REKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

REKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGAN Ada Tidak

NO

DOKUMEN

I 1 2 4

ACUAN Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

V V

5

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

V

V

PENYUSUNAN DRAF Ada Tidak II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

REGULASI RS Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO Sistem pencatatan dan pelaporan Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) SPO validasi data Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Penetapan KTD yang harus di analisa Definisi KNC SK Panitia Mutu RS Program manajemen risiko DOKUMEN Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.: Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan

v

v

V

NO

DOKUMEN

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatihan Kualifikasi pelatih Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit Data indikator mutu Laporan indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut Data indikator mutu Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut Hasil evaluasi indikator mutu berkala Hasil analisis evaluasi indikator mutu Hasil validasi data indikator mutu Data yang disampaikan kepada publik Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien Tindak lanjut atas hasil RCA Hasil analisis KTD dan laporannya Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tindak lanjut dan hasilnya Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37

Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

38 39 40

Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen

KETERANGAN Ada Tidak

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No

URAIAN

1

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR Standar PMKP.1

Acuan: Regulasi RS:

SASARAN TELUSUR

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu  Pimpinan RS Rumah Sakit, Depkes, 1994 Program Upaya Peningkatan Mutu dan  Ketua dan anggota Keselamatan Pasien RS Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.1.1.

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Kepala unit kerja Depkes 2008 Regulasi RS:

Dokumen:

Standar PMKP.1.2

Standar PMKP.1.3.

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien  Kepalastaf unit kerja Seluruh RS/pekerja dalam

Dokumen:

Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

Observasi :

Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi

 Pimpinan RS

Dokumen :

Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

 Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja

KET.

No

2

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR Standar PMKP.1.4.

Dokumen :

Standar PMKP.1.5.

Dokumen:

RANCANGAN PROSES Standar KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.

Regulasi RS: Dokumen:

SASARAN TELUSUR

Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan

 Pimpinan RS

Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatiahn

 Pimpinan RS  Manajer SDM

Kualifikasi pelatih

 Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Evaluasi dan revisi yang dibuat

 Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

 Kepala unit diklat

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Penetapan indikator Data yang dianalisis Standar PMKP.2.1.

Acuan: Regulasi RS:

3

PEMILIHAN INDIKATOR Standar DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.

PMKP.3.2.

PMKP. 3.3.

 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Dokumen:

Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Pimpinan RS

Sistem pencatatan dan pelaporan

Ketua dan anggota panitia mutu

Dokumen: PMKP.3.1.

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO

Regulasi :

Data indikator mutu Laporan Kebijakan indikator yang ditetapkan

 Pimpinan RS

Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator

 Ketua dan anggota panitia mutu

Dokumen:

Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kepala unit kerja

Regulasi :

Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.

 Pimpinan RS

Dokumen:

Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kepala unit kerja

Regulasi

Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.

 Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

 Pimpinan RS

KET.

No

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR

SASARAN TELUSUR

Panduan Sistem pencatatan, pelaporan  Ketua dan anggota dan analisa data. panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

4

VALIDASI DAN ANALISIS Standar DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4.

Dokumen:

Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Dokumen:

Data indikator mutu

Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

DOKUMEN

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala

Standar PMKP.4.2.

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Standar PMKP.5.

Regulasi :

SPO validasi data

 Pimpinan RS

Dokumen :

Hasil validasi data

 Ketua dan anggota panitia mutu dan

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

 Hasil validasi data

Kepala unit kerja Standar PMKP.5.1.

 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

 Data yang disampaikan kepada publik

Standar PMKP.6.

Regulasi :

Definisi sentinel

Dokumen :

Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insidenAnalysis keselamatan pasien. Hasil Root Cause mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

Ketua Pimpinan RS dan anggota panitia keselamatan

KET.

No

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR Standar PMKP.7.

Standar PMKP.8.

Regulasi :

Penetapan KTD yang harus di analisa

 Pimpinan RS

Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien

Dokumen :

Hasil analisis KTD dan laporannya

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Nasional Keselamatan Panduan

Regulasi RS :

SASARAN TELUSUR

 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien Depkes 2008 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Definisi KNC

5

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.

Dokumen :

Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Regulasi RS :

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Laporan bulanan danRumah analisisSakit

Dokumen :

 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan

peningkatan mutu dan keselamatan

Standar PMKP.10.

Standar PMKP.11.

Bukti-bukti perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

Regulasi RS:

Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS

 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu

Dokumen :

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis

Regulasi RS :

Program manajemen risiko

 Pimpinan RS

Dokumen:

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Analisa risk manajemen

KET.