REFERAT ADRENAL INCIDENTALOMA PADA PEMERIKSAAN CT SCAN Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS I Radiologi Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta
Oleh : dr. Budi Windarta NIM: 12/339149/PKU/13210 Pembimbing : Dr. dr. Lina Choridah, Sp.Rad(K) BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014
HALAMAN PENGESAHAN REFERAT ADRENAL INCIDENTALOMA PADA PEMERIKSAAN CT SCAN
Oleh : dr. Budi Windarta Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS I Radiologi Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta Telah diperiksa dan disetujui oleh: Pembimbing
Dr. dr. Lina Choridah, Sp.Rad(K) Mengetahui, Kepala Bagian Radiologi
Dr. dr. Lina Choridah, Sp.Rad (K)
Ketua Program Studi Radiologi
dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp. Rad
i
DAFTAR ISI Halaman Pengesahan ……………………………………………………… i Daftar isi …………………………………………………………………… ii BAB I. Pendahuluan ………………………………………………………. 1 BAB II. Tinjauan Pustaka …………………………………………………. 2 1. Definisi Adrenal Incidentaloma …………………………………………. 2 2. Anatomi dan Fisiologi Adrenal…………………………...………………. 2 3. Epidemiologi Adrenal Incidentaloma……………………..…………….. 4 4. Katagori Massa Adrenal…………..………………….…………………
5
5. Peranan CT Scan pada Adrenal Incidentaloma…………………………… 5 5.1.Protokol……………………………………………………………… 5 5.2. Membedakan massa adrenal jinak dengan ganas…………………… 6 5.3. Morfologi dan Karakteristik Adrenal Incidentaloma pada CT Scan.. 8 5.3.1. Adenoma……………………………………………………….. 8 5.3.2. Metastases……………………………………………………… 8 5.3.3. Myelolipoma………………………………………………….
8
5.3.4. Lymphoma……………………………………………………… 9 5.3.5. Carcinoma………………………………………………………. 9 5.3.6. Pheochromocytoma…………………………………………….. 9 5.3.7. Hematoma……………………………………………………… 9 5.3.8. Cyst…………………………………………………………….. 9 5.3.9. Neuroblastoma…………………………………………………. 10 5.3.10.Ganglioneuroma……………………………………………….. 10 5.3.11.Hemangioma…………………………………………………… 10 5.3.12.Granulomatous……………………………….………………… 10 BAB III. Pembahasan…………………………………………………….
11
BAB IV. Kesimpulan…………………………………………………….….17 DAFTAR PUSTAKA………………………………………………….……..18 LAMPIRAN.
ii
BAB I PENDAHULUAN
Pada saat pemeriksaan CT scan abdomen pembesaran/massa kelenjar adrenal terkadang ditemukan secara kebetulan tanpa disertai gejala maupun tandatanda yang berhubungan dengan hormon adrenal. Seiring dengan perkembangan pencitraan radiografi telah menyebabkan penemuan peningkatan jumlah massa adrenal yang secara klinis tanpa gejala dan disebut sebagai adrenal incidentaloma, sehingga perlu dilakukan evaluasi.(1) Suatu incidentaloma
tinjauan
komprehensif
menunjukkan
prevalensi
adrenal
2,3% pada otopsi dan 0,5-2% pada CT scan dengan
kecenderungan rata-rata kurang dari 1% pada usia lebih muda 30 tahun dan 7% ditemukan pada usia lebih 70 tahun. Sebagian massa adrenal tidak menyebabkan masalah kesehatan, namun sejumlah kecil adrenal incidentaloma dapat menyebabkan penyakit yang serius.(1,2) Sekitar asal tahun 1980, penemuan massa adrenal secara kebetulan ini meskipun sangat jarang terkadang menyebabkan suatu masalah, sehingga menuntut penentuan sifat massa tersebut sebagai massa cenderung jinak atau ganas yang sangat diperlukan untuk memutuskan tindakan selanjutnya. Pemeriksaan CT scan sangat penting peranannya dalam penatalaksanaan adrenal incidentaloma ini. Karakteristik gambaran CT scan pada adrenal incidentaloma sangat bervariasi dengan beberapa parameter yang dapat dinilai untuk penegakan diagnosisnya. Parameter yang harus diamati adalah ukuran massa, bentuk, tekstur, densitas dan pola penyangatan terhadap media kontras. Mengingat sebagian besar adrenal incidentaloma ini tanpa menunjukkan gejala klinis pada pasien dan biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan CT scan abdomen sehingga menuntut kepatuhan terhadap protokol CT scan abdomen, pengamatan hasil CT scan abdomen pre kontras merupakan kunci utama dalam menentukan tahapan protokol selanjutnya terutama dalam pemilihan fase post kontras dan batas area tubuh yang akan diperiksa Pengukuran pre
1
kontras Hounsfield Unit (HU) dan kontras washout pada CT scan dapat memberikan informasi diagnostik yang berguna dalam menentukan sifat massa jinak atau ganas, kemudian harus menjalani tes biokimia baik pengukuran katekolamin plasma atau urin untuk menentukan massa nonfungsional maupun fungsional. Hal ini sangat penting sebagai dasar tindakan pembedahan/invasif.(3) Alasan penulisan referat ini adalah penemuan massa adrenal secara kebetulan atau tidak disengaja dan tanpa gejala masih sangat jarang sehingga sering kurang diperhatikan pada pemeriksaan CT scan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari karakteristik gambaran CT scan adrenal incidentaloma sehingga dapat mengetahui kecenderungan sifat massa jinak atau ganas dan berbagai kemungkinan diagnosisnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ADRENAL INCIDENTALOMA. 1. Definisi. Adrenal Incidentaloma adalah istilah yang digunakan pada massa adrenal tanpa gejala yang ditemukan pada serangkaian pemeriksaan radiologi (CT/MRI) yang tidak terkait dengan penyakit adrenal selain kasus keganasan. Adrenal incidentaloma merupakan sekelompok kelainan yang berbeda-beda, mayoritas non fungsional adrenal adenoma, namun kelainan hormon ringan serta kelainan metabolisme dapat terjadi dalam kasus ini. (2,4)
2. Anatomi dan Fisiologi Adrenal. Kelenjar adrenal adalah dua struktur kecil yang terletak di atas masingmasing ginjal. Pada orang dewasa beratnya sekitar 8 gram, berwarna kuning pada orang yang masih hidup, berada diantara bagian superomedial dari ginjal dan diafragma yang diliputi oleh jaringan ikat yang banyak mengandung perinefric fat. Kelenjar di tutupi oleh renal fasia yang menempel ke krus diafragma dan terpisah dari ginjal oleh sebuah septum tipis (bagian renal fasia). Kelenjar kanan bentuknya pyramidal yang letaknya lebih apical (di atas pole superior) relatif terhadap ginjal kanan, terletak anterolateral terhadap crus diafragma kanan. Kelenjar kiri berbentuk cresent dengan letak lebih medial terhadap setengah pole superior ginal kiri dan inferior terhadap lambung (dipisahkan oleh peritoneum), melekat pada korpus pankreas dan arteri lienalis pada aspek anteriornya. Masingmasing kelenjar memiliki hillum dimana pembuluh limfe dan vena meninggalkan kelenjar sedangkan arteri dan saraf memasuki kelenjar. Batas medial dari kedua kelenjar adrenal terpisah sejauh kurang lebih 4-5 cm.(5, 6, 7) Pada masing-masing kelenjar adrenal tersebut terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian luar (korteks) dan bagian tengah (medula) . Korteks berasal dari mesoderm yang mengsekresi kortikosteroid dan androgen, sedangkan medula merupakan massa dari jaringan saraf yang berisi kapiler dan sinusoid yang berasal
3
dari neural crest cells. Vaskularisasi adrenal melalui arteri suprarenalis superior, inferior dan media. Arteri surprarenalis superior merupakan percabangan dari arteri phrenica inferior yang mendapatkan aliran darah dari aorta abdominalis, arteri suprarenalis inferior merupakan cabang dari arteri renalis dari aorta abdominalis sedangkan arteri suprarenalis media merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis. Aliran vena, pada kelenjar adrenal dextra dari vena suprarenalis dextra akan bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena suprarenalis sinistra akan bermuara ke vena renalis sinistra (vena cava inferior sinistra) terlebih dulu sebelum bermuara pada vena cava inferior. Vena renalis sinistra disebut sebagai vena cava inferior sinistra karena banyak vena yang bermuara pada vena renalis sinistra antara lain adalah vena suprrenalis sinistra, vena ovarika sinistra/vena testicularis sinistra (vena gonadalis sinistra), vena lumbalis asendens dan vena phrenica inferior. Inervasi glandula suprarenalis mendapatkan dari pleksus coeliacus dan pleksus hipogastrikus. Serabut saraf simpatis untuk kelenjar umumnya simpatis preganglioner sedangkan yang postganglioner adalah untuk pembuluh darah dan untuk serabut-serabut saraf para simpatis tidak mencapai kelenjar.(5, 6, 7) Korteks adrenal dibagi lapisan luar zona glomerulosa yang merupakan tempat dihasilkannya mineralokortikoid (aldosterone), terutama diatur oleh angiotensin II, kalium , dan ACTH. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic peptide (ANP) dan neuropeptides. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis glukokortikoid, terutama diatur oleh ACTH. Juga dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida. Lapisan terdalam zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal (terutama dehydroepiandrostenedion [DHEA], DHEA sulfat dan androstenedion) juga glukokortikoid (kortisol and kortikosteron). Tidak terdapat perbedaan yang jelas secara anatomi antara korteks dan medula yang menghasilkan katekholamin oleh sel khromafin. Bukti terakhir hal ini memungkinkan adanya interaksi parakrin diantara keduanya.(5, 6, 7) Medula adrenal dianggap juga sebagai bagian dari sistem saraf. Sel-sel sekretorinya merupakan modifikasi sel-sel saraf yang melepaskan dua hormon
4
yang berjalan dalam aliran darah: epinephrin (adrenalin) dan norephinephrin (noradrenalin). Sejumlah besar hormon ini dilepaskan dalam darah apabila seseorang dihadapkan pada tekanan,
seperti
marah,
luka,
atau takut.
Jika hormon adrenalin menyebar di seluruh tubuh akan menimbulkan tanggapan yang sangat luas diantaranya meningkatkan laju dan kekuatan denyut jantung sehingga tekanan darah meningkat, kadar gula darah dan laju metabolisme meningkat, bronkus melebar sehingga memungkinkan udara masuk dan keluar paru-paru lebih mudah dan pupil mata melebar. Mekanisme hormon noradrenalin dalam meningkatkan tekanan darah diawali oleh stimulasi korteks adrenal oleh sistem saraf simpatetik yang menyebabkan dikeluarkannya hormon ke dalam darah sehingga menimbulkan respon “fight or flight”. Korteks adrenal menghasilkan glukokortikoid.
beberapa
hormon
steroid
Mineralokortikoid
yaitu
menjaga
mineralokortikoid, keseimbangan
dan
elektrolit,
glukokortikoid memproduksi respon yang lambat dan jangka panjang dengan meningkatkan tingkat glukosa darah melalui pemecahan lemak dan protein.(5, 6, 7)
3. Epidemiologi Adrenal Incidentaloma. Adrenal Incidentaloma bukan merupakan kasus yang sangat jarang, dengan prevalensi 3-7% pada populasi umum. Kejadiannnya akan meningkat dengan bertambahnya umur, rata-rata kurang dari 1% pada usia lebih muda 30 tahun dan 7% ditemukan pada usia lebih 70 tahun, tidak ada keterkaitan jenis kelamin, lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih dari pada kulit hitam dan pada kegemukan, diabetes maupun pasien hipertensi. Sebagian besar adrenal incidentaloma bersifat jinak dan paling sering adenoma, prevalensi adenoma sekitar 1-2% meskipun pada penelitian otopsi lebih tinggi sekitar 6,6-8,7%. Resiko kejadian karsinoma adrenokortikal di populasi sangatlah kecil yaitu 0,06% meskipun pada pasien dengan massa adrenal dilaporkan lebih 4,7%. Pada kasus metastases dilaporkan 25-72% di adrenal yang tergantung ukuran dan tipe tumor primernya. Kasus-kasus karsinoma bronkhogenik, karsinoma renal dan melanoma relatif lebih tinggi metastases di adrenal dari pada keganasan epithelial. Deteksi
5
massa adrenal dengan CT scan sekitar 0,5-2% dan pada aotopsi 2,3% yang sebagian besar jinak dan bersifat non hiperfungsional. Pada kasus jinak ini sekitar 70-94% pada pasien tanpa riwayat keganasan. Pada pasien dengan keganasan, kejadian tak terduga massa adrenal berkisar antara 7% sampai 68%. Metastasis adrenal telah dilaporkan dalam hingga 21% dari pasien yang tidak memiliki riwayat tumor primer dan 32-73% pasien dengan keganasan.(8,9)
4. Katagori Massa Adrenal. Secara umum massa adrenal dibagi dalam tiga katagori yaitu tumor fungsional, tumor ganas dan tumor jinak non fungsional. Tumor fungsional memproduksi secara berlebihan salah satu hormon kelenjar adrenal termasuk aldosteron yang diproduksi adenoma, tumor yang memproduksi kortisol (Sindrom Cushing), tumor yang memproduksi adrenalin (Pheochromocytoma), atau tumor yang memproduksi sex hormon. Pada tumor ganas, tumor ini termasuk kanker adrenocortical dan metastasis. Sedangkan tumor jinak merupakan tumor non fungsional, tumor ini termasuk adenoma, myelolipoma, ganglioneuroma, kista adrenal dan hematoma.(4)
5. Peranan CT scan pada Adrenal Incidentaloma.
5.1.
Protokol. Penggunaan CT scan pada temuan massa adrenal yang tidak disengaja ini
akan bisa menggambarkan karakteristik secara optimal jika menggunakan protokol yang diawali dengan prekontras dengan kolimator 2,5 mm untuk MDCT atau 3 mm untuk single detector CT dengan lapang pengambilan sentrasi adrenal sekitar 25-28 mm. Region of interest (ROI) dipakai pilihan elips/sirkuler yang ditempatkan pada setengah hingga dua pertiga luas permukaan lesi (gambar 10), jika pengukuran lebih dari 10 HU maka dilanjutkan dengan pemberian kontras
6
100 ml intravena dengan kecepatan 3 ml/detik. Pengambilan gambar pada 60 detik setelah pemberian kontras dan 10 atau 15 menit untuk fase delay.(10,13)
5.2.
Membedakan massa adrenal jinak dengan ganas. Ukuran pembesaran kelenjar pada adrenal incidentaloma dapat digunakan
untuk prediksi resiko kanker adrenocortikal. Ukuran kurang dari 4 cm beresiko menjadi kanker adrenokortikal sebesar 3 %, ukuran 4-6 cm mempunyai resiko 7 % dan ukuran lebih dari 6 cm sebesar 25 %. Masa jinak biasanya mempunyai batas tegas dengan tepi yang licin. Lesi yang lebih besar memiliki kemungkinan lebih besar menjadi ganas. Secara khusus, lesi lebih besar dari 4 cm cenderung metastasis atau karsinoma adrenal primer. Perubahan ukuran lesi adalah indikator yang berguna keganasan karena adenoma yang tumbuh lambat dan cenderung tidak berubah ukurannya. Bentuk kelenjar adrenal juga dapat membantu dalam memprediksi keganasan. Adenoma cenderung memiliki margin halus dan kepadatan homogen, sedangkan metastasis dapat heterogen dan memiliki bentuk yang tidak teratur. Meskipun temuan ini sangat membantu dalam membedakan jinak dari massa adrenal ganas, walaupun tidak spesifik (gambar 5 dan 6). Saat ini, ada dua kriteria utama CT (histologis/anatomis dan fisiologis) yang digunakan untuk membedakan adenoma jinak dari massa ganas adrenal. Kadar lemak intraseluler massa adrenal merupakan selisih antara anatomi adenoma dan metastasis, dan perbedaan dalam pola peningkatan vaskular merupakan perbedaan fisiologis. Adenoma memiliki lemak intracytoplasmic yang berlebih di korteks adrenal sehingga memiliki atenuasi rendah di CT. Sebaliknya, metastasis memiliki sedikit lemak intracytoplasmic dan dengan demikian tidak memiliki atenuasi rendah pada CT. Sebuah analisis dari beberapa penelitian menetapkan batasan 10 HU cenderung jinak/adenoma, untuk lebih dari 10 HU cenderung bukan suatu adenoma. (4,11) Meskipun temuan atenuasi rendah merupakan karakteristik
suatu
adenoma, namun diperkirakan bahwa sampai 30% adenoma tidak mengandung lipid yang cukup untuk menunjukkan atenuasi rendah pada CT. Dengan demikian, meskipun CT non kontras dapat digunakan untuk mengidentifikasi 70% adenoma,
7
30% adenoma yang tidak mengandung lipid harus dibedakan dengan metastases atau lesi ganas. Parameter pencitraan kedua untuk membedakan adenoma dari metastasis bergantung pada perbedaan fisiologis perfusi. Densitas Adenoma meningkat cepat setelah pemberian media kontras intravena (baik agen iodinasi digunakan pada CT atau gadolinium digunakan pada MRI) dan membersihkan kontras secara cepat (Gambar 7). Metastasis juga meningkat cepat dengan bahan kontras, tetapi washout agen lebih lama dibandingkan dengan adenoma (Gambar 8). Perbedaan washout media kontras ini dapat dimanfaatkan untuk lebih membedakan jinak dari lesi ganas adrenal.(11) Dinamis CT kontras biasanya dilakukan dalam fase vena portal (60-80 detik setelah memulai injeksi bahan kontras). Meskipun waktu ini berguna untuk mendeteksi lesi hepatik, namun kurang optimal untuk membedakan jinak dari lesi adrenal ganas karena kedua adenoma dan metastasis sama-sama terjadi penyangatan awal, dengan demikian nilai atenuasi adenoma dan metastasis secara signifikan tumpang tindih, sehingga CT dinamis tidak sensitif untuk membedakan antara keduanya. Namun, jika gambar diperoleh pada fase delay setelah pemberian media kontras, washout agen dapat ditentukan. Beberapa penelitian telah meneliti penggunaan CT kontras fase delay untuk mengkarakterisasi lesi adrenal. Menurut kolaborasi penelitian Pena et at ada dua fitur dapat diukur pada CT fase delay : nilai atenuasi kelenjar adrenal dan washout media kontras yaitu kurang dari 30 HU di 10-15 menit setelah injeksi telah terbukti sebagai adenoma kaya lipid, namun sebagian besar adenoma memiliki nilai atenuasi yang lebih tinggi dari 30 sehingga kurang sensitif walaupun lebih spesifik. Parameter yang lebih berguna adalah persentase washout bahan kontras di mana pelemahan dari kelenjar adrenal pada fase delay CT dibandingkan dengan CT dinamis. Washout dapat dihitung dengan prosentase yang dibedakan menjadi Absolut Percentage Washout (APW) dan Relative Percentage Washout (RPW). Formula APW = (HU dinamis CT – HU fase delay)/HU dinamis CT – HU prekontras) X 100, sedangkan RPW = 1 – (HU fase delay/HU dinamis CT) X 100. Jika prosentase APW > 60% dan RPW > 40% cenderung adenoma/jinak sedangkan APW < 60% dan RPW < 40% dapat dikatakan massa ganas. Pengukuran kuantitatif ROI
8
penting karena tingkat penyangatan sulit dibedakan dengan mata manusia.(gambar 9 dan tabel 1).(11,13)
5.3.
Morfologi dan Karakteristik Adrenal Incidentaloma pada CT Scan. Dalam mendeskripsikan adrenal incidentaloma ini perlu di fokuskan pada
insidensi, ukuran, bentuk, tekstur, pertumbuhan, HU pre kontras dan prosentase washout. Ada berbagai kemungkinan yang mengarahkan jenis atau histopatologi adrenal incidentaloma berdasarkan morfologi lesi atau massa berdasarkan CT scan diantaranya : adenoma, metastases, myelolipoma, limfoma, karsinoma, pheochromocytoma,
hematoma,
cyst,
neuroblastoma,
ganglioneuroma,
hemangioma dan granulomatous.(13)
5.3.1. Adenoma. Adenoma merupakan massa adrenal yang paling sering pada adrenal incidentaloma dengan frekwensi temuan sekitar 50-80%. Ukuran masa berkisar antara 1-4 cm, bentuk membulat dengan batas tegas, tekstur homogen. Pertumbuhan adenoma biasanya sangat lambat atau stabil tidak bertambah, pada CT scan pre kontras 70% kurang dari 10 HU dengan washout pada fase delay post kontras 15 menit RPW > 40% dan APW > 60%.(13)
5.3.2. Metastases. Adrenal incidentaloma karena metastases sangat jarang dijumpai. Ukuran lesi sangat bervariasi yang biasanya berukuran < 3 cm, bentuk bervariasi dengan tekstur yang heterogen. Pertumbuhan lesi juga sangat bervariasi bisa cepat ataupun lambat, pada CT scan pre kontras > 10 HU, RPW fase delay post kontras 15 menit < 40%(Ga mbar 11). (13) Metastases adrenal paling sering dari karsinoma (paru-paru, payudara, dan usus besar), limfoma, dan melanoma, meskipun hampir semua keganasan primer dapat bermetastasis ke kelenjar adrenal. Mirip dengan kebanyakan adenoma, metastasis biasanya tidak menunjukkan fitur morfologi pencitraan tertentu, kecuali jika mereka telah meningkat dalam ukuran secara serial atau besar, tidak teratur, dan atau nekrotik, meskipun jarang metastases
9
dapat terjadi bersamaan dengan adenoma yang dikenal sebagai “collision tumor”.(13)
5.3.3. Myelolipoma. Kejadian myelolipoma pada adrenal incidentaloma sekitar 5-10% dengan ukuran lesi sekitar 1-5 cm, bentuk membulat berbatas tegas dengan tekstur bervariasi
dengan
gambaran
lemak
secara
makroskopik.
Pertumbuhan
myelolipoma lambat atau bahkan tidak bertambah, pada CT scan pre kontras < 0 HU biasanya < -50 HU, data pre kontras belum ditemukan.
(13)
(Gambar. 12)
Meskipun biasanya myelolipoma ini berukuran kecil namun biasa dijumpai dalam ukuran besar (> 5 cm) yang bertendensi terjadi perdarahan dari elemen myeloidnya, kalsifikasi dapat dijumpai dalam 20% kasus.(13)
5.3.4. Limfoma. Jarang ditemukan sebagai lesi primer adrenal incidentaloma, umumnya karena metastases sekitar 4% pasien non hodgkin limfoma melibatkan adrenal. Ukuran, bentuk dan tekstur lesi bervariasi dengan pertumbuhan yang bervariasi pula dari lambat hingga cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU dan RPW fase delay post kontras 15 menit < 40%, kadang-kadang dengan area nekrosis (Gambar. 13).(13)
5.3.5. Karsinoma. Kejadian pada adrenal incidentaloma jarang berkisar < 5% dengan ukuran lesi > 4 cm, bentuk dan tekstur bervariasi dengan kalsifikasi pada 30% kasus, pertumbuhan juga bervariasi yang biasanya lambat. Pada CT scan pre kontra > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%, sering disertai area nekrosis dan kalsifikasi. (Gambar. 14) Perluasan tumor ke vena renalis dan vena cava inferior dapat diamati pada fase post kontras, hal ini berhubungan dengan pengendalian perdarahan saat pembedahan. Fakta menunjukkan bahwa 50% dengan cushing sindrom, jarang dengan conn sindrom atau androgenital sindrom. (13,18)
10
5.3.6. Pheochromocytoma Angka kejadian sekitar 5% dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi, biasanya ukuran > 3 cm hipervasculer, pertumbuhan lesi lambat, massa yang besar mempunyai resiko perdarahan dan nekrosis. Pada CT scan pre kontras > 10 HU namun jarang < 10 HU, RPW fase delay post kontras < 40%.(13) Pheochromocytoma dikenal dengan tumor 10% karena resiko ganas 10%, bilateral 10%, non fungsional 10%, ekstraadrenal 10% dan 10% terdeteksi secara tidak sengaja.(17)
5.3.7. Hematoma. Kejadian sekitar 1% dengan ukuran lesi bervariasi dengan bentuk tegas dan tekstur bervariasi. Pertumbuhannya biasanya cepat, CT scan pre kontras > 10 HU biasanya > 50 HU namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang memadai. (13)
5.3.8. Cyst. Kejadian sekitar 1% dengan ukuran bervariasi, bentuk membulat tegas dan bertekstur homogen. Biasanya stabil dalam pertumbuhannya, pada CT scan tampak lesi hipodens pre kontras < 10 HU, berdinding tipis < 3 mm, kadangkadang dengan internal septasi dan pada post kontras tak tampak penyangatan. Cyst dibagi dalam 4 tipe berdasarkan klasifikasi patologinya : berasal dari endotelial, epithelial, parasitic dan pseudokist post trauma. (13,18)
5.3.9. Neuroblastoma. Kejadiannya sangat jarang pada orang dewasa dan lebih sering pada anakanak. Ukuran lesi bervariasi namun biasanya besar dengan bentuk dan tekstur bervariasi, tumor ini dapat terjadi di sepanjang pleksus parasimpatikus. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%. Pada orang dewasa jarang ditemukan kalsifikasi, namun sering terjadi metastase dan sulit dibedakan dengan tumor ganas lain sehingga perlu biopsi. (13,18)
11
5.3.10. Ganglioneuroma. Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU (lebih kecil dibanding otot) namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang memadai. Meskipun tumor ini sering ditemukan di medulla adrenal (20-30%), penemuan pada ekstraadrenal terjadi di sepanjang pleksus simpatikus paravertebra, ukuran tumor bisa sangat besar > 20 cm dengan gambaran yang tidak khas meskipun cenderung homogen hingga heterogen sedang pada post kontras CT scan. (13,18)
5.3.11. Hemangioma. Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi. Pertumbuhannya biasanya lambat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang memadai. Adrenal hemangioma merupakan tumor jinak, kecuali jika berkembang menjadi hemangiosarkoma.
Tumor
ini biasanya sangat
besar
ketika terdeteksi,
hipervaskuler dengan bentuk yang tidak teratur dan memiliki ciri khas adanya multiple plebholith serta penyangatan yang menetap pada fase delay. (13)
5.3.12. Granulomatosa. Kejadiannya sangat jarang di luar asia, ukuran lesi sekitar 1-5 cm dengan bentuk yang tegas, tekstur biasanya homogen. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga sedang. Pada CT scan pre kontras > 10 HU namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang memadai. Pada fase akut biasanya tampak pembesaran adrenal bilateral yang homogen dan pada fase kronik tampak kalsifikasi. (13)
12
BAB III PEMBAHASAN
Adrenal incidentaloma merupakan temuan adanya massa pada adrenal secara tidak sengaja pada pencitraan CT maupun MRI dimana keadaan klinis yang mendukung kelainan adrenal belum diketemukan atau asimptomatis. Berkaitan dengan hal tersebut tentunya harus diketahui gejala-gejala yang timbul akibat kelainan pada adrenal sebagai penapisan untuk meyakinkan adanya gejala atau tidak. Gejala akibat produksi hormon kortisol yang berlebihan (Cushing’s syndrome) : obesitas yang nampak dengan penebalan jaringan di leher dan muka namun tidak diimbangi pada lengan dan ekstremitas bawah, masalah pada kulit biasanya jerawat atau garis-garis merah kebiruan pada abdomen dan area dibawah lengan, tekanan darah yang tinggi, kelemahan otot dan tulang, mudah marah, depresi, gula darah yang tinggi dan pertumbuhan yang lambat pada anak-anak. Gejala lain yang dapat terjadi karena hyperaldostenism. Gejala utamanya adalah hipertensi sedang, kadar potassium rendah, kram/spasme otot, produksi urin yang berlebihan terutama pada malam hari, sakit kepala dan badan terasa lemas. Kelainan pada medulla adrenal seperti pheochromocytoma/paraganglioma dapat meningkatkan produksi adrenalin atau noradrenalin, biasanya diikuti gejala sebagai berikut : detak jantung meningkat, sakit kepala, keringat berlebihan, panik/ansietas, kenaikan maupun penurunan tekanan darah secara episodik, tremor, kulit kemerahan, pandangan kabur, penurunan berat badan, konstipasi, nyeri perut, gula darah meningkat dan gangguan jiwa. Kelainan lain yang berakibat peningkatan produksi hormon adrenal adalah kongenital adrenal hyperplasia, pada orang dewasa penderita memiliki tubuh cenderung pendek, tanda-tanda pubertas yang muncul lebih awal, jerawat, menstruasi yang tidak teratur pada wanita dan tumbuh rambut muka yang berlebihan pada wanita. Sedangkan pada anak-anak dapat terjadi dehidrasi, penurunan tekanan darah, penurunan kadar gula, tubuh cenderung pendek, pubertas lebih awal, kelainan organ genitalia eksterna pada anak perempuan. Selain akibat hormon adrenal yang berlebihan, ada juga gejala yang timbul karena kekurangan hormon adrenal seperti
13
pada addison’s disease (akibat pembedahan, trauma, infeksi dan keganasan) : penurunan berat badan, lemah, mual-muntah, tekanan darah menurun, bercakbercak hitam pada kulit, berkunang-kunang saat berdiri, depresi.(14) Meskipun secara definisi adrenal incidentaloma ini tanpa gejala namun mempunyai proporsi subklinik, sesuai dengan penemuan Caplan et al bahwa 23% terdeteksi mensekresi aldosteron, kortisol atau katekholamine sementara itu Reincke et al menemukan 12%
sehingga
direkomendasikan.
skreening
endokrin
pada
adrenal
incidentaloma
(18)
Menurut Luisa Barzon et al, prevalensi adrenal incidentaloma pada keseluruhan penelitian CT scan yang dilakukan pada tahun 1985-1994 dengan jumlah total pemeriksaan 82483 ditemukan sekitar 0,64%, temuan ini memang jauh lebih kecil dibanding pemeriksaan autopsi dari total pasien 71206 sekitar 2,3%. Pada penelitian autopsi pada pasien muda sekitar 0,2% sedangkan pada pasien > 70 tahun sekitar 6,9%, jadi prevalensi bertambah seiring dengan pertambahan umur (Tabel 2 dan 3). Resiko perubahan massa jinak menjadi ganas 1/1000 meskipun 5-25% massa ukurannya bertambah selama pemantauan, yang berarti tidak semua massa yang bertambah ukurannya akan menjadi ganas. (15) CT scan bukan hanya berperan dalam penemuan adrenal incidentaloma, namun merupakan pencitraan utama dalam membedakan massa jinak maupun ganas. Dalam peranannya tersebut, parameter yang dinilai adalah ukuran, kontur, heterogenitas dan pertambahan ukurannya (Tabel. 4). Belum ada data akurasi CT scan dengan temuan karakteristik ukuran massa < 1 cm oleh karena itu sering dipercayai sebagai adenoma. Pada beberapa penelitian telah ditetapkan pada cutoff 4 cm mempunyai sensitifitas 90% dan spesifisitas 24% untuk adrenal kortikokarsinoma. Setelah dinilai ukurannya kemudian diamati konturnya yang meliputi bentuk dan tepi massa, biasanya untuk massa jinak mempunyai kontur yang teratur dengan tepi licin dan berbatas tegas dengan jaringan sekitarnya demikian pula sebaliknya pada massa ganas. Kemudian dinilai densitasnya, pada massa jinak akan tampak homogen dan pada massa ganas biasanya heterogen. Heterogenitas
pada
massa
ganas
meliputi
kalsifikasi
dan
adanya
hipervaskularisasi yang jarang dijumpai pada massa jinak, namun tidak semua
14
massa jinak mempunyai densitas yang homogen misalnya saja myelolipoma dapat menunjukkan densitas yang heterogen. Pada kasus massa jinak seperti adenoma adrenal dapat mengandung lemak dengan kadar yang bervariasi pada atenuasi CT scan non kontras, Lee et al menunjukkan ketika 0 HU digunakan sebagai patokan sensitifitas untuk adenoma sekitar 48% tanpa positif palsu jika 10 HU sensitifitasnya menjadi 56% dengan positif palsu 4%. Hal tersebut dikonfirmasi oleh Singer et al dan van Erkel et al yang menemukan tanpa positif palsu walaupun patokan yang dipakai 16,5 HU. Secara umum patokan HU yang dipakai dalam diagnosis adenoma kaya lemak adalah 10 HU dengan sensitifitas 71% dan spesifitas 98% berdasarkan rangkuman dari analisis tujuh penelitian oleh Boland et al.(8) Korobkin et al telah menunjukkan penyangatan kontras pada fase delay CT scan dan menggunakan prosentase washout sangat baik dalam membedakan adenoma dengan metastases dari pada hanya menggunakan CT non kontras, baik adenoma kaya lemak maupun miskin lemak menunjukkan washout yang cepat setelah pemberian kontras intavena 15 menit/fase delay dengan sensitifitas > 95% dan spesifisitas > 97%. Szolar et al menunjukkan hasil yang sama pada menit ke30 setelah pemberian kontras dengan sensitifitas 97% dan spesifisitas 100%. Akurasi nilai washout ini divalidasi oleh Caoli et al pada penelitian 166 massa adrenal, dicapai akurasi karakteristik hingga 96% massa.(8) Dengan perkembangan penelitan tersebut maka dalam membedakan adenoma adrenal dengan tumor ganas adrenal terutama adrenokortikokarsinoma CT scan pre kontras maupun post kontras dapat mengurangi BAJAH (Biopsi aspirasi jarum halus) sebagai salah satu penunjang diagnostic karena CT scan memiliki akurasi yang lebih baik dengan efek samping yang lebih rendah maupun mengurangi resiko untuk mempengaruhi sifat massa menjadi ganas dibandingkan BAJAH. BAJAH sendiri masih sering dilakukan pada tumor-tumor ekstraadrenal atau tumor-tumor pada langka dan tidak dianjurkan pada pasien yang tidak memiliki riwayat kanker.(16) Peranan lain CT scan pada adrenal incidentaloma adalah untuk monitoring perkembangan massa, pada umumnya jinak dengan ukuran yang menetap dan hanya 5-20% menunjukkan pertambahan ukuran > 1 cm dalam follow up tiga tahun pertama, dimana beberapa menunjukkan ukuran yang berkurang. Belum ada
15
cut-off yang spesifik dalam menentukan pertumbuhan massa jinak meskipun gambaran pertumbuhan adrenokortikal karsinoma yang diawali dengan diagnosis adrenal incidentaloma biasanya > 2 cm/tahun. Lesi < 2 cm dengan attenuasi CT pre kontras < 10 HU dengan kemungkinan pertumbuhannya lambat tidak diperlukan follow up. Lesi < 4 cm dengan attenuasi CT pre kontras < 10 HU perlu dibedakan dengan lesi non adenoma sehingga memerlukan follow up, sedangkan untuk lesi yang lebih besar 4 cm dengan attenuasi CT pre kontras < 10 HU memerlukan follow up CT scan 6-12 bulan dengan acuan pertambahan ukuran dan gambaran radiologi yang menentukan monitoring maupun tindakan selanjutnya. Pertambahan ukuran sekitar 25 % per tahun atau peningkatan 0,8 cm selama 12 bulan memerlukan follow up jangka panjang dan evaluasi gambaran radiologi. Seluruh massa dengan attenuasi CT non kontras lebih 10 HU memerlukan pemeriksaan CT kontras terutama dengan ukuran > 4 cm yang kemungkinan besar dilakukan adrenektomi. Follow up kadar hormon adrenal pada adrenal incidentaloma dilakukan selama 4 tahun khususnya pada lesi > 3 cm.(13) Beberapa algoritme penanganan adrenal incidentaloma (gambar 20.), tahap awal yang harus dikerjakan adalah melakukan penapisan terhadap massa fungsional atau non fungsional. Jika massa cenderung fungsional maka dilakukan tes konfirmasi terhadap sekresi autonom kortisol, katekolamin atau aldosteron apabila hasilnya positif maka dilakukan tindakan reseksi massa tersebut. Pada massa non fungsional atau hasil konfirmasi hormonalnya negative maka dilakukan penilaian karakteristik massa tersebut. Penilaian karakteristik pertama adalah mengenai ukuran massa, jika ukuran > 6 cm atau 4-6 cm dengan kecenderungan ganas maka dilakukan reseksi massa/pembedahan apabila
< 4 cm dilakukan
follow up pencitraan 6-12 bulan dan evaluasi hormonal selama 4 tahun. Untuk massa dengan ukuran 4-6 cm jika ditemukan densitas pre kontras < 10 HU pada CT scan maka dilakukan follow up pencitraan 6-12 bulan dan evaluasi hormonal selama 4 tahun, sedangkan untuk massa dengan densitas > 10 HU perlu dilakukan penilaian washout fase delay (10 menit post pemberian kontras) apabila > 50% atau 60% setelah 15 menit maka dilakukan follow up. Massa dengan washout < 50% (10 menit) atau 60% (15 menit) kemungkinan merupakan massa ganas yang
16
perlu dilakukan biopsi aspirasi jarum halus dan pelacakan tumor primer ekstra adrenal,
jika
terbukti
ganas
dan
bukan
metastases
maka
dilakukan
reseksi/pembedahan. Pada follow up jika ditemukan pertambahan ukuran > 1 cm ataupun terdapat perubahan hormonal makan dilakukan reseksi/pembedahan. (19)
17
BAB IV KESIMPULAN
Karakteristik adrenal incidentaloma yang diamati pada CT scan yang meliputi ukuran, bentuk, tekstur, densitas non kontras, penyangatan kontras dan washout post kontras memegang peranan penting dalam memberikan masukan bagi klinisi dalam penentuan tindakan selanjutnya Karakteristik gambaran CT scan massa jinak pada adrenal incidentaloma ukuran < 4 cm, bentuk yang teratur, berbatas tegas dengan densitas homogen < 10 HU, atau Massa Dengan > 10 HU perlu dilakukan konfirmasi dengan CT kontras, jika pada CT kontras detik ke – 60 setelah pemberian kontras didapatkan < 30 HU dan dengan konfirmasi washout pada menit ke – 15 APW > 60% serta RPW > 40%. Karakteristik gambaran CT scan massa ganas pada adrenal incidentaloma adalah pada CT non kontras dari segi ukuran > 4 cm, tidak teratur, batas tidak tegas dengan densitas heterogen > 10 HU, pada CT kontras detik ke – 60 setelah pemberian kontras didapatkan > 30 HU dan dengan konfirmasi washout pada menit ke – 15 APW < 60% serta RPW < 40%.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Griffing, Khardori R. Adrenal Incidentaloma. http://emedicine.medscape.com :4–8. 2. The American Association of Endocrine Surgeon. Adrenal Incidentaloma. http://endocrinediseases.org/adrenal/incidentaloma.shtml. 2013 3. Lynnette K. Nieman.
Approach to the Patient
with an Adrenal
Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):4106–13 4. Adrenal center, Adrenal Incidentaloma : Overview, Symptoms, Treatment, Diagnosis. Columbia University Medical Center, Department of Surgery, New York. 2014 5. Bornstein SR, Ehrhart-Bornstein M, Usadel H, et al Morphological evidence for a close interaction of chromaffin cells with cortical cells within the adrenal gland. Cell Tissue Res 1991;265:1-9 6. Bornstein SR, González-Hernández JA, Ehrhart-Bornstein M, et al Intimate contact of chromaffin and cortical cells within the human adrenal gland forms the cellular basis for important intraadrenal interactions. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:225-232 7. Ehrhart-Bornstein M, Hinson JP, Bornstein SR, et al . Intraadrenal interactions in the regulation of adrenocortical steroidogenesis. Endocrine Reviews 1998;19(2):101-143 8. Erick M. Remer et al, Incidentally Discovered Adrenal Mass, ACR Appropriateness Criteria. 2012 9. Charles P. Vega, MD, FAAFP, Contemporary Imaging of Incidentally Discovered Adrenal Masses. www.medscape.org, 2010. 10. Julie H. Song, et al. The Incidental Adrenal Mass on CT: Prevalence of Adrenal Disease in 1 ,049 Consecutive Adrenal Masses in Patients With No Known Malignancy. Am J Roentgenol. 2008;190(5):1163- 68 11. William W. Mayo-Smith, et al. State-of-the-Art Adrenal Imaging. RadioGraphics 2001; 21:995–1012.
19
12. Pamela T. Johnson, MD, et al. Adrenal Mass Imaging with Multidetector CT: Pathologic Conditions, Pearls, and Pitfalls. RadioGraphics 2009; 29:1333–51 13. Giles W. L, et al. Incidental Adrenal Lesions : Principles, Techniques, and Algorithms for Imaging Characterization. Radiology RSNA, 2008;249: 75675 14. Anonim, What are the symptoms of adrenal gland disorders?. 2015 http://www.nichd.nih.gov/health/topics/adrenalgland/conditioninfo/Pages/sy mptoms.aspx 15. Luisa Barzon, et al. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. European Journal of Endocrinology (2003); 149: 273–85. 16. Gregory Kaltsas, et al. Current status and controversies in adrenal incidentalomas. Trends in Endocrinology and Metabolism, Elsevier Vol. 23. 2012;12 : 602-9 17. Theo Falke and Robin Smithuis. The Radiology Assistant : Adrenals. http://www.radiologyassistant.nl/en/p421aee7c659fc/adrenals.html.2014 18. Melvyn Korobkin. Imaging of Adrenal Incidentalomas: Current Status. AJR 2002;179:559–68 19. Panagiotis Anagnostis et al. Adrenal Incidentaloma : a diagnostic challenge. Hormones 2009, 8(3) : 163-184.
20
LAMPIRAN
Gambar 1. Skema anatomi kelenjar adrenal
Gambar 2. Skema pembagian zona pada kelenjar adrenal
21
Gambar 3. Siklus produksi hormone adrenal.
Gambar 4. Peranan hormon adrenal.
22
Gambar 5. CT non kontras : Adenoma adrenal sinistra dengan tepi tegas dan licin, 5 HU.
Gambar 6. CT non kontras : pembesaran adrenal kanan dengan bentuk tidak teratur/irregular 36 HU, sebagai temuan karakteristik metastases.
Gambar 7. Dari kiri ke kanan, pembesaran adrenal : Prekontras 4 HU, kontras fase vena porta (dinamik CT) 54 HU, kontras fase delay 23 HU.
23
Gambar 8. Dari kiri ke kanan, pembesaran adrenal : Prekontras 40 HU, kontras fase vena porta (dinamik CT) 53 HU, kontras fase delay 56 HU.
Gambar 9. Algoritma dalam membedakan massa jinak dengan ganas pada adrenal.
Tabel 1. Penghitungan APW dan RPW.
24
Gambar 10. Contoh ROI CT scan
Gambar 11. Axial CT adrenal metastases dextra : a. massa heterogen ukuran 4,2 cm pre kontras 44 HU, b. dinamik CT 73 HU dan c. fase delay post kontras 15 menit 69 HU= , APW = 14%, RPW = 5% sesuai dengan non adenoma.
Gambar 12. Myelolipoma adrenal dextra.
25
Gambar 13. Limfoma adrenal sinistra tampak area nekrosis.
Gambar 14. a. CT scan axial dengan lesi adrenal 11,8 cm disertai area nekrosis dan kalsifikasi, pre kontras 40 HU, b. dinamik CT 81 HU pada massa padat, c fase delay 70 HU- APW 27 %, RPW 14%, sesuai dengan gambaran keganasan.
Gambar 15. Gambaran pheochromocytoma dengan ukuran > 6 cm.
26
Gambar 16. Ganglioneuroma ukuran 6 cm di adrenal kiri dengan tekstur homogen.
Gambar 17. Cyst adrenal sinistra.
27
Gambar 18. Bagan algoritma adrenal incidentaloma pada pemeriksaan CT scan.
Tabel 2. Prevalensi adrenal incidentaloma pada pemeriksaan CT.
28
Tabel 3. Prevalensi adrenal incidentaloma berdasarkan autopsi.
Tabel 4. Perbedaan gambaran massa jinak dan ganas pada CT dan MRI
Gambar 19. A. Karsinoma adrenal pada CT kontras tampak massa dengan dinding tidak teratur dan central hipodens sebagai tanda nekrosis. B. CT kontras menunjukkan pertumbuhan massa ke cranial dengan perluasan ke vena cava inferior.
29
Gambar 20. Algoritma peneanganan pasien adrenal incidentaloma.
30
Gambar 21. Hematom adrenal.
31
