LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL
Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi
atas
Impor
Mesin
dalam
Rangka
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ........................ tanggal .............................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...................................... Bidang Usaha
: ………………………………......................................
Alamat
: ………………………………......................................
-
Telepon
: ………………………………......................................
-
Faksimile
: ………………………………......................................
-
E-Mail
: ………………………………......................................
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ................... (....................). Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………, …………………, dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.
*) pilih salah satu
-2-
Permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Demikian agar menjadi pertimbangan. …………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan
1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.
-3-
LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. a.
Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku;
b.
Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen);
c.
Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis, negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;
d.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak;
e.
Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK;
f.
Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P);
g.
uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa;
h.
penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya;
i.
denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa;
j.
data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor;
k.
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy;
l.
permohonan perusahaan;
m.
untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.
ditandatangani
di
atas
meterai
cukup
oleh
direksi
-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM)
NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN
NO
JENIS BARANG
: ……………………………………….. (PMDN/PMA)* : ………………………………………..
SPESIFIKASI TEKNIS
HS CODE
NEGARA ASAL
JUMLAH
SATUAN
TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$)
A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...........
*) pilih salah satu
…...………………,…………….….20…
……….…………………… Nama Terang, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan
-5-
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI
No 1
Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal
2
Nama Pemohon
3
Alamat
4
Telepon
5
Faksimile
6
E-Mail
7
Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin - Nomor
8
Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas, diterbitkan oleh PTSP BKPM, PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.
- Jenis Barang - Spesifikasi Teknis - HS Code
- Negara Asal - Jumlah - Satuan - Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$)
Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.
KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
