Reguler Reguler & Online Trading

Cabang / Branch Jenis Nasabah : Customer Type

(Diisi oleh pejabat PT Panin Sekuritas Tbk / lled by the o cer of PT Panin Sekuritas Tbk )

Regular / Reguler

Online Trading

No Rek / Acc No

Regular & Online Trading Reguler & Online Trading

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK-PERORANGAN/ OPENING ACCOUNT FORM-INDIVIDUAL Formulir Rekening Efek-Perorangan / Account Form-Individual (Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan huruf cetak secara lengkap dan benar)/ (Please read carefully and complete all the information in block letters)

INFORMASI REKENING / ACCOUNT INFORMATIONS

01

*) pilih salah satu / choose one of the above

Pengelola Rekening / Managing the Account

Status Nasabah / Client Status

Nasabah Sendiri / Owner

Nasabah Gabungan / Joint Owner * * Tanda tangan bersama / Joint Owner signatures

* Untuk nasabah gabungan, nama yang kedua harus memberikan surat kuasa bertransaksi kepada nama pertama / In the case of joint account, second account holder may sign power of attorny over account transaction to rst account holder

Nasabah Baru / New Client Pembaruan nasabah lama / Update existing client

02

INFORMASI PEMILIK REKENING EFEK / ACCOUNT OWNER INFORMATIONS Nama Depan / First Name

Nama Tengah / Middle Name

Nama Belakang / Last Name

Tempat Lahir / Place of Birth

Tanggal Lahir / Date of Birth

Kewarganegaraan / Nationality

Day

Phone

Month

Year

Fax

Mobile Phone

Nama Gadis Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name :

Jenis Kelamin / Gender

Status Perkawinan / Marital Status

Laki-laki / Male Perempuan / Female

Belum Kawin / Single Kawin / Married

Janda / Duda / Widow (er)

KTP / ID Card

Masa Berlaku / Expiry Date

Day

Month

Year

Paspor / Passport


Day

Month

Year

KITAS / Temporary ID Card


Day

Month

Year

NPWP / Tax Registration Code Tanggal Pendaftaran NPWP / Registration Date of NPWP

Day

Month

Email Address

Year

Latar Belakang Pendidikan / Educational background SD / Elementary School SMP / Junior High School SMA / Senior High School

D1-D3 (Akademi / Academy) Sarjana S1 / Bachelor’s Degree Sarjana S2 / Master’s Degree

Sarjana S3 / Doctorate Lainnya, sebutkan / Others, please mention

Alamat Tinggal / Current Address

Kota / City

Ver: XI/2015

Propinsi / Province

Kode Pos / Postal Code

Paraf / Initial 1

Panin Sekuritas-Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan Phone

Status Rumah / Home Status

Negara / Country

Fax

Milik Pribadi / Private House

Milik Orang Tua / Parents House

Sewa / Rent

Kos / Boarding House

Alamat Sesuai Tanda Pengenal / ID Address

Kota / City

Propinsi / Province

Phone

Status Rumah / Home Status


Negara / Country

Fax

Milik Pribadi / Private House

Milik Orang Tua / Parents House

Sewa / Rent

Kos / Boarding House

03

DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA Profesi / Occupation Pegawai Swasta / Private Employee Pegawai Negeri / Civil Servant Ibu Rumah Tangga / Housewife

Pengusaha / Entrepreneur Pelajar / Student TNI / Polisi / Indonesian National Army / Police

Pensiunan / Retiree Guru / Teacher Lainnya, mohon disebutkan / Others, please mention

Nama Tempat Bekerja / Usaha / Business Name

Alamat Bekerja / Usaha / O ce / Business Address

Kantor / Usaha / O ce / Business Phone

Bidang Usaha / Business Sector :

Bentuk Badan Hukum / Company’s Legal Form Perusahaan Terbatas / Corporate (CP) Yayasan / Foundation (FD) Institusi Keuangan / Financial Institution (IB) Asuransi / Insurance (IS) Reksa Dana / Mutual Fund (MF) Pengelola Dana Pensiun / Pension Fund (PF) Perusahaan Sekuritas / Securities Company (SC) Lainnya / Others (OT)

Jabatan / Job Title

Kantor / Usaha / O ce / Business Fax

Masa Kerja / Usaha / Period of Employment/ Business

Jumlah Penghasilan per Tahun / Annual Income < Rp. 10.000.000,Rp. 10.000.001,- to Rp. 50.000.000,Rp. 50.000.001,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 100.000.001,- to Rp. 500.000.000,Rp. 500.000.001,- to Rp. 1.000.000.000,> Rp. 1.000.000.000,-

Karakteristik Perusahaan / Company Characteristic BUMN / State-Owned Company PMDN / Local Investment Company Sosial /Social PMA / Foreign Investment Company Lainnya, sebutkan / Others, please mention

Patungan / Joint Venture Perusahaan Keluarga / Family Corporation

A liasi, mohon disebutkan / A liated, please mention

04

SUMBER DANA / SOURCE OF FUNDS Penghasilan / Income Keuntungan Bisnis / Business Pro t Bunga Simpanan / Saving Interest

Warisan / Heritage Dari Orang Tua / Anak / From Parents / Children Dari Suami / Istri / From Husband / Wife

Hibah / Grant Lainnya, mohon disebutkan / Others, please mention Undian / Lottery Hasil Investasi / Investment Income

MAKSUD DAN TUJUAN PENGGUNAAN REKENING EFEK / INVESTMENT OBJECTIVES Kenaikan Harga / Price Appreciation Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment

Spekulasi / Speculation Penghasilan / Income

INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATIONS Nama Depan / First Name

Nama Tengah / Middle Name

05

Lainnya, mohon disebutkan / Others, please mention Nama Belakang / Last Name

06

Hubungan / Relation

Paraf / Initial 2

Panin Sekuritas-Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan Tempat Lahir / Place of Birth

Tanggal Lahir / Date of Birth Day

Month

Kewarganegaraan / Nationality Year

KTP / ID Card / Driver’s License


Paspor / KITAS-ID CARD / Passport / Temporary ID Card


Day

Month

Year

Day

Month

Year

Alamat Tinggal / Current Address

Kota / City

Rumah / Home

Profesi / Occupation Pegawai Swasta / Private Employee Pegawai Negeri / Civil Servant Ibu Rumah Tangga / Housewife


Propinsi / Province

Negara / Country

Mobile Phone

Pengusaha / Entrepreneur Pelajar / Student TNI / Polisi / Indonesian National Army / Police

Pensiunan / Retiree Guru / Teacher Lainnya, mohon disebutkan / Others, please mention

07

DATA TAMBAHAN INFORMASI KELUARGA / ADDITIONAL FAMILY INFORMATIONS Nama Tempat Bekerja / Usaha / Business Name

Alamat Bekerja / Usaha / O ce / Business Address

Kantor / Usaha / O ce / Business Phone

Bidang Usaha / Business Sector :

Bentuk Badan Hukum / Company’s Legal Form Perusahaan Terbatas / Corporate (CP) Yayasan / Foundation (FD) Institusi Keuangan / Financial Institution (IB) Asuransi / Insurance (IS) Reksa Dana / Mutual Fund (MF) Pengelola Dana Pensiun / Pension Fund (PF) Perusahaan Sekuritas / Securities Company (SC) Lainnya / Others (OT)

Jabatan / Job Title

Kantor / Usaha / O ce / Business Fax

Masa Kerja / Usaha / Period of Employment/ Business

Jumlah Penghasilan per Tahun / Annual Income < Rp. 10.000.000,Rp. 10.000.001,- to Rp. 50.000.000,Rp. 50.000.001,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 100.000.001,- to Rp. 500.000.000,Rp. 500.000.001,- to Rp. 1.000.000.000,> Rp. 1.000.000.000,-

08

LATAR BELAKANG / BACKGROUND Referensi / Reference

Hubungan / Relation Mobile Phone

Phone Tidak pernah bertransaksi efek / (I/We) have never traded

Berpengalaman / (I/We) have been trading at the securities companies below

Nama Perusahaan Efek / Securities Company Alamat / Address Nama Perusahaan Efek / Securities Company Alamat / Address Nomor kartu AKSes / AKSes card number

:

Broker Pembuka / Opening Broker

:

Paraf / Initial 3

Panin Sekuritas-Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan Apakah Anda memiliki rekening produk investasi Reksadana di PT Panin Asset Management? Do you have account of 'Reksadana' investment product at PT Panin Asset Management? bila ya, sebutkan / If yes, please mention Tidak / No Ya / Yes

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, LPP, LKP, OJK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan Sejenis? Please disclose if you, or any family member(s) who is (are) currently employed by a brokerage rm or a securities company, Stock Exchange, LPP, LKP, OJK (Financial Services Authority), Bank, Insurance or other nancial institution? Tidak / No

Ya / Yes

bila ya, sebutkan nama perusahaan dan jabatan / If yes, please declare the company & job position

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda seorang karyawan, direktur dari perusahaan atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan saham, terhadap perusahaan publik? Please disclose if you, or any family member(s) who is (are) currently an employee (s), a director or someone who has control or as a shareholder in a publicly listed company? Tidak / No

Ya / Yes

bila ya, sebutkan nama perusahaan dan jabatan / If yes, please declare the company & job position

INFORMASI MENGENAI BANK (WAJIB DIISI) / BANK INFORMATION (MENDATORY)

09

Apabila ada pembayaran atas transaksi jual / penerimaan deviden, dll, harap / If there are payments of sale transactions / receipts of dividend, etc, please... Masukkan ke dalam Rekening Dana Nasabah (RDN) / Harap kirim pembayaran ke / Send the proceeds to :

Bank #1

Bank #2

Jumlah Bank / Number of Bank (max 2)

1. Bank

Cabang / Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name Nomor Rekening / Acc Number

BIC / Swift Code

Mata Uang / Account Currency

2. Bank

Cabang / Branch

Nama Pemilik Rekening / Acc Name Nomor Rekening / Acc Number

BIC / Swift Code

Mata Uang / Account Currency

PERNYATAAN NASABAH / STATEMENTS OF CUSTOMER 1. Nasabah wajib memberitahukan kepada PT. Panin Sekuritas, Tbk segala perubahan yang berkaitan dengan data dan informasi dalam form aplikasi selambat-lambatnya 3 (tiga) hari Bursa setelah adanya perubahan. PT. Panin Sekuritas , Tbk tidak bertanggung jawab terhadap segala resiko akibat keterlambatan pemberitahuan tersebut; Customer is liable to inform PT. Panin Sekuritas, Tbk of any changes related to the data and informations on the application form within 3 (three) Bourse days after the changes occurred. PT. Panin Sekuritas, Tbk is not responsible for any risk resulting delays of announcements; 2. Nasabah menjamin bahwa dana dan efek yang disimpan dalam rekening efek tidak berasal dan / atau bukan untuk tujuan tindakan yang termasuk pelanggaran hukum ataupun Tindak Pidana Pencucian Uang; Customer guaranteed that funds and share(s) stored in the securities account are not derived from and / or not conduct to any action which is categorized as illegal or Money Laundry activities;

Paraf / Initial

Panin Sekuritas-Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan

3. Nasabah membaca, mengerti, dan menyetujui semua syarat dan ketentuan dalam form aplikasi ini, dan dengan diterimanya form aplikasi ini, PT. Panin Sekuritas, Tbk tidak menjamin bahwa pembukaan rekening efek pasti akan disetujui; Customer read, understood, and agreed to all terms and conditions on this application form, and by the acceptance of this application form, PT. Panin Sekuritas, Tbk does not guarantee that this Opening Account will be approved; 4. PT. Panin Sekuritas, Tbk berhak untuk menolak form aplikasi ini dengan memberikan alasan dan penjelasan kepada nasabah, kecuali diatur lain oleh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; PT. Panin Sekuritas, Tbk reserves the right to reject this application form by giving a reason and explanation to the customers, unless it has been regulated by provisions of the legislation in force; 5. Dengan menandatangani form aplikasi ini, berarti Nasabah menyetujui dan bersedia mentaati semua peraturan, syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian Nasabah dan dokumen-dokumen yang terkait; By signing this application form, Customer agreed and willing to comply with all certain rules, terms and conditions on the Customer Agreement and other related documents; 6. Nasabah bersedia untuk dikon rmasi kembali mengenai kebenaran data oleh PT. Panin Sekuritas, Tbk dan memberikan informasi / menyerahkan dokumen pendukung tambahan jika diperlukan. Customer is willing to be re-con rmed about the correctness of data by PT. Panin Sekuritas, Tbk and give information / provide additional supporting documents if needed.

FORM INSTRUKSI / INSTRUCTION FORM OJK (Otoritas Jasa Keuangan) mengeluarkan peraturan mengenai pengiriman atas kon rmasi transaksi harian dan laporan bulanan yaitu sebagai berikut : OJK (Financial Services Authority) released the rule regarding the delivery of daily transaction con rmation and monthly report is as follows : 1. Mengenai kewajiban perusahaan sekuritas untuk mengirimkan kon rmasi secara tertulis kepada setiap Nasabah untuk setiap transaksi pada hari transaksi dilakukan / terjadi (No. III.A.10 art 3P); Regarding the duty of securities companies to send written con rmation to each client for each transaction on the day of transaction occurred (No. III.A.10 art 3P); 2. Mengenai audit internal dan pembukuan perusahaan sekuritas, yang menyatakan bahwa “laporan rekening efek harus memuat posisi portofolio efek nasabah pada tanggal laporan, dan dikirimkan kepada nasabahnya paling lambat hari ke-10 (sepuluh) setiap bulan termasuk aktivitas nasabah selama satu bulan” (No.V.D.3 art 10.C.3) Regarding the internal audit and book keeping,which states that securities accounts reports must contain customer’s securities portfolio position on the report date, and must be sent to customer no later than the tenth day of each month. (No.V.D.3 art 10.C.3) Yang bertandatangan di bawah ini / The undersigned below: Name / Name : Dalam hal PT. Panin Sekuritas, Tbk melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan ketentuan dan peraturan OJK (Otoritas Jasa Keuangan), silahkan pilih cara pengiriman di bawah ini : In relation to PT. Panin Sekuritas, Tbk ful lling its duties and responsibilities according to OJK (Financial Services Authority) rules and regulations, please choose the delivery method as below : 1. Pengiriman kon rmasi transaksi harian, melalui / Delivery of daily transaction con rmation by : Surat Elektronik / Email

:

Fax / Facsimile

:

Lain-lain / Others

:

2. Pengiriman laporan bulanan, melalui / Delivery of monthly report by Surat Elektronik / Email

:

Fax / Facsimile

:

Lain-lain / Others

:

:

Bersama dengan ini, saya / kami menyatakan bahwa informasi dalam aplikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya / kami bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul baik secara hukum maupun administratif. I / We, hereby declare that the information in this application is made in good faith and I / We are responsible for all the consequences arising both legally and administratively.

TANDA TANGAN / SIGNATURE Nasabah / Customer

( Tanggal / Date :

) Nama / Name

Kepala Cabang / Head of Branch

Marketing O cer

( Tanggal / Date :

) Nama / Name

5

( Nama / Name Tanggal / Date :

)

(Diisi oleh pejabat PT Panin Sekuritas Tbk / lled by the o cer of PT Panin Sekuritas Tbk)

DEPOSIT Deposit Uang / Fund Deposit Jenis / Item

Bank

Total / Total Amount

Tanggal / Date

Veri kasi Divisi Keuangan / Finance Div. Veri cation

Nilai Pasar / Market Value

Veri kasi Divisi Settlement / Settlement Div. Veri cation

Rp.

Transfer

Rp. Harap lampirkan bukti deposit / Please attach a copy of bank deposit slip.

Deposit Efek / Securities Deposit

No.

Nama Efek / Name of Securities

Tanggal / Date

Jumlah Saham / Number of Shares

Harga Penutupan / Closing Price

1.

Rp.

Rp.

2.

Rp.

Rp.

3.

Rp.

Rp.

4.

Rp.

Rp.

5.

Rp.

Rp.

6.

Rp.

Rp.

7.

Rp.

Rp.

8.

Rp.

Rp.

9.

Rp.

Rp.

10.

Rp.

Rp.

Total Nilai Pasar / Total Market Value Harap lampirkan bukti penyerahan efek / Please attach a receipt of share certi cate.

KOMISI / COMMISSION Petugas Marketing / Marketing O cer Dealer yang ditunjuk / Account O cer-Dealer assigned

Tambahan Deposit / Additional Deposit

Tidak / Not Required

Komisi beli dan jual / “Buy and Sell” Commission

Efek / Required Amount / Share Value Rp.

Regular / Reguler

(Komisi jual tidak termasuk 0,1 % PPh / “Sell” Commission excluding 0.1% tax)

POST / Online Trading %

% %

Komisi Crossing / “Crossing” Commission

KOMENTAR - CATATAN / COMMENTS - NOTES

Wawancara oleh : Interviewed by :

Tempat dan Tanggal : Place and Date :

TTD / Sign :

VERIFIKASI & PERSETUJUAN / VERIFICATION & APPROVAL Veri kasi oleh : Veri ed by :

Direktur / Pejabat yang mewakili Director / O cer in Charge

Disetujui / Approved

Direktur / Pejabat yang mewakili Director / O cer in Charge

Ditolak / Rejected

6

Input pada system : Input by :

FORMULIR REKENING DANA NASABAH APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)

:

Name of Customer (as it appears on ID Card) ………..……………………………………………………………………………………….. Alias (apabila ada) Alias (if any)

No. Rekening yang sudah ada Existing Account No.

:

Nomor Rekening Baru New Account No.

:

Cabang Branch

:

: - …...………………...

………..……………………………………………………………………………………….. Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Name of Securities Company / Custodian Bank

No. Single Investor ID : Single Investor ID No.

...…………………………………….……………………………………………………….. No. Sub Rekening Efek : Sub Securities Account No.

Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Code of Securities Company / Custodian Bank

Nomor Customer Customer Number

:

Dalam hal ini bertindak sebagai

:

In this matter acting

1. Pribadi On his / her own behalf

Corporate ID KBB KBB Corporate ID

: …........................................................

Tujuan Pembukaan Rekening Purpose of Opening the Account

: Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions

2. Wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party

:

Pengampu

Lainnya

Trustee

Other

B. PRODUK YANG DIINGINKAN B. DESIRED PRODUCT TAPRES TAPRES

Giro, Mata Uang Current Account, Currency

BCA Dollar, Mata Uang BCA Dollar, Currency

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Alamat (sesuai tanda pengenal) Address (as it appears on ID Card)

Jenis Kelamin Sex

:

Tempat Lahir Place of Birth Negara Tempat Lahir Country of Birth

: ….…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….. Kota : ………………………………………………………………….. City Kode Pos Postal Code

Tanggal Lahir Date of Birth

:

Status Perkawinan Marital Status

:

1 Lajang Single 2 Menikah Married

3 Janda / Duda Widow /Widower /Divorced

Agama Religion

:

1 Islam Islam 2 Katolik Catholic 3 Kristen Christianity

4 Hindu Hinduism 5 Buddha Buddhism 6 …………………………

Kewarganegaraan Nationality

:

1 WNI Indonesian 2 WNA, negara …..…………………………….. Foreigner, country

KITAS / KITAP

:

1 Tidak Ada Not Available 2 Ada, No. …………………………………….. Available, namely, No. Berlaku s.d. Valid until

:

L Laki-laki Male

P Perempuan Female

………………………………………………………………………………………………..

Negara : .............................. Country

:

Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address ………………………………………………………………………………………………..

: ….……………………………………………………………. -

-

……………………………………………………………………………………………….. Kota City

:

Kode Pos Postal Code

:

No. Telepon Telephone No.

:

-

No. Fax Fax No.

:

-

…………………………………………………………………..

Negara : .............................. Country

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Limited / Permanent Stay Permit (only for Foreigner) No. HP Mobile Phone No.

:

Alamat E-mail E-mail Address

:

NPWP Tax ID No.

:

Tanda Pengenal Identity Card

:

….………………………………………………………………..

1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) Customer is a United States (US) citizen

Ya Yes

Tidak No

I Ada 2 Tidak ada Available Not Available No. ……………………………………………………………

2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder

Ya Yes

Tidak No

Ya Yes

Tidak No

1

KTP Resident’s ID Card

2

Paspor Passport

No. …………………………………………………………… Berlaku s.d. Valid until

:

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

-

-

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS Customer is obliged to file income tax returns with the US Government

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) below

TIN/SSN : ...............................................................................................

Paraf: ___________

1/6

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Pendidikan Terakhir Last Education

:

Sumber Penghasilan Source of Income

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja Name of Office / Company

:

1 SD Elementary School 2 SLTP Junior High School 3 SMU Senior High School

4 Akademi Non-degree 5 Universitas University

Nama Referensi Name of Referee

: ..............................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung Mother’s Maiden Name

: ..............................................................................

1 Hasil Usaha Business Proceeds

2 Hasil Investasi Investment Proceeds

4 Gaji Salary

5 …………………..

3 Orang Tua Parents

……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

:

Jabatan / Pangkat Position / Title

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Bidang Usaha Field of Business

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : Address of Office / Company ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

Kota City

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..


:


:

-

No. Fax Fax No.

:

-

Pekerjaan Occupation

:

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun Gross Income / Salary per Year

:

Negara : ........................................................ Country

1 Pelajar / Mahasiswa Pupil / Student

2 Ibu Rumah Tangga Housewife

3 Karyawan Swasta Private Employee

4 Pegawai Negeri Civil Servant

5 TNI / Polri Armed Forces / Police

6 Pjb. Negara / Daerah State / Regional Official

7 Pensiunan Retiree

8 Pengusaha Pabrikan Manufacturer

9 Pedagang Trader

10 Pengusaha Jasa Service Provider

11 Dokter Doctor

12 Pengacara Lawyer

13 Akuntan Accountant

14 Wartawan Journalist (press)

15 Seniman Artist

16 Notaris Notary

17 Profesional lainnya Other Professional

18 ………….....…………………………

001 ≤ 15 Juta

002 > 15 Juta - 25 Juta

≤ 15 Million 003 > 25 Juta - 400 Juta

> 25 Million – 400 Million

Penghasilan Lainnya per Tahun Other Income per Year



IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

:

001 ≤ 15 Juta



Status Rumah Home Status

> 400 Million

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 001 ≤ 15 Juta

Total Penghasilan Total Income

> 15 Million – 25 Million 004 > 400 Juta

:

002 > 15 Juta - 25 Juta


> 400 Million

002 > 15 Juta - 25 Juta


> 400 Million

1 Milik Pribadi Self-owned

2 Kontrak Rented

3 Sewa / Kos Monthly rent

4 Ikut orang tua Owned by parents

Paraf: ___________

2/6

D. DATA NASABAH BADAN USAHA D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER 1. PT Limited Liability Company 5. Lembaga Internasional International Institution 9. Perwakilan Negara Asing Representative of Foreign Country

:

Bentuk Usaha Form of Entity

2. FA / CV FA / CV 6. Bank Bank 10. Koperasi Cooperative

: ..……………………………………………............

Negara asal (bagi badan usaha asing) Country of origin (only for foreign entity)

3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah Foundation Government Institution 7. Lembaga Keuangan 8. Partai Politik Financial Institution Political Party 11. Lainnya …………….……… Other …………………………………………………………………

: Bidang Usaha Field of Business

Izin Usaha Business License

: ……………………………………………………………………………..

Nama Nasabah Customer Name

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Nasabah Customer Address

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berlaku Valid Until

-

-

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

Dalam hal ini bertindak In this matter acting

: 1. Untuk kepentingan Nasabah In Customer’s interest

2. Sebagai wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party


: 1.

-

No. Fax Fax No.

:

2.

-

Alamat E-mail E-mail Address

: …………………………………………………………………

:

Wali Amanat Trustee

Lainnya Other

-

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

-

Tempat Pendirian : ………………………………………………………………… Place of Establishment

-

Tanggal Berdiri Date of Establishment

:

NPWP Tax ID No.

:

Pendapatan per Tahun Income per Year

:

1. ≤ 1 Miliar ≤ 1 Billion

2. > 1 Miliar - 10 Miliar > 1 Billion - 10 Billion

3. > 10 Miliar - 250 Miliar > 10 Billion - 250 Billion

Sumber Dana Source of Funds

:

1. Hasil Usaha Business Proceeds

2. Hasil Investasi Investment Proceeds

3. Lainnya …………………………………………………………………………. Other

Nama Referensi Name of Referee

: ………………………………………………………………………

Nama Name

4. > 250 Miliar > 250 Billion

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara WNA/WNI Country

Negara Tempat Lahir Country of Birth

Jabatan Title

Negara Tempat Lahir Country of Birth

Jabatan Title

1) 2) 3)

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT Nama Name

No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara Country WNA/WNI

1) 2) 3)

PROFIL PELANGGAN CUSTOMER PROFILE 1. Kedudukan Pelanggan Customer composition 2. Jenis Pelanggan Type of Customer 3. Pembayaran dari Pelanggan Payment from Customer *) Menggunakan uang kertas/logam *) Using banknotes/coins

Dalam Negeri Domestic : ……………………………………………..% Ritel Retailer : …………………...………………………..% Tunai *) Cash*) : ……………………………………………..%

Luar Negeri Foreign Grosir Wholesaler Non Tunai Non-cash

: ….………………………………..% : ………….………………………..% : …..……………………………….%

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) 1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS) This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity

Ya Yes

Tidak No

2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10% This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with ownership of more than 10%

Ya Yes

Tidak No

3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government

Ya Yes

Tidak No

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik. If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.

TIN Nasabah (Customer's TIN) TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN)

: ............................................................................................... *) : 1) ............................................ 2) ............................................

3) ............................................

*) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

Paraf: ___________

3/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT Dengan ini Nasabah menyatakan : Customer hereby states that:

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini. All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account (“Form”) and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form. 2. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.. 3. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form. 4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to: a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan; Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder (“ ACCOUNT ”), including, without limitation, to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), and other ACCOUNT information to BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank; b. BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku; BCA to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer’s financial data to PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in Indonesia as well as to any competent authorities in the United States whether directly or through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in accordance with the prevailing law; c. OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING. OJK to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer’s funds in ACCOUNT. 5. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above. 6. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles 1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of Securities Company or Custodian Bank. Bersambung ke halaman berikutnya…. Please turn over…

Paraf: ___________

4/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT 7. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA. Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective, Customer relinquishes Customer’s right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debit and transfer instructions to BCA. 8. BCA berhak memblokir, menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah, antara lain apabila : BCA reserves the right to block, reject transactions and/or terminate its relationship with Customer, if among others: a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku; Customer does not observe or abide by the prevailings laws and regulations; b. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada BCA atau data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap; Customer is known and/or reasonably suspected of using false documents and/or providing false data to BCA or the data contained in this Form are not true, inaccurate, or incomplete; c. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana; Customer has a source of transaction funds which is known and/or reasonably suspected of originating from criminal acts; d. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA; Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA; e. Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk: In BCA’s judgment, ACCOUNT is used to: - Money game , arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme , dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran; Conduct money game, chain/tiered arisan, pyramid scheme, and other businesses promising unreasonably huge profit; - Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku. Perform action/business in violation of applicable laws. 9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING. Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and incurred in connection with the opening of ACCOUNT. 10. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank, including but not limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah …………………………………………………………………………. *) Customer hereby declares that the ultimate beneficial owner of this business entity is …………..……………………………………………………………………. *) 12. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk eStatement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut. By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the e-mail address as provided by Customer. 13 Nasabah memiliki/tidak memiliki* NPWP. (*Coret yang tidak sesuai) Customer holds/does not hold Taxpayer Identification Number (NPWP) (*Cross out as appropriate) Dalam hal Nasabah tidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: If Customer does not hold NPWP, Customer hereby states that: Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjektif dan objektif dan diwajibkan untuk mendaftarkan diri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, has met subjective and objective requirements and is obliged to register in order to obtain NPWP, the requirements of which include earning income above non-taxable income (PTKP). With regard thereto, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA. Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat ini tidak/belum memenuhi persyaratan subjektif dan objektif untuk mendapatkan NPWP. Jika di kemudian hari persyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, currently does not/has not met subjective and objective requirements to obtain NPWP. If in the future Customer has met such requirements, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement has been made truthfully in order to be used accordingly. ……………………… , …………………………….

Meterai Duty stamp

Nama Jelas dan Ttd Nasabah Customer’s Full Name and Signature

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha *) To be completed by corporate customer only

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK BANK VALIDATION & REMARKS

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

DIPROSES OLEH PROCESSED BY

DISETUJUI OLEH APPROVED BY

CATATAN NOTE Kategori Nasabah : R S Category of Customer : ……….………………………………………………… ……….………………………………………………… ……….…………………………………………………

Klasifikasi FATCA FATCA Classification T

Nasabah Wajib FATCA (Form W-9 terlampir) Customer subject to FATCA (Form W-9 is attached) Bukan Nasabah Wajib FATCA Customer not subject to FATCA

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang. This account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

Paraf: ___________

5/6

F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") 1. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ).

The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status. 2. Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang

berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan, Kartu PASPOR BCA, atau Kartu BCA Dollar. The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card. 3. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :

All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted: a. melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; dan through KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account. Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 4. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

5.

6.

7. 8.

Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : The Customer Fund Account can only be closed: a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah. The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah. BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah. The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.

9. Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah

dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA. Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA. 10. Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :

This instrument containing the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA constitutes an integral and inseparable part of: Ketentuan-Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions for Holder of Current Account of PT Bank Central Asia Tbk (BCA) Ketentuan-Ketentuan Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions of Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) Ketentuan-Ketentuan Rekening BCA Dollar PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions of BCA Dollar Account PT Bank Central Asia Tbk (BCA) dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Dana Nasabah. and or any other provisions as may be applicable to the Customer Fund Account. BCA telah memberikan penjelasan dan meminta konfirmasi kepada Nasabah atas penjelasan tentang manfaat, biaya, dan risiko terkait dengan produk BCA tersebut di atas. BCA has given explanation and asked for confirmation from Customer about the explanation of benefits, fees, and risks related to BCA products above. 11. Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan

dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini yang berlaku. In the event of any difference and or inconsistency between the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA and the provisions as mentioned in point 10 above, then the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA will apply. 12. Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini, ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan pada

butir 10 di atas, ketentuan terkait e-Statement Rekening Dana Nasabah, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. The holder of the Customer Fund Account hereby states that it agrees to be bound by the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA, the provisions as set out in point 10 above, provisions concerning Customer Fund Account e-Statement, and other provisions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify such provisions which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA sebagaimana tersebut di atas. The holder of the Customer Fund Account hereby declares that it has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA as described above. ……………….… , …..…………………………..

Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel *) Customer’s Full Name, Signature and Company Seal*) *) khusus nasabah badan *) for corporate customer only

Paraf: ___________

6/6

Reguler Reguler & Online Trading

Recommend Documents