Psychosomatika v diabetologiipohled diabetologa Silvie Lacigová Liberec 10.6.2016
Osnova 1. Patofyziologie DM, společné a rozdílné rysy DM1 a DM2.
Diagnostika a léčba a z toho vyplývající „stresory“ pro pacienta 2. Komplikace diabetu- akutní i chronické a s tím spojené „stresory“ pro pacienta 3. Jaká je současná situace v diabetologii? 4. Proč? 5. Co s tím? 6. Závěr
1. část • Patofyziologie DM, společné a rozdílné rysy DM1 a 2. typu • Diagnostika a léčba a z toho vyplývající „stresory“ pro pacienta
ÚZIS ČR, 2015-1 000 000 nemocných
Diabetes mellitus – heterogenní skupina onemocnění, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykémie na podkladě relativního nebo absolutního nedostatku inzulínu
DM1-autoimunní onemocnění • Minkovsky O., Mehring J. - 1889 pankreatektomie psů • Banting F., Best CH., McLeod J., Colip J. - 1921 izolace inzulínu • 1922 - 1.pacient léčený inzulínem • ČR-60 tis (2015)
DG DM1 • DG- většinou rychlá • Po krátké době je nemocný fyzicky O.K. • Rychle zvládne techniku aplikace inzulínu a obsluhu glukometru
• Neochota smířit se s nevyléčitelností DM.. • Obviňování sebe, okolí • Self-monitoring sice zvládá, ale odmítá ho používat • „chce žít NON-STOP“ nepřipouští si budoucí komplikace
Energeticky bohatá dieta Obezita
„Chyby pacienta“
Nedostatek pohybu
Rodiná anamnéza
Genetické faktory
Hormonální změny
DG DM2 • Nárůst IR a pokles IS • DG ve 30% již v době chronických komplikací • DG v době zcela asymptomatické
• Komplikace nemocného demotivují, vyděsí, odradí ze spolupráce • Nebere DG vážně. Nemá žádné potíže…
Léčba DM1 –vždy IIT
DÁVKOVAČE INZULÍNU (PERA) • většinou 100 IU/ml • cartridge, penfill - 1,5 a 3 ml speciální zásobníky • snadná manipulace (poruchy zraku, motoriky, ...) • NOVO PEN, NOVO LET, B-D PEN, HUMA PEN, OPTI PEN MADI, DISETRONIC PEN
Selfmonitoring • glykosurie - orientační stanovení test. proužky • glykemie - glukometry (501000 proužků/rok) přesnost 1 - 2 mmol/l • hmotnost, TK, … EDUKACE nemocného !!
Popis systému glukózového monitoru CGMS Medtronic MiniMed • • • • •
Senzor Monitor Inserter Com-Station Software
Léčba DM1 • • • •
Dieta Aplikace inzulínu Inzulínová pumpa Jiná technika-glukometr, senzor,…
• Celoživotní „počítání sacharidů“, odpírání... • Bolest při aplikaci, zapomínání náhodné, cílené, … • Nedůvěra v techniku • Odmítání být neustále kontrolován, peskován, konfrontován, poučován,….
Léčba DM2
Časná fáze DM 2. typu Upravit životní styl + metformin
Nesnášenlivost metforminu
Terapie 6 měs.
Pokračovat
Gliptin
Cíl: HbA1c<53
HbA1c>53 HbA1c>53
+ inzulin
+ gliptin
+ agonista GLP-1R
Terapie 6 měs. intenzif. inzulin
+ glitazon
+ glinid
+ sulfonylurea
gliflozin
HbA1c>53
změna dvojkombinace nebo nově trojkombinace antidiabetik
Pozdní fáze DM 2. typu
Bez komplikací
S komplikacemi
Inzulin/metformin/glitazon/gliflozin Cíl: HbA1c<60
+ minimalizovat amplitudu glykemií
Intenzif. inzulin Cíl: HbA1c<60
Léčba DM2 • • • •
Dieta!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Léky-desítky!! Inzulín Technika
• Doživotní strádání • Záměrné i nezáměrné opomíjení léků i inzulínu • Strach z inzulínu • Somatická, sociální, psychická a ekonomická limitace léčby
2. část Komplikace diabetuakutní i chronické a s tím spojené „ stresory“ pro pacienta
Akutní komplikace (častěji DM1) • Hypoglykémie
=Sevření do kleští hypo a hyperglykémií
•Recidivující DKA
• • • •
Strach z hypoglykémie Strach z komplikací Tentamen suicidii DKA- úmyslné, demonstrativní, za účelem zhubnutí, z důvodu ignorance, nezvládnutí DM
Diabetické komplikace (chronické) Cévní příhoda Diabetická retinopatie
2 až 4 násobné zvýšení rizika KV úmrtí a CMP3,4
Hlavní příčina slepoty v dospělé populaci1
Kardiovaskulární onemocnění 80 % diabetiků umírá na KV příhody4
Diabetická nefropatie Hlavní příčina terminálního selhání ledvin2
1Fong DS,
et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79. 2Molitch
Diabetická neuropatie Hlavní příčina netraumatické amputace dolních končetin5
Relativní Riziko
Vztah HbA1c a rizika mikrovaskulárních komplikací u DM 1.typu 15
Retinopatie
1 3 11
Nefropatie Neuropatie Mikroalbuminurie
9 7 5
3 1 6
7
8
9 HbA1c (%)
Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254.
10
11
12
Chronické komplikace • Rezignace, negativismus, deprese, úzkost, závislost, agresivita, sebepoškozování, obviňování, TS
3. část Jaká je současná situace v diabetologii?
Jak dosahujeme cílů léčby DM 1
DM 2
HbA1c ( <53 mmol/mol)
24,0%
42,0%
TK < 140/90 mmHg
68,4%
61,8%
TKsyst < 130
53,0%
31,0%
TK diast < 80
70,0%
63,0%
Cholesterol < 5 mmol/l
37,0%
27,0%
HDL-chol > 1,1 mmol/l
72,0%
55,0%
Triglyceridy < 2 mmol/l
72,0%
56,0%
BMI < 25 kg/m2
44,0%
17,0%
2,9%
0,9%
HbA1c, TK, CHOL, TG Škrha J., Diabetes mellitus 2002 v ČR, DMEV 1/2005
Současná situace
Graf 1: Počet diabetiků na 1 lékaře s úvazkem 1,0
2600 2550 2500 2450 2400 2350 2300 2250 2200
1995
2000
2001
2002
• Neexistují problémy „technické“ (PAD, inzulíny, glukometry, dávkovače, pumpy…) • Počet nemocných na lékaře nestoupá • >90 let po objevení inzulinu se problém onemocnění diabetes mellitus nestal o nic menší
4. část Proč? (Jaké možné faktory způsobují současný stav? )
3 hlavní body zaviňující špatnou léčbu 1. Lékaři ani jejich pacienti nepovažují DM za vážný problém 2. Problém zvládnutí obezity
3. Lékařská péče je stále zaměřena na řešení akutní problematiky a ne na chronickou, řadu systémů a orgánů postihující nemoc jakou je diabetes
12.06.2016
Vztah lékař-pacient • Čas • Dysfunkční model: L-P • Špatná komunikace L-P
• Nedostatečně vzdělaný a motivovaný P • Nedostatečně vzdělaný a motivovaný L
Lidé s diabetem chtějí vést normální život…
ale musí překonávat spoustu překážek… • • • • • • •
užívat řadu léků píchat se do těla kvůli aplikaci inzulínu nebo měření glykémie zvládat výkyvy glykémií předcházet nebo řešit hypoglykémie vyrovnávat se s pozdními komplikacemi překonávat strach a nejistotu neustále myslet na to, co dělají či jedí a reagovat na to patřičnou úpravou dávek inzulínu • … jak to mají všechno zvládnout??
5. část Co s tím ?
Projekt psychologické péče (2007) 1. teoretická část : • Začlenění psychologické péče o pacienty s DM do Národního diabetologického programu. 2. praktická část: • Vytipování psychiatrických (psychologických ) ambulancí v ČR, které budou kompetentní a ochotné v poskytování psychiatrické (psychologické, psychoterapeutické) péče pro DM („PEVNÉ BODY“) www.diab.cz Psychologická sekce Pevné body.
• Pořádání pravidelných mezioborových setkání diabetologických týmů s psychology a psychiatry
Hlavní témata mezioborových setkání •
•
Od roku 2007 se zatím uskutečnilo 9 celostátních konferencí, kterých se pravidelně účastní cca 60-80 posluchačů. Setkání se pořádají v Praze, pod záštitou ČDS. Hlavní témata:
• • • • • • • • •
2007 Psychologická péče pro pacienty s diabetem v České republice. Je dostatečná? 2009 Psychologické aspekty akutních a chronických komplikací diabetu. 2010 Hypoglykémie, noční můra diabetologie 2011 Agresivní pacient v ambulanci diabetologa 2012 Proč je tak těžké dodržování redukční diety? Různý pacient, různý přístup. 2013 Jak se zdravě hýbat a vydržet u toho 2014: Jak diabetes ovlivňuje vztahy (v rodině, v práci, mezi pacienty a zdrav. týmem…) 2015: Už mě to nebaví! (sy vyhoření nemocných ale i personálu) 2016: Bolest v diabetologické ambulanci
• 2017: Umění komunikace (10.-11.3.) •
6. Závěr DM2 Velká část nemocných nemá subjektivní potíže. Psychicky „trpí“ spíše jejich lékař…
DM1 Velká část se snaží žít aktivně, nemoc neřeší. Problémy i nemoc skrývají. Chybí psychologická péče o chronické pacienty ale i o jejich zdravotníky!
