Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001 Bevolkingszorg en nazorg hulpverleners

Dit rapport beschrijft het onderzoek naar de preparatie en uitvoering van de opvang van de bevolking en van de nazorg voor de hulpverleners als gevolg van de caféramp in Volendam. Het onderzoek werd hiertoe in twee delen opgesplitst. Deel A ‘Bevolkingszorg’ beschrijft de wijze waarop aan de getroffen bevolking van Volendam ‘zorg’ werd verleend gedurende, grofweg, de eerste maand. De focus ligt daarbij op de zorgverlening gedurende de eerste twee weken. Dit deel is uitgevoerd door A. Scholtens, tijdelijk inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Deel B ‘Nazorg hulpverleners’ beschrijft de nazorg voor personen die onder het gezag van een werkgever werkzaamheden hebben verricht op de rampplek en als gevolg daarvan traumatische ervaringen kunnen hebben opgedaan. Dit deel is uitgevoerd door J. Vervoort, specialistisch inspecteur uit de regio Noordwest van de Arbeidsinspectie (AI).

dr A.C.J. Scholtens, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding drs J.P.G. Vervoort, Arbeidsinspectie regio Noordwest

1

Deel A Bevolkingszorg

2

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding dr A.C.J. Scholtens

Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Inhoud

1

Inleiding

6

1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding Inkadering van het onderzoek Opzet van het onderzoek Hoofdstukindeling

6 6 7 8

2

Preparatie op de bevolkingszorg

9

2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6 2.7

Inleiding De gemeente Edam-Volendam Planvorming voor bevolkingszorg i.h.k. van de rampenbestrijding Het rampenplan op 1 januari Planvorming in ontwikkeling Opleiden en oefenen Opleiden Oefenen (Inter)regionale afspraken over bijstand t.b.v. de bevolkingszorg Rode Kruis Callcentrum van het ministerie van VWS Voorbereiding door de GGD Zaanstreek-Waterland op de bevolkingszorg Analyse

9 9 11 11 13 18 18 18 19 19 20 20 21

3

De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

24

3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.6.1

Inleiding Formeel besluit tot start van de gemeentelijke processen t.b.v. de bevolkingszorg? Het Pius X-complex Opvang lichtgewonden Registratie Opvang in hotel Spaander Opvang in de AMVO In gebruik name Bekendmaking opvang in AMVO Gang van zaken in de AMVO De politie-inzet ten behoeve van de registratie Registratie in de eerste uren

24 25 26 27 29 30 30 31 32 32 35 35

Inhoud

3

4

3.6.2 3.6.3 3.7 3.8 3.8.1 3.8.2 3.9

Registratie van overledenen Het afronden van de registratie op 1 januari De GHOR-inzet ten behoeve van de registratie De inzet van de sectie Burgerzaken ten behoeve van de registratie Eerste maal betrokkenheid Burgerzaken Tweede maal betrokkenheid Burgerzaken Analyse

36 36 37 37 37 38 40

4

Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week

43

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1 4.6 4.6.1 4.7

Inleiding Opvang in het stadskantoor Opvang weg uit trouwzaal Opvang weg uit stadskantoor Opvang in de Kruispuntkerk Opvang weg uit Kruispuntkerk Opvang in Kruispuntkerk Opvang in het Don Bosco College Opstartfase De opvang en verzorging in de school Opvang in het Jongeren Informatiepunt Edam-Volendam Na de cafébrand Opvang van jongeren in het Pius X-complex Hulpverlening in het Pius X-complex Analyse

43 43 44 45 46 46 47 48 49 50 51 52 53 53 55

5

Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

57

5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.6

Inleiding Start coördinatie (psychosociale) hulpverlening Eerste aanzet tot oprichting adviesen informatiecentrum Plan van Aanpak ‘Organisatie en inrichting nazorg, AIC Cafébrand Volendam’ Het IAC in Enschede als voorbeeld voor het AIC in Volendam Totstandkoming Plan van Aanpak ‘Expertmeeting’ Het Plan van Aanpak Plan van Aanpak versus realiteit Eerste stroom: eerste hulpverlening en informatieverstrekking Tweede stroom: langdurige nazorg en informatievoorziening Analyse

57 58 59 60 60 61 62 62 66 67 74 78

6

Opvang en verzorging: zorg voor de jeugd en Volendamse initiatieven

83

6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5

Inleiding Initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap Bijeenkomsten De Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam Andere financiële acties Het InterParochiële Charitas en de helpdesk van het SSNV Stichting Volendam

83 84 85 86 87 88 88


6.2.6 6.2.7 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.6

Supportersproject Enige beschouwingen over de Volendamse initiatieven Het Don Bosco College De vakantieweek De eerste schooldag Naar aanleiding van de begrafenissen van leerlingen Het verwerkingsproces Aanpassingen in het onderwijs Bemoeienis gemeente en Onderwijsinspectie Nadelen AIC in het Don Bosco College Draaiboek overlijden leerling Bureau Jeugdzorg AMZW Werkwijze Activiteiten naar aanleiding van de ramp De Brijderstichting Analyse

7

Uitvaartverzorging

7.1 7.2 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.4.6 7.4.7 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.6 7.7

Inleiding De Wet op de lijkbezorging Deelplan Uitvaartverzorging De eerste vier dodelijke slachtoffers Op de dijk voor De Wir War bar In café ’t Hemeltje In de kelder van café De Molen Confrontaties in de kerk Besluit tot sectie? Het overbrengen van de vier lichamen naar De Heel Het vervoer terug naar Volendam Slachtoffers overleden in het ziekenhuis Het negende slachtoffer Het tiende slachtoffer Het elfde slachtoffer Het twaalfde en dertiende slachtoffer Nabestaanden Analyse

88 89 90 90 91 91 91 94 94 94 95 95 96 96 98 98

101 101 102 104 106 106 107 107 108 109 110 111 111 111 112 112 113 114 114

8

Conclusies

8.1 8.2

Inleiding Conclusies

116 116 116

Bijlage 1 Afkortingen

143

Bijlage 2 Bronvermelding

144

Inhoud

5

1 Inleiding

1.1 Inleiding De cafébrand die op nieuwjaarsnacht 2001 in Volendam in ’t Hemeltje woedde duurde slechts kort. Nadat het vuur was gedoofd, was de ravage enorm. Honderden vooral zeer jeugdige slachtoffers stroomden de dijk op waaraan het café lag. De eerste hulp, opvang en verzorging werd geboden door omstanders in nabijgelegen huizen en horecagelegenheden. Na korte tijd waren ook de professionele hulpverleners ter plaatse en ontfermden zich over de gewonden. Terwijl steeds meer gewonden werden afgevoerd, stroomden bezorgde familieleden toe. Voor vele zeer ongeruste ouders begon een korter of langer durende periode waarin zij moesten wachten tot er informatie beschikbaar kwam over het lot van hun kinderen.

6

Nieuwjaarsdag 2001 betekende voor vele betrokkenen het besef dat hun leven en met name dat van de vele jeugdige slachtoffers voorgoed was veranderd. Spontaan zochten en boden Volendammers elkaar steun. Vele (vrijwillige) hulpverleningsorganisaties waren die eerste dag al op diverse plaatsen aanwezig. De GGD1 Zaanstreek-Waterland startte op die eerste dag van het jaar met de coördinatie van de zorg voor alle slachtoffers en begon op dat moment invulling te geven aan de zorgverlening op lange termijn. Deze rapportage beschrijft de wijze waarop aan de getroffen bevolking van Volendam ‘zorg’ werd verleend gedurende, grofweg, de eerste maand. De focus ligt daarbij op de zorgverlening gedurende de eerste twee weken.

1.2 Inkadering van het onderzoek Het begrip ‘bevolkingszorg’ is in dit onderzoek breed geduid als ‘zorg voor de getroffen bevolking’. Een beperking is slechts dat de verleende zorg wel buiten de medische hulpverleningsketen valt. De medische hulpverlening in brede zin wordt immers door de Inspectie Gezondheidszorg beschouwd. In het richtinggevend document voor (de voorbereiding op) de rampenbestrijding, te weten de ‘Handleiding Rampenbestrijding’, wordt onderscheid gemaakt tussen 28 verschillende relevante ‘processen’. Elk proces kan worden gezien als een min of meer afgebakend takenpakket dat een rol kan spelen bij de bestrijding van een ramp of een grootschalig incident. Bij elk proces hoort een procesverantwoordelijke instantie die verantwoordelijk is voor de (coördinatie van de) uitvoering van het proces.

1

Gemeenschappelijke gezondheidsdienst. In Volendam bestaat geen gemeentelijke gezondheidsdienst (de gangbare betekenis van GGD), maar een regionale gemeenschappelijke gezondheidsdienst.


De in het kader van de zorg voor de getroffen Volendamse bevolking relevante processen uit de Handleiding Rampenbestrijding zijn: - voorlichting (aan de getroffen bevolking); - opvang en verzorging; - registreren van slachtoffers (en daarmee de verwanteninformatie); - geestelijke verzorging; - uitvaartverzorging. In deze rapportage zal de ‘Handleiding Rampenbestrijding’ daar waar mogelijk2 dienen als referentiekader voor de inhoudelijke beoordeling van (de voorbereiding op) de bevolkingszorg. De formele verantwoordelijkheden liggen vast in de Gemeentewet, de Wet rampen en zware ongevallen en (waar het de verantwoordelijkheid van de regionale brandweer betreft voor de voorbereiding van de coördinatie van de rampenbestrijding) de Brandweerwet. Deze rapportage beoogt de leermomenten te benoemen die gedestilleerd kunnen worden uit het geheel van de in Volendam ingezette bevolkingszorgactiviteiten opdat deze leermomenten bij toekomstige rampen kunnen worden gebruikt. Daartoe geeft deze rapportage in de eerste plaats een objectieve beschrijving van de zorg die aan de getroffen Volendamse bevolking is geboden. Positieve en minder positieve aspecten van de verleende bevolkingszorg verdienen daarmee een gelijke plaats. Omdat naar de mening van de onderzoekers de daadwerkelijke kwaliteit van de bevolkingszorg juist blijkt uit (operationele) details worden in deze rapportage veel van deze details besproken.

1.3 Opzet van het onderzoek Voor het verkrijgen van de benodigde informatie is in de eerste plaats een studie gemaakt van de beschikbare documentatie. Het betrof hier zowel documentatie over planvorming, transcripties van de banden van de regionale alarmcentrale van de brandweer en van de politiemeldkamer, interne evaluaties, logboeken en publicaties in de diverse media. Een overzicht van de gebruikte documentatie is opgenomen in bijlage 2. Verder is een groot aantal gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de gemeente EdamVolendam, van betrokken hulpverleningsinstellingen of van initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap. Met verscheidene respondenten is naar aanleiding van latere vragen of op hun verzoek meerdere malen gesproken. In het kader van het onderzoek is op advies van het Buro Slachtofferhulp niet gesproken met de slachtoffers of hun directe familie. Overigens kan (of beoogt) een objectiverend onderzoek als dit nooit de emoties (te) vangen die de direct betrokkenen ervaren en hen motiveren tot hun acties.

2

De ‘Handleiding Rampenbestrijding’ dateert uit 1990. De leerstof die gebruikt wordt in het kader van de landelijke opleiding ‘organisatie‘Organisatie rampenbestrijding’ kan worden beschouwd als een (aanzet tot) een geactualiseerde versie. In die leerstof wordt als proces 30 benoemd ‘nazorg’ met de gemeente als procesverantwoordelijke instantie. Onder ‘nazorg’ wordt daar verstaan het geheel aan eerder benoemde processen dat zich afspeelt na dat het feitelijk initiërend incident is afgelopen. Inleiding

7

1.4 Hoofdstukindeling Deze rapportage kent de volgende hoofdstukindeling. In hoofdstuk 2 ‘Preparatie op de bevolkingszorg’ wordt de voorbereiding op de bevolkingszorg door de daarvoor (eind)verantwoordelijke gemeente Edam-Volendam, de voor de psychosociale (na)zorg procesverantwoordelijke GGD Zaanstreek-Waterland en de voor de voorbereiding op de coördinatie van de rampenbestrijding van de verantwoordelijke regionale brandweer besproken. In hoofdstuk 3 ‘Eerste opvang, verzorging, registratie en verwanteninformatie’ worden de (niet medische) hulpverleningsactiviteiten besproken die plaatsvonden gedurende de fatale nieuwjaarsnacht. Slachtoffers en hun familieleden moesten snel worden opgevangen en verzorgd. Adequate registratie van de slachtoffers was van immens belang voor de ongeruste ouders die vervolgens ook nog ingelicht moesten worden over het lot van hun zonen en dochters. In hoofdstuk 4 ‘Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week’ wordt de zorg in de (al dan niet) tijdelijke opvanglocaties besproken waar gedurende de eerste week zorg werd verleend aan betrokkenen (familieleden, direct of indirect betrokken jongeren, scholen, enz.).

8

Hoofdstuk 5 ‘Het adviesen informatiecentrum’ besteed aandacht aan de wijze waarop de Stichting ‘Advies- en Informatiecentrum’ tot stand kwam, de ambities en doelstellingen van de Stichting, de rol van de betrokken partijen bij de uitvoering van die doelstellingen en de realiteit van de uitvoering binnen bijvoorbeeld de context van de Volendamse gemeenschap. In hoofdstuk 6 ‘Opvang en verzorging: zorg voor de jeugd en Volendamse initiatieven’ wordt aandacht besteed aan een tweetal specifieke aspecten van de bevolkingszorg in Volendam. Het eerste aspect is de eigenheid van de Volendamse gemeenschap die zich onder andere uitte in een vloed aan eigen daadkrachtige initiatieven die veel overlap kenden met die vanuit de overheid of die vanuit professionele hulpverleningsorganisaties. Het tweede aspect is het feit dat door de brand in één klap een groot deel van de jeugdige bevolking van Volendam getroffen was. Dit betekende een bijzondere inzet en belasting van die organisaties die een verantwoordelijkheid hebben voor jeugdzorg in brede zin. In hoofdstuk 7 ‘Uitvaartverzorging’ wordt in chronologische volgorde beschreven wat er met de overleden slachtoffers is gebeurd vanaf het moment dat de brand is uitgebroken tot het moment dat de lichamen van de slachtoffers weer thuis bij de ouders of het rouwcentrum waren. Hierbij ligt de focus op de uitvaartverzorging ten behoeve van de slachtoffers die de eerste week zijn omgekomen.


2 Preparatie op de bevolkingszorg

1 De gemeenteraad stelt voor het gehele gebied van de gemeente een rampenplan vast. 2 In het rampenplan kan worden bepaald, dat burgemeester en wethouders volgens in het plan te geven regels het plan moeten uitwerken of binnen daarbij te bepalen grenzen het plan kunnen wijzigen. Het rampenplan dient in ieder geval te bevatten: (…) c. een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen, die bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen kunnen worden betrokken; d. een schema met betrekking tot de leiding over de gecoördineerde inzet van diensten en organisaties bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen; (...) i. een plan in hoofdlijnen met betrekking tot de opvang en verzorging van slachtoffers; (...) n. regels over de organisatie en inrichting van een centraal registratie- en inlichtingenbureau;3 [Uit: de Wet rampen en zware ongevallen]

2.1 Inleiding Bij wet is de gemeente (eind)verantwoordelijk voor de zorg aan haar bevolking na een ramp. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de preparatie door de gemeente Edam-Volendam op de processen van de bevolkingszorg die in het kader van dit onderzoek naar de bevolkingszorg na de cafébrand in Volendam van belang zijn, dat wil zeggen de processen ‘Registratie’, ‘Opvang en verzorging’ en ‘Uitvaartverzorging’. Voor de preparatie op de rampenbestrijding in algemene zin verwijzen we naar het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’. Tevens komt de voorbereiding op de bevolkingszorg (dat wil zeggen de psychosociale hulpverlening) door de daarvoor procesverantwoordelijke GGD Zaanstreek-Waterland aan bod.

2.2 De gemeente Edam-Volendam De gemeente Edam-Volendam is een relatief kleine gemeente met ruim 27.000 inwoners. Het aantal gemeenteambtenaren (met uitzondering van diegenen die werkzaam zijn als onderwijzer/docent) is daarom beperkt en bedraagt ongeveer 190.

3

In de Wet rampen en zware ongevallen staat verder niet expliciet omschreven tot hoe ver de regels of hoofdlijnen beschreven dienen te worden.


9

De afgelopen jaren is men binnen de gemeente Edam-Volendam bezig geweest met een reorganisatie om van het oorspronkelijke secretariemodel naar een sectorenmodel te komen. Deze reorganisatie is in de loop van 2000 afgerond. Concreet houdt dat in dat er momenteel twee sectoren zijn, de sector ‘Grondgebied’ en de sector ‘Inwonerszaken/Financiën’. Beide sectoren bestaan weer uit twee afdelingen.

10

Figuur 1: Organigram sectorenmodel van de gemeente Edam-Volendam4.

Iedere afdeling bestaat uit een aantal secties. Zo bestaat de afdeling Inwonerszaken, die zich bezig houdt met de primaire processen richting burgers op het gebied van bijvoorbeeld sociale zaken, onderwijs, ouderenzorg en burgerzaken, uit de volgende vier secties: - Beleid (waaronder sportzaken, onderwijs en welzijn); - Inkomenszaken; - Administratie en ondersteuning; - Burgerzaken. Iedere sectie heeft een coördinator. De chef van de voormalige afdeling Burgerzaken is door de reorganisatie coördinator van de desbetreffende sectie geworden, terwijl het plaatsvervangend hoofd van de voormalige Sociale Zaken nu de coördinator van de sectie Administratie en ondersteuning is. Sociale Zaken is overgegaan in de secties Inkomenszaken en Administratie en ondersteuning.

4

Afkomstig uit ‘Organisatiestructuur gemeente Edam-Volendam (peildatum 1-2-2001)’.


Figuur 2: Aantal formatieplaatsen bij de afdeling Inwonerszaken in februari 20014.

2.3 Planvorming voor bevolkingszorg i.h.k. van de rampenbestrijding Binnen de gemeente Edam-Volendam bestaat de functie van ‘ambtenaar openbare orde en veiligheid’ (0,5 fte) onder andere belast met de voorbereiding op de rampenbestrijding. De overige helft van zijn taak bestaat uit voorlichting- en kabinetzaken (zie ook figuur 1).

2.3.1 Het rampenplan op 1 januari Het vigerende rampenplan van de gemeente Edam-Volendam is een in 1994 en 1998 geactualiseerde versie van het rampenplan dat in 1992 in de gemeenteraad is vastgesteld (zie ook hoofdstuk 2 in het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’) Het rampenplan zoals dat bestond op 1 januari 2001 is een zeer beperkt rampenplan. Zo kent het geen bijbehorende deelplannen en/of draaiboeken, waarin verantwoordelijkheden, procedure- en taakbeschrijving zijn uitgewerkt voor de verschillende deelprocessen. Ook wordt in het rampenplan zelf nergens expliciet beschreven wie er binnen de gemeentelijke organisatie procesverantwoordelijk is voor de verschillende processen. De veranderingen binnen de gemeentelijke organisatie zijn verder nog niet verwerkt in het rampenplan. Hieronder wordt per proces van de bevolkingszorg letterlijk en volledig aangegeven wat hierover in het rampenplan te vinden is. Opvang en verzorging Over het proces ‘Evacuatie/opvang en verzorging’ staat het volgende in het rampenplan vermeld: "Wanneer (een gedeelte van) de bevolking moet worden geëvacueerd, dan wordt deze taak verricht door de sociale dienst" [het telefoonnummer van het plaatsvervangend hoofd van de afdeling wordt vervolgens genoemd]. Er wordt dan als annex een opsomming gegeven van de "gebouwen in de eigen gemeente, welke gebruikt zouden kunnen worden voor de inrichting van noodbeddencentra en de opvang van evacués". De "algehele coördinatie" van dat gebruik ligt bij het "buro sportzaken" [gevolgd door het telefoonnummer]. In hoofdstuk 7 ‘Toelichting op het rampenplan’ staat verder nog: "Het spreekt voor zich, dat in het deelplan van de Sociale Dienst dit onderwerp in meer concrete zin aan de orde


11

komt. Voor meer informatie over dit onderwerp wordt verwezen naar het boekwerk "Handleiding Civiele Verdediging in de Gemeente" (1984), waar evacuatie wordt behandeld op grond van de wet Verplaatsing Bevolking (in oorlogstijd)." CRIB Over het proces ‘Centraal Registratie- en Informatiebureau (CRIB)’ valt letterlijk te lezen dat "gegevens van de instantie, c.q. personen die belast is/zijn met de organisatie van een CRIB voor het verzamelen en vastleggen van de gegevens met betrekking tot het lot van personen en verblijfplaats. Hiermee is de afdeling Burgerzaken belast" [gevolgd door de telefoonnummers van de chef en zijn plaatsvervanger]. In hoofdstuk 7, ‘Toelichting op het rampenplan’ staat vermeld: "Over het CRIB en de samenwerking met de afdeling Burgerzaken staan gegevens vermeld in de "Handleiding Civiele Verdediging in de gemeente"." Uitvaartverzorging Voor het proces ‘Uitvaartverzorging’ worden een tweetal namen van medewerkers van de afdeling Plantsoenen gegeven die "belast zijn met de inrichting en organisatie van een morgue en chapelle ardente". Verwezen wordt verder naar een lijst met koelhuizen, die iets verderop in het rampenplan wordt gegeven.

12

Het vigerend rampenplan van de gemeente Edam-Volendam is derhalve feitelijk niet meer dan een lijst met telefoonnummers. Het geeft daarmee geen uitsluitsel over de invulling van de verschillende processen. (Hoe bijvoorbeeld zet je een CRIB-proces op? Wie geeft daartoe de opdracht? Etc.) Voor een oordeel over de kwaliteit van de planvorming is echter niet persé (alleen) de schriftelijk vastgelegde planvorming van belang. In principe kan (en moet uiteindelijk) planvorming ook geïnternaliseerd zijn in de personen die het plan moeten uitvoeren. Navraag bij de verschillende gemeentelijke functionarissen van de gemeente Edam-Volendam die tezamen de bevolkingszorg gestalte zouden moeten geven lijkt hier echter niet op te wijzen. Over verantwoordelijkheden, de afwezigheid van deelplannen of over de inhoud van het rampenplan blijkt men zich niet zo druk te maken. Zo gaf het hoofd van de (voormalige) afdeling Burgerzaken hierover aan: "Ik weet wat ik tijdens een ramp moet doen en daar gaat het tenslotte om". Hierbij gaat hij voorbij aan het feit dat de (overige) functionarissen bij Burgerzaken, die het proces zullen moeten uitvoeren, nog nooit van het CRIB-proces gehoord hebben. De ambtenaar van "buro sportzaken"5 die, volgens het rampenplan, over de "algehele coördinatie" gaat voor wat betreft de inrichting van een locatie voor de opvang van slachtoffers gaf aan dat zij slechts op aangeven een sporthal opent. Wie verder zorgdraagt voor de daadwerkelijke inrichting ervan was haar onbekend. Het hoofd van de afdeling Beheer en uitvoering, waaronder in het nieuwe sectorenmodel de afdeling Plantsoenen valt, was van mening dat er feitelijk niet gesproken kan worden over de zinsnede dat zij "belast [zouden] zijn met de inrichting en organisatie van een morgue". Zij hebben slechts het personeel en de middelen die ingezet kunnen worden indien er iemand van de gemeente om vraagt. "En of dat nu gaat om het tegenhouden van het verkeer op aanvraag van de politie, het verwijderen van bloemstukken van de dijk of het inrichten van een morgue, 5

In het nieuwe sectorenmodel beleidsmedewerkster bij de sectie Beleid.


dat is om het even". Het "belast zijn met" houdt voor de afdeling Plantsoenen evident niet in dat zij procesverantwoordelijk is voor het proces ‘Uitvaartverzorging’. Maar wie dat dan wel is binnen de gemeente blijft onduidelijk. Wat overigens opvalt is dat, zeker op uitvoerend niveau, men ‘de taal van de rampenbestrijding’ niet spreekt: de terminologie zoals die gebruikt wordt in de landelijke wetgeving en andere relevante documenten ter zake kent men niet. Van affiniteit met de rampenbestrijding lijkt geen sprake.

2.3.2 Planvorming in ontwikkeling Hoewel uit de vorige subparagraaf blijkt dat het op 1 januari vigerende rampenplan als uitermate beperkt van ambitie kan worden beschouwd, blijkt er wel al gedurende langere tijd een traject te lopen om tot een meer uitgewerkt rampenplan volgens regionaal format te komen. Op basis van het rampenplan van de regionale brandweer Amsterdam en Omstreken is onder leiding van de regionale brandweer Waterland een model-rampenplan ontwikkeld. Na behandeling in de ‘regionale beheerscommissie’ (feitelijk het bestuur van de regionale brandweer waarin alle burgemeesters zitting hebben) in december 1996 en maart 1998 is dit plan op 25 mei 1998 in de beheerscommissie vastgesteld. Vastgelegd is de intentie dat alle gemeenten in de regio Waterland het model rampenplan uitwerken en vaststellen in hun gemeente. Dat is gebeurd in de gemeenten Purmerend (23-12-99), Beemster (16-12-99), Landsmeer (januari 98) en Zeevang (maart 98). In de gemeente Waterland heeft een actualisatie plaatsgevonden van het ‘oude’ rampenplan (december 99) waarbij elementen van het regionale model zijn ingebracht. In de gemeente Edam-Volendam is vaststelling zoals besproken (nog) niet gebeurd. In de eerste helft van 1998 zijn in alle gemeenten van de brandweerregio Waterland bestuurlijke oefeningen gehouden. Tijdens de afrondende (overall) evaluatie werd onderkend, dat bij toekomstige oefeningen een zwaar accent gelegd moest worden op de gemeentelijke processen en de planmatige voorbereiding daarop. Om die reden werd onder andere afgesproken, dat deelplannen en draaiboeken ten behoeve van vier gemeentelijke processen zouden worden opgesteld onder begeleiding van de regionale brandweer en met gebruikmaking van externe deskundigheid van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding. Het betrof hier de processen ‘Evacuatie/opvang en verzorging’, ‘CRIB’, ‘Voorlichting’ en ‘Uitvaartverzorging’. De regionale brandweer Waterland heeft hiertoe een Plan van Aanpak ‘Herziening rampenplannen’ opgesteld (7 januari 1999). Om de gemeentelijke diensten op het vervaardigen van de deelplannen voor te bereiden, maar met name om regionale uniformiteit te bewerkstelligen en de beschikbare capaciteit optimaal in te zetten bij het vervaardigen van de deelplannen, werd daarin voorgesteld om te komen tot vier ‘regionale werkgroepen’. De werkgroepen, die bestonden uit gemeenteambtenaren uit alle gemeenten, kregen ieder een proces toegewezen. Op projectbasis zijn de werkgroepen in eerste instantie in regionaal verband aan de slag gegaan om een zogeheten ‘model-deelplan’ of ‘raamwerk’ op te stellen. Volgens het Plan van Aanpak ‘Herziening rampenplannen’ moest "daarin per proces worden vastgelegd, (...) de taakverdeling en de verantwoordelijkheden tijdens en na de ramp (...)." Vervolgens zouden de vertegenwoordigers van de desbetreffende gemeenten


13

aan het raamwerk een gemeentelijke invulling geven (om die reden was ook in elke werkgroep een vertegenwoordiger van elke gemeente opgenomen). De ambitie was dat de (op gemeentelijk niveau uitgewerkte) deelplannen medio september 1999 gereed zouden zijn zodat ze eind september ter vaststelling aan de colleges konden worden aangeboden6. In oktober 1999 zouden vervolgens een drietal oefeningen worden gehouden in de gemeenten Beemster, Landsmeer en Zeevang, waarbij gebruik zou worden gemaakt van de model-deelplannen7 (deze oefeningen hebben ook daadwerkelijk plaatsgevonden, zie paragraaf 2.4, ‘Opleiden en oefenen’). Nadat de vier deelplannen zouden zijn vastgesteld in de gemeente, zou een volgende stap ingezet worden. De procesverantwoordelijke disciplines binnen de gemeenten dienden een draaiboek op te stellen. Hierin zouden de voorbereidingsmaatregelen ten aanzien van de in de deelplannen beschreven taken en verantwoordelijkheden opgenomen moeten worden (organisatiestructuur rampenbestrijding, procedures, protocollen, etc.)8.

14

Op 25 maart 1999 vond een eerste voorbespreking van de trekkers van de vier deelplannen plaats9 en op 13 april een eerste startbijeenkomst van de werkgroepen10. Hierna zijn de werkgroepen een aantal maal bij elkaar gekomen. Op 22 juni 1999 vond een gezamenlijke voortgangsbespreking plaats, waar alle werkgroepen aangaven dat de deelplannen begin september klaar zouden zijn11. Mede door de druk van de dreiging van de millenniumwisseling wilde men de deelplannen in het najaar van 1999 afgerond hebben. Tijdens het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ van 7 september 1999 bleek alleen het raamwerk ‘CRIB’ afgerond. Geconstateerd werd dat de overige drie raamwerken nog enige bijstelling behoefden. Besloten werd dat vanaf dat moment "de gemeenten aan zet zouden zijn en de raamwerken op gemeentelijk niveau uitgewerkt moesten worden"12. De regie van het gehele project ‘Herziening rampenplan’ (met als onderdeel het ontwikkelen van de deelplannen op regionaal niveau) lag tot september in handen van de plaatsvervangend commandant van de regionale brandweer Waterland. In het najaar van 1999 heeft de plaatsvervanger zijn functie neergelegd, waarmee de actieve coördinerende rol van de regionale brandweer in het kader van de deelplannen is stil komen te liggen. Daar er in het najaar van 1999 andere activiteiten plaatsvonden die op dat moment meer aandacht verdienden (zoals de voorbereiding op de millenniumwisseling, een fusie en het Project Versterking Brandweer13) bestond er bij de regionale brandweer geen capaciteit meer om deze coördinatie voort te zetten. In juni 2000 werd daarom tijdens het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ afgesproken dat de trekkers van de verschillende werkgroepen de voortgang van de deelplannen zouden moeten bewaken14. De trekkers zouden hiervan schriftelijk op de hoogte worden gebracht, wat echter niet gebeurd is.

6

Verslag ‘Voorbereidingsbijeenkomst deelplannen’ van 13 april 1999 onder voorzitterschap van de regionale brandweer. Vooraankondiging stafoefening ‘Bestuurlijk oefenen III’. Regionale brandweer Waterland (juni 1999). 8 Plan van Aanpak ‘Herziening Rampenplan’. Regionale brandweer Waterland (januari 1999). 9 Brief van de commandant regionale brandweer Waterland aan de trekkers van de deelplannen, 1 april 1999. 10 Verslag ‘Voorbereidingsbijeenkomst deelplannen’ van 13 april 1999 onder voorzitterschap van de regionale brandweer. De startbijeenkomst viel samen met het reguliere ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’. 11 Verslag ‘Bijeenkomst bespreking voortgang deelplannen Rampenbestrijding’ van 22 juni 1999, opgesteld door de commandant van de regionale brandweer. 12 Verslag van 7 september van het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de regionaal commandant. 13 Dit landelijke project had als doel met name de regionale brandweer verder te professionaliseren. Het project liep van 1995 tot en met 1999 en werd gefinancierd door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties. 14 Verslag van 6 juni 2000 van het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de regionaal commandant. 7


In juni en september 2000 werd door de regionale brandweer geconstateerd dat er nog geen afronding van de deelplannen heeft plaatsgevonden.15 Over het lot van de vier individuele werkgroepen wordt hieronder in relatie met de uitwerking ervan in Edam-Volendam meer informatie gegeven. Gesteld kan worden dat er vanaf het najaar 1999 een zeer beperkte regionale coördinatie plaatsvond van de inspanningen die werden geleverd ter voorbereiding van de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. De gemeentelijke functionarissen van de zes gemeenten uit de regio Waterland waarmee gesproken is, hebben aan gegeven dat zij van mening zijn dat deze taak door de regionale brandweer had moeten worden ingevuld.

Huidige stand van zaken deelplannen Het is niet eenvoudig om een helder beeld te krijgen van de huidige stand van zaken omtrent de gemeentelijke uitwerking van de deelplannen in de regio Waterland. Bij navraag in de regio bleek niemand, ook de regionale brandweer niet, zicht te hebben op de huidige status van de deelplannen in ontwikkeling. De regionale brandweer beschikt slechts over een uitgewerkt deelplan CRIB van de gemeente Purmerend. Verder is men niet op de hoogte hoe het er voor staat met de deelplannen, maar men vermoedt dat de status van de deelplannen zoals die was in september 2000 nog onveranderd is gebleven, namelijk dat er geen afronding in de gemeenten heeft plaatsgevonden. De oorspronkelijke trekkers van de deelplannen kunnen niet met zekerheid aangeven of ‘hun’ deelplan op gemeentelijk niveau is afgerond. Mochten ze al af zijn, bestuurlijk vastgesteld zijn ze naar hun mening zeker niet. De beschikbare documentatie bevestigt dat laatste. Het blijkt dat een aantal gemeenten wel zelfstandig met de uitwerking van deelplannen bezig is geweest of het voornemen heeft om zeer binnenkort, naar aanleiding van de cafébrand, de draad weer op te pakken. Sommige gemeenten zijn in dit traject verder dan andere. Hieronder wordt per gemeente in het kort aangegeven wat volgens de ambtenaren openbare orde en veiligheid de stand van zaken in hun gemeente betreffende de uitwerking van deelplannen is. Er wordt hier nadrukkelijk geen oordeel gegeven over de gerealiseerde planvorming in die andere gemeenten in de regio aangezien deze niet voor alle gemeenten inhoudelijk is beschouwd. Voor de gemeente Edam-Volendam wordt hier uitgebreider op ingegaan.

Purmerend In Purmerend zijn op dit moment, volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid aldaar, de deelplannen ‘CRIB’ en ‘Voorlichting’ afgerond en bestuurlijk vastgesteld. Momenteel worden de raamwerken van het deelplan ‘Uitvaartverzorging’ en ‘Evacuatie/opvang en verzorging’ door respectievelijk de afdelingen Gemeentewerken en Welzijn op gemeentelijk niveau ingevuld. Naar aanleiding van de cafébrand dienen deze deelplannen voor half mei klaar te zijn, zodat zij bestuurlijk vastgesteld kunnen worden.

15

Verslagen van 6 juni 2000 en 5 september 2000 van het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ onder voorzitterschap van de regionaal commandant.


15

Waterland Volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid van Waterland beschikt de gemeente over drie regionaal ontwikkelde deelplannen (de raamwerken), te weten ‘CRIB’, ‘Evacuatie/opvang en verzorging’ en ‘Uitvaartverzorging’. Deze deelplannen zijn nog niet op gemeentelijk niveau ingevuld. De regionale brandweer heeft immers nooit officieel de deelplannen naar de gemeente gestuurd, met het verzoek de deelplannen in te vullen voor de gemeente zelf16. De gemeente Waterland heeft in november 2000 een Plan van Aanpak geschreven om een inhaalslag te maken voor wat betreft de aanpassing van het rampenplan. Dat zou ook inhouden dat de deelplannen uitgewerkt moesten worden. Zij hebben daarvoor zelf met de trekkers van de andere deelplannen contact opgenomen en de deelplannen opgevraagd. Op het verzoek aan de regionale brandweer om een en ander toch te coördineren is volgens Waterland verder geen gehoor gegeven.

Beemster De ambtenaar openbare orde en veiligheid van de gemeente Beemster gaf aan dat de deelplannen ‘CRIB’, ‘Evacuatie/opvang en verzorging’ en ‘Uitvaartverzorging’ aldaar op gemeentelijk niveau zijn ingevuld en bestuurlijk vastgesteld. Er is geen deelplan ‘Voorlichting’.

Landsmeer Bij de gemeente Landsmeer is volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid een deelplan ‘CRIB’ aanwezig en bestuurlijk vastgesteld. Andere deelplannen zijn niet uitgewerkt en derhalve niet vastgesteld.

16

Zeevang De deelplannen zijn volgens opgave van de ambtenaar openbare orde en veiligheid in de gemeente Zeevang nog niet op gemeentelijk niveau ingevuld en derhalve nog niet vastgesteld.

Edam-Volendam Zoals reeds vermeld heeft ook de gemeente Edam-Volendam de intentie vastgelegd om over te gaan op het model-rampenplan van de regionale brandweer Waterland. Zoals al aangegeven zouden hierin per proces uitgewerkte deelplannen en draaiboeken opgenomen moeten worden. In september 2000 is in de rondvraag van de vergadering van de commissie Algemene Zaken in Edam-Volendam door één van de leden aandacht gevraagd voor de stand van zaken omtrent het rampenplan. Door de burgemeester is toegezegd dat hij het uitgewerkte plan binnen enkele maanden ter goedkeuring zou voorleggen. Als secretaris van deze commissie heeft de ambtenaar openbare orde en veiligheid daarbij de kanttekening gemaakt dat vaststelling alleen zou kunnen plaatsvinden als de vier deelprocessen voldoende zouden zijn uitgewerkt. Tot op heden is dat nog niet het geval en vaststelling van het nieuwe rampenplan heeft derhalve nog niet plaatsgevonden17. De stand van zaken omtrent de gemeentelijke uitwerking van de (concept) regionale deelplannen is als volgt: - Voorlichting De ambtenaar openbare orde en veiligheid van Edam-Volendam, die tevens voorlichter van de gemeente is, heeft zelf niet in de werkgroep ‘Voorlichting’ zitting gehad. Zijn collega, die gaat over de publieksvoorlichting, heeft zijn taak daarin overgenomen. 16

Gezien de oorspronkelijk regionale opzet was dit ook niet de bedoeling. Zoals al aangegeven was afgesproken dat de gemeentefunctionarissen deze invulling vanaf september 1999 zouden geven. 17 Interviewverslag van de ambtenaar openbare orde en veiligheid van de gemeente Edam-Volendam.


De regie voor het op regionaal niveau ontwikkelen van het deelpan ‘Voorlichting’ lag bij het hoofd Voorlichting van Purmerend. Toen het plan al een eind gevorderd was is deze gemeentefunctionaris vertrokken. Dat heeft vertraging veroorzaakt voor de afronding ervan18. Van een deelplan ‘Voorlichting’ was op 1 januari 2001 in de gemeente EdamVolendam nog geenszins sprake. - Uitvaartverzorging De ambtenaar openbare orde en veiligheid was van de regionale werkgroep ‘Uitvaartverzorging’ zelf de trekker. Op het moment dat de werkgroepen (in 1999) van start gingen was het binnen de gemeente Edam-Volendam niet duidelijk wie er verantwoordelijk was voor het proces ‘Uitvaartverzorging’. Op grond van het vigerende rampenplan zou de chef Plantsoenendienst belast worden met het proces. Vanwege de reorganisatie was het echter niet helder wie voor welke werkzaamheden verantwoordelijk zou gaan worden. In dit licht bezien heeft de ambtenaar openbare orde en veiligheid zelf het voortouw genomen om aan de projectgroep die door de gemeente Edam-Volendam getrokken moest worden leiding te geven. Het deelplan is volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid door hem op 22 november 1999 afgerond, maar verder nog niet geïmplementeerd of bestuurlijk vastgesteld (voor meer informatie over het inhoudelijke van het deelplan zie hoofdstuk 7 ‘Uitvaartverzorging’). - Evacuatie/opvang en verzorging Het (voormalig) plaatsvervangend hoofd van Sociale Zaken vertegenwoordigde de gemeente Edam-Volendam in de werkgroep ‘Evacuatie/opvang en verzorging’. De regie was in handen van een gemeentefunctionaris van de gemeente Waterland. Voor dit plan hebben de ambtenaar openbare orde en veiligheid en het plaatsvervangend hoofd samen bekeken welke panden in hun gemeente geschikt zouden zijn voor opvang bij een ramp. Volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid was dit plan bijna gereed, een eindversie heeft hij echter nooit gezien. Het plaatsvervangend hoofd is verder niet op de hoogte van de status van het deelplan. Bij navraag wordt verwezen naar de gemeente Waterland. Het hoofd van de afdeling Inwonerszaken, mogelijk één van de kandidaten die in het huidige sectorenmodel voor het proces ‘Evacuatie/opvang en verzorging’ verantwoordelijk wordt, weet van het bestaan van een deelplan niets af. - Centraal Registratie- en Informatiebureau De regie voor het deelplan ‘CRIB’ was in handen van de gemeente Purmerend. De ambtenaar openbare orde en veiligheid is niet op de hoogte hoe het er nu voorstaat met het plan. Volgens de coördinator van de sectie Burgerzaken, belast met de organisatie van het CRIB en namens de gemeente Edam-Volendam participerend in de werkgroep ‘CRIB’, bestaat er een deelplan CRIB. Althans, hij is op de hoogte van het feit dat er vorig jaar op regionaal niveau een eerste aanzet gemaakt is voor een dergelijk deelplan. Of het plan ook op regionaal niveau is afgerond weet hij verder niet. Hij vermoedt van niet, daar er bij Burgerzaken geen deelplan CRIB beschikbaar is. De overige functionarissen werkzaam bij Burgerzaken in de gemeente Edam-Volendam zijn niet bekend met het ‘CRIB’ en weten niet of er een deelplan ‘Registratie’ bestaat.

18

Zoals al aangegeven is het deelplan ‘Voorlichting’ volgens de ambtenaar openbare orde en veiligheid in Purmerend wel al afgerond.


17

Volgens opgave van de ambtenaar openbare orde en veiligheid is de langlopende reorganisatie één van de hoofdredenen waarom er binnen Edam-Volendam nog geen verdere gemeentelijke invulling is gegeven aan de regionale deelplannen.

2.4 Opleiden en oefenen 2.4.1 Opleiden De gemeentelijke functionarissen binnen de gemeente Edam-Volendam, die een taak hebben op het gebied van de rampenbestrijding voor één van de vier processen relevant voor de bevolkingszorg, hebben, met uitzondering van de ambtenaar openbare orde en veiligheid, daartoe geen opleiding gevolgd. Op het moment zijn er verder ook geen plannen daartoe. Er is één maal een workshop ‘CRIB’ en ‘Evacuatie/opvang’ gehouden. Beide workshops zijn door de regionale brandweer in 1997 georganiseerd voor de zes gemeenten in de regio Waterland19. Bij beide cursussen waren geen ambtenaren van de gemeente Edam-Volendam aanwezig20. De ambtenaar openbare orde en veiligheid heeft eind jaren tachtig de ‘Leergang Rampenbestrijding’ gevolgd.

2.4.2 Oefenen 18

De laatste jaren wordt in de regio Waterland geoefend op basis van een schema waarbij het éne jaar de ene groep van drie gemeenten oefent, het volgende jaar de andere groep van drie. De oefeningen worden per gemeente gehouden. In oktober 1999 hebben de gemeente Beemster, Landsmeer en Zeevang de oefening ‘Bestuurlijk oefenen III’ onder begeleiding van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding gedraaid, waarin voor het eerst de vier gemeentelijke processen (‘CRIB’, ‘Evacuatie/opvang en verzorging’, ‘Voorlichting’ en ‘Uitvaartverzorging’) aan bod kwamen. In 2000 heeft de oefening voor de gemeenten Edam-Volendam, Purmerend en Waterland niet plaatsgevonden. In een regionaal overleg van de ambtenaren rampenbestrijding is afgezien van deze oefeningen, omdat gekozen werd voor een interdisciplinaire regionale oefening met een meer operationele grondslag. De vier processen relevant voor de bevolkingszorg zijn in Edam-Volendam derhalve nog nooit beoefend. In de evaluatie van de oefeningen gehouden in de Beemster, Landsmeer en Zeevang werd geconstateerd dat de gevonden knelpunten algemeen golden in deze drie gemeenten en naar verwachting eveneens golden voor de niet beoefende gemeenten Edam-Volendam, Waterland en Purmerend. Bij alle oefeningen werd een gebrek aan personele capaciteit geconstateerd, vooral ten behoeve van de vier gemeentelijke processen. Verder bleek men tijdens de oefeningen niet goed op de hoogte te zijn van de werkelijke functie van het CRIB en de uitvaartverzorging. Ook was men niet op de hoogte van het verwanteninformatiesysteem van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (zie paragraaf 2.5). Het omgaan met het begrip procesverantwoordelijkheid leverde bij velen problemen op (naarmate men ‘afdaalt’ in de organisatie zijn gemeentelijke functionarissen minder bekend met bevoegdheden en verantwoordelijkheden), onder andere omdat beschikbare deelplannen nog niet uitgewerkt waren. 19

Uitnodiging voor de workshops ‘CRIB’ en ‘Evacuatie/opvang’ aan de ambtenaren rampenbestrijding in de gemeente Purmerend, Beemster, Zeevang, Edam-Volendam, Waterland en Landsmeer, 22-09-97. Bijgevoegd programma en opgave cursisten. 20 Een aantal ambtenaren van Burgerzaken, waaronder de coördinator, hebben dit bevestigd. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

De oefeningen die voor 2001 in Edam-Volendam gepland stonden, zijn in verband met de cafébrand doorgeschoven naar 2002.

2.5 (Inter)regionale afspraken over bijstand t.b.v. de bevolkingszorg Zoals al aangegeven werd tenminste in de evaluatie van de oefeningen van de gemeentelijke processen in 1999 geconstateerd dat er een capaciteitsgebrek bestond in rampsituaties om de bevolkingszorg te kunnen garanderen. De vraag rijst derhalve of er afspraken zijn gemaakt om (inter)regionale bijstand op dit gebied preparatief vast te leggen. Binnen de regio zijn er geen harde afspraken gemaakt over het leveren van intergemeentelijke bijstand op het gebied van de bevolkingszorg, hoewel dit oorspronkelijk wel één van de doelstellingen was waarmee het traject tot vaststelling van een regionaal uitgewerkt rampenplan is ingezet. Landelijk zijn er nog twee typen van bijstandsconvenanten in beeld als het gaat om de bevolkingszorg. Het gaat hier om convenanten met het Nederlandse Rode Kruis (assistentie opvang en verzorging en verwanteninformatie) en met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (callcentre verwanteninformatie).

2.5.1 Rode Kruis Het Nederlandse Rode Kruis biedt gemeenten de ondersteuning van haar vrijwilligers ten behoeve van de bevolkingszorg in geval van grootschalige incidenten. Bekend is de functie van het Rode Kruis ten behoeve van assistentie bij de geneeskundige hulpverlening in rampensituaties (wettelijk ex Besluit Rode Kruis 1988), maar ook voor de praktische bevolkingszorg biedt men assistentie aan. Voor het verkrijgen van dergelijke assistentie dient een convenant tussen regio of gemeente en Rode Kruis te worden gesloten. Het Rode Kruis gaat op basis daarvan over tot het scholen van één of meerdere ‘OV-groepen’ van tien vrijwilligers ten behoeve van de assistentie bij de opvang en verzorging en/of ‘RIS-teams’ ter assistentie van de registratie van slachtoffers en het informeren van verwanten. Het Rode Kruis brengt de opleidingskosten van de vrijwilligers in rekening bij de gemeente. Voor 1 januari 2001 bestond er, tenminste op regionaal niveau, wel al een goed contact met het Rode Kruis. Zo draaide de provinciaal coördinator mee in het responseteam tijdens de bestuurlijke oefeningen die in 1999 werden gehouden. Het telefoonnummer van het Rode Kruis was opgenomen in het rampenplan van de gemeente Edam-Volendam. Tijdens de dagen na de cafébrand zijn verschillende OV-groepen uit naburige regio’s ingezet. Tijdens regionale bijeenkomsten is er meerdere malen gesproken over de wenselijkheid van het sluiten van een convenant. Dat heeft er toe geleidt dat er op dit moment (mei 2001) een (concept)convenant is opgesteld tussen de regionale brandweer Waterland (namens de zes gemeenten) en het district Zaanstreek-Waterland van het Nederlandse Rode Kruis21. Het is de bedoeling dat dit (concept)convenant in juni 2001 ter goedkeuring aan de regionale beheerscommissie22 zal worden voorgelegd.

21

‘Convenant tussen de regionale brandweer Waterland en het district Zaanstreek-Waterland van het Nederlandse Rode Kruis inzake de opvang en verzorging van inwoners van het gebied Waterland in het kader van het rampenplan’ (nog niet ondertekend). 22 Zoals al eerder aangegeven, het feitelijke het bestuur van de regionale brandweer waarin alle burgemeesters zitting hebben. Preparatie op de bevolkingszorg

19

2.5.2 Callcentrum van het ministerie van VWS Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is belast met het verstrekken van verwanteninformatie bij een crisis of ramp op internationaal niveau. Voor deze taak beschikt het ministerie van VWS over een professioneel telefoonteam. Het ministerie van VWS stelt deze voorziening na een crisis of ramp tevens ter beschikking aan provincies en gemeenten. Hierbij dient opgemerkt te worden dat VWS slechts faciliterend optreedt, de betrokken gemeente (of provincie) is verantwoordelijk voor de bestrijding van de crisis of ramp. De gemeente bepaalt derhalve welke informatie er via het callcentrum naar buiten wordt gebracht23. Gemeenten dienen een (kosteloos) convenant met het callcentrum af te sluiten opdat de noodzakelijke voorzieningen op gemeentelijk niveau ter aansluiting op het callcentrum gegarandeerd zijn (telefoon- en faxlijnen, aanspreekpunten, e.d.).

20

In november 1999 is door het ministerie van VWS24 bij alle gemeenten in Nederland onder de aandacht gebracht dat het sluiten van een overeenkomst tussen gemeenten en het ministerie het best op regionaal niveau kan plaatsvinden. In mei 2000 werd de regionale brandweer Waterland door het ministerie van VWS middels een brief25 meegedeeld dat voor het sluiten van een overeenkomst voor gebruikmaking van het callcentrum zou worden aangesloten bij de GHOR26-regio’s. Daarbij werd de opmerking gemaakt dat "dit in het implementatietraject van de resultaten van het project GHOR op regionaal niveau zal worden meegenomen. Ook uw regio zal hierover worden benaderd." In juni 2000 is dit in het ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’ ingebracht. Tot op heden is hier verder geen overeenkomst uit voortgekomen.

2.6 Voorbereiding door de GGD Zaanstreek-Waterland op de bevolkingszorg Volgens de richtlijnen van de Handleiding Rampenbestrijding is de GGD procesverantwoordelijk voor de psychosociale (na)zorg. Dat wil zeggen dat zij als taak heeft zorg te dragen voor de voorbereiding op en coördinatie en uitvoering van de psychosociale hulpverlening/nazorg. De psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen is een onderdeel van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen. In 1997 is in opdracht van de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging voor GGD’en (LVGGD) een ontwikkelingsproject gestart om de organisatorische aspecten van de psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen nader uit te werken. Enerzijds omdat bleek dat op veel plaatsen in Nederland bij het opstellen van rampenplannen en rampbestrijdingsplannen geen of onvoldoende rekening wordt gehouden met de behoefte van getroffenen aan psychosociale hulp. Anderzijds omdat in toenemende mate is gebleken dat mensen die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt behoefte hebben aan psychosociale hulp. Het project kan beschouwd worden als onderdeel van het bredere project Versterking Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen, dat in 1996 ook in opdracht van de ministeries van BZK en VWS van start is gegaan. Het ontwikkelingsproject van de LVGGD heeft uiteindelijk geresulteerd in een handleiding ‘Psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen’. De handleiding moet GGD’en in staat stellen om in samenspraak c.q. in samenwerking met hulpverlenende instanties als het Nederlandse Rode Kruis, Buro’s Slachtofferhulp, huisartsen, Algemeen Maatschappelijk Werk, 23

Voorschriften Brandweerzorg, Rampenbestrijding en Bedrijfshulpverlening (band 3). Brief gedateerd op 04 november 1999. 25 Brief gedateerd op 16 mei 2000. 26 Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen. 24


Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg’en) en kerkelijke instellingen, de psychosociale hulpverlening op verantwoorde wijze gestalte te geven. Het accent in de handleiding ligt op de organisatorische aspecten van de voorbereiding op en uitvoering van de psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen. De handleiding is met name geschreven voor directies en medewerkers die op één of andere wijze betrokken zijn bij het verlenen van psychosociale hulp en is te gebruiken als hulpmiddel bij het ontwikkelen van een procesplan psychosociale hulpverlening27. Parallel aan dit project werden in de eerste regio’s in Nederland de procesplannen psychosociale hulpverlening ontwikkeld. Zo ondermeer in Rotterdam, Groningen en Zuid- en Midden-Kennemerland. De GHOR-regio Amsterdam en omstreken omvat drie GGD-regio’s: Zaanstreek-Waterland, Amsterdam en Amstelland-de Meerlanden. Volendam ligt in de regio Zaanstreek-Waterland. Het procesplan uit Zuid- en Midden-Kennemerland stond model voor het procesplan voor de regio Amstelland-de Meerlanden, dat in opdracht van de directeur GGD Amstelland-de Meerlanden (1998) voor die regio ontwikkeld moest worden. Op dit moment is het procesplan afgerond en geaccordeerd. In de andere twee regio’s was op 1 januari 2001 nog geen procesplan aanwezig.

2.7 Analyse 21

Algemeen De verantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de bevolkingszorg tijdens grootschalige incidenten is krachtens de Wet rampen en zware ongevallen een gemeentelijke. De regionale brandweer heeft ex Brandweerwet de verantwoordelijkheid voor de voorbereiding van de coördinatie. In de Wet rampen en zware ongevallen wordt bepaald dat elke gemeente een rampenplan moet hebben dat tenminste een aantal aspecten dient te bevatten. Voor een beschouwing van de preparatie op de bevolkingszorg kan onderscheid gemaakt worden tussen de samenhangende aspecten planvorming, opleiding en oefening. Toetssteen voor de beoordeling van de kwaliteit van de preparatie is de aanwezigheid van adequate planvorming, in het gebruik ervan geïnstrueerde medewerkers en geëvalueerde oefenmomenten.

Planvorming Het op 1 januari 2001 vigerende gemeentelijke rampenplan van de gemeente Edam-Volendam was feitelijk niet veel meer dan een uitgebreide telefoonlijst. Een uitwerking van de gemeentelijke processen in deelplannen kent het plan niet. Taken en verantwoordelijkheden binnen de gemeentelijke organisatie worden in het plan niet of nauwelijks benoemd. Personen die volgens het rampenplan een (sleutel)functie hebben in een specifiek gemeentelijk proces, hebben daar zelf geen beeld van. Geconcludeerd kan dan ook worden dat het op 1 januari 2001 vigerende gemeentelijk rampenplan niet voldoet aan het daarover bepaalde in de Wet rampen en zware ongevallen. De uiterst marginale uitwerking van het gemeentelijke rampenplan, tenminste als het gaat om de gemeentelijke processen ten behoeve van de bevolkingszorg, weerspiegelt de zeer beperkte 27

Uit de handleiding ‘Psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen’ van de Landelijke Vereniging voor GGD’en.


ambitie die de gemeente Edam-Volendam had als het gaat om de voorbereiding op de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. Rampenbestrijding leefde nauwelijks binnen de gemeentelijke organisatie van Edam-Volendam. Overigens geeft de beschikbare informatie reden te veronderstellen dat de situatie voor tenminste enkele andere gemeenten in de regio vergelijkbaar is. Landelijk herkenbaar (hoewel hier geen kwantitatief onderzoek naar is verricht) is het beeld dat de millenniumdreiging begin 1999 aanleiding heeft gegeven tot een extra stimulans in een al langer lopend traject tot regionale uniformisatie en uitwerking van deelplannen in regionale werkgroepjes. De coördinerende verantwoordelijkheid van de regionale brandweer werd gedurende de eerste maanden van het regionale deelplannentraject zichtbaar ingevuld. Op het moment echter dat een individuele medewerker van die regionale brandweer in het najaar van 1999 uitviel, raakte het gehele regionale traject in het slop. Enerzijds omdat door capaciteitsproblemen vrijwel geen coördinatie meer plaatsvond door de regionale brandweer van de inspanningen die werden geleverd ter voorbereiding van de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. Anderzijds omdat de zes gemeenten in de regio vanaf dat moment de eigen verantwoordelijkheid niet hebben genomen en zelf geen activiteiten hebben ondernomen om, volgens afspraak, op gemeentelijk niveau de deelplannen verder uit te werken.

22

Op 1 januari 2001 waren er in de gemeente Edam-Volendam preparatief geen afspraken gemaakt over intergemeentelijke (regionale) bijstand op het gebied van de bevolkingszorg, noch waren bijstandsconvenanten gesloten met het Nederlandse Rode Kruis ten behoeve van assistentie bij de opvang en verzorging of de slachtofferregistratie ten behoeve van verwanten of met het ministerie van VWS voor gebruikmaking van haar callcentrum ten behoeve van verwanteninformatie. Wel is er op dit moment (mei 2001) een (concept)convenant opgesteld tussen de regionale brandweer Waterland (namens de zes gemeenten) en het district Zaanstreek-Waterland van het Nederlandse Rode Kruis.

Opleiden Kortweg kan geconstateerd worden dat de gemeentelijke functionarissen in Edam-Volendam die een taak hebben in de bevolkingszorg niet opgeleid of geïnstrueerd zijn.

Oefenen De regio Waterland kent vanaf de helft van de jaren negentig een meerjaren oefenplan dat opbouwt van eenvoudig tot complex (dat wil zeggen inclusief de inzet van de gemeentelijke diensten). De regionale brandweer speelt hier een belangrijke stimulerende rol in. Eerst in 1999 was het voor drie van de zes gemeenten in de regio de beurt om de gemeentelijke processen te beoefenen. Edam-Volendam was niet één van deze drie. De oefening in 2000 waarin Edam-Volendam zou worden beoefend, is vervallen om ruimte te maken voor een regionale oefening ‘dijkdoorbraak’. De evaluaties van de drie gemeentelijke oefeningen gaven alle aan dat er in de gemeenten een capaciteitsgebrek was op het gebied van alle vier de gemeentelijke processen in het kader van de bevolkingszorg en dat er op uitvoerend niveau onvoldoende kennis van de uit te voeren taken bestond. In het bijzonder gold dit in versterkte mate voor het proces van het registreren van slachtoffers (CRIB).


Voorbereiding op de psychosociale hulpverlening door de GGD ZaanstreekWaterland De psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen is een onderdeel van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen en is daarmee (volgens de richtlijnen uit de Handleiding Rampenbestrijding) een (proces)verantwoordelijkheid van de GGD’en. In 1997 is in opdracht van de ministeries van Binnenlands Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging voor GGD’en (LVGGD) een ontwikkelingsproject gestart om de organisatorische aspecten van de psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen nader uit te werken. Het ontwikkelingsproject heeft uiteindelijk geresulteerd in een handleiding ‘Psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen’. De handleiding moet GGD’en in staat stellen om in samenspraak c.q. in samenwerking met hulpverlenende instanties als het Nederlandse Rode Kruis, Buro’s Slachtofferhulp, huisartsen, Algemeen Maatschappelijk Werk, Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg’en) en kerkelijke instellingen, de psychosociale hulpverlening op verantwoorde wijze middels een procesplan gestalte te geven. In de regio Zaanstreek-Waterland was op 1 januari een dergelijk procesplan niet aanwezig.

Preparatie op de bevolkingszorg in een kleine gemeente Het hierboven geschetste beeld van de preparatie op de bevolkingszorg geeft, achteraf gesproken, weinig vertrouwen dat de bevolkingszorg in een daadwerkelijke rampsituatie conform plan van de grond zal komen. Vertrouwd zal dan moeten worden op het initiatief en de inzet van individuen. De gemeentelijke verantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de rampenbestrijding is daarmee, zelfs al presteren in een rampsituatie de individuen boven hetgeen men verwachten mag, niet waargemaakt. De vraag is in hoeverre dit gebrek aan voorbereiding voorspelbaar is voor gemeenten met een vergelijkbare omvang als Edam-Volendam. Het aantal gemeentelijke functionarissen (buiten de onderwijzers) in Edam-Volendam is ongeveer 190. De sectie Burgerzaken heeft een omvang van 7 mensen (en 4,8 fte). Van een dergelijke afdeling kan niet in redelijkheid verwacht worden dat zij een CRIB-proces kan opstarten. De sectie Inkomenszaken, die (vermoedelijk, want het rampenplan is nog niet aangepast aan de reorganisatie van de gemeentelijke organisatie) verantwoordelijk is voor opvang en verzorging van slachtoffers heeft een omvang van 7,0 fte. Afdelingen van een dergelijke omvang hebben voorspelbaar niet de omvang om in de praktijk consequent en effectief ruimte vrij te maken om de voorbereiding op de rampenbestrijding adequaat vorm te geven. In een daadwerkelijke rampsituatie zullen zij even voorspelbaar door de hulpvraag overbelast worden. Voorbereiding op de bevolkingszorg tijdens rampsituaties vergt daarom tenminste van kleinere gemeenten een consequente regionale aanpak en zelfs dan nog het inzetten op de garandering van bijstand door derden.


23

3 De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

De slachtoffers die eventueel opvang en verzorging moeten hebben kunnen daklozen/evacués en lichtgewonden zijn. Hiermee is niet gezegd dat er geen opvang/verzorging nodig is voor zwaargewonden. Voor deze categorie bieden echter de ziekenhuizen opvang/verzorging. Opvang en verzorging speelt zich veelal af buiten het rampterrein. Het is daarom van belang zo snel mogelijk inzicht te krijgen in de omvang van het ‘aanbod’. Goede opvang bevordert bovendien de mogelijkheden voor registratie en het voorzien in de eerste levensbehoeften. Gezien de nauwe samenhang met ontruimen/evacueren ligt de procesverantwoordelijkheid bij de samenwerkende gemeentelijke diensten. (...)

24

Direct na een groot ongeval of een ramp zal er een sterke behoefte ontstaan aan informatie over personen. Het is zaak deze informatie te verzamelen, te groeperen en te verifiëren. Als het gaat om grote aantallen personen, wordt een Centraal Registratie- en Informatiebureau (CRIB) met deze taken belast. Het uiteindelijke doel is duidelijk: op een zorgvuldige wijze gegevens verschaffen aan familieleden, partners, vrienden en dergelijke over het lot en de eventuele verblijfplaatsen van mensen uit het rampgebied. [Uit: de ‘Handleiding Rampenbestrijding’]

3.1 Inleiding Na de korte maar fatale brand in café ‘t Hemeltje’ vluchtten de honderden, voornamelijk jeugdige, bezoekers van het horecacomplex waar het café ’t Hemeltje onderdeel van uitmaakt, naar buiten. Zwaarder en lichtergewonden stroomden de dijk op en zochten of kregen de allereerste hulp en opvang bij burgers en diverse publieke locaties. Zo’n 200 slachtoffers werden gedurende de hele nacht door ambulances (98 in aantal), een bus en privé- en politieauto’s naar ziekenhuizen vervoerd. Al vrij snel ontstond ook een stroom van hevig verontruste en panische familieleden richting de dijk die wilden weten of hun familieleden ongedeerd waren. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de eerste opvang en verzorging van (al dan niet gewonde) bezoekers van het horecacomplex, de pogingen tot registratie van de slachtoffers en het informeren van de verwanten. Voor een beschouwing over de geneeskundige hulpverlening aan slachtoffers wordt verwezen naar het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’.


Het gaat hier derhalve om registratie in brede zin, dat wil zeggen de inspanningen van gemeente, politie en de geneeskundige hulpverleningsdiensten daarin, maar ook de wijze waarop deze informatie aan de verwanten is doorgegeven. Ook de ondersteunende activiteiten van twee functionarissen van de gemeente, dat wil zeggen het ter beschikking stellen van gegevens uit het bevolkingsregister, komen aan de orde. Overigens kan over de Handleiding Rampenbestrijding opgemerkt worden dat voor het proces ‘Opvang en verzorging’ wordt uitgegaan van een rampscenario waarbij mensen dakloos worden en/of geëvacueerd dienen te worden. Bewoners kunnen na hoogstens enkele dagen weer naar hun oude woningen terugkeren. De verzorging in het proces slaat op de praktische verzorging. De opvang en verzorging zoals die in de handleiding Rampenbestrijding staat omschreven heeft in Volendam zeker niet plaatsgevonden.28 Naar aanleiding van de cafébrand zijn er geen daklozen ontstaan en niemand behoefde geëvacueerd te worden. Vrijwel alle gewonden zijn de eerste nacht meteen al naar ziekenhuizen vervoerd, niet-gewonde en (zeer) lichtgewonde slachtoffers zijn door hun ouders meegenomen naar huis. De bevolkingsgroep in Volendam die in aanmerking kwam voor opvang, zoals omschreven in de handleiding, waren de verwanten. De ouders en andere familieleden, die in wilde paniek op zoek waren naar hun kinderen, hadden echter primair informatie nodig. Informatie over de toestand van hun kind en waar het zich bevond. Opvang in de praktische zin was nodig in afwachting van deze informatie.

3.2 Formeel besluit tot start van de gemeentelijke processen t.b.v. de bevolkingszorg? Hoe groot moet het aantal personen zijn dat bij een incident betrokken is, wil het ‘zinvol’ zijn om de gemeentelijke processen in het kader van de bevolkingszorg bij rampen (zoals het CRIBproces) op te starten? Een kwantitatief antwoord wordt noch in de wet noch in de Handleiding Rampenbestrijding gegeven. In ieder geval hebben de gemeentelijke verantwoordelijken in Edam-Volendam geen reden gezien om in de situatie van de cafébrand te besluiten tot een start van het rampenplan of tenminste van de processen ten behoeve van de bevolkingszorg. Zo stelt bijvoorbeeld de coördinator van de sectie Burgerzaken van de gemeente Edam-Volendam, volgens het vigerende rampenplan belast met het leidinggeven aan het CRIB-proces, ook achteraf dat het aantal personen dat geregistreerd diende te worden niet groot genoeg was. In de nacht van 1 januari 2001 is er volgens verschillende respondenten tot drie maal toe in een overleg van diverse vertegenwoordigers van de operationele hulpverleningsdiensten met de burgemeester de aandacht gevestigd op de vraag of er een rampenstaf ingesteld moest worden. In alle drie gevallen echter (omstreeks 01:00 uur, 02:00 uur en 03:30 uur) kwam men niet tot de beslissing dit ook daadwerkelijk te doen.29 Eén van de redenen waarom het rampenplan niet werd opgestart was dat betrokkenen zich in de hectiek van het moment concentreerden op de afvoer van gewonden van het rampterrein. Ook de onbekendheid met het rampenplan en de rampenbestrijding in het geheel, door een gebrekkige preparatie (zie hoofdstuk 2 van deze rapportage of hoofdstuk 2 in het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’), zal hier een rol bij hebben gespeeld.

28

Ook in Enschede hebben de gevolgen van de vuurwerkramp het ‘redelijkerwijs te verwachten’ - zeker voor wat betreft de ‘opvang en verzorging’ - verre overstegen. Honderden huishoudens hebben alles wat ze bezaten verloren en konden derhalve niet terugkeren naar hun oude woning. 29 Interviewverslagen van commandant brandweer Edam, burgemeester Edam-Volendam, coördinator rampterrein en korpschef van de politieregio Zaanstreek-Waterland. Proces verbaal van ondercommandant brandweer Volendam. De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

25

Op enige afstand van het rampterrein, vanuit de regionale alarmcentrale denkt men hier overigens wel aan: Om 01:46 uur bijvoorbeeld heeft de regionaal commandant vanuit de alarmcentrale contact met een collega uit Zaanstad. Deze collega meldde dat er wel iets van een opvang op het gemeentehuis zal moeten komen. De regionaal commandant antwoordde met "Ja dat denk ik ook, dat ze dat op moeten starten. Maar de burgemeester schijnt ter plaatse te zijn. Dus die zal ik proberen te pakken te krijgen. En dan eens even horen hoe dat vanuit het gemeentehuis opgestart kan worden." Omstreeks 02:45 uur werd door een functionaris van de regionale alarmcentrale aan de ambtenaar openbare orde en veiligheid gevraagd of "het recupereren van de slachtoffers niet iets voor de gemeente is. En het CRIB-proces?" De ambtenaar openbare orde en veiligheid verklaarde daarop dat er "vanuit de gemeente nog niets is opgetuigd". De regionaal commandant is zelf overigens van mening dat er wel gewerkt werd aan het opstarten van de gemeentelijke processen. Om 02:52 uur voerde hij het volgende gesprek met de ondercommandant van Purmerend [transcriptie RAC-banden]: "Ondercdt: Hé en voor de rest, de processen die de gemeente moet opstarten, zijn die opgestart? Cdt: In het politiebureau aan de Stient30 wordt een beleidscentrum ingericht. Ondercdt: Oké, en van daaruit wordt de boel verder gecoördineerd? Cdt: De gemeente is daar."

26

Ook bij de regionale alarmcentrale had men wel die perceptie, daar verwees men bijvoorbeeld om 02:54 uur door naar "de ambtenaar rampenbestrijding, dat is de rampenstaf van de gemeente Edam-Volendam." Er is overigens verder geen beleidscentrum ingericht in het politiebureau aan de Deimpt. Wel heeft daar om 03:30 uur een persconferentie plaatsgevonden, waarbij de burgemeester, de korpschef en de voorlichter van de politie en de commandant van de regionale brandweer betrokken zijn geweest. In ieder geval heeft dit tot gevolg gehad dat de verantwoordelijken van de gemeenten die volgens het gemeentelijke rampenplan belast zouden zijn met één van deze processen niet gealarmeerd zijn. Het feit dat er niet formeel is besloten om de drie processen op te starten wil overigens vanzelfsprekend niet zeggen dat er verder geen activiteiten op dit gebied zijn ontplooid, zo zal blijken in de rest van dit hoofdstuk. Voor alle drie de processen geldt dat deze activiteiten echter pas op het moment dat de nood aan de man was op ad-hocbasis en volledig geïmproviseerd in gang werden gezet.

3.3 Het Pius X-complex De slachtoffers die vanuit café ‘t Hemeltje ontsnapten en zich op de dijk begaven werden al snel opgevangen in andere omliggende cafés aan de dijk. Met name de zwaargewonden werden door omstanders, hulpverleners of zelfs ook door andere gewonden naar de omliggende cafés gebracht. Ook zijn vele gewonden door omstanders mee naar huis genomen en daar onder de douche gezet. Voor vele lichtgewonden, die nog in staat waren om zelf te lopen, bleek het 30

Bedoeld werd het politiebureau aan de Deimpt.


Pius X-complex een voor de hand liggende opvanglocatie. Hier is dan ook spontaan een gewondennest ontstaan. In feite valt de opvang van gewonden buiten de scope van deze rapportage, hiervoor verwijzen we naar het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’. Om de volgende twee redenen wordt er toch aandacht besteed aan de eerste opvang van lichtgewonden in Pius X-complex (en verder niet aan die eerste zeer waardevolle opvang van gewonden in omringende huizen en cafés). Ten eerste om aan te geven onder welke omstandigheden en op welke wijze de registratie er heeft plaatsgevonden en ten tweede omdat de gebeurtenissen aldaar initiërend zijn geweest voor het openen van een opvanglocatie voor ouders en andere verwanten. Het Pius X-complex ligt honderd meter achter de dijk, min of meer recht achter het pand waarin ‘t Hemeltje is gehuisvest (zie figuur 3) en bestaat uit twee ruimten. De grootste ruimte wordt Pius X genoemd, de kleinere ruimte heet ‘t Spoor. Beide ruimten worden middels een gang van elkaar gescheiden en hebben ieder een eigen ingang naar buiten. De ingang van ‘t Spoor ligt aan de weg die uitkomt op de Zeestraat en bevindt zich op ongeveer 3 minuten lopen van de dijk. Het Pius X-complex is een jongerencentrum van de Katholieke Stichting Club- & Buurthuiswerk Volendam. Het complex wordt daarom ook wel aangeduid met ‘het club& buurthuiswerk’. Deze paragraaf is met name gebaseerd op de (telefonische) gesprekken die gevoerd zijn met respondenten die aanwezig zijn geweest in het Pius X-complex en een bijdrage hebben geleverd aan de gebeurtenissen zoals die in de subparagrafen 3.3.1 en 3.3.2 beschreven worden.31

3.3.1 Opvang lichtgewonden Zoals al aangegeven is de focus van de opvang in het Pius X-complex gericht op twee aspecten: de omstandigheden waaronder de registratie heeft plaatsgevonden en de aanloop naar de opvang van familieleden. Dat houdt in dat we hier niet in detail in gaan op de wijze van de eerste hulpverlening die er heeft plaatsgevonden. Op oudjaarsavond vond er in de Pius X een feest plaats. Nadat omstreeks 00:15 uur iedereen het complex had verlaten en grotendeels naar de dijk was gegaan om daar verder te feesten, bleef de ploeg obers als enige achter. Terwijl één van de obers zich omstreeks 00:30 uur in ‘t Spoor bevond probeerden plotseling mensen, roepend om water, de buitendeur open te maken32. Onmiddellijk heeft de ober de deur opengemaakt en de mensen (veelal kinderen) naar binnen gelaten. Er heerste grote paniek en in een mum van tijd stroomde ‘t Spoor vol met, wat men in eerste instantie dacht, lichtgewonde verbrande kinderen.

31

Gesproken is met één van de obers die in de nacht van 1 januari werkzaam was in het Pius X-complex, een ploeglid en de bevelvoerder van de vrijwillige brandweer Purmerend, de directeur van het club- & buurthuiswerk en twee EHBO-ers. Interviewverslag bevelvoerder van de vrijwillige brandweer Purmerend. 32 De ingang van ‘t Spoor ligt aan de kant van weg die naar de dijk leidt, zodat de jongeren zich bij die ingang als vanzelfsprekend meldden. De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

27

28

Figuur 3: Plattegrond

Vrijwilligers van de brandweer Purmerend die omstreeks 01:00 uur in de buurt van het Pius Xcomplex arriveerden, werden door omstanders die totaal in paniek waren het complex binnen getrokken. In ‘t Spoor was de chaos compleet, er waren huilende jongeren, zoekende ouders en obers die bezig waren water aan te dragen. De brandweer wilde daarom onmiddellijk een schifting aan brengen in de aanwezigen. Zij die er niets te zoeken hadden dienden naar buiten gebracht te worden. Alleen slachtoffers met eventueel de bijbehorende ouders (en verwanten) mochten blijven. Dat betekende ook dat ouders die op zoek waren, maar waarvan hun kind op dat moment niet aanwezig was, naar buiten moesten. Daar de brandweer niet in staat was de mensen naar buiten te brengen, heeft de leidinggevende van de brandweer politieversterking laten vragen. Om 01:06 uur kwam dat bericht bij de meldkamer binnen: "Ik wou graag sowieso wat politieversterking ter plaatse op de Pius X (...)." Nadat politiepersoneel gearriveerd was, hebben zij mensen die er – in hun perceptie – niets te zoeken hadden naar buiten gebracht en hielden zij de mensen verder buiten. Slechts onder begeleiding konden zoekende mensen naar binnen om te kijken of hun kind daar aanwezig was. Dit gebeurde soms op aangeven van de eerder genoemde ober. Daar hij zelf Volendammer is, kon hij meestal al aangeven van welke ouders er kinderen aanwezig waren.


Ondanks dat de lichtgewonden zelf in staat waren om zich lopend naar het Pius X-complex te begeven, zijn ze vrijwel allemaal naar het ziekenhuis afgevoerd. De meeste slachtoffers bleken toch zwaarder gewond dan aanvankelijk werd gedacht33. Ik wilde eigenlijk zo snel mogelijk naar huis, nog niet beseffend welke verwondingen ik had opgelopen. Ik ben naar ‘t Spoor gegaan en vandaar uit naar een ziekenhuis in Utrecht vervoerd. Ik had weinig lucht en mijn lichaamstemperatuur was flink gedaald. Daar constateerden de artsen niet alleen tweedegraads brandwonden aan handen en onderarm en een brandwond op mijn achterhoofd. Mijn longen waren pikzwart. Vijf dagen heb ik vervolgens buiten westen gelegen. (Slachtoffer) Om ongeveer 04:40 uur zijn de laatste 21 lichter gewonden met enkele begeleidende familieleden en met assistentie van vier EHBO-ers, een ziekenbroeder en een brandweerman in een stadsbus naar Amsterdam gereden. Ter schets van de complexiteit die ‘zelfs’ één zo’n rit kenmerkt het volgende. Aanvankelijk zou de bus, onder politiebegeleiding, met slechts tien gewonden (en hun begeleiders) naar het Boven IJ ziekenhuis gaan. In een mum van tijd zaten er echter 21 slachtoffers in de bus. Daar het Boven IJ ziekenhuis maar 10 slachtoffers kon opnemen, is de bus naar het AMC ziekenhuis uitgeweken, waar men wel alle slachtoffers kon opvangen. Voor de ouders die met eigen vervoer naar het Boven IJ ziekenhuis zouden gaan, heeft dit nog tot problemen geleid. Zij waren niet op de hoogte van het feit dat de bus zijn bestemming had gewijzigd. Voor de familieleden was een restaurant in het ziekenhuis geopend en daar werden zij voorzien van koffie of thee. De EHBO-ers en de brandweerman zijn vervolgens weer met de bus naar Volendam teruggebracht. Respondenten schatten dat er uiteindelijk ongeveer dertig tot veertig, hoofdzakelijk lichter gewonden, in het Pius X-complex zijn opgevangen.

3.3.2 Registratie Er heeft een beperkte vorm van registratie in ‘t Spoor plaatsgevonden, hoewel dat niet alle respondenten is opgevallen. Om de drukte van zoekende familieleden bij de deur te verminderen heeft één van de brandweermensen omstreeks 01:30 uur het voorstel gedaan om de namen van de slachtoffers in ‘t Spoor op te nemen. Er was immers totaal geen overzicht welke slachtoffers er op dat moment binnen waren. Hij is zich zelfstandig – ondersteund door de eerder genoemde ober – gaan bezighouden met het maken van een lijst. Hij liep daartoe alle gewonden langs en noteerde naam en – zo goed als mogelijk – het letsel. Deze lijst is ook door leden van de Sigmateams geraadpleegd die een aantal maal het complex binnen kwamen. Door op de lijst te kijken konden ze snel zien wie er snel behoefte had aan hulp. De ober die bij de deur had postgevat, probeerde zo veel mogelijk de in- en uitgaande gewonden te noteren. Indien zij ‘t Spoor verlieten heeft hij genoteerd waar de slachtoffers naar toe gingen en of ze middels een ambulance of met familieleden in een auto werden vervoerd. De brandweerman en de ober hebben af en toe de ‘lijsten’ naast elkaar gelegd, zodat de lijst van de brandweerman aangevuld kon worden.

33

Een opmerkelijk aspect van brandwonden is dat slachtoffers in eerste instantie nog niet echt beseffen dat ze gewond zijn. Dat besef komt vaak pas later. Hierdoor heeft een aantal gewonde jongeren eerst zelf nog geholpen en zijn zij later door hun ouders of anderen naar huis gebracht. Zo heeft bijvoorbeeld één van de slachtoffers, zelf werkzaam als vrijwilliger bij de brandweer, een hes uit een brandweerauto gehaald, waarop hij geholpen heeft mensen op afstand te houden. Zelf had hij tweedegraads brandwonden aan zijn onderbeen. De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

29

Na verloop van tijd (tijdstip onbekend) heeft de brandweerman de lijst aan de politie overgedragen en heeft deze het verder overgenomen. De registratie in ‘t Spoor kon niet volledig zijn, aangezien het belang van registratie en medische behandeling vaak niet met elkaar te verenigen waren. Voordat slachtoffers geregistreerd konden worden, hadden huisartsen of andere medici al besloten dat de slachtoffers naar het ziekenhuis afgevoerd moesten worden. Deze beperkende factor geldt overigens in principe altijd in dergelijke omstandigheden voor het gehele registratieproces (zie paragraaf 3.6).

3.4 Opvang in Hotel Spaander In Hotel Spaander, eveneens aan de dijk gelegen, waren op nieuwjaarsnacht ongeveer honderd mensen aanwezig om het nieuwe jaar in te luiden. Vlak nadat de brand in café ‘t Hemeltje uitgebroken was, hebben zich ook hier ongeveer vijf tot zeven gewonden gemeld. Dit waren personeelsleden van het hotel en hun vrienden. Veel gasten hebben daarop het hotel verlaten en zijn op zoek gegaan naar hun kinderen. Bij het hotel meldden zich vervolgens ook ongeruste ouders. Deze werden opgevangen in de voorzaal van het hotel. De gewonden werden naar het inpandige zwembad begeleid en werden daar onder de stromende douches gezet. Bedrijfshulpverleners van het hotel hebben eerste hulp verleend. De zoekende ouders zijn herhaaldelijk weer teruggekeerd naar het hotel. Tot ongeveer 06:00 uur de volgende morgen zijn zij het hotel in en uit blijven lopen.34

30

In totaal zijn er ongeveer vijftig ouders tijdelijk in Hotel Spaander opgevangen. De roep om informatie van bezorgde familieleden was binnen korte tijd zeer groot. Niet alleen verdrongen ouders zich bij het Pius X-complex, maar op vele plekken klampten zij willekeurige hulpverleners aan met de klemmende vraag of er al lijsten bekend waren waarop stond aangegeven wie allemaal in ‘t Hemeltje aanwezig was geweest. Door politiefunctionarissen in het veld is daarom een aantal maal aan de meldkamer gevraagd of er al ergens een centrale plek was waar registratielijsten lagen "dat is hier de meest gestelde vraag en een antwoord zou leuk zijn. Op het moment dat het bekend is willen we het graag weten".35 Hoewel Hotel Spaander in vergelijking met de grotere en drukker bezochte opvang in de Pius X een beperktere rol speelt heeft de politiemeldkamer daar een andere perceptie van. Vanaf 01:57 uur vragen politiefunctionarissen vanaf verschillende locaties aan de meldkamer of er al plekken zijn waar bezorgde familieleden terecht kunnen. Een aantal maal werd dan geantwoord door de meldkamer "Nou ik denk dat die allemaal maar naar Hotel Spaander toe moeten, die heeft zijn deuren geopend. Daar kan iedereen terecht."36

3.5 Opvang in de AMVO Nadat vooral de gewonden op verschillende locaties werden opgevangen werd omstreeks 02:45 uur besloten tot openstelling van het partycentrum de AMVO ten behoeve van de opvang van familieleden.

34

Gesprek met de directeur van Hotel Spaander. Transcriptie van de politiebanden van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. 36 Transcriptie van de politiebanden van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. 35


3.5.1 In gebruik name De ambtenaar openbare orde en veiligheid, die vanaf ongeveer 01:30 uur aanwezig was op het rampterrein, ving tijdens zijn verkenningstocht op dat er opvang alsmede registratie van lichtgewonden plaatsvond in het Pius X-complex. Om zelf een beeld van de situatie te krijgen, heeft hij zich naar het complex begeven en kennis genomen van hetgeen zich daar afspeelde.37 Nadat de ambtenaar openbare orde en veiligheid in het CTPI28-overleg van 02:30 uur vertelde dat zoekende familieleden zich voor de ingang van ‘t Spoor in grote getale ophielden, werd daar besloten dat er een opvanglocatie geopend moest worden voor deze familieleden.39 De vrijwel leegstaande Pius X-zaal van het gelijknamige complex (onderling verbonden met ‘t Spoor) werd hiervoor echter om twee redenen ongeschikt geacht. Ten eerste werden er in ‘t Spoor lichtgewonden opgevangen en ten tweede was de Pius X-zaal, waar nog geen drie uur daarvoor een oudjaarsfeest had plaatsgevonden, nog niet opgeruimd. De opvang zou derhalve elders tot stand moeten komen. Gekozen werd voor de AMVO40 (zie figuur 3). De reden dat voor de AMVO werd gekozen was dat de locatie in het centrum en niet ver van zowel de rampplek als het Pius X-complex af lag. Om 02:45 uur heeft de ambtenaar openbare orde en veiligheid vanuit de verbindingscommandowagen van de brandweer een functionaris van de alarmcentrale van de brandweer de opdracht gegeven om contact te zoeken met de eigenaar van de AMVO waarvan hij de naam kende. Bij diens afwezigheid diende men zijn plaatsvervanger te bellen. Ook daarvan was bij de ambtenaar openbare orde en veiligheid de naam bekend (deze informatie staat overigens niet in het gemeentelijk rampenplan). Niet alleen moest de AMVO geopend worden voor "mensen die op zoek zijn naar vermiste personen", de ambtenaar openbare orde en veiligheid wilde tevens dat ouders en andere verwanten de informatie zouden krijgen waar ze naar zochten, kortom er moesten registratielijsten aanwezig zijn.41 Concreet hield dat in dat de registratielijsten die op dat moment in het Pius X-complex aanwezig waren, gekopieerd42 en naar de AMVO gebracht moesten worden43. Om 02:54 uur had men contact met de eigenaar van de AMVO. In eerste instantie met het verzoek of hij "zijn zaak wil open doen voor de opvang van de hele lichtgewonden."44 Onmiddellijk werd dit verzoek gerectificeerd. Het zou niet om de opvang van lichtgewonden gaan maar om de opvang van familieleden. De eigenaar, die op dat moment thuis was, heeft onmiddellijk gehoor gegeven aan dit verzoek en heeft de AMVO rond 03:00 uur geopend. Niet overal is deze rectificatie overigens doorgekomen, waardoor nog enige tijd verwarring bestond bij de hulpverleners over welke mensen nu precies naar de AMVO doorverwezen moesten worden, waren dat nu lichtgewonden of familieleden?45

37

Interviewverslag van de ambtenaar openbare orde en veiligheid. Coördinatie Team Plaats Incident. 39 Interviewverslag van ambtenaar openbare orde en veiligheid en burgemeester Edam-Volendam. 40 De AMVO (van Amsterdam-Volendam of ‘De gastheer van Volendam’), is een restaurant en partycentrum gelegen in het centrum van Volendam aan de Zeestraat, tegenover het politiebureau. Vanaf de haven is het ongeveer 5 minuten lopen. 41 Interviewverslag van de ambtenaar openbare orde en veiligheid en transcriptie van de banden van de Regionale Alarmcentrale regio Waterland. 42 Politiefunctionaris in het Pius X-complex meldde om 03:27 uur: "Ja, hier hebben we lijsten met namen, die worden gecopieerd, die gaan en naar de Deimpt en naar de AMVO (...)." 43 Vanaf ongeveer 03:00 uur deed men via de meldkamer verwoede pogingen om lijsten die door politiefunctionarissen tot op dat moment waren opgesteld naar ofwel het Pius X-complex of de AMVO te krijgen. 44 Transcriptie van de banden van de Regionale Alarmcentrale regio Waterland. 45 Om 02:59 uur (transcriptie van de politiebanden): "Wat betreft die opvang van de lichtgewonden. Daar krijgen wij via onze ambtenaar rampenbestrijding locatie AMVO op. (...) He perfect, ik geef het door aan de mensen ter plaatse." 38


31

3.5.2 Bekendmaking opvang in AMVO Dat de AMVO voor de opvang van familieleden werd geopend is al vrij snel, door degene die daarvan op de hoogte waren, mondeling overgebracht. Op het moment dat de eigenaar de AMVO opende stonden er al mensen voor de deur.46 De ambtenaar openbare orde en veiligheid bijvoorbeeld is, nadat hij in het CTPI had teruggekoppeld dat men de eigenaar had weten te bereiken en dat deze zijn zaak onmiddellijk zou openen, samen met de wethouder Financiën naar de AMVO gegaan. Onderweg heeft hij familieleden van de slachtoffers mondeling op de hoogte gebracht.47 Op de transcripties van de regionale alarmcentrale en de politiebanden is te lezen dat vanuit de meldkamer en de regionale alarmcentrale vanaf 02:57 uur een aantal maal is doorgegeven dat de AMVO voor de opvang, in eerste instantie van lichtgewonden maar later van familieleden, geopend werd (en later was). Het is aannemelijk dat de hulpverleners die in het CTPI op de hoogte zijn gebracht van de opvang in de AMVO deze informatie ook verspreid hebben, maar of dit ook daadwerkelijk is gebeurd is niet goed te achterhalen. De gegevens van de banden van de regionale alarmcentrale en de meldkamer van de politie wijzen daar echter wel op.

32

Vrijwel gelijktijdig met het openen van de AMVO werd het politiebureau aan de Deimpt geopend als ‘informatiebureau’ of ‘informatiepunt’. Hier zou ‘het publiek’ naar toe kunnen (bellen) met allerhande publieksvragen omtrent de ramp, want "mensen schreeuwen om een informatiepunt". Echter door het gebruik van het woord ‘informatiebureau’ heerste er nog enige tijd verwarring bij de politie over wie nu waar naar toe moest voor welke informatie.48 Moeten familieleden nu naar de AMVO of naar het politiebureau voor informatie?49

3.5.3 Gang van zaken in de AMVO Nadat de AMVO door de eigenaar is geopend heeft hij contact opgenomen met zijn plaatsvervanger met het verzoek of hij ter ondersteuning naar het restaurant wilde komen. De plaatsvervanger is samen met zijn vrouw gekomen, waar zij gezorgd hebben voor de koffie en thee. Op het moment dat de AMVO werd geopend, hebben zich daar ook zes vrijwilligers van het Buro Slachtofferhulp Zaanstreek-Waterland gemeld. Slachtofferhulp heeft een semafoonploeg voor crisisopvang buiten kantoortijden. Omstreeks 01:30 uur is de zogeheten ‘coördinator van de 24-uursdienst’ van Buro Slachtofferhulp door de meldkamer op de hoogte gebracht van de cafébrand in Volendam. Gevraagd werd of Buro Slachtofferhulp met een aantal mensen naar het politiebureau in Volendam wilden komen, daar de meldkamer op dat moment nog niet wist in welke locatie zij de hulpverlening zouden kunnen starten. De coördinator heeft vervolgens de semafoonploeg opgeroepen en om ongeveer 02:30 uur was zij met vijf vrijwilligers op het politiebureau. Van daaruit is er contact opgenomen met de meldkamer over de stand van zaken, zodat er bepaald kon worden waar Slachtofferhulp ingezet zou kunnen worden. Op dat moment kreeg men nog te horen dat de AMVO geopend zou worden voor de opvang van lichtgewonden (zoals al eerder aangegeven bleek dat uiteindelijk niet het geval te zijn), waarop Slachtofferhulp gevraagd werd naar de AMVO te gaan.

46

Interview met de eigenaar van de AMVO. Interviewverslag van de ambtenaar openbare orde en veiligheid. 48 Transcriptie van de politiebanden van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. 49 Op de politiebanden staat om 02:54 uur: "Wil jij door de ether gooien dat mensen voor informatie naar de Stient kunnen? Dat doen we." Bedoeld wordt het politiebureau aan de Deimpt. 47


Daar er in de AMVO die avond nog een oudjaarsfeest was geweest, hebben de vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp zich in eerste instantie bezig gehouden met praktische zaken, namelijk het op orde brengen van de ruimte, zodat de familieleden daar met goed fatsoen opgevangen konden worden. Niet alleen hebben ze daartoe stoelen neergezet (deze waren na afloop van het feest opgestapeld), maar ook hebben ze één en ander schoongemaakt. Zo heeft één van de vrijwilligers zelfs nog de toiletten schoongemaakt.50 Al snel liep de AMVO vol met overbezorgde ouders, vele in totale ontreddering op zoek naar informatie over hun kinderen. Niet alleen waren deze ouders afkomstig van het Pius X-complex, maar ook kwamen ze direct van de dijk. Omdat de dijk door de politie was ontruimd en afgezet, konden ze daar niet meer terecht. Registratiegegevens die bij de AMVO binnen werden gebracht werden op een brede centrale tafel in de AMVO neergelegd. Zo is bijvoorbeeld de (gekopieerde) lijst die in ‘t Spoor was opgesteld een aantal maal (na aanvulling aldaar) door de ambtenaar openbare orde en veiligheid naar de AMVO gebracht. Maar ook politie- en ambulancepersoneel en medewerkers van het Rode Kruis kwamen af en toe binnenlopen met een ‘kladje’ waarop een naam met mogelijk een geboortedatum stond51. De mensen van Slachtofferhulp, die in eerste instantie niet goed wisten wat ze precies moesten doen, hebben uiteindelijk geprobeerd hier wat structuur in aan te brengen. Zo hebben zij geprobeerd de gegevens wat te ordenen. Daartoe heeft Slachtofferhulp lijsten gemaakt van alle gegevens die op enigerlei wijze werden aangeleverd, zodat enerzijds enig inzicht ontstond en anderzijds om te voorkomen dat alle mensen zich op losse briefjes zouden storten.52 Een drietal politiefunctionarissen heeft zich hier ook mee bezig gehouden. Op één van de briefjes stond achter een naam "overleden". Die heb ik er snel tussenuit gehaald en aan de politie gegeven. (Coördinator van Slachtofferhulp) Er moet overigens opgemerkt worden dat de gegevens die beschikbaar waren in de AMVO niet geverifieerd waren met het bevolkingsregister. Verificatie van de gegevens vond pas tegen de ochtend plaats (zie paragraaf 3.8). Door Slachtofferhulp werd omstreeks 08:00 uur in een eerste bijeenkomst over de psychosociale hulpverlening in het stadskantoor (zie paragraaf 4.2) nog gemeld dat de registratielijsten die zij hanteerde over het algemeen niet bleken te kloppen. Een vertegenwoordiger van het GHOR53-bureau gaf tijdens datzelfde overleg aan dat ook zij nog niet over de juiste gegevens beschikten. Daar niemand (officieel) de leiding had en er verder niets gecoördineerd werd, liep volgens respondenten van Slachtofferhulp alles en iedereen door elkaar. De hele nacht liepen mensen in en uit die op zoek waren naar familie, vrienden en bekenden. Iedere keer als er weer nieuwe gegevens werden gebracht stortten de ouders zich daar onmiddellijk op. Niet alleen werden er ‘kladjes’ of gekopieerde lijsten gebracht, er werd ook regelmatig naar de AMVO gebeld, om informatie door te geven. De eigenaar nam deze telefoontjes zelf aan en speelde de informatie door, meestal aan de ambtenaar openbare orde en veiligheid. Deze op zijn beurt gaf de informatie rechtstreeks door aan de familieleden of noteerde deze op één van de lijsten.

50

Interviews met directeur en drie vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp. (De coördinator kon wegens ziekte niet bevraagd worden. Middels de directeur zijn haar ervaringen doorgegeven.) 51 "Jawel net een lijst afgegeven bij de AMVO". (Transcriptie politiebanden.) 52 Interviews met directeur en vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp en eigenaar AMVO en zijn plaatsvervanger. Interviewverslag van ambtenaar openbare orde en veiligheid. 53 Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen. De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

33

Ondanks dat de hulpverlening door Slachtofferhulp gedurende deze periode in de AMVO voornamelijk bestond uit het geven van praktische ondersteuning hebben ze ook geprobeerd mensen gerust te stellen. Er vonden immers zeer emotionele taferelen plaats. Vele aanwezigen huilden en waren overstuur. Op een gegeven moment heeft een ouder mij gevraagd of ik even bij hun kind wilden komen. Hun kind, die ook in ‘t Hemeltje was geweest en zelf licht gewond was geraakt, wist absoluut niet waar het met zijn verdriet en ellende naar toe moest. Op gezette tijden moest hun kind vreselijk hard huilen en sloeg daarbij met het hoofd op de tafel. Ook de ouders, die zelf met spanning zaten te wachten op informatie over hun andere kind, wisten niet goed wat ze met hun kind aanmoesten. Ik heb me vervolgens over hun kind ontfermd, waarbij ik een aantal malen het hoofd van hun kind heb moeten vasthouden. (Een vrijwilligster van Slachtofferhulp) In de AMVO is een televisieploeg aanwezig geweest. Door Slachtofferhulp is aangegeven dat zij en ook de ouders daar over het algemeen geen prijs op stelden. Er zijn echter verder geen acties, door wie dan ook, ondernomen om de pers uit de AMVO te weren.

34

Om 05:34 uur heeft de coördinator van Slachtofferhulp contact opgenomen met de meldkamer met de vraag "Is er al iets bekend over de overledenen?" Op dat moment hadden ouders, nadat ze op de hoogte waren van de verblijfplaats van hun kind, druppelsgewijs de AMVO verlaten. Een aantal familieleden54 echter wachtten nog steeds op informatie over hun kinderen. De meldkamer verwees de coördinator door naar het ‘algemene informatienummer’ van het politiebureau aan de Deimpt. Dit nummer was echter overbelast, waarna de coördinator aangaf of het dan niet verstandiger zou zijn om met de laatst overgebleven mensen naar het politiebureau aan de Deimpt te gaan "want hier zijn inmiddels al mensen van het Rode Kruis en EHBO aanwezig". De reden dat er op dat moment hulpverleners de AMVO binnenstroomden, was dat er een ‘debriefingsmoment’ werd georganiseerd. De eigenaar kreeg tegen de ochtend een telefoontje van een gemeentelijke functionaris met het verzoek nog even open te blijven voor een debriefing van de hulpverleners van het eerste uur (politie, brandweer, medische hulpverleners, Sigmateams, EHBO, etc.). De laatst overgebleven familieleden zijn daarop samen met Slachtofferhulp naar het politiebureau aan de Deimpt gegaan (zie figuur 3). Aan het eind van de nacht bleef er nog een groepje mensen over, die nog helemaal geen informatie hadden ontvangen over, ik schat zo’n acht slachtoffers. Met deze mensen zijn we naar het politiebureau aan de Deimpt gegaan. Op dat moment kwamen namelijk de hulpverleners van het eerste uur ook al in de AMVO aan, waardoor het te druk werd. Ik heb daar tot ongeveer 09:30 uur gezeten met deze totaal ontredderde mensen. Niet alleen waren er ouders aanwezig, ook andere familieleden zaten gespannen af te wachten. Af en toe kwam er wat informatie binnen, zodat een aantal betrokkenen naar huis of naar het ziekenhuis konden. De politie kwam ook binnen met informatie omtrent de lichamen die inmiddels naar de grote kerk in Edam waren gebracht. Door middel van het omroepen van summiere informatie (kleur van het haar, aanwezigheid van een ketting) moesten de aanwezigen bedenken of het hun kind betrof. Indien dat het geval was werden deze mensen vergezeld door de politie naar de grote

54

Het is niet helemaal duidelijk om hoeveel mensen het ging, maar om 05:03 uur heeft de coördinator nog contact met de meldkamer: "Hebben jullie enig inzicht op wie waar zit, want ik zit hier in de AMVO met een heleboel ouders en die missen nog mensen." Om 05:34 uur meldde ze "Zo langzamerhand wordt het ploegje kleiner."Volgens één van de respondenten van Buro Slachtofferhulp zou het gaan om de familieleden die nog acht slachtoffers misten.


kerk meegenomen om daar te kijken of het inderdaad om hun kind ging. Een aantal malen kwamen de ouders ook weer terug. De allerlaatste twee echtparen die uiteindelijk over bleven zijn op een gegeven moment zonder verdere informatie naar huis gegaan. Pas later op de dag werd bekend gemaakt door de politie waar hun kind was. (Vrijwilliger van Buro Slachtofferhulp) Volgens de eigenaar van de AMVO is het restaurant om ongeveer 07:00 uur gesloten. Er zijn naar schatting van de eigenaar en zijn plaatsvervanger ongeveer tweehonderd familieleden aanwezig geweest. De AMVO is later nog, op verzoek van de gemeente, tijdens de uitvaarten speciaal geopend voor hulpverleners (zoals het Rode Kruis) die als ondersteuning bij de uitvaarten aanwezig waren. Speciaal voor deze gelegenheden is er voor de hulpverleners voedsel en drank klaargezet.

3.6 De politie-inzet ten behoeve van de registratie Bij een ongeval dat uitgroeit tot een ramp, zal de functie van het CRIB in eerste instantie vervuld worden door de plaatselijke politie. Zodra besloten is een ‘echt’ CRIB in bedrijf te stellen (bijvoorbeeld door de afdeling Bevolking van de gemeente) zal dus primair informatie bij de politie ingewonnen moeten worden. Daarnaast ontstaan er voor het CRIB andere informatiebronnen, namelijk die plaatsen en locaties in of buiten het rampterrein waar in één of ander vorm registratie van personen plaatsvindt. Te denken valt aan: opvangcentra, ziekenhuizen en morgues. (...) [Uit: de ‘Handleiding Rampenbestrijding’]

3.6.1 Registratie in de eerste uren In geval zich er een ramp heeft voorgedaan, is het vaak de politie die als eerste de registratietaak op zich neemt. Factoren die dat voor de hand liggend maken zijn expertise met het opmaken van proces-verbalen en toegang tot het rampgebied. Ook in Volendam zijn politiefunctionarissen op ad-hocbasis begonnen met het verzamelen van gegevens. Uit de transcriptie van de politiebanden valt onder andere op te maken dat de inspecteur van dienst van de politie om 01:04 uur aangeeft dat de lichtgewonden naar café De Dijk moeten. Twee politiefunctionarissen dienen zich ook naar het café te begeven zodat zij aldaar de registratie voor hun rekening kunnen nemen. Ook vraagt hij om registratie op het Pellersplein, waar zich op dat moment ook lichtgewonden bevinden. Enkele minuten later vraagt dezelfde inspecteur of er tevens registratie in de Kaketoebar plaats kan vinden. Vanwege de hectiek bleek dat echter niet mogelijk te zijn.55 Uit de transcriptie van de politiebanden blijkt hoe de politie probeerde zo goed als mogelijk op allerlei manieren informatie over de slachtoffers bij elkaar te krijgen: "Op de woningen hangen briefjes met gewonden en wat ik hier op straat vind zal ik proberen op de dijk te krijgen." Het was echter niet altijd mogelijk om gewonden te registreren, in verband met de

55

Ook interviewverslag van de in de nacht van 1 januari dienstdoende inspecteur van dienst van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. Proces-verbaal LCI-V-0190.


35

behandeling van de slachtoffers, maar ook omdat door de verwondingen slachtoffers niet in staat waren om te praten. De volgende noodkreet (om 02:24 uur) van een politiefunctionaris illustreert weer een andere oorzaak waarom registratie vaak niet mogelijk was "Het is niet meer te stoppen bij de dijk. Mensen gaan met privé-auto’s de slachtoffers die lichtgewond zijn naar diverse ziekenhuizen vervoeren en ik kan geen zicht meer houden op namen en dergelijke. Dan moet dat maar later geregeld worden, want ze kunnen niet allemaal terecht in het Waterlandziekenhuis, want daar is het al een puinhoop." Nog geen minuut later werd er dan ook vanuit het Waterlandziekenhuis om politiefunctionarissen verzocht, om de gewonden te registreren. Overigens werden gewonden al vanaf 01:00 uur middels privé-auto’s naar ziekenhuizen afgevoerd. Op het moment dat de AMVO geopend werd voor de opvang van ouders, bleek dat er geen overzicht was wat er allemaal aan registratie was gedaan. Ook was niet bekend waar de registratielijsten zich precies bevonden. Uiteindelijk werden er wel, zoals al vermeld, gegevens en lijsten in de AMVO aangeleverd. Er ontstond gedurende die uren echter geen structuur in de registratie waardoor er bijvoorbeeld informatie geverifieerd kon worden. Besloten werd dat het politiebureau aan de Deimpt geopend moest worden, zodat dat als ‘informatiecentrum’ kon fungeren. Om 02:40 uur wordt aan de meldkamer doorgegeven dat het politiebureau geopend is.

36

3.6.2 Registratie van overledenen Een bijzonder aspect van de registratie van slachtoffers is die van de overledenen. Gezien de juridische aspecten die hiermee samenhangen, is het in dit geval zeker een primaire politietaak om deze registratie op zich te nemen. Bij de politiemeldkamer en de regionale alarmcentrale van de brandweer heerste lange tijd onduidelijkheid over het aantal doden. Tot ongeveer 03:30 uur had men bij de meldkamer het idee dat er ongeveer 10 dodelijke slachtoffers waren gevallen "dat is wat de brandweer op dat moment weet". Deze informatie is ook een aantal maal via beide kanalen verspreid. Om 03:42 uur geeft de meldkamer daarentegen door dat er "momenteel 4 doden zijn, waarvan er 3 geborgen moeten worden." Pogingen om de registratie van overledenen te structuren blijven vooralsnog uit. Zo vond om 04:02 uur het volgende gesprek plaats tussen een politiefunctionaris en de meldkamer: Politie: "Kun jij zeggen wie de lijst van overleden slachtoffers bijhoudt?" Meldkamer: "Dat is een goeie. Ze zijn gestopt om namen te noteren omdat het een gigantische puinhoop was." Politie: "Maar wie bij ons, de politie, houdt nu een lijst bij van overleden slachtoffers?" Meldkamer: "Geen flauw idee."

3.6.3 Het afronden van de registratie op 1 januari Om 04:30 uur zijn twee politiefunctionarissen belast met de taak om de slachtofferlijst op te starten, te schonen en bij te houden.56 Gedurende de gehele dag van 1 januari werd nog gewerkt om de lijsten van gewonden en

56

Interviewverslag van de twee politiefunctionarissen (beiden tactisch rechercheur) van het regionaal politiekorps Zaanstreek-Waterland en proces-verbaal LCI-V-0190.


overledenen te completeren. Op 1 januari in de loop van de avond57 kon de politie zeggen dat er geen vermisten meer waren. Op 2 januari om ongeveer 22:00 uur kon de politie met zekerheid zeggen hoeveel slachtoffers er waren en in welke ziekenhuizen zij waren ondergebracht58. In de vergadering van de gemeentelijke rampenstaf van 14:00 uur op 1 januari werd overigens al een eerste namenlijst overhandigd die door de GHOR van de slachtoffers in de ziekenhuizen was opgesteld. Verder werd aangegeven dat er geen vermisten meer waren (alle slachtoffers en hun ouders waren volgens de GHOR op dat moment gekoppeld). Als aandachtspunt werd aangegeven dat de namenlijst wel 100% betrouwbaar moest zijn.59 In enkele gevallen leidde dit tot schrijnende taferelen. Zo was er een ouderpaar dat ’s nachts door de politie is verwezen naar het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, aangezien daar hun kind zou zijn. Hun kind was echter overleden en was ’s nachts al naar de kerk in Edam gebracht. Om 16:00 uur kregen ze te horen, nadat ze ’s ochtends in de kerk waren geweest voor een confrontatie, dat hun kind naar het Ziekenhuis De Heel in Zaandam was gebracht.

3.7 De GHOR-inzet ten behoeve van de registratie In het kader van de rampenbestrijding was het GHOR-bureau Amsterdam en omstreken belast met de registratie van de slachtoffers die naar de ziekenhuizen worden afgevoerd. Voor de wijze waarop de registratie door de geneeskundige hulpverlening heeft plaatsgevonden wordt verwezen naar het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

3.8 De inzet van de sectie Burgerzaken ten behoeve van de registratie In de gemeentelijke basisinformatie is over iedere inwoner informatie als adres en medehuisbewoners opgenomen. Wanneer geprobeerd wordt om bij een ramp tot registratie van slachtoffers en het traceren van familie te komen is dit cruciale informatie. In de uitwerking van het deelplan CRIB speelt derhalve in het algemeen de gemeentelijke dienst – verantwoordelijk voor de basisinformatie – een centrale rol. Zoals reeds gemeld, kende het gemeentelijk rampenplan van Edam-Volendam niet een dergelijke uitwerking en werden bovendien de gemeentelijke processen ten behoeve van de bevolkingszorg niet opgestart.

3.8.1 Eerste maal betrokkenheid Burgerzaken Het eerste moment dat de sectie Burgerzaken bij de ramp lijkt te worden betrokken is als om ongeveer 04:00 uur zich twee politiefunctionarissen bij de leidinggevende coördinator van de sectie aan de deur meldden. Middels het bevolkingsregister wilden ze gegevens verifiëren en de ouders van twee dodelijke slachtoffers traceren60. Van één slachtoffer hadden zij een studentenkaart bij zich, die ze op het lichaam van het dodelijke slachtoffer hadden gevonden. De coördinator die op dat moment nog niets afwist van het incident, werd daar – in zijn beleving – ook door de functionarissen verder niet van op de hoogte gebracht. 57

Over het precieze tijdstip heerst onduidelijkheid. Een aantal respondenten geeft aan dat er omstreeks 14:00 uur al geen vermisten meer waren (respondenten van de GHOR en de GGD). Bij de respondenten van de politie varieert dit tijdstip van 16:00 uur tot 22:30 uur. De functionarissen die zich persoonlijk met de registratie hebben beziggehouden hebben aangegeven dat het tijdstip ongeveer 22:30 uur was. 58 Interviewverslag van twee politiefunctionarissen (beiden tactisch rechercheur) en van het waarnemend hoofd unit ondersteunende taken, alle drie van het regionaal politiekorps Zaanstreek-Waterland. 59 Logboek waarnemend directeur van de GGD Zaanstreek-Waterland 60 Om 04:44 uur staat in de transcriptie van de politiebanden: " (...) daar is een collega van Amsterdam nu achteraan, (...), die is nu bij bevolking aan het kijken naar een geboortedatum van hem. Naar aanleiding van een bibliotheekkaart is hij aan het achterhalen wie het is en worden de ouders in kennis gesteld." De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

37

Gedrieën zijn de coördinator en de functionarissen naar het stadskantoor gegaan. Aangezien beide slachtoffers voor 1988 waren geboren kon volstaan worden met het ‘oude’ papieren bevolkingsregister, dat nog tot 1988 was bijgehouden. Daar het verder ‘slechts’ om twee slachtoffers ging en de coördinator verder niet in de veronderstelling leefde dat er nog wel eens meer gegevens noodzakelijk zouden zijn uit het bevolkingsregister, vond de betrokkene het niet noodzakelijk het geautomatiseerde systeem op starten.61 In het ‘oude’ bevolkingsregister vonden ze de adressen van de ouders, zoals die in 1988 bekend waren. De coördinator heeft de politiefunctionarissen vergezeld naar de adressen, daar beide functionarissen niet bekend waren in Volendam. Eén van de ouderparen was echter niet meer woonachtig op dat adres. Het heeft nog enige tijd geduurd voor de politie deze ouders had gevonden. De coördinator is hierna weer naar huis gegaan.

3.8.2 Tweede maal betrokkenheid Burgerzaken Omstreeks 05:00 uur werd de coördinator door de bode van het stadskantoor gebeld en op de hoogte gebracht van de ramp die zich eerder die nacht had afgespeeld. Hij werd verzocht naar het stadskantoor te komen. De politie wilde een lijst62 met naar schatting veertig namen (vaak alleen een bijnaam) vervolledigen en verifiëren middels uitdraaien uit het bevolkingsregister. De coördinator is daarop naar het stadskantoor gegaan.63

Het AS400-netwerk 38

Het computernetwerk dat in het stadskantoor is aangelegd bestaat uit twee netwerken, waaronder het zogeheten AS400-netwerk. Niet alleen alle programmatuur van Burgerzaken draait op dit AS400-netwerk, ook alle gegevens van het bevolkingsregister bevinden zich in dit systeem. In verband met de veiligheid (om inbraken in het systeem te voorkomen) heeft men er indertijd voor gekozen om de AS400-programmatuur elke avond om 22:00 uur en in het weekend te sluiten. Dat houdt niet in dat de server uit gaat, maar dat er geen communicatie met de AS400 meer mogelijk is. Om 08:00 uur ’s ochtends wordt het systeem (door de systeembeheerder) weer opgestart. Niet alleen voor de veiligheid wordt het systeem overigens afgesloten. In het weekend wordt het gebruikt om een back-up te maken van de gegevens.64 Toen de coördinator van Burgerzaken op 1 januari op het stadskantoor kwam was er derhalve geen communicatie met de AS400 mogelijk en kon hij niet onmiddellijk beginnen met het opvragen van gegevens. Daar hij zelf het systeem niet kreeg opgestart heeft hij de systeembeheerder opgeroepen. Er zijn slechts vier mensen die het netwerk kunnen opstarten. Twee daarvan, de zogeheten teamleiders (waarvan één de opgeroepen systeembeheerder is), zijn verantwoordelijk voor het systeem en beide hebben een plaatsvervanger. Beide teamleiders zijn mobiel bereikbaar. Dit is opgenomen in het zogeheten ‘Secman Noodplan’65.

61

Interview met de coördinator van Burgerzaken. Het is niet duidelijk of deze lijst afkomstig was van ‘t Spoor. De coördinator was niet op de hoogte van de registratie die zich daar had afgespeeld. 63 Interview met de coördinator van Burgerzaken. 64 Interview met de coördinator van Burgerzaken en de systeembeheerder. 65 Het ‘noodplan secman, gemeente Edam-Volendam’ dateert van 29 september 2000. In het plan zijn de acties vastgelegd welke door medewerkers van de betreffende afdeling (waaronder ook Burgerzaken) genomen dienen te worden, nadat een calamiteit het computersysteem heeft getroffen. Op deze manier hoopt men de continuïteit van de geautomatiseerde gegevens te waarborgen. 62


De systeembeheerder, zelf woonachtig in de omgeving, is onmiddellijk gekomen66. Het duurde ongeveer 5 tot 10 minuten om het systeem op te starten. Volgens de systeembeheerder was omstreeks 06:50 uur het systeem opgestart67. De coördinator heeft overigens aangegeven dat als de systeembeheerder niet bereikbaar was geweest hij niet had geweten hoe hij het systeem had moeten opstarten. Hij had namelijk op dat moment niet de beschikking over het adres of telefoonnummer van de tweede systeembeheerder. Deze was namelijk nog maar kort in dienst.

Selecties Er deed zich echter nog een tweede probleem voor. Ondanks dat het systeem was opgestart kon men nog steeds niet in systeem komen. In het weekend van 1 januari 2001 werden er zogeheten ‘selecties’ gedraaid. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) wil eens per jaar gegevens hebben over de bevolking uit alle gemeenten. Bijvoorbeeld hoeveel mensen er woonachtig zijn in de gemeente, welke leeftijden de mensen hebben, hoeveel geboorten er hebben plaatsgevonden, etc. Hiervoor moet er een aantal ‘selecties’ gedraaid worden, die het gehele gegevensbestand nalopen en per categorie (bijvoorbeeld aantal geboorten) de betreffende gegevens boven tafel halen. Dit ieder jaar weer terugkerend gebeuren vond plaats in de nacht van 31 december op 1 januari. Om in het systeem te komen, moesten eerst de selecties worden stopgezet, wat zeker nog een half uur heeft geduurd.

Verificatie De coördinator van Burgerzaken heeft middels uitdraaien uit het bevolkingsregister de lijst zo veel mogelijk aangevuld en teruggefaxt naar de politie. Niet alle namen konden worden aangevuld, maar de coördinator Burgerzaken vermoedt dat om omstreeks 08:00 uur ’s ochtends ongeveer 80 tot 90% van de lijst rond was. De politie en functionarissen van de geneeskundige hulpverlening hebben in de loop van de dag nog een aantal maal verzocht om uitdraaien uit het bevolkingsregister. Niet iedereen die met lijsten kwam kreeg overigens zomaar uitdraaien mee uit het bevolkingsregister. Slechts vaste politiefunctionarissen en geneeskundige hulpverleners kregen de gegevens (al dan niet gefaxt) waar ze om vroegen.68 Omstreeks 08:00 uur heeft de coördinator een medewerkster van Burgerzaken opgeroepen om het in het stadskantoor van hem over te nemen. Om 08:30 uur was zij aanwezig, waarna de coördinator in de loop van de ochtend naar huis is gegaan. De medewerker is tot ongeveer 12:00 uur aanwezig geweest. Daarna is ze nog twee maal op het stadskantoor geweest (tussen 15:00 en 16:00 uur en tussen 19:30 uur en 20:30 uur). Ze heeft zich toen voornamelijk bezig gehouden met de verificatie van de gegevens van de overleden slachtoffers. De volgende dag, in de reguliere werktijd, heeft de politie nog veelvuldig gebeld, als er aanvullende gegevens nodig waren. Samen met een collega heeft de medewerkster deze gegevens verschaft. Het voortdurend opbellen voor slechts een aantal gegevens verliep volgens de collega niet efficiënt. Hij heeft daarop de politie verzocht om ‘de registratielijst’ (waarop inmiddels al ongeveer 240 namen stonden), waarna hij in één keer alle benodigde gegevens heeft uitgedraaid69.

66

Het is niet duidelijk op welk tijdstip de systeembeheerder in het stadskantoor aanwezig was. Volgens de coördinator was de systeembeheerder omstreeks 05:30 uur aanwezig, terwijl de systeembeheerder zelf van mening is dat dit omstreeks 06:30 uur moet zijn geweest. 67 Volgens het hoofd Burgerzaken was het systeem gebruiksklaar om omstreeks 05:30 uur. 68 Interview met de coördinator Burgerzaken en met één van zijn medewerkers die hem in de ochtend van 1 januari heeft vervangen. 69 Interview met de beide gemeenteambtenaren van de sectie Burgerzaken. De nacht van 1 januari: opvang en verzorging, registratie en verwanteninformatie

39

Verificatieproblemen Niet alleen is de registratie moeizaam verlopen, ook de verificatie van de gegevens bleek niet altijd eenvoudig. Daarvoor zijn een aantal redenen aan te geven. Ten eerste heeft de wijze van registratie consequenties voor de verificatie. Zoals al eerder aangegeven waren slachtoffers vaak niet goed in staat om te praten, laat staan dat ze hun naam goed konden articuleren. Mede hierdoor hebben slachtoffers vaak alleen maar een roepnaam opgegeven. Iemand die bijvoorbeeld als Anna (of iets wat daar op leek, want ook het spellen van een naam was voor de slachtoffers niet eenvoudig) stond genoteerd op de lijst, bleek volgens het bevolkingsregister Christina Johanna te heten. Ten tweede zijn in Volendam het aantal familienamen op de vingers van twee handen te tellen (zo zijn er bijvoorbeeld 526 gezinnen die Tol, 234 gezinnen die Koning en 202 gezinnen die Kwakman heten). Verder hebben vele Volendammers een vaak niet voor de hand liggende bijnaam (zoals Lut, Van Thoom, Nonnie, Pier, Ballap, Bollo, Waffel, Sille of Blubber). Deze bijnamen zijn in sommige gevallen al zo ingeburgerd, dat Volendam de echte namen niet meer kent. Om het nog wat ingewikkelder te maken hebben sommigen zelfs meerdere bijnamen of bijnamen die doorgaans tevens als ‘echte’ namen gebruikt worden (zoals ‘Robert’, echte voornaam Mark).

40

Van enige (poging tot) coördinatie in het verificatieproces is niet merkbaar sprake geweest, waardoor er achteraf gesproken niet buitengewoon efficiënt is gewerkt. Meerdere malen werd door verschillende functionarissen om dezelfde gegevens gevraagd. Om die reden zijn meerdere malen dezelfde uitdraaien gemaakt, wat nogal omslachtig werkte. Zoals al aangegeven was het ‘heen en weer gebel tussen de politie en Burgerzaken voor slechts een paar gegevens’ ook minder efficiënt. Dit heeft verder geen consequenties gehad voor het verificatieproces. De verificatie is, op de gemelde opstartproblemen na, voorspoedig verlopen. Dit was mede te danken aan de kennis die de coördinator en de medewerkster, beide al jaren woonachtig in Volendam, hadden over de plaatselijke bevolking. Zij herkenden roepnamen en bijnamen en wisten in sommige gevallen wie de bijbehorende ouders waren. Op die manier konden zij snel de gewenste gegevens opzoeken en aanvullen. De reden dat er maar twee mensen van de sectie Burgerzaken zijn ingezet in de ochtend van 1 januari, was volgens de coördinator Burgerzaken tweeërlei. Ten eerste vond hij dat het met de hectiek wel mee viel. Bij tijd en wijle waren er acties gewenst van Burgerzaken, die naar zijn inschatting door één iemand gerealiseerd konden worden ("een druk op de knop en daar had je je uitdraai"). Verder was de mogelijke versterking (degene die de volgende ochtend zo voortvarend te werk is gegaan door in één maal alle gegevens uit te draaien) "niet ingeburgerd in de Volendamse gemeenschap en zou daarom geen zinvolle bijdrage hebben kunnen leveren in het verificatieproces."

3.9 Analyse Eerste opvang De eerste constatering moet zijn dat de eerste opvang van slachtoffers door de grote inzet van Volendamse burgers, horeca-ondernemers en hulpverleners gezien de omstandigheden goed is verlopen.


Opstart rampenplan Een tweede feitelijke constatering is dat de gemeentelijke processen ten behoeve van de bevolkingszorg in rampsituaties niet (bewust) zijn opgestart. De gemeentelijke organisatie van Edam-Volendam is derhalve niet gealarmeerd en opgeschaald. Zij heeft daarmee, op de inzet van een viertal ambtenaren na (ambtenaar openbare orde en veiligheid, wethouder Financiën, coördinator Burgerzaken en de systeembeheerder), geen enkele rol gespeeld in de zorg voor de bevolking gedurende de eerste nacht. Er zijn diverse (mogelijke) redenen te benoemen waarom het rampenplan niet is opgestart. Eén van de redenen was dat betrokkenen zich in de hectiek van het moment concentreerden op de afvoer van gewonden van het rampterrein. Ook de onbekendheid met het rampenplan en de rampenbestrijding in het geheel, door een gebrekkige preparatie (zie hoofdstuk 2 van deze rapportage of hoofdstuk 2 in het Inspectierapport ‘Incident cafébrand Volendam’), zal hier een rol in hebben gespeeld. Verder hebben verschillende respondenten aangegeven dat zij de getroffenen (ook achteraf) als te weinig beschouwden om het gebeuren als een ‘echte’ ramp te classificeren. Het min of meer impliciete mechanisme dat hieronder lijkt te zitten, is dat men bij een niet ‘echte’ ramp ook geen gebruik mag maken van de zaken die bedoeld zijn voor rampsituaties. De volgende metafoor wordt wel gebruikt om dit verschijnsel te duiden: het huwelijk is het standaard samenlevingsconvenant. Omdat voor sommigen het aangaan van een huwelijk wel erg zwaar klinkt, gaat men ertoe over om samenlevingscontracten opstellen. Deze samenlevingscontracten verschillen in feite niets van het aangaan van een huwelijksconvenant. Op soortgelijke wijze kan pure semantiek, zoals het aanduiden van een deelplan van het rampenplan met het begrip calamiteitenplan, ook een bijdrage leveren tot het verminderen van de blokkade om (delen van) het rampenplan op te starten. Toch had in het kader van de bevolkingszorg het rampenplan (of tenminste delen ervan) in werking moeten treden. Hierdoor had er coördinatie van de processen ‘Opvang en verzorging’ en ‘Registratie’ (en ook ‘Uitvaartverzorging’, zie hoofdstuk 7) plaats kunnen vinden. Juist omdat betrokkenen te veel gefocust waren op de afvoer van gewonden werden deze processen in eerste instantie vergeten. Pas op het moment dat de nood aan de man kwam, werden er op improvisatiebasis activiteiten ondernomen. Zo werd pas op het moment dat het in en rond het spontaan ontstane gewondennest ‘t Spoor te druk werd met ouders die op zoek waren naar hun kinderen, besloten om een opvanglocatie voor deze groep te openen. De roep om informatie bleek echter zo groot dat vanaf dat moment pas geprobeerd werd om in deze opvanglocatie registratiegegevens verzameld te krijgen.

Bijdrage gemeente Edam-Volendam De potentiële meerwaarde van een meer actieve gemeentelijke inbreng is duidelijk te benoemen. De eerste opvang en verzorging van met name de familieleden is nu volledig vorm gegeven door diverse vrijwilligers zoals de medewerkers van Buro Slachtofferhulp en personeelsleden van de AMVO. Alleen al op uitvoerend niveau was de medewerking van de (in principe verantwoordelijke) gemeentelijke organisatie meer dan gewenst geweest. Het gebrek aan coördinatie van deze opvang bleek bijvoorbeeld toen de aangewezen opvanglocatie de AMVO door de aanwezige en nog in onzekerheid verkerende familieleden ontruimd moest worden omdat er allerhande hulpverleners voor een debriefingsmoment naar toe werden verwezen.


41

De registratie van slachtoffers en de informatie aan verwanten is nu in de loop van de nacht zo goed als mogelijk opgepakt door voornamelijk individuele hulpverleners en vrijwilligers. Hoewel bijvoorbeeld de ambtenaar openbare orde en veiligheid daar actief aan heeft meegewerkt en de dienstdoende inspecteur van politie met een medewerker op zekere momenten trachtten de registratie tenminste enigszins te coördineren, moet geconstateerd worden dat op geen moment gedurende de nacht er sprake was van een systematische registratie van slachtoffers. Opgemerkt kan overigens worden dat de Handleiding Rampenbestrijding geen beschrijving geeft van de wijze waarop de eerste registratie op het rampterrein vorm moet krijgen. Duidelijk is wel dat doordat er geen systematisch gecoördineerde registratie heeft plaatsgevonden dit verder ook niet heeft geleid tot het massaal inzetten van hulpverleners (van bijvoorbeeld zowel brandweer als politie) om de registratie ter hand te nemen. Tot structurele verificatie van gegevens kwam men eveneens niet. In individuele gevallen leidde dit tot schrijnende misverstanden. Een voorbereide en actieve gemeentelijke opstart van het CRIB had hier veel kunnen betekenen. Juist in een dergelijke situatie kan een snelle en nauwkeurige registratie veel onnodige (lange) onzekerheid voorkomen.

42

Een gerechtvaardigde vraag is overigens wat precies de bijdrage van de gemeente EdamVolendam op uitvoerend niveau had kunnen zijn (buiten het op ad-hocbasis verlenen van hulp) wanneer het rampenplan daadwerkelijk inwerking was gesteld. Zoals hierboven al gesteld, hadden de processen ‘Opvang en verzorging’ en ‘Registratie’ beter gecoördineerd kunnen worden. Echter gezien het beperkte niveau van voorbereiding en de beperkte capaciteit van de gemeente is het onzeker of inwerkingstelling in de praktijk iets had uitgemaakt: de enige ambtenaar die als opgeleid, geoefend en op de hoogte van de planvorming kan worden beschouwd, was immers nu ook al betrokken bij de hulpverlening. In het vorige hoofdstuk over preparatie is gesteld dat kleinere gemeenten in het nadeel zijn als het gaat om het kunnen mobiliseren van potentieel voor zowel de voorbereiding op de bevolkingszorg bij rampen als voor de daadwerkelijk inzet bij rampen. Toch is er ook een positief puntje te benoemen dat samenhangt met een kleine omvang: mede dankzij de kennis over de plaatselijke bevolking van de gemeentelijke functionarissen van Burgerzaken, kon de verificatie (toen deze eenmaal werd ingezet) snel verlopen. Zij waren op de hoogte van veel bijnamen en wisten wie daarmee bedoeld werd. Opvallend was dat ook sommigen die met grote inzet aan de registratie hebben meegewerkt het doel van registratie – "het op een zorgvuldige wijze gegevens verschaffen aan familieleden, partners, vrienden en dergelijke over het lot en de eventuele verblijfplaatsen van mensen uit het rampgebied" – niet duidelijk voor ogen hadden. Wanneer door opleiding, oefening en planvorming de registratie beter was voorbereid, had juist daarom de langdurige onzekerheid die sommige families kwelden beperkt kunnen worden.


4 Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week

4.1 Inleiding In dit hoofdstuk komt de opvang en verzorging aan bod zoals die in de eerste week na de nacht van 1 januari, heeft plaatsgevonden in verschillende ‘opvanglocaties’. Voor de opvang in de nieuwjaarsnacht van 1 januari verwijzen we naar hoofdstuk 3. Zoals in het inleidende hoofdstuk geschetst betreft het hier opvang en verzorging in brede zin, dat wil zeggen van praktische hulpverlening tot psychosociale ondersteuning. Er zijn twee soorten opvanglocaties te onderscheiden. Ten eerste zijn er locaties die door de gemeente zijn aangewezen, zoals het stadskantoor, de Kruispuntkerk en het Don Bosco College. Ten tweede hebben in een aantal niet aangewezen locaties spontane samenkomsten van met name jongeren plaatsgevonden, waar zij met elkaar over de ramp konden praten (het Pius Xcomplex, het Jongeren Informatiepunt en ook weer het Don Bosco College). Door de cafébrand waren immers veel jongeren – al dan niet direct – getroffen. In al deze opvanglocaties zijn in min of meerdere mate hulpverleners aanwezig geweest.

4.2 Opvang in het stadskantoor Op initiatief van de GGD Zaanstreek-Waterland70 (of kortweg GGD Z-W) vond op 1 januari om 08:00 uur in het stadskantoor een eerste bijeenkomst plaats, waar afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop opvang (en de hulpverlening, zie paragraaf 5.2) zou moeten plaatsvinden. Aanwezig waren de waarnemend directeur en hoofd van de afdeling algemene gezondheidszorg van de GGD Z-W, een psychiater en een sociaal verpleegkundige van het Riagg, de coördinator van het Buro Slachtofferhulp, een arts van de GG&GD uit Amsterdam71, een huisarts, een vertegenwoordiger van de GHOR-organisatie en twee vertegenwoordigers van de gemeente.72 Deze twee vertegenwoordigers waren in overleg met de burgemeester en de ambtenaar openbare orde en veiligheid opgeroepen om laatstgenoemde te vervangen en ondersteuning te bieden vanuit de gemeente daar waar dat nodig zou worden geacht.73

70

Volgens de richtlijnen uit de Handleiding Rampenbestrijding heeft de GGD onder andere de taak om zorg te dragen voor de coördinatie van de psychosociale hulpverlening. 71 Gemeentelijke geneeskundige & gezondheidsdienst. In verband met de betrokkenheid van die dienst bij zowel de zorg na de Bijlmerramp en de vuurwerkramp in Enschede. 72 ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ (21-03-2001) opgemaakt door de waarnemend directeur GGD Zaanstreek-Waterland en interviewverslag van waarnemend directeur GGD ZaanstreekWaterland. 73 Interviewverslag van ambtenaar openbare orde en veiligheid, interview met één van beide vertegenwoordigers van de gemeente (medewerkster bestuur en managementondersteuning van de gemeente) en logboek waarnemend directeur GGD Z-W. Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week

43

Onder voorzitterschap van de waarnemend directeur van de GGD Z-W is tijdens deze eerste bijeenkomst besproken hoe de meest noodzakelijke zaken in het kader van de opvang en verzorging in gang gezet konden worden. Onder andere is afgesproken dat Buro Slachtofferhulp in het stadskantoor, met ondersteuning van het Rode Kruis, de opvang van slachtoffers voor haar rekening zou nemen. Eén van de vertegenwoordigers van de gemeente heeft daartoe de praktische zaken geregeld (zoals het regelen van een ruimte, apparatuur, telefoons, papier en de catering).74 De opvang zou, in het verlengde van de opvang in de AMVO, in eerste instantie voornamelijk bestaan uit het beantwoorden van vragen van ouders, familieleden en vrienden over bijvoorbeeld de verblijfplaatsen en de toestand van de slachtoffers. Door Slachtofferhulp werd aangegeven dat het beantwoorden van die vragen niet eenvoudig zou zijn, daar zij registratielijsten hanteerden die over het algemeen niet bleken te kloppen. Ook de vertegenwoordiger van het GHOR-bureau gaf aan nog niet over de juiste gegevens te beschikken. Het is overigens niet duidelijk of hier door één van de aanwezigen verdere acties op zijn ondernomen. De opvang (of beter informatievoorziening) in het stadskantoor vond in eerste instantie plaats in de trouwzaal en in diverse werkruimten.

44

De bemensing van de opvanglocatie bestond uit vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp en van het Rode Kruis (door de GGD Z-W ingeschakeld). Ook was een hervormde predikant aanwezig. Tussen Slachtofferhulp en het Rode Kruis werd de afspraak gemaakt dat Slachtofferhulp in hoofdzaak de gesprekken zou voeren en dat de vrijwilligers van het Rode Kruis meer de fysieke verzorging op zich zouden nemen. Voor deze taakverdeling werd gekozen omdat het merendeel van de vrijwilligers van het Rode Kruis, afkomstig uit Westfriesland, nog in opleiding was. Het Rode Kruis heeft uiteindelijk ook de mensen naar de daarvoor bestemde ruimten begeleid. Verder stelden zij de mensen gerust en zorgden ervoor dat de mensen wat te drinken kregen.75 De mensen die zich meldden in het stadskantoor waren voornamelijk ouders en andere (volwassen) familieleden. En zoals verwacht, hadden zij op dat moment nog geen behoefte aan psychosociale ondersteuning. De geboden opvang c.q. informatievoorziening bestond derhalve grotendeels uit het beantwoorden van (praktische) vragen, zoals "Weet u in welk ziekenhuis mijn vriendin ligt?" of "Weet u of mijn vriend betrokken was bij het incident?" of "Ik heb drie mensen weggebracht naar het ziekenhuis vannacht, maar weet niet of ze geregistreerd staan."76 Jongeren werden in het Jongeren Informatiepunt en in het Pius X-complex opgevangen (zie paragraaf 4.5 en 4.6). De gemeente heeft met de gang van zaken in deze opvanglocaties geen bemoeienis gehad. Wel was zij van het bestaan op de hoogte.

4.2.1 Opvang weg uit trouwzaal Omstreeks 12:30 uur op 1 januari meldde het hoofd van de afdeling Inwonerszaken zich op eigen initiatief bij het stadskantoor met de vraag of hij op enigerlei wijze ondersteuning zou kunnen bieden. Dit aanbod werd door zijn op dat moment aanwezige sectordirecteur en de ambtenaar openbare orde en veiligheid met beide handen aanvaard77. Primair is hem gevraagd 74

Interview met directeur Slachtofferhulp en met medewerkster bestuur en managementondersteuning van de gemeente Edam-Volendam en logboek waarnemend directeur GGD Z-W. 75 ‘Operationele Analyse’ van het Nederlandse Rode Kruis en interview met directeur Slachtofferhulp. 76 In de loop van de week heeft Slachtofferhulp zich ook bezig gehouden met het regelen van praktische zaken: het regelen van een tolk, overnachtingsplaatsen voor familieleden van slachtoffers die in ziekenhuizen ver buiten de regio lagen. Ook de gemeente Edam-Volendam heeft zich daar zowel vanuit het stadskantoor als het Advies- en Informatiecentrum (zie paragraaf 4.3 en hoofdstuk 5) in de eerste twee weken mee bezig gehouden. 77 Het hoofd van de afdeling Inwonerszaken heeft aangegeven dat hij niet goed begrepen heeft waarom hij niet eerder is opgeroepen, zeker gezien zijn functie (en zijn vermoedelijke taak volgens het rampenplan). Hij heeft daar ooit wel navraag naar gedaan, maar heeft daar, naar eigen zeggen, nooit een echt antwoord op gekregen. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

of hij zich wilde bezighouden met de logistieke voorbereidingen van een geplande persconferentie van 16:00 uur die middag. In een overleg van het college van Burgemeester en Wethouders78, begeleid door externe adviseurs, was besloten dat de persconferentie in het stadskantoor moest plaatsvinden. Nadat hij om ongeveer 13:00 uur de situatie in het stadskantoor had bezien, heeft hij met het oog op de inmiddels massaal aanwezige pers en in overleg met de betrokken hulpverleners besloten dat de opvang op een andere plek binnen het gebouw moest plaatsvinden. In de trouwzaal zou de persconferentie belegd worden, zodat de opvang zou naar de bovenverdieping moeten verhuizen. De ‘algemene opvang’ vond plaats in de kantine, de individuele opvang en gesprekken vonden plaats in de aanwezige werkruimten. Voordeel hiervan was – in zijn perceptie – dat de opvang hierdoor in ‘relatieve rust’ kon plaatsvinden.79 Respondenten van zowel Buro Slachtofferhulp en het Rode Kruis hebben aangegeven dat getroffenen die zich op het stadskantoor meldden de aanwezigheid van de pers als zeer hinderlijk hebben ervaren. Om die reden heeft het Rode Kruis zich, nadat de opvang naar de bovenverdieping was verplaatst, bezig gehouden met het afschermen van de familieleden van de media. Het Rode Kruis heeft de familieleden naar de daarvoor bestemde ruimten begeleid.80

4.2.2 Opvang weg uit stadskantoor In de loop van de middag werd duidelijk dat de combinatie van pers en opvang niet optimaal was. Enerzijds was het stadskantoor door de pers die zich in en om het gebouw ophield steeds moeilijker fysiek bereikbaar. Anderzijds stortte de pers zich steeds vaker op de mensen die zich naar het stadskantoor begaven. Tijdens een tweede bijeenkomst van het college van Burgemeester en Wethouders is derhalve besloten dat de opvang niet meer op het stadskantoor kon plaatsvinden. Het verplaatsen van de pers was verder geen optie, men was van mening dat deze zich toch niet zou laten verwijderen.81 Vanuit dat gegeven heeft de wethouder die Volksgezondheid, Welzijn, Sociale Zaken en Vervoer & Verkeer in zijn portefeuille heeft (in het vervolg kortweg wethouder Welzijn genoemd), een aantal ambtenaren naar een vervangende opvanglocatie laten zoeken. Zij kwamen met het voorstel om de Kruispuntkerk, een katholieke kerk, als vervangende ruimte voor het stadskantoor te laten dienen.82 Dezelfde wethouder heeft aan de waarnemend directeur van de GGD doorgegeven dat de opvang de volgende morgen in de Kruispuntkerk zou plaatsvinden. Zij op haar beurt heeft de betrokken hulpverleners op de hoogte gesteld. De wethouder Welzijn, die omstreeks 10:00 uur (op eigen initiatief) aanwezig was op het stadskantoor – nadat hij door de media op de hoogte was gebracht van het incident – heeft vanuit zijn verantwoordelijkheid voor volksgezondheid en welzijn en naar eigen zeggen "om de burgemeester te ontlasten" de opvang c.q. nazorg al op de eerste dag naar zich toegetrokken83.

78

Sommige respondenten spreken over een overleg van het college van Burgemeester en Wethouders, terwijl anderen dit gremium al betitelen als het beleidsteam of de rampenstaf. Het eerste officiële verslag van de ‘Gemeentelijke Rampenstaf Edam-Volendam’ is van 2 januari 10:00 uur. 79 Interview met hoofd afdeling Inwonerszaken en zijn ‘overzicht werkzaamheden’. 80 Operationele Analyse van het Nederlandse Rode Kruis en interview met directeur Slachtofferhulp. 81 Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur. Interview met hoofd Inwonerszaken. 82 Interviewverslag van wethouder Welzijn. 83 In de vergadering van de rampenstaf van 16:00 uur op 2 januari is de wethouder Welzijn officieel aangewezen als ‘bestuurlijk coördinator’ van het project ‘nazorg’. Door verschillende respondenten is aangegeven dat hij zich ook zeer betrokken voelde bij de nazorg, getuige ook zijn inbreng en betrokkenheid bij de vele activiteiten in het kader van de nazorg. Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week

45

Mede gezien het feit dat getroffenen steeds vaker informatie wilden hebben over gemeentelijke zaken, is afgesproken dat de coördinator van de sectie Inkomenszaken (die volgens de aanwezigen de meeste sociaal maatschappelijke vaardigheden bezat) namens de gemeente betrokken zou worden bij de opvang en informatievoorziening in de kerk. Afgesproken werd dat de volgende ochtend (2 januari) de directeur van Buro Slachtofferhulp en de coördinator Inkomenszaken om 08:30 uur in de kerk aanwezig zouden zijn om één en ander door te spreken en af te stemmen, zodat om 09:00 uur met de opvang c.q. informatievoorziening in de Kruispuntkerk begonnen kon worden. De coördinator Inkomenszaken heeft ’s avonds contact opgenomen met de koster van de kerk en hem op de hoogte gebracht dat de kerk de volgende ochtend voor opvang in gebruik zou worden genomen.84 Om ongeveer 23:00 uur is het stadskantoor voor opvang gesloten.

4.3 Opvang in de Kruispuntkerk Op het moment dat de directeur van Buro Slachtofferhulp en de coördinator Inkomenszaken op 2 januari omstreeks 08:30 uur de deur van de Kruispuntkerk openden, waren ze het er unaniem over eens dat de kerk totaal niet geschikt was voor opvang. De ruimte voldeed niet (er waren geen aparte kamers die gebruikt zouden kunnen worden voor individuele gesprekken) en er waren onvoldoende faciliteiten aanwezig (slechts één telefoon). Omstreeks 09:30 uur hebben ze hun bevindingen aan zowel de GGD als de gemeente teruggekoppeld.85

46

4.3.1 Opvang weg uit Kruispuntkerk De directeur van het Don Bosco College (een school voor MAVO, HAVO, Atheneum, VBO en LBO) had al eerder bij de gemeente aangegeven dat zij voor de opvang van betrokkenen gebruik kon maken van de school, nadat hij had gezien hoe het er in het stadskantoor aan toe ging (in zijn perceptie was het er veel te druk en was de opvang boven in het stadskantoor ‘weggestopt’). De school was immers officieel nog gesloten in verband met de vakantieperiode (maar wel al geopend voor de opvang van leerlingen (zie paragraaf 6.3)). Daar de gemeente verlegen zat om een snel beschikbare en geschikte locatie als alternatieve opvanglocatie voor de Kruispuntkerk, is de gemeente op dit aanbod ingegaan. Al vanaf 10:30 uur diezelfde morgen zijn verschillende ruimtes beschikbaar gesteld door het Don Bosco College.86 De problemen met de toegewezen locatie zijn door de waarnemend directeur GGD Z-W om 10:00 uur diezelfde dag in de rampenstaf ingebracht.87 Tijdens dezelfde vergadering van 10:00 uur werd door de waarnemend directeur tevens een voorstel gedaan om een informatie- en adviescentrum op te zetten van waaruit onder andere de (psychosociale) hulpverlening en nazorg gecoördineerd kon worden (voor meer details hierover zie hoofdstuk 5). Afgesproken werd dat de coördinatie van de hulpverlening en nazorg bij de GGD Z-W zou komen te liggen. De GGD Z-W zou derhalve een Plan van Aanpak maken voor het op te richten informatie- en adviescentrum. De wethouder Welzijn heeft daarop

84

Interview met hoofd Inwonerszaken en directeur Buro Slachtofferhulp. ‘Overzicht werkzaamheden’ van hoofd Inwonerszaken en coördinator Inkomenszaken. 85 Interview met hoofd Inwonerszaken. ‘Overzicht werkzaamheden’ van hoofd Inwonerszaken en coördinator Inkomenszaken. 86 Interview met hoofd Inwonerszaken en directeur Buro Slachtofferhulp. ‘Overzicht werkzaamheden’ van hoofd Inwonerszaken en coördinator Inkomenszaken. 87 Interviewverslag van de waarnemend directeur GGD Z-W. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

voorgesteld om de locatie van een dergelijk centrum ook in het Don Bosco College onder te brengen.88 Voor zowel de opvang als voor het onderbrengen van een adviesen informatiecentrum is in de loop van de dag – door onder andere de wethouder Welzijn, enkele ambtenaren en vertegenwoordigers van de GGD Z-W en het Don Bosco College – een afweging gemaakt van de voor- en nadelen van deze locatie. Aandachtspunt hierbij was dat de locatie voor het onderbrengen van het adviesen informatiecentrum slechts tijdelijk zou moeten zijn. Een school is tenslotte een onderwijsinstelling en geen opvangcentrum. Als voordeel gold dat de school centraal gelegen was (gezien de slachtofferlijsten was de inschatting dat veel direct betrokkenen afkomstig waren uit het gebied rondom de school), bekend en herkenbaar was en de hulpverleners – zeker in de eerste week toen het nog vakantie was – over genoeg verschillende ruimtes konden beschikken. Vooral in de eerste dagen was het erg belangrijk om verschillende ruimtes te hebben zodat mensen hun individuele ‘verhaal’ konden doen. Na een week zouden de lokalen weer beschikbaar moeten zijn voor het lesgeven, maar men vermoedde dat de ergste opvangdrukte dan wel voorbij zou zijn. Een ander belangrijk voordeel was de bereidbaarheid van de school om (een aantal) ruimtes beschikbaar te stellen. Nadeel was dat de school laagdrempelig zou zijn voor de eigen leerlingen, terwijl voor (hun) ouders, leerlingen die niet verbonden waren aan de school en andere getroffenen dit mogelijk niet het geval zou kunnen zijn.89 In de vergadering van 16:00 uur diezelfde dag (2 januari) is door de wethouder Welzijn ingebracht dat de opvang (definitief) was verplaatst van de Kruispuntkerk naar het Don Bosco College. Verder deelde hij mee dat het haalbaar was om het informatie- en adviescentrum ook in de school te huisvesten90. De rampenstaf ging hiermee akkoord. Besloten werd dat het informatie- en adviescentrum de volgende dag (3 januari) om 11:00 uur operationeel zou worden. Vanaf dat moment werd het informatie- en adviescentrum officieel aangeduid met AIC.91 92

4.3.2 Opvang in Kruispuntkerk Op 2 januari om 09:00 uur is de Kruispuntkerk nog wel ‘officieel’ opengegaan. Het was tenslotte via de lokale media kenbaar gemaakt dat daar opvang zou plaatsvinden. Al vrij snel kwamen zowel de eerste telefonische verzoeken om informatie als de ‘hulpvragers’ binnen. Aanwezig waren medewerkers van Buro Slachtofferhulp, het Rode Kruis, de gemeente, de politie, het Riagg, bureau Jeugdzorg en het pastoraat. Omstreeks 10:00 uur heeft het hoofd Inwonerszaken het bericht doorgegeven dat er vanaf dat moment ruimten beschikbaar waren in het Don Bosco College en dat de opvang derhalve verplaatst kon worden naar de school. Een aantal hulpverleners en een politiefunctionaris zijn al vrij snel daarna naar de school

88

‘Eerste verslag van het overleg van de gemeentelijke rampenstaf op dinsdag 2 januari 2001 om 10:00 uur’, interviewverslag en ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van waarnemend directeur GGD Z-W. Interviewverslag van wethouder Welzijn. 89 Interview met directie Don Bosco College. Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur GGD Z-W. 90 In de vergadering van 16:00 uur diezelfde dag (2 januari) werd door de wethouder Welzijn verder nog aangegeven "dat in het centrum verschillende disciplines zullen participeren: Jeugdzorg, Riagg, Algemeen Maatschappelijk Werk, GGD en de gemeente. De GGD zal het centrum trekken." (Uit: ‘tweede verslag van het overleg van de rampenstaf’). 91 In eerste instantie spreekt men over een informatie- en adviescentrum. Op 2 januari om 16:00 uur werd in de rampenstaf besloten dat een dergelijk centrum met AIC aangeduid diende te worden (om verwarring te voorkomen met het IAC in Enschede). 92 Interviewverslag van de waarnemend directeur GGD Z-W. Interview met directeur Buro Slachtofferhulp en het hoofd Inwonerszaken. ‘Overzicht werkzaamheden’ van de coördinator Inkomenszaken en het hoofd Inwonerszaken. Opvang en verzorging: opvanglocaties in de eerste week

47

vertrokken, terwijl de overgebleven hulpverleners de opvang in de Kruispuntkerk hebben afgerond. Om 12:00 uur zijn de laatste mensen naar het Don Bosco College vertrokken.93 De informatievoorziening zoals die plaatsvond in de Kruispuntkerk is vanaf woensdag 3 januari overgenomen c.q. voortgezet door het op dat moment officieel operationele AIC. Een lichte vorm van verwarring ontstond bij respondenten van Buro Slachtofferhulp die aangaven dat de nu aanwezige vrijwilligers van het Rode Kruis, in tegenstelling tot de dag ervoor in het stadskantoor, zich nu ook meer bezighielden met psychosociale ondersteuning. De afgesproken taakverdeling van de eerste dag (het Rode Kruis zorgde voor de wat meer praktische en fysieke hulpverlening en Buro Slachtofferhulp voor de meer psychosociaal getinte ondersteuning van de emotionele familieleden) was nu verbroken door de komst van meer ervaren Rode Kruis vrijwilligers die meer ambitie hadden. De hierdoor ontstane afstemmingsproblemen konden uiteindelijk niet in samenspraak worden opgelost. Dat hield concreet in dat beide vrijwilligersorganisaties zonder onderlinge coördinatie psychosociale ondersteuning boden ("ach, dan doe je toch beide hetzelfde"). Ook later in het Don Bosco College boden beide instellingen onafhankelijk van elkaar psychosociale ondersteuning.94

4.4 Opvang in het Don Bosco College

48

Het Don Bosco College is een school voor MAVO, HAVO, Atheneum, VBO en LBO en valt onder de Stichting Katholiek Onderwijs Volendam. Van de 940 leerlingen zijn er 200 bij de brand betrokken geweest. Verder waren nog 17 leerlingen afkomstig van het Atlas College in Edam slachtoffers van de brand. De school is op drie manieren betrokken geweest bij de opvang. In de eerste plaats heeft de directie van de school, de school ter beschikking gesteld, zodat de opvang zoals die plaatsvond in het stadskantoor en de Kruispuntkerk voortgezet kon worden. In de tweede plaats is op 3 januari het adviesen informatiecentrum operationeel geworden in het Don Bosco College. In de derde plaats heeft de school op 2 januari de deuren op eigen initiatief geopend voor de opvang van eigen leerlingen. In de eerste twee gevallen kan men spreken van opvang in de school, waarbij de school in beide gevallen ‘slechts’ de locatie ter beschikking heeft gesteld aan de gemeente. De school was dan ook niet verantwoordelijk voor deze beide activiteiten en behoefde in principe dan ook geen bemoeienis te hebben met de uitvoering van beide activiteiten. In het derde en laatste geval kan men spreken van opvang door de school. In deze paragraaf komt de opvang in het Don Bosco College aan bod, zoals die de eerste week heeft plaatsgevonden. De opvang van leerlingen door de school en de (coördinatie van de) opvang en informatievoorziening door het adviesen informatiecentrum komen respectievelijk in paragraaf 6.3 en hoofdstuk 5 aan de orde. De verplaatsing van de opvang in het Kruispunt naar het Don Bosco College op dinsdagmiddag bleek een goede gedachte te zijn geweest. Als snel stroomde de aula en een aantal klaslokalen vol met leerlingen, ouders en andere betrokkenen, die aan elkaar en aan de aanwezige hulpverleners hun verhaal kwijt konden.

93

Interview met directeur Buro Slachtofferhulp en hoofd Inwonerszaken. ‘Overzicht werkzaamheden’ coördinator Inkomenszaken. 94 Interview met directeur van Buro Slachtofferhulp.


De mogelijkheid om de in hun zo vertrouwde schoolomgeving tot een eerste verwerking van het gebeurde te komen, voorzag duidelijk in een behoefte. Bovendien zal onder verantwoordelijkheid van het gemeentebestuur binnen het gebouw van het Don Bosco College een AIC worden gevestigd, waar gedurende langere tijd nazorg bij de verwerking van de ramp zal worden geboden. [Uit: ‘Nieuwsblad voor de gemeente Edam-Volendam en omstreken’, 3 januari]

4.4.1 Opstartfase Op 2 januari kregen de hulpverleners afkomstig uit de Kruispuntkerk in het Don Bosco College verschillende ruimtes toegewezen. Twee vaste ruimtes en hiernaast werd, vooral in de eerste dagen, gebruik gemaakt van andere aanwezige ruimtes, zoals de kantine, docentenkamer en de aula. Eén van de vaste ruimtes werd gebruikt voor de telefonische helpdesk voor het ontvangen van aanbiedingen en vragen en het verstrekken van informatie. In beide vaste ruimtes werd de volgende dag (3 januari) het AIC gehuisvest.95 Door hulpverleners is aangegeven dat 2 januari een zeer hectische dag was om een aantal redenen. In tegenstelling tot de opstartfase in het stadskantoor, verliep deze in het Don Bosco College niet voorspoedig. Met name de contacten tussen de gemeente en de nieuwe opvanglocatie waren niet optimaal, zodat de facilitering – die de gemeente voor haar rekening zou nemen – in die fase nog niet op orde was. Feitelijk was er nog niets. Er was slechts één telefoonlijn beschikbaar bij de telefonische helpdesk en deze bleek onvoldoende. Vele telefoontjes werden dan ook de eerste dagen door administratie van de school opgevangen. Afwezig waren ook folders om aan de mensen mee te geven96 (voor meer verwijzen we naar hoofdstuk 5).97 Verder waren de voorbereidingen al in volle gang om het AIC in het Don Bosco College onder te brengen, terwijl ook de verplaatsing van de opvang in de Kruispuntkerk naar de school al in volle gang was. Mensen die zich in de kerk meldden werden doorverwezen naar de school98. Op zich was dat laatste geen probleem. Gezien de ervaring van de opvang in beide voorgaande locaties (het stadskantoor en de Kruispuntkerk), zou de opvang in het Don Bosco College ‘slechts’ bedoeld zijn voor ouders en andere mensen die op zoek waren naar informatie. De jongeren hadden zich in beide locaties immers vrijwel niet laten zien. Zij wendden zich tot het Jongeren Informatiepunt en het Pius X-complex (zie paragrafen 4.5 en 4.6). Echter op 2 januari, het moment waarop de school in eerste instantie haar deuren had geopend voor de opvang van leerlingen (zie paragraaf 6.3), bleek het Don Bosco College ook voor (andere) jongeren een zeer geschikte plaats om bijeen te komen – dit in tegenstelling tot het stadskantoor en de Kruispuntkerk. Zij hebben dan ook massaal gebruik gemaakt van de opvangmogelijkheden in de school. Het Don Bosco College was die tweede januari dan ook een hektisch middelpunt van de zorgverlening in Edam-Volendam.

95

Uit: ‘Overzicht werkzaamheden’ van de coördinator Inkomenszaken. De politie heeft nog wel snel wat oude folders aangepast en later in de week heeft het Riagg folders aangeleverd die ook in Enschede zijn gebruikt. 97 ‘Overzicht werkzaamheden’ van de coördinator Inkomenszaken. Interview met hoofd Inwonerszaken, directeur Buro Slachtofferhulp en directie Don Bosco College. Interviewverslag van wethouder Welzijn. 98 Persbericht van 2 januari: "De geestelijke opvang van slachtoffers en hun naasten is verplaatst naar het Don Bosco College. Deze opvang zal dagelijks aanwezig zijn tussen 09:00 uur tot 18:00 uur." 96


49

4.4.2 De opvang en verzorging in de school Het Don Bosco College heeft de eerste week gediend als opvangcentrum voor iedereen die bij de brand betrokken was: ouders, verwanten, eigen leerlingen en ook andere jongeren. De Volendamse gemeenschap kent het Don Bosco College, waardoor zij makkelijk naar binnen stapten. De toeloop was dan ook enorm. Met name onder de jongeren bleek er grote behoefte aan een ‘veilige’ plek om samen te komen. Leerlingen liepen soms wel drie tot vier maal per dag naar binnen. Zij kwamen hoofdzakelijk in het Don Bosco College om in de aula met elkaar te praten.99 Op het Don Bosco College loopt iedereen in en uit. Aan de muur hangen foto’s van alle dode jongens en meisjes. Het is fijn iedereen weer te zien. Vooral omdat ik er nu achterkom hoe het met iedereen gaat. Ik zie een meisje van wie gezegd werd dat ze in het ziekenhuis lag. Het zou heel slecht met haar gaan. Ze staat hier gewoon voor me. Kerngezond. (Slachtoffer)

Hulpverlening In het Don Bosco College waren in de eerste week ten behoeve van de opvang en verzorging de volgende hulpverlenende instanties aanwezig: het Rode Kruis100, de GGD ZaanstreekWaterland, Buro Slachtofferhulp, het Riagg en het Leger des Heils. Tevens werd vanuit de beide parochies en door de hervormde gemeente pastorale hulp verleend.

50

Er is feitelijk slechts mondjesmaat gebruik gemaakt van al deze aanwezige hulpverleners. Volgens respondenten uit de directie van de school was dat niet alleen maar te wijten aan het feit dat de jongeren vooral met elkaar wilden praten. Dit kwam mede doordat de hulpverleners zich te veel ophielden in de docentenkamer, die een eind van de aula af ligt. De hulpverleners waren daardoor minder eenvoudig bereikbaar. De respondenten waren van mening dat de hulpverleners zich actiever in de aula tussen de mensen hadden kunnen en moeten begeven. In reactie op opmerkingen van de zijde van de directie van de school hierover hebben de aanwezige hulpverleners verzocht om een coördinerend overleg tussen de verschillende hulpverlenende instanties. De rector van de school heeft daartoe uiteindelijk een bijeenkomst belegd. In de perceptie van medewerkers van het Don Bosco College heeft deze bijeenkomst niet geleid tot een essentiële verandering van de gang van zaken; zij hebben de hulpverleners hierna nog ettelijke malen moeten aansporen om de aula in te gaan. De politie heeft anderhalve week lang voor de ingang van het Don Bosco College postgevat, om er voor te zorgen dat de pers de school niet op eigen initiatief kon betreden. Deze actie is door de aanwezigen zeer gewaardeerd. De rector is zelf een aantal maal in de media verschenen. De pers is slechts onder begeleiding van de directeur van het Don Bosco College en aanwezige hulpverleners in de school geweest. Niet in de laatste plaats hebben docenten en andere personeelsleden van zowel het Don Bosco College als het Atlas College in Edam101 een zeer belangrijke rol gespeeld in de opvang van de leerlingen van beide scholen. Een aantal docenten is daarvoor zelfs terug gekomen van

99

Interview met de directie van het Don Bosco College. Het Rode Kruis is tot en met 5 januari aanwezig geweest. Zij hebben zich in de eerste week verder nog bezig gehouden met de opvang van familieleden in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (1 januari), met de opvang bij het condoleanceregister in het stadhuis van Edam en met de ondersteuning bij verschillende begrafenissen (laatste activiteiten op aanvraag van de gemeente Edam-Volendam). (Uit: ‘Operationele analyse’ van het Nederlandse Rode Kruis). 101 In de gemeente Edam-Volendam zijn leerlingen van twee scholen betrokken geweest. Buiten de 200 leerlingen van het Don Bosco College zijn 17 leerlingen afkomstig van het Atlas College in Edam gewond geraakt tijdens het incident. 100


vakantie. Juist de docenten konden door hun bekendheid aansluiting vinden bij de leerlingen.102 Na ongeveer anderhalve week, toen de school weer begon, liep de toeloop van de getroffenen in het Don Bosco College flink terug. De hulpverleners die nog aanwezig waren voor de opvang en verzorging in het Don Bosco College zijn daarop uit de school vertrokken, waarmee de opvang voor getroffenen in het Don Bosco College ten einde liep. De opvang door het Don Bosco College ten behoeve van de eigen leerlingen liep overigens gewoon door (zie paragraaf 6.3).103

Stiltecentrum In het Don Bosco College is een stiltecentrum ingericht, voor de hele Volendamse gemeenschap. Formeel zou het stiltecentrum na een week worden opgeheven, maar de behoefte aan een dergelijk centrum was zo groot, dat het een vervolg heeft gekregen. Nadat de school weer was begonnen, was het niet goed mogelijk om het stiltecentrum in de school voort te zetten, waardoor het op 15 januari naar de Ark (een gemeenschapsruimte in een kerk) is verplaatst. In het Don Bosco College is door de leerlingen een eigen stiltecentrum ingericht. In paragraaf 6.3 worden meer details over inrichting en functie van dat stiltecentrum gegeven.

4.5 Opvang in het Jongeren Informatiepunt Edam/Volendam Het Jongeren Informatiepunt (JIP) Edam/Volendam is een informatiepunt voor jongeren dat valt onder het bureau Jeugdzorg Zaanstreek/Waterland (en valt derhalve niet onder het katholieke club- & buurthuiswerk zoals dat plaatsvindt in het Pius X-complex). De organisatie JIP is niet specifiek voor de gemeente Edam/Volendam, in het hele land zijn er JIP’s te vinden. Met de (opvang)subsidie die een gemeente aan het regionaal bureau Jeugdzorg verleent, wordt het JIP in de betreffende gemeente vormgegeven. Het JIP is een locatie waar zowel jongeren, als volwassenen deskundig adviesen informatie kunnen halen. De informatie is toegespitst op zaken die voor jongeren (tussen 12 en 24 jaar) van belang zijn of waar zij mee te maken kunnen krijgen. Hierbij valt te denken aan scholing, (vakantie)werk, geld, sexualiteit, drugs en alcohol, mishandeling, huisvesting, etc. Jongeren kunnen bij het JIP ook terecht om alleen maar ‘hun verhaal te doen’. Daarnaast verzorgt het JIP voorlichting(sbijeenkomsten). Normaliter wordt er een beperkte vorm van hulpverlening gegeven aan jongeren met problemen. In een serie van maximaal drie gesprekken wordt geprobeerd tot een oplossing te komen. Voor ‘echte’ problemen vindt vervolgens doorverwijzing naar het bureau Jeugdzorg in Purmerend plaats. Het JIP Edam/Volendam wordt bezet door één persoon en is vier dagen in de week open (niet in het weekend en op maandag). Het gebouw van het JIP is gelegen in een woonwijk in de directe omgeving van het Don Bosco College. Veel jongeren die het JIP bezoeken komen uit deze woonwijk en behoren tot de vaste cliënten. Gemiddeld komen er naar schatting ongeveer 5 jongeren per dag.104

102

Interview directie Don Bosco College. nterviews directie Don Bosco College en verschillenden hulpverleners. 104 Interview met medewerkster van het JIP. 103


51

4.5.1 Na de cafébrand Naar aanleiding van het nieuws over de brand in café ‘t Hemeltje heeft de JIP-medewerkster op eigen initiatief op 1 januari in de ochtend de deuren van het gebouw geopend. De jongeren die deel uitmaken van de vaste cliëntele hebben op 1 januari het JIP opgezocht. Die eerste dag hebben de jongeren er alleen maar wat gezeten. Ze hadden volgens de respondente nog niet de behoefte hun ‘verhaal’ te doen. De meesten waren diep geschokt.105 In de loop van de eerste dag is de JIP-medewerkster naar het stadskantoor gegaan om via de gemeente ondersteuning te vragen van Buro Slachtofferhulp. Slachtofferhulp heeft daar ook gehoor aan gegeven. Op het moment echter dat de aanwezige jongeren hoorden dat een medewerker van Slachtofferhulp onderweg was, hebben zij het JIP verlaten. De medewerker van Slachtofferhulp heeft vervolgens nog wel wat ondersteuning aan de JIP-medewerkster gegeven, maar is daarna onverrichter zaken weer weggegaan.106 Ook hier bleek dat in de eerste dagen de jongeren eigenlijk helemaal geen behoefte aan hulp hadden van buitenstaanders. Ze wilden slechts onderling de gebeurtenissen bespreken. Ik probeer het met de jongens en voor mezelf op te lossen. De anderen praten ook nog niet met hun ouders, ik ook eigenlijk niet. Ik krop het op. Een psycholoog? Ben ik geen type voor. Ik stap niet zo gauw naar iemand toe. (Slachtoffer)

52

Opschaling van de hulpverlening in het JIP is opgestart vanuit het bureau Jeugdzorg Amsterdam/Meerlanden en Zaanstreek/Waterland (AMZW). De overweging was daarbij dat door de cafébrand immers met name veel jongeren – al dan niet direct – waren getroffen. Daar Volendam in het werkingsgebied van bureau Jeugdzorg AMZW ligt en er een JIP in Volendam is gelegen was de directeur van mening dat zij een rol zouden moeten spelen in de opvang van jongeren. Op 1 januari heeft hij derhalve contact opgenomen met een van zijn ‘managers’ en deze verzocht de coördinatie van de hulpverlening (op uitvoerend niveau) vanuit bureau Jeugdzorg op zich te nemen. Voor meer details over de inzet van het bureau Jeugdzorg zie hoofdstuk 6.107 De nieuw aangestelde coördinator heeft daarop – onder andere – contact opgenomen met de JIP-medewerkster om te vragen hoe het haar verging. De verhalen waar de jongeren mee kwamen waren over het algemeen zeer emotioneel en de aantallen overstegen het normale. Daar het JIP normaliter maar door één medewerkster wordt bemand, werd er besloten dat zij vanaf 2 januari ondersteuning van afwisselend een zogeheten ‘voordeurmedewerker’108 of een ‘straathoekmedewerker’ zou krijgen. De eerste weken, waarin het JIP ook (extra) op maandag was geopend, is deze extra bezetting aanwezig geweest.109 Momenteel zijn alle gewonde jongeren, die ooit deel uitmaakten van de vaste groep bezoekers van het JIP, uit het ziekenhuis. Zij bezoeken ook nu weer het JIP. Verder komen ook de zwaarder gewonden uit de directe omgeving in het JIP, zij worden door de jongeren van de vaste groep meegenomen.

105

Interview met medewerkster van het JIP. Interview met medewerkster van het JIP en hoofd Inwonerszaken. 107 Interview met medewerkster van het JIP en coördinator bureau Jeugdzorg. 108 Op het gebied van de hulpverlening werkt bureau Jeugdzorg nauw samen met Riagg Jeugd en Jeugdbescherming. In iedere vestiging is specifieke deskundigheid van deze drie sectoren gebundeld in één zorgloket of ‘voordeurpost’. De medewerkers die bij de voordeurpost werken worden voordeurmedewerkers genoemd. Dit kunnen maatschappelijk werkers, psychologen, pedagogen zijn. 109 Interview met medewerkster van het JIP en coördinator van bureau Jeugdzorg. 106


Nog steeds wordt er daar door de jongeren gesproken over de gevolgen van de ramp. Toch zijn er steeds meer die juist over iets anders willen praten. Overigens geeft men daar niet alleen in het JIP uiting aan. Met een paar vriendinnen naar een film geweest. Even afleiding, even iets gezelligs. Maar het is één en al brand en doden. Het gesprek komt weer op oud en nieuw. Het houdt maar niet op. (Slachtoffer) Als ik door het dorp fiets en ik stop, heb ik meteen vijf man om mijn nek. Ook al wil ik er soms liever niet over praten, elk gesprek komt uiteindelijk toch op de brand uit. Dus dat supportersproject, kunnen ze net zo goed meteen afschaffen. (Slachtoffer) Met name de gewonden vonden de bezoeken aan het JIP ook prettig om even niet geconfronteerd te worden met de ‘starende bevolking’.

4.6 Opvang van jongeren in het Pius X-complex Op maandag 1 januari hebben de Volendamse jongeren massaal gebruik gemaakt van de opvangmogelijkheid in het jongerencentrum Pius X (onderdeel van het club- & buurthuiswerk). Ruim honderd jongeren hebben zich daar verzameld om met elkaar te praten over de gebeurtenissen van de nacht ervoor. Buiten de ’s nachts aanwezigen in ‘t Hemeltje betrof het met name jongeren die tijdens de brand hulp hadden verleend. De sfeer op nieuwjaarsavond was fantastisch, naar omstandigheden dan. Dat is typisch Volendams: we redden ons eigen wel. Je merkt dat de jongeren de klap zelf verrassend goed opvangen. (Medewerker Pius X) Buiten de vakanties is het complex normaliter alleen ‘s avonds tot ongeveer 23:00 uur geopend. In de eerste weken na de ramp is het complex echter geopend geweest van 13:30 uur tot ongeveer 23:00 uur. In de eerste week hebben ongeveer gemiddeld 150 jongeren in de middag gebruik gemaakt van de opvang in het Pius X-complex, in de avond waren dat er gemiddeld ongeveer 250. In de tweede week zijn de aantallen iets teruggelopen van respectievelijk gemiddeld 125 en 200, mede ook doordat de scholen weer begonnen waren.110 Het beleid was dat de pers niet binnen gelaten mocht worden. Er zijn uiteindelijk wel interviews gehouden met enkele jongeren, maar alle buiten de Pius X.

4.6.1 Hulpverlening in het Pius X-complex Op nieuwjaarsdag hoorde een medewerker van het Algemeen Maatschappelijk Werk dat er in het Pius X-complex opvang plaatsvond van jongeren. Nadat hij contact had opgenomen met de directeur van het complex hebben zij afgesproken dat deze maatschappelijk werker op 2 januari vanaf 13:30 uur ondersteuning zou komen bieden.111 Diezelfde dag is de coördinator van bureau Jeugdzorg op eigen initiatief naar het Pius Xcomplex gegaan, waar op dat moment de maatschappelijk werker aanwezig was. Het complex was overladen met jongeren die volledig in de ban waren van de cafébrand en slechts daarover wilden praten. De coördinator heeft de toezegging gedaan dat zij samen met maatschappelijk werk er voor zouden zorgen dat er een hele week een hulpverlener aanwezig zou zijn. Ook al

110 111

Interview met directeur club- & buurthuiswerk en verschillende hulpverleners. Interview met medewerker Algemeen Maatschappelijk Werk.


53

zag het er naar uit dat de jongeren er geen gebruik van zouden gaan maken, toch wilde men preventief een hulpverlener standby hebben. Een voordeurmedewerker van bureau Jeugdzorg is een aantal middagen en avonden aanwezig geweest.112 Op 5 januari vond er in de Pius X een overleg plaats van een aantal hulpverlenende instanties naar aanleiding van een vraag van de directeur club- & buurthuiswerk. Hij vroeg zich af of het mogelijk was dat er extra hulpverleners aanwezig konden zijn, met het oog op de begrafenissen. Mogelijk zouden deze zeer veel emoties los maken bij de leeftijdgenoten. De maatschappelijk werker aan wie in eerste instantie de vraag werd gesteld, heeft daarop contact opgenomen met Buro Slachtofferhulp en bureau Jeugdzorg. Tijdens het overleg werd besproken dat Buro Slachtofferhulp een rooster zou opstellen, zodat in samenwerking met andere instanties afwisselend structurele ondersteuning voor het weekeind geboden kon worden. Uiteindelijk is deze ondersteuning ook gerealiseerd door vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp, bureau Jeugdzorg, straathoekwerk, de Brijderstichting113 en Algemeen Maatschappelijk Werk.114

54

Na anderhalve week zijn de hulpverleners die tot dan toe aanwezig waren geweest in de Pius X weer om de tafel gaan zitten om te kijken of zij de hulpverlening daar zouden verlengen. Zij concludeerden dat de structurele aanwezigheid van hulpverleners niet zou worden voortgezet. Dit enerzijds omdat de scholen weer waren begonnen en het aantal jongeren dat de Pius X bezocht wat terug liep. Anderzijds, omdat de betrokken instanties veel met vrijwilligers werken en derhalve niet de capaciteit en de middelen hebben om als achtervang structureel van 13:30 tot 23:00 uur aanwezig te zijn. Wel is afgesproken dat de hulpverleners vanaf dat moment ofwel via het AIC ofwel direct bereikbaar en oproepbaar zouden zijn. De structurele aanwezigheid van hulpverleners in het Pius X-complex heeft derhalve ongeveer anderhalve week geduurd115. De meningen verschillen over de mate waarin de jongeren gebruik hebben gemaakt van de hulpverleners. Volgens de meeste hulpverleners gaven de jongeren er de voorkeur aan om er met elkaar over te praten. Volgens de directeur club- & buurthuiswerk was hun optreden juist erg zinvol. Volgens hem stapten de hulpverleners op de jongeren af, maar werden zij ook door de jongeren zelf benaderd. Hij was dan ook van mening dat de hulpverleners zeker nog de eerste maand aanwezig hadden moeten zijn. Hij heeft dit tijdens het overleg van 5 januari en bij het AIC aangegeven. Zelfs heeft hij via de media bekend laten maken dat er de hele maand (structurele) hulp aanwezig zou zijn. Zoals al aangegeven was dat wegens capaciteitsproblemen niet realiseerbaar.116 De burgemeester heeft zich na de ramp een aantal maal onder de jongeren in de Pius X begeven. Door de jongeren is daar op verschillende manieren op gereageerd. Sommigen hadden er waardering voor, terwijl anderen hem daar liever niet zagen. Ook de wethouder Welzijn is meerdere malen in de Pius X geweest.

112

Interview met medewerker Algemeen Maatschappelijk Werk, bureau Jeugdzorg en Buro Slachtofferhulp. Een Noord-Hollandse instelling voor verslavingszorg. De stichting is bekend met de Pius X, daar zij daar normaliter spreekuur houden. 114 Interview met medewerkers van Algemeen Maatschappelijk Werk, bureau Jeugdzorg, Buro Slachtofferhulp, de Brijderstichting en straathoekwerk. 115 Op maandag 8 januari werd in een persbericht afkomstig van de gemeente meegedeeld dat "de Pius X geopend blijft voor de jeugd maar er geen opvang meer aanwezig is." 116 Interview directeur club- & buurthuiswerk, bureau Jeugdzorg en Buro Slachtofferhulp. 113


4.7 Analyse Zorg in de opvangcentra Geconstateerd kan worden dat gedurende de eerste week er voldoende opvang en ondersteuning beschikbaar was in de opvanglocaties zoals hier besproken voor de al dan niet direct getroffenen door de cafébrand (nogmaals: in deze rapportage wordt niet gesproken over de zorg aan gewonden). Kenmerkend is daarbij dat deze opvang voor het overgrote deel tot stand kwam op eigen en ongecoördineerd initiatief van maatschappelijke organisaties. In de opvanglocaties werd door zowel professionele als vrijwillige hulpverleningsinstellingen voor ondersteuning ter plekke gezorgd (voor meer zie hoofdstuk 5). Er is waardering voor de inzet van vooral de betrokken vrijwilligersorganisaties (Buro Slachtofferhulp, Rode Kruis, kerken, Leger des Heils, Brijderstichting, straathoekwerk, medewerkers van het club- en buurthuiswerk), maar ook voor de inzet van de betrokken professionele organisaties (bureau Jeugdzorg en Algemeen Maatschappelijk Werk) die allen (snel) de benodigde zorg hebben geboden. Zichtbaar is wel dat de spankracht van al deze organisaties uiteindelijk beperkt is: na een week van intensieve inzet raakt men aan het eind van zijn mogelijkheden.

Coördinatie van de eerste zorg Coördinatie van de zorg in de opvangcentra heeft zeer beperkt plaatsgevonden. Deze coördinatie is in eerste instantie een taak voor de procesverantwoordelijke GGD Z-W, maar eindverantwoordelijk blijft vanzelfsprekend de gemeente. Zowel in het geval van de opvang in het Don Bosco College als in de Pius X zijn het de leidinggevenden van de opvanglocaties die coördinerende bijeenkomsten moesten initiëren. Overigens is er geen reden om aan te nemen dat de afwezigheid van coördinatie tot een verslechtering van de zorg in dit geval heeft geleid. (Voor meer over de hulpverlening/ondersteuning in de eerste twee weken wordt verwezen naar paragraaf 5.5).

Gemeentelijke opvanglocatie Opvallend is de gang van zaken rondom de officieel aangewezen gemeentelijke opvanglocatie. Deze werd binnen twee dagen drie keer verplaatst op gezag van de ‘rampenstaf’ (waaronder de GGD en de wethouder Welzijn) en zijn externe adviseurs. Overleg over de keuze van de externe locatie de Kruispuntkerk met hulpverleners en de koster is daarbij niet of nauwelijks gevoerd. Uit de wijze waarop de opvang en ondersteuning in Volendam vorm heeft gekregen en is gewaardeerd, lijken de volgende conclusies voor het inrichten van die opvang bij andere calamiteiten te destilleren: - van belang is de aanwezigheid van laagdrempelige en ‘prettige’ (goed gefaciliteerde) opvanglocaties; - deze moeten slechts toegankelijk zijn voor de betrokkenen (en derhalve consequent niet voor media);


55

-

ondersteunende hulpverleners zullen in de eerste fase noodzakelijk blijken voor de praktische ondersteuning; de aanwezige hulpverleners moeten wel zichtbaar maar niet onvermijdelijk zijn.

56


5 Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

Betrokkenen bij crises en calamiteiten hebben veelal behoefte aan duidelijk informatie, materiële hulp, (psychosociale) opvang en begeleiding. Voor hen dient een adequaat hulpaanbod beschikbaar te zijn. Kort na de ramp op 01 januari 2001 hebben het Kabinet en het college van B&W van de gemeente Edam-Volendam uitgesproken grote waarde te hechten aan de totstandkoming van een adviesen informatiecentrum. Een centrum van waaruit de coördinatie van de hulpverlening doelmatig kan plaatsvinden, en dat een spilfunctie vervult in de relatie van vraag en aanbod. Het adviesen informatiecentrum (AIC) wordt opgezet vanuit de één loketgedachte. Uitgangspunt daarbij is de realisatie van het AIC op één centrale plek waar betrokkenen van de caféramp met al hun vragen en emoties terechtkunnen. [Uit: ‘Plan van Aanpak Organisatie en inrichting nazorg’, 15 januari, versie 5117]

5.1 Inleiding In navolging van de vuurwerkramp in Enschede is op 2 januari besloten om in Volendam een adviesen informatiecentrum op te zetten, zodat de informatievoorziening, de psychosociale hulpverlening en andere vormen van nazorg vanuit één loket zouden kunnen plaatsvinden dan wel gecoördineerd zou kunnen worden. Al op 3 januari is het adviesen informatiecentrum (AIC) van Volendam officieel operationeel geworden. In dit hoofdstuk komt de totstandkoming, het Plan van Aanpak en de activiteiten van het adviesen informatiecentrum (AIC) aan bod. Daar de eerste aanzet tot het opzetten het AIC tegelijkertijd plaatsvond met de start van de opvang in het stadskantoor en de Kruispuntkerk vindt op enige plekken overlap met hoofdstuk 4 plaats. Met name is dit het geval in de paragrafen 5.2 en 5.3. Vanaf het moment dat er een adviesen informatiecentrum moest komen is er besloten om in twee stromen te gaan werken. In de eerste stroom moest er snel een AIC operationeel zijn om de mensen snel te kunnen voorzien in advies, informatie, ondersteuning en hulpverlening. In de tweede stroom moest een gestructureerd en langdurig AIC neergezet worden. De focus in dit hoofdstuk zal liggen op de eerste stroom en dan met name in de (eerste) periode januari. Wel wordt aandacht geschonken aan de het tot stand komen van een gestructureerd AIC (op 16 mei is de definitieve structuur middels statuten vastgelegd), waarmee de tijdsafbakening van een 117

Versie 5 kent ook een datum van 1 februari 2001.


57

maand wordt overschreden. De beschrijving van de totstandkoming geeft echter een feitelijke beschrijving en bevat daarom over deze periode geen beoordeling.

5.2 Start coördinatie (psychosociale) hulpverlening Er heersen verschillende percepties bij de diverse respondenten over wie het initiatief heeft genomen om het traject voor psychosociale hulpverlening (en nazorg) in werking te stellen. Feit is dat er reeds gedurende de nieuwjaarsnacht verschillende contacten zijn tussen de ambtenaar openbare orde en veiligheid, de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) van het GHOR-bureau Amsterdam en omstreken en de waarnemend directeur van de GGD Z-W om tot een eerste afstemmingsbijeenkomst te komen. Volgens de waarnemend directeur heeft om ongeveer 02:15 uur de Regionaal Geneeskundig Functionaris contact met haar opgenomen met het verzoek zich naar de meldkamer (de Centrale Post Ambulancevervoer) bij de GG&GD Amsterdam te begeven. Daar is afgesproken dat de GGD Z-W, in de persoon van de waarnemend directeur en het hoofd van de afdeling algemene gezondheidszorg, de coördinatie van de psychosociale hulpverlening (en de nazorg) vanaf dat moment op zich zou nemen. Voor de waarnemend directeur zou het accent daarbij komen te liggen op strategisch en bestuurlijk niveau (dat wil zeggen de contacten leggen met het college van Burgemeester en Wethouders van Edam-Volendam, het ministerie van VWS en de GHOR-organisatie), terwijl het hoofd van de afdeling algemene gezondheidszorg de operationele kant van de coördinatie van de psychosociale hulpverlening op zich zou nemen118.

58

Enkele klaarblijkelijke misverstanden leiden ertoe dat reeds om ongeveer 06:00 uur ’s morgens de waarnemend directeur in gezelschap van de, door haar gealarmeerde dienstdoende psychiater van het Riagg119, een verpleegkundige van het Riagg, het afdelingshoofd algemene gezondheidszorg en de coördinator van de 24-uursdienst van Buro Slachtofferhulp120 zich op het politiebureau aan de Deimpt bevonden in afwachting van de ambtenaar openbare orde en veiligheid die dan net naar huis is vertrokken. Nog geen 10 minuten later belde de burgemeester dat het overleg op het stadskantoor moest plaatsvinden, omdat hij graag alles op die plek gecentreerd wilde hebben.121 Om 08:00 uur vond de eerste bijeenkomst (dan uiteindelijk) in het stadskantoor plaats. Aanwezig waren – buiten de waarnemend directeur en het afdelingshoofd, de psychiater en verpleegkundige van het Riagg en de coördinator van het Buro Slachtofferhulp – een arts van de GG&GD Amsterdam122, een huisarts, een vertegenwoordiger van de GHOR en twee vertegenwoordigers van de gemeente. Deze twee vertegenwoordigers waren in overleg met de burgemeester en de ambtenaar openbare orde en veiligheid opgeroepen om laatstgenoemde te vervangen en de activiteiten die zouden gaan plaatsvinden in het stadskantoor verder te regelen.123

118

Later zou laatstgenoemde ook nog de opzet van het adviesen informatiecentrum en de zogeheten ‘operationele werkgroep’ (zie paragraaf 5.5) op zich nemen. 119 Om 03:49 uur regelt de waarnemend directeur via de meldkamer van de politie dit contact. Om 04:05 uur meldt ze dat ze contact heeft gehad met de dienstdoende psychiater. 120 Om 04:05 krijgt de waarnemend directeur van de meldkamer te horen dat de coördinator al in Volendam ter plaatse aanwezig is. 121 Interviewverslagen van ambtenaar openbare orde en veiligheid en waarnemend directeur GGD Z-W. Logboek en ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur GGD Z-W. ‘Overzicht werkzaamheden’ van de ambtenaar openbare orde en veiligheid. 122 In verband met hun betrokkenheid bij de Bijlmerramp en Enschede. 123 Interviewverslag en logboek waarnemend directeur GGD Z-W en interviewverslag ambtenaar openbare orde en veiligheid. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Onder voorzitterschap van de GGD is tijdens deze eerste bijeenkomst besproken hoe de meest noodzakelijke zaken in het kader van de opvang en verzorging in gang gezet konden worden. Onder andere is afgesproken dat Buro Slachtofferhulp in het stadskantoor met ondersteuning van het Rode Kruis de opvang van slachtoffers voor haar rekening zou nemen (voor meer zie hoofdstuk 4).

5.3 Eerste aanzet tot oprichting adviesen informatiecentrum Tijdens de vergadering van de ‘rampenstaf’ van 10:00 uur op 2 januari werd door de waarnemend directeur GGD een voorstel gedaan om een adviesen informatiecentrum op te zetten (zie ook paragraaf 5.4)124. Op verzoek van de GGD Z-W waren professor Gersons125 (AMC) en een vertegenwoordiger van de GG&GD Amsterdam aanwezig. De GGD onderkende namelijk al snel dat de schaal van zowel de gemeente Edam-Volendam als van de GGD Z-W feitelijk te klein is om zelfstandig een volwaardig AIC vorm te geven. Zowel waar het de capaciteit betreft als de deskundigheid. De ervaringsdeskundigen adviseerden om één informatiepunt op te richten, waar tevens directe ondersteuning kon worden gegeven en van waaruit de (psychosociale) hulpverlening en nazorg gecoördineerd kon worden. Gezien de ernst en de omvang van de problematiek werd aangeraden om deze voorzieningen gedurende een langere tijd (minimaal een jaar) operationeel te laten zijn.126 Afgesproken werd dat de coördinatie van de hulpverlening en nazorg bij de GGD Z-W zou komen te liggen en dat zij tevens een Plan van Aanpak zouden maken voor een adviesen informatiecentrum. Er werd voorgesteld om het AIC in het Don Bosco College onder te brengen. Na beschouwing van de voor- en nadelen van deze locatie later op de dag ging de rampenstaf akkoord met het Don Bosco College als tijdelijke locatie voor het AIC (en de opvang van ouders en verwanten). Al eerder die dag was er besloten om de opvang in de Kruispuntkerk naar het Don Bosco College te verplaatsen, daar de Kruispuntkerk niet geschikt bleek voor opvang (in paragraaf 4.3 is deze beslissing al uitgebreider aan de orde gekomen).127 Omstreeks 14:00 uur hebben vertegenwoordigers van de gemeente (waaronder het hoofd van de afdeling Inwonerszaken) overleg gevoerd met de directie van het Don Bosco College en het bestuur van de Stichting Katholiek Onderwijs Volendam, waar het Don Bosco College onder valt. Er werd afgesproken dat de gemeente de tweetal ruimtes van de school die zij die ochtend al in gebruik had genomen (zie paragraaf 4.3) voor een langere tijd (tijdelijk) mochten gebruiken. De gemeente was echter van mening dat twee ruimten niet voldoende zouden zijn. Daarom heeft men diezelfde dag nog contact opgenomen met een leverancier die binnen 24 uur een tweetal noodunits (porta-cabins) heeft geplaatst naast het Don Bosco College.128 Om de tijdelijkheid van het AIC in het Don Bosco College te garanderen is de gemeente al vrij snel maatregelen gaan treffen om het AIC op een andere locatie onder te brengen. Voor de

124

Aanwezig waren burgemeester Edam-Volendam, wethouder Welzijn, gemeentesecretaris, ambtenaar openbare orde en veiligheid, korpschef regiopolitie Z-W, commandant regionale brandweer Waterland, regionaal geneeskundig functionaris Amsterdam en omstreken en een vertegenwoordiger van respectievelijk het Crisis Onderzoeks Team, het Academisch Medisch Centrum en de GG&GD Amsterdam. Deze laatste drie op basis van hun ervaringen van de gevolgen van de vuurwerkramp in Enschede. 125 Het idee om in Enschede naar aanleiding van de vuurwerkramp op 13 mei 2000 een informatie- en adviescentrum op te zetten was ook van hem afkomstig. Toentertijd baseerde hij zich op de ervaringen met de Bijlmerramp. 126 Interviewverslag en ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur GGD Z-W en verslagen van de rampenstaf. Interviewverslag van wethouder Welzijn. 127 Interviewverslag en ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur GGD Z-W en verslagen van de rampenstaf. 128 Interview en ‘overzicht werkzaamheden’ van het hoofd Inwonerszaken. Interview met directie Don Bosco College. Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

59

cafébrand waren er al plannen over de bouw van een nieuwe polikliniek in de gemeente Edam-Volendam. Naar aanleiding van de brand zijn deze plannen versneld uitgevoerd. Een tijdelijke polikliniek was voor 1 maart 2001 gereed zijn, terwijl een permanente polikliniek voor 1 augustus gerealiseerd zal zijn. Het AIC kon vanaf 1 maart worden gehuisvest in de tijdelijke polikliniek. De somatische en psychosociale zorg zou op deze wijze op één plek geconcentreerd zijn.129

5.4 Plan van Aanpak ‘Organisatie en inrichting nazorg, AIC Cafébrand Volendam’ 5.4.1 Het IAC in Enschede als voorbeeld voor het AIC in Volendam

60

Het informatie- en adviescentrum (IAC) in Enschede dat als gevolg van de vuurwerkramp op 13 mei 2000 is opgezet, was op het gebied van nazorg aan getroffenen een noviteit in Nederland. Aanleiding voor het opzetten van een IAC waren de ervaringen na de Bijlmerramp in 1992. Deze ervaringen leerden dat de psychosociale situatie van getroffenen niet lang genoeg in het oog werd gehouden. Hierdoor kon in de Bijlmer een fenomeen ontstaan dat zich ook in andere rampsituaties openbaart en dat wel "tweede trauma" wordt genoemd. Kortweg houdt dat in dat na een periode van intensieve aandacht en hulpverlening alles redelijk onder controle lijkt. De algemene aandacht voor de getroffenen neemt op dat moment af en velen nemen het ‘gewone’ leven weer op. Na een half tot anderhalf jaar blijken zich nieuwe klachten bij de getroffenen te openbaren (middels het zogeheten posttraumatische stresssyndroom), maar het hulpaanbod is dan al grotendeels ontmanteld. In die fase ontstaat grote onvrede bij slachtoffers en nabestaanden. Het bijkomend gevaar van een tweede trauma is dat als de impasse niet wordt voorkomen of doorbroken, er een situatie ontstaat waarin spontaan gecreëerde belangengroepen hun standpunten steeds verder verharden. De parlementaire enquête naar de ramp in de Bijlmermeer, heeft geleid tot de aanbevelingen over de gezondheidshulpverlening na nationale rampen. In kort kwam het er op neer dat het noodzaak is om de psychosociale nazorg goed te coördineren. In Enschede is daarom besloten om een organisatie op te zetten met een actieve ‘monitorfunctie’ voor de hulpvragen van getroffenen. Daarop kon aansluitend de praktische hulpverlening vanuit één adres worden gecoördineerd.130 Het concept van het IAC is nieuw en niet ‘af’. Zo karakteriseerde eind vorig jaar het management van de gemeente Enschede de organisatie nog als "in ontwikkeling zijnde".131 Het IAC in Enschede is direct opgehangen aan de gemeente: de ambtelijke verantwoordelijkheid lag (en ligt) in handen bij de gemeentesecretaris en de voormalige adjunct directeur van Sociale Zaken was (en is) directeur IAC. Daarmee is direct de (eind)verantwoordelijkheid van de gemeente voor de (na)zorg aan haar burgers helder gekoppeld aan de uitvoerende verantwoordelijkheid daarvoor. Deze koppeling wordt nog eens versterkt door de locatiekeuze van het IAC. In Enschede is het IAC gevestigd in het gemeentehuis. Ondanks dat op 1 januari 2001 er nog geen lessen getrokken konden worden over de effecten van bijvoorbeeld de monitorfunctie en de één loketfunctie van het IAC in Enschede, is in Volendam al in de beginfase gekozen om het AIC min of meer analoog aan het IAC op te zetten.

129

Verslag van de Stuurgroep Nieuwjaarsbrand Volendam van 18 januari 2001. Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur GGD Z-W. 130 Uit: ‘Vuurwerkramp, praktische hulpverlening’ van de commissie onderzoek vuurwerkramp. 131 In het begin van het jaar 2001 is het IAC geëvalueerd. Deze evaluatie was ten tijde van dit onderzoek nog niet beschikbaar voor derden. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Hierbij is gekeken naar de ervaringen na de Bijlmerramp en zover bekend de ervaringen uit Enschede (zoals bijvoorbeeld verwoord in de aanbevelingen van de commissie onderzoek vuurwerkramp). Hiermee heeft de GGD Z-W, initiatiefnemer van het plan, op zijn minst één belangrijke les ter hand genomen: "maak gebruik van de ervaringen van anderen." De wijze waarop één van de Enschede-ervaringsdeskundigen in de eerste drie dagen te werk ging, is niet alle respondenten goed bevallen. Aangegeven werd dat de GGD Z-W, die tenslotte de regie in handen had van de hulpverlening en de nazorg, zich tijdens de eerste overleggen te veel liet overrulen door deze deskundige. Hij drong zijn mening – in de perceptie van de respondenten – zeer autoritair op aan de GGD in de persoon van de waarnemend directeur. Hij wilde zeer slagvaardig optreden, maar ging daardoor aan de werkwijze van de GGD, zoals men die gewend was, voorbij: het rekening houden met inbreng van andere betrokken hulpverlenende instanties. Hierdoor ontstond er bij verschillende hulpverlenende instanties op de tweede en derde dag al het gevoel dat ze de samenwerking die ze op 1 januari hadden toegezegd eigenlijk weer teniet wilden doen ("en dat terwijl er een grote saamhorigheid heerste onder de hulpverleners"). In de dagen erna heeft zich dit weer hersteld, nadat deze Enschede-deskundige uit de overleggen is verdwenen. Wel werd bij bevraging door de respondenten toegegeven dat juist mogelijk mede door deze kordate wijze van optreden één en ander snel van de grond is gekomen.132

5.4.2 Totstandkoming Plan van Aanpak Op 1 januari om 17:00 uur is een (tweede) bijeenkomst geweest van hulpverleners van allerlei instellingen. Aanwezig waren vertegenwoordigers van de kerken, huisartsen, het Riagg, het GHOR-bureau, Buro Slachtofferhulp, GGD Z-W, GG&GD Amsterdam, Leger des Heils Amsterdam en een psycholoog uit het Ziekenhuis De Heel in Zaandam. Tijdens deze bijeenkomst werd door de vertegenwoordigers van de hulpverleningsinstellingen consensus bereikt over de wijze waarop de psychosociale hulpverlening (nazorg) zou moeten plaatsvinden. Concreet hield dat de GGD Z-W een integraal Plan van Aanpak zou opstellen over de coördinatie van de psychosociale hulpverlening (nazorg). Daar de gemeente (bestuurlijk) verantwoordelijk is voor de psychosociale (na)zorg, heeft – zoals al opgemerkt in paragraaf 5.3 – de waarnemend directeur GGD dit voorstel in de vergadering van de rampenstaf van 2 januari om 10:00 uur ingebracht. Afgesproken werd dat de waarnemend directeur diezelfde dag nog een Plan van Aanpak zou maken. Dit plan zou echter niet alleen de wijze van psychosociale hulpverlening (en nazorg) moeten beschrijven, maar tevens hoe de informatievoorziening aan betrokkenen vorm gegeven moest worden (uitgaande van een één-loketfunctie). Aangezien besloten werd tot een één-loketfunctie, dat breder zou moeten zijn dan alleen de psychosociale hulpverlening, was daarmee ook de aanwezigheid van de politie en de gemeente in het AIC noodzakelijk. Bij het opstellen van het plan zijn medewerkers van de GGD Z-W, GG&GD van Amsterdam en een vertegenwoordiger van het Crisis Onderzoeks Team (COT) betrokken geweest. In de vergadering van de rampenstaf van 16:00 uur is het plan toegelicht door de waarnemend directeur en goedgekeurd "onder de voorwaarde" dat een adviesen informatiecentrum vanaf de volgende dag (dat wil zeggen 3 januari) operationeel zou zijn.133

132 133

Interviewverslag van wethouder Welzijn en interviews met verschillende hulpverleners. Interviewverslag en ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur. Verslag van de vergadering van de rampenstaf van 2 januari 2001 om 16:00 uur.


61

Om 18:00 uur is tijdens de persconferentie de stand van zaken en het operationeel worden van het AIC openbaar gemaakt. Het Plan van Aanpak is nog een aantal maal verbeterd en aangepast. Hierbij werd gebruik gemaakt van het adviesbureau ‘Oktaaf ’. Dit adviesbureau is ook betrokken geweest bij de nazorg na de ramp in Enschede. Op 5 januari kreeg het adviesbureau de opdracht om "een nadere uitwerking van het Plan van Aanpak te maken, waarbij de voorkeur uitgaat naar een stichtingsvorm." Na een week is er ook een aantal medewerkers vanuit het IAC Enschede ter plaatse gekomen om over praktische zaken te adviseren.

5.4.3 ‘Expertmeeting’ Voor de opzet van het AIC is niet alleen gebruik gemaakt van ervaringdeskundigen van Enschede (zoals vertegenwoordigers van het Crisis Onderzoeks Team, de GG&GD Amsterdam en omstreken en het Academisch Medische Centrum), ook andere externen zijn hiervoor belangrijk geweest. Zo vond op 2 februari een ‘expertmeeting’ plaats. Tijdens deze bijeenkomst zijn de bij de opzet van het AIC betrokkenen op zeer korte termijn ‘bijgeschoold’ over de effecten van een ramp. De ‘experts’ waren psychologen die ervaring hadden met brandwondenpatiënten, deskundigen op het gebied van traumaverwerking, revalidatie-artsen en chirurgen. Tijdens deze bijeenkomst is ook uitgebreid ingegaan op het langdurige nazorgtraject dat nodig zal zijn en de verschillen in nazorg voor de te onderscheiden doelgroepen.

62

5.4.4 Het Plan van Aanpak In tegenstelling tot de situatie in Enschede is er in Volendam gekozen om het AIC niet op te hangen aan de gemeente. Ervaringsdeskundigen uit Enschede hebben aangegeven dat de directe ophanging aan de gemeente meer nadelen dan voordelen had. Zo zou de discussie over de schuldvraag negatieve effecten met zich mee brengen. Gebleken is dat sommige getroffenen een ambivalente houding hadden ten aanzien van het feit dat het IAC een gemeentelijk proces is. Daarbij leggen zij een verband met de rol van de gemeente als vergunningverlener aan SE Fireworks. Verder werd aangegeven dat instellingen die nazorg (gaan) verlenen moeite hebben om een directe verbinding met de gemeente aan te gaan en derhalve een neutrale stichting prefereren. Met name omdat overheidsorganen onder de Wet openbaarheid bestuur vallen, waardoor de participerende instellingen in het AIC gedwongen zouden worden hun gegevens open te stellen voor media, advocatuur e.d. Mede om bovenstaande redenen was het advies aan het college van Burgemeester en Wethouders om, gelet op de ervaringen in Enschede, voor een stichtingsvorm te kiezen.134 Om aan te geven hoe het AIC formeel is opgezet, worden hieronder een aantal passages geciteerd uit het Plan van Aanpak (versie 5, 15 januari). In de volgende paragraaf (5.5) wordt voor een aantal onderdelen aangegeven of dit al dan niet is gerealiseerd. Er wordt hierbij (nog) niet specifiek ingegaan op de invulling van de organisatiestructuur (dat wil zeggen de wijze waarop de organen van de stichting AIC zijn ingevuld), daar deze om een aantal redenen pas op 16 mei een definitief karakter heeft gekregen. Deze redenen en de definitieve invulling van de organen van de stichting komen in subparagraaf 5.5.2 aan bod. 134

Interviewverslag van wethouder Welzijn.


Organisatie AIC In het Plan van Aanpak staat het volgende over de structuur geschreven. Structuur De gemeente Edam-Volendam is bestuurlijk verantwoordelijk voor het organiseren van een goede nazorg aan de getroffenen. De gemeente zal met de landelijke overheid de contacten hebben over de financiering van het AIC en de extra (bovenreguliere) nazorg. Alhoewel de gemeente Edam-Volendam primair bestuurlijk verantwoordelijk is voor de nazorg aan getroffenen van de ramp, ligt de uitvoering van deze nazorg echter voor het grootste gedeelte bij de eerder genoemde hulpverleningsorganisaties. (...) De structuur van het AIC is derhalve van belang voor het goed kunnen slagen hiervan. Diverse opties rondom de verschijningsvorm zijn de revue gepasseerd. De hoofdreden waarom de gemeente Edam-Volendam er niet voor heeft gekozen de structuur van het AIC op te hangen aan de gemeente dan wel aan de GGD Z-W is dat dit kan leiden tot het ontstaan van ambtelijke functionarissen, hetgeen strijdig kan zijn met het principe van tijdelijkheid. Het gemeentebestuur van de gemeente Edam-Volendam is bevoegd en competent in het maken van een keuze omtrent de structuur waarin men de zorgcoördinatie wil regelen. De centrale overheid (VWS/BZK) zijn geen partij in de coördinatie en aansturing. VWS in het bijzonder financiert alleen een bijzondere vorm van (coördinatie van) zorg. In dit licht heeft de gemeente Edam-Volendam aangegeven haar voorkeur te laten uitgaan naar een stichtingsvorm. Met name omdat de bestuurlijke invloed in iedere andere niet overheidsgebonden rechtsfiguur via statuten en reglementen [niet135] adequaat is te regelen. Stichting Een stichting is een middel om taken en verantwoordelijkheden van de gemeente EdamVolendam en de betrokken hulpverleningsorganisaties helder te krijgen en te houden. Bijkomend aandachtspunt is, zo leert de praktijk, dat de grootste bedreiging voor de slachtoffers bestaat uit het in de vergetelheid geraken. Oprichting van een stichting geeft, naast de vele blijken van medeleven uit de samenleving, een signaal aan alle betrokkenen dat het diezelfde samenleving ernst is blijvend aandacht te geven aan de slachtoffers. Daarnaast spelen de volgende argumenten bij deze keuze een belangrijke rol. - Een stichting kan middels statuten een ‘tijdelijke structuur’ krijgen. Bij het verdwijnen van de noodzaak dan wel de geldstroom dient een snelle ‘liquidatie’ mogelijk te zijn - Private instellingen (hulpverleningsorganisaties) met een eigenstandige verantwoordelijkheid dienen te kunnen participeren in het AIC. Dit wordt bemoeilijkt als het AIC slechts onder bestuurlijke ‘overheidsvlag’ opereert - In een onafhankelijke structuur (los van de gemeentelijke organisatie) kan de gemeente een adequate vertegenwoordiging op ambtelijk niveau realiseren. Bestuurders zijn niet vereist - Overheidsorganen vallen onder de WOB136. Participerende instellingen in het AIC kunnen aldus gedwongen worden hun registraties open te moeten stellen voor media, advocatuur e.d. Dit is een belangrijke hindernis in de deelname van dergelijke partijen in het AIC.

135 136

Toegevoegd door de onderzoeker ter completering van de oorspronkelijke tekst. Wet openbaarheid bestuur.


63

Randvoorwaarden Alhoewel de voorkeur uitgaat naar een stichtingsvorm, zijn een aantal randvoorwaarden te benoemen, waaraan minimaal voldaan dient te zijn, wil een dergelijke stichting optimaal en binnen de verantwoordelijke bestuurlijke kaders kunnen opereren. Een en ander mede gebaseerd op ervaringen elders (Enschede). De volgende randvoorwaarden zijn hierbij te noemen. - In het kader van de rampenwet137 berust de verantwoordelijkheid voor de nazorg bij de gemeente. Derhalve dient de bestuurlijke betrokkenheid enerzijds middels statuten, reglementen afdoende te zijn afgedekt, anderzijds in de samenstelling van het Bestuur, bijvoorbeeld door middel van een ‘doorslaggevende’ stem. - De verantwoordelijkheid van de zorgverlenende instellingen om instellingsgebonden zorg te realiseren en te financieren via de reguliere circuits dient expliciet benoemd te worden. - Bovengemiddelde zorginspanningen vanwege de caféramp dienen vanwege eventuele bekostigingsproblemen, in overleg met de financiers, te worden doorgevoerd naar het College Tarieven Volksgezondheid, en zonodig naar VWS."

64

Overigens straalt het Plan van Aanpak de ambitie uit, gezien het derde onderdeel onder het kopje ‘Stichting’, dat de gemeente in de organisatiestructuur een adequate vertegenwoordiging op ambtelijk niveau wilde realiseren. In de praktijk is slechts één plaats in de organisatiestructuur ingevuld door een (weliswaar zeer toegewijde) vertegenwoordiger van de gemeente: de wethouder Welzijn is de voorzitter van de raad van toezicht geworden (één van de organen van de stichting, zie ook subparagraaf 5.5.2). In de definitieve stichtingsstatuten van 16 mei 2001 is overigens geen sprake meer van een garantie op deelname van een gemeentelijk bestuurlijk verantwoordelijke binnen het bestuur van de stichting138, laat staan van een ‘doorslaggevende stem’. Door de GGD Z-W is geconstateerd dat instellingen in de regio die betrokken zijn (geweest) bij de nazorg in de eerste dagen na de cafébrand onbekend waren met de verantwoordelijkheden die de gemeente en de GGD na een ramp hebben. De GGD Z-W is van mening dat dit voor een deel te maken heeft met het ontbreken van een protocol psychosociale nazorg in de regio.139

Doelstellingen AIC In het Plan van Aanpak worden de doelstellingen als volgt geformuleerd: "Primair vormt het AIC de spilfunctie tussen vraag en aanbod tussen cliënt en hulpverlenende instanties. Secundair zal het AIC een signaleringsfunctie hebben die enerzijds de betreffende hulpverlenende instanties en anderzijds het openbaar bestuur gevraagd en ongevraagd van advies kan dienen, en signalen kan doorgeven." "Het AIC kan hierbij worden gezien als een voorwaardenscheppende organisatie die de coördinatie verzorgt van alle aspecten rondom nazorg. Zij geeft hieraan vorm en inhoud door middel van een fysiek centrum waar een geïntegreerd informatieaanbod vanuit diverse hulpverlenende instanties wordt geleverd op materieel en immaterieel gebied, uitgaande van de één loketgedachte. Het AIC richt zich op de coördinatie en afstemming van de hulpvraag (frontoffice), maar

137

Bedoeld is hier de Wet rampen en zware ongevallen. In de statuten ‘raad van toezicht’ genoemd. 139 Algemeen Maatschappelijk Werk. ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur GGD Z-W. 138


treedt niet in de inhoudelijke verantwoordelijkheid van de professionele hulpverlener c.q. (professionele) hulporganisaties (backoffice). Bij de één loketgedachte wordt voorhands gedacht aan de hulpverleningsorganisaties (zoals huisartsen, GGZ/Riagg/bureau Jeugdzorg, AMW140, GGD, verzekeringen, juridische bijstand, enz.)." Een (ander) verschil met de opzet in Enschede was de locatiekeuze van het centrum. Terwijl het in Enschede fysiek mogelijk was om het IAC aldaar in het gemeentehuis te plaatsen (uitgaande van de één loketgedachte), bood het (kleine) stadskantoor in Volendam hiervoor geen enkele mogelijkheid. (Zoals al aangegeven was het AIC in eerste instantie gevestigd in het Don Bosco College.) Door de locatiekeuze werd de onafhankelijkheid van het AIC nog eens benadrukt.

Lokale betrokkenheid Al gelijk na nieuwjaarsnacht heeft de Volendamse gemeenschap allerlei activiteiten opgestart om de slachtoffers onder de eigen bevolking zo goed mogelijk bij te staan (zie hoofdstuk 6). Gezien deze lokale betrokkenheid was het voor zowel de gemeente als de GGD Z-W van belang dat niet alleen de professionele hulpverleners werden ondergebracht in het AIC, maar ook op één of andere wijze vertegenwoordigers van de lokale bevolking. Om die reden zijn vanaf het begin vertegenwoordigers van de lokale bevolking in de organisatiestructuur van het AIC opgenomen (in de zogeheten ‘nulde lijn’).141 (Voor meer hierover wordt verwezen naar subparagraaf 5.5.2.) Hierover valt het volgende te lezen in het Plan van Aanpak: "Het betrekken van de activiteiten vanuit de particuliere initiatieven vanuit de gemeenschap Edam-Volendam als de nieuw opgerichte Stichting Slachtofferhulp142 wordt in het bijzonder nagestreefd. Het AIC zal direct contact hebben met de instellingen die betrokken zijn bij de psychosociale nazorg. Multidisciplinaire samenwerking heeft een directe prioriteit."

Werkwijze Over de werkwijze van het AIC valt (onder andere) het volgende te lezen: "Het AIC stemt de voorkomende hulpvragen af met de hulpverleningsorganisaties, opdat de juiste ondersteuning kan worden geboden aan de juiste cliënt. Daarnaast vervult het AIC de taak van monitor. Zij doet dit onder andere met behulp van geautomatiseerde ondersteuningsmiddelen." "Het AIC wordt opgezet vanuit de één loketgedachte (de frontoffice). Uitgangspunt daarbij is de realisatie van het AIC op één centrale plek waar betrokkenen van de caféramp met al hun vragen en emoties terechtkunnen. Er zal een centrale balie worden ingericht met een receptioniste functie die de cliënten adequaat te woord staat en doorleidt naar de cliëntondersteuners. Deze functionarissen horen de vragen aan en voorzien de cliënt van informatie en/of wijzen door naar de juiste instantie. Tevens ziet de cliëntondersteuner toe op de voortgang van de hulpverlening door de instantie waarnaar is verwezen. Door de vragen goed te registreren ontstaat er bij het AIC zicht op de aard en omvang van de vragen en is er zicht op de groepen cliënten die vragen stellen. Op basis van deze 140

Algemeen Maatschappelijk Werk. Interviewverslagen van de wethouder Welzijn en de waarnemend directeur GGD Z-W. 142 Daarmee wordt bedoeld de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (zie hoofdstuk 6). De Stichting Slachtofferhulp heeft zijn naam moeten veranderen om verwarring met Buro Slachtofferhulp te voorkomen. 141


65

informatie kan de hulpverlening in informatievoorziening aan de cliënt worden geëvalueerd en bijgesteld." "Onder de backoffice wordt in het licht van het AIC verstaan alle achterliggende hulpverleningsorganisaties. Als voorbeeld kan hier worden genoemd: - de psychosociale nazorg; - de curatieve zorg (poli Volendam, de brandwondencentra en Brandwonden Stichting, ziekenhuizen); - huisartsen; - thuiszorg; - kerken; - verenigingen."

66

"Het nazorgtraject richt zich in principe op alle getroffenen van de caféramp. Onder getroffenen kan hier worden verstaan: ‘al diegenen die zich getroffene voelen: De burger bepaalt zelf’. Ten aanzien van de caféramp te Volendam zijn voor het AIC de volgende doelgroepen te onderscheiden: - slachtoffers met letsel; - aanwezige cafébezoekers; - buurtbewoners; - horecapersoneel/eerste opvang; - familie/vrienden/kennissen; - hulpverleners: professioneel; - hulpverleners: vrijwilligers (Slachtofferhulp, Rode Kruis); - geestelijke verzorgers; - inwoners Edam-Volendam; - docenten van het basis- en voortgezet onderwijs in Edam-Volendam; - jeugd- en jongerenwerk Edam-Volendam."

‘Outreaching’-benadering De commissie onderzoek vuurwerkramp heeft in haar onderzoek geconstateerd dat getroffenen in Enschede een actievere ‘outreaching’-benadering door hulpverleners gewaardeerd zouden hebben. Als redenen werden hierbij genoemd dat men het vragen om hulp niet altijd gemakkelijk vindt, dat het in emotionele situaties belastend is om zelf achter alle hulp en praktische zaken aan te moeten gaan, of dat men bepaalde hulp heeft misgelopen doordat men hiervan niet op de hoogte was. Het AIC wil niet voorbij gaan aan deze ‘outreachende’-benadering; zo beschrijft het Plan van Aanpak: "Daarnaast zal het AIC ook een outreachende werkwijze kennen. Getroffenen die zich niet spontaan bij de hulpverlening melden, zullen indien nodig actief benaderd worden door medewerkers van het AIC."

5.5 Plan van Aanpak versus realiteit Vanaf het moment dat er een adviesen informatiecentrum moest komen, dat als doelstellingen had zorg te dragen voor een afstemming tussen vraag en aanbod van de


psychosociale hulpverlening, informatievoorziening en monitoring, is besloten om in twee stromen te gaan werken. De eerste stroom hield in het snel opzetten van een geïmproviseerd en nog niet gestructureerd AIC om de mensen snel te kunnen voorzien van advies, informatie en hulpverlening c.q. ondersteuning. Tegelijkertijd is een stroom opgestart (onder leiding van het AIC) die een gestructureerd (langdurig) AIC neer moest zetten, van waaruit langdurige gestructureerde psychosociale nazorg gecoördineerd diende te worden.

5.5.1 Eerste stroom: eerste hulpverlening143 en informatieverstrekking Op woensdag 3 januari omstreeks 11:00 uur is het AIC officieel operationeel geworden144, hetgeen zeker niet inhield dat de gehele inrichting en facilitering al rond was. Wel was het voor getroffenen mogelijk om contact op te nemen met het AIC of om langs te komen. In de ochtend vonden echter al werkzaamheden plaats om de facilitering zo snel mogelijk op orde te krijgen, zoals het aanleggen van meerdere telefoonlijnen en het plaatsen van televisies, computers, stoelen, bureaus, kantoorbenodigdheden, aanpassing verlichting, etcetera. Met name ook door het installeren van de telefoonlijnen was het AIC in de eerste dagen telefonisch niet altijd even goed bereikbaar. Vele telefoontjes zijn dan ook opgevangen door de administratie van de school.145 De vragen die in de eerste twee weken op het AIC afkwamen, hadden vooral betrekking op problemen op het gebied van de politie, de gemeente, de namenlijst van de slachtoffers en de hulpverlening. Gekozen is daarom te starten met telefonistes, administratieve krachten, personeel van de politie en de gemeente. De medewerkers van ‘de gemeente’ waren afkomstig van de gemeenten Edam-Volendam, Purmerend en Zaanstad146. Voor de psychosociale opvang en hulp waren sociaal verpleegkundigen van de GGD en psychiatrisch verpleegkundigen van het Riagg aanwezig. In de twee noodunits die in opdracht van de gemeente naast de ingang van het AIC op 3 januari al waren neergezet, konden cliëntgesprekken plaatsvinden. Tevens waren Buro Slachtofferhulp (tot 10 januari147) en een pastoraal werker in het AIC aanwezig.148 Overigens heeft de wethouder Welzijn aangegeven dat hij bij het opzetten van het AIC, zeker wat het technische deel betreft, graag gezien had dat er vanuit het Rijk ondersteuning was geboden. Bijvoorbeeld door het aanbieden van een uitgeruste unit met gekwalificeerde telefonisten149, deskundigheid op het gebied van slachtofferregistratie, telefoonverbindingen, faxlijnen en andere communicatie-apparatuur. Opgemerkt kan hierover worden dat voor de personele bezetting gebruik gemaakt had kunnen 143

We spreken voor de eenvoud vaak over hulpverlening. In de eerste twee weken werd er voornamelijk ondersteuning geboden. 144 Persbericht: "Vanaf woensdag 3 januari omstreeks 11:00 uur zal in het Don Bosco College een informatie- en adviescentrum actief zijn. Hier kunnen getroffenen en instellingen en organisaties informatie en advies inwinnen omtrent de slachtoffers. Het AIC is telefonisch rechtstreeks te bereiken op (...). Let wel, dit nummer is pas te bereiken vanaf 3 januari 11:00 uur. Deze opvang is bedoeld voor iedereen die behoefte heeft aan informatie, adviesen opvang." 145 Interview met hoofd Inwonerszaken en ‘overzicht werkzaamheden’ van de coördinator Inkomenszaken en het hoofd Inwonerszaken. 146 Op woensdag 3 januari merkt de burgemeester tijdens de vergadering van de rampenstaf van 10:00 uur op dat "hij bij zijn collega-burgemeesters om ondersteuning [zal vragen]. Ter vergadering zegt de burgemeester van Zaanstad telefonisch zijn medewerking toe." (Uit: ‘Derde verslag van de vergadering van de rampenstaf op 3 januari’.) 147 Vanaf dat moment konden eventuele zorgvragers wel telefonisch worden doorverwezen naar het bureau. 148 ‘Rapportage Advies & Informatiecentrum Stichting Caféramp Volendam’ door de waarnemend directeur GGD Z-W (13 februari 2001). Interview met de directeur Buro Slachtofferhulp. 149 Om zo snel mogelijk gekwalificeerd personeel op de helpdesk van het AIC te krijgen, zijn de gemeenten Purmerend en Zaanstad benaderd. (Uit het interviewverslag van wethouder Welzijn.) Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

67

worden van (speciaal daarvoor opgeleide) medewerkers van het Rode Kruis (zie ook paragraaf 2.5). Verder is het mogelijk om via commerciële bedrijven op zeer korte termijn porta-cabins ter plaatse te krijgen voorzien van allerhande communicatiemiddelen en -apparatuur. Op donderdag 4 januari zijn tussen de gemeente Edam-Volendam, de GGD Z-W en de politie afspraken gemaakt over de organisatieopzet van het AIC. Afgesproken werd dat de gemeente ten behoeve van de zogeheten ‘korte termijn’ ondersteunt (dat wil zeggen tot 12 januari) en dat vanaf 13 januari de GGD volledig zorg zou moeten dragen voor de bezetting van het AIC. Op woensdag 10 januari is dat aan de politie en de gemeente-ambtenaren werkzaam bij de helpdesk, meegedeeld. Vanaf dat moment is men gaan afbouwen tot een bezetting van (adminstratieve en telefonische ondersteuning van de) verpleegkundigen. Conform de afspraak is de politie150 tot en met 10 januari en ‘de gemeente’ tot en met 12 januari aanwezig geweest.151 Zoals al aangegeven heeft het AIC zich in de hectiek van de eerste weken voornamelijk bezig gehouden met het verstrekken van (praktische) informatie op het gebied van de gemeente, politie, hulpverlening en de slachtofferlijsten. Van doorverwijzen naar hulpverlenende instanties (door cliëntondersteuners in de frontoffice) was in die periode vrijwel geen sprake. Indien de vragen toch niet praktisch van aard waren, dan waren de vragen nog wel van dien aard dat de verpleegkundigen daar mee uit de voeten konden. Het ging dan om vragen als "is het normaal dat ik niet kan slapen?". Het bleek dat getroffenen met ernstiger klachten zich tot hun eigen huisarts wendden of tot de ‘eigen’ Volendamse psychologen.

68

Slachtofferlijsten In tegenstelling tot Enschede heeft men in Volendam al tijdens de eerste officiële vergadering van de rampenstaf besloten dat de slachtofferlijsten van de gewonden die over verschillende ziekenhuizen en brandwondencentra in binnen- en buitenland waren opgenomen niet mochten worden vrijgegeven152. (De namenlijst van de overledenen is wel vrijgegeven.) De slachtofferlijsten zijn op 3 januari door de korpschef van de politie aan de GGD Z-W overgedragen153. Vanaf dat moment waren de slachtofferlijsten officieel in beheer bij het AIC. Doel was dat de informatie over de slachtoffers via één centraal punt zou verlopen. Hierdoor kreeg het AIC er een zeer tijdrovende taak bij. De behoefte om de lijsten te mogen inzien was immers vanaf de ochtend van 1 januari 2001 al bijzonder groot. Met name in de eerste twee weken werd het AIC overstelpt met de vraag of bepaalde bekenden betrokken waren bij het incident. De vragen waren niet alleen afkomstig van familieleden en vrienden, ook veel sporten jeugdverenigingen, scholen en werkgevers/bedrijven wilden met name in de eerste week (vakantieweek) de lijsten inzien om te kijken of er respectievelijk leden, leerlingen en werknemers betrokken waren. Vanaf het moment dat de slachtofferlijsten (middels computerbestanden) aan het AIC waren

150

De politie heeft in de eerste dagen (tot en met 10 januari) de GGD ondersteuning geboden bij het beantwoorden van de vragen over de slachtofferlijst en het verblijf van de gewonden in de ziekenhuizen. De politie is verder nog aanwezig geweest voor het handhaven van de openbare orde en veiligheid. Zij hadden in eerste instantie aangegeven dat zij daarvoor tot en met 3 januari aanwezig zouden zijn, maar in verband met de opdringerige pers was hun aanwezigheid langer gewenst. De politie is in dit verband zeker nog twee weken aanwezig geweest. (Uit: ‘Overzicht werkzaamheden’ van de coördinator Inkomenszaken en interview met directie Don Bosco College). 151 Interview met en ‘overzicht werkzaamheden’ van het hoofd Inwonerszaken . ‘Overzicht werkzaamheden’ van coördinator Inkomenszaken. 152 In Enschede heeft men op zondag 14 mei, 1 dag na de vuurwerkramp, de slachtofferlijsten op de ramen in het opvangcentrum de Diekmanhal geplakt. Tot op dat moment had echter nog geen sluitende registratie plaatsgevonden zodat de lijsten niet klopten. Dit heeft tot zeer veel onrust en verwarring bij de gedupeerden geleid. 153 Derde verslag van de vergadering van de rampenstaf op 3 januari. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

overgedragen kreeg het AIC er nog een ander belangrijke taak bij, namelijk het bijhouden ervan. Indien een slachtoffer uit het ziekenhuis werd ontslagen moest dat aan het AIC worden doorgegeven, zodat zij dat op de lijsten konden aangeven. Voor het verkrijgen van deze informatie heeft het AIC de familieleden schriftelijk moeten benaderen. De ziekenhuizen gaven geen gehoor aan eerdere oproepen, van zowel de GHOR als het AIC om wijzigingen in de gevens door te geven. Niet geheel bekend met de achterliggende gedachte van registratie, heeft het AIC elke keer als aan haar werd doorgegeven dat er een gewonde uit het ziekenhuis was ontslagen, de naam van de desbetreffende gewonde van de lijst geschrapt (‘delete’ in computer-termen). Het AIC was de lijst hierdoor niet aan het uitbreiden met nieuwe gegevens, maar juist aan het opschonen. Uiteindelijk had men van de oorspronkelijke 264 slachtoffers er nog maar 78 in het bestand zitten. De politie heeft eind januari nogmaals het oorspronkelijke bestand aan het AIC overhandigd.

Meest gestelde vragen in de eerste weken Om een beeld te schetsen van de vragen die gesteld werden in die eerste weken, worden hieronder een aantal veel voorkomende onderwerpen opgesomd: - Zoals al aangegeven, registratielijsten van de slachtoffers (mogen we ze inzien?); - De toestand van bepaalde slachtoffers; De telefoon blijft rinkelen. Iedereen wil praten of weten hoe het met anderen gaat. Sommigen vertellen dat die of die is overleden. Met mijn moeder maak ik een lijstje van mensen van wie we denken dat ze dood zijn. We komen op twintig. Later die dag horen we dat het er veel minder zijn. Al die onzinverhalen. Als je in Volendam aan het begin van de straat een snee in je vinger hebt, is aan het einde van de straat je hand er al af. Ik wil even geen nieuwtjes meer horen. Ik weet niet wat ik geloven moet. (Slachtoffer) -

Koppeling hulpverleners en slachtoffers/ouders (wie heeft mijn kind in die nacht geholpen?); Jack is aan het begin van de week naar een bijeenkomst geweest met ‘redders van het eerste uur’. Hij heeft er de brandweerman ontmoet die hem voor het café heeft natgespoten, hij heeft de jongen gesproken die hem met een vaart van 160 kilometer per uur naar het ziekenhuis in Purmerend heeft gebracht. Alleen komt hij er maar niet achter wie hem die nacht naar buiten heeft getild. "En dat zou ik eigenlijk toch wel graag willen weten".

-

Kleding en sieraden (de politie heeft ongeveer 300 jassen/attributen uit ‘t Hemeltje veiliggesteld); Openingstijden van jeugdcentra; Café ‘t Hemeltje (mogen we een bezoek brengen aan het café?); Stille tocht; Hulpaanbiedingen (slaapplaatsen in het buitenland, personeel, vrijwilligers); Het sturen van post naar slachtoffers; Telefoonnummers van de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam, politie, gemeente Edam-Volendam, voorlichting, enz.; Informatie over angstverschijnselen, brandwonden, de begrafenissen, de herdenkingsdiensten, inzien condoleanceregisters, hulpverlening.

Telefoontjes en bezoeken zijn op speciale registratieformulieren vastgelegd. In de periode van 3 januari tot en met 5 februari hebben de volgende activiteiten in het AIC plaatsgevonden:


69

-

636 maal is er telefonisch informatie verstrekt; 127 bezoeken aan het AIC door betrokkenen; 30 huisbezoeken door verpleegkundigen; 21 telefonische consulten.

Informatieverstrekking De informatieverstrekking in Volendam richting de bevolking verliep, zeker in het begin, niet via één punt. De doelstelling dat het AIC een centrale plek was waar betrokkenen met al hun vragen terecht konden is daarmee in de eerste stroom zeker niet gerealiseerd. - Helpdesk Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam In de eerste week was de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (een initiatief van Volendammers) ook operationeel (zie paragraaf 6.2). Voor de meer praktische en financiële vragen, kon men bij de helpdesk van deze stichting terecht, voor vragen die medisch van aard waren werd doorverwezen naar het AIC. Volgens schatting van de stichting zelf heeft zij tot 1 maart ongeveer 500 telefoontjes behandeld. Na verloop van tijd heeft het AIC contact gezocht met de stichting, om één en ander met elkaar af te stemmen. Om alsnog de één loketfunctie te bewerkstelligen, zijn beide helpdesken, van zowel de SSNV als het AIC, op 1 maart in de nieuwe brandwondenkliniek ondergebracht.154 Opvallend is overigens dat voor 1 maart, in bijvoorbeeld de Nivo155 er wel in het groot werd geadverteerd voor de helpdesk van de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam, maar dat op een paar kleine artikeltjes na er over het AIC niet veel werd geschreven.

70

- Informatienummer ziekenkostenverzekeraar PWZ/Achmea Ook ziektenkostenverzekeraar PWZ156/Achmea opende een speciaal informatienummer, waar uitsluitend slachtoffers vragen konden stellen naar aanleiding van de brand (terwijl in eerste instantie volgens het Plan van Aanpak ook de verzekeringsvragen via het AIC dienden te lopen). Bij deze verzekeraar zijn ongeveer 80% van de slachtoffers aangesloten. Het informatienummer was van 4 januari tot 1 april geopend van 08:30 tot 20:30 uur. Na 1 april was het nummer tijdens kantooruren geopend. Hierover is door de gemeente zelf een persbericht verspreid op 2 januari.157 - Informatienummer politie De politie heeft in de nacht van 1 januari een informatienummer geopend in het politiebureau van Volendam. Ook hier konden betrokkenen vragen stellen omtrent het incident (over bijvoorbeeld de slachtofferlijsten). Afgelopen nacht hoorden wij van de brand in ons dorp. Wij wisten dat onze kinderen daar aanwezig waren. Wij hebben toen naar de media geluisterd en hebben het telefoonnummer gebeld dat speciaal daarvoor werd verstrekt. Via dit nummer kregen wij van de politie Zaanstreek-Waterland te horen dat mijn [kind] brandwonden had en was overgebracht naar het ziekenhuis te (...). Wij zijn meteen naar het ziekenhuis te (...) gegaan en troffen op de intensive care [ons kind] aan. Van de arts kregen wij te horen dat het zodanige ernstige brandwonden had dat [het] leven niet te redden viel. Wij zijn aan het bed gaan zitten en waren erbij dat [ons kind] overleed.158 (Een ouder) 154

Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur GGD Z-W. Nieuwsblad van de gemeente Edam-Volendam, Nieuw-Volendam. Het blad komt één maal per week uit. 156 Purmerend, Waterland en Zaanstreek. 157 Persbericht: "PWZ/Achmea heeft een informatienummer opengesteld waar iedereen met vragen over ziektenkostenverzekeringen terecht kan. Dit nummer is (...) en is dagelijks tussen 08:30 en 21:00 uur bereikbaar." 158 Ouders hebben aan een psychologe overigens aangegeven dat zij het als verschrikkelijk hebben ervaren dat hen werd verteld dat hun kind het niet zou overleven. Deze kinderen werden vervolgens niet meer behandeld. Zij zien nu kinderen die er ook slecht aan toe zijn, maar nog wel in leven zijn. Zij hebben het gevoel dat als de artsen de behandeling niet hadden gestopt hun kind ook misschien nog in leven was geweest. 155


De eerste dag zijn hier ruim 800 telefoontjes binnen gekomen. Daar de voorzieningen in de eerste week nog te beperkt waren in het AIC, heeft de politie besloten haar eigen informatienummer langer in stand houden. Na ongeveer vijf dagen is het infonummer gesloten en zijn een aantal politiefunctionarissen naar het AIC overgebracht om daar hun assistentie te verlenen. Het aantal telefoontjes was toen overigens tot enkele tientallen per dag gezakt.159 - Bureau kabinet/voorlichting Ook het ‘bureau kabinet/voorlichting’ van de gemeente Edam-Volendam heeft gedurende de eerste dagen nog eigenstandig informatie verschaft. Hoewel dit in de praktijk veelal betekende dat werd doorverwezen naar het politienummer. Ook heeft het bureau zich in de eerste tijd ingezet ten behoeve van de praktische hulpverlening (zoals het regelen van slaapplaatsen en vervoer naar ziekenhuizen voor ouders).160

Coördinatie eerste (psychosociale) hulpverlening c.q. ondersteuning Zoals reeds gemeld werd er al op 1 januari om 17:00 uur tijdens een bijeenkomst van hulpverleners van allerlei instellingen consensus bereikt over de wijze waarop de psychosociale nazorg zou plaatsvinden. Besloten werd dat de GGD Z-W daarvoor een Plan van Aanpak zou opstellen. De volgende dag heeft dit voorstel ook de goedkeuring gekregen van de rampenstaf. Tevens werd er tijdens dezelfde bijeenkomst van 1 januari afgesproken dat er elke dinsdagmiddag een bijeenkomst van alle aanwezigen zou zijn met als doel de psychosociale hulpverlening te coördineren. De eerste bijeenkomsten zouden als doel hebben om een structuur neer te zetten voor de eerste hulpverlening.161 De eerste en tweede ‘dinsdagmiddagbijeenkomst’ van de zogeheten ‘werkgroep operationele zaken’ vonden plaats op respectievelijk 3 en 9 januari. Onder voorzitterschap van de wethouder Welzijn van de gemeente (en ten opzichte van de eerste bijeenkomst aangevuld met de rector van het Don Bosco College en een vertegenwoordiger van de politie) is onder andere een inventarisatie gemaakt van alle activiteiten op het gebied van de hulpverlening die er op dat moment plaatsvonden. Op die manier zou een ieder, en derhalve ook de in principe coördinerende GGD, inzicht krijgen in wat er gaande was aan hulpverleningsactiviteiten.162 Al vrij snel werd echter duidelijk dat het niet eenvoudig was om een overzicht te krijgen van alle activiteiten die zich afspeelden in het kader van de hulpverlening. Zo heeft de lokale bevolking al gelijk na nieuwjaarsnacht allerlei activiteiten ontplooid om de slachtoffers onder de eigen bevolking zo goed mogelijk bij te staan (deze initiatieven vallen onder de zogeheten ‘nuldelijn’). Deze immer goed bedoelde, maar – zoals later bleek – niet te stroomlijnen initiatieven volgden elkaar in rap tempo op. Verder vond er in die eerste periode een veelheid aan geïmproviseerde hulpverlening plaats door (professionele) hulpverlenende instanties. Buiten de ondersteuning die een aantal van hen bood aan ‘officiële’ opvanglocaties (zoals het stadskantoor, de Kruispuntkerk en het Don Bosco College), werd over het algemeen zoveel mogelijk geprobeerd aansluiting te vinden bij en in te spelen op de vele initiatieven van de Volendamse gemeenschap. Dat hield in dat zij vaak op eigen initiatief en op ad-hocbasis hun ondersteuning aanboden daar waar dat nodig bleek (bijvoorbeeld bij één van de vele bijeenkomsten en voorlichtingsavonden).

159

‘Rapport telematica politie Zaanstreek-Waterland’ en interviewverslag van twee tactisch rechercheurs van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland. 160 ‘Overzicht werkzaamheden’ van medewerker bureau ‘Kabinet/Voorlichting’. 161 ‘Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam’ van de waarnemend directeur GGD Z-W. 162 Interviewverslag van de waarnemend directeur GGD Z-W. Interview met coördinator bureau Jeugdzorg en directeur Buro Slachtofferhulp. Notulen van de ‘operationele werkgroep’. Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

71

Tijdens de eerste twee vergaderingen van de ‘operationele werkgroep’ werd onderkend dat het vrijwel niet mogelijk was de eerste hulpverlening te coördineren. Zelfs de activiteiten van de hulpverlenende instanties die vertegenwoordigd waren in de ‘operationele werkgroep’ en al op enigerlei manier samenwerkten in bijvoorbeeld het Pius X-complex of het Don Bosco College (zoals Buro Slachtofferhulp, bureau Jeugdzorg, Algemeen Maatschappelijk Werk en het Don Bosco College), bleken door de wijze waarop de ondersteuning vaak plaatsvond (reagerend op de initiatieven van de bevolking) moeilijk te coördineren. Door de snelheid waarmee bepaalde activiteiten uit de nuldelijn plaatsvonden waren vele nuldelijnsactiviteiten vaak niet bij het AIC in beeld. Ook was men niet op de hoogte van de activiteiten van de Samenwerkende Psychologen Eerste Lijn (SPEL) en de ziekenhuizen (deze bleken zich in de eerste week na de ramp ook bezig te houden met het opzetten van de coördinatie van de psychosociale zorg).163

72

De wethouder Welzijn, als lid van het gemeentebestuur primair verantwoordelijk voor de coördinatie van de nazorg, heeft derhalve besloten om de (psychosociale) hulpverlening, van met name de lokale initiatieven (de nuldelijn), in de eerste fase niet te coördineren. Hierbij ging hij er naar eigen zeggen van uit dat na verloop van tijd deze coördinatie wel opgepakt zou kunnen worden. Tijdens een bijeenkomst op 18 januari 2001, waarin vele vertegenwoordigers van hulpverlenende instanties zitting hadden, werd daarover door de wethouder gesteld: "Het adviesen informatiecentrum (AIC) is een middel om de getroffenen zo goed mogelijk te informeren over de mogelijkheden voor nazorg. Uitgangspunt bij de nazorg is om zoveel mogelijk zaken te regelen in Volendam en door mensen uit Volendam, dit in verband met de hechtheid van de gemeenschap. In de eerste weken na de brand hebben veel instellingen verschillende vormen van hulp geboden. Nu is het moment om structureel de nazorg op te pakken."164 Nadat de eerste hulpverlening, na ongeveer anderhalf tot twee weken, was afgebouwd, is de ‘operationele werkgroep’ overgegaan in de adviesraad van het AIC, het in het Plan van Aanpak gedefinieerde adviserend orgaan. Tijdens de eerste bijeenkomsten van de adviesraad werd besproken wat voor signalen er kwamen vanuit de bevolking (vraag), wat daar voor een hulpaanbod voor nodig zou zijn en welke hulp er gegeven moest worden op de langere termijn, om uiteindelijk tot een geïntegreerd psychosociaal hulp aanbod te komen voor de tweede stroom (structurering psychosociale nazorg).165 In de eerste stroom was van coördinatie van de algehele psychosociale hulpverlening (bewust) geen sprake. Wel vond er in de adviesraad informatie-uitwisseling plaats door de vertegenwoordigde hulpverleningsinstanties over de werkzaamheden. Na de acute fase waarin veel hulpverlenende instanties op vaak vrijwillige basis hun hulp verleenden heeft de professionele hulpverlening taken overgenomen. De professionele hulpverlening is zowel afkomstig van de zogeheten ‘eerstelijn’ (huisartsen, Algemeen Maatschappelijk Werk, preventie Riagg, Bureau Jeugdzorg, GGD en SPEL) als uit de ‘tweedelijn’ (Riagg, Brandwonden Stichting, etc).166

163

Interviewverslag waarnemend directeur GGD Z-W en de wethouder Welzijn. Interviews met verschillende hulpverleningsinstanties. 164 Uit het verslag van de Stuurgroep Nieuwjaarsbrand Volendam op 18 januari 2001. 165 Interview met waarnemende directeur GGD Z-W (aanvullend aan het interviewverslag). Notulen van de vergaderingen van de adviesraad. 166 Interview met waarnemend directeur GGD Z-W (aanvullend aan het interviewverslag). Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Respondenten van hulpverlenende instanties hebben aangegeven dat ze vinden dat het AIC actiever de regie had moeten nemen, ook in de zin van ‘voorwaarden scheppend’. Bij het AIC zaten voornamelijk uitvoerende medewerkers van de GGD, die zelf niet actief dingen oppakten. Voorbeeld: Op de eerste dag is de toezegging gedaan door de GG&GD Amsterdam om bepaalde folders aan te leveren over de hulpverlening. De GG&GD Amsterdam heeft daar echter verder niets mee gedaan. Nadat bij het AIC door verschillende hulpverlenende instanties navraag werd gedaan over de folders, heeft het AIC daar ook verder geen acties op ondernomen. Zij pakten het niet op om te zorgen dat de folders er alsnog zouden komen. Uiteindelijk heeft de politie nog snel wat bestaande folders aangepast en kwam later in de week het Riagg met folders die ook in Enschede zijn gebruikt. Deze folders zijn overigens in zeer grote aantallen afgenomen. Verder was het AIC – naar mening van de respondenten – ook niet goed op de hoogte van wat er allemaal buiten het AIC gebeurde.

Inzet gemeente eerste stroom De daadwerkelijke inzet van functionarissen vanuit de eindverantwoordelijke gemeente EdamVolendam ten behoeve van de eerste acute hulpverlening, nazorg en het AIC in de eerste twee weken (eerste stroom) bestond hoofdzakelijk uit de inzet van één bestuurder (de wethouder Welzijn) en een tiental ambtenaren. De ambtenaren (waaronder het hoofd Inwonerszaken en de coördinator Inkomenszaken) hebben zich dienstbaar gemaakt ten behoeve van de facilitering van het AIC en de ondersteuning in zowel de Kruispuntkerk als op de helpdesk in het AIC. Zoals beschreven is de ambtelijke ondersteuning na twee weken stopgezet. De wethouder Welzijn heeft zich op zowel uitvoerend, organisatorisch als coördinerend niveau met veel zaken beziggehouden. Op 2 januari is hij in de tweede rampenstaf van 16:00 uur aangewezen als de politiek verantwoordelijke voor de organisatie ‘nazorg’. Al voor dat moment heeft hij zich actief beziggehouden met de discussie over de verplaatsing van de opvang in de Kruispuntkerk en de locatie van het AIC in oprichting. Zoals al beschreven ontstond de gedachte om eerste opvang in het Don Bosco College te vestigen op een min of meer organische wijze in de loop van de ochtend. ’s Middags was de wethouder centraal punt in de discussie over de huisvesting van het AIC. Beargumenteerd werd toen dat ook daarvoor het Don Bosco een geschikte locatie zou zijn. Zijn formele voorstel daartoe werd in de tweede rampenstaf (van 16:00 uur) later die middag afgehamerd. Vanuit de gemeente Edam-Volendam is daarna de wethouder Welzijn de vormgever en representant van de gemeentelijke verantwoordelijkheid. Kenmerkend is de veelheid aan uitvoerende werkzaamheden die de wethouder verrichte, de door hem in gebrachte hamerstukken op het gebied van de bevolkingszorg in de rampenstaf (zelfs de keuze voor de stichtingsvorm van het AIC leidde nauwelijks tot discussie in de rampenstaf), zijn aanwezigheid tweemaal daags als enig lid van het gemeentebestuur in het AIC en sowieso zijn aanwezigheid als enig lid van het gemeentebestuur bij de opening van het AIC. Ook in de huidige organisatiestructuur van het AIC167 is de wethouder de letterlijke enige representant van de gemeente Edam-Volendam op elk niveau binnen het AIC. De wethouder zelf ziet zijn inzet als vanzelfsprekend en bijvoorbeeld de weinige discussie over bevolkingszorg in de rampenstaf als teken van vertrouwen. Een door hem specifiek aangegeven punt van aandacht is dat er door hem regelmatig in de rampenstaf is aangedrongen om ook richting media de gemeentelijke inzet ten behoeve van de bevolkingszorg duidelijk te maken. Echter daar waar dat gebeurde werd dit niet door de media opgepakt omdat de media de focus veel meer op de verantwoordelijkheidsvraag had. 167

16 mei 2001.


73

5.5.2 Tweede stroom: langdurige nazorg en informatievoorziening Naast de geïmproviseerde en ongestructureerde fase (eerste stroom), werden in de eerste dagen al activiteiten opgestart die een gestructureerd en langdurig AIC moesten neerzetten (tweede stroom). Vanuit dit AIC moest vanuit de één-loketgedachte de psychosociale nazorg gecoördineerd worden en de informatievoorziening plaatsvinden. Het bleek echter niet eenvoudig om in korte tijd een gestructureerd AIC neer te zetten. Eind maart waren pas de eerste tekenen van een consistente en mogelijk definitieve structuur zichtbaar. Half mei is deze structuur middels statuten vastgelegd (zie subparagraaf 5.5.2). Onderkend moet derhalve worden dat het AIC geen statisch geheel was (en is), maar een orgaan dat mee evolueerde met de nazorg die in het verloop van het verwerkingsproces was gewenst. In de eerste maanden hebben daarom substantiële veranderingen plaatsgevonden in de werkwijze en de organisatiestructuur. De opzet was bewust streven naar "maatwerk voor Volendam". Voor de problemen die optraden (en waardoor men in de eerste maanden zoekende was naar de juiste structuur en de werkwijze van het AIC) zijn een aantal redenen (met mogelijke oplossingen) aan te geven. Een aantal ‘problemen’ heeft er toe geleid dat de organisatiestructuur van het (oorspronkelijke) AIC is overgegaan in de huidige Stichting Het Anker (voor meer zie hierna).

74

- Fysieke (on)bereikbaarheid De fysieke bereikbaarheid van het AIC bleek uiteindelijk toch matig te zijn. De nadelen van het onderbrengen van het AIC in het Don Bosco College, die men overigens al onderkend had op 2 januari tijdens het afwegen van de voor- en nadelen, bleken realiteit: voor leerlingen van het Don Bosco College was het AIC in potentie168 laagdrempelig, terwijl ander doelgroepen (leerlingen van andere scholen en ouders) de fysieke stap naar het AIC weinig maakten.169 Ook de telefonische bereikbaarheid bleek onvoldoende. Men had de beschikking over maar één telefoonlijn en er waren geen email-mogelijkheden. De problemen werden veroorzaakt doordat het AIC gebruik maakte van de telefooncentrale van de school.170 Bovenstaande fysieke tekortkomingen werden opgelost op het moment dat het AIC naar de nieuwe brandwondenpolikliniek in Volendam werd verplaatst (1 maart 2001). - Volendammers ontoegankelijk voor hulp van buitenaf? Als je de (schrijvende) media mag geloven zijn Volendammers een slag apart. Generaliserend en verder weinig onderbouwd komen ze in hun artikelen tot het volgende beeld171: Voor buitenstaanders zouden ze ‘die hechte, besloten gemeenschap’ zijn, terwijl ze het zelf schijnen te hebben over ‘saamhorigheid’. Deze saamhorigheid zou slaan op ‘de harde werkers-cultuur’, en dan vooral op het werken voor elkaar. Volendammers zouden op hun zestiende beginnen met werken, de jongens sparen allen voor een koopwoning, de meisjes voor de inrichting ervan en voor hun uitzet. Volendammers hebben dan ook veel geld, verdiend in hun eigen bedrijven of met klussen. Volendammers vertrekken daarom nooit uit Volendam, maar blijven hun hele leven in het vissersdorp wonen. Volendammers lappen de regels aan hun laarzen. 168

De betrokkenheid van de leerlingen bij het AIC was niet groot. De leerlingen hebben daardoor niet veel van het AIC gebruik gemaakt (voor meer zie paragraaf 6.3). 169 Uit: ‘Rapportage Advies & Informatiecentrum Stichting Cafébrand Volendam’, opgesteld door waarnemend directeur GGD Z-W. 170 Uit: ‘Rapportage Advies & Informatiecentrum Stichting Cafébrand Volendam’, opgesteld door waarnemend directeur GGD Z-W. Interviewverslag met de wethouder Welzijn. 171 Volgens een medewerker van het Instituut voor Psychotrauma "kan de indringende wijze waarop journalisten de slachtoffers van de brand in Volendam benaderen hun extra psychische schade toebrengen". Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Of de media het nu bij het rechte eind heeft of niet, de hulpverleners zijn het over één ding in ieder geval eens: Volendammers willen alles het liefst zelf doen en willen daarbij liever geen hulp, zeker niet van buiten af172. Dit feit heeft zeker consequenties gehad voor de eerste acute (psychosociale) hulpverlening en het opzetten van een gestructureerde nazorg. Als ik mijn ogen dicht kneep, kwamen steeds beelden van akelige dingen op mijn netvlies. Ik lag alleen maar na te denken, net een robot. Nee, een psycholoog daar ben ik te nuchter voor. Praten met lotgenoten, dat is het toch het beste. (Slachtoffer) Een factor die met bovenstaande in het achterhoofd de potentiële effectiviteit van het AIC al op voorhand verminderde is de plaatsing ervan in een opvallende roomkleurige porto-cabin waarop het Don Bosco College uitkeek. Deze locatie werd plaatselijk al snel bekend onder de naam ‘de doos’. Bezoek betekende daarmee een wel heel zichtbaar verzoek om hulp. Een illustratie is de hulpverlening door een psychologe woonachtig in Volendam en met een praktijk aan huis van de psychologenpraktijk SPEL. Recent (eind april 2001) bleek dat haar praktijk drukbezocht werd door een stroom van hulpzoekende getroffenen. Het door het Riagg vrijgemaakte traumateam ten behoeve van de getroffenen in Volendam (bereikbaar via het AIC) had het daarentegen nog bijzonder rustig en vroeg daarom met klem om het overdragen van deze cliënten173. De gemeente heeft echter aangegeven dat als getroffenen de voorkeur hebben om van het SPEL gebruik te maken, dit zeker niet ontmoedigd mag worden.174 De ervaring heeft geleerd, juist doordat de Volendammers geen (zichtbare) hulp (van buitenaf) willen, dat zij niet makkelijk het AIC benaderen. Dit betekent dat zij minder snel het zichtbare AIC in het Don Bosco College benaderen, in vergelijk met de gebruikelijke en reguliere weg voor hulpvragen zoals via huisartsen. Om die reden is er nu besloten de instroom weer via de ‘gewone kanalen’ te laten lopen. - Initiatiefrijke Volendammers Al gelijk na nieuwjaarsnacht heeft de Volendamse gemeenschap allerlei activiteiten opgestart om de slachtoffers onder de eigen bevolking zo goed mogelijk bij te staan. Zoals al aangegeven was deze lokale betrokkenheid voor zowel de gemeente als de GGD Z-W reden om vanaf het begin vertegenwoordigers van de lokale bevolking in de organisatiestructuur van het AIC op te nemen (in de zogeheten ‘nuldelijn’). De resulterende ‘wildgroei’ aan initiatieven heeft zeker zijn weerslag gehad op de pogingen om de professionele hulpverlening te coördineren en een gestructureerd en langdurig adviesen informatiecentrum op te zetten. Deze initiatievenstroom door de Volendamse gemeenschap zelf past overigens ook weer in het beeld dat de Volendammer alles liever zelf doet. Om enig overzicht te krijgen over de immer goed bedoelde initiatieven (waarmee hier verder geen oordeel wordt gegeven over de effectiviteit ervan) hebben hulpverleners vanuit het AIC geprobeerd aansluiting te vinden bij de activiteiten. De ‘Volendammers’ hebben dan ook in de loop van de tijd een eigen stem in het geheel gekregen. Vertegenwoordigers zijn daarom in de organisatiestructuur van het AIC opgenomen (in de zogeheten ‘nuldelijn’).

172

Een psycholoog bij het Brandwondencentrum Rotterdam, merkt daarover op "De Volendamse jongeren hebben met name moeite met niet Volendamse hulpverleners." 173 SPEL zocht met betrekking tot deze kwestie overigens contact met de onderzoekers. 174 Interviewverslag van wethouder Welzijn. Interview met medewerkers van het SPEL. Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

75

Twee grote projecten die zijn opgezet door de Volendamse gemeenschap, zijn zelfs in de loop van de tijd aan het AIC ‘toegevoegd’, met name ook om de één loketfunctie te bewerkstelligen (één van de doelstellingen van het AIC).175 Als eerste vindt op 1 maart 2001 samenvoeging plaats van beide helpdesken van de Stiching Stichting Slachtoffershulp Nieuwjaarsbrand Volendam (SSNN) en het AIC. De SSNV had voor 1 maart (onder andere) een eigen helpdesk (analoog aan die van het AIC), waar slachtoffers met allerhande praktische en financiële vragen terecht konden. In eerste instantie was het voornaamste doel van de SSNV het werven van fondsen, maar gaandeweg, zeker met het oprichten van een eigen helpdesk, vond er overlap van activiteiten plaats. Duidelijk was dat de SSNV een autonome, eigenstandige rol wilde en zeker niet betrokken wilde worden in alle media-aandacht waarmee de gemeente kampte. Op het moment dat de Stichting AIC duidelijker vorm kreeg, is door het AIC contact gelegd met de SSNV om te bewerkstelligen dat de SSNV – met behoudt van haar autonome rol – in het AIC verankerd zou worden. En met succes.176 Vanaf 16 mei is een ander groot project, het supportersproject (ook een initiatief van Volendammers, zie paragraaf 6.2), bij het AIC ondergebracht, waarmee (hopelijk) de definitieve structuur van het AIC bepaald is.

76

- De hulpverlenende instanties hebben ook een stem Voor de hulpverlenende instanties geldt dat zij ieder zo hun eigen stijl van werken hebben waarvan zij verwachten dat er bij het opzetten van een structuur rekening mee wordt gehouden. Zoals aangegeven heeft na de acute fase de (eerste- en tweedelijns) professionele hulpverlening taken overgenomen van de vrijwillige ‘eerste hulpverlening’. Toch konden met goed fatsoen de meeste van deze eerste hulpverlenende instanties niet ‘zomaar aan de kant worden gezet’. Dat betekende dat niet alleen de Volendammers een stem in het geheel moesten krijgen, maar dat tevens deze hulpverleners van het eerste uur zo mogelijk betrokken moesten blijven. De vraag die daarop beantwoord moest worden, was: waar laat je de ‘eerste hulpverleners’ meepraten in het geheel? Ze zullen in principe geen rol meer spelen in de daadwerkelijke verlening van de nazorg, derhalve resteert het op beleidsniveau meedenken. Een aantal van deze hulpverlenende instanties zijn daarom binnen de organisatiestructuur van het AIC opgenomen in de adviesraad.177 - ‘Outreaching’-benadering versus bemoeizucht Ervaring wijst uit dat vele slachtoffers slecht in staat zijn zelf actief hulp te zoeken. Hulpverleners moeten de ‘hand uitsteken’ om contact te vinden met die slachtoffers. De balans tussen ‘outreaching’ en bemoeizucht is echter gevoelig. In de Volendamse context geldt dit nog sterker dan normaal. Om de ‘outreaching’-benadering vorm te geven is er op detacheringsbasis voor één dag per week door het AIC een specifiek gekwalificeerde PRfunctionaris aangesteld (deze heeft ook in Enschede ervaring opgedaan). Middels deze PRfunctionaris wil het AIC naar de buitenwereld communiceren dat als medeburgers zich zorgen maken over iemand, dat zij dat moeten melden (‘help ons te signaleren’). De formulering hiervan is zeer belangrijk, juist om het niet als bemoeizucht te laten overkomen. In dit verband wordt er momenteel tevens gewerkt aan het installeren van een zogeheten ‘klant-volg-systeem’. Getroffenen geven aan of ze in een dergelijk systeem opgenomen willen

175

Interview met vertegenwoordigers van bureau Jeugdzorg, SPEL en de waarnemend directeur GGD Z-W (aanvullend aan interviewverslag). Interviewverslag van wethouder Welzijn. Stichtingsstatuten van Het Anker. 176 Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur GGD Z-W. 177 Interview met vertegenwoordigers van de directie Don Bosco College en bureau Jeugdzorg en de waarnemend directeur GGD Z-W (aanvullend aan interviewverslag). Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

worden, zodat het AIC om de 3 maanden contact met hen kan zoeken om te vragen hoe het met hen gaat. Het IAC te Enschede heeft aangegeven dat het AIC gebruik kan maken van de programmatuur van het klant-volg-systeem dat voor het IAC is ontwikkeld. Eind maart heeft het AIC echter besloten om geen gebruik te maken van dit systeem. Zij heeft zelf een (naar eigen zeggen) geavanceerder systeem laten ontwikkelen. Of al deze initiatieven voldoende zijn om adequaat ‘outreachend’ te zijn in de Volendamse context is op dit moment nog niet duidelijk.178

Het huidige AIC Tot 16 mei is hard gewerkt om een gestructureerd AIC neer te zetten met een daarbij behorend professioneel hulpverleningsaanbod, dat aansluit bij de wensen en gedragingen van de Volendammers. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een naamsverandering van het AIC (de Stichting AIC heet vanaf 16 mei Stichting Nazorg cafébrand Volendam "Het Anker"). Ook is er een wijziging opgetreden in het bestuur. In plaats van de eenhoofdige leiding die de Stichting AIC kende (in persoon van de waarnemend directeur van de GGD Z-W), bestaat het bestuur van de Stichting Het Anker uit twee afgevaardigden van zowel de GGD Z-W en het club- & buurthuiswerk. Momenteel zijn dat de voormalig directeur van het AIC en de directeur van het club- & buurthuiswerk (tevens één van de initiatiefnemers van het supportersproject). De helpdesk van zowel de SSNV als het AIC blijven binnen de nieuwe Stichting Het Anker bestaan.179 Ook al is de structuur op dit moment (formeel) duidelijk en mogelijk zelfs definitief bepaald, het is weinig zinvol om op dit moment al iets te zeggen over de functionaliteit van het ‘gestructureerd AIC/Het Anker’ of de (langdurige) nazorg. Over een aantal maanden echter zal het zeker de moeite waard zijn om de psychosociale nazorg met al zijn facetten (zoals monitoring, ‘outreaching’-benadering) in relatie tot de werkwijze van het AIC onder de loep te nemen.

178 179

Interviewverslag van wethouder Welzijn en waarnemend directeur GGD Z-W. Statutair zijn er drie organen (op 16 mei 2001) van de nieuwe Stichting Het Anker als volgt bepaald: - het bestuur (of directie), bestaande uit - een afgevaardigde van de GGD Z-W (waarnemend directeur) - een afgevaardigde van het club- & buurthuiswerk (directeur) - de raad van toezicht, bestaande uit - directeur van het Riagg Zaanstreek-Waterland - bestuurslid van de Districtshuisartsenvereniging - rector van het Don Bosco College - bestuurslid van de Stichting Nationaal Fonds voor de hulpverlening aan de slachtoffers van de Nieuwjaarsbrand in Volendam - wethouder Welzijn (voorzitter) als lid van het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Edam-Volendam - deken van Kerken te Volendam - de adviesraad, bestaande uit vertegenwoordigers van - het Waterland Ziekenhuis - Riagg Zaanstreek-Waterland - huisartsen in Volendam - kerken in Volendam - Nederlandse Brandwonden Stichting - GGD Z-W - scholen in Volendam. Opvang en verzorging: het adviesen informatiecentrum

77

5.6 Analyse Algemeen Een eerste constatering is dat al gedurende de nieuwjaarsnacht waarop de brand plaatsvond de GGD Z-W het initiatief nam om tot een structurering en coördinatie van de psychosociale zorg te komen op zowel de korte als de langere termijn. De beslissing die al de eerste (in principe) of tweede dag (formeel) werd genomen in de gemeentelijke ‘rampenstaf’ om zo snel mogelijk een AIC naar analogie van het voorbeeld van het IAC in Enschede op te richten was een adequate, gezien de terechte inschatting van de hoeveelheid ernstig gewonden en getraumatiseerde familieleden.180

Bijdrage ervaringen Enschede In de vormgeving van het AIC Volendam zijn de ervaringen uit Enschede en de ervaringsdeskundigen die bij het IAC aldaar betrokken waren van groot belang gebleken. Zoals de GGD Z-W zelf al terecht onderkende was de schaal van zowel de gemeente Edam-Volendam als van de GGD Z-W feitelijk te klein om zelfstandig een volwaardig AIC vorm te geven. Niet in de laatste plaats hebben ervaringen uit Enschede ertoe geleid om het AIC niet op te hangen aan de gemeente Edam-Volendam (zie hieronder).

78

Hoewel de beslistheid van enkele ervaringsdeskundigen aanleiding gaf tot wrijving met andere betrokkenen is het waarschijnlijk juist die kordaatheid die heeft bijgedragen aan de zeer snelle opstart van het AIC. Onderkend werd door verschillende respondenten dat de reguliere ‘overlegcultuur’ minder geschikt was voor het vereiste doortastend organiseren van de (na)zorg aan de getroffenen. Tijdens de vormgeving van het AIC bleek dat de meest bruikbare ondersteuning daarbij werd gegeven door diegenen of die bureau’s met operationele ervaringen in vergelijk met de meer bestuurlijke ondersteuning die beschikbaar was voor de rampenstaf.

Gemeente als eindverantwoordelijke voor de psychosociale hulpverlening en de nazorg Het voornaamste principiële organisatorische verschil tussen het adviesen informatiecentrum in Enschede (IAC) en dat in Volendam (AIC) is de relatie met de gemeentelijke organisatie. In tegenstelling tot het IAC Enschede is het AIC Volendam geen deel van de gemeentelijke organisatie, maar een stichting. De gemeentelijke eindverantwoordelijkheid voor de zorg voor haar burgers zou volgens het Plan van Aanpak d.d. 15 januari formeel gegarandeerd worden door een beslissende stem in het bestuur van de stichting. In de uiteindelijke statuten is (zelfs) dat concept losgelaten. Ook de locatiekeuze weerspiegelt de relatie met de beide gemeenten: in Enschede is het IAC gevestigd in een gebouw dat onderdeel uitmaakt van het gemeentehuis, terwijl in Volendam het AIC in eerste instantie in het Don Bosco College gevestigd was en later in de nieuw gebouwde brandwondenpolikliniek. Discussie is mogelijk over de meest optimale relatie van een AIC/IAC ten opzichte van de gemeente. De commissie onderzoek vuurwerkramp vraagt zich hierover af in haar rapport: "Hoe

180

Een aanbeveling van de commissie onderzoek vuurwerkramp was overigens dat "gemeenten in Nederland in hun rampenplannen aandacht moeten besteden aan de mogelijkheid een informatie- en adviescentrum op te richten, en om in dat kader rekening te houden met de ervaringen die met het IAC in Enschede zijn opgedaan".


zelfstandig moet het informatie- en adviescentrum zijn ten opzichte van de gemeente, dit juist ook gezien het feit [dat de gemeente de vergunningverlener was]?" De commissie vraagt zich in relatie daartoe af of het feit dat het IAC een gemeentelijk project is – nog eens benadrukt door de locatiekeuze – bij hulpvragers geen twijfel kan veroorzaken over de intenties of de inzet van het IAC. De commissie onderzoek vuurwerkramp geeft overigens zelf als nadeel van een totaal "onafhankelijke" balie, waar men de hulpvraag kan neerleggen aan, dat de gemeente op afstand gezet kan worden, waardoor de gemeente minder kans krijgt om te werken aan het herstel van vertrouwen in de overheid, en dat het afleggen van verantwoording over de hulpverlening door het gemeentebestuur meer diffuus wordt wanneer de balie organisatorisch ‘zweeft’. De commissie onderzoek vuurwerkramp is in haar rapport overigens niet in staat de vraag te beantwoorden of een IAC dat volledig onafhankelijk is van de gemeente functioneler of effectiever zou zijn geweest. Door de Volendamse opzet van het AIC is het mogelijk dat over een aantal maanden (of mogelijk zelfs jaren, gezien de doorlooptijd van beide centra) hier wel een antwoord op te geven is. In discussies tussen de gemeente, de GGD Z-W en ervaringsdeskundigen met betrekking tot het IAC uit Enschede kwam naar voren dat in de opinie van de deskundigen het de voorkeur verdiende het AIC niet aan de gemeentelijke organisatie op te hangen. Hierdoor kon, zoals ook de commissie onderzoek vuurwerkramp aangaf, immers eventueel een drempel ontstaan voor getroffenen om bij de voor de vergunningverlening verantwoordelijke overheid om hulp te vragen (of voor hulpverleners om via een instelling van de overheid hun diensten aan te bieden). Dit argument, aangevuld met de meer praktische argumenten zoals de ‘dreiging’ van de Wet openbaarheid bestuur en de ongewenstheid van het aannemen van personeel door de gemeente (de tijdelijkheid van de stichting), leidde ertoe dat voor een stichtingsvorm werd gekozen. Bij wet is de gemeente (eind)verantwoordelijk voor de zorg aan haar bevolking na een ramp. De gemeente heeft derhalve ook als taak zorg te dragen voor de coördinatie van de verschillende initiatieven van zorg (waaronder de psychosociale hulpverlening en nazorg). De gemeente is verder volgens de richtlijnen uit de Handleiding Rampenbestrijding procesverantwoordelijk voor de praktische (na)zorg aan haar bevolking. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat (in de eerste maand) vanuit de gemeente Edam-Volendam in feite één politiek bestuurder (de wethouder Welzijn) de vormgever en representant van de gemeentelijke verantwoordelijkheid was. Hoewel individuele gemeentelijke functionarissen grote inspanningen hebben verricht in de eerste twee weken, is er bijvoorbeeld geen sprake van een structurele betrokkenheid op uitvoerend niveau van gemeentelijke functionarissen bij de zorgverlening. Er is hier een groot contrast zichtbaar met de ambitie en uitvoering in Enschede. Ook volgens de richtlijnen uit de ‘Handleiding Rampenbestrijding’ is het de gemeentelijke organisatie zelf die procesverantwoordelijk is voor de organisatie van de praktische zorgverlening aan haar bevolking (dat wil zeggen anders dan de psychosociale hulpverlening). Illustratief is in dit verband ook het Plan van Aanpak van het AIC d.d. 15 januari 2001. In het plan wordt de gemeente slechts als bestuurlijk verantwoordelijk benoemd. Waar het gaat om


79

uitvoering worden de diverse (vrijwillige) hulpverleningsorganisaties benoemd. Dit is volgens het plan ook de werkwijze: "het AIC [stemt] de voorkomende hulpvragen af met de hulpverleningsorganisaties, opdat de juiste ondersteuning worden geboden […]". Zoals al eerder werd opgemerkt werd in dit Plan van Aanpak nog expliciet voorzien in garandering van de gemeentelijke eindverantwoordelijkheid door een doorslaggevende stem in het stichtingsbestuur. Een idee dat later in de definitieve stichtingsstatuten is losgelaten. Er kan gesteld worden dat er op hoofdlijnen door de gemeente werd meegedacht over een Plan van Aanpak voor de nazorg (in persoon van de wethouder Welzijn) dat onder verantwoordelijkheid van de GGD Z-W werd opgesteld. Echter evenzo kan betoogd worden dat de kwaliteit van de ‘zorg’ uiteindelijk wordt bepaald door de uitvoering. Een grotere mate van aanwezigheid van gemeentelijke ambtenaren ter facilitering van de opvanglocaties (waar nu ook de meest uitvoerende zaken door anderen zijn opgepakt) was zeker gewenst geweest. Feit is overigens dat in de eerste week zeer veel inspanning (en ambtelijke capaciteit daartoe beschikbaar gesteld) geleverd is door de gemeente voor het opstellen van ‘het feitenrelaas’, dat wil zeggen de historie van de vergunningverlening aan ‘’t Hemeltje’ en het bredere vergunningenbeleid op het gebied van brandveiligheid. Inspanningen die door de druk van de media snel geleverd zijn, veel interne en media-aandacht kregen en die gericht waren op de interne organisatie. De aandacht voor de bevolkingszorg bleef hierbij achter.

Betrokkenheid GGD als procesverantwoordelijke 80

Volgens de richtlijnen uit de ‘Handleiding Rampenbestrijding’ heeft de GGD de taak zorg te dragen voor de voorbereiding op en de coördinatie en uitvoering van de psychosociale nazorg. Zoals reeds gesteld heeft de GGD Zaanstreek-Waterland die verantwoordelijkheid al gedurende de nieuwjaarsnacht opgepakt. Bij de definiëring van het AIC heeft het AIC behalve psychosociale hulpverlening ook de taak gekregen de praktische zorgverlening aan de bevolking te coördineren. Hiermee oversteeg de taak van het AIC in principe de formele verantwoordelijkheid van de GGD Z-W. De GGD Z-W heeft haar procesverantwoordelijkheid ingevuld door de waarnemend directeur van de GGD lid van de directie van de stichting te laten zijn. Verder heeft de GGD ook in de beginfase van het AIC zoals hier behandeld gezorgd voor het overgrote deel van de bemensing van het AIC. Hoewel hieronder nog vraagtekens zullen worden gezet bij de feitelijke effectiviteit van het AIC (voor de eerste geïmproviseerde stroom) kan tenminste worden geconcludeerd dat de GGD Z-W met inzet en ambitie haar verantwoordelijkheid heeft genomen en geprobeerd heeft daar uitvoering aan te geven.

Intenties versus realiteit De doelstelling van het AIC was tweeledig: enerzijds zou het AIC vanaf de start de (psychosociale) zorg aan de getroffen Volendamse bevolking moeten coördineren en volgen, anderzijds zou het AIC het ‘ene loket’ moeten zijn voor alle hulpvragen vanuit de bevolking.


- Coördinatie (psychosociale) hulpverlening Het AIC heeft in de hier besproken beginfase de coördinatie van de hulpverlening niet waar kunnen maken. Niet alleen de vele eigen initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap waren hier debet aan. Ook een aantal hulpverleningsinstanties die niet direct tot het psychosociale opschalingcircuit horen (zoals het SPEL, etc.), maar die wel op eigen initiatief aan de slag zijn gegaan, werden in de beginfase over het hoofd gezien of niet via het AIC betrokken bij de hulpverlening. Door de afwezigheid van een voorbereid protocol psychosociale hulpverlening/nazorg, waarin dergelijke hulpverleningsinstanties opgenomen zouden kunnen worden, was het lastig voor het AIC om een overzicht te krijgen over wat er allemaal plaatsvond. Ondanks de pogingen die zijn ondernomen om in de eerste fase de hulpverlening te coördineren (door bijvoorbeeld de organisatie van ‘dinsdagmiddagbijeenkomsten’, zie ook hoofdstuk 6) is er al vrij snel voor gekozen om geen coördinatie te laten plaatsvinden (van met name de initiatieven die vanuit de lokale bevolking werden opgestart) en de veelheid aan activiteiten in eerste instantie de vrije loop te laten. Wel vond er informatie-uitwisseling plaats door de hulpverleners tijdens bijeenkomsten van de adviesraad over de werkzaamheden die verricht werden. Geconstateerd kan worden dat er in die eerste fase derhalve (bewust) geen coördinatie van de algehele psychosociale hulpverlening heeft plaatsgevonden. - Informatievoorziening De personele bezetting van het AIC bestond vooral uit uitvoerende medewerkers van de GGD. In de eerste twee weken waren ook functionarissen van de gemeente en de politie op de helpdesk aanwezig. Hiermee werd wel een adequate eerstelijns vraagbaak voor de medische hulpvragen gecreëerd, maar veel minder een informatiepunt voor praktische vragen. De aanwezigheid van andere gewaardeerde informatiepunten voor praktische vragen (de informatiebalie SSNV en het informatienummer van ziektenkostenverzekeraar PWZ) droeg niet bij aan de perceptie van urgentie van optimalere invulling van de één-loketgedachte. Overigens bleken de getroffenen voor ernstiger medische klachten toch eerst hun eigen huisarts of de ‘eigen’ Volendamse psychologen te consulteren. Het AIC heeft laten zien dat het een lerende organisatie is: aansluiting is gezocht en verkregen met de informatiebalie van het SSNV en het ‘supporters’-project. Het is nog te vroeg om nu (juni 2001) te kunnen evalueren wat de bijdrage van het AIC aan de zorgverlening aan de getroffenen zal blijken te zijn geweest.

Gemeente Volendam versus de Volendamse gemeente Zowel de keuze voor de organisatorische inrichting van het AIC in Volendam als de feitelijke geringe effectiviteit van haar werkzaamheden (tot maart 2001) lijkt tenminste gedeeltelijk een directe relatie te hebben met een duidelijk percipieerbare gevoelsmatige afstand tussen de gemeentelijke organisatie gemeente Edam-Volendam en de inwoners van Volendam. Beide partijen lijken dit als zo vanzelfsprekend te beschouwen dat zij hier in hun acties rekening mee houden: de Volendamse gemeenschap organiseert een eigen "zelfhulp"-circuit terwijl de gemeente op voorhand al afstand houdt van de zorg die zij (mede) initieert. De keuze van de


81

organisatievorm van het AIC (op afstand van de gemeentelijke organisatie) en tot stand gekomen op advies van externen lijkt daarmee achteraf de meest optimale om in deze situatie het AIC de gelegenheid te bieden te groeien naar het centrale aanspreekpunt voor de zorgverlening aan de getroffenen in Volendam. Anderzijds, zoals de commissie onderzoek vuurwerkramp al onderkende, is hiermee een kans voorbij gegaan om gemeente en gemeenschap nader tot elkaar te brengen.

82


6 Opvang en verzorging: zorg voor de jeugd en Volendamse initiatieven Enkele specifieke aspecten van de zorg voor de Volendamse slachtoffers

Onder geestelijke verzorging wordt verstaan hulp aan niet-psychiatrisch gestoorde personen; deze hulp varieert van een troostend woord, groepsgesprekken, het verstrekken van inlichtingen over de verblijfplaats/toestand van familieleden/bekenden, toelichting op hetgeen zich tijdens het incident heeft afgespeeld, tot bijvoorbeeld het begeleiden van een rouwdienst bij de uitvaartverzorging. Omdat in de beginfase moeilijk is vast te stellen welke traumatische ervaringen een individu heeft opgedaan, zal de geestelijke verzorging tijdens een ramp voornamelijk een collectief karakter dragen. Individuele behandeling volgt in de nazorgfase. [Uit: de ‘Handleiding Rampenbestrijding’]

6.1 Inleiding In dit hoofdstuk komen verschillende specifieke aspecten van de praktische en psychosociale zorg voor de slachtoffers van de cafébrand aan bod zoals die in de eerste weken van januari zijn opgestart. De focus van dit hoofdstuk is gericht op die aspecten van de zorgverlening die specifiek zijn voor de Volendamse situatie. Dit zijn enerzijds de veelheid van initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap zelf en hun verhouding tot die vanuit de overheid en anderzijds de specifieke hulpverleningsinitiatieven ten behoeve van de voornamelijk jeugdige slachtoffers van de cafébrand. Het betreft hier zowel initiatieven ten behoeve van de eerste zorg als initiatieven die beogen op de langere termijn zorg te bieden. Enige overlap met hoofdstuk 4 (de opvang en verzorging in de eerste week) en hoofdstuk 5 (het adviesen informatiecentrum) is gezien de inhoud van het hoofdstuk onvermijdelijk. In Volendam zijn vanaf het begin drie stromen in de (psychosociale) hulpverlening te onderscheiden. Als eerste stroom is te benoemen de geïmproviseerde eerste professionele ondersteuning die vanaf 1 januari plaatsvond. Op eigen initiatief en nog ongestructureerd verleenden in de eerste twee weken vele organisaties, waaronder Buro Slachtofferhulp, bureau Jeugdzorg, Algemeen Maatschappelijk Werk, het Rode Kruis, kerken en het AIC ondersteuning aan getroffenen. In hoofdstuk 4 en 5 is hier al aandacht aan besteed (opvang in het stadskantoor, de Kruispuntkerk en het Don Bosco College). Ten tweede was door de omvang van de ramp al vanaf het begin duidelijk dat er langdurige


83

psychosociale nazorg gewenst zou zijn. In de eerste dagen is men daarom, onder leiding van de GGD Z-W, begonnen met het opzetten van ‘de gestructureerde psychosociale nazorg’. Zoals in hoofdstuk 5 al aangegeven is men momenteel nog hard bezig om deze structuur neer te zetten. Hierdoor is het momenteel niet zinvol om nu al uitgebreider dan in hoofdstuk 5 heeft plaatsgevonden deze poging tot het opzetten van structurele psychosociale nazorg te evalueren. Ten derde heeft de Volendamse gemeenschap zelf vanaf 1 januari allerlei initiatieven ontplooid om hulp te bieden aan de slachtoffers uit de eigen gemeenschap.

84

Zoals hierboven gesteld wordt in dit hoofdstuk ingegaan op zowel de eerste stroom van eerste professionele ondersteuning voor zover die gericht is op de jeugdige slachtoffers als de derde stroom van de hulp die geboden is door de Volendamse gemeenschap zelf. In dit hoofdstuk wordt geen beoordeling van het daadwerkelijke effect van de zorgverlening op de slachtoffers gegeven. Het hoofdstuk beperkt zich (hoofdzakelijk) tot een beschrijving van de ontplooide initiatieven en de relatie die zij tot elkaar hebben in de periode van de eerste weken na de brand. Voor een beoordeling van de effectiviteit is een inhoudelijker onderzoek noodzakelijk, lopend over een langere termijn. Een verdere beperking van dit hoofdstuk (gezien het kader van de gehele rapportage) is dat alleen aandacht wordt besteed aan die hulpverleningsinitiatieven die niet onder de geneeskundige hulpverleningsketen vallen. De overige hulpverleningsinitiatieven (zoals die van het Riagg, huisartsen, GGD, Nederlandse Brandwonden Stichting) vallen onder de geneeskundige hulpverleningsketen en zijn derhalve door de Inspectie Gezondheidszorg (inhoudelijk) geëvalueerd. In concreto wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan: - Een beschrijving van de meest opvallende initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap; - Een beschrijving van de activiteiten die door het Don Bosco College (waar het merendeel van de slachtoffers op school zat) zijn ingezet; - Een beschrijving van de werkzaamheden van bureau Jeugdzorg en de Brijderstichting.

6.2 Initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap De reden dat er specifiek aandacht wordt besteed aan de initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap is tweeërlei. In de eerste plaats heeft de Volendamse gemeenschap, gezien de veelheid en aard van de ingezette activiteiten, een essentiële bijdrage geleverd aan de ondersteuning van de getroffenen in de eigen gemeenschap. Ten tweede geeft een beschrijving van de vele initiatieven een beeld van ‘het klimaat’ waarin de professionele hulpverleners hun ‘concurrerende’ werkzaamheden ‘moesten’ verrichten. De initiatieven die door de Volendamse gemeenschap zijn ontplooid, hebben hun weerslag gehad op de pogingen om de professionele hulpverlening te coördineren en te komen tot een gestructureerde koepel voor de langlopende zorgverlening (te weten het adviesen informatiecentrum). Dit is reeds beschreven in hoofdstuk 5. Eveneens is al gesteld in hoofdstuk 5 dat in de perceptie van de bevraagde (professionele) hulpverleners één aspect van het Volendamse karakter duidelijk is: Volendammers willen


liever geen hulp, zeker niet van buitenaf. Hierdoor was het voor de hulpverleners niet altijd even eenvoudig om slachtoffers te benaderen. De vloed van initiatieven die zijn ontplooid door de Volendamse gemeenschap zelf vanaf het moment van de brand op 1 januari 2001, illustreert dit statement. Hieronder volgt in de eerste plaats een onvolledige greep uit de immer goedbedoelde, maar vaak ongestructureerde initiatieven (in verschillende subparagrafen). De nadruk ligt op onvolledig, daar het ondoenlijk is alle initiatieven hier weer te geven. Als laatste volgt dan een subparagraaf met enige beschouwingen over (de gevolgen van) deze initiatieven. Er is – zoals hierboven gezegd – geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van de verschillende initiatieven.

6.2.1 Bijeenkomsten Het aantal (voorlichtings)bijeenkomsten dat gehouden is (en nog steeds gehouden wordt) is niet meer te tellen. De eerste bijeenkomsten vonden al in de eerste week van de ramp plaats. Zo organiseerde de eigenaar van De Kaketoebar op 2 en 4 januari bijeenkomsten voor zijn eigen personeel. Deze personeelsleden zijn in de bewuste nacht aanwezig geweest en hebben slachtoffers opgevangen. Doel van de bijeenkomst was het informeel met elkaar ervaringen uitwisselen. Hulpverleners waren hierbij niet aanwezig.181 De eigenaar van de cafés De Dijk en De Molen organiseerde eveneens een tweetal bijeenkomsten. Niet alleen voor zijn eigen personeel, maar ook voor omwonenden die in de nieuwjaarsnacht in één van beide cafés aanwezig waren geweest en daar hun bijdrage hadden geleverd aan de opvang van slachtoffers. Ook het personeel van De Kaketoebar was bij die bijeenkomsten weer van harte welkom. De eerste bijeenkomst vond plaats op 3 januari, de tweede op 10 januari, beide in café De Dijk. Op deze twee bijeenkomsten waren twee vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp Zaanstreek/Waterland aanwezig ter ondersteuning. De bijeenkomsten in de Dijk werden onverwacht druk bezocht. In plaats van de dertig personen die men verwachtte, kwamen er ongeveer honderd belangstellenden opdagen.182 Ook vanuit de EHBO-vereniging St. Willibrordus zijn een drietal bijeenkomsten belegd (op 2 januari, 25 januari en 22 februari). Iedereen, EHBO-er of niet, die op welke wijze dan ook hulp had verleend in de nacht van 1 januari was voor deze bijeenkomsten uitgenodigd. Ook deze bijeenkomsten werden druk bezocht, gemiddeld waren er tachtig mensen aanwezig. Ook hier waren ter ondersteuning hulpverleners aanwezig (Riagg, Buro Slachtofferhulp en Algemeen Maatschappelijk Werk).183 Het Pius X-complex, waar het club- & buurthuiswerk zich onder andere afspeelt, is in de eerste weken (extra) open geweest, zodat jongeren met elkaar konden praten (zie ook hoofdstuk 4). Tijdens de eerste anderhalve week zijn er tijdens openstelling hulpverleners aanwezig geweest. Op 15 januari is een voorlichtingsbijeenkomst georganiseerd in de Pius X van deskundigen van de Brandwonden Stichting. Iedereen kon aan het panel van deskundigen vragen stellen over brandwonden, herstel, verwerking en alles wat daar mee samenhing.184

181

Interview Interview 183 Interview Werk. 184 Interview 182

met eigenaar van de Kaketoebar. met eigenaar van De Dijk en De Molen en vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp. met vrijwilligers van EHBO-vereniging St. Willibrordus , Buro Slachtofferhulp en Algemeen Maatschappelijk met directeur van het club- & buurthuiswerk. Opvang en verzorging: zorg voor de jeugd en Volendamse initiatieven

85

Diverse sportclubs hielden eigen bijeenkomsten voor jongeren om in groepjes en vaak onder begeleiding van hulpverleners zoals Buro Slachtofferhulp of bureau Jeugdzorg, te praten over de gevolgen van de brand.185 De spelersselectie komt weer bij elkaar. We bespreken hoe het verder moet. We willen de bond vragen ons een jaar uit te sluiten van de competitie. Totdat iedereen er weer een beetje bovenop is. Van de 25 handballers van de eerste en tweede selectie zijn er tien gewond. Met zes komt het misschien nooit meer goed. (Slachtoffer) Vanuit de stichting St. Jozef (de stichting biedt ruimte voor haar leden om met elkaar te praten, de stichting heeft geen relatie met het club- & buurthuiswerk in de Pius X) zijn vier bijeenkomsten voor jongeren (gemiddeld 80 bezoekers) en drie bijeenkomsten voor ouders (eerste twee bijeenkomsten 200 bezoekers, laatste 80 bezoekers) georganiseerd. De eerste twee bijeenkomsten hier zijn door het AIC per brief aangekondigd aan de ouders van de getroffenen. De eerste bijeenkomst was een totale mislukking die de landelijke pers heeft gehaald: enige sprekers op deze bijeenkomst bleken letselschade-advocaten te zijn die de aanwezige ouders sterk tegen zich in het harnas joegen. De verantwoordelijk beheerder van de stichting St. Jozef heeft een breed scala aan initiatieven voor ogen en verschillende daarvan (sommige daarvan overlappend met bijvoorbeeld initiatieven vanuit het AIC) zijn de afgelopen maanden in gang gezet. Sinds kort heeft hij plaatsgenomen in een werkgroep van het AIC.186

86

Als onderdeel van het verwerkingsproces heeft de eigenaar van café ‘t Hemeltje rondleidingen in het café georganiseerd. Tientallen jongeren zijn, onder begeleiding van de eigenaar, in het café geweest. Na een aantal dagen heeft het adviesen informatiecentrum (AIC) met de eigenaar overlegd om hulpverleners (onder andere van het Riagg) mee te laten lopen tijdens de rondleidingen. Bij andere hulpverleners bestaat er grote boosheid over enkele verder traumatiserende opmerkingen van de eigenaar.187 In de eerste week van januari hebben horecaondernemers uit Volendam en Edam gezamenlijk afspraken gemaakt, om met elkaar een rouwplek te vormen, ‘een praathuis waar iedereen in rust het leed met elkaar kon delen’. Zo hebben zij bijvoorbeeld in de eerste twee weekenden geen muziek gedraaid en de buitenverlichting in de eerste weken uitgelaten.188

6.2.2 De Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam Op initiatief van de directeur van de Rabobank Edam-Volendam, een redacteur van de Nivo (nieuwsblad voor de gemeente Edam-Volendam en omstreken, ‘de Nieuw Volendam’) en vrijwilligers van het InterParochiële Charitas (IPC, zie subparagraaf 6.2.4), werden in de eerste week van januari de ideeën uitgewerkt voor de oprichting van de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (SSNV). Op 6 januari heeft de stichting een telefoonnummer geopend, waar mensen met vragen over vervoersproblemen, vervoersregelingen, verblijfsmogelijkheden en financiële zaken naar toe kunnen bellen. Na contact met de gemeente Edam-Volendam gaf deze hiervoor ‘toestemming’. Op 10 januari is de stichting officieel opgericht. De stichting die formeel als naam heeft "Stichting Nationaal Fonds voor de hulpverlening aan de Slachtoffers van de Nieuwjaarsbrand in Volendam" heeft als doel:

185

Interview Interview 187 Interview 188 Interview 186

met directeur en vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp en coördinator van bureau Jeugdzorg. met de manager van de stichting St. Jozef en een psychologe van het SPEL. eigenaar ’t Hemeltje en hulpverleners. Persbulletins. met eigenaar van de AMVO en persbulletins.


"het bevorderen van optimale hulpverlening en nazorg aan de slachtoffers van de brand die op 1 januari 2001 heeft plaatsgevonden. Tot de slachtoffers worden diegenen gerekend die als slachtoffer van de brand nu of in de toekomst lichamelijke, psychische en/of maatschappelijke gevolgen van de brand (zullen) ondervinden, alsmede diegenen die door hun relatie tot een of meer van de slachtoffers, daarvan psychische gevolgen (zullen) ondervinden." Hierbij ligt de nadruk op de praktische en financiële hulpverlening. Het bestuur bestond uit zeven mensen189, afkomstig uit het bedrijfsleven. Naast het bestuur heeft de Nederlandse Brandwonden Stichting een adviserende rol binnen de SSNV. Momenteel zijn er ongeveer 70 vrijwilligers werkzaam voor de stichting. Het voornemen is de SSNV voor tenminste een aantal jaren ‘levend’ te houden (ook al werkt het momenteel samen met het AIC in ‘Het Anker’). De SSNV probeert tenminste 50 miljoen gulden bij elkaar te brengen. Het geld is bedoeld voor de hulpverlening en nazorg aan de slachtoffers en voor de voorzieningen die de slachtoffers hun hele leven nodig zullen hebben. Op 3 januari werd daartoe door de – toen nog – stichting in oprichting een rekeningnummer bij de Rabobank Edam-Volendam geopend, iets later volgde het gironummer 800. Middels de zogeheten landelijke inzamelingsactie ‘Actie van Verbondenheid’, die eind februari van start ging, wil men dit doel bereiken. Tot het einde van dit jaar worden diverse evenementen georganiseerd ten bate van de slachtoffers. Een aantal heeft al plaatsgevonden (variërend van benefietwedstrijden tot een SBS6-uitzending). Verder heeft de stichting nog vele andere projecten op haar programma staan. Zo wil de stichting een video en een boek uitgeven ter nagedachtenis aan de ramp. De stichting wil een stiltecentrum oprichten. Ook gaat de stichting zich samen met de Nederlandse Brandwonden Stichting inzetten voor speciale vakanties voor gezinnen waarbij één van de kinderen is getroffen door de brand. Verder hebben ze het voornemen om informatieve bijeenkomsten, workshops, informatiemarkten en gespreksgroepen voor brandwondenslachtoffers en hun ouders te houden.190

6.2.3 Andere financiële acties Niet alleen de SSNV onderneemt overigens (landelijke) acties om de beoogde 50 miljoen gulden bij elkaar te brengen. Ook (andere) Volendammers hebben vele financiële acties, van klein tot groot, gehouden om geld in te zamelen voor de SSNV.191 Voorbeelden van ‘kleinere’ acties zijn de op zondag 25 februari gehouden ‘Grote Aerobic Marathon’ in Volendam en de zogeheten flessenactie. De opbrengst van de ingezamelde statiegeldbonnen kwam ten goede van de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam.192 Verder hebben oud-Volendam-spelers in Duitsland een tweetal zaalvoetbaltoernooien gehouden, om op die manier een financiële bijdrage te vragen van het Duitse zakenleven en het publiek aldaar voor de Stichting.193 Op initiatief van FC Volendam is er een comité ‘Wedstrijd van Verbondenheid’ opgericht. Zij hebben er voor gezorgd dat op 27 februari een benefietwedstrijd gespeeld kon worden tussen het zogeheten gelegenheidsteam ‘Vrienden van Volendam’ (waaronder Marco van Basten, Ruud

189

In verband met te drukke werkzaamheden heeft de voorzitter zich sinds 1 april teruggetrokken. De voorzitter is intern opgevolgd. 190 Interview met de voorzitter van de SSNV en persbulletins. 191 Ook buiten Volendam vinden vele financiële acties plaats, maar die worden hier verder niet genoemd. 192 Interview met medewerkster van de helpdesk van de SSNV. 193 Persbulletins. Opvang en verzorging: zorg voor de jeugd en Volendamse initiatieven

87

Gullit en Frank Rijkaard) en FC-Volendam. De opbrengst van de wedstrijd was vanzelfsprekend weer voor de Stichting. De benefietwedstrijd was overigens ook de start van de landelijke ‘Actie van Verbondenheid’.

6.2.4 Het InterParochiële Charitas en de helpdesk van het SSNV De Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam heeft een helpdesk opgericht, die door vrijwilligers van het InterParochiële Charitas (IPC) wordt bemand. Dankzij de medewerking van de woningbouwvereniging in Volendam, kon er in de eerste week speciaal voor de helpdesk een ruimte worden ingericht. Normaliter houdt het IPC zich bezig met onder andere de zorg aan minder bedeelden, achterblijvers na een sterfgeval en andere hulpbehoevenden in Volendam. Voor deze werkzaamheden wordt een beroep gedaan op van de ‘vut’-regeling gebruikmakende Volendammers. Nu het IPC de bemensing levert voor de helpdesk van het SSNV, heeft zij haar uitgebreid met huisvrouwen, scholieren en familieleden van slachtoffers.194 De helpdesk van het SSNV probeert alle initiatieven die door de Volendamse gemeenschap worden ontplooid via de helpdesk te laten lopen, anders wordt het, volgens eigen zeggen, "een overigens goed bedoelde chaos".

6.2.5 Stichting Volendam 88

De eigenaar van café ‘t Hemeltje heeft overigens zelf ook een stichting opgericht, de Stichting Volendam 01/01/01195. Deze stichting zou volgens berichten in de media het geld beheren dat door de aansprakelijkheidsverzekeraars is uitbetaald (2,5 miljoen gulden zo wordt gesteld) van café ‘t Hemeltje. Het geld zou volgens die berichten worden uitgekeerd aan de slachtoffers die letsel hebben opgelopen. De Stichting Volendam 01/01/01 heeft overigens (vanzelfsprekend) geen relatie met de SSNV.

6.2.6 Supportersproject Reeds op 8 januari is door een psychologe van de psychologenpraktijk SPEL contact gezocht met hulpverleners uit Göteborg die bij de zorg voor de slachtoffers van de grote discobrand aldaar betrokken waren (waaronder de integraal coördinator van de zorgverlening daar). Deze zijn direct naar Volendam vertrokken om over hun ervaringen te vertellen. Essentieel in hun visie is het vormen van netwerken rondom de slachtoffers bestaande uit leraren, sportinstructeurs, vrienden, etc. Door het opleiden en begeleiden van de netwerkleden kan effectievere zorg aan de slachtoffers worden gegeven dan alleen door professionele hulpverleners.196 Als gevolg van deze contacten ontstond er bij verschillende professionele hulpverleners (die overigens op dat moment nog geen contacten met het AIC hadden) het idee om ook in Volendam iets dergelijks te doen. Het Volendamse ‘supporterproject’ lijkt van enige afstand op een mengeling van het Zweedse model van functionele netwerken en het buddy-model zoals bekend is voor de ondersteuning van HIV/AIDS-patiënten. In het kader van dit onderzoek past geen beschouwing of oordeel over de meest optimale vorm van een dergelijk project.

194

Interview met de voorzitter van de SSNV. In het kader van dit onderzoek is er geen contact geweest met vertegenwoordigers van deze stichting. 196 Interview met psychologen van SPEL. 195


6.2.7 Enige beschouwingen over de Volendamse initiatieven De vloed van initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap bracht voor de professionele hulpverleners een capaciteitsprobleem met zich mee: veelal werd de volledige uitvoering van een initiatief verzorg door de leden van de Volendamse gemeenschap. De Volendamse initiatiefnemers (die over het algemeen zo hun twijfels hadden over de professionele hulpverlening en van mening waren dat "ze er met elkaar wel uit zouden komen") hebben echter in een aantal gevallen toch ondersteuning gevraagd tijdens bepaalde gebeurtenissen van professionele hulpverleners van Buro Slachtofferhulp, bureau Jeugdzorg, de Nederlandse Brandwonden Stichting en Algemeen Maatschappelijk Werk "slechts voor het geval dat." Voor deze hulpverleners was het door de vele initiatieven, waarvan men zeker in het begin geen goed overzicht had, niet altijd even makkelijk om te voldoen aan de hulpvraag. Bovenstaand beschreven vloed aan initiatieven versterkte het door de Volendamse gemeenschap zelf omschreven gevoel van ‘saamhorigheid’. Juist deze saamhorigheid bracht naarmate de tijd verstreek verdeeldheid binnen de bevolking. Immers, voor sommigen ging het gewone leven door, anderen probeerden het juist weer op te pakken, terwijl weer anderen daar nog lang niet aan toe waren (en zijn). Bij deze laatste categorie leidde ‘het oppakken van de draad’ menigmaal tot onbegrip, waardoor de discussies over allerhande zaken soms hoog oplaaiden. Discussies over de eigenaar van ‘t Hemeltje: verstoten of aanhouden. Maar ook discussies over het al dan niet door laten gaan van bepaalde activiteiten hielden de Volendamse gemoederen soms flink bezig. Zo waren sommigen niet alleen van mening dat bijvoorbeeld de (wintersport)vakanties moesten worden afgezegd, alle vakanties, ook die voor later in het jaar ‘hoorden’ te worden afgeblazen. De emoties in de ingezonden brieven over het al dan niet laten doorgaan van de kermis liepen bijzonder hoog op. Er is zelfs een dorpsenquête gehouden om de meningen te inventariseren. Deze laatste discussie haalde zelfs de landelijke media: Eind februari is in het college van B&W besloten dat de traditionele kermis in Edam-Volendam niet mocht doorgaan. Het gemeentebestuur wilde hiermee de discussie stoppen "die de saamhorigheid van onze gemeente lijkt te ondermijnen". Tijdens een commissievergadering stemden alle partijen eerder in met het door laten gaan van de festiviteiten. Volgens deskundigen is het belangrijk het gewone leven zoveel mogelijk weer op te pakken. Jongeren zouden daarom ook dit jaar naar de kermis moeten gaan. In de dagen erna laaide de discussie hoog op in het dorp. De lokale omroep besteedde zelfs een televisie-uitzending aan het onderwerp. [Uit: ‘Het Parool’] In de eerste weken zijn vele activiteiten overigens uit piëteit met de nabestaanden, slachtoffers en betrokkenen afgezegd, zoals de zaterdagmarkt (6 januari), bruiloften, huwelijksfeesten, tv-opnames van BZN (in januari en februari), vele sportevenementen, bingo-avonden, bridge-avonden, etc. Overigens was de discussie over het al dan niet laten doorgaan van bepaalde activiteiten weer aanleiding om een nieuw initiatief te beginnen. Tien jongeren hebben zich, mede naar aanleiding van het besluit de kermis niet te laten doorgaan, verenigd in de Jongeren Advies Groep. De bedoeling is dat zij een stem zijn voor de jongeren, want "het was toch wel treffend dat de beslissing is genomen, terwijl aan de jongeren niets is gevraagd".


89

De betrokken jongeren hebben wel al aangegeven dat zij weer willen uitgaan: "Niet om te feesten, maar om de zinnen te verzetten en vrienden te zien."

6.3 Het Don Bosco College Het Don Bosco College telt 940 leerlingen. Vijf van de dertien doden die vielen als gevolg van de brand waren leerlingen van het DBC, vier van de dodelijke slachtoffers waren oud leerlingen. Van de 940 huidige leerlingen zijn er 200 direct betrokken geweest bij de brand, waarvan er 140 voor brandwonden behandeld zijn. Op de dag dat de school na de kerstvakantie weer startte (8 januari) waren nog 78 leerlingen in verband met hun verwondingen afwezig. De impact van de cafébrand op het Don Bosco College was derhalve enorm. Vanuit die betrokkenheid heeft de school op eigen initiatief veel inspanningen verricht om de opvang en begeleiding van leerlingen zo optimaal mogelijk te laten verlopen.

6.3.1 De vakantieweek In de eerste week heeft de school alle personeelsleden middels een brief op de hoogte gesteld van de ramp. Zoals al beschreven zijn vele docenten daarop naar school gekomen en hebben hun steentje bijgedragen aan de opvang van leerlingen in de aula, in de zin van het aanhoren van de verhalen van de leerlingen.

90

In die eerste week na de brand heeft het Don Bosco College de leerlingen van de klassen waaruit een medeleerling was overleden, opgebeld en ze uitgenodigd om naar school te komen. De bijeenkomst met de eerste klas vond al plaats op 3 of 4 januari. Onder begeleiding van professionele hulpverleners van het Algemeen Pedagogisch Studiecentrum (APS), bureau Jeugdzorg en van de mentoren van de desbetreffende klassen zijn er gesprekken met de klassen gevoerd. Daarna is onmiddellijk een vervolgafspraak gemaakt, om de leerlingen in de gelegenheid te stellen een bijdrage te leveren aan de begrafenis van hun klasgenootje, in de vorm van het maken van "gebedjes, versje, gedichten, een woord vooraf". Dit traject is met iedere klas waarvan een medeleerling is overleden ingezet.197 Contact met gemeente, GGD Z-W of het AIC (in oprichting) is er vooraf niet geweest over deze initiatieven. Een aantal hulpverleningsinstanties voelde zich overigens door deze activiteiten gepasseerd. Vertegenwoordigers van deze hulpverleningsinstanties hebben aangegeven dat ze graag bij deze bijeenkomsten aanwezig hadden willen zijn. Vooral de vrijwillige hulpverleningsorganisaties hadden die eerste week een zo grote motivatie om hulp te verlenen dat ontvangende partijen als het Don Bosco College de aangeboden hulp soms als contraproductief ervoeren. Voor alle personeelsleden heeft er op 6 januari een bijeenkomst plaatsgevonden. Onder begeleiding van professionele hulpverleners (waaronder het APS en de GGD Z-W) is er met elkaar gesproken over hoe ze invulling zouden geven aan de eerste schoolweek na de vakantie, en dan met name ook de eerste schooldag198. Naar schatting was 95% van het personeel aanwezig (de overige 5% was onbereikbaar, omdat deze op vakantie was).

197 198

Interview met directeur Don Bosco College en Buro Slachtofferhulp. Coördinator bureau Jeugdzorg. Op 4 januari startte een werkgroep ‘begeleiding scholen’ om de scholen onder begeleiding van onder andere het APS, het Katholiek Pedagogisch Centrum en de GGD Z-W voor te bereiden op de eerste werkdag na de vakantie. Met de docenten van zowel basis- als middelbare scholen werd bijvoorbeeld besproken hoe je binnen het onderwijs rouwverwerking gestalte kon geven.


6.3.2 De eerste schooldag Tijdens de bijeenkomst van 6 januari is er besloten om op de eerste dag geen les te geven. Er is gekozen voor een gemeenschappelijke viering in de sporthal ter nagedachtenis aan de overleden leerlingen en oud-leerlingen. Deze viering vond vlak voor de begrafenis van één van de leerlingen plaats. De leerlingen die in de gelegenheid gesteld werden om op de begrafenis aanwezig te zijn, moesten om 13:30 uur, na de begrafenis weer op school terug zijn. Weer terug op school hebben de klassen met hun mentoren en een tweede personeelslid gesproken. Er zijn schriftjes uitgedeeld zodat de leerlingen hun gevoelens konden opschrijven. De school heeft zich er achteraf over verbaasd hoeveel gebruik daarvan is gemaakt. Van 14:30 tot 15:30 uur hebben de personeelsleden – weer onder begeleiding van professionele hulp – naar aanleiding van de reacties van de leerlingen het verwachtingspatroon voor de komende weken besproken. De afspraak is gemaakt dat er door docenten elke week in vaste groepen werd gesproken met deskundigen van het Algemeen Pedagogisch Studiecentrum (APS). De coördinatoren (docenten met een neventaak) van het Don Bosco College hebben een deelcursus gesprektechnieken gevolgd. De coördinatoren ontvingen een aparte begeleiding door het APS. De afspraken liepen (vooralsnog) tot aan de voorjaarsvakantie.

6.3.3 Naar aanleiding van de begrafenissen van leerlingen Voor alle overleden medeleerlingen heeft er een herdenkingsdienst op school plaatsgevonden. De leerlingen zijn verder bij alle begrafenissen van medeleerlingen door de school in de gelegenheid gesteld om daarbij aanwezig te zijn. Ik ga later op de dag naar de begrafenis van Lennart. Daar is het veel rustiger. Het was ook een stille jongen. Hij zat altijd in een hoekje van de klas en zei niets. Soms werd hij gepest. Dan gaf één van de grote, populaire jongens hem een tik en riep: "Wakker worden!" Diezelfde jongens zijn ook op de begrafenis. Ben benieuwd waar ze aan denken. (Slachtoffer) Overigens heeft de school de bewuste keuze gemaakt om daar waar mogelijk niet te veel op de ramp te focussen. Het te lang en te veel stil staan bij de gebeurtenis op zich kan volgens deskundigen immers ook averechts werken. De vieringen in de aula duurden derhalve niet lang en na iedere viering werden de lessen weer hervat. In de eerste weken heeft de school op allerlei manieren ((voorlichtings)bijeenkomsten, klassengesprekken, etc.) en met behulp van allerlei instanties getracht de docenten en de gezonde leerlingen voor te bereiden op de confrontatie met de gewonden die na die eerste weken weer terug op school kwamen.

6.3.4 Het verwerkingsproces De school achtte het belangrijk om inzicht te krijgen in het verwerkingsproces van de cafébrand door de leerlingen. Hierdoor kan de school immers zo effectief mogelijk ondersteuning bieden om dit proces te begeleiden. Een onderkend probleem hierbij is dat er binnen de school verschillende groepen jongeren rondlopen die allemaal hun eigen verwerkingsproces hebben. Ten eerste is er de groep van jongeren die zelf niet bij de ramp betrokken zijn geweest. In de eerste weken moesten deze jongeren worden voorbereid op de latere terugkomst van hun


91

gewonde medeleerlingen. Door de Brandwonden Stichting is in januari aangegeven dat zij bezig waren met het ontwikkelen van een cursus voor docenten hoe met door brandwonden getekende leerlingen om te gaan. Het is onbekend of deze cursus al gereed is en of het Don Bosco College daar vervolgens gebruik van heeft gemaakt. Ook niet-gewonde jongeren hebben binnen het onderwijs vanzelfsprekend de aandacht van de docenten nodig en mogen niet het gevoel krijgen dat zij ‘niet belangrijk zijn omdat zij geen slachtoffer zijn’. Ten tweede is er de groep van gewonden, variërend van licht tot zeer zwaar gewond. Deze jongeren zullen intensief begeleid moeten worden, waarbij de school de intentie heeft zo veel mogelijk te doen als in haar vermogen ligt. Om die reden worden er (voorlichtings)bijeenkomsten georganiseerd voor de docenten en krijgen zij van deskundigen uitgelegd hoe om te gaan met leerlingen die slachtoffer zijn van een brand. Zo is er bijvoorbeeld op 11 januari voor de docenten en de staf van het Don Bosco College en het Atlas College199 een bijeenkomst door de GGD Z-W en de Nederlandse Brandwonden Stichting gehouden om hen daarover te informeren. Eind vorig jaar gaf de gemeenteraad toestemming voor een omvangrijke, noodzakelijk geachte verbouwing van het schoolgebouw. Naar aanleiding van de cafébrand is de rijksoverheid gevraagd om meer geld, omdat de terugkeer van gehandicapte leerlingen specifieke eisen stelt. Zo zullen er meer kamertjes moeten komen voor individuele lessen, de klassen moeten kleiner, er zullen laptops aangeschaft moeten worden voor kinderen die vingers missen e.d.200

92

De derde groep is de groep leerlingen die betrokken is geweest bij de brand, maar die daarbij verder geen lichamelijke verwondingen hebben opgelopen. Deze groep jongeren201 die op het moment van de ramp in het pand waren, maar wisten te ontkomen, zijn veelal ook geestelijk getroffen door de ramp. Buiten het feit dat zij vreselijke dingen hebben gezien en meegemaakt, kampen zij vaak ook nog eens met een schuldgevoel. Zij zijn namelijk wel ontsnapt, terwijl ze daardoor vaak niet of nauwelijks in staat waren om anderen te helpen. Sommigen hebben het gevoel dat ze te weinig hebben gedaan. Toen ik eenmaal buiten en rechtop stond, kreeg ik er spijt van dat ik geen mensen had proberen te redden. Natuurlijk realiseer ik me dat ik er de macht niet meer voor had. (Slachtoffer) Anderen geven aan dat zij ‘niet belangrijk zijn, omdat zij ongeschonden uit ‘t Hemeltje zijn gekomen’, vaak ook omdat zij nog een vriend of vriendin hebben die in het ziekenhuis ligt. Voor deze groep jongeren is op dinsdag 30 januari in de aula van het Don Bosco College een voorlichtingsbijeenkomst gehouden. Hierbij waren deskundigen op het gebied van traumaverwerking aanwezig.

Ervaringen Göteborg Om enig inzicht te krijgen in de rol die de school kan spelen bij het verwerkingsproces van de leerlingen heeft de rector op 16 februari samen met een groep van 12 hulpverleners en bestuurders, die zijn betrokken bij de hulpverlening aan slachtoffers van de cafébrand, een driedaags bezoek gebracht aan het Zweedse Göteborg. Daar kwamen in oktober 1998 bij een brand in een discotheek 63 mensen om het leven. Met Zweedse collega’s werd gesproken over

199

Het Atlas College heeft twee locaties, waarvan een de Technische School Zuiderzee is. Deze LTS telt 429 leerlingen, van wie er zeventien gewond raakten, onder wie zes ernstig. Samen met het Don Bosco College zijn zij de enige twee scholen in de gemeente Edam-Volendam die leerlingen hebben die betrokken zijn geweest bij de brand. 200 Eind april 2001 is door het ministerie van OCW een bedrag van 15 miljoen gulden toegezegd om onder andere in dit soort zaken te voorzien. 201 Volgens psychologen van het SPEL heeft deze groep jongeren aangegeven dat zij zich ook buitengesloten voelt. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

de manier waarop deze de (na)zorg hebben aangepakt. De rector is samen met de wethouder Welzijn naar een school afgereisd om te praten met slachtoffers van de brand in Göteborg. Daar hoorde hij hoe belangrijk de school is geweest in het verwerkingsproces van de slachtoffers. Zij gaven aan dat de school voor hen de belangrijkste factor in het geheel van ondersteuningsinitiatieven is.

Ervaringen docenten Veel docenten hebben aangegeven dat het lesgeven hun momenteel zwaar valt. De leerlingen zitten vol met allerlei onrustgevoelens, die zich manifesteren in tegendraads gedrag. De verwachting is dat deze onrust ook nog wel even zal blijven. Ervaringen vanuit Göteborg geven aan dat de gevolgen van de brand binnen een school een nasleep van wel zes jaar kunnen hebben. Veel leerlingen hebben moeite zich te concentreren. Aan de ene kant willen ze wel naar school, maar aan de andere kant willen ze juist geen les. Sommige leerlingen waren in de eerste week na de vakantie ook boos en uitten dit ook tegen de docenten, omdat ze ‘zomaar weer naar school moesten, terwijl om hen heen nog zo veel ellende was.’ Ook kregen docenten nog wel eens te horen: "Jullie weten niet waar we het over hebben, jullie zijn er niet bij geweest". Ik begin als een wilde aan de tralies te trekken. Buiten slaan mensen er met barkrukken tegen aan. Ze geven mee. Het vuur is uit, maar de hitte is verschrikkelijk. Ik zie een vriend van me op de grond liggen en help hem naar buiten. Dat doe ik ook met zes andere slachtoffers. Wie had tien minuten geleden kunnen denken dat ik moet kiezen wie ik help? (Slachtoffer)

Stiltecentrum voor leerlingen In één van de lokalen in het Don Bosco College is een stiltecentrum ingericht ter nagedachtenis aan de slachtoffers van de school, waar leerlingen een persoonlijke groet kunnen achterlaten. In tegenstelling tot het stiltecentrum voor de gemeenschap (zie paragraaf 4.5) zal dit stiltecentrum voorlopig blijven. Aan de muur hangen de foto’s van de overleden leerlingen, omringd door persoonlijke briefjes: "ik heb geen afscheid van je kunnen nemen, dat vind ik het ergste van alles." Ook zijn er briefjes aan de gewonden: "Kom snel terug XXX" of "Je bent mijn beste vriendin en dat blijf je". In het stiltecentrum branden waxinelichtjes en staan er voortdurend verse bloemen. In het midden van het lokaal staan tafels waarop schriften en pennen klaarliggen. Wie wil kan zijn gedachten op papier zetten. De schriften gaan later naar de ouders. Die komen overigens ook met regelmaat naar het stiltelokaal om te zien wat medeleerlingen voor hun kind hebben gedaan. Het blijkt ze, volgens respondenten, goed te doen. - Atlas College Ook in het Atlas College in Edam is een stiltecentrum ingericht. Tijdens de eerste week na de ramp zijn veel leerlingen naar het Don Bosco College getrokken. Docenten van het Atlas College zijn daar dan ook ingezet. Toen op maandag de school weer begon, ervoeren de leerlingen op het Atlas College daar toch wat minder betrokkenheid en raakten ze het contact met het Don Bosco College een beetje kwijt. In samenwerking met bureau Jeugdzorg hebben de jongeren daarom ook in het Atlas College een lokaal laten inrichten tot een soort van stiltecentrum.


93

6.3.5 Aanpassingen in het onderwijs De school houdt rekening met de examenklassen. In de tweede week van januari hadden de leerlingen uit deze klassen normaliter een schriftelijk schoolonderzoek moeten doen. In overleg met de onderwijsinspectie is het eindexamenprogramma nu aangepast. De examens kunnen later gemaakt worden en waarschijnlijk mogen ze het schriftelijk examen verruilen voor een mondeling examen. Verder hoeven de kandidaten minder boeken te lezen. Tevens mogen er meer herkansingen aangeboden worden. Naast het reguliere examen en het officiële herexamen mogen zij eventueel nog een staatsexamen doen.

94

De directie heeft een coördinator aangesteld die in overleg met de docenten voor iedere getroffen leerling een programma maakt. Aan het eind dit schooljaar worden bij de rapportvergaderingen ten behoeve van de overgang alle leerlingen besproken. Daarbij wordt de vraag meegenomen: hoe presteerden ze voor de ramp? Zoals al aangegeven is de rijksoverheid gevraagd om geld om de school praktisch te kunnen aanpassen. De directie heeft tevens bij het ministerie van Onderwijs een toekomstplan voor de begeleiding van getroffen leerlingen ingediend. Er is extra personeel nodig; docenten, decanen en mentoren draaien al sinds januari vele overuren. En dat terwijl de echt zwaargewonden nog niet op school zijn teruggekeerd. Hoe het zal gaan als deze slachtoffers over een half jaar terugkeren is nog niet te voorspellen, maar waarschijnlijk hebben zij allemaal individuele begeleiding nodig. De staatssecretaris van Onderwijs stelde op 25 april 2001 het Don Bosco College en het Atlas College locatie Technische School Zuiderzee vijftien miljoen gulden ter beschikking. Dat bedrag moet gedurende zes jaar worden gebruikt voor het betalen van extra docenten en de aanschaf van speciale leer- en hulpmiddelen.

6.3.6 Bemoeienis gemeente en Onderwijsinspectie Door de directie van de school is aangegeven dat in haar perceptie de bemoeienis van de gemeente bij de school niet erg groot is geweest. De enige bemoeienis betrof in feite het in beginsel opzetten van het adviesen informatiecentrum (AIC) in het Don Bosco College. Wel is de burgemeester op een vrij vroeg moment bij de school op bezoek gekomen en heeft hij daar belangstelling getoond. Hij is later nog tweemaal naar het Don Bosco College gekomen. De directie heeft deze bezoeken als zeer positief ervaren. De onderwijsinspectie heeft buiten het sanctioneren van de aangepaste examenregeling geen betrokkenheid getoond. Zij zijn maar één maal langs geweest. Met name het onderwijzend personeel heeft dit zich aangetrokken. Zij hadden meer betrokkenheid verwacht (‘een hart onder de riem’) van een instantie die binnen het onderwijsveld een grote autoriteit heeft.

6.3.7 Nadelen AIC in het Don Bosco College Reeds enkele malen is vermeld dat het AIC vanaf 3 januari in en vlak naast het Don Bosco College gevestigd was. Deze locatie had zo zijn voor- en nadelen waarvan er al verscheidene van algemene aard in hoofdstuk 5 zijn besproken. Enkele specifieke door het Don Bosco College gepercipieerde nadelen worden hieronder besproken. Bij de oorspronkelijke aanbieding van het Don Bosco College om ruimten ten behoeve van het AIC ter beschikking te stellen speelden twee overwegingen.


De eerste overweging was dat de ruimte waarin de gemeentelijke opvang gedurende de eerste dag plaatsvond (in een ruimte op de eerste verdieping van het stadskantoor) zo evident ongeschikt was (aanwezigheid pers) in de ogen van directieleden van het Don Bosco dat een snel alternatief noodzakelijk was (zie hoofdstuk 4). De tweede overweging was dat de directie van het Don Bosco hoopte dat de huisvesting in de school een voordeel zou opleveren voor de eigen leerlingen: zij zouden naar verwachting makkelijker de (fysieke) stap naar eventueel benodigde hulpverlening kunnen maken. Volgens de waarnemend directeur van GGD Z-W hebben zowel de leerlingen als de docenten gebruik gemaakt van het AIC. Verpleegkundigen hebben op bepaalde momenten leerkrachten bijgestaan in de klas (op verzoek van de docenten) en hebben veel gesprekken gevoerd met leerlingen. Het aantal gesprekken met leerlingen liep zo op, dat er met de schoolleiding afspraken gemaakt moesten worden, omdat de leerlingen onvoldoende in de klas aanwezig waren. De directie van de school, die van mening is dat de leerlingen nauwelijks gebruik hebben gemaakt van het AIC, wijdt de bezoeken meer aan het willen ontduiken van de lessen (‘jeugdige ongehoorzaamheid’). De eerste spanning tussen leraren van het Don Bosco College en hulpverleners ontstond over het door de leraren gepercipieerde gebrek aan zichtbaarheid van de hulpverleners bij de leerlingen ondanks het feit dat zij wel aanwezig waren op het Don Bosco College ("ga die aula in, stel je voor, zeg wat je werk is, zeg waarom je hier bent"). Deze spanning bleef bestaan en kwam de sfeer niet ten goede. Begrijpelijke oorzaken kunnen gemakkelijk benoemd worden: de leraren die constant belast worden met de gevolgen van de brand worden een specifiek soort van ervaringsdeskundigen. Vanuit die ervaringsdeskundigheid ontstaat vervolgens ook een oordeel over de werkzaamheden van de ‘andere’ deskundigen bij het AIC. Ook zeer kleine ergernissen gaan dan op de langere termijn een rol spelen: een te drukke docentenkamer vanwege het medegebruik van het AIC waar bovendien nog de lunches van het personeel van het AIC gebracht wordt terwijl de docenten hun eigen lunch moesten verzorgen.

6.3.8 Draaiboek overlijden leerling Het Don Bosco College heeft zelf naar aanleiding van de ramp een draaiboek gemaakt waarin beschreven staat wat er moet gebeuren als er een leerling ten gevolge van de ramp is overleden. De taken van betrokkenen (van administratief medewerker die de boodschap aanneemt tot docenten die broer/zus op dat moment lesgeven) staan omschreven vanaf het moment dat er een bericht binnenkomt over een leerling die is overleden. Ook de wijze van opvang van de klasgenoten tot aan de begeleiding na de begrafenis staan omschreven.202

6.4 Bureau Jeugdzorg AMZW Bureau Jeugdzorg AMWZ (Amsterdam/Meerlanden en Zaanstreek/Waterland) is actief geweest in de eerste hulpverleningsfase (eerste stroom). Verder is ze als één van de hulpverleningsinstanties die een bijdrage levert aan de ‘gestructureerde psychosociale nazorg’. Bureau Jeugzorg is vertegenwoordigd geweest in de ‘operationele werkgroep’ die vervolgens is overgegaan in de adviesraad ten behoeve van het AIC.

202

‘Draaiboek overlijden leerling’ van het Don Bosco College.


95

In Nederland zijn diverse bureaus Jeugdzorg gevestigd. Volendam, dat in de regio Waterland ligt, ligt in het verzorgingsgebied van bureau Jeugdzorg Purmerend, dat op zijn beurt weer onderdeel uitmaakt van het bureau Jeugdzorg AMZW. Bureau Jeugdzorg AMZW is verder nog gevestigd in de plaatsen Amstelveen, Hoofddorp en Zaandam (hoofdvestiging).

6.4.1 Werkwijze Bureau Jeugdzorg AMZW is een organisatie die met andere instellingen samenwerkt om aan kinderen, jongeren en hun opvoeders samenhangende voorzorg, zorg en waar nodig jeugdbescherming te bieden. De opzet van bureau Jeugdzorg is dat het laagdrempelig moet zijn. Ter invulling van de voorzorg-ambitie worden subdiensten in het leven geroepen (die vaak organisatorisch deel uitmaken van bureau Jeugdzorg) op het gebied van onder andere informatie, advies, preventie en jongerenprojecten. Voor informatie en advies over bijvoorbeeld de opvoeding is er een opvoedtelefoon of een opvoedspreekuur, terwijl jongeren zich kunnen richten tot de zogeheten Jongeren Informatiepunten (JIP’s, zie paragraaf 4.5).

96

Op het gebied van zorg (hulpverlening) werkt het bureau Jeugdzorg nauw samen met Riagg Jeugd en de Jeugdbescherming. In iedere vestiging is specifieke deskundigheid van deze drie organisaties gebundeld in één zorgloket of ‘voordeurpost’. Iedere opvoeder of jongere kan terecht bij deze voordeurpost wanneer hij/zij vragen heeft of hulp wil hebben op allerlei gebied, variërend van uithuisplaatsingen tot vragen over drugs- en alcoholgebruik. Voor de ouders is er elke dag een telefonisch spreekuur, terwijl er voor de jongeren ook twee maal in de week een inloop spreekuur is. Naar aanleiding van een telefoontje wordt bekeken of de persoon in kwestie een afspraak krijgt met een medewerker van bureau Jeugdzorg, de zogeheten ‘voordeurmedewerkers’ (maatschappelijk werkers, psychologen, pedagogen), of met een medewerker van het Riagg. Ouders en jongeren worden vaak (door)verwezen naar Jeugdzorg ‘intermediairs’, dat wil zeggen professionals die met kinderen, jongeren en hun opvoeders werken (huisartsen, scholen).

6.4.2 Activiteiten naar aanleiding van de ramp Door de cafébrand zijn met name veel jongeren – al dan niet direct – getroffen. Daar Volendam in het werkingsgebied van bureau Jeugdzorg AMZW ligt en er een JIP in Volendam is gelegen was de directeur van mening dat bureau Jeugdzorg een rol zou moeten spelen in de opvang van jongeren. Op 1 januari heeft hij derhalve op eigen initiatief contact opgenomen met één van zijn managers en haar verzocht de coördinatie van de hulpverlening (op uitvoerend niveau) vanuit bureau Jeugdzorg op zich te nemen. Het uitgangspunt daarbij was dat ze hun hulp zouden aanbieden daar waar dat nodig zou zijn. Het lastige daarbij was echter dat het moeilijk was hier vooraf een inschatting van te maken. De eerste behoefte van de jongeren, zo bleek achteraf, was toch dat men er onderling met elkaar over wilden praten – en niet met derden. Op 2 januari heeft de waarnemend directeur GGD Z-W contact opgenomen met de directeur van bureau Jeugdzorg. Afgesproken werd dat bureau Jeugdzorg zich zou beraden op het aanbod. De activiteiten van bureau Jeugdzorg zijn doorgegeven aan de waarnemend directeur GGD Z-W.203

203

Interview met waarnemend directeur GGD Z-W en bureau Jeugdzorg.


In de eerste weken heeft de nieuw aangestelde coördinator er voor gezorgd dat medewerkers van bureau Jeugdzorg al dan niet op verzoek van derden ondersteuning hebben verleend. In de voorgaande hoofdstukken zijn de opvanglocaties al aan bod geweest waar zij ondersteuning hebben geboden, zoals het Jongeren Informatiepunt (zie paragraaf 4.5), het Pius X-complex (zie paragraaf 4.6) en het Don Bosco College. Over de aanwezigheid in het Don Bosco College kort het volgende. Jeugdzorg bood begeleiding aan één van de klassen waarvan een medeleerling was overleden. Bureau Jeugdzorg is vervolgens in het Don Bosco College niet meer structureel aanwezig geweest voor de opvang. Gezien het feit dat Buro Slachtofferhulp en het Rode Kruis daar wel aanwezig waren, werd dit niet noodzakelijk geacht. Bureau Jeugdzorg heeft, op verzoek, wel voor extra ondersteuning gezorgd op het Atlas College in Edam. Normaliter levert zij de school een ‘school maatschappelijk werker’. Vanuit het Atlas College kwam echter zowel een verzoek tot uitbreiding in de eerste week als een verzoek om een structurele uitbreiding voor de rest van het schooljaar. Bureau Jeugdzorg heeft aan beide verzoeken voldaan.

Inzet van Jeugdzorg in de tijd De inzetontwikkeling van bureau Jeugdzorg in de tijd illustreert fraai de diverse aspecten van de bevolkingszorg in Volendam: Meteen na de ramp heeft het bureau zelf een initiatief genomen tot opschaling van haar hulpverlening in Volendam en tevens zorggedragen voor het benoemen van een interne coördinator. Vanuit haar interne motivatie is het bureau begonnen met het aanbieden van hulp daar waar haar dat mogelijk en wenselijk leek. Bureau Jeugdzorg heeft na enige tijd de beleidsbeslissing genomen zelf geen acties meer te initiëren, maar ‘slechts’ bij bestaande initiatieven zo goed als mogelijk aansluiting proberen te vinden en daar ook ondersteuning te bieden. Je wilt immers je hulp aanbieden. Je wilt later niet horen dat er geen ondersteuning was (‘waar was de hulpverlening?’). Dat houdt in dat er een tussenweg gezocht moet worden: enerzijds respecteren wat de mensen aan eigen initiatieven doen, maar anderzijds ook je hulp aanbieden, waarbij je je weer niet te veel wilt opdringen. Maar je moet er zijn. (Buro Slachtofferthulp) Bureau Jeugdzorg heeft de eerste weken veel samengewerkt met Buro Slachtofferhulp en met het Algemeen Maatschappelijk Werk. De contacten met beide organisaties verliepen goed in de opinie van de respondenten. Als het nodig was wist men elkaar te vinden en schakelde men elkaar in. Later is het structurele contact met het Riagg meer op de voorgrond gekomen. Hetgeen niet verwonderlijk is gezien de organisatorische samenwerking tussen Jeugdzorg en Riagg Jeugd. Er is overigens geen contact geweest met het Rode Kruis. Het contact met de gemeente is na twee weken tot stand gekomen, maar bleef ook toen beperkt tot de bijeenkomsten van de ‘operationele werkgroep’ en de adviesraad.


97

6.5 De Brijderstichting De Brijderstichting heeft in de eerste hulpverleningsfase ondersteuning (eerste stroom) geboden in het Pius X-complex. Tevens heeft zij een (beoogde) rol bij de gestructureerde zorg op langere termijn zoals het AIC dat wil bieden. De Brijderstichting van de regio Zaanstreek-Waterland is een consultatiebureau voor alcohol en drugs en is een zelfstandige stichting. Zij werkt nauw samen met het bureau Jeugdzorg. Normaliter is de Brijderstichting één maal per week aanwezig in het Pius X-complex in Volendam, om voorlichting te geven of om vragen te beantwoorden van ouders of jongeren over verslaving. De Brijderstichting komt ook regelmatig in het Jongeren Informatiepunt (JIP). Nadat de regiomanager op de hoogte was van de ramp, heeft zij contact gezocht met het stadskantoor om hulp vanuit de Brijderstichting aan te bieden. Na doorverwijzing heeft dit geleid tot de aanwezigheid (tot eind februari) van een medewerker van de Brijderstichting gedurende twee tot drie dagen in de week in het Pius X-complex om ondersteuning te bieden op allerlei gebied. In deze periode heeft de medewerker van de Brijderstichting voorlichting gegeven aan verschillende hulpverleningsorganisaties, kroegbazen en medewerkers van het Pius X-complex over signalen, die aanwijzingen zouden kunnen geven over het verdringen van emoties en verdriet door het gebruik van middelen.

98

Momenteel bereidt de Brijderstichting zich voor op een verhoogd aantal probleemgevallen met betrekking tot de verslavingszorg. Het gaat hierbij niet alleen om alcohol en drugs, maar ook over bijvoorbeeld gokken en het gebruik van medicijnen. In Volendam wordt, volgens de Brijderstichting, normaliter al relatief veel alcohol, cocaïne en softdrugs gebruikt. Dit was de reden dat de Brijderstichting eens per week een uur in het Pius X-complex aanwezig was.204 De Brijderstichting was voorafgaande aan de brand al samen met een wethouder bezig met een project dat met name moeders moet adviseren/informeren over (de signalen van) het gebruik van verslavende middelen. De uitvoering van dit project zal nu gerelateerd gaan worden aan de zorgverlening aan de slachtoffers van de cafébrand. De Brijderstichting heeft volgens de statuten van het AIC een plaats binnen de gecoördineerde structuur van zorgverlening die het AIC beoogt te bieden. Hoewel er wel sprake is van contact tussen AIC en Brijderstichting, is er op het moment van interview van de respondenten (eind maart 2001) nog geen sprake van daadwerkelijke integrale afstemming. De Brijderstichting merkt volgens eigen opgave nu al dat ze vaker benaderd wordt in verband met de ramp in Volendam. Zij verwacht dat het aantal vragen om hulp in het komende half jaar nog veel verder zal gaan groeien.

6.6 Analyse Algemeen In de voorgaande hoofdstukken zijn ‘generieke’ aspecten van de bevolkingszorg in rampsituaties besproken, zoals eerste opvang, registratie, verwanteninformatie en de start van

204

In januari 1998 wordt in een openbare vergadering van de Commissie Algemene Zaken van de gemeente EdamVolendam onderkend dat "de handel in en het gebruik van drugs in Volendam erger zijn dan elders in het land." In het werkplan van de politie van de gemeente wordt zelfs geconstateerd dat het "nog erger is dan men heeft willen geloven!"


de langlopende gestructureerde (na)zorg in de vorm van het door de gemeente Edam-Volendam en de GGD Z-W opgerichte adviesen informatiecentrum (AIC). De zorginitiatieven die in dit hoofdstuk zijn besproken lijken vooral specifiek voor de context van de cafébrand: honderden jeugdige slachtoffers in een relatief kleine en gesloten gemeenschap. De diverse initiatieven van zowel de Volendamse gemeenschap als de hulpverleners die in dit hoofdstuk zijn besproken, hebben overigens wel een sterke gelijkenis als gaat om de ontwikkeling ervan in de tijd. Alle betrokken individuen en organisaties kennen in de eerste dagen al een sterke inzet ten behoeve van de eerste acute (of als zodanig gepercipieerde) zorgverlening. Deze eerste stroom van zorgverlening gaat dan als vanzelfsprekend over in betrokkenheid bij de zorgverlening op de lange termijn. Veel initiatieven ontstonden zonder dat er sprake was van daadwerkelijke afstemming met gemeente, GGD Zaanstreek-Waterland of AIC. In een latere fase (vanaf enkele weken) ontstonden er wel contacten met het AIC en heeft het AIC ook een steeds duidelijkere faciliterende rol, maar van een feitelijke gecoördineerde zorgverlening is ook dan nog geen sprake. De vraag of door een betere coördinatie van de zorginitiatieven ook een effectievere zorg had of zal kunnen worden geboden is niet eenvoudig te beantwoorden. Onderscheid moet dan worden gemaakt tussen inhoudelijk effectief en procesmatig effectief. Zoals eerder gesteld valt een inhoudelijke beoordeling van de effectiviteit van de diverse zorginitiatieven in ieder geval buiten het bestek van dit onderzoek. Wat betreft de procesmatige effectiviteit kan worden voorspeld dat naar mate de tijd verstrijkt de belasting die de zorgverlening met zich meebrengt voor al dan niet vrijwillige organisaties steeds zwaarder gevoeld zal worden. Coördinatie van de zorgverlening is daarom van belang om die belasting zo optimaal mogelijk te verdelen en daarmee de eveneens voorspelbare uitval van (vrijwillige) zorgverleners zo veel mogelijk te voorkomen. Gemeente, GGD Zaanstreek-Waterland en AIC hebben daarmee nog volop kans en stimulans om tot een integraal gecoördineerde hulpverlening te komen.

Initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap Vanuit de Volendamse gemeenschap is vanaf het eerste begin al een veelheid aan initiatieven ten behoeve van de zorg aan de betrokkenen op gang gekomen. Deze varieerden van het organiseren van eerste verwerkingsbijeenkomsten tot het opzetten van een eigen helpdesk en een supportersproject. Coördinatie van al deze initiatieven met die van gevestigde (overheids)organisaties komt tenminste in de eerste weken niet of nauwelijks tot stand. Betrokken initiatiefnemers hebben het in het algemeen te druk om zich zorgen te maken over de afstemming van al hun acties. Dit geldt zowel voor de initiatiefnemers uit de Volendamse gemeenschap als voor een aantal initiatiefnemers die representant zijn van de reeds gevestigde psychosociale hulpverleningsinstellingen. Daarbij komt dat het AIC om een veelheid aan redenen (zie hoofdstuk 5) (nog) niet het automatisch gezaghebbende afstemmingsorgaan was. Wel heeft het AIC een faciliterende rol gespeeld.


99

Een oordeel over de effectiviteit van alle Volendamse initiatieven kan op basis van dit onderzoek niet gegeven worden. Wel kunnen enkele observaties gemaakt worden bij enkele van de meer opvallende initiatieven. De Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (SSNV) richt na enkele dagen een eigen helpdesk op die tenminste gedeeltelijk dezelfde functie heeft als het AIC. De exposure in de lokale media van deze helpdesk is veel groter dan die van het AIC. Overigens is de primaire doelstelling van de SSNV het genereren van financiële middelen ter ondersteuning van de slachtoffers. Verrassend genoeg probeerde ook de helpdesk van het SSNV de initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap te bundelen. Momenteel (juni 2001) zijn de helpdesk van de SSNV en het AIC samengevoegd in de Stichting ‘Het Anker’ zodat zij kunnen werken als één koepel voor de (coördinatie van de) zorgverlening aan de slachtoffers (zie hoofdstuk 5). De psychologenpraktijk het SPEL heeft al snel contact gelegd met Zweedse hulpverleners die betrokken zijn bij de zorgverlening aan de slachtoffers van de discobrand in Göteborg in 1998. Een door de Zweden hoog ingeschat element in de zorgverlening aldaar is de vorming van ondersteunende netwerken rondom de slachtoffers. Vanuit grote betrokkenheid wordt door (psychosociale) hulpverleners in korte tijd in Volendam een vrij vertaalde Volendamse versie vormgegeven. Financieel wordt hier vanuit de rijksoverheid (het ministerie van VWS) aan bijgedragen.

100

Zorg voor de jeugdige slachtoffers Een bijzonder aspect van de cafébrand is het grote aantal jeugdige slachtoffers. In een relatief kleine gemeenschap als Volendam is met het enorme aantal van ongeveer tweehonderd gewonde slachtoffers bijna elke jongere wel (in)direct bij de brand betrokken. Direct merkbaar was dat die organisaties die in dagelijkse omstandigheden al zorg aanboden aan jongeren meteen gemotiveerd werden tot het opschalen van hun zorgverleningsactiviteiten. Achteraf voorspelbaar was dat de vraag in eerste instantie niet zozeer betrekking had op de jongeren zelf, maar eerder op begeleiding van de omgeving van de jongeren. Op de middellange termijn zullen deze organisaties naar verwachting wel geconfronteerd worden met de gevolgen van de cafébrand. Deze ontwikkeling is enkele maanden na de cafébrand al gesignaleerd door de Brijderstichting. Een bijzondere vorm van zorgverlening wordt bijna automatisch verwacht van de Volendamse en Edamse scholengemeenschappen. Met name het Don Bosco College was zwaar getroffen: ongeveer 140 van de 940 leerlingen raakten bij de brand gewond. Met een bewonderenswaardige vanzelfsprekendheid heeft het Don Bosco College zich in den brede ingezet voor de zorgverlening aan haar leerlingen. Overigens heeft ook het AIC tot 1 maart gebruikt gemaakt van de faciliteiten van het Don Bosco College.


7 Uitvaartverzorging

Uitvaartverzorging in rampsituaties heeft tot doel te kunnen garanderen dat (grote aantallen) overleden slachtoffers op zorgvuldige wijze ter aarde worden besteld, ondanks tijdsdruk, gebrek aan begraafmogelijkheden en gevaren voor de volksgezondheid. ‘Zorgvuldig’ houdt in dat de volgende activiteiten plaatsvinden: vaststellen van de dood, identificatie, registratie en kennisgeving aan familie/relaties over de locatie van de begraafplaats. Op grond van de Wet op de lijkbezorging vervult de officier van justitie een belangrijke rol. Uitvoering van dit proces eist bijgevolg overleg tussen de opperbevelhebber en de officier van justitie (...). [Uit: de ‘Handleiding Rampenbestrijding’]

101 7.1 Inleiding Een bijzonder aspect van de bevolkingszorg is de uitvaartverzorging wanneer er dodelijke slachtoffers te betreuren zijn. In klassieke documenten waarin de uitvaartverzorging in rampsituaties aan bod komt, zoals de ‘Handleiding Rampenbestrijding’, wordt er uitgegaan van situaties waar grote aantallen slachtoffers snel maar formeel correct begraven moeten worden. De situatie in Volendam was een geheel andere en meer voorkomende: de aantallen slachtoffers waren niet zo groot dat er reden was om van de reguliere wijze van afscheid nemen van dierbaren af te wijken. De zorg die de gemeenschap in zo’n situatie redelijkerwijs kan bieden, bestaat uit het zo snel en zorgvuldig mogelijk vrijgeven van de lichamen van de dodelijke slachtoffers opdat nabestaanden op de door hen gewenste wijze afscheid kunnen nemen en tot begrafenis of crematie over kunnen gaan. In dit hoofdstuk wordt bovenstaand aspect van de bevolkingszorg beschouwd. Concreet houdt dat in dat in chronologische volgorde wordt beschreven wat er met de overleden slachtoffers is gebeurd vanaf het moment dat de brand is uitgebroken tot het moment dat de lichamen van de slachtoffers weer thuis bij de ouders of het rouwcentrum waren. Hierbij ligt de focus op de uitvaartverzorging ten behoeve van de slachtoffers die de eerste week zijn omgekomen.

Uitvaartverzorging

Actoren die hierbij een rol hebben gespeeld zijn de brandweer, de politie, een drietal begrafenisondernemers, de (piket-)officieren van justitie en Buro Slachtofferhulp. In dit hoofdstuk wordt niet ingegaan op geneeskundige of forensische aspecten van de uitvaartverzorging, zoals het daadwerkelijke onderzoek naar de doodsoorzaak van de overleden slachtoffers. Er van uitgaande dat handelingen en begrippen die betrekking hebben op het proces ‘Uitvaartverzorging’ voor de meeste mensen niet bekend zullen zijn, wordt mede aan de hand van de Wet op de lijkbezorging en de ‘procedure lijkvinding’ (politie) het traject beschreven van een stoffelijk overschot vanaf het moment dat het wordt aangetroffen tot aan het moment dat het wordt vrijgegeven aan de familieleden.

7.2 De Wet op de lijkbezorging Bij het aantreffen van een stoffelijk overschot wordt de Wet op de lijkbezorging van kracht.

Niet-natuurlijke dood De Wet op de lijkbezorging benoemt twee manieren van overlijden, te weten het overlijden door een natuurlijke dood en door een niet-natuurlijke dood. Een niet-natuurlijke dood wordt omschreven als een overlijden door schuld of opzet van derden, een zelfmoord of als gevolg van een ongeval of uiterlijk geweld.

102

Bij overlijden ten gevolge van een ramp is volgens de wet sprake van een niet-natuurlijke dood. In Volendam zijn derhalve alle dodelijke slachtoffers van de cafébrand door een nietnatuurlijke dood overleden.

Lijkschouwing Nadat een persoon is overleden moet er afhankelijk van de wijze van overlijden een lijkschouwing verricht worden. Dit mag volgens de Wet op de lijkbezorging alleen maar door de behandelend arts of een gemeentelijke lijkschouwer plaatsvinden. De gemeentelijke lijkschouwers, die benoemd zijn door Burgemeester en Wethouders, moeten daartoe bevoegde artsen zijn. In geval van een niet-natuurlijke dood zal de lijkschouwing plaatsvinden door de gemeentelijk lijkschouwer op de plaats waar het stoffelijke overschot is aangetroffen of in een mortuarium.

Inbeslagname Wanneer tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood aanwezig zijn vindt als onderdeel van het justitiële onderzoek naar de doodsoorzaak een formele inbeslagname van het stoffelijk overschot plaats door de officier van justitie. Het stoffelijk overschot mag alleen met toestemming van de officier van justitie of een van zijn hulpofficieren vervoerd worden onder begeleiding van een opsporingsambtenaar en in speciaal daarvoor ingerichte voertuigen (lijkwagens). Pas op het moment dat de officier van justitie een zogeheten ‘verklaring van geen bezwaar tot begraven of cremeren’ afgeeft (zie hieronder), wordt het lichaam weer vrijgegeven.


Verklaring van overlijden Nadat door de lijkschouwer de schouw is uitgevoerd zijn er twee mogelijkheden. De eerste mogelijkheid is dat de lijkschouwer er van overtuigd is dat de dood ten gevolge van een natuurlijke dood is ingetreden. Hij zal dan een schriftelijke verklaring van overlijden afgeven op een daartoe bestemd formulier. De tweede mogelijkheid is dat de lijkschouwer een niet-natuurlijke dood constateert. In dat geval gaat hij niet over tot de afgifte van een verklaring van overlijden en dient hij de officier van justitie op de hoogte te brengen. Dat wil zeggen de officier die bevoegd is over de plaats waar het stoffelijk overschot het eerst is aangetroffen (artikel 76). Tevens dient hij de ambtenaar van de burgerlijke stand te waarschuwen. In geval van een misdrijf moet de politie een uitgebreid proces-verbaal maken205. De lijkschouwer zal een verslag van doodschouw opstellen.

Sectie Vaak volstaat een uitwendige schouw niet om een causaal verband tussen – in het geval van Volendam – de brand en het overlijden aan te tonen. Ter uitsluiting van eventuele andere oorzaken dan de brand die bij het overlijden een rol kunnen hebben gespeeld zal de officier van justitie, aan de hand van het verslag van de lijkschouwer, bezien of het noodzakelijk is om een gerechtelijke sectie te laten verrichten. Immers, in geval dat het tot een strafrechtelijke procedure komt, is het van belang dat er geen andere doodsoorzaken zijn die niet te wijten zijn aan de acties van een later te benoemen verdachte die verantwoordelijk wordt gehouden voor het ongeval en daarmee voor het overlijden van het slachtoffer. - Besluit tot geen sectie Als de officier van justitie besluit dat er geen sectie gedaan hoeft te worden, zal het lichaam worden vrijgegeven waarna het ter beschikking wordt gesteld aan de familieleden en door de begrafenisondernemer naar huis vervoerd kan worden. Hiertoe moet wel eerst een verklaring van geen bezwaar tot begraven of cremeren worden afgegeven door de officier van justitie. Deze verklaring wordt schriftelijk afgegeven op een daartoe bestemd formulier. De verklaring zal naar de ambtenaar van de burgerlijke stand gefaxt worden die het nodig heeft voor het accorderen van de begrafenis (zie hieronder), en naar de politie voor toevoeging aan het betreffende persoonsdossier. - Besluit tot sectie Als de officier van justitie naar aanleiding van de bevindingen in het verslag van de lijkschouwer besluit dat er sectie moet worden verricht, dan zal de officier van justitie de politie verzoeken een sectie te regelen. Hiertoe wordt het Nederlands Forensisch Instituut te Rijswijk gebeld. De sectie kan plaatsvinden in het mortuarium of in het laboratorium van het Nederlands Forensisch Instituut. Sectie mag alleen verricht worden door speciaal daarvoor door Justitie aangewezen geneeskundigen, de zogeheten pathologen. Na afloop van de sectie moeten de voorlopige conclusies (door bijvoorbeeld de politie) aan de officier van justitie worden meegedeeld. Op dat moment kan het stoffelijk overschot worden vrijgegeven door de officier van justitie en kan de verklaring van geen bezwaar tot begraven of cremeren door hem worden afgegeven.

Confrontatie Wanneer er (nog) geen sprake is van een strafrechtelijk onderzoek is volgens artikel 72 en 73 het overigens zo dat er pas een sectie verricht kan worden "indien de overledene dit heeft 205

Ook indien datum van overlijden onbekend is, dient de politie een proces-verbaal te maken.

Uitvaartverzorging

103

toegestaan. Bij gebreke van toestemming van de overledene kan daarvoor in de plaats treden die van (...) de naaste onmiddellijk bereikbare meerderjarige bloed- of aanverwanten tot en met de derde graad." Dat houdt in dat de identiteit van de overledene bekend moet zijn. De politie dient de identiteit van het slachtoffer te achterhalen, waarna een ‘confrontatie’ met het stoffelijk overschot plaatsvindt door bij voorkeur twee personen die de overledene goed gekend hebben.

Verlof tot begraving Het cremeren of begraven van het stoffelijk overschot geschiedt niet zonder een schriftelijk verlof van de ambtenaar van de burgerlijke stand, dat kosteloos wordt afgegeven (artikel 11). De ambtenaar is afkomstig van de gemeente waar het slachtoffer is overleden. Dit ‘verlof tot begraving of verbranding’ wordt niet verleend, zolang niet is overlegd een verklaring van overlijden door natuurlijke dood, afgegeven door de behandelende arts of een gemeentelijke lijkschouwer, dan wel een verklaring van de officier van justitie van geen bezwaar tot begraven of cremeren (artikel 12).

7.3 Deelplan Uitvaartverzorging

104

Zoals al aangegeven in hoofdstuk 2 ‘Preparatie op de bevolkingszorg’ was op 1 januari 2001 in de gemeente Edam-Volendam slechts één van de vier op regionaal niveau ontwikkelde deelplannen afgerond (maar nog niet geïmplementeerd of bestuurlijk vastgesteld). Dit betrof het deelplan ‘Uitvaartverzorging’. Bij het tot stand komen ervan zijn tevens een aantal uitvaartverzorgers betrokken geweest, zoals de Associatie Uitvaartverzorging.206 De plaatselijke Volendamse begrafenisonderneming Nicodemus (zie subparagraaf 7.4.7) is hier verder niet bij betrokken geweest. In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de inhoud van dit deelplan. De inhoud van het deelplan, dat uit twee bladzijden bestaat, beschrijft de volgende drie onderdelen: - de wijze van gebruik maken van de standaardprocedure van de politie; - resterende taken van de gemeenten; - taken van de Associatie Uitvaartverzorging. Als uitgangspunt is een situatie genomen waarbij personen zijn komen te overlijden, en er door een lijkschouwer geen verklaring van een natuurlijke dood kan worden afgegeven. Indien er zich een ramp of een zwaar ongeval voordoet waar slachtoffers komen te overlijden, kan van een dergelijke situatie worden gesproken.

Standaardprocedure politie Daar de politie in de politieregio Zaanstreek-Waterland afspraken heeft over de te volgen procedure in ‘normale’ omstandigheden, sluiten de gemeenten in de regio Waterland in het kader van voorbereiding op de uitvaartverzorging aan bij deze procedure in het geval er zich een ramp of een zwaar ongeval voordoet. Dat wil zeggen dat de meldkamer van de politie contact opneemt met de Associatie Uitvaartverzorging en een verzoek doet om één of meer slachtoffers te vervoeren van de plaats van overlijden naar een ruimte waar identificatie of eventueel verder onderzoek naar de doodsoorzaak kan worden verricht. Om duidelijkheid te scheppen met welke uitvaartondernemer een rampenstaf contact dient te zoeken om informatie

206

De Associatie Uitvaartverzorging bv maakt onderdeel uit van de moedermaatschappij UNC Holding BV en heeft als werkgebied onder andere Zaanstreek/Waterland. Zij beheren onder andere het mortuarium van het ziekenhuis De Heel in Zaandam en het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Tevens leveren zij obductieassistenten.


te vergaren over dit aspect, is de afspraak gemaakt dat de Associatie Uitvaartverzorging het aanspreekpunt vormt voor de gemeenten.207

Resterende taken voor de gemeenten De resterende taken voor de gemeenten zijn weggelegd voor de brandweer, de GGD, de sectie Wegen, Water en Groen (c.q. dienst gemeentewerken) (WWG), en de sectie Welzijn, Onderwijs en Sociale Zaken (WOS). Die twee secties bestaan overigens als zodanig overigens niet meer in het huidige sectorenmodel van de gemeente Edam-Volendam. De taken waarmee de beide secties zich bezig dienen te houden zijn: - Het informeren naar het aantal overleden slachtoffers en het verstrekken van beschikbare informatie aan de rampenstaf (WWG coördineert en voert uit); - Het bepalen of vanwege besmettingsgevaar de slachtoffers (verplicht) gecremeerd moeten worden (WWG voert mede uit); - Indien de uitvaartondernemingen aangeven dat dit nodig is het beschikbaar krijgen van voldoende koel- en/of vriesruimte en desgewenst inrichten hiervan, alsmede het bepalen waar zonodig noodbegraafplaatsen moeten worden ingericht (WWG voert uit); - Het alarmeren van personeel en zonodig aanvragen van bijstand (WWG coördineert en voert mede uit, WOS voert mede uit); - Het beschikbaar krijgen van de benodigde middelen (WWG coördineert en voert mede uit, WOS voert mede uit).

Taken van de Associatie Uitvaartverzorging Van de Associatie Uitvaartverzorging wordt verwacht dat deze, bij voorkeur per fax, de betreffende gemeente(n) blijft voorzien van de meest actuele informatie, ten behoeve van het Operationeel Team en het CRIB. De -

taken die door de Associatie Uitvaartverzorging worden uitgevoerd zijn onder andere: het, zoveel mogelijk, naar de wens van de overledene, bepalen van de wijze van uitvaart; het vervoer van de overleden slachtoffers; het verlenen van medische begeleiding en geestelijke verzorging aan familie/relaties voor, tijdens en na de uitvaartverzorging; het informeren van de rampenstaf en – indien operationeel – het CRIB.

Beschouwing over het (concept) deelplan Aan het hierboven gepresenteerde deelplan ‘Uitvaartverzorging’ lijkt geen overweging ten grondslag te liggen in welke situatie het deelplan nu precies relevant is. Daar waar sprake is van een zodanige hoeveelheid slachtoffers dat er sprake is van noodbegraafplaatsen, e.d. kan er geen sprake zijn van het ‘aansluiten’ bij de dagelijkse praktijk van de (regio)politie. Het lijkt ook nauwelijks reëel om twee (overigens onvoorbereide) gemeentelijke secties met taken als hierboven beschreven te belasten. Zeker daar waar de sectie belast met de registratie van slachtoffers (het CRIB-proces), te weten de sectie Burgerzaken, niet in het deelplan voorkomt. Het deelplan kan dan ook niet als daadwerkelijk operationeel worden beschouwd in de zin dat op basis van de informatie in het deelplan functionarissen of diensten acties kunnen ondernemen. 207

In het Handboek Ongevallen- en Rampenbestrijding staat hierover: "De ervaring leert dat bij een ramp van enige omvang met veel dodelijke slachtoffers het gewenst is na vaststelling van de doodsoorzaak en identificatie de stoffelijke overschotten aan één uitvaartondernemer over te dragen, die de stoffelijke overschotten naar de diverse uitvaartcentra naar collega-ondernemingen overbrengt. Dit bevordert de coördinatie en communicatie." Uitvaartverzorging

105

Als meest concrete punt in het deelplan is te benoemen a. de spilfunctie die de ‘Associatie Uitvaartverzorging’ blijkbaar binnen de regio heeft waar het de uitvaartverzorging in situaties van een niet-natuurlijke dood (zoals rampsituaties) betreft; b. het feit dat ook in rampsituaties zoveel mogelijk gebruik moet worden gemaakt van de reguliere politiepraktijk en de functie van de politiemeldkamer hierbij.

7.4 De eerste vier dodelijke slachtoffers Als gevolg van de brand waren in de nacht van 1 januari de eerste vier slachtoffers al te betreuren. Deze slachtoffers zijn op drie verschillende plekken aangetroffen.

7.4.1 Op de dijk voor De Wir War bar

106

Vrijwel onmiddellijk na het uitbreken van de brand werd één van de slachtoffers door een vriend aan de brandweer overgedragen, met de vraag of zij het slachtoffer zouden kunnen helpen. De brandweermannen hebben het slachtoffer voor De Wir War bar op straat naast hun brandweervoertuig neergelegd en hebben het slachtoffer, in de hectiek die zich om hen heen afspeelde, om toerbeurt geprobeerd te reanimeren.208 Om 00:59 uur werd door één van beide brandweermannen aan de Regionale Alarmcentrale verzocht om een ambulance: "We zijn hier aan het reanimeren. Ik heb hier echt met spoed een ambulance nodig." Om 01:14 uur werd dit verzoek herhaald. Om 01:22 uur kwam nogmaals het dringende verzoek "Ik weet dat jullie er alles aan doen. Ik ben hier nog steeds aan het reanimeren met een aantal mensen".209 Op het moment dat de ambulance verpleegkundige en de chauffeur beide van de eerste ambulance bij het slachtoffer arriveerden (omstreeks 01:30 uur) hebben zij nog geprobeerd het slachtoffer te beademen. Uiteindelijk moesten ze constateren dat het slachtoffer was overleden. Het slachtoffer is vervolgens toegedekt. In afwachting van transport van het stoffelijk overschot hebben de twee brandweermannen bij het lichaam postgevat.210 Om 01:52 en 01:54 uur werd de Regionale Alarmcentrale (RAC) door respectievelijk een brandweerfunctionaris en de officier van dienst gevraagd om een begrafenisonderneming te waarschuwen voor het slachtoffer op de dijk: "AC, kunt u voor mij de begrafenisonderneming (...) overleden is, die ligt hier gewoon." De centralist heeft hierop in het telefoonboek een willekeurige begrafenisonderneming gekozen en daar om 02:01 uur contact mee gezocht: "Dag. Spreek ik met de begrafenisondernemer? (...) Men verzoekt een uitvaartauto, want er is een lichaam wat op de dijk schijnt te liggen en wat er nog steeds ligt." De begrafenisondernemer werd verzocht naar de verbindingswagen (VC2) te gaan, waarna hij verder verwezen zou worden. Bij terugkoppeling door de centralist om 02:03 uur aan de VC2, werd de centralist meegedeeld dat de lichamen nog niet vervoerd mogen worden, voor dat politie ze vrijgeeft.211 De centralist koos op goed geluk een begrafenisonderneming uit Edam in plaats van Volendam. De functionaris van de uitvaartverzorging U.E.V die in principe de uitvaarten verzorgt in Edam en niet in Volendam was derhalve dan ook verbaasd dat hij ’s nachts werd gebeld. Tijdens het gesprek dat hij voert met de centralist vroeg hij dan ook: "Dus Volendam is zelf ook al in de weer

208

Proces-verbaal van ondercommandant van de vrijwillige brandweer Edam. Transcriptie van de banden van de regionale alarmcentrale Waterland. 210 Proces-verbaal van ondercommandant van de vrijwillige brandweer Edam en interviewverslag van ambulanceverpleegkundige en chauffeur van de eerste ambulance. LCI-V-0398, LCI-V-0409, LCI-V-0362. 211 Transcriptie van de banden van de politiemeldkamer. Interview met vertegenwoordiger van uitvaartverzorging U.E.V. te Edam. 209


met auto’s?" De centralist kon deze vraag verder niet beantwoorden, maar achteraf bleek dat niet het geval te zijn geweest.212 In opdracht van de hulpofficier van justitie is omstreeks 03:30 uur, nadat het onderzoek door de technische recherche was afgelopen, het stoffelijk overschot door de uitvaartverzorging U.E.V te Edam naar de kerk in Edam gebracht.213 Op dat moment stond de identiteit van het slachtoffer nog niet vast. Op de transcripties van de politiebanden is een aantal maal te horen dat men een vermoeden heeft om wie het gaat, maar achteraf bleek dit vermoeden niet juist.213 Omstreeks 10:40 uur is het lichaam in de grote kerk geschouwd door een GGD-arts van de gemeente Amsterdam.214

7.4.2 In café ‘t Hemeltje216 Op de vloer van café ‘t Hemeltje zijn door de politie twee overleden slachtoffers aangetroffen. Tijdens het onderzoek van één van beide slachtoffers door een technisch rechercheur ging een gsm-telefoon af. De telefoon die zich op het lichaam van het slachtoffer bevond werd door de rechercheur beantwoord, waarop hij de broer (zoals later bleek) van het overleden slachtoffer aan de telefoon trof. Twee collega’s kregen vervolgens de moeilijke taak om naar de ouderlijke woning van het slachtoffer te gaan om daar de familie te informeren. Omstreeks 03:00 uur vond de confrontatie in café ‘t Hemeltje plaats door de vader van het slachtoffer. Nadat beide lichamen om 04:15 uur zijn geschouwd door de gemeentelijke lijkschouwer van de gemeente Amsterdam, zijn de lichamen omstreeks 04:45 uur217 door de uitvaartverzorging U.E.V in opdracht van de hulpofficier van justitie naar de kerk in Edam overgebracht. De identiteit van het andere slachtoffer is nog relatief lang onbekend geweest. In de loop van de ochtend is het slachtoffer uiteindelijk geïdentificeerd door beide ouders, aan de hand van een summier signalement. Deze ouders hadden zich ’s ochtends bij het politiebureau gemeld daar zij nog geen informatie omtrent hun kind hadden.

7.4.3 In de kelder van café De Molen218 Een vierde slachtoffer is vanuit ‘t Hemeltje overgebracht naar de kelder van café De Molen, alwaar het slachtoffer gereanimeerd is. Ondanks alle inspanningen is echter niet kunnen voorkomen dat het slachtoffer ter plaatse kwam te overlijden. Het lichaam is omstreeks 03:45 uur geschouwd door een GGD-arts. Omstreeks 04:15 uur is in opdracht van de hulpofficier van justitie het stoffelijk overschot door de uitvaartverzorging U.E.V te Edam naar de kerk in Edam gebracht. Middels een studentenkaart die het slachtoffer bij zich droeg, hebben twee politiefunctionarissen via het bevolkingsregister de identiteit van dit slachtoffer weten vast te stellen (zie ook paragraaf 3.8).

212

Transcriptie van de banden van de politiemeldkamer. Interview met vertegenwoordiger van uitvaartverzorging U.E.V. te Edam. 213 Interviewverslag van ambulanceverpleegkundige en chauffeur van de eerste ambulance en LCI-V-0362, LCIV-019. 214 Transcriptie van de banden van de politiemeldkamer. LCI-V-0191, LCI-V-0362, LCI-V-0414. 215 LCI-V-0362. 216 LCI-V-0191, LCI-V-0362, LCI-V-0392, LCI-V-0409 en LCI-V-0414. 217 In een proces-verbaal van een betrokken politiefunctionaris staat vermeld dat beide lichamen omstreeks 05:00 uur naar het mortuarium in de kerk zijn gebracht. Op de politiebanden werd echter om 04:44 uur gemeld dat "in ieder geval vier slachtoffers afgevoerd [zijn] naar mortuarium grote Kerkstraat." 218 LCI-V-0362, LCI-V-0409, LCI-V-0414, LCI-V-0643. Uitvaartverzorging

107

7.4.4 Confrontaties in de kerk219 Zoals al aangegeven zijn alle vier de lichamen door de Uitvaartverzorging U.E.V. te Edam naar de kerk in Edam gebracht. Slechts de identiteit van één van de lichamen was op dat moment bekend en de confrontatie door één van de ouders had al plaatsgevonden. De nabestaanden van twee nog niet geïdentificeerde slachtoffers zaten, nog volledig in onwetendheid, samen met anderen die nog geen informatie omtrent hun kinderen hadden ontvangen te wachten op het politiebureau. Ter ondersteuning waren een aantal vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp aanwezig. Sommige nabestaanden realiseerden zich dat het een slecht teken is dat zij als laatsten nog geen informatie hebben ontvangen en waren na uren wachten de wanhoop nabij. Toen ik weer terug was op het politiebureau trof ik daar een ouderpaar dat al uren had zitten wachten, maar ondanks herhaaldelijk verzoek om informatie omtrent hun kind nog niets wijzer was geworden. De vader was vreselijk emotioneel en intens verdrietig. Hij uitte zijn verdriet door boosheid en opstandigheid richting de aanwezige politiefunctionarissen. Zo zat de politie op een gegeven moment te lachen om iets. De vader heeft daar vreselijk emotioneel op gereageerd. Uiteindelijk heb ik hem apart genomen, want hij was bijna niet stil te krijgen. Ik ben verder bij deze mensen gebleven. (Vrijwilliger van Slachtofferhulp)

108

Af en toe werd er door één van de politieagenten informatie doorgespeeld, waarna familieleden het bureau verlieten. Dat het doorgeven van informatie soms niet al te diplomatiek gebeurde getuige het volgende relaas van één van de vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp: Op een gegeven hoorde ik een vrouw gillen. Zij had de mededeling gekregen dat haar kind in het ziekenhuis lag, zeer ernstig gewond was en het waarschijnlijk niet zou overleven. De politieman die met dit bericht kwam, was zelf al de hele nacht in touw geweest en bracht het nieuws niet echt diplomatiek. De vrouw was daardoor in alle staten. Ik heb deze mevrouw meegenomen naar de gang en ook haar hoofd moeten vasthouden, daar zij met haar hoofd tegen de muur wilde bonken. Ik heb vervolgens een taxi geregeld zodat de vrouw naar het ziekenhuis kon. De vrouw was helemaal op. Ik heb de zus van de vrouw weten te benaderen om de vrouw te laten vergezellen. Haar kind is uiteindelijk in het ziekenhuis overleden. De moeder heeft haar kind nog wel levend in het ziekenhuis aangetroffen. Op een gegeven moment kwam de politie met de mededeling dat er nog twee slachtoffers niet geïdentificeerd waren. Eén van de lichamen was zeer ernstig verbrand en daardoor moeilijk herkenbaar. De ouders van deze twee slachtoffers zijn in de loop van de ochtend onder begeleiding van de politie en twee vrijwilligers naar de kerk meegenomen om te kijken of één van hen hun kind was. In de perceptie van de vrijwilligers van Slachtofferhulp duurde de confrontatie slechts één of twee minuten. Zodra de ouders aangaven dat het hun kind was, dekte de politie het lichaam onmiddellijk af. Een aantal ouders heeft aangegeven dat ze dat als zeer onplezierig hebben ervaren. Het feit dat ze – zonder dat daar door de politie verder om was gevraagd – nauwelijks afscheid hebben kunnen nemen van hun kind, was voor een aantal ouders onverteerbaar.

219

Interviews met Nicodemus en vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp.


Tijdens de confrontatie stonden de zes politieagenten in een boog aan het voeteneind van de brancard waarop het slachtoffer, afgedekt, lag. Door de mate van verbranding was het voor de ouders niet in één keer duidelijk of het nu werkelijk hun kind was. Nadat duidelijk was dat het inderdaad hun kind was, werd het lijk weer snel toegedekt. Voordat de ouders de ruimte hadden verlaten waren de politieagenten met elkaar al weer bezig om het lijk te verplaatsen. Op dat moment hebben wij ons verder niet gerealiseerd waar het lijk naar toe gebracht zou worden en hoe het nu verder ging. Ik heb de ouders naar hun huis begeleid en daar gewacht tot er anderen waren die de ouders konden opvangen, zodat ik (met een collega) met een gerust hart weg kon gaan. Half maart zou de burgemeester op bezoek komen. De moeder heeft dit afgezegd, omdat ze daar emotioneel nog niet aan toe waren. (Vrijwilliger van Slachtofferhulp) Eén van de ouders heeft ook aangegeven dat de kilheid van de kerk haar zeer tegenstond. Het idee dat haar kind daar vrijwel helemaal alleen lag in die koude kerk heeft haar nog lang beziggehouden.

7.4.5 Besluit tot sectie?220 Omstreeks 03:00 uur is een start gemaakt met het opstarten van het tactisch en technisch rechercheonderzoek. Om 04:34 uur werd daarvoor door de sectiechef van de technische recherche de meldkamer verzocht om de piketofficier van justitie221 op te piepen. Nadat de piket officier van justitie (pOvJ) op de hoogte was gebracht van de gebeurtenissen heeft zij onmiddellijk met de hoofdofficier van justitie van Waterland contact opgenomen. Ondanks dat de pOvJ er gezien de situatie alle begrip voor had, was zij van mening dat zij (en daarmee ook de hoofdofficier) te laat betrokken is bij de brand.222 Om ongeveer 09:30 uur heeft er een eerste briefing plaatsgevonden van het bijstandsteam en de pOvJ op het hoofdbureau van politie in Zaandijk. Een van de doelstellingen die daar expliciet werd benoemd, was ‘de afwikkeling’ van de dodelijke slachtoffers. Gezien het feit dat de Volendamse gemeenschap de lichamen van overledenen graag thuis opbaart, werd er besloten dat het proces ‘identificatie – confrontatie – schouwen – het verrichten van sectie – lichamen vrijgeven’ zo snel als mogelijk zou worden uitgevoerd. De politie kwam met het voorstel om op ieder stoffelijk overschot standaard sectie te verrichten. De pOvJ heeft niet ingestemd met dit voorstel omdat zij vond dat het voor de nabestaanden te ingrijpend zou zijn en derhalve zo mogelijk voorkomen moest worden. Op basis van persoonlijke gesprekken met de betrokken lijkschouwers heeft de pOvJ uiteindelijk besloten dat slechts op het slachtoffer dat in de kelder van café De Molen was gevonden sectie verricht moest worden. De doodsoorzaak van dit slachtoffer was niet op voorhand duidelijk, daar het slachtoffer in de kelder van café De Molen was aangetroffen en vrijwel geen brandwonden had. Deze sectie heeft om 12:25 uur op 1 januari plaatsgevonden in het Zaans Medisch Centrum De Heel in Zaandam.

220

Interview met piket-officier van justitie en LCI-V-0190, LCI-V-0361, LCI-V-0362, LCI-V-0409, LCI-V-0414 en LCI-V0643. 221 De piket-officier van justitie is werkzaam in het arrondissement van Haarlem op het parket Schiphol. 222 Indien men na een ongeval waarbij dodelijke slachtoffers zijn gevallen vermoedt dat er een strafrechtelijk onderzoek moet plaatsvinden, dient de officier van justitie (OvJ) op de hoogte gebracht te worden. Ten eerste omdat zij/hij degene is die moet beslissen of er een sectie verricht moet worden. Ten tweede omdat het onderzoek formeel zal plaatsvinden onder zijn/haar leiding. Na toestemming van de OvJ dient er een recherche bijstandsteam opgericht te worden, die het onderzoek zal uitvoeren. Uitvaartverzorging

109

Van de overige drie slachtoffers, dat wil zeggen de slachtoffers die zijn aangetroffen op de dijk en in ‘t Hemeltje, was het overduidelijk dat de dood was veroorzaakt door de brand. Daarom werd besloten dat er slechts laboratoriumonderzoek zou plaatsvinden. In opdracht van de patholoog in het Zaans Medisch Centrum De Heel, zijn er op 1 januari door medewerkers van het Nederlands Forensisch Instituut bloedmonsters van de drie slachtoffers genomen.

7.4.6 Het overbrengen van de vier lichamen naar De Heel223 Om ongeveer 9:00 uur werd de Associatie Uitvaartverzorging door De Heel gebeld met het verzoek om vijf obductieassistenten te leveren in verband met de brand in Volendam. De politie had was er immers al vanuit gegaan dat er standaard op ieder stoffelijk overschot sectie verricht zou gaan worden. Voorafgaand aan het overleg met de piket-officier van justitie, hadden politiefunctionarissen De Heel al verzocht maatregelen te treffen zodat om 11:00 uur de eerste sectie zou kunnen plaatsvinden. De Associatie Uitvaartverzorging, die nog helemaal niet op de hoogte was van de brand, reageerde verbaasd. Hoe kon het dat zij nu pas bij de brand betrokken werden, terwijl zij degene zijn die in het deelplan ‘Uitvaartverzorging’ zorg moeten dragen voor vervoer van de stoffelijke overschotten?224

110

De Associatie Uitvaartverzorging heeft vervolgens contact opgenomen met de politie om uit te zoeken waar de lichamen zich op dat moment bevonden en of zij eventueel voor het vervoer naar De Heel moesten zorgen. De politie kon daar op dat moment nog niets zinnigs over meedelen; aan de Associatie Uitvaartverzorging werd derhalve toegezegd dat zij later nog over de gang van zaken op de hoogte zou worden gebracht. De politie liet echter niet binnen korte tijd van zich horen, waarna de Associatie Uitvaartverzorging nogmaals contact opnam met de politie met de klemmende vraag "of zij nu moesten rijden of niet". De politie kon daar echter nog steeds geen antwoord op gegeven. Nadat de Associatie Uitvaartverzorging de politie herinnerde aan het feit dat zij degene is die tijdens rampsituaties (en overigens ook in andere situaties van een niet-natuurlijke dood, zie paragraaf 7.3) volgens afspraak het vervoer regelen van stoffelijke overschotten, zegde de politie hen toe dat zij de lichamen vanuit de kerk in Edam naar De Heel zouden kunnen brengen. De Associatie Uitvaartverzorging nam vervolgens contact op met de Uitvaartverzorging te Edam. Deze reageerde verbaasd over het feit dat de Associatie Uitvaartverzorging de lichamen uit Edam wilde komen ophalen waarop de Associatie Uitvaartverzorging antwoordde dat het vervoer van de slachtoffers hun taak is gezien het rampenplan. Aangezien de Uitvaartverzorging te Edam en de Associatie Uitvaartverzorging het niet eens konden worden over het vervoer hakte de politie definitief de knoop door en kreeg de Associatie Uitvaartverzorging de opdracht de lichamen naar De Heel te vervoeren. Om ongeveer 10:00 uur zijn derhalve auto’s van de Associatie Uitvaartverzorging onderweg naar Edam vertrokken, waarna zij om 10:40 uur op de plaats van bestemming aankwamen. Omstreeks 11:25 uur meldde één van de obductie-assistenten zich bij de Associatie Uitvaartverzorging met de vraag waar de lichamen blijven, aangezien de eerste sectie om

223

Interviewverslag van ambtenaar openbare orde en veiligheid. Interview met en logboek van de directeur van de Associatie Uitvaartverzorging. Interview met Uitvaartverzorging Edam. 224 Deze vraag is pas beantwoord nadat in het kader van dit onderzoek met een aantal respondenten is gesproken. De Associatie Uitvaartverzorging heeft zelf twee evaluatiesessies gehouden met de politie om er achter te komen hoe het heeft kunnen gebeuren dat zij niet onmiddellijk door de politie zijn gebeld. Tijdens deze sessies kon hierover geen duidelijkheid bereikt worden. Reden bleek uiteindelijk ergens anders te liggen: de willekeurige keuze van een brandweercentralist uit het telefoonboek. Uit: Interviewverslag van ambtenaar openbare orde en veiligheid. Interview met en logboek van directeur Associatie Uitvaartverzorging. Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

11:00 uur zou plaatsvinden en een aantal mensen in De Heel stond te wachten. In de kerk in Edam vond echter nog een confrontatie plaats, zodat de lichamen nog niet vervoerd konden worden. Om 11:40 uur zijn beide auto’s onder politiebegeleiding met de vier slachtoffers richting De Heel vertrokken. In De Heel aangekomen blijkt dat door de piket officier besloten is op slechts één lichaam obductie laten plegen. Het vervoer van alle vier de stoffelijke overschotten naar De Heel was daarmee achteraf overbodig.

7.4.7 Het vervoer terug naar Volendam De Volendamse begrafenisonderneming Nicodemus werd op maandagochtend 1 januari door familieleden van de overleden slachtoffers benaderd. Zij vroegen zich af of zij wisten wat er ‘verder’ met hun kinderen ging gebeuren. Nicodemus heeft daarop in eerste instantie contact gezocht met de Uitvaartverzorging te Edam. Daar was men klaarblijkelijk nog niet over de discussie met de Associatie Uitvaartverzorging heen zodat men geen informatie wilde verschaffen. Vervolgens is door Nicodemus direct contact opgenomen met de politie over de vraag waar precies de stoffelijke overschotten waren en wanneer zij vrijgegeven zouden worden (en dus naar het ouderlijk huis vervoerd zouden mogen worden).225 Later op die eerste januari zijn alle vier de lichamen vrijgegeven en zijn de lichamen door Nicodemus vanuit De Heel naar de verschillende ouderlijke huizen teruggebracht.

7.5 Slachtoffers overleden in het ziekenhuis In de loop van de ochtend (maandag 1 januari) zijn in diverse ziekenhuizen (Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, VU-ziekenhuis te Amsterdam en het Ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum) nog vier slachtoffers aan de gevolgen van hun verwondingen komen te overlijden.226 De doodsoorzaak van deze slachtoffers was duidelijk, waarop de piket-officier van justitie weer in overleg met de schouwartsen besloten heeft dat er verder geen secties verricht hoefden te worden.227 Toch zijn ook twee van deze vier slachtoffers die in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk zijn overleden op verzoek van de politie nog (onnodig) naar De Heel vervoerd. Hiervoor is weer de Associatie Uitvaartverzorging ingezet.228 De vier lichamen zijn uiteindelijk door Nicodemus vanuit de (nu drie) ziekenhuizen opgehaald en naar Volendam vervoerd. Om 00:30 uur op dinsdag 2 januari waren alle acht lichamen weer in hun ouderlijk huis.

7.5.1 Het negende slachtoffer229 Om 11:30 uur (1 januari) werd de gebiedsofficier van justitie voor Waterland-Oost geïnformeerd over de brand, waarna omstreeks 17:00 uur de piket-officier van justitie de zaak aan haar heeft overgedragen. Om 18:50 uur (1 januari) overleed in het ziekenhuis in Rotterdam het negende slachtoffer. Door de politie ter plaatse is de officier van justitie (OvJ) hier vroegtijdig van op de hoogte

225

Interview met Uitvaartverzorging Edam en Associatie Uitvaartverzorging. LCI-V-0190, LCI-V-0635, LCI-V-0636, LCI-V-0637. 227 Interview met piket-officier van justitie en LCI-V-0641. 228 Interview met en logboek van directeur Associatie Uitvaartverzorging. 229 Interview met piket-officier, gebiedsofficier van justitie en Nicodemus. LCI-0190. 226

Uitvaartverzorging

111

gebracht. Voor de schouwarts was het overduidelijk dat het slachtoffer was overleden aan de complicaties van de brandwonden. Door de OvJ Waterland Oost is besloten dat daarom een sectie niet noodzakelijk was. Er is verder overigens door de OvJ Waterland Oost geen overleg geweest met de formeel bevoegde OvJ van Rotterdam (zie ook subparagraaf 7.5.3). Het lichaam is door Nicodemus vanuit het ziekenhuis in Rotterdam naar huis gebracht.

7.5.2 Het tiende slachtoffer230 Ongeveer 10 minuten nadat de brand uitbrak in café ’t Hemeltje werd een slachtoffer door een aantal brandweermannen op het dak van het café aangetroffen, waarna het slachtoffer is gereanimeerd en afgevoerd naar het ziekenhuis De Heel in Zaandam. Vanuit De Heel is het slachtoffer vervoerd naar het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, alwaar het slachtoffer om 13:30 uur op woensdag 3 januari is overleden. Om 13:45 uur is een verklaring van een niet-natuurlijke dood opgesteld. Daar de doodsoorzaak niet kon worden vastgesteld heeft de officier van justitie (OvJ) besloten dat er een gerechtelijke sectie verricht moest worden. Op 4 januari om 10:00 uur heeft de sectie bij het Nederlands Forensisch Instituut plaatsgevonden, waarna het stoffelijk overschot is vrijgegeven. Door Nicodemus is het stoffelijk overschot diezelfde dag nog overgebracht naar de ouderlijke woning.

112

7.5.3 Het elfde slachtoffer231 Het elfde slachtoffer is op 16 januari overleden in het ziekenhuis in Groningen. Op 10 januari is besloten dat op alle slachtoffers van de cafébrand die vanaf dat moment zouden komen te overlijden sectie verricht moest worden. Middels een sectie moest met zekerheid vastgesteld worden dat het overlijden niet door bijvoorbeeld een (foutieve) ingreep van de behandeld arts zou kunnen zijn veroorzaakt. Om die reden heeft de OvJ Waterland Oost naar alle OvJ’s in het land een fax laten sturen met het verzoek of zij, als er iemand kwam te overlijden naar aanleiding van het incident in Volendam, met haar contact op wilden nemen over de vraag of er sectie zou moeten worden verricht. Immers, indien een slachtoffer van de cafébrand kwam te overlijden in een arrondissement anders dan het arrondissement waar Waterland Oost onder valt, is de OvJ van het arrondissement van overlijden formeel bevoegd om al dan niet te besluiten tot een sectie. Voor het strafrechtelijk onderzoek van de OvJ Waterland Oost is de beslissing tot obductie echter van belang. Naar aanleiding van deze fax heeft de OvJ uit Groningen contact opgenomen met de OvJ Waterland-Oost. In overleg is besloten dat er een obductie zou worden gepleegd. Op 17 januari is in opdracht van de OvJ Waterland Oost in het Nederlands Forensisch Instituut te Rijswijk door de patholoog een gerechtelijke sectie verricht.

230 231

Interview met gebiedsofficier van justitie en Nicodemus. LCI-V-0190, LCI-V-0642, LCI-V- 0191 en LCI-V-0361. Interview met gebiedsofficier van justitie, LCI-V-0361, LCI-V-0362 en LCI-V-0644.


7.5.4 Het twaalfde en dertiende slachtoffer232 Op 18 en 23 januari zijn de laatste twee slachtoffers van de cafébrand in het ziekenhuis in respectievelijk Aken (Duitsland) en Charleroi (België) overleden. Om de laatste twee slachtoffers weer snel in Volendam te krijgen, hebben politie en justitie een extra inspanning moeten leveren. Slachtoffers die in het buitenland komen te overlijden vallen als het gaat om een nietnatuurlijke dood onder de buitenlandse wetgeving. Om de resulterende formele afhandeling in het buitenland te voorkomen, kan er een rechtshulpverzoek worden ingediend met het verzoek om de lichamen aan Nederland over te dragen. Daarmee wordt de mogelijkheid geschapen de verdere procedure (snel) in Nederland af te handelen. De standaardprocedure is in dit geval dat het lichaam aan de grens wordt overgedragen aan bijvoorbeeld een begrafenisondernemer en dat het daarna onder politiebegeleiding voor een sectie naar het Nederlands Forensisch Instituut te Rijswijk wordt vervoerd. Ter voorbereiding van een spoedige overdracht waren er al afspraken gemaakt met de Duitse en Belgische collega’s, zodat mocht het moment zich voordoen dat er in het buitenland slachtoffers zouden komen te overlijden, justitie snel zou kunnen optreden. Om die reden lagen de rechtshulpverzoeken al klaar, zodat er onmiddellijk een verzoek ingediend kon worden. Op het moment dat men het verzoek op wilde sturen bleek dat het verzoek nog wel in het Duits (respectievelijk in het Frans) vertaald moest worden. Volgens de officier van justitie ging er echter nogal wat tijd overheen om een vertaler te pakken krijgen die middels een spoedvertaling het rechtshulpverzoek kon vertalen. In verband met tijdswinst bleek de Duitse begrafenisondernemer het stoffelijk overschot wel naar Rijswijk te willen brengen. Afgesproken was namelijk dat diezelfde middag nog de sectie zou kunnen plaatsvinden. Er waren afspraken gemaakt met het Nederlands Forensisch Instituut dat slachtoffers van de brand in Volendam voorrang zouden krijgen, ook weer vanwege de tijdswinst. Bij overdracht in Rijswijk aan het Nederland Forensisch Instituut bleek de Duitse begrafenisondernemer ter plekke de rekening te willen ontvangen. Door de al aanwezige Nicodemus is dit geld uiteindelijk voorgeschoten. Een collega is hiervoor met het geld speciaal naar Rijswijk gereden. Door de politie en Nicodemus is afgesproken dat mocht er nog een slachtoffer in het buitenland komen te overlijden, dat Nicodemus het lichaam zou ophalen. In België is dat dan ook gebeurd. Het tijdstip van de sectie in Rijswijk werd afgestemd op de heen- en weerreis van Nicodemus.233 Op respectievelijk 18 en 24 januari zijn de secties in opdracht van de officier van justitie verricht.

232 233

Interview met (gebieds)officier van justitie, een hoofdinspecteur van politie en Nicodemus. LCI-V-0362. Nicodemus heeft overigens aangegeven dat zij het opmerkelijk vinden dat er nazorg wordt verleend aan vele hulpverleners zoals politie, brandweer, maar dat daarbij in feit nooit aan de begrafenisondernemers wordt gedacht. "Er wordt kennelijk van uit gegaan dat het omgaan met acht verminkte en jeugdige lijken in één weekend dagelijkse kost is." Uitvaartverzorging

113

7.6 Nabestaanden Voor de nabestaanden is het laten verrichten van sectie vaak een ingrijpende gebeurtenis. Om over te gaan tot een sectie was bij één van de slachtoffers een moeilijke beslissing voor de OvJ. Het slachtoffer had namelijk voor haar overlijden opgegeven donor te willen zijn. Omdat het slachtoffer door een niet-natuurlijke dood was overleden en nog niet meerderjarig was, moest in dit geval niet alleen de familie toestemming geven, maar ook de OvJ. De OvJ heeft een aantal afwegingen moeten maken om te kijken of het mogelijk was een beperkte sectie uit te voeren, waardoor het slachtoffer alsnog als donor zou kunnen dienen, indien de familie dat goed zou vinden. Op een gegeven moment ontstond er echter een patstelling. De familie was namelijk in de veronderstelling dat de OvJ sectie zou bevelen als zij toestemming zouden geven voor het donorschap. Op de één of andere manier kreeg men het niet goed gecommuniceerd dat het één los stond van het ander. De OvJ heeft uiteindelijk toch de beslissing moeten nemen om sectie te laten verrichten, wat bij de nabestaanden zeer zwaar is gevallen. De OvJ heeft overigens in dit geval niet zelf contact gehad met de nabestaanden daar zij op dat moment met de juridische beslissing bezig was.

114

De OvJ heeft in een later stadium met vrijwel alle nabestaanden gesproken. Samen met een politiefunctionaris heeft de OvJ besloten dat ze alle nabestaanden wilden inlichten over de gang van zaken van een mogelijke strafrechtelijke vervolging en de secties. De OvJ was van mening dat de nabestaanden als eerste (zeker voor de pers) op de hoogte moesten zijn van wat er allemaal speelde en hoe lang ze zouden moeten wachten voordat de zaak voor zou komen, indien dit aan de orde kwam. Tijdens de gesprekken die de OvJ met de nabestaanden heeft gevoerd, konden door de nabestaanden vragen worden gesteld over de sectie. Bijvoorbeeld waarom er tot sectie besloten was. Tevens kon men inzage hebben in de sectierapporten voor zover die al beschikbaar waren. Daar is door een aantal nabestaanden ook gebruik van gemaakt.

7.7 Analyse Algemeen Het lijkt duidelijk dat aan uitvaartverzorging als ‘regulier’ aspect van de bevolkingszorg bij rampen weinig aandacht wordt besteed. Deels lijkt dit te verklaren vanuit de traditionele focus in de planvorming op het verzorgen van grootschalige ‘nood’begrafenissen en dergelijke. De relevantie van deze focus wordt vervolgens weer als zodanig beperkt ingeschat dat (voorbereiding op) het proces ‘Uitvaartverzorging’ een lage prioriteit kent. Paradoxaal genoeg leidde dit binnen de regio Waterland tot het feit dat het nauwelijks als operationeel te beschouwen deelplan ‘Uitvaartverzorging’ als enige deelplan op het gebied van bevolkingszorg binnen de regio is afgerond (maar niet geïmplementeerd in de gemeentelijke rampenplannen). De gebeurtenissen in Volendam laten echter zien dat het voor familieleden een essentiële vorm van zorg is waar bewuste aandacht voor details tot een aanzienlijke kwaliteitsverhoging kan leiden. Zo heeft voor familieleden de extra zorg die de plaatselijke begrafenisondernemer leverde veel betekend.


Deelplan ‘Uitvaartverzorging’ Opmerkelijk is dat er in het deelplan niet beschreven staat wie er binnen de gemeente procesverantwoordelijk is. De gemeente heeft slechts een uitvoerende taak in het geheel. Ook bij navraag binnen de gemeente (zie ook hoofdstuk 2, ‘Preparatie op de bevolkingszorg’) lijkt de focus te liggen op de uitvoerende taken en is het niet duidelijk bij wie de verantwoordelijkheid ligt.

Opstart gemeentelijk proces ‘Uitvaartverzorging’ Net als in hoofdstuk 3 voor de processen ‘Opvang en verzorging’ en ‘Registratie’ is geconstateerd, kan voor het proces ‘Uitvaartverzorging’ gesteld worden dat het rampenplan (of in dit geval mogelijk alleen het afgeronde deelplan ‘Uitvaartverzorging’) in werking had moeten treden om enige coördinatie te bewerkstelligen. Zoals al opgemerkt waren betrokkenen te veel gefocust op de afvoer van gewonden en werden deze gemeentelijke processen in eerste instantie vergeten. Ook voor de uitvaartverzorging gold dat op het moment dat het nodig was er op improvisatiebasis acties zijn ingezet. Op ad-hocbasis en zonder verder overleg werd een begrafenisondernemer gekozen met alle negatieve gevolgen van dien voor dit aspect van de zorg aan de getroffenen. Juist door coördinatie van dit proces had deze keuze in een beginfase mogelijk bijgesteld kunnen worden en vanuit de gemeente opgelost kunnen worden (zoals het persoonlijk benaderen van de begrafenisondernemer in Edam). Zeker indien de ambtenaar openbare orde en veiligheid, de opsteller van het deelplan, bij deze coördinatie betrokken zou zijn geweest. Overigens moet opgemerkt worden dat ook geen van de politiefunctionarissen bij het vrijgeven van de lichamen er op bedacht waren dat er werd afgeweken van de standaardprocedure. Dat wil zeggen het inschakelen van de Associatie Uitvaartverzorging.

Identificatie en verwanteninformatie Het optreden van de politie die de primaire zorg heeft voor identificatie van de dodelijke slachtoffers en het vervolgens inlichten van verwanten was niet in alle gevallen in de Volendamse situatie even gelukkig. Met name de uitvoering van de confrontatie van de ouders met hun overleden kinderen had een onprofessioneel karakter. Op dit punt hadden enkele kleine ingrepen kunnen volstaan om de emotionele belasting van deze confrontatie aanzienlijk te verminderen. Het optreden van de min of meer toevallig aanwezige vrijwilligers van Buro Slachtofferhulp in deze fase moet overigens hoog worden gewaardeerd.

Lijkbezorging aan huis Politie en justitie hebben veel inspanning geleverd om de stoffelijke overschotten zo snel als mogelijk bij de diverse ouderlijke huizen af te kunnen leveren. Een aanvankelijk misverstand tussen politie en justitie over de noodzaak van obductie kan geweten worden aan de hectiek van de eerste uren. In de dagen die volgden hebben zowel politie als justitie er consequent naar gestreefd de lijkbezorging zo snel als mogelijk te regelen. Hierbij werd het traject aanzienlijk sneller doorlopen dan in de dagelijkse praktijk gangbaar is.

Uitvaartverzorging

115

8 Conclusies

8.1 Inleiding In dit laatste hoofdstuk worden per thema de conclusies gegeven. De volgorde komt overeen met de presentatie van de hoofdstukken.

8.2 Conclusies Conclusie: Preparatie op de bevolkingszorg onvoldoende 116

De algemene conclusie over de preparatie op de rampenbestrijding in het kader van de bevolkingszorg is dat de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor een adequate preparatie niet is waargemaakt. Het op 1 januari 2001 vigerende gemeentelijke rampenplan van de gemeente Edam-Volendam, een relatief kleine gemeente, kent geen uitwerking van de gemeentelijke processen in deelplannen en draaiboeken. Taken en verantwoordelijkheden binnen de gemeentelijke organisatie worden in het plan niet of nauwelijks benoemd. Geconcludeerd kan derhalve worden dat het op 1 januari vigerende rampenplan niet voldeed aan het daarover bepaalde in de Wet rampen en zware ongevallen. Verder kan geconcludeerd worden dat de gemeentelijke functionarissen in Edam-Volendam die een taak hebben in de bevolkingszorg tijdens de rampenbestrijding niet zijn opgeleid, beoefend of geïnstrueerd. De uiterst marginale uitwerking van het gemeentelijke rampenplan, tenminste als het gaat om de gemeentelijke processen ten behoeve van de bevolkingszorg, weerspiegelt de zeer beperkte ambitie die de gemeente Edam-Volendam had als het gaat om de voorbereiding op de bevolkingszorg in het kader van de rampenbestrijding. Rampenbestrijding leefde nauwelijks binnen de gemeentelijke organisatie van Edam-Volendam. Het geschetste beeld van de preparatie op de bevolkingszorg geeft, achteraf gesproken, weinig vertrouwen dat de bevolkingszorg in een daadwerkelijke rampsituatie conform plan van de grond zal komen. Vertrouwd zal dan moeten worden op het initiatief en de inzet van individuen.

Conclusie: Regionale aanpak kleinere gemeenten noodzakelijk Gemeenten met een vergelijkbare omvang als Edam-Volendam hebben voorspelbaar niet de omvang om in de praktijk consequent en effectief ruimte vrij te maken om de voorbereiding op


de rampenbestrijding adequaat vorm te geven. In een daadwerkelijke rampsituatie zullen zij even voorspelbaar door de hulpvraag overbelast worden. De conclusie is dan ook dat de voorbereiding op de bevolkingszorg tijdens rampsituaties daarom tenminste van kleinere gemeenten een consequente regionale aanpak en zelfs dan nog het inzetten op de garandering van bijstand door derden vergt. Alle onderstaande conclusies moeten dan ook in dit licht bezien worden.

Conclusie: Gemeentelijke processen niet opgestart De gemeentelijke processen ten behoeve van de bevolkingszorg in rampsituaties (dat wil zeggen ‘Evacuatie/opvang en verzorging’, ‘CRIB’ en ‘Uitvaartverzorging’) zijn niet (bewust) opgestart. De gemeentelijke organisatie van Edam-Volendam is derhalve niet gealarmeerd en opgeschaald. Zij heeft daarmee, op de inzet van een viertal ambtenaren na (te weten de ambtenaar openbare orde en veiligheid, de wethouder Financiën, de coördinator Burgerzaken en de systeembeheerder), geen enkele rol gespeeld in de zorg voor de bevolking gedurende de eerste nacht. Eén van de redenen dat het rampenplan in de nacht van 1 januari niet is opgestart, was dat leidinggevenden in het CTPI (bevelvoerenden van de operationele hulpverleningsdiensten, burgemeester en ambtenaar openbare orde en veiligheid) zich in de hectiek van het moment concentreerden op de afvoer van gewonden van het rampterrein. Ook de onbekendheid met het rampenplan en de rampenbestrijding in het geheel, als gevolg van de eerder genoemde beperkte preparatie, zal hier een rol in hebben gespeeld. Verder hebben verschillende respondenten aangegeven dat zij de getroffenen (ook achteraf) als te weinig beschouwden om het gebeuren als een ‘echte’ ramp te classificeren. Het min of meer impliciete mechanisme dat hieronder lijkt te zitten, is dat men in de veronderstelling leeft dat bij een niet ‘echte’ ramp ook geen gebruik mag worden gemaakt van de zaken die bedoeld zijn voor rampsituaties.

Conclusie: In werking treden rampenplan van belang voor coördinatie bevolkingszorg Toch moet de conclusie zijn dat in het kader van de bevolkingszorg het rampenplan (of tenminste delen ervan) in werking had moeten treden. Hierdoor had er coördinatie van de processen ‘Opvang en verzorging’, ‘Registratie’ en ‘Uitvaartverzorging’ plaats kunnen vinden. Juist omdat betrokkenen te veel gefocust waren op de afvoer van gewonden werden deze processen in eerste instantie vergeten. Pas op het moment dat de nood aan de man kwam, werden er op improvisatiebasis activiteiten ondernomen. Zo werd pas op het moment dat het in en rond het spontaan ontstane gewondennest ‘t Spoor te druk werd met ouders die op zoek waren naar hun kinderen besloten om een opvanglocatie voor deze groep te openen. De roep om informatie bleek echter zo groot dat vanaf dat moment pas geprobeerd werd om in deze opvanglocatie registratiegegevens verzameld te krijgen. Ook voor het proces ‘Uitvaartverzorging’ werd op het moment dat er een begrafenisondernemer nodig was er op adhoc basis en zonder overleg er willekeurig één uitgekozen, met alle gevolgen van dien voor dit aspect van de zorg aan de getroffenen.

Conclusie: Eerste opvang familieleden door inzet vrijwilligers De eerste opvang en verzorging van de familieleden in het restaurant/partycentrum de AMVO is vrijwel volledig vorm gegeven door diverse vrijwilligers zoals de medewerkers van Buro Slachtofferhulp en personeelsleden van de AMVO. Alleen al op uitvoerend niveau was de

Conclusies

117

medewerking van de (in principe verantwoordelijke) gemeentelijke organisatie meer dan gewenst geweest.

Conclusie: Coördinatie gewenst voor opvang Dat enige coördinatie gewenst was geweest voor de eerste opvang bleek wel toen de aangewezen opvanglocatie, de AMVO, door de aanwezige en nog in onzekerheid verkerende familieleden ontruimd moest worden omdat er allerhande hulpverleners voor een debriefingsmoment naar toe werden verwezen. Juist deze laatst overgebleven familieleden hadden op emotionele gronden in ‘hun’ opvanglocatie moeten kunnen blijven zitten. Zeker hadden zij niet naar het politiebureau gebracht moeten worden, de plek waar politiefunctionarissen in functie op dat moment nog volop hun bijdrage leverden aan de bestrijding van het incident. Dat enige coördinatie gewenst was bleek ook bij de opvallende gang van zaken rondom de officieel aangewezen gemeentelijke opvanglocatie. Deze werd binnen twee dagen drie keer adhoc verplaatst op gezag van de ‘rampenstaf’ en zijn externe adviseurs.

Conclusie: Geen systematische registratie

118

De registratie van slachtoffers en het voorzien van informatie aan verwanten is in de loop van de nacht zo goed als mogelijk opgepakt door voornamelijk individuele hulpverleners (zoals politie, brandweer en ambulancepersoneel) en vrijwilligers (medewerkers Rode Kruis). Hoewel bijvoorbeeld de ambtenaar openbare orde en veiligheid daar actief aan heeft meegewerkt en de dienstdoende inspecteur van politie met een medewerker op zekere momenten getracht hebben de registratie tenminste enigszins te coördineren, moet geconstateerd worden dat op geen moment gedurende de nacht er sprake was van een systematische registratie van slachtoffers. Tot structurele verificatie van gegevens kwam men eveneens niet. In individuele gevallen leidde dit tot schrijnende misverstanden. Een voorbereide en actieve gemeentelijke opstart van het CRIB had hier veel kunnen betekenen. Juist in een dergelijke situatie kan een snelle en nauwkeurige registratie veel onnodige (lange) onzekerheid voorkomen. Met name de inspanningen van de politie hebben er uiteindelijk toe geleid dat er in de loop van de avond234 (van 1 januari) geen vermisten meer waren.

Conclusie: Ondersteuning voor getroffenen eerste week voldoende Geconstateerd kan worden dat er gedurende de eerste week voldoende opvang en ondersteuning beschikbaar was in de opvanglocaties voor de al dan niet direct getroffenen door de cafébrand, voor zowel jong als oud. Kenmerkend is daarbij dat deze ondersteuning voor het overgrote deel tot stand kwam op eigen en ongecoördineerd initiatief van maatschappelijke organisaties of door de Volendamse gemeenschap zelf. Er is waardering voor de inzet van vooral de betrokken vrijwilligersorganisaties en de lokale bevolking, maar ook voor de inzet van de betrokken professionele organisaties en de docenten van het Don Bosco College en het Atlas College. Zichtbaar is wel dat de spankracht van al deze organisaties uiteindelijk beperkt is: na een week van intensieve inzet raakt men aan het eind van zijn mogelijkheden.

234

Zie de voetnoot in subparagraaf 3.6.3.


Uit de wijze waarop de opvang en ondersteuning in Volendam vorm heeft gekregen en is gewaardeerd, lijken de volgende conclusies voor het inrichten van die opvang bij andere calamiteiten te destilleren: - van belang is de aanwezigheid van laagdrempelige en ‘prettige’ (goed gefaciliteerde) opvanglocaties; - deze moeten slechts toegankelijk zijn voor de betrokken (en derhalve consequent niet voor media); - ondersteunende hulpverleners zullen in de eerste fase noodzakelijk blijken voor de praktische ondersteuning; - de aanwezige hulpverleners moeten wel zichtbaar maar niet onvermijdelijk zijn.

Conclusie: Goede beslissing tot snelle opstart adviesen informatiecentrum De beslissing die al in de eerste (in principe) of tweede dag (formeel) werd genomen in de gemeentelijke ‘rampenstaf’ om zo snel mogelijk een AIC naar analogie van het voorbeeld van het IAC in Enschede op te richten was een adequate gezien de terechte inschatting van de hoeveelheid ernstig gewonden en getraumatiseerde familieleden. Het AIC had als doelstellingen zorg te dragen voor een afstemming tussen vraag en aanbod van de psychosociale hulpverlening, informatievoorziening en monitoring. Vanaf het begin is besloten om in twee stromen te gaan werken. De eerste stroom hield in het snel opzetten van een geïmproviseerd en nog niet gestructureerd AIC om de mensen snel te kunnen voorzien van advies, informatie en hulpverlening c.q. ondersteuning. Tegelijkertijd is een stroom opgestart (onder leiding van het AIC) die een gestructureerd (langdurig) AIC neer moest zetten, van waaruit langdurige gestructureerde psychosociale nazorg gecoördineerd diende te worden.

Conclusie: Gebruikmaken van de ervaringen van deskundigen heeft meerwaarde In de vormgeving van het AIC Volendam zijn de ervaringen van de Bijlmerramp en uit Enschede en de ervaringsdeskundigen die bij het IAC aldaar betrokken waren van groot belang gebleken. Zoals de GGD Z-W zelf al terecht onderkende was de schaal van zowel de gemeente EdamVolendam als van de GGD Z-W feitelijk te klein om zelfstandig een volwaardig AIC vorm te geven. Niet in de laatste plaats hebben ervaringen uit Enschede er toe geleid om het AIC niet op te hangen aan de gemeente Edam-Volendam (zie hieronder). Hoewel de beslistheid van enkele ervaringsdeskundigen aanleiding gaf tot wrijving met andere betrokkenen is het waarschijnlijk juist die kordaatheid die heeft bijgedragen aan de zeer snelle opstart van het AIC.

Conclusies

119

Conclusie: Anders dan in Enschede is het AIC in Volendam niet opgehangen aan de gemeente Het voornaamste principiële organisatorische verschil tussen het adviesen informatiecentrum in Enschede (IAC) en dat in Volendam (AIC) is de relatie met de gemeentelijke organisatie. In tegenstelling tot het IAC Enschede is het AIC Volendam geen deel van de gemeentelijke organisatie, maar een stichting. De gemeentelijke eindverantwoordelijkheid voor de zorg voor haar burgers zou volgens het Plan van Aanpak d.d. 15 januari formeel gegarandeerd worden door een beslissende stem in het bestuur van de stichting. In de uiteindelijke statuten (van 16 mei 2001) is dat concept losgelaten. Ook de locatiekeuze weerspiegelt de relatie met de beide gemeenten: in Enschede is het IAC gevestigd in een gebouw dat onderdeel uitmaakt van het gemeentehuis, terwijl in Volendam het AIC in eerste instantie in het Don Bosco College gevestigd was en later in de nieuw gebouwde brandwondenpolikliniek.

120

Discussie is mogelijk over de meest optimale relatie van een AIC/IAC ten opzichte van de gemeente. De commissie onderzoek vuurwerkramp vraagt zich hierover af in haar rapport: "Hoe zelfstandig moet het informatie- en adviescentrum zijn ten opzichte van de gemeente, dit juist ook gezien het feit dat de gemeente de vergunningverlener was?". De commissie vraagt zich in relatie daartoe af of het feit dat het IAC een gemeentelijk project is – nog eens benadrukt door de locatiekeuze – bij hulpvragers geen twijfel kan veroorzaken over de intenties of de inzet van het IAC. De commissie onderzoek vuurwerkramp geeft overigens zelf als nadeel van een totaal "onafhankelijke" balie, waar men de hulpvraag kan neerleggen aan, dat de gemeente op afstand gezet kan worden, waardoor de gemeente minder kans krijgt om te werken aan het herstel van vertrouwen in de overheid, en dat het afleggen van verantwoording over de hulpverlening door het gemeentebestuur meer diffuus wordt wanneer de balie organisatorisch ‘zweeft’. In discussies tussen de verantwoordelijk wethouder Welzijn, de waarnemend directeur van de GGD Z-W en ervaringsdeskundigen met betrekking tot het IAC uit Enschede kwam naar voren dat in de opinie van de deskundigen het de voorkeur verdiende het AIC niet aan de gemeentelijke organisatie op te hangen. Directe ophanging aan de gemeente had meer nadelen dan voordelen. Hierdoor kon immers een drempel ontstaan voor getroffenen om bij de voor de vergunningverlening verantwoordelijke overheid om hulp te vragen (of voor hulpverleners om via een instelling van de overheid hun diensten aan te bieden). Dit argument, aangevuld met de meer praktische argumenten zoals de ‘dreiging’ van de Wet openbaarheid bestuur en de ongewenstheid van het aannemen van personeel door de gemeente (de tijdelijkheid van de stichting), leidde ertoe dat voor een stichtingsvorm werd gekozen. De commissie onderzoek vuurwerkramp is in haar rapport overigens niet in staat de vraag te beantwoorden of een IAC dat volledig onafhankelijk is van de gemeente functioneler of effectiever zou zijn geweest. Door de Volendamse opzet van het AIC is het mogelijk dat over een aantal maanden (of mogelijk zelfs jaren, gezien de doorlooptijd van beide centra) hier wel een antwoord op te geven is.


Conclusie: Beperkte vertegenwoordiging gemeente Edam-Volendam in AIC De gemeente is verantwoordelijk voor de (psychosociale) nazorg aan haar bevolking na een ramp. De gemeente heeft derhalve ook als taak zorg te dragen voor de coördinatie van de verschillende initiatieven van zorg (waaronder de psychosociale nazorg). Volgens de richtlijnen uit de Handleiding Rampenbestrijding is de gemeente verder procesverantwoordelijk voor de praktische (na)zorg aan haar bevolking. Gesteld kan worden dat vanuit de gemeente Edam-Volendam in feite één politiek bestuurder (de wethouder Welzijn) de vormgever en representant van de gemeentelijke verantwoordelijkheid is. Door de samenvoeging van het AIC met de Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam en het supportersproject (beide initiatieven van de lokale Volendamse gemeenschap) is het AIC op 16 mei overgegaan in de Stichting Het Anker. Statutair is vastgelegd dat de directieleden worden voorgedragen door het club- & buurthuiswerk en door de GGD Z-W. Momenteel bestaat de directie uit de waarnemend directeur GGD Z-W en de directeur van het club- en buurthuiswerk. De wethouder Welzijn is momenteel als enige vertegenwoordiger van de gemeente Edam-Volendam in de huidige organisatiestructuur opgenomen (en wel in de raad van toezicht). In de statuten is echter niet voorzien in structurele vertegenwoordiging vanuit de gemeente. Hoewel individuele gemeentelijke functionarissen in de eerste twee weken grote inspanningen hebben verricht tijdens de opstart van het AIC door zorg te dragen voor de facilitering en ondersteuning op de helpdesk is er geen sprake van een structurele betrokkenheid op uitvoerend niveau van gemeentelijke functionarissen bij de zorgverlening. De betrokkenheid van de gemeente bij het AIC (en derhalve bij de algehele psychosociale nazorg) werd bepaald door de inzet van de wethouder Welzijn. Er is hier een groot contrast zichtbaar met de ambitie en uitvoering in Enschede. Ook volgens de richtlijnen uit de ‘Handleiding Rampenbestrijding’ is het de gemeentelijke organisatie zelf die procesverantwoordelijk is voor de organisatie van de praktische zorgverlening aan haar bevolking (dat wil zeggen anders dan de psychosociale hulpverlening). Er kan gesteld worden dat er op hoofdlijnen door de gemeente werd meegedacht over een Plan van Aanpak voor de nazorg (in persoon van de wethouder Welzijn) dat onder verantwoordelijkheid van de GGD Z-W werd opgesteld. Echter evenzo kan betoogd worden dat de kwaliteit van de ‘zorg’ uiteindelijk wordt bepaald door de uitvoering. Een grotere mate van aanwezigheid van gemeentelijke ambtenaren ter facilitering van de opvanglocaties (waar nu ook de meest uitvoerende zaken door anderen zijn opgepakt) en het AIC was zeker gewenst geweest. Feit is overigens dat in de eerste week zeer veel inspanning (en ambtelijke capaciteit daartoe beschikbaar gesteld) geleverd is door de gemeente voor het opstellen van ‘het feitenrelaas’, dat wil zeggen de historie van de vergunningverlening aan ‘t Hemeltje’ en het bredere vergunningenbeleid op het gebied van brandveiligheid. Inspanningen die door de druk van de media snel geleverd zijn, veel interne en media-aandacht kregen en die gericht waren op de interne organisatie. De aandacht over de bevolkingszorg bleef hierbij achter.

Conclusies

121

Conclusie: GGD Z-W nam haar verantwoordelijkheid De GGD Zaanstreek-Waterland heeft als taak zorg te dragen voor de voorbereiding op en coördinatie en uitvoering van psychosociale hulpverlenings/nazorg, Een eerste constatering is dat al gedurende de nieuwjaarsnacht waarop de brand plaatsvond de GGD Z-W het initiatief nam om tot een structurering en coördinatie van de psychosociale zorg te komen op zowel de korte als de langere termijn. Bij de definiëring van het adviesen informatiecentrum (AIC) heeft het AIC behalve psychosociale hulpverlening ook de taak gekregen de praktische zorgverlening aan de bevolking te coördineren. Hiermee oversteeg de taak van het AIC in principe de formele verantwoordelijkheid van de GGD Z-W. Hoewel hieronder nog vraagtekens zullen worden gezet bij de feitelijke effectiviteit van het AIC kan tenminste worden geconcludeerd dat de GGD Z-W met inzet en ambitie haar verantwoordelijkheid heeft genomen en heeft geprobeerd daar uitvoering aan te geven.

Conclusie : Coördinatie (psychosociale) hulpverlening en zorg niet voldoende ingevuld

122

Het AIC heeft in de beginfase de coördinatie van de hulpverlening niet waar kunnen maken. Niet alleen de vele eigen initiatieven vanuit de Volendamse gemeenschap waren hier debet aan. Ook een aantal hulpverleningsinstanties die niet direct tot het psychosociale opschalingcircuit horen, maar die wel op eigen initiatief aan de slag zijn gegaan, werden in de beginfase over het hoofd gezien of niet via het AIC betrokken bij de hulpverlening. Door de afwezigheid van een voorbereid protocol psychosociale hulpverlening/nazorg, waarin dergelijke hulpverleningsinstanties opgenomen zouden kunnen worden, was het lastig voor de GGD om een overzicht te krijgen over wat er allemaal plaatsvond. Ondanks de pogingen die zijn ondernomen om in de eerste fase de hulpverlening te coördineren is er al vrij snel voor gekozen om geen coördinatie te laten plaatsvinden (en dan met name van de initiatieven die vanuit de lokale bevolking werden opgestart) en de veelheid aan activiteiten in eerste instantie de vrije loop te laten. Overigens is er geen reden om aan te nemen dat de afwezigheid van coördinatie tot een verslechtering van de zorg heeft geleid.

Conclusie: Nader onderzoek naar functionaliteit AIC de moeite waard Gezien de activiteiten die er vanuit het AIC zijn opgezet zal het zeker over een aantal maanden de moeite waard zijn om de psychosociale nazorg met al zijn facetten (zoals monitoring, ‘outreaching’-benadering) in relatie tot de werkwijze van het AIC onder de loep te nemen. De lessen die bij beide adviesen informatiecentra worden getrokken (zowel AIC als IAC) dienen op een rijtje gezet te worden, zodat een (landelijk) draaiboek ‘adviesen informatiecentrum’ opgezet kan worden.


Conclusie: Aspecten rondom de uitvaartverzorging met zorg behandelen Het optreden van de politie die de primaire zorg heeft voor identificatie van de dodelijke slachtoffers en het vervolgens inlichten van verwanten was niet in alle gevallen in de Volendamse situatie even gelukkig. Met name de uitvoering van de confrontatie van de ouders met hun overleden kinderen had een onprofessioneel karakter. Op dit punt hadden enkele kleine ingrepen kunnen volstaan om de emotionele belasting van deze confrontatie aanzienlijk te verminderen. Politie en justitie hebben veel inspanning geleverd om de stoffelijke overschotten zo snel als mogelijk bij de diverse ouderlijke huizen af te kunnen leveren. Hierbij werd aanzienlijk sneller het traject doorlopen dan in de dagelijkse praktijk mogelijk is.

123

Conclusies

124


Deel B Nazorg hulpverleners

125

drs J.P.G. Vervoort, Arbeidsinspectie regio Noordwest

Deel B Nazorg hulpverleners

Samenvatting

Bij 24 hulpverleningsorganisaties (brandweer, politie, ambulance, EHBO, Rode Kruis, Ziekenhuizen) en bij de gemeente Edam-Volendam is nagegaan of zij waren voorbereid op het geven van nazorg in het geval hun hulpverleners geconfronteerd worden met traumatische ervaringen. Tevens werd nagegaan of na de ramp inderdaad nazorg ten aanzien van de opgedane traumatische ervaringen geboden is. Dit werd getoetst aan de hand van de voorschriften die werkgevers volgens de Arbowet in deze na dienen te leven. De bevindingen en conclusies zijn als volgt: -

126

-

-

Een groot deel van bij de ramp betrokken hulpverleners heeft een of ander vorm van nazorg gehad (schatting: 1050 van de 1150). Niet alle organisaties hadden van te voren vastgelegde nazorgprocedures: dit was slechts het geval bij 16 van de 24 organisaties. Slechts vijf organisaties hadden de nazorg geprepareerd langs de weg en procedures die de arbowet in deze voorschrijft (via zgn. risico-inventarisatie/-evaluatie met Plan van Aanpak). Organisaties die de nazorg middels procedures hadden voorbereid, konden meer vormen van nazorg op meerdere tijdstippen na de ramp aanbieden. De gemeente heeft als bevoegd gezag haar verantwoordelijkheid t.a.v. de preparatie van de nazorg voor de ramp niet en t.a.v. de uitvoering van de nazorg na de ramp gedeeltelijk genomen. De coördinatie van de uitvoering was geheel in handen van het adviesen informatiecentrum.

Op basis hiervan worden de volgende aanbevelingen gedaan: - Organisaties die geen adequate risico-inventarisatie en Plan van Aanpak hebben, dienen deze zo spoedig mogelijk te maken om zo niet alleen nazorg na grote rampen te organiseren, maar ook t.a.v. minder grote rampsituaties. - Gemeenten dienen na te gaan of hun rampenplannen voldoende voorzien in de plicht te zorgen voor de arbeidsomstandigheden van personen die onder rechtstreeks gezag van de gemeente hulp tijdens een ramp verlenen. - Bezien dient te worden of zogenaamde vrijwillige hulporganisaties (b.v. EHBO) meer ondersteunt en gestimuleerd kunnen worden om hun werkgeversplichten volgens de Arbowet in te vullen. Ook dient bezien te worden of hun vrijstelling van de plicht om zich bij de risico-inventarisatie te laten ondersteunen door een gecertificeerde Arbodienst verlengd moet worden.


Inhoud

Samenvatting

126

1

Toetsingskader

129

2

Doelgroep

130

2.1 2.2

Werknemers van hulpverleningsorganisaties "Incidentele" werknemers

131 131

127 3

Bevindingen

3.1 3.2

Preparatie: aanwezigheid en inhoud van RI&E en plannen Uitvoering nazorg

4

Analyse en Conclusies

4.1 4.2

Toets op de wet: preparatie Toets op uitvoering nazorg

5

Aanbevelingen

132 132 136

138 138 139

141

Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4:

gebruikte afkortingen geraadpleegde bronnen: bronvermelding per organisatie vragenlijst relevante artikelen Arbowet

143 144 150 153

Inhoud

Nazorg hulpverleners

In dit deel is onderzocht hoe de nazorg ten aanzien van traumatische ervaringen van de hulpverleners is verlopen die rechtstreeks geconfronteerd zijn met de schokkende gebeurtenissen als gevolg van de brand. Hierbij is niet alleen nagegaan of er nazorg heeft plaatsgevonden, maar vooral ook of die nazorg onderdeel was van het arbo- en verzuimbeleid van de verschillende organisaties (preparatie voor de brand).

128


1 Toetsingskader

De Arbowet verplicht werkgevers ervoor te zorgen dat werk geen nadelige invloed heeft op de veiligheid en de gezondheid van werknemers. Hiertoe bevat de wet regels die voorschrijven aan welke eisen werkplekken en arbeidsmiddelen moeten voldoen. Maar de Arbowet gaat verder dan het beschrijven van normen die aan werk of werkplek gesteld worden. De Arbowet gaat namelijk uit van actieve werkgevers die zich prepareren op eventuele risico’s. In artikel 3 wordt gesteld dat werkgevers een zo goed mogelijk arbobeleid moeten voeren. Om voorts in artikel 4 te stellen dat een onderdeel van dat beleid een ziekteverzuimbeleid dient te zijn.

129

Dit verzuimbeleid uit artikel 4 richt zich op het: a) zoveel mogelijk voorkomen of beperken van ziekte van werknemers, en b) begeleiden van werknemers die door ziekte niet in staat zijn te werken. Schokkende gebeurtenissen, oftewel traumatische ervaringen, vormen een arbeids- en verzuimrisico omdat werknemers moeite met de verwerking kunnen hebben en als gevolg daarvan kunnen gaan disfunctioneren of ziek worden. Een goed verzuimbeleid bevat dan ook nazorg voor werknemers die traumatische ervaringen hebben opgedaan in hun werk. Of hier in het beleid voldoende rekening mee is gehouden toetst de Arbeidsinspectie (voortaan aangeduid als AI) met behulp van een ander voorschrift uit de wet: artikel 5 verplicht werkgevers hun arbo- en verzuimbeleid te baseren op onderzoek naar de risico’s voor haar werknemers. Deze risico’s moeten worden vastgelegd in een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). Onderdeel van die RI&E is een Plan van Aanpak (PVA) waarin aangegeven wordt welke maatregelen de werkgever van plan is te nemen inzake geconstateerde risico’s. Voor zowel de verzuimbegeleiding als voor de RI&E moet de werkgever zich laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst.

Toetsingskader

2 Doelgroep

Wie hier de doelgroep vormt, volgt uit de beantwoording van twee vragen: A. Wie is of zijn werkgevers volgens de Arbowet ? B. Voor welke hulpverleners zou er in ieder geval nazorg plaats hebben moeten vinden ?

130

ad A) De Arbowet hanteert een breder werkgeversbegrip dan alleen het criterium met wie men een formele arbeidsovereenkomst heeft. De Arbowet gaat er namelijk vanuit dat als werkgever gezien moet worden degene met wie men een arbeidsovereenkomst c.q. een publiekrechtelijke aanstelling heeft en/of degene die gezag tijdens de uitvoering van het werk uitoefent. In beide gevallen heeft de werkgever de plicht om ervoor te zorgen dat er er inzicht in de risico’s bestaat en in de maatregelen die ter voorkoming van die risico’s zullen worden getroffen. Ad B) Een grote groep mensen (toevallige aanwezigen, buren, vrijwilligers en professionals) hebben hulp verleend en kunnen als gevolg van wat zij daar eventueel gezien of ervaren hebben moeite met de verwerking hebben. Echter, dit onderzoek richtte zich alleen op die groep personen die onder gezag van een werkgever hulp hebben verleend en ter plekke rechtstreeks zijn geconfronteerd met schokkende gebeurtenissen en beelden. Op dit laatste ("ter plekke") wordt een uitzondering gemaakt: de behandelaars in de ziekenhuizen waar slachtoffers zijn opgenomen. Zij hebben weliswaar niet ter plekke gehandeld, maar zijn wel rechtstreeks geconfronteerd (door contact met de slachtoffers) met de gevolgen van de ramp. Combineert men bovenstaande criteria, dan ontstaan er twee "soorten" werknemers, namelijk: -

Werknemers van hulpverleningsorganisaties "Incidentele" werknemers die onder gezag hulp hebben verleend

(par. 2.1) (par. 2.2)

Het onderscheid tussen deze twee groepen werd hier gemaakt om helder te krijgen bij wie (als werkgever) de verantwoordelijkheid voor de nazorg lag.


2.1 Werknemers van hulpverleningsorganisaties De eerste groep bestaat uit werknemers die structureel deel uitmaken van een organisatie die als taak heeft om hulp te verlenen tijdens ongevallen of rampen. Van deze organisaties mag verwacht worden dat zij er rekening mee houden dat hun medewerkers in traumatische situaties terecht kunnen komen. En dat impliceert weer dat deze organisaties dit risico vooraf dienen te onderkennen en middels een nazorgprocedure dienden af te dekken of te beperken. In het geval van de cafébrand bestonden de organisaties die bevraagd werden uit: -

Brandweerkorpsen Politiekorpsen Vrijwillige Hulporganisaties Ambulancediensten/CPA235-Meldkamer Ziekenhuizen

(9) (3) (2) (2) (15)

2.2 "Incidentele" werknemers Theoretisch was het mogelijk geweest dat allerlei personen (niet zijnde lid van een organisatie) ter plekke hulp onder gezag hebben verleend of zich gemeld hebben en onder aanwijzing of coördinatie van het bevoegd gezag hulp hebben verleend. In dit onderzoek is naar deze groep personen gezocht, maar uiteindelijk bleek alleen een groep huisartsen in aanmerking te komen als zijnde personen die onder gezag hulp hebben verleend en dit niet deden als lid van een grotere organisatie die dit tot haar normale taken rekent. Gezien het criterium van de gezagsrelatie, is de burgemeester van Edam-Volendam als bevoegd gezag werkgever geweest van deze huisartsen en derhalve ook verantwoordelijk voor de risico’s (en dus de daaruit voorkomende noodzaak tot nazorg) die zij tijdens hun werk liepen.

235

CPA = Centrale Post Ambulancediensten

Doelgroep

131

3 Bevindingen

In deze paragraaf worden de bevindingen groepsgewijs per soort organisatie (b.v. alle brandweerkorpsen of politiekorpsen gezamenlijk). Hierbij worden de bevindingen apart weergegeven over: - de preparatie van de nazorg (par. 3.1) - de uitvoering van de nazorg (par. 3.2)

Opmerking: Of de nazorg op een inhoudelijk verantwoorde manier plaats heeft gevonden, wordt hier niet beantwoord. De AI heeft daar geen criteria voor gesteld, noch rekent zij dit tot haar taakstelling. Zo richt de AI zich in reguliere inspecties t.a.v. nazorg bij traumatische ervaringen hoofdzakelijk op de vraag of de noodzaak daarvan onderkent, een procedure vastgesteld en de nazorg uitgevoerd is. Welke (psychologische) begeleidingsmethode of welke professionals daarbij kwalitatief de voorkeur genieten wordt niet in het oordeel betrokken.

132

3.1 Preparatie: Aanwezigheid en inhoud van RI&E en van plannen Of de hulpverleningsorganisaties in voldoende mate waren geprepareerd op een adequate nazorg, werd middels een vragenlijst236 geïnventariseerd. Elke organisatie diende daarin het volgende aan te geven: 1 Aantal hulpverleners: hoeveel hulpverleners op de plek van de ramp aanwezig waren (indien men aantal niet wist, werd men verzocht een schatting te geven). 2 Getoetste RI&E: of men een door een arbodienst getoetste RI&E heeft en of daarin traumatische ervaringen als mogelijk risico voor de werknemers genoemd worden; 3 PVA met nazorg: of er als onderdeel van de RI&E een daarop gebaseerd Plan van Aanpak met maatregelen inzake nazorg aanwezig is; 4 Procedure nazorg: of men in (ook) in (een) apart plan of procedure vastgelegd heeft hoe de nazorg geregeld is.

236

Voor kopie van vragenlijst: zie bijlage


De Brandweerkorpsen In totaal zijn negen brandweerkorpsen, waaronder een coördinerend regionale korps, ter plekke geweest en hebben daar hulp verleend. Twee korpsen waren pas zoveel later in de nacht ter plekke, dat deze geen slachtoffers en/of paniek hebben gezien (b.v. alleen opruimwerkzaamheden verricht). Op grond van de antwoorden uit de vragenlijsten blijkt t.a.v.: 1 Aantal hulpverleners: er zijn in totaal 141 brandweerlieden op de rampplek aanwezig geweest. 2 Getoetste RI&E: zes korpsen hadden een door een arbodienst getoetste RI&E waarin traumatische ervaringen als risico onderkend wordt. De overige korpsen hadden een getoetste RI&E zonder onderkenning van traumatische ervaringen (twee korpsen) of hadden helemaal geen RI&E gemaakt/laten maken (een korps); 3 PVA met nazorg: slechts drie korpsen hadden in het Plan van Aanpak van de RI&E iets opgenomen over de te treffen maatregelen/te volgen procedures. 4 Procedure nazorg: de zes korpsen met een deugdelijke RI&E hadden ook reeds een aparte procedure nazorg opgesteld. De andere drie korpsen niet. Een korps heeft dat wel gedaan als gevolg van de brand. Voor een korps was het feit dat zij de eerste keer geconfronteerd werden met een dergelijke ramp reden om daar nu pas mee te beginnen. Een ander korps stelde zich tot dan toe op het standpunt dat men problemen zelf of onderling oplost en pas als iemand een groter probleem heeft men beziet of er andere acties genomen moeten worden.

De Politiekorpsen Uit de resultaten van de drie regionale politiekorpsen die ter plekke hulp hebben verleend blijkt t.a.v.: 1 Aantal hulpverleners: in totaal zijn er 77 politiefunctionarissen aanwezig geweest. Daarbij werd een politiekorps ondersteund door een peloton van 40 ME-ers die de afzettingen voor het verkeer hebben geregeld. 2 Getoetste RI&E: twee korpsen beschikten over een door een Arbodienst getoetste RI&E, waarin traumatische ervaringen als arbeids- of verzuimrisico werden aangemerkt. Bij het andere korps werd er in de getoetste RI&E wel ingegaan op belevingsaspecten van stress in zijn algemeenheid, maar werden schokkende gebeurtenissen niet concreet als arbeidsrisico benoemd. 3 PVA met nazorg: geen korps kon een Plan van Aanpak met maatregelen, dan wel een Plan van Aanpak waarin verwezen wordt naar de reeds aanwezige nazorgprocedures, voorleggen. 4 Procedure nazorg: allen beschikten over een procedure en organisatie (voor BOT = Bedrijfs Opvang Team) bedoeld om in de eerste uren en dagen ondersteuning te geven op emotioneel gebied. Daarbij was in alle drie de korpsen ook ondersteuning door interne en/of externe professionals mogelijk.

Bevindingen

133

Vrijwilige hulporganisaties: EHBO en Rode Kruis Naast de leden van de zogenaamde vrijwillige brandweerkorpsen waren er in de nacht van de ramp ook nog andere hulpverleners, die in het normale taalgebruik als "vrijwillig" aangeduid worden, aanwezig. Zoals reeds eerder aangegeven, heeft de term "vrijwillig" i.r.t. de Arbowet geen betekenis voor de vraag of hun organisaties al dan niet als werkgever aan te merken zijn. Zowel de EHBO-Volendam als het Rode Kruis opereren in een zodanig gecoördineerd verband, waarbij hulpverleners geacht worden aan oproepen gehoor te geven en bepaalde taken uit te voeren, dat er hier gesproken moet worden van werkgevers en werknemers in de zin van de Arbowet. En derhalve ook van de plichten die alle werkgevers in deze hebben. Met een uitzondering: deze organisaties zijn tot 2002 vrijgesteld voor de plicht om zich bij het opstellen van de RI&E te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst.237 De antwoorden en gegevens van deze twee organisaties leiden tot de volgende bevindingen: 1 Aantal hulpverleners: in totaal waren er zes teams van het Rode Kruis ter plekke. Aangezien een team normaliter uit 8 personen bestaat komt het totaal op 48. Het inschatten van het aantal EHBO-ers die ter plekke hulp hebben verleend bleek niet eenvoudig, volgens de contactpersoon van de EHBO-Volendam. Zij schatte dat op 50 tot 100 leden. 2 RI&E: de EHBO was niet in het bezit van een RI&E, het Rode Kruis wel .

134

3 PVA met nazorg: er was in beide organisaties geen op de RI&E gebaseerd Plan van Aanpak met maatregelen aanwezig. 4 Procedure nazorg: het Rode Kruis was wel in het bezit van een nauwgezet en uitgewerkt nazorgprotocol. De EHBO kon zo’n protocol of procedure niet overleggen.

Ambulancediensten en CPA/Meldkamer Er zijn twee ambulancediensten (van VZA238 en GG&GD-A’dam) en de CPA/Meldkamer van de GG&GD bij de hulpverlening betrokken geweest. De gegevens van deze drie eenheden (twee werkgevers: VZA en GG&GD) inzake de preparatie leiden tot de volgende bevindingen: 1 Aantal hulpverleners: er zijn ongeveer 25-30 personen van de VZA-ambulances, 20-25 personen van de GG&GD-ambulances en zes personen van de CPA/meldkamer bij de ramp actief geweest. 2 Getoetste RI&E: zowel de VZA als de GG&GD waren in bezit van een getoetste RI&E met aandacht voor traumatische ervaringen. 3 PVA met nazorg: beide organisaties bezitten een Plan van Aanpak dat maatregelen noemt dan wel daarin naar andere documenten met maatregelen/procedures verwijst. 4 Procedure nazorg: de GG&GD en VZA hebben een zeer nauwgezet en uitgewerkt nazorgprotocol voor haar ambulance- en CPA/meldkamerpersoneel.

237

Deze vrijstelling geldt alleen voor het onbezoldigd/vrijwillige deel van de organisatie. Dus niet voor eventuele bezoldigde werknemers. In 2002 wordt bezien of deze vrijstelling verlengd wordt. 238 VZA= Vereniging Ziekenvervoer Amsterdam


Ziekenhuizen De slachtoffers zijn in een aantal buitenlandse en 24 ziekenhuizen in Nederland opgenomen en behandeld. 15 ziekenhuizen zijn bevraagd. Echter, op het tijdstip van de absolute deadline voor terugzending van de informatie, na telefonisch rappel, hadden slechts acht ziekenhuizen de gevraagde informatie verstrekt. De bevindingen zijn als volgt: 1 Aantal hulpverleners: naar schatting zijn er ongeveer 750 personen in die acht ziekenhuizen betrokken geweest met de behandeling van slachtoffers. 2 Getoetste RI&E: slechts vier ziekenhuizen voldoen aan de eis van een getoetste RI&E met aandacht voor traumatische ervaringen. Twee ziekenhuizen hadden nog helemaal geen RI&E en bij de andere twee ontbrak daarin de beschrijving van traumatische ervaringen. 3 PVA met nazorg: geen enkel ziekenhuis heeft een uit de RI&E voortkomend Plan van Aanpak waarin nazorgmaatregelen genoemd worden, dan wel daarnaar verwezen wordt. 4 Procedure nazorg: slechts drie ziekenhuizen konden een nazorg-procedure voorleggen waarin de organisatie en planning van de nazorg vastgelegd is. Een ziekenhuis had wel een informatiedocument voor het personeel waarin weergegeven is waarop men bij zichzelf of een ander moet letten, maar daarin ontbreken de taken en verantwoordelijkheden van begeleidende functionarissen of processen. De andere vier hadden (nog) niets vastgelegd (twee zijn nu met protocolleren gestart).

135

"Incidentele" werknemers: huisartsen Zoals reeds eerder aangegeven beperkt deze groep werknemers zich tot zes huisartsen uit de gemeente. Deze zijn op verzoek van de brandweer, via de doktersdienst, opgeroepen. Volgens het rampenplan van de gemeente is de leiding van de brandweer (indien burgemeester niemand anders aanwijst) belast met de operationele leiding (namens burgemeester red.). Deze huisartsen worden in het rampenplan genoemd als "andere instanties, welke betrokken kunnen zijn bij de hulpverlening". Derhalve is deze groep personen aan te merken als werknemers, waarbij de burgemeester van Edam-Volendam als bevoegd gezag voor hun inzet, en daarmee voor hun Arbeidsomstandigheden, als werkgever verantwoordelijk is. De preparatie van de nazorg voor deze groep is nagetrokken in een interview met de burgemeester en bestudering van het rampenplan. Zowel in het interview als in het rampenplan zijn geen acties, procedures of organisatievormen aangetroffen die gericht zijn op de nazorg voor hulpverleners; in dit geval voor de opgeroepen huisartsen. Er is geen blijk gegeven van het inzicht dat een ramp een schokkende gebeurtenis is die preparatie van nazorg voor de daarbij betrokken hulpverleners vergt. Wel wordt er in een verslag van de gemeentelijke rampenstaf melding gemaakt van een "Plan van Aanpak nazorg" van het AIC-Volendam239. Dit plan is echter na de ramp opgesteld en geeft niet aan wat de gemeente zelf zal doen inzake nazorg voor hulpverleners; dit plan geeft in deze slechts aan dat het AIC bedoeld is voor een ieder die behoefte heeft aan informatie en ondersteuning. Het plan vermeldt daarbij dat hiermee ook hulpverleners bedoeld worden.

239

AIC = Advies- en informatiecentrum

Bevindingen

3.2 Uitvoering nazorg De brandweerkorpsen In de meeste korpsen (8 van de 9) is er een of andere vorm van nazorg en begeleiding geweest. Hieraan hebben bijna alle bij de hulpverlening betrokken brandweerlieden (134 van de 141) deelgenomen. Het korps waar geen nazorg ten aanzien van haar brandweerlieden (7) heeft plaatsgevonden is pas later in de nacht gearriveerd, waardoor men niet is geconfronteerd met slachtoffers of met de panieksituaties van de eerste uren. In de meeste korpsen die nazorg hebben geboden (6 van de 8) kon men terugvallen op een (geprotocolleerd) BOT-team, waardoor de mogelijkheid bestond om in de eerste uren en dagen na de ramp zaken van zich af te praten met daarvoor opgeleide collega’s. In vijf van die korpsen is daarbij ook nog eens gezorgd voor ondersteuning van interne of externe professionals, waardoor er dieper ingegaan kon worden op eventuele problemen met verwerking en de noodzaak van of vraag naar verdere begeleiding. Bij de twee korpsen waar men niet kon terugvallen op een BOT-team, werd in een korps gezorgd voor externe professionele hulp. Dit korps gaf ook aan advies door de AI inzake het opzetten van een goede nazorg op prijs te stellen. Het andere korps had geen behoefte aan nazorg t.a.v. de ervaringen in Volendam, gezien haar late inzet/het feit dat men slechts opruimwerkzaamheden gedaan heeft. Door meerdere korpsen is gebruik gemaakt van informatie, advies van het Instituut voor Psychotrauma.

136

De politiekorpsen Alle betrokken politiekorpsen hebben in de uren en dagen na de ramp middels hun duidelijk geprotocolleerde nazorg ervoor gezorgd dat bijna alle (70-73 van de 73) bij de ramp betrokken functionarissen met collega’s en met het BOT-team ervaringen en emoties hebben kunnen delen. Daarnaast heeft er in alle drie de korpsen ook begeleiding door (interne of externe) professionals plaatsgevonden. Uit bovenstaande sessies is duidelijk geworden dat in ieder geval drie personen behoefte hebben aan persoonlijke nazorg/individuele opvang. Met het peloton van 40 ME-ers dat een korps ondersteunt heeft bij het reguleren van de verkeersstroom is overleg geweest, waaruit geconcludeerd werd dat er geen behoefte en noodzaak tot nazorg aanwezig is.

Vrijwillige hulporganisaties: EHBO en Rode Kruis De EHBO-Volendam heeft drie bijeenkomsten georganiseerd. Haar leden zijn via de media opgeroepen daaraan deel te nemen. Naar een grove schatting zijn, verspreid over die drie bijeenkomsten, 30-50 van de 50-100 bij de hulpverlening betrokkenen hierbij aanwezig geweest. Ook niet-leden (o.a. bevolking) zijn hierbij aanwezig geweest. Bij de bijeenkomsten waren externe professionals van Riagg en Maatschappelijk werk aanwezig. De contactpersoon van de EHBO gaf aan dat, hoewel zij kennelijk door de Arbeidsinspectie als werkgever werden gezien, het voor een vrijwilligersorganisatie moeilijker dan voor een "reguliere" werkgever is ervoor te zorgen dat iedereen deelneemt aan geboden nazorgprogramma’s. Dit omdat de leden zich in de eerste plaats nog altijd vrijwillig aansluiten en inzetten voor zo’n organisatie.


Het Rode Kruis heeft de nazorg conform protocol uitgevoerd. Dat wil zeggen dat de betrokken hulpverleners op verschillende tijdstippen (direct na, na twee weken, na twee maanden) in staat zijn gesteld over de zaken te praten. Daarbij is het Rode Kruis nog in de nacht van de ramp zelf in een bijeenkomst in de regio Zaanstreek Waterland aanwezig geweest waar ook medewerkers van de ambulancediensten en anderen aanwezig zijn geweest.

Ambulancediensten en CPA/Meldkamer De nog aanwezige medewerkers van ambulancediensten en meldkamer hebben ‘s nachts in de regio Zaanstreek Waterland hun ervaringen met elkaar (en hulpverleners van Rode Kruis en anderen) kunnen uitwisselen. ‘S ochtends is een debriefingsbijeenkomst georganiseerd in Amsterdam onder begeleiding van een psycholoog om ervaringen te kunnen uitwisselen. En zijn de op diverse locaties de trauma-opvangers van het Bot aanwezig geweest om collega’s op te vangen. Voor de collega’s die niet aan de eerste debriefingsbijeenkomst hebben deelgenomen (te laat, te moe, nog niet nodig) zijn twee en drie dagen na de ramp nog twee debriefingsbijeenkomsten georganiseerd. Bijna alle medewerkers zijn daarnaast binnen een week benadert door de trauma-opvangers hetgeen resulteerde in veel vervolggesprekken. Resumerend kan gesteld worden dat hier sprake is geweest van een zeer goed gecoördineerde opvang voor alle hulpverleners conform protocol en planning.

Ziekenhuizen In de acht ziekenhuizen hebben bijna alle behandelaars (ongeveer 750) in een nazorgprogramma hulp bij de verwerking van de ervaringen (aangeboden) gekregen. Hoewel slechts in 3 ziekenhuizen een vastgelegde nazorgprocedure bestond is het opmerkelijk dat in alle ziekenhuizen interne professionals ingeschakeld zijn bij de nazorg (psychologen, psychiaters etc.). Dit was waarschijnlijk mogelijk gezien het feit dat deze professionals, weliswaar niet primair voor collega’s maar voor patienten, in ziekenhuizen werken. De nazorg heeft hier plaatsgevonden door middel van een mengeling van dagelijkse sessies, afdelingsgewijze gesprekken met collega’s en, daar waar nodig, een-op-een-gesprekken met de professionals.

"Incidentele" werknemers: de huisartsen In de gemeentelijke rampenstaf is door de gemeente samen met de vertegenwoordiger van het AIC aandacht geweest voor de nazorg van de huisartsen. Vervolgens heeft het AIC contact gehad met de regionale opleidingscoördinator huisartsen over de nazorg. Afgesproken werd dat voor de nazorg het AMC/de Meren ingeschakeld zou worden. Later is hierover terug gerapporteerd in de rampenstaf.

Bevindingen

137

4 Analyse en conclusies

4.1 Toets op de wet: de preparatie Indien de bevindingen uit paragraaf 3.1 samengevat/getotaliseerd worden dan kunnen de volgende uitspraken gedaan worden: 1 Aantal hulpverleners ter plekke: Opgeteld besloeg dit onderzoek de preparatie en uitvoering van nazorg voor 370-430 hulpverleners die in hun hoedanigheid als werknemer van 16 verschillende werkgevers blootgestaan hebben aan traumatische ervaringen op de plek van de ramp (aantal exclusief circa 750 behandelaars in de acht ziekenhuizen aangezien dit slechts een steekproef betrof).

138

2 Getoetste RI&E: Van de 24 organisaties hadden 15 organisaties een door een arbodienst getoetste RI&E met daarin traumatische ervaringen als risico beschreven. Negen organisaties konden geen RI&E met deze risico’s (4), dan wel helemaal geen RI&E (5), voorleggen. Dit betekent dat dit risico niet op deze wijze was onderkend en vastgelegd voor circa 550-600 hulpverleners van: - twee brandweerkorpsen (61) - een politie korps (23) - EHBO-Volendam (50-100) - drie ziekenhuizen (420) 3 PVA met nazorg: vijf organisaties konden een op de RI&E gebaseerd Plan van Aanpak voorleggen dat maatregelen beschrijft inzake traumatische ervaringen. 4 Procedure nazorg: 14 organisaties bezaten reeds een geprotocolleerde of geplande vorm van nazorg. Negen organisaties bezaten geen vastgelegde procedure of plan in deze. Een van die negen bezat wel een informatiedocument voor de hulpverleners. Echter, hierin wordt niet beschreven wie, wanneer, welke acties inzake nazorg zullen verrichten. 5 "Incidentele" werknemers: De gemeente Volendam heeft als bevoegd gezag geen nazorg voor deze groep hulpverleners voorbereid.


Conclusie preparatie: Over de hele doelgroep gezien is de preparatie voorzover het de onderkenning, vastlegging en maatregelplanning t.a.v. traumatische ervaringen betreft onder de (wettelijke) maat. Daarvoor hebben te veel organisaties hun ziekteverzuimbeleid niet kunnen baseren op deugdelijke RI&E-en met daarop gebaseerde plannen van Aanpak. Deze conclusie dient (positief) bijgesteld te worden in twee richtingen: 1. Niet alle organisaties kunnen over die kam geschoren worden: 15 organisaties bezaten wel deugdelijk RI&E-en en 5 daarvan hadden in het Plan van Aanpak aangegeven welke maatregelen getroffen worden of procedures daarvoor aanwezig zijn. 2. Hoewel de wettelijk verplichtte onderkenning (RI&E) en maatregelplanning (PVA) in 19 organisaties onvoldoende was, betekent dit niet dat al deze organisaties traumatische ervaringen niet als probleem waar maatregelen op dienen te worden getroffen zien. Dit blijkt uit het feit dat in 15 organisaties een geprotocolleerde vorm van nazorg aanwezig was. Het feit dat in de andere negen organisaties geen onderkenning van en planning/procedure voor nazorg vastgelegd was, moet als een ernstige gebrek beschouwd worden. Want: organisaties die als taak hebben hun medewerkers in schokkende/traumatische situaties te plaatsen, dienen zich er minimaal van te verzekeren dat de begeleiding van die medewerkers bij de verwerking daarvan goed geregeld is. 139 4.2 Toets op uitvoering nazorg Uit de bevindingen van paragraaf 3.2 volgt het volgende: 1 23 van de 24 organisaties hebben een of andere vorm van nazorg uitgevoerd. De (brandweer)organisatie waar dat niet het geval is geweest had geen procedure daarvoor, maar heeft slechts opruimwerk gedaan en derhalve naar eigen zeggen geen noodzaak tot nazorg gezien. Volgens schatting hebben circa 1050 van de circa 1150 in dit onderzoek betrokken hulpverleners aan een of andere vorm van nazorg deelgenomen. 2 De vormen van nazorg bestonden uit (vrijblijvende) informatie- en voorlichtingsavonden, informele steun van en gesprekken met collega’s, groepsgesprekken al dan niet onder professionele begeleiding, gesprekken met Bot-teams en individuele gesprekken met professionals. 3 Organisaties die geprepareerde vormen van nazorg konden voorleggen, hadden de beschikking over meerdere van bovengenoemde vormen van nazorg die bovendien snel (onmiddelijk) ter beschikking stonden en op meerdere tijdstippen na de ramp (b.v. ‘s nachts, na 1 dag, 1 week, 1 maand). Organisaties die dat niet konden vielen terug op een of maximaal 2 vormen (geen eigen BOT-team, maar voorlichtingsavonden met externe professionals). Dit geldt niet voor de ziekenhuizen: ook daar waren de "nietgeprepareerden" in staat naast spontane collegiale steun, (groeps)gesprekken met de afdeling en met interne professionals aan te bieden.

Analyse en conclusies

4. De gemeente heeft op afstand (zich laten informeren) een rol in de uitvoering van de nazorg voor hulpverleners in het algemeen, en de huisartsen in het bijzonder, gespeeld. Voor laatstgenoemden is via hun vereniging een nazorgprogramma voorbereid.

Conclusie uitvoering nazorg: Het feit dat bijna iedere organisatie nazorg heeft uitgevoerd en dat bijna alle betrokken hulpverleners daaraan deelgenomen hebben betekent dat de doelgroep grotendeels aan haar verplichting heeft voldaan. Immers, door zoveel mogelijk hulpverleners al vroegtijdig (preventief) in de gelegenheid te stellen traumatische ervaringen te bespreken verkleint men de kans op verstoorde verwerkingsprocessen en vergroot men de aandacht/acceptatie bij persoon en organisatie voor eventuele problemen en noodzaak op later tijdstip. Echter, dit betekent niet dat het belang van preparatie gerelativeerd mag worden. In tegendeel: organisaties met duidelijk geprotocolleerde vormen van nazorg waren sneller met het beschikbaar stellen daarvan en beschikten over meer vormen van nazorg op verschillende tijdstippen na de ramp.

140


5 Aanbevelingen

Vanuit het toetsingskader (Arbowet-artikelen 3, 4 en 5) kunnen op basis van de bevindingen en conclusies de volgende aanbevelingen gedaan worden:

Op korte termijn R&E-s maken: nazorg vooral ook bij "mindere" rampen Alle organisaties die nog geen RI&E en/of Plan van Aanpak hadden dienen met ondersteuning van een gecertificeerde arbodienst zo spoedig mogelijk deze tekortkomingen op te heffen. De organisaties die wel een RI&E hadden, maar waarin traumatische ervaringen als risico ontbraken, dienen ten aanzien van mogelijke traumatische ervaringen met zo’n arbodienst een (her)inventarisatie te maken. Wat betreft de inhoud van de inventarisatie volstaat het niet om alleen traumatische ervaringen te inventariseren als gevolg van grote rampen. Er dient gezocht naar te worden naar alle schokkende of ingrijpende gebeurtenissen die als gevolg van het werk kunnen voorkomen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan agressie en geweld door personen of arbeids- en verkeersongevallen van collega’s en derden in het meer "dagelijkse" werk.

Plannen van aanpak maken en jaarlijks evalueren In het Plan van Aanpak moet een duidelijke afweging gemaakt worden welke maatregelen ten aanzien van welke schokkende gebeurtenissen (soort risico’s) getroffen moeten worden. Het is immers denkbaar dat voor verschillende schokkende gebeurtenissen niet altijd dezelfde aanpak hoeft te gelden. Gezien het feit dat een nazorgprocedure meestal een groter document beslaat met inhoudelijke informatie over traumatische ervaringen, taakbeschrijvingen en stappenplannen/fasen, kan in het Plan van Aanpak van de RI&E volstaan worden met het verwijzen naar (de passages in) die procedure. Jaarlijks dient (op schrift) geëvalueerd te worden of en hoe de maatregelen in het Plan van Aanpak (of in dit geval de nazorg) uitgevoerd zijn en of deze bijstelling behoeven.

Gemeenten moeten rol in deze sterker invullen Gemeenten dienen na te gaan of hun rampenplannen de verantwoordelijkheden ten aanzien van (de nazorg van) hulpverleners in zijn algemeenheid en "incidentele" werknemers in het bijzonder goed georganiseerd hebben. Men dient te onderzoeken welke groepen in een rampenof calamiteitenplan onder de eigen verantwoordelijkheid als werkgever vallen (aangezien men in zo’n geval het feitelijk gezag als werkgever uitoefent). Voor organisaties die op grond van haar taak verondersteld worden hun werknemers in schokkende situaties te plaatsen, zouden gemeenten kunnen volstaan met zich ervan te verzekeren dat de nazorg in die organisaties goed geregeld is.

Aanbevelingen

141

Voor personen die onder gezag van de gemeente hulp hebben verleend en die niet tot een werkgever behoren of tot een organisatie behoren die het opereren in rampsituaties niet tot haar normale taken rekent, dient de gemeente voorzieningen in deze te treffen. Dit sluit tevens aan op het kabinetsstandpunt n.a.v. de vuurwerkramp te Enschede. Hierin wordt onder meer gesteld dat de verschillende werkgevers die tijdens rampen hulp verlenen met elkaar samen moeten werken op het gebied van arbeidsomstandigheden, waarbij in regionaal verband o.a. de nazorg voor vrijwillige hulpverleners die onder gezag hulp verlenen geregeld zou moeten worden. De ministers van BIZA en SZW zullen, aldus het kabinetsstandpunt, onderzoeken op welke wijze dit in de toekomst concreet gestalte kan krijgen. In dit onderzoek zou ook betrokken moeten worden welke rol de Vereniging van Nederlandse Gemeenten t.a.v. het informeren van hun leden in deze hebben en wat die informatie dan concreet zou moeten inhouden.

Meer stimulans en steun voor vrijwilligersorgansiaties bij RI&E en PVA?

142

Onderzocht dient te worden op welke wijze vrijwilligersorganisaties als de EHBO gestimuleerd en ondersteund kunnen worden bij het opstellen van deugdelijke risico-inventarisaties/evaluaties en plannen van aanpak. Een suggestie daarnaast zou kunnen zijn dat zij voor de inhoud van hun arbobeleid bij de professionele hulporganisaties waarmee zij gezamenlijk opereren informatie inwinnen en bij het geven van nazorg eventueel zelfs met hen samenwerken. Waarschijnlijk zullen deze organisaties allereerst geïnformeerd moeten worden over het feit dat zij door de Arbowet als werkgever gezien worden en zo bewust gemaakt worden van hun werkgeversplichten in deze. Dit kan op het niveau van landelijke koepels vanuit het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid geschieden of middels extra aandacht via netwerkbenaderingen en via inspecties van de Arbeidsinspectie. Ook dient volgend jaar, bij de evaluatie van de vrijstelling zich aan te sluiten bij een Arbodienst voor de RI&E, door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bezien te worden of deze vrijstelling verlengd moet worden.


1 Bijlage Afkortingen

AIC AMVO AMZW APS CRIB CTPI GGD Z-W GG&GD GHOR IAC IPC JIP OvJ pOvJ PWZ RAC Riagg SPEL SSNV VWS

Advies- en informatiecentrum (Volendam) Partycentrum en restaurant de Amsterdam-Volendam Amstelland-Meerlanden/Zaanstreek-Waterland Algemeen Pedagogisch Studiecentrum Centraal Registratie- en Informatiebureau Coördinatie Team Plaats Incident Gemeenschappelijke gezondheidsdienst Zaanstreek-Waterland Gemeentelijke geneeskundige & gezondheidsdienst Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Informatie- en adviescentrum (Enschede) InterParochiële Charitas Jongeren Informatiepunt Officier van justitie Piket-officier van justitie Zorgverzekeraar Purmerend, Waterland en Zaanstreek Regionale Alarmcentrale van de brandweer Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Samenwerkende Psychologen Eerste Lijn Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam Volksgezondheid, Welzijn en Sport

143

Bijlage 1

2 Bijlage Bronvermelding

Voor deel A, bevolkingszorg is van de volgende bronnen gebruik gemaakt

Documenten

144

Model Rampenplan regio Waterland. Regionale Brandweer Waterland Transcriptie van de banden van de Regionale Alarmcentrale regio Waterland Verslag obilofoon/portofoon/telefoonverkeer Brand Volendam d.d. 01 januari 2001, regiopolitie Zaanstreek-Waterland Rampenplan gemeente Edam-Volendam Op de rampen voorbereid, Rampenbestrijding. Politie Zaanstreek Waterland (april 1996) Deelplan Uitvaartverzorging van de gemeente Edam-Volendam (22 november 1999) Secman Noodplan, Gemeente Edam-Volendam. Gemeente Edam-Volendam (19 september 2000) Volendam 2001, Operationele Analyse. Het Nederlandse Rode Kruis (5 februari 2001) De organisatie van de rampenhulpverlening bij het Nederlandse Rode Kruis. Het Nederlandse Rode Kruis (maart 2001) Sectierapporten van alle dertien overleden slachtoffers. Openbaar Ministerie (2000) Evaluatie bestuurlijk oefenen III Regionale Brandweer Waterland. Nibra (1999) Handleiding Rampenbestrijding. Ministerie van Binnenlandse Zaken (1990) Voorschriften Brandweerzorg, Rampenbestrijding en Bedrijfshulpverlening (Band 3). Red., VUGA Uitgeverij B.V., ‘s Gravenhage Handboek Ongevallen- en Rampenbestrijding. Samson H.D. Tjeenk Willink Handleiding ‘Psychosociale hulpverlening bij rampen en zware ongevallen’. Landelijke Vereniging voor GGD’en Plan van Aanpak "Herziening Rampenplan". Regionale Brandweer Waterland (januari 1999) Vooraankondiging stafoefening "Bestuurlijk oefenen III". Regionale Brandweer Waterland (juni 1999) Plan van Aanpak ‘Organisatie en inrichting nazorg, advies en informatiecentrum Cafébrand Volendam. Waarnemend directeur GGD Zaanstreek-Waterland (15 januari 2001) Wet op de lijkbezorging (01-07-1999) Statuten van Stichting Het Anker (16 mei 2001) Jaaroverzicht 1999 van het Jongeren Informatiepunt Edam/Volendam Organisatiestructuur gemeente Edam-Volendam (peildatum 1-2-2001) Draaiboek bij overlijden van een leerling van het Don Bosco College Verslagen van de elf vergaderingen in de periode van dinsdag 2 januari tot en met maandag 15 januari 2001


Uitnodiging (brief) voor de workshops ‘CRIB’ en ‘Evacuatie/opvang’ van de regionaal commandant aan de ambtenaren rampenbestrijding in de gemeente Purmerend, Beemster, Zeevang, Edam-Volendam, Waterland en Landsmeer, 22-09-97. Bijgevoegd programma en opgave cursisten Verscheidene notulen van de ‘operationele werkgroepen’ en de ‘adviesraad’ over de psychosociale nazorg (AIC) Verscheidene briefwisselingen tussen regionale brandweer en gemeenten over ontwikkelen regionale deelplannen. Verslagen van de bijeenkomsten (van het zogeheten ‘regionaal overleg ambtenaren rampenbestrijding’) aangaande het ontwikkelen van de deelplannen onder voorzitterschap van de regionale brandweer. - verslag bijeenkomst 13 april 1999 - verslag bijeenkomst 22 juni 1999 - verslag bijeenkomst 7 september 1999 - verslag bijeenkomst 7 maart 2000 - verslag bijeenkomst 6 juni 2000 - verslag bijeenkomst 5 september 2000 Brief van directeur Curatieve Somatische Zorg, namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het sluiten van een overeenkomst tussen gemeenten/provincies en het ministerie van VWS voor verwanteninformatie (4 november 1999). Brief van directeur Curatieve Somatische Zorg namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de regionale brandweer Waterland waarin wordt aangegeven dat voor het sluiten van een overeenkomst voor de verwanteninformatie wordt aangesloten bij GHORregio’s (16 mei 2000). Verslaglegging opstart van de psychosociale hulpverlening cafébrand Volendam. Waarnemend directeur GGD Zaanstreek-Waterland (21-03-2001) Rapportage Advies & Informatiecentrum Stichting Cafébrand Volendam. Waarnemend directeur GGD Zaanstreek-Waterland (13 februari 2001) Overzicht werkzaamheden hoofd Inwonerszaken n.a.v. Nieuwjaarsnachtramp 2001, versie 230101 Overzicht werkzaamheden medewerkster bestuur en managementondersteuning i.v.m ramp te Volendam Overzicht werkzaamheden ambtenaar openbare orde en veiligheid i.v.m de ramp Overzicht werkzaamheden coördinator sectie Inkomenszaken n.a.v. Nieuwjaarsramp in het Opvangcentrum/Advies- en Informatie Centrum (19-02-2001) Logboek waarnemend directeur van de GGD Zaanstreek-Waterland vanaf 01-01-2001 02:15 uur (persoonlijke aantekeningen). Logboek directeur Associatie Uitvaartverzorging Journaal politie back-office in het advies en informatiecentrum Volendam (van 3 januari tot en met 9 januari 2001) Verscheidene (concept) deelplannen ‘Evacuatie/opvang/verzorging’, ‘CRIB’, ‘Voorlichting’ en ‘Uitvaartverzorging van de gemeenten Waterland, Landsmeer, Beemster en Purmerend Verscheidene persberichten van de gemeente Edam-Volendam Persbulletins, ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties Nummers: 12,13, 20, 21, 22, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 36, 46, 47, 59, 61 Artikelen uit de ‘Het nieuwsblad van Edam-Volendam en omstreken’

Bijlage 2

145

Interviewverslagen Burgemeester Edam-Volendam Wethouder, portefeuillehouder van Volksgezondheid, Welzijn, Sociale Zaken en Verkeer & Vervoer Ambtenaar openbare orde en veiligheid van de gemeente Edam-Volendam Waarnemend directeur van de GGD Zaanstreek-Waterland (lid van de directie van de Stichting Het Anker) Commandant van de regionale brandweer Waterland Commandant van de brandweer Edam Commandant van de brandweer Volendam Bevelvoerder van de vrijwillige brandweer Purmerend Coördinator rampterrein Korpschef van de regiopolitie Zaanstreek-Waterland Waarnemend hoofd unit ondersteunende taken in de politieregio Zaanstreek-Waterland Eerste inspecteur van dienst (politie) Tweede inspecteur van dienst (politie) Adviseur telematica bij de regiopolitie Zaanstreek-Waterland Sectiechef melden servicecentrum Personeel van de eerste ambulance

Proces-verbalen

146

LCI-V-0190, LCI-V-0191, LCI-V-0345, LCI-V-0346, LCI-V-0361, LCI-V-0362, LCI-V-0392, LCI-V-0393, LCI-V-0395, LCI-V-0398, LCI-V-0397, LCI-V-0402, LCI-V-0406, LCI-V-0414, LCI-V-0417, LCI-V-0544, LCI-V-0566, LCI-V-0579, LCI-V-0580 LCI-V-0630 tot en met LCI-V-0641, LCI-V-0643, LCI-V-0644

(Telefonische) gesprekken (LCI-V-0746) met vertegenwoordigers en/of medewerkers van Gemeente Edam-Volendam Openbaar Ministerie (uitvaartverzorging) Brandweer Purmerend (activiteiten in het Pius X-complex in de nacht van 1 januari) Regionale brandweer Waterland (preparatie, deelplannen) Regiopolitie Zaanstreek-Waterland (registratie, uitvaartverzorging) GGD Zaanstreek-Waterland (AIC) GHOR-bureau Amsterdam en omstreken (registratie) Buro Slachtofferhulp (activiteiten ondersteuning/hulpverlening eerste weken) Bureau Jeugdzorg (activiteiten ondersteuning/hulpverlening eerste twee weken) Het Jongeren Informatiepunt Edam-Volendam (opvang jongeren eerste weken) Algemeen Maatschappelijk Werk (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) Stichting Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (activiteiten) Don Bosco College (AIC en opvang leerlingen en Volendammers) Het advies en informatiecentrum in Volendam Vincentiusparochie (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) Mariaparochie (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) PWZ/Achea (activiteiten) UNC Holding B.V., moedermaatschappij van de Associatie Uitvaartverzorging (activiteiten eerste dagen) Nicodemus (activiteiten eerste twee weken)


Uitvaartverzorging U.E.V. (activiteiten 1 januari) Pius X-complex (opvang jongeren eerste weken en activiteiten) Hotel Spaander (opvang in de nacht van 1 januari) Café De Molen (bijeenkomsten) Café ‘t Hemeltje Café De Dijk (bijeenkomsten) Kaketoebar (bijeenkomsten) Stichting St. Jozef (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) Straathoekwerk Zaanstad (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) Brijderstichting (activiteiten ondersteuning/hulpverlening) Nederlandse Rode Kruis (activiteiten opvang en verzorging en convenant) EHBO-vereniging (bijeenkomsten) Gemeente Landsmeer (deelplannen) Gemeente Purmerend (deelplannen) Gemeente Zeevang (deelplannen) Gemeente Beemster (deelplannen) Gemeente Waterland (deelplannen) Het Informatie- en Adviescentrum in Enschede Restaurant en partycentrum de AMVO (activiteiten in de AMVO in de nacht van 1 januari) Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (evaluatie oefeningen, voorbereiding psychosociale hulpverlening)

147 Voor deel B, nazorg hulpverleners is van de volgende bronnen gebruik gemaakt

Brandweerkorpsen 1 Zaanstad - ingezonden vragenlijst AI en folder BOT-Team (LCI-V-0329) 2 Volendam - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0332) 3 Edam - ingezonden vragenlijst AI, kopie deel RI&E (LCI-V0429) 4 Gemeentelijke brandweer Waterland - ingezonden vragenlijst AI, kopie deel RI&E, info en regeling nazorg (LCI-V-0311) 5 Purmerend - ingezonden vragenlijst AI, kopie RI&E, pva nazorg, richtlijn ongevallen (LCI-V-0338) 6 Landsmeer - ingezonden vragenlijst AI, kopie deel RI&E (LCI-V-0351) 7 Zeevang - ingezonden vragenlijst AI, informatie en evaluatie bot, protocol bot (LCI-V-0331) 8 Beemster - ingezonden vragenlijst AI, kopie deel RI&E (LCI-V-0337) 9 Regionale brandweer Waterland - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0374)

Bijlage 2

Politiekorpsen 1 Regiokorps Amsterdam-Amstelland - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0518) - procedure Zelfhulpteam (LCI-V-0700) 2 Regiokorps Noord-Holland Noord - ingezonden vragenlijst AI, kopie deel RI&E, procedure nazorg (LCI-V-0449) 3 Regiokorps Zaanstreek-Waterland - ingezonden vragenlijst AI, kopieRI&E, Bot procedure uit jaarverslag 1999 (LCI-V-0352) - verslag Bot (LCI-V-200) - lijst deelnemers nazorg (LCI-V-195)

Vrijwilligersorganisaties 1 EHBO-Volendam - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-330) - telefonische check van informatie door onderzoeker Vervoort bij Mw. Zwarthoed-Schokker 2 Rode Kruis - interview van IGZ-onderzoeker Holtmaat met dhr. Peen - protocollen opvang en nazorg vrijwilligers (LCI-V-0695 en 0696) - telefonische check van informatie door onderzoeker Vervoort bij dhr. Derksen en dhr. Peen

148

Ambulancediensten/CPA-meldkamer 1 GG&GD Amsterdam - interviews van IGZ-onderzoeker Holtmaat met dhr. Droog en dhr. Hartog - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0697) - arbo-jaarplannen ‘99 en ’00 en document Arbozorg (LCI-V-0699) - rapportages trauma-opvang (LCI-V-0698) 2 Verenigd Ziekenvervoer Amsterdam - interview van IGZ onderzoeker Holtmaat met dhr. Blaas - verzameling stukken inzake arbozorgsysteem (LCI-V-0702) - RI&E (LCI-V-703) - draaiboek trauma opvang (LCI-V-704)

Ziekenhuizen 1 Medisch Centrum Rotterdam Zuid, locatie Clara/Olympiaweg - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-720) 2 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam - ingezonden vragenlijst AI, vragenlijst ri&e, document trauma opvang (LCI-V-721) 3 Westfries Gasthuis - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0549) - kopie deel RI&E en document trauma-opvang (LCI-V-550 en 551) 4 BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0448)


5 Academisch Medisch Centrum Amsterdam - ingezonden vragenlijst (LCI-V-479) - kopieën van delen uit RI&E-en (LCI-V-480 en 481) 6 Zaans Medisch Centrum de Heel - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0464) 7 Martini Ziekenhuis Groningen - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0684) 8 Rode Kruis ziekenhuis Beverwijk - ingezonden vragenlijst AI (LCI-V-0679) - kopie deeel RI&E, infopaper nazorg (LCI-V-0680)

Gemeente Edam-Volendam -

interview IBR-onderzoeker van Zanten met burgemeester Edam-Volendam rampenplan gemeente Edam-Volendam (LCI-V-0122) verslagen Gemeentelijke Rampenstaf (LCI-V-0117) reactie op rapportage door mevr. Oosting-Jansen 10-05-2001 telefonische check van informatie door onderzoeker Vervoort bij Mw. Oosting-Jansen

149

Bijlage 2

3 Bijlage Vragenlijst

Benodigde informatie onderzoek nazorg hulpverleners caferamp

Naam en adres organisatie: ........................................................................................... Naam en telefoonummer:............................................................................................... contactpersoon

150

1 Heeft uw organisatie een risico-inventarisatie en -evaluatie (=RI&E) en wordt daar ingegaan op traumatische ervaringen als mogelijke risico’s die men in het werk kan tegenkomen ? a) 0 Nee, geen RI&E aanwezig (ga verder met vraag 3) b) 0 Ja, maar de RI&E onderkent/beschrijft traumatische ervaringen niet als eventueel risico c) 0 Ja, in de RI&E worden deze ervaringen onderkent/beschreven d) 0 anders, namelijk.................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Indien antwoord c, a.u.b.: * datum RI&E vermelden: ...................................................., en * kopie relevant deel RI&E meezenden

2 Is bij het opstellen van deze RI&E een gecertificeerde Arbodienst betrokken geweest ? a) 0 Nee b) 0 Ja Indien antwoord b: a.u.b. naam en adres arbodienst vermelden ...............................................


3 Heeft uw organisatie ook maatregelen of procedures voor de nazorg bij traumatische ervaringen, onder andere in de vorm van een Plan van Aanpak (=PVA) als onderdeel van de RI&E, beschreven ? a) 0 Nee b) 0 Ja, zowel in aparte plannen/procedures als in het PVA van de RI&E c) 0 Ja, maar als apart plan/procedure en niet als onderdeel van het PVA uit de RI&E d) 0 Ja, in het PVA van de RI&E e) 0 anders, namelijk.................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Indien antwoord b : aub kopie relevant deel plan/procedure en relevant deel PVA meezenden Indien antwoord c : aub kopie relevant(e) de(e)l(en) document(en) meezenden Indien antwoord d : aub kopie relevant deel PVA meezenden

4 Is de nazorg voor uw personeel al gestart ? Indien Ja; hoe en door wie ? MEERDERE KEUZES MOGELIJK: a) 0 Nee b) 0 Nee, deze zal nog moeten starten c) 0 Ja, maar alleen op eigen initiatief/verzoek van de persoon d) 0 Ja, door gesprekken met/ondersteuning van collega’s e) 0 Ja, door gesprekken met professionele hulpverleners uit de eigen organisatie f) 0 Ja, door gesprekken met externe professionele hulpverleners g) 0 anders, namelijk.................................................................................................... ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

5 Hoeveel mensen/werknemers van uw organisatie hebben werkzaamheden verricht op de plek van de ramp? (indien exact aantal niet bekend: a.u.b. schatting van aantal geven) Aantal: ....................................

6 Hoeveel mensen/werknemers van uw organisatie hebben reeds deelgenomen aan een of andere vorm van nazorg zoals bedoeld in vraag 4 ? (indien exacte aantal niet bekend: a.u.b. schatting van aantal geven): Aantal: ....................................

Bijlage 3

151

7 Kunt of wilt u nog andere zaken omtrent de uitvoering van de nazorg aan uw eigen personeel vermelden ? 0 Nee 0 anders, namelijk.................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

152


4 Bijlage Relevante artikelen arbowet

Arbobeleid Artikel 3 1. De werkgever voert een zo goed mogelijk arbeidsomstandighedenbeleid en neemt daarbij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht. a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd moet de werkgever de arbeid zodanig organiseren dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd moeten de gevaren en risico’s voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan worden voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico’s niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, moeten daartoe andere doeltreffende maatregelen worden getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming de voorrang dienen te hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, dienen doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking te worden gesteld; c. de inrichting van de arbeidsplaatsen, de werkmethoden en de bij de arbeid gebruikte arbeidsmiddelen alsmede de arbeidsinhoud moeten zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers zijn aangepast; d. ongevarieerde zich in een kort tijdsbestek herhalende arbeid en arbeid waarbij het tempo op een zodanige wijze wordt beheerst dat de werknemer zelf verhinderd wordt het tempo van de arbeid te beïnvloeden, moeten, zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd, worden vermeden; indien dergelijke arbeid niet of onvoldoende kan worden vermeden, moet de werkgever deze door andersoortige arbeid of pauzes regelmatig afwisselen; e. doeltreffende maatregelen moeten zijn genomen teneinde het mogelijk te maken dat de werknemer, indien een toestand ontstaat, waarin direct gevaar voor de veiligheid of gezondheid aanwezig is, zich snel in veiligheid kan stellen dan wel andere passende maatregelen kan nemen en ten einde te verzekeren dat de schade aan de gezondheid zoveel mogelijk beperkt wordt.

Bijlage 4

153

2. Ter uitvoering van het eerste lid draagt de werkgever zorg voor een goede verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen de bij de werkgever werkzame personen, waarbij hij rekening houdt met de bekwaamheden van de werknemers. 3. De werkgever toetst het beleid regelmatig aan de ervaringen die daarmee zijn opgedaan en past de maatregelen aan zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaring daartoe aanleiding geeft. 4. Onder arbeidsomstandighedenbeleid als bedoeld in het eerste lid wordt tevens verstaan het bevorderen van het welzijn bij de arbeid voor zover tot bevordering daarvan in het eerste lid, onder c en d, verplichtingen zijn gesteld.

Aspecten van arbobeleid Artikel 4

154

1. De werkgever voert, binnen het algemene arbeidsomstandighedenbeleid, een beleid met betrekking tot het ziekteverzuim van de werknemers. Onderdeel van dit beleid is in ieder geval: a. het zoveel mogelijk voorkomen of beperken van ziekte van werknemers; b. het begeleiden van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun werk te verrichten. 2. De werkgever voert, binnen het algemene arbeidsomstandighedenbeleid, een beleid met betrekking tot het beschermen van werknemers tegen seksuele intimidatie en tegen agressie en geweld.

Inventarisatie en evaluatie van risico’s ("ri&e" en Plan van Aanpak) Artikel 5 1. Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze inventarisatie en evaluatie bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risicobeperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers. De werkgever is tevens verplicht om als onderdeel van de inventarisatie en evaluatie een registratie bij te houden van arbeidsongevallen die voor de werknemers hebben geleid tot een ziekteverzuim. 2. Een Plan van Aanpak, waarin is aangegeven welke maatregelen zullen worden genomen in verband met de bedoelde risico’s en de samenhang daartussen een en ander overeenkomstig artikel 3, maakt deel uit van de inventarisatie en evaluatie. In het Plan van Aanpak, over de uitvoering waarvan jaarlijks schriftelijk wordt gerapporteerd, wordt tevens aangegeven binnen welke termijn deze maatregelen zullen worden genomen. De werkgever voert over de jaarlijkse rapportage vooraf overleg met de ondernemingsraad, de personeelsvertegenwoordiging, of, bij het ontbreken daarvan, met de belanghebbende werknemers. Bij dit overleg komt in ieder geval aan de orde het al dan niet meer actueel zijn van de risicoinventarisatie en -evaluatie. 3. De inventarisatie en evaluatie wordt aangepast zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaring, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden of de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening daartoe aanleiding geven.


4. De werkgever zorgt ervoor dat iedere werknemer kennis kan nemen van de inventarisatie en evaluatie. 5. Indien de werkgever arbeid doet verrichten door een werknemer die hem ter beschikking wordt gesteld, verstrekt hij de inventarisatie en evaluatie tijdig voor de aanvang van de werkzaamheden aan degene die de werknemer ter beschikking stelt, ter doorgeleiding van dat document naar die werknemer door de werkgever gezonden aan de belanghebbende werknemers.

155

Bijlage 4

Samenstelling Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid: Arbeidsinspectie regio Noord-West

Productiebegeleiding Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties: Directie Voorlichting en Communicatie

Ontwerp Eric van Arendonk, Arnhem

Zetwerk en druk De Bink bv, Leiden

Bestelwijze 156

Deze publicatie is schriftelijk te bestellen bij het Logistiek Centrum Brandweer en Rampenbestrijding Chroomstraat 151 2718 RJ Zoetermeer Fax 079 361 49 86 Prijs fl. 10,-- inclusief verzendkosten Juni 2001 21215d


Rapport Opvang cafébrand nieuwjaarsnacht 2001

Recommend Documents