Rapport van het follow-upbezoek medicatieveiligheid aan Olcea Het Nieuwe Zorglandschap Te Hengelo op 24 juni Amsterdam, juli 2013

Rapport van het follow-upbezoek medicatieveiligheid aan Olcea Het Nieuwe Zorglandschap Te Hengelo op 24 juni 2013

Amsterdam, juli 2013

Inhoud

1

Inleiding—3

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Bevindingen inspectiebezoek—4 Inleiding—4 Medicatiegegevens cliënt—4 Bewaring—5 Toedienen—6 Kwaliteitszorg—8 Overige onderwerpen—9

3 3.1 3.2

Beschouwing—11 Inleiding—11 Zorgen over de continuïteit bij Olcea—11

4

Te nemen maatregelen—12

Bijlage 1

Overzicht gebruikte documenten—13

Pagina 2 van 13

Rapport van het follow-up bezoek medicatieveiligheid aan Olcea Het Nieuwe Zorglandschap in Hengelo op 24 juni 2013

1

Inleiding

Op 12 december 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een follow-up inspectiebezoek medicatieveiligheid gebracht aan Olcea te Hengelo. Olcea richt zich voornamelijk op multiculturele groepen. Olcea levert thuiszorg en dagbesteding in de regio Twente. De geleverde zorg bestaat uit begeleiding, huishoudelijke hulp, verzorging en verpleging. Olcea heeft de ambitie om ook intramurale zorg te gaan leveren in de vorm van kleinschalige tijdelijke woonvoorzieningen. Op het moment van het inspectiebezoek zijn ongeveer 250 cliënten in zorg waarvan 200 cliënten gebruik maken van dagbesteding. De extramurale zorg wordt zowel in ZIN als in PGB geleverd. Op 24 juni 2013 vond en tweede follow-up bezoek plaats. Doelstelling Het inspectiebezoek op 24 juni 2013 vond plaats omdat Olcea tijdens het follow-up bezoek medicatieveiligheid op 12 december 2012 de volgende risico’s scoorde: Zeer hoog risico op medicatie toedienen. Hoog risico op medicatieoverzicht, bewaring, bekwaamheid/ bijscholing en kwaliteitssysteem. De inspectie heeft tijdens het tweede follow-up inspectiebezoek beoordeeld of de door u genomen maatregelen hebben geleid tot het opheffen van deze zeer hoge en hoge risico’s. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. Bij dit bezoek maakte de bezoekend inspecteur gebruik van een toezichtinstrument dat gebaseerd is op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de brancheorganisaties en beroepsverenigingen. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: documenten met betrekking tot het medicatieproces opgevraagd en beoordeeld; gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, verzorgenden, verpleegkundige en bestuur; zorgplannen en medicatielijsten ingezien; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Olcea inmiddels op de eerder door de inspectie geconstateerde risico’s (hoofdstuk 2)? Beschouwing over de kwaliteit van Olcea in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3). Welke aanvullende maatregelen moet Olcea binnen welke termijn nemen (hoofdstuk 4)?

Pagina 3 van 13


2

Bevindingen inspectiebezoek

2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: ‘geen risico’, ‘gering risico’, ‘hoog risico’ en ‘zeer hoog risico’: Geen risico: De inspectie constateert geen (rand)-voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm. Gering risico: De inspectie constateert weliswaar (rand)-voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm, maar deze vormen niet direct een bedreiging voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. Hoog risico: De inspectie constateert (rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een bedreiging kunnen vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. Zeer hoog risico: De inspectie constateert (rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een ernstige bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. Per onderwerp ziet u achtereenvolgens de scores van het eerste bezoek en het follow-upbezoek. De inspectie geeft in dit rapport alleen een toelichting op de bevindingen tijdens het follow-upbezoek. 2.2

Medicatiegegevens cliënt

Score Medicatieoverzicht geen risico

hoog risico

zeer hoog risico

 

16 mei 2012 12 december 2012 24 juni 2013

gering risico



Toelichting Medicatieoverzicht Inspectiebezoek op 16 mei 2012 De inspectie scoorde het onderdeel medicatieoverzicht hoog risico omdat de thuiszorgmedewerker zelf een medicatieoverzicht schreef wat het uitgangspunt vormde in de zorgverlening. De handgeschreven lijsten waren soms niet goed leesbaar. Follow-up inspectiebezoek op 12 december 2012 In de dossiers die de inspectie heeft ingezien waren medicatieoverzichten van de apotheek aanwezig. In twee dossiers trof de inspectie een tweede handgeschreven overzichts/aftekenlijst aan. Betreffende lijsten betroffen insuline toediening en medicatietoediening per injectie. Het was niet altijd goed navolgbaar of een medicatieoverzicht actueel was. In een van de dossiers was er een uitvoeringsverzoek voor toediening van een bepaalde injectie. Deze injectie was niet opgenomen in het medicatieoverzicht. De inspectie trof handgeschreven aanpassingen aan zoals het oplossen van medicatie en het ‘stoppen’ van medicatie zonder dat hier een schriftelijke opdracht van de arts voor aanwezig was. De inspectie scoort een hoog risico omdat medicatieoverzichten niet actueel en compleet zijn en handmatige aanpassingen bevatten. Pagina 4 van 13


Follow-up inspectiebezoek op 24 juni 2013 De inspectie heeft vijf dossiers ingezien. In vier van deze dossiers zat een medicatieoverzicht. In het vijfde dossier zat geen overzicht, maar volgens medewerkers en management lag dit overzicht bij de cliënt thuis vanwege haar conditie. Olcea heeft met elf apotheken in de regio afspraken gemaakt over het verstrekken van overzicht- en toedienlijsten. De apotheken in de regio tonen zich bereidwillig op dit punt. Olcea scoort geen risico op het onderdeel medicatieoverzicht omdat de medewerkers beschikken over actuele medicatieoverzichten van de apotheek. 2.3

Bewaring

Score Bewaring geen risico 16 mei 2012 12 december 2012 24 juni 2013

gering risico

hoog risico

zeer hoog risico

  

Toelichting Bewaring Inspectiebezoek op 16 mei 2012 De inspectie scoorde het onderdeel bewaring hoog risico omdat de thuiszorgmedewerkers retourmedicatie van cliënten vervoerden naar de apotheek. Follow-up inspectiebezoek op 12 december 2012 Het komt nog steeds voor dat de medewerkers (retour) medicatie vervoeren naar en van de apotheek. De inspectie merkt bovendien op dat er onduidelijkheid kan ontstaan bij medewerkers doordat het medicatiebeleid verwijst naar het ophalen van medicatie. Uit deze verwijzing kan een medewerker mogelijk afleiden dat het ophalen van medicijnen een verantwoordelijkheid is van de hulpverlener. 1 Olcea scoort hierdoor een hoog risico op het onderdeel bewaring. Follow-up inspectiebezoek op 24 juni 2013 Het komt nog steeds voor dat de medewerkers (retour) medicatie vervoeren naar en van de apotheek. Olcea scoort hierdoor een hoog risico op het onderdeel bewaring.

1

Het medicatiebeleid vermeld bij ‘verantwoordelijkheden’ dat de medewerker moet noteren wanneer de medicatie in de apotheek moet worden opgehaald. Opgehaalde of afgeleverde medicijnen in Baxter worden gecontroleerd op inhoud en aantal. Pagina 5 van 13


2.4

Toedienen

Score toedienen geen risico

gering risico

hoog risico

 


zeer hoog risico



Toelichting Toedienen Inspectiebezoek op 16 mei 2012 De inspectie scoorde het onderdeel toedienen zeer hoog risico omdat het onduidelijk was of een geneesmiddel wel of niet verstrekt was. Het kwam voor dat cliënten de medicatie niet op het juiste tijdstip kregen. Daarnaast was er geen beleid bij Olcea aanwezig over een dubbele controle van risicovolle medicatie. Een zorgorganisatie moet met de apotheker afspreken, welke risicovolle medicatie dit betreft. Follow-up inspectiebezoek op 12 december 2012 Olcea scoort een zeer hoog risico op het onderdeel toedienen. In de dossiers die de inspectie heeft ingezien was niet altijd duidelijk of en wanneer een medicijn was toegediend. Op de toedienlijsten waren medicijnen handmatig gestopt. Ook hadden medewerkers handmatig instructies toegevoegd aan de toedienlijsten. Er waren bijvoorbeeld aanvullingen over het oplossen van medicijnen of het moment van inname. Een aantal toedienlijsten waren onduidelijk vanwege het gebruik van rondjes, wisselende notities over zelfstandigheid van cliënten en gele arceringen. Daarnaast waren er toedienlijsten waarop medewerkers niet per medicijn konden aftekenen, maar enkel per baxterzakje. Verder constateerde de inspectie dat medewerkers insuline en injecties aftekenen op aparte handgeschreven toedienlijsten. Ook waren er handgeschreven toedienlijsten in gebruik waarop medicatie werd genoteerd die (nog) niet door de apotheek waren verwerkt in een toedienlijst. Volgens de medewerkers is de dubbele controle van risicovolle medicijnen inmiddels geregeld. De cliënt, een mantelzorger of een tweede collega controleert het medicijn op juistheid voor de toediening. Uit het dossieronderzoek blijkt dat deze controle niet schriftelijk wordt vastgelegd. Er is geen procedure of instrument in gebruik waarmee de bekwaamheid van de controlerende cliënt of zijn familielid in kaart gebracht kan worden. De dubbele controle van medicatie is nog onvoldoende middels beleid geformaliseerd. De veelheid aan lijsten, de onduidelijke wijze van aftekenen en een aantal onacceptabele lijsten van de apotheek zorgen ervoor dat er onduidelijkheid blijft bestaan of een medicijn is toegediend. Olcea scoort een zeer hoog risico op het toedienen van medicijnen omdat het onduidelijk is of een geneesmiddel is verstrekt en/of toegediend is.

Pagina 6 van 13


Follow-up inspectiebezoek op 24 juni 2013 De toedienlijsten die afkomstig zijn van de apotheek worden op dit moment netjes bijgehouden door medewerkers. Er zijn geen bijgeschreven toevoegingen meer. De lijsten zijn correct bijgehouden en ingevuld. Er was één dossier waar de inspectie zorgen had over de medicatietoediening. In dit dossier was onvoldoende helder wat mevrouw zelf deed en welke handelingen de medewerker overnam. Veranderingen wat betreft deze verantwoordelijkheden waren onvoldoende verwerkt in het actieplan. Daarnaast was er een uitvoeringsverzoek aanwezig voor een handeling die mevrouw zelf deed, terwijl een uitvoeringsverzoek in principe een opdracht is aan de zorgaanbieder. Tot slot was er een uitvoeringsverzoek voor een medicijn wat mevrouw niet kreeg. De reden hiervoor bleef onduidelijk. De dubbele controle van risicovolle medicijnen buiten de baxter is nog onvoldoende geregeld. Er is bijvoorbeeld geen geformaliseerde controle op de toediening van insuline. Eventuele controles worden niet afgetekend in het dossier. Olcea scoort een hoog risico op het onderdeel medicatietoediening. De dubbele controle op risicovolle medicatie is op dit moment niet geregeld. Daarnaast ontstaan er risico’s rondom de toediening wanneer de verantwoordelijkheden niet zijn vastgelegd. 2.5

Bekwaamheid en (bij-)scholing

Score Bekwaamheid en (bij-)scholing geen risico

gering risico

zeer hoog risico

 


hoog risico



Toelichting Bekwaamheid en (bij-)scholing Inspectiebezoek op 16 mei 2012 De inspectie scoorde het onderdeel bekwaamheid en scholing hoog risico omdat de organisatie geen registratie had van bekwaamheden met betrekking tot voorbehouden en risicovolle handelingen. Daarnaast was er onvoldoende (bij) scholing over het uitzetten en toedienen van geneesmiddelen met een bijzondere toedieningsvorm en over voorbehouden en risicovolle handelingen. Follow-up inspectiebezoek op 12 december 2012 Olcea heeft de Vilans ‘bolletjes lijst’ van bevoegdheden per medewerker. Er is geen registratie van bekwaamheden aanwezig. Olcea heeft geen procedures of instructies die inzichtelijk maken wanneer zij een medewerker bekwaam acht. Olcea zorgt ervoor dat medewerkers jaarlijks een scholing kunnen volgen wanneer zij zich onbekwaam voelen. Dit gaat zowel om scholing gericht op verpleegtechnische vaardigheden als scholing gericht op zorginhoudelijke thema’s. De mate van bekwaamheid van medewerkers steunt op deze scholing en het eigen inzicht van de medewerker. In de gesprekken met medewerkers blijkt dat zij niet goed weten aan te geven wanneer zij bekwaam genoeg zijn om handelingen voor Olcea te mogen verrichten.

Pagina 7 van 13


De bekwaamheden van medewerkers die tijdelijk ingehuurd worden door Olcea worden niet getoetst of opgevraagd. Aangezien Olcea eindverantwoordelijk is voor de geleverde zorg betekend dit een risico. Er is geen schriftelijke afspraak over deze eindverantwoordelijkheid. Olcea scoort een hoog risico op het onderdeel bekwaamheid en (bij-)scholing omdat er onvoldoende zicht is op de bekwaamheden van medewerkers. Beleid met betrekking tot bekwaamheden ontbreekt. De medewerkers hebben tevens onvoldoende zicht op de eisen die Olcea stelt aan hun bekwaamheid. Er is bovendien geen zicht op de bekwaamheden van tijdelijk (ingehuurd) personeel. Follow-up inspectiebezoek op 24 juni 2013 Olcea heeft inmiddels vastgesteld dat iemand alleen bekwaam is om een handeling uit te voeren wanneer de medewerker deze handeling minimaal eens per zes maanden uitvoert. Medewerkers vullen zelf naar eigen inzicht de Vilans ‘bolletjeslijsten’ in waarin ze hun bekwaamheden benoemen. Olcea heeft via het ROC verschillende medewerkers geschoold op het onderwerp patiëntveiligheid. Daarnaast zijn verschillende medewerkers via Olcea recentelijk opgeleid. Daarnaast volgen een aantal medewerkers op dit moment nog een opleiding. Olcea organiseert daarnaast nog scholingen over bepaalde thema’s. Medewerkers hebben daarnaast een vijfdaagse scholing gehad over medicatie. Olcea scoort een gering risico op het onderdeel bekwaamheid en (bij-)scholing. Er is veel aandacht voor scholing en ontwikkeling. De inspectie ziet nog wel een gering risico omdat de eigen inschatting van medewerkers ten aanzien van hun bekwaamheden op dit moment niet getoetst wordt. 2.6

Kwaliteitszorg

Score Kwaliteitssysteem geen risico

hoog risico

zeer hoog risico

 


gering risico



Toelichting Kwaliteitssysteem Inspectiebezoek op 16 mei 2012 De inspectie scoorde het onderdeel kwaliteitssysteem hoog risico omdat de procedures rond het medicatieproces sporadisch geëvalueerd werden. Er waren geen samenwerkingsafspraken met apothekers en huisartsen aanwezig. Er was bovendien geen initiatief geweest voor samenwerking met apothekers en huisartsen. Daarnaast was er geen coördinator farmaceutische zorg en de procedure farmaceutische zorg was niet beschreven. Follow-up inspectiebezoek op 12 december 2012 Een procedure farmaceutische zorg is niet aanwezig. Er is wel een medicatiebeleid wat een aantal procedurele elementen in het medicatieproces belicht. Het medicatiebeleid en de veranderingen naar aanleiding van het vorige bezoek van de inspectie werden volgens medewerkers en het management geregeld aan de orde gesteld tijdens teamoverleggen. Daarnaast heeft Olcea samenwerking gezocht met zowel apothekers als huisartsen. Pagina 8 van 13


Ondanks deze initiatieven is het formaliseren van afspraken niet aantoonbaar. Daarnaast zijn de procedures farmaceutische zorg enkel in beperkte mate omschreven in het medicijnbeleid. En wordt de aanwezige procedures/protocollen niet of sporadisch geëvalueerd. Olcea scoort een hoog risico op het onderdeel kwaliteitszorg. Olcea heeft initiatieven genomen voor meer samenwerking en een beter gestroomlijnd medicatieproces. Het kwaliteitssysteem als geheel is echter niet nader gedefinieerd en geborgd in procedures of richtlijnen. Follow-up inspectiebezoek op 24 juni 2013 Olcea heeft inmiddels het medicijnbeleid aangepast. De procedure is hierin iets beter belicht. Olcea heeft daarnaast contact gezocht met apotheken en een overkoepelende artsenvereniging. De gesprekken met deze partijen leveren goede resultaten op. Er is inmiddels een coördinator farmaceutische zorg aangesteld. Deze medewerker wordt beperkt ingezet. Olcea scoort geen risico op het onderdeel kwaliteitssysteem. Er is duidelijke voortgang ten aanzien van de samenwerking in de keten. Daarnaast is er meer expertise op het gebied van medicatieveiligheid aanwezig binnen de organisatie. 2.7

Overige onderwerpen

Omgaan met fouten Olcea heeft inmiddels een meldingensysteem opgezet. De bereidheid om te melden bij medewerkers veranderd momenteel geleidelijk in positieve zin. Wanneer een medewerker een melding doet dan wordt de melding anoniem besproken in het teamoverleg. Daarnaast kijkt een commissie naar de verdere afhandeling van de melding en eventuele trends. Op dit moment doen zij dit nog zonder methodiek. De inspectie adviseert om hier met behulp van bepaalde methodieken mee aan de slag te gaan. Rapportage In oktober is Olcea overgegaan op een ander zorgen leefplan. In eerste instantie was de rapportage hierdoor beperkt en soms zelfs geheel afwezig. Inmiddels is het rapporteren volgens deze systematiek sterk vooruitgegaan. De rapportage was goed bijgehouden. Raad van toezicht Eind vorig jaar had Olcea nog geen Raad van Toezicht. Zij zijn als instelling wel verplicht om een Raad van Roezicht te hebben. Inmiddels heeft Olcea een Raad van Toezicht opgericht. Klachtenprocedure Olcea beschikt over een klachtencommissie. De inspectie constateert dat deze klachtencommissie bestaat uit medewerkers van Olcea en derhalve niet onafhankelijk is. Olcea is wettelijk verplicht om over een klachtencommissie te beschikken welke tenminste een onafhankelijke voorzitter heeft. Dit aandachtspunt is ook tijdens het vorige bezoek benoemd. Er is wel een onafhankelijke geschillencommissie. Dit is echter niet hetzelfde als een klachtencommissie. De cliëntenraad De inspectie heeft gesproken met de cliëntenraad van Olcea. Deze raad is recentelijk benoemd en is begonnen met het organiseren van de juiste randvoorwaarden om goed te kunnen functioneren. De leden waarmee de inspectie sprak zijn gedreven en goed in staat om de belangen van de cliënt te vertolken. Vanwege de unieke doelgroep hebben zij besloten om alle cliënten zelf op te zoeken Pagina 9 van 13


om hen te vertellen over de cliëntenraad. De inspectie verwacht dat zij op deze manier goed zichtbaar worden voor cliënten en bovendien waardevolle informatie kunnen verzamelen om de cliënt te kunnen vertegenwoordigen bij het bestuur. De inspectie constateerde dat de raad vooraf onvoldoende geïnformeerd was door het bestuur over het inspectietraject. Daarnaast is er tot op heden veel initiatief vanuit de cliëntenraad nodig om betrokken te worden bij besluitvorming. De inspectie verwacht van het bestuur dat zij de cliëntenraad nadrukkelijk betrekt bij besluitvorming en ontwikkelingen.

Pagina 10 van 13


3

Beschouwing

3.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie nu oordeelt over de medicatieveiligheid in Olcea. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter. 3.2

Zorgen over de continuïteit bij Olcea

Het bestuur, het management en de medewerkers laten duidelijk merken tijdens de gesprekken dat er in de afgelopen maanden hard gewerkt is aan het reduceren van de risico’s. De inspectie constateert ook dat de risico’s geleidelijk afnemen. Zo is er nu meer aandacht voor de aanwezigheid van medicatieoverzichten en het invullen van toedienlijsten. Daarnaast zijn er gesprekken geweest met apothekers en huisartsen en is het medicatiebeleid aangescherpt. Er zijn twee verpleegkundigen ingeschakeld die meedenken in het beleid en de aansturing van personeel. Inmiddels heeft Olcea ruim een jaar de tijd gehad om veranderingen in te zetten en te implementeren. Hier is Olcea nog niet volledig in geslaagd. Het veilig bewaren en toedienen van medicijnen is nog steeds niet goed geborgd in de organisatie. De inspectie realiseert zich dat Olcea een grote verandering heeft doorgemaakt en dat er veel werk verricht is. Desondanks zijn er na een jaar nog steeds zorgen over de veiligheid van zorg rondom medicatie. Olcea heeft zich inmiddels verrijkt met meer zorginhoudelijke kennis en aansturing op dit gebied. De verpleegkundigen die hiervoor aangesteld zijn zouden een grote rol krijgen in het vormgeven van het beleid bij Olcea op zorginhoudelijk niveau. Deze medewerkers zijn uiteindelijk niet volledig ingezet om zaken op orde te stellen. Hierdoor is het fundament voor veilige zorg nog onvoldoende neergezet in de organisatie. De continuïteit en aansturing zijn van belang om in de aankomende periode de resterende hoge risico’s te doen afnemen.

Pagina 11 van 13


4

Te nemen maatregelen

In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie niet alleen haar hernieuwde oordeel gegeven over de onderwerpen die eerder zeer hoog en/of hoog risico scoorden, maar ook een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De inspectie verwacht dat u uiterlijk op 1 oktober 2013 de nodige aanpassingen heeft gedaan om de hoge risico’s op te heffen. Olcea scoort een hoog risico op de volgende onderdelen: - toedienen - bewaring De inspectie wil uiterlijk 1 oktober een voortgangsrapportage ontvangen waarin staat hoe u gevorderd bent. Vanzelfsprekend blijven ook de geringe risico’s hierbij een punt van aandacht. Indien tijdens het volgend bezoek blijkt dat Olcea niet voldoet aan de gestelde eisen overweegt de inspectie om bestuurlijke maatregelen te treffen.

Pagina 12 van 13


Bijlage 1

Overzicht gebruikte documenten

De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in zijn totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. 5 Zorgdossiers Map MIC-meldingen, 2013 Map bevoegdheden medewerkers, 2013 Medicatiebeleid, 2013

Pagina 13 van 13

Rapport van het follow-upbezoek medicatieveiligheid aan Olcea Het Nieuwe Zorglandschap Te Hengelo op 24 juni Amsterdam, juli 2013

Recommend Documents