RADIOJÓD TERÁPIA MÉRETEZÉSE
Jelenlegi módszerünk
az EANM módszertani útmutatója alapján • A hyperthyreosis I-131 terápiája a DOTE KIL-ben Szerk.: Varga J., 1992-93 • Bajnok L., Varga J., Mezősi E., Nagy E., Szabó J., Sztojka I., Galuska L., Leövey A.: A hyperthyreosis radiojód terápiájának szempontjai Orvosképzés 1998/2: 91-98.
VARGA JÓZSEF Debreceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézet 2009.
I-131 terápia jóindulatú indikációi
Ellenjavallatok • Abszolút:
• Hyperthyreosis: – Graves-Basedow kór elsődleges v. másodlagos kezelése (diffúz toxikus golyva) – toxikus multinoduláris golyva – túlműködő toxikus pajzsmirigy-göb
• Nem toxikus göbös v. diffúz golyva
– terhesség – szoptatás
• Relatív: – vizellettartási nehézség – kontrollálatlan hyperthyreosis – aktív pajzsmirigy orbitopathia
– méretcsökkentés céljából
• Pajzsmirigy-rák eltávolítása után jóindulatú pajzsmirigy-maradványok
SNM
Szükséges előismeretek az indikációhoz
Antithyr.: 3 days Multivitamins:
• Mit szed ill. kapott: – – – –
7 days
Apply only to thyroid cancer patients!
jódtartalmú kontrasztanyagok jódtartalmú készítmények pajzsmirigy-hormonok más gyógyszerek
2-3 weeks
• Vizsgálati eredmények: 2-3 weeks
– T3 és/vagy T4, és TSH – jódfelvétel
Water soluble: 3-4 weeks Lipophilic: months
Amiodarone: ≥3-6 months
A beadott I-131 biológiai hatásának meghatározói
Elnyelt dózis
•
(egység: gray)
•
• •
•A
működő pajzsmirigy-tömeg göbösség jódfelvételi hányad ürülési sebesség
pajzsmirigy sugárérzékenysége
Dozírozási módszerek: • Fix dózis • Tömegegységenként felvett aktivitás • Elnyelt dózis „The main aim of treatment should be to prevent persisting or recurrent hyperthyroidism. … the optimal dose calculation for treatment should be based on measurements that permit delivery of a specified and planned radiation dose to the thyroid.” (EANM Guideline)
Fix dózisú terápia
Fix dózisú terápia
Mód: A beteg állapotának mérlegelése után az orvos néhány rögzített aktivitás-érték valamelyikét választja ki, esetleg a pajzsmirigy méretét is figyelembe véve. A cél leggyakrabban a pajzsmirigy-túlműködés gyors és biztos megszüntetése (ablatív dózis).
Előny: • •
Egyszerű Ablatív dózis után a kezeltek viszonylag kis hányada marad hyperthyreoid.
Hátrány: Például: • • • •
Alig látható és tapintható (kb. 10 g): 185 Csak a nyak hátrafeszítésével látható, de könnyen tapintható (kb. 20 g): 260 Szokásos nyakállásnál is látható (átlag 40 g): 370 Messziről is jól látható (átlag 80 g): 440
Különösen a kis pajzsmirigyű kezeltek jelentős hányada hypothyreoiddá válik .
MBq MBq MBq MBq
Tömegegységenként felvett aktivitás megadása Mód: Az egységnyi pajzsmirigy-tömegbe bejuttatandó aktivitás megadása, figyelembe véve a pajzsmirigy becsült tömegét és a mért maximális felvételi százalékot.
Tömegegységenként felvett aktivitás megadása Előny: A betegek kisebb hányadánál okoz a terápia hypothyreosist, mint ablatív dózisnál.
Hátrány: A = Dózis ⋅
•
100% MBq ⋅ Tömeg ⋅ 0.042 U max g ⋅ Gy
•
A biológiai érzékenység különbözősége miatt a betegek nagyobb hányada marad hyperthyreoid, mint az ablatív terápia után. A felgyorsult jódforgalmú betegek aluldozírozottak maradnak.
Az elnyelt dózis tervezése
Az elnyelt dózis tervezése
Előny: •
Mód:
•
Az orvos a pajzsmirigy-szövetre leadandó dózist határozza
A fix dózisú terápiához képest kevesebb beteg válik hypothyreoiddá, főleg a kis pajzsmirigyűek közül. A (pl. ismételt terápiánál gyakori) felgyorsult jódforgalmú betegek esetén nagyobb eséllyel szünteti meg a hyperthyreosist
meg (grayben). A pajzsmirigy jódürítésének felezési idejét is figyelembe veszik a pajzsmirigy-tömegen és a maximális
Hátrány:
felvételi százalékon kívül.
• •
Az aktivitás számolása tervezett elnyelt dózishoz
Egyszerűsíthető-e a radiojód-terápia? •
AKTIVITÁS = DÓZIS * TÖMEG *
1 MBq * day * % * 25 Teff *U max g * Gy
A biológiai érzékenység különbözősége miatt a betegek nagyobb hányada marad hyperthyreoid, mint az ablatív terápia után. Az effektív felezési idő számolásához a jódtárolás mérése egy hetesre nyúlik.
A hyperthyreosis radiojód-terápiájának méretezéséhez: – a maximális jódfelvételt – a jódforgalom sebességét (eff. felezési időt) is figyelembe vesszük
6
pm. jódméret tárolás
állandó
• Irodalmi adat szerint ezeket egyetlen késői (192 órás) felvételi érték helyettesítheti Bockisch A. & al., J. Nucl. Med. 34: 1632 (1993)
20
40
Az aktivitás számolásának egyszerűsített képlete
AKTIVITÁS = DÓZIS * TÖMEG *
1 U7
* 35 .
Korreláció: Hagyományos és egyszerűsített számolás
MBq *% g * Gy
•
101 hyperthyreoid beteg
•
Graves-Basedow kór
•
Tapintható göb nélkül
•
Legalább 4 hónapig nem kaptak antithyroid gyógyszert.
A=
pm. jód- állandó méret tárolás
D⋅ m ⋅k U7
k = 350 .
r=0.994
MBq µCi = 0.946 g ⋅ % ⋅ Gy g ⋅ % ⋅ rad
A TERVEZETT DÓZIS ALAPÉRTÉKE (DE OEC NMT)
Függés a felezési időtől
Graves -kór:
Toxikus (multi)noduláris golyva:
göb nélkül: 70 Gy
teljes pajzsmirigyre: 150 Gy
göbökkel: 100 Gy
a göbre: 350 Gy
További tömeg-korrekció? *
•
Probléma: A különösen nagy pajzsmirigyeknél a sikeres terápia aránya alacsonyabb
•
Dózisnövelés 50g felett:
5,9 napos effektív felezési idővel számolva: Tervezett elnyelt dózis
Tömegegységre
70 Gy (Graves-Basedow)
2,97 MBq/g
150 Gy (tox. adenoma)
6,36 MBq/g
– 6 hó után jobb eredmények – 12 hó után nincs szignifikáns különbség? n= 19
EANM Guideline: SNM Guideline:
2,2-3,0 MBq/g - 6,0-7,0 MBq/g 2,96 – 7,4 MBq/g
Tömegre korrigált dózis diffúz G-B kórban <20 g
-10 Gy
20-30 g
-5 Gy
30-50 g
0
50-65 g
+10 Gy
65-80 g
+20 Gy
>80 g
+30 Gy
Bajnok L., Mezősi E., Nagy E, Szabó J., Sztojka I., Varga J., Galuska L., Leövey A.: Is the optimum dose for the elimination of Graves´ hyperthyroidism linear to the gland mass? Thyroid 7, Supplement 1: S-28, 1997
*
Összehasonlítás
Csoport:
S
40
17
29
M
L1
L2
Pajzsmirigy-tömeg: <30g 31-50g >50g >50g Céldózis (Gy):
70
70
70
>70
A pajzsmirigy-méret meghatározása • Térfogat ultrahangos vizsgálatból – Az átmérők mérésével – Szeletenként összegezve
• Tömegbecslés a szcintigram alapján – Csak területből – Terület és átlók mérésével – Több vetületből
n= 105
Térfogat becslése ultrahanggal
Tömegbecslés: a két lebeny együtt a
(a) Ellipszoidot feltételezve V = k * a *b * c ahol pontosan: k = π / 6 = 0.524
c
b
hj
közelítőleg: k ≈ 0.5 c=b
m = (hb + hr ) * A * 0.2
vagy c=0.8*b
hb A
(b) A metszetek területét összegezve: V = ∑ A * ∆h i i i
Tömegbecslés: szabálytalan alak
Tömegbecslés: a két lebeny külön
m = (hb * Ab + h j * A j ) * 0.4 hj absz(hb − h j ) hb + h j
hb
≥ 0.2
Aj
Ab
A
Tömegbecslés: csak a göbre
Helyreállító szűrő kóros képen
. m = 0.436* A15
NYERS
METZ-szűrt
A terápia kivitelezéséhez
A terápia gyakorlati kivitelezése:
szükséges ismeretek
Vizsgálati eredmények
• A fődiagnózis: hyperthyreosis
•
– Méret (tömeg)
• A betegség típusának tisztázása – Basedow-kór vagy diffúz autonómia (főleg sikertelen terápia után; TRAK!) – Toxikus multinoduláris golyva vagy Graves-Basedow kór göbökkel
• Befolyásoló tényezők – Esetleges jódhiányos állapot – A hyperthyreosis gyors megszüntetése a cél? – Alkalmazott gyógyszerek
UH vagy szcintigram alapján: – Göbösség
•
Jódfelvétel (nem Tc-99m!)
•
Ürülési sebesség (felezési idő) – Lehetőleg mindig – Feltétlenül: előzetes kezelés után (radiojód-terápia; strumectomia; thyreostaticum)
A terápia gyakorlati kivitelezése: Optimum és helyettesítő megoldások • Méretbecslés: UH, szeletenként
• Tc-szcintigram • I-szcintigram • UH, átmérők
• Jódtárolás: korai és késői mérés • Göbösség: Tc-szcintigramból
• Csak késői (7 napos) mérés
A terápia kivitelezése:
További gyakorlati szempontok • Kapszula: – Jódfelvétel mérése is kapszulával – Néhány fix dózis?
• Thyreostaticum: – A felvétel-mérés ugyanabban az állapotban történjen, mint a terápia beadása
• Korai mérés + átlagos T1/2 • I-szcintigram • UH
Szereposztási javaslat: 1. Endokrinológus • elvégezteti a vizsgálatokat, köztük: – szcintigráfia – jódfelvétel: 24 h és 7-10 napos
• tisztázza a kórképet – göbösség – immun v. nem immun eredet
• szükségesnek ítéli a radiojód terápiát • (előre) mérlegeli és közli a befolyásoló tényezőket
Szereposztási javaslat: 2. Nukl. med. • Szakorvos: mérlegeli a kapott kérést: – – – –
kórkép göbösség felvételi % elég-e a terápiához dönt az esetleges dózismódosításról • tömegkorrkeció alkalmazandó-e • egyéb tényezők (Gy-ben! < 20%)
• (Szak)asszisztens: – területet, átlóhosszakat mér (DIAG!) – aktivitást számol (Excel táblázattal!)
• Szakorvos: – áttekinti a számolást – szükség esetén fizikussal konzultál – aláírja
Szereposztási javaslat: 3.
Következtetések
• Endokrinológus: ellenjegyzi – szükség esetén a szakorvossal konzultál (NEM az asszisztenssel!)
• Asszisztens: – kiállítja a dokumentumokat – aláíratja a szakorvossal – tájékoztatja a beteget szükség esetén szakorvosi konzultációt kér számára – megitatja a terápiás radiojódot – fekvőbeteg hazabocsátása előtt visszaméri a dózisintenzitást
• A hosszú távú pajzsmirigyhormon-pótlás nehézségei miatt méretezett terápia célszerűbb • A tervezett elnyelt dózis a kórképtől függjön • Az orvos mérlegelésének eredménye a kívánt elnyelt dózis megállapítása (NEM aktivitás) • Lehetőség szerint korai és késői jódfelvételt és jó minőségű (Tc-99m v. I-123) szcintigramot is kell készíteni • Az egyszerűsítések hátrányait gondosan mérlegelni kell.
Excel-táblázat a méretezéshez
