Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie

Academiejaar 2011 – 2012

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 1 Thesis

Astrid De Meulenaere

Promotor: Prof. Dr. K. Verstraete Begeleider: Mw. E. Hillewig

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE


Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 1 Thesis





“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student (en))

(handtekening promotor)

(Naam student)

(Naam promotor)

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie

Voorwoord In de eerste plaats zou ik graag Prof. Dr. K Verstraete willen bedanken die mij de kans heeft gegeven kennis te maken met de wereld van het wetenschappelijk onderzoek. Ik kon altijd bij hem terecht om zijn raad te vragen. Als doorwinterd radioloog was hij dan ook steeds bereid zijn kennis met mij te delen. Daarnaast wil ik ook in het bijzonder Mw. E. Hillewig bedanken. Zonder haar hulp was deze thesis nooit geworden wat hij nu is. Wanneer er problemen waren, al dan niet gerelateerd aan het onderwerp van skeletleeftijdbepaling, was zij altijd te bereiken, hetzij elektronisch, hetzij telefonisch. Ik kan dan ook niet genoeg benadrukken hoe dankbaar ik haar ben voor haar medewerking en geduld. Verder zou ik ook T. Van der Paelt willen bedanken. Ook hij was steeds bereid om te helpen in geval van moeilijkheden. Ook gaat mijn dank uit naar J. De Groote, wiens geringe vrije tijd als radioloog in opleiding werd geïnvesteerd in de evaluatie van de clavicula. Ook Prof. G. Van Maele verdient mijn dank om zijn statistische kennis met mij te delen. Ten slotte zou ik ook nog F. De Meulenaere en Dr. I. Antrop willen bedanken voor het nalezen van deze thesis en voor het corrigeren van de kleine foutjes. Hun bijdrage maakte een groot verschil.


2010-2012

III


Inhoudsopgave

ABSTRACT ............................................................................................................................................ 1

INLEIDING ............................................................................................................................................ 3

I LITERATUURSTUDIE

1.

MATERIALEN EN METHODE......................................................................................................... 6

2.

DE CLAVICULA ONDER DE LOEP GENOMEN ................................................................................ 7

3.

1.

2.

2.1.

EMBRYOLOGIE ..................................................................................................................... 7

2.2.

ANATOMIE ........................................................................................................................... 8

2.3.

ENKELE BEGRIPPEN ............................................................................................................. 8

LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN .......................................................................................... 12 3.1.

BELANG VAN LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN ............................................................ 12

3.2.

HUIDIGE AANBEVELINGEN ................................................................................................ 12

3.3.

KENMERKEN VAN LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN ..................................................... 13

3.4.

RADIOLOGISCHE EVALUATIE VAN DE CLAVICULA ............................................................. 14

3.5.

BEINVLOEDENDE FACTOREN OP DE LEEFTIJDSBEPALING ................................................. 19

3.6.

BESLUIT .............................................................................................................................. 20

MATERIALEN EN METHODE....................................................................................................... 23 1.1.

STUDIEPOPULATIE ............................................................................................................. 23

1.2.

PROCEDURE ....................................................................................................................... 23

RESULTATEN MR........................................................................................................................ 33 2.1.

VERBAND LEEFTIJD-STADIUM ........................................................................................... 33

2.2.

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR STADIA ................................................................ 33

2.3.

VERBAND TIP POINT-STADIUM ......................................................................................... 35


2010-2012

IV

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 2.4.

VERBAND TIP POINT-LEEFTIJD ........................................................................................... 36

2.5. VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE-STADIUM ..................................................................................................................... 37 2.6. VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE – LEEFTIJD .................................................................................................................... 39

3.

2.7.

VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM .................................................... 40

2.8.

VERBAND EPYFISAIRE/METAFYSAIRE HOEK-LEEFTIJD....................................................... 41

2.9.

VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM ...................................................................... 42

2.10.

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR CORTICALE AFLIJNING .................................... 43

2.11.

VERBAND CORTICALE AFLIJNING-LEEFTIJD ................................................................... 43

2.12.

VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM ........................................................ 44

2.13.

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR MEEST PROMINENTE VORM .......................... 46

RESULTATEN RADIOGRAFIE ....................................................................................................... 49 3.1.

VERBAND LEEFTIJD- STADIUM........................................................................................... 49

3.2.

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR STADIA ................................................................ 49

3.3.

VERBAND CORTICALE AFLIJNING- STADIUM ..................................................................... 51

3.4.

VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM ..................................................... 52

3.5.

VERBAND MEEST PROMINENTE VORM- STADIUM ........................................................... 53

4.

DISCUSSIE .................................................................................................................................. 55

5.

CONCLUSIE ................................................................................................................................ 59

6.

REFERENTIES.............................................................................................................................. 61


2010-2012

V


Overzicht figuren Figuur 1: Anatomie van de clavicula.................................................................................................... 8 Figuur 2: Structuur van de lange beenderen....................................................................................... 9 Figuur 3.1: Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ................................................................... 27 Figuur 3.2: Stadium I ......................................................................................................................... 28 Figuur 3.3: Stadium II ........................................................................................................................ 28 Figuur 3.4: Stadium IIIA ..................................................................................................................... 28 Figuur 3.5: Stadium IIIB ..................................................................................................................... 28 Figuur 3.6: Stadium IIIC ..................................................................................................................... 29 Figuur 3.7: Stadium IV ....................................................................................................................... 29 Figuur 4.1: Stadium I ......................................................................................................................... 29 Figuur 4.2: Stadium II ........................................................................................................................ 29 Figuur 4.3: Stadium III ....................................................................................................................... 30 Figuur 4.4: Stadium IV ....................................................................................................................... 30 Figuur 4.5: Stadium V ........................................................................................................................ 30 Figuur 5.1: Staafdiagram: Voorkomen tip point, rechts .................................................................... 35 Figuur 5.2: Staafdiagram: Voorkomen tip point, links ...................................................................... 35 Figuur 6.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een craniale tip point ter hoogte van de rechter clavicula ........................................................................................................ 36 Figuur 6.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een caudale tip point ter hoogte van de rechter clavicula ........................................................................................................ 36 Figuur 6.3: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een craniale tip point ter hoogte van de linker clavicula ........................................................................................................... 36 Figuur 6.4: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een caudale tip point ter hoogte van de linker clavicula ........................................................................................................... 37 Figuur 7.1: Staafdiagram: Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse in functie van het stadium (rechts) ................................................................................................... 38 Figuur 7.2: Staafdiagram: Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse in functie van het stadium (links) ..................................................................................................... 38 Figuur 8.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IIIC, rechts) ............................................................ 39 Figuur 8.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IV, rechts) .............................................................. 39 Figuur 8.3: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IIIC, links) ............................................................... 39


2010-2012

VI

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Figuur 8.4: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IV, links) ................................................................. 39 Figuur 9.1: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( craniaal, rechts) .......... 40 Figuur 9.2: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( caudaal, rechts) .......... 40 Figuur 9.3: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( craniaal, links) ............. 40 Figuur 9.4: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( caudaal, links) ............. 40 Figuur 10.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van scherpe/afgeronde epifysaire/metafysaire hoeken (craniaal, rechts) ............................................................................. 41 Figuur 10.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van scherpe/afgeronde epifysaire/metafysaire hoeken (caudaal, rechts) .............................................................................. 41 Figuur 10.3: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van scherpe/afgeronde epifysaire/metafysaire hoeken (craniaal, links) ................................................................................ 41 Figuur 10.4: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van scherpe/afgeronde epifysaire/metafysaire hoeken (caudaal, links) ................................................................................ 41 Figuur 11.1: Verband Corticale aflijning-Stadium (rechts) ................................................................ 42 Figuur 11.2: Verband Corticale aflijning-Stadium (links)................................................................... 42 Figuur 12.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van de corticale aflijning (rechts) ...................... 43 Figuur 12.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van de corticale aflijning (links)........................ 43 Figuur 13.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) ............................. 44 Figuur 13.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) ................................ 45 Figuur 14.1: Verband corticale aflijning-stadium (rechts)................................................................. 51 Figuur 14.2: Verband corticale aflijning-stadium (links) ................................................................... 51 Figuur 15.1: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( craniaal, rechts) ........ 52 Figuur 15.2: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( caudaal, rechts) ........ 52 Figuur 15.3: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( craniaal, links) ........... 52 Figuur 15.4: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium ( caudaal, links) ........... 52 Figuur 16.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) ............................. 53 Figuur 16.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) ................................ 54


2010-2012

VII


Overzicht tabellen Tabel 1.1: Vergelijking leeftijdsbepalende technieken, ♂ ................................................................ 18 Tabel 1.2: Vergelijking leeftijdsbepalende technieken, ♀ ................................................................ 19 Tabel 2: Overzicht studiepopulatie ................................................................................................... 24 Tabel 3: Correlatie leeftijd-stadium .................................................................................................. 33 Tabel 4.1: Inter-observer variabiliteit voor stadia (rechts) ............................................................... 33 Tabel 4.2: Inter-observer variabiliteit voor stadia (links) ................................................................. 34 Tabel 4.3: Inter-observer variabiliteit voor stadia zonder verdere onderverdeling van stadium III (rechts) .............................................................................................................................................. 35 Tabel 4.4: Inter-observer variabiliteit voor stadia zonder verdere onderverdeling van stadium III (links) ................................................................................................................................................. 35 Tabel 5: Inter-observer variabiliteit voor corticale aflijning .............................................................. 43 Tabel 6.1: Inter-observer variabiliteit voor meest prominente vorm (rechts) ................................. 46 Tabel 6.2: Inter-observer variabiliteit voor meest prominente vorm (links) .................................... 47 Tabel 7: Correlatie leeftijd-stadium .................................................................................................. 49 Tabel 8.1: Inter-observer variabiliteit voor stadia (rechts) ............................................................... 49 Tabel 8.2: Inter-observer variabiliteit voor stadia (links) .................................................................. 50 Tabel 8.3: Inter-observer variabiliteit voor stadia (finaal stadium) .................................................. 50


2010-2012

VIII


ABSTRACT Inleiding De voorbije decennia is men tot de vaststelling gekomen dat er steeds meer nood is aan leeftijdsbepalende technieken. Volgens de huidige richtlijnen dient men de leeftijd te bepalen op basis van een klinisch onderzoek, een klassieke radiologische opname van de linker hand/pols en een gebitsinspectie met aanvullend een orthopantomogram. Het is zo dat het ossificatieproces ter hoogte van de linker hand/pols reeds voltooid is op de leeftijd van 18 jaar waardoor men deze techniek niet kan toepassen bij oudere personen. Hetzelfde geldt voor de evaluatie van de gebitsontwikkeling. Het mineralisatieproces ter hoogte van de derde molaar is reeds beëindigd tegen het twintigste levensjaar. Daarnaast mag men niet vergeten dat lichamelijke ontwikkeling onderhevig is aan bepaalde ziekteprocessen waardoor men de leeftijd kan onderschatten of overschatten Aangezien de clavicula één van de laatste structuren in het menselijk lichaam is die het ossificatieproces voltooit, heeft men onderzocht wat de rol van de clavicula zou kunnen zijn inzake leeftijdsbepaling. De gouden standaard die men hiervoor momenteel hanteert is CT met een snededikte van 1 mm. Gezien de persoon in kwestie hierbij wordt blootgesteld aan ioniserende stralen, en dit om niet medische redenen, hebben verschillende onderzoekers zich gericht op het gebruik van MRI. Auteurs meenden dat MRI wel degelijk een belangrijke rol zou kunnen spelen bij de leeftijdsbepaling. Ze merkten echter op dat, naast de klassieke ontwikkelingsstadia, mogelijk andere parameters van nut zouden kunnen bij het gebruik van de clavicula in skeletleeftijdbepaling. Het doel van deze thesis was dan ook om aan de hand van een grotere studiepopulatie het belang van verschillende morfologische kenmerken verder te onderzoeken. Men wilde achterhalen of MRI al dan niet een meerwaarde kon bieden binnen het domein van de skeletleeftijdbepaling. Materialen en methode Voor de studie werd beroep gedaan op 236 gezonde vrijwilligers, 117 mannelijke en 119 vrouwelijke. Dit was een uitbreiding van de studiepopulatie beschreven in de thesis van T. Van der Paelt die over 167 vrijwilligers beschikte. Voor ieder van deze personen beschikte men over MR-beelden van beide claviculae. Hiervoor werd gewerkt met 3T MRI (3T Trio, Siemens, Erlangen, Duitsland). Aanvullend werden ook nog drie klassieke radiologische opnames gemaakt. Alle beelden werden beoordeeld aan de hand van een vragenlijst die werd opgesteld met behulp van het computerprogramma Access. In deze vragenlijst kwamen volgende topics aan bod: stadium, voorkomen van een tip point, verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de


2010-2012

1

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie metafyse, corticale aflijning, evaluatie van de epifysaire/metafysaire hoek en ten slotte de meest prominente vorm. Deze vragenlijst werd overlopen door A. De Meulenaere (observer 1,student 2e master geneeskunde) en J. De Groote (observer 2, radioloog in opleiding) Laatst genoemde diende enkel het stadium te evalueren. Ook data verzameld door T. Van der Paelt (observer 3, student 3e master geneeskunde) werden verder verwerkt in deze thesis. Statistische gegevensverwerking gebeurde met behulp van het computerprogramma SPSS 19.0. Resultaten Inter-observer variabiliteit voor de toegekende stadia op MRI leverde geen overeenkomst op tussen observer 1 en 2. Deze overeenkomst scheen beter wanneer men de resultaten uitgaande van radiografie vergeleek. Desondanks ging het ook hier om een zwakke overeenkomst. Morfologisch kwam men tot een aantal interessante vaststellingen. Zo zag men dat het vinden van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse eerder wees in de richting van een jong individu. Het vinden van een tip point was suggestief voor een oudere leeftijdscategorie. Voorts zag men over de gehele populatie zo goed als nooit een scherpe epifysaire/metafysaire hoek. Evaluatie van de corticale aflijning leerde dat een gladde cortex duidde op een stadium IV terwijl het vinden van een onregelmatige aflijning suggestief was voor stadium I. Deze bevindingen bleken evenwel helemaal niet overeen te komen met de resultaten van observer 3. Op radiografie werden evenwel bevindingen beschreven analoog aan de resultaten van observer 1 op basis van MRI. De meeste voorkomende vorm, uitgaande van een studiepopulatie van 236 proefpersonen was ‘concaaf’. Dit gold voor beide zijden en werd ook waargenomen op radiografie. Bij vergelijking met resultaten van observer 3, uitgaande van de MR-opnames, bleek ook hier een zwakke inter-observer variabiliteit te bestaan. Conclusie Het doel van deze thesis was om het belang van verschillende morfologische kenmerken verder te onderzoeken. Men wilde achterhalen of MRI al dan niet een meerwaarde kon bieden binnen het domein van de skeletleeftijdbepaling. Op dit moment kan men de informatie, bekomen aan de hand van MRI, enkel ten volle benutten wanneer men ook beschikt over bijkomende informatie zoals een radiografische opname van de linker hand/pols. Naar de toekomst toe zou men er echter naar moeten kunnen streven om MRI te kunnen gebruiken voor leeftijdsbepaling los van andere radiologische informatie. Hiervoor zijn volgens onze inzichten een goede training en een nauwkeurige handleiding inzake evaluatie van de verschillende parameters essentieel.


2010-2012

2


INLEIDING De laatste jaren is er binnen de forensische geneeskunde veel aandacht uitgegaan naar het bepalen van de leeftijd van personen zonder wettelijk geboortedocument. Belangrijke leeftijdsdrempels binnen dit onderzoekdomein zijn 14 en 22 jaar (1-3). Volgens de huidige aanbevelingen berust de bepaling van de leeftijd op een klinisch onderzoek, een evaluatie van het gebit en een radiologische opname van de linker hand/pols. Gaat het om een individu waarvan men vermoedt dat de grens van 18 jaar reeds overschreden werd, raadt men aan een radiografische opname of een CT-opname te maken van het mediale uiteinde van de clavicula (1). Het spreekt voor zich dat blootstelling aan ioniserende straling om niet-medische redenen, heel wat stof heeft doen opwaaien op ethisch vlak. Bijgevolg is men op zoek gegaan naar een methode waar geen ioniserende stralen aan te pas komen, zijnde echografie en MRI. Studies omtrent het gebruik van echografie zijn evenwel beperkt. Bovendien zijn de resultaten omtrent het gebruik van echo in het kader van leeftijdsbepaling weinig overtuigend (4, 5). Een ander domein dat werd verkend, is dat van de magnetische resonantie. Het gebruik van MRI ter bepaling van de leeftijd zou mogelijk een alternatief kunnen vormen voor de andere beeldvormingtechnieken en tegemoetkomen aan de gebreken van radiografie, CT en echo. Ook hier is het zo dat het aantal studies beperkt is. De eerste prospectieve cross-sectionele experimentele studie werd pas anno 2009 op poten gezet op initiatief van de vakgroep radiologie van het universitair ziekenhuis te Gent. Het initiële doel was om te werken met een populatie van 200 mannen en 200 vrouwen verspreid over leeftijden van 11 tot 30 jaar. Ieder kalenderjaar zou daarbij vertegenwoordigd worden door tien personen van elk geslacht. De eerste bevindingen, gebaseerd op een pilootpopulatie van 121 proefpersonen, 82 vrouwen en 39 mannen, werden beschreven in ‘Radiologische evaluatie van de pols en de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd’ (6). Aanvullende resultaten werden beschreven door T. Van der Paelt in zijn thesis, uitgaande van een populatie van 167 proefpersonen, 73 mannen en 94 vrouwen (7). Beide auteurs concludeerden dat MRI wel degelijk een rol zou kunnen spelen in de bepaling van de skeletleeftijd maar dat er nood was aan bijkomend onderzoek om het belang van de verschillende parameters verder uit te werken. Verder waren ze ook van mening dat de grootte van de steekproef ontoereikend was. Om aan deze oproep tegemoet te komen, werd in deze thesis uitgegaan van een studiepopulatie van 236 vrijwilligers. Met deze thesis wilde men achterhalen wat de betekenis zou kunnen zijn van bepaalde morfologische kenmerken zoals bijvoorbeeld het voorkomen van een tip point, corticale aflijning,… Om na te gaan of MRI al dan niet een meerwaarde zou kunnen bieden bij de bepaling van de skeletleeftijd, zullen volgende onderwerpen achtereenvolgens aan bod komen:


2010-2012

3

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 

Bestaat er een verband tussen de leeftijd en het toegekende stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie



Kan het voorkomen van een tip point in verband gebracht worden met stadium IIIC op basis van MRI?



Wat is de leeftijdsverdeling bij het voorkomen van een tip point op basis van MRI?



Bestaat er een verband tussen het verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse en het stadium enerzijds en de leeftijd anderzijds op basis van MRI ? Hoe ziet de leeftijdsverdeling eruit bij het vinden van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse?



Is er een verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en het stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Wat is de leeftijdsverdeling in functie van de epifysaire/metafysaire hoek?



Is er een verband tussen de corticale aflijning en het stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Wat is de leeftijdsverdeling uitgezet in functie van de corticale aflijning?



Kan men een verband aantonen tussen de gekozen vorm en het toegekende stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.

Teneinde de betrouwbaarheid van de resultaten na te gaan, zullen ook volgende onderzoeksvragen aan bod komen: 

Hoe groot is de inter-observer variabiliteit voor de toegekende stadia op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Wat is inter-observer variabiliteit voor corticale aflijning op basis van MRI?



Bestaat er een overeenkomst tussen beide observers voor de gekozen vorm op basis van MRI?

Onderzoek naar de inter-observer variabiliteit heeft vooral praktische implicaties. Een zwakke overeenkomst maakt dat resultaten weinig betrouwbaar zijn. Bijgevolg zou het dan ook niet verantwoord zijn een bepaalde techniek of methode in de praktijk toe te passen. Om een antwoord te vinden op deze vragen werden beide clavicula’s van iedere proefpersoon geëvalueerd. Voor MRI werd gebruik gemaakt van de T1 Gradient Echo VIBE- sequentie. Radiografische opnames werden gemaakt volgens drie incidenties: één postero-anterieure en twee oblique. Met behulp van het computerprogramma Access werden de nodige data verzameld en vervolgens verwerkt aan de hand van het statistisch computerprogramma SPSS 19.0. Op die manier kon men bovenstaande onderzoeksvragen beantwoorden, hetgeen verder in deze thesis aan bod zal komen.


2010-2012

4


I LITERATUURSTUDIE


2010-2012

5


1. MATERIALEN EN METHODE

Om inzicht te krijgen in de morfologie van de benige structuren van het menselijk lichaam werd in eerste instantie beroep gedaan op de boeken ‘Wheater’s Functional Histology’ en ‘Sesam Atlas Van De Anatomie / Deel 1 Bewegingsapparaat’ (8, 9). Daarnaast werd ook informatie gehaald uit de cursus histologie die ons werd aangereikt in de tweede bachelor van de opleiding geneeskunde (10). Informatie over de skeletleeftijd en inzicht in de leeftijdsbepalende technieken werd verworven via Pubmed. Een eerste zoekactie gebeurde aan de hand van volgende termen: ‘skeletal age determination’ en ‘clavicle’. Deze zoekactie leverde slechts 28 hits op. Vervolgens werden de termen ‘bone age determination’ en ‘clavicle’ ingevoerd. Dit leverde 120 artikels op. Om meer gericht op zoek te gaan naar literatuur over de verschillende radiologische technieken, werden nog verschillende zoekacties uitgevoerd, telkens met de toevoeging van een welbepaalde radiologische techniek. Door bijvoorbeeld te zoeken onder ‘bone age determination’ en ‘clavicle’ en ‘CT’ kon men op meer efficiënte wijze artikels verzamelen. Na het scannen van het abstract van relevante artikels bleef een ruwe selectie aan literatuur over. Deze werd uiteindelijk gereduceerd tot een twintigtal publicaties. Aanvullende informatie werd gevonden op geleide van de referenties van de de geselecteerde artikels. Iedere vorm van literatuur waarnaar wordt verwezen in deze masterproef, is achteraan terug te vinden in de bibliografie. Deze werd opgesteld met behulp van het computerprogramma Endnote, beschikbaar via Athena. Hiervoor werd een extra opleiding gevolgd, uitgaande van de faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen.


2010-2012

6


2. DE CLAVICULA ONDER DE LOEP GENOMEN

2.1.

EMBRYOLOGIE

De clavicula is, samen met de mandibula de eerste structuur die verbeent in het menselijk lichaam (11). De aanleg van de clavicula start met de vorming van een blastema, een zone van fibrocellulaire proliferatie. Dit gebeurt vijf weken na de bevruchting. Kort daarna komt het proces van intramembraneuze of desmale botvorming op gang; het embryo is op dat moment vijf en een halve week ver in de ontwikkeling. Kenmerkend voor de intramembraneuze botvorming is het verschijnen van osteoblasten, zijnde jonge botcellen. Deze vormen twee ossificatiecentra. Zowel lateraal als mediaal vindt men osteoblasten maar aan laterale zijde loopt de groei iets voor op de mediale zijde. Op het moment dat het embryo een kruin-romplengte heeft bereikt van 21 à 25 mm treedt een cellulaire invasie op van de embryonale clavicula (11). Deze cellen differentiëren tot vasculaire elementen, osteoblasten en osteoclasten (6). Vanaf dan spreekt men niet langer van intramembraneuze botvorming maar wel van enchondrale botvorming zoals men ook kan waarnemen bij de andere lange beenderen in het menselijk lichaam. Tegen het einde van de embryonale periode, dit is achtste week na de bevruchting, bereikt de clavicula zijn definitieve S-vorm zoals men ze ook herkent op volwassen leeftijd. De foetale periode wordt voornamelijk gekenmerkt door groei en maturatie (11). De veranderingen die men vanaf de derde maand van de zwangerschap kan waarnemen zullen resulteren in de karakteristieken van de definitieve clavicula. Gedurende deze periode breidt de cellulaire invasie zich uit in de richting van de chondrale extremiteiten. Tijdens deze periode treedt verkalking van de kraakbeencellen op. Dit gaat gepaard met de vorming van groeizones zoals men ook kan waarnemen aan diafysaire zijde van de groeischijf van andere lange beenderen. Dit proces verloopt evenwel minder georganiseerd dan bij de andere lange beenderen in het skelet. Daarnaast valt ook nog op te merken dat de remodelling van de clavicula eerder beperkt is in vergelijking met de andere benige structuren in het lichaam (6).Dit kan verklaard worden door het feit dat de diameter van de diafyse niet veel verschilt van de diameter van de groeizones. Gedurende de eerste vijf levensjaren kent de clavicula de sterkste groei en dan voornamelijk door het proces van membraneuze botvorming (6). Verdere ontwikkeling van de clavicula wordt getypeerd door het verschijnen van een groeikern. Dit proces, dat men beschrijft als secundaire ossificatie, wordt zichtbaar vanaf de adolescentie. Tegen de leeftijd van 30 jaar is deze groeikern volledig vergroeid met de diafyse (11). Dit maakt dat deze groeikern één van de laatste is in het menselijk lichaam om te verbenen. In de meeste gevallen treft men één groeikern aan ter hoogte van de


2010-2012

7

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie extremitas sternalis claviculae. Een zeldzame keer verschijnt ook een groeikern ter hoogte van het acromioclaviculair gewricht. Deze fuseert evenwel snel met de schacht.

2.2.

ANATOMIE

De clavicula is een benige structuur die behoort tot de groep van de lange beenderen. Met zijn ventrale positie in de schoudergordel vormt dit bot de enige benige verbinding tussen sternum en scapula. Het is tegelijk deze ventrale positie die de clavicula gevoelig maakt voor traumata (12). De clavicula is een uniek bot in meerdere opzichten: -

Deze structuur komt enkel voor bij zoogdieren die hun voorste ledematen gebruiken in de jacht. Op die manier zijn ze in staat hun ledematen lateraalwaarts te bewegen.

-

De clavicula heeft een kenmerkende S-vorm. Deze vorm is het resultaat van een convex sternaal twee derde en een concaaf lateraal één derde.

-

De bevloeiing is eerder beperkt.

-

De clavicula wordt frequent gekenmerkt door het voorkomen van anatomische varianten waaronder de fossa rhomboidea en accessoire botstructuurtjes (6, 12).

Figuur 1: Anatomie van de clavicula (13)

2.3.

ENKELE BEGRIPPEN

Lange beenderen

Aan een lang beenstuk, ook wel pijpbeen genoemd, onderscheidt men drie delen: een diafyse, een epifyse en een metafyse. Voorbeelden van dergelijke beenderen zijn onder andere de femur, de humerus en de clavicula (8). Op histologische snede ziet men aan de periferie compact bot terwijl trabeculair bot de medullaire holte bekleedt (9). Deze holte bestaat op kinderleeftijd uit rood, actief beenmerg. Op volwassen leeftijd treft men hier voornamelijk vet en inactief beenmerg aan. Astrid De Meulenaere

2010-2012

8

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Aan de buitenzijde zijn de lange beenderen bekleed met een laagje periost terwijl men aan de binnenzijde een laagje endost vindt. De groei van deze beenderen gebeurt via het proces van enchondrale botvorming. Dit proces zal verder nog uitgelegd worden.

Figuur 2: Structuur lange beenderen (14)

Compact bot (substantia compacta)

Compact bot bestaat uit parallel geschikte benige kolommen (9). De schikking van de kolommen is parallel zodanig dat ze de stress opvangen waaraan bot wordt blootgesteld. Iedere kolom bestaat uit een centraal kanaal, het Havers kanaal, omgeven door lamellen. Een Havers kanaal bevat neurogene, vasculaire en lymfogene structuren en vormt met de omliggende lamellen een Havers systeem. Verbindingen tussen de Haverse kanalen worden gevormd door de kanalen van Volkmann. Spongieus bot (substantia spongiosa)

Spongieus bot of cancelleus bot bezit doorgaans geen Haverse systemen (9). Het is opgebouwd uit trabeculae waartussen zich een netwerk van connecterende ruimtes verspreidt. Deze ruimtes bevatten beenmerg. De trabeculae worden afgelijnd door endost, een bron van osteoprogenitorcellen, osteoblasten en osteoclasten. Enchondrale botvorming

Vorming van lange beenderen is mogelijk dankzij enchondrale botvorming (9). Dit proces wordt in gang gezet door de aanleg van een soort miniatuurversie van het uiteindelijke bot. Vervolgens wordt


2010-2012

9

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie de schacht van deze kraakbenige structuur bedekt met chondrocyten. Deze gaan in grootte toenemen en de kraakbenige matrix afbreken tot er uiteindelijk een trabeculair netwerk van kraakbeen overblijft in combinatie met chondrocyten. Hierop volgt de calcificatie van de kraakbenige matrix en het verdwijnen van de chondrocyten. Ongeveer gelijktijdig ziet men dat het perichondrium van de schacht osteogene eigenschappen verworven heeft te vergelijken met die van het latere periost. In een verdere fase ziet men het periost verschijnen dat zich als een dun laagje rondom de schacht schikt. Op hetzelfde ogenblik dringen mesenchymale cellen en bloedvaten binnen en verspreiden zich over de gecalcifiëerde trabeculae (9). De mesenchymale cellen differentiëren tot osteoblasten die zich afzetten op de trabeculae en de bloedvaten worden merg. Het verschijnen van osteoblasten is het begin van de aanleg van het definitieve bot. Aldus bekomt men een structuur waarvan de schacht bestaat uit bot en aan beide uiteinden een kraakbenige structuur die wordt gescheiden van de schacht door aanwezigheid van groeischijven. Deze groeischijven zijn een plaats waar kraakbeen verder prolifereert en zijn dus verantwoordelijk voor de longitudinale groei van de lange beenderen. Onder invloed van hormonale factoren zal deze proliferatie uiteindelijk tot stilstand komen en zullen epifyse en diafyse door een benige structuur verbonden worden. Het kraakbeen dat nog aanwezig is ter hoogte van de epifyse zal door secundaire ossificatie omgevormd worden tot bot. Een dun laagje kraakbeen blijft evenwel aanwezig aan het oppervlak van de epifyse. Intramembraneuze botvorming

Het proces intramembraneuze botvorming verwijst naar een proces van botvorming binnen een soort van membraan opgebouwd uit mesenchymaal weefsel (9). De cellen die deze membranen vormen differentiëren in osteoblasten of jonge botcellen. Aldus ontstaan meerdere ossificatiecentra waar de osteoblasten beginnen met de afzetting van osteoïd. Hierop volgend worden de osteoblasten, gevangen in lacunes, omgevormd tot osteocyten of rijpe botcellen. Communicatie tussen deze cellen gebeurt via canaliculi, langs waar eveneens voedingsstoffen worden uitgewisseld. Aan de oppervlakte van de ossificatiecentra bevinden zich osteoprogenitorcellen die verder productie van de osteoblasten toelaten en aldus zorgen voor een toename van de botvorming. In tegenstelling tot het proces van enchondrale botvorming wordt hier dus geen kraakbeen aangelegd alvorens het feitelijke bot wordt gevormd (9, 10). Kraakbeen

Kraakbeen behoort net als bot en dentine tot het steunweefsel van het skelet (10). Proteogylcanen zijn de voornaamste bouwstenen. Deze liggen ingebed in een grote hoeveelheid water, wat de


2010-2012

10

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie buigzaamheid van kraakbeen verklaart. Naargelang de verhouding van de verschillende opbouwende componenten onderscheidt men drie types kraakbeen: 

Hyalien kraakbeen dat we terugvinden in het articulair kraakbeen, het ribkraakbeen en het kraakbeen van neus, larynx, trachea en bronchi.



Elastisch kraakbeen dat men ondermeer terugvindt in het oor en het spraakapparaat.



Fibrocartilago dat voorkomt in de tussenwervelschijven, in de symfyse van het os pubis en in de articulaire disci en menisci van sommige gewrichten. Uit het voorkomen van dit kraakbeen kan men afleiden dat fibrocartilago in staat is sterke druk en torsiekrachten op te vangen.

Kraakbeen is een weefsel dat men vooral in de embryonale ontwikkeling treft. Op volwassen leeftijd is de hoeveelheid kraakbeen in het lichaam eerder beperkt. Dit kan verklaard worden door het feit dat er geen nieuw kraakbeen kan gevormd worden. Voorts dient men ook nog te vermelden dat deze structuur noch bloedvaten, noch lymfevaten, noch zenuwen bevat.

Key Points -

De clavicula, een lang been, is één van de eerste structuren die verbeent in het menselijk lichaam. Dit gebeurt door een combinatie van intramembraneuze en enchondrale botvorming vanuit twee ossificatiecentra.

-

Histologisch onderscheidt men twee processen van botvorming: enchondrale botvorming en intramembraneuze botvorming. Laatstgenoemd proces wordt niet voorafgegaan door vorming vaan kraakbeen.

-

Vanaf de adolescentie ziet men ter hoogte van de extremitas sternalis claviculae een groeikern verschijnen: het begin van de secundaire ossificatie.


2010-2012

11


3. LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN

3.1.

BELANG VAN LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN

Er is steeds meer nood aan accurate technieken ter bepaling van de skeletleeftijd (15). Dit heeft te maken met het feit dat het domein van leeftijdsbepalende technieken steeds meer verschillende toepassingen kent. Vooreerst zijn er de ongeïdentificeerde lichamen. Zo ziet men bijvoorbeeld dat heel wat moordzaken worden bemoeilijkt wanneer men het stoffelijk overschot niet kan identificeren. Het stijgend aantal ongeïdentificeerde stoffelijke resten heeft gevolgen op administratief, ethisch en legaal gebied Bovendien ziet men ook dat wanneer men een persoon niet kan identificeren, dit een uitgelezen kans is voor anderen om van identiteit te veranderen. Een ander toepassingsgebied van de leeftijdsbepaling is dat van levende individuen zonder legitiem geboortebewijs (15). Steeds meer mensen melden zich aan zonder een geldig geboortedocument; een probleem dat men al in heel wat Europese landen heeft kunnen waarnemen. Het is aldus geen overbodige luxe om over adequate leeftijdsbepalende technieken te beschikken. Welke techniek men gebruikt, hangt af van het type onderzoek (15). Zo beschrijven Ritz-Timme et al. dat het in sommige situaties al voldoende is om slechts tot een benadering van de leeftijd te komen. Daar tegenover staat dat het in andere gevallen binnen het forensisch onderzoek van essentieel belang dat de leeftijd zo nauwkeurig mogelijk bepaald wordt.

3.2.

HUIDIGE AANBEVELINGEN

De huidige aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van leeftijdsbepalende technieken werden beschreven in een artikel gepubliceerd door Schmeling et al. (16). De auteurs raden het volgende aan: 

Fysisch onderzoek met bepaling van onder andere lengte, gewicht, seksuele maturatie en afwijkingen van de normale ontwikkeling.



Klassieke radiologische opname van de linker hand/pols. Hiervoor kan men foto’s van de onderzochte personen vergelijken met de foto’s uit de atlassen dan wel pols -en handbeenderen

afzonderlijk vergelijken met de standaard foto’s uit de atlas. Voorbeelden hiervan zijn respectievelijk de Greulich en Pyle ( GP) methode en Tanner en Whitehouse (TW) methode (17, 18)


2010-2012

12


Gebitsinspectie met aanvullend een orthopantomogram.



Als de skeletale ontwikkeling van de hand/pols reeds compleet is, wat bij meisjes het geval is op 17 jaar en bij jongens op de leeftijd van 18 jaar, is verder onderzoek aangewezen (1). Het gaat hier dan om een klassieke radiologische opname van beide clavicula’s aangezien de groeikern ter hoogte van de extremitas sternalis claviculae één van de laatste is om te verbenen in het menselijk lichaam (6, 11). Aldus kan men aan de hand van deze structuur ook op latere leeftijd een schatting maken van de leeftijd van een individu. Als alternatief voor een klassieke radiologische opname kan men kiezen voor een CT.

Voor ieder onderzoek dat men uitvoert is het van primordiaal belang een goede onderzoeksvraag te formuleren en na te gaan met welke middelen men deze best kan beantwoorden. De onderzoeken, uitgevoerd door een expert inzake forensisch onderzoek, moeten juridisch goedgekeurd zijn. Acht men een onderzoek nodig waarbij de patiënt zal worden blootgesteld aan ioniserende straling, dan moet men steeds de wettelijk toegestane stralingsdosis in het achterhoofd houden. Voorts is men ook verplicht de onderzochte persoon op de hoogte te brengen van ieder onderzoek en te voorzien van de nodige uitleg. Op die manier streeft men ernaar kwaliteitsvol werk te leveren.

3.3.

KENMERKEN VAN LEEFTIJDSBEPALENDE TECHNIEKEN

De ontwikkeling van een goede techniek voor het bepalen van iemands leeftijd is niet eenvoudig. Men kan zich dan ook de vraag stellen aan welke criteria een bepaalde methode moet voldoen om in de praktijk bruikbaar te zijn. Het antwoord op deze vraag is volgens Ritz-Timme et al. vierledig (15): 

De techniek moet helder en transparant zijn. Daarenboven moet ook bewijs geleverd zijn van de kwaliteit binnen de wetenschappelijk wereld en dit door middel van publicaties in peerreviewed tijdschriften. In de publicaties moeten methodologie en resultaten op nauwkeurige en heldere manier beschreven worden. Onduidelijke of verwarrende beschrijvingen worden niet aanvaard.



De accuraatheid van de ontwikkelde techniek moet statistisch onderbouwd zijn. Ook hiervan moet een duidelijke beschrijving voor handen zijn.



De techniek moet zodanig ontwikkeld zijn dat zijn accuraatheid in staat is om de voorgelegde casussen op te lossen en dit uiteraard op een zinvolle en financieel verantwoorde manier.



De techniek moet beantwoorden aan een aantal medisch en ethisch verantwoorde principes.


2010-2012

13

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Deze vier criteria indachtig vindt men in de literatuur vijf grote methodes terug: 1. Radiologische evaluatie van de gebitsontwikkeling 2. Radiologische evaluatie van de skeletale ontwikkeling 3. Evaluatie van de morfologie van het gebit inclusief histologie 4. Histologische methodes 5. Evaluatie van de skeletale morfologie

3.4.

RADIOLOGISCHE EVALUATIE VAN DE CLAVICULA

Eerder werd beschreven wat de huidige aanbevelingen zijn in verband met leeftijdsbepalende technieken. Daarbij werd ook vermeld aan welke criteria deze technieken moeten voldoen, wil men ze in de praktijk implementeren. De huidige praktijk bestaat nog steeds uit een klinisch onderzoek, een radiologische opname van de linker hand/pols en een onderzoek van het gebit met daarbij een orthopantomogram (16). Ieder van deze leeftijdsbepalende methodes heeft echter z’n gebreken. Zo weet men dat mineralisatie van de derde molaar reeds op de leeftijd van 19 of 20 jaar voltooid is (19). Men kan dus geen beroep doen op de gebitsontwikkeling in geval van een ouder individu. Een ander aspect waarmee men rekening moet houden is het feit dat een radiologische opname van de linker hand/pols enkel nuttig is bij personen tot 18 jaar gezien de skeletale ontwikkeling van de hand/pols reeds compleet is op 17jarige leeftijd in geval van een meisje en op de leeftijd van 18 jaar bij een jongen (1). Voorts moet men ook in het achterhoofd houden dat lichamelijke ontwikkeling onderhevig is aan ziekte met in het bijzonder endocriene ziektebeelden (1). Dit kan leiden tot een onderschatting of een overschatting van de leeftijd. Deze beperkingen indachtig is men recent is op zoek gegaan naar een methode die toeliet de leeftijd nauwkeuriger te bepalen, ook bij oudere personen. Al gauw kwam men uit bij de ossificatie van de mediale epifyse van de clavicula daar het ossificatieproces pas voltooid wordt tegen de derde decade en het aldus de laatste structuur is in het menselijk lichaam om te verbenen (11). Radiologische technieken

Hieronder volgt een beknopt overzicht van de gebruikte radiologische technieken in de evaluatie van het ossificatieproces van de mediale epifyse van de clavicula.


2010-2012

14

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Conventionele radiologie

In 2004 werd door Schmeling et al. in een retrospectieve studie onderzocht of radiografische opnames van de mediale epifyse van de clavicula al dan niet een bijdrage zouden kunnen leveren aan forensisch onderzoek ter bepaling van de skeletleeftijd bij personen waarbij er sterk getwijfeld werd over de werkelijke leeftijd (20). Uit de studie bleek dat het vinden van een stadium IV, zoals beschreven door Schmeling et al. in geval van een meisje betekende dat deze persoon de leeftijd van 20 jaar bereikt had terwijl dit voor een jongen betekende dat hij al 21 moest zijn. In een meer recent onderzoek dat werd uitgevoerd in Spanje vond men 19 als minimumleeftijd voor stadium IV (21). Verder werd in de studie van Schmeling et al. een vijfde stadium geïntroduceerd (20). Dit stadium V onderscheidde zich van stadium IV door de volledige afwezigheid van een fysair litteken. Het vinden van een stadium V zou willen zeggen dat de persoon in kwestie zeker de leeftijd van 26 jaar heeft bereikt. Dit gold voor beide geslachten. Volgens Schmeling et al. was het goed mogelijk dat radiografie in de forensische praktijk werd toegepast (20). De auteurs waren van mening dat klassieke radiologie een basis kon vormen ter bepaling van het ossificatieproces ter hoogte van de mediale clavicula. Men moest er wel rekening mee houden dat het soms moeilijk was een duidelijk beeld te krijgen van de mediale claviculaire epifyse ten gevolge van superpositie van omliggende structuren. Volledig tegenovergesteld aan deze resultaten waren de bevindingen van van Rijn (22). Volgens hem waren klassieke röntgenopnames niet geschikt om de minder –of meerderjarigheid van asielzoekers aan te tonen. In zijn onderzoek kwam hij tot de vaststelling dat de claviculae in de overgrote meerderheid niet te beoordelen waren. Verder merkte hij op dat evaluatie van radiografische beelden van de clavicula een subjectief gegeven was aangezien er geen atlas voorhanden was zoals die er voor de hand/pols wel is. Evaluatie van röntgenopnames van de mediale clavicula zou dan ook niet goed wetenschappelijk onderbouwd zijn, de techniek zou niet adequaat zijn en zou, zoals eerder aangehaald, subjectief zijn, meende van Rijn.


2010-2012

15

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Computed Tomografie (CT)

Het gebruik van CT in het onderzoek naar het ossificatieproces van de mediale epifysaire clavicula werd voor het eerst geëvalueerd door Kreitner et al. (23). Hun bevindingen werden vergeleken met eerder beschreven literatuur over anatomie, antropologie en radiologie. Er konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen de studies onderling voor wat betreft de verschillende stadia. Men diende hierbij wel op te merken dat de studie van Kreitner et al. een retrospectief onderzoek was, waarbij er slechts één onderzoeker was die de beelden evalueerde. Verder was het ook zo dat er geen gelijke verdeling was tussen de verschillende geslachten en dat de onderzochte clavicula’s afkomstig waren van patiënten die naar aanleiding van een pathologische conditie een CT-onderzoek moesten ondergaan. Deze beperkingen indachtig vonden de auteurs verder onderzoek dan ook raadzaam. Later onderzoek besteedde meer aandacht aan het design van de studie. Een onderzoek dat werd uitgevoerd door Schulze et al. werkte met een populatie van 100 personen: 50 jongens en 50 meisjes (24). Enkel personen tussen van 16-25 jaar werden onderzocht en botanomalieën werden als exclusiecriterium beschouwd. Bijkomend voordeel van deze studie was dat de evaluatie van de beelden werd uitgevoerd door drie verschillende onderzoekers die allen eenzelfde opleiding hadden genoten voor wat betreft de toekenning van stadia. Schulze et al. stelden vast dat er geen significante verschillen waren tussen de verschillende onderzoekers. Evenmin werd er een significant verschil beschreven bij vergelijking van de verschillende geslachten. Er werd ook geen significant verschil gevonden tussen rechter–en linkerzijde. Onderzoek uitgevoerd door Mühler et al. besteedde dan weer bijzondere aandacht aan de invloed van de snededikte op de evaluatie van de ossificatie ter hoogte van de mediale clavicula (25). Deze studie toonde aan dat er wel degelijk een verschil is in de toekenning van de verschillende stadia naar gelang men kiest voor een andere dikte. Deze verschillen waren te verklaren door het partieel volume effect. Bijgevolg was men geneigd een hoger stadium toe te kennen wanneer de dikte van de sneden groter was dan wanneer men koos voor een kleinere dikte. Hierdoor werd aan de proefpersonen een hogere leeftijd toegekend dan hun werkelijke leeftijd, hetgeen voor de persoon in kwestie nadelig was. De auteurs raden dan ook aan om in het kader van forensisch onderzoek te kiezen voor een dikte van 1 mm opdat de leeftijdsbepaling zo nauwkeurig mogelijk zou verlopen. Echografische technieken

Onderzoek naar bepaling van de skeletleeftijd op basis van echografische beeldvorming van de mediale zijde van de clavicula is gering. Studies werden uitgevoerd in de hoop een techniek te vinden waarbij er, in tegenstelling tot radiografie en CT, geen blootstelling is aan ioniserende straling.


2010-2012

16

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Een eerste studie werd uitgevoerd in 2008 (4). Hiervoor deed men beroep op een populatie van 84 proefpersonen waarbij aan de hand van echografisch onderzoek van de rechter clavicula het ontwikkelingsproces van de mediale clavicula werd onderzocht. Voor stadium I bedroeg de ondergrens 11,7 jaar, voor stadium II was dit 17,1 jaar, voor stadium III 16,7 jaar en voor stadium IV 22,5 jaar. Al deze waarden werden gevonden voor het vrouwelijke deel van de studiepopulatie. De ondergrenzen voor de mannelijke helft lagen hoger dan die bij de vrouwen. Voor de onderverdeling in stadia werkte men volgens de classificatie van Owings Webb en Myers Suchey. De resultaten van de studie waren gelijklopend aan eerdere bevindingen op basis van radiografie en CT. De ondergrenzen van de verschillende leeftijdscategorieën lagen evenwel hoger hetgeen waarschijnlijk toe te schrijven was aan een te kleine studiepopulatie. In recenter onderzoek maakte men gebruik van meer geavanceerde technieken op vlak van echografie en werden beide clavicula’s van een mannelijke studiepopulatie geëvalueerd door twee onderzoekers (5). Er werden geen significante verschillen beschreven tussen de resultaten van beide onderzoekers. De gevonden waarden lagen evenwel hoger voor wat betreft de ondergrenzen dan in de eerder vermelde studie. Daarnaast werd het gebruik van echografie ook omschreven als zijnde een snelle en gemakkelijk te hanteren manier om data te verzamelen. De onderzoekers botsten bij de evaluatie van de beelden evenwel op een probleem. Het bleek namelijk dat stadium IV, zoals beschreven door Schmeling et al. ook voorkwam onder de leeftijd van 21 jaar (5, 20). Dit zou betekenen dat het vinden van een stadium IV met echografisch onderzoek niet automatisch toelaat te stellen dat de persoon in kwestie ouder is dan 21. Volgens de auteurs is het dan ook niet aangewezen om echografie in te voeren in onderzoek binnen de forensische context. Het is dan ook een uitdaging om een verklaring te vinden in het voorkomen van stadium IV onder de leeftijd van 21 jaar. Volgens de auteurs is deze te vinden in de schaduw van de ultrasound golf. Mogelijks worden fysair residu’s op die manier gemist en krijgt men aldus vals positieve resultaten. Het gebruik van CT om deze hypothese te bevestigen is in studieverband niet aangewezen gezien de hoge stralingsbelasting. De auteurs waren dan ook van mening dat verder onderzoek zeker aangewezen is om na te gaan wat de rol van echografisch onderzoek zou kunnen zijn bij forensisch onderzoek. Hierbij dient men aandacht de besteden aan de grootte van de populatie alsook aan een min of meer gelijke verdeling van de geslachten (4, 5).


2010-2012

17

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Magnetic Resonance Imaging (MRI)

De laatste jaren is steeds meer onderzoek verricht naar de rol van MRI in het kader van forensisch onderzoek. Een eerste onderzoek werd uitgevoerd door Schmidt et al. (26). Het ging hierbij om een studie met kadavers waarbij men gebruik maakte van een 3D T1 gradiënt echo MR sequentie. De auteurs concludeerden dat de resultaten overeenkwamen met hetgeen eerder beschreven werd op basis van andere technieken. Ze benadrukten evenwel dat verder onderzoek aangewezen was waarbij men moest werken met een grotere populatie, onderverdeeld naar geslacht. Een dergelijk onderzoek werd gevoerd door E.Hillewig et al. (3). Aan de hand van een studiepopulatie van 121 personen werd in het artikel ‘Magnetic resonance imaging of the medial extremity of the clavicle in forensic bone age determination: a new four-minute approach.’ beschreven wat de mogelijke bijdrage van MRI in forensisch onderzoek zou kunnen zijn. Ze stelde volgende zaken vast: 

De evaluatie wordt door de onderzoeker als gemakkelijker ervaren dan de evaluatie van radiografische beelden.



Het verschil tussen stadium IV en V is niet te maken op MR en is van ondergeschikt belang binnen het forensisch onderzoek.



De inter-observer variabiliteit voor toekenning van de stadia was kleiner bij evaluatie aan de hand van MRI dan wanneer men de beelden evalueerde met behulp van radiografie.

MRI heeft als belangrijk voordeel dat de onderzochte persoon niet wordt blootgesteld aan ioniserende straling. Deze methode heeft dan ook de potentie om de komende jaren een belangrijke rol te spelen in forensisch onderzoek. Overzicht leeftijdsverdeling in functie van het toegekende stadium

Onderstaande tabellen geven een overzicht van de verschillende stadia in functie van de leeftijd, onderverdeeld naar geslacht zoals beschreven in de eerder beschreven studies. Uit deze cijfers zou men kunnen afleiden dat het fusieproces vroeger van start gaat bij meisjes dan bij jongens. Deze hypothese werd bevestigd in een studie van Meijerman J. (27). Studie

Aantal

RX (20) CT (28) Echo (4) MR (3, 6)

243 288 45 39

Leeftijd ( jaar) 16-30 10-35 12-28 11-30

Stadium I (jaar) Nvt. 10.0-16.0 12.4-18.1 17.1-23.5

Stadium II ( jaar) Nvt. 14.4-20.3 18.7-21.4 -

Stadium III ( jaar) 16.7-24.0 17.5-26.1 17.6-21.5 18.2-25.7

Stadium IV ( jaar) 21.3-30.9 21.6-35.8 22.9-28.3 Nvt.

Stadium V ( jaar) 26.0-30.4 26.4-35.8 13.4-30.1

Tabel 1.1: Vergelijking leeftijdsbepalende technieken, ♂


2010-2012

18


Studie

Aantal

RX (20) CT (28) Echo (4) MR (3, 6)

456 214 39 82

Leeftijd ( jaar) 16-30 10-35 11-30 11-30

Stadium I ( jaar) Nvt. 10.0-15.9 11.7-18.2 11.6-19.0

Stadium II ( jaar) Nvt. 13.1-19.3 17.1-20.8 16.0-21.6

Stadium III ( jaar) 16.0-26.8 16.8-26.2 16.7-23.9 11.4-26.2

Stadium IV ( jaar) 20.0-30.9 21.1-35.2 22.5-30.4 Nvt.

Stadium V ( jaar) 26.7-30.9 26.1-35.7 11.4-30.5

Tabel 1.2: Vergelijking leeftijdsbepalende technieken, ♀

Men zou kunnen stellen dat het gebruik van CT inzake bepaling van de skeletleeftijd de gouden standaard is ter bepaling van de graad van ossificatie van de mediale epifyse van de clavicula. Een snede van 1 mm is in deze context aan te raden. Verder onderzoek is volgens meerdere auteurs aangewezen om de rol van CT verder te bepalen (5, 23, 24).

3.5.

BEINVLOEDENDE FACTOREN OP DE LEEFTIJDSBEPALING

Uit een studie van Meijerman L. bleek dat er een significant verschil was tussen beide geslachten (27). Mogelijks gaat het fusieproces vroeger van start bij meisjes dan bij jongens. De duur van het ossifcatieproces is bij beiden wel vergelijkbaar. Verder werd nagegaan wat de invloed was van socio-economische status (27-29). Ook hier bleek een significant verschil te bestaan. De twee voornaamste factoren die hierin een er rol spelen waren hygiëne en nutritie. Opgroeien in onhygiënische omstandigheden en malnutritie maken het minder waarschijnlijk een mature clavicula aan te treffen. Bijgevolg gaat men de leeftijd bij deze mensen eerder onderschatten, hetgeen in hun voordeel is. Het probleem dat zich hier natuurlijk stelt is juist het feit dat het merendeel van de mensen rond wie een onderzoek loopt ook juist diegenen zijn die behoren tot de populatie met een lage socioeconomische status. Ook werd door Meijerman L. nagegaan wat de rol van etniciteit zou kunnen zijn. Uit haar studie bleek dat etniciteit geen significant effect had op de fusie van de claviculae. Deze vaststelling werd ook beschreven door Schmeling et al. (27, 29, 30)


2010-2012

19


BESLUIT

De voorbije jaren is men tot de conclusie gekomen dat er steeds meer nood is aan nauwkeurige leeftijdsbepalende technieken. De huidige richtlijnen, uitgaande van een klinisch onderzoek aangevuld met een orthopantomogram. en een radiologische opname van de linker hand/pols, schieten in de eerste plaats tekort wanneer het gaat om oudere personen. Daar de clavicula als laatste benige structuur het ossificatieproces voltooit, heeft men onderzocht of men deze structuur zou kunnen gebruiken binnen het kader van leeftijdbepaling. Men kwam tot de vaststelling dat CT de gouden standaard was. Een snede van 1 mm was in dit geval aan te raden. Het gebruik van ioniserende stralen voor niet medische doeleinden bleek om ethische redenen niet vanzelfsprekend. Aldus is men gaan kijken naar het gebruik van echo en MRI. Onderzoek naar het gebruik van echo leverde teleurstellende resultaten op. MRI daarentegen zou mogelijk een belangrijke rol kunnen spelen in de forensische geneeskunde de komende jaren. Dit werd reeds door meerdere auteurs beschreven (3, 6, 7, 26). De auteurs merkten op dat, naast de klassieke ontwikkelingsstadia, mogelijk andere parameters van nut zouden kunnen bij het gebruik van de clavicula in skeletleeftijdbepaling. Hierbij heeft men het bijvoorbeeld over de vorm van de extremitas sternalis claviculae en de aflijning van de cortex. Daarbij moest er ook meer aandacht besteed worden aan de grootte van de studiepopulatie alsook aan de onderverdeling volgens geslacht. Deze opmerkingen indachtig werd in deze thesis nagegaan of MRI al dan niet een meerwaarde zou kunnen bieden bij de bepaling van de skeletleeftijd. Hiervoor werden in het bijzonder aandacht besteed aan een aantal morfologische kenmerken zoals het voorkomen van een tip point, de corticale aflijning,…Dit werd onderzocht aan de hand van een cross-sectioneel prospectief experiment, uitgaande

van

een

236-koppige

studiepopulatie.

Hierbij

zullen

volgende

onderwerpen

achtereenvolgens aan bod komen: 

Bestaat er een verband tussen de leeftijd en het toegekende stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Kan het voorkomen van tip points in verband gebracht worden met stadium IIIC op basis van MRI?



Wat is de leeftijdsverdeling bij het voorkomen van tip points op basis van MRI?



Bestaat er een verband tussen het verschil in signaalintensiteit van de epifyse en het stadium enerzijds en de leeftijd anderzijds op basis van MRI ? Hoe ziet de leeftijdsverdeling eruit bij het vinden van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse?



Is er een verband tussen de epifysaire/metafysaire hoeken en het stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.


2010-2012

20


Wat is de leeftijdsverdeling in functie van de epifysaire/metafysaire hoek?



Is er een verband tussen de corticale aflijning en het stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Wat is de leeftijdsverdeling uitgezet in functie van de corticale aflijning?



Kan men een verband aantonen tussen de gekozen vorm en het toegekende stadium op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.

Teneinde de betrouwbaarheid van de resultaten na te gaan, zullen ook volgende onderzoeksvragen aan bod komen: 

Hoe groot is de inter-observer variabiliteit voor de toegekende stadia op basis van MRI? Dit werd eveneens bevraagd voor radiografie.



Wat is inter-observer variabiliteit voor corticale aflijning op basis van MRI?



Bestaat er een overeenkomst tussen beide observers voor de gekozen vorm op basis van MRI?

Key Points -

Leeftijdsbepalende technieken worden steeds belangrijker. Ze spelen een belangrijke rol bij zowel overleden als bij levende personen.

-

Een goede techniek voldoet aan de criteria zoals beschreven door Ritz-Timme et al. (2000).

-

Radiografie en CT zijn tot op heden het meest onderzocht inzake bepaling van skeletleeftijd aan de hand van de clavicula. Beide technieken gaan gepaard met een belangrijke stralingsbelasting, vandaar de nood aan technieken waar men niet wordt blootgesteld aan ioniserende straling.

-

Echografie is op dit moment niet geschikt als leeftijdsbepalende techniek binnen de forensische geneeskunde.

-

Onderzoek naar het gebruik van MRI ter bepaling van skeletleeftijd staat nog in de kinderschoenen. Resultaten zijn evenwel hoopvol maar er is zeker nood aan verder onderzoek.

-

Momenteel wordt CT beschouwd als gouden standaard voor de bepaling van de skeletleeftijd op basis van de clavicula met een snededikte van 1mm

-

De maturatie van de claviculae is niet gerelateerd aan etniciteit. Geslacht en socio economische status schijnen daarentegen een significante invloed te hebben op de ontwikkeling van de clavicula.


2010-2012

21


II EXPERIMENTEEL ONDERZOEK


2010-2012

22


1. MATERIALEN EN METHODE

1.1.

STUDIEPOPULATIE

Voor de studie werd beroep gedaan op een populatie van 236 gezonde vrijwilligers. Deze populatie was een uitbreiding van de populatie van de 167 gezonde vrijwilligers die werd beschreven in de thesis van T. Van der Paelt (7). De distributie werd per leeftijdscategorie, onderverdeeld naar geslacht, weergegeven in onderstaande tabel.

1.2.

PROCEDURE

Studiepopulatie

Aan iedere proefpersoon werd vooraf gevraagd twee vragenlijsten in te vullen: één vragenlijst met algemene patiënten informatie waarin voornamelijk die factoren werden bevraagd die mogelijks hadden kunnen interfereren met de groei zoals het gebruik van medicatie of hormonen. Een tweede vragenlijst uitgaande van de dienst radiologie en medische beeldvorming van het UZ Gent diende ingevuld te worden om eventuele contra-indicaties voor MRI te documenteren. Op basis van deze vragenlijsten kon men, indien nodig, bepaalde kandidaten uitsluiten voor deelname aan de studie. Beide vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage, pagina 36-43. Naast de vragenlijst werd iedere deelnemer gevraagd een informed consent te ondertekenen. Bij minderjarigen was eveneens de handtekening van beide ouders vereist (zie bijlage, pagina 22-35). Bovendien werd vooraf aan de beeldvorming één van de ouders telefonisch gecontacteerd in die gevallen dat het ging om een minderjarige proefpersoon.


2010-2012

23


Geslacht Leeftijd (jaar)

♂

♀

11 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 2 3 1 1 117

2 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1 2 0 2 119

Tabel 2: Overzicht studiepopulatie

Beeldopname Magnetic resonance imaging (MRI)

Voor de MR opnames werd gewerkt met 3T MRI (3T Trio, Siemens, Erlangen, Duitsland). Er werd gebruik gemaakt van een ringvormige oppervlaktespoel met een diameter van 11 cm. Het doel was om het sternoclaviculair gewricht zo nauwkeurig mogelijk in beeld te brengen. Hiertoe werd de patiënt in pronus gepositioneerd op een vacuüm kussen. Dit laatste enerzijds om maximaal comfort te garanderen en anderzijds om bewegingsartefacten te voorkomen (3, 6). Om het gewricht in beeld te brengen, werkte men met verschillende sequenties: 

T1 Gradient Echo VIBE (TR/TE 10/2,9; slice thickness: 0.9 mm; Matrix 536 mm*576 mm; FOV: 400 mm; flip angle: 20°; interslice gap: 0.18 mm; water excitation filter; acquisition time: 4′02″)



T1 Gradient Echo FLASH-3D (TR/TE 20/3,2; slice thickness: 0,7 mm; Matrix 541 mm*576 mm; FOV: 400 mm; flip angle: 40°; interslice gap: 0.14 mm; water excitation filter; acquisition time: 6’28”)



T2 Fast Spin Echo (TR/TE 3500/86; slice thickness: 1 mm; Matrix 640 mm*640 mm; FOV: 400 mm; flip angle: 160°; interslice gap: 0 mm; acquisition time: 5’44”)


2010-2012

24


T1 Fast Spin Echo (TR/TE 300/10; slice thickness:1 mm; Matrix 768 mm*768 mm; FOV: 400 mm; flip angle: 150°; interslice gap: 0.1 mm; acquisition time: 5’56”)

Resultaten die verder worden beschreven in de thesis berusten allemaal op de eerste sequentie, T1 Gradient Echo VIBE. De keuze voor deze sequentie gebeurde op geleide van de bevindingen van J. De Tobel (6). Deze kwam in zijn thesis tot de vaststelling dat deze sequentie de meest geschikte was voor de bepaling van de skeletleeftijd op basis van de extremitas sternalis claviculae. Conventionele radiografie (RX)

Aanvullend aan de MRI werden nog drie bijkomende opnames gemaakt volgens de richtlijnen ‘Age Investigation Protocol’ zoals beschreven door het Nederlands forensisch instituut (31). Volgende opnames werden gemaakt (3, 6): 

postero-anterieure opname (kV 70/FFD 115 cm/small focus)



rechter oblique opname 15° (kV 70/FFD 115 cm/small focus)



linker oblique opname 15° (kV 70/FFD115 cm/small focus)

Beeldverwerking

Alvorens men aan de feitelijke verwerking van de data kon beginnen, werden de beelden geanonimiseerd. Het anonimiseren gebeurde aan de hand van het programma Dicom Works voor de MR-beelden en het Leonardo werkstation voor de röntgenopnames. Alle beelden werden opgeslagen in een beelddatabank die voor iedere onderzoeker binnen de studie beschikbaar was. De opslag werd zodanig georganiseerd dat iedere proefpersoon een eigen unieke code, bestaande uit vijf cijfers, toegekend kreeg. Na het anonimiseren, werden alle 236 beelden geëvalueerd door twee observers: A. De Meulenaere (observer 1, 2e master in de geneeskunde) en J. De Groote (observer 2, radioloog in opleiding). Daarnaast werd ook gebruik gemaakt van de data van T. Van der Paelt (observer 3, 3e master in de geneeskunde, evaluatie van 167 proefpersonen). Deze data gaan evenwel uit van een kleinere populatie gezien de studie op dat ogenblik nog in een vroegere fase was. Vooraf aan het feitelijk scoren werd een korte opleiding voorzien. Dit betekende dat eerst een aantal niet-geanonimiseerde beelden en vervolgens een aantal geanonimiseerde beelden werden bekeken. Hierbij was steeds ruimte voor discussie en vragen. Indien er onduidelijkheden waren kon men zicht steeds richten tot E. Hillewig. Al gauw bleek er bij observers 1 en 2 onenigheid omtrent de evaluatie van stadium II en IIIA. Om verwarring te vermijden werden door A. De Meulenaere en J. De Groote,


2010-2012

25

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie in overleg met E. Hillewig meer strikte criteria opgesteld voor deze stadia. Bijgevolg mocht men nog enkel spreken van stadium IIIA wanneer voldaan was aan volgende criteria: 

Vaste zoomfactor tussen 5 en 5,5.



De overbrugging moet ten minste op twee slices te zien zijn.



Er moet een duidelijke onderbreking zijn van het groeikraakbeen, zowel qua contact als signaalintensiteit.(donkere, floue zones worden niet als overbrugging beschouwd en haarfijne overbruggingen evenmin)

Zowel voor het scoren van de MR beelden als de radiografische beelden werd gewerkt met een vragenlijst die werd opgesteld met behulp van het computerprogramma Access. Hierbij diende men verschillende vragen te beantwoorden. MRI

Stadium De eerste vraag die moest beantwoord worden, had betrekking tot het stadium. Hiervoor had de onderzoeker keuze uit een aantal mogelijkheden, overeenkomstig de stadia zoals gedefinieerd door Schmeling et al. (20). Er werden wel twee kleine aanpassingen doorgevoerd. Vooreerst werd er geen onderscheid meer gemaakt tussen stadium IV en V aangezien het litteken niet te zien was op de MRbeelden. Een tweede wijziging die werd doorgevoerd was de verdere onderverdeling van stadium III in de stadia IIIA, IIIB en IIIC. De aanzet tot deze onderverdeling werd gegeven in de thesis van Y. De Tobel, ‘Radiologische evaluatie van de pols en de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd’ (6). Aangezien de groeischijf goed te evalueren was op MRI, was een verdere onderverdeling dan ook te verantwoorden. Dit leidde uiteindelijk tot volgende onderverdeling: 

Stadium I: geen ossificatiecentrum aanwezig (figuur 3.2)



Stadium II: ossificatiecentrum is aanwezig, evenwel zonder overbrugging (figuur 3.3)



Stadium IIIA: ossificatiecentrum is aanwezig evenals overbrugging; overbrugging < 25% (figuur 3.4)



Stadium IIIB: ossificatiecentrum is aanwezig evenals overbrugging; overbrugging 25%- 75% (figuur 3.5)



Stadium IIIC: ossificatiecentrum is aanwezig evenals overbrugging; overbrugging > 75% (figuur 3.6)



Stadium IV: ossificatie is volledig, al dan niet met aanwezigheid van een scar (figuur 3.7)


2010-2012

26

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Indien toekenning van het stadium niet mogelijk was, had de onderzoeker de mogelijkheid aan te duiden dat evaluatie niet mogelijk was. Daarbij kon hij ook een reden aangeven. Verder was er ook ruimte voor commentaar voorzien. Aanvullend aan het toekennen van het stadium, werd van de onderzoeker ook verwacht dat hij aangaf in welke mate hij zeker was van zijn keuze. Hiervoor had hij de keus tussen ‘héél zeker’, ‘vrij zeker’, ‘twijfelachtig’ en ‘zeer twijfelachtig’. Het verband tussen stadium en mate van zekerheid zal evenwel in deze thesis niet behandeld worden. Tip point De tweede vraag had betrekking op het voorkomen van een tip point. Voor die clavicula’s waaraan stadium III C werd toegekend werd gevraagd of er al dan niet een tip point te zien was. Een tip point kan worden gedefinieerd als een minimaal benig uitsteeksel. Dit kon zowel craniaal, caudaal als beiderzijds voorkomen (figuur 3.5). Signaalintensiteit Indien men op de eerste vraag stadium IIIC of stadium IV had geantwoord, werd gevraagd aan te geven of er een verschil was in signaalintensiteit tussen de gefuseerde groeikern en de metafyse. Het vinden van een verschil suggereerde een meer recente fusie. Afwezigheid ervan liet toe te vermoeden dat de persoon in kwestie reeds een verder ontwikkelingsstadium bereikt had en bijgevolg ouder zou moeten zijn dan wanneer er wel nog een verschil waar te nemen was (figuur 3.1).

Figuur 3.1: Stadium IIIC. Bemerk het verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse


2010-2012

27

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Corticale aflijning Had de onderzoeker gekozen van stadium I, II of IV dan werd nog gevraagd om de corticale aflijning te evalueren. Deze kon glad dan wel onregelmatig zijn (zie bijlage, pagina 2). Epifysaire/Metafysaire hoek Voorts werd ook gevraagd aan de onderzoeker om de epifysaire/metafysaire hoeken te evalueren. Hierbij had hij de keuze tussen scherp of afgerond (zie bijlage, pagina 2-3). Meest prominente vorm De zesde vraag die men moest beantwoorden had te maken met de meest prominente vorm. Hierbij werd de onderzoeker uitgedaagd een 3D visualisatie te maken van de clavicula. Hiervoor had hij/zij de keuze uit verschillende mogelijkheden: 

Convex: extremitas sternalis claviculae heeft een overwegend convexe vorm



Concaaf: extremitas sternalis claviculae heeft een overwegend concave vorm



Bifid: extremitas sternalis claviculae is bifid van vorm



S-vormig,concaviteit in bovenste derde: extremitas sternalis claviculae is S-vormig; concaviteit van ‘S’ bevindt zich in het bovenste één derde van de extremitas sternalis claviculae



S-vormig,concaviteit in onderste derde: extremitas sternalis claviculae is S-vormig; concaviteit van ‘S’ bevindt zich in het onderste één derde van de extremitas sternalis



Recht: extremitas sternalis claviculae is recht

Indien, volgens de onderzoeker geen van bovenstaande vormen in aanmerking kwam, kon gekozen worden voor ‘onregelmatig’. Deze vorm werd nog verder onderverdeeld in ‘onregelmatig,afgerond’ en ‘onregelmatig,scherp’ (zie bijlage, pagina 3-5).

Figuur 3.2: Stadium I


Figuur 3.3: Stadium II. Bemerk de groeikern zonder overbrugging van de groeischijf.

2010-2012

28


Figuur 3.4: Stadium IIIA. Bemerk de overbruggingen. van de groeischijf

Figuur 3.5: Stadium IIIB. Bemerk het niet verbeende deel van de groeischijf

Figuur 3.6: Stadium IIIC. Bemerk de niet verbeende delen Figuur 3.7: Stadium IV. Bemerk de volledige fusie tussen van de groeischijf, groeikern en de epifyse alsook de aanwezigheid van tip points

Conventionele radiologie

Stadium Analoog aan de vragenlijst van de MR-beelden werd in eerste instantie gevraagd om de het stadium te evalueren. Hiervoor had men de keuze tussen vijf stadia, zoals gedefinieerd door Schmeling et al. (20). Daarnaast had men ook de mogelijkheid om aan de duiden dat evaluatie niet mogelijk was, met daaraan gekoppeld de reden waarom dit zo was. Naast de toekenning van een stadium voor de rechter –en de linkerzijde, werd ook nog gevraagd om een finaal stadium toe te kennen, gebaseerd op de individuele stadia voor rechter –en linkerzijde. Indien deze stadia beiderzijds dezelfde was dan was het uiteindelijke stadium ook hetzelfde. Bij een verschil tussen rechts en links moest men kiezen voor het laagst toegekende stadium.


2010-2012

29


Figuur 4.1: Stadium I

Figuur 4.2: Stadium II

Figuur 4.3: Stadium III

Figuur 4.4: Stadium IV

Figuur 4.5: Stadium V

Corticale aflijning Met uitzondering van stadium III, werd in alle andere gevallen gevraagd aan te duiden om welke corticale aflijning het ging. Ook ditmaal had men de keuze tussen onregelmatig of glad.


2010-2012

30

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Epifysaire/Metafysaire hoek Voorts werd ook gevraagd aan de onderzoeker om de epifysaire/metafysaire hoeken te evalueren. Hierbij had hij/zij wederom de keuze tussen scherp of afgerond. Meest prominente vorm Voor de vorm golden dezelfde principes als beschreven bij MR. Voor verdere toelichting in verband met de beeldverwerking was er een powerpoint beschikbaar die men in bijlage (pagina 44-52) kan terugvinden.

Analyse van de resultaten

Voor de evaluatie van de resultaten werd gewerkt met het statistisch verwerkingsprogramma SPSS Statistics 19.0. In geval van problemen werd beroep gedaan op het naslagwerk ‘basishandboek SPSS 18’ (32). Voor evaluatie van het verband tussen leeftijd (interval) en stadium (ordinaal) werd gekozen voor de Spearman correlatiecoëfficiënt. Wilde men nagaan of er een verband bestond tussen stadium en verschil in signaalintensiteit van de epifyse of het voorkomen van tip points of corticale aflijning of epifysaire/metafysaire hoeken of vorm, dan werd er gekozen voor de Chi kwadraattest. Deze statistische testen werden zowel gebruikt bij MRI als bij radiografie Vergelijking tussen twee observers gebeurde steevast aan de hand van een kruistabel met daarbij telkens weergegeven en kappa-waarde.


2010-2012

31

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Key Points -

De studie ging uit van een populatie van 236 gezonde vrijwilligers: 117 van het mannelijke geslacht en 119 van het vrouwelijke geslacht.

-

Beeldvorming van het sternoclaviculair gewricht gebeurde met behulp van T1 Gradient Echo VIBE voor wat betreft MRI. Voor de conventionele radiografie werden drie opnames gemaakt van het gewricht.

-

De geanonimiseerde beelden werden beoordeeld door drie observers. Hen werd gevraagd voor ieder individu een vragenlijst te overlopen. Dit gold zowel voor MRI als voor de conventionele radiografie.

-

Verzamelde data werden verder verwerkt met behulp van het statistisch computerprogramma SPSS 19.0. Het verband tussen leeftijd en stadium werd onderzocht met behulp van de Spearman correlatiecoëfficiënt. Voor de vergelijking van een ordinale en een nominale variabele werd gebruik gemaakt van de Chi kwadraattest. Resultaten van twee observers werden vergeleken aan de hand van kruistabellen.


2010-2012

32


2. RESULTATEN MR

2.1.

VERBAND LEEFTIJD-STADIUM

Ter bepaling van het verband tussen leeftijd en stadium aan de hand van MRI werd beroep gedaan op de Spearman correlatiecoëfficiënt. Onderstaande tabellen geven een overzicht van de verschillende coëfficiënten, onderverdeeld volgens geslacht. Beschouwde men de volledige populatie van 236 proefpersonen van mannen en vrouwen tesamen, dan vond men aan de rechterzijde een correlatiecoëfficënt van +0,560 en aan de linkerzijde één van +0,565. Alle gevonden waarden bleken significant te zijn. Aanvullend werd ook een correlatiecoëfficiënt berekend op basis van de data van observer 2. Deze cijfers zijn terug te vinden in bijlage ( zie bijlage, pagina 8). Tabel: Correlatie leeftijd-stadium Rechts

Links

♂

♀

totaal

♂

♀

totaal

Correlatiecoëfficiënt

+0,502

+0,612

+0,560

+0,324

+0,350

+0,565

P-waarde

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

Tabel 3: Correlatie leeftijd-stadium

2.2.

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR STADIA

Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (rechts) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium Stadium Stadium Stadium Totaal IIIA IIIB IIIC IV O B S E R V E R 1

Stadium I Stadium II Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV Totaal

2 2 18

0 1 3

2 4 8

1 1 7

0 1 8

1 2 10

6 11 55

3

2

1

1

0

0

7

21

7

20

6

4

17

75

20

5

18

8

11

20

82

66

18

53

24

24

50

235

Tabel 4.1: Inter-observer variabiliteit voor stadia (rechts)


2010-2012

33

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Voor bovenstaande tabel werd gebruik gemaakt van de data verzameld door observer 1 en observer 2. Eén opname werd aan rechterzijde door observer 2 niet gescoord omwille van slechte beeldkwaliteit. Aldus beschikte men over 235 proefpersonen. Wanneer men de kappa-waarde berekende, vond men rechts een waarde van -0,023. Dit duidde op een bijzonder groot verschil tussen beide onderzoekers. Bij een negatieve waarde mag men stellen dat een verband tussen beide onderzoekers nagenoeg onbestaand is. Zeer verwonderlijk is dit niet wanneer men kijkt naar het enorme verschil tussen stadium I en stadium IV. Stadium I werd door observer 1 slechts 6 keer gekozen tegenover 66 keer bij observer 2. Voor stadium IV bedroegen deze waarden respectievelijk 82 en 50. Links werden alle 236 opnames geëvalueerd. De bevindingen waren analoog aan die van de rechterzijde al dient men op te merken dat de gevonden kappa-waarde (-0,047) nog negatiever was dan voor de rechterzijde. De overeenkomst tussen beide onderzoekers was dus nog zwakker dan rechts. Resultaten voor de linkerzijde staan uitgeschreven in onderstaande tabel.

O B S E R V E R 1

Stadium I Stadium II Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV Totaal

Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (links) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium Stadium Stadium Stadium Totaal IIIA IIIB IIIC IV 1 0 1 0 1 0 3 2 0 2 3 2 2 11 14 4 8 7 5 13 51 7

1

5

1

2

1

17

14

9

14

10

5

15

67

23

3

26

9

10

16

87

61

17

56

30

25

47

236

Tabel 4.2: Inter-observer variabiliteit voor stadia (links)

Aanvullend werd ook een kruistabel opgesteld ter vergelijking van de resultaten van observer 1 en 2, ervan uitgaande dat stadium III ditmaal niet verder onderverdeeld werd in subtypes A, B en C. De resultaten voor de rechter –en linkerzijde staan weergegeven in onderstaande tabellen. Ook ditmaal werd een kappa-waarde bepaald. Hieruit bleek dat de variabiliteit tussen beide observers voor de rechterzijde nu kleiner was. De kappa-waarde was gereduceerd tot -0,003 wat evenwel nog steeds wees op het feit dat er geen overeenkomst was tussen beide onderzoekers. Voor de linkerzijde daarentegen was de kappa-waarde nu nog negatiever dan wanneer men rekening hield met de verschillende subtypes binnen stadium III. De kappa-waarde bedroeg hier -0,055.


2010-2012

34


Stadium I O B S E R V E R

Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (rechts) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Totaal 2 0 3 1 6

Stadium II

2

1

6

2

11

Stadium III Stadium IV Totaal

42

12

55

27

136

20

5

37

20

82

66

18

101

50

235

1 Tabel 4.3: Inter-observer variabiliteit voor stadia zonder verdere onderverdeling van stadium III (rechts)

Stadium I O B S E R V E R

Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (links) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Totaal 1 0 2 0 3

Stadium II

2

0

7

2

11

Stadium III Stadium IV Totaal

35

14

57

29

135

23

3

45

16

87

61

17

111

47

236

1 Tabel 4.4: Inter-observer variabiliteit voor stadia zonder verdere onderverdeling van stadium III (links)

2.3.

VERBAND TIP POINT-STADIUM Staafdiagram: Voorkomen tip point (links) 50

40

40

30

30

Aantal

Aantal

Staafdiagram: Voorkomen tip point (rechts) 50

20

10

20

10

0

0 CRANIAAL

CAUDAAL

CRANIAAL

Tip point (rechts)

CAUDAAL

Tip point (links)

Figuur 5.1: Staafdiagram: Voorkomen tip point (rechts)

Figuur 5.2: Staafdiagram: Voorkomen tip point (links)

Het bepalen van tip points was enkel van toepassing voor die clavicula’s waaraan het stadium IIIC werd toegekend. Hiervoor kwamen rechts 75 clavicula’s in aanmerking, goed voor 31,78% van de


2010-2012

35

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie totale populatie. Links kwamen 67 clavicula’s in aanmerking wat overeenkwam met 28,39% van de 236-koppige studiepopulatie. Hetgeen opviel wanneer men het voorkomen van tip points aan de rechterzijde en linkerzijde evalueerde, was het spiegelbeeld van de staafdiagrammen. Dit wordt ook bevestigd door de frequentietabellen, terug te vinden in bijlage (zie bijlage, pagina 8-9). Zo bleek dat er rechts aan craniale zijde 26 maal een tip point werd gezien en dus 49 maal geen. Exact het tegenovergestelde kon worden waargenomen caudaal.Tip points kwamen dus aan rechterzijde bijna dubbel zoveel voor caudaal dan craniaal.Het beiderzijds voorkomen van tip points kon worden waargenomen in 15 gevallen. In 15 gevallen werd aan geen van beide kanten een tip point gezien. Men kon dus stellen dat in de meerderheid van de gevallen tip points werden gezien. Voor de linkerzijde werd craniaal in 24 gevallen een tip point gezien en bijgevolg in 43 gevallen geen. Caudaal bedragen deze cijfers respectievelijk 41 en 26. Ook hier kan men dus stellen dat tip points caudaal beduidend meer voorkwamen dan craniaal. Beiderzijds werden tip points gezien bij 13 personen, terwijl afwezigheid van tip points werd vastgesteld bij 15 proefpersonen.

2.4.

VERBAND TIP POINT-LEEFTIJD

Figuur 6.1-6.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een craniale/caudale tip point ter hoogte van de rechter clavicula


2010-2012

36


Figuur 6.3-6.4: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van een craniale/caudale tip point ter hoogte van de linker clavicula

Op basis van bovenstaande boxplots wordt het voorkomen van tip points in functie van de leeftijd grafisch weergegeven. Uit bijgevoegde tabellen (zie bijlage, pagina 8) kon men afleiden dat de vroegste tip points aan rechterzijde konden gezien worden op de leeftijd van 16,89 jaar. Voor de linkerzijde was dit op de leeftijd van 17,05 jaar. Caudaal verscheen aan de rechterzijde de eerste tip point reeds op 16,02 jaar en links op 17,05 jarige leeftijd (zie bijlage, pagina 8). Bemerk verder ook dat de jongste leeftijd waarop men een tip point kon zien, hoger lag dan de minimumleeftijd waarop die er niet was. Bovenstaande gegevens lieten toe te concluderen dat tip points in het ossoficatieproces vroeger caudaal zullen verschijnen en dat ze bovendien eerder aan de rechterzijde kunnen gedetecteerd worden. Hieruit zou men kunnen afleiden dat de ontwikkeling van de rechter clavicula voorloopt op de linkerzijde. Deze hypothese werd ook bevestigd met behulp van de Chi kwadraattest. Deze leverde zowel craniaal als caudaal een P-waarde van 0,001 op waaruit men kon afleiden dat er significant verschil was tussen rechter –en linkerzijde (zie bijlage, pagina 9).

2.5.

VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE-STADIUM

Het verschil in signaalintensiteit werd bevraagd in de subpopulaties van stadia IIIC en IV. Hiervoor kwamen rechts respectievelijk 75 en 82 personen in aanmerking. Voor de linkerzijde waren dat er respectievelijk 67 en 87 (zie bijlage, pagina 9-10).


2010-2012

37

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Onderstaande staafdiagrammen geven een grafische voorstelling van het verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse. De groene staven geven die personen weer waarvoor er geen verschil in signaalintensiteit bestond. De blauwe staven zijn representatief voor die personen waarbij er wel een verschil in signaalintensiteit werd gezien.

Figuur 7.1-7.2: Staafdiagram: Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse in functie van het stadium

Voor personen die behoren tot de groep IIIC, vond men rechts in 56,0% van de gevallen een verschil in signaalintensiteit. Deze waarde lag voor personen behorende tot stadium IV lager. Een verschil vond men in slechts 35,4% (zie bijlage, pagina 10). Deze cijfers leverden met behulp van de Fisher’s T exact test een P-waarde van 0,011 op. Men kon dus aannemen dat de verschillen tussen stadium IIIC en IV significant zijn ervan uitgaande dat de Pwaarde significant is wanneer ze kleiner is dan 0,05. Het vinden van een verschil in signaalintensiteit bevestigde aldus het vermoeden dat het om een jonger individu zou gaan. Beschouwde men nu de linker clavicula, dan vond men enigszins andere cijfers (zie bijlage, pagina 10). Het aantal personen waarbij men nu een significant verschil in signaalintensiteit vond en die behoren tot stadium IIIC, bedroeg ditmaal 47,8%. Voor stadium IV vond men nu een percentage van 43,7%. Aan de linkerzijde was de kans op een verschil in signaalintensiteit groter voor stadium IV dan voor stadium IIIC. De P-waarde, uitgaande van deze percentages, bedroeg 0,628. Voor de linker clavicula kon men, rekening houdend met de gevonden P-waarde, de nulhypothese dus niet verwerpen.


2010-2012

38


VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE – LEEFTIJD

Figuur 8.1-8.2: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IIIC/stadium IV, rechts)

Figuur 8.3-8.4: Leeftijdsverdeling in functie van een verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (stadium IIIC/stadium IV, links)

Bovenstaande boxplots geven een idee van het voorkomen van het verschil in signaalintensiteit van de epifyse in functie van de leeftijd. In bijlage werd aanvullend cijfermateriaal bijgevoegd (zie bijlage, pagina 9-10). Hieruit kon men afleiden dat de

jongste leeftijd waarop een verschil in

signaalintensiteit werd waargenomen 11,39 jaar was. De oudste persoon bij wie men dit nog kon zien, was 30,52 jaar. De jongste leeftijd waarop geen verschil meer te zien was, was die van 11,39 jaar terwijl de oudste leeftijd binnen deze groep 30,52 jaar was. Verder werd bevestigd dat indien een persoon onder het stadium IIIC viel het meer waarschijnlijk was om een verschil in signaalintensiteit op te merken. In geval van stadium IV werden dan weer meer personen gezien bij wie er geen verschil in signaalintensiteit werd gezien.


2010-2012

39


VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM

Figuur 9.1: : Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (craniaal, rechts)

Figuur 9.2: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (caudaal, rechts)

Figuur 9.3: : Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (craniaal, links)

Figuur 9.4: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (caudaal, links)

Uit bovenstaande staafdiagrammen, die een grafische weergave zijn van het voorkomen van de epifysaire/metafysaire hoek in functie van het toegekende stadium, bleek duidelijk dat in het merendeel van de gevallen de hoeken afgerond waren. Dit gold voor alle stadia en werd zowel aan de rechter als aan de linkerzijde waargenomen. Daarenboven is het opmerkelijk dat er bij stadium IV quasi nooit een scherpe hoek gezien werd. Aanvullend werden ook nog P-waarden berekend. Hiervoor deed men beroep op de Chi kwadraattest. Dit gebeurde ter bepaling van het al dan niet bestaan van een verband tussen de hoek en het toegekende stadium. De P-waarden bleken, met uitzondering van de caudale hoeken aan de rechterzijde, telkens significant (zie bijlage, pagina 12). Hieruit kon men besluiten dat er een verband bestaat tussen het stadium en de epifysaire/metafysaire hoek en het stadium.


2010-2012

40


VERBAND EPYFISAIRE/METAFYSAIRE HOEK-LEEFTIJD

Figuur 10.1-10.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van afgeronde/scherpe epifysaire/metafysaire hoeken (craniaal/caudaal, rechts)

Figuur 10.3-10.4: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van het voorkomen van afgeronde/scherpe epifysaire/metafysaire hoeken (craniaal/caudaal, links)

Het verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en de leeftijd werd weergegeven aan de hand van bovenstaande boxplots. Dit gebeurde voor iedere zijde, telkens craniaal en caudaal, onderverdeeld naar geslacht. Uit de tabellen in bijlage kon men aflezen dat de jongste leeftijd waarop men een scherpe epifysaire/metafysaire hoek aantrof, 11,57 jaar was (zie bijlage pagina 11-12). De oudste persoon waarbij een scherpe epifysaire/metafysaire hoek werd waargenomen had de leeftijd van 22,65. De oudste persoon bij wie men een afgeronde hoek zag daarentegen was 30, 05 jaar. Het vinden van een scherpe hoek wees dus eerder op een jonger individu, hetgeen ook al werd aangeraakt in de vorige paragraaf over het verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en het stadium. Het vinden van een afgeronde hoek kon evenwel ook voorkomen op jonge leeftijd (11,57), zoals blijkt uit de tabel in bijlage.


2010-2012

41


VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM

Figuur 11.1: Staafdiagram: Verband corticale aflijning-stadium ( rechts)

Figuur 11.2: Staafdiagram: Verband corticale aflijning-stadium ( links)

Bovenstaande staafdiagrammen geven een idee van de corticale aflijning voor wat betreft stadia I, II en IV. Uit deze grafische voorstelling zag men duidelijk dat aan de rechterzijde voor stadium I men in de meerderheid van de gevallen een onregelmatig afgelijnde cortex vond en dat men voor stadium IV in de overgrote meerderheid een gladde cortex aantrof. Voor stadium II werd in de meerderheid van de gevallen een onregelmatige corticale aflijning gevonden. Deze grafische weergave werd bevestigd door de kwantitatieve gegevens die men terugvindt in de bijlage (zie bijlage, pagina 13). Hieruit bleek dat van de 6 cortices van stadium I er slechts één werd beschouw als glad. Daar tegenover staan de 71 gladde cortices die aangetroffen werden in geval van stadium IV. De P-waarden, bekomen aan de hand van de Chi-kwadraattest bedroegen beiderzijds 0,001. Deze waarde werd gevonden voor elk geslacht individueel alsook bij evaluatie van de totale studiepopulatie. Men kon dus vaststellen dat er een significant verband bestond tussen de aflijning van de cortex en het toegekende stadium.


2010-2012

42


INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR CORTICALE AFLIJNING

Aanvullend werden de resultaten van T. Van der Paelt met betrekking tot de corticale aflijning vergeleken met die van A. De Meulenaere. De resultaten voor rechter –en linkerzijde staan weergegeven in onderstaande kruistabellen. Tabel: Inter-observer variabiliteit voor corticale aflijning Obs. 3 RECHTS

LINKS

Scherp

Nvt.

Totaal

Onregelmatig

Onregelmatig 2

Scherp

Nvt.

Totaal

9

Onregelmatig 1

1

6

1

2

4

Obs.

Scherp

11

14

36

61

12

19

41

72

1

Nvt.

17

27

39

83

17

19

39

75

Totaal

30

42

81

153

30

39

82

151

Tabel 5: Inter-observer variabiliteit voor corticale aflijning; Obs1 = A. De Meulenaere, Obs3= T.Van der Paelt

Op basis van bovenstaande gegevens werd voor de rechterzijde een kappa-waarde van -0,082 gevonden. Voor de linkerzijde bedroeg deze -0,012. Men kon dus vaststellen dat er nagenoeg geen overeenkomst was tussen beide onderzoekers. Deze verschillen waren het meest uitgesproken voor de rechterzijde, gezien de kappa-waarde daar het meest negatief was.

2.11.

VERBAND CORTICALE AFLIJNING-LEEFTIJD

Figuur 12.1-12.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling in functie van de corticle aflijning


2010-2012

43

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Bovenstaande boxplots geven een idee van het voorkomen van de corticale aflijning volgens de leeftijd. Uit de tabellen die men in bijlage terugvindt, kon men voor de rechter clavicula afleiden dat de jongste leeftijden waarop men een gladde cortex aantrof 16,10 en 11, 57 jaar waren, respectievelijk voor de jongens en de meisjes. Voor een onregelmatige cortex bedroegen deze leeftijden 16,66 en 11,57 jaar (zie bijlage pagina 12-13). Beschouwde men de linkerzijde dan zag men bij de jongens dat de jongste leeftijd waarop men een gladde cortex aantrof 16, 10 jaar was. Voor een onregelmatige cortex was dit 16,54 jaar. Voor de vrouwelijke proefpersonen bedroegen deze waarden respectievelijk 11,57 en 11, 57 jaar.

2.12.

VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM

Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) 60

Meest prominente vorm Convex

Concaaf 50

Bifid

S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde 40

Recht

Percentage

Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, scherp

30

20

10

0 Stadium I

Stadium II

Stadium IIIA

Stadium IIIB

Stadium IIIC

Stadium IV

Stadium

Figuur 13.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts)

Bovenstaand staafdiagram geeft een idee van het voorkomen van de verschillende vormen in overeenstemming met de verschillende stadia. De gegevens gaan uit van de volledige studiepopulatie. Uit de tabel die men terugvindt in bijlage kon men voor de rechterzijde het volgende concluderen (zie bijlage, pagina 14): 

Over de gehele populatie was ‘concaaf’ de meest voorkomende vorm.



Men kon ‘concaaf’ als meeste voorkomende vorm beschouwen in zowel stadia I, IIIA, IIIC en IV.



Zowel in stadia II als IIIB was de meeste voorkomende vorm ‘onregelmatig, afgerond’


2010-2012

44


De vorm ‘onregelmatig, scherp’ werd opvallend weinig toegekend en kwam slechts twee keer voor: éénmaal bij stadium I en éénmaal bij stadium IIIC.

De Chi kwadraattest leverde aan rechterzijde een P-waarde van 0,131 voor de mannelijke populatie en een P-waarde van 0,217 voor de vrouwelijke. Dit leverde een P-waarde op van 0,001 wanneer men de populatie in zijn geheel evalueerde. Bijgevolge bleek het verband tussen vorm en stadium enkel significant wanneer men de populatie van 236 personen in zijn geheel beschouwde (zie bijlage, pagina 15). Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) 80


70

Concaaf Bifid

S-vormig, concaviteit in bovenste derde

60

S-vormig, concaviteit in onderste derde

Recht

50

Percentage

Onregelmatig, afgerond 40

30

20

10

0 Stadium I

Stadium II

Stadium IIIA

Stadium IIIB

Stadium IIIC

Stadium IV

Stadium

Figuur 13.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links)

Beschouwde men de resultaten voor de linkerzijde, dan zag men een aantal gelijkenissen met de resultaten van de rechterzijde (zie bijlage, pagina 15). Voor de linkerzijde zag men dat, net als aan de rechterzijde, ‘concaaf’ de meest voorkomende vorm was. Deze vorm werd in 88 van de 236 gevallen toegekend. Het is daarenboven de meest voorkomende vorm in stadium IIIA, IIIC en IV Voor stadium II bleek ‘bifid’ de meest voorkomende vorm te zijn en voor stadium I en IIIB was dit ‘onregelmatig, afgerond’. De vorm ‘onregelmatig, scherp’ werd in geen van de gevallen toegekend. Voor de linkerzijde werden aan de hand van de Chi kwadraattest P-waarden gevonden die eveneens significant waren. Ditmaal bleken zowel de P-waarden voor de mannelijke als voor de vrouwelijke populatie als voor de gehele populatie significant (zie bijlage, pagina 15).


2010-2012

45


INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR MEEST PROMINENTE VORM

Kruistabel ter vergelijking van de meest prominente vorm tussen twee observers (rechts) OBSERVER 3

O B S E R V E R 1

2

S-vormig, concaviteit in bovenste derde 2

S-vormig, concaviteit in onderste derde 0

7 1

3 1

6 1

0

2

0

2

1

1 5

Convex

Concaaf

Bifid

Convex

4

3

Concaaf Bifid

7 0

S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, echerp Totaal

Recht

Onregel matig, afgerond

Onregel matig, scherp

Totaal

5

7

8

31

1 0

6 1

9 0

12 1

51 5

0

0

3

1

0

6

0

0

0

1

1

1

6

3 3

0 0

3 3

1 0

2 8

7 8

4 5

21 32

1

0

0

0

0

0

0

0

1

20

20

6

15

2

26

33

31

153

Tabel 6.1: Inter-observer variabiliteit voor meest prominente vorm (rechts)

Ter vergelijking van de vormen tussen twee observers werd gebruik gemaakt van de data die werden verzameld door observer 1 en observer 3, wiens bevindingen na te lezen zijn in de thesis ‘Radiologische evaluatie van de clavicula voor de skeletleeftijdevaluatie: morfologie van de extremitas sternalis claviculae’ (7). Aangezien laatstgenoemde over een kleinere database beschikte zijn bovenstaande gegevens gebaseerd op een studiepopulatie van de 153 personen die door beide observers werden beoordeeld. Op basis van bovenstaande tabel werd via SPSS een kappa-waarde gevonden van -0,002, hetgeen wees op een grote inter-observer variabiliteit. Wanneer men ging kijken naar bijhorende kruistabel dan zag men onmiddellijk een aantal opvallende verschillen tussen beide observers. Vooreerst was er een enorm verschil voor wat betreft de vorm ‘onregelmatig, scherp’. De vorm ‘onregelmatig, scherp’ werd door observer 1 slechts tweemaal toegekend over de totale populatie van 236 personen. Daar tegenover staat dat deze vorm door observer 3 in 31 gevallen werd toegekend. Het is dan ook de tweede meest toegekende vorm bij observer 3. Op de eerste plaats vindt men de vorm ‘onregelmatig, afgerond’ terug, een vorm die door observer 1 het tweede meest werd toegekend. Volgens observer 1 was de meest voorkomende vorm aan de rechterzijde ‘concaaf’.


2010-2012

46

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Kruistabel ter vergelijking van de meest prominente vorm tussen twee observers (links) OBSERVER 3

O B S E R V E R 1

2

S-vormig, concaviteit in bovenste derde 1

S-vormig, concaviteit in onderste derde 1

2

2 0

5 1

1 0

7 2

1

0

1

0

3

1

1

0

1

0

3 3

4 1

1 1

2 2

21

19

6

13

Convex

Concaaf

Bifid

Convex

5

3

Concaaf Bifid

7 0

7 2

2

S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Totaal

Recht

Onregel matig, afgerond

Onregel matig, scherp

Totaal

5

1

20

13 1

16 1

58 7

2

2

11

2

0

2

7

0 2

4 3

4 5

5 9

23 26

4

23

30

36

152

Tabel 6.2: Inter-observer variabiliteit voor meest prominente vorm (links)

Voor de linkerzijde waren de resultaten vergelijkbaar met die van de rechterzijde. Wel was het ditmaal zo dat de vorm ‘onregelmatig, scherp’ bij observer 3 de meest gekozen vorm is, terwijl deze vorm bij observer 1 helemaal niet meer terugvonden werd. Bij observer 1was ‘concaaf’ wederom de meeste toegekende vorm, gevolgd door ‘onregelmatig, afgerond’. Deze verschillen aan de linkerzijde vertaalden zich in een kappa-waarde van +0,015 dewelke enigszins beter is dan rechts, doch nog steeds wijst op een zwakke overeenkomst tussen beide observers.


2010-2012

47

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Key Points -

Uit de resultaten van observer 1 bleek een matige correlatie te bestaan tussen leeftijd en stadium. Er kon evenwel geen verband aangetoond worden tussen observer 1 en 2.

-

Tip points kwamen beduidend meer voor aan caudale dan aan craniale zijde. Dit werd zowel aan de rechterzijde als aan de linkerzijde vastgesteld.

-

Het vinden van een tip point wees op een verdere evolutie in de ontwikkeling. Verder leerde het voorkomen van de tip points ons dat de rechter clavicula een snellere ontwikkeling kent dan de linker clavicula.

-

Afgaande op de cijfers van de rechter clavicula zou het vinden van een verschil in signaalintensiteit ter hoogte van de epifyse wijzen op een jongere leeftijd. Deze hypothese werd evenwel niet bevestigd door de linkerzijde.

-

In de overgrote meerderheid van de claviculae vond men afgeronde epifysaire/metafysaire hoeken; dit gold voor alle stadia. Scherpe hoeken kwamen zo goed als niet voor bij stadium IV.

-

Uit de cijfers van observer 1 met betrekking tot de corticale aflijning bleek dat een gladde cortex duidde op een stadium IV terwijl het vinden van een onregelmatige aflijning suggestief was voor stadium I. Deze bevindingen bleken evenwel helemaal niet overeen te komen met de resultaten van observer 3.

-

De meeste voorkomende vorm, uitgaande van een studiepopulatie van 236 proefpersonen was concaaf. Dit gold voor beide zijden. Bij vergelijking met resultaten van observer 3 bleek ook hier een zwakke inter-observer variabiliteit te bestaan.


2010-2012

48


3. RESULTATEN RADIOGRAFIE

3.1.

VERBAND LEEFTIJD- STADIUM

Om de correlatie tussen leeftijd en stadium na te gaan, werd beroep gedaan op de studiepopulatie van 236 personen zoals beschreven in de methodologie. Onderstaande tabellen tonen ons dat de correlatiecoëfficiënt aan rechterzijde +0,547 bedraagt, hetgeen wijst op een matige correlatie. Aan de linkerzijde vond men een correlatiecoëfficiënt van +0,394; een coëfficiënt die beduidend lager ligt dan de coëfficiënt die men bij MR-bepaling heeft gevonden. Onderverdeeld naar geslacht vond men rechts een correlatiecoëfficiënt van +0,567 voor de vrouwelijke populatie en +0,537 voor de mannelijk. Links bedroegen deze waarden respectievelijk +0,362 en +0,429

Tabel: Correlatie leeftijd-stadium Rechts

Links

♂

♀

totaal

♂

♀

totaal


+0.537

+0.567

+0.547

+0.429

+0.362

+0.395

P-waarde

0.001

0.001

0.001

0.001

0.001

0.001

Tabel 7: Correlatie leeftijd-stadium

3.2.

Stadium I O B S E R V E R 1

INTER-OBSERVER VARIABILITEIT VOOR STADIA

Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (rechts) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium Stadium Stadium V Totaal III IV 6 0 0 0 2 8

Stadium II

1

9

7

0

1

18

Stadium III Stadium IV Stadium V

26

6

79

16

20

147

0

0

0

6

9

15

7

0

4

8

26

45

Totaal

40

15

90

30

58

233

Tabel 8.1: Inter-observer variabiliteit voor stadia (rechts)


2010-2012

49



Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (links) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium Stadium Stadium V Totaal III IV 4 0 0 1 1 6

Stadium II

0

4

7

1

0

12


16

8

81

13

16

134

3

0

3

3

7

16

19

2

3

14

27

65

Totaal

42

14

94

32

51

233

Tabel 8.2: Inter-observer variabiliteit voor stadia (links)


Kruistabel ter vergelijking van de stadia tussen twee observers (finaal stadium) OBSERVER 2 Stadium I Stadium II Stadium Stadium Stadium V Totaal III IV 7 0 0 2 3 12

Stadium II

1

10

8

0

2

21


27

7

84

20

17

155

0

0

0

3

4

7

9

0

2

8

21

40

Totaal

44

17

94

33

47

235

Tabel 8.3: Inter-observer variabiliteit voor stadia (finaal stadium)

Aan de hand van bovenstaande kruistabellen werd de inter-observer variabiliteit tussen observer 1 en 2 nagegaan. Dit gebeurde voor de rechterzijde, de linkerzijde en voor het finaal stadium. Gekoppeld aan de kruistabellen werd ook telkens een kappa-waarde berekend. Voor de rechterzijde bedroeg deze waarde +0,334. Deze waarde werd berekend op basis van een populatie van 233 proefpersonen aangezien er drie personen omwille van slechte beeldkwaliteit niet in de evaluatie werd meegerekend. De kappa-waarde die men voor de linkerzijde vond, bedroeg +0,291, hetgeen dus wees op een zwakkere overeenkomst dan aan de rechterzijde. Deze waarde berustte eveneens op een populatie van 233 personen gezien ook hier drie clavicula’s niet in aanmerking kwamen voor evaluatie. Voor het finaal stadium werd een kappa-waarde berekend van +0,314.


2010-2012

50

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Alle gevonden kappa-waarden lagen hoger dan deze beschreven in resultaten op basis van de MRopnames. Dit wil zeggen dat de overeenkomst tussen beide observers beter was op radiografie dan bij evaluatie van de stadia aan de hand van MRI.

3.3.

VERBAND CORTICALE AFLIJNING- STADIUM

Figuur 14.1-14.2: Staafdiagram: verband corticale aflijning-stadium

Uit de grafieken die het verband tussen corticale aflijning en finaal stadium weergeven, kon men zowel voor de rechter als voor de linkerzijde concluderen dat wanneer het ging om stadium I of II men beduidend meer onregelmatige cortices aantrof. Daarentegen, wanneer het ging om een stadium IV of V, was de kans om een gladde aflijning aan te treffen veel groter. Sterker nog, keek men naar de linkerzijde dan zag men dat in geval van stadium I men uitsluitend onregelmatige cortices aantrof en dat het in geval van stadium IV sowieso ging om een gladde cortex (zie bijlage, pagina 18). De P-waarden die werden gevonden bleken allen significant te zijn. De P-waarde bedroeg telkens 0,001. Deze bevinding kwam overeen met de vaststellingen op MRI.


2010-2012

51


VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM

Ook bij de evaluatie van de radiografische beelden werd aan de onderzoeker gevraagd om de epifysaire/metafysaire hoek te evalueren. Hierbij kon gekozen worden voor afgerond, weergegeven door de blauwe staven, en scherp, weergegeven door de groene staven. Het voorkomen van de verschillende hoeken wordt grafisch voorgesteld aan de hand van onderstaande staafdiagrammen. Hieruit kon men duidelijk afleiden dat afgeronde hoeken in de overgrote meerderheid van de clavicula’s voorkwamen. Dit werd ook reeds vastgesteld bij MRI.

Figuur 15.1: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (craniaal, rechts)

Figuur 15.2: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (caudaal, rechts)

Figuur 15.3: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-stadium (craniaal, links)

Figuur 15.4: Staafdiagram: Verband epifysaire/metafysaire hoek-Stadium (caudaal, links)

Wederom werden P-waarden berekend om het verband na te gaan tussen de epifysaire/metafysaire hoek en het toegekende stadium. Resultaten zijn terug te vinden in de bijlage (zie bijlage, pagina 18).


2010-2012

52

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie De resultaten bleken allen significant, met uitzondering van de caudale hoeken aan de linkerzijde. De P-waarde bedroeg hier 0,743, hetgeen niet significant was.

3.5.

VERBAND MEEST PROMINENTE VORM- STADIUM

Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) 70


60

Concaaf Bifid S-vormig, concaviteit in bovenste derde

50

S-vormig, concaviteit in onderste derde

Percentage

Recht 40

Onregelmatig, afgerond

30

20

10

0 Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

Stadium V

Stadium

Figuur 16.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts)

Bovenstaand staafdiagram geeft een idee van het voorkomen van de verschillende vormen aan de rechterzijde. Dit werd grafisch weergegeven voor ieder stadium, uitgaande van de totale studiepopulatie. Uit de tabel die men terugvindt in bijlage kan men aflezen dat de meest voorkomende vorm over de gehele populatie ‘concaaf’ was, althans aan de rechterzijde (zie bijlage, pagina 19). Deze werd toegekend in 95 gevallen en was overigens de meest voorkomende vorm wanneer men keek naar stadium I, III en V. Voor stadium II kwam ‘concaaf’ evenveel voor als ‘onregelmatig afgerond en in geval van stadium IV was de meest voorkomende vorm ‘recht’. Ging men de P-waarden evalueren dan vond men een waarde van 0,086 voor de mannelijke populatie en 0,001 voor de vrouwelijke populatie (zie bijlage, pagina 20). Dit leverde voor de totale populatie een P-waarde van 0,001, hetgeen significant bleek.


2010-2012

53

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) 60


Concaaf

50

Bifid

S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde

40

Recht

Percentage

Onregelmatig, afgerond 30

20

10

0 Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

Stadium V

Stadium

Figuur 16.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links)

Ook voor de linkerzijde heeft men kunnen vaststellen dat ‘concaaf’ de meest voorkomende vorm was wanneer men de totale populatie beschouwde (zie bijlage, pagina 20). Ook binnen stadium III en V bleek ‘concaaf’ het meest voor te komen. In geval van stadium I was de meest voorkomende vorm ‘convex’, voor stadium II ‘onregelmatig, afgerond’ en voor stadium IV kwamen zowel ‘convex’, ‘concaaf’ als recht evenveel voor. Voor de linkerzijde bedroegen de P-waarden voor de jongens en de meisjes respectievelijk 0,319 en 0,001 (zie bijlage, pagina 20). Het resultaat bleek voor de jongens dus minder uitgesproken dan aan de rechterzijde, alsook minder uitgesproken dan de gevonden P-waarde met MRI. Ook wanneer men de P-waarde van de totale populatie beschouwde, zijnde 0,003, bleek deze minder uitgesproken dan de gevonden P-waarde aan rechterzijde en via MRI. Key Points -

De inter-observer variabiliteit was evenwel beter dan op MRI.

-

Het vinden van een onregelmatige cortex wees eerder op een vroeger stadium. Bij latere stadia trof men voornamelijk een gladde cortex aan. Deze bevindingen waren in overeenstemming met de resultaten van MRI.

-

Naar analogie met de bevindingen op MRI werd in het grootste deel van de gevallen een afgeronde epifysaire/metafysaire hoek gevonden en dit bij alle stadia.

-

Bij evaluatie van de vorm bleek beiderzijds concaaf de meest voorkomende vorm. Dit was in overeenstemming met de bevindingen op MRI.

. Astrid De Meulenaere

2010-2012

54


4. DISCUSSIE Een van de hoofddoelen van deze thesis was nagaan of er al dan niet een verband bestaat tussen de leeftijd en het toegekende ontwikkelingsstadium op basis van MRI en radiografie. Beide onderzoekstechnieken leverden slechts een matige correlatie op. De zwakke correlatiecoëfficiënt die men vond bij radiografie kon verklaard worden door de superpositie waarmee de onderzoeker geconfronteerd werd bij radiografie. Dit probleem werd reeds beschreven door Schmeling et al. (20). Bijgevolg kon de onderzoeker verkeerdelijk het idee krijgen dat er overbruggingen te zien waren daar waar de persoon in kwestie nog in een vroeger stadium van ontwikkeling was. Hieruit bleek de behoefte aan een goede training alvorens de beelden te evalueren, iets wat door J. De Tobel ook al werd benadrukt (6). Ook bij evaluatie aan de hand van MRI, bleek de correlatie tussen leeftijd en stadium eerder matig. Dit kon volgens ons in belangrijke mate verklaard worden door het voorkomen van de outliers die men duidelijk in stadium IV heeft kunnen waarnemen. Volgens ons onderzoek zou de jongste persoon binnen stadium IV een leeftijd hebben van 11,39 jaar, hetgeen absoluut niet overeenkomt met bevindingen van andere auteurs (3, 4, 6, 20, 28). Hoogstwaarschijnlijk werd hier het foute stadium toegekend en behoorde deze persoon tot stadium I. Het feit dat deze omwisselingsfout meerdere malen werd gemaakt bij toekenning van de stadia I en IV wijst op de moeilijkheid die de observers ervoeren om stadium I van stadium IV te differentiëren. Dit probleem, overigens ook vastgesteld op radiografie, werd eerder gedocumenteerd door T. Van der Paelt en vertaalt zich ook in de negatieve kappa-waarde, een maat voor de inter-observer variabiliteit, die werd bepaald voor observer 1 en 2 (7). Het feit dat meerdere onderzoekers het moeilijk vonden om stadium I van stadium IV te onderscheiden heeft hoogstwaarschijnlijk te maken met de afwezigheid van een groeikern. Noch bij stadium I, noch bij stadium IV is er een groeikern te zien waardoor het moeilijk is om beide stadia van mekaar te differentiëren. Daarnaast is het ook zo dat er een sterke morfologische gelijkenis bestaat tussen beide stadia, met in het bijzonder de vorm, hetgeen differentiatie des te moeilijker maakt. Een oplossing om dergelijke fouten te voorkomen, zou zijn om beeldvorming van de clavicula bijvoorbeeld te combineren met radiologische bevindingen van de hand/pols. Dit werd reeds aangehaald in de thesis van J De Tobel (6). Aldus zou MRI zeker een rol kunnen spelen in de bepaling van de skeletleeftijd op voorwaarde dat de resultaten kaderen binnen een groter geheel van informatie omtrent de leeftijd. Zoals reeds aangehaald bleek er, afgaande op de kappa-waarde, zo goed als geen overeenkomst te bestaan tussen oberver 1 en 2 bij toekenning van de stadia. De kappa-waarde die werd gevonden voor de radiografische beelden, toont een betere overeenkomst dan bij evaluatie met MRI. Deze bevindingen stonden evenwel haaks op deze beschreven door E. Hillewig (3). Zij beschreef in haar artikel dat de overeenkomst tussen de observers beter was bij evaluatie van de clavicula met MRI. Het


2010-2012

55

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie feit dat wij niet tot deze vaststelling kwamen had mogelijk te maken met het gebrek aan ervaring van de observers. Voorts bleek de correlatiecoëfficiënt, ter bepaling van de correlatie leeftijd-stadium, die men bij observer 2 heeft berekend, zwakker dan die van observer 1. Dit alles benadrukte wederom het belang van training. Het zou dan ook zeker nuttig zijn eenzelfde studie te herhalen, zij het ditmaal uitgevoerd door ervaren radiologen die een eenzelfde opleiding hebben genoten betreffende het onderwerp van skeletleeftijdbepaling. Enkel onder deze voorwaarde kan men een correct besluit trekken uit het gebruik van de verschillende beeldvormingstechnieken. Voor het eerst werd ook nagegaan wat het belang zou kunnen zijn van het vinden van een tip point, hetzij craniaal, hetzij caudaal. Dit werd nagegaan voor die personen aan wie stadium IIIC werd toegekend. Uit onze resultaten bleek dat het vinden van een tip point wees op een verdere evolutie in de ontwikkeling. Men zou aldus kunnen stellen dat een persoon waarbij men een tip point kan zien het secundaire ossificatieproces bijna voltooid heeft en het stadium IV nadert. Daarnaast kwam men ook tot de vaststelling dat de ontwikkeling van de rechter clavicula mogelijks voorloopt op die van de linker clavicula, als men tenminste uitgaat van de redenering dat een tip point wijst op een verdere fase binnen het ossificatieproces. Mogelijks kan dit gelinkt worden aan het al dan niet rechtshandig zijn van een individu. Men dient hier wel bij op te merken dat het grootste deel van de onderzochte populatie rechtshandig was. Men mag dus geen voorbarige conclusies trekken. Dit zou evenwel verder kunnen onderzocht worden, uitgaande van een populatie met een gelijke distributie voor rechts –en linkshandigen, wil men deze stelling hard maken. Een ander topic dat verder werd onderzocht, was dat van het voorkomen van een verschil in signaalintensiteit ter hoogte van de epifyse/metafyse binnen stadium IIIC en IV . Dit werd onderzocht uitgaande van de idee dat een verschil in signaalintensiteit mogelijk zou kunnen wijzen op een jonger individu. Het vinden van een verschil in signaalintensiteit ter hoogte van de epifyse zou dus willen zeggen dat de persoon tot een jongere leeftijdscategorie en dus ook tot een lager stadium behoorde. Maar ook binnen één stadium zou men op die manier personen kunnen onderverdelen in jongere en oudere personen. In onze studie hebben wij ons enkel gericht op stadium IIIC en IV. Hieruit bleek dat de jongste persoon, met uitzondering van de outliers, binnen deze selectie van proefpersonen inderdaad een verschil in signaalintensiteit vertoonde, hetgeen onze hypothese bevestigde. Het bleek echter dat aan de rechterzijde de oudste persoon van stadium IV eveneens een verschil in signaalintensiteit vertoonde. Op basis van deze gegevens is het dus niet verantwoord om vast te stellen dat een verschil in signaalintensiteit automatisch toelaat vast te stellen dat het om een jonger individu gaat. Wat het belang is van dit verschil is op dit moment niet duidelijk. Een mogelijke hypothese die naar voor wordt geschoven, is dat door het proces van trabekelvorming, men een verschil in signaalintensiteit kan registreren. Verder onderzoek is aangewezen om het verschil in signaalintensiteit


2010-2012

56

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie te bevragen over de gehele populatie en vervolgens een vergelijking uit te voeren tussen de verschillende stadia maar ook tussen personen binnen eenzelfde stadium. De epifysaire/metafysaire hoek was een ander morfologisch kenmerk dat werd onderzocht Hiervoor kon men kiezen tussen een afgeronde dan wel een scherpe hoek. Laatstgenoemde kwam bij beoordeling van de MR-beelden praktisch uitsluitend voor in geval van stadium I. Het aantreffen van een scherpe hoek wees dus eerder in de richting van een jonger individu, hetgeen aansluit bij de bevindingen van T. Van der Paelt (7). Deze beschreef daarnaast in zijn thesis dat er op MRI meer scherpe hoeken gezien werden dan bij evaluatie aan de hand van radiografie. Uit onze resultaten bleek echter het tegenovergestelde. Deze bevinding reflecteert de moeilijkheden die een onderzoeker ondervindt bij evaluatie van MR-beelden. Hierbij wordt hij uitgedaagd een driedimensionale voorstelling te maken van de clavicula. Het feit dat de resultaten niet overeenstemden benadrukt de vraag aan meer concreet opgestelde richtlijnen inzake de evaluatie van de hoeken. Wijzelf hadden hier ook de indruk dat fouten zouden kunnen vermeden worden mochten er duidelijkere instructies bestaan. Momenteel bestaat er als richtlijn te kiezen voor de meest prominente vorm maar is het maar de vraag over hoeveel slices dit in de praktijk juist gaat. Idealiter zou men de term prominent op een of andere manier moeten kunnen kwantificeren wat uiteraard geen eenvoudige opdracht is. Daarnaast was het ons ook niet altijd even duidelijk waar men de grens mocht trekken tussen scherp en afgerond. Deze twee beperkingen verklaren dan ook het lage aantal aan scherpe hoeken die wij als dusdanig hebben toegekend. Een volgende parameter die aan bod kwam bij de bespreking van de resultaten was de corticale aflijning. Op basis van resultaten bleek dat een gladde cortex veel meer voorkomt dan een onregelmatige cortex. Men kwam tot de vaststelling dat een gladde aflijning eerder voorkwam in latere stadia. Een onregelmatige cortex was eerder uitzondering dan regel in geval van stadium IV. Het omgekeerde gold voor stadium I. Op basis van deze bevindingen zou de corticale aflijning een nuttig hulpmiddel kunnen zijn wanneer er twijfel bestaat tussen stadium I en IV. Eenzelfde trend werd beschreven op basis van radiografie. Zo zag men in geval van stadium I of II beduidend meer onregelmatige cortex terwijl men in geval van stadium IV of V meer gladde cortex trof. Men kon ook hier dus vaststellen dat een gladde cortex eerder wijst in de richting van een hogere leeftijdscategorie. Ook T. Van der Paelt beschreef in zijn thesis gelijkaardige bevindingen. Hij merkte daarbij op dat men rekening moet houden met het foutief toekennen van de stadia bij interpretatie van de resultaten (7). Dit verklaart dan waarschijnlijk weer de zwakke inter-observer variabiliteit tussen observer 1 en observer 3, af te leiden uit de kappa-waarde. Een ander morfologische kenmerk dat werd geëvalueerd was de vorm van de extremitas sternalis claviculae. Uit de resultaten bleek dat op basis van MRI de meest voorkomende vorm ‘concaaf’ was.


2010-2012

57

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Deze vorm kwam zowel aan de rechter als aan de linkerzijde het meest voor. Deze vaststelling wijst in de richting van een symmetrische ontwikkeling wanneer men de vorm in acht neemt. De verwachting om de vorm te kunnen gebruiken als hulpmiddel om stadium I van stadium IV te onderscheiden, werd jammer genoeg niet ingelost. Aan de rechterzijde was zowel bij stadium I als bij stadium IV ‘concaaf’ de meest voorkomende vorm. Bovendien was dit de meest voorkomende vorm voor stadium IIIA en IIIC. Bijgevolg lijkt het dan ook weinig zinvol om de vorm te gebruiken om verschillende stadia van mekaar te differentiëren. Aan de linkerzijde werden gelijkaardige bevindingen gedaan. Natuurlijk moet men hier zeker rekening houden met het verkeerd toekennen van de stadia. Daarnaast is het in geval van stadium I moeilijk om een uitspraak te doen over wat de meest voorkomende vorm was aangezien dit stadium zeer weinig werd waargenomen. Zo werd aan de rechterzijde slechts zes keer een stadium I toegekend. Voor de linkerzijde bedroeg dit zelfs maar drie keer. Enige voorzichtigheid is volgens ons dan ook geboden wanneer men uitspraken doet over het belang van de vorm als parameter. Het is op dit moment dan ook riskant om correcte uitspraken te doen over het belang van de vorm in de toekenning van de stadia. Deze stelling werd evenwel weerlegd door T. Van der Paelt. Ook door hem werd de vorm van de extremitas sternalis claviculae onderzocht en beschreven (7).Volgens hem was het echter wel raadzaam om de vorm als morfologisch kenmerk te gebruiken teneinde de verschillende stadia van mekaar te onderscheiden. Hij stelde vast dat in geval van stadium IV de meest voorkomende vormen ‘convex’, ‘concaaf’ en ‘recht’ waren. Bij het eerste ontwikkelingsstadium beschrijft hij dat er aan de rechterzijde een vrij gelijke verdeling is voor nagenoeg alle vormen. Aan linkerzijde kwamen volgens hem dan weer ‘concaaf’ en ‘convex’ het meest voor. Op basis van deze gegevens was hij van mening dat het wel nuttig zou kunnen zijn om de vorm mee in acht te nemen bij het toekennen van de stadia. Hier stellen wij ons toch wel de vraag hoe dit praktisch zou gebeuren aangezien er volgens zijn cijfermateriaal wel een zekere overeenkomst is tussen stadium I en IV. De bevindingen van beide auteurs stemden niet overeen, hetgeen de gevonden kappa-waarde, die een maat was voor de interobserver variabiliteit, weerspiegelde. Hieruit bleek er namelijk een grote discrepantie te bestaan tussen beide observers. Het leek ons dan ook wel logisch dat de onderzoekers een andere visie hadden omtrent deze topic. Sowieso dient men wel rekening te houden met de fouten die door beide observers werden gemaakt bij toekenning van de stadia. Daarnaast is er ook het bijkomende moeilijkheid van MRI waarmee men ook al geconfronteerd werd bij evaluatie van de epifysaire/metafysaire hoeken, zijnde de driedimensionale voorstelling. Er wordt namelijk van de onderzoeker verwacht om aan de hand van verschillende slices een driedimensionale voorstelling te maken van de clavicula, hetgeen niet altijd even evident blijkt. Bijgevolg is het gebruik van de vorm zeer gevoelig aan het ruimtelijk inzicht van de verschillende observers. Evaluatie van de vorm werd door ons dan ook als zeer subjectief ervaren. Het is dan ook ten stelligste aan te raden om naar analogie met de


2010-2012

58

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie epifysaire/metafysaire hoeken, de term ‘prominent’ te kwantificeren; een uitdaging naar de toekomst toe! Men zou kunnen stellen dat er waarschijnlijk wel een plaats is voor MRI binnen de technieken van skeletleeftijdbepaling, hetgeen ook al werd aangehaald door E. Hillewig (3). Het verschil in opleidingsniveau tussen de participanten binnen deze studie vormt volgens ons op dit moment het grootste struikelblok om op dit moment een correct besluit te trekken omtrent het gebruik van MRI. Ook het verschil in grootte van de studiepopulaties maken het er niet makkelijker op. Het is dan ook aan te raden om naar de toekomst toe de beelden te later reëvalueren door radiologen, uitgaande van eenzelfde studiepopulatie. Hierbij is het van primordiaal belang dat ze dezelfde informatie hebben gekregen over bepaling van skeletleeftijd en de morfologische kenmerken van de extremitas sternalis claviculae. Hierbij aansluitend is het dan ook raadzaam een meer gedetailleerde handleiding op stellen, waarin de criteria voor ieder morfologisch kenmerk meer nauwkeurig beschreven staan.

5. CONCLUSIE In deze thesis werd nagegaan of MRI al dan niet een meerwaarde zou kunnen bieden bij de bepaling van de skeletleeftijd. Hiervoor werd in het bijzonder aandacht besteed aan een aantal morfologische kenmerken zoals het voorkomen van een tip point, de corticale aflijning,…Dit werd onderzocht aan de hand van een cross-sectioneel prospectief experiment, uitgaande van een 236-koppige studiepopulatie. De resultaten leverden een aantal interessante morfologische bevindingen op. Zo kon men vaststellen dat het vinden van een verschil in signaalintensiteit, onderzocht voor stadium IIIC en IV, eerder wees op een jonger individu daar het voorkomen van een tip point, onderzocht voor stadium IIIC, eerder wees in de richting van een hoger jaartal. Resultaten met betrekking tot inter-observer variabiliteit waren dan weer bijzonder teleurstellend. Dit gold zowel voor toekenning van stadia als voor de corticale aflijning als voor de meest prominente vorm. De uitgesproken discrepantie tussen de onderzoekers weerspiegelde nogmaals de moeilijkheden waarmee de onderzoeker geconfronteerd werd. Dit gold zowel voor MRI als voor radiografie. Deze vaststelling benadrukte nogmaals de nood aan training en de nood aan duidelijke richtlijnen. Uitgaande van de resultaten zou men dus kunnen stellen dat het gebruik van MRI zeker bijkomende informatie zou kunnen leveren in het kader van skeletleeftijdbepaling. Volgens ons kan men de informatie bekomen aan de hand van MRI op dit moment enkel ten volle benutten wanneer men ook beschikt over bijkomende informatie. Men zou beeldvorming van de clavicula bijvoorbeeld kunnen


2010-2012

59

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie combineren met beeldvorming van de hand/pols. Dit werd ook reeds aangehaald door J. De Tobel (6). Naar de toekomst toe zou men er echter naar moeten kunnen streven om MRI te kunnen gebruiken voor leeftijdsbepaling los van andere radiologische. Hiervoor zijn volgens onze inzichten een goede training en een nauwkeurige handleiding inzake evaluatie van de verschillende parameters essentieel.


2010-2012

60


6. REFERENTIES 1. Schmeling A, Reisinger W, Geserick G, Olze A. Age estimation of unaccompanied minors. Part I. General considerations. Forensic science international. 2006;159 Suppl 1:S61-4. Epub 2006/03/15. 2. Schulz R, Muhler M, Reisinger W, Schmidt S, Schmeling A. Radiographic staging of ossification of the medial clavicular epiphysis. International journal of legal medicine. 2008;122(1):55-8. Epub 2007/10/18. 3. Hillewig E, De Tobel J, Cuche O, Vandemaele P, Piette M, Verstraete K. Magnetic resonance imaging of the medial extremity of the clavicle in forensic bone age determination: a new fourminute approach. European radiology. 2011;21(4):757-67. Epub 2010/10/05. 4. Schulz R, Zwiesigk P, Schiborr M, Schmidt S, Schmeling A. Ultrasound studies on the time course of clavicular ossification. International journal of legal medicine. 2008;122(2):163-7. Epub 2008/01/09. 5. Quirmbach F, Ramsthaler F, Verhoff MA. Evaluation of the ossification of the medial clavicular epiphysis with a digital ultrasonic system to determine the age threshold of 21 years. International journal of legal medicine. 2009;123(3):241-5. Epub 2009/03/19. 6. De Tobel J. Radiologische evaluatie van de pols en de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd. Gent: Universiteit van Gent; 2010. 7. Van der Paelt T. Radiologische evaluatie van de clavicula voor de skeletleeftijdevaluatie: morfologie van de extremitas sternalis claviculae. Gent: Universiteit van Gent; 2011. 8. Platzer W. Sesam Atlas van de Anatomie/ Deel 1 Bewegingsapparaat. Amersfoort: HB Uitgevers 2007. 9. Burkitt HG, Young B, Heath JW. Wheater's Functional Histology: A Text and Colour Atlas, Third Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. 407 p. 10. Cornelissen M. Collegenotities histologie: Locomotorisch stelsel. [cursus]. In press 2008. 11. Gardner E. The embryology of the clavicle. Clinical orthopaedics and related research. 1968;58:9-16. Epub 1968/05/01. 12. Jurik AG. Imaging of the Sternocostoclavicular Region. 1 ed. Berlin Heidelberg New York Springer; 2006. 254 p. 13. Gray H. Anatomy of the human body. 20th edition ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918. 1396 p. 14. Health NCIatNIo. Rockville, md: National Cancer Institute; Available from: www.cancer.gov. 15. Ritz-Timme S, Cattaneo C, Collins MJ, Waite ER, Schutz HW, Kaatsch HJ, et al. Age estimation: the state of the art in relation to the specific demands of forensic practise. International journal of legal medicine. 2000;113(3):129-36. Epub 2000/07/06. 16. Schmeling A, Grundmann C, Fuhrmann A, Kaatsch HJ, Knell B, Ramsthaler F, et al. Criteria for age estimation in living individuals. International journal of legal medicine. 2008;122(6):457-60. Epub 2008/06/13. 17. Greulich W, Pyle S. Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist. Stanford: Stanford University Press; 1959. 256 p. 18. Tanner J, Healy M, Goldstein H, Cameron N. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3 method). 3rd edition ed: W.B. Saunder; 2001. 19. Olze A, Reisinger W, Geserick G, Schmeling A. Age estimation of unaccompanied minors. Part II. Dental aspects. Forensic science international. 2006;159 Suppl 1:S65-7. Epub 2006/03/15. 20. Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Muhler M, Wernecke KD, Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. International journal of legal medicine. 2004;118(1):5-8. Epub 2003/10/10. 21. Garamendi PM, Landa MI, Botella MC, Aleman I. Forensic age estimation on digital X-ray images: Medial epiphyses of the clavicle and first rib ossification in relation to chronological age. Journal of forensic sciences. 2011;56 Suppl 1:S3-12. Epub 2010/12/16.


2010-2012

61

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 22. van Rijn RR, Robben SG. [Radiography of the medial ends of the clavicles by the method of the Dutch Immigration and Naturalisation Service is unsuitable for determining adulthood]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2004;148(46):2274-9. Epub 2004/12/09. Rontgenfoto's van mediale clavicula-uiteinden volgens de methode van de Immigratie- en Naturalisatiedienst: ongeschikt voor de bepaling van meerderjarigheid. 23. Kreitner KF, Schweden FJ, Riepert T, Nafe B, Thelen M. Bone age determination based on the study of the medial extremity of the clavicle. European radiology. 1998;8(7):1116-22. Epub 1998/09/02. 24. Schulze D, Rother U, Fuhrmann A, Richel S, Faulmann G, Heiland M. Correlation of age and ossification of the medial clavicular epiphysis using computed tomography. Forensic science international. 2006;158(2-3):184-9. Epub 2005/07/28. 25. Muhler M, Schulz R, Schmidt S, Schmeling A, Reisinger W. The influence of slice thickness on assessment of clavicle ossification in forensic age diagnostics. International journal of legal medicine. 2006;120(1):15-7. Epub 2005/07/14. 26. Schmidt S, Muhler M, Schmeling A, Reisinger W, Schulz R. Magnetic resonance imaging of the clavicular ossification. International journal of legal medicine. 2007;121(4):321-4. Epub 2007/04/18. 27. Meijerman L, Maat GJ, Schulz R, Schmeling A. Variables affecting the probability of complete fusion of the medial clavicular epiphysis. International journal of legal medicine. 2007;121(6):463-8. Epub 2007/10/03. 28. Kellinghaus M, Schulz R, Vieth V, Schmidt S, Schmeling A. Forensic age estimation in living subjects based on the ossification status of the medial clavicular epiphysis as revealed by thin-slice multidetector computed tomography. International journal of legal medicine. 2010;124(2):149-54. Epub 2009/12/17. 29. Schmeling A, Reisinger W, Loreck D, Vendura K, Markus W, Geserick G. Effects of ethnicity on skeletal maturation: consequences for forensic age estimations. International journal of legal medicine. 2000;113(5):253-8. Epub 2000/09/29. 30. Schmeling A, Olze A, Reisinger W, Geserick G. Forensic age diagnostics of living people undergoing criminal proceedings. Forensic science international. 2004;144(2-3):243-5. Epub 2004/09/15. 31. Dutch Ministry of Justice NFI. Age Investigation Protocol. Dutch Ministry of Justice and the Netherlands Forensic Institute, The Netherlands.2008 [cited 2010 3 June]; Available from: http://www.forensischinstituut.nl. 32. De Vocht A. Basishandboek SPSS 18. Utrecht: Bijleveld Press; 2010.


2010-2012

62


Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 2 Bijlagen






Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 2 Bijlagen






Inhoudsopgave I EXPERIMENTEEL ONDERZOEK

1.

MATERIALEN EN METHODE......................................................................................................... 2 1.1.

2.

BEELDVERWERKING............................................................................................................. 2

RESULTATEN MR.......................................................................................................................... 6 2.1.

VERBAND LEEFTIJD-STADIUM ............................................................................................. 6

2.2.

VERBAND TIP POINT-STADIUM ........................................................................................... 8

1.3. VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE-STADIUM ....................................................................................................................... 9 1.4. VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM .......................................................... 11 1.5. VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM ........................................................................... 12 1.6. VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM ................................................................. 14

II STUDIEFORMULIEREN

3.

RESULTATEN RADIOGRAFIE ....................................................................................................... 16 2.1. VERBAND LEEFTIJD-STADIUM ................................................................................................ 16 2.2. VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM ........................................................................... 18 2.3. VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM .......................................................... 18 2.4. VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM ................................................................. 19

1.

INFORMED CONSENT ................................................................................................................ 22

2.

VRAGENLIJST NAAR INCLUSIE –EN EXCLUSIECRITERIA ............................................................. 36

3.

RICHTLIJNEN EVALUATIE BEELDEN ............................................................................................ 44


2010-2012

I


Overzicht figuren Figuur 1.1: Gladde corticale aflijning, respectievelijk op MRI en radiografie ..................................... 2 Figuur 1.2: Onregelmatige corticale aflijning, respectievelijk op MRI en radiografie ......................... 2 Figuur 2.1: Voorkomen van afgeronde epifysaire hoeken, respectievelijk op MRI en radiografie .... 2 Figuur 2.2: Voorkomen van scherpe epifysaire/metafysaire hoeke, respectievelijk op MRI en radiografie ........................................................................................................................................... 3 Figuur 3.1: ‘Convex’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie .................. 3 Figuur 3.2: ‘Concaaf’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie ................. 3 Figuur 3.3: ‘Bifid’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie ...................... 4 Figuur 3.4: ‘S-vormig,concaviteit in bovenste derde’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie ............................................................................................................................... 4 Figuur 3.5: ‘S-vormig,concaviteit in onderste derde’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie ............................................................................................................................... 4 Figuur 3.6: ‘Recht’ als meest prominente vom, respectievelijk op MRI en radiografie ...................... 5 Figuur 3.7: ‘Onregelmatig,afgerond’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie ........................................................................................................................................... 5 Figuur 3.8: ‘Onregelmatig,scherp’ als meest prominente vorm ......................................................... 5 Figuur4.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de rechter clavicula. Observer 1 ................. 6 Figuur4.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de linker clavicula. Observer 1 .................... 7 Figuur5.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) ................................ 14 Figuur5.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) ................................... 14 Figuur6.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de rechter clavicula. Observer 1 ............... 16 Figuur6.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de linker clavicula. Observer 1 .................. 17 Figuur7.1: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (rechts) ................................ 19 Figuur7.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium (links) ................................... 19


2010-2012

II


Overzicht tabellen Tabel 1.1: Frequentietabel: Voorkomen stadium (rechts) .................................................................. 6 Tabel 1.2: Frequentietabel: Voorkomen stadium (links)..................................................................... 7 Tabel 1.3: Correlatie leeftijd-stadium (rechts, observer 2) ................................................................. 8 Tabel 1.4: Correlatie leeftijd-stadium (links, observer 2) .................................................................... 8 Tabel 2.1: Frequentietabel: Voorkomen tip point (rechts) ................................................................. 8 Tabel 2.2: Frequentietabel: Voorkomen tip point (links) .................................................................... 8 Tabel 2.3: Kruistabel: Voorkomen tip point (rechts) ........................................................................... 9 Tabel 2.4: Kruistabel: Voorkomen tip point (links).............................................................................. 9 Tabel 2.5: Tabel: P-waarden ter bepaling van het verband tussen beide claviculae op basis van het voorkomen van een tip point .............................................................................................................. 9 Tabel 3.1: Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (rechts) ..................................................................................................................... 9 Tabel 3.2: Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (links)...................................................................................................................... 10 Tabel 3.3: Voorkomen van verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse, uitgedrukt in % ................................................................................................................. 10 Tabel 3.4: P-waarden ter bepaling van het verband tussen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse en stadium ............................................................................ 10 Tabel 4.1: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal, rechts) ................. 11 Tabel 4.2: F requentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, rechts) ................ 11 Tabel 4.3: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal, links).................... 11 Tabel 4.4: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, links) .................... 12 Tabel 4.5: P-waarden ter bepaling van het verband tussen epifysaire/metafysaire hoek en stadium ........................................................................................................................................................... 12 Tabel 5.1: Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (rechts) ................................................. 12 Tabel 5.2: Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (links) .................................................... 13 Tabel 5.3: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (rechts) ............................. 13 Tabel 5.4: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (links) ................................ 13 Tabel 5.5: P-waarden ter bepaling van het verband tussen corticale aflijning en stadium .............. 13 Tabel 6.1: Frequentietabel: Meest prominente vorm (rechts) ......................................................... 14 Tabel 6.2: Frequentietabel: Meest prominente vorm (links) ............................................................ 15 Tabel 6.3: P-waarden ter bepaling van het verband tussen meest prominente vorm en stadium . 15 Tabel 7.1: Frequentietabel: Stadium (rechts) ................................................................................... 16


2010-2012

III

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Tabel 7.2: Frequentietabel: Stadium (links) ...................................................................................... 17 Tabel 8.1: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (rechts) ............................. 18 Tabel 8.2: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (links) ................................ 18 Tabel 8.3: P-waarden ter bepaling van het verband tussen corticale aflijning en stadium .............. 18 Tabel 9: P-waarden ter bepaling van het verband tussen epifysaire/metafysaire hoek en stadium ........................................................................................................................................................... 18 Tabel 10.1: Frequentietabel: Meest prominente vorm (rechts) ....................................................... 19 Tabel 10.2: Frequentietabel: Meest prominente vorm (links) .......................................................... 20 Tabel 10.3: P-waarden ter bepaling van het verband tussen meest prominente vorm en stadium 20


2010-2012

IV


I EXPERIMENTEEL ONDERZOEK


2010-2012

1


7. MATERIALEN EN METHODE 7.1.

BEELDVERWERKING

Corticale aflijning

Figuur 1.1: Gladde corticale aflijning, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur 1.2: Onregelmatige corticale aflijning, respectievelijk op MRI en radiografie

Epifysaire/Metafysaire hoek

Figuur 2.1: Voorkomen van afgeronde epifysaire hoeken, respectievelijk op MRI en radiografie


2010-2012

2


Figuur 2.2: Voorkomen van scherpe epifysaire/metafysaire hoeken, respectievelijk op MRI en radiografie

Meest prominente vorm

Figuur 3.1: ‘Convex’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur 3.2: ‘Concaaf’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie


2010-2012

3


Figuur 3.3: ‘Bifid’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur3.4: ‘S-vormig,concaviteit in bovenste derde’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur 3.5: ‘S-vormig,concaviteit in onderste derde’ als meest prominente vorm, respectievelijk om MRI en radiografie


2010-2012

4


Figuur 3.6: ‘Recht’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur 3.7: ‘Onregelmatig,afgerond’ als meest prominente vorm, respectievelijk op MRI en radiografie

Figuur 3.8: ‘Onregelmatig, scherp’ als meest prominente vorm


2010-2012

5


8. RESULTATEN MR 8.1.

VERBAND LEEFTIJD-STADIUM

Figuur 4.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de rechter clavicula. Observer 1

Aantal Gemiddelde Mediaan Standaarddeviatie Minimum Maximum

I 6 16,79 17,67 2,68

Frequentietabel: Voorkomen stadium (rechts) Stadium II IIIA IIIB IIIC 11 55 7 75 18,27 19,50 19,60 21,97 18,23 19,34 20,24 22,51 1,85 2,09 1,98 3,22

IV 82 23,92 24,79 3,66

11,57 18,75

16,00 21,65

11,39 30,52

15,84 25,47

16,57 22,51

14,41 28,77

Tabel 1.1: Frequentietabel: Voorkomen stadium (rechts)


2010-2012

6


Figuur 4.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de linker clavicula. Observer 1


I 3 17,33 17,13 0,79

Frequentietabel: Voorkomen stadium (links) Stadium II IIIA IIIB 11 51 17 18,73 19,09 20,20 18,23 19,23 19,74 2,08 2,29 2,65

IIIC 67 21,82 21,69 3,12

IV 87 23,95 24,56 3,61

16,66 18,20

16,22 22,65

14,41 26,84

11,39 30,52

11,57 24,24

16,89 26,02

Tabel 1.2: Frequentietabel: Voorkomen stadium (links)


2010-2012

7

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Correlatie leeftijd-stadium (rechts, observer 2) Geslacht ♂

♀

Totaal


0,096

0,028

0,066

P-waarde

0,303

0,764

0,316

Tabel 1.3: Correlatie leeftijd-stadium (rechts, observer 2)

Correlatie leeftijd-stadium (links, observer 2) Geslacht ♂

♀

Totaal


0,005

0,063

0,042

P-waarde

0,961

0,499

0,521

Tabel 1.4: Correlatie leeftijd-stadium (links, observer 2)

8.2.

VERBAND TIP POINT-STADIUM

Frequentietabel: Voorkomen tip point (rechts) Craniaal

Caudaal

Aantal

26

49

Gemiddelde

22,00

22,21

Mediaan

21,91

22,51

Standaarddeviatie Minimum

3,04

3,28

16,89

16,02

Maximum

28,77

28,77

Tabel 2.1: Frequentietabel: Voorkomen tip point (rechts)

Frequentietabel: Voorkomen tip point (links) Craniaal

Caudaal

Aantal

24

41

Gemiddelde

22,31

22,25

Mediaan

21,79

22,19


2,88

2,95

17,05

17,05

Maximum

26,84

26,78

Tabel 2.2: Frequentietabel: Voorkomen tip point (links)


2010-2012

8

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Kruistabel: Voorkomen tip point (rechts) Tip point caudaal

Tip point craniaal

Ja

Neen

Totaal

Ja

15

11

26

Neen

34

15

49

Totaal

49

26

75

Tabel 2.3: Kruistabel: Voorkomen tip point (rechts)

Kruistabel: Voorkomen tip point (links) Tip point caudaal

Tip point craniaal

Ja

Neen

Totaal

Ja

13

11

24

Neen

28

15

43

Totaal

41

27

67

Tabel 2.4: Kruistabel: Voorkomen tip point (links)

Tabel: P-waarden ter bepaling van het verband tussen beide claviculae op basis van het voorkomen van een tip point Geslacht ♂

♀

totaal

Craniaal

0,001

0,01

0,001

Caudaal

0,001

0,42

0,001

Tabel 2.5: P-waarden ter bepaling van het verband tussen beide claviculae op basis van het voorkomen van een tip point

1.3. VERBAND VERSCHIL IN SIGNAALINTENSITEIT VAN DE EPIFYSE TEN OPZICHTE VAN DE METAFYSE-STADIUM

Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (rechts) Stadium IIIC

Stadium IV

Ja

Neen

Ja

Neen

Aantal

42

33

29

53

Gemiddelde

21,92

22,02

23,82

23,98

Mediaan

22,15

22,68

24,24

24,97


3,56

2,79

4,19

3,37

14,41

16,89

16,10

11,39

Maximum

28,77

26,84

30,52

29,61

Tabel 3.1: Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (rechts)


2010-2012

9


Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (links) Stadium IIIC

Stadium IV

Ja

Neen

Ja

Neen

Aantal

32

35

38

49

Gemiddelde

20,84

22,70

23,14

24,58

Mediaan

21,05

23,02

24,18

25,13


3,16

2,83

4,13

3,05

14,41

17,95

11,39

16,00

Maximum

26,20

26,84

30,05

30,52

Tabel 3.2: Frequentietabel: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (links)

Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse(%) (rechts) ♂ ♀ Ja Neen

Ja Neen

Ja Neen

Ja Neen

Stadium IIIC Stadium IV Stadium IIIC Stadium IV 61,70 43,20 46,40 28,90 38,30 56,80 53,60 71,10 Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (%) (rechts) Totaal Stadium IIIC Stadium IV 56,00 35,40 44,00 64,60 Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (%) (links) ♂ ♀ Stadium IIIC Stadium IV Stadium IIIC Stadium IV 37,50 48,70 63,00 39,60 62,50 51,30 37,00 60,40 Verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse (%) (links) Totaal Stadium IIIC 47,80 52,20

Stadium IV 43,70 56,30

Tabel 3.3: Voorkomen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse, uitgedrukt in %

Tabel: P-waarden ter bepaling van het verband tussen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse en stadium Geslacht ♂

♀

Totaal

Rechts

0,124

0,141

0,011

Links

0,367

0,059

0,628

Tabel 3.4: P-waarden ter bepaling van het verband tussen verschil in signaalintensiteit van de epifyse ten opzichte van de metafyse en stadium


2010-2012

10

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 1.4. VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM

Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal, rechts) ♂

♀

Afgerond

Scherp

Afgerond

Scherp

Aantal

114

3

116

3

Gemiddelde

22,02

17,20

21,64

16,47

Mediaan

22,00

17,14

21,67

18,60


3,55

0,97

3,67

4,25

16,10

16,26

11,57

11,57

Maximum

30,05

18,20

30,52

19,23

Tabel 4.1: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal, rechts)

Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, rechts) ♂

♀

Afgerond

Scherp

Afgerond

Scherp

Aantal

112

5

116

3

Gemiddelde

22,05

18,26

21,65

15,88

Mediaan

22,08

18,45

21,67

16,02


3,56

2,14

3,64

4,24

16,18

16,10

11,57

11,57

Maximum

30,05

20,94

30,52

20,05

Tabel 4.2: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, rechts)

Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal,links) ♂

♀

Afgerond

Scherp

Afgerond

Scherp

Aantal

117

3

119

-

Gemiddelde

21,90

19,65

21,51

-

Mediaan

21,80

17,13

21,38

-


3,59

5,14

3,75

-

16,10

16,26

11,57

-

Maximum

30,05

25,56

30,52

-

Tabel 4.3: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (craniaal, links)


2010-2012

11

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, links) ♂

♀

Afgerond

Scherp

Afgerond

Scherp

Aantal

113

4

118

1

Gemiddelde

21,99

19,16

21,53

18,39

Mediaan

21,95

18,43

21,51

18,39


3,59

2,41

3,76

-

16,10

17,13

11,57

18,39

Maximum

30,05

22,65

30,52

18,39

Tabel 4.4: Frequentietabel: Voorkomen epifysaire/metafysaire hoek (caudaal, links)

P-waarden ter bepaling van het verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en stadium Rechts

Links

Geslacht

Craniaal

Caudaal

Craniaal

Caudaal

♂

0,001

0,762

0,001

0,009

♀

0,001

0,001

-

0,602

Totaal

0,001

0,425

0,001

0,001

Tabel 4.5: P-waarden ter bepaling van het verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en stadium

1.5. VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM

Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (rechts) ♂

♀

Onregelmatig

Glad

Onregelmatig

Glad

Aantal

9

37

11

42

Gemiddelde

19,22

23,61

21,07

23,45

Mediaan

18,28

24,96

21,65

24,07


2,77

4,16

4,77

3,80

16,66

16,10

11,57

11,57

Maximum

25,44

30,05

26,77

30,52

Tabel 5.1: Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (rechts)


2010-2012

12

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (links) ♂

♀

Onregelmatig

Glad

Onregelmatig

Glad

Aantal

9

40

6

47

Gemiddelde

18,78

23,89

20,99

23,47

Mediaan

17,23

24,91

22,34

24,16


2,85

3,83

5,74

3,73

16,54

16,10

11,57

11,57

Maximum

24,43

30,05

26,77

30,52

Tabel 5.2: Frequentietabel: Voorkomen corticale aflijning (links)

Tabel: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (rechts) Stadium

Corticale aflijning

I

II

IV

Onregelmatig

5

4

11

Glad

1

7

71

Totaal

6

11

86

Tabel 5.3: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (rechts)

Tabel: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (links) Stadium

Corticale aflijning

I

II

IV

Onregelmatig

3

7

5

Glad

0

5

82

Totaal

3

12

87

Tabel 5.4: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (links)

Tabel: P-waarden ter bepaling van het verband tussen corticale aflijning en stadium Geslacht ♂

♀

totaal

Rechts

0,001

0,001

0,001

Links

0,001

0,001

0,001

Tabel 5.5: P-waarden ter bepaling van het verband tussen corticale aflijning en stadium


2010-2012

13

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 1.6. VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM

Figuur 5.1-5.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium

Vorm

Stadium I

Convex Concaaf Bifid S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, scherp

3 -

Frequentietabel: Meest prominente vorm (rechts) Stadium Stadium II Stadium Stadium Stadium Stadium IV IIIA IIIB IIIC 3 2 1 18 17 24 2 20 29 2 4 3 2

Totaal 41 78 11

-

1

4

-

4

4

13

-

-

-

-

5

2

7

2

5

1 20

1 3

7 17

15 13

24 60

1

-

-

-

1

-

2

Tabel 6.1: Frequentietabel: Meest prominente vorm (rechts)


2010-2012

14


Vorm

Stadium I

Convex Concaaf Bifid S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, scherp

1 -

Frequentietabel: Voorkomen vorm (links) Stadium Stadium II Stadium Stadium Stadium IIIA IIIB IIIC 1 3 10 2 24 2 26 4 3 1 2

Stadium IV

Totaal

13 33 3

27 88 13

-

1

6

-

4

5

16

-

-

-

-

4

3

7

2

1 3

5 2

10

8 13

20 10

34 40

-

-

1

3

10

13

27

Tabel 6.2: Frequentietabel: Meest prominente vorm (links)

P-waarden ter bepaling van het verband tussen de meest prominente vorm en stadium Geslacht ♂

♀

totaal

Rechts

0,131

0,217

0,001

Links

0,019

0,001

0,001

Tabel 6.3: P-waarden ter bepaling van het verband tussen de meest prominente vorm en stadium


2010-2012

15


9. RESULTATEN RADIOGRAFIE

2.1. VERBAND LEEFTIJD-STADIUM

Figuur 6.1: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de rechter clavicula. Observer 1


I 8 18,66 17,09 3,18

Frequentietabel: Voorkomen stadium (rechts) Stadium II III IV 19 147 15 18,62 20,99 25,23 19,11 20,97 25,45 1,51 3,14 4,38

16,14 24,43

16,22 20,94

14,41 30,05

11,57 30,52

V 47 24,53 25,01 3,12 11,57 29,61

Tabel 7.1: Frequentietabel: Voorkomen stadium (rechts)


2010-2012

16


Figuur 6.2: Boxplot: Leeftijdsverdeling per stadium van de linker clavicula. Observer 1


I 7 19,81 18,96 3,63

Frequentietabel: Voorkomen stadium (links) Stadium II III IV 12 136 16 19,00 20,96 23,40 19,21 20,76 23,39 1,64 3,11 4,91

V 65 23,54 24,62 3,82

16,14 24,96

16,22 22,51

11,57 29,61

15,84 30,05

11,57 30,52

Tabel 7.2: Frequentietabel: Voorkomen stadium (links)


2010-2012

17

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 2.2. VERBAND CORTICALE AFLIJNING-STADIUM

Tabel: Voorkomen Corticale aflijning (rechts) Stadium

Corticale aflijning

I

II

IV

V

Onregelmatig

7

11

1

46

Glad

1

8

14

1

Totaal

8

19

15

47

Tabel 8.1: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (rechts)

Tabel: Voorkomen Corticale aflijning (links) Stadium

Corticale aflijning

I

II

IV

V

Onregelmatig

7

7

0

4

Glad

0

5

16

61

Totaal

7

12

16

65

Tabel 8.2: Voorkomen corticale aflijning, onderverdeeld naar stadium (links)

Tabel: P-waarden ter bepaling van het verband tussen corticale aflijningen stadium Geslacht ♂

♀

totaal

Rechts

0,001

0,001

0,001

Links

0,001

0,001

0,001

Tabel 8.3: P-waarden ter bepaling van het verband corticale aflijning-stadium

2.3. VERBAND EPIFYSAIRE/METAFYSAIRE HOEK-STADIUM P-waarden ter bepaling van het verband tussen de epifysaire/metafysaire hoek en stadium Rechts

Links

Geslacht

Craniaal

Caudaal

Craniaal

Caudaal

♂

0,002

0,018

0,001

0,223

♀

0,609

0,679

0,586

0,111

Totaal

0,001

0,027

0,008

0,743

Tabel 9: P-waarden ter bepaling van het verband tussen epifysaire/metafysaire hoek en stadium


2010-2012

18

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie 2.4. VERBAND MEEST PROMINENTE VORM-STADIUM

Figuur 7.1-7.2: Staafdiagram: Verband meest prominente vorm-stadium

Vorm Convex Concaaf Bifid S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, scherp

I 5 1

Frequentietabel: Voorkomen meest prominente vorm (rechts) Stadium II III IV V 1 27 2 14 7 63 2 18 1 2 1 -

Totaal 44 95 5

-

3

9

1

3

16

-

-

3

2

3

8

2 -

7

8 36

6 -

9 -

25 43

-

-

-

-

-

0

l

Tabel 10.1: Frequentietabel: Meest prominente vorm (rechts)


2010-2012

19


Vorm Convex Concaaf Bifid S-vormig, concaviteit in bovenste derde S-vormig, concaviteit in onderste derde Recht Onregelmatig, afgerond Onregelmatig, scherp

I 4 1

Frequentietabel: Voorkomen meest prominente vorm (links) Stadium II III IV V 1 18 4 16 2 59 4 26 2 5 1 1

Totaal 43 91 10

2

1

7

1

3

14

-

-

4

1

1

6

1

1 5

15 30

4 -

13 3

33 39

-

-

-

-

-

0

l

Tabel 10.2: Frequentietabel: Meest prominente vorm (links)

P-waarden ter bepaling van het verband tussen de meest prominente vorm en stadium Geslacht ♂

♀

totaal

Rechts

0,086

0,001

0,001

Links

0,319

0,001

0,003

Tabel 10.3: P-waarden ter bepaling van het verband tussen de meest prominente vorm en stadium


2010-2012

20


II STUDIEFORMULIEREN


2010-2012

21


1. INFORMED CONSENT


2010-2012

22



2010-2012

23



2010-2012

24



2010-2012

25



2010-2012

26



2010-2012

27



2010-2012

28



2010-2012

29



2010-2012

30



2010-2012

31



2010-2012

32



2010-2012

33



2010-2012

34



2010-2012

35


2. VRAGENLIJST NAAR INCLUSIE –EN EXCLUSIECRITERIA


2010-2012

36



2010-2012

37



2010-2012

38



2010-2012

39



2010-2012

40



2010-2012

41



2010-2012

42



2010-2012

43


3. RICHTLIJNEN EVALUATIE BEELDEN


2010-2012

44



2010-2012

45



2010-2012

46



2010-2012

47



2010-2012

48



2010-2012

49



2010-2012

50



2010-2012

51



2010-2012

52

Radiologische evaluatie van de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd: uitdieping morfologie en classificatie

Recommend Documents