R E F O R M ÉS INNOVÁCIÓ: ORVOSI OKTATÁS A 20. SZÁZADI EGYESÜLT ÁLLAMOKBAN 1
C O N S T A N C E E. P U T N A M
Bevezetés Manapság az Egyesült Államokban óriásiak a különbségek a 125 akkreditált allopatikus egész ségügyi oktatási intézmény között, annak ellenére, hogy azonosak az orvosdoktori képzéssel összefüggő céljaik. Ez aligha meglepő. A felsőoktatásban mindennaposak a különbözőségek az Egyesült Államokban, ott ahol a főiskolák, egyetemek, különféle intézmények és posztgra duális k é p z é s e k ezrei nyújtanak lenyűgöző lehetőségeket a tanulni vágyók számára. A továbbiakban áttekintést kívánok nyújtani arról, amit az USA-ban alapfokú egészségügyi képzésének nevezünk. Ritka kivételeket leszámítva ez négyéves orvosi képzést jelent, amely orvosdoktori ( M . D . ) címet ad, és amelyet m e g e l ő z egy négyéves baccalaureátusi k é p z é s (B.A., vagy B.S.). A négyéves orvosi képzés jelenti általában a posztgraduális orvosi tanulmányok alapját; ezekkel a posztgraduális orvosi képzésekkel a jelen tanulmány nem foglalkozik. A stratégiám az, hogy elsőként mintegy fél tucat orvosi iskolát vizsgáljak, és rajtuk keresz tül illusztráljam a fentebb említett különbségeket. Mindegyik megvizsgált intézmény reprezen tatívnak tekinthető a saját kategóriájában, anélkül, hogy tipikusnak mondhatnánk azokat. Való jában vizsgálatunk szempontjából mind a hat vizsgált iskola különlegesnek tekinthető az orvo si oktatásban. Hozzájuk hasonló, de mégis valamelyest különböző eredményre jutottunk vol na, ha hat m á s i k intézményt választottunk volna. Miután megvizsgáltam a hat intézményt, h á r o m olyan tényezőt érintek, amelyek alapvetően meghatározzák manapság az orvosi oktatást az Egyesült Államokban: azon orvosi egyetemek nagy száma, amelyeket a 20. század második felében alapítottak (negyvenet közülük 19601980 között), új pedagógiai hangsúlyok az orvos képzésben és tantervreform. (Ez utóbbi tényezőre, a kurzusok leírására és pedagógiai módszerekre vonatkozóan a 2000 szeptemberé ben kiadott "Academic Medicine" mellékletére hagyatkozom; ez a kiadvány az 1996-ban az Amerikai Orvosi Fakultások Társasága [Association o f American Medical Colleges ( A A M C ) ] által kiadott "Medical School Objectives Project" alapján született. ) 2
Mielőtt folytatnám, röviden utalnék a következőkre. A gyökerei azon érzékeny kérdések nek, hogy tudniillik ma az USA orvosi egyetemei milyen jól végzik azt a feladatot amit el kell látniuk, az 1910-es vízválasztó évben rejlenek, amikor is Abraham Flexner jelentést közölt a
' A shorter v e r s i o n o f this paper was presented on 27 A p r i l 2 0 0 6 at the Semmelweis O r v o s t ö r t é n e t i K ö n y v t á r in Budapest, before a meeting o f the H i s t o r y o f M e d i c i n e Society. 2
Anderson M B , ed./comp.
A Snapshot
Reports from
Sept S u p p l . 2000: 75 (9).
J 30 Schools.
of Medical
Students'
Education
at the Beginning
s
of the 21 '
Century:
Carnegie Alapítvány [Carnegie Foundation] megbízásából az USA és Kanada orvosi oktatásá nak helyzetéről; A "Flexner Jelentés" [Flexner Report] néven elhíresült vádirat olyan hatásos volt, hogy néhány orvosi fakultás egyszerűen bezárta kapuit, mások pedig tudományos alap képzést nyújtó intézményekké alakultak át, kétéves orvosi tanulmányokat felkínálva, de nem biztosítva hallgatóik számára az utolsó kétéves klinikai gyakorlatot. A z Amerikai Orvosi Társaság [American Medical Association ( A M A ) ] az 1904 óta működő Orvosi Oktatási S z ö vetségen [Council on Medical Education (CME)] keresztül kezdett aktívabb szerepet játszani az orvosi fakultások akkreditációját illetően, követelve, hogy bizonyos standardoknak felelje nek meg az intézmények. Például 1934-ben a CME meg-rendelt egy tanulmányt Herman G. Weiskotten-tő\, amelyet hat évvel k é s ő b b közöltek. Bármennyire is bonyolult ez a történet, mégis fontos adalék ahhoz, hogy megértsük, hogy az orvosi fakultások 1940 után - különösen azt követően, hogy egyre inkább hozzáférhetőek voltak az állami támogatások - miért fordítot tak különös gondot saját tevékenységük ellenőrzésére és programjaik finomítására. 1
4
A z eddigieket a status quo-ra vonatkozó megjegyzésemmel összegezném de azt is alá kell húznom, hogy a jelen tanulmány általános áttekintés, amely széles körű perspektívába helyezi a témát, nem pedig egy részletes e l e m z é s arról, hogy hogyanjutott el az amerikai orvos képzés a mai szintre. Rengeteg nagy terjedelmű tanulmány foglalkozik a részletekkel, így azok, akiket a kérdés további adalékai érdekelnek, számos forrást találhatnak. A legjelentősebb ezek közzül Kenneth Ludmerer: Time to Heal című nagyívü munkája, amely a 20. század e s e m é nyeivel kapcsolatos átfogó összegzését adja. Ugyanennek a szerzőnek Learning to Heal, va lamint William Rothstein: American Medical Schools and the Practice of Medicine című mun káit jól kiegészíti Paul Starr: Social Transformation of American Medicine és Thomas Neville Bonner összehasonlító elemzése, a X V I I I . századtól a I I . világháborúig terjedő, a brit, francia, német és amerikai orvosi oktatási reformokról szóló Becoming a Physician című munkája. Itt meg kell elégednünk az innovációk és változások egyszerű összefoglalójával. 5
6
A hat orvosi fakultás Magánegyetemek Dartmouth Medical
School
(DMS)
A z 1797-ben alapított Dartmouth Orvosi Fakultás [Dartmouth Medical School ( D M S ) ] , a negyedik legrégebbi intézmény az Egyesűit Államokban a hasonlóak, és az első a vidéken létesítettek között. Bár a Hanover és Lebanon környéke, New Hampshire-ben, ami otthont ad a mai Dartmouth-FIitchcock Medical Centernek, nem annyira elszigetelt mint amennyire az
J
Flexner A . Medical Advancement
4
States and Canada:
A Report
to the Carnegie
Care.
Learning
Books. 1985/1996, 3 4 6 , Medicine. Britain.
to Heal:
American
Medical
Education
O x f o r d : Oxford U n i v e r s i t y Press, 1999,
Ludmerer, K . M . : History.
Foundation
for
the
Education
in the United
States:
C h i c a g o : A M A , 1940, 259.
Ludmerer, K . M . : Time Managed
6
in the United
N e w Y o r k : Carnegie Foundation ("or the Advancement o f T e a c h i n g , 1910, 346.
Weiskotten, H . G , - S c h w i t a l l a , A . M . - C u t t e r , W . D . - A n d e r s o n , FI. H . : Medical 1934-1939.
3
Education
of Teaching.
to Heal:
The
Development
- Rolhstein, W . O . :
American
from
of American Medical
N e w Y o r k : Basic B o o k s . 1982. 514; - Bonner, T . N . : Germany,
and the United
States,
of the
Medical
Education.
Schools
N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y Press, 1987, 408; - Starr, P.: France,
the Turn
Century
to the Era
of
514.
1750-1945.
and
The Social
Becoming
the
New York,
Practice
of Medicine:
Transformation
a Physician:
Medical
of
Basic A
American
Education
N e w York: O x f o r d U n i v e r s i t y Press, 1995,
in 412.
volt a DMS alapításakor, a helytállás a vidéki betegek ellátásában továbbra is rendkívül fontos. Nincs más olyan orvos iskola az országban, amely része egy oktató kórházzal ellátott nagyobb orvosi központnak, olyan kis közösségben mint Lebanon. D M S takarékossággal válaszolt a Flexner jelentésre azzal, hogy 1914-ben kétéves tudomá nyos alapképzés átadójává alakult. A z 1950-es években majdnem bezárta kapuit az intézmény; fennmaradása csak néhány bátor egyénnek köszönhető, mint elsősorban Stephen Marsh Tenney-nek ( D M S diplomás), akinek a nevéhez általában az intézmény 1960-ban történt "újra alapítását" fűzik. Nem sokkal ezután D M S bevezetett egy intenzív hároméves orvosképző ( M . D . ) kurzust (A Dartmouth Terv ["The Dartmouth Plan"]), amelyet 1980-ban négyévessé bővítettek. Dartmouth az elsők között volt az orvosképzők között, ahol bevezették a családorvosi gyakor latot (1976) és ahol elismerték az ambuláns és járóbeteg elátással kapcsolatos klinikai oktatást. Ma a kurzusok és gyakorlatok hallgatók általi értékelése és a hallgatók elvárásai tükröződnek a tantervben. Az évi mintegy háromszáz orvos - doktorandusz fele-fele arányban férfi és nő. 7
8
A z egyik komoly kezdeményezés a DMS-en a Dartmouth Egészségügyi Atlasz [Dartmouth Atlas o f Health Care] amely több mint egy évtizede a Robert Wood Johnson Alapítvány [Robert Wood Johnson Foundation] támogatásával jön létre. John Wennberg, a neves epidemiológus irányításával megjelenő Atlasz a Klinikai Tudományos T a n á c s a d ó Központ [Center for the Evaluative Clinical Sciences (CECS)] úttörő kutatási projektje, amelynek célja a felesleges kiadások csökkentése és a minőségjavítása. 9
Duke University School
of
Medicine
1924-ben az észak-karolinai Trinity College (egy 1838-ban Durham alapított magánintézmény) "Duke University" néven alakult újjá, James Buchanan Duke hagyatékának köszönhetően. Duke Egyetem Orvosi Fakultás [Duke University School of Medicine] amely nemrég ünnepelte meg alakulásának 75. évfordulóját, hamar híressé vált: megalapítása után négy évvel az Amerikai Orvosi Társaság [ A M A ] akkreditációs bizottsága az ország húsz vezető intézménye közé sorolta a Duke-ot. Mintegy száz doktorandusz iratkozik be évente az orvosi fakultásra. 10
Egy régóta az egyetemen lévő oktató szerint az orvosi kart a tanterv folyamatos megújítása különbözteti meg m á s hasonló intézményektől. Az 1960-as években a Duke egy új típusú tantervi sorozatot vezetett be, amelyet az 1990-es években egy átfogó vizsgálat után is megtar tottak. Ez a program lényegesen különbözik a legtöbb orvosi egyetemétől. A hallgatók az első évben a különféle kurzusokon belüli és azok közötti tananyag integrálására összpontosítanak. A másodéves hallgatók, eltérően más egyetemek hallgatóitól, klinikai gyakorlatra mennek. A harmadik é v - a program "koronaékszere" - az, amelyik a Duke tantervét a legdrámaibban megkülönbözteti más egyetemékitől. Ekkor ugyanis a hallgatóknak tíz-tizenkét hónapot kell tudományos kutatással és szakdolgozat megírásával tölteniük. Mint Edward Halperin, aki 2002 óta, az Orvosi Kar dékán helyettese, elmondta, ennek egyenes következménye, hogy számos hallgató korán kezd el publikálni, egyszerre szerez orvos-doktori és Ph.D. fokozatot,
7
Stephenson, L - M u l l a n , F. : Primary Resource, Dart
Med Summer 2 0 0 4 , 28 (4): 45.
* N i e r e n b e r g , D . W. - Carney, P. - O'Donnell, J.F. : 1 1 Dartmouth M e d i c a l School,. Acad Med 75 (9): 2 1 4 . " A l a n , B . : I lelping put o u t c o m e s on the map. Dart 1 0
Med Spring
" A b o u t D U M C : History." h t t p : / / w w w . m c . d u k e . e d u / h i s t . h t m
2005, 29 ( 3 ) : 56.
Sept Suppl. 2000,
vagy lesz tagja a Nemzeti Egészségügyi Intézetek Szövetségének [National
Institutes o f
Health]." Mount Sinai School of Medicine
(MSSM)
A Mount Sinai Orvosi Fakultás [Mount Sinai School o f Medicine (MSSM)], egy némi kor mányzati támogatást élvező magánintézmény, egyike azon negyven új fakultásnak, amelyeket 1960 és 1980 között alapítottak. A fakultás 1968-ban fogadta első hallgatóit. Kezdetben az MSSM-et az különböztette meg más hasonló egyetemektől, hogy egy jól működő magánkór házra épült (az Egyesült Államokban az egyetem alapítás majdnem mindig megelőzi az egye tem mellett működő k ó r h á z létesítését). A Mount Sinai Kórház az 1950-es évek közepén az Egyesült Államok kórházainak zászlós hajója volt. Híres volt arról, hogy kiváló orvosokat alkalmazott, akik egyszerre nyújtottak magas színtű beteg ellátást és végeztek klinikai kutatá sokat. A Duke orvosi oktatása iránt nagy érzékenységet tanúsító nyugalmazott professzora Samuel Katz szerint, ezeken az alapokon a Mount Sinai nagyon hamar kiváló intézménnyé vált, amely a szintén New Yorkban található Cornell és Columbia egyetemek méltó verseny társává v á l t . 12
I j
14
Egy korábbi tanulmány szerzői szerint a Mount Sinai munkatársainak a korszellemhez való gyors alkalmazkodása nemzeti normává vált az egyetemi orvosi központok s z e m é b e n , és biz tosította a Mount Sinai számára a központi szerepet. M á r az alapításkor az volt az egyetem szándéka, hogy egyszerre képezzenek orvos tudósokat és klinikai orvosokat. így tehát az orvosi alapképzést soha nem tekintette az egyetem egyedüli hivatásának, a posztgraduális típusú szemináriumok m á r az első év végén a pedagógiai program szerves részévé válnak. A z M S S M egyike azon intézményeknek, amelyek évente száz vagy annál valamennyivel több hallgatót fogadnak. 15
16
Államilag finanszírozott egyetemek The University
of Arizona
College of
Medicine
A z 1967-ben alapított Arizonai Egyetem Orvosi Fakultás [University o f Arizona College o f Medicine], a nyolcadikként létesült annak a két évtizednek során, amikor az Egyesült Álla mokban az orvosi oktatás felfutóban volt. 1964-re már komollyá váltak azok a tervek, ame lyek hosszú idő óta foglalkoztatták Arizóna Állam Orvosi Társaságát [Arizona State Medical Association], s amelynek célja orvosi egyetem megalapítása v o l t . Már 1957-ben Arizóna 17
" HalperinE. 1 2
James, G. eds., Case
Personal c o m m u n i c a t i o n , 1 A u g . 2 0 0 5 .
http://medschool.dukc.edu/curricDesc.htm.
M o u n t Sinai S c h o o l o f M e d i c i n e o f the C i t y University o f N e w York, in L i p p a r d V W , Purcell EF, Histories
of Ten New
Medical
Schools.
N e w Y o r k : The Josiah M a c y , Jr. F o u n d a t i o n , 1972: 419, at
209-39. 1 3
Niss, B.J - Aufses, A . U , Jr. : Teaching
'Tomorrow's
Medicine
Today:
The Mount Sinai
School
of
Medicine,
Education.
Chica
1 9 6 3 - 2 0 0 3 . N e w Y o r k / L o n d o n : New Y o r k U n i v e r s i t y Press, 2005: 407 at 3. 1 4
3
K a t z ,S. : Personal c o m m u n i c a t i o n , 6 July 2 0 0 5 . Smith,
J.J - Shaker, L.S.: Looking
Back,
Looking
Ahead:
A History
of American
Medical
go: A d a m s Press, 2 0 0 3 : 3 5 6 at 222. 1 6
1 7
Stagnaro-Green, A - S m i t h , L . : M o u n t Sinai S c h o o l o f M e d i c i n e . Acad D u V a l , M . K . : University Histories
of Ten New
Medical
o f Arizona C o l l e g e o f Medicine. Schools.
Med Sept Suppl. 2 0 0 0 , 75 (9): S265.
In: L i p p a r d , V . W . -
Purcell, F.F. eds.,
Case
N e w Y o r k : The Josiah M a c y , Jr. Foundation, 1972: 4 1 9 at 29, 3 1-32.
volt az egyetlen olyan amerikai állam, amelynek lakossága meghaladta az egymilliót, és még nem rendelkezett orvosi egyetemmel. Komoly viták voltak akörül, hogy a Fakultás központja Phoenixben vagy Tuscon legyen-e, de végül is Joseph Volker: Arizona Medical School Study című munkája Tuscon j a v á r a billentette a mérleget. 18
A fakultás alapító dékánja, Merlin K. DuVal-nak, a Fakultás kezdeti éveiről szóló írása példákat mutatott be az első sikerekről (alapot szolgáltatva olyan új és innovatív javaslatok számára, amelyeket az orvosi gyakorlat szociális vonatkozásaival és családorvoslással foglal k o z ó fakultás tartalmaz) és a kevésbé sikeres erőfeszítésekről is (például a multidiszciplináris laboratóriumi oktatás nem volt olyan sikeres, mint ahogy várták). DuVal azt is megállapítja, hogy bár általában azt gondolják, hogy az orvos képzésben az innovatív megoldások számára az újonnan alapított egyetemek alkalmasabbak, valójában azonban éppen az ellenkezője igaz. 19
A z 1990-es években az oktatást végül Phoenixben is megkezdték. 1997-ben egy úgy neve zett Vidéki Egészségügyi Programot [Rural Health Professions Program] vezettek be, amely évente tizenöt hallgatót képez a vidéki Arizóna egészségügyi kérdéseivel kapcsolatban, bizto sítva ez által, hogy az állam lakosságának valós igényeit elégíti ki az orvosi egyetem. 20
Oregon Health & Science
University
(OHSU)
School of
Medicine
A legtöbb államilag támogatott egyetemhez hasonlóan, az 1887-ben megalakult OHSU Orvosi Fakultás [OHSU School o f Medicine] is, mint az Oregoni Egyetem Orvosi Kara [Department o f Medicine in the University o f Oregon] jött létre. 1974-ben az orvosi és fogorvosi karok összeolvadásából alakult meg az egészségügyi központ, majd ennek az Oregoni Tudományos és Technológiai Posztgraduális Intézettel [Oregon Graduate Institute o f Science and Technology] való 200l-es egyesülése n y o m á n jött létre a mai szervezeti forma, amely beleillik abba a nemzeti tendenciába, hogy a hasonló egészségügyi területeken m ű k ö d ő intézmények konszolidálódnak és integrálódnak. 1995-ben az OHSU magánintézménnyé vált, de megőrizte azt a felelősségét és hitelességét, hogy az oregoni állampolgárok egészségügyi helyzetének javítását tartja legfőbb feladatának. A z OHSU-nak jelenleg számos olyan kara és kutatóintézete van, amelyik a hagyományos orvosi fakultás mellett működik. Mintegy száz hallgató iratkozik be minden évben az orvosi fakultásra, és közel 450 orvos-doktori és Ph.D. hallgató tanul az egyetemen, akiknek 57%-a férfi. Bár az OHSU, mint egy jelentős kutatással foglalkozó egyetem, az ország minden részé ből vonzza az embereket, elsődleges küldetése mégis az oregoniak egészségének és jólétének megőrzése és javítása maradt. Az állam nyilvántartott orvosainak több mint 40%-a szerezte orvosi alap- és/vagy posztgraduális diplomáját az OHSU-n. 21
22
A z 1990-es évek elején az OHSU a hagyományos tanszék alapú tantervről, amely a klinikai gyakorlatot megelőző időszakban alapvetően előadásokra épít, átváltott egy nagy mértékben integrált és multidiszciplináris formára az alap tárgyak tekintetében, továbbá nagymértékben
1 S
V o l k e r , J. Arizona M e d i c a l School Study. Arizona
1 9
D u V a l , M . K . : University o f A r i z o n a College o f M e d i c i n e . In: Lippard. V . W . - Purcell, E.F. eds., Case of Pen New
211
2 1
2 2
Medical
Schools.
Medicine.
July 1962 (19): 4 1 A - 5 0 A .
N e w Y o r k : The Josiah M a c y , Jr. Foundation, 1972: 419 at 2 9 , 3 1 - 3 2 .
Kofi', N . A . : The University o f Arizona College o f M e d i c i n e . Acad Med Message from the Dean [JE Robertson, Jr.].
Sept. Suppl. 2 0 0 0 , 75 ( 9 ) : 7, 8.
http://www.ohsu.edu/som
"Reflections on Yesterday: O H S U ' s School o f M e d i c i n e History." O H S U : Portland, Ore. fn d . ] : 3 1 .
Histories
2
öszpontosít a klinikai gyakorlatra. ' Ez a tantervi újítás segít a hallgatóknak a saját orvosi tanul mányaik alakításában, és ezért az orvosi fakultás 1999-ben az Amerikai Orvosi Társaságtól [ A M A ] megkapta a Tanterv Megújításának Díját ["Innovations to the Curriculum A w a r d " ] . 24
Southern Illinois University (S/UJ School of
Medicine
A z Orvosi Fakultás [School o f Medicine] az állami Southern Illinois University [SIU] része ként 1969-ben alapították. A z első osztály 43 hallgatója 1976-ban végzett. Ezt az intézményt is az orvoshiánnyal kapcsolatos, a század közepére jellemző aggodalom hozta létre. Az SIU Orvosi Fakultás küldetése, hogy Illinois állam középső és déli része lakosai egészségügyi igényeit elégítse ki. A z állam ezen részeiből érkező hallgatók a felvételnél előnyben részesül nek. Minden évben 72 hallgatót vesz fel a fakultás, akiknek jelenleg 53%-a nő. A z OHSUhoz hasonlóan az SIU is nagy hatást gyakorol államának orvosi gyakorlatára. A végzett orvo sok körülbelül kétharmada elsődleges orvosi szolgáltatást nyújt, és a végzettek körülbelül egyharmada jelenleg is Illinoisban dolgozik. A z SIU Orvosi Fakultás két helyszínen működik, mint ahogy néhány más intézmény is, amelyek esetében k ö n n y e b b , vagy egyenesen kívánatos a klinikai éveket elkülöníteni, a klini kai gyakorlat előtti képzéstől. Az orvostanhallgatók az első évet az SIU Carbondale-i kampuszán töltik, alapképzéssel. Ezt követően három évet a nagyobb Springfield-ben dolgoz nak vagy teljes idejű, vagy pedig részidős oktatók irányítása mellett. A m i leginkább különlegessé teszi az SlU-t, az a hallgatók klinikai készségeinek és képes ségeinek m é r é s e . A fakultás belföldön és nemzetközileg is híres a kompetencia alapú tanter véről, és már megalakulását követően új módszereket vezetett be a probléma alapú és a beteg ség szimulációs képzés terén. Az 1980-as években például az akkor dékánhelyettes Howard Barrows kifejlesztett egy t ö b b páciensre vonatkozó klinikai kompetencia vizsgát. Ez felkeltet te a Josiah Macy, Jr. Alapítvány [Josiah Macy, Jr. Foundation] érdeklődését, amelyik támoga tott egy olyan SIU-projectet, amelynek segítségével az SIU megosztotta tantervét és klinikai tesztelési módszereit kilenc más orvosi egyetemmel. 25
Változások Új
fakultások
Korábban említést tettünk arról a negyven orvosi fakultásról, amelyet 1960 és 1980 között alapítottak. (Ezek közül az a harmincnégy, amely orvos-doktori címet adományozott, 1980ban 2496 új orvost k é p z e t t . ) Az orvosi fakultások számának ez a robbanás szerű növekedése magyarázatra szorul. A z azt megelőző négy évtizedben, az orvosi fakultások száma - nyolc vanhat volt belőlük - nem változott (1920 és 1960 között, a végzett orvosok száma megduplá-6
2 3
K e n n a n , E. - Fields, V . School o f Medicine. Acad
2 4
2 3
Devcney. K. - R e i n s c h m i d t , J.S. - B l o o m , .1.: Oregon Health Sciences University Med
Sept. Suppl. 2 0 0 0 , 75 (9): 3 0 6 - 0 7 .
O H S U news announcement archives, 28 Oct. See
1999.
Distlehorst, L . - C a m e r o n , T.: Southern I l l i n o i s University School o f M e d i c i n e . Acad
Med
Sept Suppl.
2 0 0 0 , 75 (9): 112-17. 2 6
Schofield, J R . : The F o r t y N e w M e d i c a l Schools Established Between 1960 and 1980. T a b l e 9. in: New Expnaded
Medical
4 5 4 at 4 8 - 4 9 .
Schools.
Mid-Century
to the
1980s.
San F r a n c i s c o / L o n d o n : Jossey-Bass Publishers.
and 1984:
zódott, de a teljes lakossághoz viszonyított aránya változatlan maradt), bár néhány fakultás bezárt, míg újak nyíltak, és több intézmény kétévesről négyéves képzésre tért á t . Ebbe a status quo-ba enged bepillantást egy rövid cikk, az Orvosszükségletünk ["Our Need for Doctors"] című, amelyet 1949-ben az Amerikai Orvosi Fakultások Társaságának [ A A M C ] akkori igazgatója írt. Egy évtizeddel később ugyanerről a témáról ad áttekintést az országos tiszti főorvos, orvos oktatással foglalkozó testületének jelentése, amely Orvosokat a növekvő Amerikának ["Physicians for a Growing America"] címmel jelent meg. A z 1950-es évek végére általánosan vallott nézet volt, hogy az USA-ban túl kevés, vagy nagyon hamar túl kevés lesz az orvos, és, hogy több orvostanhallgatóra van szükség. (Az orvoshiányról szóló előrejel zéseket főleg az az aggodalom táplálta, hogy túl kevés orvos jut el a távoli és vidéki területek re. Az 1970-es évek közepétől azonban minden, a témával foglalkozó jelentés arról szólt, hogy az orvosok száma nagy valószínűség szerint meghaladja a szükségest. Mégis minden ilyen számítást óvatosan kell kezelnünk, mivel az előrejelzések nagyban függenek attól, hogy mire alapozzuk azokat.' ) Alapvetően két módja volt annak, hogy megnöveljék az orvosok számát: egyrészt a felveendő hallgatók számának emelésével a már meglévő intézményekbe, másrészt új fakultások alapításával. Mindkét megoldást ösztönözték. A z orvosi fakultásokat segítették az olyan magánadományok, mint a Commonwealth Alap [Commonwealth Fund] és a W. K. Kellogg Alapítvány [W. K. Kellogg Foundation], ugyanakkor szövetségi állami forrá sok egyre nagyobb mértékben álltak rendelkezésre (különösen az 1963-ban az orvosi képzést támogató törvény elfogadásával [Health Professions Educational Assistance Act]). 1980-ra az 1960-as 8298-as hallgatói létszám több mint megduplázódott 17196-ra. 27
28
29
0
jl
Az első tíz új Fakultás megalapítását és kezdeti nehézségeit összefoglaló esettanulmány gyűjtemény fontos dokumentum azok számára, akik iskolaalapításon gondolkoznak, vagy akiket érdekel az orvosképzés története/'" A teljes történet feltárása azonban még hátra van. 1984-ben minden egyes iskola történetének kimerítő bemutatása lehetetlennek tűnt. Két évtizeddel később ez méginkább igaz. Az etikai magatartás
újkeletü kihangsúlyozása
az orvos
oktatásban
Ahogyan az orvoslás átalakult, úgy változott a közfelfogás az orvosokról és a betegellátásról (szakmailag és emberileg). Mindenki tudja, hogy nincs olyan orvos, aki mindent tudna. A z orvosképzés korábbi értékrendje veszélybe került. A z egyik megoldás eddig az orvosi huma nitás és etikai kurzusok bevezetése majd elterjedése volt (kereskedelmi és ügyvédképzők szin2 7
Bowers, S.Z. - L i p p a r d , V . W . : Introduction. Medical
Schools.
In: Lippard, V . W . - Purcell, E.F. eds., Case
2 S
S m i l e y , D: Our N e e d for Doctors. J. Med.
2 9
Bowers, J.Z. - L i p p a r d . V AV.: Introduction. In: Lippard. V . W . - Purcell, E.F. eds., Case Medical
Schools.
Histories
of Ten
New
Histories
of Ten
New
N e w Y o r k : The .losiah M a c y . Jr. Foundation, 1972: 419 at v i i . Ed.
1949 (24): 2 4 8 - 5 0 .
N e w Y o r k : The Josiah M a c y , Jr. Foundation, 1972: 419 at v i i i .
A n d e r s o n , M . B . (Senior Associate Vice President for M e d i c a l E d u c a t i o n , A A M C ) .
Personal c o m m u n i c a t i o n , 6
Dec. 2005. 1
S c h o t l e i d , J.R:
New
and
Expanded
Medical
Schools,
Mid-Century
to the
1980s.
San
Francisco/London:
Jossey-Bass Publishers, 1984: 454 at 4 L , 2
L i p p a r d , V . W . - Purcell, E.F. eds.. Case Jr. Foundation, 1972,
3
"' S c h o l l e l d ,
J.R.
:New
Histories
of lén
New
Medical
Schools.
N e w Y o r k : The Josiah M a c y ,
419. and
Expanded
Medical
Schools,
Mid-Century
c o / W a s h i n g t o n / L o n d o n : Jossey-Bass Publishers, 1984: 454 at 55.
to
the
1980s.
San
Francis
tén elkezdték bevezetni a szakmai etikai kurzusokat). A z un. humanitás tanfolyamok, mint az irodalom és orvostudomány ["Literature and Medicine"] kurzus, amelyet a pszihiáter Robert Coles kezdett el tanítani a Harvardi Orvosi Fakultáson az 1970-es években, szintén termékeny talajt nyújtanak az etikai e l m é l k e d é s e k n e k / Ma m á r világos ezeknek a kurzusoknak az érté ke, amellett, hogy egyben biztosítják az orvosok szélesebb látókörét is. Orvos-beteg kapcsola tokról szóló történetek segítenek az empátia megtanulásában; a művészetekkel való foglalko zás új terápiás módszerek feltalálására stimulálja a tanulókat. Sok fakultás olyan programokat is elkezdett, amelyek a közgyógyellátás [Community Outreach] kategóriába sorolhatóak, nem csak a családorvosi gyakorlatba vonva bele a résztvevő tanulókat, hanem kutatásba, n e m z e t k ö zi klinikai és a globális egészségről szóló projektekbe is. 4
Az utóbbi években közös erőfeszítések árán helyeket biztosítottak az orvosi iskolákban valóban bátorításul - a hagyományosan alacsony számban képviselt kisebbségeknek és a nők nek. A faji és származási összegzések változása miatt nehéz pontos eredményeket adni. De amíg a 13.156 elsőéves tanuló 86% -a fehér volt az 1975-76-os tanévben, addig 2002-2003ban a 11.404-es létszámnak már csak 67.3%-a volt. A fekete amerikaiak a kezdő évfolyamok nál még mindig az összlétszámnak kevesebb, mint 10%-át teszik ki (1,394, 2002-03-ban), és a benszülött indiánok körülbelül 1% arányban vannak jelen (194, 2002-03-ban). A nők aránya kedvezőbb képet mutat, bár a jelentkezők számának növekedése lassabban következett be az Egyesült Államokban, mint a világ sok más országában. Néhány nő - nem csak Elizabeth és Emily Blackwell - felvételt nyert az orvosképzőkbe, vagy saját orvosi iskolát alapítottak a 19. század végén és a 20. század elején. A nők létszáma az orvosi fakultásokon emelkedett a I I . világháború alatt, utána csökkent az úgy nevezett háború utáni mélypontra, 1,463-ra, 1953ban. Csak az 1970-es években, ahogyan a téma egyik kutatója írja, kezdték az amerikai nők kivívni a helyüket a saját iskoláikban és kórházaikban, amelyek az európaiakkal vetekedtek. Ez a nők orvos-oktatásának reneszánszaként nevezett korszak sokkal tartozott az 1960-as évek nőmozgalmának, a helyzet alakulásához az állami pályázatok szabályzatai is hozzáhjárultak, amelyek megkötötték az orvosi fakultások és kórházak kezét (és más intézményekét). 1970 októberében jelentősen megemelkedett a beiratkozó nők száma, amikor a Női Érdekérvényesí tő Szövetség [Women's Equity Action League] egy csoportos keresetet nyújtott be az összes orvosképző intézet ellen. A közelmúltban, az elsőéves orvostanhallgatóknak már majdnem a fele nő volt (2004 és 2005 között, 8,235 a 16,648-ból). 0
16
17
lS
39
3 4
See: Coles, R.: Literature and M e d i c i n e . JAMA Stories:
3 5
Teaching
Enrollment AAMC
Data
and the Moral
of Selected Book:
Race
Statistical
Imagination.
and
Ethnic
17 Oct. 1986, 256 (15): 2 1 2 5 - 2 6 .
Groups
Information
Also Coles, R.: The Call
of
Boston, Mass.: Houghton M i f f l i n , 1989. 212. in First-Year
Related
to Medical
Classes Schools
of U.S. and
Medical
Teaching
Schools,
Hospitals.
Table
B5.
Washington,
D C : A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c a l Colleges, January' 2 0 0 5 . j f t
j 7
See, e.g., D r a c h m á n , V . G . : Hospital Bonner, T . N . :
To
the
Ends
of
with a Heart. the
Earth:
Ithaca,
Women's
M a s s . / L o n d o n : H a r v a r d U n i v e r s i t y Press, 1992: 232 at "
,s
Walsh, M . R . : Doctors 1975.
No
Women Need
for
Education
in Medicine.
258. Cambridge,
168.
Apply:
Sexual
Barriers
in the Medical
Profession,
1835
N e w H a v e n / L o n d o n : Y a l e University Press. 1977: 303 at 268.
Women Applicants, Book:
Wanted:
N Y : Cornell U n i v e r s i t y Press, 1984, Search
Statistical
Accepted
Applicants,
Information
Related
and to
Matriculants
Medical
Schools
A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c a l Colleges, January 2 0 0 5 .
to U.S. Medical and
Teaching
Schools, Hospitals.
Table
B9. AAMC
Washington,
Data D.C.:
Tanterv
reform
A z orvosi egyetemek tananyaga központi szerepet játszik az Egyesült Államokbeli orvoskép zés történetének leírásában. Mindamellett ez egy nagyon összetett kérdés. Vegyük például a Harvardi Orvosi Fakultás Új Utak ["New Pathways"] című tantervét, amelyet 1994-ben könyv formájában is kiadtak, vagy a 2001-ben két oktató (a philadelphiai Jefferson Orvosi Fakultás [Jefferson Medical College]) által kiadott tartalmas vitaanyagot, amely az orvosi oktatásnak arról a három jól elkülöníthető szerepéről szól, amelyekre föl kell készíteni a leendő orvosokat: a klinikai orvoslás, az oktatói szerep és a forrásmenedzser. Talán a legjobb információforrás a XXI. szá a legutóbbi időkből a fentebb már hivatkozott Pillanatképek a medikus-oktatásról zad elején: riportok 130 egyetemről ["A Snapshot of Medical Students' Education at the Beginning of the 21 Century: Reports from 130 Schools"] (az USA és Kanada 141 akkredi tált allopatikus orvosi egyetemei közül). Ez az átlagos kérdésekre adott válaszgyűjtemény könnyűvé teszi az egyes intézmények közötti összehasonlítást és rávilágít arra, hogy hogyan szervezik és hajtják végre a különféle tanterveket; a kiadvány célja továbbá az volt, hogy j o b ban megértsük azokat a rendszereket, amelyek segítségével az orvostanhallgatók a legjobb képzésben részesülnek. Browned Anderson útmutatásai ezekhez a riportokhoz nagyon hasz nos áttekintést adnak a mai medikus-oktatás mélyreható változásairól. 40
41
s1
42
43
Ennek a századnak az elején számos nyitott kérdés van azzal kapcsolatban, hogy mi műkö dik a legjobban a gyakorlatban. A m i k o r a California Egyetem San Diego Orvosi Fakultás [University o f California at San Diego School o f Medicine] 1968-ban megnyitotta kapuit, azt tűzte k i célul, hogy olyan orvosokat képez, akik orvos-tudósokként a laboratóriumban és a betegágy mellett is megállják a helyüket. Ezzel szemben az 1967-ben a Pennsylvania Állam Egyetemen alapított Milton S. Hershey Orvosi Központ [The Pennsylvania State University Milton S. Hershey Medical Center] úgy fogalmazta meg küldetését, hogy az egyetemalapítás célja a gyakorlati orvosképzés, ahogy a húsz évvel későbbi igényeknek az feltételezhetően a legjobban megfelel. A z orvosi egyetemek tanári kara a mai napig azon vitatkozik, hogy mi az oktatás alapvető feladata: a gyógyító orvos vagy a tudósok képzése. 44
43
Más témák is rendre előkerülnek, majd eltűnnek. Amely hajdanán innovációnak tűnt - a szá mítógépek széleskörű használata, a problémákra és bizonyítékokra összpontosító oktatás, a stan dardizált vagy szimulált betegek - mára rég elterjedt gyakorlat. Más programok, amelyek jól működtek, viszont kimaradtak az oktatásból, mint például az 1980-ban, az orvosi alapképzésben elindított Brown-Dartmouth program [Brown University Medical School-DMS], amely különle-
4 0
Tosteson, D C . - Adelstcin, S.J.- Carver, S.T. eds.,: New Pathways to Medical vard Medical
4 1
School.
to Learn at
Har
2001.23 (4): 3 7 1 - 7 7 .
Caelleigh, A S . : Foreword, to Anderson M B , ed./comp. A Snapshot o f Medical Students' Education at the Beginning o f the 2 1
4 j
teaming
Gonclla, .IS. - I lojat, M . : Biotechnology and ethics in medical education o f the new millennium: physician roles and responsibilities. Med. Teach.
4 2
Education:
Cambridge, MassVLondon: I Iarvard University Press, 1994, 198.
s l
Century: Reports from 130 Schools. Acad Med Sept. Suppl. 2000, 75 (9): ix.
Anderson, M B
A Guide to the 130 Reports in This Snapshot Supplement to Academic Medicine, for Anderson M B ,
ed./comp. A Snapshot o f Medical Students' Education at the Beginning o f the 2 1
5 1
Century: Reports from 130 Schools.
Acad Med Sept. Suppl. 2000, 75 (9): x i i i . 4 4
Grobstein, C. University
of California.
San
Diego,
School
of Medicine.
In: Lippard V W , Purcell EF, eds., Case
Histories o f Ten New Medical Schools. New Y o r k : The Josiah Macy, Jr. Foundation, 1972: 419 at 89, 106. 4 3
Harrell, G.T.: The Pennsylvania
State University.
The Milton S. Hershey Medical
Center.
In: Lippard. V . W . - Purcell.
E F. eds.. Case I Iistories o f f e n New Medical Schools. New York: The Josiah Macy, Jr. Foundation, 1972: 419 at 331.
ges lehetőséget biztosított kisszámú hallgatóknak, hogy két intézményben végezzék tanulmányai kat. A clevelandi Case Western Reserve Egyetem Orvosi Fakultás [Case Western Reserve University School o f Medicine] 1952-ben életbe léptetett tantervét hosszabb ideig alkalmazták és nagyobb volt a hatása, beszüntetése után úgy nyilatkoztak róla, mint az egyik legelső és legforra dalmibb tantervről. Ennek a reformnak az alapját tartalmi és szervezeti kérdések egyaránt képez ték. A z alap- és klinikai tudományokat összevonták, és az előadásokat lerövidítették. 46
Nem kérdés, hogy a Case Fakultás programja áttörést jelentett és hatalmas sikerként érté kelhető, különösen annak fényében, hogy az orvosi egyetemek rendkívül konzervatívok és idegenkednek mindenféle reformtól. Bár a siker nem győzött meg mindjárt mindenkit, mégis nagymértékben befolyásolta az orvosi képzést, és számos intézmény fokozatosan átvette a reform egyes elemeit, amelyeket kiegészítettek saját innovációikkal. 47
A z 1971-ben alapított Missouri Egyetem-Kansas City Orvosi Fakultás [University o f Mis souri at Kansas City School o f Medicine ( U M K C ) ] választotta talán a szokványostól leginkább eltérő módját az orvosképzésnek. Ezt a fakultást a középiskolából kikerülő diákok számára hozták létre. Hatéves képzés után a hallgatók bakkalaureusi és doktori diplomát kapnak. A másik nem tipikus utat az 1973-ban a New York-i City College-ban [City College o f New Y o r k ] alapított Sophie Davis Biomedikai Oktastási Fakultás [The Sophie Davis School o f Biomedical Education] választotta. Itt a hallgatók először a bakkalaureusi és az orvosi tanul mányok első két évét teljesítik öt év alatt, majd részt vesznek a hat négyéves orvosi egyetem valamelyikének p r o g r a m j á b a n . 48
49
Következtetések A z Egyesült Államok és Kanada orvosi oktatása j ó úton halad: határozottan és folyamatosan megújulva törekszik arra, hogy kielégítse korunk társadalmának és közegészségügyének igé nyeit , — azon igényeket, amelyekről a korábban idézett Pillanatképek riport olyan világos adatokkal ír le. Ugyanakkor, mutat rá a Sophie Davis dékánja, Stanford Roman, az orvosi alapoktatás kérdései más, a kutatással és betegekkel kapcsolatos intézményi prioritásokkal versenyeznek. M é g h o z z á túl gyakori ez a jelenség, amely azt eredményezi, hogy az oktatók egyre kevesebb időt tudnak tanítással és a hallgatókkal foglalkozni. Az orvosképzés pedig nagyon is megköveteli az emberek jelenlétét, ' és a különféle egyetemeknek komoly erőfeszí téseket kell tenniük a j ö v ő b e n is annak érdekében, hogy az oktatók minél több időt tölthesse nek a hallgatókkal. 50
5
Továbbá, mint Joseph S. Gonella, a Jefferson Orvosi Fakultás korábbi dékánja, és alapítója és kutatóintézetének [Center for Research in Medical Education and Health Care] igazgatója megje-
4
' ' B r o w n program to end.
4 7
DMS
Alumni
S m i t h , J.J. - Shaker, L . S . : Looking
News & Notes Fall 2005, 9 (1): 13. Back.
Looking
Ahead:
A Llistory
of American
Medical
Education.
Chica
go: A d a m s Press, 2 0 0 3 : 356 at 244, 245. 4 X
A r n o l d , L . - Graves, L . I I I . M e d i c i n e . Acad
Drees, B . M . - Friedland, M L . : U n i v e r s i t y o f M i s s o u r i - K a n s a s C i t y School o f
Med Sept. S u p p l . 2000, 75 (9): 1 9 1 - 9 5 .
http://research.med.umkc.edu/prospcctive/sections/progrram/program l . h t m l 4 y
D u r g i n , .1: N e w a f f i l i a t i o n w i l l b r i n g med students from N Y C to D M S . Dart A n d e r s o n , M . B . : A G u i d e to the
Med Summer
2 0 0 5 , 29 (4): 23, 24.
130 Reports in This Snapshot Supplement to A c a d e m i c Medicine,
A n d e r s o n , M . B . ed./comp. A Snapshot o f M e d i c a l Students' E d u c a t i o n at the B e g i n n i n g o f the 2 1 Reports from 130 Schools. Acad
Med Sept. S u p p l . 2 0 0 0 , 75 (9): x i i i .
R o m a n , S. Personal c o m m u n i c a t i o n , 26 July 2 0 0 5 .
s t
for
Century:
gyezte, az orvosi oktatás reformereinek biztosnak kell lenniük abban, hogy a megfelelő kérdése ket teszik fel akkor, amikor az egyetemi tananyag és a már végzett orvosok gyakorlati teljesítmé nye közötti kapcsolatot vizsgálják. A z orvosképzés nemzetközi hírű tudósaként Gonella joggal lehet büszke arra az adatbázisra, amelyet 1969-ben állított fel a Jeffersonon, s amely a Jeffersonon frissen végzett hallgatóktól gyűjtött adatokat hat hónapon keresztül, segítve az egyetem tantervi céljainak felülvizsgálatát. '' Ahogy megállapította: a változtatásoknak információkon, nem pedig spekulációkon kell alapulniuk." Gonella visszaidézi 1982-ben megjelent cikkét az orvosképzés ben tapasztalható kísérletezés csapdáiról. Nagy harsonaszó kísérte az új programok elindítását, de azok pozitív és negatív hatásainak dokumentálása csak ritkán történt meg. 52
5
4
53
56
Nem állják meg a helyüket azok a szóban, írásban hangoztatott vagy sugallt érvek, me lyek szerint alig változott a helyzet a közel egy évszázada megjelent Flexner-féle Jelentés óta. Mint ahogy az a h á r o m évtizeddel ezelőtti felzúdulás sem írja le helyesen a helyzetet, hogy az orvosi oktatás válságban van és a múlt tapasztalatait nem vesszük figyelembe. A z bizonyos, hogy m é g sok mindenen változtatni kell (és különösen az Egyesült Államok egész egészség ügyi rendszerén), de az amerikai egészségügyi oktatás általában kitűnő állapotban van. Mégis, ahogyan Daniel Tosteson, a Harvard Orvosi Fakultás korábbi dékánja megállapítja, minden kapcsolat az egészségügyben egyedi, személyes, társadalmi és biológiai szempontból egyaránt. Ezért az egészségügyi oktatással kapcsolatos semmilyen pillanatfelvétel, bírálat vagy tanul mány nem lehet teljes. A z orvosi gyakorlat egyfajta problémamegoldás, összegzi Tosteson. Ez az orvosok képzéséről ugyanígy elmondható. 37
C O N S T A N C E P U T N A M , PhD Independent Scholar Fulbright Researcher in Budapest
[email protected]
Gonella, J.S. - Hojat, M . - Erdmann. J B . - V e l o s k i , J.J. What Have W e Learned, and Where D o W e Go F r o m Here? Acad 5 3
Med Feb. S u p p l . 1993, 68 (2): S87.
Gonella, J.S. Students
Hojat, M . -
and Graduates.
Veloski, J.J comps./eds. Abstracts: Jefferson
Philadelphia: Jefferson
Longitudinal
Study
of
.Medical
M e d i c a l College, Center for Research in M e d i c a l Education
and H e a l t h Care, 1994. ^ Gonella, J.S. 3 5
5 6
Personal c o m m u n i c a t i o n , 22 July 2 0 0 5 .
Gonella, J.S. e x p e r i m e n t s in M e d i c a l Education: The Pitfalls. J Med Ed Sept 1982 (57): 729. A n d e r s o n , M . B . : A G u i d e to the
130 Reports in T h i s Snapshot Supplement
to A c a d e m i c M e d i c i n e , for
A n d e r s o n , M . B . ed./comp., A Snapshot o f M e d i c a l Students' E d u c a t i o n at the B e g i n n i n g o f the 2 1 Reports f r o m 130 Schools. Acad 7
• Beecher, H . K . Altschule
5 1
Century:
Med Sept S u p p l . 2 0 0 0 , 75 (9): x.
MD, Medicine
at Harvard:
The First
300 Years.
Hanover, N . H . : U n i v e r s i t y Press o f
N e w E n g l a n d , 1977: 587 at 530. 5 S
Tosteson,
D C . L e a r n i n g in M e d i c i n e . NEJ M 1979 (301): 690.
Acknowledgements The author is grateful to the f o l l o w i n g i n d i v i d u a l s , w h o contributed to the collection o f i n f o r m a t i o n article: M . B r o w n e l l A n d e r s o n , M e r l i n K . D u V a l . Jack Eckert, Joseph S. Gonnella, Dana C o o k
used in this Grossman,
E d w a r d H a l p e r i n , Stanley K a t z , Sara Piasecki, Peter Rawson, Stanford R o m a n , Caryn Ruch, A n d r e w Wallace, and N a n c y Z i m m e r s .
In a d d i t i o n , thanks are due to F e h é r Lívia and K e r é k - B á r c z y Szabolcs for translating this
article, w h i c h first appeared in English as " R e f o r m and innovation: a repeating pattern d u r i n g a h a l f century o f medical education in the U S A , " in M e d Ed 2 0 0 6 , 4 0 (3): 227-234.
T h e editors o f M e d i c a l E d u c a t i o n k i n d l y
granted permission for a H u n g a r i a n version o f the article to be p u b l i s h e d . for support and assistance o f several kinds.
Special thanks to B a l o g h K á r o l y dr.
SUMMARY Medical education in the USA today is remarkably varied despite the shared mission o f training doctors, hardly surprising given that there are today 125 medical schools in the United States. In this paper, a brief introduction to six o f those institutions—describing how they and their mandates differ—illustrates some o f the variety o f US medical education currently available, while providing some specific details o f just how those six schools differ from each other. These are only samples, of course; the variety is far greater than can be made clear in such a short review. Three private institutions are included: Dartmouth Medical School (the nation's fourth-oldest medical school), Duke University School o f Medicine (a 20 -century creation, in the South), and Mount Sinai School o f Medicine (a newcomer in the crowded medical world of New Y o r k City). Three state-supported schools are also described: the University o f Arizona College o f Medicine (one o f the nation's newer schools), Oregon Health & Science University School o f Medicine (an institution that has gone through many permutations, thanks to a variety of mergers), and Southern Illinois University School o f Medicine (another new school that has focused on serving its immediate locale while creating a national model for some kinds o f student assessment). ll,
General remarks are made about changes over recent years in three separate areas o f influence. One is the fact that forty new medical schools were established between 1960 and 1980; a short explanation is provided o f the reasons for this and how this mammoth task was achieved. Secondly, a few o f the numerous innovative programs and new emphases that have become part of the medical school curriculum in one institution or another are discussed briefly. A n d then, thirdly, a small sample is given o f ways in which a few other particular medical schools have reformed their curricula in recent years; what went into the most influential o f these curricular reforms is also presented, along with mention o f what are perhaps the most unusual curricular paths today. The paper concludes with a summary assessment o f where reforms in the second half o f the 20 century have brought US medical education at the beginning o f the 2 1 ' century as well as a sobering comment on the extent to which much remains to be accomplished in the delivery o f health care in the United States despite the improvements in medical education. These observations constitute an important feature o f the paper, because although much has previously been written on the history o f medical education in the USA that provides a general picture o f how physicians are trained there and contributes to an understanding o f changes in that training, this article adds specificity to the general picture and makes absolutely clear that an astonishing degree o f diversity exists in US medical education. s
