PYOMETRA EN ZIEKTE VAN CUSHING BIJ DE HOND

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011

PYOMETRA EN ZIEKTE VAN CUSHING BIJ DE HOND door

Tineke BOUW

Promotor: Prof. Ann Van Soom

Studieproject in het kader van de Masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Inhoudsopgave Samenvatting.............................................................................................................. 1 1. 2.

Inleiding ............................................................................................................... 2 Pyometra ............................................................................................................. 4 2.1. Etiologie en pathogenese............................................................................. 4 2.2. Klinische symptomen ................................................................................... 6 2.3. Differentiaal diagnose................................................................................... 7 2.4. Diagnose ...................................................................................................... 7 2.5. Behandeling ................................................................................................. 8 3. Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing ............................................ 11 3.1. Etiologie en pathogenese........................................................................... 11 3.2. Klinische symptomen ................................................................................. 12 3.3. Differentiaal diagnose................................................................................. 14 3.4. Diagnose .................................................................................................... 14 3.5. Behandeling ............................................................................................... 17 4. Relatie tussen pyometra en hyperadrenocorticisme.......................................... 19 5. Klinische case ................................................................................................... 20 5.1. Signalement ............................................................................................... 20 5.2. Anamnese .................................................................................................. 20 5.3. Klinisch onderzoek ..................................................................................... 22 5.4. Diagnostisch plan ....................................................................................... 22 5.5. Diagnose .................................................................................................... 22 5.6. Behandeling ............................................................................................... 23 5.7. Resultaat .................................................................................................... 24 6. Discussie ........................................................................................................... 25 7. Literatuurlijst ...................................................................................................... 26

Samenvatting Het doel van deze literatuurstudie is een inzicht te geven in twee belangrijke ziekten bij de hond. Pyometra en de ziekte van Cushing (hyperadrenocorticisme) zijn beide hormonaal gemedieerde aandoeningen bij de hond. Pyometra komt typisch voor bij de oudere intacte teef en hyperadrenocorticisme is ook vooral een aandoening van de oudere hond, zij het niet geslachtsgebonden. Een andere gelijkenis tussen beide ziektebeelden is dat bij beide aandoeningen polyurie en polydipsie kan optreden. Beide ziekten kunnen zowel spontaan optreden of na toediening van hormonen (i.e. iatrogeen). Na het bespreken van de klinische symptomen bij beide aandoeningen wordt ingegaan op de diagnose en behandeling. Het komt niet vaak voor dat beide aandoeningen tegelijk optreden. In deze masterproef wordt een patiënt besproken die gediagnosticeerd werd met beide aandoeningen. Deze hond ontwikkelde een open pyometra enkele maanden nadat de ziekte van Cushing vastgesteld werd. In de discussie komen we tot het besluit dat er bij deze patiënt geen rechtstreeks verband kan gemaakt worden tussen beide aandoeningen. Tot slot is het belangrijk om bij een hond met polyurie en polydipsie niet enkel te denken aan pyometra of de ziekte van Cushing. Er moet rekening gehouden worden met andere mogelijke aandoeningen.

Summary The purpose of this review is an insight into two important diseases in dogs. Pyometra and Cushing's disease (hyperadrenocorticism) are both hormonally mediated disease in dogs. Pyometra occurs typically in older intact female and hyperadrenocorticism is primarily a disease of the older dog, but not sex-linked. Another similarity between the two diseases is that both diseases can occur polyuria and polydipsia. Both diseases can occur either spontaneously or after administration of hormones (i.e. iatrogenic form). After discussing the clinical symptoms in both disorders we discuss the diagnosis and treatment. It is not often that both conditions occur simultaneously. This thesis will discuss a patient who was diagnosed with both disorders. This dog developed an open pyometra few months after Cushing's disease was established. In the discussion we come to the conclusion that in this patient no direct link can be made between the two disorders. Finally, it is important not only to think of pyometra or Cushing’s disease in case of a dog with polyuria and polydipsia. We should always take into account other possible diseases. Key words: Pyometra – Hyperadrenocorticisme – Dog – Hormones – Polyurie/Polydipsie

2

1.

Inleiding

Pyometra en de ziekte van Cushing zijn twee veel voorkomende ziekten bij de volwassen tot oudere hond. Pyometra komt voor bij een gemiddelde leeftijd van zeven jaar maar er zijn gevallen gerapporteerd van vier maanden tot zestien jaar. De ziekte van Cushing komt voor bij honden van middelbare tot oudere leeftijd. Pyometra, ook gekend als endometritis purulenta, is klinisch de belangrijkste pathologie van het geslachtsstelsel bij de intacte teef. Deze ziekte is één van de voornaamste oorzaken van ziekte en sterfte bij de teef en komt voor bij één op vier intacte teven voor de leeftijd van tien jaar. Pyometra is een ziekte die voorkomt tijdens de dioestrus. Deze fase van de cyclus wordt gekenmerkt door hoge concentraties progesteron, geproduceerd door de corpora lutea. Voor het ontstaan van pyometra zijn twee zaken van belang: enerzijds een uterus die onder invloed staat van progesteron en anderzijds een bacteriële infectie die kan opstijgen vanuit de vagina. Deze bacteriën groeien en vermenigvuldigen zich in het lumen van de uterus. Endotoxines worden vrijgesteld uit de bacteriële celwanden van E. coli en andere gramnegatieve bacteriën en immuuncomplexen (antigenantistof) veroorzaken renale schade met polyurie/polydipsie als gevolg bij ongeveer 75% van de teven met pyometra. Indien de cervix geopend is kan er etterige uitvloeiing zichtbaar zijn ter hoogte van de vulva (open pyometra met vaginale uitvloei) en anderzijds is er de gesloten pyometra zonder uitvloei. Gesloten pyometra kan leiden tot een ruptuur van de uterus en daarom is een spoedoperatie vereist.

Fig. 1 : Cyclus bij de hond (uit: De Kruif et al., 2009) Bovenstaande figuur toont aan dat de teef tijdens de metoestrus of dioestrus onder invloed van hoge concentraties progesteron staat (aangeduid met de vette pijl). In die periode is de teef het meest gevoelig voor het ontwikkelen van een pyometra.

3

Ook Cushing of hyperadrenocorticisme is één van de belangrijkste endocrinologische aandoeningen die vooral voorkomt bij volwassen tot oudere honden. Hyperadrenocorticisme wordt gekenmerkt door een overproductie van glucocorticoïden die vrijgesteld worden door de bijnierschors. Dit wordt veroorzaakt door ofwel een tumor in de hypofyse (in 90% van de gevallen een microadenoom en in 10% een macroadenoom) of door een bijniertumor. Deze tumoren veroorzaken een storing in het feedbacksysteem van de hormonen waardoor er teveel glucocorticoïden worden vrijgesteld. Een tweede vorm van Cushing is de iatrogene vorm die ontstaat door toediening van cortisol (i.e. glucocorticoïde). Ook bij deze aandoening is polyurie/polydipsie een heel belangrijk symptoom (meer dan 80% van de honden) dat wordt veroorzaakt door een inhiberende werking van de glucocorticoïden op de functie van het antidiuretisch hormoon (ADH). Het is belangrijk om beide aandoeningen zo snel mogelijk te herkennen en tot een diagnose te komen zodat een aangepaste behandeling (medicamenteus of chirurgisch) kan ingesteld worden. Het belangrijkste gemeenschappelijke symptoom van beide aandoeningen is polyurie/polydipsie. De belangrijke oorzaken van polyurie/polydipsie worden in onderstaande tabel samengevat.

Tabel 1 : Differentiaal diagnose van polyurie en polydipsie Aandoening Diabetes mellitus

Klinische symptomen Naast polyurie/polydipsie is vermageren ondanks goede eetlust kenmerkend voor diabetes mellitus. Er wordt zowel een hyperglycemie als glucosurie gevonden.

Diabetes insipidus

Kenmerkend is het plotse ontstaan van polyurie/polydipsie eventueel geassocieerd met neurologische symptomen.

Nierfalen

Nierinsufficiëntie kan zowel acuut als chronisch optreden. Naast polyurie/polydipsie is anorexie en sufheid kenmerkend. Ook braken en diarree kan voorkomen.

Pyometra

Komt voor bij de oudere, intacte teef. Al dan niet met vaginale uitvloei.

Cushing

Naast polyurie en polydipsie kunnen er enkele typische symptomen aanwezig zijn zoals abdominale distentie en bilaterale symmetrische alopecie.

4

2.

Pyometra

2.1.

Etiologie en pathogenese

Baarmoederontsteking is een vaak voorkomende ziekte en bij iedere intacte zieke teef moet gedacht worden aan pyometra. Een prevalentie is moeilijk te schatten aangezien in vele landen aan electieve ovariohysterectomie wordt gedaan, maar algemeen wordt geschat dat 25% van de intacte teven voor de leeftijd van tien jaar te maken krijgen met pyometra (Egenvall et al., 2001). Het is een typische ziekte van de intacte volwassen teef (meestal ouder dan vier jaar) die vier tot acht weken na de oestrus optreedt. Vaak zijn deze teven nullipaar of hebben ze één of twee nestjes gekregen (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Chastain et al., 1999; King en Boag, 1999; Romagnoli, 2002). Er wordt verondersteld dat dracht om nog onbekende redenen een beschermend effect op de baarmoeder uitoefent waardoor pyometra zich niet zal ontwikkelen in regio’s waar de placenta’s aangehecht waren. Deze veronderstelling is nog niet verder onderzocht geweest (Romagnoli, 2002). Pyometra is een aandoening die voornamelijk optreedt tijdens de luteale fase van de cyclus bij de hond en is dus een ziekte die sterk onder invloed staat van progesteron. Pyometra kan zowel optreden tijdens de fysiologische dioestrus of tijdens of na endogene toediening van progestagenen. Progesteron zorgt tijdens de dioestrus voor proliferatie en secretie van de klieren van het endometrium en het baarmoederlumen. Tegelijkertijd blijft de cervix gesloten en daalt de contractiliteit van het myometrium sterk. Er is een opstapeling van vloeistof in de endometriumklieren die in grootte toenemen (tot 0,3 tot 2 cm diameter) en in het lumen van de uterus, resulterend in muco- of hydrometra (De Bosschere et al., 2001). Dit alles staat bekend onder de naam cysteuze endometriumhyperplasie (CEH). Door deze CEH ontstaat er in het uteruslumen een ideale groeiplaats voor bacteriën en opstapeling van purulent materiaal. Cysteuze endometriumhyperplasie is een normaal fysiologisch fenomeen waarbij de regressie in het tweede deel van de dioestrus plaatsvindt en kan omschreven worden als een overdreven respons van de uterus op progestagenen tijdens de luteale fase. Maar bij niet drachtige dieren kan een deel van de CEH blijven bestaan en aldus zorgen voor inflammatie van het endometrium (De Bosschere et al., 2001; Romagnoli, 2002; Verstegen et al., 2008). Cysteuze endometriumhyperplasie geïnduceerd door progesteron is dus de eerste stap bij het ontstaan van pyometra (Ettinger, 1993). Progesteron zorgt er ook voor dat er geen migratie is van polymorfonucleaire cellen naar het lumen van de uterus (Romagnoli, 2002; Van Goethem et al., 2006). Er wordt pas van pyometra gesproken bij infectie van de uterus door bacteriën (De Bosschere et al., 2001). Er zijn twee vormen van pyometra: enerzijds is er de spontane of fysiologische vorm die onder invloed van bacteriën ontstaat en anderzijds is er de iatrogene vorm die zich kan ontwikkelen na het toedienen van hormonen. Beide vormen van pyometra kunnen dan nog eens onderverdeeld worden in enerzijds gesloten en anderzijds open pyometra, naargelang er vaginale uitvloei aanwezig is (King en Boag, 1999). Bij de spontane vorm van pyometra infecteren bacteriën de uterus tijdens de oestrus en zijn die bacteriën in staat om tijdens de dioestrus te persisteren en prolifereren. Bacteriële contaminatie van de uterus tijdens de oestrus is vaak voorkomend, maar er is enkel proliferatie in aanwezigheid van een onderliggende ziekte van de uterus zoals CEH (King en Boag, 1999). Bacteriën zijn afkomstig van de eigen bacteriële flora van de hond, voornamelijk uit de anogenitale regio, urinewegen of van de huid. Het voorkomen van een bacteriële infectie bij pyometra is dus secundair aan het ontstaan van CEH (Romagnoli, 2002). De meest voorkomende bacteriën die voorkomen bij pyometra zijn

5

Escherichia coli, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas en Proteus. Deze bacteriën zijn de meest frequent geïsoleerde kiemen uit de vagina (King en Boag, 1999; Verstegen et al., 2008). Volgens Tsumagari et al. (2005) werkt progesteron negatief in op de bactericiede activiteit van de uterus tegen E.coli. Hoewel progesteron dus een belangrijke rol speelt bij de spontane vorm van CEH blijken de plasmaconcentraties progesteron niet gestegen maar normaal gebleven bij CEH (Ververidis et al., 2003). Volgens Verstegen et al. (2008) kunnen bacteriën en niet CEH de initiële stap zijn in het ontstaan van pyometra. Uit onderzoek is gebleken dat niet alle jonge dieren met pyometra tekenen van CEH vertonen. Er wordt geconcludeerd dat pyometra het resultaat is van een interactie tussen pathogene bacteriën en het endometrium dat onder invloed staat van progesteron (Verstegen et al., 2008). Enkele bacteriën die vaak teruggevonden worden bij pyometra zijn: •

Streptococcus: Dit is een grampositieve bacterie die voorkomt in de normale flora van de huid en het spijsverteringsstelsel. Deze opportunistische bacterie kan zich verspreiden naar verschillende organen en daar ziekte veroorzaken. Een van die spreidingsplaatsen zijn de uitwendige genitaliën vanwaar de bacterie zich spreidt naar de uterus. De meest voorkomende Streptococcen in de hond zijn S.canis, S.dysgalactiae ssp equisimilis en S.equi ssp zooepidemicus (Lamm et al., 2009).

•

E.coli : Dit is de meest geïsoleerde bacterie in de uterus (Ettinger, 1993). E. coli kan een endotoxine produceren dat wordt vrijgesteld en geabsorbeerd in de uterus. Deze endotoxemie kan leiden tot shock of zelfs sterfte (Romagnoli, 2002). Volgens een studie van Tsumagari et al. (2005) is de binding van E.coli aan het endometrium het sterkst in de luteale fase van de cyclus.

•

Pseudomonas aeruginosa : Dit is een gasproducerende bacterie die bij infectie van de baarmoeder kan leiden tot een emphysemateuze pyometra met necrose van de uteruswand. Een emphysemateuze pyometra is een spoedgeval dat zowel chirurgisch als medicamenteus moet behandeld worden. Een andere gasproducerende bacterie die kan leiden tot emphysemateuze pyometra is Clostridium perfringens maar deze komt maar heel zelden voor in de uterus (Thilagar et al., 2006).

De iatrogene vorm van pyometra kan ontstaan na het gebruik van progestagenen (voor de controle/preventie van de oestrus) of oestrogenen (behandeling van ongewenste dracht). Progestagenen stimuleren de uterus terwijl oestrogenen het effect van progesteron versterken door een stijging van de progesteron en stijging van de oestrogeenreceptoren in het endometrium (King en Boag, 1999; De Bosschere et al., 2002; Schaer, 2003). In een studie van De Bosschere et al. (2002) werden verschillende teven behandeld met medroxyprogesteron acetaat (i.e. progestageen) en na onderzoek van de uteri bleken deze allemaal CEH of pyometra te hebben ontwikkeld. Volgens diezelfde studie bleek dat tijdens de CEH een blijvende expressie waarneembaar is van oestrogeen-α receptoren in het endometrium. Dit heeft als gevolg dat de uterus zelfs tijdens het stadium van progesterondominantie (dioestrus) nog sterk kan beïnvloed worden door lage concentraties oestrogenen.

Deze

endometriumklieren.

oestrogenen

kunnen

zorgen

voor

een

continue

proliferatie

van

de

6

2.2.

Klinische symptomen

De meeste teven vertonen klinische tekenen tussen vijf en 80 dagen na het einde van de oestrus (King en Boag, 1999). De dieren zijn in de beginfase lethargisch en weigeren nog te eten. Daarna kunnen ze braken en polyurie/polydipsie vertonen. De polydipsie is secundair aan de polyurie ontstaan door een verminderde waterpermeabiliteit van de nieren. Deze dysfunctie van de nieren is te wijten aan het vormen van immuuncomplexen. Gramnegatieve bacteriën (oa. E.coli) zetten endotoxines vrij, deze toxines zorgen voor een gedaalde gevoeligheid van de niertubuli voor antidiuretische hormoon (i.e.ADH) met als gevolg polyurie. Het neerslaan van de immuuncomplexen t.h.v. de glomeruli leidt tot glomerulonefritis. Deze renale problemen leiden tot polyurie/polydipsie (Ettinger, 1993; King en Boag, 1999; Elliott en Grauer, 2007). Deze nierschade is meestal reversiebel in niet te ver gevorderde gevallen

en

zal

volledig

verdwijnen

na

wegname

van

de

bacteriële

antigenen

(door

ovariohysterectomie of door medicamenteuze behandeling) (Ettinger, 1993). Bij een openstaande cervix kan vaginale uitvloei te zien zijn (i.e. open pyometra). Dit is aanwezig bij 75% van de teven met pyometra (Ettinger, 1993). Vulvaire uitvloei wordt in sommige gevallen geassocieerd met verbetering van de toestand terwijl er in andere gevallen geen sprake is van uitvloei en de dieren algemeen slecht blijven. In dit laatste geval is er sprake van gesloten pyometra: de cervix blijft gesloten en er kan sterfte optreden veertien tot 21 dagen na begin van de klinische symptomen. Septische shock al dan niet geassocieerd met peritonitis door ruptuur van de uterus is de oorzaak van sterfte. Er kan ook sprake zijn van intermitterende uitvloei uit de vulva, dit resulteert na zes tot acht weken tot sepsis (Ettinger, 1993; King en Boag, 1999). De kleur van deze uitvloei kan sterk verschillen: vaak heeft het een lichtbruine kleur met een sterke geur, in andere gevallen is het een gele kleur met bloedbijmenging. De consistentie is waterig tot slijmerig. Het is heel belangrijk op te merken dat vulvaire uitvloei niet altijd opgemerkt wordt bij open pyometra: de uitvloei kan discreet zijn of ze wordt weggelikt door de teef (King en Boag, 1999). Een ander symptoom is de vergroting van de vulva en zwelling van de perivulvaire weefsels en perineum (King en Boag, 1999). Koorts wordt waargenomen bij gesloten pyometra. Bij open pyometra blijft de temperatuur echter normaal (King en Boag, 1999) Progesteron onderdrukt de cellulaire immuniteit waardoor de teef een verminderde afweer heeft en de infectie moeilijk zelf kan bestrijden (Romagnoli, 2002). In sterk gevorderde gevallen is dehydratatie waarneembaar (Verstegen et al., 2008). Bij 25% van de honden met pyometra wordt ook bacteriële cystitis vastgesteld (Tobias, 2010). Aandoeningen van de nieren worden vaak gezien bij teven met pyometra. Dit kan het gevolg zijn van prerenale azotemie door de dehydratatie (er is een verminderde renale bloedvloei door de aanwezige hypovolemie te wijten aan polyurie). Ook kan de bacteriële infectie of endotoxemie leiden tot glomerulaire/tubulaire dysfunctie (Romagnoli, 2002). Tenslotte kunnen ook aandoeningen van de lever, milt of het beenmerg aanwezig zijn bij pyometra (Romagnoli, 2002).

7

2.3.

Differentiaal diagnose

De belangrijkste differentiaal diagnose voor pyometra is dracht. In beide gevallen kan er sprake zijn van leukocytose, vaginale uitvloei en infectie. Ook abortus is een mogelijke oorzaak voor vaginale uitvloei. Op basis van radiografie kan het verschil pas gemaakt worden na dag 42 van de mogelijke dracht. Door middel van echografie kan al op een vroeger tijdstip (dag 23) een onderscheid gemaakt worden (Ettinger, 1993). Bij muco- of hydrometra is er ook de aanwezigheid van een met vocht gevulde uterus. Het onderscheid met pyometra kan gemaakt worden met echografie. In het geval van pyometra is de uteruswand verdikt en is ze gevuld met een heterogene vloeistof, bij mucometra daarentegen is er een dunne wand van de uterus en een hypo-echogene vloeistof (Verstegen et al., 2008).

2.4.

Diagnose

In de meeste gevallen wordt een diagnose gesteld op basis van de klinische symptomen. Vaak kan door de lichte symptomen in de beginfase pas een diagnose gesteld worden in het vergevorderde stadium van de ziekte. Wegens de zeer variabele symptomen worden best verschillende technieken aangewend voor men tot een diagnose komt (King en Boag, 1999). 1. Klinisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek is buikpalpatie meestal pijnlijk en kan soms een vergrote uterus gepalpeerd worden (Darke, 1983; Elliott en Grauer, 2007). De vaginale uitvloei is zeer typisch bij open pyometra (Verstegen et al., 2008). 2. Medische beeldvorming Echografie en radiografie van het abdomen kunnen aangewend worden voor de detectie van een vergrote uterus gevuld met vloeistof. Een vergrote uterus gevuld met vocht in afwezigheid van dracht is zowel op echo als RX zeer diagnostisch voor pyometra (King en Boag, 1999). Een gewone uterus vertoont op echo geen lumen, heeft een echogene serosa en heeft een doorsnede van ongeveer 0,5 cm. Bij CEH kunnen multipele anechogene cysten gezien worden en kan de uterus een doorsnede hebben van 1 cm met een variabele wanddikte (verdikt tot atrofisch) (Ettinger, 1993). Echografie van de uterus leidt tot een definitieve diagnose (Schaer, 2003). Bij radiografie van het abdomen is het belangrijk te weten dat het verschil tussen een drachtige uterus en pyometra niet te zien is voor dag 42 van de dracht. Ook een vergrote, gevulde uterus die zich ledigt is moeilijk te onderscheiden van een darmlis. Radiografie is vooral nuttig bij gesloten pyometra (Darke, 1983). Een normale uterus kan niet onderscheiden worden van de darmlissen (Ettinger, 1993). Een met vocht gevulde structuur tussen de blaas en het colon is een typisch beeld voor pyometra op een laterale RX-opname (Hernandez et al., 2003). 3. Bloedonderzoek Op bloedonderzoek wordt een stijging van het aantal leukocyten en linksverschuiving gezien. De graad van leukocytose is hoger bij de gesloten pyometra. Degeneratie van de neutrofielen is ook typisch bij pyometra. Slechts 25% van de teven met pyometra hebben normale leukocytentelling (Verstegen et al., 2008). Metabole acidose en hypokaliemie kunnen waargenomen worden. Dieren in

8

septische shock vertonen vaak hypoglycemie. (Pre-) Renale azotemie kan een complicatie zijn. Het is mogelijk dat secundair aan de sepsis of aan de verminderde leverperfusie de leverenzymes gestegen zijn (King en Boag, 1999). In 50 tot 75% van de gevallen blijkt alkalisch fosfatase gestegen te zijn (Verstegen et al., 2008). Normocytaire, normochrome niet regeneratieve anemie wordt gezien bij 40% van de teven en wordt veroorzaakt door de sepsis of bloedverlies in de uterus. Hyperproteïnemie (door

de

dehydratatie)

en/of

hyperglobulinemie

(door

chronische

antigeenstimulatie)

kan

waargenomen worden (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Schaer, 2003; Verstegen et al., 2008). Ureum kan gestegen zijn door de nierschade (Darke, 1983; Ettinger, 1993). 4. Vaginale cytologie Vagina cytologie is niet enkel belangrijk om het karakter van de vaginale uitvloei weer te geven, maar ook om na te gaan in welk stadium van de cyclus de teef zit (Ettinger, 1993). Op een uitstrijkje van de vagina zijn vooral polymorfonucleairen (typisch voor dioestrus), gedegenereerde neutrofielen en bacteriën te zien. Ook gevacuoliseerde endometriale cellen, rode bloedcellen en mucus zijn aanwezig (Ettinger, 1993; Schaer, 2003). 5. Vaginale cultuur Het nemen van een vaginale cultuur en het gelijktijdig uitvoeren van een antibiogram is nodig voor het instellen van de medicamenteuze therapie (Romagnoli, 2002). 6. Urineonderzoek Proteïnurie en isosthenurie worden elk in 30% van de teven met pyometra vastgesteld (Ettinger, 1993).

2.5.

Behandeling

Voor de behandeling van pyometra kan er gekozen worden tussen medicamenteuze behandeling of chirurgie. Wegens

vaak

voorkomende

recidieven

wordt

in

het

algemeen

gekozen

voor

ovariohysterectomie. Bij jongere dieren zal vaker initieel een therapeutische behandeling ingezet worden.. Hieronder bespreken we de chirurgische en medicamenteuze behandeling. 1. Chirurgie Preoperatieve

stabilisatie

van

de

patiënt

is

noodzakelijk.

Wegens

vaak

voorkomende

polyurie/polydipsie en braken is rehydratatie noodzakelijk. Intraveneuze vloeistoftherapie is daarom aangewezen. Deze vloeistoftherapie (King en Boag, 1999) kan ook nuttig zijn voor het corrigeren van de zuur-base balans en elektrolytenafwijkingen. In aanwezigheid van hypoglycemie wordt dextrose toegediend (2,5 - 5% oplossing) (King en Boag, 1999). Ook een preoperatieve breedspectrum antibioticumbehandeling is aangewezen (Verstegen et al., 2008). Een standaard ovariohysterectomie wordt uitgevoerd met speciale aandacht voor de fragiele uterus. Het verwijderen van de uterus is identiek aan ovariohysterectomie met uitzondering dat de ligamenta suspentoria vaak uitgerekt zijn door het gewicht van de geïnfecteerde uterus en niet doorbroken dienen te worden. Na het verwijderen van de uterus is het noodzakelijk de uteriene stomp schoon te maken en een cultuur te nemen van de uterus. Bij contaminatie van het abdomen is spoelen met steriele zoutoplossing noodzakelijk, zo ook bij de aanwezigheid van een peritonitis (Tobias, 2010). De herstelkansen variëren tussen 80 en 100% (King en Boag, 1999). Bij ruptuur van de uterus is de mortaliteit echter 57% (Tobias, 2010).

9

Postoperatief is vloeistoftherapie, antimicrobiële therapie en analgesie zeer belangrijk De meest voorkomende bacteriën die voorkomen bij pyometra zijn Streptococcus spp., Staphylococcus spp. en Escherichia coli. Daarom zijn breedspectrum antibiotica noodzakelijk. Cephalosporines, amoxycillineclavulaanzuur, amoxycilline en gepotentialiseerde sulfonamiden zijn goede antibiotica die zowel tegen grampositieve als –negatieve kiemen werken. Deze antibiotica moeten zeven tot tien dagen na de ovariohysterectomie gegeven worden en worden gekozen op basis van het antibiogram en cultuur van de bacteriën (King en Boag, 1999; Verstegen et al., 2008). Het grootste voordeel van ovariohysterectomie is het definitief uitsluiten van de kans op recidieven (Verstegen et al., 2008). 2. Medicamenteus Wanneer eigenaars sterilisatie weigeren (vb. fokteef) of chirurgie onmogelijk blijkt door onderliggende ziekte kan medicamenteuze behandeling aangewend worden. Een open cervix en duidelijke vaginale uitvloei moet aanwezig zijn bij het instellen van een medicamenteuze behandeling (Ettinger, 1993; Verstegen et al., 2008). Het doel van deze medicamenteuze behandeling is tweeledig: enerzijds moeten zieke teven terug in gezonde toestand worden gebracht en anderzijds moet er een behoud zijn van hun fertiliteit (Ettinger, 1993). De bedoeling van de medicamenteuze behandeling is veelzijdig: •

Teniet doen van het progesteroneffect enerzijds door een luteolytisch effect en anderzijds door te binden op de progesteronreceptoren.

•

Relaxatie van de cervix waardoor het exsudaat zich uit het uteruslumen kan verwijderen. Dit is vooral van belang bij de gesloten pyometra.

•

Samentrekken en ledigen van de uterus.

•

Antibiotica zijn noodzakelijk om de bacteriële groei te stoppen (Verstegen et al., 2008).

Prostaglandines (vb. dinoprost, cloprostenol) veroorzaken lyse van de corpora lutea en contractie van de uterus. Cervixontsluiting gaat samen met de regressie van de corpora lutea en leidt tot het verwijderen van het exsudaat dat zich in het uteruslumen bevindt. Observatie van de patiënt is noodzakelijk want direct tot twee uur na de toediening kan er braken, onrust, hypersalivatie, tachypnee en diarree optreden. Atropine kan toegediend worden om deze neveneffecten te verhelpen, ook gaan wandelen met de hond kan helpen (Schaer, 2003; Verstegen et al., 2008). Prostaglandines mogen niet gebruikt worden in gevallen van gesloten pyometra wegens het risico op ruptuur van de uterus. Bij de natuurlijke vormen van prostaglandines zoals dinoprost volstaat een dosis van 10-50 µg/kg drie tot vijf maal per dag subcutaan (SC) of intramusculair (IM) gedurende drie tot zeven dagen. Deze

natuurlijke

prostaglandines

hebben

als

voordeel

dat

er

meer

uitgesproken

baarmoedercontracties aanwezig zijn. Om het risico op dosisafhankelijke neveneffecten te verkleinen wordt aangeraden te beginnen met de laagste dosis en geleidelijk aan te verhogen. Synthetische prostaglandines zoals cloprostenol verkleinen de kans op neveneffecten en hebben een hoger luteolytisch effect maar hebben minder uitgesproken baarmoedercontracties. Bij het toedienen van cloprostenol wordt gestart met een dosis van 1,30 µg/kg per dag SC of IM gedurende minimaal vijf dagen. De kans op volledig herstel van de fertiliteit wordt geschat op 20% (Ettinger, 1993; Watts en Wright, 1997; Corrada et al., 2006; Verstegen et al., 2008). Dopamine-agonisten zoals cabergoline en bromocriptine zijn prolactine-inhibitoren en werken inhiberend op de corpora lutea en zorgen zo voor een daling in plasmaprogesteron. Een combinatie

10

van cabergoline en cloprostenol is zeer doeltreffend.. Deze combinatie heeft minder risico op uterusruptuur zolang de prostaglandines maximaal drie dagen worden aangewend, heeft een snellere daling van progesteron als gevolg en leidt tot een veel snellere relaxatie van de cervix (Verstegen et al., 2008). Tot 80% van de teven kan terug drachtig worden en werpen na het gebruik van deze combinatie (King en Boag, 1999; Gobello, 2006). Volgens Ettinger (1993) is het belangrijk dat de teef na de behandeling zo snel mogelijk opnieuw drachtig wordt aangezien een terugkerende pyometra definitief nefast kan zijn voor de fertiliteit. Toedieningschema voor de combinatie dopamine-agonist + prostaglandine: Geef gedurende vijf dagen cabergoline (5 µg/kg per os) of gedurende zeven dagen bromocriptine (25 µg/kg per os en combineer dit met ofwel cloprostenol (1 µg/kg, drie injecties SC met 48h tussen) of dinoprost (50-100 µg/kg SC gedurende vijf dagen met telkens acht uur ertussen) (Schaer, 2003). Recent wordt er gebruik gemaakt van progesteronreceptor antagonisten (King en Boag, 1999). Aglepristone (10 mg/kg, twee inspuitingen SC met een interval van 24u) en Mifepristone zijn de enige geregistreerde geneesmiddelen die antagonistisch werken op progesteron en een indirect luteolytisch effect hebben. Een behandeling met Aglepristone gedurende vier dagen aan een dosis van 6 mg/kg leidt tot volledig ledigen van de geïnfecteerde uterus. Al deze honden behandeld met Aglepristone blijken later terug fertiel te zijn (Hoffmann en Schuler, 2000). Aglepristone gecombineerd met prostaglandine F2α geeft goede resultaten en deze combinatie is aangeraden omdat bewezen is dat Aglepristone alleen geen duidelijke contractie van de uterus geeft (Verstegen et al., 2008). Bij 20% van de behandelde teven is er opnieuw pyometra bij de volgende oestrus. Ook hier is het aangewezen om de teven zo snel mogelijk opnieuw drachtig te maken om de fertiliteit te waarborgen (Gobello, 2006). Deze farmaca moeten gecombineerd worden met breedspectrum antibiotica gedurende twee weken (keuze op basis van het antibiogram) en intraveneuze vloeistoftherapie (Ettinger, 1993). Het kan nuttig zijn om gedurende twee opeenvolgende dagen tijdens de medicamenteuze therapie de plasma progesteronconcentratie op te volgen (Schaer, 2003). De cijfers over het terugkeren van pyometra na medicamenteuze behandeling zijn sterk uiteenlopend en variëren van 40% binnen één jaar en 77% na twee jaar tot 10%. Men komt tot het besluit dat de kans dat een teef opnieuw pyometra krijgt even groot is als de kans dat een intacte teef met dezelfde leeftijd voor de eerste keer pyometra krijgt. Ook de cijfers over de fertiliteit lopen sterk uiteen, maar over het algemeen wordt de fertiliteit na medicamenteuze behandeling geschat op 50 tot 75% afhankelijk van de leeftijd van het dier (Verstegen et al., 2008). Ondanks de vele behandelingsmogelijkheden heeft pyometra nog een sterftecijfer van 4%. Myocardiale schade, inflammatie, infarctie van het hart of uitgebreide bacteriële infectie (sepsis) zijn mogelijke oorzaken van sterfte (Verstegen et al., 2008).

11

3.

Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing

3.1.

Etiologie en pathogenese

Cushing syndroom of hyperadrenocorticisme is één van de meest voorkomende endocriene ziekten in de kleine huisdierenpraktijk bij de hond (Schaer, 2003; Ramsey en Ristic, 2007). De incidentie wordt geschat op één tot twee honden op 1000 per jaar (Lindholm et al., 2001) en een raspredispositie wordt gezien bij de Miniatuur Poedel, de Dashond en Terriërs (Darke, 1983; Schaer, 2003; Kooistra et al., 2009). Deze aandoening wordt veroorzaakt door een overmaat aan glucocorticoïden (Ramsey en Ristic, 2007; Brömel et al., 2010; Daminet, 2010; Smets et al., 2010). Het syndroom kan spontaan of iatrogeen (iatrogene toediening van glucocorticosteroïden) zijn (Schaer, 2003). De ziekte is genaamd naar Dr. Harvey Cushing, die voor het eerst deze aandoening beschreef bij de mens in 1930 (Smets et al., 2010). De benaming ‘ziekte van Cushing’ wordt gebruikt in gevallen waarbij het syndroom van Cushing wordt veroorzaakt door abnormale hoeveelheid secretie van adrenocorticotroop hormoon (i.e. ACTH) door de hypofyse (Ettinger, 1993; De Bruin et al., 2009). De hypothalamus oefent via corticotropine releasing hormoon (i.e. CRH) een negatieve feedback uit op de hypofyse. Corticotropine releasing hormoon stimuleert de secretie van ACTH door de hypofyse. Adrenocorticotroop hormoon staat in de eerste plaats in voor de synthese en secretie van glucocorticoïden, mineralocorticoïden en androgene steroïden door de bijnierschors (Ettinger, 1993). Er bestaan twee belangrijke oorzaken voor spontane hyperadrenocorticisme, namelijk hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme (pituitary-dependent hyperadrenocorticism = PDH) en bijnierafhankelijke hyperadrenocorticisme. 1. Hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme (PDH) Door de aanwezigheid van een goedaardig microadenoma (in de meeste gevallen) of macroadenoma in de hypofyse is er een overproductie van ACTH. Dit ACTH geeft via een positieve feedback (falen van de negatieve feedback) aanleiding tot een overmaat cortisol geproduceerd door de bijnieren en bilaterale hyperplasie van de bijnieren (Ramsey en Ristic, 2007; Brömel et al., 2010). Bij 80 tot 85 % van de patiënten met Cushing wordt dit veroorzaakt door PDH. Deze afwijking resulteert ook in gedaalde waarden van thyrotropine, groeihormoon en gonadotropines (luteïniserend hormoon (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH)) door afwijkingen van de normale functie van de hypofyse en hypothalamus (Ettinger, 1993). 2. Bijnier-afhankelijke hyperadrenocorticisme Deze vorm van Cushing komt slechts in 15% van de gevallen voor. Door een tumor (50% kwaadaardig) in één van de bijnieren wordt een overmaat aan cortisol geproduceerd. Tumoren van de bijnieren ontstaan spontaan en leiden tot een verhoogde secretie van cortisol. Deze tumor heeft een negatieve feedback op de hypofyse waardoor die minder ACTH produceert (Darke, 1983; Ramsey en Ristic, 2007; Brömel et al., 2010; Smets et al., 2010). De cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse as. Calcificatie van de tumoren is in 50% van de gevallen aanwezig (Ettinger, 1993; Schaer, 2003).

12

Fig. 2 : Links: hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme. Rechts: bijnier-afhankelijke hyperadrenocorticisme (Uit Schaer, 2003). Cushing komt vooral voor bij middelmatig tot oudere honden, waarbij de hypofyse-afhankelijke vorm voornamelijk in kleinere rassen voorkomt en de bijnier-afhankelijke vorm bij grotere rassen. Deze laatste vorm komt in 2/3 van de gevallen voor bij de teef. PDH heeft geen sex predispositie (Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007; Smets et al., 2010). Cushing wordt heel zelden gezien bij honden jonger dan zes jaar (Elliott en Grauer, 2007).

3.2.

Klinische symptomen

Cushing is een progressieve ziekte die zich over verschillende maanden tot jaren kan manifesteren. Vele eigenaars denken dat de symptomen horen bij het ouder worden van hun huisdier en in sommige gevallen is er een intermitterend voorkomen van de symptomen terwijl er in andere gevallen een snelle progressie merkbaar is (Schaer, 2003; Daminet, 2010). De meest voorkomende tekenen van Cushing in volgorde van belangrijkheid zijn: - Polyurie-polydipsie Polyurie/polydipsie komt voor bij 85 tot 97% van de patiënten met Cushing. De polydipsie ontstaat secundair aan de polyurie (> 50 ml/kg/dag) en aan de grote hoeveelheden verlies van vloeistof die kan aanwezig zijn (Ettinger, 1993). De wateropname is meer dan 100 ml/kg/dag en kan tot drie maal de normale opname zijn (Darke, 1983; Schaer, 2003). Bij 30% van de honden met Cushing komt polyurie/polydipsie als enige symptoom voor. Glucocorticoïden interfereren met de normale werking van antidiuretisch hormoon (ADH) op de distale tubuli (Elliott en Grauer, 2007).

13

- Polyfagie De verhoogde opname van voedsel zou te wijten zijn aan een direct effect van de glucocorticoïden (Ettinger, 1983; Schaer, 2003). - Abdominale distensie Uitzetting van het abdomen is te zien bij 93 tot 95% van de patiënten. Dit zou te wijten zijn aan hepatomegalie, de depositie van vet in het abdomen, spierzwakte en niet elastisch worden van de weefsels (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007; Daminet, 2010). Deze uitzetting kan zo traag optreden dat vaak de betekenis ervan niet onderkend wordt (Schaer, 2003). - Spierzwakte en lethargie Spierverlies is een resultaat van afbraak van de proteïnen en komt voor bij ongeveer drie op vier patiënten met Cushing. Spierzwakte en lethargie is het gevolg van de spierafbraak (Ettinger, 1993; Schaer, 2003). - Inspanningsintolerantie Door afzetting van vetweefsel in de thorax, spierzwakte van de ademhalingsspieren en verhoogde druk op het diafragma door de hepatomegalie en vetaccumulatie in de thorax kunnen dieren met Cushing respiratiemoeilijkheden hebben (Ettinger, 1993). - Huid Bilaterale symmetrische alopecie en een verdunde huid wordt voornamelijk gezien ter hoogte van de flanken en ventraal van het abdomen en komt voor in 50 tot 90% van de gevallen. De alopecie en verdunning van het haarkleed zijn een resultaat van het inhibitorisch effect van cortisol op de anagene groeifase van het haar in de haarcyclus (Schaer, 2003). Er is een traag teruggroeien van het haar en comedones (vnl. rond de tepels) of calcinosis cutis kan aanwezig zijn (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007). Er is een verhoogde gevoeligheid voor infectie (Ettinger, 1993). De venen zijn goed zichtbaar doorheen de dunne huid (Schaer, 2003). - Gewichtsverlies (Darke, 1983; Ramsey en Ristic, 2007). - Persisterende anoestrus bij de teef en atrofie van de testis bij de intacte reu wordt opgemerkt. Dit is te wijten aan de negatieve feedback van de hoge concentratie cortisol op de hypofyse die instaat voor de secretie van de gonadotrofe hormonen (Schaer, 2003). - Cushing kan geassocieerd zijn met diabetes mellitus (Darke, 1983; Ramsey en Ristic, 2007). Het gluconeogene

effect

van

de

glucocorticosteroïden

resulteert

in

insulineresistentie

en

daaruitvolgend uitputting van de eilandjes van Langerhans in de pancreas (Schaer, 2003). - Hypertensie komt voor bij 59 tot 86 % van de patiënten met Cushing (Smets et al., 2010). Deze hypertensie gaat samen met proteïnurie (Schaer, 2003). - Myotonia, gekarakteriseerd door spiercontractie voornamelijk ter hoogte van de achterpoten kan occasioneel voorkomen (Schaer, 2003). - Neurologische symptomen komen zelden voor en worden geassocieerd met sterke vergroting van de hypofysetumor (Schaer, 2003). De voornaamste redenen waarom eigenaars naar de dierenarts gaan zijn polyurie/polydipsie, polyfagie, lethargie en veranderingen van de vacht (Ettinger, 1993).

14

3.3.

Differentiaal diagnose

We beperken ons hier tot het meest opvallende symptoom van de ziekte van Cushing, namelijk polyurie en polydipsie. De voornaamste differentiaal diagnoses voor polyurie/polydipsie zijn: •

Diabetes mellitus: Vermageren ondanks een goede eetlust is naast polyurie en polydipsie kenmerkend bij diabetes mellitus. Een duidelijke hyperglycemie en glucosurie zijn aanwezig.

•

Diabetes insipidus: Het zeer acuut optreden van polyurie en polydipsie is typisch bij deze vorm van diabetes.

•

Nierfalen: Naast tekenen van polyurie en polydipsie kunnen anorexie en sufheid optreden. Ook braken of diarree zijn vaak voorkomende symptomen.

•

Pyometra: Bij iedere intacte teef met polyurie en polydipsie moet gedacht

worden aan

pyometra. Er is al dan niet vaginale uitvloei aanwezig. •

Leverinsufficiëntie: Naast polyurie en polydipsie kan er ook braken, diarree, lethargie, icterus, ascites of hepatoencefalopathie aanwezig zijn. Typisch zijn de gestegen leverenzymes bij bloedonderzoek.

•

Hypercalcemie:

Verschillende

kwaadaardige

tumor,

aandoeningen

ziekte

van

kunnen

Addison,

leiden

tot

nierinsufficiëntie,

hypercalcemie:

een

hyperparathyroïdie,

hypervitaminose D en osteomyelitis. •

Ziekte van Addison: Komt voornamelijk voor bij de jonge hond of middelbare leeftijd. De voornaamste symptomen zijn anorexie, lethargie, braken of diarree. Polyurie en polydipsie treedt niet altijd op.

•

Hyperthyroidisme: Komt heel uitzonderlijk voor bij de hond.

•

Hypothyroidisme: Heel vage symptomen, polyurie en polydipsie wordt niet altijd opgemerkt.

•

Sertoliceltumor bij de reu en pathologieën van het ovarium bij de teef.

(Schaer, 2003; Daminet, 2010)

3.4.

Diagnose

Vele dieren vertonen tekenen die sterk indicatief zijn voor de ziekte van Cushing zoals polyurie/polydipsie, huidproblemen en de leeftijd. Toch is een endocrinologische test altijd noodzakelijk om deze endocriene ziekte te bevestigen (Ettinger, 1993; Schaer, 2003). 1. Klinisch onderzoek Afwijkingen aan de huid (bilaterale alopecie, dunne huid) zijn meestal goed op te merken. Depositie van calcium in de huid (i.e. calcinosis cutis) kan te voelen zijn als verheven oppervlaktes onder de huid. Bij buikpalpatie kan een vergrote lever te voelen zijn. Testiculaire atrofie of hypertrofie van de clitoris kan aanwezig zijn (Ettinger, 1993). 2. Bloedonderzoek Hematologie 9

9

Meestal wordt er lymfopenie (< 1,5 x 10 /l) en eosinopenie (< 0,2 x 10 /l) vastgesteld. Er is sprake van leukocytose (stijging van het aantal neutrofielen) en monocytose (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007). Lymfopenie is het resultaat van steroïdgeïnduceerde lymfocytolyse (Schaer, 2003).

15

Biochemie Door de leverschade wordt er een stijging van bepaalde leverenzymen gezien: verhoogde alkalisch fosfatase (AP) en licht gestegen alanine aminotransferase (Darke, 1983; Ramsey en Ristic, 2007). De stijging van AP kan vijf tot 40 keer de normale waarde zijn en is één van de meest betrouwbare beelden voor Cushing aangezien 90% van de honden met Cushing een gestegen AP-waarde heeft (Elliott en Grauer, 2007). De stijging van AP is ook te wijten aan het feit dat het een steroïdgeïnduceerd iso-enzyme is (Schaer, 2003). Een stijging van de galzuren wordt in 30% van de gevallen gezien. Hypercholesterolemie wordt in 90% van de gevallen waargenomen. Eventueel is er een stijging van de triglyceriden en lipase (Ramsey en Ristic, 2007). In 70% van de patiënten is de basale T4 concentratie gedaald (Ramsey en Ristic, 2007). De plasmaglucoseconcentratie kan gestegen zijn. Glucocorticoïden stimuleren de diurese waardoor er een daling is van blood ureum nitrogen (BUN) en meestal ook een verlaagde concentratie van creatinine (Ettinger, 1993). 3. Urineonderzoek 3

Vaak wordt er gedilueerde urine met een dichtheid van < 1015 gram/cm teruggevonden. In 10% van de gevallen kan er glucosurie waargenomen worden, dit wijst in de richting van gecompliceerde diabetes mellitus (Ettinger, 1993). Urineweginfectie komt bij ongeveer de helft van de gevallen voor (Schaer, 2003). 4. Medische beeldvorming Radiologie wordt aangeraden bij alle verdachte gevallen van hyperadrenocorticisme. Hoewel enkel een positieve diagnose kan gesteld worden bij de gevallen waarbij de bijnieren als vergrote structuren te zien zijn, zijn er ook andere veranderingen op het beeld die kunnen wijzen in de richting van Cushing (Schaer, 2003). Een aantal niet-specifieke veranderingen kunnen toonbaar zijn op radiografie zoals hepatomegalie, abdominale distensie, calcificatie van zachte weefsels en bronchen en urolithiasis. Ongeveer 50% van de bijniertumoren kunnen gediagnosticeerd worden met RX (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007). Unilaterale mineralisatie in de regio nabij de bijnier wijst in de richting van een bijniertumor (Schaer, 2003). Echografie is de beste methode om bijniertumoren op te merken. Ook bilaterale vergroting van de bijnieren door hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme wordt het best opgemerkt door middel van een echo. Deze hypertrofie wordt echter ook opgemerkt bij honden met chronische stress (Ramsey en Ristic, 2007). Ook is het moeilijk om te differentiëren van bijnierhyperplasie (Schaer, 2003). CT is minder sensitief dan MRI bij het detecteren van bijniertumoren (Ramsey en Ristic, 2007). 5. Specifieke endocriene testen: Wegens de episodische vrijstelling van ACTH zijn de plasmaconcentraties van cortisol heel variabel en

op

verschillende

tijdstippen

tussen

de

normale

referentiewaarden

gelegen.

Plasmacortisolbepalingen hebben dus weinig toegevoegde waarde (Daminet, 2010). ACTH-stimulatie test Deze screeningtest wordt het meest frequent gebruikt bij de diagnose van Cushing en leidt bij de bijnierafhankelijke vorm in 50% van de gevallen tot een positieve diagnose, terwijl er bij de hypofyseafhankelijke vorm 80 tot 85% van de gevallen onderkend wordt (Ettinger, 1993; Schaer, 2003). Een eerste staal bloed wordt genomen bij een nuchtere hond. Daarna wordt de hond ingespoten met een synthetisch ACTH 0,25 mg intramusculair of intraveneus (IV) en na twee uur wordt een nieuw

16

bloedstaal genomen en vergeleken met het eerste staal voor de stimulatie (normale waarden van cortisol tussen 0,5 en 6 µg/dl). Door deze injectie met ACTH worden de bijnieren gestimuleerd om meer cortisol te produceren. Bij dieren met Cushing is deze respons van de bijnieren (> 20 µg/dl) veel hoger dan klinisch gezonde dieren (tussen 6 en 17 µg/dl). Deze test is zeer snel maar er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen hypofyse- en bijnier-afhankelijke hyperadrenocorticisme. Ook kunnen er vals positieve resultaten voorkomen bij honden met vb. onstabiele diabetes mellitus, pyometra, stress, enz. en het voorkomen van vals negatieve resultaten wordt ook vaak gezien (Darke, 1983; Ettinger, 1993; Schaer, 2003; Ramsey en Ristic, 2007; Pessina et al., 2009). De ACTHstimulatie test is de beste test om iatrogene Cushing (chronische glucocorticoïden therapie) te differentiëren van spontane Cushing. In het eerste geval is er weinig tot geen respons na ACTHstimulatie (Ettinger, 1993; Schaer, 2003; Elliott en Grauer, 2007). Deze test wordt ook gebruikt om de medicamenteuze behandeling te monitoren (Schaer, 2003). Low dose dexamethasone suppressie test Voor de suppressie test wordt een bloedstaal genomen van het dier. Een tiental uren later wordt er oraal of IV (0,01 mg/kg) een dosis dexamethasone toegediend. Vier uur en acht uur later wordt er een nieuw bloedstaal genomen (Darke, 1983; Ramsey en Ristic, 2007). Door een lage hoeveelheid van dexamethasone te injecteren, wordt er bij klinisch gezonde dieren een suppressie van cortisolproductie door de bijnieren gezien (< 1,4 µg/dl). Dit gebeurt door onderdrukken van de endogene ACTH productie door de hypofyse. Bij honden met Cushing wordt dit niet gezien. Deze test duurt langer dan de ACTH-stimulatie test, is minder specifiek, maar is meer sensitief (alle gevallen van bijnierafhankelijke Cushing worden opgespoord) terwijl PDH in 90 tot 95% van de gevallen wordt gediagnosticeerd (Schaer, 2003; Elliott en Grauer, 2007). Deze test kan ook de oorzaak van hyperadrenocorticisme achterhalen en is dus niet enkel een screening- maar ook een differentiatietest (Ramsey en Ristic, 2007; Pessina et al., 2009). Een daling van de cortisolconcentratie < 1,1 µg/dl op het bloedstaal na vier uur en een reboundeffect op het derde staal (na acht uur) wijst sterk in de richting van hypofyse-afhankelijke Cushing. Bij dieren met bijnierafhankelijke Cushing is er geen suppressie van cortisol te zien na vier uren, maar er moet rekening mee gehouden worden dat in 40% van de gevallen bij PDH er ook geen suppressie is van de concentratie cortisol na vier uren (Schaer, 2003). Deze test laat niet toe een onderscheid te maken tussen iatrogene en spontane Cushing omdat zowel de endogene als iatrogene glucocorticoïden worden gemeten (Ettinger, 1993). Sommige honden echter kunnen naast de typische symptomen en bevindingen bij Cushing toch cortisolwaarden hebben die binnen de referentiewaarden liggen bij de ACTH-stimulatietest en LDDStest (i.e. atypische hyperadrenocorticisme). Bij dit type van Cushing is er een stijging van 17αhydroxyprogesteron welke een precursor is van cortisol. Deze precursor kan dan ook gebruikt worden bij de diagnose van atypische Cushing (Brömel et al., 2010). High-dose dexamethasone suppressie test Bij honden met bijniertumoren zal om het even welke dosis dexamethasone geen suppressie genereren van de secretie van cortisol aangezien deze tumoren onafhankelijk werken van ACTH. Bij de meeste honden met hypofyse-afhankelijke Cushing zal een hoge dosis dexamethasone (0,1 mg/kg) suppressie van ACTH geven en dus lagere cortisol waarden. Er is sprake van suppressie als acht uur na de toediening van dexamethasone de concentratie van cortisol met 50% gedaald is (bij 75 tot 80% van de honden met hypofyse-afhankelijke Cushing) (Ettinger, 1993).

17

Urine cortisol/creatinine ratio Twee opeenvolgende dagen wordt de ochtendurine genomen en de cortisol/creatinine ratio (in µmol/l) gemeten. Bij een ratio minder dan 10x10

6

wordt Cushing uitgesloten. Deze test kan vals positief zijn

bij honden met bijv. pyometra, diabetes mellitus of een andere erge aandoening. Er is dus een hoge sensitiviteit maar lage specificiteit (Schaer, 2003; Elliott en Grauer, 2007). Bij een positief resultaat wordt een tweede test aangeraden (Ramsey en Ristic, 2007). Endogene ACTH De ACTH- concentratie bij gezonde honden is gemiddeld 46 ρg/ml. Endogene ACTH concentratie is hoog of normaal bij hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme (>28 pg/ml). Bij bijnier-afhankelijke Cushing is deze concentratie veel lager (<5 pg/ml). Er moet wel op gelet worden dat er overlap kan zijn bij deze PDH en bij gezonde honden (Ettinger, 1993; Ramsey en Ristic, 2007). Cortisol/creatine ratio gecombineerd met high-dose dexamethasone suppressietest: Deze test wordt recent het meest gebruikt. Drie ochtendurinestalen worden verzameld, na het nemen van de tweede staal wordt dexamethasone driemaal toegediend. Een gemiddelde c/c ratio van < 6

10x10 van de eerste twee urinestalen sluit Cushing uit. Als de gemiddelde c/c ratio van de eerste twee dagen >10 (verhouding cortisol op creatinine) en de c/c ratio na dexamethasone toediening minder is dan 50% van het gemiddelde van de eerste twee dagen dan is er sprake van een hypofysetumor. Als de gemiddelde c/c ratio van de eerste twee dagen >10 en de c/c ratio na dexamethasone toediening meer is dan 50% van het gemiddelde van de eerste twee dagen is er sprake van een bijnierschorstumor of een niet suppressieve dexamethasone resistente hypofysetumor (het onderscheid tussen beide kan gemaakt worden d.m.v. echo, plasma ACTH-bepaling of CT-scan) (Daminet, 2010).

3.5.

Behandeling

Hieronder wordt zowel de behandeling bij hypofyse- als bijnierafhankelijke hyperadrenocorticisme bepsroken. Hypofyse-afhankelijke hyperadrenocorticisme Adrenocorticolytische farmaca kunnen toegediend worden. Het belangrijkste voorbeeld is het chemotherapeuticum mitotane (Lysodren) die aan een dosis van 50 mg/kg/dag samen met de voeding wordt gegeven. De behandeling moet stopgezet worden bij braken, diarree, anorexie of lethargie, daling van de wateropname tot <60 ml/kg/dag. Het kan nuttig zijn om de eosinofielwaarden te monitoren (Darke, 1983; Schaer, 2003). Na zes tot acht weken na start van de initiële therapie worden de honden best opnieuw onderzocht. Veranderingen in drankopname, spiersterkte, eetlust en urineren wordt al drie tot vier weken na start van de behandeling gezien. Verbetering van het haarkleed kan maanden duren. Hervallen van de patiënt en overdoseringen komen vaak voor en daarom is het dan ook aangeraden iedere drie tot zes maanden de ACTH-stimulatie test te hernemen (Schaer, 2003). Lysodren wordt de laatste jaren alsmaar meer vervangen door trilostane (Daminet, 2010). Trilostane (Vetoryl) is een inhibitor van het 3β-hydroxysteroïddehydrogenase en interfereert met de synthese van steroïden door de bijnier. Een dosis van 4 mg/kg één of tweemal per dag wordt

18

aangeraden (Schaer, 2003). Dit product blijkt zowel effectief voor de behandeling van hypofyse- als bijnierafhankelijke Cushing. Ketoconazole is wegens zijn katabool effect op de synthese van steroïden door de bijnieren een goed alternatief. Zowel bij de bijnier- als hypofyse-afhankelijke vorm wordt de concentratie van cortisol gereduceerd bij een dosis van 14 mg/kg/dag. Na een periode van twee maanden is er een duidelijke verbetering merkbaar van de klinische toestand van het dier (Ettinger, 1993). Dit middel werkt effectief bij bepaalde honden maar niet bij de kat. Slechts 50 tot 70% van de honden reageert op de behandeling (Schaer, 2003). De levensverwachting van honden met hypofyse-afhankelijke Cushing die behandeld worden met farmaca is ongeveer 30 maanden met een range van enkele dagen tot zeven jaar (Ettinger, 1993; Schaer, 2003). Bij hypofysaire afhankelijke hyperadrenocorticisme kan een hypofysectomie uitgevoerd worden, maar dit is een zeer gecompliceerde en drastische ingreep. Toch wordt deze behandeling meer en meer uitgevoerd. Levenslange behandeling met cortisone en thyroxine is noodzakelijk (Daminet, 2010). Bijnierafhankelijke hyperadrenocorticisme Bij een unilaterale tumor van de bijnier kan deze verwijderd worden (Darke, 1983). Deze delicate ingreep eist heel wat ervaring. Er wordt een hoog sterftecijfer perioperatief gezien. Postoperatieve behandeling met glucocorticoïden zeven tot tien dagen is nodig (wegens atrofie van de contralaterale bijnier door langdurige glucocorticoïdoverproductie). De gemiddelde overlevingstijd bedraagt twee jaar (Schaer, 2003). Bijniertumoren die metastaseren spreiden voornamelijk naar lever en/of longen (Ettinger, 1993). Indien beide bijnieren neoplastisch zijn kan een bilaterale adrenalectomie uitgevoerd worden. Een levenslange therapie met gluco- en mineralocorticoïden is dan noodzakelijk (Daminet, 2010). Een behandeling met mitotane kan in vele gevallen gunstig werken, maar honden met bijniertumoren zijn in de meeste gevallen meer resistent aan mitotane. De inductiedosis bedraagt 50 – 75 mg/kg/dag gedurende minstens twee weken en de onderhoudsdosis is 75-100 mg/kg/dag. Ook hier is frequente monitoring van de cortisolconcentraties dmv de ACTH-test aangeraden. Het cytotoxische effect van mitotane zorgt in sommige gevallen voor een regressie van de bijniertumor en zijn metastasen. De gemiddelde overlevingstijd bedraagt elf maanden (enkele weken tot vijf jaar) (Schaer, 2003). Bij de Cushing patiënten gecompliceerd met diabetes mellitus heeft één op drie geen insulinetherapie nodig na succesvolle behandeling van de hyperadrenocorticisme (Ettinger, 1993)

19

4.

Relatie tussen pyometra en hyperadrenocorticisme

Aangezien pyometra en de ziekte van Cushing twee belangrijke ziekten zijn die beide onder hormonale invloed staan, is het opportuun deze aandoeningen te vergelijken. Pyometra ontstaat onder grote invloed van progesteron. Progesteron is een hormoon dat vrijgesteld wordt door de bijnierschors. De vraag rees dan ook of dieren met hyperadrenocorticisme meer vatbaar zijn voor het ontwikkelen van een pyometra. Volgens een studie van Brömer et al., (2010) is de gemiddelde serumconcentratie van 17αhydroxyprogesteron (precursor van cortisol) bij honden in oestrus of niet drachtige honden in dioestrus hoger dan de gemiddelde serumconcentraties bij honden met hyperadrenocorticisme. Honden met Cushing hebben met andere woorden een lagere concentratie 17α-hydroxyprogesteron in het serum dan gezonde honden in oestrus of dioestrus. De serum 17α-hydroxyprogesteronwaarden van honden met Cushing kwamen wel overeen met honden in anoestrus of na ovariohysterectomie. Niettegenstaande deze hoge waarden van 17α-hydroxyprogesteron van honden in oestrus of dioestrus, had deze groep in geen van ieder stadium in de cyclus klinische tekenen van Cushing. Dit toonde aan dat 17α-hydroxyprogesteron geen merkbaar glucocorticoïd effect heeft. In diezelfde test werd aangetoond dat de gemiddelde serum 17α-hydroxyprogesteronwaarden een gelijkaardig verloop tonen als progesteron tijdens oestrus en dioestrus. In de anoestrus daarentegen werd er geen associatie tussen progesteron en 17α-hydroxyprogesteronwaarden aangetoond. Honden gediagnosticeerd met Cushing hadden dus een veel lagere serum progesteronconcentratie dan honden in oestrus, dioestrus of drachtige honden. Honden na ovariohysterectomie toonden echter een gelijkaardige plasmaprogesteronconcentratie als honden met Cushing. Alhoewel er door sommige auteurs beweerd wordt dat progestagenen een glucocorticoïd effect hebben (El Etreby, 1979; Selman et al., 1997), zien we in dit onderzoek geen tekenen van hyperadrenocorticisme bij de honden in oestrus of dioestrus ondanks hun hoge progesteronwaarden. De associatie tussen de concentratie cortisol met 17α-hydroxyprogesteron en met progesteron was in de groep dieren met Cushing niet significant.

20

5.

Klinische case

5.1.

Signalement

Fanny is een 13 jarige vrouwelijke Jack Russell Terriër, niet gesteriliseerd. De hond heeft een body condition score van 4 en weegt 13 kg.

5.2.

Anamnese

12 mei 2010 Fanny wordt door de eigen dierenarts doorverwezen naar de kliniek Kleine Huisdieren te Merelbeke. De hond heeft een verhaal van langdurige polyurie/polydipsie, partiële alopecie en dunne rode huid met schilfers. In maart 2010 werd er bij de eigen dierenarts een bloedonderzoek gedaan. Daaruit bleken de leverwaarden ALT (68 U/l (0-44)) en AF (223 U/l (0-56)) significant gestegen. Fanny kreeg een behandeling van amoxicilline, furosemide en sedachol gedurende enkele weken. Er was geen verbetering zichtbaar. Sinds vier weken volgt de hond een leverdieet (Provet). Sinds de behandeling heeft Fanny een plattere mest. Fanny is acht maanden geleden voor het laatst loops geweest en had voordien altijd een regelmatige cyclus. Bij klinisch onderzoek wordt een sterk opgezet abdomen opgemerkt (undulatieproef negatief) en is er een overmatige aanwezigheid van subcutaan vet. Tijdens het echografische onderzoek van het abdomen werden er sterke indicaties voor de ziekte van Cushing gevonden: aanwezigheid van hypo- en hyperechogene levernodules, hyperechogene en vergrote bijnieren (rechter bijnier is sterker vergroot dan linker). Ook was er een laesie van de milt te zien. Onder echocontrole werden enkele levernodules aangeprikt. Na histopathologisch onderzoek werd er een beeld van hydropische/vacuolaire degeneratie en regeneratie gezien. Op bloedonderzoek bleek de kalium lichtjes gestegen en de leverwaarden ALT en AF bleken wederom veel te hoog. Al deze bevindingen wijzen in de richting van de ziekte van Cushing. De resultaten van de ACTHstimulatietest waren normaal maar zijn niet sluitend en daarom word een extra screening- en differentiatietest aangeraden. 31 mei 2010 Fanny komt op de dienst endocrinologie voor een LDDST test. Het gaat redelijk goed met Fanny, ze heeft nog altijd last van polyurie/polydipsie, hijgen en inspanningsintolerantie. Ze staat nog altijd op een leverdieet en krijgt verder geen medicatie meer. De LDDST test werd diagnostisch bevonden voor de ziekte van Cushing (waarschijnlijk macrotumor van de hypofyse). Er werd besloten om de hond te behandelen met trilostane: 10 mg Vetoryl tweemaal per dag per oraal met de voeding. Controle binnen de twee weken is nodig. Op vraag van de eigenaars werd geen verder onderzoek gedaan (CT scan hersenen en bijnieren). 4 juni 2010 Fanny komt voor een clearance test voor de berekening van de glomerulaire filtratiesnelheid en een urineonderzoek voor bepalen van eiwit/creatinine ratio in het kader van het onderzoek van Pascale Smets naar Cushing bij de hond. De hond wordt verdacht van hypocortisolisme en een nieuwe afspraak bij de dienst interne geneeskunde wordt gemaakt.

21

8 juni 2010 Fanny wordt verdacht van hypocortisolisme. Sinds enkele dagen heeft ze last van slijmerige feces en af en toe diarree. Ook hoest ze af en toe. Sinds deze morgen kan Fanny niet meer goed lopen en mankt ze op de rechter achterpoot. Ze is heel snel moe en ligt veel neer. Zowel de drankopname als het urineren is sterk verminderd. Ook is er een verminderde eetlust. Bij het klinisch onderzoek wordt er een licht opgezette rechter knie opgemerkt die pijnlijk is bij manipulatie. Vermoedelijke diagnose van kruisbandscheur omwille van de predispositie door overgewicht en ziekte van Cushing. Bij de ACTH- stimulatietest werd inderdaad een te lage poststimulatie cortisolgehalte bevonden. De trilostane behandeling werd tijdelijk stopgezet en rust werd geadviseerd voor het knieprobleem. Nieuwe ACTH-stimulatietest is nodig binnen één week. 14 juni 2010 Fanny krijgt al een tijdje geen medicatie meer en doet het beter dan met de medicatie. De hond werd behandeld met Panacur wegens de intermitterende diarree. Fanny drinkt en urineert nog altijd minder dan voor de start van de trilostane behandeling. Op lichamelijk onderzoek ziet de hond er nog steeds cushingoïd uit (opgezet abdomen, alopecie en dunne huid). Tevens werd er een knobbel in de rechter inguinale melkklier ontdekt. Er werd een ACTH-stimulatietest uitgevoerd om na te gaan of het hypocortisolisme onder controle is en daaruit bleek dat de post-ACTH cortisol opnieuw gestegen was. Daarom werd de behandeling met Vetoryl opnieuw opgestart, maar deze keer aan een lagere dosis, namelijk 10 mg één keer per dag per oraal met de voeding. 19 augustus 2010 Vandaag wordt er een ACTH-stimulatietest gedaan om de dosis Vetoryl te controleren. De symptomen van Cushing zijn enorm verbeterd: de hond heeft geen polyurie/polydipsie meer, geen polyfagie, verbeterde uithouding. Wel is er nog een dunnere vacht en schilfers aanwezig. De diarree is gestopt na een behandeling met Panacur. Omdat de resultaten van de stimulatietest binnen het gewenste interval liggen (40-150 nmol/l cortisol) en wegens de verbeterde klinische toestand van Fanny, wordt besloten om de dosis Vetoryl ongewijzigd te laten (10 mg per dag). Op klinisch onderzoek werd een positieve tracheareflex gevonden, indien de luchtwegproblemen (af en toe hoesten) aanhouden, wordt een RX van de thorax en verloop van de trachea en keelinspectie onder anesthesie aangeraden. 30 augustus 2010 Controle Cushing in verband met de studie van Pascale Smets. Fanny staat nu ongeveer drie maanden op Vetoryl (10 mg SID) en komt op controle. Ze doet het erg goed; is actiever, heeft een groter uithoudingsvermogen, normale eetlust en geen polyurie/polydipsie meer. Ook de vachtkwaliteit van Fanny is opmerkelijk beter en ze is voor het eerst sinds acht maanden terug loops. De hond moet wel nog regelmatig hoesten. Er werd een RX van de thorax gemaakt maar hierop werden geen afwijkingen gezien. De diameter van de trachea was normaal.

21 oktober 2010 Fanny wordt aangeboden op de dienst eerste lijn. Sinds drie dagen heeft de hond last van stinkende geelbruine slijmerige uitvloei uit de vulva en pasteuze diarree. Ze heeft terug polyurie/polydipsie en haar eetlust is gedaald. Drie dagen geleden heeft ze éénmaal gebraakt. Ook heeft ze last van hoesten

22

en hijgen sinds enkele dagen. De hond is merkbaar suffer. Ze is voor het laatst loops geweest eind augustus. Fanny staat op een dieet en is al 2,5 kg afgevallen. Meer gedetailleerde uitwerking van de consultatie op 21 oktober wordt besproken vanaf punt 5.3. van deze klinische case.

5.3.

Klinisch onderzoek

Op klinisch onderzoek maakt de hond een alerte indruk. De voedingstoestand is heel goed en de BCS wordt geschat op 3,5. De temperatuur is 38,5°C en de pols is goed geslagen (192). De hond heeft tachypnee. De mucosa is licht roze en CVT < 2 sec. Bij buikpalpatie wordt er een opgezette en gespannen buik gevoeld. Bij auscultatie van het hart wordt er een systolisch bijgeruis (zowel links als rechts hoorbaar) opgemerkt.

5.4. •

Diagnostisch plan

Echocardiografie Wegens de hoge leeftijd van Fanny en het vermoeden van een bijgeruis wordt er een echocardiografie uitgevoerd. Daaruit wordt besloten dat er een matig tot sterk verdikte mitralisklep en mild verdikte tricuspidalisklep met beide een matige regurgitatie aanwezig is. Er zijn geen tekenen van linkeratrium- of linkerventrikeldilatatie zichtbaar. Er is nog steeds een goede compensatie door het hart.

•

Bloedonderzoek 9

Uit het bloedonderzoek blijkt een leukocytose (30,76 x 10 (5,50-16,90)), sterke stijging van de 9

9

neutrofielen (26,35 x 10 (2-12)) en een lichte stijging van de monocyten (2,88 x 10 (0,30-2,00)). Dit alles wijst op een ontstekingsbeeld. •

Medische beeldvorming Een echo van het abdomen werd uitgevoerd. Daarop werd een vergrote lever gezien met multiple ronde hypoechogene nodules. In de milt zijn er twee nodules te zien met perifeer hypoechogeen uitzicht en centraal hyperechogeen. Beide bijnieren zijn homogeen vergroot (linker: 1,1 cm en rechter 0,9 cm). Er worden geen tekenen van mesenteriale lymfadenopathie gezien. De uterus is vergroot (ongeveer 2 cm) met verdikte wand die smalle anechogene ronde structuren bevat. Het lumen van de uterus bevat een aanzienlijke hoeveelheid echogene vloeistof. De ovaria tonen verschillende ronde anechogene structuren die kunnen wijzen op cysten, follikels en corpora lutea. Conclusie: Cysteuze hyperplasie van de uterus geassocieerd met pyometra/mucometra. Tijdens de echo wordt een fijne naald aspiraat genomen van enkele levernodules. Daaruit blijkt een beeld van hyperplastische hepatocyten met groepjes van gevacuoliseerde hepatocyten en lipid granuloma’s. De morfologische diagnose is nodulaire hyperplasie.

5.5.

Diagnose

Op basis van alle onderzoeken werd Fanny gediagnosticeerd met open pyometra en nodulaire hyperplasie van de lever. Het cardiologisch onderzoek wees milde mitralisklependocardiose en tricuspidalisinsufficiëntie uit. De diagnose van Cushing werd al een half jaar geleden vastgesteld.

23

5.6.

Behandeling

Er wordt een ovariohysterectomie uitgevoerd met partiële lobectomie van de aangetaste leverlob tijdens de ingreep. Preoperatief werd er bij Fanny een katheter geplaatst. Daarna werd er 2 ml Augmentin IV en 0,14 ml Rapidexon IV toegediend. Als intraveneuze vloeistoftherapie werd er gekozen voor Hartmann (19,5 ml/ u). Anesthesie:

- premedicatie: Methadon - inductie: Valium, propofol - onderhoud: Isofluraan, CRI Fentanyl

Via een ventrale middellijnincisie werd het abdomen geopend van navel tot halverwege navel en pubis. Er werd een kleine liesbreuk opgemerkt die gevuld werd met het aanwezige vet. Het falciforme vet werd verwijderd en onderbonden met monocryl 4/0. Het omentum bleek hyperemisch maar er was geen vrij buikvocht aanwezig. De lever bevatte één opvallende nodule van 1,5 cm diameter. De rest van het leveroppervlak was niet homogeen van kleur en had een onregelmatig oppervlak, maar zonder waarneembare nodules. Een partiële lobectomie van de aangetaste lob werd via een omcirkelende hechting in monocryl 4/0 uitgevoerd. De milt bevatte enkele blekere licht verheven nodules. De uterus bleek erg gespannen te zijn en matig opgezet met de aanwezigheid van enkele cysten bovenop de uteruswand en enkele kleiner cysten in de uteruswand. Een ovariohysterectomie werd uitgevoerd met dubbele ligaturen in PDS 2/0. Het abdomen werd routinematig gesloten (na controle op hemostase) in drie lagen: buikfascie PDS 2/0, subcutis PDS 2/0 en de huid intradermaal monocryl 4/0. Na de operatie werd Fanny gehospitaliseerd. De hond leek alert en levendig na de ingreep. De incisieplaatsen bleven droog en gesloten zonder subcutane zwelling, doch milde roodheid rond de wonde was aanwezig. De temperatuur werd zorgvuldig opgevolgd en geen koorts werd postoperatief vastgesteld. De belangrijkste aandachtspunten bij Fanny waren haar ademhaling (maximum 40/min) en de polsfrequentie (tussen 60 en 150). Als antibioticum kreeg Fanny nog tweemaal Augmentin (amoxycilline en clavulaanzuur) 2 ml IV en Clavubactin 250 ½ T per oraal. Als postoperatieve pijnstiller kreeg Fanny nog vier maal Vetergesic 0,64 ml IV.

24

5.7.

Resultaat

Daags na de operatie mag Fanny naar huis. Gedurende twee weken moet ze amoxy-clavulaanzuur nemen (dit antibioticum kon nog aangepast worden afhankelijk van de resultaten van bacteriologisch onderzoek). Vanaf morgen moet de Vetoryl behandeling terug opgestart worden. Er wordt geadviseerd om Theolair (theofylline = bronchodilatator) te nemen aan een dosis van 250 mg ¼ T BIS voor het hoestprobleem.

Fig. 3 : Op dit echobeeld is een vergrote rechter uterushoorn te zien, gevuld met een hypo-echogene vloeistof. (Medische beeldvorming, kliniek kleine huisdieren Merelbeke)

Fig. 4 : Op dit beeld is een vergrote linkerbijnier te zien. (Medische beeldvorming, kliniek kleine huisdieren Merelbeke)

25

6.

Discussie

Na een uitgebreide bespreking van pyometra en Cushing bij de hond blijkt dat er heel wat verschillende raakpunten zijn tussen deze twee belangrijke aandoeningen bij de hond. Op vlak van klinische symptomen vertonen de ziekte van Cushing en pyometra gelijkaardige problemen bij honden. Beide aandoeningen zijn een belangrijke differentiaal diagnose van polyurie/polydipsie. Ook lethargie en anorexie kunnen bij beide ziekten voorkomen. Ook op basis van bloedonderzoek is er een sterk gelijklopend kenmerk namelijk een stijging van de leverenzymes (vooral AF). De vraag of honden met Cushing een hoger risico lopen op het ontwikkelen van pyometra blijft open. Er is in verschillende onderzoeken aangetoond dat honden met Cushing geen hogere progesteronconcentraties hebben dan gezonde honden. Wel is geweten dat patiënten met hyperadrenocorticisme vatbaarder zijn voor bacteriële infecties en dus ook voor het ontwikkelen van een pyometra. Zowel Cushing als pyometra zijn aandoeningen die vooral bij de volwassen tot oudere teef wordt gezien. De kans dat pyometra zich zal ontwikkelen bij een oudere teef gediagnosticeerd met Cushing is dan ook groter dan bij een jonge gezonde teef. Ook een belangrijke overeenkomst tussen beide ziekten is het feit dat ze allebei ofwel iatrogeen of spontaan kunnen voorkomen. Beide aandoeningen zijn sterk hormonaal afhankelijk en het toedienen van hormonen kan in beide gevallen leiden tot het ontstaan van de ziekte (cortisol in het geval van Cushing en progesteron of oestrogenen in het geval van pyometra). Er wordt besloten dat in het geval van Fanny het ontstaan van haar pyometra volledig los staat van het feit dat ze aan Cushing leidt. Pyometra komt voor bij één vierde van de intacte teven en de kans dat Fanny in haar leven ooit zou kampen met een baarmoederontsteking was dus bijzonder groot. Het feit dat Fanny wegens de ziekte van Cushing vatbaarder is voor bacteriële infecties maakte deze kans alleen maar groter.

26

7.

Literatuurlijst

1. Brömel C., Feldman E., Davidson A., Nelson R., Kass P., Vico A., Labelle P., Munro C., Conley J. (2010). Serum 17α-hydroxyprogesterone concentrations during the reproductive cycle in healthy dogs and dogs with hyperadrenocorticism. Journal of American Veterinary Medicine Association 236, nr. 11, p. 1208-1214. 2. Chastain C.B., Panciera D., Waters C. (1999). Associations between age, parity, hormonal therapy and breed and pyometra in Finnish dogs. Small Animal Endocrinology 9, p.8. 3. Corrada Y., Arias D., Rodriguez R., Tortora M., Gobello C. (2006). Combination dopamine agonist and prostaglandin agonist treatment of cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Theriogenology 66, p.1557-1559. 4. Daminet S. (2010). Algemene en aanvullende ziektenleer van de gezelschapsdieren. Endocrinologie hoofdstuk 4: de bijnieren, p.45-60. 5. Darke P.G. (1983). Notes on Canine Internal Medicine. Wright-PSG, Bristol, p.134, 186-208. 6. De Bosschere H., Ducatelle R., Vermeirsch H., Van Den Broeck W., Coryn M. (2001). Cystic endometrial hyperplasie-pyometra complex in the bitch: should the two entities be disconnected? Theriogenology 55, p.1509-1519. 7. De Bosschere H., Ducatelle R., Vermeirsch H., Simoens P., Coryn M. (2002). Estrogen-α and progesterone receptor expression in cystic endometrial hyperplasie and pyometra in the bitch. Animal Reproduction Science 70, p.251-259. 8. De Bruin C., Meij B.P., Kooistra H.S. (2009). Cushing’s disease in dogs and humans. Hormone research 71, p.140-143. 9. De Cock H., Ducatelle R., Tilmant K., De Schepper J. (2002). Possible role for insulin-like growth factor-1 in the pathogenesis of cystic endometrial hyperplasia pyometra complex in the bitch. Theriogenology 57, p.2271-2287. 10. De Kruif A., Van Soom A., Maes D. (2009). Voortplanting van de huisdieren. Voortplanting hond en kat, p.47. 11. Egenvall A., Hagman R., Bonnett B.N., Hedhammar A., Olson P., Lagerstedt A.S. (2001). Breed risk of pyometra in insured dogs in sweden. Journal of veterinary internal medicine 15, p.530538. 12. El Etreby M.F. (1979). Effect of cyproterone acetate, levonorgestrel and progesterone on adrenal glands and reproductive organs in the beagle bitch. Cell Tissue Res 200, p. 229-243. 13. Elliott J., Grauer G. (2007). BSAVA manual of canine and feline nephrology and urology, second edition. Lookers, Dorset, p.10-11.

27

14. Ettinger S.J. (1993). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 571-801. 15. Gobello C. (2006). Dopamine agonists, anti-progestins, anti-androgens, long-term-release GnRH agonists and anti-estrogens in canine reproduction: A review. Theriogenology 66, p.1560-1567. 16. Hernandez J., Besso J., Rault D., Cohen A., Guionnet A., Begon D., Ruel Y. (2003). Emphysematous pyometra in a dog. Veterinary radiology and ultrasound 44, p.196-198. 17. Hoffmann B., Schuler G. (2000). Receptor blockers- general aspects with respect to their use in domestic animal reproduction. Animal Reproduction Science 60-61, p.295-312. 18. King L.G., Boag A. (1999). BSAVA manual of canine and feline emergency and critical care. Lookers, Dorset, p.228-230. 19. Kooistra H.S., Galac S., Buijtels J. (2009). Endocrine diseases in animals. Hormone research 71, p.144-147. 20. Lamm C.G., Ferguson A.C., Lehenbauer T.W., Love B.C. (2010). Streptococcal Infection in Dogs: A retrospective Study of 393 cases. Veterinary Pathology 47, p. 387-395. 21. Lindholm J., Juul S., Jorgensen J., Astrup J., Bjerre P., Feldt-Rasmussen U., Hagen C., Jorgensen P., Kosteljanetz M., Kristensen L.O., Laurberg P., Schmidt K., Weeke J., (2001). Incidence and late prognosis of Cushing’s syndrome: a population-based study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 86, p. 117-123. 22. Pessina P., Fernandeze-Foren A., Cuetp E. (2009). Cortisol secretion after adrenocorticotropin (ACTH) and dexamethasone tests in healthy female and male dogs. Acta Veterinaria Scandinavia 51, p. 33-39. 23. Ramsey I., Ristic J. (2007). Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. In Practice 29, p. 446454. 24. Romagnoli S. (2002). Canine Pyometra. World Small Animal Veterinary Association. Internetreferentie: E:\Canine Pyometra - WSAVA 2002.htm. 25. Schaer M. (2003). Clinical Medicine of the Dog and Cat. Manson Publishing Ltd, Florida, p.389398. 26. Selman P.J., Mol J.A., Rutteman G.R. (1997). Effect of progestin administration on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and glucose homeostasis in dogs. Journal of Reproduction and Fertility Supplement 51, p. 345-354. 27. Smets P., Meyer E., Maddens B., Daminet S. (2010). Cushing’s syndrome, glucocorticoids and the kidney. General and Comparative Endocrinology 169, p. 1-10.

28

28. Thilagar S., Vinita W., Heng H., Aisah S., Khairani-Bejo S. (2006). What is your diagnosis? Journal of small animal practice 47, p.687-688. 29. Tobias K.M. (2010). Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Chapter 35: Pyometra, p.261264. 30. Tsumagari S., Ishinazaka T., Kamata H., Ohba S., Tanaka S., Ishii M., Memon M.A. (2005). Induction of canine pyometra by inoculation of Escherichia coli into the uterus and its relationship to reproductive features. Animal Reproduction Science 87, p.301-308. 31. Van Goethem B., Schaefers-Okkens A., Kirpensteijn J. (2006). Making a rational choice between ovariectomy and ovariohysterectomy in the dog: a discussion of the benefits of either technique. Veterinary Surgery 35, p.136-143. 32. Verstegen J., Dhaliwal G., Verstegen-Onclin K. (2008). Mucometra, cystic endometrial hyperplasia and pyometra in the bitch: Advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 70, p.364-374. 33. Ververidis H., Boscos C., Stefanakis A., Saratsis P., Stamou A., Krambovitis E. (2003). Serum estradiol-17β, progesterone and respective uterine cytosol receptor concentrations in bitches with spontaneous pyometra. Theriogenology 62, p.614-623. 34. Watts J.R., Wright P.J. (1997). Calcium cloprostenol administered at a continuous low dosage induces luteolysis and abortion in bitches. Theriogenology 48, p.1313-1328.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011

INFERTILITEIT BIJ DE KATER door

Tineke BOUW

Promotor: Dr. Tom Rijsselaere Co-promotor: Prof. Dr. A. Van Soom

Studieproject in het kader van de Masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Inhoudstafel Samenvatting........................................................................................................................................... 1 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

Inleiding........................................................................................................................................... 2 De voortplanting bij de kater ........................................................................................................... 3 2.1. Het mannelijk geslachtsapparaat ........................................................................................... 3 2.1.1. Scrotum ......................................................................................................................... 3 2.1.2. Testes ............................................................................................................................ 3 2.1.3. Penis.............................................................................................................................. 3 2.1.4. De accessoire geslachtsklieren..................................................................................... 3 2.2. De natuurlijke dekking............................................................................................................ 3 Infertiliteit bij de kater ...................................................................................................................... 6 3.1. Signalement ........................................................................................................................... 6 3.1.1. De anamnese ................................................................................................................ 6 3.1.2. Klinisch onderzoek ........................................................................................................ 7 3.1.3. Evaluatie van het sperma.............................................................................................. 7 3.2. Oorzaken van infertiliteit bij de kater ...................................................................................... 8 3.2.1. Impotentia coeundi ........................................................................................................ 8 3.2.2. Impotentia generandi..................................................................................................... 9 3.3. Diagnose van infertiliteit bij de kater .................................................................................... 10 3.3.1. Observatie ................................................................................................................... 10 3.3.2. Klinisch onderzoek ...................................................................................................... 10 3.3.3. Medische beeldvorming............................................................................................... 11 3.3.4. Hormoonbepalingen bij de kater en de kattin.............................................................. 11 3.3.5. Verzamelen van sperma.............................................................................................. 11 3.3.6. Aspiratie en biopsie van de testes............................................................................... 11 3.3.7. Karyotypering .............................................................................................................. 12 3.4. Therapeutisch plan bij een infertiele kater ........................................................................... 12 Sperma-afname bij de kater ......................................................................................................... 14 4.1. Kunstvagina.......................................................................................................................... 14 4.2. Epididymaal sperma............................................................................................................. 14 4.3. Elektroejaculatie ................................................................................................................... 14 4.4. Urethrale katheterisatie ........................................................................................................ 15 Evaluatie van het sperma ............................................................................................................. 16 5.1. Macroscopisch onderzoek ................................................................................................... 16 5.2. Microscopisch onderzoek..................................................................................................... 17 5.2.1. Concentratie ................................................................................................................ 17 5.2.2. Motiliteit ....................................................................................................................... 17 5.2.3. Morfologie en membraanintegriteit.............................................................................. 17 5.2.3.1. Afwijkende spermakoppen.................................................................................. 17 5.2.3.2. Afwijkende spermastaarten ................................................................................ 18 5.2.3.3. Proximale en distale protoplasmadruppel .......................................................... 18 5.2.3.4. Acrosoomdefecten.............................................................................................. 18 5.3. In vitro fertilisatie .................................................................................................................. 18 Klinische case ............................................................................................................................... 21 Bespreking .................................................................................................................................... 25 Literatuurlijst.................................................................................................................................. 26

Samenvatting Het doel van deze literatuurstudie is om een beknopt overzicht te geven over infertiliteit bij de kater en de klinische benadering ervan. De laatste jaren is de interesse in deze problematiek sterk toegenomen mede door de steeds grotere belangstelling in het fokken van raskatten. De meest voorkomende oorzaken van infertiliteit bij de kater zijn ook van toepassing op andere diersoorten, met uitzondering van het XXY chimere dier.

In het eerste deel wordt kort de voortplanting bij de mannelijke kat geschetst met een korte uitleg over de mannelijke geslachtsorganen. Daarop volgt het belangrijkste deel van deze studie, namelijk hoe een infertiele kater in de kliniek wordt onderzocht en de mogelijke oorzaken van infertiliteit. Deze laatste kunnen onderverdeeld worden in impotentia coendi en impotentie generandi, naargelang het dier nog in staat is om te dekken. Aangezien het evalueren van een spermastaal een belangrijk onderdeel

is bij de diagnostiek van infertiliteitsproblemen wordt de sperma-afname en evaluatie

besproken in het volgende deel.

Tot slot wordt een klinische case besproken van een kater die na enkele succesvolle dekkingen niet meer in staat is om nestjes te verwekken bij een kattin. Deze case is een geval uit de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Gent te Merelbeke, afdeling Voortplanting en Verloskunde

Summary The purpose of this master thesis is to give a brief overview of infertility in the tomcat and the clinical approach . In recent years the interest for this problem increased due to the growing interest in the breeding of pedigree cats. The most common causes of infertility in the tomcat are applicable to other species, except for the XXY chimeric animal.

In the first part the reproduction and the anatomy of the male cat is briefly described . Subsequently the main part of this study describes how an infertile male can be approached and the possible causes of infertility. The latter can be divided into impotentia coendi and imotentia generandi,. Since sperm collection and evaluationis an important component in the diagnosis of infertility problems these topics are discussed thoroughly.

Finally, a clinical case is presented of a tomcat who is unable to produce any litters after a several successful natural matings. This case was presented at the department of Reproduction, Obstetrics and Herd Health at faculty of veterinary medicine (Ghent University ),

2

1.

Inleiding

Hoewel er nog altijd weinig geweten is over stoornissen in de reproductie bij de gedomesticeerde kat is het onderzoek naar oorzaken van infertiliteit bij de kater de laatste jaren sterk toegenomen door de toenemende interesse in het kweken van raskatten.

Infertiliteit bij de kater is een niet te miskennen probleem: volgens een recent onderzoek uitgevoerd aan de hand van een enquête bij 265 fokkers van raskatten in Zweden, bleek dat 32% van alle natuurlijke dekkingen niet resulteerde in een dracht (Holst en Frössling, 2009). Door variaties in de oestrische cyclus bij de kattin en door de moeilijkheden voor sperma-afname en onderzoek bij de kater, is het evalueren van de fertiliteit bij de kater bijzonder moeilijk

Infertiliteit bij mannelijke dieren kan in het algemeen ingedeeld worden in twee groepen. Bij impotentia coendi zijn dieren niet in staat om het vrouwelijk dier te dekken. Oorzaken zijn een gedaald libido en mechanisch verhinderde coïtus. Anderzijds is er impotentia generandi waarbij de dieren wel in staat zijn om te dekken maar niet in staat om het vrouwelijk dier te bevruchten. Dit heeft als belangrijkste oorzaken enerzijds een abnormale kwaliteit van het sperma die door verschillende aandoeningen kan veroorzaakt worden en anderzijds het niet kunnen induceren van de ovulatie bij de kattin.

Om tot een goede diagnostiek te komen, is evaluatie van het sperma bij een infertiele kater noodzakelijk. De meest gebruikte techniek voor sperma-afname is elektro-ejaculatie maar de laatste jaren wordt urethrale katheterisatie meer en meer toegepast. Daarna wordt het sperma zowel macroscopisch als microscopisch beoordeeld.

Na een goede anamnese, klinisch onderzoek en diagnostisch plan van een kater met infertiliteitsproblemen moet het mogelijk zijn voor iedere kleine huisdierenarts om het probleem van infertiliteit te benaderen en met een gepaste behandeling eventueel te behandelen.

3

2.

De voortplanting bij de kater

2.1.

Het mannelijk geslachtsapparaat

2.1.1.

Scrotum

Katers hebben een behaard scrotum dat zich onmiddellijk ventraal van de anus bevindt (de Kruif et al., 2009).

2.1.2.

Testes

De testes zijn kleine ovale structuren (1,5 x 1 x 1 cm) met de cauda epididymis naar dorsocaudaal gericht (Amann, 1986; de Kruif et al., 2009). Bij de meeste katers zijn de testes afgedaald bij de geboorte, in zeldzame gevallen kan dit pas optreden 4 tot 12 weken na de geboorte. Zes tot zeven maanden na de geboorte wordt spermatogenese vastgesteld en zijn er dus spermatozoa aantoonbaar in de tubuli semineferi. Op dit tijdstip wordt een vergroting van de testes en testosteronproductie vastgesteld (Axnér, 2008). Puberteit treedt meestal op rond de leeftijd van negen tot twaalf maanden 6

(Laing, 1979). De gemiddelde dagelijkse spermaproductie wordt geschat op 16 x 10 spermatozoa per testis (Axnér, 2008).

2.1.3.

Penis

De penis bestaat uit twee corpora cavernosa en één corpus spongiosum. Een klein os penis van 3 tot 5 mm kan aanwezig zijn in de top van de glans penis (de Kruif et al., 2009). De aanwezigheid van 10 tot 12 rijen caudaal gerichte stekels (spikes) op de glans penis duidt op de aanwezigheid van gonadotrofine en testosteronsecretie (androgeenafhankelijk). Bij de penis van een gecastreerde kater verdwijnen deze stekels na 6 weken (Amann, 1986; Johnston et al., 2001; Verstegen en Onclin, 2002; de Kruif et al., 2009).

2.1.4.

De accessoire geslachtsklieren

De gebilobeerde prostaat (1 cm) bevindt zich dorsaal van de bekkenurethra en bestaat uit een pars compacta en pars dissiminata. De bulbo-urethrale kliertjes zijn erwtgrote kliertjes die zich op het einde van de bekkenurethra bevinden. Deze produceren polysaccariden waarvan de exacte rol nog niet gekend is. Zaadblaasjes (glandula vesicularis) zijn afwezig (Verstegen en Onclin, 2002; de Kruif et al., 2009).

2.2.

De natuurlijke dekking

Spermaproductie bij de kater start wanneer ze een bepaald lichaamsgewicht bereikt hebben (2,5-3,5 kg). Volledig seksueel gedrag met effectieve intromissie en ejaculatie wordt bij katers pas op acht tot twaalf maanden leeftijd en bij sommige zelfs niet voor twee jaar vastgesteld, terwijl sommige katers reeds op vier maanden een kattin bestijgen en dekbewegingen vertonen. Infertiliteit is dus vaak te wijten aan onvoldoende seksuele maturiteit (Verstegen en Onclin, 2002).

4

Mannelijke katten zijn gedurende het hele jaar in staat tot copulatie en fertiel. Aangezien het paren meestal ’s nachts gebeurt, is het moeilijk om normaal copulatiegedrag waar te nemen. De coïtus (intromissie van de penis in de vagina) duurt ongeveer tien seconden en wordt om de vijf tot vijftien minuten een aantal keer herhaald (Laing, 1979).

Belangrijk is dat de krolse kattin naar de kater wordt gebracht in verband met het territorium van de kater en dat dit best enkele dagen voor de geplande dekking gebeurt (Verstegen en Onclin, 2002).

De natuurlijke dekking bestaat uit vijf fases (Johnston et al., 2001): 1. De kater grijpt de kattin vast, bijt in de nek en bestijgt de kattin. 2. Pogingen tot intromissie van de penis in de vagina. Deze fase is afhankelijk van de ervaring van de kater en duurt ongeveer 10 seconden tot 30 minuten. 3. Ejaculatie: enkele seconden. 4. Postcoïtale reactie van de kattin: schreeuwen. 5. Refractaire periode. Dit is een periode waarin de kattin agressief is naar de kater, ze laat geen dekking meer toe en likt de genitalia schoon. Deze periode duurt 10 tot 30 minuten.

Deze vijf fases van de natuurlijke dekking worden verschillende keren doorlopen aangezien een optimale LH-piek en ovulatie pas wordt verkregen na vier natuurlijke dekkingen in 2 tot 4 uur (Verstegen en Onclin, 2002).

De kattin heeft een geïnduceerde ovulatie en laat enkel de kater toe wanneer ze in oestrus is. Een eerste oestrus treedt meestal op in januari of februari, bij het lengen van de dagen. Wanneer de tweede oestrus optreedt, is minder afgelijnd (Say et al., 2001). De stekels op de penis van de kater veroorzaken tijdens de paring pijn in de vagina, waardoor er reflectorisch een afgifte van luteïniserend hormoon (LH) opgewekt wordt. Dit wordt 24 uur later gevolgd door een ovulatie (de Kruif et al., 2009).

Sperma wordt tijdens de paring afgezet in de vagina. Spermatransport doorheen het vrouwelijk geslachtsstelsel gebeurt meestal heel snel: dertig minuten na de coïtus kunnen er al spermacellen teruggevonden worden in de uterus (Axnér, 2008).

Niet enkel de kattin, maar ook de kater zou een seizoensgebonden voortplanting hebben (Axnér, 2008). De meeste nesten worden geboren tussen maart en juli, terwijl er in september en oktober het minste kittens ter wereld worden gebracht. Gedurende de maanden met weinig nestjes is de grootte van de nesten te vergelijken met de maanden waar er veel nesten zijn (Holst en Frössling, 2009). Volgens een studie van Tsutsui et al. (2009) was er geen verschil in libido, vermogen tot ejaculatie en dekgedrag te merken tijdens zowel het voortplantings- als niet- voortplantingsseizoen bij de kater. Uit diezelfde studie blijkt dat het volume sperma, de motiliteit, het aantal spermatozoa, het aantal levende spermacellen en het aantal abnormale en immature cellen hoger waren in het kweekseizoen. Eveneens bleken de plasmahormoonconcentraties van testosteron en luteïniserend hormoon (LH)

5

hoger te zijn in het kweekseizoen. Uit deze en andere studies kan besloten worden dat katers heel het jaar door seksueel actief zijn maar dat de spermatogenese seizoensafhankelijk beïnvloed wordt (Axnér en Linde-Forsberg, 2007; Axnér, 2008; Tsutsui et al., 2009).

6

3.

Infertiliteit bij de kater

Infertiliteit bij de kater is omwille van de moeilijkheid om een spermastaal te bekomen bij de kater eerder zelden beschreven in de literatuur. Nochtans is de diagnostische benadering voor een kater met de klacht van infertiliteit vrij gemakkelijk toe te passen door een praktiserende dierenarts. De klinische benadering van een kater (mannelijk dier in het algemeen) met als klacht infertiliteit bestaat uit vier stappen:

•

Verzamelen van alle gegevens van het dier: Signalement (3.1.).

•

Definiëren van het probleem. Wat zijn de mogelijke oorzaken van infertiliteit (3.2.).

•

Het uitsluiten van gekende oorzaken van infertiliteit aan de hand van een diagnostisch plan (3.3.).

•

3.1.

Een therapeutisch plan (3.4.).

Signalement

Het verzamelen van alle gegevens van het dier is noodzakelijk om tot een juiste diagnose te komen zodat een aangepast behandeling kan ingesteld worden.

3.1.1.

De anamnese

Normale spermakwaliteit, normaal libido en het vermogen om op een natuurlijke wijze te dekken zijn de drie voorwaarden voor een normale fertiliteit bij het mannelijke dier. Het verzamelen van alle relevante informatie van het dier heeft als doel om alle gegevens die kunnen leiden tot infertiliteit in kaart te brengen. Volgende vragen kunnen gesteld worden aan de eigenaar/fokker (Johnston, 2001; Nelson en Couto, 2009).

•

Toont de kater interesse in de kattin: probeert hij een krolse kattin te bestijgen of te copuleren? Duurt deze bestijging abnormaal lang?

•

Zijn er dekbewegingen zichtbaar?

•

Vertoont de kattin na de copulatie een reactie? Deze reactie treedt op als er bij de kattin intromissie en vaginale stimulatie is gebeurd en bestaat uit schreeuwen, uithalen naar de kater, rollen en likken aan de vagina.

•

Hoeveel kattinnen heeft de kater bevrucht?

•

Hoeveel pogingen heeft de kater ondernomen bij dezelfde kattin?

•

Hoeveel nesten heeft de kater al verwerkt en wanneer?

•

Wat is de nestgrootte?

•

Hoeveel kittens zijn er gestorven per nest?

•

Wat is de interoestrusinterval bij kattinnen die na bevruchting niet drachtig werden?

•

Wat zijn de resultaten van een eventueel vroegere evaluatie van het sperma?

7

Na het verzamelen van gegevens in verband met de voortplanting bij de kater is het ook van belang om de algemene toestand van de kater na te gaan. Aangezien ziekte een invloed heeft op de spermatogenese is het van groot belang om te weten of de kater recent of in het verleden koorts, een systemische ziekte of virale ziekte heeft gehad. Het behandelen van de kater met steroïden (dit zijn ook glucocorticoïden, androgenen en progestagenen) heeft door een suppressie van de secretie van gonadotrofines een negatief effect op de spermatogenese. Het nagaan of de kater met één van deze middelen is behandeld, is dus van essentieel belang. Ten derde kan het nuttig zijn om de voeding van de kater nader te bekijken: niet-commerciële diëten of diëten enkel bestaande uit vlees kunnen immers leiden tot vitamine A deficiëntie of andere nutritionele tekorten. Deze tekortkomingen kunnen aspermie veroorzaken door testiculaire degeneratie (Morrow, 1986). Tot slot moet de graad van inteelt nagegaan worden. Veelvuldige inteelt kan leiden tot gedaalde fertiliteit (Johnston et al., 2001; Holst en Frössling, 2009). Naast infectieuze ziekten zijn slecht management en ondeskundige fokprogramma’s in een cattery vaak een oorzaak van gedaalde reproductie (Holst en Frössling, 2009).

3.1.2.

Klinisch onderzoek

Een volledig klinisch onderzoek wordt uitgevoerd bij de kater. Onderzoek met betrekking tot de fertiliteit bestaat uit:

-

Beoordelen van de grootte van de testes: Vergroting van het testiculair weefsel duidt op inflammatie of neoplasie. Kleine zachte testes daarentegen duiden op testiculaire hypoplasie of atrofie (Nelson en Couto, 2009).

-

Het uitschachten van de penis is noodzakelijk om de grootte en de aanwezigheid van stekels te beoordelen. De aanwezigheid van deze stekels is een teken van aanwezigheid van testosteron in de kater. Bij de aanwezigheid van congenitale phimosis of haarringen rond de penis is uitschachten moeilijk of onmogelijk (Johnston et al., 2001; Kustritz, 2005; Nelson en Couto, 2009).

-

Beoordelen van de vacht. Een slechte kwaliteit van de vacht kan de oorzaak zijn van nutritionele tekorten of endocriene aandoening.

-

Een neurologisch en orthopedisch onderzoek is noodzakelijk. Verschillende neurologische aandoeningen kunnen inwerken op het bestijgen van de kattin, de erectie, intromissie en de ejaculatie. Een orthopedisch onderzoek is noodzakelijk voor het uitsluiten van aandoeningen van het bewegingsstelsel (Nelson en Couto, 2009).

3.1.3.

Evaluatie van het sperma

Kenmerkend voor sperma bij de kater zijn de grote individuele verschillen in kwaliteit (Axnér, 2008). Na het verzamelen van sperma wordt dit kwalitatief beoordeeld (zie 5. Evaluatie van sperma). Indien het afnemen van sperma onmogelijk blijkt, is het ook een mogelijkheid om de kater te laten copuleren met een kattin in oestrus. Na deze copulatie wordt bij de kattin een vaginale swab genomen en cytologie uitgevoerd. De beoordeling van de kwaliteit van dit sperma is echter geen goede parameter aangezien het normale sperma naar de uterus zwemt en het abnormale sperma achterblijft in de

8

vagina maar desondanks kan via deze techniek azoospermie uitgesloten worden bij aanwezigheid van sperma in het uitstrijkje. Bij de kater kan tegelijkertijd een urinestaal genomen worden door cystocentese. Na iedere ejaculatie wordt er immers sperma opgestapeld in de blaas en zo kan ook hier azoospermie uitgesloten worden (Pineda et al., 1984, Johnston et al., 2001).

3.2.

Oorzaken van infertiliteit bij de kater

De oorzaken van infertiliteit bij de kater bestaan uit ontwikkelingsstoornissen, gestoord libido, degeneratie van de testes, hypoplasie van de testes en gemengde oorzaken. Hier worden voor de duidelijkheid de oorzaken van infertiliteit bij het mannelijke dier in twee hoofddelen opgesplitst. Als eerste is er de groep van oorzaken ingedeeld onder impotentia coeundi. Hieronder wordt verstaan het niet plaatsvinden van de coïtus wegens het niet kunnen of willen dekken van het mannelijke dier. Als tweede is er impotentia generandi, hierbij heeft er wel coïtus plaatsgevonden maar het mannelijke dier blijkt onvruchtbaar (de Kruif et al., 2009).

3.2.1.

Impotentia coeundi

Het niet kunnen plaatsvinden van de coïtus heeft bij de kater twee belangrijke oorzaken:

o

Een gestoord libido

Een gestoord libido wordt het best gediagnosticeerd door de eigenaar de dekking te laten observeren. De beste parameter bestaat uit het meten van de tijd tussen het samenbrengen van de kater met een krolse kattin en het tot stand komen van een normale copulatie (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009). Dit is echter niet altijd praktisch mogelijk. Een te laag libido kan verschillende oorzaken hebben. Enerzijds zijn er de niet-fysische oorzaken zoals een negatieve ervaring in het verleden, ongepaste omgeving (vb. kater buiten zijn territorium), voorkeur voor een bepaalde partner, leeftijd (te jong of te oud) of congenitaal verminderde gevoeligheid van het geslachtscentrum (ligt op de bodem van het derde hersenventrikel). In tegenstelling tot honden heeft

een frequente ejaculatie geen

negatieve invloed op het libido bij de kater (Nelson en Couto, 2009). Bij de fysische oorzaken is vooral pijn van belang, door een aandoening van een geslachtsorgaan (zoals prostatis, epididymitis, balanoposthitis)

of

door

extra-genitale

oorzaken

zoals

aandoeningen

van

bewegingsstelsel/orthopedische problemen (artritis, fracturen, rachitis,…). Andere oorzaken van een verminderd libido zijn phimosis of haarringen rond de penis (Johnston et al., 2001; Kustritz, 2005; de Kruif et al., 2009). Ook algemene zwakte of infecties kunnen tot een verminderd libido leiden (de Kruif et al., 2009).

o

Mechanische verhindering van de coïtus

Het falen van een complete intromissie wordt gekenmerkt door een moeizame bestijging van de kattin door de kater en een verlengde tijd om dit te doen, het in de nek bijten van de kattin door de kater, het niet snel afstijgen van de kattin en het uitblijven van reactie van de kattin, de zogenaamde ‘postcoitale-reactie’ na copulatie. Het uitblijven van de ovulatie bij de kattin is typisch. Ook hier kunnen de oorzaken ofwel aangeboren of verworven zijn. Enkele voorbeelden van aangeboren aandoeningen

9

zijn een persisterend frenulum, onvoldoende uitlengen van de penis of hypoplasie van de penis. Bij de verworven aandoeningen zijn tumoren, balanoposthitis, penisparalyse, prolaps van de penis, ruptuur of bloeding de meest frequent voorkomende (Johnston et al., 2001; Romagnoli, 2003; de Kruif et al., 2009).

Een derde oorzaak van impotentia coeundi ligt niet de kater maar bij de kattin. Bij aanwezigheid van congenitale aandoeningen aan de vulva, het vestibulum of de vagina is coïtus immers onmogelijk (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009).

3.2.2.

Impotentia generandi

Bij impotentia generandi is de kater wel in staat tot coïtus maar de kattin wordt niet drachtig. Dit heeft verschillende oorzaken:

o

Het niet kunnen induceren van de ovulatie bij de kattin

Wanneer de serum progesteronconcentratie bij kattinnen 40 dagen na copulatie minder dan 1 ng/ml is, wijst dit op een uitblijven van de ovulatie (Shille en Stabenfeldt, 1979). Oorzaken van het niet induceren van ovulatie kunnen o.a. zijn het niet voldoende copuleren of het onvoldoende stimuleren van de vagina wegens het ontbreken van een volledige intromissie. Enkele oorzaken bij de kattin zijn congenitale aandoeningen van de vagina zoals een persisterend hymen, adhesie of neoplasie of onvoldoende secretie van het luteïniserend hormoon (LH) (Concannon et al., 1980; Morrow, 1986; Johnston et al., 2001; Romagnoli, 2003).

o

Abnormale kwaliteit van het sperma

Verschillende afwijkingen aan het sperma zijn mogelijk (Amann, 1986; Axnér et al., 1996; Johnston et al., 2001): o

aspermie: het ontbreken van ejaculaat. Dit kan veroorzaakt worden door een gebrek aan libido, een neurale stoornis of een blokkade van de afvoer.

o

azoöspermie: de afwezigheid van spermacellen in het ejaculaat. Dit heeft drie mogelijke oorzaken: ofwel produceren de testes geen sperma, of ze doen dit wel maar er is een blokkade van de epididymus of er is een onvolledige ejaculatie.

o

oligozoöspermie: laag aantal spermacellen in het ejaculaat, doch een normaal volume sperma.

o

asthenozoöspermie: minder dan 25% progressief motiele spermacellen.

o

teratozoöspermie: te hoge abnormale spermacelmorfologie.

o

necrozoöspermie: enkel dood sperma in het ejaculaat.

Er zijn verschillende oorzaken van een afwijkende spermakwaliteit: enerzijds de oorzaken gelegen in de testes. Hierin kan een onderscheid gemaakt worden tussen de aangeboren of de verworven vorm.

10

o

Hypoplasie van de testes

Deze aangeboren, niet erfelijke vorm van infertiliteit is bij de kater vooral bekend bij de lapjeskat of driekleurige kat die een XXY geslachtschromosoom bevat. Deze aandoening leidt bijna steeds tot volledige infertiliteit wegens niet chromosomaal correct uitgebalanceerde spermatozoïden door het ontbreken van reductiedelingen tijdens de spermatogenese. Katers met deze aandoening hebben abnormaal kleine testes doch een normaal paringsgedrag. (Axnér et al., 1996; de Kruif et al., 2009). Azoöspermie wordt vaak geassocieerd met een abnormaal karyotype van de chromosomen en bij spermaonderzoek worden dan ook geen spermatozoa aangetroffen (Axnér et al., 1996; Johnston et al., 2001).

o

Degeneratie van de testes

Er zijn veel factoren die degeneratie van de testes kunnen verwerven. Koorts, infectie, congenitale cysten, radiatie, schade door hoge temperatuur, trauma, systemische ziekte, degeneratie, neoplasie of toediening van steroïden kunnen allen de oorzaak zijn van abnormale spermatogenese in de testes (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009). Anderzijds kan een probleem in de epididymis zoals epididymale cysten of epididymitis de oorzaak zijn. Tot slot kan ook ontsteking van de prostaat of de bulbo-urethrale klieren of een defect aan de zaadstreng de oorzaak van het probleem zijn (Johnston et al., 2001).

3.3.

Diagnose van infertiliteit bij de kater

Verschillende oorzaken van infertiliteit zijn moeilijk te onderscheiden van elkaar zoals testiculaire degeneratie en hypoplasie van de testes. Om tot een definitieve diagnose te komen wordt daarom aangeraden om een spermastaal te nemen (Axnér, 2008).

3.3.1.

Observatie

Door nauwkeurig observeren van de kater kan een gebrek aan libido opgemerkt worden. De aanwezigheid van een kattin in oestrus is van essentieel belang in het beoordelen van het libido. Het kan eveneens nuttig zijn de kater met verschillende krolse kattinnen te koppelen aangezien de kater een uitgesproken voorkeur kan hebben voor een bepaalde kattin (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009).

3.3.2.

Klinisch onderzoek

Een grondig klinisch onderzoek van de kater is essentieel. Hierbij worden niet enkel de geslachtsorganen beoordeeld maar ook de algemene fysieke toestand van het dier (zie 3.1.2). Via een klinisch onderzoek kunnen zowel de oorzaken van impotentia coeundi als generandi nauwkeurig onderzocht worden (Johnston et al., 2001). Bij testiculaire hypoplasie voelen de testis klein en stug bindweefselachtig aan. Ze zijn meestal niet beweegbaar in het scrotum door gelokaliseerde vergroeiingen. Bij aanwezigheid van testisdegeneratie zijn er meestal geen klinische symptomen aan het geslachtsapparaat zichtbaar. De aanwezigheid van een verdikt scrotum dat warm aanvoelt, wijst op een ontstekingsproces van het scrotum of de epididymus (de Kruif et al., 2009).

11

3.3.3.

Medische beeldvorming

Een radiografie van het bewegingsapparaat is nuttig om aandoeningen zoals artrose, fracturen en dergelijke na te gaan die kunnen leiden tot een gestoord libido (de Kruif et al., 2009). Een echografie van de testis wordt uitgevoerd bij een vermoeden van degeneratie, neoplasie, trauma, bloeding of inflammatie (Nyland en Mattoon, 2002).

3.3.4.

Hormoonbepalingen bij de kater en de kattin

Bij de kater kan de serumconcentratie testosteron gemeten worden, deze waarden variëren van minder dan 0,05 ng/ml tot 3,0 ng/ml. Na stimulatie via human chorionic gonadotropine (hCG) welke een LH-activiteit heeft of na stimulatie met gonadotrofine releasing hormone (GnRH) die tot vrijstelling van endogeen LH leidt, wordt opnieuw de serum testosteronconcentratie gemeten. Serum testosteronconcentratie één uur na toediening van GnRH stijgen naar 5 tot 12 ng/ml. Vier uur na toediening van hCG stijgt de concentratie testosteron naar 3,1 tot 9,0 ng/ml (Johnston et al., 1996). Deze methode wordt toegepast bij het diagnosticeren van een gestoord libido. Daarnaast kan deze methode ook gebruikt worden voor het bepalen van de respons op een bepaalde therapie (Johnston et al., 2001).

Het meten van de serum progesteronconcentratie bij de kattin is van belang om te weten of de kattin na de coïtus geövuleerd heeft. Serum progesteronwaarden van minder dan 1 ng/ml wijst erop dat er geen ovulatie heeft plaats gevonden. Een klein percentage kattinnen ovuleert spontaan zonder stimulatie van de vagina. Bij ongeveer 50% van de kattinnen die een eenmalige intromissie ondergaan, is er geen ovulatie aanwezig. Een lage serum progesteronwaarde kan dus een niet geslaagde intromissie van een gefaalde ovulatie niet uitsluiten (Concannon et al., 1980; Johnston et al., 2001). Contrast radiografie wordt aangeraden bij de kattin met een congenitale aandoening van de vagina of vestibulum die leidt tot een verhinderde coïtus (Johnston et al., 2001).

3.3.5.

Verzamelen van sperma

Een spermastaal kan verzameld worden via diverse technieken (zie 4. Sperma-afname bij de kater). Verschillende spermastalen kunnen noodzakelijk zijn aangezien de spermakwaliteit kan variëren in de tijd (Axnér en Linde-Forsberg, 2007; Axnér, 2008).

3.3.6.

Aspiratie en biopsie van de testes

Fijne naald aspiratie van de testes wordt uitgevoerd zoals aspiratie van andere weefsels. Testiculaire aspiratie wordt vaker toegepast voor de evaluatie van lesies dan voor het evalueren van de spermatogenese. Sedatie van het dier is meestal noodzakelijk. Bij afwezigheid van materiaal voor het verzamelen van sperma bij de kat kan een aspiraat van de testes gebruikt worden om de aanwezigheid van sperma te beoordelen. Daarnaast kunnen inflammatoire cellen, infectieuze agentia en tumorcellen aangetoond worden (Nelson en Couto, 2009). Het uitvoeren van een biopsie van de testes kan prognostisch van groot belang zijn bij abnormale spermakwaliteit . Toch moet er bij deze invasieve techniek rekening gehouden worden met het gevaar voor secundaire inflammatie en een

12

immuun-gemedieerde reactie tegen antigenen van de spermacellen. Bijkomende nadelen zijn het volledig onder anesthesie brengen van het dier en de hoge kostprijs (Larsen, 1977; Johnston et al., 2001).

3.3.7.

Karyotypering

Hiervoor is bloedafname van de kater noodzakelijk. Perifere bloedlymfocyten hebben hetzelfde karyotype als diploïde spermatogonia in de testes. Via karyotypering kan uitgemaakt worden of de kater XXY chromosomen heeft. Deze abnormale karyotypen worden geassocieerd met testiculaire hypoplasie en dus met azoöspermie (Johnston, 1989; Johnston et al., 2001; Lyle, 2007).

3.4. o

Therapeutisch plan bij een infertiele kater Gedaald libido

Een gestoord libido veroorzaakt door fysische oorzaken zoals phimosis of haarringen ter hoogte van de penis kunnen chirurgisch gecorrigeerd worden. Bij een kater zonder afwijkingen aan penis of testes en met een normaal karyotype kan het libido gestimuleerd worden door de toediening van 25 µg GnRH intramusculair. Dit gebeurt het best één uur voor het samenbrengen van de kater met de krolse kattin (Johnston et al., 2001). Tot slot kan een gestoord libido ook te wijten zijn aan abnormale geslachtschromosomen (Johnston et al., 2001). Injecties met testosteron kunnen het libido verhogen, maar veelvuldig gebruik wordt afgeraden omdat het negatief kan inwerken op de spermatogenese (Morrow, 1986).

o

Mechanisch verhinderde coïtus

Ook hier kunnen verschillende oorzaken zoals persisterend frenulum, phimosis, balanoposthitis, … chirurgisch of medicamenteus behandeld worden. Bij een congenitale aandoening van de vagina of vestibulum bij de kattin wordt chirurgische correctie of kunstmatige inseminatie aangeraden (Johnston et al., 2001).

o

Het niet induceren van een ovulatie bij de kattin

Er wordt aangeraden om op het tijdstip van paren de kattin te behandelen met 25 µg GnRH of 25 IU hCG intramusculair, dit stimuleert de ovulatie (Wildt et al., 1978; Johnston et al., 2001). Eveneens kan het nuttig zijn om de kater en kattinnen verschillende keren per dag te koppelen gedurende één tot drie dagen gedurende de oestrus van de kat (Johnston et al., 2001).

o

Abnormale kwaliteit van het sperma

Bij azoöspermie te wijten aan een abnormaal karyotype is er geen behandeling mogelijk. Bij ontstekingen zoals balanoposthitis of andere bacteriële infecties van het mannelijk geslachtsapparaat kan een antibioticumtherapie gedurende drie tot vier weken effectief zijn. Een periode van seksuele inactiviteit wordt aangeraden bij infertiele dieren met koorts, infectie, gestoorde thermoregulatie of recente toediening met steroïden (Johnston et al., 2001).

13

Bij ernstige testisdegeneratie is de prognose vaak gereserveerd wegens de onvoorspelbaarheid van de mogelijke regeneratie en vooral wegens de lange duur van de herstelperiode die gemiddeld twee tot zes maanden in beslag kan nemen (de Kruif et al., 2009).

Verschillende andere aandoeningen zoals epididymitis, prostatitis, inflammatie van de bulbo-urethrale klieren en epididymale cysten zijn vaak irreversiebel en antibioticumtherapie geeft meestal weinig of geen resultaat (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009).

14

4.

Sperma-afname bij de kater

Er zijn verschillende technieken voor sperma-afname bij de kater. De meest gebruikte technieken zijn het gebruik van een kunstvagina en elektro-ejaculatie. Recent is er een nieuwe techniek ontwikkeld, namelijk urethrale katheterisatie die steeds meer wordt toegepast. Daarnaast is er ook nog een manier om sperma te verzamelen uit de epididymus na castratie (Sojka et atl., 1970; Rijsselaere et al., 2010; Zambelli et al., 2010). Een belangrijk nadeel van sperma-afname en onderzoek bij de kater is echter het geringe volume van het ejaculaat dat bekomen wordt waardoor het aantal mogelijke onderzoeken sterkt beperkt wordt.

4.1.

Kunstvagina

Wanneer de kater de kattin bestijgt, wordt een kunstvagina over de penis geschoven en het sperma verzameld. Deze kunstvagina bestaat uit een 2 ml rubberen pipet en een smalle testtube die in een waterreservoir van 37°C geplaatst zijn (Sojka et al., 1970; Rijsselaere et al., 2010). Het nadeel van deze methode is dat niet alle katers dit toelaten en een aangepaste training vanaf de puberteit vaak noodzakelijk is. Een bijkomend nadeel is de noodzaak voor de aanwezigheid van een krolse kattin. Deze methode is dan ook niet geschikt voor occasioneel gebruik in de praktijk (Axnér, 2008; Zambelli et al., 2008; Rijsselaere et al., 2010; Zambelli et al., 2010). Het grote voordeel van deze techniek is dan weer de lage kostprijs (Zambelli et al., 2010). De spermakwaliteit van een staal bekomen door middel van een kunstvagina is vergelijkbaar met de kwaliteit bekomen door natuurlijke paring en geeft dus de meest accurate gegevens omtrent volume, concentratie, motiliteit en morfologische abnormaliteiten (Durrant, 2009).

4.2.

Epididymaal sperma

Na castratie van de kater worden de testes en epididymi verzameld in een petrischaal. Na scheiding van de testis wordt een incisie gemaakt in de epididymis. De epididymis wordt nu geplaatst in een petrischaal met een medium dat bestaat uit een fysiologische zoutoplossing of Hepes TALP (Tyrode's Albumin Lactate Pyruvate) gedurende tien tot twintig minuten in een conventionele incubator van 39°C. De spermatozoa zwemmen

nu

in het omgevende medium. Na verwijderen van het

epididymale restweefsel en beoordelen van de motiliteit met een fasecontrastmicroscoop wordt tot slot het medium met de spermatozoa gezuiverd door een densiteitsgradiënt centrifugatie. Deze methode is gemakkelijk en wordt routinematig gebruikt voor in vitro fertilisatie experimenten en om sperma te verzamelen van waardevolle fokdieren die gestorven zijn (Filliers et al., 2008; Rijsselaere et al., 2010). Het grote nadeel van deze methode is dat deze methode uiteraard maar één keer kan toegepast worden bij dezelfde kater (Filliers et al., 2010).

4.3.

Elektroejaculatie

De kater wordt gesedeerd door middel van medetomidine (80-100 µg/kg IM) en ketamine (5 mg/kg IM). Een probe met drie elektroden wordt 6 tot 8 cm in het rectum gebracht na verwijderen van de faeces. Er worden opeenvolgende elektrische stimuli gegeven waardoor de kater gaat ejaculeren. Het

15

sperma wordt opgevangen door een voorverwarmde plastieken Eppendorf tube die over de penis werd geplaatst (Zambelli et al., 2008; Rijsselaere et al., 2010). Het voordeel van deze methode is dat het bij iedere kater kan toegepast worden die veilig onder anesthesie kan gebracht worden, er is geen training van de kater nodig is en er evenmin een krolse kattin noodzakelijk is. Omwille van ethische redenen en de hoge kostprijs van het benodigde materiaal wordt deze methode niet zo vaak toegepast en is het in sommige landen zelfs verboden (Rijsselaere et al., 2010; Zambelli et al., 2010).

4.4.

Urethrale katheterisatie

Met deze recente techniek wordt de kater gesedeerd met medetomidine (100-150 µg/kg IM). Deze stof stimuleert de α2-adrenerge receptoren waardoor een kleine hoeveelheid sterk geconcentreerd sperma vanuit de epididymi wordt vrijgesteld in de urethra. Dit sperma wordt verzameld door het gebruik van een urethrale katheter (Buster Cat Catheter, 1,0 mm x 13,0 cm) met afgesneden top die ongeveer tot 7 tot 9 cm in de urethra wordt ingebracht waarbij voorzichtigheid geboden is om niet in de blaas terecht te komen. Vervolgens wordt de katheter verwijderd en het spermastaal verzameld. Daarna wordt het spermastaal geplaatst in een voorverwarmde Eppendorf tube met oplosmiddel (Hepes-TALP medium of IVF medium) . Het voordeel van deze methode is dat het weinig invasief is, de efficiëntie ervan in de praktijk en de herhaalbaarheid (Filliers et al., 2010; Rijsselaere et al., 2010). Deze techniek wordt gekenmerkt door een laag totale hoeveelheid sperma maar een hoge concentratie spermatozoa in vergelijking met de elektro-ejaculatie. In vergelijking met deze laatste 6

techniek is het totaal aantal spermatozoa (10 /ejaculaat) echter niet significant verschillend (Zambelli et al., 2008; Zambelli et al., 2010). Het spermastaal heeft in vergelijking met elektro-ejaculatie een lagere pH (Filliers et al., 2010).

16

5.

Evaluatie van het sperma

Door de kleine hoeveelheid ejaculaat van de kater wordt de beoordeling van het sperma sterk beperkt. Tot dusver zijn er nog geen minimumwaarden voor de

spermakwaliteit beschreven bij de kater.

Daarenboven wordt de kwaliteit van het sperma bij de kater beïnvloed door het seizoen en is er nog geen duidelijke relatie tussen kwaliteit van het sperma en de in vivo fertiliteit (Rijsselaere et al., 2010). Het gemiddeld aantal normale spermatozoa is hoger in de periode van februari tot juli. Dit zou wijzen op het effect van fotoperiode op de fertiliteit bij de kater. Raskatten zouden een lager percentage normale spermacellen hebben in vergelijking met huiskatten, waarschijnlijk door de hogere inteeltgraad bij raskatten. Leeftijd zou geen invloed hebben op het aantal normale cellen maar is wel evenredig met het percentage proximale protoplasmadruppels (Axnér en Linde-Forsberg, 2007). Een laatste punt om zeker rekening mee te houden zijn de grote individuele verschillen in spermakwaliteit bij de kater zoals duidelijk blijkt uit tabel 1 (Axnér, 2008). De spermakwaliteitsparameters worden samengevat in tabel 2.

Tabel 1. Hoge individuele variatie in spermakwaliteit bij een kattenpopulatie met <40% normale spermatozoa. (Uit Axnér en Linde-Forsberg, 2007)

5.1.

Macroscopisch onderzoek

Kleur Bij de aanwezigheid van bloed of infectieus materiaal in het staal, kan het nuttig zijn om een retrograad urethrogram uit te voeren om het ziekteproces te lokaliseren (Johnston et al., 2001).

Volume Het volume sperma is afhankelijk van de frequentie van ejaculatie en de manier van staalname. Bij elektro-ejaculatie is er een fractionele uitscheiding en een zeer variabel volume en wordt er dus geen rekening gehouden met het volume als beoordeling van de kwaliteit van het sperma (Laing, 1979). Het normale volume sperma bij de kater bedraagt tussen de 0,03 en 0,3 ml (Axnér en Linde-Forsberg, 2002).

17

5.2.

Microscopisch onderzoek

5.2.1.

Concentratie

De concentratie van het sperma wordt gemeten met een Bürkerse of Thoma telkamer (Rijsselaere et al., 2010). Er zijn drie oorzaken van lage spermaconcentratie: een te frequent gebruik van de kater, verhoogde testiculaire temperaturen en te lage of te hoge leeftijd (Morrow, 1986). Sperma afgenomen door urethrale katheterisatie heeft een hogere concentratie in vergelijking met elektro-ejaculatie, doch het totaal aantal spermatozoa bij beide technieken is gelijk (Zambelli et al., 2010). Bij het vergelijken van elektro-ejaculatie met een niet invasieve methode, zal er bij de eerstgenoemde methode minder sperma verzameld worden (Durrant, 2009). Het aantal spermatozoa is afhankelijk van het volume en de concentratie van het ejaculaat (Laing, 1979).

5.2.2.

Motiliteit

Onder de microscoop wordt subjectief de beweeglijkheid van het sperma nagegaan. De resultaten van deze methode zijn o.a. afhankelijk van de temperatuur (Laing, 1979). Meting van de motiliteit gebeurt door middel van subjectieve beoordeling van het percentage motiele en progressief motiele spermatozoa op een voorverwarmd dekglaasje (Rijsselaere et al., 2010). De totale en de progressieve motiliteit zijn bij de techniek van elektro-ejaculatie en urethrale katheterisatie vergelijkbaar volgens Zambelli et al. (2010). Filliers et al. (2010) beschreven echter een hogere motiliteit bij sperma bekomen uit de epididymis dan na urethrale katheterisatie.

5.2.3.

Morfologie en membraanintegriteit

Deze parameters worden gemeten met behulp van eosine/nigrosine of diff-quick kleuringen. Na nigrosine/eosine kleuring kleuren de levende spermacellen wit en de dode cellen roze tegen een zwarte achtergrond (Laing, 1979). Enkele nieuwere technieken zijn computer geassisteerde analyse van het sperma en fluorescente kleuringen (Rijsselaere et al., 2010). In het verleden werd vaak beweerd dat het percentage normale spermacellen 60% bedroeg maar recente studies wijzen uit dat dit aanzienlijk minder is. Een gemiddelde van 44% wordt vaak aangehaald maar dit laatste is zeer variabel (Axnér en Linde-Forsberg, 2007; Axnér, 2008). Het is echter van groter belang om de verschillende afwijkingen aan de spermatozoa in beschouwing te nemen dan het percentage normale spermacellen, aangezien bepaalde defecten kunnen leiden tot een bepaalde impact op de fertiliteit (Axnér, 2008). Voor een nauwkeurige beoordeling van het sperma wordt er aangeraden zowel een nat als gekleurd uitstrijkje te beoordelen. De verschillende morfologische afwijkingen worden weergegeven in figuur 1.

5.2.3.1. Afwijkende spermakoppen Afwijkende spermakoppen wijzen op pathologie van de testis en worden dus gecorreleerd met fertiliteit (Axnér en Linde-Forsberg, 2007). Op een nat uitstrijkje worden deze defecten meestal onderschat. Bij verschillende ejaculaten afgenomen bij dezelfde kater op dezelfde dag wordt er meestal geen verschil waargenomen in defecten aangezien deze defecten afkomstig zijn uit de testes (Axnér, 2008).

18

5.2.3.2. Afwijkende spermastaarten Bij herhaaldelijke sperma-afname met een kort interval neemt het aantal spermacellen met een afwijkende spermastaart af (Axnér en Linde-Forsberg, 2007). Het percentage afwijkingen kan variëren tussen verschillende ejaculaten op dezelfde dag afgenomen bij dezelfde kater (Axnér, 2008).

5.2.3.3. Proximale en distale protoplasmadruppel Op een gekleurd uitstrijkje worden de cytoplasmadruppels meestal onderschat. Afwijkingen aan de distale protoplasmadruppels kunnen ook hier variëren tussen verschillende ejaculaten bij dezelfde kater (Axnér, 2008).

5.2.3.4. Acrosoomdefecten Acrosomale defecten blijven constant bij verschillende ejaculaten van dezelfde kater op dezelfde dag aangezien ook deze afkomstig zijn uit de testes (Axnér, 2008).

Ook hier zijn bij elektro-ejaculatie en urethrale katheterisatie de resultaten gelijkaardig (Zambelli et al., 2008). Sperma verkregen na urethrale katheterisatie heeft een hoger percentage intacte acrosomen maar met meer staartabnormaliteiten in vergelijking met epididymaal sperma (Filliers et al., 2010). Andere abnormaliteiten zoals protoplasmadruppels, afwijkende koppen en membraanintegriteit zijn bij deze twee laatstgenoemden methoden niet significant verschillend (Filliers et al., 2010). In tabel 3 worden de gemiddelde waarden van de morfologische kenmerken van sperma in een kattenpopulatie samengevat.

5.3.

In vitro fertilisatie

Niet enkel het aantal spermatozoa in het ejaculaat, maar ook het percentage normale cellen en de motiliteit hebben een invloed op de fertiliteit (Axnér en Linde-Forsberg, 2007). Bij een onderzoek naar de relatie tussen kwaliteit van het sperma en de fertiliteit werd vastgesteld dat katers met minder dan 40% morfologisch normale spermacellen een lagere penetratie van de zona pellucida hadden dan katers met meer dan 60% normale spermatozoa (Howard et al., 1993). Katers met een laag percentage normale spermatozoa kunnen echter ook fertiel zijn (Axnér en Linde-Forsberg, 2007). De aanwezigheid van distale protoplasmadruppels zou volgens een studie van Axnér en LindeForsberg (2007) geen invloed hebben op de fertiliteit. Proximale protoplasmadruppels daarentegen zouden het vermogen tot fertilisatie aantasten. Bij stieren is aangetoond dat immature spermacellen met deze afwijking niet zouden binden aan de oöcyten (Thundathil et al., 2001).

Volgens een studie van Zambelli et al. (2008) is er geen significant verschil in het vermogen tot in vitro fertilisatie van ingevroren/ontdooid sperma verzameld na elektro-ejaculatie of via urethrale katheterisatie. In een studie van Filliers et al. (2010) bleek dat er eveneens geen significant verschil was in in vitro fertiliserend vermogen tussen urethrale katheterisatie en sperma verzameld uit de epididymi.

19

Tabel 2 : Spermakwaliteitsparameters bij de kater. (Uit: Axnér en Linde-Forsberg, 2002) Parameter

Waarde

Volume

0,03 – 0,3 ml

Concentratie

100-5000 x 106/ml

Sperma/ejaculaat

3 – 160 x 106

Motiliteit

56–85%

Normale spermacellen

38-95%

Fig 1 : Verschillende afwijkingen aan het sperma. (a) proximale protoplasmadruppel; (b) distale protoplasmadruppel; (c) open pijl: losgeslagen kop, gesloten pijl: acrosomaal defect; (d) acrosomaal defect; (e) acrosomaal defect; (f) abnormale kop en middenstuk; (g) abnormale middenstuk; (h) abnormaal gebogen staart; (i) gebogen middenstuk; (j) gekrulde staart; (k) dubbel gebogen staart; (l) normale spermacel. Uit: Axnér en Linde-Forsberg, 2007.

20

Tabel 3. Samenvatting van de morfologie van het sperma in een populatie gedomesticeerde katten. (Uit: Axnér en Linde-Forsberg, 2007)

21

6.

Klinische case

Signalement Brownie, kat, Britse Korthaar Mannelijk Geboortedatum: 16/07/2008

Anamnese Brownie is een dekkater die op consultatie komt op 17 februari 2011 met de klacht dat hij niet goed meer kan dekken. Brownie is oorspronkelijk afkomstig van een andere fokker, waar hij succesvol zes nestjes heeft voortgebracht. De problemen bij het dekken zijn pas op het einde van deze periode begonnen. Vlak voor zijn vertrek bij de vorige eigenaar werd Brownie gevaccineerd met een entstof van Nobivac. Twee kittens zijn toen gestorven bij het laatste nest, waarvan één aan kattenziekte. Brownie is ook nooit ziek geweest.

Sinds zes maanden (juli 2010) is Brownie bij zijn nieuwe eigenaar. Vanaf september 2010 tot januari 2011 heeft hij in totaal zestien dekkingen uitgevoerd bij negen verschillende poezen. De eerste poes is na twee dekpogingen drachtig geraakt van twee kittens. Een van die twee kittens is vlak na de geboorte gestorven. De andere acht poezen zijn nooit drachtig geraakt, maar wel schijndrachtig. De periode tussen de krolsheden duurde telkens acht weken.

Alle poezen zijn rustig, hebben geen verhaal van trauma, geen stress en geen aanleiding voor psychologische achtergrond.

Brownie vertoont weinig libido bij de krolse poezen: pas na een tijdje reageert hij en springt op de poes. Niet lang daarna stapt hij weer af en .lijkt verder niets te doen. De katten blijven nadien aanhankelijk en rollen, maar er is geen schreeuwen van de poezen.

Sinds december 2010 is Brownie 400 gram afgevallen en weegt nu nog steeds 7 kg. Hij heeft een BCS van 3,5 en geen hangbuikje.

Onderzoek van de geslachtsorganen Zowel linker als rechter testis en epididymis vertonen geen afwijkingen. De penis ziet er normaal uit, er zijn geen haarringen wel stekels aanwezig. Ook het preputium en het scrotum zijn niet afwijkend.

Medische Beeldvorming Er werd een RX genomen van de achterhand van de kater. De heupen er normaal uit, wel wordt er lumbosacraal een lichte vernauwing met mineralisatie gezien (Figuren 2, 3 en 4). Het klinisch belang daarvan is onduidelijk.

22

Neurologisch onderzoek Er werden geen afwijkingen gevonden op het neurologisch onderzoek.

Sperma-onderzoek Brownie wordt gesedeerd met Domitor. Tien minuten later wordt er sperma afgenomen via een urethrale katheter. Het volume van het spermastaal bedraagt 20 µl. Dit wordt verdund met 180 µl Hepes bufferoplossing.

Beoordeling van het ejaculaat: De kleur van het sperma is grijswit en doorschijnend.De spermakwalteitsparameters worden onderzocht en samengevat weergegeven in tabel 2.

Tabel 4. De spermakwaliteitsparameters bij Brownie. MOTILITEIT Computer Assisted Sperm Analysis % totale motiliteit

29%

% progressieve motiliteit

14%

MORFOLOGIE (eosine-nigrosine) Levend/dood verhouding

88-12

% normale

30

% afwijkende koppen

14

% afwijkende staarten

51

% proximale protoplasmadruppels

/

% distale protoplasmadruppels

5

CONCENTRATIE (Bürkerse telkamer) Spermacellen/ml

625 X 106 / ml

Behandeling Er wordt geadviseerd om de kater in eerste instantie te laten afvallen. Voorts wordt aangeraden om één tot twee uur voor het plaatsvinden van een natuurlijke dekking de kater geïnjecteerd worden met GnRH (25 µg IM) om het libido te verhogen.

23

Fig 2. Rechts laterale opname van de heupen. (Medische Beeldvorming, kliniek kleine huisdieren Merelbeke)

Fig. 3. Ventrodorsale opname van het heupgewricht. (Medische Beeldvorming, kliniek kleine huisdieren Merelbeke)

24

Fig.4. Ventrodorsale opname van het heupgewricht. (Medische Beeldvorming, kliniek kleine huisdieren Merelbeke)

25

7.

Bespreking

Aangezien Brownie in het verleden verschillende nestjes heeft geproduceerd kan een aangeboren probleem met betrekking tot de fertiliteit zeker uitgesloten worden. Om het verworven probleem verder te onderzoeken zijn enkele testen noodzakelijk.

Uit de anamnese blijkt dat Brownie in het verleden nooit ziek is geweest dus kan een verminderde spermakwaliteit na een periode van ziekte uitgesloten worden (Johnston et al., 2001). Verminderde spermakwaliteit door toedienen van het vaccin kan ook uitgesloten worden aangezien de problemen reeds eerder aanwezig waren. Tot slot blijkt uit de anamnese dat Brownie een gedaald libido heeft aangezien hij niet direct reageert op de aanwezigheid van een krolse kattin (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009).

Een grondig algemeen en specifiek onderzoek van de geslachtsorganen wijst uit dat er geen afwijkingen te zien zijn. Enkel het feit dat Brownie lichtjes is afgevallen moet in rekening worden gebracht.

Om neurologische en orthopedische problemen uit te sluiten, wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd met daaropvolgend een radiografische opname van de heupen van Brownie. Neurologische en orthopedische problemen leiden vaak tot een gedaald libido (Johnston et al., 2001; de Kruif et al., 2009). Het neurologisch onderzoek bleek volledig normaal. Op RX werd enkel een lichte lumbosacrale vernauwing met mineralisatie gezien waarvan de betekenis klinisch weinig van belang is.

Vervolgens werd via urethrale katheterisatie sperma afgenomen van de kater. Deze recente techniek van sperma-afname is weinig invasief en uiterst efficiënt (Filliers et al., 2010; Rijsselaere et al., 2010). Na evaluatie van het sperma kan besloten worden dat de concentratie van het sperma binnen de grenzen valt. Het percentage normale spermacellen is iets te laag, maar niet uitgesproken. De motiliteit daarentegen is significant gedaald aangezien de normale waarden tussen 56 en 85% liggen en hier maar een motiliteit van 29% wordt gezien. Zie tabel 2 voor de normale parameters van sperma bij de kater.

Er wordt besloten om Brownie te behandelen met GnRH om zijn libido te verhogen. Dit gebeurt het best één uur voor het samenbrengen van de kater met de krolse kattin (Johnston et al., 2001). Ook kan het zeker nuttig zijn om Brownie verder te laten afvallen.

26

8.

Literatuurlijst

1. Amann R.P. (1986). Reproductive physiology and endocrinology of the dog. In: Current therapy in theriogenology 2, Diagnosis, treatment and prevention of reproductive diseases in small and large animals. WB Saunders Company, Philadelphia, London, p. 532-538.

2. Axnér E., Ström B., Linde-Forsberg C.L., Gustavsson I., Lindblad K., Wallgren M. (1996). Reproductive disorders in 10 domestic male cats. Journal of Small Animal Practice 37, p.394-401.

3. Axnér E., Linde-Forsberg C.L. (2002). Semen collection and Assesment, and Artificial Insemination in the cat. In: Recent advances in Small Animal Reproduction, Concannon et al., Ithaca, New York, p.1-9.

4. Axnér E., Linde-Forsberg C.L. (2007). Sperm morphology in the domestic cat, and its relation with fertility: a retrospective study. Reproduction in Domestic Animals 42, 282-291.

5. Axnér E. (2008). Updates on reproductive physiology, Genital Diseases and Artificial Insemination in the Domestic Cat. Reproductio in Domestic Animals 43, p.144-149.

6. Concannon P.W., Hodgson B., Lein D. (1980). Reflex LH release in estrous cats following single and multiple copulations. Biology of Reproduction 23, p.111-117.

7. De Kruif A., Van Soom A., Maes D. (2009). Voortplanting van de huisdieren. Voortplanting bij het mannelijke dier en KI: fertiliteitsstoornissen, p.183-218.

8. Durrant B.S. (2009). The importance and potential of artificial insemination in CANDES (companion animals, non-domestic, endangered species). Theriogenology 71, p.113-122.

9. Filliers M., Rijsselaere T., De Causmaecker V., Bossaert P., Dewulf J., Pope C.E., Van Soom A. (2008). Computer-assisted semen analysis of fresh epididymal cat spermatozoa and the impact of cooled storage (4°) on sperm quality. Theriogenology 70, p.1550-1559.

10. Filliers M., Rijsselaere T., Bossaert P., Zambelli D., Anastasi P., Hoogewijs M., Van Soom A. (2010). In vitro evaluation of fresh sperm quality in tomcats: A comparison of two collection techniques. Theriogenology 74, p.31-39.

11. Holst B.D., Frössling J. (2009). The swedisch breeding cat: population description, infectious diseases and reproductive performance evaluated by a questionnaire. Journal of Feline Medicine and Surgery 11, p. 793-802.

27

12. Howard J.G., Donoghue A.M., Johnston L.A., Wildt D.E. (1993). Zona pellucida filtration of structurally abnormal spermatozoa and reduced fertilization in teratospermic cats. Biology of Reproduction 49, 131-139.

13. Johnston S. (1989). Premature gonadal failure in domestic dogs and cats. Journal of Reproduction and Fertility Supplement 39, p.65-72.

14. Johnston S., Root M., Olson P. (1996). Ovarian and testicular function in the domestic cat: clinical management of spontaneous reproductive disease. Animal Reproduction Science 42, p. 261-274.

15. Johnston S., Root Kustritz M., Olson P. (2001). The feline estrus cycle en Clinical approach to the complaint of infertility in the male cat. In: Canine and feline theriogenology. WB Saunders Company, Philadelphia, London, p. 396-405, 544-548.

16. Kustrits M. (2005). Reproductive behavior of small animals. Theriogenology 64, p.734-746.

17. Laing J.A. (1979). Spermatozoa, Semen and Artificial Insemination: Evaluation of semen. In: Fertility and infertility in domestic animals. Baillière Tindall, London, p.60-67.

18. Larsen R.E. (1979). Testicular biopsy in the dog. Veterinary clinic of North America 7, p.747-755.

19. Lyle S.K. (2007). Disorders of sexual development in the dog and cat. Theriogenology 68, p. 338343.

20. Morrow D. (1986). Current therapy in Theriogenology 2: Diagnosis, treatment and prevention of reproductive diseases in small and large animals. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p.829-834.

21. Nelson R.W., Couto C.G. (2009). Disorders of male fertility. In: Small Animal Internal Medicine. Elsevier, Missouri, p.960-965.

22. Nyland T.G., Mattoon J.S. (2002). Prostate and testis. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound. WB Saunders Company, Philadelphia, London, p.262-265.

23. Pineda M.H., Dooley M.P., Martin P.A. (1984). Long-term study on the effect of elektroejaculation on seminal characteristics of the domestic cat. American Journal of Veterinary Research 45, p. 1038-1041.

24. Rijsselaere T., Van Soom A. (2010). Semen collection, assessment and artificial insemination in the cat. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 79, p.467-470.

28

25. Romagnoli S. (2003). Clinical approach to infertility in the queen. Proceedings of the ESFM Feline Congress, Stockholm, September 2002. Journal of Feline Medicine and Surgery 5, p.143-146.

26. Say L., Pontier D., Natoli E. (2001). Influence of oestrus synchronization on male reproductive success in the domestic cat (Felis catus L.). Proceedings of the Royal Society 268, p.1049-1053.

27. Shille V.M., Stabenfeldt G.H. (1979). Luteal function in the domestic cat during pseudopregnancy and after treatment with prostaglandin F2 alpha. Biology of Reproduction 21, p. 1217-1223.

28. Sojka N.J., Jemings L.L., Hamner C.E. (1970). Artificial insemination in the cat (Felis catus). Laboratory Animal Care 20, p.18-204.

29. Thundathil J., Palasz .T., Barth A.D., Mapletoft R.J. (2001). The use of in vitro fertilization techniques to investigate the fertilizing ability of bovine sperm with proximal cytoplasmic droplets. Animal Reproduction Science 65, p. 181-192.

30. Tsutsui T., Onodera F., Oba H., Mizutani T., Hori T. (2009). Plasma hormone levels and semen quality in male cats during non-breeding and breeding seasons. Reproduction of Domestic Animals 44, p. 291-293.

31. Verstegen J., Onclin K. (2002). Feline Reproduction. In: Voortplanting en Verloskunde bij de hond en kat. Themadag PUO nr.34, p.17-47.

32. Wildt D.E., Kinney G.M., Seager S.W. (1978). Gonadotropine-induced reproductive cyclicity in the domestic cat. Laboratory Animal Science 28, p. 301-307.

33. Zambelli D., Prati F., Cunto M., Iacono E., Merlo B. (2008). Quality and in vitro fertilizing ability of cryopreserved cat spermatozoa obtained by urethral catheterization after medetomidine administration. Theriogenology 69, p.485-490.

34. Zambelli D., Raccagni R., Cunto M., Andreani G., Isani G. (2010). Sperm evaluation and biochemical characterization of cat seminal plasma collected by electroejaculation and urethral catheterization. Theriogenology 74, p.1396-1402.