastenose).19,20
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 14
RELAC
Daarmee lijkt dp-ucMGP een risicomarker voor toekomstige cardiovasculaire events (figuur 3). De totaal-ucMGP test lijkt sterk gecorreleerd te zijn met de ernst van prevalente arteriële verkalking en heeft de potentie zich te kunnen ontwikkelen tot een ziektemarker. Deze tests kunnen in de toekomst mogelijk helpen bij de screening en identificatie van personen die in aanmerking komen voor uitvoerige vaatdiagnostiek, zoals Multislicing Computertomografie (MSCT). De vaststelling van de diagnostische waarde van circulerend MGP bevindt zich momenteel echter nog in de onderzoeksfase, en is op dit moment niet bruikbaar voor de routine diagnostiek. Het is te verwachten dat we in de nabije toekomst hier snelle ontwikkelingen zullen zien.
Figuur 3 - Elisa uitgevoerd om dp-ucMGP (niet gefosforyleerd en niet gecarboxyleerd MGP) te meten in citraatplasma van gezonde vrijwilligers en nierdialysepatiënten. Deze zijn zeer gevoelig voor vaatwandverkalkingen door het ontbreken van de fosfaatklaring door de nier. Op de y-as de dp-ucMGP waarde in pM, op de x-as de gezonde vrijwilligers en de nierdialysepatiënten.
Referenties: 1. Price PA, Williamson MK. Primary structure of bovine matrix Gla protein, a new vitamin K-dependent bone protein. J Biol Chem. 1985;260(28):1497114975. 2. Wajih N, Borras T, Xue W, Hutson SM, Wallin R. Processing and transport of matrix gamma-carboxyglutamic acid protein and bone morphogenetic protein-2 in cultured human vascular smooth muscle cells: evidence for an uptake mechanism for serum fetuin. J Biol Chem. 2004;279(41):43052-43060. 3. Luo G, Ducy P, McKee MD, Pinero GJ, Loyer E, Behringer RR, Karsenty G. Spontaneous calcification of arteries and cartilage in mice lacking matrix GLA protein. Nature. 1997;385(6620):78-81. 4. Murshed M, Schinke T, McKee MD, Karsenty G. Extracellular matrix mineralization is regulated locally; different roles of two gla-containing proteins. J Cell Biol. 2004;165(5):625-630. 5. Joosten P, Briët E, Veltkamp JJ. De toch nog onverwachte vitamine K-deficiëntie. NTvG 1986;130:476-9
14-15
6. Pauli RM, Madden JD, Kranzler KJ, Culpepper W, Port R. Warfarin therapy initiated during pregnancy and phenotypic chondrodysplasia punctata. J Pediatr. 1976;88(3):506-508. 7. Menger H, Lin AE, Toriello HV, Bernert G, Spranger JW. Vitamin K deficiency embryopathy: a phenocopy of the warfarin embryopathy due to a disorder of embryonic vitamin K metabolism. Am J Med Genet. 1997;72(2):129-134. 8. Price PA, Williamson MK, Haba T, Dell RB, Jee WS. Excessive mineralization with growth plate closure in rats on chronic warfarin treatment. Proc Natl Acad Sci U S A. 1982;79(24):7734-7738. 9. Price PA, Faus SA, Williamson MK. Warfarin causes rapid calcification of the elastic lamellae in rat arteries and heart valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18(9):1400-1407. 10. Wallin R, Cain D, Sane DC. Matrix Gla protein synthesis and gamma-carboxylation in the aortic vessel wall and proliferating vascular smooth muscle cells--a cell system which resembles the system in bone cells. Thromb Haemost. 1999;82(6):1764-1767. 11. Schurgers LJ, Aebert H, Vermeer C, Bultmann B, Janzen J. Oral anticoagulant treatment: friend or foe in cardiovascular disease? Blood. 2004;104(10): 3231-3232. 12. Koos R, Mahnken AH, Muhlenbruch G, Brandenburg V, Pflueger B, Wildberger JE, Kuhl HP. Relation of oral anticoagulation to cardiac valvular and coronary calcium assessed by multislice spiral computed tomography. Am J Cardiol. 2005;96(6):747-749. 13. Schurgers LJ, Cranenburg EC, Vermeer C. Matrix Gla-protein: the calcification inhibitor in need of vitamin K. Thromb Haemost. 2008;100(4):593-603. 14. Hermans MM, Vermeer C, Kooman JP, Brandenburg V, Ketteler M, Gladziwa U, Rensma PL, Leunissen KM, Schurgers LJ. Undercarboxylated matrix GLA protein levels are decreased in dialysis patients and related to parameters of calciumphosphate metabolism and aortic augmentation index. Blood Purif. 2007;25(5-6):395-401. 15. Cranenburg EC, Brandenburg VM, Vermeer C, Stenger M, Muhlenbruch G, Mahnken AH, Gladziwa U, Ketteler M, Schurgers LJ. Uncarboxylated matrix Gla protein (ucMGP) is associated with coronary artery calcification in haemodialysis patients. Thromb Haemost. 2009;101(2):359-366. 16. Cranenburg EC, Vermeer C, Koos R, Boumans ML, Hackeng TM, Bouwman FG, Kwaijtaal M, Brandenburg VM, Ketteler M, Schurgers LJ. The Circulating Inactive Form of Matrix Gla Protein (ucMGP) as a Biomarker for Cardiovascular Calcification. J Vasc Res. 2008;45(5):427-436. 17. Koos R, Krueger T, Westenfeld R, Kuhl HP, Brandenburg V, Mahnken AH, Stanzel S, Vermeer C, Cranenburg EC, Floege J, Kelm M, Schurgers LJ. Relation of circulating Matrix Gla-Protein and anticoagulation status in patients with aortic valve calcification. Thromb Haemost. 2009;101(4):706-713.
18. Parker BD, Ix JH, Cranenburg EC, Vermeer C, Whooley MA, Schurgers LJ. Association of kidney function and uncarboxylated matrix Gla protein: Data from the Heart and Soul Study. Nephrol Dial Transplant. 2009. 19. Ueland T, Gullestad L, Dahl C, Aukrust P, Aakhus S, Solberg O, Vermeer C, Schurgers LJ. Undercarboxylated matrix gla protein is associated with development of heart failure in symptomatic aortic stenosis. Submitted. 2009. 20. Schurgers LJ, Barreto DV, Barreto FC, Liabeuf S, Renard C, Magdeleyns EJ, Vermeer C, Choukroun G, Massy ZA. The Circulating Inactive Form of Matrix Gla Protein Is a Surrogate Marker for Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease: A Preliminary Report. Clin J Am Soc Nephrol. 2010.
M a t r ix
G la -p r
o t e ïn e
Een Internationale Standaard voor Point-of-care testing (POCT): Vereisten voor kwaliteit en bekwaamheid (ISO 22870) Ton van den Besselaar RELAC laboratorium, Afdeling Trombose en Hemostase, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.
Inleiding De International Organization for Standardization (ISO) bevordert de ontwikkeling van de standaardisatie van goederen en diensten. Met opzet werd de afkorting ISO gekozen omdat het Griekse woord isos (ισος) “gelijk” betekent. ISO is een wereldwijde federatie van nationale standaardisatie-instituten (leden van ISO). ISO heeft technische commissies die Internationale Standaarden voorbereiden. Publicatie van een Internationale Standaard vereist de goedkeuring door minimaal 75% van de leden van ISO. In 2006 werd er door de ISO een Internationale Standaard gepubliceerd met de titel: “Point-of-care testing (POCT) – Requirements for quality and competence.” Dit document (ISO 22870) geeft specifieke vereisten voor POCT en is bedoeld om te worden gebruikt samen met ISO 15189 (“Medical laboratories – Particular requirements for quality and competence.”). De vereisten van ISO 22870 zijn van toepassing wanneer POCT wordt uitgevoerd in een ziekenhuis, of door een instelling van de gezondheidszorg die ambulante zorg biedt. ISO 22870 is niet bedoeld voor zelfmeting door een patiënt, maar elementen van ISO 22870 kunnen hiervoor toepasbaar zijn. ISO 22870 kan worden toegepast op transcutane metingen, analyse van uitgeademde lucht, en in vivo bewaking van fysiologische parameters. Overigens wordt er op gewezen dat lokale, regionale en nationale
regelgeving in beschouwing moet worden genomen. De Nederlandse Praktijkrichtlijn voor een Kwaliteitssysteem voor Laboratoria in de Gezondheidszorg (Vierde druk, 2005) is gebaseerd op EN/ISO 15189. In de Praktijkrichtlijn zijn geen specifieke vereisten voor POCT opgenomen. De structuur van ISO 22870 is geheel analoog aan die van ISO 15189. ISO 22870 verwijst naar ISO 15189 en vult de specifieke elementen voor POCT aan. De 1. 2. 3. 4. 5.
hoofdstukken van ISO 22870 zijn: Terrein van werkzaamheid (scope) Verwijzingen Termen en definities Vereisten voor het management Technische vereisten
In dit artikel zullen enkele technische vereisten worden besproken, in het bijzonder de kwaliteitscontrole van de onderzoeksprocedures. Management en organisatie (par. 4.1.2.2) Het hoofd van het laboratorium benoemt een multidisciplinaire POCT managementgroep met vertegenwoordiging uit het laboratorium, het beheer (financiële middelen), en de klinische afdelingen inclusief de verpleging om te adviseren over de voorziening van POCT.
10013.Tromnibus 1-2010.qxd:8191
15-04-2010
10:13
Pagina 16
RELAC
Kwaliteitscontrole van de onderzoeksprocedures (par. 5.6) De kwaliteitsmanager is verantwoordelijk voor het ontwerp en de uitvoering van kwaliteitscontrole zodanig dat de POCT zich voegt naar de kwaliteitsstandaarden van het centrale laboratorium. De relatie tussen de waarden verkregen in het laboratorium en met POCT wordt bepaald en gepubliceerd of zal op verzoek beschikbaar zijn. Indien een programma voor externe kwaliteitscontrole beschikbaar is, is deelname hieraan vereist. Indien er geen externe kwaliteitscontrole beschikbaar is, dient de het hoofd van het laboratorium of een daarvoor aangewezen persoon een intern kwaliteitscontroleprogramma in te stellen, door middel van rondzending van monsters of herhaling van de bepaling binnen het laboratorium. Het hoofd van het laboratorium of de daarvoor aangewezen persoon en de multidisciplinaire POCT management groep bespreken en beoordelen de resultaten van de externe of interne kwaliteitscontrole. Voorgestelde modificaties die uit deze besprekingen voortvloeien worden ingebouwd in het POCT beleid, processen en procedures. Het hoofd van het laboratorium valideert de volgende processen: 1. Juistheid en precisie en, indien van toepassing, de lineariteit van het instrument worden gevalideerd. 2. Gesplitste patiëntenmonsters, of andere aanvaardbare kwaliteitscontrolemonsters, worden gebruikt om de prestatie van POCT systemen gebruikt op verschillende plaatsen te verifiëren. 3. De frequentie van interne kwaliteitscontrole wordt voor ieder instrument gespecificeerd. 4. De correctieve handelingen bij afwijkende resultaten worden gedocumenteerd. 5. Kwaliteitscontroleresultaten worden regelmatig beoordeeld door de kwaliteitsmanager of een daarvoor aangewezen persoon. 6. Indien zelfmeting door patiënten met POCT instrumenten is toegestaan, wordt dit bewaakt om de vergelijkbaarheid van de resultaten met die van het centrale laboratorium te valideren. Rapportage van resultaten (par. 5.8) De POCT resultaten worden permanent geregistreerd in het medisch patiëntendossier. De identiteit van de persoon die de POCT heeft uitgevoerd dient te worden geregistreerd. De registratie dient onderscheid te maken tussen POCT resultaten en die van het centrale laboratorium.
Het tijdschrift Tromnibus staat open voor reacties op gepubliceerde bijdragen en andere ingezonden stukken. Stuur uw reactie, maximaal 300 woorden, als een Word bestand, aan de redactie van Tromnibus, Bureau FNT, Postbus 200, 2250 AE VOORSCHOTEN of via e-mail
[email protected]
16
Toepassing op PT-INR POCT ISO 22870 is een algemeen document voor verschillende typen POCT, inclusief PT-INR POCT. Het document is van toepassing op trombosediensten die zelf POCT uitvoeren. Het document gaat ervan uit dat de betreffende gezondheidszorgorganisatie over een centraal laboratorium beschikt. In paragraaf 5.6 wordt gesteld dat de kwaliteitsnormen voor POCT zich voegen naar die van het laboratorium. De Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) organiseert een programma voor externe kwaliteitsbewaking van PT-INR POCT waaraan trombosediensten en ziekenhuizen kunnen deelnemen. Dit programma beperkt zich tot de CoaguChek S, CoaguChek XS en het ProTime Microcoagulation System. Op dit moment zijn de controlemonsters niet geschikt voor een ander type apparaat namelijk de INRatio. In afwachting van geschikte controlemonsters zullen gebruikers van de INRatio een intern kwaliteitscontroleprogramma moeten opstellen (zie par. 5.6 van ISO 22870). Elementen genoemd in ISO 22870 zijn terug te vinden in het “Protocol zelfmeetapparatuur van de trombosedienst” uitgegeven door de FNT. Dit protocol is bedoeld om een eenduidige werkwijze te bewerkstelligen tussen trombosediensten voor het gebruik van zelfmeetapparatuur. In dit protocol wordt onder andere de periodieke controle beschreven van zelfmeetapparatuur gebruikt door patiënten, door middel van vergelijking met de gevalideerde apparatuur van de trombosedienst. Conclusie ISO 22870 komt overeen met ISO 15189 en is een toepassing van ISO 15189 op POCT. De vereisten voor kwaliteit en bekwaamheid zijn van toepassing op trombosediensten die zelf POCT uitvoeren. Hoewel zelfmeting door de patiënt is uitgesloten in ISO 22870, bevat het document wel toepasbare elementen. Deze elementen worden niet expliciet genoemd, maar kunnen wel worden afgeleid.
Referenties 1. ISO 15189:2003. Medical Laboratories – Particular requirements for quality and competence. 2. ISO 22870:2006(E). Point-of-care testing (POCT) – Requirements for quality and competence.
Copyright: Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevens bestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Voor het overnemen van gedeelte(n) van deze uitgave in lezingen, readers en andere compilatiewerken dient men zich te wenden tot de Federatie van Nederlandse Trombosediensten.
