Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
Dwitya Rilianti, Rasmi Zakiah Oktarlina Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak Meteorismus terjadi karena adanya volume udara yang berlebih pada saluran cerna dan dapat disebabkan oleh aerofagi, sindrom malabsorpsi, ileus paralitik, ileus obstruktif dan enterokolitis nekrotikans. Ileus obstruktif terjadi karena adanya sumbatan atau hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Gejala tersering ileus obstruktif pada anak adalah distensi abdomen, tidak bisa buang air besar dan muntah. Pemeriksaan diagnostik radiologi diperlukan untuk membantu penegakan diagnosis. Laporan kasus ini akan mengkaji tentang radiologi diagnostik foto polos abdomen terkait dengan penggunaannya sebagai alat bantu diagnosis pada neonatus dengan meteorismus. Seorang pasien neonatus laki-laki usia 27 hari dibawah ke rumah sakit karena tidak bisa buang air besar sejak 2 minggu setelah kelahiran disertai 0 perut kembung dan muntah. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemah dan letargi, suhu tubuh 39 C, abdomen tampak cembung, distensi (+), meteorismus (+), hipertimpani (+) dan bising usus meningkat. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan leukosit 23.460/µL dan pemeriksaan radiografi abdomen tiga posisi menunjukkan adanya distensi sebagian sistema usus dan colon, tampak gambaran air fluid level multiple panjang pendek, mengarah ke suatu gambaran ileus obstruksi letak rendah. Pemberian parasetamol pada kasus ini bertujuan sebagai antipiretik. Selain itu, pasien diberikan resusitasi cairan intravena dan oral rehydration solution (ORS) diberikan dalam jumlah sedikit tetapi sering untuk meminimalkan distensi lambung dan refleks muntah. Ampicillin dan gentamicyn diberikan karena pada pasien ini dicurigai adanya infeksi berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan demam dan leukositosis. Kata kunci: ileus, meteorismus, neonatus, radiografi abdomen
Three Way Abdominal Radiography of Neonates with Meteorism Abstract Meteorism caused by an excessive volume of air in the gastrointestinal tract and can be caused by aerofagi, malabsorption syndrome, paralytic ileus, obstructive ileus and necrotizing enterocolitis. Obstructive ileus caused by blockage or mechanical barriers caused by abnormalities in the gut lumen, gut wall or outside the bowel or abnormal vascularity in a segment of intestine that causes necrosis of the intestinal segment. The most common symptoms of obstructive ileus in children are abdominal distension, constipation and vomitting. Diagnostic radiology examination is required to assist in diagnosis. This case report describes about diagnostic radiology of plain abdominal associated with its use as a diagnostic tools in neonates with meteorism. A male neonate patients aged 27 days was taken to hospital because he didn’t defecate since two weeks after birth with flatulence and vomiting. From physical examination found that patient appears weak and 0 lethargy, body temperature is 39 C, abdomen seems convex, distention (+), meteorism (+), hipertimpani (+) and increased bowel sounds. Complete blood examination showed leukocytes 23.460/µL and three way abdominal radiographic examination showed distension most sistema intestine and colon, long-short multiple air fluid level, leading to an low-level obstruction ileus. Paracetamol in this case intended as an antipyretic. In addition, the patient is given intravenous fluid resuscitation and oral rehydration solution (ORS) given in small amounts but often to minimize distention of the stomach and the gag reflex. Ampicillin and gentamicyn given for this patient because infection is suspected based on the examination results found fever and leukocytosis. Keywords: abdominal radiography, ileus, meteorism, neonates Korespondensi : Dwitya Rilianti, S.Ked., alamat PERUM KORPRI Blok E5 No. 8, Sukarame, Bandar Lampung, HP 082185018899, e-mail
[email protected]
Pendahuluan Meteorismus atau perut kembung adalah adanya volume udara yang berlebih pada saluran cerna. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk menegakkan diagnosis. Meteorismus dapat disebabkan oleh aerofagi, sindrom malabsorpsi, ileus paralitik, ileus obstruktif dan enterokolitis nekrotikans.1
J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 42
Ileus obstruktif adalah suatu keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak dapat disalurkan ke distal karena adanya sumbatan atau hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.2 Berdasarkan letak obstruksinya, ileus obstruktif dibedakan menjadi ileus obtruktif letak tinggi,
Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
jika obstruksi mengenai usus halus dan ileus obstruktif letak rendah, jika obstruksi mengenai colon.1 Frekuensi ileus obstruktif pada anak usia 0-28 hari di suatu Rumah Sakit di Indonesia adalah sebesar 35,8%. Penyebab tersering ileus obstruktif pada anak adalah hirscprung disease (27,6%), adhesi (22%), atresia ani (21,1%) dan intusepsi (17,1%) sedangkan 75,6% kasus ileus obstruktif merupakan ileus obstruktif letak rendah. Pada neonatus, hirschprung disease merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan ileus obstruktif.3 Gambaran klinis yang dapat ditemui pada ileus obstruktif adalah nyeri abdomen, muntah, distensi abdomen, tidak bisa buang air besar serta demam. Gejala tersering ileus obstruktif pada anak adalah distensi abdomen, tidak bisa buang air besar dan muntah.3 Pemeriksaan diagnostik radiologi telah menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari kehidupan sehari-hari, terutama didalam penatalaksanaan klinis pasien di dalam pelayanan kesehatan. Berbagai kelainan baik kongenital maupun didapat pada abdomen dapat diperiksa dengan bantuan radiologi melalui beberapa macam pemeriksaan yaitu, foto polos abdomen (FPA), ultrasonografi (USG), sampai nuclear magnetic resonance. Pemeriksaan penunjang radiologi menjadi penting untuk membantu penegakkan diagnosis.4 Laporan kasus ini akan mengkaji tentang radiologi diagnostik foto polos abdomen terkait dengan penggunaannya sebagai alat bantu diagnosis penyakit neonatus dengan meteorismus. Kasus Seorang neonatus laki-laki, usia 27 hari, berat badan 3000 gram dibawa ke Rumah Sakit Ahmad Yani oleh keluarganya pada tanggal 11 November 2015 dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak ±2 minggu setelah kelahiran. Keluhan disertai perut kembung dan muntah. Buang air kecil normal. Pasien masih mengkonsumsi air susu ibu (ASI) dari lahir sampai sekarang. Nafsu makan pasien menurun. Keluarga pasien telah membawa pasien berobat ke Rumah Sakit lain sebelumnya, namun keadaan pasien tidak kunjung membaik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, tidak pernah kejang, tidak ada riwayat
asfiksia dan penyakit kuning sebelumnya. Pasien merupakan anak pertama, lahir cukup bulan dan menangis kuat. Pasien telah mendapatkan imunisasi polio dan hepatitis B. Pemeriksaan fisik pasien tampak lemah dan letargis. Frekuensi nadi 140x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, suhu tubuh 390C, laju nafas 44x/menit, regular. Kepala, hidung, mulut, leher, jantung dan paru pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan perut tampak cembung, distensi (+), hepar dan lien tidak membesar, meteorismus (+), hipertimpani (+) dan bising usus (+) meningkat. Hasil pemeriksaan darah lengkap menunjukkan : hemoglobin 13,8 g/dl, leukosit 23.460/µL, eritrosit 4.48 juta/µL, hematokrit 39,6% dan trombosit 515.000/µL. Pasien menjalani pemeriksaan radiografi abdomen tiga posisi dan hasilnya menunjukkan bahwa pada abdomen tampak distensi sebagian sistema usus dan colon, tampak gambaran air fluid level multiple panjang pendek, mengarah ke suatu gambaran ileus obstruksi letak rendah. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis klinis observasi meteorismus, dengan diagnosis banding ileus. Pembahasan Pada pasien ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, pasien mengalami keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 minggu setelah kelahiran. Tidak bisa buang air besar merupakan salah satu gejala meteorismus. Meteorismus ditandai dengan perut kembung, tidak ada flatus, tidak ada defekasi, mual, muntah dan nyeri kolik. Meteorismus timbul karena adanya akumulasi udara di dalam saluran pencernaan yang dapat terjadi karena beberapa hal seperti (1) bayi banyak menelan udara; (2) terjadi pembentukan gas yang berlebihan di dalam usus akibat fermentasi makanan berlebihan yang tidak diserap; (3) peristaltik usus melemah akibat kekurangan kalium yang sering terjadi pascadiare, atau karena pemberian obat yang dapat melemahkan peristaltik usus; (4) adanya sumbatan usus dapat menghalangi pengeluaran gas melalui anus, akibatnya terjadi akumulasi gas dan anak mengalami kembung; (5) bayi mengalami J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 43
Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
intoleransi laktosa sehingga asupan susu yang banyak menimbulkan fermentasi dan menghasilkan gas berlebihan.5 Meteorismus dapat ditemukan pada bayi yang menderita ileus obstruktif, enteritis, enterokolitis nekrotikans, ileus yang menyertai sepsis, kegawatan pernafasan dan 6 hipokalemia. Tidak bisa buang air besar terjadi pada 65,9% pada kasus ileus obstruktif pada anak, hal ini terjadi karena adanya sumbatan di usus.3 Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan). Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan intralumen, sehingga menurunkan pengaliran air dan natrium dari usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik.1 Selain tidak bisa buang air besar, pasien juga mengalami muntah. Muntah terjadi setelah timbulnya distensi abdomen. Refleks muntah akan mereda setelah timbulnya peristaltik usus yang mendorong isi lumen usus yang dapat menimbulkan gejala nyeri. Nyeri abdomen merupakan gejala utama dari ileus obstrukstif, namun pada kasus ini tidak terdapat keluhan tersebut karena pasien adalah neonatus sehingga belum bisa mengatakan adanya nyeri pada abdomen, namun bayi yang tiba-tiba menangis keras dan mengangkat kakinya bisa menunjukkan adanya nyeri pada abdomen.3,7 Dari pemeriksaan fisik, ditemukan keadaan pasien lemah dan letargis, disertai peningkatan suhu tubuh sebsar 390C. Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang darah lengkap dan radiologi abdomen tiga posisi. Dari pemeriksaan darah ditemukan adanya leukositosis. Ditemukannya leukositosis dengan klinis demam pada kasus ini juga dapat dikategorikan ke dalam systematic inflammatory response syndrome (SIRS). SIRS ditegakkan jika ditemukan 2 dari 4 abnormalitas klinis berikut: (1) demam atau hipotermi; (2) takikardi; (3) takipnea; (4) J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 44
leukositosis. Pada kasus ini, pasien mengalami demam disertai leukositosis dari hasil pemeriksaan. SIRS dapat terjadi pada ileus dan enterokolitis.8 Gambaran normal dari radiografi polos abdomen menunjukkan udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan colon sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus dan air fluid level yang minimal bukan merupakan gambaran patologis. Dua air fluid level atau lebih merupakan kondisi abnormal dan selalu dihubungkan dengan pertanda adanya ileus, baik obstruktif atau paralitik. Foto radiografi polos abdomen biasa dikerjakan dalam posisi pasien terlentang (supine). Untuk kasus tertentu dilakukan foto radiografi polos tiga posisi yaitu posisi supine, tegak dan miring kekiri (left lateral decubitus) untuk memastikan adanya udara bebas yang berpindah-pindah bila difoto dalam posisi berbeda.9
Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan Radiografi Abdomen Tiga Posisi
Pemeriksaan radiografi abdomen tiga posisi dilakukan dengan posisi (anteroposterior) AP supine, semi erect dan left lateral decubitus (LLD). Foto abdomen AP supine dilakukan dengan posisi pasien tidur telentang diatas meja pemeriksaan, kedua tangan disamping tubuh, sedangkan foto abdomen semi erect dilakukan dengan posisi pasien semi erect (duduk atau setengah duduk), kedua tangan disamping tubuh. Foto abdomen LLD dilakukan dengan posisi pasien true lateral, sisi kiri menempel film dan sisi kanan diatas dengan kedua tangan diatas kepala dan kedua lutut difleksikan. Interpretasi radiografi abdomen tiga posisi pada pasien ini adalah : - Properitoneal fat line masih tegas dan simetris - Tampak distensi sebagian sistema usus halus dan colon - Tampak gambaran air fluid level multiple panjang pendek - Tak tampak udara usus di regio rektum, mengarah ke suatu gambaran ileus obstruksi letak rendah - Tak tampak pneumoperitoneum - Tak tampak gambaran udara subdiafragma maupun pada tempat tertinggi pada posisi LLD - Sistema tulang tervisualisasi baik Penatalaksanaan kasus meteorismus tergantung pada penyakit yang mendasari terjadinya meteorismus. Pada kasus ileus obstruktif, penatalaksanaan bertujuan sebagai dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi sedangkan menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan selanjutnya setelah dekompresi. Pipa
lambung perlu dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen. Resusitasi cairan dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum. Tindakan bedah dilakukan pada kasus strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata maupun jika tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif.1,10 Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah pengobatan medikamentosa dan monitoring. Pasien diberikan paracetamol dengan dosis 1015 mg/KgBB, intravena fluid drug (IVFD) ringer laktat 10 tetes per menit, ampisillin 2x150mg, gentamisin 2x8 mg, ranitidine 3 x 1 mg. Pasien dipasang oro-gastro tube (OGT). Pada pasien dilakukan monitoring terhadap keadaan umum, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, input dan output cairan serta adanya komplikasi yang mungkin dapat terjadi. Pemberian paracetamol pada kasus ini bertujuan sebagai antipiretik. Neonatus dengan demam (>37,8°C) mengalami penurunan suhu rata-rata sebesar 0,8°C dalam 2 jam pertama setelah pemberian sedangkan neonatus dengan normothermi, pemberian parasetamol tidak memberikan efek apapun pada suhu tubuh.11 Salah satu mekanisme kerja parasetamol adalah sebagai inhibitor prostaglandin. Parasetamol menghambat enzim cyclooxygenase (COX) yang berperan dalam metabolisme asam arakhidonat menjadi prostanoid.12 Dosis intravena yang dianjurkan adalah 7,5 mg per kg berat badan setiap 6 jam pada infant dengan berat badan <10 kg. Pada usia yang lebih tua dan anak-anak, dosis dapat menjadi 15 mg per kg berat badan setiap 6 jam.13 Resusitasi cairan intravena diberikan untuk mengatasi dehidrasi pada pasien. Dehidrasi dapat disebabkan oleh gastroenteritis, demam, maupun obstruksi saluran cerna. Obstruksi usus, ileus, atau kondisi abdomen akut menjadikan rehidrasi secara intravena sebagai alternatif pilihan. Defisit cairan harus segera dikoreksi dalam empat jam dan oral rehydration solution (ORS) diberikan dalam jumlah sedikit tetapi sering untuk meminimalkan distensi lambung dan refleks muntah.14 Ampisillin dan gentamisin merupakan antibiotik yang diberikan karena pada pasien ini dicurigai adanya infeksi. Pasien mengalami demam dan leukositosis sehingga diberikan terapi antibiotik. Prinsip penanganan pada J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 45
Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
infeksi intra-abdominal adalah resusitasi pasien systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan pemberian obat anti-mikroba. Antibiotik yang direkomendasikan antara lain meropenem, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, levofl oxacin dan amikacin.15,16 Pemilihan antibiotik pada kasus ini berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya. Berdasarkan hasil penelitian terhadap perbandingan efektifitas kombinasi ampisilin dan gentamisin dengan seftazidim pada pengobatan sepsis, seftazidim jauh lebih baik dibanding dengan kombinasi ampisilin dan gentamisin dimana risiko gagal kelompok kombinasi ampisilin dan gentamisin 7,9 kali lebih besar daripada kelompok seftazidim.17 Namun, menurut hasil observasi penggunaan antibiotik dalam menangani infeksi pada neonatus, antibiotika untuk penanganan tahap awal yang sering digunakan adalah kombinasi ampisilin sulbaktam dengan gentamisin seperti pada kasus ini, sedangkan antibiotika yang sering digunakan untuk penanganan tahap akhir adalah ceftriaxone.18 Simpulan Telah dilakukan pemeriksaan radiografi abdomen tiga posisi pada neonatus meteorismus usia 27 hari dengan diagnosis banding ileus obstruktif letak rendah berdasarkan temuan klinis dan hasil foto abdomen. Pada pasien diberikan penatalaksanaan medikamentosa dan monitoring untuk mengatasi gejala dan memperbaiki keadaan umum pasien. Daftar Pustaka 1. Sjamsuhidajat R, DeJong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2005. hlm. 623. 2. Hall JE, Guyton AC. Human physiology. Singapore: Elsevier; 2014. 3. Sari N, Nazroati IE. Gambaran ileus obstruktif pada anak di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau periode Januari 2012 – Desember 2014. JOM FK. 2015; 2(2): 1-19. 4. Sandstorm S. WHO manual pembuatan foto diagnostik: teknik dan proyeksi radiografi. Jakarta: EGC; 2010. 5. IDAI. Kembung pada anak [internet]. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015 [diakses tanggal 29 maret 2017]. Tersedia dari: J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 46
6.
7. 8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. 15.
16.
17.
http://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluha n-anak/kembung-pada-anak. Behrman RE, Marcdante KJ, Kliegman R, Jenson HB. Nelson ilmu kesehatan anak esensial. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014. Townsend CM. Buku saku ilmu bedah Sabiston. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2011. Lavoie JP, Hinchcliff KW. Blackwell’s fiveminute veterinary consult: equine. USA: Blackwell Publishing; 2008. hlm. 698. Sudarmo P, Irdam AI. Pemeriksaan radiografi polos abdomen pada kasus gawat darurat. Maj Kedokt Indon. 2008; 58(12):537-41. Sutton D. Textbook of radiology and imaging volume 1. Edisi ke-7. London: Churchill Livingstone; 2003. Pacifici GM, Allegaert K. Clinical pharmacology of paracetamol in neonates: a review. Curr Ther Res Clin Exp [internet]. 2015 [diakses tanggal 29 Maret 2017]; 77:24–30. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article s/PMC4329422/. Sharma CV, Mehta V. Paracetamol: mechanisms and updates. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014; 14(4):153-8. Veyckemans F, Anderson BJ, Wolf AR, Allegaert K. Intravenous paracetamol dosage in the neonate and small infant. Br J Anaesth. 2014; 112(2):380-1. Leksana E. Strategi terapi cairan pada dehidrasi. CDK. 2015; 42(1):70-3. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015; 372(21):1996-2005. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50:133-64. Imran M, Tasli JM, Bermawi H. Perbandingan efektifitas kombinasi ampisilin dan gentamisin dengan seftazidim pada pengobatan sepsis neonatorum. Sari Pediatri. 2001; 3(1):92100.
Dwitya dan Rasmi|Radiografi Abdomen 3 Posisi pada Kasus Neonatus dengan Meteorismus
18. Fitriani VY. Studi penggunaan antibiotika pada neonatus di NICU RSAL dr. Ramelan
Surabaya. J Trop Pharm Chem. 2011; 1(2):161-7.
J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 47
