Rekenkamercommissie
RegiZorg Opkomst en ondergang (en opkomst) van een zorgexperiment
www.deventer.nl
RegiZorg Opkomst en ondergang (en opkomst) van een zorgexperiment
COLOFON Rekenkamercommissie: Leden:
dhr. H.O. Bulthuis dhr. B. Eindhoven mw. H. Eltink dhr. H. Groothuis dhr. A. Krahl dhr. V. Stijns mw. M. van Tilburg dhr. P.P.G. Wolbert
Voorzitter:
dhr. P.A.B. Sertons
Secretaris:
dhr. J.E. Nijkamp
Het onderzoek is in opdracht van de Rekenkamercommissie uitgevoerd door Necker van Naem
Auteurs:
drs. H.M. (Maarten) Hoogstad drs. A. (Arjan) Mulder T.A.J.M. (Tom) Smolders MA MSc
Necker Van Naem Minrebroederstraat 5 Postbus 85203 3508 AE Utrecht [T] 030 – 233 44 29 [i] www.necker.nl
Inhoudsopgave Bestuurlijke samenvatting
1
1. Conclusies en aanbevelingen
3
1.1 / Centrale onderzoeksvraag
3
1.2 / Centrale conclusie
3
1.3 / Opzet van RegiZorg door de gemeente
4
1.4 / Doelrealisatie en sturing en financiering door de gemeente
5
1.5 / Kaderstellende en controlerende taak van de Raad
7
1.6 / Lessen over regie en aanzet voor de Regiekamer
8
Nota van bevindingen
9
1 Leeswijzer
11
2 Vraagstelling van het onderzoek
13
2.1 / Aanleiding
13
2.2 / Doelstelling en vraagstelling
13
2.3 / Onderzoeksuitvoering
14
3 Proces in hoofdlijnen (2005-2011)
15
3.1 / Feitenoverzicht
15
4 Visie- en planvorming RegiZorg
17
4.1 / Inleiding
17
4.2 / Aanleidingen voor ontstaan van RegiZorg
17
4.3 / Doelstellingen
18
4.4 / Doelgroep
19
4.5 / Organisatie en opzet RegiZorg BV
19
4.6 / Projectorganisatie tot operationeel worden van RegiZorg
20
4.7 / Samenwerkingsconstructie
21
4.8 / Betrokkenheid en draagvlak
22
4.9 / Nadere ontwikkeling beleid voor kwetsbare doelgroepen: Regionaal Kompas
23
4.10 / Beoordeling aan de hand van het toetsingskader
24
5 Realisatie activiteiten RegiZorg
27
5.1 / Inleiding
27
5.2 / Realisatie doelstellingen RegiZorg
27
5.3 / Bereikte doelgroepen RegiZorg
28
5.4 / Functioneren van RegiZorg
29
5.5 / Besturing en financiering
30
5.6 / Rolverdeling en –invulling
33
5.7 / Afwikkeling RegiZorg
35
5.8 / Beoordeling uitvoeringsfase RegiZorg
36
6 Rol van de Raad
39
6.1 / Inleiding
39
6.2 / Kaders informatievoorziening aan de Raad
39
6.3 / Formele informatievoorziening
40
6.4/
44
Beoordeling democratische legitimatie
7 Van RegiZorg naar Regiekamer
45
7.1 / Inleiding
45
7.2 / Voorbereidingen Regiekamer
45
7.3 / Ervaringen van andere gemeenten
46
7.4 / Beoordeling Regiekamer
47
Bijlagen
49
Bijlage 1. Toetsingskader
49
Bijlage 2. Bronnen
52
Bijlage 3. Overzicht winst- en verliesrekening
54
Bestuurlijke samenvatting
1
2
1. Conclusies en aanbevelingen 1.1 / Centrale onderzoeksvraag De centrale vraag uit het onderzoek luidt: Hoe doelmatig en doeltreffend heeft RegiZorg gefunctioneerd en wat kan daarvan worden geleerd voor de toekomst (uit oogpunt van het maatschappelijke probleem)? Allereerst beantwoordt de Rekenkamercommissie de centrale vraag. Vervolgens worden per paragraaf de deelvragen uit het onderzoek behandeld. Per deelvraag zijn de conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.
1.2 / Centrale conclusie RegiZorg heeft niet doelmatig en doeltreffend gefunctioneerd De oprichting van RegiZorg is een gezamenlijk initiatief geweest van de gemeente, het zorgkantoor en de zorgverzekeraar. Het doel van de initiatiefnemers was de zorg te verbeteren. Door te komen tot een geïntegreerde hulpverlening vanuit verschillende domeinen, zoals zorg, werk & inkomen en veiligheid zou de zorg kwalitatief beter en doelmatiger kunnen. RegiZorg zou daarin een regierol vervullen. RegiZorg was bedoeld als een integraal besturings- en financieringsmodel. In opzet zou er één loket komen voor burgers in een kwetsbare positie. Deze ambitie is niet gerealiseerd. De beoogde rol als regisseur en inkoper van zorg is niet uit de verf gekomen. RegiZorg is ook niet dat ene loket geweest. Daarnaast functioneerde RegiZorg naast de reguliere zorgaanbieders. Er was wel afstemming, maar de verhouding tussen RegiZorg en de reguliere zorgaanbieders was moeizaam. De moeizame verstandhouding heeft voortdurend ruis veroorzaakt. Het doelbereik op effectniveau (krijgt de cliënt met een hulpvraag betere zorg?) valt niet goed te beoordelen. RegiZorg was voor een groot deel niet in staat om te verantwoorden wat de organisatie met cliënten deed en of dit heeft bijgedragen aan vermindering van individuele en maatschappelijke problemen. Vanuit doelmatigheidsoogpunt bezien heeft RegiZorg niet goed gefunctioneerd zeker door de aanzienlijke kosten die in de voorbereidingsfase zijn gemaakt. Er zijn veel kosten gemaakt voordat RegiZorg operationeel werd en deze kosten drukten zwaar op de exploitatie van de BV. De totale kosten per geholpen cliënt zijn daardoor fors. De gemeente Deventer en Salland hebben in 2009 bijgesprongen, door een deel van de lening aan RegiZorg om te zetten in een storting in het aandelenkapitaal. In een structurele oplossing was tot het eind niet voorzien. In 2010 heeft de gemeente zich (opnieuw) bezonnen op zijn regierol. Dat heeft gestalte gekregen in het onderzoek „Op weg naar een Regiekamer Deventer‟ (augustus 2010) en een startdocument (april 2011). De beschrijving van het vraagstuk en het beoogde doel is grotendeels vergelijkbaar met de plannen in de startfase van RegiZorg en de Regiekamer is zeker niet hetzelfde als RegiZorg. De insteek van het nieuwe traject duidt erop dat het vormgeven van de regierol een zoekproces is. Het regievraagstuk is te complex voor een simpel antwoord. Verschillende aspecten zijn in de documenten nog niet uitgewerkt en de documenten geven geen antwoord op de vraag welke resultaten verwacht worden. Ook een antwoord op de vraag wat een realistisch ambitieniveau is en wanneer de gemeente tevreden is, ontbreekt. Er zijn meerdere verklaringen voor het niet doelmatig en doeltreffend functioneren van RegiZorg De belangrijkste redenen waarom RegiZorg niet heeft gebracht wat beoogd is, zijn hieronder samengevat: /
De opzet van RegiZorg was onvoldoende. Er was een sterk geloof in het concept dat aan RegiZorg ten grondslag ligt. Het ambitieniveau was hoog maar de vertaalslag naar duidelijke en haalbare plannen is onvoldoende gemaakt. Er was geen goede businesscase, de aannames in de begroting waren te optimistisch, de wet- en
3
regelgeving maakte de financieringsopzet niet mogelijk en het ontbrak aan tussentijdse evaluaties. Ook was er onvoldoende draagvlak bij cruciale samenwerkingspartners. /
Er was onduidelijkheid over de taakverdeling tussen RegiZorg en reguliere zorgaanbieders. RegiZorg heeft in de korte tijd van haar bestaan onvoldoende kunnen laten zien wat de meerwaarde van de werkwijze is. Er was bij RegiZorg veel gedrevenheid, met als drijfveer om cliënten te helpen die anders tussen wal en schip zouden vallen. RegiZorg heeft voor dit werk ook waardering van cliënten gekregen. Toch bleef er tot het einde onduidelijkheid over de positie van RegiZorg en de taakverdeling tussen RegiZorg en de reguliere zorgaanbieders. RegiZorg ging, naast de bestaande zorgaanbieders, ook zelf zorg en begeleiding verlenen. Dit was oorspronkelijk niet de bedoeling en leidde voortdurend tot discussie en wrijving tussen de initiatiefnemers, RegiZorg en de zorgaanbieders. Het functioneren van RegiZorg was hiermee niet doelmatig en doeltreffend.
/
De financiële positie van RegiZorg was aanhoudend kwetsbaar. Dat RegiZorg niet het beoogde heeft gebracht heeft voor een belangrijk deel te maken met geld. De kosten in de aanloopfase hingen als een molensteen om de nek van RegiZorg. Voor opdrachten was RegiZorg voor het overgrote deel afhankelijk van de gemeente. Zonder opdrachten van de gemeente kon RegiZorg niet bestaan. Het bundelen van middelen (van gemeente en Zorgkantoor) om te komen tot integrale inkoop is niet gelukt. Hoe wenselijk ook, de wetgeving en de praktijk bleken te weerbarstig om dit te realiseren.
/
Verschillende rollen zijn onvoldoende gescheiden. De rollen van de betrokken spelers hebben teveel door elkaar heen gelopen. In de beginfase heeft de stuurgroep als een soort Raad van Bestuur geopereerd. In de uitvoeringsfase hebben rollen van de directeur, de toezichthouders en de initiatiefnemers (als aandeelhouder en opdrachtgever) teveel door elkaar heen gelopen. Dit heeft bij herhaling tot onduidelijkheid geleid.
1.3 / Opzet van RegiZorg door de gemeente Deelconclusies 1: Het beleidskader is niet helder over doelen en doelgroepen RegiZorg is ontstaan uit een visionair idee. De visie is echter niet vertaald in een beleidskader dat resultaatgericht is en het innovatieve concept is niet vertaald in een degelijk en zakelijk uitvoeringsplan. Ook is er geen goed onderbouwde businesscase opgesteld. Het bedrijfsplan 2007-2011 en de conceptbegroting 2007-2008 van RegiZorg voldoen immers niet als businesscase. Het bedrijfsplan beschrijft de ambities en de diensten die RegiZorg zal gaan leveren, maar laat nog te veel zaken open. In de initiatieffase is het niet goed gelukt om de doelgroepen waarvoor RegiZorg wordt opgericht kwalitatief en kwantitatief af te bakenen en te duiden.
2: Er was onvoldoende draagvlak voor de samenwerkingsafspraken bij cruciale partners Het beleidskader is beperkt getoetst op draagvlak bij de betrokken partners. Maatschappelijke organisaties hebben meegedacht in de initiatieffase, maar voelden zich onvoldoende serieus genomen. De zorgaanbieders hebben bij herhaling kritiek geuit. Het convenant uit begin 2007 was bedoeld om afspraken vast te leggen, maar dit convenant is nooit vastgesteld. Het gebrek aan draagvlak breekt RegiZorg later op. Een van de belangrijke aanleidingen voor RegiZorg werd gedeeld door alle partijen: te weinig samenhang en afstemming in de zorg. Tegelijk zagen de initiatiefnemers de zorgaanbieders als deel van het probleem, zowel inhoudelijk als financieel was er sprake van versnippering: zorgaanbieders die langs elkaar werken en zelf bepalen welke zorg nodig is. Daarmee was het creëren van draagvlak een ingewikkeld onderwerp. 3: Veel voorbereidingen, maar nog niet het halve werk De voorbereiding van RegiZorg is georganiseerd in een projectstructuur. De projectorganisatie heeft niet goed gefunctioneerd. De kwaliteit van opdrachtgever- en opdrachtnemerschap was niet voldoende. Dit heeft er toe geleid dat er in de voorfase veel tijd en geld is gestoken in het uitwerken van plannen en het ontwikkelen van een automatiseringssysteem. Het ambitieniveau en het tempo waren hoog. Alle
4
activiteiten, in de voorbereidingsfase van 2,5 jaar hebben niet tot een vlekkeloze start van RegiZorg geleid. Er moest nog heel veel worden uitgevonden en geregeld. Dat heeft RegiZorg in de uitvoeringsfase opnieuw veel tijd en geld gekost. In de initiatieffase zijn afspraken over het genereren van een minimum van opdrachten voor RegiZorg niet goed uitgewerkt. RegiZorg was niet in staat om verantwoordingsinformatie te genereren, alle investeringen in de ICT ten spijt. De zorgaanbieders zaten niet te wachten op samenwerking, het detacheren van medewerkers naar RegiZorg was tot op het eind een discussiepunt. Aanbevelingen A: Zorg bij een nieuw initiatief voor een helder plan van aanpak en evalueer tijdig en regelmatig Stel een plan van aanpak waarin in ieder geval de volgende onderwerpen concreet zijn uitgewerkt:
Doel in kwalitatieve en kwantitatieve termen: wat willen we bereiken en hoeveel?
Doelgroep: welke en hoeveel klanten per doelgroep willen we bereiken?
Tijd: wanneer moeten de doelen behaald zijn?
Geld: hoeveel mogen de activiteiten kosten (per activiteit weergeven)?
Kwaliteit: aan welke concrete kwaliteitseisen moet ons werk voldoen?
Taakverdeling: welke partijen zijn betrokken, welke afspraken zijn gemaakt, waar worden deze afspraken vastgelegd en wat doen we als afspraken niet worden nagekomen?
Bijsturing en evaluatie: hoe volgen we de voortgang en hoe en op welke momenten evalueren we?
Bijstelling of beëindiging van het initiatief: hoe sturen we bij en onder welke voorwaarden beëindigen we het initiatief?
B: Hanteer de juiste vorm van zeggenschap van maatschappelijke partners en leg afspraken duidelijk vast Participatie is meer dan het consulteren van maatschappelijke partners. Als de gemeente maatschappelijke partners serieus wil nemen in een participatietraject moet er ruimte zijn om het plan samen te ontwikkelen. Daarbij zal de gemeente als kadersteller minder populaire beslissingen moeten durven nemen omdat een spanning tussen behoefte aan zorg en beperkte middelen een gegeven is. Als de afhankelijkheid van maatschappelijke partners voor het slagen van een project groot is, is zorgvuldige communicatie over de participatie en een juist gebruik van de participatieladder van groot belang. Gemaakte afspraken met maatschappelijke partners dienen duidelijk te worden vastgelegd. Let er verder op dat samenwerking, in welke vorm dan ook, vraagt om openheid en vertrouwen en het expliciet maken van belangen, opvattingen en beelden. Ambitie en enthousiasme zijn krachtige drijfveren, maar kunnen ook tot blindheid leiden. Binnen en buiten de gemeentelijke organisaties waren er „believers’ en critici, zonder dat dit tot een discussie over aanscherping van het model leidde. Zoek als gemeente niet alleen medestanders, maar bevraag ook de critici. Dan kan een meer bewuste afweging worden gemaakt en wordt een plan minder een „verkoopverhaal‟.
1.4 / Doelrealisatie en sturing en financiering door de gemeente Deelconclusies 4: RegiZorg is niet de ‘regisseur in de zorg’ geworden RegiZorg was initieel bedoeld als een instrument om te regisseren en georganiseerde zorg in te kopen (die vervolgens door andere partijen kon worden verleend). RegiZorg heeft niet als zodanig gefunctioneerd. Bundelen van gemeentelijke middelen en gelden van het Zorgkantoor is niet gelukt. Mede om die reden heeft RegiZorg in een later stadium een AWBZ-licentie aangevraagd om daarmee AWBZ-middelen te kunnen inzetten. De kritiek vanuit de zorgaanbieders is dat RegiZorg daarmee een concurrerende zorgaanbieder is geworden. In het voortraject heeft de gemeente aangegeven dat dit niet de bedoeling was. De één-loket-gedachte is niet van de grond gekomen, RegiZorg en de zorgaanbieders werkten naast elkaar. Door de hobbels in het voortraject verwaterde het concept en werd discutabel of RegiZorg nou bedoeld was als regisseur of als zorgaanbieder. Verdeling van taken en verantwoordelijkheden was onduidelijk. Een voorbeeld: onvoldoende was uitgewerkt wat er nodig is voor het doen van een integrale
5
intake: is dit een taak van een onafhankelijke instelling (die niet tegelijk zorg levert) of vergt dit het oordeel van een professionele instelling (een zorgspecialist). 5: De gemeente kreeg niet de juiste verantwoordingsinformatie om de resultaten te kunnen monitoren De gemeente en RegiZorg hebben in de contracten afspraken gemaakt over de verstrekking en de inhoud van verantwoordingsinformatie. RegiZorg bleek niet in staat om goede verantwoordingsinformatie te verstrekken, zowel niet op cliëntenniveau als niet op geaggregeerd niveau. Omdat er vooraf geen duidelijk beleidskader is vastgesteld, was voor de gemeente niet vast te stellen in hoeverre doelen werden bereikt en doelgroepen adequaat werden bediend. 6: Er zijn veel kosten gemaakt in relatie tot de uiteindelijke resultaten Gegeven de aanzienlijke kosten in de aanloopfase zijn de uiteindelijke kosten per cliënt fors. De kosten in de aanloopfase drukten fors op de financiële continuïteit van de organisatie. De inkomsten in 2007 en 2008 bleven ver achter bij de raming. RegiZorg was voor het overgrote deel afhankelijk van inkomsten van de gemeente als opdrachtgever. 7: Er was weinig draagvlak voor RegiZorg bij ambtelijke opdrachtgevers Afstemming tussen bestuurlijke toezeggingen en afspraken over opdrachten op ambtelijk niveau verliep moeizaam. Bij de ambtelijke opdrachtgevers was weinig draagvlak voor RegiZorg. De gemeente heeft alleen voor de doelgroep „huiselijk geweld‟ vooraf contractueel vastgelegd wat zij wilde bereiken met de inkoop van zorg. Voor de andere doelgroepen (WWB, na-detentie) ontstond dit gaandeweg, nadat cliënten al waren doorverwezen en facturen werden betaald. Deze groepen waren wel in de oorspronkelijke begroting 2007-2008 opgenomen, maar de afspraken zijn verder pas gaandeweg geconcretiseerd. In 2008 en 2009 vormde de toeleiding van WWB-cliënten de belangrijkste inkomstenbron. Juist op dat onderdeel was de afstemming tussen de gemeente als opdrachtgever en RegiZorg als opdrachtnemer moeizaam. 8: De gemeentelijke rollen ‘eigenaar’ en ‘opdrachtgever’ waren niet goed belegd Verschillende rollen die de gemeente vervulde ten opzichte van RegiZorg liepen door elkaar heen. Dit speelt zowel in de voorbereidings- als de uitvoeringsfase en op bestuurlijk- en op ambtelijk niveau. Het niet goed scheiden van rollen heeft de consequentie dat niet alle belangen even goed worden behartigd. In het geval van RegiZorg heeft de gemeente Deventer zich niet altijd een goed eigenaar getoond. In mei 2008 is de gemeente formeel aandeelhouder geworden in de BV RegiZorg. Dat moment is niet benut om bestuurlijk een knip te maken in de eigenaars- en de opdrachtgeversrol. In 2010 maakt de gemeente als opdrachtgever verschillende afwegingen met als resultaat dat opdrachten niet bij RegiZorg worden belegd (ketenarrangement zorgwekkende zorgmijders) of worden gehalveerd (halvering toeleiding en budget vanuit WWB). Vanuit opdrachtgeversperspectief zijn de overwegingen van de gemeente begrijpelijk, tegelijk voedt de gemeente daarmee de bestaansonzekerheid van RegiZorg Er is in 2010 geen open discussie gevoerd tussen de eigenaren over wat ze met RegiZorg beogen. De onduidelijkheid in de rolverdeling en de rolinvulling betreft niet alleen de gemeente. Het geldt voor het gehele samenspel tussen de directie, de Raad van Commissarissen en de aandeelhouders. De Raad van Commissarissen is pas in het voorjaar van 2009 voltallig geworden. De diffuse situatie is erkend en wordt door betrokkenen toegeschreven aan het feit dat het een jonge organisatie betreft, waarbij sprake was van een geleidelijke overgang van stuurgroep (gemeente en Salland als initiatiefnemers) naar Raad van Commissarissen.
Aanbeveling C: Maak realistische inschattingen Uit conclusies 4 tot en met 8 blijkt dat de business case voor RegiZorg niet sluitend was. Er was geen realistische inschatting van afspraken, draagvlak, verantwoordingsinformatie en kosten. In aanbeveling A wordt al geadviseerd een concreet plan van aanpak te maken. Hierop aanvullend: maak vooral realistische inschattingen. Baseer inschattingen daarom op objectieve informatie en zet pas definitieve stappen als voldaan is aan noodzakelijke randvoorwaarden (zoals formalisatie van afspraken en zekerheid over middelen). Concreet:
6
Baseer afspraken met partners en draagvlak op objectieve informatie: zijn afspraken geformaliseerd en komt draagvlak tot uiting in de praktijk?
Ga na welke verantwoordingsinformatie noodzakelijk is en welke informatie gegenereerd kan worden, zonder grote investeringen. Maak gebruik van ervaringen van anderen: wat is noodzakelijk en realistisch?
Maak voor realistische inschattingen van kosten gebruik van onderbouwde berekeningen. Maak gebruik van gangbare uitgangspunten bij het opstellen van begrotingen en maak gebruik van ervaringen van anderen. En stel bij uitgaven expliciet de vraag welke kosten verantwoord zijn, gezien nut en noodzaak en de daarvoor benodigde te verwachten inkomsten.
D: Zorg voor een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden en handel daarnaar RegiZorg is een verbonden partij. Het is inherent aan verbonden partijen dat er tegengestelde belangen kunnen optreden. De gemeente heeft per definitie een rol als eigenaar (verantwoordelijk voor de continuïteit van de partij) en als opdrachtgever (de partij is een instrument om beleidsdoelen te realiseren). De richtlijnen uit de Nota verbonden partijen dienen consequent te worden toegepast. Rolbewustzijn vraagt om meer dan het naleven van richtlijnen op papier. Dit is de permanente opdracht voor bestuurlijke opdrachtgevers en ambtelijke opdrachtgevers en –nemers.
1.5 / Kaderstellende en controlerende taak van de Raad Deelconclusies 9: Er zijn geen duidelijke kaders gesteld door de gemeenteraad De gemeenteraad is niet in staat geweest om duidelijke kaders te stellen aan de hand van de voorstellen en informatie die hij van het college heeft gekregen. Geen inhoudelijke, geen financiële en/of geen procesmatige kaders. De Raad is wel betrokken geweest bij de beleidsvoorbereiding, maar reagerend op informatie die door het college is verstrekt. In de eerste consultatie in oktober 2006 is aangegeven dat RegiZorg een „geheel nieuw proces was‟. Het college heeft actieve informatievoorziening in de voorbereidingsfase nagelaten. Dat zou het moment zijn geweest voor de Raad om kaders te kunnen stellen om daarmee de status van RegiZorg als „pilot‟ te markeren en heldere ijkpunten en evaluatiemomenten vast te stellen. Toch treft de Raad ook enige blaam. In december 2007 heeft de Raad zijn zienswijze kenbaar gemaakt over deelname in de BV. De Raad had op dat moment kunnen vragen om een duidelijk uitvoeringsplan en een deugdelijke begroting maar dat is niet gebeurd. 10: De gemeenteraad heeft niet de informatie gehad om de effectiviteit van RegiZorg te kunnen controleren De Raad heeft niet de informatie gehad om de effectiviteit van RegiZorg te kunnen controleren. De discussie in de periode dat RegiZorg operationeel is geweest (van medio 2008 tot en met 2010) heeft zich geconcentreerd op problemen in het functioneren van de organisatie. RegiZorg is in de uitvoeringsfase op drie Politieke Markten besproken: 1.
Maart 2009: de wankele financiële positie is aanleiding voor storting op aandelenkapitaal;
2.
December 2009: moeizame samenwerking met ketenpartners naar aanleiding van een onderzoek door PWC naar RegiZorg in opdracht van de gemeente;
3.
November 2010: besluit om te stoppen met inkoop bij RegiZorg.
De onderliggende stukken in maart en december 2009 gaf de Raad informatie over wat er goed ging, maar ook over wat er niet goed ging. Dit leidde tot veel kritische vragen in de Raad. Het besluit van het college in oktober 2010 kwam voor veel raadsleden als een verrassing. In informatie aan de, eerder in 2010, gaf het college aan door te willen gaan met RegiZorg zonder dat hier onderbouwing voor was. Op dit punt heeft het college de Raad onvolledig geïnformeerd. Aanbevelingen E: Breng de Raad beter in stelling om zijn kaderstellende rol te vervullen.
7
Dit kan onder meer door invulling te geven aan aanbeveling A en C. Het doel, doelgroep, geld, taken e.d. moeten ook door de Raad scherp worden besproken: is dit wat we willen, wat vinden we van de benodigde investeringen en is het plan realistisch? Voer echter daaraan voorafgaand een brede discussie over het maatschappelijke vraagstuk. Maak dit concreet aan de hand van concrete voorbeelden uit de beoogde doelgroep. Gebruik dit als basis om discussie te voeren over de volgende vragen: Wat doet de gemeente niet goed in de zorg voor kwetsbare burgers? Wat wil de gemeente bereiken en wat heeft de gemeente daarvoor over? En is de gemeente ook in staat om dat te bereiken? F: Organiseer als Raad ook de eigen informatievoorziening. De Raad is niet exclusief afhankelijk van informatievoorziening vanuit het college. De Raad kan ook het gesprek aangaan met de toezichthouders van de samenwerkingspartners om eigenstandig informatie te verzamelen over het functioneren van een keten.
1.6 / Lessen over regie en aanzet voor de Regiekamer Bij de opzet en de regievoering van RegiZorg is een aantal zaken fout gegaan. Ook de opstart van de regiekamer voldoet (nog) niet aan de normen. Er dient voor te worden gezorgd dat bij de verdere ontwikkeling van de regiekamer niet dezelfde fouten worden gemaakt als bij RegiZorg. 11: Het concept Regiekamer is (nog) niet uitgewerkt in een adequaat projectplan In 2010 heeft de gemeente zich (opnieuw) bezonnen op zijn regierol. Dat heeft gestalte gekregen in het onderzoek „Op weg naar een Regiekamer Deventer‟ (augustus 2010) en een startnotitie (april 2011). De documenten bieden een goede aanzet voor de gedachtevorming, maar zijn nog niet meer dan een concept. De beschrijving van het vraagstuk en het beoogde doel is grotendeels vergelijkbaar met de plannen in de startfase van RegiZorg ook al is de Regiekamer zeker niet hetzelfde als RegiZorg. De insteek van het nieuwe traject duidt erop dat het vormgeven van de regierol een zoekproces is. Het regievraagstuk is te complex voor een simpel antwoord. Verschillende aspecten zijn in de documenten nog niet uitgewerkt. De documenten geven bijvoorbeeld geen antwoord op onder andere de vraag wat een realistisch ambitieniveau is en wanneer de gemeente tevreden is.
Aanbevelingen G: Maak niet dezelfde fouten als in het verleden Stel zo snel mogelijk een concreet projectplan op voor de Regiekamer. Leer van wat is fout gegaan bij RegiZorg en pas bij de Regiekamer de aanbevelingen A tot en met F toe.
8
Nota van bevindingen
9
10
1 Leeswijzer De Rekenkamercommissie heeft de centrale onderzoeksvraag uitgewerkt in zes deelvragen. In hoofdstuk 2 is de vraagstelling van het onderzoek beschreven. De deelvragen zijn in het begin van het onderzoek vertaald in een toetsingskader. Dit kader vormt de kapstok voor dit onderzoek. Voor de weergave van de bevindingen met betrekking tot het functioneren van RegiZorg is in deze nota een onderscheid gemaakt in twee perioden: 1. De voorbereidingsfase (van 2005 tot medio 2008); 2. De operationele fase waarin RegiZorg cliënten heeft geholpen (van medio 2008 tot eind 2010).
Hoofdstuk 3 geeft een kort overzicht van de belangrijkste feiten en acties inzake RegiZorg over de jaren 2005 tot en met het begin van 2011. Hoofdstuk 4 bevat een beschrijving van de bevindingen gedurende de voorbereidingsfase, waarin visie- en planvorming voor RegiZorg centraal stonden. Daarbij komt aan bod welke rol de initiatiefnemers hebben gespeeld, hoe de visie en de plannen inzake RegiZorg vorm hebben gekregen en op welke wijze partners in het veld betrokken zijn geweest. Hoofdstuk 5 gaat in op de realisatiefase van RegiZorg. Onderwerpen die aan bod komen zijn de realisatie van doelstellingen, het bereik van de doelgroep en de kwaliteit van het werk van RegiZorg. In dit hoofdstuk wordt eveneens beschreven hoe de gemeente sturing heeft gegeven aan RegiZorg en hoe de geldstromen hebben verlopen. De sturing is onderverdeeld in twee rollen: de rol als medeeigenaar van RegiZorg en de rol als opdrachtgever voor het verrichten van diensten door RegiZorg. In hoofdstuk 6 komt de rol van de Raad aan bod. De wijze waarop de Raad invulling heeft gegeven aan de kaderstellende en controlerende rol, is in dit hoofdstuk beschreven. Met hoofdstuk 6 eindigt de reconstructie, ofwel de terugblik op het functioneren van RegiZorg. In hoofdstuk 7 worden de plannen voor de opzet van de Regiekamer behandeld. De Regiekamer kan worden beschouwd als een alternatieve invulling van het regievraagstuk waarvoor ook RegiZorg was bedoeld. Ook deelvraag 5 (best practices) is uitgewerkt in hoofdstuk 7 (7.3).
In de laatste paragraaf van de hoofdstukken 4 tot en met 7 volgt een beoordeling van de bevindingen aan de hand van het toetsingskader zoals de Rekenkamercommissie dat heeft vastgesteld. Een overzicht van het volledige toetsingskader is opgenomen in bijlage 1. Bijlage 2 maakt inzichtelijk welke bronnen voor dit onderzoek zijn gehanteerd. Bijlage 3 bevat een overzicht van de financiële gegevens met betrekking tot RegiZorg en het gemeentelijk aandeel daarin.
11
12
2 Vraagstelling van het onderzoek 2.1 / Aanleiding In 2008 ging RegiZorg, een BV van de gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen, na enkele jaren van voorbereidingen van start. In het najaar van 2010 heeft de gemeente besloten om de inkoop van diensten bij RegiZorg te beëindigen. Dit betekende ook het einde van RegiZorg. De gemeente is bezig met de uitwerking van een alternatief in de vorm van de Regiekamer. De gemeenteraad van Deventer heeft in het najaar van 2010 verschillende zorgen geuit. Er zijn vragen gesteld over het functioneren van RegiZorg en er bestaan zorgen over het vervolg. De Raad had onvoldoende zicht op het functioneren, de doeltreffendheid, de doelmatigheid van RegiZorg en de rol van de gemeente ten opzichte van RegiZorg. Dit is aanleiding geweest voor de Rekenkamercommissie om een onderzoek te doen naar RegiZorg. Daarbij is eveneens de vraag gesteld welke lessen uit de afgelopen jaren getrokken kunnen worden.
2.2 / Doelstelling en vraagstelling De Rekenkamercommissie heeft voor het onderzoek de volgende centrale vraag geformuleerd: Hoe doelmatig en doeltreffend heeft RegiZorg gefunctioneerd en wat kan daarvan worden geleerd voor de toekomst (uit oogpunt van het maatschappelijke probleem)? Deze centrale vraagstelling heeft de Rekenkamercommissie onderverdeeld in 6 deelvragen met subvragen. 1.
Hoe heeft de gemeente RegiZorg opgezet? a. Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van RegiZorg? b. Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? c. Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg? d. Welke belangen van deelnemers in de BV zijn in beeld gebracht? e. Hoe waren taakverdeling en verantwoordelijkheden belegd bij de deelnemers?
2.
Hoe heeft de gemeente RegiZorg aangestuurd? a. Welke doelstellingen zijn in welke mate gerealiseerd? b. Welke doelgroepen zijn bediend door RegiZorg? c. Hoe was de kwaliteit en kwantiteit van de geleverde zorg? d. Wat heeft de gemeente gedaan om RegiZorg beter te laten functioneren? e. Heeft RegiZorg zich beperkt tot kerntaken of ook niet vastgelegde activiteiten uitgevoerd? f. Hielden de deelnemers zich aan de afgesproken taakverdeling en verantwoordelijkheid?
3.
Hoe heeft de Raad zijn kaderstellende en controlerende taak m.b.t. RegiZorg uitgevoerd? a. Hoe is de Raad door de jaren heen geïnformeerd over het functioneren van RegiZorg? b. Hoe ervaren raadsleden de informatievoorziening vanuit het College? c. Waar zien raadsleden mogelijkheden tot verbetering m.b.t. de regierol in de zorg?
4.
Hoe verliepen de geldstromen van gemeente en/of provincie naar RegiZorg? a. Was er sprake van duidelijke financiële sturing? b. Hoe was de controle op de uitgaven door RegiZorg?
5.
Wat kan worden geleerd van best practices in andere gemeenten? a. Hoe zorgen andere gemeenten voor regie? b. Hoe kan de gemeente Deventer deze best practices toepassen?
6.
Hoe wordt de Regiekamer opgezet? a. Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van de Regiekamer?
13
b. c. d. e. f. g.
Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg? Welke belangen van deelnemers zijn in beeld gebracht? Hoe zijn taken en verantwoordelijkheden belegd? Wat betekent de opzet van de Regiekamer voor de kwaliteit van de zorg? Is het raadzaam de opzet van de Regiekamer bij te stellen gelet op de ervaringen van RegiZorg?
De deelvragen zijn bij de start van het onderzoekstraject vertaald in een toetsingskader. In bijlage 1 is aangegeven hoe de (deel)vragen zijn gekoppeld aan het toetsingskader.
2.3 / Onderzoeksuitvoering In het onderzoek heeft de Rekenkamercommissie een onderscheid gemaakt in een reconstructieonderzoek en een deel waarbij is gekeken naar ervaringen elders. Het onderzoek naar en de beantwoording van de eerste vier deelvragen en de sub-vragen zijn behandeld in de reconstructie. De twee laatste deelvragen hebben het oogmerk om lessen te kunnen trekken. De lessen zijn toegespitst op de plannen met betrekking tot de Regiekamer, om deze zo specifiek mogelijk te maken voor de situatie in Deventer. De best practise analyse is gebaseerd op analyse van bestaande onderzoeken naar voorbeelden in andere gemeenten, er is geen specifieke selectie van spiegelgemeenten of cases gemaakt voor apart onderzoek.
14
3 Proces in hoofdlijnen (2005-2011) 3.1 / Feitenoverzicht Voor een goed begrip van het verloop van RegiZorg en de beantwoording van de onderzoeksvragen is in de onderstaande tabel een feitenoverzicht weergegeven. Daarbij is een onderscheid gemaakt in relevante gebeurtenissen in relatie tot RegiZorg en politieke feiten met betrekking tot RegiZorg. Jaar
Maand
2005
Gebeurtenissen i.v.m. RegiZorg
Politieke feiten
Ontstaan gedachtegoed RegiZorg December
Start stuurgroep gemeente en Salland Advies over samenwerkingsvorm RegiZorg
2006
Februari
Start externe projectleider
April-juni
Masterclasses
Oktober
2007
Gemeenteraad geïnformeerd over pilot. Raad onderschrijft concept RegiZorg en conceptanalyse zorgaanbod
Februari
Oprichtingsakte RegiZorg BV met Salland als enige aandeelhouder
Zomer
Externe projectleider valt uit Bedrijfsplan RegiZorg 2007-2011 opgesteld
December 2008
April
Besluit College tot deelname BV door Raad overgenomen Huur Binnensingel 6 Aanname eerste twee personeelsleden Start RAAK/Saxion-project
Mei
Aanstelling directeur RegiZorg Overdracht 50% van de aandelen van Salland naar Gemeente Deventer Verstrekking van leningen
Juni
Gemeente verwijst eerste WWB cliënten
Juli
AWBZ-erkenning Gemeente start met verwijzen na-detentie cliënten
2009
December
Notitie kapitaalstorting RegiZorg B.V.
Januari
Uitvoering “huiselijk geweld” bij RegiZorg Beschikking over Kennisbank Aantreden commissarissen op voorspraak gemeente en Salland
Maart
April
Raad neemt kennis van besluit omzetten lening RegiZorg in kapitaalstorting. Kritische vragen tijdens politieke markt. Toezegging evaluatie in het najaar Aantreden voorzitter RvC RegiZorg
Mei
College stelt Regionaal Kompas vast
Juni
Val van het College, nieuwe verantwoordelijk wethouder
15
November
2010
Afronding onderzoek PWC naar RegiZorg
December
Raad bespreekt uitkomsten PWC en kiest scenario 2: uitwerken ketenarrangementen en overhevelen doelgroepen
April
Zorgaanbieders presenteren ketenarrangement voor zorgmijders
Augustus
RegiZorg heeft aangepast conceptbedrijfsplan 2011-2012
Oktober
Presentatie onderzoek „Op naar een Regiekamer‟ Voorzitter RvC stuurt 6 oktober brief aan College met pleidooi voor RegiZorg
November
2011
Maart
RegiZorg brengt bedrijfsplan 2011-2012 uit
College neemt op 9 november het principebesluit te stoppen met inkoop bij RegiZorg. Raad geeft op 24 november zienswijze voornemen College tot stopzetting inkoop bij RegiZorg. Het College besluit 30 november conform. Bespreking stand van zaken RegiZorg
16
4 Visie- en planvorming RegiZorg 4.1 / Inleiding In dit hoofdstuk wordt de voorbereiding van RegiZorg beschreven. Daarmee worden de deelvragen beantwoord die betrekking hebben op hoe de gemeente RegiZorg heeft opgezet. De toetsing aan het normkader vindt u in paragraaf 4.10. 1. Hoe heeft de gemeente RegiZorg opgezet? a. Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van RegiZorg? b. Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? c. Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg? d. Welke belangen van deelnemers in de BV zijn in beeld gebracht? e. Hoe waren taakverdeling en verantwoordelijkheden belegd bij de deelnemers?
4.2 / Aanleidingen voor ontstaan van RegiZorg De eerste ideeën die hebben geleid tot het ontstaan van RegiZorg dateren uit 2005. De gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen wisselden ideeën uit over mogelijke samenwerking. Ontwikkelingen in landelijk beleid en regelgeving leidden tot de gedachte dat gemeente en zorgkantoor elkaar zouden kunnen versterken. De gemeente was bezig met de voorbereidingen voor de Wmo. De nieuwe Zorgverzekeringswet is in 2006 ingevoerd en er was (en is) een voortdurende herziening van de AWBZ gaande (waarbij taken deels overgingen naar gemeenten via de Wmo). De komst van de Wmo zou ook tot gevolg kunnen hebben dat mensen die zorg en ondersteuning behoeven tussen wal en schip vallen (dat wil zeggen tussen het gemeentelijk loket voor de Wmo en het zorgkantoor, een uitvoeringsorgaan voor AWBZ-zorg). Daarnaast ontstonden op landelijk niveau voornemens om het zorgkantoor op termijn op te heffen. De gemeente kreeg een compensatieplicht op grond van de Wmo. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht op grond van de ZVW. Het zorgkantoor valt net als de verzekeraar onder de coöperatie Salland.1 Het zorgkantoor is een publiekrechtelijk orgaan dat belast is met de uitvoering van de AWBZ. Gezamenlijk stonden gemeente en Salland als inkopers van zorg aan de wieg van het model RegiZorg. De gedachte was om een regisseur in de zorg te creëren. De initiatiefnemers zagen vanuit hun ervaring van de praktijk in de zorg verschillende knelpunten die duiden op een ondoelmatige inzet van zorg, zoals: /
/ /
versnippering: verschillende hulpverleners zijn betrokken bij dezelfde persoon, maar niet van elkaars betrokkenheid op de hoogte. Verschillende „domeinen‟ zoals zorg, wonen, inkomen, veiligheid opereren elk vanuit hun eigen perspectief; onduidelijkheid over de meerwaarde van geleverde zorg, bijvoorbeeld daar waar verschillende hulpverleners tegelijk bezig zijn met een cliënt; geboden zorg werd soms meer gestuurd door aanbod en financiering dan door behoeften van de cliënt.
In combinatie met de taken en plichten op grond van landelijk beleid en regelgeving, voedde dit de gedachte van de initiatiefnemers om nadrukkelijker te sturen op de inzet van zorg. Dit kreeg gestalte in de behoefte aan een onafhankelijke organisatie voor intake, zorgtoewijzing, casemanagement/veldregie en zorginkoop, namelijk RegiZorg.
1
De naam Salland wordt tegenwoordig nog gebruikt voor de zorgverzekeraar, de coöperatie voert inmiddels de naam Eno. Het zorgkantoor en de zorgverzekeraar zijn aparte onderdelen binnen Eno.
17
4.3 / Doelstellingen Eind 2005 waren de ambities als volgt verwoord.2 Dit was op dat moment een schets van de ambities en diende allemaal nog nader te worden uitgewerkt. Een schets van de ambities van de gemeente en Salland, eind 2005: Voor burgers:
Stabiliteit en gezondheid; Zoveel mogelijk zelfstandig; Zoveel mogelijk keuzevrijheid; Minimaliseren van overlast voor anderen.
Door middel van:
het creëren van één loket; het stellen van een integrale en onafhankelijke indicatie; het bijhouden van een integraal dossier; het voeren van integrale en onafhankelijke veldregie.
Doelen voor de financiers waren:
voldoen aan wettelijke verplichtingen; inkoop en ontwikkelen van ketenzorg; genereren managementinformatie op stedelijk niveau; vergroten doelmatigheid door transparante declaraties, vermindering beheerskosten en doelmatige inzet van zorg en ondersteuning.
In 2007 is een concept-convenant opgesteld dat ondertekend zou moeten worden door gemeente, Salland, GGD, zorginstellingen en woningbouwcorporaties. In het convenant zijn de doelstellingen als volgt verwoord.3 In de interviews geven respondenten aan dat het convenant door verschillende zorgaanbieders niet is ondertekend. Het convenant wordt verder behandeld in paragraaf 5.6. Doelstellingen uit het conceptconvenant: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
het begrijpelijk en overzichtelijk maken voor de burger van het aanbod van wonen, welzijn en zorg; het garanderen van toegang tot de huisvesting, zorg en ondersteuning; adequate zorg voor burgers/verzekerden met ernstige problemen op diverse leefgebieden, waar ze zelf niet uit kunnen komen; het verhogen van de kwaliteit van wonen, welzijn, zorg en re-integratie voor specifieke doelgroepen door afgestemde ketenzorg; het voldoen aan de zorgplicht van zorgverzekeraar en zorgkantoor en de compensatieplicht van de gemeente; het versterken van de regiefunctie van gemeente en zorgverzekeraar en de betaalbaarheid borgen; het opzetten en bijhouden van een transparant administratief-, financierings- en besturingsmodel; het integraal vastleggen van informatie voor kennisontwikkeling, benchmark en het doorvoeren van regionale “evidence based” verbeteringen; het zoeken en houden van aansluiting bij (landelijke) ontwikkelingen en veranderingen op alle relevante beleidsterreinen.
Deze doelstellingen komen vervolgens terug in het bedrijfsplan van RegiZorg (zie paragraaf 4.4).
2
Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2005), Presentatie gemeente Deventer en Salland Verzekeringen over RegiZorg. Document is ongedateerd, dateert volgens de gemeente uit 2005. 3
Gemeente Deventer (2007), Concept-convenant, januari 2007.
18
4.4 / Doelgroep De doelgroep van RegiZorg omvatte in principe alle kwetsbare burgers in Deventer die zorg en ondersteuning behoeven. In de uitwerking van de plannen in 2006 en 2007 is de doelgroep versmald tot dak- en thuislozen, verslaafden en ex-gedetineerden. De opzet was om het model eerst voor deze doelgroepen werkend te krijgen. Daarna zou RegiZorg verbreed kunnen worden naar andere doelgroepen. In de aanloopfase zijn verschillende documenten geproduceerd met planningen wanneer welke doelgroep zou worden opgepakt. Deze planningen zijn herhaaldelijk verschoven. In het bedrijfsplan 2007-2011 van RegiZorg is de doelgroep niet gekwantificeerd. In de eerdere aanloop is geprobeerd de doelgroep te kwantificeren. In een rapportage uit september 20064 wordt gemeld dat met de op dat moment beschikbare gegevens geen goede inschatting is te maken van de omvang van specifieke doelgroepen op de schaal van de gemeente Deventer. Dat heeft er onder meer mee te maken dat iedere instelling voor zich registreert (met de mogelijkheid van dubbeltellingen). Op dat moment werd een nadere analyse niet zinvol geacht omdat een aantal ontwikkelingen de getallen aanzienlijk zou kunnen beïnvloeden zoals: veranderingen in de extramurale zorg, vergrijzing van de doelgroep, eventuele gevolgen van bezuinigingen (door sluiting van opvangvoorzieningen). In dezelfde rapportage is een inventarisatie gemaakt van het beschikbare zorgaanbod in Deventer. Het Regionaal Kompas Midden IJssel 2009-20145 bevat de volgende raming van kwetsbare doelgroepen. De cijfers zijn gebaseerd op een meting bij zorginstellingen, gemeente, woningcorporaties en GGD, uitgevoerd in 2007 in opdracht van de gemeente Deventer.6 De schatting is dat de totale omvang van het aantal kwetsbare burgers in Deventer circa 2.000 mensen is. Doelgroep
(Geraamd) aantal in gemeente Deventer in 2007
Dreigend daklozen (ex-gedetineerden)
206
Dreigend daklozen (ex-klinische opname)
Niet bekend
Dreigend daklozen (zorgwekkende zorgmijders)
174
Dreigend daklozen (begeleid wonen)
49
Zwerfjongeren
68
Feitelijk daklozen (nachtopvang, op straat/zwervend)
160
Feitelijk daklozen (crisisopvang)
72
Residentieel daklozen (ingeschreven bij een instelling voor maatschappelijke opvang)
57
4.5 / Organisatie en opzet RegiZorg BV In juni 2007 is het Bedrijfsplan RegiZorg 2007-2011 opgesteld. De ambities in het plan zijn conform de beschrijving in de vorige paragraaf. In de beoogde organisatiestructuur van RegiZorg is een onderscheid gemaakt in drie onderdelen: ICT/Administratie, Veldregie en Inkoop. In het Bedrijfsplan zijn de diensten van RegiZorg als volgt verwoord7:
4
Gemeente Deventer (2006), concept-analyse zorgaanbod, stuurgroep RegiZorg, september 2006.
5
Gemeente Deventer (2009), Regionaal Kompas Midden IJssel 2009-2014, september 2009. Opgesteld in opdracht van centrumgemeente Deventer voor gemeenten Deventer, Lochem, Olst-Wijhe, Raalte en Zutphen. 6
De cijfers zijn gebaseerd op een nulmeting, uitgevoerd door Intraval in opdracht van de gemeente Deventer.
7
Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2006), Bedrijfsplan RegiZorg 2007-2011 ‘De klant centraal in beeld’, juni 2006, pagina 12.
19
De primaire activiteiten/producten van RegiZorg zijn: intake, zorgtoewijzing, zorginkoop en veldregie. Meer specifiek levert de organisatie straks de volgende producten: 1.
Proces- en resultaatscasemanagement als ondersteunende en activerende begeleiding voor burgers en verzekerden;
2.
Informatie en indicatie;
3.
Organisatie en inkoop van zorgketens;
4.
Geanonimiseerde managementinformatie over zorgketens;
5.
Declaratieafwikkeling, die voldoet aan alle vereisten van wet- en regelgeving.
De financiële paragraaf in het bedrijfsplan omschrijft alleen algemene uitgangspunten (pagina 16):
“RegiZorg kent geen reguliere financiering. RegiZorg zal zichzelf moeten terug verdienen uit opdrachten van diverse opdrachtgevers en met name de initiatiefnemers.” “RegiZorg functioneert als een normaal bedrijf dat een economisch verantwoorde kostprijs berekent aan al haar afnemers.”
Naast de drie initiatiefnemers als verwachte opdrachtgever/financier worden in het Bedrijfsplan de volgende potentiële opdrachtgevers genoemd: woningbouwcorporaties, Ministerie van Justitie, andere gemeenten, zorgkantoren en/of –verzekeraars. Naast het bedrijfsplan is medio 2007 een conceptbegroting 2007-2008 opgesteld waarin verwachte inkomsten van de verschillende opdrachtgevers staan vermeld.8 In onderstaand overzicht zijn de geraamde inkomsten volgens de initiële conceptbegroting weergegeven en afgezet tegen de uiteindelijke realisatie. Bij de begroting is de opmerking gemaakt dat “de pilot loopt tot het eerste halfjaar van 2008. Bij het voldoen aan verwachtingen mag er van uitgegaan worden dat het project omgezet wordt in een structureel aanbod met groei.” Uit de stukken wordt niet duidelijk wat precies met de pilot wordt bedoeld. Initiële begroting en realisatie Inkomsten
2007
2008
Begroot
Realisatie
Begroot
Realisatie
695
98
1.857
267
Volgens de conceptbegroting was de gemeente de grootste beoogde opdrachtgever. De inkomsten in 2007 zijn van de Provincie (subsidie) en Justitie. De inkomsten in 2008 komen voor 94% van de gemeente (WWB-gelden). Het Zorgkantoor was in de begroting de belangrijkste co-financier, maar de onderbouwing van de financiering bleek onrealistisch. Financiering vanuit het zorgkantoor (het uitvoeringsorgaan voor de AWBZ, zie paragraaf 5.2) was problematisch. Anders dan Wmo-middelen kunnen AWBZ-middelen alleen voor individuele personen worden aangewend, na een indicatie hiertoe van het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) of Bureau Jeugdzorg. Zorgaanbieders kunnen cliënten begeleiden bij de aanvraag van een indicatie. Het inzetten van een gedeelte van de middelen voor intake en doorverwijzing is daarom niet mogelijk. Vanwege dit knelpunt is voor RegiZorg een AWBZ-status aangevraagd. Deze is in juli 2008 verkregen.
4.6 / Projectorganisatie tot operationeel worden van RegiZorg Eind 2005 is een projectstructuur opgezet voor uitwerking van de ideeën over RegiZorg. Vanaf december 2005 opereerde een stuurgroep, bestaande uit de portefeuillehouder en hoofd sector Welzijn, Cultuur en Onderwijs van de gemeente en de directeur en controller van Salland. Deze stuurgroep kwam doorgaans een keer per twee weken bijeen. De stuurgroep werd voorbereid door een projectgroep, bestaande uit een medewerker van de gemeente, van Salland en twee externe adviseurs.
8
Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (juni 2007), Concept begroting RegiZorg 2007-2008.
20
In januari 2006 is een projectplanning vastgesteld, die gericht was op uitvoering van een pilot per 1 augustus 2006. Dit project wordt uitgevoerd in “vier deelprojecten die deels aansluiten bij de hoofdfuncties die het bedrijf RegiZorg na 1 juni 2006 moet uitvoeren”9. De vier deelprojecten betreffen: 1. Inkoop van ketenzorg voor doelgroepen; 2. Opzetten interne bedrijfsorganisatie; 3. Ontwikkeling backoffice Wmo en zorgloket; 4. Bestuur en strategie. In het plan is een groot aantal acties vermeld dat met steekwoorden is aangeduid. Het projectplan maakt niet duidelijk wat met de acties wordt bedoeld, welke resultaten aan het eind van de acties worden verwacht en aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan. Dit is alleen met steekwoorden aangeduid die veel ruimte voor verschillende interpretaties laten. Voor de uitvoering van de activiteiten hebben de initiatiefnemers externe projectleiders en adviseurs aangetrokken. Er zijn in de periode begin 2006 tot en met half 2008 vier externe projectleiders en adviseurs betrokken geweest bij het uitwerken van de voorbereidingen. Vanaf medio 2006 werd op verzoek van de gemeente een projectleider/procesbegeleider toegevoegd. Deze was vooral gericht op coördinatie van de verschillende gemeentelijke afdelingen en gericht op besluitvorming. Deze projectleider is in de loop van 2007 uitgevallen. In het najaar van 2007 is een nieuwe projectleider aangetreden die werkzaam is geweest tot het moment dat de directeur van RegiZorg werd aangesteld. In de aanloopfase is veel tijd geïnvesteerd in een geautomatiseerd systeem om cliënten te kunnen volgen en managementinformatie te genereren. Hierbij werd gekozen voor de bouw van een nieuw systeem, niet voor gebruik van een bestaand systeem. De stuurgroep verstrekte in maart 2006 de opdracht voor het opzetten van een Kennisbank. Hierin zou de informatie over zorgtoewijzing, financiering en betaling worden gekoppeld. De opdracht werd verleend aan Pegasus BV, een onderdeel van Salland met inzet van een van de adviseurs. Het idee was dat alle cliënten een pas zouden krijgen met daarop afgeschermd hun zorgdossier. Wanneer een cliënt zou worden geïndiceerd zouden hiervoor in de financiële systemen van Salland en de gemeente automatisch middelen worden geoormerkt. Met de pas zou de cliënt dan zijn zorg kunnen betalen. Voor de projectkosten tot juni 2006 is € 170.000 geraamd. Hiervan was € 98.000 geraamd voor kosten voor projectleiding en advies. De overige kosten waren voor inzet van medewerkers door Salland en de gemeente. Voor de tweede helft van 2006 bedroegen de kosten voor projectmanagement en advies € 161.000. Kosten voor advies waren onder meer gericht op het ontwikkelen van een ICT-systeem. Deze kosten werden gezamenlijk gedragen door de initiatiefnemers. Kosten voor de voorbereidingen in 2007 zijn vertaald in een lening van de aandeelhouders in de BV aan RegiZorg (zie hiervoor paragraaf 5.4). Met het omzetten van de voorbereidingskosten in een lening legden de aandeelhouders in de eerste jaren een jaarlijkse claim van € 120.000 op de exploitatie van RegiZorg. In de praktijk lukte het RegiZorg niet om in 2009 en 2010 aan deze terugbetalingsverplichting te voldoen.
4.7 / Samenwerkingsconstructie Oprichting BV RegiZorg Eind 2005 heeft PWC op verzoek van Salland een advies opgesteld over de juridische vormgeving van het samenwerkingsverband. Deze notitie is op verzoek van de portefeuillehouder aangehouden. Volgens dit advies waren een stichting en BV gangbare rechtsvormen gegeven het doel. Uit verschillende invalshoeken genoot de constructie van een BV de voorkeur, zoals transparantie en fiscaal-juridische overwegingen. In februari 2007 is de oprichtingsakte voor RegiZorg BV ondertekend. Op dat moment was Salland 100% aandeelhouder. In december 2007 heeft het College van de gemeente de Raad geconsulteerd over participatie in de BV. In mei 2008 heeft Salland 50% van de aandelen overgedragen aan de gemeente.
9
Gemeente Deventer (2006), projectplanning vastgesteld op 17-1-2006.
21
Statuten BV RegiZorg De kaders voor besturing zijn vastgelegd in de statuten van de BV.10 De invloed loopt via het lidmaatschap van de algemene vergadering van aandeelhouders waarin de gemeente 50% van de stemmen heeft. Binnen de wettelijke grenzen en statuten heeft de algemene vergadering alle bevoegdheden die niet aan een ander zijn toegekend. Achteraf controleert de gemeente door de jaarrekening en accountantsverklaring vast te stellen (art. 21/22). Meer direct stuurt de algemene vergadering van aandeelhouders door het aanstellen en ontslaan van de directie (art. 13) en de lijst van 22 typen besluiten (artikel 16) waarover de directie expliciet de toestemming van de algemene vergadering van aandeelhouders moet krijgen. Dit betreft onder meer: / / / /
Aangaan van overeenkomsten in het kader van de Wmo of AWBZ; Investeringen boven € 50.000; Het vaststellen van (collectieve) arbeidsvoorwaarden voor het personeel; Het inhuren van adviseurs of het starten van juridische procedures waarvan de kosten hoger geraamd worden dan € 50.000.11
Ter ondersteuning van de directie benoemt de algemene vergadering een Raad van commissarissen (art. 20) die als taak heeft “integraal toezicht te houden op het beleid van de directie en op de algemene gang van zaken in de vennootschap en de met haar verbonden onderneming(en) en instelling(en). Hij staat de directie met raad terzijde. Bij de vervulling van hun taak richten de commissarissen zich naar het belang van de vennootschap en de met haar verbonden onderneming(en) en instelling(en).” 12 In geval van een voorstel tot ontbinding, moet dit de algemene vergadering vooraf worden gemeld (art. 28). In geval van ontbinding is de directie belast met de vereffening van de zaken van de vennootschap en de Raad van commissarissen met het toezicht hierop. Hetgeen na voldoening van de schulden is overgebleven, wordt overgedragen aan de aandeelhouders naar evenredigheid van het gezamenlijk bedrag van ieders aandelen (art. 29)13.
4.8 / Betrokkenheid en draagvlak Professionele partners in Deventer Masterclasses 2006 In april en mei 2006 zijn onder leiding van externe begeleiders vier Masterclasses gehouden. Aan de Masterclasses namen organisaties die actief zijn in Deventer deel: managers en teamleiders van verschillende gemeentelijke afdelingen, Salland, managers van zorginstellingen14, woningcorporaties, de GGD en politie15. In de Masterclasses lag de focus op het uitwerken van een integrale aanpak voor dak- en thuislozen. Deze groep wordt vanwege een combinatie van problemen ervaren als een van de lastigste vanuit de optiek van de zorgsector. De Masterclasses waren bedoeld om over de grenzen van organisaties heen, te komen tot een analyse van knelpunten en mogelijkheden, het formuleren van een gemeenschappelijke visie en een inventarisatie van actiepunten om het model operationeel te maken. Deze acties zijn geadresseerd aan lijnmanagers van de betrokken organisaties voor nadere uitwerking. In november 2006 is een bijeenkomst belegd met bestuurders van de betrokken partijen. Daarin zijn uitkomsten en uitwerkingen gepresenteerd. Achteraf is de waarde van deze sessies verschillend uitgelegd. De initiatiefnemers hadden het idee dat een gezamenlijke visie en enthousiasme was gecreëerd. Verschillende partners geven aan dat zij het idee hadden te mogen meepraten over een plan dat al was bedacht. Vóór de Masterclasses, in 2005 zijn wijzigingsvoorstellen voor de uitvoer van de OGGZ / 10
Van Doorne advocaten, notarissen en fiscalisten (2007), Afschrift Akte van statutenwijziging RegiZorg B.V., 28 december 2007. 11
Ibidem, 11-12.
12
Ibidem, 13.
13
Ibidem, 18.
14
Acuris (later Iriszorg), Tactus en RIAGG (later Dimence).
15
Deelnemers moesten betalen voor deelname aan de Masterclasses (ca. €3000 p.p).
22
vangnettaken ingediend bij de gemeente door de gezamenlijke zorginstellingen, GGD, politie en woningbouwcorporaties. Deze voorstellen zijn niet in de uitwerking van de plannen voor RegiZorg meegenomen. Aanzet tot convenant 2007 Om de bestuurlijke afspraken te bezegelen is begin 2007 een conceptconvenant opgesteld16. Het convenant was bedoeld om voor 2007 en 2008 afspraken vast te leggen met betrekking tot de inzet van partijen voor het plan van aanpak. Op grond van een evaluatie van de ervaringen zou een keus worden gemaakt voor de structurele vorm. Deze evaluatie is niet uitgevoerd. In 2007 en 2008 zouden gemeente, GGD en zorgaanbieders een bepaalde capaciteit aan „veldregisseurs‟ leveren aan RegiZorg. Daarnaast zouden gemeente en Salland een bepaald aantal uren zorg inkopen bij RegiZorg. Dit zijn passages uit het conceptconvenant. In het concept zijn geen aantallen ingevuld voor veldregisseurs en uren inkoop. Het opgestelde convenant is nooit ondertekend. De inzet van medewerkers vanuit de zorgaanbieders en de condities heeft tot en met 2010 tot veel bestuurlijke discussie geleid tussen initiatiefnemers, RegiZorg en zorgaanbieders (zie verder par. 5.3). De portefeuillehouder had enkele malen per jaar overleg met bestuurders van de zorginstellingen, waarin onder meer de voortgang van de plannen omtrent RegiZorg besproken werd. De zorginstellingen en de GGD waren kritisch over de plannen voor RegiZorg en ontevreden over de manier waarin zij betrokken werden in de planvorming. Op de politieke markt in december 2007 17 lichtte de voorzitter van de Raad van Bestuur van RIAGG, mede namens de andere zorgaanbieders, zijn bezwaren toe. Naast onvrede over het proces plaatsten zij kanttekeningen bij de opzet van RegiZorg. De vrees bestond dat RegiZorg ook zorg zou gaan leveren. Daarnaast hadden de partijen een alternatief model geschetst, waarbij de zorginstellingen onder regie van de gemeente tot betere afstemming zouden komen. Landelijke en bovenregionale overheden en instellingen De initiatiefnemers hebben contact gezocht met rijk en provincie om steun te krijgen voor het model van RegiZorg. Er was vanuit landelijke en provinciale overheid veel belangstelling voor RegiZorg, evenals van andere gemeenten in Nederland. Er zijn meermaals delegaties van het ministerie van VWS op bezoek geweest. Daarbij hebben de initiatiefnemers gepleit om experimenteerruimte te krijgen, om belemmeringen op grond van wet- en regelgeving te beslechten en zo bundeling van geldstromen op grond van verschillende wet- en regelgeving mogelijk te maken (zoals Wmo en AWBZ). Deze boodschap werd welwillend ontvangen, maar is verder niet vertaald in concrete toezeggingen of ontheffingen van bepaalde regelgeving. In verschillende landelijke handreikingen is het model van RegiZorg als voorbeeldinitiatief of best practise aangehaald, bijvoorbeeld om de brug tussen gemeentelijke taken en taken op grond van de AWBZ en ZVW te slaan18.
4.9 / Nadere ontwikkeling beleid voor kwetsbare doelgroepen: Regionaal Kompas Het bedrijfsplan van RegiZorg kan niet worden opgevat als beleidsplan. In 2009 is het Regionaal Kompas Midden IJssel 2009-201419 vastgesteld. Het Regionaal Kompas vormt het beleidskader voor de uitvoering van samenhangend beleid op het terrein van verslavingszorg, maatschappelijke opvang en OGGZ. Dit document is vastgesteld door de Raad in november 2009. Het College heeft de conceptnota vastgesteld in mei 2009. De gemeente heeft medio 2008 opdracht gegeven tot het opstellen van het Regionaal Kompas
16
Gemeente Deventer (2007), Concept-convenant, januari 2007.
17
Op deze Politieke Markt vroeg het College aan de raad haar zienswijze kenbaar te maken over deelname in de BV RegiZorg.
18
Voorbeelden: „Samenwerken aan zorg en ondersteuning‟, Leidraad voor gemeenten en zorgkantoren, in opdracht van VNG en ZN (Zorgverzekeraars Nederland), 2011; „Ketenbekostiging voor de ondersteuning van mensen met ernstige psychische aandoeningen‟, Plexus, oktober 2010. 19
Gemeente Deventer (2009), Regionaal Kompas Midden IJssel 2009-2014, september 2009. Opgesteld in opdracht van centrumgemeente Deventer voor gemeenten Deventer, Lochem, Olst-Wijhe, Raalte en Zutphen.
23
en heeft daartoe samenwerking gezocht met de gemeenten Lochem, Olst-Wijhe, Raalte en Zutphen. Vanaf 2010 gold er een landelijke verplichting om een regionaal c.q. stedelijk kompas te hebben als beleidskader. In de inleiding van het Regionaal Kompas wordt 2005 als startjaar genoemd, wat heeft geleid tot het Regionaal Kompas. Er wordt verwezen naar de plannen omtrent RegiZorg en de Masterclasses in 2006. In 2007 heeft de gemeente een opdracht verstrekt om de doelgroep nader in kaart te brengen (nulmeting) en is een voorlopige visie geformuleerd. Begin 2008 heeft de gemeente Deventer een concept „Stedelijk Kompas Deventer‟20 opgesteld, naar aanleiding van een initiatief van het ministerie van VWS gericht op centrumgemeenten. Het concept-Stedelijk Kompas is opgehangen aan RegiZorg en beschrijft het model en de ambities van RegiZorg. Het Stedelijk Kompas is in maart 2008 door de gemeente en Salland aan het ministerie van VWS aangeboden. Het is gepresenteerd als concept omdat er nog onduidelijkheid was over de financiering. In het Regionaal Kompas is de rol van RegiZorg niet benoemd. In het proces om te komen tot dit document heeft RegiZorg geen rol gehad. In de reactienota21 geeft de gemeente aan dat een nadere concretisering van het Regionaal Kompas volgt middels een uitvoeringsprogramma. Daarnaast wordt verwezen naar het onderzoek (dat is uitgevoerd door PWC) dat in die periode plaatsvindt en duidelijkheid zal geven over de inzet van RegiZorg. In februari 2009 geeft de gemeente Deventer aan de GGD Gelre-IJssel opdracht om te komen tot een aanpak voor een bemoeizorgteam op te richten met een meldpunt. In september 2009 verschijnt het advies22. In het rapport wordt geconcludeerd dat een OGGZ-structuur op bestuurlijk/directieniveau wordt gemist waardoor de uitvoering onvoldoende is geborgd. Een van de vragen van de gemeente is of dit team aan RegiZorg kan worden opgehangen. Advies is om dit te doen nadat er meer duidelijkheid is over de positie van RegiZorg en meer draagvlak bij de ketenpartners.
4.10 / Beoordeling aan de hand van het toetsingskader In deze paragraaf is beschreven in hoeverre de gemeente met de inspanningen in de voorbereidingsfase heeft voldaan aan de normen uit het toetsingskader. In de kaders zijn de specifieke normen weergegeven. Vaststellen doelen en beleid Voor de verbonden partij is een resultaatgericht beleidskader geformuleerd. Het beleidskader is helder over: / de doelen en doelgroepen; / de vertaling hiervan in taken en middelen van het samenwerkingsverband. Aan deze norm is niet voldaan. Er is in opdracht van de gemeente en Salland een bedrijfsplan en een begroting opgesteld (medio 2007). Dit bedrijfsplan is een algemeen, richtinggevend kader. Het bedrijfsplan en de begroting zijn gebaseerd op een groot aantal aannames dat in de voorbereidingsfase, die voor de feitelijke start van RegiZorg, onvoldoende is uitgewerkt. Het bedrijfsplan is niet vertaald in een duidelijk uitvoeringsplan en een onderbouwde businesscase, deze zijn er niet. Het plan geeft geen duidelijkheid over welke doelgroepen RegiZorg zou bedienen, de omvang van de te bereiken doelgroep en hoe dit zou gaan gebeuren. De eerste conceptbegroting getuigt van grote ambities voor 2007 en 2008, waar in de praktijk weinig van is gerealiseerd. Daarmee was er bij de start van RegiZorg hoofdzakelijk een plan op papier en in de praktijk nog heel weinig geregeld. Tegelijk is er in de voorfase veel geïnvesteerd in het ontwikkelen van een automatiseringssysteem en het uitwerken van plannen. Het projectplan en de
20
Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2008), Stedelijk kompas RegiZorg, concept, maart 2008, Gemeente Deventer en Salland zorgkantoor en –verzekeraar. Aangeboden aan ministerie VWS. 21
Gemeente Deventer (2009), Reactienota, oktober 2009.
22
GGD Gelre IJssel (2009), Regie in uitvoering, september 2009.
24
opdrachtverstrekking in het begin van 2006 (de basis voor de inzet van het budget dat de gemeente en Salland beschikbaar stelden) zijn heel summier uitgewerkt. In de eerste helft van 2006 zou het model al moeten zijn uitgewerkt. Het beleidskader is gebaseerd op een visie op en analyse van maatschappelijke ontwikkelingen en duiding van deze ontwikkelingen voor de rol van de gemeente. Aan deze norm is beperkt voldaan. De initiatiefnemers hadden een visie van wat er anders en beter zou moeten in de zorg voor kwetsbare groepen. Deze visie is schetsmatig uitgewerkt en stagneerde in de uitwerking ervan. De visie is nader uitgewerkt in de Masterclasses en vond gehoor bij de partners: er was te veel versnippering in de zorg, hulpverleners werkten te vaak langs elkaar heen. De komst van de Wmo zou kunnen leiden tot gescheiden systemen tussen de gemeente en het zorgkantoor. Deze ideeën vonden weerklank. Maatschappelijke partners in Deventer hebben de gedachte achter RegiZorg meermaals onderschreven (niet de organisatievorm). Landelijk is RegiZorg welwillend ontvangen door het Rijk, de provincie en andere overheden. De visie is echter onvoldoende uitgewerkt, in de vorm van een duidelijk uitvoerings- en bedrijfsplan. De rol van de gemeente is alleen in abstracte zin uitgewerkt. Vastleggen van samenwerkingsafspraken De gemeente heeft het voorgenomen beleid getoetst op draagvlak bij de betrokken partners. Aan deze norm is marginaal voldaan. De initiatiefnemers hebben professionele organisaties betrokken bij de planvorming. Belangrijkste instrument hierbij waren de Masterclasses. Achteraf is de waarde van deze sessies verschillend uitgelegd, variërend van een „gezamenlijke visie en enthousiasme gecreëerd‟ tot en met „meepraten over een plan dat al was bedacht‟. Dit illustreert een kernprobleem dat gedurende het hele bestaan van RegiZorg een belangrijk stempel heeft gedrukt op het functioneren van RegiZorg. Er was een gedeelde behoefte, namelijk een behoefte aan meer samenhang en betere afstemming vanwege de versnipperde zorg. Tegelijk was er een verschil van inzicht wie welke rol heeft in de aanpak van geconstateerde problemen. De maatschappelijke partners vonden dat zij te weinig betrokken werden en eigen voorstellen werden terzijde gelegd. De initiatiefnemers beschouwden de partners en het systeem waarin zij functioneerden als deel van het probleem, namelijk het langs elkaar werken en het ontbreken van een rem op de inzet van de eigen zorg. Zij wilden met RegiZorg een instrument creëren om te kunnen sturen op de inzet van zorg door de zorgaanbieders.
De beoogde samenwerkingsconstructie is transparant uitgewerkt. Er zijn voor het aangaan van het samenwerkingsverband afspraken gemaakt over wijziging of beëindiging van de samenwerking.
Aan deze normen is beperkt voldaan. Daarbij dient de norm te worden „gelezen‟ in het licht van deelvraag 1d en 1e. Formeel gezien is namelijk aan deze normen voldaan. De samenwerkingsconstructie en uitwerking van gemeente en Salland is transparant. De keuze voor een BV is onderzocht en onderbouwd en de uitwerking van de besturingsstructuur is helder. In de statuten zijn bepalingen opgenomen over beëindiging van de samenwerking. Tegelijk is de vraag of in de voorbereiding voldoende is stilgestaan bij de belangen van de gemeente en Salland en de consequenties voor de rol van beide partijen. Het initiatief was gebaseerd op wederzijds enthousiasme voor de inhoudelijk idee en onderling vertrouwen. Dat is een belangrijke stuwende kracht voor het initiatief geweest en maakte het tegelijkertijd kwetsbaar, bijvoorbeeld voor personele wisselingen. Afspraken zijn niet op papier vastgelegd. Het enige wat is vastgelegd is dat de gemeente en Salland voor 50% aandeelhouder zijn geworden en een evenredig deel bijdragen aan de kosten voor RegiZorg. Beide partijen waren zich ervan bewust bezig te zijn met een vernieuwend initiatief dat geen vergelijkbaar voorbeeld kende elders in Nederland. Dat getuigt van ambitie en tegelijk van risico nemen.
25
Uit de stukken in de voorbereidingsfase wordt niet duidelijk wat de pilot inhield en wat de pilotfase was. In verschillende documenten krijgt de pilotstatus een verschillende invulling. Er is vooraf niet bewust rekening mee gehouden dat een pilot ook kan mislukken, althans dit is niet uitgewerkt. In de voorbereidingsfase zijn evenmin afspraken vastgelegd over het genereren van een minimum van opdrachten, als waarborg voor een „basisdienstverlening‟ door RegiZorg. Het convenant uit begin 2007 was hiervoor bedoeld, maar is nooit vastgesteld. Er zijn geen spelregels opgesteld voor beëindiging van opdrachten, terwijl RegiZorg grotendeels afhankelijk was van opdrachten verkregen van de initiatiefnemers.
26
5 Realisatie activiteiten RegiZorg 5.1 / Inleiding In dit hoofdstuk worden de bevindingen van RegiZorg beschreven, gedurende de periode dat RegiZorg cliënten heeft begeleid. Daarmee worden de onderstaande deelvragen beantwoord, die betrekking hebben op realisatie van doelstellingen en besturing en financiering. De toetsing aan het normkader vindt u in paragraaf 5.8.
2. Hoe heeft de gemeente RegiZorg aangestuurd? a. Welke doelstellingen zijn in welke mate gerealiseerd? b. Welke doelgroepen zijn bediend door RegiZorg? c. Hoe was de kwaliteit en kwantiteit van de geleverde zorg? d. Wat heeft de gemeente gedaan om RegiZorg beter te laten functioneren? e. Heeft RegiZorg zich beperkt tot kerntaken of ook niet vastgelegde activiteiten uitgevoerd? f. Hielden de deelnemers zich aan de afgesproken taakverdeling en verantwoordelijkheid? 4. Hoe verliepen de geldstromen van gemeente en/of provincie naar RegiZorg? a. b.
Was er sprake van duidelijke financiële sturing? Hoe was de controle op de uitgaven door RegiZorg?
5.2 / Realisatie doelstellingen RegiZorg Het oordeel over de mate waarin doelstellingen zijn gerealiseerd is in dit onderzoek hoofdzakelijk gebaseerd op de gevoerde interviews. Voor de beantwoording van de deelvragen onder punt 2 geldt dat deze vragen slechts ten dele kunnen worden beantwoord. Hiervoor geldt als eerste reden dat doelen, doelgroepen en diensten in de voorbereidingsfase alleen in algemene termen zijn omschreven en dat er in de voorbereidingsfase geen duidelijke afspraken zijn gemaakt over taakverdeling en verantwoordelijkheden. Daarnaast ontbreekt het aan verantwoordingsdocumenten waarin staat wat RegiZorg wel en niet heeft gedaan. De jaarverslagen van RegiZorg beperken zich tot verantwoording van de financiële resultaten. Er ontbreekt management- en verantwoordingsinformatie over inhoudelijke resultaten. Er kan geen koppeling worden gelegd tussen resultaten op cliëntniveau (individueel of op geaggregeerd niveau) en financiële resultaten. In dit onderzoek is de beschrijving van diensten in het Bedrijfsplan 2007-2011 als referentie gebruikt. In het tweede Bedrijfsplan RegiZorg 2011-2012 wordt verslag gedaan van verrichte activiteiten. Daarnaast heeft Saxion onderzoek gedaan naar cliënttevredenheid. De primaire activiteiten/producten volgens het Bedrijfsplan RegiZorg 2007-201123 zijn: Intake, zorgtoewijzing, zorginkoop en veldregie. Meer specifiek levert de organisatie straks de volgende producten: 1. Casemanagement; 2. Informatie en indicatie; 3. Organisatie en inkoop van zorgketens; 4. Geanonimiseerde managementinformatie over zorgketens; 5. Declaratieafwikkeling, die voldoet aan alle vereisten van wet- en regelgeving. Van de beschreven diensten uit het Bedrijfsplan 2007-2011 heeft RegiZorg slechts een gedeelte gerealiseerd. Welke diensten wel en niet zijn gerealiseerd, wordt door de respondenten verschillend beoordeeld. Hierin speelt mee dat de diensten in het Bedrijfsplan niet nader zijn omschreven en daarmee nog (veel) ruimte bieden voor interpretatie. Op deze manier kunnen verschillende beelden bestaan bij begrippen als veldregie, casemanagement, zorgtoewijzing en indicatiestelling. In de gevoerde gesprekken komen verschillende interpretaties van deze begrippen naar voren en verschillende opvattingen over welke diensten RegiZorg in de periode half 2008 tot en met eind 2010 wel en niet heeft geleverd. 23
Bron: Bedrijfsplan RegiZorg 2007 – 2011.
27
Uit de gesprekken wordt duidelijk dat RegiZorg de volgende diensten heeft verricht: intake, informatievoorziening en casemanagement heeft gedaan. Dit correspondeert min of meer met de eerste twee producten uit het oorspronkelijke bedrijfsplan. Ook heeft RegiZorg cliënten geholpen die in aanmerking komen voor een indicatiestelling op grond van de AWBZ. Diensten volgens het Bedrijfsplan RegiZorg 2011-201224:
1. 2. 3. 4. 5.
Informatievoorziening voor burgers, deelnemers, opdrachtgevers; Triage (zorgloket); Casemanagement met eventueel een Indicatie (op grond van AWBZ); Het vaststellen van een Plan van Aanpak; Trajectbegeleiding en toeleiding voor de cliënt gericht op het verdere zorg- en hulpverleningsproces en te bereiken resultaten; 6. Monitoren en bespreken van de voortgang met cliënt, ketenpartners en opdrachtgevers. De laatste drie producten uit het Bedrijfsplan 2007-2011 zijn niet gerealiseerd. De zorginkoopfunctie (het samenvoegen van budgetten vanuit de gemeente en Salland zorgkantoor en -verzekeraar) is niet gerealiseerd en bleek op deze manier ook niet mogelijk, mede als gevolg van wet- en regelgeving. De financieringssystematiek van gemeente en zorgkantoor- en zorgverzekeraar verschilt aanzienlijk van elkaar. Indicatiestelling is niet gerealiseerd, omdat dit stuitte op belemmeringen in wet- en regelgeving. (Indicatiestelling is een taak van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Door deze belemmeringen is ook het concept van regievoering onder druk komen te staan. Deze belemmeringen kwamen in de voorbereidingsfase aan het licht en zijn aanleiding geweest om voor RegiZorg een AWBZ-status aan te vragen. Het vierde en vijfde product, namelijk geanonimiseerde managementinformatie en declaratieafwikkeling conform de initiële gedachte, zijn niet van de grond gekomen.
5.3 / Bereikte doelgroepen RegiZorg RegiZorg heeft voor de gemeente mensen geholpen die instroomden via drie kanalen. Over deze doelgroepen hebben de gemeente en RegiZorg afspraken gemaakt (zie paragraaf 5.5 en 5.6). De grootste instroom kwam via de afdeling Werk & Inkomen van de gemeente. Deze kwam in de loop van 2008 op gang. Later dat jaar volgde de eerste aanmelding van mensen in na-detentie. Met ingang van januari 2009 heeft RegiZorg de keten- en uitvoeringscoördinatie voor huiselijk geweld op zich genomen. Het plan van aanpak voor de coördinatie voor huiselijk geweld is in opdracht van de gemeente opgesteld door de GGD. In de onderstaande tabel staan aantallen meldingen en cliënten weergegeven.25 Tabel 1: Geholpen cliënten / afgehandelde meldingen RegiZorg volgens Bedrijfsplan 2011-2012
Type instroom
2008
2009
201026
WWB
125 cliënten
200 cliënten
100 cliënten
Na-detentie
38 cliënten
57 cliënten
Huiselijk Geweld
103 meldingen
140 meldingen
In de afspraken met Werk en Inkomen ging de gemeente uit van een toeleiding van 200 WWB-cliënten per jaar.27 Deze cliënten werden door de gemeente aangedragen. Het teruglopen van de instroom van WWBcliënten heeft te maken met het niet of onvoldoende nakomen van afspraken ten aanzien van verantwoording en rapportage. Daarop heeft de gemeente het aantal doorverwijzingen teruggebracht. In de offerteaanvraag voor de nazorg ex-gedetineerden ging de gemeente uit van 50 doorverwijzingen van exgedetineerden per jaar. Dit aantal bleef in 2009 achter, maar werd in 2010 gehaald. Voor de eerste twee 24
RegiZorg (2010), Bedrijfsplan 2011-2012. Verbeteren, verbreden en consolideren, 1 november 2010.
25
RegiZorg (2010), Bedrijfsplan 2011-2012. Verbeteren, verbreden en consolideren, 1 november 2010, bijlage 4.
26
Omdat bij het verschijnen van het bedrijfsplan het jaar nog niet was afgerond betreffen de getallen voor 2010 schattingen.
27
RegiZorg (2009), 2e versie offerte sociale dienst, 7 mei 2009, 8.
28
doelgroepen gold als criterium dat zij werden uitgenodigd voor een intake bij RegiZorg indien zij op minimaal 3 van 8 onderscheiden „leefgebieden‟ kampten met problemen. Voor huiselijk geweld was in de subsidiebeschikking geen aantal af te handelen meldingen vastgelegd, maar alleen de verplichting om te zorgen voor continue procescoördinatie. In de gesprekken is aangegeven dat RegiZorg ook cliënten heeft geholpen die buiten de doelgroep conform de drie afgesloten contracten vallen. In welke mate dat is gebeurd is onbekend.
5.4 / Functioneren van RegiZorg Haperende bedrijfsvoering Bij de start van RegiZorg in mei 2008 waren er een pand, enkele medewerkers en een directeur. Er waren nog geen vastgelegde opdrachten, het automatiseringssysteem was nog niet operationeel en behoefde nog veel aanpassing. Werkprocessen moesten nog ontwikkeld worden. Er was kortom nog veel pionierswerk te verrichten. Bij aanvang startte RegiZorg met ongeveer 3 medewerkers, waaronder de directeur. In 2009 werkte RegiZorg met een multidisciplinair team van 8 medewerkers. Vijf van die medewerkers waren gedetacheerd vanuit zorginstellingen. Andere medewerkers waren in dienst van RegiZorg. Vanaf medio 2010 werden de meeste gedetacheerde medewerkers door de zorgaanbieders teruggetrokken. Er was onduidelijkheid over de rol en taken van de veldregisseurs. Werkprocessen en samenwerkingsafspraken waren niet vastgelegd, met uitzondering van de taakverdeling en de procesbeschrijvingen voor Huiselijk Geweld. Hierdoor was er veel ruimte voor medewerkers om een eigen invulling aan het werk te geven. De moeizame verhouding tussen RegiZorg en de zorginstellingen heeft ook tot loyaliteitsconflicten bij de gedetacheerde medewerkers geleid. Alle geïnterviewden bevestigen dat er in het functioneren en de bedrijfsvoering een aantal zaken niet goed verliep. De direct betrokkenen bij RegiZorg geven aan dat RegiZorg in een pioniersfase verkeerde, waardoor een hoop zaken nog niet goed geregeld was. Volgens deze betrokkenen opereerde RegiZorg in een complexe omgeving. De zorginstellingen vonden dat zij te weinig bij het model en bij de uitwerking van RegiZorg betrokken werden, terwijl RegiZorg in de opzet wel over de inzet van hun zorgaanbod zou gaan. Afstemming tussen RegiZorg en zorginstellingen De samenwerking tussen RegiZorg en zorgaanbieders verliep moeizaam, hoewel de notie van een centrale voordeur (een loket) door alle partijen werd ondersteund. De volgende onderwerpen zijn illustratief voor de moeizame verhoudingen. Ze illustreren dat er voortdurend onduidelijkheid was over de rol en de positie van RegiZorg naast de bestaande zorgverleners. Het illustreert dat er geen gezamenlijk idee was over een goede verdeling van taken en verantwoordelijkheden en de vertaling daarvan in werkprocessen. Terugkerende discussiepunten waren: /
/
/
In de zomer van 2008 kreeg RegiZorg een AWBZ-erkenning. Dat maakte het mogelijk dat RegiZorg AWBZ-geïndiceerde zorg kon bieden of kon inzetten. Deze status lag gevoelig bij de zorginstellingen en droeg zo bij aan de onduidelijkheid over de rol en de positie van RegiZorg. Vanuit het perspectief van de zorginstellingen ontpopte RegiZorg zich daarmee als een concurrerende zorgverlener. Omgekeerd geeft RegiZorg aan, dat gelet op de doelgroep, soms ook directe hulp verleend moest worden. Soms was het bijvoorbeeld noodzakelijk om iemand te helpen bij het zoeken van woonruimte. Dit om te voorkomen dat iemand weer zou worden doorverwezen of buiten beeld zou raken. In die interpretatie valt de grens tussen „aanmelding en intake‟ en „zorgverlenen‟ niet altijd strikt te trekken. De zorgaanbieders hebben medewerkers geleverd voor de functie van „veldregisseur‟. Tot september 2009 heeft RegiZorg de zorginstellingen hiervoor betaald. Daarna was het de bedoeling dat de zorgaanbieders hun medewerkers om niet zouden inzetten. Dit heeft tot veel bestuurlijke discussie met de zorginstellingen geleid. Hieraan hebben de zorginstellingen tot medio 2010 meegewerkt, daarna is de inzet van medewerkers vanuit zorginstellingen beperkt tot 1,5 fte. De redenering achter het om niet detacheren vanuit RegiZorg was dat instellingen eigenlijk dubbel betaald werden. De zorgaanbieders zouden betaald worden voor werkzaamheden die niet door hen, maar door RegiZorg gedaan werden of zouden moeten worden. Dit is geredeneerd vanuit de één-loket
29
/ /
gedachte: een centrale intake, diagnosestelling en zorgtoewijzing, niet (meer) versnipperd over afzonderlijke partijen. De zorgaanbieders zagen dit anders. Zij gaven aan dat er geen sprake was van vermindering van hun werkzaamheden door de komst van RegiZorg en dat RegiZorg andere werkzaamheden verrichtte voor andere groepen in de stad. Volgens verschillende zorgaanbieders is er vanuit RegiZorg maar mondjesmaat doorverwezen naar de zorgaanbieders, terwijl RegiZorg een toeleidingsfunctie zou hebben.28 De registratie was onvolledig. Parallel aan het functioneren van RegiZorg bleef de vangnetfunctie voor de OGGZ in stand. Dit is in de loop van 2009 overgegaan in het team Bemoeizorg.29 Volgens de betrokken zorginstellingen werd met deze voorziening een andere doelgroep bediend dan RegiZorg bediende.
5.5 / Besturing en financiering Inleiding: de gemeente heeft gestuurd vanuit twee rollen In de besturing van RegiZorg heeft de gemeente gestuurd vanuit twee rollen. Dit is inherent aan de gekozen samenwerkingsconstructie. Enerzijds stuurt de gemeente als eigenaar en aandeelhouder. Vanuit deze rol heeft de gemeente een verantwoordelijkheid voor de continuïteit van RegiZorg. Anderzijds stuurt de gemeente als opdrachtgever, dat wil zeggen als afnemer van diensten van RegiZorg. In de volgende paragrafen is per rol beschreven welke middelen de gemeente beschikbaar heeft gesteld en welke acties de gemeente heeft ondernomen tot (bij)sturing. Gemeente als eigenaar/aandeelhouder De gemeente werd in mei 2008 medeaandeelhouder in RegiZorg BV voor een belang van 50%, dit is gelijk aan het belang van Salland. In onderstaande tabel zijn de kapitaalstortingen en leningen van de gemeente weergegeven. Tabel 2: Kapitaalstortingen en leningen gemeente
Datum
Bedrag
Juni 2007
€ 351.964
Mei 2008
€ 9.000
Maart 2009
€ 175.000
Aard Renteloze lening (werkkapitaal € 250.00030+ aanloopkosten € 101.964) Storting in aandelenkapitaal Extra kapitaalstorting (omzetting gedeelte lening)
Vanaf maart 2009 luidde het belang van de gemeente als volgt. (sub)totalen
Bedrag
Totaal kapitaal
€ 184.000
Totaal lening
€ 176.964
Totaal
€ 360.964
Het werkkrediet van € 250.000 dat het College in juni 2007 beschikbaar stelde zou renteloos worden terugbetaald vanaf 2009 tot en met 2011. De aanloopkosten uit het 1e en 2e kwartaal 2007 (€ 101.964) werden omgezet in een lening die in 24 maanden (2007-2009) zou worden terugbetaald. De gemeente 28
De onderzoekers hebben geen cijfers gezien over aantallen doorverwijzingen.
29
De overgang van de vangnetfunctie OGGZ naar het team Bemoeizorg markeert ook een overgang in de organisatie die hierin de trekkende rol had respectievelijk heeft. Voor de vangnetfunctie was dit de GGD, voor het team Bemoeizorg is dit Dimence. 30
“De aanloopkosten van RegiZorg die vanaf 2005 tot en met 2008 zijn gemaakt bedragen € 703.926. Hierover heeft het College in maart 2009 besloten tot een kapitaalstorting en omzetting van het resterende bedrag in een lening. Beide aandeelhouders hebben een kapitaalstorting gedaan van in totaal € 350.000. Het resterende bedrag dat is omgezet in een lening bedraagt € 353.926”. Gemeente Deventer (2010), Bespreekvoorstel Politieke Markt / Raadsvergadering: RegiZorg, 24 november 2010,
30
nam de rentelasten voor deze lening op zich in het programmabudget Wmo. Deze rentelasten bedroegen in november 2010 € 18.000 op jaarbasis. Op 8 mei 2008 werd de gemeente voor 50% aandeelhouder van RegiZorg. Hierbij vond een storting plaats in het aandelenkapitaal van € 9.000.31 In de loop van 2007 en 2008 bouwde RegiZorg verliezen op die het voortbestaan op korte termijn bedreigden. Het verlies bedroeg eind 2008 € 536.000. In 2007 en de eerste helft van 2008 waren er nagenoeg geen inkomsten en zijn wel veel kosten gemaakt. Belangrijke kostenposten waren kosten voor de projectleiding in 2007 (€ 179.000) en de kosten voor de dienstverlening door Pegasus B.V. dat het nieuwe kennissysteem ontwikkelde (€ 170.000).32 Om het voortbestaan van RegiZorg te garanderen informeerde het College op 25 maart 2009 de Raad over zijn besluit om de helft van de leningen aan RegiZorg (€ 175.000) om te zetten in een storting op het aandelenkapitaal. Salland deed hetzelfde. Terugbetaling van de lening werd met een jaar uitgesteld (ofwel maandelijkse aflossing van € 10.000 in drie jaar vanaf 2010). In de Collegenota over de kapitaalstorting is aangegeven dat “de programmamanager Opvang en Zorg van mening is dat deze nota niet aan het College moet worden voorgelegd, omdat er nog te veel (financiële) onduidelijkheden zijn vanaf 2010 over RegiZorg BV. In dit verband wordt opgemerkt dat er inmiddels afspraken zijn gemaakt met de aandeelhouder Salland Holding en de directie van RegiZorg BV om het huidige bedrijfsplan 2007-2011 van RegiZorg BV tot en met 2012 te actualiseren. Daarmee zal op middellange termijn (financiële) duidelijkheid komen.”33 Bij de behandeling van de conceptbegroting 2010 in februari 2011 geeft de gemeente aan bereid te zijn RegiZorg financiële armslag te geven door het omzetten van de lening “in een andere financiële mogelijkheid”. Ook Salland was hiertoe bereid. In de conceptbegroting 2010 was nog geen rekening gehouden met het aflossen van € 120.000 van de lening aan de gemeente en Salland. In het PWConderzoek was de aflossing, gezien de onzekere financiële situatie van RegiZorg, aangemerkt als een stevige opgave.34 “Een besluit daartoe wordt genomen als er meer informatie is om tot een gewijzigd financieel meerjarenperspectief te komen, zoals de uitkomsten van het regionaal kompas en het opstellen van de uitkomsten van de ketensamenwerking.”35 Op 26 augustus krijgen de aandeelhouders de door de RvC getekende jaarstukken toegestuurd. Op 28 september 2010 machtigt het College de portefeuillehouder om de jaarrekening 2009 van RegiZorg te tekenen. Het besluit is positief, maar uit de toelichting blijkt bezorgdheid: “de financiële positie van RegiZorg B.V. blijft een punt van zorg. Nadat al eerder een geldlening is omgezet in een kapitaalstorting, vindt ook op de resterende lening geen aflossing plaats.”36 Gegeven de zorgen over de financiële situatie van RegiZorg heeft de gemeente in 2010 RegiZorg om een nieuw bedrijfsplan gevraagd. Een geactualiseerd bedrijfsplan, zoals aangekondigd in de nota voor het College in maart 2009, was nog niet beschikbaar. Een concept was in de zomer 2010 beschikbaar. De direct betrokken respondenten betitelen de totstandkoming van het bedrijfsplan wisselend. De gemeente oordeelde dat het bedrijfsplan nog veel risico‟s met zich mee zou brengen en dat dit onzekerheid met zich meebracht over de financiële continuïteit van RegiZorg.37 Omgekeerd stelde RegiZorg dat de gemeente geen duidelijkheid wilde geven over welke diensten zij bij RegiZorg zou gaan inkopen, en dat dit belemmerend is om een nieuw en compleet bedrijfsplan op te stellen.
31
Gemeente Deventer (2008), Programmabegroting 2009, 138.
32
Gemeente Deventer (2009), Raadsvoorstel kapitaalstorting op het aandelenkapitaal ten behoeve van RegiZorg, 4 maart 2009. 33
Gemeente Deventer (2009), Nota voor burgemeester en wethouders, kapitaalstorting op het aandelenkapitaal ten behoeve van RegiZorg, 3 maart 2009. 34
„RegiZorg centraal in beeld‟, PWC in opdracht van de gemeente, november 2009.
35
Gemeente Deventer (2010), Nota voor burgemeester en wethouders, Begroting 2010 RegiZorg B.V., 16 februari 2010.
36
Gemeente Deventer (2010), Nota voor burgemeester en wethouders, Jaarrekening 2009 RegiZorg B.V., 22 september 2010.
37
Gemeente Deventer (2010), Nota voor burgemeester en wethouders, bedrijfsplan Regizorg, 9 november 2010.
31
Gemeente als opdrachtgever De gemeente heeft met RegiZorg afspraken gemaakt over de dienstverlening aan drie doelgroepen: 1. cliënten met een WWB-uitkering, aangemeld door de afdeling Werk & Inkomen van de gemeente; 2. mensen in na-detentie; 3. coördinatie van meldingen over huiselijk geweld. De afspraken tussen gemeente en RegiZorg als opdrachtgever en opdrachtnemer komen aan bod in paragraaf 5.6. De gemeente heeft voor deze drie groepen de volgende middelen beschikbaar gesteld (bron: jaarrekeningen RegiZorg in de periode 2007-2010): Tabel 3: Baten Winst- en verliesrekening RegiZorg vanuit Gemeente (x 1.000)
2007
2008
2009
2010
Opbrengsten Sociale Dienst
-
251
330
165
Opbrengsten Na-detentie
-
-
50
80
Opbrengsten Huiselijk Geweld
-
-
145
174
Opbrengst deskundigheidsbevordering Huiselijk Geweld
-
-
-
30
Totaal in €
-
251
525
449
De gemeente is in de periode dat RegiZorg operationeel is geweest verreweg de grootste opdrachtgever geweest. In de onderstaande tabel zijn de gemeentelijke inkomsten en de AWBZ-middelen weergegeven als percentage van de totale inkomsten van RegiZorg in dat jaar.38 Tabel 4: Aandeel middelen gemeenten en AWBZ op totale inkomsten van RegiZorg
2008
2009
2010
Gemeente Deventer
94%
77%
74%
AWBZ
3%
17%
16%
Overzicht van de totale uitgaven In de onderstaande tabel staat een overzicht van de kosten en investeringen die de gemeente in de periode 2007-2010 heeft gemaakt. Dit overzicht is gebaseerd op winst- en verliesrekeningen van RegiZorg en de jaarverslagen van de gemeente (periode 2007 tot en met 2010). Hierbij zijn de volgende aannames gehanteerd:
uit de liquidatie komen geen meevallers of aanvullende claims richting de gemeente; de rentelasten van de renteloze lening, die volgens het raadsvoorstel uit november 201039 € 18.000 bedroegen waren in 2009 hetzelfde; omdat in 2008, voor de aanvullende kapitaalstorting in 2009, de lening hoger was, zijn de rentelasten met dezelfde factor verhoogd. Deze berekening levert een benadering op van het bedrag dat RegiZorg de gemeente uiteindelijk heeft gekost.
38
Het volledig overzicht van de Winst- en Verliesrekening van RegiZorg is opgenomen in bijlage 3.
39
Gemeente Deventer (2010), Nota voor Burgemeester en Wethouders: RegiZorg, 3 november 2010, p. 9.
32
Tabel 5: Overzicht gemeentelijke middelen voor RegiZorg vanuit twee rollen
2007
2008
2009
2010
Opbrengsten Sociale Dienst
-
251
330
165
Opbrengsten Na-detentie
-
-
50
80
Opbrengsten Huiselijk Geweld
-
-
145
174
Opbrengst deskundigheidsbevordering Huiselijk Geweld
-
-
-
30
Totaal opdrachtgeversrol
-
251
525
449
Kapitaalstorting (afgeboekt in 2010)
-
9
-
-
Aanvullende kapitaalstorting
-
-
175
-
Afboeken lening
-
-
-
177
Rentelasten
-
40
18
18
Totaal eigenaarsrol
-
45
193
195
Totaal gemeente Deventer
-
296
718
644
36
In totaal heeft RegiZorg de gemeente bij benadering € 1,65 miljoen gekost. Daarbij geldt de opmerking dat de gemeente de opdrachten, die de gemeente aan RegiZorg (in totaal € 1,22 miljoen) heeft verstrekt, zonder RegiZorg bij andere organisaties zouden zijn ondergebracht. Dat betekent dat de gemeente die kosten ook los van RegiZorg zou hebben gemaakt.41
5.6 / Rolverdeling en –invulling Inleiding: rolverdeling en –invulling vanuit de twee rollen van de gemeente In deze paragraaf is beschreven hoe de gemeente invulling heeft gegeven aan de rol van aandeelhouder en opdrachtgever en welke afspraken daarover zijn gemaakt.
Gemeente als aandeelhouder en eigenaar De in de statuten vastgelegde structuur ging uit van een directie die de dagelijkse gang van zaken leidde, een Raad van commissarissen om zijn handelen te controleren en te adviseren, en twee aandeelhouders om op enkele cruciale punten beslissingen te nemen en de jaarstukken vast te stellen. In de praktijk liepen deze rollen door elkaar. De Raad van commissarissen werd in de eerste maanden van 2009 bezet. Er kwamen twee commissarissen die werden aangedragen door de afzonderlijke aandeelhouders en enkele maanden later een onafhankelijke voorzitter. In juni 2009 werd na de val van het College een nieuwe portefeuillehouder verantwoordelijk voor RegiZorg. Tot het operationeel worden van de Raad van commissarissen, behield de stuurgroep een sterk sturende rol. Met het instellen van de Raad van Commissarissen (RvC) kwam deze rol meer bij de commissarissen te liggen. In de startfase van de RvC werd overleg van de commissarissen gecombineerd met overleg met de aandeelhouders. Daarmee was er geen duidelijke rolscheiding tussen commissarissen en aandeelhouders. Vanuit de gemeente nam de portefeuillehouder Zorg deel aan het aandeelhoudersoverleg. Bij de afwikkeling van RegiZorg in december 2010 heeft de portefeuillehouder Financiën dit overleg gevoerd. In 2007 was het de bedoeling dat de portefeuillehouder Financiën de rol als aandeelhouder op zich zou nemen.42 Dit is tot het eind van RegiZorg niet gerealiseerd.
40
In 2010 bedroegen de rentelasten over de lening van € 177.000 (afgerond) € 18.000. In 2008 was het totaal openstaande bedrag van de lening afgerond € 352.000 (nog inclusief de kapitaalstorting uit 2009), Dit is 98,87 procent meer. De rentelasten uit 2010 met deze factor verhoogd levert een bedrag op van 41
Buiten deze opgave blijven kosten die de gemeente heeft gemaakt voor ambtelijke inzet. Zgn. verborgen kosten. Daarnaast zijn investeringen in onder andere WMO-software uitgesteld. 42
Verslag Stuurgroep 30-11-2007.
33
De rollen van de verschillende actoren was diffuus. Alle respondenten onderkennen dat rollen door elkaar liepen. Daarmee was onduidelijk wiens probleem de moeizame verstandhouding met de zorgaanbieders was. In 2009 en 2010 was er veel bestuurlijke discussie met de zorgaanbieders over het „om niet‟ detacheren van medewerkers bij RegiZorg. Het was de vraag wie met zorgaanbieders in gesprek zou gaan om dit te regelen. Medewerkers van de gemeente en Salland zijn ingezet om tot afspraken te komen, maar bestuurlijk is geen goede modus gevonden. De zorgaanbieders stelden als voorwaarde dat zij meer bestuurlijke inbreng in RegiZorg zouden krijgen. Medio 2010 trokken de zorgaanbieders de meeste van hun medewerkers terug. Gemeente als opdrachtgever Volgens het Bedrijfsplan RegiZorg 2007-2011 was geen sprake van gedwongen winkelnering. De gemeente vraagt offertes aan bij RegiZorg voor het leveren van diensten. Er was geen basisovereenkomst voor garantie van een bepaald volume aan verlening: de gemeente sloot aparte overeenkomsten met RegiZorg voor het leiden van cliënten met meervoudige problematiek naar gepaste zorg. De ambtelijke contacten over de drie cliëntstromen en taakopdrachten liepen via verschillende afdelingen en contactpersonen in de ambtelijke organisatie. Pogingen van de voormalig portefeuillehouder om meerdere budgetten in te zetten voor RegiZorg zijn niet gelukt. Vanuit de organisatie geven respondenten aan dat er binnen het ambtelijk apparaat sprake was van een kritische houding ten aanzien van RegiZorg, zowel in de voorbereidingsfase als in de periode dat RegiZorg operationeel is geweest. Alleen in het geval van huiselijk geweld was er een contract afgesloten voordat de eerste facturen van RegiZorg naar de gemeente gingen. De financiering van huiselijk geweld was geregeld middels een projectsubsidie. De afspraken voor WWB en na-detentie gebeurde middels contracten, waarbij een prijs per traject is vastgesteld. De trajectprijs en de onderbouwing daarvan was punt van discussie tussen de gemeente en RegiZorg. De verantwoording over de geleverde prestaties is voor alle drie de contracten niet conform de afspraken en de voorwaarden van de gemeente verlopen. Uit de interviews en uit de mailcorrespondentie blijkt dat dit voortdurend een discussiepunt is geweest tussen de gemeente en RegiZorg. De gemeente heeft herhaaldelijk oproepen gedaan waarin staat dat in offertes toegezegde inhoudelijke verantwoordingsinformatie ontbreekt. Daardoor hadden de gemeentelijke opdrachtgevers geen zicht op welke activiteiten RegiZorg voor welke cliënt had gedaan, welke doelen daarmee zijn bereikt en wat de inzet van RegiZorg was. In het bedrijfsplan 2011-2012 erkent RegiZorg dat de verantwoording voor WWB-cliënten nog niet op orde was. Het ontbreken van informatie zegt niet dat RegiZorg geen nuttig werk heeft verricht. Geïnterviewden geven aan dat het Team Huiselijk Geweld naar behoren heeft gefunctioneerd. RegiZorg was niet in staat om verantwoordingsinformatie te genereren, de aanzienlijke investeringen in het automatiseringssysteem ten spijt. Dit systeem was niet bruikbaar om deze informatie te genereren. Ter illustratie zijn afspraken uit een offerte van RegiZorg voor WWB-cliënten beschreven.43 In oktober 2009 tekent de gemeente een overeenkomst die eindigt per 31 december 2009 en daarna maximaal twee keer met een jaar kan worden verlengd.44 Conform de offerte zou voor iedere patiënt een digitaal dossier worden aangemaakt met daarin onder meer de tijdsbesteding, een plan van aanpak en een eindverslag. Ook zou RegiZorg jaarlijks aan het eind van het eerste kwartaal een rapportage aanleveren met daarin, per cliënt uitgesplitst, onder meer de inzet van gelden, inzet van dienstverleners en de uitgangssituatie en eindresultaat.45 De gemeente heeft herhaaldelijk aangegeven dat de terugkoppeling van RegiZorg niet voldeed. Toeleiding van cliënten vanuit Werk & Inkomen bleef eveneens achter bij de prognoses. Volgens sommige respondenten omdat de methode van doorverwijzen van cliënten niet volstaat met het oog op de doelgroep.
43
Regizorg (2009), Aanbod voor uitvoering casemanagement voor cliënten van de afdeling WWB van de gemeente Deventer, 7 mei 2009. 44
Gemeente Deventer (2009), Overeenkomst casemanagement WWB, 14 oktober 2009.
45
Regizorg (2009), Aanbod voor uitvoering casemanagement voor cliënten van de afdeling WWB van de gemeente Deventer, 7 mei 2009, paragraaf 1.2.
34
Naast de bestaande cliëntstromen in 2009 en 2010 is verdere uitbreiding van doelgroepen niet gerealiseerd. Dit was het advies op grond van het onderzoek door PWC46 eind 2009. Het advies (scenario 2) luidde: werk ketenarrangementen uit en hevel daarna de doelgroepen over naar RegiZorg. Het College heeft dit advies overgenomen, maar dit heeft verder geen vervolg gekregen. Bij het opstellen van de ketenarrangementen voor zorgwekkende zorgmijders, in het voorjaar van 2010, is RegiZorg alleen aan de zijlijn betrokken geweest. Halverwege 2010 heeft de gemeente besloten de coördinatierol te beleggen bij Dimence. Er is een convenant opgesteld dat is ondertekend door de zorgaanbieders. Salland heeft dit convenant niet getekend. In de nota voor het College staat dat RegiZorg dient als centraal meldpunt, waar mensen die voor bemoeizorg in aanmerking komen gemeld kunnen worden.47 In de onderliggende stukken blijkt echter geen rol voor RegiZorg weggelegd. Dit wordt wel als wens benoemd. Zie onderstaand kader. 48
Notitie: Ketenarrangement zorgmijders onder dak “De verantwoordelijkheid voor het functioneren en faciliteren van de keten zorgwekkende zorgmijders ligt bij de gemeente Deventer. De gemeente heeft de regie, maar delegeert de uitvoering naar de procescoördinator. Deze stuurt het bijzondere zorgteam van de kernketenpartners Dimence, Iriszorg, Tactus Verslavingszorg en Carinova aan. Het bijzondere zorgteam bestaat uit medewerkers van de kernketenpartners Dimence, Iriszorg, Tactus Verslavingszorg en Carinova. Het omvat bijzondere zorgteammedewerkers met kennis en ervaring in de bemoeizorg. De bijzondere zorgteam medewerkers worden gedetacheerd vanuit de kernketenpartners. Het is de wens van de gemeente dat RegiZorg te zijner tijd de paraplu wordt waaronder het bijzondere zorgteam gaat functioneren.” Een manager van Dimence is vanaf juni 2010 de procescoördinator. Vanaf dat moment trokken de zorgaanbieders het grootste deel van de veldregisseurs terug uit RegiZorg. De afspraken met betrekking tot het ketenarrangement zijn ter informatie beschikbaar gesteld aan de Raad.
5.7 / Afwikkeling RegiZorg Inhoudelijke consequenties Na het besluit van de gemeente om te stoppen met de inkoop van diensten bij RegiZorg, heeft de gemeente aan de zorginstellingen Dimence, Iriszorg en Tactus verzocht om zorg te dragen voor het overnemen van de begeleiding van cliënten die tot eind 2010 door RegiZorg werden begeleid. Daarbij is gekozen voor een pragmatische aanpak. De afspraak luidde dat de cliënten van RegiZorg tot 1 juni 2011 zouden worden ondergebracht bij drie partijen: Tactus voor de WWB-cliënten, Dimence voor meldingen Huiselijk geweld en IrisZorg voor cliënten na-detentie. De gemeente heeft de instellingen verzocht om voor de cliënten een inventarisatie te maken en een beoordeling aan de gemeente te leveren met de zorg die cliënten nodig hebben. Deze werkwijze wordt vooralsnog gecontinueerd en nader uitgewerkt in de planvorming omtrent de Regiekamer (zie hoofdstuk 7). In de gesprekken hebben de gemeente, de zorginstellingen en RegiZorg aangegeven zich maximaal te hebben ingespannen om ervoor te zorgen dat geen van de cliënten buiten zicht zou verdwijnen. In de raadsbijeenkomst van maart 2011 is er melding van gemaakt dat sommige cliënten buiten zicht zouden zijn gekomen. Volgens de zorginstellingen is hierop gevraagd om aan te geven om wie het zou gaan en is daarop geen antwoord gekomen. De zorginstellingen en RegiZorg hebben eveneens aangegeven zich maximaal in te spannen om te voorkomen dat medewerkers zonder werk zouden komen. RegiZorg geeft aan dat dit gelukt is met uitzondering van twee medewerkers, een veldregisseur en de directeur.
46
„RegiZorg centraal in beeld‟, onderzoeksrapport. PWC in opdracht van gemeente Deventer, november 2009.
47
Notitie voor College (7-6-2010) over Ketenarrangement zorgmijders.
48
Notitie „Zorgmijders onder dak gemeente Deventer‟, ketenarrangement zorgmijders, juni 2010.
35
Financiële consequenties Ten tijde van dit onderzoek is de financiële afwikkeling van RegiZorg nog gaande. In de aandeelhoudersvergadering van december 2010 is besloten tot liquidatie. Afhandeling van de liquidatie is opgedragen aan de voormalig directeur van RegiZorg. Dit is conform de bepaling hierover in de statuten van RegiZorg. Vanuit de gemeente begeleidt de wethouder financiën de liquidatie. Binnen de mogelijkheden van het lopende traject onderzocht de rekenkamer de gevolgen van de liquidatie. Vanuit het voorzichtigheidsprincipe dient de gemeente meteen verliezen te nemen wanneer deze zich voordoen. Bij de najaarsnota 2008 heeft de Raad een voorziening van € 100.000 ingesteld voor de financiële risico‟s rondom RegiZorg. Met het besluit van de gemeente om te stoppen met inkoop dient de gemeente de waarde van het aandelenkapitaal en de uitstaande lening aan RegiZorg als verlies af te boeken. In het raadsvoorstel over het stopzetten van de inkoop bij RegiZorg schetste het College de precieze financiële consequenties van liquidatie: “Het financieel actief van € 354.000 en het aandelenkapitaal van € 9.000 moeten bij het besluit om RegiZorg te beëindigen als verlies worden afgeboekt. Omdat in de najaarsrapportage 2008 een besluit is genomen om een verliesvoorziening van € 100.000 te treffen voor mogelijke toekomstige financiële risico‟s uit RegiZorg, is het saldoverlies bij afboeking € 263.000. Voor het WMO budget ontstaat een voordeel van structureel € 18.000 omdat er geen rentekosten meer zijn.49”. De gemeente heeft vooruitlopend op de uitkomsten van de liquidatie het volledige verlies al genomen: het aandelenkapitaal zal moeten worden ingezet om schulden te vereffenen en van de lening aan RegiZorg zal de gemeente waarschijnlijk niet het volledige bedrag terugzien. RegiZorg BV heeft per 31 december 2010 een negatief eigen vermogen.50 Dat wil zeggen: RegiZorg BV heeft minder bezittingen dan dat het schulden heeft. De BV heeft voor € 223.817 aan activa op de balans staan (inventaris, openstaande vorderingen en liquide middelen). Hiertegenover staat € 447.509 aan langlopende (leningen aan de gemeente en aan Salland) en kortlopende schulden (personele verplichtingen, loonbelasting etc.).
5.8 / Beoordeling uitvoeringsfase RegiZorg In deze paragraaf is beschreven in hoeverre de gemeente, met de inspanningen in de periode waarin RegiZorg operationeel is geweest, heeft voldaan aan de normen uit het toetsingskader. In de kaders zijn de specifieke normen weergegeven. Realisatie doelstellingen
De geformuleerde doelstellingen zijn gerealiseerd. De geformuleerde doelgroepen zijn bediend. De vastgelegde taken zijn kwantitatief en kwalitatief naar behoren uitgevoerd.
Aan deze normen is niet voldaan. Belangrijkste overweging in dit oordeel is dat RegiZorg in de initiële plannen bedoeld was als een instrument om te sturen en te regisseren en (georganiseerde) zorg in te kopen. Dat is niet gelukt. In de planvorming zijn de doelstellingen en de doelgroepen alleen in algemene zin omschreven. Of geformuleerde doelgroepen wel of niet zijn bediend en wel of niet in voldoende mate is afhankelijk wat als referentiepunt wordt genomen. Het Bedrijfsplan 2007-2011 biedt geen houvast voor de afbakening van doelgroepen. In de conceptbegroting 2007-2008 waren de doelgroepen WWB en nadetentie als belangrijkste groep en als opdracht vanuit de gemeente aangemerkt. RegiZorg heeft niet gefunctioneerd als het ene loket in Deventer, van waaruit zorg voor kwetsbare groepen werd gecoördineerd. In de praktijk bleven er verschillende loketten en ingangen en was de afstemming tussen RegiZorg en zorgaanbieders gebrekkig. Onduidelijkheid over de rol en de positie van RegiZorg en onduidelijkheid over de taakverdeling en de werkprocessen ligt hieraan ten grondslag. Of taken kwantitatief en kwalitatief naar behoren zijn uitgevoerd valt niet goed vast te stellen, omdat het heeft ontbroken aan systematische verantwoordingsinformatie. Met bovenstaand oordeel is niet gezegd dat RegiZorg geen 49
Gemeente Deventer (2010), Nota voor Burgemeester en Wethouders: RegiZorg, 3 november 2010, p. 9.
50
RegiZorg (2011), Concept jaarverslag 2010.
36
nuttig werk voor cliënten heeft verricht. Er is ook informatie dat cliënten tevreden zijn over de manier waarop zij door RegiZorg zijn geholpen, volgens onderzoek door Saxion. Daarnaast geven geïnterviewden aan dat het Team Huiselijk Geweld naar behoren functioneerde. Sturing en monitoring
De gemeente heeft bepaald hoe zij stuurt vanuit haar eigenaarsrol en opdrachtgeversrol in relatie tot de verbonden partij en heeft dit helder belegd. Het College en de ambtelijke organisatie hebben hun rolverdeling bepaald in relatie tot de verbonden partij en handelen hiernaar.
Aan deze normen is niet voldaan. Verschillende rollen die de gemeente vervulde ten opzichte van RegiZorg liepen door elkaar heen. Dit geldt zowel in de voorbereidings- als de uitvoeringsfase op bestuurlijk- en ambtelijk niveau. Bestuurlijk heeft de gemeente de rollen tussen eigenaar en opdrachtgever niet gescheiden terwijl dit in 2007 wel is beoogd. Scheiding binnen de gemeente van de eigenaars- en opdrachtgeversrol, door dit te beleggen bij verschillende portefeuillehouders had kunnen bijdragen aan een zakelijker beoordeling vanuit beide perspectieven en een betere systeem van checks en balances. In de praktijk vormde de bestuurder het belangrijkste aanspreekpunt voor RegiZorg. Afstemming tussen bestuurlijke toezeggingen en afspraken over opdrachten op ambtelijk niveau over opdrachten verliep moeizaam. In de ambtelijke organisatie was er weinig draagvlak voor RegiZorg. De moeizame verstandhouding tussen RegiZorg en zorgaanbieders liep hier als extra complicerende factor doorheen, met de financiering van veldregisseurs als heet hangijzer. In de praktijk was onduidelijk wiens probleem dit was en wie knelpunten moest oplossen (zoals de voortdurende discussie over inzet van medewerkers van zorgaanbieders bij RegiZorg). De financiële situatie van RegiZorg was gedurende de gehele periode zorgwekkend. De gemeente heeft begin 2009 bijgesprongen door het omzetten van een deel van de lening in een storting op het aandelenkapitaal en uitstel van de terugbetaling van de lening. Tegelijk bleef de lening (veroorzaakt door kosten in de aanloopfase) als een zware last boven de markt hangen waar geen structurele oplossing voor was. In 2010 heeft de gemeente nadrukkelijker geacteerd vanuit de opdrachtgeversrol. De gemeente heeft ervoor gekozen om het ketenarrangement OGGZ niet bij RegiZorg onder te brengen, in tegenstelling tot het advies naar aanleiding van het PWC-onderzoek dat het College wel had overgenomen. De gemeente wilde eerst een nieuw bedrijfsplan van RegiZorg, tegelijk was RegiZorg afhankelijk van toezeggingen door de gemeente. Er is in 2010 geen open discussie geweest tussen de eigenaren over wat zij verder met RegiZorg wilden.
De gemeente heeft met de verbonden partij afspraken vastgelegd ten aanzien van de te verrichten taken en/of activiteiten, de te bereiken resultaten, planning en financiële middelen. De gemeente en verbonden partij hebben gehandeld conform afspraken ten aanzien van de te verrichten taken en/of activiteiten, de te bereiken resultaten, planning en financiële middelen.
Aan deze normen is marginaal voldaan. De gemeente heeft alleen voor huiselijk geweld vooraf contractueel vastgelegd wat zij wilde bereiken. Voor de andere doelgroepen ontstond dit gaandeweg, nadat cliënten al werden doorverwezen en de facturen werden betaald. Deze groepen (WWB, na-detentie) waren wel in de oorspronkelijke begroting opgenomen, maar afspraken zijn verder pas gaandeweg geconcretiseerd. Hier speelt (opnieuw) dat voor partijen onduidelijk was wat RegiZorg zou gaan doen. Omdat dit vooraf niet duidelijk was bepaald, moest dit gaandeweg worden uitgevonden.
De gemeente heeft met de verbonden partij afspraken gemaakt over de wijze, de frequentie en de inhoud van de verantwoordingsinformatie ten aanzien van de realisatie van doelen, taken en/of activiteiten en besteding van middelen. De gemeente monitort de voortgang en houdt toezicht op de geformuleerde afspraken. Deze verantwoordingsinformatie gaat in op (eventuele) bestuurlijke, financiële en/of inhoudelijke risico‟s (kwaliteit/effectiviteit) voor het bereiken van gemeentelijke doelstellingen.
37
Aan deze normen is marginaal voldaan. De gemeente en RegiZorg hebben in de contracten afspraken gemaakt over verantwoordingsinformatie, en op welke aspecten deze informatie in moest gaan. RegiZorg bleek niet in staat om inhoudelijke informatie te verstrekken, niet op cliëntniveau en geaggregeerd niveau, alle investeringen in automatisering in de voorbereidingsfase ten spijt. De gemeentelijke opdrachtgevers hebben herhaaldelijk aangedrongen op het leveren van informatie. RegiZorg heeft jaarverslagen opgesteld, deze beperkten zich hoofdzakelijk tot een financiële verantwoording.
38
6 Rol van de Raad 6.1 / Inleiding In dit hoofdstuk is de rol van de Raad beschreven ten opzichte van RegiZorg, in de voorbereidingsfase en in de periode dat RegiZorg operationeel is geweest. Daarmee komen de volgende deelvragen aan bod. Aan het eind van dit hoofdstuk is de toetsing aan de normen beschreven.
3. Hoe heeft de Raad zijn kaderstellende en controlerende taak met betrekking tot RegiZorg uitgevoerd? a. Hoe is de Raad door de jaren heen geïnformeerd over het functioneren van RegiZorg? b. Hoe ervaren raadsleden de informatievoorziening vanuit het College? c. Waar zien raadsleden mogelijkheden tot verbetering met betrekking tot de regierol in de zorg? De Raad is op meerdere momenten direct betrokken geweest bij de besluitvorming rondom de deelname van de gemeente aan RegiZorg. Daarnaast bevatten de programmabegrotingen en de jaarrekeningen meerdere verwijzingen naar RegiZorg. In dit hoofdstuk beschrijft de rekenkamer als eerste de afspraken die de Raad en het College hebben gemaakt over de verantwoording over verbonden partijen. Daarna volgt een chronologische beschrijving van de verschillende momenten waarop de Raad via specifieke agendapunten of via de reguliere planning-en-controldocumenten is geïnformeerd.
6.2 / Kaders informatievoorziening aan de Raad Paragraaf 15 van het Besluit begroting en verantwoording provincies en gemeenten bepaalt dat de Verbonden Partijen tenminste de “visie op de verbonden partijen in relatie tot de doelstellingen die zijn opgenomen in de begroting” en “de beleidsvoornemens omtrent verbonden partijen” moet bevatten. Voor de informatievoorziening richting de Raad over Verbonden Partijen bevat artikel 20 van de Financiële Verordening het onderstaande kader: Artikel 20. Verbonden partijen 1.
Het College draagt zorg voor een actuele lijst van verbonden partijen.
2.
Van elk van de verbonden partijen worden weergegeven het doel, het openbaar belang en de mate van zeggenschap van de gemeente.
3.
In de begroting en de jaarstukken wordt in de paragraaf verbonden partijen in elk geval ingegaan op nieuwe verbonden partijen, het beëindigen van bestaande verbonden partijen, het wijzigen van bestaande verbonden partijen en eventuele problemen bij bestaande verbonden partijen.51
De gemeente kent geen aanvullend kader voor de informatievoorziening over verbonden partijen. In een recent rekenkamerrapport concludeerde de rekenkamer Deventer dat ook voor de vennootschappen waaraan de gemeente deelneemt de informatievoorziening “ontoereikend, resp. onvoldoende doelgericht” 52 is vormgegeven. Daarnaast constateerde de commissie dat bij raadsleden maar beperkt interesse in verbonden partijen aanwezig is wanneer zich geen incidenten voordoen. Met betrekking tot de informatievoorziening constateerde de Rekenkamercommissie dat, naast informatievoorziening in de paragraaf Verbonden Partijen, de ad-hoc informatievoorziening vanuit het College en de verbonden partijen een belangrijke rol speelt.53 Het raadsbesluit met betrekking tot de consultatie over deelname aan de BV (Gw 160, 2e lid) bevat geen nadere afspraken met betrekking tot de informatievoorziening. Wel 51
Gemeente Deventer (2004), Financiële verordening gemeente Deventer, artikel 20.
52
Gezamenlijke Rekenkamercommissies Apeldoorn, Deventer en Zutphen (2007), Beter Verbinden! Gezamenlijk onderzoek Apeldoorn, Deventer en Zutphen naar de relatie gemeenteraden – verbonden partijen, 6. Bij behandeling van het rapport heeft (een deel van) de gemeenteraad aangegeven zich niet in deze conclusie te herkennen. 53
Ibidem, 7.
39
zegde de portefeuillehouder toe de vastgestelde begroting 2007 / 2008 ter kennisgeving aan de Raad te brengen en eventuele vragen schriftelijk te beantwoorden.54
6.3 / Formele informatievoorziening Informatievoorziening over RegiZorg loopt via twee sporen: de paragraaf Verbonden Partijen en de programma‟s van de begroting en daarnaast consultatie van de Raad door het College bij besluiten met mogelijke verstrekkende gevolgen voor de gemeente. In het onderstaande chronologische overzicht zijn de diverse momenten weergegeven waarop de Raad werd betrokken bij de besluitvorming over de deelname van de gemeente aan RegiZorg. In het overzicht zijn de momenten waarop RegiZorg expliciet werd geagendeerd, in blauwe kaders aangegeven. Daarnaast is onder de noemer „reguliere planning- en controldocumenten‟ de informatie over RegiZorg beschreven die is opgenomen in de begroting en jaarrekening. Beleidsvoorbereiding Informatie gemeenteraad 4 oktober 2006 De externe projectleider houdt een presentatie over RegiZorg. De raadsleden krijgen de gelegenheid tot het stellen van vragen. De raadsleden vragen naar het draagvlak onder de zorgaanbieders en de precieze aard van de dienstverlening. De portefeuillehouder verzekert dat het concept breed wordt gedragen. “Omdat nog niet zeker is wat de uitkomst is, vindt de wethouder het van belang om regelmatig met elkaar te praten over de stand van zaken: wat er geleerd is, welke vervolgstappen genomen moeten worden en dergelijke. Het is een geheel nieuw proces”55 Reguliere planning-en-controldocumenten 2007 In 2007 meldt de programmabegroting bij het onderdeel „actuele beleidscontext‟ van programma 10 Opvang en Zorg, dat in 2006 “samenwerking is gezocht en gevonden met Salland Zorgverzekeringen.”56 Ook staat RegiZorg opgenomen onder de prioriteiten van programma 10 met als doel “het bieden van sluitende zorgverlening voor de doelgroep van dak- en thuislozen.”57 In het programmabudget is hiervoor € 40.000 opgenomen. De jaarrekening meldt dat verder is gewerkt aan het inrichten van de samenwerking met Salland en dat gesprekken worden gevoerd over de mogelijkheden om 50 jongeren in een traject bij RegiZorg te plaatsen.58 Consultatie gemeenteraad 4 december 2007 Conform art. 160, lid 2 van de Gemeentewet kan een besluit tot deelname in een vennootschap niet worden genomen dan nadat de Raad zijn wensen en bedenkingen ter kennis van het College heeft gebracht. De Raad wordt bij de politieke markt in de gelegenheid gesteld zijn wensen en bedenkingen te uiten ten aanzien van deelname aan RegiZorg. De fracties geven allen aan geen directe bezwaren te hebben tegen deelname aan RegiZorg. Wel heeft een aantal fracties bedenkingen bij de opzet van RegiZorg en geeft aan het lastig te vinden op basis van beschikbare documentatie een goed oordeel te vormen. Naar aanleiding van een inspreker van het RIAGG komen bij één fractie wel vragen op over het draagvlak onder zorginstellingen. De portefeuillehouder geeft aan dat deze betrokkenheid er in masterclasses en bestuurlijke betrokkenheid is geweest en er ook zal blijven. 59
54
Gemeente Deventer (2007), Besluitenlijst Politieke Markt / Raadsvergadering Deventer 4 december 2007, 1.
55
Gemeente Deventer (2006), Verslag Politieke Markt, 4 oktober 2006.
56
Gemeente Deventer (2006), Programmabegroting 2007, 95.
57
Gemeente Deventer (2006), Programmabegroting 2007, 95.
58
Gemeente Deventer (2008) , Programmabegroting 2007, 42-43.
59
Gemeente Deventer (2007), Definitief besluit tot deelneming in RegiZorg BV, 5 december 2007.
40
Met de consultatiemomenten in de voorbereidingsfase, in oktober 2006 en december 2007, is de Raad geïnformeerd over de ontwikkelingen rond RegiZorg. Van duidelijke kaderstelling door de Raad is geen sprake, bijvoorbeeld om het initiatief af te bakenen als pilot of een kader te formuleren voor de middelen die de gemeente zal inzetten. Er zijn geen expliciete afspraken gemaakt over hoe en wanneer de Raad opnieuw wordt geïnformeerd terwijl de wethouder in de eerste bijeenkomst heeft aangegeven dat een traject als RegiZorg om regelmatige afstemming vraagt (omdat het nieuw is en een complex probleem wil aanpakken). Het volgende afstemmingsmoment was ruim een jaar later. Bij de bijeenkomst in december 2007 is het Bedrijfsplan toegezonden, de conceptbegroting ontbrak. De begroting is nagezonden. De Raad had vooraf geen compleet beeld van de financiële consequenties. Controle tijdens operationele fase RegiZorg Reguliere planning-en-controldocumenten 2008 Sinds het voorjaar 2008 heeft de gemeente een bestuurlijk en financieel belang, dus is RegiZorg opgenomen in de lijst van verbonden partijen. Hierbij is als doelstelling opgenomen: “Salland Verzekeringen en gemeente Deventer kunnen de zorgvrager met één organisatie en dus één loket een geïntegreerd aanbod doen.”60 De paragraaf Verbonden Partijen bij de begroting 2009 noemt het eigen en vreemd vermogen, het percentage aandelen dat de gemeente bezit en de waarde hiervan. De paragraaf meldt dat een renteloos werkkapitaal ter beschikking is gesteld van € 250.000 en dat de aanloopkosten 2007 zijn omgezet in een renteloze lening. Met betrekking tot de inhoudelijke doelstelling vermeldt de Programmabegroting 2009 onder programma 9 Werk en Inkomen dat RegiZorg het casemanagement van 200 cliënten van Werk en Inkomen met een multiproblem achtergrond zal overnemen. Hieraan koppelt het College een budget van € 300.000,61. Programma 10 bevat geen verwijzingen naar RegiZorg of regie op de zorgverlening aan multiproblem zorgvragers. Programma 11 Jeugd en onderwijs meldt dat 30 jongeren in een traject zitten via RegiZorg.62 Uit ambtelijke navraag blijkt dat de trajecten voor deze jongeren vanuit de geldstroom voor ex-gedetineerden werd gefinancierd. Consultatie gemeenteraad 25 maart 2009 Op 25 maart 2009 houdt de gemeenteraad een consultatie over het Collegebesluit tot het omzetten van € 175.000 van de lening/werkkapitaal aan RegiZorg in een kapitaalstorting.63 De directeur van RegiZorg houdt een presentatie over RegiZorg. De Raad stelt kritische vragen over het draagvlak van RegiZorg. De portefeuillehouder doet de toezegging om de Raad eind 2009 te informeren over de voortgang van RegiZorg.64 Reguliere planning-en-controlcyclus 2009 De Programmabegroting 2010 meldt bij Programma 10 dat samen met Programma 2 invulling zal worden gegeven aan het veiligheidshuis, onder meer op de thema‟s regionaal kompas, mensen met een meervoudige problematiek en nazorg ex-gedetineerden. Dit sluit sterk aan bij het takenpakket van RegiZorg: onduidelijk is de verhouding van het Veiligheidshuis tot RegiZorg. In financieel opzicht meldt de begroting: “In 2009 is voor de ontwikkeling van RegiZorg eenmalig door de provincie € 40.000 beschikbaar gesteld. In 2010 zijn dus de lasten en de baten vervallen.”65 Consultatie gemeenteraad 9 december 2009 Op 9 december 2009 wordt de Raad geconsulteerd over de voortgang van RegiZorg. Dit gebeurt op basis
60
Gemeente Deventer (2008), Programmabegroting 2009, 138.
61
Gemeente Deventer (2008), Programmabegroting 2009, 70.
62
Gemeente Deventer (2008), Programmabegroting 2009, 79.
63
Gemeente Deventer (2009), Nota voor burgemeester en wethouders, kapitaalstorting op het aandelenkapitaal ten behoeve van RegiZorg B.V., 3 maart 2009. 64
Gemeente Deventer (2009), Besluitenlijst politieke markt 25 maart 2009, 1.
65
Gemeente Deventer (2009), Programmabegroting 2010, 78.
41
van het onderzoek van PWC naar het functioneren van RegiZorg. Daarnaast bespreking van een brief van de WMO-raad met het advies van de WMO-raad om te investeren in bestuurlijk draagvlak voor RegiZorg. 66 In het onderzoeksrapport van PWC67 is beschreven dat op veel onderdelen verbetering nodig is (bedrijfsvoering, financiële continuïteit, samenwerking met partners). Er worden 3 oplossingsscenario‟s geschetst. Het advies luidt om scenario 2 uit te werken: stel ketenarrangementen op en hevel daarna doelgroepen over naar RegiZorg . Het rapport schetst een plan van aanpak met een doorloop tijd van 3 tot 6 maanden om dit scenario uit te werken. Het College neemt het adviesscenario over en de Raad stemt hiermee in. Deel van de Raad is kritisch. Portefeuillehouder geeft aan vertrouwen te hebben in een doorstart van RegiZorg, maar schetst ook voorwaarden en voorbehoud. Afspraak is dat de Raad uiterlijk eind februari 2010 wordt geïnformeerd over voortgang. In 2010 wordt de Raad geïnformeerd via documenten die ter kennisname zijn aangeboden, zoals de „commitment-letter van betrokken instellingen‟ en het „conceptconvenant ketenarrangement Zorgmijders onder dak.‟68 Uit de stukken over het ketenarrangement valt voor de Raad niet op te maken dat in de praktijk bij dit ketenarrangement geen rol voor RegiZorg is weggelegd. De gemeente geeft aan dat het wel “de wens is dat RegiZorg te zijner tijd de paraplu wordt waaronder het bijzondere zorgteam gaat 69 functioneren.” Door de rol van RegiZorg open te laten blijft het probleem zoals aangekaart in het onderzoek door PWC in stand. Reguliere planning-en-controldocumenten 2010 Het jaarverslag 2009 meldt dat in datzelfde jaar het oorspronkelijke bedrijfsplan is geanalyseerd. “Dit heeft er toe geleid dat het beleidskader van waaruit RegiZorg in de mo (maatschappelijke opvang) en OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg) werkt, het Regionaal Kompas is. En dat de relevante veldpartijen ketenarrangementen (ketenzorg trajecten) gaan opschrijven om de zorg aangaande de doelgroep beter te stroomlijnen.”70 De jaarrekening 2009 schetst een negatief resultaat van € 192.000 en een negatief eigen vermogen van € 525.000. De paragraaf Verbonden Partijen in de begroting 2011 meldt: “Actualiteit: financiële oplossing na commitment partners in najaar 2010”71 zonder verdere toelichting. In de programmabegroting 2011 ontbreken inhoudelijke verwijzingen naar RegiZorg. Het programma heeft als gewenst effect geformuleerd om alle zorgwekkende zorgmijders te bereiken, maar hierbij is geen rol voor 72 RegiZorg uitgewerkt. Consultatie gemeenteraad 24 november 2010 Op 24 november 2010 consulteert het College de Raad in de Politieke Markt over het voorgenomen besluit van het College: “vanaf 2011 stoppen met het inkopen van gemeentelijke taken bij RegiZorg. Vervolgens de gemeentelijke taken m.b.t. mensen met meervoudige problemen als gemeente zelf regisseren.”73 Het besluit van het College is gebaseerd op twee onderliggende documenten: 1. het Bedrijfsplan 2011-2012 van RegiZorg; 2. het onderzoek „Naar een gemeentelijke Regiekamer‟. Kort voor de Politieke Markt is er een informele bijeenkomst voor raadsleden met de portefeuillehouder en burgemeester. Er zijn meer insprekers waaronder de voorzitter van de Raad van Commissarissen van RegiZorg en een spreker namens de Wmo-raad. De voorzitter van de RvC maakt bezwaar tegen het voornemen van de gemeente en de procesgang.
66
Gemeente Deventer (2009), Bespreekvoorstel Politieke Markt: Stand van zaken RegiZorg, 9 december 2009, agendapunt 6.
67
„RegiZorg centraal in beeld‟, onderzoeksrapport. PWC in opdracht van gemeente Deventer, november 2009.
68
Gemeente Deventer (2010), Nota voor burgemeester en wethouders, ketenarrangement zorgmijders, 7 juni 2010.
69
Notitie „Zorgmijders onder dak gemeente Deventer‟, ketenarrangement zorgmijders, juni 2010.
70
Gemeente Deventer (2010), Jaarverslag 2009, 32.
71
Gemeente Deventer (2010), Programmabegroting 2010, 134-135.
72
Gemeente Deventer (2010), Programmabegroting 2011, 73.
73
Gemeente Deventer (2010), Bespreekvoorstel Politieke Markt : Regizorg, 24 november 2010, agendapunt 2.
42
Informatie gemeenteraad 9 maart 2011 Op 9 maart 2011 vindt behandeling plaats van de stand van zaken RegiZorg / Regiekamer op de Politieke Markt. Hierbij garandeert het College de continuïteit van de dienstverlening aan de cliënten.74 Voor veel raadsleden komt het voornemen van het College om te stoppen met inkoop bij RegiZorg als een verrassing. Daarvóór heeft de Raad geen informatie ontvangen dat het College voornemens was te stoppen met inkoop bij RegiZorg. Eerder dat jaar heeft de gemeente besluiten genomen om opdrachten niet bij RegiZorg te beleggen (ketenarrangement zorgmijders) dan wel te halveren (WWB). Daar heeft het College de Raad niet over geïnformeerd. Dit is ook niet meegenomen in de informatie die in november 2010 aan de Raad is verstrekt. Mogelijkheden tot verbetering In de raadsworkshop geven raadsleden aan dat de informatievoorziening naar hun oordeel mager is geweest en dat de toezeggingen tot extra informatie niet altijd zijn nagekomen. Op grond van het onderzoek valt die uitspraak niet te bevestigen. In de verslagen van de verschillende Politieke Markten staan verschillende uitspraken die als toezegging of vraag om meer informatie kunnen worden opgevat. Tegelijk valt uit de verslagen vaak niet op te maken wat er daadwerkelijk is afgesproken over welke informatie specifiek, als het gaat om toezeggingen tot extra informatie. Daarmee krijgen de toezeggingen tot meer informatie en vragen om meer informatie een vrijblijvend karakter. RegiZorg heeft meerdere malen op de politieke agenda gestaan. Meer en vaker agenderen leidt niet automatisch tot een betere discussie. In de voorbereidingsfase heeft het accent gelegen op „verkopen‟ van het model, wat heeft bijgedragen aan hoge verwachtingen. Dit werd nog versterkt door de landelijke belangstelling. In de operationele fase heeft het accent gelegen op problemen in het functioneren van de organisatie (zoals financiële problemen en de moeizame samenwerking met zorgaanbieders), zonder dat de Raad zicht had op de toegevoegde waarde van het werk van de organisatie. De discussie had een ander karakter gekregen als in de beginfase de nadruk meer had gelegen op het maatschappelijke vraagstuk en niet op de organisatievorm. Dan gaat het om vragen als: wat beoogt de gemeente voor kwetsbare burgers te bereiken en wat houdt dat concreet in? En wat heeft de gemeente daarvoor over? Bijvoorbeeld door de situatie van concrete burgers als vertrekpunt te nemen. RegiZorg was een vernieuwend traject in een complex werkveld, zonder precedenten. Bij een vernieuwend en ambitieus traject komen vragen aan de orde als: wat zijn de ijkpunten en criteria bij iets waarvan vooraf niet bekend is wat het gaat opleveren en of het gaat werken? Is de Raad bijvoorbeeld bereid om de ontwikkeling ervan vier jaar te geven, zonder dat er een harde garantie is op succes, maar (uiteraard) wel een verwachting dat het succes kan hebben. Het antwoord op dit soort vragen wordt mede bepaald door de prioriteit die dit onderwerp heeft naast andere onderwerpen op de politieke agenda. Een ander signaal dat raadsleden afgeven is dat het voor de Raad niet goed mogelijk was om zicht te krijgen op de effectiviteit van RegiZorg. Er was weinig of geen informatie of de doelgroep nu beter werd geholpen. De Raad werd voornamelijk gevoed door signalen uit het veld (bijvoorbeeld van medewerkers of zorgaanbieders) dat RegiZorg „niet goed zou werken‟. De knelpunten zoals geschetst in de voorgaande twee hoofdstukken zijn hier debet aan (zoals geen duidelijk kader, geen verantwoordingsinformatie). In de raadsworkshop zien de raadsleden twee verbeterpunten voor het functioneren van de Raad. Om goed geïnformeerd te blijven is naast de „officiële‟ momenten volgens de raadsleden het vooral belangrijk om ook meer informeel ontwikkelingen met de Raad te delen door bijvoorbeeld het organiseren van werkbezoeken en presentaties. Daarnaast zou de Raad meer agendastellend bezig willen zijn. In de praktijk is de Raad vooral reagerend op informatie van het College en daarmee volgend.
74
Gemeente Deventer (2011), Bespreekvoorstel Politieke Markt: Stand van zaken RegiZorg / voortgang Regiekamer, 9 maart 2011, agendapunt 3.
43
6.4/ Beoordeling democratische legitimatie Bestuurlijke legitimatie: de Raad stelt kaders De Raad is actief betrokken bij de beleidsvorming. Zijn rol is kaderstellend en controlerend. Aan deze norm is niet voldaan. De Raad is betrokken geweest bij de beleidsvoorbereiding, maar heeft alleen gereageerd op de informatie die door het College is verstrekt. Er zijn geen duidelijke kaders gesteld, noch inhoudelijk, financieel of procesmatig. In de eerste consultatie in oktober 2006 is aangegeven dat RegiZorg een „geheel nieuw proces was‟. De Raad had kaders kunnen stellen om de status van RegiZorg als „pilot‟ te markeren en heldere ijkpunten vast te stellen, middels een evaluatie. Het College heeft actieve informatievoorziening in de voorbereidingsfase nagelaten, bijvoorbeeld door de Raad op tussentijdse momenten te betrekken bij de planvorming. In december 2007 heeft de Raad zijn zienswijze kenbaar gemaakt over deelname in de BV. Het bedrijfsplan 2007-2011 was als onderliggend stuk meegestuurd. Eerder in deze Nota van Bevindingen is het Bedrijfsplan als heel algemeen betiteld. De Raad had kunnen vragen om een duidelijk uitvoeringsplan en een deugdelijke begroting. Dit is niet gebeurd. De Raad is geïnformeerd en geconsulteerd over het instellen van de verbonden partij en de consequenties daarvan. Aan deze norm is beperkt voldaan. De Raad is in de politieke markt van december 2007 geïnformeerd en geconsulteerd over het instellen van de BV. Daarmee is de Raad in de gelegenheid gesteld zijn zienswijze te geven. De consequenties waren voor de Raad beperkt inzichtelijk, bijvoorbeeld omdat de begroting bij de behandeling niet als onderliggend document was toegezonden. Bestuurlijke legitimatie: de Raad controleert Raad en College hebben afspraken gemaakt over de wijze, frequentie en inhoud van de informatie die de Raad van het College ontvangt over de verbonden partij Aan deze norm is marginaal voldaan. Dit oordeel hangt samen met de bevindingen ten aanzien van de eerste norm. Gedurende het gehele traject zijn er geen systematische afspraken gemaakt over informatievoorziening. Er zijn alles bij elkaar voldoende momenten geweest waarop RegiZorg op de politieke agenda is geweest. De tijdstippen van agendering werden in de realisatieperiode ingegeven door problemen met betrekking tot het functioneren van RegiZorg (maart 2009: de financiële positie van RegiZorg; december 2009: het PWC-onderzoek; november 2010: besluit om te stoppen met inkoop). Per politieke markt zijn afspraken gemaakt over de wijze van informatievoorziening in de periode daarna. De afspraken over toegezegde en gevraagde informatie hebben herhaaldelijk een vrijblijvend karakter. Voor veel raadsleden kwam het voornemen van het College om te stoppen met de inkoop als een verrassing. Het College verstrekt in juni 2010 informatie over het ketenarrangement zorgmijders, waarin staat dat RegiZorg als loket dient, terwijl dit in de organisatie van het ketenarrangement niet is uitgewerkt. De informatievoorziening is op dit punt onvolledig. De informatie die de Raad ontvangt maakt inzichtelijk in hoeverre gemeentelijke doelen gerealiseerd worden door de verbonden partij. Aan deze norm is niet voldaan. Op basis van de verstrekte informatie kan de Raad niet bepalen of maatschappelijke doelen zijn bereikt. Het College en de ambtelijke organisatie werden daarbij belemmerd doordat zij op hun beurt niet over verantwoordingsinformatie van RegiZorg beschikten. Wel was er onderzoeksinformatie (zoals van Saxion) die inzicht geeft over de ervaring van cliënten, maar dit biedt de Raad geen beeld of de maatschappelijke doelen ook zijn bereikt.
44
7 Van RegiZorg naar Regiekamer 7.1 / Inleiding Na de reconstructie van het verloop van RegiZorg en het handelen van de gemeente wordt in dit hoofdstuk de blik verlegd naar het heden en de toekomst. De gemeente is in 2010 gestart met voorbereidingen voor het opzetten van een „Regiekamer‟. Daarnaast is gekeken naar ervaringen van andere gemeenten met regievraagstukken. Dit is gebeurd door ervaringen uit andere rekenkameronderzoeken bij dit onderzoek te betrekken en te gebruiken voor de beoordeling van de plannen voor de Regiekamer. 5. Wat kan worden geleerd van best practices in andere gemeenten? a. Hoe zorgen andere gemeenten voor regie? b. Hoe kan de gemeente Deventer deze best practices toepassen? 6. Hoe wordt de Regiekamer opgezet? a. Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van de Regiekamer? b. Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? c. Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg? d. Welke belangen van deelnemers zijn in beeld gebracht? e. Hoe zijn taken en verantwoordelijkheden belegd? f. Wat betekent de opzet van de Regiekamer voor de kwaliteit van de zorg? g. Is het raadzaam de opzet van de Regiekamer bij te stellen gelet op de ervaringen van RegiZorg?
7.2 / Voorbereidingen Regiekamer Onderzoek: Naar een Regiekamer Deventer In de zomer van 2010 geeft de gemeente opdracht tot een onderzoek om na te gaan hoe regie kan worden vormgegeven en hoe betrokkenen binnen de gemeenten en maatschappelijke partners de situatie in Deventer op dat moment beoordelen. Dit heeft geresulteerd in het onderzoek „Naar een Regiekamer Deventer.‟75 In het rapport wordt een onderscheid gemaakt in drie vormen van regie, namelijk casus-, proces- en beleidsregie. Deze driedeling maakt grofweg een onderscheid in verschillende niveaus van regie en wie regisseert. In onderstaand kader staat een samenvatting van drie vormen van regie.
75
Bij beleidsregie ligt het accent op de rol van de gemeente. De gemeentelijke overheid wordt geacht richting en sturing te geven. De gemeente heeft een rol in het creëren van samenhang tussen de verschillende „ketens‟ aldus het document. Er is onderzoek gedaan naar alle overlegvormen en afstemmingsplatforms in de gemeente, geredeneerd vanuit verschillende domeinen: veiligheid; CJG, jeugd en onderwijs; werk en inkomen; OGGZ/Bijzondere Zorg. In de organisatie van de regie is een rol weggelegd voor de programmamanagers in de ambtelijke organisatie en de bestuurders. Op dit niveau wordt de parallel getrokken met de term „war room‟, van waar uit de commandanten overzicht houden op de strategische operatie. Daaraan wordt gekoppeld dat de regie niet top down zonder de maatschappelijke instellingen moet plaatsvinden. Bij procesregie ligt het accent op een goede organisatie van specifieke ketens, zoals bijvoorbeeld het ketenarrangement voor maatschappelijke opvang of huiselijk geweld. Procesmanagers van de ketens dienen het overzicht te houden op wie zich in de keten met welke cliënten bezig houdt en waar de overlap is met andere ketens. Op dit niveau wordt de Regiekamer omschreven als het gezamenlijk eigendom van het Deventer netwerk van instellingen onder regie van de gemeente (als beleidsregisseur). Casusregie heeft betrekking op regievragen die de inzet van zorg voor een individu betreffen. Er is een coördinerende functie nodig (aangeduid als „casusregisseur‟) die leidend is in de sturing van een „zorgplan‟. Dit kunnen, afhankelijk van de casus, medewerkers van verschillende instellingen zijn. Het model is vergelijkbaar met het concept van de „veldregisseurs‟ uit de plannen van RegiZorg.
Lex Meiberg (2010), Naar een Regiekamer Deventer. Concept. oktober 2010.
45
Het onderzoek is tot stand gekomen op basis van een documentstudie en interviews met 45 personen van verschillende gemeentelijke afdelingen en maatschappelijke instellingen. Het onderzoek meldt dat in de interviews heel vaak is verwezen naar de invoering van RegiZorg als een voorbeeld van hoe het niet moet. Volgens het onderzoek worden verschillende ideeën gedeeld: de probleemanalyse, de noodzaak van een stevige regie in situaties van multiproblematiek, van intensievere ketensamenwerking en van een integrale en objectieve intake. De pijn zit in de beleving dat instellingen niet echt mede-eigenaar zijn geweest of mede-opdrachtgever. Daarnaast zou de combinatie van een objectief diagnosticerende rol en in zekere zin indicerende rol en een uitvoeringsrol die aan RegiZorg is toebedeeld vanaf het begin wantrouwen hebben gewekt. Startnotitie ‘Op weg naar een krachtige regie en samenwerking’ In april is een startnotitie verschenen die een nadere uitwerking vormt van het onderzoek „Naar een Regiekamer.‟76 In de notitie is beschreven hoe de gemeente invulling wil geven aan het regievraagstuk. Daarbij geeft de gemeente aan dat er sprake zal zijn van een „werkendewijs‟ proces en “in een groeitempo dat samen met de instellingen wordt bepaald”. De doelgroep voor het regievraagstuk is vergelijkbaar met de doelgroep van RegiZorg conform de oorspronkelijke plannen. Daarbij wordt dezelfde definitie gehanteerd als bij de selectie van de doelgroep voor RegiZorg, middels het „drie uit acht‟-criterium. Wanneer er sprake is van problemen op ten minste drie van acht onderscheiden leefgebieden, is sprake van meervoudige problematiek. De notitie gaat uit van een raming van circa 400 personen. Dit is een raming van de groepen die tot en met 2010 bediend werden door RegiZorg. Daarbij is opgemerkt dat een exacte opgave lastig is, om dezelfde redenen die zijn beschreven in de voorbereidende documenten voor RegiZorg in hoofdstuk 4. De startnotitie geeft aan dat gestart wordt met de aanstelling van twee kwartiermakers. In de notitie wordt een plan van aanpak aangekondigd. Dat plan zal aangeven hoe handen en voeten wordt gegeven aan de uitwerking, in de zin van tijdsplanning, taken van de kwartiermaker en exacte aantallen. In het plan wordt beschreven dat zal worden gestart met de doelgroepen van het voormalige RegiZorg, in de periode tot en met december 2011. De gemeente heeft bij het formuleren van de Regiekamer de partners beperkt geconsulteerd. Een argument daarbij is dat partijen al geregeld over dit onderwerp zijn geconsulteerd. In het onderzoek „Naar een regiekamer‟ is een groot aantal instellingen gehoord om hun mening te horen over de gang van zaken in Deventer. Een conceptversie van de startnotitie „Op weg naar een krachtige regie…‟ is voorgelegd aan Dimence, Iriszorg en Tactus. Zowel het onderzoek als de startnotitie zijn vooral ordende documenten, om zicht en vat te krijgen op een complex onderwerp. Daartoe is eerst de vraag behandeld wat er allemaal aan overleg- en afstemmingsplatforms in Deventer zijn (en dat zijn er veel) en is er geconstateerd dat er onvoldoende samenhang is. Vervolgens is het regieconcept uitgewerkt (in verschillende gedaanten met een duiding van de rollen voor de gemeente en de maatschappelijke partners). De notities hebben daarmee vooral een ordenend karakter om vat te krijgen op een complex onderwerp. De notities bieden daartoe een bruikbaar handvat en een aanzet om regie in te vullen. Maar daar houdt het vooralsnog ook op.
7.3 / Ervaringen van andere gemeenten De beschrijving van het begrip regie in de stukken over de Regiekamer illustreren dat regie een complex begrip is. Veel gemeenten worstelen dan ook met het concretiseren van hun regierol. De noodzaak om goede plannen te maken, zoals een duidelijke visie, vertaling in uitvoeringsplannen, begrotingen en te zorgen voor een heldere verdeling van verantwoordelijkheden is allemaal zonder meer van belang. Dat zijn de aspecten die in de Nota van Bevindingen zijn beoordeeld en behandeld. Het zijn allemaal belangrijke
76
KplusV (2011), Startnotitie: Op weg naar een krachtige regie en samenwerking op het gebied van personen met meervoudige problematiek. KplusV in opdracht van gemeente Deventer, april 2011.
46
randvoorwaarden. In de voorbeelden die de onderzoekers van goede regie kennen is de personele factor een minstens zo belangrijke rol. Ofwel, spelen de spelers hun rol goed? In regievraagstukken gaat het om ongelijksoortige partners: een gemeente werkt heel anders dan een zorgverzekeraar en die werkt weer heel anders dan een zorgaanbieder. De kunst bij goede regie is om begrip te hebben voor de onderlinge verschillen en het verschil te vertalen in een gedeelde agenda. Daarbij gaat het ook om aspecten als elkaar dingen gunnen en verleiden om buiten vast(geroest)e kaders te denken. Dit zijn tegelijk aspecten die in een rekenkameronderzoek lastig „hard‟ te maken zijn, er zijn doorgaans vooral „rooksignalen‟ of iets wel of niet goed verloopt. De onderzoekers hebben de indruk dat dit soort gevoelsmatige aspecten in de beginfase zeker aanwezig was (wederzijds begrip en gezamenlijke ambitie). Alleen schortte het in de aansluiting met allerlei „buitenstaanders‟, of dat nu vertegenwoordigers met zorgaanbieders zijn (met deels ook strijdige belangen) of functionarissen in de ambtelijke organisatie. De ironie wil dat RegiZorg zelf als best practise geldt of heeft gegolden voor andere gemeenten en zorgpartijen in Nederland. Het illustreert in ieder geval dat het thema afstemming gemeentelijke taken met het zorgdomein actueel is. Daarbij gaat het zowel om afstemming met zorg gericht op curatie (het domein van de Zorgverzekeringswet) als chronische zorg (het domein van de AWBZ). De organisatie van zorg en ondersteuning is voor gemeenten een thema dat met de komst van de Wmo serieus op de politieke agenda is komen te staan. Daarmee is het ook nog een relatief nieuw thema, waarin veel gemeenten nog veel te ontdekken hebben, onder meer door de complexe omgeving met een groot aantal spelers. In die zin kan ook gezegd worden dat RegiZorg zijn tijd vooruit was. De gesignaleerde knelpunten, gebrekkige samenwerking, versnippering en schotten tussen gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars, worden overal in Nederland gesignaleerd. Het bedenken van „sluitende‟ oplossingen is ingewikkelder. Illustratief voor de actualiteit is dat de VNG en ZN (Zorgverzekeraars Nederland) recent een handleiding hebben opgesteld dat gaat over het thema waarvoor RegiZorg is bedoeld.77 Het geeft voorbeelden van hoe lokale partijen daar mee om gaan. Vertaald naar de casus van RegiZorg is wellicht een belangrijke les dat het goed is om groot te denken, maar bescheiden te zijn in het ambitieniveau. Dit is gelijk een aspect dat niet of nauwelijks in leidraden of handvatten valt te vertalen.
7.4 / Beoordeling Regiekamer Voor de beoordeling van de plannen voor de oprichting en uitwerking van de Regiekamer heeft de Rekenkamercommissie de normen in onderstaande tabel geformuleerd. Aan de hand hiervan zijn het startdocument en de voorliggende documenten getoetst. Vaststellen doelen en beleid
Voor het initiatief is een resultaatgericht beleidskader geformuleerd. Het beleidskader is helder over: o de doelen en doelgroepen; o de vertaling hiervan in taken en middelen van het samenwerkingsverband.
Het beleidskader is gebaseerd op een visie op en analyse van maatschappelijke ontwikkelingen en duiding van deze ontwikkelingen voor de rol van de gemeente.
Aan deze normen is beperkt voldaan. Het beleidskader geeft een richting aan en is bedoeld om de regierol van de gemeente te concretiseren. Verschillende aspecten zijn in de documenten nog niet uitgewerkt. De documenten geven geen antwoord op de vraag welke resultaten verwacht worden, wat een realistisch ambitieniveau is en wanneer de gemeente tevreden is. De Regiekamer moet niet worden opgevat als een nieuwe organisatie, maar meer een manier waarop de gemeente het vraagstuk „Hoe kan de gemeente regisseren?‟ wil uitwerken.
77
„Samenwerken aan zorg en ondersteuning. Leidraad voor gemeenten en zorgkantoren‟, VNG en ZN, 2011. Paragraaf 5
geeft een beschrijving van aspecten die van belang zijn bij samenwerking en regie.
47
Taakverdeling en draagvlak
De gemeente heeft het voorgenomen beleid getoetst op draagvlak bij betrokken partners. Het beoogde initiatief is duidelijk over verdeling van verantwoordelijkheden.
Aan deze normen is beperkt voldaan. De gemeente heeft middels het onderzoek veel partijen geconsulteerd. Of dit voldoende basis biedt voor draagvlak valt niet goed te beoordelen. De Regiekamer is in de huidige opzet geen bedreiging voor zorgaanbieders, zoals de aanpak van RegiZorg wel weerstand opriep. De rolverdeling tussen de gemeente is en die van de instellingen is in de documenten alleen in algemene termen omschreven.
48
Bijlagen Bijlage 1. Toetsingskader In onderstaand overzicht is aangegeven hoe de deelvragen van het onderzoek zijn gekoppeld aan het toetsingskader voor het onderzoek. Onderwerp
Norm
Beantwoording deelvragen
-
Voor de verbonden partij is een resultaatgericht beleidskader geformuleerd. Het beleidskader is helder over: o de doelen en doelgroepen. o de vertaling hiervan in taken en middelen van het samenwerkingsverband.
1a. Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van RegiZorg? 1b. Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? 1c. Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg?
-
Het beleidskader is gebaseerd op een visie op en analyse van maatschappelijke ontwikkelingen en duiding van deze ontwikkelingen voor de rol van de gemeente.
-
De gemeente heeft het voorgenomen beleid getoetst op draagvlak bij de betrokken partners. De beoogde samenwerkingsconstructie is transparant uitgewerkt. Er zijn voor het aangaan van het samenwerkingsverband afspraken gemaakt over wijziging of beëindiging van de samenwerking.
1d. Welke belangen van deelnemers in de BV zijn in beeld gebracht? 1e. Hoe waren taken en verantwoordelijkheden belegd bij de deelnemers?
De Raad is actief betrokken bij de beleidsvorming. Zijn rol is kaderstellend en controlerend. De Raad is geïnformeerd en geconsulteerd over het instellen van de verbonden partij en de consequenties daarvan.
3a.Hoe is de Raad door de jaren heen geïnformeerd over het functioneren van RegiZorg? 3b.Hoe ervaren Raadsleden de informatievoorziening?
Beleid RegiZorg Vaststellen doelen en beleid
Vastleggen samenwerkingsafs praken
-
-
Bestuurlijke legitimatie: de Raad stelt kaders.
-
-
(Sturing op de) uitvoering Realisatie doelstellingen
Sturing en monitoring
-
De geformuleerde doelstellingen zijn gerealiseerd
-
De geformuleerde doelgroepen zijn bediend
-
De vastgelegde taken zijn kwantitatief en kwalitatief naar behoren uitgevoerd
-
De gemeente heeft bepaald hoe zij stuurt vanuit haar eigenaarsrol en opdrachtgeversrol in relatie tot de verbonden partij en heeft dit helder belegd.
-
Het College en de ambtelijke
2a. Welke doelstellingen zijn in welke mate gerealiseerd? 2b. Welke doelgroepen zijn bediend door RegiZorg? 2c.Hoe was de kwaliteit en kwantiteit van de geleverde zorg? 2e.Heeft RegiZorg zich beperkt tot kerntaken of ook niet vastgelegde activiteiten uitgevoerd? 2d.Wat heeft de gemeente gedaan om RegiZorg beter te laten functioneren? 2f.Hielden de deelnemers zich aan de afgesproken taakverdeling en verantwoordelijkheid? 4a.Was er sprake van duidelijke
49
Onderwerp
Norm organisatie hebben hun rolverdeling bepaald in relatie tot de verbonden partij en handelen hiernaar.
Verantwoording Bestuurlijke legitimatie: de Raad controleert.
Beantwoording deelvragen financiële sturing? 4b.Hoe was de controle op de uitgaven door RegiZorg?
-
De gemeente heeft met de verbonden partij afspraken vastgelegd ten aanzien van de te verrichten taken en/of activiteiten, de te bereiken resultaten, planning en financiële middelen.
-
De gemeente en verbonden partijen hebben gehandeld conform afspraken ten aanzien van de te verrichten taken en/of activiteiten, de te bereiken resultaten, planning en financiële middelen.
-
De gemeente heeft met de verbonden partij afspraken gemaakt over de wijze, frequentie en inhoud van de verantwoordingsinformatie ten aanzien van de realisatie van doelen, taken en/of activiteiten en besteding van middelen.
-
De gemeente monitort de voortgang en houdt toezicht op de geformuleerde afspraken.
-
Deze verantwoordingsinformatie gaat in op (eventuele) bestuurlijke, financiële en/of inhoudelijke risico‟s (kwaliteit/effectiviteit) voor het bereiken van gemeentelijke doelstellingen.
-
Raad en College hebben afspraken gemaakt over de wijze, frequentie en inhoud van de informatie die de Raad van het College ontvangt over de verbonden partij. De informatie die de Raad ontvangt maakt inzichtelijk in hoeverre gemeentelijke doelen gerealiseerd worden door de verbonden partij.
3a.Hoe is de Raad door de jaren heen geïnformeerd over het functioneren van RegiZorg? 3b.Hoe ervaren raadsleden de informatievoorziening vanuit het College?
Voor het initiatief is een resultaatgericht beleidskader geformuleerd. Het beleidskader is helder over: o de doelen en doelgroepen. o de vertaling hiervan in taken en middelen van het samenwerkingsverband. Het beleidskader is gebaseerd op een visie op en analyse van maatschappelijke ontwikkelingen
6a.Welke doelen zijn geformuleerd bij de opstart van de Regiekamer? 6b.Welke doelgroep is (duidelijk) benoemd? 6c.Welke (duidelijke) eisen zijn gesteld aan de kwaliteit van regie en van de zorg? 6f.Wat betekent de opzet van de Regiekamer voor de kwaliteit van de zorg?
-
Beleid Regiekamer Vaststellen doelen en beleid
-
-
50
Onderwerp
Taakverdeling en draagvlak
Norm en duiding van deze ontwikkelingen voor de rol van de gemeente. De gemeente heeft het voorgenomen beleid getoetst op draagvlak bij betrokken partners. Het beoogde initiatief is duidelijk over verdeling van verantwoordelijkheden.
Beantwoording deelvragen
6d.Welke belangen van deelnemers zijn in beeld gebracht? 6e.Hoe zijn taken en verantwoordelijkheden belegd?
Enkele onderzoeksvragen blijven buiten het normenkader, omdat de beantwoording van deze vragen voornamelijk een beschrijvend karakter heeft, dit betreft de volgende vragen: 3c.Waar zien raadsleden mogelijkheden tot verbetering m.b.t. de regierol in de zorg? 5.Wat kan worden geleerd van best practices in andere gemeenten? a. Hoe zorgen andere gemeenten voor regie? (benchmark) b. Hoe kan de gemeente Deventer deze best practices toepassen? 6g.Is het raadzaam de opzet van de Regiekamer bij te stellen gelet op de ervaringen van RegiZorg?
51
Bijlage 2. Bronnen Schriftelijke bronnen / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / / / / / /
/ / / /
Gemeente Deventer (2004), Financiële verordening gemeente Deventer. Gemeente Deventer (2006), concept-analyse zorgaanbod, stuurgroep RegiZorg, september 2006. Gemeente Deventer (2006), Programmabegroting 2007. Gemeente Deventer (2006), projectplanning vastgesteld op 17-1-2006. Gemeente Deventer (2006), Verslag Politieke Markt, 4 oktober 2006. Gemeente Deventer (2007), Besluitenlijst Politieke Markt / Raadsvergadering Deventer 4 december 2007. Gemeente Deventer (2007), Concept-convenant, januari 2007. Gemeente Deventer (2007), Definitief besluit tot deelneming in RegiZorg BV, 5 december 2007. Gemeente Deventer (2008), Aanvraag voorstel uitvoering casemanagement RegiZorg, 2 december 2008. Gemeente Deventer (2008), Programmabegroting 2009. Gemeente Deventer (2009), Besluitenlijst politieke markt 25 maart 2009. Gemeente Deventer (2009), Bespreekvoorstel Politieke Markt: Stand van zaken Regizorg, 9 december 2009. Gemeente Deventer (2009), Brief offerteaanvraag, 5 augustus 2009. Gemeente Deventer (2009), Brief projectsubsidie proces- en uitvoeringscoördinatie huiselijk geweld, 6 maart 2009. Gemeente Deventer (2009), Nota voor burgemeester en wethouders, kapitaalstorting op het aandelenkapitaal ten behoeve van RegiZorg B.V., 3 maart 2009. Gemeente Deventer (2009), Overeenkomst casemanagement WWB, 14 oktober 2009. Gemeente Deventer (2009), Programmabegroting 2010. Gemeente Deventer (2009), Raadsvoorstel kapitaalstorting op het aandelenkapitaal ten behoeve van RegiZorg B.V., 4 maart 2009. Gemeente Deventer (2009), Reactienota, oktober 2009. Gemeente Deventer (2009), Regionaal Kompas Midden IJssel 2009-2014, september 2009. Opgesteld in opdracht van centrumgemeente Deventer voor gemeenten Deventer, Lochem, Olst-Wijhe, Raalte en Zutphen. Gemeente Deventer (2010), Bespreekvoorstel Politieke Markt / Raadsvergadering: RegiZorg, 24 november 2010. Gemeente Deventer (2010), Brief Opdrachtverlening RS/SI/MM/409012/fv, 2 augustus 2010. Gemeente Deventer (2010), Brief projectsubsidie proces- en uitvoeringscoördinatie huiselijk geweld, 1 juni 2010. Gemeente Deventer (2010), Jaarverslag 2009. Gemeente Deventer (2010), Nota voor burgemeester en wethouders, Jaarrekening 2009 RegiZorg B.V., 22 september 2010. Gemeente Deventer (2010), Nota voor Burgemeester en Wethouders: RegiZorg, 3 november 2010. Gemeente Deventer (2010), Programmabegroting 2010. Gemeente Deventer (2010), Programmabegroting 2011. Gemeente Deventer (2010?), Brief subsidie deskundigheidsbevordering huiselijk geweld. Gemeente Deventer (2011), Bespreekvoorstel Politieke Markt: Stand van zaken RegiZorg / voortgang Regiekamer, 9 maart 2011. Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2005), Presentatie gemeente Deventer en Salland Verzekeringen over RegiZorg. Document is ongedateerd, dateert volgens de gemeente uit 2005. Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2006), Bedrijfsplan RegiZorg 2007-2011 ‘De klant centraal in beeld’, juni 2006. Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (2008), Stedelijk kompas RegiZorg, concept, maart 2008, Gemeente Deventer en Salland zorgkantoor en –verzekeraar. .Aangeboden aan ministerie VWS. Gemeente Deventer en Salland Zorgverzekeringen (ongedateerd), Concept begroting RegiZorg 20072008. Gezamenlijke Rekenkamercommissies Apeldoorn, Deventer en Zutphen (2007), Beter Verbinden! Gezamenlijk onderzoek Apeldoorn, Deventer en Zutphen naar de relatie gemeenteraden – verbonden partijen. GGD Gelre IJssel (2009), Regie in uitvoering, september 2009. KplusV (2011), Startnotitie: Op weg naar een krachtige regie en samenwerking op het gebied van personen met meervoudige problematiek. KplusV in opdracht van gemeente Deventer, april 2011. Lex Meiberg (2010), Naar een Regiekamer Deventer. Concept. oktober 2010. PriceWaterhouseCoopers (2009), RegiZorg Centraal in beeld, november 2009.
52
/ / / / / / /
RegiZorg (2009), 2e versie offerte sociale dienst, 7 mei 2009. Regizorg (2009), Aanbod voor uitvoering casemanagement voor cliënten van de afdeling WWB van de gemeente Deventer, 7 mei 2009. Regizorg (2009), Aanbod voor uitvoering casemanagement voor cliënten van de afdeling WWB van de gemeente Deventer, 7 mei 2009. RegiZorg (2010), Bedrijfsplan 2011-2012. Verbeteren, verbreden en consolideren, 1 november 2010. RegiZorg (2010), Status nazorg Na-detentie cliënten 2010 per 31 augustus 2010. RegiZorg (2011), Concept jaarverslag 2010. Van Doorne advocaten, notarissen en fiscalisten (2007), Afschrift Akte van statutenwijziging RegiZorg B.V., 28 december 2007.
Interviews Datum 5 april 2011 11 mei 2011
Persoon Dhr. Folkeringa Dhr. Galesloot Dhr. Doornebos Mw. De Jager Dhr. Fleskes Dhr. Kossen
17 mei 2011
Dhr. De Jong en dhr. Van de Rijt
23 mei 2011 (telefonisch) 6 juni 2011 7 juni 2011 9 juni 2011
Dhr. Van de Vegt en dhr. Visser Mw. Kuipers Dhr. Kristen en dhr. Goossens Mw. Ottenschot Mw. De Haas
Functie Programmamanager gemeente Deventer Concerncontroller gemeente Deventer Directeur RegiZorg Portefeuillehouder Voormalig portefeuillehouder Hoofd sector Welzijn Cultuur en Onderwijs gemeente Deventer (eind 2005) Directeur en juridisch adviseur Salland Zorgverzekeringen Circuitmanager en teamleider Dimence Circuitmanager Tactus Raad van commissarissen RegiZorg Regiodirecteur Iriszorg Beleidsmedewerker OGGZ GGD IJsselland (in 2006)
53
Bijlage 3. Overzicht winst- en verliesrekening In onderstaande tabel staat een overzicht op basis van de winst- en verliesrekeningen van RegiZorg in de jaren 2007 – 2010 in euro‟s. 2007
2008
2009
201078
Subsidie provincie Overijssel
40
-
-
-
Opbrengsten justitie
58
-
-
-
Bedragen x € 1.000 Baten
Opbrengsten Sociale Dienst
-
251
330
165
79
-
9
30
13
80
Opbrengsten AWBZ
-
7
112
97
Opbrengsten Na-detentie
-
-
50
80
Opbrengsten Huiselijk Geweld
-
-
145
174
Opbrengst deskundigheidsbevordering
-
-
-
30
Opbrengsten overig
-
-
5
49
98
267
672
608
405
464
664
643
44
-
-
-
449
464
664
643
Opbrengsten RAAK
Totaal baten Lasten Beheerskosten Inkoopwaarde omzet Totaal lasten Resultaat Bedrijfsresultaat
- 351
- 197
8
-36
Interest
-
5
1
0
Lasten voorgaande jaren
-
-
-
-22
- 351
- 192
9
-58
Resultaat
78
De cijfers over 2010 zijn afkomstig uit het concept jaarverslag 2010 van RegiZorg.
79
Project geïnitieerd vanuit Saxion Hogelscholen met gelden vanuit ministerie van OCW. Doel project: „Het ondersteunen van de ontwikkeling en implementatie van een werksystematiek van de veldregisseurs in het kader van RegiZorg. De werksystematiek dient te leiden tot tevredenheid bij de cliënt en een optimale efficiënte en effectieve inzet van middelen. Hiermee samenhangend betreft het tevens de functieontwikkeling van de veldregisseurs, de organisatorische inbedding van deze groep, de wijze van kennisdeling binnen deze groep en de circulatie van de te ontwikkelen kennis naar andere relevante partijen‟. 80
Salland Zorgverzekeringen.
54
Colofon
Druk : Repro Oc� gemeente Deventer Lay-out : Oc� Business Services Uitgever : gemeente Deventer, Rekenkamercommissie
Datum : 09 - 2011
www.deventer.nl
