PSYCHOTERAPIE POPORODNÍCH DEPRESÍ

Pøehledné èlánky

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2

PSYCHOTERAPIE

POPORODNÍCH

DEPRESÍ

PSYCHOTHERAPY OF POSTPARTUM DEPRESSION JÁN PRAŠKO Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií, Praha

SOUHRN Pro vìtšinu lidí je narození dítìte spojováno s pøedstavou èasu radosti a nadšení. Bohužel je to také èas, kdy jsou nìkteré ženy citlivé k rozvoji klinické deprese. Léèba poporodních depresí záleží na typu a závažnosti pøíznakù. U lehèích pøípadù mùže pomocí psychoterapie. Pokud jsou pøíznaky závažnìjší, mùže být potøebná léèba peèlivì vybranými antidepresivy nebo elektrokonvulzemi, dá se však také kombinovat s psychoterapií. Interpersonální psychoterapie (IPT) a kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) jsou krátkodobé psychoterapeutické pøístupy, které se úspìšnì používají k léèbì tìhotenských i poporodních depresí. IPT se v této populaci zamìøuje na pøechody v rolích a uèení se novým dovednostem potøebným pro mateøství. KBT je pøístup, který se zamìøuje na vztahy mezi myšlením, emocemi, chováním, somatickými reakcemi a prostøedím a uèí strategie jak pozitivnì zmìnit každou z tìchto oblastí. Klíèová slova: poporodní deprese, pøíznaky, interpersonální situace, interpersonální psychoterapie, kognitivnì-behaviorální terapie

SUMMARY For most people the birth of a baby is a special time of joy and excitement. But it can also be a time when women are susceptible to a clinical depression. Treatment of postpartum depression depends on the type and severity of the symptoms. In mild cases psychotherapy may be of benefit. If symptoms become more severe, the treatment with carefully selected antidepressant medication or with electroconvulsive therapy may be needed and this should be combined with psychotherapy and support as well. Interpersonal psychotherapy (IPT) and cognitive behavioral therapy (CBT) are short-term psychotherapies that have been used successfully to treat depression in antepartum and postpartum period. The focus of IPT in this population is on role transitions and the acquisition of new skills applicable to motherhood. CBT is an approach that focuses on the interrelationships between thoughts, affect, behavior, physical reactions, and the environment and teaches strategies for positive change in each of these domains. Key words: postpartum depression, symptoms, interpersonal situation, interpersonal psychotherapy, cognitive-behavior therapy Praško J. Psychoterapie porodních bolestí. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2):39-44.

Úvod I když se to málo ví, v poporodním období se velmi èasto objevuje zhoršená nálada. Mezi 50–80 % žen prožívá 3.–4. den po porodu krátkou epizodu zhoršené nálady projevující se typicky podráždìností, kolísáním nálady a epizodami pláèe. Kolísání nálady je charakterizováno stavy euforie, které se støídají s úzkostí, smutkem, napìtím nebo podráždìností. Nìkteré ženy øíkají, že se cítí zmatené, ale objektivnì to patrné není. V anglosaských zemích mluví o „maternity blues“. Tato krátkodobá zmìna v náladì je zpùsobená prudkým poklesem estrogenù a progesteronu. V zásadì je neškodná a spontánnì odeznívá. Nejèastìjší je u prvorodièek. Èastìji se objevuje u žen, které pøed tìhotenstvím trpìly premenstruální tenzí. Déletrvající zhoršení nálady rùzného stupnì a trvání postihuje 10–15 % žen po porodu. Plnì vyjádøená depresivní epizoda se objevuje u 8,2–14,9 % rodièek (Altshuler a spol.,

1998). Ještì vyšší (26 %) je výskyt u adolescentních matek (Troutman a Curtona, 1990). V etiopatogenezi jsou zvažovány jak biologické faktory, zejména dysregulace serotonergního a noradrenergního systému a poruchy cirkadiánních rytmù v období náhlých hormonálních zmìn, tak je kladen dùraz na významné psychosociální stresy, které se v puerperiu mohou objevit (Lewellyn a spol., 1997). Rozhodování, zda bìhem tìhotenství léèit depresi psychofarmaky, èi ne je obtížné. Podobá se snaze proplout mezi Scyllou (neléèená deprese) a Charybdou (potenciální teratogenita nebo toxicita psychofarmaka pro plod). A se rozhodneme po domluvì s tìhotnou a její rodinu jakkoli, vždy je to rozhodnutí, které s sebou urèité riziko nese. Pro mírnìjší až støednì tìžké formy poporodní deprese je vhodnou formou léèby interpersonální psychoterapie nebo kognitivnì-behaviorální terapie (Grush a Cohen, 1998; Spinelli, 1997). U závažnìjších stavù je potøeba zastavit laktaci a zaèít podávat antidepresiva v kombinaci s intenzivní

39

Pøehledné èlánky

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2

psychoterapií. Pøi tìžkém prùbìhu je nezbytná hospitalizace a separace matky od dítìte. Typické projevy deprese v poporodním období Cox a spol. (1987) popsali 2 hlavní typy poporodních depresí a Nonacs a Cohen (1998) pøipojili tøetí kategorii: (1) poporodní nebo mateøské „blues“ jako mírný emoèní problém krátkého trvání; (2) poporodní velkou depresi, závažnou a potenciálnì život ohrožující psychickou nemoc; (3) poporodní psychózu: vážné psychotické onemocnìní ohrožující život matky i dítìte. Mezi typické pøíznaky poporodní blues patøí kolísání nálady, zvýšená pøecitlivìlost, úzkostnost, podráždìnost, pocity strachu a neschopnost vnímat lásku k novorozenci, z èehož pramení sebeobviòování. Mohou se objevit problémy se spánkem. Pøíznaky zaèínají obvykle 3.–4. den po porodu, vrcholí 5.–7. den a vymizí do 12. dne. Pøíznaky trvající déle než 14 dnù mohou znamenat riziko rozvoje vážnìjší poporodní deprese (Altshuler a spol., 2001). V psychopatologii poporodní deprese pøevládají pocity insuficience, nerozhodnost, úzkost, strach ze samoty, sociální izolace, bezmoc a beznadìj, katastrofické obavy z budoucnosti, ztráta zájmu a potìšení, nechutenství, nebo naopak pøejídání se (Kennedy, 2001). Ženy mají pocit, že dítì je nechtìné, nedokážou je milovat ani se o nì postarat. Mohou být pøítomny poruchy spánku, nekontrolovatelná plaètivost, potíže se dítìte dotýkat a peèovat o nì, hostilita, pocity ztráty kontroly. Nìkdy pøi prohloubení pøíznakù hrozí psychotické prožitky a riziko zabití dítìte èi sebevraždy. Kromì depresivní a úzkostné symptomatiky se mohou objevovat obsese a kompulze, panické ataky, abúzus alkoholu. Obvykle se poporodní deprese objevuje za 6–12 týdnù po porodu, ale mùže se objevit až do jednoho roku. Projevuje se hlavnì nadmìrnou únavou až vyèerpaností, podráždìností, sebevýèitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu, nìkdy se dostaví fobické pøíznaky. Smutná nálada bývá zpoèátku v pozadí obrazu, ale postupnì se mùže rozvíjet do deprese rùzné hloubky. Schopnost postarat se o dítì znaènì klesá. Postižená maminka se odsuzuje za to, že necítí nic k dítìti, je pøesvìdèena, že jako matka selhala, obává se, že ji partner opustí a zanechá s dítìtem samotnou, zaèíná se vyhýbat kontaktu s okolím, uzavírat v bytì, ztrácí potìšení z vìcí, které ji døíve bavily. Obvykle ztrácí také chu k jídlu a trpí úpornou nespavostí, èasto bezdùvodnì pláèe. Vìtšinou je deprese mírné nebo støední intenzity. Biologickými rizikovým faktory jsou pøedchozí epizoda deprese (až u 30 % žen, které v minulosti prodìlaly depresi se rozvine po porodu opìt deprese), depresivní epizoda po minulém porodu (u 52–62 % se rozvine nová epizoda po dalším porodu) a depresivní porucha u pokrevních pøíbuzných (Kennedy, 2001). Mezi psychosociální rizikové faktory patøí nedostateèná sociální podpora, negativní životní události, nestabilita partnerského vztahu a ambivalence týkající se tìhotenství (Beck, 1996; Cox a spol., 1987). U 21leté vdané matky 6 týdenního chlapeèka došlo po protrahovaném porodu k rozvoji výrazných vegetativních potíží, insomnii, masivní úzkosti, fobii a obsesí. Již pøed porodem strach z porodu, porod tìžký, protrahovaný, se znaèným vyèerpáním, úzkost, po porodu „se na ní vše sesypalo“, celých 14 dnù silné vegetativní potíže („knedlík v krku“, hyperventilace, palpitace, nechutenství, insom-

40

nie), syn navíc zvrací pro poruchu vratníku, již potøetí je v nemocnici, neví si rady, nedokáže být doma sama bez manžela, k veškeré práci má odpor, poøád ji odkládá, je z toho nešastná, má dojem, že to nikdy nezvládne. Nutkavì se jí dostavují myšlenky, že by mohla dítìti ublížit, že ho dá radìji do ústavu, protože je pro nì nebezpeèná. Pøitom se na druhé stranì velmi bojí o zdraví dítìte. Chvílemi cítí, že k dítìti má dobrý vztah. O vztahu k dítìti však pochybuje, není milující matka jako jiné, chybí jí „pravá mateøská láska“. Navíc se bojí být sama doma, bojí se vycházet mezi lidi, nakupovat, necestuje dopravními prostøedky. Z anamnézy vyplývá, že od dìtství byla vychovávána jako jedináèek, ponìkud rozmazlujícím zpùsobem, zùstala i v dospìlosti závislá na rodièích, nesamostatná, s potížemi se rozhodovat za sebe. Ve škole trémistka, vyhýbala se spoleènosti vrstevníkù, protože se mezi nimi cítila nejistá. Vždy si však dokázala najít jednu kamarádku, které se svìøovala a na jejichž názorech bývala závislá. Vdaná je krátce, pøedtím však s manželem chodili 3 roky. Pøedtím s nikým nechodila. Na manželovi je závislá v rozhodování, neumí se starat o domácnost, protože k tomu nebyla z domu vedena, nyní po narození dítìte vidí, že to vše nedokáže zvládnout. Aby šla k psychiatrovi ji pøesvìdèila vlastní matka, když vidìla, v jakém je stavu. Manžel byl nejdøíve proti, nakonec však dostal strach o dítì a svolil. Pøi vyšetøení je silnì napjatá, stále v pohybu, pøešlapuje a poposedává, pøehazuje nohy, nervóznì gestikuluje a pohybuje celým tìlem. Nálada je depresivní s epizodami pláèe a lítosti. Popisuje nutkavé myšlenky – „Co když ublížím dítìti?“, „Co když ztratím nad sebou kontrolu a vyhodím ho z okna? „Co když ho bodnu nùžkami?“ apod. Tyto myšlenky ji napadají když vidí nebezpeèný pøedmìt (jehlici, nùžky) nebo když pøistoupí k oknu. Proto sama pøed sebou tyto pøedmìty schovává a ohrožujícím situacím se vyhýbá. Dále si stìžuje na bezradnost, nerozhodnost, abulii. Jen výjimeènì se objevuje v poporodním období psychóza (1–2 na 1000 porodù) (Kennedy, 2001). Poporodní psychóza se nejèastìji objeví bìhem prvních 48–72 hodin až nìkolik týdnù po porodu. Prvními pøíznaky jsou neklid, iritabilita a problémy se spánkem, velmi rychle se však objeví psychotické depresivní nebo manické pøíznaky s dezorganizovaným chováním, bludy, halucinacemi (Brockington a spol., 1982). Pøi depresivních projevech pacientka ztrácí kontakt s realitou, mívá depresivní halucinace a bludy (napø. je pøesvìdèena, že dítì je podvrženo, ïáblovo apod.). Pak je nutná urgentní hospitalizace, jinak jsou jak matka tak dítì v ohrožení života. Ještì vzácnìji se mùže objevit i manická epizoda; jde však spíše o smíšené stavy s dezorganizovaným chováním, labilitou nálady a halucinacemi a bludy (Altshuller a spol., 1998). Situace rodièky a rodiny Gravidita pøináší ženì øadu psychických problémù: jaké bude dítì, zda bude pro partnera i nadále pøitažlivá, zda nedojde k tìhotenským a poporodním komplikacím s postižením dítìte nebo matky. Tíživìjší je situace u neprovdaných matek. Nìkteré ženy naopak gravidita žene do manželství, které nemá dobré perspektivy, jen proto, aby „dítì mìlo otce.“ Navíc do poporodního období mùže vstoupit øada psychosociálních stresorù. Ženy, které v poporodním období rozvinuly depresi, mìly významnì více životních události v tìhotenství a významnì ménì sociální podpory od manželù (O´Hara, 1986). Mezi typické psychosociální stresory patøí zvýšené množství životních událostí v posledním roce, nedostateèná sociální podpora, chybìní partnera nebo konfliktní partnerský

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 vztah, psychosexuální nevyzrálost rodièky, pøedchozí èi souèastné nemoci apod. Poporodní deprese se èastìji objevuje u žen, které mají v anamnéze depresivní epizodu, poruchu osobnosti, nemají dostateèné sociální dovednosti a mají sníženou schopnost adaptovat se na stres. Sociální podpora v prùbìhu tìhotenství a po porodu významnì predikuje objevení se deprese v poporodním období (O´Hara a spol., 1983). Depresivní ženy pociovaly ménì instrumentální i emoèní podpory v prùbìhu tìhotenství. Tento pociovaný nedostatek podpory se mùže objevit ve vztahu k rodièùm, pøíbuzným a pøátelùm, ale nejvíce je pociován ve vztahu k partnerovi (Stuart, 1999). Partnerský vztah v poporodním období je navíc dále vyostøen faktem, že partner si zpravidla myslí, že rodièku podporuje dostateènì. Podpùrné vztahy bìhem perinatálního období výraznì zlepšují pøíjemné prožitky rodièky a chrání pøed negativními poporodními zmìnami nálady (Wille a Arechiga, 1999). Kultura významnì ovlivòuje poporodní situaci rodièky, protože sociální podpora snižuje pravdìpodobnost rozvoje depresivních symptomù (Langer a spol., 1993). Ve vìtšinì pùvodních kultur jsou zachovány rituály, které rodièku a novorozence chrání pøed zevním stresem a znamenají pro ni velkou pomoc. Pøíbuzné ženy pøicházejí po porodu s radami i praktickou pomocí a novorodièka nebývá ponechána sama sobì a dítìti napospas. Bìžnì trvá „hájení“ nejménì 40 dnù. U afrických pùvodních kultur vesmìs pomáhají i sousedky nebo celá vesnice (Wille a Arechiga, 1999). Incidence emoèních komplikací poporodního období je v tradièních kulturách minimální. Migrace z farem do mìst a emigrace do vyspìlých zemí, kde životní postoje vyznávají individualizmus, ekonomický tlak na oba rodièe, oèekávání, že matka se brzy vrátí do zamìstnání, kombinované se separací od pùvodní vìtší rodiny, souvisí s výrazným nárùstem incidence poporodních depresí. Léèba Léèba poporodních depresivních stavù záleží na typu a závažnosti pøíznakù. U poporodních „blues“ pomùže emocionální podpora, vysvìtlení situace a pomoc se staráním se o novorozence. Edukace pacientky je dùležitá. Mìla by být rozhodnì informována i o tom, že pokud pøíznaky neodezní do dvou týdnù, mìla by vyhledat lékaøe. Velmi dùležitá je pomoc okolí, matky nebo partnera, kteøí pomohou s dítìtem a starostí o domácnost. Pokud jsou pøíznaky závažnìjší nebo trvají více než 14 dnù, je vždy na místì psychiatrická léèba. U lehèích depresivních stavù, kde deprese pøíliš neinterferuje s mateøským fungováním, psychoterapie mùže velmi pomoci. Pokud jsou však pøíznaky závažnìjší, je dùležité nasadit antidepresivní medikaci a domluvit se s pacientkou na zastavení kojení (viz text o léèbì antidepresivy dr. Bareše). Interpersonální psychoterapie (IPT) U mírných pøíznakù deprese je jednou z alternativ farmakoterapie interpersonální psychoterapie. Interpersonální psychoterapie je krátkodobá terapie zamìøující se na souèasné vztahy, která v øadì studii prokázala svoji efektivitu u lehkých a støednì tìžkých depresí, kde je její úèinnost podobná jako úèinnost psychofarmak (Elkin a spol., 1989). Nìkolik studií u pacientek s poporodní depresí prokázalo velmi slibné výsledky (O´Hara, 1995; O´Hara a spol., 2000).

Pøehledné èlánky

Nejèastìjším problémem, na který se interpersonální psychoterapie poporodních depresí zamìøuje, je zmìna role ženy po porodu, druhým jsou pak interpersonální konflikty. Daleko ménì se léèba zamìøuje na proces smutnìní nebo interpersonální deficit. Stanovení problémových oblastí v IPT poporodních depresí První z cílù, které si léèba klade, je redukovat depresivní symptomy a zvýšit sebehodnocení, druhý pomoci rozvinout efektivní strategie v jednání. Pacientka je informována o povaze klinických symptomù deprese po porodu, terapeut zdùrazòuje, že deprese je známá nemoc a má dobrou prognózu. Fokusem pro práci se stávají dvì problémové oblasti ze ètyø spoleèných pro depresivní pacienty (Stuart, 1999): (1) zármutek, (2) neshody v interpersonálních rolích, (3) zmìny v rolích, pøechody v rolích, (4) interpersonální deficit. U poporodních depresí jsou to nejèastìji neshody v interpersonálních rolích a zmìny v rolích (oblast 2 a 3). Výbìr strategií pak závisí na problémové oblasti, která byla definována jako nejvíce závažná: (1) Zármutek. Èasto nemusí mít pøímý vztah s pøedešlou ztrátou. Je nutné získat historii dùležitých vztahù s osobami, které jsou v souèasnosti buï mrtvé, nebo vztahovì nepøítomné z jiného dùvodu. U poporodních depresí se zármutek týká nejèastìji pøedešlých ztrát tìhotenství nebo úmrtí dìtí, další „nedožitý zármutek“ se mùže týkat rozchodu s partnerem, otcem dítìte, úmrtí dalších blízkých v poslední dobì. Detailnì s pacientkou je potøebné probrat okolnosti ztráty, její reakci v chování a v emoèním prožívání. Cílem je umocnit smutek nebo opoždìný proces smutnìní, pak pomoci obnovit zájmy a vztahy, které mohou nahradit to, co je ztracené. (2) Neshody v interpersonálních rolích. Pacientka a další dùležité osoby, nejèastìji partner, ale také matka nebo tchýnì, výjimeènì bývalá nejlepší pøítelkynì, mají od svého vztahu nereciproèní oèekávání. Cílem je popsat, modifikovat vzorce v komunikaci a pøehodnotit oèekávání. Dìje se tak jak v rozhovoru o problému, tak velmi èasto pøi hraní rolí, kde terapeut støídá roli pacientky i dùležité osoby. Terapeut také pomáhá hledat paralely v pøedešlých vztazích. Pacientka se uèí projevit své potøeby dùležité osobì pøímo a hledat øešení, které bere do úvahy potøeby obou. (3) Zmìny v interpersonálních rolích. Pro prvorodièku je mateøství novou neznámou rolí. Èasto se neúèastnila péèe o dítì (pokud nemìla její matka další dítì, když už pacientka byla vìtší, nebo nepomáhala pøítelkyni nebo sestøe s péèí o dítì). Reakce na požadavky rychlé adaptace na dítì, nové úkoly, novì uspoøádanou partnerskou situaci, ztrátu svobody, nezávislosti, chybìní vìtšiny døíve samozøejmých pøíjemných aktivit, kontaktu s pøáteli apod., se mùže objevit v zhoršení sociálního fungování. Zejména u zmìn, které pacientka prožívá jako ztrátu. Ztráta mùže být zjevná (rozvod s partnerem) nebo subtilní (ztráta svobody po narození dítìte, ztráta zamìstnání, kontaktu s lidmi ze studia apod.). Zvládání pøechodu v rolích se soustøeïuje na 4 úkoly: (a) vzdát se staré role, (b) projevit pocity viny, hnìvu, ztráty, (c) nauèit se nové dovednosti (starání se o dítì, domác nost, plánování èasu, pøetvoøit „rituály“ v partnerském vztahu),

41

Pøehledné èlánky

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2

(d) navázat nové interpersonální vazby (jiné maminky, nové možné zájmy apod.). (4) Interpersonální deficit. Bývá u pacientek, èasto bez partnera, které jsou v sociální izolaci. Léèebné strategie jsou zamìøeny na zlepšení dopadu izolace a posléze na budování sociální sítì. Pøi chybìní obvyklého vztahu je diskutováno o pozitivních a negativních rysech minulých vztahù. Léèba se mùže soustøedit na vztah pacient – terapeut. Mùže se stát, že terapeut je po dlouhou dobu jedinou blízkou osobou v celém okolí pacientky (svobodná matka bez pøátel ve velkém mìstì). Hlavní zásady a praxe Interpersonální pøístup užívá elementù jak z psychodynamického, tak z kognitivního pøístupu a není podle jeho tvùrcù novou formou léèby (Klerman a spol., 1979). Dává dùraz na øešení interpersonálních problémù a používá jak suportivní, tak behaviorální strategie. Spojuje jak direktivní tak nedirektivní metody – informace, vedení, ujišování, objasnìní, nácvik sociálních rolí, behaviorální techniky a vlivy prostøedí. Didaktické výchovné techniky jsou široce užívány v poèáteèní snaze zmírnit symptomy, zatímco podpora, explorace, behaviorální modifikace a nácvik sociálních dovedností jsou následnì aplikovány na specifické interpersonální problémy. První fáze interpersonální terapie, která se zamìøuje na pøímé depresivní symptomy, zahrnuje informaèní shrnutí a mìøení, které dìlá jak terapeut, tak pacientka. Terapeut mùže užívat strukturované interview zamìøené na životní události a rodinnou historii, speciálnì vztažené k událostem spojeným s depresivní epizodou. Pacientce je podaná informace o poporodním období a o depresi jako klinickém stavu. Dostává také písemné materiály i odkazy na literaturu. Tyto zásahy jsou všechny direktivní a umožòují legitimizaci role nemocné. Terapeutický vztah je tedy veden v medicínském modelu. Bìhem první fáze terapeut rovnìž zjišuje souèasné interpersonální vztahy (zejména s manželem, k dítìti, s rodièi a rodièi manžela, k dalším dìtem) a specifické problémové oblasti. Formace terapeutického kontraktu je dalším cílem první fáze a je proveden s pacientkou explicitní léèebný plán. Tato fáze zahrnuje také didaktické diskuze o interpersonálních okolnostech. V prostøední fázi, která je základní pro léèbu, je adresován identifikovaný primární problém. Každá ze 4 hypotetických problémových oblastí má své vlastní terapeutické úkoly a strategie zde a nyní. Napø. pøi práci s abnormální smutkovou reakcí je hlavní technikou posilování procesu smutnìní a umožnìní exprese a explorace afektù kolem ztráty, jak pozitivních tak negativních – smutek, vina, lítost, ale i zlost, stejnì jako dobré pocity, kurហa nadìje na nový zaèátek. To je provádìno nikoliv jen pro samotnou katarzi, ale v širší perspektivì. Spoleènì jsou hledány alternativní zpùsoby nazírání na ztracený vztah. Terapeut èasto po tuto dobu podpùrnì funguje jako èasovì ohranièený objekt, který nahrazuje ztracenou osobu. Zároveò jsou hledány možnosti mimo terapii a pacientka se uèí sociální dovednosti jak nový vztah získat. Pøi práci s problémy v sociálních rolích (a už jde o mateøskou, partnerskou, širší rodièovskou, ale i zamìstnaneckou), které jsou identifikovány ve spojení s depresí, je prvním úkolem zjištìní, o jaký problém v roli jde. Tomu pomùže kompletní popis role, požadavky od sebe i požadavky ostatních, oèekávání od role, èasové návaznosti nebo odpovìd-

42

nost za rozhodování. Zde je èasto zjištìna katastrofizace situace a zkreslené porozumìní oèekávání druhých. Pacientka se vede k rozpoznání maladaptivní percepce, špatné komunikace a nereciproèních oèekávání, které vedly k nárùstu problému. Terapeut pomáhá objasòovat a vést pacientku v novém pohledu na vztahy k druhým a k alternativnímu chování. Pøi práci se zmìnou role terapeut mùže pracovat s pacientèiným porovnáním významných zmìn a ztrát. Hlavní strategie je však pomoci pacientce rozlišit mezi událostmi reálné ztráty a vézt ji k opuštìní staré role a pøípravì na roli novou. Dùraz je kladen na široký repertoár sociálních dovedností, které už pacientka mìla a pozdìji na uèení se novým, které pak pomáhají pacientce v adaptaci. Pojmenovány jsou i pocity lítosti ze ztráty, kterou zmìna role pøináší, a postupné uvìdomování si možností, které zmìna pøináší. Interpersonální deficity se týkají nedostatku zkušenosti v interpersonálních dovednostech, jako je vytvoøení si vztahu a schopnost ho udržet. Práce zaèíná èasto objasnìním pozitivních a negativních aspektù minulých vztahù, pak pokraèuje nácvikem sociálních dovedností, a jinými behaviorálními technikami. V každém pøípadì pozitivní vztah s terapeutem mùže sloužit jako model pro praxi do budoucna. Terapeutický vztah a role terapeuta Podle tvùrcù IPT terapeutický vztah explicitnì „není primárním fokusem léèby“. Nicménì role terapeuta a užití terapeutického vztahu jsou následující: (1) Terapeut je pacientèiným advokátem, není neutrální. Terapeutova základní role je umožnit a pomoci podporovat pomocí pøímých rad a ujišování. (2) Interpersonální terapeut umožòuje uvolnìní pøímého tlaku; v prùbìhu se jeho pozice mìní, kolísá podle potøeby mezi vysoce aktivní a vysoce reaktivní. Je jak pøedepisující, tak exploraèní. (3) Terapeutický vztah není interpretován jako pøenos, je pøevážnì realistický, namíøený na øešení problémù, držící pacientku pøed upadnutím do závislosti èi regrese. Hlavní výjimkou je, když pacientèina reakce na terapeuta interferuje s léèbou. V tomto pøípadì je pozornost vìnována tomuto vztahu. Kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) Kognitivnì behaviorální terapie (KBT) je pøístup, který se zamìøuje na vztah mezi prožíváním pacientky (myšlení, emoce, chování, somatické reakce, postoje) a prostøedím (sociální sí). KBT uèí pacientku zpùsobùm, jak pozitivnì všechny tyto faktory zmìnit (O´Hara a spol., 1982). KBT bývá v praxi používána jako alternativa medikamentózní léèby u pacientek s lehkou nebo støednì závažnou depresivní epizodou nebo v kombinované léèbì pøi farmakoterapii. Nedávná studie porovnávající KBT s fluoxetinem u poporodních depresí ukázala, že obì léèby jsou podobnì úèinné (Simpson a Noble, 2000). Hlavní zásady a praxe Vyšetøení, hodnocení, stanovení problémù a cílù Pøi prvním vyšetøení pacientky je kladen dùraz na co nejlepší vytvoøení terapeutické aliance, posílení pacientèiny nadìje na vyléèení i zvládnutí situace, terapeut se rovnìž obrací na partnera a blízké pacientky k získání podpory. Samotné diagnostické hodnocení se zejména zamìøuje na:

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 (a) hloubku deprese, její pøíznaky a dùsledky; (b) automatické myšlenky, emoce, tìlesné reakce a chování pacientky; (c) interpersonální kontext (zázemí a míra instrumentální a emoèní podpory od okolí); (d) instrumentální a sociální dovednosti pacientky potøeb né pro zvládnutí situace (podrobnou analýzu toho, co, jak, kdy a s kým zvládá a nezvládá v péèí o dítì, o sebe, o domácnost i o partnera); (e) modifikující faktory (co zlepšuje stav a situaci a co naopak zhoršuje); (f) oèekávání a postoje týkající se péèe o dítì, rodinu, partnerského vztahu a podpory od okolí. V první fázi se terapeut rozhoduje, zda je KBT nejvhodnìjším postupem pøi léèbì, zda je vhodná další léèba (psychofarmaka) nebo zda není nutná hospitalizace. Pokud se rozhodne po KBT pøístup, sdìlí to pacientce a pøíbuzným. Po detailním vyšetøení spoleènì s pacientkou (a ještì lépe spoleènì s nejbližší osobou) jsou deklarativnì stanoveny nejdùležitìjší problémy a cíle, na které se terapie zamìøí. Iniciální fáze léèby Prvním léèebným krokem je edukace. Pacientka je informována o tom, co je to poporodní deprese, a na jejích vlastních pøíznacích jí terapeut demonstruje vztah mezi myšlenkou, emoèní reakcí, chováním a tìlesnými pøíznaky deprese. Kromì edukce o povaze poruchy je s pacientkou probráno vše, co typicky s poporodním obdobím souvisí. Pacientka dále dostává informace o tom, jakým zpùsobem bude léèena, a je jí vysvìtlen smysl jednotlivých krokù léèby. Je výhodné, když je pøi edukaci pøítomna i nejbližší osoba pacientky. S blízkou osobou je probrána možná instrumentální i emoèní podpora. Léèba se pak zamìøuje na stanovené problémy a cíle. Prvním problémem, se kterým je však potøebné pracovat, je depresivní prožívání a chování. Výhodné je zaèít se zmìnou depresivního chování. Bìžný denní domácí program je zpravidla rozpadlý, bez rytmu, èasto jde o chaotické pøebíhání z jedné aktivity do druhé, nebo naopak polehávání na lùžku v neèinnosti. Terapeut s pacientkou nejdøíve popíše bìžnou denní èinnost a pak spolu diskutují o tom, jak ji uspoøádat do jasnìjšího smysluplného programu. Zaèínají spolu plánovat následující dny s tím, že je dùležité pøihlédnou, k tomu, co pacientka doopravdy zvládá. Rodinný pøíslušník (manžel, matka, nebo oba, pøípadnì nìkdo jiný) je požádán o podporu. Je potøebné jasnì stanovit, kterých instrumentálních èinností se podpora bude týkat a jakou emoèní podporu pacientka potøebuje. Denní plán je pak pravidelnì sledován a pacientka je postupnì povzbuzována k pøidávání dalších èinností. Velmi dùležité je, aby terapeut i rodinní pøíslušnici posilovali každý úspìšný krok. Dalším, èasto prùbìžným krokem je práce s depresivními myšlenkami. Terapeut pracuje pomocí Sokratického dialogu s pacientkou v sezeních. V domácích cvièeních pacientka sama zachybuje a snaží se „pøerámovat“ svoje depresivní myšlenky. Ty se týkají témat, jako je vlastní selhání, pochybnosti o zvládnutí role matky, pochybnosti o vztahu k dítìti, pochybnosti o vlastním vzhledu a pøitažlivosti pro partnera, obvinìní blízkých z nedostateèné podpory, ztráty budoucích perspektiv. Jde vesmìs o katastrofická tvrzení, založená na nedostateèných faktech o vlastních schopnostech a zevní skuteènosti. Proto opakovaná dekatastrofizace funguje dobøe. Nicménì pokud se týèe vztahu s partnerem a podpory ze strany okolí, bývá v tìchto myšlenkách øada

Pøehledné èlánky

tvrzení, která zachycují situaci pravdivì. Pak je dùležité pracovat se schopností pacientky situaci zvládnout a postupnì ji uèit komunikaèním dovednostem, které mohou situaci zmìnit. Pokud je podpora okolí skuteènì velmi malá, je na místì udìlat pokus zaèlenit partnera nebo matku do terapie. S blízkými je potøebné jednat citlivì, aby se necítili být obviòováni. Požádání o pomoc v léèbì a vysvìtlení jejich dùležitosti pro to, aby se pacientka mohla vyléèit, však èasto umožní vytvoøit s nimi spolupracující vztah. Prostøední fáze léèby Prostøední fáze léèby zaèíná obvykle v dobì, kdy došlo k iniciální úlevì v depresivní symptomatice a pacientka má již dost energie na to, aby bylo možné pøistoupit k øešení problémù, které s poporodní depresi souvisí. Nejèastìji jde o následující problémy: • manželský nesoulad èi hádky, • zmìna zpùsobu života, na kterou se nedokáže adapto vat, • sexuální dysfunkce, • nedostatek pøíjemných aktivit, • nesoulad s pøíbuznými manžela, • problémy zvládnout novorozence i výchovu jeho star ších sourozencù, • osamìlost. Poté, co je provedena dùkladná behaviorální funkèní a kognitivní analýza problému, jsou v brainstormingu probrána všechna možná øešení, vèetnì nesmyslných. Dalším krokem je pak zvážení všech možných pøístupù, jejich výhod a nevýhod a vybrání nìkolika nejjednodušších a nejúèinnìjších možných øešení. Ty pak plánovitì, krok za krokem, pacientka provádí za domácí cvièení. Pokud se kroky nedaøí, znovu se problém analyzuje a hledají se pøimìøenìjší strategie. Nejèastìjším problémem v této fázi bývá komunikace s okolím. Jednotlivé sociální situace pacientka detailnì popíše ve smyslu popisu spouštìèe, vlastních myšlenek a svého i partnerova chování. Pak s pomocí hraní roli a modelování je optimálnì øeší. Zaèínáme vždy pozitivní asercí a nácvikem empatického naslouchání, podáváním zpìtné vazby a požádáním o laskavost; odmítání a kritiku nacvièujeme až pozdìji. Dùležité je, aby každá situace byla pøevedena do praxe ve skuteèném životì, proto provedení dostává jako expozici za domácí cvièení. Zde musíme snížit nadmìrná oèekávání pacientky od toho, jak by mìla situaci zvládnout, i od toho, že jedna dobøe zvládnutá situace zmìní vše. V prostøední fázi léèby také pacientka pracuje se svým „životním nastavením“. Tím jsou mínìny hlubší postoje a oèekávání od sebe a od druhých lidí (kognitivní schémata). Smyslem práce s kognitivními schématy je modifikovat nadmìrná, rigidní a nezralá oèekávání a postoje, které èiní èlovìka zranitelným ke stresu. Typickým oèekáváním bývají postoje typu: „musím všechno zvládnout, být ve všem perfektní; musíme se stále milovat, druzí mi ve všem musí pomáhat; pokud udìlám chybu, nikdo o mnì nebude stát apod. Propracování tìchto schémat, zmapování jejich vlivu na novou situaci, ve které se mladá matka nachází, ale i vztažení k minulým a oèekávaným událostem, umožòuje snížit celkovou emoèní zranitelnost ke stresujícím událostem. Závìreèná fáze léèby V závìreèné fázi léèby terapeut s pacientkou rekapituluje spoleènou práci, pacientka shrnuje, co vše se v terapii

43

Pøehledné èlánky

PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2

nauèila. Úkoly se týkají zejména pøípravy do budoucna, plánù na další mìsíc a rok, pøípravì na možné stresující události (napø. nástup do práce) apod. Terapeutický vztah a role terapeuta Terapeut je v roli fandícího uèitele, který by nemìl dávat rady, ale spíše vést pacientku k tomu, aby si hledala øešení sama. Poskytuje však informace o tom, jak situaci, pøíznakùm i problémùm rozumìt, a technické strategie, jak se s nimi dá zacházet. Požaduje podobnì jako uèitel, aby nauèené pacientka realizovala v domácích úkolech. Vztah se snaží terapeut vést v rovinì pozitivního pøenosu, hlubšímu pøenosovému vztahu nebo regresi se snaží vyhnout. Závìr Depresivní stavy jsou nepøíjemnou komplikací poporodního období, kdy lidé od sebe i od druhých oèekávají spíše radostné prožívání a vzájemnou pomoc. O to hùøe se nesou. Zasahují život matky, novorozence, partnera i širšího okolí. Mohou ohrožovat život matky i novorozence. Proto by jejich diagnostika a léèba mìla být samozøejmostí. Tìžké depresivní stavy je nutné léèit biologickými metodami. Mírné a støednì tìžké deprese je však možné léèit i psychoterapeuticky. Psychoterapie mùže nejen zmírnit nebo odstranit depresi, ale má šanci v pozitivním slova smyslu upravit i partnerský vztah a vztahy s dalšími blízkými a zároveò zvýšit odolnost pacienty k jiným stresorùm pro další život. Podpoøeno projektem MŠMT CNS LNOOB122.

MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií Ústavní 91 181 03 Praha 8 – Bohnice tel.: 02-66 00 31 00 fax: 02-66 00 33 66 e-mail: [email protected]

LITERATURA Altshuler LL, Hendrick V, Cohen LS. Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 2):29–33. Altshuler LL, Cohen LS, Moline ML, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Depression in Women. A Postgraduate Medicine Special Report. New York: McGraw-Hill Companies, Inc. 2001 Available at: http:// www.psychguides.com/gl-treatment_of_d_im_w-html

44

Beck CT. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs Res 1996;45:297–303. Brockington IF, Winokur G, Dean C. Peurperal psychosis: In: Brockington IF, Kumar F, eds. Motherhood and Mental Illness. New York: Grune and Stratton, 1982. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10. item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782–786. Elkin I, Shea MT, Watkins JT. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatment. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971–982. Grush LR, Cohen LS. Treatment of depression during pregnancy: balancing the risk. Harvard Rev Psychiatr 1998;6(2):105–109 Kennedy R. Postpartum depression. Medscape Mental Health 2001; 6(4):9s. Langer A, Victora C, Victora M. The Latin American trial of psychosocial support during pregnany: a social intervention evaluated through an experimental design. Sco Sci Med 1993;36:495–507. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB: Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 15):26–32. Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood disorders: diagnosis and treatment guidelines. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 2):34–40. O´Hara MW. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986;43: 569–573. O´Hara MW. Treatment of postpartum depression with interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1995;52:75–76. O´Hara MW, Rehm LP, Campbell SB: Predictive depressive symptomatology: cognitive-behavioral models and postpartum depression. J Abnorm Psychol 1982;91:457–461. O´Hara MW, Rehm LP, Campbell SB: Postpartum depression. A role for social network and life stress variables. J Nerv Ment Dis 1983;171: 336–341. O´Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal psychotherapy of postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:1039–1045. Simpson K, Noble S. Fluoxetine: a review of its use in women´s health. CNS-Drug 2000;14:301–328. Spinelli MG.Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum women: a pilot study. Am J Psychiatry 1997;154:1028–1030 Stuart SP. Interpersonal psychotherapy for postpartum depression. In: Postpartum mood disorders. Miller LJ, ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999;143–162. Troutman B, Curtona C. Nonpsychotic postpartum depression among adolescent mothers. J Abnorm Psychol 1990;99:69–78. Wille J, Arechiga M. Sociocultural aspects of postpartum depression. In: Postpartum mood disorders. Miller LJ, ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999;83–98.