KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.2o.id
PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 TENTANG PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2014 1. Berdasarkan ketetapan berikut: a. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/270.1/M.PAN•-RB/01/2015 tanggal 9 Januari 2015 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014; b. Surat Keputusan. Menteri BUMN Nomor: SK- 02/MBU/S/1/2015 tanggal 22 Januari 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Caton Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian BUMN Tahun 2014; bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014 sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini. 2. Para pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut: a. Membawa dokurnen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran II (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS). b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : Kamis, 5 Februari 2015 Pukul 09.00 WIB — selesai Waktu • Ruang Rapat Lantai 17 Tempat Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat 3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014. 4. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 23 Januari 2015
ipti,,EN re*"
kA mitA
kretaris Kementerian BUMN u Ketua Tim
am Apriyanto Putro NIP. 19640322 199103 1 001.(----
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id 11011111111
Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
PENGUMUMAN PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CPNS KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2014 NO 1. 2. 3.
NAMA
TANGGAL LAHIR
Novena Ceria Simbolon Annisa Siswanti Vania Wahyu Dewi
16-11-1988
NOMOR UJIAN 20403000010
Analis Anggaran
08-08-1990 28-09-1991
20403000050 20403000003
Analis Hukum Analis Tata Laksana
S1 Manajemen S1 Psikologi
JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDLIC_AN S1 Ekonomi Manajemen S1 Ilmu Hukum Si Manajemen
02-02-1991 29-07-1988
20403000002 20403000043
6.
Sekar Laras Kinanti Vindi Ledys Ikhsanda Taufika Dianny
24-08-1989
20403000038
Analis Barang dan Jasa Analis Pengembangan Kompetensi Analis SDM Aparatur
7.
Anisa Damayati
11-12-1988
20403000030
Analis SDM Aparatur
S1 Psikologi
8.
26-10-1990
20403000035
Analis SDM Aparatur
S1 Psikologi
05-04-1989
20403000026
Analis Data BUMN
S1 Akuntansi
10.
Mayang Kirana Jannatin Yudha Praja Kusumah Faradila Widyarini
22-09-1992
20403000013
Analis Data BUMN
Si Sastra Arab
11.
Riyuni Asih
23-02-1987
20403000021
Analis Data BUMN
S1 Peternakan
4. 5.
9.
S1 Ilmu Sosial Politik
4.,0NALN
UNIT KERJA Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Hukum Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Umum Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Keasdepan Usaha Jasa Konstruksi Keasdepan Usaha Perkebunan dan Kehutanan Keasdepan Usaha Industri Strategis
etaris Kementerian BUMN u Ketua Tim I I') .411 Apriyanto Putro 4'/19640322 199103 1 001
KEMENITERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA, REPUI3LIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TEL EPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lanjutan Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015 NO
NAMA
12.
Hario Premono
06-07-1990
NOMOR UJIAN 20403000054
13.
Arief Maulana
23-02-1990
20403000023
14.
Pandega Rakatitan
28-08-1988
20403000009
15.
Ni Kadek Yuliartani Selumbung Anna Rosiyana
01-07-1991
20403000048
29-01-1989
20403000012
16.
TANGGAL LAHIR
01-04-1991
20403000014
18.
Rizqi Fadillah Romadhona Tri Budi Pramono
15-03-1990
20403000017
19.
Putri Anggraeni
10-06-1992
20403000019
20.
Lis Syukralillah
24-07-1989
20403000051
21.
Ellyda Hasan
19-03-1990
20403000029
22.
Royza Fauzy
02-11-1989
20403000052
17.
JABATAN Analis Data BUMN
ICUALIFIKASI PENDIDIKAN S1 Teknologi Hasil Perikanan S1 Manajemen
UNIT KERJA
Keasdepan Usaha Perdagangan, Logistik dan Kawasan Industri Analis Data BUMN Keasdepan Usaha Sarana dan Prasarana Perhubungan Analis Data BUMN S1 Teknik Informatika Keasdepan Usaha Perbankan dan Asuransi Analis Data BUMN DIV Teknokimia Keasdepan Energi, Pertambangan, Nuklir Telekomunikasi dan Pariwisata Analis Data BUMN S1 Manajemen Keasdepan Usaha Jasa Pembiayaan dan Jasa Lain Analis Data BUMN S1 Pertanian Keasdepan Usaha Pertanian, Perikanan dan Aneka Industri Analis Data BUMN S1 Ilmu Hubungan Keasdepan Restrukturisasi BUMN Internasional Analis Data BUMN S1 Ekonomi Keasdepan Manajemen SDM Manajemen Eksekutif BUMN Analis Informatika S1 Sistem Informasi Keasdepan Informasi dan Komunikasi Publik Analis Sistem DIV Teknik Komputer Keasdepan Informasi dan Informasi dan Jaringan Komunikasi Publik Pemeriksa Anggaran S1 Akuntansi Inspektorat
Nts"; ;; ... ‘ e "etaris Kementerian BUMN Selaku Ketua Tim
1 .4 RI •
Wain Apriyanto Putro P. 19640322 199103 1 001
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA 1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Kementerian BUMN. 2. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dalam tabel: PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB (BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002) NO
JENJANG PENDIDIKAN
1 1
2 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
2
UNIVERSITAS / INS IT11 TT SEKOLAH TINGGI
3
4
AKADEMI POLITEKNIK
5
PT AGAMA ISLAM
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KATHOLIK
7
SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3 KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
REKTOR DAN DEKAN KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS
YANG MENGESAHKAN AN MELEGALISIR FOTOKOPI 4 KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KETUA/DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG URUSAN DAN DIREKTUR BERSANGKUTAN PADA KANWIL BIMAS URUSAN AGAMA AGAMA / KAKANDEP AGAMA YANG BERSANGKUTAN KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH / KEPALA SEKOLAH/KETUA/ AKADEMIK/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.KEDINASAN YANG PT. YANG BERSANGKUTAN. BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.zo.id
Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
Catatan: a. Untuk ijazah yang diperoleh dan sekolah/perguruan tinggi luar negeri hams mendapat penetapan pengakuan sederajat dan Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai terlebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. b. Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 hams sudah ditandaskan oleh Kopertis c. Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. 3. Fotokopi ijazah rangkap 3 (tidak perlu dilegalisir): a. Ijazah SD,SLTP dan SLTA untuk pelamar berpendidikan Si dan D3 b. Ijazah SD,SLTP, SLTA, dan Si untuk pelamar berpendidikan S2/Profesi 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari, dengan masa berlaku minimal sampai dengan bulan Februari 2015 dan fotokopi SKCK tersebut telah dilegalisir rangkap 3. 5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani (cacat fisik bukan berarti tidak sehat jasmani) dan Rohani dari dokter, serta Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan fotokopi surat keterangan tersebut yang telah dilegalisir rangkap 3. 6. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut. 7. Fotokopi surat keterangan dan bukti pengalaman bekerja bagi yang sudah pernah 17, -keija/merniliki pengalaman bekerja, yang autentik clan dilegalisir rangkap 3. 8. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah, rangkap 3. 9. Fotokopi Akta Kelahiran Anak bagi yang sudah memiliki anak, rangkap 3 10. Materai Rp.6000, sebanyak 4 (empat) lembar 11. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, sesuai format dalam Lampiran III Pengumuman ini. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki. 12. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani sesuai format dalam Lampiran IV Pengumuman ini, yang berisi tentang: a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunya kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah e. Tidak menjadi anggota dan/atau penguins partai politik
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUNLN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
13. Lain-lain: a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir dalam seluruh persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 4 s.d. 8 hams sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir. b. Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK dan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani hams sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP. c. Membawa ballpoint dengan tinta berwarna hitam dan dokumen penting lainnya (fotokopi KK, KTP, sertifikat kursus/seminar/panitia, penghargaan dan sebagainya). d. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map kertas berwarna biru. e. Tanggal penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 5 Februari 2015.
ipAEN
Se
(:
aris Kementerian BUMN etua Tim ,
'Mani Apriyanto Putro NIP:' 19640322 199103 1 001
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran III Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat dan golongan ruang
4.
Tempat, Tgl. Lahir
5.
Jervis Kelamin
6.
Agama
7.
Status Perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan / Desa
8.
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut
9.
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khusus g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NAMA
STTB/
NO
TINGKAT
KEPALA
TANDA
NAMA
JURUSAN
PENDIDIKAN
LULUS/
TEMPAT
IJAZAH
1.
SD
2.
SMP
3.
SMA
4.
D.I
5.
D.II
6.
3
2
4
5
DIREKTUR / DEKAN /
TAHUN 1
SEKOLAH/
PROMOTOR 6
7
D.III/ AKADEMI
7.
D.IV
8.
S.1
9.
S.2
10.
S.3
11.
SPESIALIS I
12.
SPES. II
13.
PROFESI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
1 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA KURSUS / LATIHAN
2
LAMANYA / TGL/BLN/THN s.d TGL/BLN/THN 3
IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN
TEMPAT
KET
5
6
TAHUN 4
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwa at ke an katan golongan ruang en a ian NO 1
PANGKAT 2
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TMT
GAJI POKOK
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9
2. Pen alaman Jabatan Peker aan NO
JABATAN
PEKERJAAN
1
2
3
MULAI DAN SAMPAI 4
SURAT KEPUTUSAN
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
PEJABAT
NO.
TGL.
5
6
7
8
9
IV. PIAGAM / PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
1
2
3
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4
111-3
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
V.
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
1
2
3
4
YANG MEMBIAYAI 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO
NAMA
1
2
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
PEKERJAAN KETERANGAN 6
7
2. Anak NO
NAMA
1
2
SEKOLAH / KETERANGAN PEKERJAAN 6 7
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.go.id
3. Barak dan Ibu Kandun NO
NAMA
1
2
TGL.LAHIR / UMUR U 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL.LAHIR . UMUR 3
5. Saudara Kandun NO
NAMA
1
2
TGL.LAHIR . UMUR 3
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id
VII. PENGALAMAN ORGANISASI
Semasa men- ikuti - endidikan - ada SLTA ke bawah NO
NAMA ORGANISASI
1
2
NO 1
KE DUDUKAN D ALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D THN
TEMPAT
4
5
ma a men- ikuti - endidikan pada Per uruan Tin i - N KEDUDUKAN DALAM TH NAMA ORGANISASI 2
DALAM ORGANISASI 3
S/D THN 4
TEMPAT 5
men- ikuti - endidikan dan atau selama men adi pegawai NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D THN
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANASI 6
NAMA PIMPINAN ORGANASI 6
NAMA PIMPINAN ORGANASI 6
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG ICEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO 1 1 2 3
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN NOMOR PEJABAT 4 3
TANGGAL
2 KETERANGAN KELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. yang membuat
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda -
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.eoid
Lampiran IV Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
yang membuat pernyataan
