Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí
Léčba nemocí pohybového aparátu se zaměřením na nemoci centrální nervové soustavy
Obsah 1.
Centrální nervová soustava úvodní informace......................................................................... 3
2.
Nemoci centrálního nervového systému................................................................................... 4
3.
Interakce systémů, které ovlivňují vývoj onemocnění CNS. .................................................. 9
4.
Diagnostické metody.................................................................................................................. 10
5.
Léčebné metody ......................................................................................................................... 10 5.1 Transkraniální magnetická stimulace , ................................................................................. 10 5.2 Párová TMS .............................................................................................................................. 12 5.3 Repetitivní TMS........................................................................................................................ 12 5.4 tDCS (Transcranial direct current stimulation) .................................................................... 12 5.5 Programy virtuální reality ........................................................................................................ 13 5.6 Robotická léčba........................................................................................................................ 13 5.7 Léčba „zabráněním pohybu“ (constraint-induced movement therapy, CIMT) ................ 13 5.7.1 Efekty antispastické dlahy při rehabilitaci pacientů po CMP...................................... 14 5.8 Závěry ........................................................................................................................................ 18
1. Centrální nervová soustava úvodní informace
Centrální nervový systém (CNS) je hlavním nervovým systémem člověka, skládajícím se ze shluku nervových buněk (neuronů) a jejich výrůstků, u člověka je zastoupen mozkem a míchou. Centrální nervová soustava se skládá z mozku a míchy. Hlavní a specifickou funkcí CNS je provádění jednoduchých a složitých vysoce diferencovaných reakcí, známých jako reflexy. Dolní a střední část CNS člověka, což je mícha, prodloužená mícha, střední mozek, mezimozek a mozeček, reguluje činnost jednotlivých orgánů a systémů vysoce vyvinutého organismu, zajišťuje komunikaci a interakci mezi nimi, zajišťuje jednotu organismu a integritu jeho operací. Nejvyšší část CNS je mozková kůra obou polokoulí mozku a nejbližší subkortikální struktury, která především reguluje spojení a interakci organismu jako celku vůči okolnímu prostředí.
2. Nemoci centrálního nervového systému. Migréna Hortonova bolest hlavy Epilepsie Poruchy mozkové cirkulace Alzheimerova choroba a jiné primární demence Extrapyramidové poruchy Ataxie Onemocnění motorických neuronů Onemocnění autonomního nervového systému Léze hlavových nervů Onemocnění míchy Úrazy míchy Úrazy mozku Nádory nervového systému Demyelinizační onemocnění Hnisavá onemocnění centrálního nervového systému Chronická meningitida Virové léze nervového systému Léze nervového systému při metabolických poruchách Ischemie mozku (cerebrální ischemie) Amyotrofická laterální skleróza Hypertenzní krize mozku Parkinsonismus (Parkinsonova choroba) Progresivní ochrnutí Syndrom Gaye-Wernicke
Infekční onemocnění CNS: Stafylokokové infekce Chronické a perzistující virové infekce CNS Anaerobní infekce CNS Pseudomonádní infekce CNS Při kterých onemocněních dojde k porušení centrálního nervového systému. Cévní onemocnění centrálního nervového systému. Tyto nemoci jsou stále více a více společensky významné, neboť jsou často příčinou úmrtí a invalidity populace. Patří mezi ně akutní cerebrovaskulární příhody (mrtvice) a chronická cerebrovaskulární insuficience, která vede k výrazným změnám mozku. Tyto choroby vznikají při ateroskleróze, hypertenzi, apod. Mezi hlavní příznaky akutních poruch prokrvení mozku patří rychlý a často náhlý vývoj bolení hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy senzorické a motorické aktivity. Infekční onemocnění centrální nervové soustavy. Infekční onemocnění nervového systému mohou být způsobeny viry, bakteriemi, plísněmi, parazity. Nejčastěji je přitom zasažen mozek, méně pak mícha a periferní nervový systém. Nejčastější je primární virová encefalitida (např. klíšťová). Vznik encefalitidy může zkomplikovat řadu onemocnění, jako je syfilis, chřipka, malárie, spalničky atd. Pro všechny neuroinfekce je charakteristický výskyt zasažení mozku (bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy senzorické a motorické aktivity) a ohniskových (místních) zasažení nervového systému, současně se zvýšenou teplotou. Chronická progredující onemocnění centrálního nervového systému. Mezi chronická progredující onemocnění nervové soustavy patří roztroušená skleróza, myastenie a některá další onemocnění. Důvod jejich vzniku není zcela znám, je pravděpodobné, že se jedná o dědičný rys struktury nervového systému v kombinaci s různými vlivy (infekce, metabolické poruchy, intoxikace atd.). Tyto faktory vedou ke snížení životaschopnosti některých systémů organizmu. Obecné příznaky těchto chorob mají postupný náběh (obvykle ve středním nebo vyšším věku), projevují se systémovým zasažením (například celého neuro-svalového systému) a dlouhým trváním s postupným nárůstem příznaků onemocnění. Dědičná onemocnění centrální nervové soustavy. Dělí se na chromozomální (změny v chromozómech, tj. na buněčné úrovni) a genomové (změny v genech – nosičích dědičnosti). Nejčastější chromozomální poruchou je Downův syndrom. Genomové choroby jsou rozděleny na formy s primárním zasažením neurosvalového a nervového systému. Pro osoby trpící chromozomálním onemocněním jsou
charakteristické projevy demence, infantilismu, různé endokrinní poruchy, pro osoby trpící genomovým onemocněním jsou to poruchy hybnosti. Traumatická poranění centrálního nervového systému. Traumatická poranění nervového systému, to jsou otřes mozku, pohmoždění a stlačení mozku, následky úrazů mozku a míchy - v podobě encefalopatie atd. Otřes mozku se projevuje poruchami vědomí, bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, poruchami paměti. Jedná-li se o pohmoždění mozku, pak se k popsaným příznakům připojují lokální poruchy senzorické a motorické aktivity. Porucha centrálního nervového systému je vždy závažná záležitost, je třeba ji léčit dlouhodobě a dodržovat přitom všechny pokyny lékaře. Záněty CNS Meningitidy - serosní- etiologie virová- virus příušnic,spalniček, herpetické viry, klišt. Meningoencefalitida,borrelie alergická, toxická tuberkulosní- basální meningitida - purulentní –etiologie: v nov. věku hlavně streptokoky skupiny B, E.coli v koj. Věku Haemophily invazivní, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis, Staphylococcus V dětství a dospívání- Neisseria meningitis A, B, C Meningeální syndrom: bolest hlavy, světloplachost, zvracení, porucha vědomí- spavost, desorientace a Meningeální iritace – soubor příznaků typických pro dráždění mozk. Blan- váznutí anteflexe šíje, Lassegue, Brudzinski, Kernig, sy trojnožky, poloha honícího psa Meningismus- soubor příznaků dráždění, které se vyskytují u ijiných afekcí- těžká tonsilitida, virosa, otitida, sinusitida, průjm. Horečnat onem.) U sérových meningitid 2 fázový průběh- l.fáze virosa, pak několik dnů až 14 dnů klidové období, po a+ěm vzestup teplot a příznaky mening. Sy a drážděníVyš.: posit. Nález v liquoru- zvýš. B, G, buničky- leu počet stovky až tisíce, převaha lymfocytů v cytolog. Nátěru, nízké CRP, laktát, vhodné provést vyš. PL ze séra a liquoru Terapie: symtomatická – infuse, analgetika, vitaminy, pouze u herpetických virostatikaZovirax, Herpesin. Pur. meningitidy: U větších dětí náhlé onemocnění - bolesti hlavy, světloplachost, zvracení, schvácenost,apatie,vysoká horečka, rozvoj mening. Sy, u meningokok. Etiologie červený dermografismus, herpes labialis, petechie a sufuse na kůži
U novorozenců nespec. Příznaky- dráždivost, neklid, apatie, zvracení, křeče, poruchy dýchání, apnoe, chybí teplota a mening. Iritace, U kojenců vyklenutá fontanela, vázne šíje, ost. Mening. Příznaky nejsou, křeče Vyš.: LP- vysoké hodnoty B, hypoglykorachie, leukocyty tisíce až desetitisíce, vysoké CRP, laktát Positivní Kultivace z moku – výhodné jsou latexové rychlotesty - orientační metoda Opakované LP k zjištění úspěšnosti terapie Terapie: ATB, infusní terapie, léčba šoku l-lékem volby je cefalosporin 3.generace- dobrá citlivost na všechny et. Agens tlumení bolestí hlavy , horečky ,křečí, rehydratace, úprava TK, iontové dysbalance atd. Prevence: dnes povinné očkování kojenců proti invazivním kmenům Haemophilu Nepovinné očkování proti meningitidě A, C Prognosa- u včasně zahájené terapie většinou dobrá u pozdně poznané a zahájené terapie smyslové vady- hluchota, poruchy intelektu,hydrocephalus Encefalitidy Etiologie virová- herpetické viry- herpes zoster, simplex, CMV, enteroviry, kl. Meningoencefalitida Postvakcinační- rubeola, morbilli Postinfekční – spalničky, parotitida, rubeola, varicella Bakteriální jsou vzácné Klin. Obraz: hyperpyrexie, monotonní pláč, hyperkinesy, poruchy spánku, poruchy vědomí, gen. i jednostranné křeče, u větších dětí poruchy mozkových nervů, spastické obrny, halucinace Vyš.: Liquorový nález – zvýš. B. pleiocytosa, ale i norm. nález Stanovení spec.PL z liquoru, krve EEG, CT, NMR Terapie: nespecifická – tlumení křečí,terapie mozk.edemu,antipyretika, specifická jen u herpetických – Zovirax, Herpesin, Bolesti hlavy Jeden z nejčastějších neurologických symptomů.
Bolest hlavy u kojence a batolete není častá, v klin. Obraze se objeví rozladění, neklid, křečovitý pláč,vynucená poloha, zvracení, nauzea Symptomatická cephalea: - u mozkových nádorů - je časnou známkou onemocnění, příčinou je zvýšený intrakran.tlak, bolest je trvalá, může být ovlivněna polohou hlavy. Bývá spojena s imperativním zvracením - u meningitid a encefalitid často vyčerpávající intenzity, s alterací celkového stavu, schváceností, nauzeou - při kraniocerebrálních traumatech , u postkomočního syndromu - při horečce, hlavně u virových infekcí - při sinusitidě, často spojena se subfebriliemi, má sezonní charakter- podzim-jaro - u očních afekcí - u zrakových vad při delším namáhání- při nevhodném osvětlení, dlouhém čtení,sledování TV - při zubních afekcích - u hypertenze - u těžkých anemií - u vertegrogenních potíží- nesprávné držení těla, bloky krční a bederní páteře - iatrogenně po lumb. Punkci Migréna. - záchvatovitá bolest hlavy, typicky lokalizovaná na polovině hlavy- hemikranie, doprovázená aurou, náhlým začátkem, nauzeou, zvracením světloplachostí, přecitlivělostí na zvuky. Příčinou je vasokonstrikce mozkových cév s ischemií Častá je fam.dispozice, vyvolavatelem psychická nebo fysická zátěž, stroboskopický efekt, TV, horko, menstruace. Dif. Dg- epilepsie, tumory
3. Interakce systémů, které ovlivňují vývoj onemocnění CNS. Na vývoj onemocnění CNS má vliv stav: Pohybový systém. Endokrinní systém. Imunitní systém. Vliv pohybového systému: velikost a tvar lebky hrají důležitou roli při formování a fungování nervového systému. Porodní poranění, zhmožděniny, deformace lebky vedou k závažným onemocněním centrální nervové soustavy. Vliv endokrinního systému: endokrinní systém je hybridem centrálního nervového systému. Je zodpovědný za adaptaci organizmu vnějšímu prostředí. Pomocí hormonů jsou regulovány biologické rytmy organizmu. Při poruše těchto rytmů je narušena zpětná vazba, což vede ke zhroucení nervové soustavy. Vliv imunitního systému: pokles imunity často vede k zánětlivým onemocněním centrálního nervového systému. Viry a bakterie, které pronikají přes hematoencefalickou bariéru a vyvolávají poškození kortikálních a subkortikálních struktur.
4. Diagnostické metody Diagnostika poruch nervového systému: Rentgen , CT, MRI
Speciální metody k výzkumu v neurorehabilitaci: funkční MRI spektrální magnetická rezonance MR difúze (diffuse tensor imaging, DTI
5. Léčebné metody 5.1 Transkraniální magnetická stimulace , V neurologii - k diagnostice chorob NS, v neurorehabilitaci - k posílení neuroplastických a reparačních změn po inzultu NS TMS většinou používá jednotlivý stimulus (single-pulse) pulzního magnetického pole, které indukuje v tkáni elektrický proud.
5.2 Párová TMS Aplikace dvou stimulů v definovaném intervalu První stimulus je podprahový a druhý je nadprahový, tj. 80% a 120% ze stanoveného motorického prahu intrakortikální inhibice (krátké intervaly od 1-5ms) intrakortikální facilitace (intervaly 5-15ms). 5.3 Repetitivní TMS Stimulace skupinou podnětů („train“) o určité frekvenci Nízkofrekvenční stimulace (např. 1Hz) snižuje korovou excitabilitu Vysokofrekvenční stimulace (5-20Hz) zvyšuje korovou excitabilitu Změny jsou krátkodobé a trvají po dobu aplikace léčby rTMS Aplikace vysokofrekvenční rTMS (zvýšení excitability) nad postiženou hemisférou u akutní CMP významně zlepšila funkci paretické končetiny (Khedr et al., 2005) Nízkofrekvenční rTMS má inhibiční účinek při aplikaci nad zdravou hemisférou. Ta je po akutní CMP zvýšeně aktivní (Mansur et al., 2005, Takeuschi et al., 2005) rTMS umožnila posílení transkalózní inhibice (Liepert et al. 2007) Cílem rTMS -
zmírnit svalový hypertonus zvětšit rozsah pohybu a tím posílit funkci postižené končetiny
Nevýhodou rTMS -
možnost vyvolání epileptického záchvatu riziko poruchy sluchu. stimulace pouze korových struktur (nezasáhne podkoří)
5.4 tDCS (Transcranial direct current stimulation) Elektroda umístěná do funkčně specifické oblasti mozku („hand-area“) Reference např. na krku Anodální stimulace - zvyšuje neuronální excitabilitu Katodální stimulace - snižuje neuronální excitabilitu (Nietsche et al., 2003)
Anodální-tDCS zvyšuje excitabilitu motorického kortexu u zdravých osob i u nemocných po CMP Je patrné významné zlepšení hybných funkcí po aplikaci a-tDCS Záleží na délce aplikace a intenzitě stimulace Analyzováno 7 studií (Bastani A, Jaberzadeh S, Clin Neurophysiol, 2012)
5.5 Programy virtuální reality zlepšení a návrat pohybových a kognitivních funkcí u nemocných po CMP, u RS chůze na chodítku na základě virtuálního programu vyhýbání se překážkám (objektům) zpětná vazba - zvukový a vizuální signál při nárazu do překážky chůze se zrychluje a zpřesňuje (Jaffe et al., 2004, Fung et al. 2006)
5.6 Robotická léčba využívá elektronických pomůcek ke snížení svalového hypertonu a k návratu hybných funkcí různé systémy, ale nesmírně drahé chybí jednoznačná doporučení, který systém je nejvýhodnější použít
5.7 Léčba „zabráněním pohybu“ (constraint-induced movement therapy, CIMT) Intenzivní léčebný postup u nemocných po CMP Hlavním principem je opakované a dlouhodobé používání paretické končetiny a výrazné omezení používání zdravé končetiny (imobilizace) Pozor na možné pády u paretické končetiny!
5.7.1 Efekty antispastické dlahy při rehabilitaci pacientů po CMP Spasticita patologická porucha svalového tonu způsobená poruchou řízení v oblasti CNS(kortikosubkortikální,míšní) Limitace koordinované hybnosti Vliv na celkovou aktivitu a soběstačnost (ADL) Ovlivnění celkové kvality života Spasticita po CMP Cerebrálního typu (leze v oblasti hemisfér, kmene) Klinické projevy: svalový hypertonus velocity-dependentní HK flekčně – pronačního typu / DK extenčního typu. Diagnostika a klasifikace - modifikovaná Ashwordova škála, Tardieu škála. Léčba Farmakologická (celková , lokální - BTX) Nefarmakologická (fyzioterapie, ergoterapie, fyziatrie, dlahování) Chirurgická (transfery šlach, NCH) Dlahování DLAHY: elastické, termoplastické, nafukovací, rigidní, dynamické
Dynamická dlaha – ULTRAFLEX Individuálně zhotovená, antispastický tah, nastavení a cílené změny odporu (tahu) podle léčebných potřeb a pocitů pacienta.
Antispastický efekt dynamické dlahy Kazuistiky 3 pacientů po CMP se spastickou hemiparesou s větším postižením HK po 8 týdenní intenzivní rhb. 1: RHB + DLAHA 2: RHB + BTX A 3: RHB + DLAHA + BTX A (+ per. os.: Baclofen 3 x 10mg) Porovnání vstupních/výstupních dat: m.Ashword, Tardieu, NIHSS, SVH, ADL (BARTHEL), ICF, VAS, SF-36. Charakteristika pacienti Pacient 1 (RHB + DLAHA)- Věk: 59 Pohlaví: žena, iCMP – klinika: pravostranná hemiparesa spastického typu s středně těžším postižením PHK Pacient 2 (RHB + BTX)-Věk: 63 Pohlaví: muž, iCMP – klinika: pravostranná hemiparesa spastického typu s těžším postižením PHK Pacient 3 (RHB + BTX A + Dlaha)-Věk: 68 Pohlaví: žena, iCMP – klinika: pravostranná hemiparesa spastického typu se středně těžším postižením PHK RHB: 2x denně fyzioterapie (NDT s prvky PNF), 1x denně ergoterapie (ruky) + Dlaha 3x 2 hod. Výsledky
Vizuální hodnocení funkčního úkolu ruky (skóre) – SVH Úkol: uchopení nápoje, zvednout, přenést a pustit. Hodnocení: Dosah – Úchop - Manipulace - Uvolnění Skórování ( 0 – 20) : 0 - žádný výkon 1 - náznak 2 - částečně bez efektu 3 - nekvalitně provedený výkon 4 - inkoordinovaně provedený 5 - kvalitní, fyziologický výkon.
Nejlepší výsledky terapeutická trias: RHB + BTX + Dlaha Dynamická dlaha: adjustace tahu, dobrá tolerance, zajištění antispastické polohy při polohování a manipulaci / nevýhoda: individuální zhotovení, cena Pokračování studie: Efekt RHB s dlahou + u pac. s / bez aplikace BTX
6.
Závěr Velký rozvoj neurorehabilitace ve světě i v Evropě U nás stále málo specializovaných neurorehabilitačních pracovišť a málo specialistů (VFN, Motol) Možnosti zavádění nových technologií - omezené pořizovací cenou Výhodou je přímá aplikace výzkumu do klinické praxe Funkční obnova a neuroplasticita mozku po inzultu
