ASTROCYTOMA PADA PEMERIKSAAN COMPUTED RADIOGRAPHY

ASTROCYTOMA PADA PEMERIKSAAN COMPUTED RADIOGRAPHY LAPORAN KASUS

Oleh : Yusni Waty Simbolon

Pembimbing : Dr. Hesti Gunarti, Sp.Rad

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 2013

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii BAB I

PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 3

BAB III

LAPORAN KASUS......................................................................... 13

BAB IV

PEMBAHASAN ............................................................................. 16

BAB IV

KESIMPULAN ............................................................................... 22

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 23 LAMPIRAN .......................................................................................................... 25

ii

BAB I PENDAHULUAN Astrocytoma merupakan tumor primer otak yang berasal dari astrocyt. Berbeda dengan neuron, sel ini mempunyai kemampuan untuk membelah diri melalui mitosis. Astrocytoma terdiri dari beberapa grade, mulai dari yang perkembangannya lambat (secara histologis mempunyai struktur yang menyerupai sel normal) sampai yang perkembangannya cepat dan invasif (mempunyai struktur sel yang berdiferensiasi buruk). Pada orang dewasa, astrocytoma biasanya terdapat pada hemisphere tetapi pada anak-anak bisa juga didapatkan di serebellum.1,2 Glioma atau astrocytoma yang menyusun sekitar 50% tumor intrakranial, merupakan tumor intrinsik otak, asal dari sel neuroglia, tersusun atas sel-sel yang relatif jinak (misalnya pada astrocytoma) sampai yang paling ganas (pada glioblastoma). Berbeda pengertiannya

pada tumor sistemik lain, istilah maligna

disini diartikan sebagai sifat biologik yang agresif, infiltratif, dan prognosa yang jelek. Puncak insidensi dari low-grade astrocytoma (LGA), menunjukkan 25% dari seluruh kasus pada orang dewasa, terjadi pada usia 30-40 tahun. Sepuluh persen LGA terjadi pada usia yang lebih muda yaitu kurang dari 20 tahun, 60 % terjadi pada usia 20-45 tahun, dan 30% terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. Usia rata-rata pasien yang dengan hasil biopsi anaplastik astrocytoma adalah 41 tahun.1 Astrocytoma merupakan suatu grup neoplasma yang heterogen berasal dari sistem saraf pusat yang mempunyai kemiripan pada gambaran klinis, gambaran radiologis dan prognosisnya. Tumor otak intrinsik yang paling sering, glioblastoma multiforme, merupakan high grade astrocytoma (HGA) dan ganas. Berbeda dengan low grade astrocytoma, yang jumlahnya lebih sedikit sehingga para praktisi kesehatan kurang familier dengan neoplasma tersebut. Strategi untuk mendiagnosa dan penatalaksanaan juga akan lebih kontroversial. Perkembangan neuroimaging mengarahkan pada diagnosis LGA yang sebelumnya tidak dikenali. LGA secara 1

definisi berarti perkembangan yang lambat, dan ketahanan hidup pasien akan lebih lama daripada high grade glioma. Management yang baik meliputi pengenalan, penanganan gejala (seperti kejang) dan pembedahan, dengan atau tanpa terapi tambahan. LGA ditemukan dikedua otak dan spinal cord.3 Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk memperoleh kejelasan tentang perbedaan gambaran LGA dan HGA pada pemeriksaan Computed Radiography (CT) scan. Alasan penulisan laporan kasus berikut ini adalah karena adanya perbedaan diagnosis pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan histopatologis pasien dalam laporan kasus ini.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

ANATOMI Otak merupakan salah satu organ pada tubuh manusia yang mempunyai berat

sekitar 1300 gram terletak di dalam cranium, terdiri atas cerebrum, diencephalon, brain stem dan cerebellum.4 Cerebrum mempunyai dua hemisphere cerebri yang merupakan bagian terbesar dari otak manusia dan terletak di fossa cranialis anterior, fossa cranialis media dan meluas ke posterior hingga tepat diatas tentorium cerebelli dan cerebellum. Diantara hemisphere cerebri terdapat fissure cerebri longitudinal, yang didalamnya terdapat falx cerebri. Lebih dari 605 permukaan cerebri terbentuk berbagai sulci dan fissure, sehingga terjadi peningkatan luas permukaannya.5 Diantara sulcus atau fissure terdapat gyrus. Bagian dalam kedua hemisphere dihubungkan oleh suatu serabut transversal yang disebut corpus callosum.4,5 Pada hemisphere cerebri terdapat empat lobus utama yaitu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis dan lobus occipitalis.4,5,6 Diantara semua lobus tersebut, lobus frontalis merupakan lobus yang paling besar dan menempati bagian anterior cerebri.4 Lapisan luar cortex cerebri berupa substantia grisea (gray matter) dan lapisan dalam terdapat substantia alba (white matter).4,5,6 Beberapa daerah di dalam substantia alba memiliki massa kelabu yang disebut nucleus yang merupakan kelompok badan sel neuron. Nucleus tersebut sering disebut sebagai ganglia basalis yang terdiri atas corpus striatum, claustrum dan nucleus amigdaloid. Beberapa kepustakaan memasukkan substantia nigra, nucleus subthalamic dan nucleus rubra sebagai bagian dari ganglia basalis.4 Corpus striatum tersusun dari nucleus caudatus dan nucleus lentifomis, sedangkan nucleus lentiformis dibagi lagi menjadi putamen dan globus pallidus. Diantara nucleus caudatus dan nucleus lentiformis serta diantara nucleus lentiformis 3

dan thalamus dilewati capsula interna yang kadang-kadang dipertimbangkan sebagai bagian dari corpus striatum. Capsula interna tersebut merupakan kelompok traktus sensoris dan motoris di dalam substantia alba yang menghubungkan cortex cerebri dengan mesencephalon dan medulla spinalis. Claustrum merupakan lembaran substantia grisea tipis yang terletak di lateral putamen.4 Ganglia basalis saling dihubungkan oleh beberapa serabut, juga berhubungan dengan cortex cerebri, thalamus dan hypothalamus. Nucleus caudatus dan putamen mengendalikan sebagian besar dari gerakan-gerakan bawah sadar dari otot skeletal seperti ayunan lengan ketika berjalan. 4 Diencephalon tersusun dari thalamus, hypothalamus, epithalamus dan subthalamus. Bagian ini mengelilingi ventriculus tertius. Diencephalon dikelilingi oleh hemisphere cerebri. Dua thalamus menyusun empat perlima dari diencephalon dan mempunyai bentuk oval yang masing-masing dihubungkan oleh jembatan substantia grisea yang disebut intermediate mass (adhesio interthalamica).5 Brain stem merupakan bagian otak yang menyerupai batang (stemlike) menghubungkan hemisphere cerebri dengan medulla spinalis.5 Pada brainstem dapat dibagi menjadi medulla oblongata, pons dan mesencephalon (midbrain). Ujung inferior brain stem bersambung dengan medulla spinalis.4 Bagian paling kecil dari otak adalah mesencephalon ( midbrain). Organ ini terletak diantara fossa cranialis media dan posterior. Di dalamya terdapat canalis yang sempit disebut sebagai aquaductus cerebri (aquaductus silvii). Bagian anterior dari midbrain terdapat pedunculus cerebri.4 Pons yang mempunyai panjang sekitar dua setengah sentimeter terdapat serabut yang merupakan suatu jembatan yang menghubungkan otak dan bagianbagiannya dengan medulla spinalis pada sisi yang lain.4 Di dalam pons juga terdapat hubungan satu hemisphere cerebri dengan hemisphere cerebelli pada sisi yang berlawanan melalui pedunculus cerebelli. Cavitas di dalam pons merupakan bagian superior dari ventriculus quartus.5

4

Medulla oblongata terbentuk sebagai bagian inferior dari brainstem.4,5 Bagian tersebut mempunyai panjang sekitar tiga sentimeter dan terletak tepat diatas foramen magnum dan pada bagian atasnya bersambung dengan pons.4 Pada bagian bawah bersambung dengan medulla spinalis melalui foramen magnum. Di dalam medulla oblongata terdapat pusat-pusat dari cardiovascular dan respiratorius. Cavitas didalam medulla oblongata terbentuk sebagai bagian inferior dari ventriculus quartus.5 Cavitas utama di dalam otak terdapat tempat yang disebut sebagai sistema ventriculus. Ventriculus pertama dan kedua disebut sebagai ventriculus lateralis yang berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventricularis (foramen monroo), selanjutnya dihubungkan dengan ventriculus quartus melalui aqueductus cerebri. Cairan cerebrospinal dibuat oleh plexus choroideus yang terletak di dalam sistema ventriculus dialirkan dari ventriculus lateralis, ventriculus tertius hingga ventriculus quartus dan melalui apertura mediana (foramen of magendie) dan apertura lateralis (foramina of luschka) masuk ke dalam ruang subarachnoid.4,5,6 Cerebellum yang disebut juga otak kecil menutupi aspek posterior dan medulla oblongata, serta meluas ke lateroposterior di bawah tentorium cerebelli. Cerebellum terdiri atas dibagian tengah sebagai vermis dan dua lobus lateral atau hemisphere, yang pada lapisan luar sebagai cortex dan bagian dalam sebagai medulla.5 Cerebellum terutama berfungsi mengatur sikap tubuh, tonus otot dan koordinasi muskular.4,5 Secara umum otak, disuplai oleh arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dan arteri cerebri posterior. Aliran darah ke otak tersebut berasal dari dua pasang pembuluh darah, yaitu arteri carotis interna dan arteri vertebralis. Arteri cerebri media terbentuk sebagai lanjutan dari arteri carotis interna. Arteri basilaris dibentuk oleh penyatuan dari arteri vertebralis dextra dan sinistra serta kemudian terpisah lagi menjadi arteria posterior. Pada basis otak terdapat circulus willisi yang terbentuk dari arteri cerebri posterior, arteria communicans posterior, arteria carotis interna, arteria communicans anterior dan arteria cerebri anterior.5

5

B.

DEFINISI Astrocytoma adalah neoplasma yang berasal dari sel-sel astrocyt dan

merupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anak maupun pada orang dewasa. Walaupun berkembang lambat, namun bukan merupakan tumor jinak karena kualitas dan lokasinya yang bersifat invasif di dalam ruang tulang kalvarium.7.8 Glioma yang menyusun sekitar 50% tumor intrakranial, merupakan tumor intrinsik otak, asal dari sel neuroglia, tersusun oleh sel-sel yang relatif jinak (pada astrocytoma) sampai yang paling ganas (pada glioblastoma). Berbeda pengertiannya dengan pada tumor sistemik lain, istilah maligna disini diartikan sebagai sifat biologik yang agresif, infiltratif, dan prognosa yang jelek.7,8 C.

Epidemiologi Insidensi glioma di United States adalah 5,4 kasus per 100.000 populasi.

Tidak ada perbedaan insidensi yang signifikan antara United States dengan hegara lain.9 Puncak insidensi LGA sekitar 25% dari seluruh kasus pada orang dewasa, terjadi pada usia 30-40 tahun. Sepuluh persen dari LGA terjadi pada usia yang lebih muda yaitu kurang dari 20 tahun, 60 % LGA terjadi di usia 20-45 tahun, dan 30% terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. Usia rata-rata pasien yang dengan hasil biopsi anaplastik astrocytoma adalah 41 tahun.1

C.

ETIOLOGI Tidak ada etiologi yang jelas. Transformasi neoplastik sering dipikirkan

sebagai proses genetik. Delesi dan mutasi dalam gen tertentu mempunyai peranan terhadap sel prekursor, misalnya mutasi p.53 ditemukan pada beberapa kasus. Analisis kromosom juga ditunjukkan dengan adanya penambahan atau pengurangan materi genetik. Satu-satunya faktor resiko yang telah diketahui adalah paparan bahan kimia yang kronis.

6

D.

PATOFISIOLOGI Efek lokal astrocytoma meliputi kompresi, invasi dan destruksi pada

parenkim otak. Hipoksia arteri dan vena, kompetisi mendapatkan nutrisi, pelepasan metabolik produk akhir (seperti radikal bebas, elektrolit dan neurotransmitter) dan melepaskan serta membutuhkan mediator seluler ( seperti sitokin) yang mengganggu fungsi dari parenkim normal. Peningkatan tekanan intrakranial diperberat dengan efek langsung dari massa, peningkatan volume darah, atau peningkatan volume cairan cerebrospinal (CSF) kemungkinan akan mengakibatkan gejala sisa sekunder. Gejala dan tanda neurologik yang terjadi pada astrocytoma merupakan akibat adanya gangguan fungsi cairan cerebrospinal. Defisit neurologik fokal (seperti kelemahan, paralisis, defisit sensorik dan kelumpuhan saraf kranial) dan kejang serta karakteristik lain terjadi sesuai dengan lokasi dari lesi.10 Infiltrasi LGA berkembang dengan pelan dibandingkan dengan astrocytoma maligna. Anaplastik astrocytoma berkembang 4 kali lebih cepat dibandingkan LGA, dimana membutuhkan waktu beberapa tahun dari gejala awal sampai tercapai diagnosis membutuhkan waktu kurang lebih 3,5 tahun. Pemeriksaan klinik dilakukan secara gradual pada sebagian kasus.10

Kejang, kadang berupa kejang umum,

merupakan gejala awal pada sebagian pasien dengan LGA. Pasien anaplastik astrocytoma, pertumbuhan dan interval antara gejala awal hingga tercapai diagnosis ada diantara waktu yang dibutuhkan LGA dan glioblastoma. Walaupun sangat bervariasi tetapi interval rata-rata sekitar 1,5 sampai 2 tahun antara gejala awal dan diagnosis pada kasus-kasus yang sering dilaporkan. Dibandingkan dengan lesi LGA, gejala awal yang muncul paling sering adalah sakit kepala, depresi status mental dan defisit neurologik fokal.11

E.

GAMBARAN KLINIS Adanya tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala, mual

dan muntah, penurunan kesadaran, papil edema dan ataksia, yang terjadi akibat

7

adanya desakan massa atau hydrocephalus. Adanya tanda lateralisasi juga harus diperhatikan, seperti hemiparesis, gangguan sensoris, dan reflex patologis. Gejala umum meliputi kejang, sakit kepala, dan hemiparesis, gejala paling khas pada lesi di lobus temporalis dan frontalis adalah defisit memori, perubahan kepribadian atau neurologis yang progresif. Jenis gejala yang ditimbulkan sangat tergantung dari lokasi tumor dan tingkat kerusakannya. Tumor dapat dengan cepat menimbulkan gejala, tetapi ada kalanya tanpa gejala sampai mencapai ukuran tumor yang besar.12 Gejala awal umumnya tidak spesifik, tidak terlokalisir dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Ada trias klasik gejala yang timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala, muntah dan lethargy. Sekitar 75 % pasien mempunyai gejala tersebut tanpa memperhatikan letak tumor, dan gejalanya dapat muncul lebih dari 3 bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Pasien dengan astrocytoma supratentorial dapat mengalami kejang sekitar 25%.9 Lokasi tumor sangat mempengaruhi gejala klinis. Defisit motorik fokal terjadi pada lebih dari 40% pasien dengan tumor intrakranial dan diencephali sentral. Tumor yang melibatkan hypothalamus dapat menimbulkan abnormalitas neuroendokrin, defisiensi hormon pertumbuhan, diabetes insipidus, pubertas prekoks. Pasien dengan tumor diencephali dapat ditemukan adanya sindrom diencephali klasik (yaitu emesis, makin kurus, euphoria yang luar biasa). Pada cerebellum gejala bisa berupa kelemahan, dismetri, tremor dan ataxia, sedangkan tumor pada jalur visual dapat menyebabkan strabismus, proptosis dan nistagmus.9

F.

GAMBARAN RADIOLOGIS Pada CT scan, LGA umumnya tampak sebagai lesi hipodens yang homogen

dengan batas tak tegas, tidak atau sangat sedikit memperlihatkan penyangatan pada pemberian zat kontras. Tidak jarang terjadi kalsifikasi dan pembentukan kista. Zat kontras pada CT merupakan makromolekul yang mengandung iodine yang tidak bisa menembus sawar darah otak atau Blood Brain Barrier (BBB). Kurangnya tingkat 8

penyangatan pada pemakaian zat kontras menunjukkan sedikitnya akumulasi zat kontras pada ruang ekstravaskuler pada lesi tersebut akibat kerusakan BBB yang ringan sekali. Selain itu CT juga menampakkan adanya edema peri tumoral berupa daerah hipodens yang mengisi daerah distribusi substantia alba. MRI khususnya pada sekuens T2 akan memperlihatkan hiperintensitas yang nyata meskipun kerusakan BBB amat ringan, tetapi disini batas antara lesi dengan edema peritumoral menjadi lebih jelas.11 Gambaran

CT

scan

Astrocytoma

anaplastik

akan

memperlihatkan

penyangatan yang bervariasi serta edema peritumoral yang lebih luas sesuai dengan tingkat kerusakan pada BBB.11 Sedangkan glioblastoma multiforme umumnya akan memperlihatkan gambaran khas berupa penyangatan bentuk cincin atau ring enhancement pada lesi yang tak teratur bentuknya dengan daerah nekrosis intralesi yang memberikan gambaran hipodens.13 Pencitraan MRI T1W akan menampilkan daerah tepi yang memperlihatkan penyangatan bentuk cincin yang merupakan daerah dengan tingkat selularitas dan vaskularisasinya amat tinggi. Analisa sediaan hasil otopsi membuktikan bahwa daerah tepi yang menyangat bentuk cincin ini bukan merupakan daerah batas jaringan tumor, sebab sel-sel glioma masih bisa ditemukan sejauh 2 cm diluar cincin penyangatan tersebut.11 MRI scan dengan penampakan tumor pada potongan axial dan sagital ialah metode pilihan pada kasus-kasus yang dicurigai astrocytoma. MRI memberikan garis batas tumor lebih akurat dibandingkan CT scan, dan MRI scan yang teratur dapat dilakukan sebagai follow up pasca penatalaksanaan. Dengan CT scan, astrocytoma biasanya terlihat sebagai daerah hipodens dan menunjukkan sedikit peningkatan setelah pemberian bahan kontras. Pergeseran struktur-struktur mediana ke sisi berseberangan dengan tumor sering ditemukan.10

G.

HISTOPATOLOGI Astrocytoma sebagai salah satu jenis tumor glia, terbentuk dari transformasi

neoplastik sel astrosit.14 Berdasarkan zona infiltratif astrocytoma dapat dibedakan 9

dalam dua kelompok yaitu kelompok dengan zona infiltrasi diffuse (meliputi lowgrade astrocytoma, astrocytoma anaplastik, glioblastoma) dan zona infiltrasi sempit (pylocytic astrocytoma, subependymal giant cell astrocytoma, pleomorphic xantoastrocytoma). Anggota kelompok tersebut dapat memberikan gambaran bervariasi yang meliputi lokasi di dalam SSP, perilaku biologi dan sifat histopatologi yang heterogen, serta kemampuan infiltrasi pada struktur yang berbatasan hingga struktur yang lebih jauh di dalam SSP dan kecenderungan untuk berkembang pada grade lebih berat, tanpa memperhatikan stadium histologis.15 Gambaran mikroskopis tumor dijadikan sebagai dasar untuk menentukan grade yang menunjukkan tingkat keganasan.15,16 Grade tumor tersebut ditentukan dengan indeks mitosis sel (growth rate), vaskularisasi (blood supply), adanya nekrosis sentral, potensial invasi pada jaringan sekitarnya, dan tingkat differensiasi sel.16 World Health Organization (WHO) membuat skema yang didasarkan pada gambaran karakteristik tertentu berupa atypia, mitosis, proliferasi endothelial, dan nekrosis. Tumor tanpa gambaran salah satu dari kelainan sel tersebut ditetapkan sebagai grade satu, sedangkan bila ada salah satu kelainan sel (biasanya atypia) ditetapkan sebagai grade dua. Tumor dengan dua kriteria kelainan sel ditetapkan sebagai grade tiga, dan bila dengan tiga atau empat kelainan sel ditetapkan sebagai grade empat. Gambaran tersebut mencerminkan adanya potensi maligna pada tumor intrakranial dalam hal tingkat invasi dan pertumbuhannya.14

H.

DIAGNOSA BANDING Hasil CT maupun MRI memiliki tingkat kepercayaan yang relatif tinggi untuk

diagnosis LGA. Meskipun demikian, gambaran radiologis LGA pada pencitraan CT scan dapat mirip dengan astrocytoma anaplastik, ischemia, cerebritis dan oligodendroglioma.1,10

10

I.

DIAGNOSIS Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan jaringan, baik biopsi maupun

reseksi, sekaligus untuk menentukan grade tumor. CT scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) dilakukan utuk menentukan ukuran, lokasi dan konsistensi tumor. LGA nampak sebagai gambaran massa dengan densitas rendah, dan homogen (tanpa kontras). Astrocytoma anaplastik nampak sebagai lesi dengan densitas inhomogen.1

J.

TERAPI

Ada 3 standar terapi yang sering digunakan ; 1. Terapi pembedahan. Pembedahan merupakan terapi primer untuk LGA pada spinal cord. Tergantung pada penampilan tumor pada saat pembedahan, dimungkinkan adanya reseksi total, reseksi subtotal, atau hanya biopsi. Walaupun demikian, reseksi akan memberikan perbaikan gejala pada pasien. Selanjutnya, pada LGA, remisi panjang lebih dari 10 tahun dan kadang terobati pada anak-anak dan dewasa.3 2. Radiasi Radiasi dilakukan pada beberapa pasien yang sebelumya dilakukan pembedahan intrakranial untuk LGA. Radiasi awal lebih baik dilakukan pada pasien yang dilakukan reseksi subtotal, sementara mengamati kondisi mungkin lebih baik pada pasien yang dilakukan reseksi total. Jika terjadi relaps setelah reseksi total, pembedahan selanjutnya dan radiasi harus dilakukan.3 3. Kemoterapi Pentingnya kemoterapi pada low grade gliomas kurang dipahami. Hal ini merupakan pilihan pada pasien yang mengalami relaps tumor setelah pembedahan dan atau radiasi.3

11

K.

PROGNOSIS Prognosis setelah intervensi pembedahan dan terapi radiasi untuk LGA dapat

baik. Pasien-pasien yang menjalani reseksi pembedahan, prognosis tergantung apakah neoplasma berkembang menjadi tingkatan lesi yang lebih tinggi atau tidak. Lesi dengan low grade, memiliki angka rata-rata ketahanan hidup setelah intervensi pembedahan sekitar 6-8 tahun. Pada kasus astrocytoma anaplastik, perbaikan gejala klinis atau stabilisasi adalah penting setelah reseksi dan radiasi. Ketahanan hidup yang lebih tinggi terjadi sekitar 60-80% pasien. Faktor-faktor seperti usia muda, status fungsional, reseksi luas dan terapi radiasi yang adekuat memberikan efek ketahanan hidup setelah operasi. Penelitian terkini mengindikasikan bahwa terapi radiasi pada tumor yang yang tidak direseksi secara komplet meningkatkan 5-year survival rate pasca operasi dari 0-25% untuk LGA dan dari 2-16% untuk astrocytoma anaplastik. Selanjutnya, angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan astrocytoma anaplastik yang menjalani reseksi dan terapi radiasi dilaporkan meningkat 2x dibandingkan pasien yang hanya menjalani operasi (5 tahun:2.2 tahun).10 Pada LGA, 5 year survival rates mencapai 95-100% setelah dilakukan reseksi total tumor. Bila reseksi subtotal, 5 year survival rates sekitar 60%. Pada high grade astrocytoma, 5 year survival rate sebesar 15-30% bila letaknya di supratentorial dan <10 % bila letaknya di ponds.9 Penderita pylocitic astrocytoma (WHO grade I) mempunyai survival rate kira-kira 10 tahun dari tahun terdiagnosis, pada pasien dengan low-grade diffuse Astrocytoma (WHO grade II) lebih dari 5 tahun, 2-5 tahun untuk Astrocytoma anaplastik (WHO grade III), dan kurang dari 1 tahun pada pasien dengan glioblastoma (WHO grade IV).10

12

BAB III LAPORAN KASUS

Seorang perempuan, usia 50 tahun datang ke RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan utama sulit komunikasi dan bicara pelo. Dirawat di bangsal unit stroke pada tanggal 24 maret 2010. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, orang sakit merasa pelo (+), perot(+), disertai nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), kemudian os dibawa ke RS Panembahan Senopati, os sulit mengerti pembicaraan dan kejang dengan kesan general clonic tonic seizure (GCTS) selama 5 menit, kemudian dirujuk ke RSUP Dr.sardjito . Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi (-), DM (- ), stroke (-), jantung (-). Pada pemeriksaan fisik keadaan umum lemah, dengan Glasgow Coma Scale ( GCS) E4 Vx M6, kesan afasia sensorik. Frekuensi jantung 64 x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg,

suhu afebris. Pada pemeriksaan

kepala tampak pupil isokor Ø 3 x 3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, Pemeriksaan Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-). Pemeriksaan nervus kraniales terdapat parese NVII dan XII dextra. Reflek fisiologis kedua extremitas inferior dan superior baik. Refleks patologis extremitas superior -/- , extremitas inferior +/+. Pemeriksaan darah lengkap ditemukan hasil Hb 12,8 g/dl, hematokrit 40%, jumlah trombosit 425/uL, jumlah lekosit 1567/uL, jumlah eritrosit 5,36 x106 /uL, albumin 3,77 g/dl, BUN 11,600 mg/dl, kreatinin 0,63 g/dl, GDS 43 mg/dl, Na 140 mmol/L, K 3,3 mmol/L, Chlorida 106 mmol/L. Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala

13

Gambar 1. Hasil CT Scan Pasien, Post kontras ( kiri ) dan sebelum kontras (kanan)

Hasil Telah dilakukan pemeriksaan head CT scan potongan sejajar OM line, interval slice 10 mm dengan bahan kontras pada penderita dengan klinis aphasia sensorik cum lateralisasi dextra cum Parese N VII dextra e.c SH dd SOP Hasil : -

Gyri sulci dan fissura sylvii tak prominent.

-

Batas cortex dan medulla tegas.

-

Tampak

lesi

slight

hiperdens

inhomogen

(HU=63,8)

di

lobus

temporoparietalis sinistra, bentuk amorf batas tegas, tepi ireguler, ukuran terbesar l.k 3x4,5 cm pada slice 6, dengan gambaran peritumoral edem bentuk menjari terutama di lobus temporoparietal sinistra. Pada pemberian kontras, tampak sedikit penyangatan yang heterogen. -

Tampak ventrikel lateralis sinistra menyempit dan terdorong ke dextra, ventrikel lateralis cornu temporalis bilateral tampak melebar. Ventrikel tertius dan quadratus tak melebar maupun menyempit. Sistema cisterna tak melebar maupun menyempit.

14

-

Struktur mediana tampak terdeviasi ke dextra.

-

Air cellula mastoidea dan sinus paranasal normal.

-

Tak tampak osteodestruksi

Kesan : -

Massa di lobus temporoparietalis sinistra dengan mass effect, suspek high grade astrocytoma dengan peritumoral oedem.

-

Penyempitan ventrikel lateralis bilateral

Hasil Patologi Anatomi. Sediaan menunjukkan : Jaringan tumor, seluler, sebagian mikrokistik. Sel-sel atipi, sedikit polimorfi, sitoplasma sebagian fibriller, eosinofil, sebagian bervakuola, inti bulat, oval hiperkromatis.

Kesan pemeriksaan : Craniotomi regio temporo ; microcystic astrocytoma (WHO grade 2)

15

BAB IV PEMBAHASAN

Sesuai sistem klasifikasi WHO, grade I astrocytoma meliputi pilocytic astrocytoma yang merupakan tipe jinak, grade 2 astrocytoma adalah infiltrasi diffuse tumor low grade dimana hanya terdapat peningkatan seluler, grade 3 (anaplastik) astrocytoma terdapat mitosis, dan grade 4 astrocytoma (Glioblastoma multiforme) terdapat proliferasi endothelial dan atau nekrosis tumor. Sistem tingkatan ini terdapat 4 kunci tampilan histologis: atypia, mitosis, proliferasi endothelial, dan nekrosis. LGA mencakup well circumscribed (grade 1 WHO) atau infiltrasi difus (grade 2 WHO).

WHO

grade

1

meliputi

pilocytic

astrocytoma,

pleomorphic

xantoastrocytoma, dan subependymal giant cell astrocytoma dan subependymomas. Tumor-tumor yang jarang ini seringkali dapat disembuhkan dengan reseksi. Jika dilakukan reseksi inkomplet, tumor tetap menetap atau dapat diterapi dengan baik dengan radiasi.17 Penting diketahui point-point untuk modalitas pencitraan CT scan terlebih dahulu untuk dapat mendeskripsikan hasil gambar yang didapat. Point pertama adalah absorpsi sinar x oleh sel atau jaringan yang menghasilkan nilai CT ( CT value ), kemudian akan menampilkan densitas jaringan tersebut. Nilai CT kasus neoplasma dapat menunjukkan densitas yang berbeda di jaringan yang sama. Point kedua adalah pemilihan lebar window dan pusat dari window imaging yang diharapkan disesuaikan dengan permintaan Klinisi. Penyesuaian lebar window sangat penting karena mempengaruhi tampilan struktur dan detail organ. Point ketiga adalah adalah penyangatan. Penyangatan akan ditampilkan oleh neoplasma dengan pasokan darah yang banyak. Hal ini dapat memberikan petunjuk bagi Spesialis Radiologi dalam membantu Klinisi mengarahkan ke diagnosis yang lebih tajam. Point terakhir adalah

16

artefak yang dapat berasal dari beberapa hal yang berbeda, untuk situasi ini, memeriksa ulang harus menjadi pertimbangan.18 Gambaran CT scan glioma sangat bervariasi sesuai tipe sel glia yang terlibat serta derajat dari tumor. Secara garis besar gambaran glioma pada CT scan dapat memberikan gambaran hipodens luas tanpa lesi, massa heterogen batas tak tegas atau cairan yang merupakan fokus nekrosis ( 95% merupakan GBM), area-area hiperdens internal yang merupakan fokus perdarahan atau, kadang ditemukan kalsifikasi (umumnya berhubungan dengan pertumbuhannya yang lambat, HGA hasil transformasi dari LGA atau setelah terapi), efek massa yang signifikan dan edema (distribusi vasogenic dari edema).19 Kerusakan pembuluh darah yang lebih banyak pada HGA akan menampilkan gambaran edema yang lebih luas. Pada pemberian media kontras akan menyangat sesuai derajatnya serta terkadang ditemukan ring enhancement.19,20 Penyangatan dan edema pada astrocytoma sangat dipengaruhi derajat dari astrocytoma itu sendiri. Sudah diterima secara luas bahwa adanya neovaskularisasi berhubungan dengan agresifitas tumor, dimana hal ini memainkan peran penting dalam perkembangan dari astrocytoma grade rendah ke glioblastoma yang memiliki neovaskularisasi yang sangat banyak. Glioblastoma dapat timbul de novo (glioblastoma primer), atau timbul dari perkembangan ganas LGA.20 Pada CT scan, infiltrasi difus low grade astrocytoma akan tampak sebagai lesi dengan densitas rendah berbatas tak tegas dan kebanyakan tanpa penyangatan. Penyangatan fokal dapat mengindikasikan adanya area dengan peningkatan proliferasi maupun diferensiasi abnormal sel.17 LGA terbagi atas 2 grade dan merupakan kelompok neoplasma yang terdiri atas beberapa entitas dengan pola yang beragam. Astrocytoma grade 2 adalah bentuk LGA yang ditandai dengan sifatnya yang infiltratif. Secara sistematis sifat tersebut memungkinkan LGA grade 2 berkembang menjadi HGA, menjadi anaplastik astrocytoma (grade 3) maupun menjadi glioblastoma (grade 4). Pengamatan sel di bawah mikroskop, LGA grade 2 akan menampilkan diferensiasi neoplastik sel astrocyt yang menginfiltrasi parenkim 17

otak secara difus. Perlu menjadi catatan bahwa bukanlah hal yang mudah membedakan sel-sel tersebut secara histologis, terutama bila spesimen yang didapatkan untuk pemeriksaan tidak tepat baik dalah hal jumlah maupun lokasi.21 Gambaran radiologis anaplastik astrocytoma memiliki variasi yang lebih banyak, hal tersebut berhubungan dengan tingkat pertumbuhan selular (mitosis) kemudian diikuti neovaskularisasi yang berlangsung tidak seragam. Akibat ketidak seragaman tingkat mitosis dan neovaskularisasi tersebut memberikan variasi tampilan gambaran edema peritumoral dan penyangatan yang bervariasi pula.20,22 Secara umum telah diketahui bahwa manifestasi klinis yang dialami pasienpasien dengan tumor di otak adalah sangat bervariasi tergantung area otak yang terlibat. Trias klasik gejala yang timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala, muntah dan lethargy. Sekitar 75 % pasien mempunyai gejala tersebut tanpa memperhatikan letak tumor, dan gejalanya dapat muncul lebih dari 3 bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Pasien dengan astrocytoma supratentorial dapat mengalami kejang sekitar 25%. Kejang, kadang berupa kejang umum, merupakan gejala awal pada sebagian pasien dengan low grade astrocytoma.10 Sebagian besar pasien dengan LGA biasanya muncul pada dewasa muda (dekade ke-2 dan ke-3) dan biasanya disertai dengan kejang. Astrocytoma grade 2 yang terjadi pada penderita tua (rata-rata usia > 40 tahun) memiliki kecenderungan diferensiasi selular yang lebih tinggi dibanding astrocytoma grade 1.20 Pasien dengan astrocytoma anaplastik memberikan gejala klinik berupa kejang, defisit fokal neurologik, sakit kepala, atau perubahan status mental. Umur rata-rata 45 tahun. Astrocytoma anaplastik dapat dibedakan dari LGA dengan adanya mitosis. Pada glioblastoma biasanya ditemukan penyangatan bentuk cincin (ring enhancement) dan lesi yang menyeberangi hemisfer.17 Pada kasus ini terdapat perbedaan antara gambaran CT scan dengan hasil patologi anatomi, dimana hasil dari gambaran CT menunjukkan suatu high grade astrocytoma, sedangkan pada hasil patologi anatomi menunjukkan suatu microcystic astrocytoma (WHO grade 2). Gambaran CT Scan dengan lesi campuran(slight 18

hiperdens inhomogen), batas tegas dengan tepi ireguler yang pada pemberian kontras media, penyangatan minimal dan heterogen serta peritumoral oedema yang tidak terlalu luas mengarahkan gambaran radiologis ke grade 2 astrocytoma dengan infiltrasi difus. Grade 2 astocytoma adalah astrocytoma low grade. Tetapi mengingat kecenderungan perkembangan astrocytoma grade 2 menjadi HGA, serta beragamnya temuan radiologis yang berhubungan dengan perkembangan selular (secara histopatologi) dari astrocytoma grade 3 maka tidak menutup kemungkinan lesi yang dialami pasien merupakan astrocytoma grade 2 yang sedang mengalami transformasi ke astrocytoma anaplastik. Pemeriksaan biopsi jaringan otak post kraniotomi menampilkan adanya sel-sel atipik. Hal ini mengarahkan adanya pertumbuhan sel-sel atipik, tanpa disertai adanya mitosis, proliferasi endothelial, dan nekrosis, memperkuat diagnosis low grade astrocytoma. Lesi yang tampak pada kasus ini adalah lesi slight hiperdens yang inhomogen, hal tersebut dapat menjelaskan kemungkinan adanya perbedaan gambaran selular secara histologis antara lesi yang memiliki perbedaan densitas. Sehingga pengambilan spesimen untuk pemeriksaan histopatologi sangat tergantung dari lokasi lesi yang tepat serta jumlah yang memadai. Saat ini untuk pengambilan spesimen yang tepat pada lesi astroglial untuk pemeriksaan histopatologi memerlukan bimbingan CT perfusi. Hal ini berhubungan dengan kemampuan CT perfusi dalam menampilkan gambaran vaskularisasi tumor sampai ukuran terkecilnya (microvessel). Pencitraan CT perfusi adalah teknologi baru. Melalui metode ini, beberapa parameter seperti aliran darah, volume darah, waktu rerata transit dan waktu rerata puncak dapat diperoleh untuk mengevaluasi neoplasma otak.19,20 Modalitas radiologis pilihan dalam menegakkan diagnosa astrocytoma adalah dengan pemeriksaan MRI. MRI dan MRA dapat menentukan batas tumor, membedakan massa vaskular dari tumor, mendeteksi LGA yang tidak terlihat oleh CT scan, dan gambaran fossa posterior akan terlihat lebih jelas. LGA terutama grade 2 biasanya dapat menunjukkan efek massa dengan batas yang tidak jelas karena 19

sifatnya yang infiltratif. Degenerasi kistik, kalsifikasi fokal soliter maupun multipel. HGA biasanya lebih terkait dengan peningkatan setelah pemberian kontras intravena karena terganggunya BBB. Dibandingkan dengan CT scan, MRI jauh lebih sensitif dan dapat menampilkan detail anatomi yang sangat berguna dalam perencanaan penatalaksanaan. Modalitas MRI yang menampilkan penyangatan kontras adalah pemeriksaan baku emas untuk evaluasi LGA setelah pembedahan, kemudian diikuti dengan monitoring setiap 6 bulan.23 Bergantung pada CT scan dalam membedakan HGA dan LGA, bukan ide yang baik. Karena beberapa tumor dengan grade yang sama dapat menampilkan gambar yang bervariasi dan neoplasma yang berbeda dapat menunjukkan karakter yang mirip, metode pencitraan yang berbeda harus dipertimbangkan.

20

BAB V SIMPULAN

Secara garis besar gambaran CT scan tumor astroglial dapat memberikan gambaran hipodens luas tanpa lesi, massa heterogen batas tak tegas atau cairan yang merupakan fokus nekrosis ( 95% merupakan GBM), area hiperdens internal yang merupakan fokus perdarahan atau, kadang ditemukan kalsifikasi (umumnya berhubungan dengan pertumbuhannya yang lambat atau paska terapi), dapat ditemukan efek massa yang signifikan. Kerusakan pembuluh darah yang terjadi kemudian diikuti terganggunya BBB (Blood Brain Barier) menyebabkan terjadinya edema dan memungkinkan bahan kontras intravena dalam prosedur CT scan memberikan gambaran penyangatan. Penyangatan dan edema pada astrocytoma sangat dipengaruhi derajat dari astrocytoma itu sendiri. Pada CT scan, infiltrasi difus LGA (WHO Grade 2 astrocytoma) akan tampak sebagai lesi densitas rendah sampai isoden berbatas tak tegas dan kebanyakan tanpa penyangatan. Penyangatan fokal dapat mengindikasikan adanya area dengan peningkatan proliferasi maupun diferensiasi abnormal sel. Astrocytoma grade 2 adalah bentuk LGA yang ditandai dengan sifatnya yang infiltratif. Secara sistematis sifat tersebut memungkinkan LGA grade 2 berkembang menjadi HGA, menjadi anaplastik astrocytoma (grade 3) maupun menjadi glioblastoma (grade 4). Gambaran CT scan HGA (anaplastik astrocytoma) memiliki variasi yang lebih banyak, hal tersebut berhubungan dengan tingkat pertumbuhan selular (mitosis) kemudian diikuti neovaskularisasi yang berlangsung tidak seragam. Akibat ketidak seragaman tingkat mitosis dan neovaskularisasi tersebut memberikan variasi tampilan gambaran edema peritumoral dan penyangatan yang bervariasi pula. Neovaskularisasi tumor sangat berhubungan dengan agresifitas tumor, dimana hal ini memainkan peran penting dalam perkembangan dari astrocytoma grade rendah ke glioblastoma yang memiliki neovaskularisasi yang sangat banyak. 21

Neovaskularisasi merupakan kejadian ikutan setelah adanya peningkatan selularitas tumor. Peningkatan selular abnormal yang terjadi selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme sel tumor yang berbeda dengan sel-sel normal di sekitar tumor. Pencitraan CT scan tidaklah dapat memvisualisasikan adanya perubahan di tingkat seluler dengan neovaskularisasi yang terjadi, untuk itu dibutuhkan modalitas lain yang dapat menampilkannya (ditampilkan dalam lampiran). Sebagai kesimpulan akhir dari laporan kasus ini adalah pencitraan CT scan bukanlah modalitas yang dapat digunakan dalam menegakkan grade astrocytoma.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Bruce J.N, Astrocytoma. Available from: http://emedicine.medscape.com. (4 September 2013) 2. Levin VA, Gutin PH, Leibel S: Neoplasms of the central nervous system, in DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology (ed 4). Philadelphia, PA, Lippincott, 1993, pp 1679-1738 3. Jallo GI, Benardete EA. Low-Grade Astrocytoma. Available from: http://www.medscape.com. (3 Januari 2013) 4. Tortora GJ, Principles of Human Anatomy,1986, fourth edition. 5. Moore KL, Clinically Oriented Anatomy, 1992, third edition. 6. Putz R, Pabst R, Sobotta, Atlas of Human Anatomy, 1997, Vol 1. 7. Lote K, Egeland T, Hager B. et al. Prognostic significance of CT contrast enhancement within histological subgroups of intracranial glioma. J Neurooncol 1998;40:161-70. 8. Kleihues JW, Mabon RF, Svien HJ, et al. A simplified Classification of the Gliomas. Symposium on a new simplified concept of gliomas. Mayo Clin Proc. 1949;25:71-5 9. Grier JT, Batchelor T. Low-Grade Gliomas in Adults. The Oncologist 2006;11:681–93 10. Mak K, Lieberman G. Imaging in Glioblastoma Multiforme: Diagnosis, Treatment, and Follow Up. Harvard Medical School BIDMC 2008. 11. Davis RL, Kleihues P, Burger PC. Anaplastic Astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, ed. Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Cancer Research; 1997:14-5. 12. Anonymous. Glioblastoma Multiforme. Available from: http://www.en.Wikipedia.org. (3 Januari 2013) 13. Kleihues P, Davis RL, Ohgaki H. Low-grade diffuse astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds. Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Cancer Research; 1997:10-4. 14. Bonardete EA, Jallo G. Low Grade Astrocytoma. http://www.emedicine.com. 2003 15. Lange S. Cerebral and Spinal Computerized Tomography. 1989 second edition. 16. Weiner RL. Astrocytomas. Available from: http://www.irsa.org. ( 5 September 2013) 17. Buckner CJ, Brown PD, O`Neill BP, et all. Central Nervous System Tumors. Mayo Clin Proc. 2007;82(10):1271-86 18. Yu M, Ye W. Imaging Techniques in Brain Tumor. Department of Neurosurgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai China 3 : 43 – 66.

23

19. Anonymous. Imaging in Glioblastoma Multiforme. Diunduh dari www.medscape.com. ( 20 Februari 2012 ) 20. Leon SP, Folkerth RD, Black PM. Microvessel density is a prognostic indicator for patients with astroglial brain tumors. Cancer 1996;77(2): 362-72 21. Rorive S, Maris C, Debeir O, Sandras F, Vidaud M, Bie `che I et al. Exploring the Distinctive Biological Characteristics of Pilocytic and Low-Grade Diffuse Astrocytomas Using Microarray Gene Expression Profiles. J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65(8): 794-807. 22. Smirniotopoulos JG. The WHO 2000 Astrocytoma Classificatio. Available from: http://rad.usuhs.mil. (10 September 2013) 23. Rotariu D, Gaivas S, Faiyad Z, Haba D, Iliescu B, Poeata I. Malignant transformation of low grade gliomas into glioblastoma a series of 10 cases and review of the literature. Romanian Neurosurgery 2010; XVII (4): 403 –12 24. Anonymous. The Brain. Available from: http://encyclopedia.lubopitkobg.com/The_Brain.html. ( 3 Januari 2013) 25. Aguiar A. Anaplastic Astrocytoma Grade 3. ACR: 18.3633 2012. Available from: http://www.mypacs.net/cases/61344286.html. (5 September 2013) 26. Esposito FJ. Brain Imaging in Astrocytoma. Availabel from: http://emedicine.medscape.com/article/336695-overview. (5 September 2013) 27. Anonymous. About Low Grade Gliomas. Available from: http://www.astrofund.org.uk/docs.pdf. ( 5 September 2013 )

24

LAMPIRAN

Gambar 1. Anatomi otak.24

Gambar 2. Gambar astrocyt di otak. Sel glia yang menempel pada vaskuler ditampilkan oleh gambar B.24

25

Gambar 3 . HCTS Low grade astrocytoma sebelum dan sesudah kontras. 25

Gambar 4. MRI potongan axial pasien yang sama.22

26

Gambar 5. Astrocytoma grade 2 post kontras dengan penyangatan minimal.26

Gambar 6. Astrocytoma grade 3.26

Gambar 7. Anaplastik astrocytoma.25

27

TABEL LGA dan HGA No 1

Diagnosis Low grade astrocytoma

Usia 20-45 tahun

Lokasi A.Supratentorial (2/3) : Frontal lobes 1/3 Temporal lobes 1/3 Occipital lobes B.Infratentorial (1/3) : C.Brainstem : anak (jinak)

Gambaran CT Tidak menyangat – penyangatan sangat minimal Lesi hipodens sampai isodens, batas tak tegas, homogen Kalsifikasi sering, kistik +/- Erosi kalvaria (jarang) Penyangatan fokal mengarahkan kemungkinan adanya degenerasi maligna

2

Anaplastic astrocytoma

Rata-rata 45 tahun

A.Supratentorial (white matter):Frontal dan Temporal lobes B.Pada anak sering melibatkan pons dan thalamus C.Brainstem dan spinal cord sangat jarang

• Tidak menyangat o Massa hipodens batas tak tegas o Kalsifikasi dan hemorrhage intralesi jarang • Dengan penyangatan o Kebanyakan penyangatan fokal, patchy dan heterogen o Ring enhancement, sangat mengarah ke GBM

28

Klasifikasi tumor glioma pada otak.27

29

30