lndones J Obstet Gynecol
[Type text]
Nike et a/
Research Article GAMBARAN KEMATIAN IBU AKIBAT PENYEBAB LANGSI.ING DT BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS M DJAMIL PADANG Tahun 20ll-2012 Overview Of Direct Causeof Maternal Death In Department Of Obstetrics And Gynecologt Djamil Hospital Padang In 2011-2012
M
Nike Prasamya Efrina, Ariadi Bagran Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang
Abstrak Abstract Untuk mengetahui garnbaran kematian ibu aktbx penyebab langsung (direct obstetric deaths) di RSMJ Padang tahun 2011-2012. Penelitian dilalcukan dengan cara pegolahan data yang dilalcukan secara rerospektif dengan menggunakan sumber data sekunder
dari status rekam medik dan register rawatan pasien di RSMJ Padang. Pengolahan data dilakukan menggunakan progran SPSS 15. Kematian ibu akibat penyebab langsung (direct obstetric deaths) di RSUP M Djamil Padang pada periode 21ll-2012 tersering disebabkan oleh penyakit dari kelompok hypertensive disorders in pregrnncy, childbirth, and the
puerperium (51,9%o), haemorrhage
(14,8),
infection (ll,lo/o),
Obstetric Pregnancy-related Other obstetric
complications (7,4o/o), dan Indirect cause (14,8o/o). Dengan diagnosa utama terdiri dari; eklarnpsia Ante Partum (26,90/o), PEB (18,5%), sepsis puerperalisAabor (1 L,loh). Komplikasi fatal yang paling sering terjadi
sebagai penyebab kematian
HELLP
sYndrome
ibu
adalah
(18,4o/o),
Asidosis/Alkalosis (18,4o/o), dan DIC (12,2o/o). Kematian ibu akibat penyebab langsung (direct obstetric death,s) di RSUP M Djamil Padang pada periode 20lL-2012
tersering adalah disebabkan oleh penyakit dari kelompok hypertensive disorders in pregnancy, childbirth, and the puerperium. Kata Kunci : Kematian ibq PenYebab
langsung,
hipertensi
To find a description of maternal deaths due to direct causes (direct obstetric deaths) in
RSMJ Padang in 2011-2012. This was retrospective study using secondary data sources from medical records and patient registers in M. Djamil Padang Hospital. Data processing was performed using SPSS
15. The result in this study showed that maternal deaths due to direct causes (direct obstetric deaths) in Dr M Djarnil Padang, rnostly caused by hypertensive disorders in pregnancy, childbirtlr, puerperium (51.9o/o) , obstetric haemorrhage (14.8), pregnancyrelated infection (11.1%), Other obstetric complications (7.4o/o), and other Indirect cause (14.8o/o). The major primary
diagnosis was Antepartum eclampsia (26.f/o), PEB (1S.5%), puerperal sepsis / labor (1I.1'/r).The fatal complicafion that mostly occurs as a cause of maternal death
is
HELLP syndrome (18.4olo), acidosiValkalosis (L8.4o/o), and DIC (l2.2Yo). ln the conclusions, the direct causes of maternal deaths (direct obstetric deaths) in Dr M Djamil hospital Padang, in
the period 2011-2012 mostly caused by hypertensive disorders in pregnancy, childbirth, and the puerperium.
Kqnvords: Maternal mortality,
direct
obstetrics death, hypertension in pregnancy, antepartum, post-Pafium Period.
Pada
kehamitan, kelahiran, masa nifas.
l8
Delrin dkk Perbedaan Nilai Rerata PI dan RI Arteri Uterina
Koresponden:, Ariadi, Bagian Obstetri dan Gnekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
/
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
PENDAHULUAN Menurut hasil risst tentang kernatian maternal di Indonesia yang dilakukan oleh
METODE
Kemenkes RI tahrm 2012, penyebab obstetrik langsung (dkek) masih menjadi penyebab utama kematian ibu. Namrm demikiarL penyebab-penyebab kematian ibu
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif untuk memberikan gambaran mengenai ke,matian ibu di RSMJ Padang dalam rentang waktu 2 tahun (2011-2012).
tersebut sebenamya adalah komplikasi yang dapat dicegah. (DEPKES, 2012) Oleh sebab itu, perlu diketahui garnbaran penyebab
Penelitian
lbu {underlying cause of death) agar intervensi unhrk mencegah kejadian kematian ibu dapat lebih dasar kernatian
difokuskan. Penyebab dasar kematian ibu akibat penyebab langsung (direct obsteffic deaths) di lndonesia y"ng merniliki proporsi paling tinggi adalah dari kelompok
in pregnancy, childbirth, and the puerperium.
hyperlensive disorden
Selanjutnya penyebab kernatian ibu ke-2 tertinggi adalah kelompok pregnancy' related infeclion dan ke-3 kelompok obstetric haemonhage. (Tabel 6)
baih
masih
terdapat 20.000 ibu yang meninggal setiap
di
lndonesia. (BAPPENAS,
2o1o).
Makalah ini disusun untuk mengetahui garnbaran kematian ibu penyebab langsung (direct obsletic deaths) di RS Muhammad Jamil Padang (RSMJ) untuk periode tahun 2011-2012.
di
RSUP
Desember 2012 di RSMJ Padang.
Pengumpulan data dilalrukan secara retrospektif dengan menggunakan sumber data sekunder dari status rekam medik dan register rawatan pasien di RSMJ PadangPengolahan data dilakukan menggunakan program SP,SS dan ditampilkan menggunakan tabel distribusi frekuensi dan diagarn.
15
IIASIL
Laporan terakhir pencapaian MDGs Indonesia AKI pada tahun 2007 masil 2281100.000 KH. Oleh sebab itq target penurunan AKI untuk tahun 2015, yaitu 102/100.000 KH termasuk ke dalam kategori yang akan sulit dtcapu (offtrack) di lndonesia^ Akibat komplikasi keharnilan atau persalimn yang belum sepenuhnya
tahunnya
dilalrukan
kasus kernatian ibu yang terjadi dalart periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31
(DEPKES,2012)
dapat tertangani dengan
ird
Muhammad Jamil Padang selama 2 bularl mulai dari bulan Mei sampai dengan Juni tahun 2013. Subjek penelitian adalah semua
l.
Karukterktik Frsik
Subjek penelitian
seluruhnYa
berjuo,lah 27 orang dengan karakteristik yang bisa dilihat pada Tabell. Pada tabel terlihat bahwa sebagian besar subjek berusia 20-35 tahm (63,0%) sementara subjek yarg termasuk usia risiko tinggi (<20 aralu >35 tahun) lebih rendah dengan proporsi sebesar 37 persen. Berdasarkan status obstetri, jumlah subjek primigravid4 multigravid4 grande multigravid4 maupun
post-partus hampir seimbang dengan proporsi masing-masing adalah 29,6%; 22,2o/o; 29,60/o; dan 18,5 persen. Usia kehamilm subiek penelitian setara antara kehamilan aterm (40,7o/o) dengan preterm (40,77o) sedangkan 18,5% subjek adalah pasien post-partus. Metode tirdakan persalinan yang paling banyak dilahrkat adalah SCTPP/SCK (40,7%). Sebesar
1
Defrin dkk, Perbedaan Nilai Rerata PI dan Rl Arteri Uterina.
70,4o/o subjek meninggal saat mendapatkan
perawatan di ruang ICU.
Tabel
l.
Penelitian
Karakteristik
Frekuensi (N=27)
Karalderistik
o/
N
l.
Usia
2.
hu
Status Obst€tri
a. <20Tahun b. 20 - 35 Tahun c. > 35 Tahun a. Primigravida b. Multigravida(2-3)
c.
4. Metode Persalinan
5.
Ruang Rawatan
!
b. Preterm c. Post-Partus a. Parhrs Spontur b. Ekspresi Kristeller c.
3,7
t7
63,0
9
33,3
8
29.6
6
)')
8
29,6
5
18,5
Grande Multigravida (24)
d. Post-Partum a. Aterm 3. Usia Kehamilan
I
I
ll ll
40,7
5
18,5
5
18,5
2
7,4
ll,l
1l
40,7
I
3,7
5
18,5
7
25,9
l9
70,4
I
3,7
i I I
tekanan darah dan hasil laboratorium
Tabet 2. Analisis nilai
n
Yo
L4
51,9
4
L4,8
3
7\,7
2
7,4
l+
L4,8
27
100,0
Kelompok Diagnosa Penpbab Kematian
No
40,7
3
Forceps
d. SCTPP/SCK e. Caesarean Hysterectomy f. Tidal/Post Partus a. KB/RR/IGD b. ICU c. CVCU
)
1
Hypertensive disorders in pregnoncy, childbirth, and the puerperium
2
Obstetric haemorrhoge
3
Preg n on cy- rel oted i nf ecti
4
Oth
5
lndirect couse
o
n
er obstet ri c com pl i c ati on s
Total
;-'.
PtnrcbttbKen*tlun Penyebab obstetrik langsung yang menjadi kausa kernatian tersering terlihat dari Tabet 2 analah dari kelomPok hypertensive disorders in pregnancy, childbirth, ond the puerperium de,ngan proporsi mencapai 51,9 persen. Proporsi panyebab selanjutnya secara berturut-turut
adatah kelompok obstetric haemorrhage (14,8o/o), pregnancy-related infection
I
(11,1%), dan other obstefiic complications (7,4o/o). (Gambar 1)
Pada Tabel 3 terlihat bahwa dan kelompok hypertensive disorders in pregnancy, childbirth, and the puerperium,
diagnosa penyebab dasar
ke,matian
terbanyak adalah eklarnpsia antepartun (25,9W lalu diikuti oleh PEB (18,57o). Penyebab utarna dari kelompok obstetric haemorrhage adalah ruphr ateri (7,4o/o), atonia luteri (3,7o/o), dan solusio plasenta
20
lndones J Obstet Gynecol
[Type text]
Nike e/ a/
(3,7W. Sepsis puerperalisAabor (Lt,l%) merupakan penyebab dari kelomPok pregnancy-related infection. Se'mentara itu, ikterik dalarn kehamilan (7,4o/o) merupakan
diagnosa tersering dari kelompok ot&er obsteffic -
t\rr.rdF;.iirrl,dd(:q prelfinnft rh!;d!{ih, rn,
,ct( obtleu{
hrs!rr.{.
,%
stli
iSri
disorders
in
pregnoncy, childbirth, ond the
puerperium
3.
Kastpl!kasi
Komplikasi utama Yang berPeran sebagai faktor penyebab kematian ibu dapat dilihat pada Tabel 4. HELLP dan asidosis merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dengan proporsi masingmasing sebesar 15,3 persen. Komplikasi lain yang ditemukan adalah DlC, PlS, gagal ginjal, ALO, syok hipovolemik, SIRS/sepsis,
edema serebri, dan gagal
jantung
kongestif. Gambar 1. Kelompok Diagnosa Penyebab Kematian. Kematian terbanyak disebabkan oleh penyakit dari kelompok hypertensive
Tabel 4. Analisis statistik perbandingan nilai rata-rata Pulsatility Index (PI) dan Resistance Index arteri uterma antara PEB onset dini dan kehamilan normotensi. Penyebab Dasar Kematian
%
n
No
Kode ICD-10
1
o15.0
Eklampsia Ante Partum
7
25,9
2
o14.1
PEB
5
18,5
3
o15.2
Eklampsia Post Partum
1
3,7
4
o11
Superimposed
1
3,7
5
o10.0
Hipertensi Kronis
1
3,7
6
071.1
Ruptur Uteri
2
7,4
7
o72.1
Atonia Uteri
1
3,1
8
o45.9
Solusio Plasenta
1
3,7
9
075.3
Sepsis Puerperalis/Labor
3
7t,1
10
o98.9
lnfeksi Non-spesifik
L
3,7
11
o26.6
lkterik dalam Kehamilan
2
7,4
12
o99.4
Kardiomiopati
1
3,7
13
A91
Lain-Lain
L
3,7
27
10o,0
PEB
Total
PEMBAIIASAN
Kelompok hltpertensive disorders in pregnoncy, childbirth, and the puerperium
Berdasarkan hasil kajian ini, ditemukan gambaran bahwa penyebab utama kematian ibu akibat penyebab
adalah penyumbang terbesar penyakit dasar penyebab kematian ibu. Hasil ini serupa dengan hasil kajian kematian ibu yang telah dilalekan sebehlnnya. (DEPKES, 2012) Namun dernikiarL proporsi pada kajian ini (51,9/o) lebih tinggi dari angka proporsi untuk wilayah Sumatera (33,2o/o) maupun
obstetrik langsung sebagim besar masih diakibatkan oleh berbagai komplikasi obstetri langsung yang terjadi baik di masa kehamilan, persalinan, atau nifas.
8 dari 14 (57,1W subjek yang berada dalam
nasional (32,2y0. Sebanyak
2t
Defrin dkh Perbedaan Nitai Rerata PI dan RI Arteri Uterina
kelompok ini adalah primigravida sehingga faktor ini kemungkinan berperan sebagai faktor risiko.
fatsl akibat
hypertcnsive disorders in pregrancy, childbirth' and the puerperium
Komplikasi
Pada kajian
ini,
komPlikasi
Yang
sering rerjadi adalah HELLP oalins 'tyndiome y*g dit"-ot * pada 9 dari 14 (64,3%o) kasus. Menurut Cunningharn" et al., (2010), proses kerusakan endotel yang
terjadi pada sin&oma preeklarnpsia menyebabkan te{adinya peningkatan
aktivasi platelet disertai degranulasi dan pelepasan ffomboksan A2. Selain inr- juga dttemukan kondisi peningkatan konsurnsi faktor VIII dan peningkatan kadar produk degradasi frbrin. Akibarny4 muncul
ggg"*
koagulasi dalam
ti.gt"t"tu mulai dari
berbagai
trombositopenia
ringan sanpai DIC.
Komplikasi fatal lainnya dari sindroma preeklampsia atau eklarnpsia selun HELLP svndrome adalah PlS. Menurut Cuo"iogtu.t" et a1-, (2010), ditemukan adanya lesi patologls pada + 30% jaringan otak yang didapatkan dari hasil autopsi pasien yang mengalarni kanatian akibat eada ka.lirt inl komplikasi PIS "klurnpo. ditemukan pada 3 dari 8 (37,5%) pasien dengan diagnosa eklampsia. Sernentara itu' o"du kuii- hi juga ditemukan adanya Lasu. d*gan komplikasi ederna serebri dan ensefalopati.
Komplikasi fatal berikutnYa Yang ditemukan pada kasus-kasus kematian dengan PenYebab dari kelomPok hypertensive disorders in Pregnancy' iilauir*, and the puerperium adalah ALO dan Cagal gnjal al1t. Gangguan firngsi kardiovaskular akibat sindroma preJklampsia pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya beban (afterload) jantung akibat hipertensi. Selain ittl iodapat penrbahan akibar aktivasi sisem enaoiAiJ sehingga terjadi ekstravasasi cairan intravaskuler ke daerah ekstraseluler'
Komplikasi
fstal ekibat obstetric
haemorrhage Penyebab dasar kernatian
ibu
kedua
terbanyak pada kajian ini berasal dari kelompok ob s te tri c ha emotha ge (14,8o/o)'
Proporsi kematian akibat
obsletric
haimothoge dalam kajian ini lebih rendah dari angka untuk wilayah Sumatera (20,87o)
maupun nasion^l (23,6%). (DEPKES' 2012')
Adanya perbedaan proporsi penyebab
ibu
akibat obsletlic haemothage pada kajian ini dengan hasil peneiitian sebelumnya kemungkinan
daqar kernatian
disebabkan karena perbedaan ruang lingkup
oenelitian. Penelitian yang dilakukan sehelumnva adalah studi berbasis
masyarakat atar, popttlasi Qtopulation based
*udyl nluoggu data y?Iltg didapatkan lebih menggarnbarkan kejadian kematian ibu di popt tati, temmsuk yang te{adi di nrmah maupun di pusat pelayanan kesehatan orimer. Secara nasional, kematian akibar
'obrrrrri, hoemorrhage lebih
senng
diakibatkan oleh perdarahan post-partum' (DEPKES, 2012) Hal ini kemungkinan
berkaitan dengan masih
tinggrnYa
persalinan yang ditolong oleh tenaga nonkesehatan atau yang tidak berkompeten menangani persahnarq terutana
di
daerah-
daerah terpencil. (Rundupadang 2009)
Sementara ihr, kajian
ini
adalah studi
yang dilakukan dengan berbasis rumah sakit (hospinl bdsed study) yang berarti bahwa kasus-kasus yang terdata adalah kasus rujukan untuk RSMJ Padang yang merupakan rumah sakit rujukan tingkat lanjutan- Oleh sebab itu, dara Yang didapatkan tidak alan bisa menggambarkan kondisi pada populasi yang sebenarnya' Kematian aklbat obstetric haemonhage dalarn kajian ini lebih sering diakiba&an oleh perdarahan pada masa intra-partum akibat ruptur uteri 2 dari 4 (50,07o) kasus Kematian lain disebabkan oleh atonia uteri dan solusio plasent4 masing-masing 1 dari 4 (25,07o) kasus. Faktor yang kemungkinan berperan terhadap hasil kajian ini adalah
proporsi persalinan bekas SC di RSMJ Fadmg, baik secara VBAC ataupun dengan
22
Nike
tindakan SC ulangarL yang relatif lebih tinggi dibanding di luar rumah sakit. Dua dari 4 kasus (50,0%) kematian akibat obsletric haemorrhage pada kajian ini
adalah pasien bekas SC. Tingginya insidensi persalinan pada bekas SC menjadikan faktor ini sebagai salah satu faktor risiko penting terhadap kematian ibu
akibat obsletric haemonhage di rumah sakit rujukan. Faktor lain yang mungkin berperan adalah partus lamalobstructed labor dan grande multiparitas, masingmasing 1 dari 4 kasus (25,0%).
Komplikasi fatal akibat
lndones J Obstet Gynecol
[Type text]
elal
pnegnancy
related infection Kematian ibu akibat komplikasi infeksi yang ditemukan pada kajian ini terutama disebabkan oleh sepsis. Faktor risiko yang kemungkinan berperan adalah infeksi saluran pernapasax, yaitu pneumonia akut yang dite,mukan pada 2 dan 3 (66,60/o) kasus dan kecurigaan terhadap infeksi oportunistilc/IO pada 1 dari 3 (33,3o/o)
Pada kajian ini, manifestasi klinis spesifik yang menggambarkan adanya gangguan hepar spesifrk akibat kehamilan
ditemukan dalam bentuk ikterik pada keharrrilan yang disebabkan oleh AFLP. Komplikasi fatal dari AFLP padaumumnya disebabkan oleh gangguaxl firngsi
pernbekuan darah akibat penunloan produksi z*-zat prokoagulan di hepar.
Komplikasi
HPP yang berlanjut menjadi
syok
KESIMPULAN
1. Kematian ibu akibat
Penyebab
langsung (direct obstetric deaths) dt RSUP M Djamil Padang pada Periode 20Il-2An tersering disebabkan oleh penyakit dari kelompok hypertensive disorders in pregnancy, childbirth, and the puerperium dengat diagnosa utama terdiri dmi; eklampsi4 PEB, dan PEB
other
obstetrics complication
membahayakan
hipovolernik atau DIC. (Cunningham, et a1., 2010) Pada kajian ini, komplikasi HPP dan DIC ditemukan pada 1 dari 2 (50%) kasus sedangkan 1 kasus lainnya kemungkinan akibat gagal ginjal.
kasus.
Komplikasi fatal kelomPok
ini bisa
terutama bila muncul setelah tindakan persalinan sehingga meningkatkan risiko
2.
superimposed.
Proporsi kematian ibu akibat penyakit dari kelompak hypertensive disorders
Penyebab kematian obstetrik langsung selanjutnya yang diternukan pada kajian ini adalah dari kelompok komplikasi obstetrik
in pregnancy, childbirth, and the puerperium di RSIvIJ lebih tinggi
lainnya dengan diagnosa gangguan hepar dalam kehamilan. Menurut Cunningham, et aI., (2010) pada umunnya komplikasi
Sumatera maupun nasional.
obstetri akibat gangguan hepar dapat dibagl ke dalam 3 kategori umum. Kategori
dibanding angka untuk
3.
wilaYah
Komplikasi fatal yang paling sering terjadi sebagai penyebab kerratian ibu adalah HELLP syndrome.
pertama adalah gangguan hepar yang spesifik dengan kehamilan yang akan merrbaik secara spontan atau dengan
tindakan persalinan. Kategori kedua adalah gangguan hepar akut yang secara kebetulan
terjadi bersamaan dengan keharnilan, misalnya hepatitis virat akut. Kategori terakhir adalah penyakit hepar kronis yang sudah lebih dahulu ada sebelum terjadinya kehamilan, seperti hepatitis lronis, sirosis, maupun varises esofagus. (Cunningharn, et al., 2010)
23
Defrin dkh Pe6edaan Nilai Rerata PI dan RI Arteri Uterina
Cunningham, FG, et al. 2010. Abortion. Willioms Obstetrics. 23rd Edition. New York: The Mccraw-Hill Companies, 2010, Section lll,
DAF'TAR PIISTAKA Arquette, N dan Holcroft, Ci. 2fi)7. ThirdTrimester Bleeding. Ipenyunt.] Kimberly B. Fortner, et al. Ihe
Chapter 9.
Johns Hopkins Monuol of
2010. Ectopic Prcgnancy. Willioms Obstetrics. 23rd Edition. New
Gynecology ond Obstetrics. 3.d. New York : Lippincott Williams & Wilkins, 2007, Section ll, Chapter
York: The
Mccraw-Hill Companies, 2010, Section lll, Chapter 10.
10.
BAPPENAS. 2OLO. Ldporan Pencopoion fujuon Pembangunan Milenium
2OLO. Hepatic, Gallbladder, and Pancreatic Disorders willioms Obstetrics. 23rd Edition. New York: The Mccraw-Hill Companies, 2010, Section Vlll,
di lndonesia. Perencanaan
Kementerian Pembangunan
Nasional/Badan
Perencanaan
Pembangunan Nasional. Jakarta
:
Badan
Chapter 50.
Perencanaan Pembangunan Nasional, 2010.
-.
2O05. Laporon Pencapaion Tuiuon
2010. obstetrical Hemorrhage. Willoms Obstetrics. 23rd Edition. New
Pembongunon Milenium di lndonesio 2005. Kementerian
York: The
Perencanaan
Chapter 35.
Companies, 2010, Section Vll,
Pembangunan
Nasional/Badan
Perencanaan
Pembangunan Nasional. Jakarta
2010. Pregnancy
:
New York: The
2@7. Loporon Pencopoion Tuiudn Pembongunan Milenium di lndonesio 2007. Kementerian Pembangunan
Nasional/Badan
Perencanaan
Pembangunan Nasional. Jakarta
Companies, 2010, Section Vll,
2010. Puerperal lnfection. Wi,/,oms Obstetrics. 23rd Edition. New
York: The
:
lndonesio 2010. NasionaUBadan
McGraw-Hill
Companies, 2010, Section Vl, Chapter 31.
2OLO. Loporan Pencopdion Tuiuon Pembongunan Milenium di
Perencanaan
McGraw-Hill
Chapter 34.
BAPPENAS,2OOT.
Kementerian Pembangunan Perencanaan
Pembangunan Nasional. Jakarta
:
BAPPENAS, 2010.
Chalik, TMA. 2(X)4. Perdarahan Trimester
(etiga. [penyunt.] R. Hariadi. //mu Kedokteron Fetomoternol. Edisi L. Surabaya : HimPunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2004, Bab Vl, Bagian 55.
Hypertension.
willioms obstetrics. 23rd Edition.
BAPPENAS,2OO5.
Perencanaan
McGraw-Hill
DEPKES.
2012. Disporitas Versus Akses Serto Kuolitos - Kojion Kemation Mdternol di 5 Region lndonesio. Departemen Kesehatan Republik
lndonesia. Jakarta: Pusat Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik lndonesia,
20!2.
2012. Pedoman Penyelenggoroon PONEK 24 iom di Rumah Sokit.
: Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
lakarta
Dyne,
Kesehatan Republik lndonesia,
Gynoecology:
2012.
Colour Text
L. 2m4. Vaginal Bleeding and Other Common Complalnts in Early Pregnancy. [penyunt.] M D
P
I E Tlntinalli danPL Dyne. Obstetric & Gynecologic Emergencies: Diagnosis ond Manogement. 1st Edition. New Pearlman,
York: The
Mccraw-Hill
Companies, 2004, Section
20LL. Acceleroting Equitable
Achievement of the MDGS Closing Gops in Heolth and Nutrition Outcomes. s.l.: Economics and Social Commission for Asia and the Pacific United
K. 2m4. Emergency Delivery, Preterm Labor, and Postpartum Hemorrhage. [penyunt.] M D Pearlman, J E Tintinalli danPL Dyne. obstetric & Gynecologic Emergencies: Diagnosis ond Monogement. 1st Edition. New York: The Mccraw-Hill Companies, 2004, Section V, Chapter 21.
Poggi, SH. 2007. Postpartum Hemorrhage the Abnormal Puerperium. lpenyunt.] A H Decherney, et al. current Diognosis & Treotment:
&
Hill Companies, 2007, ChaPter 14'
RA. 2007. Ectopic
&
Gynecology. Loth Edition. New York : The McGraw-
Obstetrics
Hill Companies, 2007, Chapter 31. RCOG.2007. The management
Pregnancy:
Etiology, Pathology, Diagnosis, Management, Fertility Prognosis.
ofthird and
fourth degree perineal tears. Green-top guideline no.29. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG),2007.
Rehman, KS dan Johnson, TRB. 2q)4.
Bleeding
After 20
Weeks'
Gestation: Maternal and Fetal Assessment. lpenyunt.] M D Pearlman, J E Tintinalli danPL Dyne. Obstetric & Gynecologic Emergencies: Diognosis ond Monagement. 1st Edition. New
York: The
Companies, 2004,
McGraw-Hill Section lll,
Chapter 10.
Roman, AS dan Petnoll,
Pregnancy
Garmel, SH dan Uzelac, PS, 2007. Early Pregnancy Risk. [penyunt.] A H Decherney, et al. Current Treotment: Diognosis & Obstetrics & GynecologY. loth Edition. New York : The Mccraw-
Lobo,
lllustroted Book. Toronto:
Churchill Livingstone, 2003.
Nation,2011. Gardner,
An
ll,
Chapter 4. ESCAP.
tndones J Obstet Gynecol
lTWe textl
Nike el a/
ML 2007.
Late
Complications.
[penyunt.] A H DeCherney, et al. Current Diognosis & Treotment: Obstetrics & Gynecology. l0th Edition. New York : The McGrawHill Companies, 2007, Chapter 15.
Rundupadan& JF. 2009. Pengoruh Jominan Pembiayoan Kesehoton terhodap Pemdnfooton Tenago Kesehdtan dolom Pertolongon Persalinon di
Comprehensive GynecologY. sth.
Kobupoten Bulungon. Tesis. Yogyakarta: Program Pasca Sarjana Fakultas Kedokteran
Philladelphia: Mosby
Universitas Gadjah Mada, 2009.
[penyunt.] V
L
Katz. Elsevier,
2007, Part lll; Chapter 17.
Pitkin, J, Peattle, AB dan Matowan, BA 2003. Obstetrics ond
Scearce,
J dan Uzelac, PS. 2fi)7. Third-
Trimester Vaginal
Bleeding.
[penyunt.] A H Decherney, et al'
25
Defrin dkh Perbedaan Nilai Rerata PI dan RI Arteri Uterina.
Current Diognosis & Treotment: Obstetrics & Gynecology. 10th Edition. New York: The McGrawHill Companies, 2007, Chapter 20.
Stoval, TG. 2007. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. [penyunt.] J S
Berek. Berek &
Novak's
Gynecology. 14th. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, Section lV, ChaPter 18.
sulin, D, et al. 2oL2. studi Kemation lbu don Kemotion Boyi di ProPinsi
Sumotera Borot: Faktor Determinon dan MosalohnYo. Padang: Fakultas
Kedokteran 2012. Universitas Andalas,
Walsh,
B.
Postpartum Hemorrhage. www.empowher.com. [Online] http ://www. em Powh
/ebsco/i
ma ges/exh
3
e r.
com/fi es
53 27 f
I
-9
547 2
-1_cropped.jpeg.
WHO. 2Ot2. The WHO Applicotion of ICD70 to deaths during Pregnancy,
childbirth and the PuerPerium: \CD-MM. Geneva: World Health Organization (WHO), 2012.
-
26
