REHABILITACE PACIENTŮ S PARKINSONOVOU NEMOCÍ: HODNOCENÍ MOTORICKÝCH FUNKCÍ

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

REHABILITACE PACIENTŮ S PARKINSONOVOU NEMOCÍ: HODNOCENÍ MOTORICKÝCH FUNKCÍ Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autor diplomové práce:

Mgr. et Mgr. Petr Pospíšil

Bc. Michaela Baštýřová Obor fyzioterapie Brno, duben 2010

Jméno a příjmení autora: Bc. Michaela Baštýřová Název diplomové práce: Rehabilitace pacientů s Parkinsonovou nemocí: hodnocení motorických funkcí Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, LF MU Vedoucí diplomové práce: Mgr. et Mgr. Petr Pospíšil Rok obhajoby diplomové práce: 2010

Anotace: Diplomová práce se zabývá hodnocením parametrů chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN) v průběhu 6-ti týdenní rehabilitace zaměřené na zlepšení chůze. Chůze pacientů s PN je horší neţ u běţné populace. Tento rozdíl se po 6-ti týdenní rehabilitaci zmenšil či dokonce zmizel, coţ dokazuje pozitivní vliv rehabilitace na chůzi u pacientů s PN.

Klíčová slova: Parkinsonova nemoc, chůze, rehabilitace

Souhlasím, aby byla práce půjčována ke studijním účelům a citována dle platných norem. 2

Name of author: Bc. Michaela Baštýřová Title of diploma thesis: Rehabilitation of patiens wiht Parkinson’s disease: evaluation of motor’s functions Department: Department of Physiotheraphy and Rehabilitation Name of supervizor: Mgr. et Mgr Petr Pospíšil Year of diploma thesis defence: 2010

Annotation: The thesis deals with the evaluation parameters of walking in patients with Parkinson's disease (PD) during the 6 week rehabilitation aimed at improving walking. Walking patients with PN is worse than in the normal population. This diference is the 6 week rehabilitation diminished or even disappeared, which proves the positive effect of rehabilitation on walking in patiens with PD.

Key words: Parkinsons disease, gait, rehabilitation

3

Prohlašuji,

ţe

jsem

diplomovou

práci

vypracovala

samostatně

pod vedením Mgr. et Mgr. Petra Pospíšila a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne ……………..

…………………………

4

Ráda bych poděkovala Mgr. Petru Pospíšilovi za cenné rady, připomínky a vstřícný přístup při vedení a konzultacích mé diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat Prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. za pomoc při dokončení této diplomové práce. V neposlední řadě patří poděkování i Mgr. Lukáši Katzerovi a Bc. Kláře Vaškové za spolupráci při rehabilitačním cvičení pacientů s PN a také členům Parkinson Klubu Brno o.s.

5

Použité symboly a zkratky ADL – aktivity běţného ţivota („Aktivities Daily Living―) BG – bazální ganglia BMI – index tělesné hmoty („Body Mass Index―) CNS – centrální nervový systém DBS – hluboká mozková stimulace KS – hodnoty kontrolního souboru n.s. – statisticky nesignifikantní rozdíl p – hladina významnosti P0 – statistické porovnání průměrných hodnot souboru PN se souborem K P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření soboru PN souborem K P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K PN – Parkinsonova nemoc PN-vstup – hodnoty pacientů s PN při vstupním vyšetření PN-výstup – hodnoty pacientů s PN při výstupním vyšetření DK – dolní končetina DKK – dolní končetiny HKK – horní končetiny LTV – léčebná tělesná výchova RAS – rytmická akustická stimulace RF – retikulární formace SD – směrodatná odchylka x

– průměr

6

Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením textu

7

OBSAH 1 ÚVOD ........................................................................................................... 9 1.1 Parkinsonova nemoc ............................................................................ 10 1.2 Chůze ................................................................................................... 16 2 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY ......................................................... 29 2.1 Cíle ....................................................................................................... 29 2.2 Pracovní hypotéza ................................................................................ 29 3 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA VYŠETŘENÍ ................... 30 3.1 Experimentální soubor pacientů s Parkinsonovou nemocí.................. 30 3.2 Kontrolní soubor běţné populace ........................................................ 30 3.3 Metodika vyšetření .............................................................................. 31 3.3.1 Základní antropometrická vyšetření .......................................... 31 3.3.2 Jednotná škála pro hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS)31 3.3.3 Metodika vyšetření testu chůze ................................................. 33 3.4 Rehabilitační program souboru PN ..................................................... 34 3.5 Matematické zpracování dat a prezentace výsledků ........................... 35 4 VÝSLEDKY ............................................................................................... 36 4.1 Výsledky hodnocení antropometrických dat a hodnot klinického postiţení .......................................................................................................... 36 4.2 Výsledky hodnocení chůze dle UPDRS .............................................. 38 4.3 Výsledky hodnocení testu chůze ......................................................... 41 5 DISKUZE ................................................................................................... 57 5.1 Zhodnocení dosaţených výsledků ....................................................... 57 5.2 Srovnání s výsledky jiných studií ........................................................ 61 5.3 Komprehenzivní rehabilitace u Parkinsonovy nemoci ........................ 67 5.4 Posouzení dosaţených cílů a platnosti pracovních 6 7 8 9

hypotéz ......... 69

ZÁVĚRY .................................................................................................... 71 SOUHRN .................................................................................................... 73 SEZNAM LITERATURY ........................................................................ 75 SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................... 80

8

1 ÚVOD Dle Véleho (1997) se v přírodě pohyb objevuje jako důsledek působení fyzikálních sil na hmotná tělesa bez ohledu na účel pohybu. Lidé však uvaţují teleologicky, tj. o cíli a účelu pohybu, protoţe řízeným pohybem lze měnit zevní prostředí, ve kterém ţijeme v náš prospěch. Toto uvaţování je dáno antropocentrickým zaměřením, kdy se člověk cítí být ve středu všeho dění. Základním projevem ţivé bytosti je její pohyb. Pohyb je aktivní proces vycházející z ní samé, probíhající podle fyzikálních zákonů a řízený záměrem sledujícím určitý cíl, který si bytost instinktivně určuje sama. Pohybový záměr je důsledkem potřeb ţivého organismu a slouţí k udrţení jeho integrity v okolním prostředí. Pohybové chování je tvořeno souhrnným průběhem pohybové činnosti ţivého objektu. Analýza pohybového chování je základem diagnostiky pohybové funkce, která má určit příčiny a navrhnout postup vhodný k dosaţení změny pohybové činnosti, jestliţe ji hodnotíme jako odchylku od běţného standardu (Véle 1997). Pro účely analýzy pohybu lze rozdělit hybný systém na několik funkčních systémů: respirační systém a nutrice; posturální systém; lokomoční systém; systém obratné hybnosti; komunikační systém. Tato studie se zabývá zkoumáním lokomočního systému u pacientů s Parkinsonovou nemocí, především chůze, jeţ je pro člověka nejběţnějším typem bipedální lokomoce. Lokomoční funkce je charakterizována změnou polohy jednotlivých segmentů či celé soustavy proti okolí. Cílem této studie je zhodnocení parametrů

chůze u pacientů

s Parkinsonovou nemocí, jelikoţ poruchy chůze jsou jedním z nejčasnějších příznaků této nemoci.

9

1.1 Parkinsonova nemoc Definice, prevalence Parkinsonova nemoc (PN) byla popsána v roce 1817 Jamesem Parkinsonem, představuje druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění po Alzheimerově chorobě. Jedná se o onemocnění extrapyramidového systému patřící

mezi

hypertonicko-hypokinetické

syndromy.

Je

to

komplexní

multifaktoriální syndrom neznámé etiologie. Existují teorie o genetickém defektu bílkovinných komponent neuronů (alfa-synuklein, parkin), teorie endotoxické a exotoxické - vliv ţivotního prostředí a jeho toxinů (Kollárová 2007, Pfeiffer 2007). Parkinsonova nemoc je chronický, degenerativní, progresivní proces, který vzniká při poškození vývojově starší části bazálních ganglií - palida, a substancia nigra ve středním mozku. Primární postiţení vzniká degenerací neuronů obsahujících neuromelanin v oblasti mozkového kmene, především v pars compacta substantia nigra. Dochází k úbytku pigmentovaných dopaminových neuronů v substantia nigra a k celkovému sníţení mnoţství dopaminu. Bylo prokázáno, ţe primární deficit dopaminu vzniká v oblasti striata, který vede k rozvoji klinické neurologické symptomatologie. Nejčastější teorie patogeneze neuronální destrukce jsou: oxidativní stres a deplece redukovaného glutationu, vysoké hladiny celkového ţeleza a sníţení zásob feritinu, deficience mitochondriálního kompletu I (Seidl 2004, Bareš 2001).

10

Prevalence onemocnění je 1:1 000, po 60. roce věku 1:100. Průměrný věk počátku onemocnění je 60 let. 10 % pacientů onemocní po 75. roce, 10 % před 40. rokem věku, a proto je nutné na tuto diagnózu pomýšlet i u mladých osob. Toto onemocnění nalezneme v kaţdé etnické skupině a geografické oblasti, nejniţší prevalence je v Číně, Japonsku a Africe (Ulmanová 2007, Kollárová 2007). Klinický obraz Klinický obraz PN (Obr. 1) tvoří motorické a non-motorické příznaky.

Obr. 1: Semiflekční držení těla a ztráta souhybů u pacienta s PN (Seidl 2004)

Mezi základní motorické příznaky řadíme hypokinezi, rigiditu, tremor a posturální poruchy. Hypokineza je pohybové zpomalení a chudost motorického projevu. Dochází k poruše primárních motorických automatismů, tedy poruše motorických

programů

mozku

(plánování,

spouštění,

řetězení

jednotlivých prvků do celkového motorického projevu a ukončení). Zpočátku bývá typicky jednostranná nebo asymetrická hypokineza s převahou na akrech. Časnými hypokinetickými projevy jsou mikrografie, hypomimie, hypotonie a ztráta synkinezí při chůzi (Ulmanová 2007, Mumenthaler 2001). 11

Rigidita

se

projevuje

zvýšením

svalového

tonu

agonistů

i antagonistů, které kladou odpor při aktivním i pasivním pohybu příslušného segmentu, tzv. fenomén ozubeného kola (Obr. 2). Zvýrazňuje se s pohybem druhostranné končetiny a ve spánku mizí (Ulmanová 2007, Opavský 2005).

Obr. 2: Fenomén ozubeného kola (Opavský 2005)

Třes je pravidelný rytmický pohyb vyvolaný repetitivní aktivitou agonistů a antagonistů o frekvenci 4-6 Hz. Třes je převáţně akrální a klidový. Při volním pohybu ustupuje, naopak zvýšené emoce, stres a únava třes zvýrazňují (Ulmanová 2007, Mumenthaler 2001). Posturální poruchy typu flekčního drţení trupu (způsobeno svalovou dysbalancí), nejistota ve stoji (porucha rovnováhy), šouravá chůze drobnými kroky, freezing a hezitace mohou vést k pádům. Posturální poruchy se objevují v pozdějších stadiích onemocnění (Ulmanová 2007, Mumenthaler 2001). Non-motorické příznaky PN vznikají jiţ od časných stádií nemoci, jde především o vegetativní poruchy způsobené dysfunkcí autonomního nervového systému (postiţení kardiovaskulární regulace, poruchy sudomotorické, poruchy funkce močového měchýře, dysfagie, poruchy střevní pasáţe, hypersalivace a dýchací potíţe). Dále sem patří psychické potíţe, z nichţ nejčastější jsou deprese, úzkostné a fobické stavy, poruchy spánku. K senzorickým poruchám řadíme poruchy čichu a zraku. Kognitivní poruchy tvoří porucha exekutivních 12

funkcí, úbytek intelektových funkcí aţ rozvoj demence (Ulmanová 2007, Rektor 2003). Diferenciální diagnostika V klinické diagnostice PN je velkým problémem, jak odlišit jiné parkinsonské syndromy a další jednotky s klinickými příznaky podobnými PN. Příčiny parkinsonismu lze rozdělit do čtyř základních kategorií: primární, idiopatická Parkinsonova nemoc; sekundární parkinsonismus - v důsledku infekčního onemocnění, účinků léků a toxinů, vaskulárního postiţení, traumatu, mozkového neoplasmatu, hydrocefalu, metabolického onemocnění, hypoxie, paraneoplastického

postiţení;

Parkinson-plus

syndromy

-

progresivní

supranukleární paralýza Steel-Richardson-Olszewski syndrom, multisystémová atrofie, striatonigrální degenerace, kortikobasální degenerace, progresivní palidální atrofie, některé typy demencí aj.; heredodegenerativní onemocnění Huntingtonova chorea, Wilsonova nemoc, Hallervorden-Spatzova nemoc, neuroakantocytóza,

familiární

olivopontocerebelární

atrofie,

Machado-

Josephova nemoc, ceroidní lipofuscinóza aj. (Bareš 2001). Pozdní komplikace Po několika letech průběhu onemocnění se mohou objevit komplikace, které jsou společným projevem progrese choroby a dlouhodobé nepřirozené lékové stimulace dopaminových receptorů. Komplikace můţeme rozdělit na dvě základní kategorie: fluktuace hybnosti - kolísání hybnosti v čase, vzniká při zkráceném trvání či úplné ztrátě účinku jednotlivých dávek léčby, kolísání mezi kineticko rigidními stavy „off― a stavy dobré hybnosti „on―, polékové dyskineze

-

abnormní,

vůlí

neovlivnitelné

či choreodystonického rázu (Bareš 2008).

13

pohyby

choreatického

Terapie Léčba PN je velmi sloţitá. Doposud nebyl nalezen ţádný léčebný postup, který by vyléčil Parkinsonovu nemoc nebo alespoň zastavil její progresi. Současná léčba spočívá ve zmírnění příznaků onemocnění a ve zvýšení kvality ţivota

pacientů.

Jako

vhodná

se

jeví

kombinace

farmakoterapie

s nefarmakologickými postupy - rehabilitace, psychoterapie, reţimová opatření (Růţička 2000). Farmakoterapie Hlavním symptomatickým lékem v léčbě PN je přirozený prekursor dopaminu - levodopa (L-DOPA), ze kterého působením dopa-dekarboxylázy v mozku vzniká dopamin. Dalším substitučním lékem jsou agonisté dopaminu (bromokriptin, pergolid, pramipexol, ropinirol) účinkující přímo na receptorech ve striátu. Ostatní přídatné léky mají menší symptomatický efekt neţ levodopa a agonisté dopaminu, jedná se např. o inhibitory katechol-O-metyltransferázy, antagonisty glutamátových receptorů, inhibitory MAO-B, anticholinergika (Kaňovský 2006). Neurochirurgická léčba Nejčastějším typem této léčby je hluboká mozková stimulace (DBS – „deep brain stimulation―). Při této metodě je do určitého jádra zavedena elektroda, která pomocí elektrického signálu o frekvenci 100 Hz inhibuje funkci příslušné korové oblasti, následkem čehoţ dojde k utlumení odpovídajícího symptomu. DBS je šetrnější neţ stereotaktické zásahy (mechanicky, chemicky, elektricky nebo chladem vyvolaná léze loţiska v thalamu nebo pallidu, čímţ se utlumí zvýšená aktivita některých oblastí bazálních ganglií a dojde ke zmírnění příslušného příznaku). Při DBS nedochází k trvalému poškození mozkových struktur (Kaňovský 2006a, Kaňovský 2006b, Jedlička 2005).

14

Rehabilitace Rehabilitace PN zahrnuje multidisciplinární přístup. Na rehabilitaci by se měl kromě fyzioterapeuta podílet i logoped, ergoterapeut, protetik, sociální pracovník (Ressner 2001). Léčebná rehabilitace působí na dvou úrovních – motorika a psychika (Obr. 3). Cestou rehabilitace se snaţíme o obnovu propojení mezi tělem a myslí. Motoriku

cvičíme

konkrétní

problémovou

činností,

čímţ

zlepšujeme

seberealizaci a sebeuspokojení klienta, coţ má za následek zvýšení sebevědomí. Pozitivní emoce vedou k motivaci a k zlepšení myšlení, které dále vedou ke zkvalitnění motoriky (Ressner 2001). Metody léčebné rehabilitace - léčebná tělesná výchova (LTV) můţe být vedena individuálně nebo skupinově. Je zaměřena na příznaky nemoci, tudíţ se snaţí urychlit iniciaci a provedení pohybu, zvýšit amplitudu pohybu, sníţit rigiditu, zlepšit posturu a celkovou výkonnost. Cvičení by mělo být prováděno kaţdý den. LTV zahrnuje nácvik chůze, rovnováhy, dechovou gymnastiku, nácvik řeči a polykání, cvičení s náčiním (gymbally, thera bandy, tyčky, overbally), můţeme vyuţít i prvky z jógy, pilatesu či tai-chi. - fyzikální terapie kombinuje masáţe, vodoléčbu, elektroterapii, magnetoterapii, fototerapii - ergoterapie zahrnuje arteterapii, muzikoterapii, nácvik ADL, osvojení kompenzačních pomůcek, nácvik jemné motoriky se zaměřením na nácvik psaní (Ressner 2001).

15

Obr. 3: Schéma úrovní a posloupností v působení rehabilitace, "terapeutický okruh" (Ressner 2001)

1.2 Chůze Definice chůze Dle Haladové (2005) je chůze rytmický pohyb vykonávaný dolními končetinami a provázený souhyby všech částí těla. Kaţdý krok má jeden okamţik, kdy obě nohy spočívají na zemi – dvojí opora, mezi oběma okamţiky dvojí opory spočívá tělo na jedné končetině a druhá končetina přitom kmitá dopředu – jednostranná opora (Obr. 4).

Obr. 4: Chůze (Haladová 2005)

16

Lokomoce je definována jako přesun těla z jednoho místa na místo druhé. Nejběţnějším typem lokomoce je chůze, která slouţí k uspokojení základních lidských potřeb (Véle 2007). Dle Whittla (2007) můţeme normální lidskou chůzi definovat jako lokomoci pomocí dvou dolních končetin, které se pohybují střídavě a provádějí oporu a propulzi. Vácha (2009) charakterizoval chůzi jako druh mechanického pohybu vyuţívající dolní končetiny, který je vlastní dvounohým ţivočichům, jako je například člověk, umoţňující přesun z jednoho místa do místa druhého. Chůze se skládá z jednotlivých kroků, kdy se pravidelně střídá jedna noha za druhou, čímţ dochází k pohybu. Pro definici chůze se povaţuje stav, kdy je vţdy aspoň jedna noha v dotyku se zemí. Pokud jsou obě nohy v kontaktu se zemí, jedná se o stání. Kdyţ je pohyb natolik rychlý, ţe jsou obě nohy ve vzduchu, jedná se o běh (či skok). Během chůze je pohyblivé těţiště, které se přenáší v závislosti na jednotlivých krocích. U člověka je chůze spojena nejvíce se třemi klouby - hlezenním, kolenním a kyčelním kloubem. Řízení motoriky – chůze Motorický nervový systém je tvořen strukturami, jejichţ dominantní úlohou je zajistit opěrnou motoriku – drţení a polohu článků těla; manipulační motoriku – pohyb jednotlivých článků těla; sdělovací motoriku – mimika, řeč. Motorické systémy jsou hierarchicky uspořádané, přesto vzájemně kooperují a nejsou izolované od ostatních částí nervové soustavy. Na řízení motoriky se tedy podílí: páteřní mícha, mozkový kmen, mozeček, bazální ganglia, talamus a mozková kůra (Dylevský 2009, Mysliveček 2003).

17

Při vykonávání volního pohybu je cíl daný činností asociační kůry, ale programy pro vykonávání pohybu jsou dány u rychlé cílené motoriky mozečkem, u pomalých a ustálených pohybů bazálními ganglii. Po zpracování v těchto strukturách program dále pokračuje přes talamus do motorické kůry, z níţ je řízeno provedení pohybu. Výstupní informace z motorické kůry zpracovává mozeček, bazální ganglia a retikulární formace ve sloţitých zpětnovazebních okruzích, které mimo jiné informují motorickou kůru o tom, jak je pohyb prováděn (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Základem jakéhokoliv pohybu je svalový tonus, na němţ je vybudován systém postojových a vzpřimovacích reflexů, zvaný také motorický systém polohy – opěrná motorika. Ta je závislá na činnosti retikulární formace, prodlouţené míchy, pontu, středního mozku, statokinetického čidla. Tento systém nám umoţňuje soustavu úmyslných pohybů, tedy motorický systém pohybu – cílenou motoriku. Ta je zajištěna asociační a motorickou kůrou, bazálními ganglii a neocerebellem. Výsledkem těchto pochodů (Obr. 5) je relativně jednoduchý a účelově dokonalý vzorec motorické aktivity (Dylevský 2009).

Obr. 5: Hierarchie řízení pohybu (Dylevský 2007)

18

Páteřní mícha – základní řídící článek pohybu, je podřízena vyšším oddílům nervové soustavy. Funkční jednotkou je reflex. Reflexy dělíme na proprioceptivní a exteroceptivní. Informace přicházející z receptorů nekončí jen u motoneuronů předních rohů míšních, ale jsou předávány i do retikulární formace, mozečku, talamu a mozkové kůry (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Retikulární formace (RF) – ovlivňuje pomocí některých jader v pontu, prodlouţené míše a středním mozku motoriku kosterních svalů. RF působí především na posturální motoriku a svalový tonus. Informace pro regulační řízení získává RF z proprioceptorů šíjových svalů, vestibulárních jader, mozečku, bazálních ganglií a mozkové kůry (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Mozeček – funkčně se dělí na tři části. Vestibulární mozeček udrţuje vzpřímenou polohu těla, kdy informace dostává ze statokinetického čidla. Jeho poruchy vedou ke ztrátě rovnováhy. Spinální mozeček analyzuje informace z proprioceptorů při svalové kontrakci a při změnách svalového napětí. Působí tlumivě na antigravitační svaly a reguluje svalový tonus. Cerebrální mozeček zajišťuje pohybovou koordinaci, dostává informace z primárních motorických oblastí

motorické

kůry,

dále

informace

z interoreceptorů

a

koţních

exteroreceptorů, které jdou přes RF (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Talamus – motorická jádra jsou zapojena do okruhů bazálních ganglií, mozečku a substantia nigra. Účastní se regulace pohybové aktivity, především mimovolní motorické aktivity - operační zásahy na těchto jádrech sniţují svalovou rigiditu (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Bazální ganglia (BG) – jsou tvořena corpus striatum, globus pallidus, nukleus basalis, nukleus amygdalae, claustrum. BG koordinují neúmyslnou pohybovou aktivitu s úmyslnými (korově řízenými) pohyby; mají tlumivý vliv na korové i podkorové motorické funkce. Neurony BG tlumí aktivitu neuronů mozkové kůry nebo niţších úrovní CNS, především neurony RF a míchy. Neurony BG modulují signály (pomocí mediátorů – dopamin, serotonin, 19

noradrenalin, acetylcholin, peptidy) přicházející z motorické kůry mozku dříve, neţ dojdou k alfa-motoneuronům míchy a kmene. Zabezpečují převod plánovaných pohybů do pohybového programu. Neurony BG vysílají časoprostorově uspořádané impulzy, které určují parametry pohybu: sílu, směr, rychlost, amplitudu. Striatopallidový komplex potlačuje neţádoucí pohybovou aktivitu při realizaci motorického programu a výběr optimálních motorických programů k dosaţení stanoveného cíle. Amygdala ovlivňuje chování, emoce, paměť

a

pozornost člověka, účastní

se řízení

motorických projevů

doprovázejících různé emotivní stavy (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Poruchy funkce BG: striatum – jeho poškození vyvolává mimovolní nadbytečné pohyby, které mají buď choreatický nebo atetoidní charakter, dochází ke zpomalení pohybů, zástavě řeči, ztrátě krátkodobé paměti; globus pallidus – při poruše vzniká pohybová chudost, afázie, ospalost; amygdala – vyvolává či potlačuje řadu motorických a vegetativních reakcí, dochází ke změnám produkce hormonů a k proměnám v emoční sféře. Motorická kůra – nejvyšší řídící a integrační centrum. Primární motorická oblast je motorickým, kinestetickým analyzátorem. Reprezentační okrsky jsou uspořádány do tzv. „motorického homunkula―. Podráţděním této oblasti dochází ke kontrakcím svalů druhé poloviny těla. Premotorická oblast generuje hrubé a méně přesné pohyby (Dylevský 2009, Mysliveček 2003). Pro řízení vědomých, chtěných a úmyslných pohybů jsou nejdůleţitější impulzy z V. vrstvy neuronů primární a premotorické kůry, kůry temenního, týlního

a

spánkového

laloku.

Tyto

impulzy

jsou

vedeny

přímou

jednoneuronovou drahou spojující kůru s páteřní míchou – pyramidovou dráhou (tractus corticospinalis). Tato dráha je hlavní motorickou drahou pro řízení volních pohybů. Pyramidová dráha vede k motorickým jádrům hlavových nervů, bazálních ganglií, některým kmenovým strukturám a především k jednotlivým segmentům páteřní míchy (Dylevský 2009, Mysliveček 2003).

20

Z motorické kůry vystupují i vlákna, která se neúčastní pyramidové dráhy, těm říkáme mimopyramidový neboli extrakortikospinální motorický systém. Impulzy z tohoto systému vedou do RF, nukleus ruber a do tekta. Mimopyramidový systém je tvořen několika spoji, z nichţ nejdůleţitější je dráha kortikoretikulární, která ovlivňuje míšní motoneurony a gama smyčku. Dále tento systém stimuluje motoneurony flexorů a inhibuje motoneurony extenzorů, reguluje pohyb hlavy a mimiku. Mimopyramidový systém řídí pomalé a tonické pohyby, podílí se na řízení svalového tonu a vzpřímeného postoje (Dylevský 2009; Mysliveček 2003). Úmyslné pohyby jsou vţdy výsledkem souhry funkcí pyramidového a mimopyramidového systému za spolupůsobení okruhů bazálních ganglií a mozečku. Součástí řízení motoriky je i nepřetrţitá analýza informací ze svalových a kloubních proprioceptorů a ze statokinetického čidla (Dylevský 2009; Mysliveček 2003). Kineziologie chůze Chůze je základní lokomoční stereotyp individuálně vybudovaný v ontogenezi na fylogeneticky fixovaných principech. Jde o střídavý cyklický pohyb dolních končetin se souhyby celého těla – zkříţený model pohybu HKK oproti DKK, ve vzpřímené pozici za účelem přesunu z místa na místo. Rytmickou aktivitou svalstva se střídá fáze opory – stance phase a letu – swing phase DKK a souhrn všech dalších činností mezi ztrátou a znovuzískáním rovnováhy (Dvořák 2003).

21

Základní pohyby – pohyb dolních končetin je flexně-extenční v kyčelních, kolenních kloubech a kotnících, dochází k interakci mezi nohou a plochou, o kterou se opírá; pánev se pohybuje do rotace, anteverze, retroverze, inklinace, je přítomen pohyb v sakroilických kloubech a kloubech spojujících pánev s páteří; torzní pohyb páteře se přenáší aţ na ramenní pletence; na horních končetinách je přítomen synkinetický pohyb. Chůze ovlivňuje nejen končetiny, ale celý osový systém, který je střídanými pohyby při chůzi rytmicky opakovaně mobilizován (Véle 2007). Dle Véleho (2007) můţeme pohybové fáze dolní končetiny rozdělit na tři části: Švihová fáze Švihová fáze klade nároky na udrţení polohy pánve. Na straně švihové končetiny má pánev tendenci poklesnout, neboť ztratila jeden ze dvou bodů opory, tento pokles musí vyrovnat abduktory oporné končetiny a také m. quadratus lumborum a m. iliopsoas končetiny švihové. Pánev se otáčí směrem k opěrné končetině a ramenní pletenec rotuje v opačném směru. V páteři vzniká torzní pohyb s hypomochlionem v oblasti osmého hrudního obratle. Zvětšení rozsahu torze prodluţuje délku kroku a zmenšuje laterální výchylku těţiště při propulzi. V kyčli dochází k flexi a mírné zevní rotaci, na počátku nacházíme addukci, která ke konci přechází do abdukce, obzvláště při delším kroku. V první polovině pohybu vidíme v koleni flexi a vnitřní rotaci, ve druhé extenzi se zevní rotací. Kotník provádí dorzální flexi a noha mírnou everzi. Oporná fáze Oporná fáze začíná poloţením paty švihové končetiny na opornou plochu. Kontakt nohy se s opornou plochou rozšiřuje z paty na celou plantu a noţní klenbu tak, aby vznikl pevný a spolehlivý kontakt. Dále noha pokračuje propulzním pohybem provázeným odvinutím paty do plantární flexe nohy, kdy 22

se z fáze oporné stává odrazová. Odrazová fáze je zdrojem propulzní síly zvedající tělo mírně vzhůru a dopředu. Oporná fáze je charakterizována torzním pohybem v páteři a lehkým přesunem trupu na stranu oporné končetiny, jelikoţ průmět těţiště pro stabilizaci polohy prochází středem nohy oporné končetiny. Od kontaktu paty aţ po odvinutí palce dochází v kyčli k extenzi, zevní rotace přechází pomalu do vnitřní rotace jako prevence addukce stehna a poklesu pánve na druhé straně. Koleno provádí mírnou flexi s vnitřní rotací od dotyku paty s opornou plochou aţ po dotyk celé planty, poté následuje extenze se zevní rotací, která je opět vystřídána mírnou flexí a rotací. Zdrojem propulze je plantární flexe v kotníku, na kterou navazuje mírná dorzální flexe, v metatarzofalangeálních kloubech dochází k pasivní hyperextenzi, dále noha provádí supinaci a pronaci. Fáze dvojí opory Tato fáze tvoří přechod mezi švihovou a opornou fází, kdy se obě končetiny dotýkají oporné plochy. Odvíjení špičky na oporné končetině se kryje s kontaktem paty na oporné ploše švihové končetiny. Těţiště těla při ní nacházíme na nejniţší úrovni. Navazuje na ni propulzní, švihová i brzdící fáze chůze. Horní končetiny Horní končetiny se pohybují v opačném směru neţ dolní končetiny. Pohyb horních končetin se povaţuje za pasivní a vyrovnávací, ale některé studie prokázaly aktivní pohyb zadní části m. deltoideus a m. teres major. Při hypertonu

centrálního

původu

je

(viz. Parkinsonova nemoc).

23

tento

aktivní

pohyb

tlumen

Kroky popisují jednotlivé úseky při chůzi a trvají od kontaktu jedné paty s opornou plochou ke kontaktu druhé paty s opornou plochou. Svaly jsou zdrojem síly pro lokomoci a plní několik funkcí: tvoří startovací impulz pro trup, dodávají propulzní impulz zvedající tělo šikmo vzhůru pro posun těla vpřed, stabilizují vertikální polohu i pohyb těla a uchopují terén pro zajištění opory, brání počínajícímu pádu působením gravitace, tlumí nárazy při dopadu paty. Při chůzi se rytmus a charakter pohybů těla pokládá za stejný, avšak je individuálně natolik odlišný, ţe můţeme chodce identifikovat dle jeho chůze. Je to dáno tím, ţe jednotlivé individuální detaily lokomoce vznikají učením spojeným s adaptačními mechanismy na vlivy zevního a vnitřního prostředí i různými patogenními vlivy (Véle 2007). Vliv zevního a vnitřního prostředí na lokomoci Ekonomika chůze je zajišťována tím, ţe kadence (frekvence) kroků odpovídá kmitům kyvadla, jehoţ délka je dána délkou končetin. Osoby niţšího vzrůstu mají kratší kroky s rychlejší kadencí, kdeţto osoby vysokého vzrůstu naopak, tedy delší kroky s pomalejší kadencí. Pro chůzi je důleţitá nejen řídící funkce CNS, ale také logistická sloţka kardiovaskulární. Pomalá chůze sice nezatěţuje kardiovaskulární aparát, avšak je značně namáhavá pro posturální systém, proto se při pomalé chůzi dříve dostavuje únava z poruchy koordinace neţ u chůze středně rychlé. Rychlá chůze klade větší nároky na kardiovaskulární systém, ale nejsou zde takové nároky na stabilizaci vzpřímené polohy, protoţe je udrţována setrvačnou hmotou těla. Zevní faktory - chůze po nerovném terénu zvětšuje nejistotu. Zledovatělá plocha vyţaduje chůzi o kratších krocích při zúţené oporné bázi. Při chůzi proti větru je nutno naklonit trup mírně dopředu a kompenzovat tak vliv odporu prostředí. Chůze ve vodě je závislá na hloubce ponoru do vodního prostředí, a zda se prostředí pohybuje či nikoliv. Čím hlubší je ponor, tím je

24

menší působení gravitace a zhoršuje se tím působení reaktivní síly nutné pro oporu. Vnitřní faktory – nejdůleţitějším je nociceptivní aference. Ta mění rytmus kroků, jelikoţ se krok na straně bolestivé končetiny zkracuje a vzniká tzv. kulhání. Podobně je chůze ovlivněna i při interocepci z poruch vnitřních orgánů. Mění se nejen chůze, ale i drţení těla. Na obojí má také velký vliv psychický stav jedince (Véle 2007). Kineziologické vyšetření chůze a její charakteristika Mezi základní vyšetření patří vyšetření aspekcí (pouhým pohledem nebo z videozáznamu či jiné vizuální metody). Pacienta sledujeme zepředu, zezadu, ze strany, nejprve bez obuvi a poté s obuví. Vyšetřujeme chůzi vpřed, vzad, stranou, po schodech, v terénu. Pozornost věnujeme jednotlivým charakteristikám kroku a sledujeme celou posturu: délka kroku – činí u průměrně vysokého člověka asi 60 cm při středně rychlé chůzi, je ovlivněna rychlostí chůze, délkou DK, rozsahem kloubní pohyblivosti, svalovou sílou aj.; asymetrie délky kroků značí kulhání šíře – je dána vzdáleností středů dotykových ploch plosek nohou od střední čáry, její zvětšení značí chůzi o široké bázi (porucha rovnováhy) aj. frekvence – značí rytmus chůze – počet kroků za určitý čas, u průměrně vysokého člověka je asi 100 kroků/min rychlost – je dána počtem metrů či kilometrů, které zvládne pacient ujít za určitou dobu, u průměrně vysokého člověka se pohybuje kolem 4 km/hod směr chůze – je schopnost udrţet chůzi v daném směru bez větších výchylek

25

krokový mechanismus – během něj je důleţité sledovat: stereotyp zapínání svalů pletence DK, trojflexi DKK, opornou fázi, švihovou fázi, pohyb těţiště a stabilitu, pohyby v kloubech, postavení DKK, odvíjení nohy popodloţce spojené s propulzí, synkinézy HKK (Dvořák 2003, Haladová 2005).

Patologie chůze u PN Rigidita a bradykineze dohromady vytvářejí charakteristickou poruchu chůze u PN. Chůze je pomalá, šouravá, s malými krůčky, s obtíţným otáčením se na místě a chyběním synkinéz HKK při chůzi. Dále lze u většiny pacientů s PN pozorovat poruchu iniciace chůze (tzv. „gait ignition disorder―), kdy pacient není schopen „nastartovat― akt chůze, ale jakmile se mu to podaří, rozejde se jiţ velmi dobře. U pacientů s PN se vyskytuje také tzv. „freezing― (zamrznutí). Při freezingu pacient během relativně normální chůze „zamrzne― a několik desítek sekund nebo několik minut není schopen znovu chůzi nastartovat. Predisponující k tomuto fenoménu jsou úzká místa jako např. průchod dveřmi, úzké uličky, chůze kolem kuchyňské linky atd. (Kaňovský 2003, Gilady 2001a, Martin 2002).

26

Murray (1978) vyšetřoval chůzi 44 muţů s Parkinsonovou nemocí a přišel na několik abnormalit: 1. Délka kroku a rychlost byly sníţeny, přestoţe kadence byla obvykle normální 2. Oporná báze byla rozšířena 3. Rozsah pohybu v kyčelním, kolenním kloubu a kotníku byl zmenšený, především byla redukována extenze v těchto kloubech 4. Byly zmenšeny exkurze (synkinézy) horních končetin během chůze 5. Většina pacientů rotovala trup stejně s pánví jako jeden celek 6. Vertikální trajektorie hlavy, paty a palce u nohy byla zmenšena Jednotlivé ukazatele chůze jsou u nemocných s PN při srovnání se zdravými osobami změněny v typickém vzoru. Nejčastěji dochází ke sníţení rychlosti chůze (rigidita, hypokineze) - chůze pacientu s PN je pomalejší něţ chůze zdravých jedinců, je prodlouţeno trvání chůzového cyklu, dochází ke změně poměrů oporové a bezoporové fáze ve prospěch oporové. Fáze dvojí opory je prodlouţena ve srovnání s chůzí zdravých lidí, dochází ke zkrácení délky kroku (Dupalová 2005). Chůze pacientů s PN je charakterizována obecným zpomalením, malé kroky jsou kombinované s krátkými kroky, je sníţená pohyblivost HKK. Problémy s chůzí nastávají jiţ v časných stádiích onemocnění a ukazují, jak nemoc postupuje. Výkonnost chůze představuje jeden z hlavních faktorů pro nezávislost a kvalitu ţivota pacientů s PN. Dřívější kinematické studie chůze pacientů s PN zkoumaly rovnováţný stav lokomoce a zjistily sníţení rychlosti chůze v důsledku zmenšení délky kroku, prodlouţení doby trvání kroku a fáze dvojí opory. Toto jsou charakteristické abnormality chůze u pacientů s PN. Většina změn parkinsonské chůze nemá kvalitativní charakter, ale představují spíše kvantitativní abnormality. Morris (1994) zjistil, ţe deficit 27

bazálních ganglií má vliv na délku kroku. Hypokineze ovlivňuje všechny fáze chůze, patologie v zahájení chůze dává vzniknout klinickým příznakům akineze (Rosin 1997). Potíţe s chůzí a stabilitou jsou společnými jevy pro většinu pacientů s PN. V časných stádiích Parkinsonovy nemoci je chůze nejčastěji charakterizována sníţenou rychlostí s krátkými šouravými kroky, sníţením exkurzí dolních i horních končetin, flekčním drţení těla. Pády a komplexní poruchy chůze jako feezing a startovací hezitace jsou obvykle nalézány aţ v pozdějších stádiích PN (Ebersbach 1999, Earhart 2009). Pády způsobené poruchami chůze mají z hlediska kinematického komplikovanější charakter. Aspekty chůze, které jsou obzvláště zhoršeny jsou obousměrná

chůze,

otáčení

a

chůze

pozpátku.

Při

zhoršení

chůze,

např.při malém efektu léčby, dochází k tomu, ţe se pacient pohybuje pomocí malých krůčků. Chůze je z fyzikálního hlediska řízený a pohyby DKK trvale kompenzovaný pád. V určitém okamţiku chůze dojde k selhání tohoto kompenzačního mechanizmu, a pacient, který není schopen prodlouţit krok, jej zrychlí (tzv. festinace). K pádům dochází nejčastěji směrem dopředu. Dalším typem pádů jsou pády při freezingu, protoţe načasování freezingu nerespektuje daný okamţik chůze a kinetická energie pacientova těla při náhlém zamrznutí pohybu dolních končetin vede k pádu opět nejčastěji směrem dopředu. Třetím typem pádu jsou pády při iniciaci chůze, kdy pacient s poruchou iniciace chůze naklání trup ve snaze zahájit chůzi, ale „neodlepí― DKK od země a vlivem nekompenzované změny těţiště dojde k pádu vpřed. Earhartova (2009) 6-ti měsíční studie prokázala, ţe víc jak 70% pacientů s PN v tomto období prodělalo pád, přičemţ u dalších 50 % se pád opakoval i v následujícím období 6-ti měsíců. (Kaňovský 2003, Gilany 2001b).

28

2 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY 2.1 Cíle Cílem předkládané práce je vyšetření chůze u pacientů s PN a zhodnocení vlivu 6-ti týdenní rehabilitace zaměřené na chůzi a srovnání s běţnou populací.

2.2 Pracovní hypotéza Hypotéza 1: Předpokládáme, ţe chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí je ve srovnání s kontrolním souborem běţné populace horší. Hypotéza 2: Předpokládáme, ţe 6-ti týdenní rehabilitace zaměřená na chůzi má pozitivní vliv na zlepšení chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí.

29

3 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA VYŠETŘENÍ 3.1 Experimentální soubor pacientů s Parkinsonovou nemocí Do experimentálního souboru (soubor PN) bylo zařazeno 10 pacientů s diagnostikovanou idiopatickou Parkinsonovou nemocí dle kritérií „United Kingdom Parkinson‘s Disease Society Brain Bank― (Hughes 1992). Diagnostika byla provedena na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Charakteristika souboru je uvedena jako průměr ± směrodatná odchylka. Do studie bylo zařazeno 5 muţů a 5 ţen. Průměrný věk pacientů v experimentálním souboru byl 72,6±8,3 roků. Jejich „Body Mass Index― (BMI) byl průměrně 24,3±2,6. Délka onemocnění PN byla průměrně 9,3±3 roků, průměrné Hoehn & Yahr skóre bylo 1,6±0,4 (Tab. 1). Tab. 1: Základní antropometrická data experimentálního souboru pacientů s PN x

SD

Věk (roky)

72,6

8,3

BMI

24,3

2,6

délka onem. (roky)

9,3

3

Hoehn & Yahr

1,6

0,4

3.2 Kontrolní soubor běžné populace Jedná se o kontrolní soubor běţné populace (soubor K), jeţ netrpí ţádnými onemocněními s vlivem na chůzi. Výzkumu se zúčastnilo 10 pacientů, 5 muţů a 5 ţen. Průměrný věk byl 72,7±9,5 let, jejich průměrný BMI byl 26,9±2,9 (Tab. 2).

30

Tab. 2: Základní antropometrická data kontrolního souboru x

SD

Věk (roky)

72,7

9,5

BMI

26,9

2,9

3.3 Metodika vyšetření 3.3.1 Základní antropometrická vyšetření K popisu charakteristiky souboru byly pouţity základní antropometrické veličiny - věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI. Věk byl získán anamnesticky. Tělesná výška byla odečtena pomocí kalibrovaného metru a tělesná hmotnost zváţena na kalibrované osobní váze. 3.3.2 Jednotná škála pro hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS) Jednotná škála pro hodnocení Parkinsonovy nemoci („Unified Parkinson’s Disease Rating Scale― - UPDRS) je nejčastěji pouţívanou klinickou škálou v hodnocení Parkinsonovy nemoci. Je rozčleněna na šest subškál, jeţ hodnotí postiţení pacienta s PN z několika hledisek. Subškály I - IV zohledňují objektivní i subjektivní údaje o motorických i non-motorických projevech onemocnění. Tyto údaje jsou převáděny do číselné podoby: stupeň 0 (příznak chybí) aţ stupeň 4 (maximální vyjádření daného příznaku) nebo binárně (0 - příznak chybí a 1 - příznak je přítomen). Subškály V a VI tvoří zvláštní stupnice. Škála UPDRS je dostatečně citlivá pro posouzeni vývoje stavu pacienta s PN. Některé poloţky je moţno hodnotit velmi obtíţně a některé mají jen omezenou výpovědní hodnotu, avšak škála se v klinické praxi velmi dobře osvědčila (Růţička 2004).

31

Vyšetření Modifikovanou stupnicí stádií podle Hoehnové & Yahra K základnímu

určení

stadia

Parkinsonovy

nemoci

bylo

pouţito

Modifikované stupnice stádií podle Hoehnové & Yahra (Tab. 3), která je součástí dotazníku „Unified Parkinson‘s Disease Rating Scale― (UPDRS) jako subškála V. (Příloha III). Jedná se o jednoduchou stupnici vyjádřenou číslicemi 0-5. Její pouţití jako samostatné hodnotící škály je velmi časté pro její snadnou pouţitelnost, časovou nenáročnost, moţnost širokého vyuţití a výstiţnost, kdy velikost neurálního defektu koreluje s hodnotící stupnicí. Nevýhodou je nízká citlivost, jelikoţ postihuje pouze hrubé rozdíly v pacientově stavu (Růţička 2004). Tab. 3: Modifikovaná stupnice stádií podle Hoehnové & Yahra Stupeň postižení Klinická symptomatologie 0 1 1,5 2 2,5 3 4 5

bez příznaků nemoci jednostranné příznaky onemocnění jednostranné + axilární postiţení oboustranné postiţení bez poruchy rovnováhy oboustranné postiţení s mírnou poruchou rovnováhy, schopen vyrovnat stoj při zkoušce zvrácení trupu mírné aţ středně těţké oboustranné postiţení, posturální instabilita, soběstačný těţká nezpůsobilost, ještě schopen chodit nebo stát bez pomoci odkázán na vozík nebo upoután na lůţko, vstává jen s pomocí

Vyšetření chůze dle UPDRS K určení stupně postiţení chůze u pacientů s PN bylo pouţito poloţky č. 15 a č. 29 z dotazníku UPDRS ze subškály II a III (Příloha III). Vyšetření těchto poloţek je velmi snadné, rychlé a výstiţné, kdy velikost defektu chůze koreluje s hodnotící stupnicí (Tab. 4 a 5).

32

Tab. 4: Stupeň postižení chůze dle UPDRS, položka č. 15 Stupeň postižení Klinická symptomatologie 0 normální 1 mírné obtíţe, mohou chybět souhyby paţí nebo má sklon šourat nohy 2 střední obtíţe vyţaduje malou nebo ţádnou pomoc 3 těţká porucha chůze vyţadující pomoc 4 nemůţe vůbec chodit, ani s pomocí Tab. 5: Stupeň postižení chůze dle UPDRS, položka č. 29 Stupeň postižení Klinická symptomatologie 0 normální 1 chodí pomalu, můţe mít krátký šouravý krok, ale nemívá festinace nebo propulze 2 chodí s obtíţemi, ale vyţaduje jen malou nebo ţádnou oporu 3 těţká porucha chůze vyţadující oporu 4 nechodí vůbec, ani s oporou

3.3.3 Metodika vyšetření testu chůze Vyšetření chůze proběhlo pomocí testu chůze. Měření probíhalo u pacientů ve stavu „on―, kdy se symptomy PN projevují pouze minimálně. Test chůze probíhal následovně. Byla vytyčena trasa 10 m, kterou měl pacient ujít sviţnou chůzí tam a zpět s otočkou kolem kuţele. Pacient stál na startu, po vyzvání přešel do chůze směrem ke kuţelu, který obešel a pokračoval v chůzi směrem k cíli, kde se zastavil. Test byl proveden před zahájením rehabilitace a po skončení rehabilitace souboru PN a u souboru K. Všichni pacienti souboru PN jsou členové Parkinson Klub Brno o.s., se kterým jsme navázali spolupráci, a byli poučeni o principu, postupu a případných rizicích vyšetření. Všichni pacienti s PN podepsali informovaný souhlas (Příloha II). Tato studie byla schválena etickou komisí Masarykovy univerzity.

33

Sledované parametry vyšetření Během testu byl hodnocen čas (s), za který pacient ušel danou vzdálenost; počet kroků (kroky), kterými danou vzdálenost ušel a z těchto hodnot byla odvozena rychlost (m/s) chůze, kroková frekvence (počet kroků/s) a délka kroku (cm), jak znázorňuje Tab. 6. Tab. 6: Měřené a odvozené parametry chůze Sledované parametry měření

Jednotky

čas

s

počet kroků

kroky

rychlost

m/s

kroková frekvence

počet kroků/s

délka kroku

cm

3.4 Rehabilitační program souboru PN Rehabilitace souboru PN probíhala formou skupinového cvičení. Cvičení bylo organizováno Parkinson Klubem Brno o.s. jednou týdně v tělocvičně. Cvičební jednotka trvala jednu hodinu. Hodina začínala zahřívací fází formou rozcvičky (10 min), pokračovala hlavní částí zaměřenou na nácvik chůze (40 min). Na závěr hodiny bylo zařazeno relaxační a uvolňovací cvičení (10 min). Soubor PN měl také provádět v domácím prostředí samostatný trénink chůze dle poskytnutého cvičebního návodu (Příloha I). K nácviku chůze bylo vyuţito několika metodik – klasický nácvik chůze po špičkách, patách, dopředu, dozadu, stranou, stranou s překroky, otočky, krokové variace, chůze se zavřenýma očima; vyuţití dětských her s důrazem na krokové variace (např.: Honzo, vstávej); ideomotorická cvičení (v mysli si pacient představí povrch, po kterém chodí a musí k němu upravit chůzi); tanec (country tance, waltz, valčík, cha-cha), vyuţití vizuálních podnětů (čáry 34

na zemi, overbally jako překáţky) a audiálních podnětů (hudba, zpěv, tleskání); nácvik rovnováhy, jeţ k chůzi neodmyslitelně patří; vyuţití metodik aktivace hlubokého stabilizačního systému.

3.5 Matematické zpracování dat a prezentace výsledků Vyšetřené hodnoty jsou porovnávány jako x ±SD. Rozdíly ve vybraných parametrech chůze - čas (s), počet kroků (kroky), rychlost (m/s), kroková frekvence (počet kroků/s), délka kroku (cm) byly hodnoceny statisticky. Rozdíl mezi vstupními a výstupními hodnotami souboru PN byl hodnocen v případě normálního rozloţení t-testem pro závislé vzorky, v případě nenormálního rozloţení Wilcoxonovým testem pro nezávislé vzorky. Rozdíl mezi souborem PN (vstupní i výstupní hodnoty) a souborem K byl hodnocen v případě normálního rozloţení t-testem pro nezávislé vzorky a při nenormálním rozloţení u-testem (Mann-Whitneyův) pro nezávislé vzorky. Rozdíly průměrných hodnot byly povaţovány za statisticky signifikantní na testovací hladině významnosti 0,02 při p ≤ 0,02.. Statistické zpracování dat bylo provedeno programem „StatSoft, Inc. (2009).

STATISTICA

CZ

[Softwarový

systém

na

analýzu

dat],

www.StatSoft.cz―. Tabulky a grafy byly vytvořeny v programu Microsoft Office Excel a Word, součást produktu Microsoft Office Professional Edition 2003 pro Windows XP Professional.

35

4 VÝSLEDKY 4.1 Výsledky hodnocení antropometrických dat a hodnot klinického postižení Výsledná data vyšetřovaných souborů jsou uvedena v následující tabulce. Tabulka č. 7 shrnuje základní antropometrické charakteristiky obou souborů, a to jako průměr ± směrodatná odchylka, dále hodnocení klinického postiţení pacientů s PN. Soubor PN tvořilo celkem 10 pacientů s PN, z toho 5 muţů a 5 ţen, ve věku 72,6±8,3 let a BMI 24,3±2,6. Délka onemocnění byla 9,3±3 let a Hoehn&Yahr skóre 1,6±0,4. V souboru K bylo 10 probandů běţné populace, z toho 5 muţů a 5 ţen, ve věku 72,7±9,5 let a BMI 26,9±2,9. Statistické porovnání průměrných hodnot věku souboru PN se souborem K bylo provedeno t-testem pro nezávislé vzorky a porovnání hodnot BMI souboru PN se souborem K bylo provedeno u-testem pro nezávislé vzorky. Rozdíly průměrných hodnot byly povaţovány za statisticky signifikantní na testovací hladině významnosti 0,05 při p ≤ 0,05. Z výsledků vyplývá, ţe porovnání věku i BMI souboru PN se souborem K je statisticky nesignifikantní. Tab. 7: Srovnání průměrných hodnot věku a BMI souboru PN se souborem K, přehled hodnot klinického postižení Soubor PN Soubor K P0 Věk (roky) 72,6±8,3 72,7±9,5 n.s. BMI 24,3±2,6 26,9±2,9 n.s. Délka onemocnění (roky) 9,3±3,0 ----Hoehn&Yahr skóre 1,6±0,4 ----Vysvětlivky: P0 – statistické porovnání průměrných hodnot souboru PN se souborem K

36

Obrázek č. 6 a 7 graficky znázorňuje statistické porovnání průměrného věku a BMI souboru PN se souborem K. Věk 90

P0 n.s.

80 70

roky

60 50

Soubor PN

40

Soubor K

30 20 10 0

Obr. 6: Srovnání hodnot průměrného věku souboru PN se souborem K

BMI 35

P0 n.s.

30 25 20

Soubor PN Soubor K

15 10 5 0

Obr. 7: Srovnání průměrných hodnot BMI souboru PN se souborem K

37

4.2 Výsledky hodnocení chůze dle UPDRS Tabulka č. 8 znázorňuje jako průměr ± směrodatná odchylka stupeň postiţení chůze dle UPDRS, poloţka č. 15. Hodnota stupně postiţení souboru pacientů s PN činila při vstupním vyšetření 0,9±0,7, při výstupním vyšetření se hodnota zmenšila na 0,8±0,6. Soubor K měl hodnotu stupně postiţení 0,2±0,4. Statistickým porovnáním průměrných hodnot chůze dle UPDRS, poloţka č. 15 souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření byl zjištěn statisticky nesignifikantní rozdíl. Toto porovnání bylo provedeno t-testem pro závislé vzorky. Statistické porovnání t-testem pro nezávislé vzorky bylo provedeno mezi vstupním vyšetřením souboru PN a souborem K, jeţ vyšlo statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,02 a porovnání výstupních hodnot souboru PN se souborem K vyšlo taktéţ statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,03. Po 6-ti týdenní rehabilitaci došlo ke zlepšení chůze pacientů s PN, avšak ne tak významnému, aby se chůze vyrovnala souboru běţné populace. Tab. 8: Srovnání průměrných hodnot chůze dle UPDRS, položka č. 15

x ±SD

Vysvětlivky:

PN-vstup 0,9±0,7

Chůze dle UPDRS, položka č. 15 PN-výstup KS 0,8±0,6 0,2±0,4

P1 P2 P3 n.s. p≤0,02 p≤0,03

– průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K x

38

Grafické znázornění srovnání stupně postiţení chůze souboru PN se souborem K ukazuje Obr. 8 Chůze dle UPDRS, položka č. 15 1,8

P1 n.s., P 2 p≤0,02, P 3 p≤0,03

1,6 1,4 1,2 1

PN vs

0,8

PN vy

0,6

KS

0,4 0,2 0 -0,2 -0,4

Obr. 8: Srovnání průměrných hodnot chůze dle UPDRS, položka č. 15

Tabulka č. 9 shrnuje stupeň postiţení chůze dle UPDRS, poloţka č. 29 jako průměr ± směrodatná odchylka. Soubor pacientů s PN měl před rehabilitací stupeň postiţení chůze 0,9±0,7, po 6-ti týdenní rehabilitaci se hodnota změnila na 0,8±0,6. Stupeň postiţení chůze souboru K činil 0,2±0,4. Statistické porovnání průměrných hodnot chůze dle UPDRS, poloţka č. 29 souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření bylo provedeno t-testem pro závislé vzorky a vyšlo statisticky nesignifikantní. Porovnání vstupního vyšetření souboru PN se souborem K bylo provedeno t-testem pro nezávislé vzorky, vyšlo statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,02. Statistické porovnání výstupních hodnot souboru PN se souborem K vyšlo statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,03 a bylo provedeno taktéţ t-testem pro nezávislé vzorky. Mezi vstupním a výstupním vyšetřením chůze pacientů s PN je vidět jisté zlepšení, ale není tak výrazné, aby se vyrovnalo chůzi běţné populace.

39

Tab. 9: Srovnání průměrných hodnot chůze dle UPDRS, položka č. 29 x ±SD

Vysvětlivky:

PN-vstup 0,9±0,7

Chůze dle UPDRS, položka č. 29 PN-výstup KS 0,8±0,6 0,2±0,4

P1 P2 P3 n.s. p≤0,02 p≤0,03

x – průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K

Obrázek č. 9 graficky znázorňuje statistické porovnání chůze dle UPDRS, poloţka č. 29 souboru PN se souborem K

Chůze dle UPDRS, položka č. 29 1,8

P1 n.s., P 2 p≤0,02, P 3 p≤0,03

1,6 1,4 1,2 1

PN vs

0,8

PN vy

0,6

KS

0,4 0,2 0 -0,2 -0,4

Obr. 9: Srovnání průměrných hodnot chůze dle UPDRS, položka č. 29

40

4.3 Výsledky hodnocení testu chůze Výsledky jsou prezentovány ve formě tabulek a grafů jednotlivých parametrů chůze. Porovnána byla vstupní a výstupní data experimentálního souboru pacientů s PN (souboru PN) a také data experimentálního souboru pacientů s PN (souboru PN) s daty kontrolního souboru běţné populace (souboru K). Kaţdá hodnota je určena průměrem a směrodatnou odchylkou.

Výsledky hodnocení času chůze Hodnoty času chůze při vstupním a výstupním vyšetření souboru PN ukazuje tabulka č. 10. Tab. 10: Hodnoty času jednotlivých pacientů s PN při vstupním a výstupním vyšetření Čas chůze (sekundy) 1. S.J 2. C.J. 3. S.J. 4. G.H. 5. M.D. 6. B.F. 7. V.J. 8. J.S 9. P.G. 10. H.P. x ±SD

PN-vstup

PN-výstup

19,94 24,56 27,76 18,29 24,60 30,13 18,30 20,45 26,51 18,33 22,89±4,15

19,15 20,17 21,15 15,00 20,28 24,18 18,25 31,58 21,85 16,38 20,80±4,38

Vysvětlivky:

- průměr SD – směrodatná odchylka x

41

Z tabulky č. 10 je zřejmé, ţe ke zlepšení času, tedy sníţení hodnot, došlo u 9-ti pacientů z 10-ti, avšak statisticky byl tento rozdíl nesignifikantní, jeden pacient se zhoršil, grafické znázornění (Obr. 10). Ćas chůze 35 30

sekundy

25 20

PN-vstup

15

PN-výstup

10 5 0

1.

S.

J

C 2.

.J.

.J

S 3.

. G 4.

. .H

. .D

M 5.

J. F. V. B. . . 7 6

8.

J.

S

. .G

P 9.

.H 10

. .P

probandi

Obr. 10: Porovnání hodnot času jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření

Průměrná hodnota času chůze souboru PN byla 22,89±4,15 s při vstupním vyšetření. Po šesti týdnech rehabilitace se průměrná hodnota sníţila 20,8±4,38 s. Průměrný čas chůze u souboru K dosahoval hodnoty 19,68±3,26 s (Tab. 11). Tab. 11: Průměrné hodnoty času souboru PN a K

x ±SD

PN-vstup 22,89±4,15

Vysvětlivky:

Čas chůze (sekundy) PN-výstup KS 20,80±4,38 19,68±3,26

P1 P2 P3 n.s. n.s. n.s.

x – průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K

42

Porovnání průměrných hodnot vstupních i výstupních souboru PN se souborem K vyšlo statisticky nesignifikantní, ale je patrné, ţe soubor K má v obou případech lepší čas, grafické znázornění ukazuje obrázek č. 11.

Čas chůze 30

P1 n.s., P 2 n.s., P 3 n.s.

25

sekundy

20 PN-vstup 15

PN-výstup KS

10 5 0

Obr. 11: Porovnání hodnot času souboru PN se souborem K

43

Výsledky hodnocení počtu kroků Tabulka č. 12 znázorňuje rozdíl mezi počtem kroků při vstupním a výstupním vyšetření u jednotlivých pacientů souboru PN. Tab. 12: Počet kroků u jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření Počet kroků (kroky) PN-Vstup PN-Výstup 1. S.J. 37 38 2. C.J. 47 40 3. S.J. 48 35 4. G.H. 37 32 5. M.D. 44 37 6. B.F. 46 40 7. V.J. 36 36 8. J.S. 33 44 9. P.G. 44 41 10. H.P. 35 34 x ±SD 40,70±5,33 37,70±3,44

Vysvětlivky:

- průměr SD – směrodatná odchylka x

44

U sedmi pacientů souboru PN došlo ke zlepšení a tudíţ ke zmenšení počtu kroků, dva se zhoršili a jeden šel stejným počtem kroků. Statisticky vyšlo toto porovnání nesignifikantní. Grafické znázornění (Obr. 12).

Počet kroků 60

počet kroků

50 40 PN-Vstup

30

PN-Výstup

20 10 0

S 1.

.

.J

2

.J. .C

.

.J

S 3.

4

.G

. .D

. .H 5

.M

6

. .F .B

.

J V. 7.

.

.S

J 8.

9

. .P

G.

.H 10

. .P

probandi

Obr. 12: Porovnání počtu kroků jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření

Průměrná hodnota souboru PN při vstupu byla 40,7±5,33 kroků, při výstupu činila 37,7±3,44 kroku. Soubor K zvládl vzdálenost průměrem 34,7±5,59 kroků (Tab. 13). Tab. 13: Průměrné hodnoty počtu kroků souboru PN a souboru K PN-vstup x ±SD 40,70±5,33

Vysvětlivky:

Počet kroků (kroky) PN-výstup KS P1 P2 P3 37,70±3,44 34,70±5,59 n.s. p≤0,02 n.s.

– průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K x

45

Porovnání souboru PN (vstupní i výstupní hodnoty) se souborem K ukázalo, ţe soubor K ušel trasu 10 m ještě menším počtem kroků. Statisticky významné vyšlo porovnání vstupních dat souboru PN a souboru K na hladině významnosti 0,02, vztah mezi výstupními hodnotami souboru PN a souboru K je statisticky nesignifikantní. Grafické znázornění ukazuje obrázek č. 13.

Počet kroků 50

P1 n.s., P 2 p≤0,02, P 3 n.s.

45 40 35

kroky

30

PN-vstup

25

PN-výstup

20

KS

15 10 5 0

Obr.13: Porovnání průměrného počtu kroků souboru PN se souborem K

46

Výsledky hodnocení rychlosti chůze Hodnoty rychlosti chůze při vstupním a výstupním vyšetření pacientů s PN v souboru PN znázorňuje Tab. 14.

Tab. 14: Hodnoty rychlosti jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření Rychlost chůze (m/s) PN-vstup PN-výstup 1. S.J. 1,00 1,00 2. C.J. 0,81 1,00 3. S.J. 0,72 0,95 4. G.H. 1,10 1,33 5. M.D. 0,81 0,97 6. B.F. 0,66 0,83 7. V.J. 1,10 1,10 8. J.S. 0,98 0,63 9. P.G. 0,75 0,92 10. H.P. 1,10 1,22 x ±SD 0,90±0,16 1,00±0,19

Vysvětlivky:

- průměr SD – směrodatná odchylka

x

47

Sedm pacientů s PN se zlepšilo a zvýšilo svoji rychlost, dva ji nezměnili a jeden ji sníţil. Grafické znázornění (Obr. 14).

Rychlost chůze 1,4 1,2 1

m/s

0,8

PN-vstup PN-výstup

0,6 0,4 0,2 0

S 1.

.J.

C 2.

. .J

S 3.

.J.

G 4.

. .H

. .D M 5.

B 6.

. .F

V 7.

.J.

J 8.

. .S

P 9.

. .G

.H 10

. .P

probandi

Obr. 14: Porovnání rychlosti chůze souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření

Průměrné hodnoty souboru PN vstupního vyšetření činí 0,9±0,16 m/s, při výstupním vyšetření 1±0,19 m/s. Soubor K chodí průměrnou rychlostí 1±0,15 m/s (Tab. 15).

Tab. 15: Průměrné hodnoty rychlosti souboru PN a souboru K

x ±SD

PN-vstup 0,90±0,16

Rychlost chůze (m/s) PN-výstup KS P1 1,00±0,19 1,00±0,15 n.s.

Vysvětlivky:

P2 n.s.

P3 n.s.

x – průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K, P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K

48

Statistické porovnání souboru PN (vstupních i výstupních hodnot) se souborem K vyšlo statisticky nesignifikantní. Rozdíly v průměrné rychlosti jsou minimální, dokonce pacienti s PN po 6-ti týdenní rehabilitaci chodí stejnou rychlostí jako soubor K. Znázornění pomocí grafu (Obr. 15).

Rychlost chůze 1,4

P1 n.s., P 2 n.s., P 3 n.s.

1,2 1 PN-vstup

m/s

0,8

PN-výstup 0,6

KS

0,4 0,2 0

Obr. 15: Porovnání průměrné rychlosti souboru PN se souborem K

49

Výsledky hodnocení krokové frekvence Tabulka č. 16 ukazuje hodnoty krokové frekvence u souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření. Tab. 16: Hodnoty frekvence jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření Kroková frekvence (počet kroků/s) PN-vstup PN-výstup 1. S.J. 1,85 1,98 2. C.J. 1,91 1,98 3. S.J. 1,73 1,65 4. G.H. 2,02 2,13 5. M.D. 1,79 1,82 6. B.F. 1,53 1,65 7. V.J. 1,97 1,97 8. J.S. 1,61 1,39 9. P.G. 1,66 1,88 10. H.P. 1,91 2,10 x ±SD 1,80±0,15 1,90±0,22

Vysvětlivky:

- průměr SD – směrodatná odchylka x

50

U sedmi pacientů s PN se kroková frekvence zvýšila, jeden pacient zůstal na stejné hodnotě a dvěma se frekvence zmenšila, grafické znázornění (Obr. 16).

Kroková frekvence 2,5

počet kroků/s

2

1,5 PN-vstup PN-výstup 1

0,5

0

S 1.

.J.

C 2.

. .J

S 3.

.J.

G 4.

. .H

. .D M . 5

B 6.

. .F

V 7.

.J.

J 8.

. .S

P 9.

. .G

.H 10

. .P

probandi

Obr. 16: Porovnání frekvence souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření

Frekvence má při vstupním vyšetření souboru PN má průměrnou hodnotu 1,8±0,15 kroků/s, při výstupním vyšetření průměr 1,9±0,22 kroků/s. Soubor K chodí průměrnou frekvencí 1,8±0,06 kroků/s (Tab. 17). Tab. 17: Průměrné hodnoty frekvence souboru PN a souboru K

x ±SD

Kroková frekvence (počet kroků/s) PN-vstup PN-výstup KS P1 P2 P3 1,80±0,15 1,90±0,22 1,80±0,06 n.s. n.s. n.s.

Vysvětlivky:

x – průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K, P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K

51

Porovnání

mezi

vstupním

a

výstupním

vyšetření

souboru

PN

a souboru PN se souborem K vyšla statisticky nesignifikantní. Přesto je patrné, ţe výstupní vyšetření u pacientů s PN vyšlo lépe, jelikoţ se frekvence zvýšila. Je to dáno tím, ţe se chůze zrychlila a prodlouţila se délka kroku. Grafické znázornění (Obr. 17).

Kroková frekvence 2,5

P1 n.s., P 2 n.s., P 3 n.s.

počet kroků/s

2

1,5

PN-vstup PN-výstup KS

1

0,5

0

Obr. 17: Porovnání průměrné frekvence souboru PN se souborem K

52

Výsledky hodnocení délky kroku Rozdíl mezi vstupním a výstupním vyšetření pacientů souboru PN ukazuje tabulka č. 18. Tab. 18: Hodnoty délky kroku u jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření Délka kroku (cm) PN-vstup PN-výstup 1. S.J. 54,10 52,63 2. C.J. 42,55 50,00 3. S.J. 41,67 57,14 4. G.H. 54,10 62,50 5. M.D. 45,45 54,10 6. B.F. 43,48 50,00 7. V.J. 55,56 55,56 8. J.S. 60,61 45,45 9. P.G. 45,45 48,78 10. H.P. 57,14 58,82 x ±SD 50,00±6,61 53,50±4,90

Vysvětlivky:

- průměr SD – směrodatná odchylka

x

53

Z Tabulky č. 18 je patrné prodlouţení kroku a tedy zlepšení u sedmi pacientů, jeden si zachoval stejnou délku kroku i po rehabilitaci a dvěma se krok zkrátil. Grafické znázornění (Obr. 18).

Délka kroku 70 60 50 40

cm

PN-vstup

30

PN-výstup

20 10 0

1.

S.

J.

C 2.

.J.

3.

S.

J.

G 4.

. .H

. .D

M 5.

J. F. S. G. P. V. J. B. P. H. . . . . . 7 8 6 9 10

probandi

Obr. 18: Porovnání délky kroku jednotlivých pacientů souboru PN při vstupním a výstupním vyšetření

54

Průměrná

hodnota

délky

kroku

při

vstupním

vyšetření

souboru PN dosahuje 50±6,61 cm, při výstupním vyšetření je průměrná hodnota rovna 53,5±4,9 cm. Soubor K chodí kroky o průměrné délce 59±8 cm (Tab. 19). Tab. 19: Průměrné hodnoty délky kroku souboru PN a souboru K

x ±SD

PN-vstup 50,00±6,61

Vysvětlivky:

Délka kroku (cm) PN-výstup KS P1 53,50±4,90 59,00±8,00 n.s.

P2 p≤0,02

P3 n.s.

– průměr SD – směrodatná odchylka P1 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření souboru PN P2 – statistické porovnání průměrných hodnot vstupního vyšetření souboru PN se souborem K, P3 – statistické porovnání průměrných hodnot výstupního vyšetření souboru PN se souborem K x

55

Při porovnání průměrných vstupních dat s výstupními souboru PN je vidět zlepšení, avšak je statisticky nesignifikantní stejně tak jako porovnání výstupního vyšetření souboru PN se souborem K. Statisticky významné je porovnání vstupního vyšetření souboru PN se souborem K na hladině významnosti 0,02. I přes zlepšení délky kroku u souboru PN je viditelné, ţe soubor K má stále delší krok. Grafické znázornění (Obr. 19).

Délka kroku 80

P1 n.s., P 2 p≤0,02, P 3 n.s.

70 60

cm

50

PN-vstup

40

PN-výstup KS

30 20 10 0

Obr. 19: Porovnání průměrné délky kroku souboru PN se souborem K

56

5 DISKUZE 5.1 Zhodnocení dosažených výsledků Chůze je typickým projevem bipedální lokomoce člověka. Jde o rytmický pohyb vykonávaný dolními končetinami a provázený souhyby všech částí těla. Chůze je důleţitá pro interakci člověka s prostředím a k zajištění uspokojení svých potřeb. Změna chůze značí poruchu, jejíţ příčina můţe být v různých tělesných systémech. U Parkinsonovy nemoci je postiţení chůze jedním z časných příznaků onemocnění. Ztěţuje pacientovi lokomoci a tudíţ interakci s prostředím, omezuje ho ve volnočasových aktivitách a hrozí mu vznik přidruţených poranění způsobených pádem. Rigidita a bradykineze dohromady vytvářejí charakteristickou poruchu chůze u PN. Chůze je pomalá, šouravá, s malými krůčky, s obtíţným otáčením se na místě a chyběním synkinéz HKK při chůzi. Jednotliví ukazatelé chůze jsou u nemocných s PN v časném stádiu při srovnání se zdravými osobami změněny v typickém vzoru. Nejčastěji dochází ke sníţení rychlosti chůze, prodlouţení oporné fáze, zkrácení délky kroku a sníţení exkurzí DKK i HKK. Pády a komplexní poruchy chůze jako freezing a startovací hezitace jsou obvykle nalézány aţ v pozdějších stádiích PN.

57

Předkládaná práce se zabývá hodnocením vlivu rehabilitace na jednotlivé parametry chůze u pacientů s PN, a to porovnáním parametrů chůze experimentálního souboru pacientů s PN s kontrolním souborem běţné populace a porovnáním dat vstupního a výstupního vyšetření souboru pacientů s PN po 6-ti týdenní rehabilitaci. Nejprve jsme porovnávali data vyšetření chůze dle UPDRS, poloţky č. 15 a č. 29. Průměrná hodnota vstupního vyšetření chůze pacientů s PN 0,9±0,7 v porovnání se souborem K 0,2±0,4 vyšla statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,02, coţ svědčí pro výrazně lepší chůzi běţné populace. Porovnání průměrné hodnoty výstupního vyšetření souboru PN 0,8±0,6 se souborem K 0,2±0,4 vyšlo taktéţ statisticky signifikantní, ale na hladině 0,03. Tímto bylo zjištěno, ţe se rozdíl chůze mezi pacienty s PN a běţnou populací nepatrně zmenšil, bohuţel běţná populace stále chodí významně lépe. Dále byl statisticky porovnán rozdíl mezi vstupní hodnotou 0,9±0,7 a výstupní hodnotou 0,8±0,6 vyšetření chůze pacientů s PN, rozdíl vyšel statisticky nesignifikantní. Z tohoto porovnání můţeme odvodit, ţe rehabilitace měla pozitivní účinek, ale nebyl statisticky významný. Testování chůze dle UPDRS podává okamţitý obraz o stavu chůze pacienta s PN, avšak je méně citlivé na změny jejího stavu po absolvování rehabilitace, coţ dokazuje i porovnání vstupního a výstupního vyšetření pacientů s PN, které se nijak významně nezměnilo. Ve studii jsme provedli cílenější testování pomocí testu chůze. Porovnávali jsme průměrné vstupní hodnoty vyšetření experimentálního souboru pacientů s PN s průměrnou hodnotou kontrolního souboru běţné populace. Výsledky byly takové: čas u souboru PN byl 22,89±4,15 s, u souboru K 19,68±3,26 s – tento rozdíl vyšel statisticky nesignifikantní, pacienti s PN ušli tuto vzdálenost za podobný čas jako běţná populace; počet kroků u souboru PN byl

40,7±5,33

kroků,

soubor

K ušel 58

vzdálenost

34,7±5,59

kroky

–

při statistickém porovnání vyšel tento rozdíl statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,02, coţ znamená, ţe pacienti s PN ušli vzdálenost mnohem více kroky neţ běţná populace; rychlost chůze souboru PN byla 0,9±0,16 m/s, soubor K šel rychlostí 1±0,15 m/s – tento rozdíl vyšel statisticky nevýznamný, coţ je vidět i z hodnot, které jsou si velmi blízké; kroková frekvence byla pro soubor PN 1,8±0,15 kroků/s, pro soubor K 1,8±0,06 kroků/s – toto porovnání vyšlo opět statisticky nevýznamné, jelikoţ jsou hodnoty relativně totoţné; délka kroku činila u souboru PN 50±6,61 cm, soubor K měl krok dlouhý 59±8 cm – porovnáním těchto hodnot vyšel rozdíl statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,02 a svědčí pro to, ţe běţná populace chodí mnohem delším krokem neţ pacienti s PN. Z porovnání hodnot jsou vidět výrazné rozdíly mezi pacienty s PN a běţnou populací a to především v počtu kroků a délce kroku. Dále

jsme

porovnávali

průměrné

vstupní

a

výstupní

hodnoty

experimentálního souboru pacientů s PN pro zhodnocení vlivu 6-ti týdenní rehabilitace. Čas chůze pacientů s PN se zlepšil z hodnoty 22,89±4,15 s na 20,8±4,38 s. Počet kroků se zmenšil z 40,7±5,33 kroků na 37,7±3,44 kroků. Vstupní rychlost chůze pacientů s PN byla 0,9±0,16 m/s po rehabilitaci se zvýšila na 1±0,19 m/s. Kroková frekvence byla před rehabilitací 1,8±0,15 kroků/s a po rehabilitaci se zvýšila na 1,9±0,22 kroků/s. Hodnota délky kroku se zvýšila z 50±6,61 cm na 53,5±4,9 cm. Z těchto hodnot bylo zjištěno, ţe po 6-ti týdenní rehabilitaci došlo u všech zkoumaných parametrů chůze ke zlepšení. Při statistickém porovnání však tento rozdíl vyšel statisticky nesignifikantní. Tyto rozdíly sice nejsou nijak výrazné, ale je vidět, ţe rehabilitace má pozitivní vliv na chůzi u pacientů s PN. Pro konečné zhodnocení byly porovnány hodnoty výstupního vyšetření experimentálního souboru pacientů s PN a hodnoty kontrolního souboru běţné populace. Zajímalo nás, jestli se pacienti s PN po 6-ti týdenní rehabilitaci přiblíţí hodnotám běţné populace. Porovnávány byly tyto hodnoty: čas chůze 59

souboru PN 20,8±4,38 s, soubor K 19,68±3,26 s; počet kroků byl u souboru PN 37,7±3,44 kroků, soubor K ušel danou vzdálenost 34,7±5,59 kroky; soubor PN šel rychlostí 1±0,19 m/s, soubor K to zvládl 1±0,15 m/s; kroková frekvence u souboru PN byla 1,9±0,22 kroků/s, soubor K šel rytmem 1,8±0,06 kroků/s; soubor PN měl délku kroku 53,5±4,9 cm, soubor K 59±8 cm. Při statistickém porovnání vyšly všechny rozdíly statisticky nesignifikantní. Znamená to, ţe soubor PN se po rehabilitaci přiblíţil hodnotám běţné populace a to především v počtu kroků a délce kroků, kde dosáhl výrazného zlepšení, rychlost chůze se po rehabilitaci vyrovnala rychlosti běţné populace a v krokové frekvenci běţnou populaci předčil. Přesto je patrné, ţe má běţná populace lepší hodnoty parametrů chůze neţ pacienti s PN. Statisticky nevýznamné rozdíly mezi vstupním a výstupním vyšetření pacientů s PN lze zdůvodnit malým počtem pacientů v experimentálním souboru pacientů s PN (n=10). Krátkou dobou rehabilitace (6 týdnů), kdy rehabilitace byla pouze 1x týdně. Cvičení trvalo 1 hodinu, přičemţ nácviku chůze se věnovalo pouze 30 minut. Můţeme předpokládat, ţe i kdyţ pacienti obdrţeli leták se cvičební jednotkou k domácímu cvičení, většina z nich cvičení doma neprováděla, ať uţ z nedostatku času či malé motivace. Předpokládáme, ţe výraznější změny by nastaly, pokud by experimentální soubor pacientů s PN tvořila větší skupina pacientů (n<10), cvičení by probíhalo vícekrát týdně, nácviku chůze by bylo věnováno více jak 30 minut a pacienti by doma poctivě a pravidelně cvičili. Výsledky jsou také z velké míry ovlivněny psychikou pacientů s PN. Z výše uvedeného textu je patrno, ţe poruchy psychiky (hlavně deprese) tvoří časté non-motorické příznaky, které ztěţují pacientům s PN ţivot. Při deprivovaném stavu se pohyb celkově zpomaluje a sniţují se exkurze končetin, kdeţto při pozitivní náladě je tomu naopak. Psychický stav pacientů s PN ovlivňuje i prostředí, ve kterém cvičí a psychický stav fyzioterapeuta, který je má pozitivně motivovat.

60

Při rehabilitaci chůze jsme se snaţili o aktivaci normálního pohybového vzoru chůze pomocí různých metodik: klasický nácvik chůze po špičkách, patách, dopředu, dozadu, stranou, stranou s překroky, otočky, krokové variace, chůze se zavřenýma očima; vyuţití dětských her s důrazem na krokové variace (např.: Honzo, vstávej); ideomotorická cvičení (v mysli si pacient představí povrch, po kterém chodí a musí k němu upravit chůzi); tanec (country tance, waltz, valčík, cha-cha), vyuţití vizuálních podnětů (čáry na zemi, overbally jako překáţky) a audiálních podnětů (hudba, zpěv, tleskání); nácvik rovnováhy, jeţ k chůzi neodmyslitelně patří; vyuţití metodik aktivace hlubokého stabilizačního systému.

5.2 Srovnání s výsledky jiných studií Téma vyšetřování chůze u pacientů s PN nabývá čím dál více na významu a věnuje se mu celá řada vědců na celém světě i v ČR. Dupalová et al. (2005) vyšetřovali vliv rehabilitace na chůzi 18-ti pacientů s PN pomocí kontaktního koberce. Měřenými charakteristikami byly délka trvání fáze bezoporové, oporové a fáze dvojí opory chůzového cyklu. Z výsledků vyplynulo, ţe chůze pacientů s PN je pomalejší neţ chůze zdravých jedinců, je prodlouţeno trvání chůzového cyklu, dochází ke změně poměrů oporové a bezoporové fáze ve prospěch oporové fáze. Je prodlouţena fáze dvojí opory ve srovnání s chůzí zdravých lidí. Výsledky také ukazují postupné prodluţování fáze dvojí opory souběţně s těţším postiţením dle Hoehn & Yahra Scale Score. Po absolvování rehabilitace došlo u sledovaného souboru ke zkrácení délky trvání oporové fáze chůzového cyklu obou dolních končetin, zkrácení délky trvání dvojí opory i celkové délky trvání chůzového cyklu. Při rehabilitaci zkoumali vliv vizuálního podnětu (bílé linie umístěné podélně a napříč směru chůze) a zjistili zlepšení časoprostorových parametrů chůze (zejména při chůzi přes transverzální linie). Více se aktivovala posteriorní část 61

parietální kůry, mozečkové hemisféry a částečně pravý a laterální premotorický kortex. Z tohoto lze usuzovat, ţe pacienti s PN mohou částečně kompenzovat dysfunkci bazálních ganglií vyuţitím nepostiţených částí mozku a vytvořit tak normální pohybový vzor. Dle O’Sullivana et al. (1998) jsou k posouzení motorické odpovědi pacienta na léčbu široce poţívány klinické hodnotící škály a jednoduché časové testy motorických funkcí. Analýza chůze můţe poskytnout alternativní měřítko reakce na léčbu. O’Sullivan studoval 15 pacientů s Parkinsonovou nemocí, která byla komplikována motorickými fluktuacemi. Nejprve stanovil změny v časových a prostorových parametrech chůze po podání levodopy, poté hodnotil rozsah stability opakované chůze s časovými testy ve stavu "off" a "on". Dále stanovil pouţití analýzy chůze k ohodnocení dopaminergní odpovědi. Analýza chůze zahrnovala – rychlost chůze, délku kroku, frekvenci (rytmus) a délku fáze dvojí opory končetin; z klinických hodnotících škál byla vybrána modifikovaná Websterova škála a škála Hoehnové a Yahra; z časovaných testů motorických funkcí se vyuţilo ručního nahrávání chůze a čas testu „stand-walk-sit― (vstát-jít-sednout si). Tyto testy byly provedeny před podáním levodopy - ve stavu "off" a po podání levodopy - ve stavu "on". Délka kroku a rychlost chůze se po podání levodopy zvýšila, fáze dvojí opory končetin zlepšena nebyla. Většina parametrů chůze a „stand-wakl-sit― časový test byly stabilní po dobu tří po sobě jdoucích kontrolních zkoušek jak ve stavu "off", tak ve stavu "on". Z parametrů chůze se statisticky významně změnila pouze frekvence ve stavu „off―. Změny délky kroku, rychlosti chůze korelovaly se změnami v klinických hodnotících škálách po podání levodopy. Měření parametrů chůze poskytuje spolehlivou a objektivní alternativu k hodnotícím škálám a časovým testům při posuzování dopaminergní odpovědi pacientů s PN komplikovaných motorickými fluktuacemi.

62

Dle Christiansena et al. (2009) je dysfunkce chůze časný problém ukazující na Parkinsonovu nemoc. Změny v chůzi mohou mít za následek zvýšení nákladů na energii potřebnou k chůzi. Účelem této studie bylo zjistit, zda je ekonomičnost chůze u pacientů s PN atypická ve srovnání s kontrolním souborem zdravé populace. Druhým cílem bylo zhodnocení ekonomičnosti chůze ve vztahu k věku, pohlaví a úrovni závaţnosti onemocnění pacientů s PN. Míra spotřeby kyslíku (VO2) a další odpovědi na chůzi na běţeckém pásu byly porovnány u 90-ti pacientů s PN (64,4±10,3 let) a 44 osob kontrolního souboru (64,6±7,3 let), chůze na trenaţéru byla odstupňována na několik rychlostí. Pearsonův korelační koeficient (r) byl vypočten pro určení vztahů mezi věkem, pohlavím, stádiem nemoci a ekonomičností chůze u pacientů s PN. Ve výsledcích se ukázalo, ţe ekonomičnost chůze byla výrazně horší u pacientů s PN neţ u osob kontrolního souboru a to u všech rychlostí nad 1,6 km/h. U všech rychlostí chůze byla VO2 u pacientů s PN vyšší o 6 - 10%. Tepová frekvence, minutová ventilace, stupeň výměny dýchacích plynů a stupeň vnímané námahy byly odpovídajícím způsobem zvýšené. U pacientů s PN nebyl nalezen ţádný významný vztah mezi věkem, pohlavím nebo UPDRS škálou a VO2. Tato zjištění naznačují, ţe fyziologický stres denních pohybových aktivit je zvýšen u pacientů v časné či střední fázi PN. To můţe přispět ke zvýšení stupně únavy, která je charakteristická pro pacienty s PN. Dle Hausdorffa et al. (2007) chodí pacienti s Parkinsonovou nemocí krátkými kroky s vysokou krokovou variabilitou, jeţ souvisí s rizikem pádu. Rytmická akustická stimulace (RAS), zlepšuje délku kroku, ale účinky na krokovou variabilitu, jakoţto marker rizika pádu, nejsou známy. Účinky RAS na časovou variabilitu kroku, časovou variabilitu fáze letu a časově - prostorový rozsah byly zkoumány během 100 m chůze s RAS nastavenou na 100 a 110% kaţdé individuální krokové frekvence u 29-ti pacientů s idiopatickou PN a 26-ti osob zdravé populace přibliţně stejného věku (kontrolní soubor). Při běţné 63

chůzi byla variabilita významně vyšší (horší) u pacientů s PN ve srovnání s kontrolním souborem (p < 0,01). U pacientů s PN, kdy byla RAS na 100%, způsobila zrychlení chůze, prodlouţení délky kroku a času letové fáze (p < 0,02), ale krokovou variabilitu nijak významně neovlivnila. S RAS na 110% došlo ke sníţení variability (p < 0,03), tyto účinky trvaly ještě 2- 5 min po RAS. U kontrolního souboru nebyly pozorovány ţádné pozitivní účinky RAS. Tyto výsledky ukazují, ţe RAS umoţňuje více automatický pohyb a dokáţe sníţit krokovou variabilitu u pacientů s PN. Tato stimulace má také vliv i na zlepšení rychlosti chůze nebo délky kroku. Po RAS přetrvával účinek, který podporuje moţnost motorické plasticity v sítích ovládajících rytmicitu a potenciál zlepšení mobility a sníţení rizika pádu. Guglielmetti et al. (2008) předpokládali, ţe chůzová kapacita by se více zdůraznila u pacientů s Parkinsonovou nemocí, pokud by chodili podél zakřivené trajektorie, vzhledem ke komplexní změně potřebné k tomuto chůzovému úkolu. 20 pacientů s PN ve fázi „on― a 20 zdravých jedinců chodilo s otevřenýma očima po rovné a zakřivené trajektorii po dobu 1 minuty svojí obvyklou krokovou frekvencí a rychlostí. Kroková frekvence podél rovné a zakřivené trajektorie byla hodnocena z videozáznamů dolních končetin. Kroková frekvence nebyla ovlivněna tvarem trajektorie jak u pacientů s PN, tak ani u zdravých jedinců. U pacientů s PN byla vzdálenost chůze po zakřivené trajektorii relativně kratší neţ u chůze po rovné trajektorii, sníţení uvaţované vzdálenosti u pacientů s PN byla spojena se zkrácenou průměrnou délkou kroku. Nebyla nalezena ţádná korelace mezi výše uvedenými veličinami a závaţností nebo trváním onemocnění či četností pádů.

64

Hackney a Earhart (2009) zkoumali bazální ganglia, jeţ mohou být selektivně aktivována pomocí rytmu, např. tancem tango, který můţe zlepšit řízení motorické kontroly u jedinců s Parkinsonovou nemocí. Účelem této studie bylo porovnat účinky tanga, valčíku/foxtrotu a ţádné intervence na funkci motorické kontroly u pacientů s PN. Do studie bylo zařazeno 58 pacientů s PN, kteří měli středně těţké postiţení touto chorobou. Pacienti byli náhodně rozděleni do skupin tančících tango, valčík/foxtrot nebo nebyli vystaveni ţádné intervenci a stali se tak kontrolní skupinou. Pacienti, kteří tančili, trénovali 1 hod dvakrát týdně (dohromady trval trénink 20 hodin ve 13-ti týdnech). Rovnováha, funkční mobilita, chůze vpřed a vzad byly hodnoceny před a po tanečním tréninku. Z výsledků vyplynulo, ţe se obě taneční skupiny zlepšily. Skupina kontrolní nedosáhla ţádného zlepšení. Skupiny tančící tango, valčík/foxtrot se výrazně zlepšily v Bergově škále rovnováhy, v 6-minutové chůzové vzdálenosti a v délce kroku při chůzi dozadu. Skupina tančící tango se zlepšila o trochu více neţ valčík/foxtrotová skupina. Tance mohou mít pozitivní vliv na trénink rovnováhy a lokomoce. Ebersbach et al. (1999) provedli studii, kde porovnávali chůzové parametry kontrolní skupiny zdravé populace se skupinou pacientů s PN, skupinou pacientů s cerebelární ataxií a skupinou pacientů postiţených subkortikální aterosklerózou mozku. Bylo pouţito lineární zpětné analýzy a byly hodnoceny rychlost chůze a délka kroku. U všech skupin postiţených pacientů došlo ke zpomalení rychlosti chůze a zkrácení délky kroku v porovnání s kontrolní

skupinou

zdravé

populace.

Pacienti

s cerebelární

ataxií

a subkortikální aterosklerózou měli zvýšenou variabilitu amplitudy a délky kroku. Zpětná analýza ukázala, ţe s měnící se rychlostí chůze mění pacienti s PN i svoji délku kroku a to ve stejné míře jako zdravá populace. Naproti tomu pacienti s cerebelární ataxií a subkortikální aterosklerózou měli disproporční změnu na délce kroku při zvýšení rychlosti chůze. Zatímco nález u pacientů 65

s PN značí dosaţení redukce síly potřebné pro chůzi, pacienti s cerebelární ataxií a subkortikální aterosklerózou ukazují časoprostorově pozměněnou strategii chůze, aby mohli kompenzovat instabilitu. Rosin et al. (1997) studovali kinematické modely iniciace chůze u 31 pacientů s Parkinsonovou nemocí pomocí optoelektronického sledovacího systému (Elite). Pacienti s PN byli porovnáváni se souborem zdravé populace. Značky pro sledování byly umístěny na kůţi do oblasti kotníku, kolene, kyčle, lokte, ramene a os zygomaticum. Pacienti byli instruováni, aby provedli start chůze ihned po zaznění akustického signálu. Zahájení chůze bylo definováno jako fáze mezi nehybně stojící a rovnováţnou lokomocí. Tato fáze byla rozdělena do několika period. V rámci prvního kroku byl analyzován nástup pohybu kotníku, kolene, kyčle, trupu, paţe. Doba pohybové přípravy byla výrazně zvýšena u Parkinsonovy nemoci (p = 0,01), zatímco časy pohybového provedení byly podobné u obou skupin (p= 0,23). Zahájení pohybu v kotníku, koleni, kyčli, rameni u pacientů s PN bylo opoţděno ve srovnání se zdravými jedinci, ale relativní timing a posloupnost pohybu byla srovnatelná u obou skupin, coţ naznačuje, ţe celková struktura pohybu byla zachována i u pacientů s PN. Problémy se zahájením chůze způsobuje porucha bazálních ganglií a vzniká tak deficit pohybové sekvence, zpoţdění nástupu a zpomalení realizace všech pohybů.

66

5.3 Komprehenzivní rehabilitace u Parkinsonovy nemoci Rehabilitace

pacientů

s

PN

zahrnuje

multidisciplinární

přístup.

Na rehabilitaci by se měl kromě fyzioterapeuta podílet i logoped, ergoterapeut, protetik, psycholog a sociální pracovník (Ressner 2001). Léčebná rehabilitace působí na dvou úrovních – motorika a psychika. Cestou rehabilitace se snaţíme o obnovu propojení mezi tělem a myslí. Motoriku

cvičíme

konkrétní

problémovou

činností,

čímţ

zlepšujeme

seberealizaci a sebeuspokojení klienta, coţ má za následek zvýšení sebevědomí. Cílem je zmírnit vliv hypokineze, rigidity, třesu, posturálních nestabilit – především chůzi a rovnováhu a také nemotorické příznaky. Pozitivní emoce vedou k motivaci a k zlepšení myšlení, které dále vedou ke zkvalitnění motoriky (Ressner 2001). Metody léčebné rehabilitace Léčebná tělesná výchova (LTV) můţe být vedena individuálně nebo skupinově. Je zaměřena na příznaky nemoci – hypokinezi, rigiditu, třes, pohybovou nestabilitu, tudíţ se snaţí urychlit iniciaci a provedení pohybu, zvýšit amplitudu pohybu, sníţit rigiditu, zlepšit posturu a celkovou výkonnost. Cvičení by mělo být prováděno kaţdý den. LTV zahrnuje nácvik chůze – udrţování či prodluţování délky kroku, zvedání kolen a provádění souhybů horních končetin, zrychlení chůze. Při nácviku je moţné vyuţít vizuálních a audio podnětů, trénink rovnováhy pro zlepšení posturální stability, dechovou gymnastiku - obnova a optimalizace dechového stereotypu, zlepšení mobility hrudníku, aktivace dechových svalů a usnadnění dýchání, zlepšení ventilačních parametrů, cvičení mimických svalů a nácvik řeči - posílení mimického svalstva, rozvoj mimiky a zlepšení artikulace, cvičení s náčiním (gymbally, thera bandy, tyčky, overbally), psychomotorická cvičení - vyuţití her, různých pomůcek 67

(padák, barevný válec, míče) a emocí k rozvoji fyzické, psychické i sociální stránky člověka, dále můţeme vyuţít i prvky z jógy, Pilatesu či tai-chi (Ressner 2001; Dupalová 2005; Roth 1999). Cvičení na neurofyziologickém podkladě je vhodné pouţívat u pacientů s PN, jelikoţ podporuje rozvoj plasticity CNS a kompenzaci nepostiţenými částmi mozku, coţ vede ke zlepšení hybnosti, kognitivních funkcí a následně i psychického

stavu.

V

neurorehabilitaci

vyuţíváme

speciálních

fyzioterapeutických konceptů - Vojtova metoda, Bobath koncept, PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace), senzomotorická stimulace (Pavlů 2003). Vyuţití relaxačních technik především v závěru cvičení je velmi výhodné. Dochází ke sniţování svalového tonu, sníţení rigidity a celkovému zklidnění těla i duše. Nejvyuţívanější relaxační techniky jsou Schultzův autogenní trénink a relaxace dle Jacobsona. Fyzikální

terapie

kombinuje

masáţe,

vodoléčbu,

elektroterapii,

magnetoterapii, fototerapii. Tyto metody by měly vést k ovlivnění svalového napětí, rigidity a sníţení bolestivosti (Ressner 2001). Ergoterapie zahrnuje arteterapii, muzikoterapii, nácvik ADL, pouţívání kompenzačních pomůcek, nácvik jemné motoriky se zaměřením na nácvik psaní. Jejím cílem je zlepšení hybnosti a samostatnosti pacienta s PN pomocí pracovních činností. I zde je pozitivní emoční prvek z dobře vykonané práce (Ressner 2001). Sociální, pracovní a psychologická rehabilitace jsou nedílnou součástí péče o pacienta s PN. Sociální rehabilitací můţeme nazvat souhrn opatření, které umoţňují zdravotně postiţenému občanovi ţít plnohodnotný ţivot. Podle stupně zdravotního postiţení můţe mít pacient nárok na mimořádné výhody či sociální příspěvky. Vhodné je také zváţit změnu zaměstnání. Pacient s PN má nárok 68

na invalidní důchod I-III skupiny. Po psychologické stránce je nutná edukace pacientů i jejich blízkých.

5.4 Posouzení dosažených cílů a platnosti pracovních hypotéz Cílem předkládané práce je vyšetření chůze u pacientů s PN. Srovnání chůze pacientů s PN s běţnou populací a zhodnocení vlivu 6-ti týdenní rehabilitace zaměřené na chůzi. Cíl práce byl naplněn. Měření parametrů chůze bylo provedeno hodnocením dle UPDRS, poloţka č. 15 a č. 29 a cíleným testem chůze u experimentálního souboru pacientů s PN před a po rehabilitaci, a u kontrolního souboru běţné populace. Pro statistické porovnání hodnot při vstupním a výstupním vyšetření a porovnání hodnot experimentálního souboru s kontrolním byl pouţit t-test pro závislé a nezávislé vzorky, Wilcoxonův test a u-test - Mann-Whitneyův test. V pracovní hypotéze 1 jsme předpokládali, ţe chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí je ve srovnání s kontrolním souborem běţné populace horší. Porovnáním průměrných hodnot dle UPDRS, poloţka č. 15 a č. 29 vyšel statisticky významný rozdíl mezi vstupním vyšetřením souboru PN se souborem K na hladině významnosti 0,02, stejně tak vyšel statisticky významný rozdíl porovnání výstupního vyšetření souboru PN se souborem K na hladině významnosti 0,03. Je patrné, ţe pacienti s PN chodí významně hůře neţ běţná populace i po absolvování rehabilitace. Tento test nevykazuje velkou citlivost při hodnocení rozdílů, proto byl pouţit citlivější test chůze. Při porovnání jednotlivých parametrů chůze, získaných pomocí testu chůze, byly shledány statisticky signifikantní rozdíly na hladině významnosti 0,02 u průměrného počtu kroků a délky kroku při porovnání vstupního vyšetření experimentální souboru PN se souborem K. V případě porovnání ostatních parametrů chůze 69

nebylo zjištěno statisticky nesignifikantní sníţení (zhoršení) u souboru PN. Lze tedy říci, ţe pacienti s PN ušli danou vzdálenost při vstupním vyšetření větším počtem kroků a se sníţenou délkou kroku neţ běţná populace. Po 6-ti týdenní rehabilitaci se tento stav zlepšil, počet kroků se sníţil a délka kroku se prodlouţila tak, ţe dosáhla statisticky nevýznamného rozdílu při porovnání s běţnou populací. Ostatní parametry chůze se také zlepšily. Tuto hypotézu tedy můţeme potvrdit. V pracovní hypotéze 2 jsme předpokládali, ţe 6-ti týdenní rehabilitace zaměřená na chůzi má pozitivní vliv na zlepšení chůze pacientů s Parkinsonovou nemocí. Na základě této hypotézy byl stanoven rehabilitační plán pro zlepšení chůze, který pacienti experimentálního souboru PN absolvovali v období 6-ti týdnů. Dle hodnocení chůze pomocí UPDRS, poloţky č. 15 a 29 došlo u pacientů s PN ke zlepšení hodnot, avšak toto zlepšení nebylo statisticky významné. Hodnocení pomocí testu chůze po absolvování 6-ti týdenní rehabilitace vedlo ke statisticky nesignifikantnímu zlepšení všech hodnocených parametrů. Pracovní hypotéza byla potvrzena.

70

6 ZÁVĚRY Cílem předkládané práce je vyšetření chůze u pacientů s PN. Srovnání chůze pacientů s PN s běţnou populací a zhodnocení vlivu 6-ti týdenní rehabilitace zaměřené na chůzi. Hodnoceny byly tyto parametry chůze - čas, počet kroků, rychlost chůze, kroková frekvence, délka kroku a to jak u experimentálního souboru pacientů s PN, tak i u kontrolního souboru běţné populace. Zajímalo nás, zda budou hodnoty parametrů chůze pacientů s PN horší neţ u běţné populace přibliţně stejného věku a jestli po rehabilitaci pacientů s PN dojde ke zlepšení chůze. Porovnáním průměrných hodnot dle UPDRS, poloţka č. 15 a č. 29 vyšel statisticky významný rozdíl mezi vstupním vyšetřením souboru PN se souborem K na hladině významnosti 0,02, stejně tak vyšel statisticky významný rozdíl porovnání výstupního vyšetření souboru PN se souborem K na hladině významnosti 0,03. Je patrné, ţe pacienti s PN chodí významně hůře neţ běţná populace i po absolvování rehabilitace. Při porovnání vstupního a výstupního vyšetření u pacientů a PN došlo ke zlepšení hodnoty, avšak toto zlepšení nebylo statisticky významné. Při porovnání jednotlivých parametrů chůze, získaných testem chůze, byly shledány statisticky signifikantní rozdíly na hladině významnosti 0,02 u průměrného počtu kroků a délky kroku při porovnání vstupního vyšetření experimentální souboru PN se souborem K. V případě porovnání ostatních parametrů chůze nebylo zjištěno statisticky nesignifikantní sníţení (zhoršení) u souboru PN. Lze tedy říci, ţe pacienti s PN ušli danou vzdálenost při vstupním vyšetření větším počtem kroků a se sníţenou délkou kroku neţ běţná populace. Po 6-ti týdenní rehabilitaci, která trvala 1 hodinu, přičemţ nácviku chůze bylo věnováno 30 minut, se tento stav zlepšil, počet kroků se sníţil a délka kroku se prodlouţila tak, ţe dosáhla statisticky nevýznamného rozdílu při porovnání s běţnou populací. Ostatní parametry chůze pacientů s PN v porovnání 71

se souborem K se také zlepšily avšak statisticky nevýznamně. Po 6-ti týdenní rehabilitaci došlo ke statisticky nesignifikantnímu zlepšení všech hodnocených parametrů. Jak čas chůze, počet kroků, rychlost chůze, kroková frekvence, tak i délka kroku dosáhly po 6-ti týdenní rehabilitaci u většiny pacientů zlepšení a můţeme tedy potvrdit pozitivní vliv rehabilitace na chůzi u pacientů s PN. Rehabilitace by měla být nedílnou součástí ţivota pacientů s PN a to od časných stádií, jelikoţ má pozitivní vliv na celkový průběh onemocnění a zlepšuje kvalitu ţivota.

72

7 SOUHRN Tato studie se zabývá zkoumáním lokomočního systému u pacientů s Parkinsonovou nemocí, především chůze, jeţ je pro člověka nejběţnějším typem bipedální lokomoce. Lokomoční funkce je charakterizována změnou polohy jednotlivých segmentů či celé soustavy proti okolí. Cílem předkládané práce je vyšetření chůze u pacientů s PN a zhodnocení vlivu 6-ti týdenní rehabilitace zaměřené na chůzi a srovnání s běţnou populací. Předpokládali jsme, ţe hodnoty parametrů chůze pacientů s PN budou horší neţ hodnoty parametrů chůze u běţné populace přibliţně stejného věku. Také jsme předpokládali, ţe u pacientů s PN dojde po rehabilitaci ke zlepšení chůze. Experimentální soubor PN tvořilo 10 pacientů. Soubor pacientů s PN charakterizují hodnoty (průměr±SD): věk 72,6±8,3 roků, BMI 24,3±2,6, délka onemocnění PN 9,3±3 roků, Hoehn & Yahr skóre 1,6±0,4. Kontrolní soubor tvořilo 10 osob běţné populace přibliţně stejného věku. Tento soubor charakterizují hodnoty (průměr±SD): věk 72,7±9,5 let, BMI 26,9±2,9. Chůze byla zkoumána u experimentálního souboru pacientů s PN a kontrolního souboru běţné populace. Hodnocení chůze bylo provedeno pomocí UPDRS, poloţky č. 15 a č. 29 a testu chůze, který cíleněji hodnotil zvolené parametry chůze. Test chůze probíhal tak, ţe byla vytyčena trasa 10 m, kterou měl pacient ujít sviţnou chůzí tam a zpět s otočkou kolem kuţele. Rehabilitace probíhala formou skupinového cvičení v tělocvičně 1x týdně, 1 hodinu, pod vedením fyzioterapeuta. Cvičení bylo zaměřeno na zlepšení chůze a bylo vedeno různými metodikami. Porovnáním hodnot UPDRS, poloţky č. 15 a č. 29 vyšel statisticky významný rozdíl mezi vstupním i výstupním vyšetřením souboru PN a souborem K. Při porovnání jednotlivých parametrů chůze, získaných testem chůze, byly shledány statisticky signifikantní rozdíly u průměrného počtu kroků 73

a délky kroku při porovnání vstupního vyšetření experimentální souboru PN se souborem K. V případě porovnání ostatních parametrů chůze nebylo zjištěno statisticky nesignifikantní sníţení (zhoršení) u souboru PN. Výsledky poukazují na to, ţe po 6-ti týdenní rehabilitaci pacientů s PN došlo ke statisticky nesignifikantnímu zlepšení hodnot u všech parametrů chůze. Z výsledků je patrné, ţe na počátku rehabilitace souboru PN byl statisticky signifikantní rozdíl u dvou parametrů (počet kroků, délka kroku) chůze při porovnání se souborem K. Po rehabilitaci zaměřené na chůzi se tento rozdíl stal statisticky nesignifikantní a tyto parametry byly zlepšeny. Přesto běţná populace chodí s lepšími parametry chůze neţ pacienti s PN. Dokázali jsme také, ţe rehabilitace má pozitivní vliv na chůzi u pacientů s PN a zlepšuje hodnoty jejích parametrů. Z těchto poznatků vyplývá, ţe by rehabilitace měla být nedílnou součástí ţivota pacientů s PN a to od časných stádií, jelikoţ má pozitivní vliv na celkový průběh onemocnění a zlepšuje kvalitu ţivota.

74

8 SEZNAM LITERATURY 1.

BAREŠ, M. Diagnostika a klinické příznaky Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi, 2001, č.1, s. 22-24

2.

BAREŠ, M. Pozdní hybné komplikace Parkinsonovy nemoci - wearing off a další motorické fluktuace, Neurologie pro praxi, 2008, č. 9, s. 96-99

3.

BRUSSE J. K. – ZIMDARS S. – ZALEWSKI R. K. – STEFFEN T. M. Testing functional performance in people with parkinson disease. In Physical therapy, 2005, 85/2

4.

DIETZ, V., MICHEL, J. Locomotion in Parkinson’s disease: neuronal coupling of upper and lower limbs, Brain, 2008, 131, p. 3421-3431

5.

DIJKSTRA, B., ZIJLSTRA, W., SCHERDER, E., KAMSMA, Y. Detection of walking periods and number of steps in older adults and patients with Parkinson’s disease: accuracy of a pedometer and an accelerometry-based method, Age and Ageing, 2008; 37 p. 436–441

6.

DUPALOVÁ, D., OPAVSKÝ, J., JANEČKOVÁ, K. Vliv kinezioterapie na vybrané charakteristiky chůze u pacientů s Parkinsonocou nemocí, Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 2, 2005, s. 129-133

7.

DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, Olomouc: UPOL, 2003. s. 104 ISBN 80-244-0609-8

8.

DYLEVSKÝ, I. Obecná kineziologie. Praha: Grada, 2007. 192s. ISBN 97880-247-1649-7

9.

DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009. 184s. ISBN 987-80-247-1648-0

10. EARHART, G.M. Dance as therapy for individuals with Parkinson disease, Europen Journal of physical and rehabilitation medicine, 2009, vol. 45, no. 2., p. 231-238

75

11. EBERSBACH, G., SOJER, M., VALLDEORIOLA, F. Comparative analysisof gait in Parkinson's disease, cerebellar ataxia and subcortical arteriosclerotic encephalopathy, Brain 1999, 122, p. 1349-1355 12. GILADY, N., SHABTAI, H., ROZENBERG, E., SHABTAI, E. Gait festination in Parkinson´s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2001; 7, p. 35–138. 13. GILADY, N., TREVES, T.A., SIMON, E.S. Freezing of gait in patiets with advanced Parkinson´s disease. J Neural Transm, 2001; 108, p. 53–61. 14. GOETZ C. G. – Movement disorders society task force on rating scale for Parkinson´s disease, Movement disorders, 2004, 19(9), p. 1020-1028 15. GUGLIELMETTI, S., NARDONE, A., DE NUNZIO, A.M. Walking Along Circular Trajectories in Parkinson’s Disease, Movement Disorders, Vol. 24, No. 4, 2009, p. 598–604 16. HACKNEY, M.E., EAFHART, G. Effects of dance on movement control in Parkinson's disease: a comparison of argentine tango and american ballroom, J Rehabil Med 2009; 41, p. 475–481 17. HACKNEYA, M.E., EARHART, G.M., Short duration, intensive tango dancing for Parkinson disease: An uncontrolled pilot study, Complementary Therapies in Medicine 2009, 17, p. 203—207 18. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: NCO NZO, 2005. 135s. ISBN 80-7013-393-7 19. HAUSDORFF, J.M. Gait dynamics, fractals and falls: Finding meaning in the stride-to-stride fluctuations of human walking, Human Movement Science 2007, 26, p. 555–589 20. HAUSDORFF, J.M., LOWENTHAL, J., HERMAN, T. Rhythmic auditory stimulation modulates gait variability in Parkinson’s disease, European Journal of Neuroscience 2007, Vol. 26, p. 2369–2375

76

21. HUGHES, A.J. et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases, J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1992 Mar, 55(3), p.181-4. 22. CHRISTIANSEN, C.L., SCHENKMAN, M.L., McFANN, K. Walking Economy in People with Parkinson’s Disease, Movement Disorders, Vol. 24, No. 10, 2009, p. 1481–1487 23. JEDLIČKA, P., KELLER, O. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-312-5 24. KAŇOVSKÝ, P. a kol. Léčba počátečního stadia Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 2006, 1, s. 32-35 25. KAŇOVSKÝ, P. a kol. Léčba pokročilé Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 2006, 2, s. 108-110 26. KAŇOVSKÝ, P. Poruchy chůze a pády ve stáří, Neurologie pro praxi, 2003, č. 1, s. 21-25 27. KAŇOVSKÝ, P., NESTRAŠIL, I., NEVRLÝ, M., RESSNES, P. Farmakoterapie pokročilé Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi, 2006, č. 2, s. 108-110 28. KATZER, L. Srovnání variability srdeční s Parkinsonovou

chorobou

při

spontánním

frekvence u pacientů dýchání

a

dýchání

dle metronomu. Brno: MU, diplomová práce, 2008. 88s. 29. KOLLÁROVÁ,

K.,

RESSNER,

P.,

KAŇOVSKÝ,

P.,

Genetika

Parkinsonovej choroby, Neurologie pro praxi, 2007, č. 6, s. 357-359 30. MARTIN, M., SHINBERG, M., KUCHIBHATLA, M. Gait initiation in community welling adults with Parkinson´s disease: comparison with older and younger adults without the disease. Phys Ther 2002; 82, p. 566– 577. 31. MORRIS, M.E., IANSEK, R., MATYAS, T.A. The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain, 1994, 117, pp. 1169-1181 32. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurologie. Praha: Grada, 2001 77

33. MURRAY, M.P., SEPIE, S.B., GARDNER, G.M. at al. Walking patterns of men with parkinsonism. American Journal of Physical Medicine, 1978, č. 57, s. 278-294 34. MYSLIVEČEK, J. Základy neurověd. Praha: Triton, 2003. 346s. ISBN 807254-234-6 35. O’SULLIVAN, J.D.,SAID, C.M., DILLON, L.C. Gait Analysis in Patients With Parkinson’s Disease and Motor Fluctuations: Influence of Levodopa and Comparison With Other Measures of Motor Function, Movement Disorders, 1998, Vol. 13, NO. 6, p. 900-906 36. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty, Olomouc: UPOL, 2005. s. 90, ISBN 80-244-0625-X 37. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Praha: CERM, 2003, 239 s. ISBN 80-7204-312-9 38. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada, 2007. 352s. ISBN 987-80-247-1135-5 39. PLACHETA, Z. A KOL. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno: MU, 2005. 37s. ISBN 80-210-2431-3 40. REKTOR, I., REKTOROVÁ, I. a kol. Centrální poruchy hybnosti v praxi. Praha: Triton, 2003, 196 s. ISBN 80-7254-418-7 41. RESSNER, P., ŠIGUTOVÁ, D. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci, Neurologie pro praxi, 2001, č. 1, s. 31-35 42. ROCHESTER, L., NIEUWBOER, A., BAKER, K. Walking Speed During Single and Dual Tasks in Parkinson’s Disease: Which Characteristics Are Important, Movement Disorders, Vol.23, No. 16, 2008, p. 2312–2318 43. ROSIN, R., TOPKA, H., DICHGANS, J. Gait Initiation in Parkinson’ s Disease, Movement Disorders, Vol. 12, No. 5, 1997, p. 682-690 44. ROTH, J. a kol. Parkinsonova nemoc. Praha: Maxdorf, 1999, 142 s. ISBN 80-85800-63-2 78

45. RŮŢIČKA, E et al. Parkinsonova nemoc: doporučené postupy diagnostiky a léčby. Praha: Galén, 2004. s. 59. ISBN 80-7262-298-6 46. RŮŢIČKA, E. – ROTH, J. Parkinsonova nemoc: Diagnostický a léčebný standard. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 1998 47. RŮŢIČKA,

E.

Parkinsonova

nemoc

a

Parkinsonské

syndromy.

Extrapyramidová onemocnění I. 1. vyd. Praha: Galén, 2000, 293 s. ISBN: 80-7262-048-7 48. SEIDL, O., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium a praxi. Praha: Grada, 2004. 364s. ISBN 80-247-0623-7 49. ŠARAYOVÁ, K. Hodnocení kvality života v průběhu rehabilitace u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Brno: MU, diplomová práce, 2009. 94s. 50. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada, 2005. 240s. ISBN 80-247-1296-2 51. ULMANOVÁ, O., RŮŢIČKA, E., Parkinsonova nemoc - základy terapie a diferenciální diagnostiky, Psychiatrie pro praxi, 2007, č. 2, s. 60-62 52. URBANOVÁ, J. Autonomní nervový systém u pacientů a Parkinsonovou chorobou v průběhu rehabilitace. Brno: MU, diplomová práce, 2009. 78s. 53. VÁCHA, P. Chůze. 2009. [cit. 24.11.2009] Dostupné na World Wide Web:http://www.stud.fit.vutbr.cz/~xvacha03/BIO/chuze/#chuze 54. VALKOVIČ,

P.

Diagnostická

sila

klinických

testov

a

statickej

posturografie v predikcii pádov u pacientov s Parkinsonovou chorobou, Neurologie pro praxi, 2007, č. 6, s. 367-370 55. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi, Praha: Grada, 1997. s. 271, ISBN 80-7169-256-5 56. VÉLE, F. Kineziologie, Praha: Triton, 2007. s. 376, ISBN 80-7254-837-9 57. WHITTLE, M. W. Gait Analysis an introduction. Elsevier, 2007. 232s. ISBN 13: 9-780-7506-8883-3 79

9 SEZNAM PŘÍLOH I. Cvičební jednotka pro cvičení doma II. Informovaný souhlas pacienta s účastí ve výzkumné studii III. Jednotná škála pro hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS)

80

Příloha I: Cvičební jednotka chůze na domácí cvičení

Cvičení chůze pro doma 1. chůze po špičkách, po patách, chůze po přímce - chodidla dávat těsně před sebe 2. vojenská chůze - zdvíhat pokrčená kolena co nejvýše, čapí chůze - zvednutí pokrčeného kolene, propnutí kolene a poloţení chodidla dopředu, chůze se zakopáváním - paty přiblíţit co nejblíţe hýţdím 3. chůze bokem- krok sun krok, chůze s přešlapy předem a zadem 4. chůze pozpátku 5. cvičení tanečních kroků z hodiny cvičení

81

Příloha II: Informovaný souhlas pacienta s účastí ve výzkumné studii Informace pro pacienta a jeho informovaný souhlas s účastí ve výzkumné studii Jméno pacienta:

..............................................................

Jméno informujícího:

..............................................................

Byly mi uspokojivě vysvětleny cíle studie zahrnující základní antropometrické vyšetření (měření tělesné výšky a hmotnosti), základní neurologické vyšetření a vyšetření chůze a rovnováhy. Studie je vedena Katedrou fyzioterapie a rehabilitace, Lékařské fakulty MU. Byl(a) jsem srozumitelně a podrobně informován(a) vyšetřujícím o významu, průběhu a charakteru všech vyjmenovaných vyšetření, která jsou součástí zmíněné studie. Je mi známo, ţe budu neinvazivně a bezbolestně vyšetřena(a) a ţe uskutečněná vyšetření mohou zpřesnit informace o průběhu onemocnění a jeho ovlivnění řízenou pohybovou terapií. Je mi rovněţ známo, ţe tato vyšetření pro mne nepředstavují ţádné zdravotní riziko. Měl(a) jsem příleţitost se na vše zeptat a zváţit podané odpovědi. Jsem si vědom(a), ţe moje účast v této studii je dobrovolná a ţe z ní mohu z jakéhokoliv důvodu kdykoliv odstoupit, aniţ to ovlivní další standard lékařské péče či pozornost, kterou mi bude ošetřující personál věnovat. Byl(a) jsem ujištěn(a), ţe moje anonymita ve studii zůstane zachována a ţe všechny výsledky a záznamy budou pouţívány pouze v souvislosti s tímto hodnocením Tímto dávám svůj souhlas s účastí a spoluprací na této studii. Souhlasím s tím, ţe veškeré údaje získané v této studii budou přístupné pouze oprávněným osobám (lékařům, fyzioterapeutům, studentům lékařství a fyzioterapie) k vědeckým účelům a zůstanou důvěrnými v rámci povinnosti zachování lékařského tajemství.

Datum:

........................................ Podpis pacienta:

Datum:

........................................ Podpis informujícího: .............................................

82

.............................................

Příloha III: Jednotná škála pro hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS) I.

část

83

II.

část

84

III.

část

85