Raamwerk voor vastgoedwaardering

Raamwerk voor vastgoedwaardering voor mogelijke compensatie van ziekenhuizen als gevolg van wijzigingen in de vergoeding hun vastgoed en voor waardebepaling van het vastgoed van ziekenhuizen die winst willen kunnen uitkeren Rotterdam, juni 2007

1

Management samenvatting Gupta Strategists heeft in opdracht van het CBZ een raamwerk opgesteld voor de mogelijke compensatie van ziekenhuizen als gevolg van wijzigingen in de kapitaallastenvergoeding. Gupta Strategists doet vier kernaanbevelingen. 1) Financiële risico's nemen toe door de stelselwijzing en dienen geadresseerd te worden. Door de kapitaalvergoeding te baseren op de productie in plaats van op investeringen, nemen de financiële risico’s voor ziekenhuizen toe. Dat leidt tot hogere rendementseisen waar bij de vaststelling van het budget rekening mee moet worden gehouden. Bovendien verstoort de stelselwijziging de marktwerking tussen ziekenhuizen en verzekeraars, aangezien de "erfenis" van verschillende ziekenhuizen en verzekeraars uiteenloopt. 2) Afhankelijk van de keuze die het Ministerie van VWS maakt m.b.t. het tempo van de kapitaallastenstelselwijzing beveelt Gupta Strategists twee raamwerkmodellen aan: a. Scenario 1 "direct invoeren": Wanneer het Ministerie van VWS kiest voor het in een keer invoeren van een volledig productiegebaseerde kapitaalvergoeding, dan stelt Gupta Strategists eenmalige compensatie van ziekenhuizen voor. Dit kan op twee manieren worden gedaan: i. Voor individuele ziekenhuizen waarbij alleen de verandering van de waarde van het vastgoed van ziekenhuizen die door de stelselwijziging in financiële problemen komen, wordt vastgesteld. ii. Voor alle ziekenhuizen waarbij de impact van de stelselwijziging op de waarde van het vastgoed voor alle ziekenhuizen systematisch in kaart wordt gebracht. Ziekenhuizen die er op voor uit gaan kunnen dan ziekenhuizen die er op achteruit gaan ondersteunen. Voor beide manieren wordt het vastgoed integraal gewaardeerd met een DCF methode. Het aanbevolen model houdt rekening met twee directe effecten van de stelselwijzing: het productieeffect en het instapeffect. Het raamwerk dient ook de positieve effecten, het effect van vastgoed op zorggroei, alternatieve aanwending en operationele verbetering te verdisconteren. Gupta Strategists heeft een dergelijk raamwerk opgesteld. Eenmalige nettocompensatie beperkt de financiële risico's voor ziekenhuizen. Tegelijkertijd houdt het raamwerk rekening met de mogelijkheden van ziekenhuizen om zelf geheel of gedeeltelijk door beter management en optimalisatie van bedrijfsvoering het probleem van te hoge kapitaallasten op te lossen. Het model kan rekening houden met een bandbreedte waar de impact van de stelselwijziging bovenuit moet komen.

2

b. Scenario 2 "transitiefase": Wanneer het Ministerie van VWS kiest voor een transitiefase, dan beveelt Gupta Strategists een overgangssysteem aan dat een combinatie is van het "oude" en "nieuwe" kapitaalvergoedingssysteem. In het aanbevolen systeem wordt een verschil gemaakt tussen ziekenhuizen die erop vooruitgaan en erop achteruitgaan. i. Voor ziekenhuizen die erop vooruitgaan wordt de kapitaalvergoeding trapsgewijs opgebouwd tijdens de overgangsfase. Bijvoorbeeld: in een transitieperiode van vier jaar wordt in het eerste jaar 25% van de kapitaallastenvergoeding op de productie gebaseerd en 75% op de historische investeringen. Na vier jaar is dan 100% van de kapitaallastenvergoeding op de productie gebaseerd. ii. Voor ziekenhuizen die erop achteruitgaan na de stelselwijzing bestaat de kapitaalvergoeding uit een combinatie van de oude investeringen en nieuwe investeringen. Oude investeringen worden vergoed volgens de werkelijke kosten zoals in het "oude" stelsel, terwijl nieuwe investeringen worden vergoed op basis van productie zoals in het "nieuwe" stelsel. Ziekenhuizen die erop achteruitgaan kunnen ook kiezen om risico’s volledig zelf te dragen en gelijk over te stappen op het nieuwe stelsel. Een dergelijk systeem is in het begin van de jaren negentig geïntroduceerd door Medicare in de VS. Medicare heeft zo de financiële risico's voor ziekenhuizen kunnen beheersen. De keuze voor het tijdsframe van het overgangssysteem dient zo te zijn dat enerzijds wordt voorkomen dat ziekenhuizen in de problemen komen, maar dat anderzijds ziekenhuizen wel prikkels hebben om hun kapitaalinvestering te verbeteren. 3) Gupta Strategists stelt voor het raamwerk voor de eenmalige compensatie technisch uit te werken voor een beperkt aantal ziekenhuizen. Door het raamwerk in te vullen met een aantal ziekenhuizen, kunnen de gebruikte parameters worden geschat. Daarmee wordt de daadwerkelijke impact van de stelselwijziging op de waarde van het vastgoed duidelijk. Bovendien kunnen dan de administratieve lasten van het raamwerk worden geschat. Met die inzichten kan de keuze voor direct invoeren voor alle ziekenhuizen of voor individuele ziekenhuizen, worden onderbouwd. 4) Het vastgoed van ziekenhuizen die winst willen nastreven en uit het systeem willen stappen, dient integraal gewaardeerd te worden. Gupta Strategists heeft een raamwerk opgesteld om de waarde van het vastgoed van ziekenhuizen die uit het stelsel willen stappen en winst willen nastreven, vast te stellen. Het raamwerk is op dezelfde systematische wijze als het raamwerk voor compensatie opgebouwd. De waarde van het vastgoed houdt dus ook rekening met de gevolgen van de specifieke vastgoedsituatie op de bedrijfsvoering.

3

1. Inleiding De curatieve zorg in Nederland verandert. De aanpak van kapitaallasten wordt gebaseerd op marktwerking. Bovendien kunnen ziekenhuizen in de toekomst private, winstgerichte ondernemingen worden. In het huidige systeem zijn de kapitaallasten van ziekenhuizen gegarandeerd voor gebouwen waar een vergunning voor is verleend. De kapitaallasten zijn onderdeel van het budget aanvaardbare kosten en worden doorgerekend in het tarief aan de verzekeraar. In de adviezen en werkplannen van de NZa en het Ministerie van VWS komt naar voren dat vanaf 1 januari 2008 bij de introductie van maatstafconcurrentie ook de kapitaallasten worden vergoed met het tarief of de prijs van DBC’s1. Een kabinetsbesluit hierover is echter nog niet gemaakt. Een ziekenhuis dient vanaf het moment van invoering voldoende DBC’s te verkopen om de kapitaallasten te dekken. Het is mogelijk dat hierdoor enkele ziekenhuizen in financiële problemen komen. Deze ziekenhuizen kunnen bij de overheid om compensatie vragen. Het CBZ is gevraagd om VWS te adviseren over mogelijke compensatie.

1.1 De kapitaallastenvergoeding in de DBC’s moet op de lange termijn de investeringen kunnen dekken De ‘normatieve huisvestingcomponent’ (nhc)2 van DBC’s moet zodanig worden vastgesteld dat een ziekenhuis met gemiddelde kapitaallasten deze kapitaallasten terug kan verdienen (figuur 1). Berekeningen van het CBZ tonen aan dat hiermee ook nieuwe ziekenhuizen gefinancierd kunnen worden. Hiervoor kan het ziekenhuis een annuïteitenlening bij een bank aangaan. Bij maatstafconcurrentie is er indirect ook sprake van nhc’s. De gemiddelde kosten van DBC’s waarmee de NZa de toegestane omzet van een ziekenhuis voorstelt te gaan berekenen, bestaan voor een deel uit een vergoeding voor het geïnvesteerd vermogen wat deels wordt aangewend voor huisvesting. Een ziekenhuis krijgt de gemiddelde hoeveelheid geïnvesteerd vermogen (gegeven haar productie) vergoed. Maatstafconcurrentie is dus ook een normatieve benadering en de hier gepresenteerde analyse is ook geldig onder maatstafoncurrentie. Gemakshalve wordt hier verder gesproken over nhc’s. De kosten voor vreemd en eigen vermogen zijn onderdeel van de nhc. Het risico dat financiers lopen, bijvoorbeeld omdat leningen lange looptijden hebben, bepaalt mede de hoogte van de vermogenskostenvergoeding. We gaan er hier verder van uit dat de 1

Zie Brief “Ruimte voor betere zorg” (kamerstuk 292248 nr 30) en NZa – Uitvoeringstoets “Op weg naar vrije prijzen” 2 De normatieve huisvestingscomponent (nhc) moet worden onderscheiden van de normatieve kapitaalkosten (nkc)component. De eerste verwijst naar alleen vastgoedgerelateerde investeringskosten, terwijl de tweede zowel vastgoed- als inventarisgerelateerde investeringskosten betreft.

4

1

Toekomstige nieuwbouw ziekenhuizen kunnen hun NHCopbrengst uit de productie afstemmen met de investeringskosten Schematische weergave van de waarde van de vergoedingen voor kapitaallasten in het huidige stelsel en met NHC’s gedurende de gehele levensduur van een ziekenhuis Nieuwbouw huidige stelsel Euro’s

Nieuwbouw NHC vergoeding

Lineaire afschrijving/vergoeding NHC’s incl. risicopremie NHC’s

Tijd

Netto is er geen effect bij nieuwbouw in de toekomst

+ risicopremie

Bron: Gupta Strategists

2

De daadwerkelijke NHC opbrengst uit DBCs kan door het productie-effect lager zijn waarvoor compensatie nodig kan zijn Schematische weergave van verschil in NHC opbrengst nodig om kapitaallasten te dekken en verwachte NHC-opbrengst uit productie van ziekenhuis met nadelig DBC-volume of DBC-mix Daadwerkelijke NHC opbrengst door DBC productie Relatief nieuw ziekenhuis

Opbrengst bij gemiddelde DBC productie voor kapitaal

Half afgeschreven ziekenhuis

Relatief oud ziekenhuis

voor na stelselwijziging

Netto negatief effect door lagere NHC opbrengst door productie-effect

Bron: Gupta Strategists

5

3

Vanwege het ‘instapeffect’ hebben alle ziekenhuizen omzet voordeel door de introductie van NHC’s Schematische weergave van het ‘instapeffect’; de waarde van extra inkomsten voor ziekenhuizen van verschillende leeftijd door de introductie van NHC’s Relatief nieuw ziekenhuis

Nieuwbouw ziekenhuis

Relatief oud ziekenhuis

Half afgeschreven ziekenhuis

NKC

voor na stelselwijziging

Ziekenhuis bouwt nieuw in het jaar van de van de stelselwijzing

Netto positieve effect vanaf het moment van stelselwijziging t.o.v. eigen situatie bij behoud van het huidige stelsel

0

-

Bron: Gupta Strategists

4

Ziekenhuizen van middelbare leeftijd profiteren het meeste van het instapeffect Extra kapitaallastenvergoeding als functie van de leeftijd [jaren] bij invoering van een nkc zonder correcties [% van de aanschafwaarde]1

14%

14%

15%

15% 15%

14%

14% 13%

13%

12%

12%

11%

10%

10% 9%

8%

8% 7%

6% 6% 4% 3%

3% 1%

0%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1.

6

Illustratief bij gemiddelde levensduur van 25 jaar Bron: Gupta Strategists

vermogenskostenvergoeding voldoende hoog is om de ziekenhuizen te kunnen financieren. Eerder schatte Gupta Strategists in dat hiervoor ongeveer op jaarbasis ongeveer EUR 200 miljoen extra aan kapitaallastenvergoeding nodig is3. De NZa adresseert dit punt ook in haar uitvoeringstoets voor maatstafconcurrentie. Het probleem dat vlak na nieuwbouw de kapitaallasten hoger zijn dan de inkomsten uit DBC’s is dan geen reden voor compensatie. 1.2 Sommige ziekenhuizen kunnen hun kapitaallasten niet dekken uit DBC-inkomsten Er zullen ziekenhuizen zijn die een dusdanige DBC-mix hebben dat het totaal van hun nhc-opbrengsten lager is dan de nhc-opbrengsten bij ‘on-target’-productie (figuur 2). (Met de ‘on-target’-productie worden de gemiddelde kapitaallasten over de levensduur van een ziekenhuis vergoed). Er ontstaat dan een tekort op de begroting, het productieeffect. Deze ziekenhuizen gaan er dus vanwege de stelselwijziging op achteruit en zouden in aanmerking kunnen komen voor compensatie. Er is een raamwerk nodig om te beslissen of ziekenhuizen compensatie krijgen.

2. Indien de hoogte van de nhc-vergoeding en de risicopremie juist wordt vastgesteld gaan alle ziekenhuizen, bezien over hun totale levensduur, erop vooruit door invoering van de nhc’s In principe hebben alle ziekenhuizen een kapitaalvergoedingsvoordeel mits er voldoende risicopremie wordt ingevoerd in de nhc. De totale kapitaalvergoeding over de levensduur voor bestaande ziekenhuizen is dan met nhc’s hoger dan in het oude systeem. Dit komt omdat ziekenhuizen ergens na de stelselwijziging een periode hebben waarin de inkomsten uit nhc’s hoger zijn dan de resterende afschrijvingen en aflossingen die in het oude systeem de kapitaallastenvergoeding bepaalden (figuur 3). Dit effect is het grootste voor ziekenhuizen van middelbare leeftijd (figuur 4). De extra waarde van dit ‘instapeffect’ is dus beschikbaar voor de ziekenhuizen. Het zal worden verdisconteerd met het tekort waarvoor een ziekenhuis compensatie vraagt. Een aanvraag voor compensatie wordt alleen beoordeeld als de totale verwachte toekomstige opbrengsten uit nhc’s lager zijn dan de kapitaallastenvergoeding met het huidige systeem zou zijn.

3

“Van kapitaallasten naar kapitaallusten”, 2006

7

3. Benadeelde ziekenhuizen kunnen op verschillende manieren worden gecompenseerd. Op basis van internationale studie en vergelijking met andere sectoren (zie Appendix A), zijn drie manieren om te compenseren nader bestudeerd: x Geen compensatie. x Een overgangsperiode waardoor ziekenhuizen voldoende tijd hebben zich aan te passen. x Eenmalige compensatie voor ziekenhuizen die in problemen komen. Een overgangsperiode of compensatie kunnen bovendien op twee manieren worden geïmplementeerd: x Onderlinge verevening waarbij ziekenhuizen met hogere positieve effecten de ziekenhuizen met minder hoge positieve effecten compenseren. x Individuele verevening waarbij de ziekenhuizen die hogere positieve effecten hebben, die effecten behouden. Hieronder wordt het raamwerk waarmee de hoogte van de compensatie kan worden berekend, verder uitgewerkt.

4. Voor de waardering van vastgoed wordt een DCF-methode gebruikt Om te bepalen hoe hoog een eventuele compensatie moet zijn, wordt naar de impact van de stelselwijziging op de waarde van het ziekenhuisvastgoed gekeken omdat de overheid in het verleden de bouw hiervan heeft gereguleerd. In het raamwerk wordt uitgegaan van een DCF (discounted cashflow)-waardering van het ziekenhuisvastgoed. De waarde van het vastgoed wordt dan mede bepaald door de activiteiten die worden uitgevoerd met het vastgoed op een bepaalde plaats. Een deel van die waarde wordt bepaald door de vastgoedeffecten op de bedrijfsvoering. De boekhoudkundige waarde speelt dus geen rol bij de waardering voor de compensatie (zie Appendix B, C ). Omdat het hier niet om vrije verkoop gaat en er dus geen prijs beschikbaar is, moeten we uitgaan van een berekende waarde. De waarde van het vastgoed wordt sterk beïnvloed door het ziekenhuis dat er in gevestigd is. Zeker omdat het vastgoed van ziekenhuizen een zorgbestemming heeft.

8

5

Om te bepalen of en hoeveel compensatie een ziekenhuis krijgt, wordt een beslisboom gebruikt A = NCW (Verwachte opbrengst NHC) – NCW (Benodigde opbrengst NHC)

ja

nee

B = A + NCW (Instapeffect)

Geen compensatie voor ziekenhuis

relatief makkelijk

A>0

ja

B>0 nee

C = B + NCW (Mogelijke groei in extra ruimte) Moeilijkheid van bepalen van impact op waarde

ja

nee

Effect op omzet vanwege kapitaallasten door stelselwijziging

D = C + NCW (Alternatieve aanwending van extra ruimte)

D>0

ja

nee E = D + NCW (Impact op operationele kosten van specifieke situatie)

Extra waarde door stelselwijziging voor ziekenhuis dat compensatie vraagt

relatief moeilijk

C>0

E>0

ja

nee

Positieve effecten specifieke situatie van ziekenhuis dat compensatie vraagt

E wordt gecompenseerd aan het ziekenhuis

1. Het model kan mogelijk alleen toegepast worden voor financieel kwetsbare ziekenhuizen. Financiële kwetsbaarheid dient daarvoor wel nader gedefinieerd te worden Bron: Gupta Strategists

9

5. Het raamwerk voor compensatie van specifieke gevallen gaat uit van integrale waardering Als het tekort aan kapitaallasten dat een ziekenhuis krijgt, groter is dan de waarde van het instapeffect voor dat ziekenhuis, ze voor compensatie in aanmerking kan komen. Het te compenseren bedrag wordt eerst gecorrigeerd voor eventuele positieve gevolgen van de stelselwijziging of mogelijkheden om het nadeel op een andere manier te compenseren. Voor ziekenhuizen die om compensatie vragen is de totale waarde niet van belang; in het raamwerk wordt het verschil in waarde door de stelselwijziging berekend. Het model kan worden gebruikt om individuele ziekenhuizen mee te beoordelen, of om de hele sector systematisch door te rekenen als er onderlinge verevening plaatsvindt. Tot compensatie kan worden overgegaan als de negatieven effecten meer zijn dan een bepaalde vooraf vastgestelde bandbreedte; bijvoorbeeld en percentage van de omzet.

5.1 De waarde voor compensatie wordt gecorrigeerd voor positieve effecten Met het raamwerk wordt de netto contante waarde van verschillende voordelen die het ziekenhuis dat om compensatie vraagt, kan hebben, systematisch bepaald (Appendix D). Het ziekenhuis kan bijvoorbeeld compensatie vragen omdat de gebouwen te groot of te duur zijn gegeven de DBC-productie. Dit kan echter ook voordelen hebben zoals: - Ruimte voor groei zonder veel extra kosten - Alternatieve aanwending van extra ruimtes - Impact van de specifieke situatie op de operationele kosten Na berekening van ieder effect wordt bezien of er nog steeds een tekort is voor het ziekenhuis. In dat geval wordt de netto contante waarde van het volgende effect berekend. Mocht een ziekenhuis na alle correcties nog een tekort hebben, dan wordt het ziekenhuis gecompenseerd (figuur 5). Er kan voor worden gekozen om vanwege complexiteit niet alle bovengenoemde effecten mee te nemen in de berekening voor de compensatie. Dat zou dan kunnen leiden tot een iets grotere bandbreedte. 5.1.1 Extra ruimtes kunnen gebruikt worden om te groeien Een tekort kan ontstaan doordat een ziekenhuis te veel ruimte heeft zodat niet het hele ziekenhuis nodig is voor de productie. Een ziekenhuis dat ruimte over heeft kan die ruimte gebruiken om marktaandeel te winnen. In het nieuwe systeem krijgt het ziekenhuis per verkochte DBC de integrale prijs. Dus extra volume levert meer op dan alleen de marginale kosten. Het ziekenhuis kan extra DBCs goedkoper aanbieden dan concurrenten. De waarde van eventuele extra ruimte wordt systematisch in kaart gebracht. Per individueel ziekenhuis dat om compensatie vraagt, wordt gekeken wat de meest relevante

10

functies zijn waarvoor ruimte over is en welke verder kunnen groeien. Dit zijn in ieder geval de kernfuncties van het ziekenhuis zoals kliniek, polikliniek en OK-ruimtes. De waarde van de groei is opgebouwd uit drie delen. Ten eerste wordt berekend hoeveel vierkante meter ruimte er over is na vergelijking met normgetallen per geproduceerde DBC. Ten tweede wordt geschat hoeveel daarvan voor extra groei ingezet kan worden door: - Extra patiëntenstroom voor nieuwe ziekenhuizen. - Mogelijkheden om het marktaandeel uit te breiden gegeven de huidige marktscore en de gemiddelde marktscore van vergelijkbare ziekenhuizen, eventueel gecorrigeerd voor de concurrentieomgeving. Ten derde wordt de verwachte opbrengst per vierkante meter vastgesteld waarbij wordt aangenomen dat de totale vaste lasten ongeveer het dubbele van de kapitaallasten zijn.

5.1.2 Door extra ruimte alternatief te gebruiken, kan waarde worden gecreëerd. Niet alle ruimtes kunnen worden gebruikt om groei te realiseren. Er zijn ruimtes waarvoor een alternatief gevonden kan worden. De courantheid van de ruimtes wordt per ziekenhuis geschat. In het algemeen zijn administratie, (poli)kliniek, parkeerplaatsen en grond de ruimtes die alternatief aangewend kunnen worden en is deze alternatieve aanwending van deze onderdelen op basis van oppervlakte significant. De ncw van alternatieve aanwending wordt bepaald door de opbrengst van deze ruimtes op de markt te vergelijken met de kosten van deze ruimtes voor het ziekenhuis (inclusief verbouwkosten om alternatieve aanwending mogelijk te maken). Eventuele te realiseren boekwinsten op grond worden hierbij ook meegenomen. De mogelijkheid om ruimtes alternatief aan te wenden, bijvoorbeeld door kantoorruimte te verhuren aan derden, hangt af van de specifieke structuur (zoals breitfuȕ-, atrium- of kamstructuur) van het ziekenhuis.

5.1.3 Door de specifieke situatie worden operationele kosten beïnvloed Een ziekenhuis dat compensatie vraagt kan ook operationele voordelen hebben van de specifieke situatie. De hogere kapitaallasten kunnen dan deels worden goedgemaakt door lagere operationele kosten. Per ziekenhuis zal dit worden onderzocht. In het algemeen hebben het facilitair bedrijf, het laboratorium, de operatiekamers en de kliniek, een sterke samenhang met het vastgoed en maken bovendien een groot deel van de kosten van het ziekenhuis uit. De mate van samenhang met vastgoed is vastgesteld op basis van een combinatie van oppervlaktebeslag, specificiteit en belang van lay-out. De waarde van de impact van de gebouwen op de operationele kosten wordt bepaald door de operationele kosten van het ziekenhuis dat om compensatie vraagt, te vergelijken met de operationele kosten voor een gemiddeld ziekenhuis in Nederland. Zo zijn bijvoorbeeld de energiekosten voor een nieuw gebouw vaak lager dan voor een oud gebouw. Ook kan er een opinie van een expert worden gebruikt om de voordelen voor het ziekenhuis in te schatten, eventueel ondersteund met onderzoek naar correlatie tussen kosten en gebouwkenmerken.

11

5.2 Sectorbrede verevening kan zonder de DBC-prijs te verstoren Bij sectorbrede verevening wordt voor alle ziekenhuizen de impact van de stelselwijziging met bovenstaand raamwerk berekend. Vervolgens is er een transfer nodig tussen ziekenhuizen die er meer op vooruit gaan dan anderen. Dat kan op twee manieren: - De ziekenhuizen lenen de waarde van de transfersom bij de bank en er wordt direct onderling afgerekend. - Er komt een vereveningsfonds waar de ziekenhuizen die er meer dan gemiddeld op vooruit gaan over bijvoorbeeld de komende 4 jaar, jaarlijks geld aan afdragen dat dan wordt uitgekeerd aan de ziekenhuizen die er minder dan gemiddeld op vooruit gaan. Op beide manieren wordt de DBC-prijs niet verstoord. De tarieven voor de DBC’s hangen dus niet af van hoeveel een ziekenhuis er met de stelselwijziging op vooruit gaat.

12

6. Ook met een transitieperiode kan voorkomen worden dat ziekenhuizen in financiële problemen geraken Als ziekenhuizen voldoende tijd krijgen om zich aan het nieuwe systeem aan te passen, wordt ook voorkomen dat ze in financiële problemen geraken. Het voorstel voor maatstafconcurrentie in de uitvoeringstoets van de NZa gaat uit van een transitieperiode van vier jaar. In de voorgestelde transitieperiode zullen ziekenhuizen geleidelijk aan overschakelen naar kapitaalvergoeding via DBCs. Bij Medicare in de Verenigde Staten is een transitieperiode van tien jaar gebruikt om over te schakelen van een vergoeding op basis van redelijke kosten naar een productiegerelateerde vergoeding, het zogenaamde Prospective Payment System for Capital (PPSC). Ziekenhuizen die er bij de introductie van productiegebonden kapitaallastenvergoeding op vooruit gingen, hadden pas na 10 jaar het volledige voordeel. Elk jaar kregen ze opbouwend 10% van de vergoeding op basis van de werkelijke productie en bouwden ze het resterende deel op basis van de "oude" investeringen af. Ziekenhuizen die er op achteruit gingen konden kiezen om direct over te stappen naar het nieuwe systeem zodat ze door volumegroei extra inkomsten konden realiseren of kiezen voor een vergoeding van investeringen uit het verleden op basis van de historische kosten. De nieuwe investeringen van die ziekenhuizen werden wel volgens de gerealiseerde productie vergoed. Studies tonen aan dat zowel ziekenhuizen die er op vooruit gingen als ziekenhuizen die erop achteruit gingen hun werkelijke kapitaalkosten aanpasten aan de nieuwe vergoeding4. Ziekenhuizen die erop vooruitgingen, gingen meer investerinen en verhoogden hun kosten in lijn met de productie. Ziekenhuizen die erop achteruitgingen, verlaagden hun kapitaalkosten in lijn met de vergoeding. Door een duidelijk, administratief eenvoudig, symmetrisch en macroneutraal kader te bieden, zijn financiële problemen voorkomen en hebben ziekenhuizen in Amerika zich kunnen aanpassen aan het nieuwe regime.

4

Barniv, R. 2000. The impact of Medicare capital prospective payment regulation on hospital capital expenditures. Journal of Accounting and Public Policy. 19. Lynch, L.J. 2003. The effect of Medicare capital prospective payment regulation: additional evidence from hospital financing decisions. Journal of Accounting and Public Policy. 22 151-73

13

6

De waardering van het vastgoed van ziekenhuizen die uit het stelsel stappen lijkt op de waardering voor compensatie Schematische opbouw van waardering van vastgoed (waardes kunnen ook negatief zijn)

NCW van de NHCs bij de huidige productie

NHC waarde

NCW van groei obv extra ruimtes

extra groei

alternatieve aanwending

NCW van alternatieve aanwending van resterende extra ruimtes NCW van effect van gebouw op de operationele kosten

impact bedrijfsvoering

totaal

Bron: Gupta Strategists

14

7. Ziekenhuizen die als ondernemingen gaan werken, moeten afrekenen met de overheid In het huidige voorstel van het Ministerie van VWS staat het ziekenhuizen na 2012 vrij om investeerders aan te trekken; de ziekenhuizen kunnen een winstgerichte onderneming worden5. Als ziekenhuizen winstgerichte ondernemingen willen worden, wordt er afgerekend. Boekwinsten van individuele stichtingen komen zo weer ten bate van de sector. Er is dus een waardering nodig om te bepalen voor hoeveel een winstgerichte onderneming het vastgoed van een ziekenhuis kan overnemen. Hiervoor wordt een vergelijkbaar raamwerk voorgesteld. De waarde van het vastgoed wordt mede bepaald door de impact van de staat van het vastgoed op de bedrijfsvoering. De waarde kan als uit de volgende jaarlijkse kasstromen worden bepaald (figuur 6): x De waarde van een gemiddeld ziekenhuis op de plek en met de productie van het te commercialiseren ziekenhuis. Dit is de normatieve huisvestingscomponent bij de huidige DBC-productie. x Plus: de waarde van extra groei gegeven extra ruimte die in het ziekenhuis aanwezig is. x Plus: de waarde van alternatieve aanwending van eventuele resterende extra ruimte die bovendien anders ingezet kan worden. x Plus:de waarde van de impact van de staat van het gebouw op de operationele kosten (dit kan uiteraard ook negatief zijn). De waarde kan dus met dezelfde elementen berekend worden als die gebruikt worden bij de berekening van de waarde voor compensatie. De waardes worden netto contant gemaakt voor de rest van de levensduur van het huidige gebouw.

5

In de brief ‘integrale en transparante tarieven in de gezondheidszorg’ (kamerstuknr 27 659, nr.52) schrijft de Minister van VWS dat het uitkeren van winst een afzonderlijk kabinetsbesluit vereist en eventueel vanaf 2012 mogelijk is. De Nza heeft recentelijk gepleit in haar uitvoeringstoets: “Op weg naar vrije prijzen” voor het toestaan van een winstoogmerk in 2009 en voor toestemming voor het uitvoeren van experimenten in 2008.

15

8. Conclusie Het Ministerie van VWS wordt aanbevolen om een integrale waardering te gebruiken. De impact van vastgoed op de bedrijfsvoering wordt dan meegenomen en de boekhoudkundige waarde wordt buiten beschouwing gelaten. De huisvestingscomponent dient zorgvuldig te worden vastgesteld zodat: x een gemiddeld ziekenhuis voldoende dekking voor de huisvestingslasten heeft; en x de risicovergoeding hoog genoeg is om vreemd vermogen aan te trekken en een voldoende solvabiliteit aan te houden. Om financiële problemen bij instellingen te voorkomen, kan worden gekozen voor een transitiefase. Indien nodig kan de fase van vier jaar die bij de introductie van maatstafconcurrentie is voorzien, worden verlengd. Als niet voor een transitiefase wordt gekozen en compensatie nodig mocht zijn, kan dat individueel of met verevening voor de hele sector. In beide gevallen kan het voorgestelde raamwerk voor de waardering worden gehanteerd. x Bij individuele gevallen wordt het raamwerk alleen gehanteerd bij de specifieke ziekenhuizen die in financiële problemen komen. x Bij onderlinge verevening tussen alle ziekenhuizen, moet het raamwerk voor de hele sector worden toegepast. Onderlinge verevening kan op twee manieren worden gedaan: - Ineens, waarbij de ziekenhuizen die er meer dan gemiddeld op vooruitgaan, extra financiering nodig hebben om op korte termijn geen nadeel te ondervinden van de afdracht aan ziekenhuizen die er minder dan gemiddeld op vooruitgaan. - Via een vereveningsfonds dat de verschillen in een bepaald aantal jaren wegwerkt. Het raamwerk zou technisch verder kunnen worden uitgewerkt met een aantal ziekenhuizen om de parameters te schatten. Dan kan de impact op de ziekenhuizen worden geschat.

------------Appendix A – Vergelijking met het buitenland en andere sectoren Appendix B – Verschillende waarderingsmodellen Appendix C – Keuze voor compensatie met integrale DCF waardering van vastgoed van ziekenhuizen Appendix D – Raamwerk voor compensatie

16