Referenčná ponuka na prístup ku káblovodom a infraštruktúre. Príloha 11 Žiadosti

Referenčná ponuka na prístup ku káblovodom a infraštruktúre

Príloha 11 – Žiadosti

Príloha 11: Vzor žiadosti Dátum vydania: 15.3.2013

strana 1 z 11


Obsah

1.

VZOR ŽIADOSTI O TECHNICKE ŠETRENIE ................................................................... 3

2.

VZOR ZMLUVY - ŠPECIFIKÁCIA ................................................................................. 5

3.

VZOR ŽIADOSTI O VSTUP DO OBJEKTU, KÁBLOVEJ ŠACHTY .......................................... 7

4.

VZOR ŽIADOSTI O ZRUŠENIE ZMLUVY....................................................................... 9

5.

VZOR ŽIADOSTI O PRÍSTUP K INFORMÁCIÁM O VTS ST .............................................. 11


strana 2 z 11


1.

Vzor žiadosti o technicke šetrenie

Duct sharing Žiadosť o technické šetrenie Číslo žiadosti:

Duct Sharing Číslo Rámcovej zmluvy

Kód OP

Miesto pre čiarový kód

Kód adresáta

Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, IČ DPH: SK2020273893, zapísaný v obchodnom registri vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len „Telekom“). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len „OP“) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba

fyzická osoba – podnikateľ

IČO:

Bankové spojenie:

IČ DPH:

DIČ:

Zapísaný v obchodnom registri:

Oddiel:

Vložka číslo:

Ulica:

Orientačné číslo:

Súpisné číslo:

Obec:

PSČ:

Dodacia pošta:

Kontaktný telefón:

Fax:

E-mail:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Priezvisko, meno, titul:

Splnomocnená osoba Priezvisko, meno, titul:

Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Priezvisko, meno, titul:


E-mail:

Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia prístupu k účastníckym vedeniam. Predmet žiadosti Predmetom tejto žiadosti je technické šetrenie za účelom zistenia voľných kapacít v špecifikovaných káblových otvorov, chráničkách, HDPE rúrach a v trubičkách. Začiatok úseku Obec

Ulica

Označenie káblovej šachty / GPS súradnice

Ulica

Označenie káblovej šachty / GPS súradnice

Koniec úseku Obec

Priebeh trasy cez (uveďte ulice a označenia káblových šácht a/alebo GPS súradnice):

Požadovaný Počet priemer otvorov otvoru

Požadovaný typ otvoru otvor v káblovode


Umiestňovaná infraštruktúra chránička

HDPE rúra

trubička

nie je rozhodujúce

strana 3 z 11


Miesto:

Miesto:

Kód predajcu Telekomu:

Dátum:

Dátum:

Dátum prijatia:

Meno pracovníka:

Meno pracovníka: Tel. číslo pracovníka:

podpis a pečiatka OP (resp. splnomocnenej osoby alebo štatutárneho orgánu)

podpis a pečiatka Telekomu

podpis a pečiatka predajcu

OZNÁMENIE O VÝSLEDKU TECHNICKÉHO ŠETRENIA (vyplní Telekom) Výsledok šetrenia voľná kapacita v celej trase v časti trasy voľná kapacita, časť trasy obsadená resp. Telekom nevlastní infraštruktúru v časti trasy nie je voľná kapacita v celej trase ST nevlastní infraštruktúru v špecifikovanej trase iné:

Začiatok úseku (ulica, šachta/GPS súradnice)

Koniec úseku (ulica, šachta/GPS súradnice)

Typ otvoru

Počet voľných otvorov, ktoré ST môže poskytnúť

Priemer otvoru

Uloženie poskytovanej infraštruktúry

Dĺžka úseku

Vyjadrenie k spôsobu a podmienkam vstupu a výstupu do/z otvoru:

Poznámky:

Spracovateľ technického šetrenia Priezvisko, meno, titul:

Telefónne číslo:

Dátum: Miesto: Dátum: Meno pracovníka:



strana 4 z 11


2.

Vzor Zmluvy - Špecifikácia

Duct sharing Zmluva - Špecifikácia Číslo žiadosti:

Duct sharing Číslo Rámcovej zmluvy

Kód OP


Kód adresáta



IČO:

Bankové spojenie:

IČ DPH:

DIČ:


Oddiel:

Vložka číslo:

Ulica:


Súpisné číslo:

Obec:

PSČ:

Dodacia pošta:


Fax:

E-mail:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:





E-mail:

Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia Duct sharing. Predmet Zmluvy Predmetom tejto Zmluvy je poskytovanie Duct sharing na základe výsledkov technického šetrenia.

Predmet základnej služby




Typ otvoru


Priemer otvoru


Dĺžka úseku

strana 5 z 11


Duct sharing Zmluva - Špecifikácia Číslo žiadosti:


Kód OP

Kód adresáta

Celková dĺžka trasy v infraštruktúre (m) : Mesačný poplatok za poskytnutie základnej služby (€ bez DPH): Poplatok za poskytnutie súvisiacej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby podľa Poplatok za poskytnutie doplnkovej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby Fakturačné obdobie

mesačné

štvrťročné

polročné

ročné

Kontaktná osoba Telekomu (obchodný zástupca) Organizačná zložka:

Priezvisko, meno, titul:

Adresa pracoviska: Telefónne číslo:

Mobil:

Fax:

E-mail:

Kontaktná osoba Telekomu (technické pracovisko) Organizačná zložka:



Mobil:

Fax:

E-mail:

Táto zmluva sa riadi podmienkami podpísanej rámcovej zmluvy a podmienkami Referenčnej ponuky na poskytovanie prístupu ku káblovodom a infraštruktúre pre zatiahnutie metalických a zafúknutie optických káblov v prípade existujúcej voľnej kapacity. Osobytné ustanovenia

Miesto:

Miesto:


Dátum:

Dátum:

Dátum prijatia:

Meno a priezvisko:

Meno a priezvisko: Telefónne číslo:

podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa (resp. splnomocnenej osoby alebo štatutárneho orgánu)




strana 6 z 11


3.

Vzor žiadosti o vstup do objektu, káblovej šachty

Duct sharing Žiadosť o vstup do objektu, káblovej šachty Číslo žiadosti:

Duct sharing


Číslo Rámcovej zmluvy

Kód OP

Kód adresáta

Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, DIČ: 2020273893, IČ DPH: SK2020273893, zapísané v obchodnom registri, vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len „Telekom“). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len „OP“) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba


IČO:

Bankové spojenie:

IČ DPH:

DIČ:


Oddiel:

Vložka číslo:

Ulica:


Súpisné číslo:

Obec:

PSČ:

Dodacia pošta:


Fax:

E-mail:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:





E-mail:

Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia prístupu k účastníckym vedeniam. S cieľom vstupu do káblových šácht alebo iných otvorov infraštruktúry Telekom predkladá Oprávnený poskytovateľ žiadosť o vstup do objektu.

Predmet žiadosti Informácie, týkajúce vstupu (vyplní OP) Dodávateľ prác:

Meno:

Kontakt:

Stavebný dozor:

Meno:

Kontakt:

Projektant:

Meno:

Kontakt:

Účel vstupu: Vykonávaná činnosť: Trasa/lokalita: Vstup do šácht č.: Začatie prác dňa: Ukončenie prác dňa: Projektová dokumentácia schválená

dňa:

č. r.:

kým:

Miesto:

Miesto:

Miesto:

Dátum:

Dátum:

Dátum:

Meno a priezvisko vedúceho odboru:

Meno a priezvisko pracovníka:





strana 7 z 11


 

Vyjadrenie Telekomu Súhlas za nasledovných podmienok:

  

Kontaktná osoba Telekomu (dozor pri vstupe) Organizačná zložka

Pevná linka:

Priezvisko, meno, titul

Mobil:

Čas povolenia od:

Adresa pracoviska

Fax:

E-mail:

do:

Miesto:

Miesto:

Miesto:

Dátum:

Dátum:

Dátum:






Informácie, týkajúce sa uskutočneného vstupu do šácht káblovodu Súvisiace služby Začatie prác dňa: Ukončenie prác dňa: Celková dĺžka trvania sprievodu zo strany Telekomu (hod): Doplnkové služby Doplnkové služby objednané boli poskytnuté dňa: Rozsah poskytnutých doplnkových služieb: áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

áno

nie

Poplatok za poskytnutie doplnkových služieb spolu (€ bez DPH): Miesto:

Miesto:

Miesto:

Dátum:

Dátum:

Dátum:







strana 8 z 11


4.

Vzor žiadosti o zrušenie zmluvy

Duct sharing Žiadosť o zrušenie Zmluvy Číslo žiadosti:


Kód OP


Kód adresáta



IČO:

Bankové spojenie:

IČ DPH:

DIČ:


Oddiel:

Vložka číslo:

Ulica:


Súpisné číslo:

Obec:

PSČ:

Dodacia pošta:


Fax:

E-mail:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:





E-mail:

Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia Duct sharing. Predmet Žiadosti Predmetom tejto žiadosti Zmluvy je zrušenie Zmluvy Duct sharing.

Predmet základnej služby




Typ otvoru


Priemer otvoru


Dĺžka úseku

strana 9 z 11


Duct sharing Žiadosť o zrušenie Zmluvy Číslo žiadosti:

Duct Sharing Číslo Rámcovej zmluvy

Kód OP

Kód adresáta

Dátum ukončenia poskytovania predmetu Základnej služby Celková dĺžka trasy v infraštruktúre (m) : Poplatok za poskytnutie súvisiacej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby podľa Poplatok za poskytnutie doplnkovej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby Kontaktná osoba Telekomu (obchodný zástupca) Organizačná zložka:



Mobil:

Fax:

E-mail:

Kontaktná osoba Telekomu (technické pracovisko) Organizačná zložka:



Mobil:

Fax:

E-mail:

Oprávnený poskytovateľ najneskôr ku dňu ukončenia poskytovania predmetu Základnej služby uvoľní predmet Základnej služby v takom stave, v akom mu bol sprístupnený.

Miesto:

Miesto:


Dátum:

Dátum:

Dátum prijatia:

Meno a priezvisko:

Meno a priezvisko: Telefónne číslo:





strana 10 z 11


5.

Vzor žiadosti o prístup k informáciám o VTS ST

Žiadosť o jednorazový prístup k informáciám o VTS Telekomu Číslo žiadosti:

Duct sharing

Číslo Rámcovej zmluvy Duct sharing

Kód OP


Kód adresáta


fyzická osoba - podnikateľ

IČO:

Bankové spojenie:

IČ DPH:

DIČ:

Zapísaný v Obchodnom registri:

Oddiel:

Vložka číslo:

Ulica:


Súpisné číslo:

Obec:

PSČ:

Dodacia pošta:


Fax:

E-mail:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:

Číslo o. p.:

Rodné číslo:


Ulica:

Obec:

PSČ:





E-mail:

Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia Duct sharing. Predmet žiadosti Oprávnený poskytovateľ podáva túto žiadosť za účelom získania neverejných informácií o VTS Telekomu potrebných pre poskytnutie Duct sharing po uzatvorení Rámcovej zmluvy Duct sharing. Miesto:

Miesto:


Dátum:

Dátum:

Dátum prijatia:

Meno pracovníka:

Meno pracovníka: Tel. číslo pracovníka:

podpis a pečiatka OP (resp. splnomocnenej osoby alebo štatutárneho orgánu)





strana 11 z 11

Referenčná ponuka na prístup ku káblovodom a infraštruktúre. Príloha 11 Žiadosti

Recommend Documents