RADIOSYNOVIORTÉZA DROBNÝCH A STŘEDNÍCH KLOUBŮ S POUŽITÍM RADIONUKLIDŮ ERBIUM 169 A RHENIUM 186 U REVMATICKÉ RUKY MUDr. Kašpárek Richard, Ph.D. Ortopedické oddělení FN Ostrava Primář MUDr. Cichý Z., Ph.D.
Etiopatogeneze RA • Revmatoidní artritida je časté zánětlivé kloubní onemocnění. Má multifaktoriální příčiny včetně určité genetické predispozice a je pro ně charakteristický chronický zánět, který je iniciován a udržován autoimunitními mechanismy Pavelka K. a J. Rovenský. Klinická revmatologie. Praha, Czechia: Galén; 2003.
Aktivní synovie - zdroj destrukce revmatického kloubu • Zánětlivé změny se demonstrují zmnožením synoviálních buněk krycí vrstvy i ztluštěním stromatu synoviální membrány a vaskulitidou. Charakteristické je vilózní uspořádání povrchu a lymfoplasmocytární infiltráty různé intenzity Pavelka K. a J. Rovenský. Klinická revmatologie. Praha, Czechia: Galén; 2003.
Morfologie revmatického zápěstí
Histologické skóre/ Krenn/ rozšíření povrchové synoviální vrstvy, buněčnost synoviálního stromatu leukocytární infiltraci stromatu Krenn V, Morawietz L, König A, Haeupl T. Differenzialdiagnostik der chronischen Synovialitis. Pathologe. 2006;27(6):402 -408.
Detekce kloubních změn • Rtg - Larsenova klasifikace • MRI • Sonografie GSUS, PDUS • Scintigrafie 3 -fázová Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn (Stockh).1977;18(4):481 -491.
Detekce zánětlivé synovie • Zásadní pro diagnostiku RA jsou detekce erozí a intraartikulární známky zánětu tj. výpotek a aktivní synovie. • V časném stadiu je sonografie citlivější metodou pro hodnocení zánětlivých změn než MRI, diference je 36 %. Detekce erozí je srovnatelná s MRI. • Sonografie má výraznější senzitivitu oproti klinickému hodnocení. Senzitivita fyzikálního vyšetření PIP versus MRI je ve 40 %, ale sonografická senzitivita je až v 70 %. U MCP kloubů je senzitivita sonografie versus klinika až 10x vyšší. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, et al. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res Ther. 2006;8(2):R52.
Sonografická detekce synovie Grey scale US
Power Doppler US
Sonografická detekce synovie PDUS dynamika
Radiosynoviortéza /RSO/ • Cílem léčby je deaktivovat iritovanou synoviální tkáň intraartikulárně podaným radiofarmakem. • Nejvhodnější radiofarmaka jsou lokálně působící beta zářiče. • Z intraartikulárního prostoru jsou fagocytovány buňkami synoviální membrány, makrofágy a granulocyty a tím je zajištěna přímá expozice zánětlivě iritované tkáně. Brenner W. Radiation Synovectomy. Philadelphia, PA: SNM Annual Meeting; 2004. http://apps.snm.org/docs/CME/PresenterItems/EventID_6/PresenterItemTypeID_2/CME%20RSO%20WMF% 20Final.pdf.
Radiofarmaka • Ytrium 90- poločas rozpadu 2,7 dne, penetrace do 3,6 mm, vhodný pro velké klouby. • Rhenium 186-poločas rozpadu 3,7 dne, penetrace do 1,2 mm, vhodné pro střední klouby. • Erbium 169-poločas rozpadu 9,5 dne, penetrace do 0,3 mm, vhodné pro malé klouby.
Indikace RSO • Aplikace radionuklidu je indikována při trvající zánětlivé aktivitě synoviální tkáně po šestiměsíční neefektivní, ale adekvátní konzervativní terapii. • • • • • • •
revmatoidní artritida psoriatická artritida M.Bechtěrev vilonodulární synovitida hemofilické artropatie aktivní osteoartróza artropatie dialyzovaných pacientů
Materiál a metodika Byl hodnocen soubor 28 pacientů s diagnózou RA a PsA. RSO byla provedena vlastní metodikou pod kontrolou sonografu s intraartikulární aplikací lokálního anestetika a následně radiofarmaka /RF/. K hodnocení efektu terapie byla zvolena kvantifikace klinických parametrů/ bolest, otok, pohyb/ a k objektivizaci stavu byla použita standardní rtg diagnostika a sonografické zobrazení v nativní formě /grey scale- GS/ a formou Power Doppler /PD/.
Technika RSO vlastní postup Aplikace lokálního anestetika
Aplikace radiofarmaka
Sonografická monitorace RSO
Výsledky hodnocení • Soubor 28 pacientů sledovaných v letech 2006– 2011 • Počet žen 25, počet mužů 3 • Diagnóza RA S+ u 26 pacientů, PsA 2x • Celkový počet aplikací -104 • RC-30x, MCP- 54x a PIP celkem 20x • Bylo použito robustní datové analýzy pro klinické hodnocení, rtg a sonografické vyšetření.
Klinické parametry hodnocení • Otok • Pohyb • Bolest
Radiologické parametry hodnocení
MCP
Sono MCP
PIP
Sono PIP
RC
Sono RC
Sonografické celkové hodnocení GSUS
PDUS
Komplikace • Lokální komplikace ve sledovaném souboru byly v 3,8 %. • zápěstí –3x radiační dermatitida. • v PIP kloubu jen 1x reaktivní synovitida. • v MCP kloubech k žádným komplikacím nedošlo.
Souhrn • Klinický efekt /průměr VAS, otok, pohyb/ • nejpříznivější u MCP skloubení. Při porovnávání mediánu /50 % pacientů/ jde o 58,8% zlepšení. • U RC je zlepšení v 41,2 % • V PIP jen 29,8 % • Účinnost RSO v sonografickém zobrazení • MCP –zlepšení je v 52 %. • RC- zlepšení je v 40,1 %. • PIP se zlepšením v 37,2 %.
• RSO je pro MCP a RC plně indikovaná metoda léčby. • Pro PIP není metodou první volby.
Závěr • Efekt aplikace RF s lokálním anestetikem je plně srovnatelný s ostatními metodami RSO. • Sonografický monitoring při aplikaci je výhodný i pro radiační bezpečnost pacienta a personálu a výrazně snižuje procento radiačních komplikací. • Sonografické hodnocení kloubu před a po aplikaci RSO může selektovat pacienty s výraznější revmatickou aktivitou a nasměrovat je k jiné než intraartikulární terapii. • RSO je alternativou chirurgického výkonu v rámci prevence,je méně invazivní s nízkým rizikem komplikací a finančně méně náročná.
