Pavla Kudlová. Ošetřovatelská péče v diabetologii

(z recenzního posudku doc. MUDr. Rudolfa Chlupa, CSc.)

ISBN 978-80-247-5367-6 Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

9 788024 753676

Pavla Kudlová

Ošetřovatelská péče v diabetologii

Při zpracování celé diabetologické problematiky autorka vychází z  vlastních mnohaletých zkušeností, kterých nabyla při práci na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických věd UP v Olomouci a na Fakultě humanitních věd ve Zlíně. V  samostatných kapitolách se zaměřuje na otázky ošetřovatelského procesu v diabetologii a na problematiku klinického a laboratorního vyšetření. Popisované metody se používají v praxi pro upřesnění diagnostiky i pro hodnocení kompenzace diabetu a účinnosti jeho léčby. Pozornost je věnována rovněž akutním a chronickým komplikacím diabetu. Důraz je kladen na ošetřovatelskou péči a na spolupráci mezi jednotlivými členy diabetologického týmu.

Pavla Kudlová

Ošetřovatelská péče v diabetologii

Pavla Kudlová

Ošetřovatelská péče v diabetologii

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V DIABETOLOGII Recenzenti: doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Photo © allphoto, 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5926. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Autorka obrázků podle předloh PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD. Autorka fotografií PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD. Počet stran 208 1. vydání, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Za cenné rady bych ráda poděkovala recenzentům a kolegům z klinické praxe, kteří umožnili pořízení dokumentace a přispěli ke konečné podobě publikace. Chtěla bych také poděkovat své rodině, která mě v průběhu psaní této knihy maximálně podporovala, a v neposlední řadě i pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, a.s., za jejich vstřícnou spolupráci. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9859-2 (ePub) ISBN 978-80-247-9858-5 (pdf) ISBN 978-80-247-5367-6 (print)

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1 Stručně z historie diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 1.1 Diagnostika, léčba a edukace diabetu . . . . . . . . . . . . .12 1.2 Aplikace inzulinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2 Péče o osoby s diabetem v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1 Organizační struktura diabetologické péče . . . . . . . . . .17 2.2 Ošetřovatelská péče v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3 Formy zdravotní péče a činnosti sestry pečující o osobu s diabetem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.3.1 Ambulantní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.3.2 Jednodenní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 2.3.3 Lůžková péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace, etiologie a patogeneze diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.1 Definice diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 Epidemiologie diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.3 Diagnostika diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 3.4 Klasifikace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 3.5 Patogeneze a etiologie diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . .36 3.5.1 Patogeneze a etiologie diabetu 1. typu . . . . . . . .36 3.5.2 Patogeneze a etiologie diabetu 2. typu . . . . . . . .36 4 Úvod do ošetřovatelského procesu v diabetologii . . . . . . . . . . . . .38 4.1 Popis metody ošetřovatelský proces . . . . . . . . . . . . . .38 4.1.1 Hodnocení/posouzení v ošetřovatelské péči (assessment) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 4.1.2 Diagnostika v ošetřovatelské péči (diagnosis) . . . .41 4.1.3 Plánování ošetřovatelské péče (planning) . . . . . .44 4.1.4 Realizace plánované ošetřovatelské péče (implementation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 4.1.5 Vyhodnocení ošetřovatelské péče (evaluation) . . . 53 4.2 Příklady ošetřovatelských diagnóz podle NANDA-I v souvislosti s terapií diabetu . . . . . . . . . . . 53 5

5 Fyzikální vyšetření u osoby s diabetem . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 5.1 Úvod do fyzikálního vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . .56 5.2 Fyzikální vyšetření v souvislosti s diabetem . . . . . . . . . 56 5.2.1 Vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 5.2.2 Kognitivní funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 5.2.3 Emoční změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 5.2.4 Hlavové nervy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 5.2.5 Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.2.6 Vyšetření reflexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.2.7 Diagnostika neuropatie . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.2.8 Vyšetření polohy, postoje, chůze . . . . . . . . . . . 63 5.2.9 Stav výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 5.2.10 Vyšetření kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5.2.11 Vyšetření tepen dolních končetin . . . . . . . . . . .69 5.2.12 Vyšetření kůže a kožních adnex a sliznic . . . . . . 71 5.2.13 Inspekce nohou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 5.2.14 Vyšetření smyslových funkcí . . . . . . . . . . . . . 72 6 Přístrojové vyšetření pacienta s diabetem . . . . . . . . . . . . . . . . 74 6.1 Měření obsahu tuku bioimpedančním přístrojem . . . . . . 74 6.2 Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 6.3 Vyšetření tepenného řečiště dolních končetin . . . . . . . .75 6.3.1 Měření kotníkových tlaků . . . . . . . . . . . . . . .75 6.3.2 Ultrazvukové vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.3.3 CT angiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.3.4 Magnetická rezonance – angiografie (MRA) . . . . 77 6.3.5 Digitální subtrakční angiografie (DSA) . . . . . . . 78 6.3.6 Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) . . 78 6.3.7 Subintimální rekanalizace (SIR) . . . . . . . . . . . 78 6.4 Měření transkutánní tenze kyslíku (TcPO2) . . . . . . . . . 80 6.5 Oční vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.5.1 Vyšetření zrakové ostrosti . . . . . . . . . . . . . . .81 6.5.2 Vyšetření nitroočního tlaku . . . . . . . . . . . . . .81 6.5.3 Oftalmoskopické vyšetření očního pozadí v arteficiální mydriáze . . . . . . . . . . . . . . . . .81 6.5.4 Fluorescenční angiografie (FAG) . . . . . . . . . . .82 6.6 Kolonoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 7 Nejčastější laboratorní vyšetření u osoby s diabetem . . . . . . . . . . .86 7.1 Vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4

7.2

Orální glukózový toleranční test (oGTT) . . . . . . 86 Fruktosamin (glykovaný protein) . . . . . . . . . . .87 Glykovaný hemoglobin (HbA1c) . . . . . . . . . . . .87 Vyšetření koncentrace glukózy v plazmě nalačno – FPG (Fasting Plazma Glucose) . . . . . . 88 7.1.5 Odběr kapilární krve ke stanovení koncentrace glukózy . . . . . . . . . . 88 7.1.6 Laktát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 7.1.7 Lipidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 7.1.8 Minerály (ionty, elektrolyty), iontogram . . . . . . .90 7.1.9 Metabolity – dusíkaté látky . . . . . . . . . . . . . . 90 7.1.10 Inzulin, autoprotilátky (anti GAD, anti insulin, anti IA2) . . . . . . . . . . .90 7.1.11 Hemokoagulační vyšetření krve . . . . . . . . . . . 91 7.1.12 Krevní obraz + diferenciální rozpočet (KO + diff.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 7.1.13 C-peptid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 7.2.1 Odběr vzorku ranní moči . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.2.2 Odběr sbírané moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 7.2.3 Orientační vyšetření moči pomocí diagnostických proužků . . . . . . . . . . . 93 7.2.4 Vyšetření albuminurie a proteinurie . . . . . . . . .93 7.2.5 Vyšetření clearance kreatininu . . . . . . . . . . . .94 7.2.6 Mikrobiologické vyšetření moči s vyšetřením citlivosti na ATB . . . . . . . . . . . . 95

8 Terapie diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 8.1 Selfmonitoring – samostatná kontrola diabetu . . . . . . . .97 8.1.1 Selfmonitoring moči . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 8.1.2 Selfmonitoring kapilární krve . . . . . . . . . . . . .99 8.2 Léčebná výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 8.2.1 Cíle a základní výživová doporučení . . . . . . . 109 8.2.2 Výměnná jednotka . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8.2.3 Glykemický index potravin . . . . . . . . . . . . . 111 8.2.4 Glykemická nálož . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8.2.5 Faktory ovlivňující vstřebávání sacharidů . . . . 112 8.2.6 Edukace v oblasti výživy . . . . . . . . . . . . . . 113 8.3 Fyzická aktivita osob s diabetem . . . . . . . . . . . . . . 114 7

8.4 8.5

Injekční a perorální antidiabetika . . . . . . . . . . . . . Inzulinoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Subkutánní aplikace inzulinu . . . . . . . . . . . 8.5.2 Alternativní cesty podání inzulinu . . . . . . . . Edukace osob s diabetem . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117 122 122 132 133

9 Komplikace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Rozdělení komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Akutní komplikace diabetu . . . . . . . . . . . . 9.1.2 Chronické komplikace diabetu . . . . . . . . . .

137 137 137 137

10 Vybrané akutní komplikace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Hypoglykemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Hyperglykemické stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Diabetická ketoacidóza . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2 Hyperglykemický hyperosmolární stav . . . . . . 10.2.3 Laktátová acidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 148 148 149 150

11 Vybrané chronické komplikace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Diabetická retinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Diabetické onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Diabetická neuropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Diabetická noha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 151 152 153 154

12 Vybrané hodnoticí nástroje v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Test rizika vzniku diabetu 2. typu (ADA) . . . . . . . . . 12.2 Nottinghamský screeningový dotazník pro hodnocení rizika malnutrice . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Borgova škála subjektivního vnímání zátěže . . . . . . . 12.4 Dotazník o hypoglykemii pro pacienty . . . . . . . . . . 12.5 Dotazník strachu z hypoglykemie . . . . . . . . . . . . . 12.6 Screeningový dotazník na přítomnost senzoricko-motorické neuropatie . . . . . . . . . . . . . . 12.7 Dotazník na přítomnost autonomní neuropatie . . . . . 12.8 Klasifikace diabetické nohy podle Wagnera . . . . . . . . 12.9 Klasifikace podle Fontaina . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156 156

8.6

8

158 159 160 161 165 165 167 167

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Slovník zkratek a cizích slov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Příloha 1 – Laboratorní diagnostika v souvislosti s diabetem . . 187 Příloha 2 – Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz podle taxonomie II NANDA-I v souvislosti s diabetem, případně komplikacemi (NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014, Herdman, T. [ed.], přel. Kudlová, 2013) . . . . . . . . . . 189 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Medailonek autorky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

9

10

Předmluva

Předmluva Tato publikace je určena všeobecným sestrám a dalším kompetentním nelékařským zdravotnickým pracovníkům, kteří pečují o osoby s diabetem. Poskytuje nejnovější informace o diabetu, akutních a chronických komplikacích, prevenci, diagnostice, léčbě a edukaci osob s diabetem. Všechny informace jsou v souladu se současnými českými i mezinárodními doporučeními. Součástí je i popis způsobu provádění klinických a laboratorních vyšetření určených k upřesnění diagnostiky i k hodnocení kompenzace diabetu a účinnosti jeho léčby z pohledu sestry. Pozornost je také věnována popisu práce sestry v rámci jednotlivých typů pracovišť (ambulance praktického lékaře, diabetologická ambulance, podiatrická ambulance, lůžkové oddělení, jednotka intenzivní metabolické péče, domácí péče). Ošetřovatelská péče o osobu s diabetem je pak prezentována moderní metodou založenou na důkazech (tzv. evidence-based nursing, EBN). Kapitola věnovaná ošetřovatelskému procesu používá odbornou terminologii Aliance 3N (NANDA, NIC, NOC). Kniha také obsahuje hodnoticí nástroje, které lze využít k posouzení stavu, zhodnocení rizik, ke zhodnocení komplikací a ke screeningu v diabetologii. V této publikaci si klademe za cíl zpřístupnit moderní metody v diabetologické praxi a pomoci aplikovat metodu „ošetřovatelský proces“ v diabetologii. Pavla Kudlová

11

1

Ošetřovatelská péče v diabetologii

1

Stručně z historie diabetu

1.1

Diagnostika, léčba a edukace diabetu

Slovo diabetes pochází z řečtiny. Poprvé ho použili ve 2. století př. n. l. Apolonius z Memphisu a Demetrios z Apamaie. Znamená uplynout, odtékat (stejně jako český výraz úplavice, jenž vyjadřuje příčinu smrti neléčeného diabetika – těžkou dehydrataci). Až v roce 1674 si anglický lékař Thomas Willis všimnul sladké chuti moči diabetiků. Zavedl do diagnostiky ochutnávání moči diabetiků a pojmenování nemoci rozšířil o mellitus, latinský výraz pro med. První zmínka o cukrovce se objevuje již v době téměř 1500 let před naším letopočtem v egyptských svitcích, a to zejména v Ebersově papyru. Po dlouhou dobu však nebyla známá základní příčina nemoci, a proto byla cukrovka léčena známými lékaři opravdu podivuhodně (za zmínku ze starověku stojí např. Hippokrates, Areteus z Kappadokie, Galénos, Čang-Čong-Ting aj.). Ve středověku lékaři vyšetřovali moč zrakem (množství a barva), čichem, ochutnáváním a intuicí. Spíše diskutovali, než léčili. Za zmínku stojí zejména arabský učenec Avicenna (Ibn Síná), který žil v letech 980–1037. Podrobně popsal diabetes, mezi symptomy zahrnul sladkou moč, zvýšenou chuť k jídlu, výskyt gangrény a také sexuální dysfunkci. Pro zlepšení stavu doporučoval jezdit na koni a vyhýbat se diuretikům (tj. močopudným látkám). Úroveň medicíny v Evropě však stagnovala. Začátkem 14. století přišel striktní zákaz pitev. Novověk byl důležitým mezníkem pro diabetes. V roce 1774 Matthew Dobson zavedl jednoduchý chemický test pro detekci cukru v moči. Roku 1869 Paul Langerhans popsal ve své dizertační práci nově objevené ostrůvky pankreatu, neznal však jejich úlohu. Roku 1889 lékař Oskar Minkowski exstirpoval psovi pankreas a následně zjistil cukr v jeho moči. Lékař M. A. Lane roku 1907 podrobněji zkoumal Langerhansovy ostrůvky a rozlišil v nich A buňky a B buňky. Z tohoto zjištění Jean de Meyer v roce 1909 odvodil, že by některé z těchto buněk mohly tvořit hypotetický hormon, který snižuje glykemii, a pojmenoval ho inzulin (z lat. insula – ostrov). Později, v roce 1916, sir Edward Albert Sharpey-Schafer prokázal tvorbu specifického hormonu v betabuňkách Langerhansových ostrůvků. 12

Stručně z historie diabetu Revoluci v léčbě diabetu znamenal objev inzulinu. Kolem prvenství objevu inzulinu probíhaly velké diskuze a spory. Nejblíže se uznatelnému objevu přiblížil Rumun Nicolae Constantin Paulescu. Sterilně ve vodě vyloučený pankreatický materiál s přidanou kuchyňskou solí nazval pancréine. Protože po podkožní aplikaci pancréinu u psů se objevovaly známky podráždění, v dalších pokusech nepokračoval. Přesto, že své zkušenosti publikoval v Archives internationales de physiologie 31. 8. 1921, tedy o 5 měsíců dříve než ortoped Frederick Grant Banting a jeho asistent Charles Herbert Best, priorita mu nebyla přiznána, protože svůj pancréin nepoužil na člověku (Kopecký, 2000; Chlup, 2009; Švejnoha, 1998; Chlup, 1997; Banting, Best, 1922). Na lékařské fakultě univerzity v Torontu se Banting a Best rozhodli pokračovat v experimentech Minkowského a Meringa. Jejich výzkum, který započal v květnu 1921, finančně zaštítil profesor John James Richard Macleod. Banting s Bestem odebrali zdravému psovi pankreas a vyvolali tak u něj silnou cukrovku. Poté mu injekčně aplikovali výtažek z Langerhansových ostrůvků slinivky břišní zdravého psa/psů, což vyvolalo zmírnění příznaků. Avšak Banting a Best měli potíže připravit inzulin v dostatečně čisté formě. Přípravou odpovídajícího extraktu z pankreatu byl pověřen biochemik James Collip. Prvním diabetikem léčeným inzulinem se stal třináctiletý Leonard Thomson (14. 1. 1922). V roce 1922 zahájila výrobu inzulinu firma Eli Lilly v Indianapolis v USA. Inzulin se rozšířil do celého světa, u nás se začal vyrábět v roce 1926. Již v roce 1923 byl však poprvé použit k léčbě diabetiků v Praze, první injekci inzulinu podal pacientovi pozdější profesor Ladislav Syllaba. V roce 1923 byla Bantingovi a Macleodovi (profesor torontské univerzity, pod jehož záštitou prováděl Banting své pokusy) udělena Nobelova cena. Chemickou strukturu inzulinu objasnil sekvenční analýzou až v roce 1953 biochemik Frederick Sanger (1918–2013) se spolupracovníky. Souběžně se zdokonalováním kvality inzulinu byla snaha o co nejlepší léčebnou aplikaci. V Bostonu významný diabetolog prof. Elliot Proctor Joslin (1880–1951) poukázal na rozdíly v absorpční kinetice mezi jednotlivými místy vpichu inzulinu (inzulin se vstřebává z různých míst těla různě rychle) a už v roce 1924 doporučil schémata pro střídání místa podkožní aplikace inzulinu. Také vyvinul postup k počátečnímu nastavení pacienta na inzulin, který vycházel z malých dávek krátkodobého inzulinu před hlavními jídly. Byl průkopníkem diabetické edukace (Berger a kol., 1995, s. 1–4). 13

1

1

Ošetřovatelská péče v diabetologii Polský pediatr Karol Stolte (1880–1951) vypracoval a propagoval pružnou léčbu, dnes známou jako intenzifikovaný konvenční režim inzulinem. Také kladl důraz na edukaci, vyšetření moči na cukr a úpravu dávky inzulinu podle naměřené hodnoty a podle plánovaného příjmu sacharidů. Navzdory celosvětovému zřizování diabetologických center po roce 1935 (např. Berlín, Boston, Edinburg, Londýn, Paříž) byla do konce 70. let 20. století edukace spíše v rukou jednotlivců. V Praze byla z podnětu prof. Ladislava Syllaby (1868–1930) koncem roku 1928 zřízena první poradna pro diabetiky v Československu, kde byla také rozvíjena edukace diabetiků. Ve Zlíně v roce 1985 pod vedením prof. Jaroslava Rybky (nar. 1931) a interní kliniky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnicví (IPVZ) lékařů a farmaceutů byl zahájen celospolečenský zdravotnický diabetologický program. V roce 1963 byla založena Česká diabetologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČDS ČLS JEP). V roce 1979 založil prof. Jean Philip Assal studijní skupinu pro edukaci diabetu (Diabetes Education Study Group – DESG) při Evropské diabetologické asociaci (European Association for the Study of Diabetes – EASD). Podrobnější informace a tzv. edukační listy (Teaching Letters) lze nalézt na adrese www.desg.org. Jako nosný program péče o diabetiky ve všech zemích EU, včetně České republiky, byla v r. 1989 v Saint Vincent (Itálie) přijata Saintvincentská deklarace. Stanovuje komplexní programy týkající se diagnostiky, péče o diabetiky, edukace, sociálních aspektů, komplikací diabetu, mezinárodní spolupráce. Doporučuje věnovat dostatečné zdroje na edukaci osob s DM i osob, které o ně pečují. V roce 1998 vydala WHO programy terapeutické edukace pacientů i edukátorů (Therapeutic Patient Education – TPE) (WHO, 1998).

1.2

Aplikace inzulinu

Zpočátku byl inzulin aplikován několikrát denně proto, že byl dostupný pouze v rychle působící formě. Z krátkodobých inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Neutral (Léčiva), později MONO-N. Kolem roku 1930 se podařilo připravit první stabilní depotní (s prodlouženým účinkem) inzulin v neutrálním roztoku (protamin-zink-inzulin). Hlavním cílem depotních inzulinů bylo snížit počet injekcí. Existuje však řada důkazů, že před zavedením depotních inzulinů byli pacienti lépe kompenzováni a měli méně komplikací než při léčbě de14

Stručně z historie diabetu potními preparáty. Z historie depotních inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Interdep, Pur-inzulin Superdep (firma Léčiva), později MONO-D, MONO-ID (firma Léčiva). V roce 1936 dánský vědec Hans Christian Hagedorn (1888–1971) připravil inzulin s prodlouženým účinkem NPH inzulin (Neutral-Protamin-Hagedorn), pacienti tak mohli aplikovat inzulin jen ráno a večer. Později vznikly i mixované inzuliny (hotové směsi krátkodobého a NPH inzulinu v různých poměrech). Podrobné složení molekuly lidského (humánního) inzulinu bylo stanoveno v roce 1963. V 70. letech 20. století se dostaly na trh vysoce čištěné monokomponentní inzuliny (MC) získávané z hovězích nebo vepřových pankreatů. Z historie MC inzulinů lze uvést např. Actrapid MC, Semilente MC, Lente MC (firma Novo Nordisk, Dánsko). V roce 1982 byl FDA zaregistrován první biosynteticky připravený humánní inzulin (HM). První rychle působící inzulinový analog, inzulin lispro (Humalog), byl pro klinické použití schválen v roce 1996. V současné době jsou v České republice k dispozici inzuliny naší výroby, inzuliny dánské firmy Novo Nordisk, inzuliny americké firmy Eli Lilly a inzuliny firmy Sanofi-Aventis. Změnami prošla také samotná aplikace inzulinu. V roce 1956 si chtěl lékárník z Nového Zélandu Colin Murdoch nechat patentovat jednoúčelovou injekční stříkačku z plastu. Patent mu však nebyl udělen. Patent obdržel Američan Phil Brooks v roce 1974. Od roku 1976 se začal inzulin aplikovat pomocí plastových jednorázových stříkaček. V roce 1983 se začal vyrábět v tehdejší ČSSR ruční dávkovač pro subkutánní aplikaci inzulinu MADI (META Ostrava), teprve poté začaly vyrábět dávkovače i zahraniční firmy. V roce 1985 se objevily na trhu dávkovače od firmy Novo Nordisk (NovoPen, InnoLet, Inovo) a dávkovače od firmy Eli Lilly (HumaPen Ergo). Léčba pomocí inzulinové pumpy byla zahájena na přelomu 80. let, kdy byla v roce 1978 ve Velké Británii podána tzv. subkutánní kontinuální infuze inzulinu (CSII) pomocí inzulinové pumpy Mill Hill Infusor. V roce 1980 v Miles v USA byl podán inzulin pomocí kontinuálního i.v. Biostatoru. Velkým limitem tehdejších pump byla jejich velikost. Výraznější rozvoj nastal až na přelomu 80. let 20. století, kdy došlo k miniaturizaci pump (např. pumpa MiniMed 502A). Pumpy byly dokonce dostupné v malém množství i v tehdejší ČSSR, kdy byly vyráběny v experimentálním programu. K dalšímu výraznému rozvoji 15

1

1

Ošetřovatelská péče v diabetologii pump došlo v 90. letech 20. století. V roce 2006 se dostala na trh inzulinová pumpa Paradigm X22 vybavená přijímačem pro bezdrátový přenos glykemií ze senzoru. Novinkou na trhu je tzv. patch (náplasťová) jednorázová inzulinová pumpa Omnipod, která se nosí nalepená přímo na těle (obr. P1). Od roku 2002 se začaly zkoušet v klinickém výzkumu lidské inhalační inzuliny. K léčení osob s diabetem byl v roce 2006 uvolněn inhalační inzulin Exubera, který byl později stažen z trhu. V dubnu 2014 byl FDA schválen na trh inhalační inzulin Afrezza (firma MannKind, Kalifornie).

Závěr

Záměrem kapitoly je poskytnout historický přehled o diagnostice, léčbě a edukaci diabetu. K diagnostice a léčbě cukrovky přispělo mnoho badatelů, vědců a lékařských expertů. Objev inzulinu se ukázal jako jeden z největších objevů v historii medicíny a zasloužil se o záchranu mnoha milionů lidí. Rozvoj technických pomůcek pak usnadnil jeho aplikaci.

16

Péče o osoby s diabetem v České republice

2

Péče o osoby s diabetem v České republice

2.1

Organizační struktura diabetologické péče

Diabetologie je podobor vnitřního lékařství, respektive endokrinologie, specializující se na prevenci, diagnostiku a léčbu diabetu, včetně případných komplikací spojených s diabetem. Podle Národního diabetologického programu pro období let 2012– 2022 (dále jen NDP)1 je péče o osoby s diabetem (DM) realizována v síti ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení a je rozdělena do tří stupňů: ■■ ordinace všeobecných praktických lékařů (dále jen VPL) a internistů ■■ diabetologické ambulance ■■ diabetologická centra Ordinace VPL a internistů Nejdůležitějšími úkoly VPL jsou prevence vzniku diabetu 2. typu (DM2), identifikace osob s vysokým rizikem vzniku DM2 a včasné stanovení diagnózy diabetu, dále je to rozhodnutí o zahájení léčby nebo předání do dispenzární péče, případně léčba nekomplikovaných pa­cientů s DM2 s možností konzultace ve spádové diabetologické ordinaci (viz Algoritmus postupu péče o pojištěnce s DM2, Věstník MZČR, částka 8, 2010). Osoby s DM s komorbiditami vyžadují komplexní péči internisty. Péče o polymorbidní diabetiky, kteří potřebují hospitalizaci, je obvykle realizována na interních odděleních ve spolupráci s ambulantními specialisty. Diabetologické ambulance Zde je léčeno přes 80 % osob s diabetem. Jsou to zejména osoby s diabetem 1. typu (DM1), monogenními formami diabetu a osoby s DM2 s komplikacemi. Ordinace poskytují jak běžnou komplexní péči, tak 1 NDP byl podpořen MZ ČR jako metodický pokyn ČDS a Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SVL ČLS JEP). Klade důraz na osvětu, prevenci a aktivní vyhledávání nových pacientů a časnou intenzivní terapii diabetu a jeho komorbidit; dále na zlepšení včasného záchytu pozdních komplikací diabetu a jejich léčby; a vytvoření racionálního systému pro kontrolu kvality systému péče o osoby s diabetem.

17

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii *

i speciální formy léčby (např. léčbu inzulinovými pumpami, monitorovací techniky, edukaci a léčbu komplikací diabetu). Diabetologická centra Jsou nejvyšší formou pracovišť, která zajišťují komplexní péči o pacienty s pokročilými komplikacemi diabetu a nabízejí vybrané léčebné metody. Ambulance a pracoviště pro děti a dospívající s diabetem (do 19 let) Jsou soustředěna do specializovaných dětských diabetologických nebo endokrinologických ambulancí a pracovišť pro diagnostiku a léčbu dětského diabetu. Léčba je vedena s důrazem na vývojové aspekty rostoucího organizmu, což vyžaduje specifický přístup z hlediska medikace, jídelního plánu, úpravy životního stylu, edukace a motivace pacientů i jejich rodin. Péče o osoby s diabetem je podrobně popsána v doporučených postupech ČDS a SVL ČLS JEP (viz www.diab.cz a www.svl.cz). Podle ÚZIS ČR (2013a) byla v roce 2012 většina diabetických pacientů v péči diabetologických ordinací (80,3 %), menší část (osoby s DM2) pak v péči praktických lékařů (19,4 %). Ošetřovatelská péče může být pacientovi s diabetem poskytnuta doma, ambulantně, v nemocnici, popř. v ústavu. Podle naléhavosti ji můžeme rozdělit na léčbu/péči urgentní, akutní, následnou a chronickou (Gladkij, 2003).

2.2

Ošetřovatelská péče v diabetologii

Ošetřovatelská péče je u osoby s DM zaměřena zejména na udržení a podporu zdraví a rozvoj soběstačnosti v co nejkratší době, významně se podílí na prevenci, diagnostice a terapii diabetu a zajišťuje profesionální edukaci a ošetřovatelskou péči. Moderní ošetřovatelská péče musí vycházet z praxe založené na důkazech (evidence-based nursing, EBN), což je proces založený na shromažďování, interpretaci a integraci validních, důležitých a použitelných výsledků výzkumu. Cílem EBN je poskytovat co největší kvalitu, efektivitu a bezpečnost ošetřovatelské péče za vynaložení co nejmenších prostředků (DiCenso et al., 2005; Bártlová a kol., 2005). Ošetřovatelský proces je považován 18

Péče o osoby s diabetem v České republice za mezinárodní standard ošetřovatelské praxe. Ošetřovatelskou péči u osob s diabetem vykonávají sestry s předepsaným vzděláním, které splňují kvalifikační požadavky a odbornou způsobilost pro výkon povolání sestry, dále také pro výkon specializovaných pracovních činností a certifikovaných pracovních činností (diabetologické, podiatrické sestry, sestry-edukátorky).2 Ošetřovatelská péče u osob s diabetem obsahuje zejména tyto úkoly: ■■ zjištění potřeb (biologických, psychických, sociálních a duchovních) pacienta (jednotlivce, rodiny, skupiny nebo komunity) a zjištění potřebných a dostupných zdrojů, kterými mohou být tyto potřeby uspokojeny ■■ identifikování potřeb, které mohou být uspokojeny pomocí ošetřovatelské péče, a těch, které saturují jiní odborníci ■■ naplánování a poskytování potřebné ošetřovatelské péče (primární, sekundární a následné) ■■ realizace ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu s důrazem na kvalitu, bezpečnost a efektivnost ■■ zapojení pacienta (blízkých, popř. komunity) do všech aspektů péče ■■ aktivní edukace pacienta s DM (blízkých) k podpoře, udržení a obnově zdraví ■■ edukace zdravotnických pracovníků (ZP) v ošetřovatelské péči v diabetologii ■■ dokumentování všech fází ošetřovatelského procesu a použití těchto informací k vyhodnocení výsledků (účinnosti) poskytnuté ošetřovatelské péče ■■ uplatňování ošetřovatelských norem, aplikace standardů, vědecky zdůvodněných ošetřovatelských metod, postupů a technik při ošetřovatelských činnostech (viz EBN) ■■ spolupráce s dalšími ZP při plánování, realizaci, koordinaci, vyhodnocování ošetřovatelské péče ■■ rozpoznání a řešení ošetřovatelských problémů, které mohou být předmětem výzkumu a zároveň využívání výsledků výzkumu v ošetřovatelské praxi (viz EBN) 2 Od roku 2010 (viz nařízení vlády č. 31/2010 Sb.) obor ošetřovatelská péče v diabetologii a označení odbornosti pro specialistku – diabetologická sestra – nepatří mezi obory specializačního vzdělávání. Vzdělávání sester v diabetologii a edukaci probíhá formou certifikovaných kurzů akreditovaných MZ ČR.

19

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii Kompetence sester V ošetřovatelství pojem kompetence představuje potřebnou způsobilost pro výkon povolání sestry. V této oblasti jsou kompetence definované jako znalosti, dovednosti a postoje umožňující příslušné osobě samostatně vykonávat svoji činnost, nepřetržitě se odborně vzdělávat a rychle se přizpůsobit měnícím se podmínkám (Struktura kompetencí všeobecné sestry podle ICN, 2003). Ošetřovatelskou péči, nejen u osob s diabetem, zajišťují ZP, včetně všeobecných sester, v rozsahu vymezeném zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních (jeho malá novela zákon č. 105/2011 Sb.), a zvláštním právním předpisem – vyhláškou č. 55/2011 Sb., která přesně stanoví činnost zdravotnických pracovníků. Nicméně je zapotřebí oba právní předpisy novelizovat v souladu s potřebou současné praxe. Je dále na zaměstnavateli, aby konkrétní činnosti specifikoval a seznámil sestru s konkrétním popisem pracovního místa a s jejími kompetencemi také na základě jejího dalšího postgraduálního vzdělávání.

2.3

Formy zdravotní péče a činnosti sestry pečující o osobu s diabetem

Formami zdravotní péče jsou ambulantní péče, jednodenní péče, lůžková péče a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta – viz zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).

2.3.1

Ambulantní péče

Je zdravotní péčí, při níž se nevyžaduje hospitalizace (umístění) pacienta do zdravotnického zařízení. Ambulantní péče je poskytována jako: ■■ Primární ambulantní péče – jejím účelem je poskytování preventivní, diagnostické, léčebné a posudkové péče a konzultací, dále koordinace a návaznost poskytovaných zdravotních služeb jinými poskytovateli. Zde patří praktičtí lékaři pro dospělé (VPL), praktičtí lékaři pro děti a dorost, ambulantní gynekologové (zejména když se jedná o GDM, pacientky s DM1 jsou předány do speciální péče), stomatologové (projevy DM v dutině ústní, parodontitida). 20

Péče o osoby s diabetem v České republice ■■ Specializovaná ambulantní péče – je poskytovaná v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče (ambulance diabetologická, podiatrická, cévní chirurgická aj.). ■■ Stacionární péče – je poskytovaná pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje opakovanou denní ambulantní péči (osoby, které trpí návykovými poruchami nebo jsou jimi ohroženy; detoxifikace v domácím prostředí aj.) (zákon o zdravotních službách).

Práce sestry v ambulanci praktického lékaře

Sestra poskytuje ošetřovatelskou péči v rozsahu své odborné způsobilosti. Podílí se na screeningu, prevenci, diagnostice, terapii a edukaci. Zajišťuje ošetřovatelskou péči, návštěvní službu, administrativní činnost, psychologickou pomoc pacientovi. Podílí se na bezchybném a plynulém chodu ordinace, včetně zajištění potřebného materiálu pro ošetření v ordinaci. Podílí se na diagnostice, léčbě a edukaci nekomplikovaných pacientů s DM2 (viz práce sestry v diabetologické ambulanci).

Práce sestry v diabetologické ambulanci

Sestra v diabetologické ambulanci poskytuje jak základní, tak i odbornou3 péči pacientům, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci. Administrativní a organizační činnosti ■■ Podílí se na bezchybném a plynulém chodu ordinace, včetně zajištění potřebného materiálu pro ošetření v ordinaci. ■■ Vede evidenci diabetologických pacientů. ■■ Shromažďuje a třídí lékařské nálezy a výsledky klinických a laboratorních vyšetření do zdravotních záznamů (HbA1c, glykemie, lipidové spektrum, BMI, EKG, sono aj.). ■■ Vede přesně záznamy pro pojišťovny a spolupracuje s nimi. ■■ Zpracovává statistiku, pracuje s informačními zdravotnickými systémy. ■■ Převádí data z glukometru, ze senzoru při kontinuálním monitorování glykemií (CGMS) nebo z pumpy do počítače (PC).

3 Sestra absolvováním certifikovaného kurzu (CK) v diabetologii akreditovaného MZ ČR získává zvláštní odbornou způsobilost pro úzce vymezené činnosti a může si vykázat např. kód 06145 „Reedukace pacienta s diabetes mellitus a jemu blízkých osob“ ze Sazebníku výkonů.

21

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii Diagnosticko-léčebné a ošetřovatelské činnosti ■■ Zjišťuje životní styl pacienta (každodenní praktiky a způsoby chování, včetně jeho životosprávy – tj. výživa, spánek, odpočinek, stresy v rodině, v práci aj.). ■■ Zjišťuje rodinnou anamnézu (včetně rodinného zázemí pacienta). ■■ Pravidelně vyšetřuje a podílí se na vyhodnocení glykemie. ■■ Provádí základní fyzikální vyšetření a antropometrická měření, sleduje a vyhodnocuje základní fyziologické funkce. ■■ Zjišťuje a zaznamenává současný jídelníček, program fyzické zátěže u konkrétního pacienta. ■■ Zjišťuje a zaznamenává příjem potravy, se zvláštním zřetelem na příjem sacharidů a denní rozložení příjmu sacharidů u osob při nasazení perorálních antidiabetik (PAD) nebo inzulinu. ■■ Posuzuje stravovací a nutriční charakteristiky (např. časté hyper- nebo hypoglykemie v souvislosti se stravou, inzulinoterapií, fyzickou aktivitou, PAD; diabetické komplikace, poruchy gastrointestinálního traktu [GIT], poruchy smyslů, jako je čich a chuť, nedostatečné znalosti pacienta o léčebném režimu aj.). ■■ Prosazuje základní stravovací principy v souladu s přijatými směrnicemi/postupy. ■■ Sestavuje společně s nutričním terapeutem jídelníčky s restrikcí bílkovin (ve specializovaných centrech u pacientů se selháváním ledvin). ■■ Používá objektivizující testy ke screeningu, zhodnocení rizik, posouzení stavu, komplikací (soběstačnost, nutriční stav, kognitivní funkce, riziko infekce aj.). ■■ Provádí inspekce dolních končetin pacienta se zaměřením na poruchy kůže a adnex, kostní deformity, způsob odlehčení. ■■ Provádí orientační neurologická vyšetření dolních končetin (podle kompetence). ■■ Provádí časný screening na odhalení gestačního diabetu (GDM) u gravidních žen. ■■ Sleduje, připomíná a eviduje oftalmologická vyšetření diabetiků. ■■ Sleduje, připomíná a eviduje frekvence vyšetření mikroalbuminurie. ■■ Asistuje při screeningu diabetické autonomní neuropatie (v centrech). ■■ Provádí screening rizikových faktorů makroangiopatie. ■■ Provádí odběry krve a dalšího biologického materiálu podle ordinace lékaře. 22

Péče o osoby s diabetem v České republice ■■ Aplikuje inzulin ordinovaný lékařem (správná dávka, místo, střídání aplikačních míst). ■■ Pokud je kompetentní, podle situace upravuje prandiální dávky inzulinu. ■■ Pokud je kompetentní, stavy hyper- a hypoglykemie u pacienta koriguje správnou nutriční taktikou/inzulinoterapií (za kontroly lékaře). ■■ Adekvátně reaguje na náhlé bezvědomí diabetika léčeného inzulinem, kde nelze vyloučit glykemii a lékař není v dosahu (případ nouze). ■■ Adekvátně reaguje v případě hypoglykemické příhody (mírné, střední, těžké). ■■ Podílí se na přípravě pacienta ke specializovaným diagnostickým vyšetřením a k plánované operaci aj. (odběry, EKG a jiné vyšetření pacienta, vyplnění příslušných tiskopisů, telefonické zajištění, zajištění sanitního odvozu aj.). ■■ Provádí zápisy do příslušné dokumentace (zápisy do ambulantní karty, karty diabetika, edukační karty, ošetřovatelské dokumentace aj.). Edukační činnosti – sestra edukuje pacienta, popř. blízkou osobu: ■■ ke zdravému životnímu stylu, včetně stravy a pohybu ■■ gravidní ženy v problematice GDM ■■ v jednotlivých odběrech, včetně odběrů na lipidové spektrum ■■ ve správném sběru moči a dietě při onemocnění ledvin ■■ v souvislostech mezi příjmem sacharidů – medikací – fyzickou aktivitou aj. (společně s nutričním terapeutem) ■■ v selfmonitoringu (zásady selfmotoringu, typy a ovládání různých glukometrů, prevence hypoglykemií, včetně aplikace glukagonu, kontinuální monitorovací systémy – CGMS aj.) ■■ v inzulinoterapii (zásady aplikace inzulinu, druhy inzulinových přípravků, zacházení s inzulinem, ovládání zvolené pomůcky k aplikaci inzulinu, střídání míst vpichu, způsoby aplikace; aplikace inzulinu v pracovním procesu, v souvislosti s fyzickou zátěží, v souvislosti s diabetologickými komplikacemi, při interkurentních onemocněních aj.) ■■ v péči o nohy a při výběru vhodné obuvi aj. (sestaveno podle Chlup a kol., 2003; Rybka, 2006; dokumentace zdravotnického zařízení – popis práce aj.) 23

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii

Práce sestry v podiatrické ambulanci

Podiatrická sestra poskytuje osobě s diabetem jak základní, tak odbornou péči. Mimo jiné je oprávněna provádět tyto činnosti:4 ■■ screening syndromu diabetické nohy, rozpoznání rizikových osob ■■ preventivní ošetření nehtů u diabetiků ■■ ošetření plantárních hyperkeratóz u diabetiků ■■ edukace pacientů se syndromem diabetické nohy ■■ základní vyšetření citlivosti a prokrvení nohou u diabetiků ■■ základní čištění plantárních ulcerací u diabetiků

2.3.2 Jednodenní péče Jde o zdravotní péči, při jejímž poskytnutí se vyžaduje pobyt pacienta na lůžku po dobu kratší než 24 hod. v souvislosti s invazivním či operačním výkonem. Péče je poskytována vždy plánovaně a při jejím poskytování musí být zajištěna i dostupnost akutní lůžkové péče intenzivní. V současné době lze poskytovat jednodenní péči v těchto 6 smluvních odbornostech: a) chirurgie (zahrnuje i dětskou, úrazovou a cévní chirurgii); b) plastická chirurgie (zahrnuje i popáleniny); c) gynekologie (včetně dětské); d) ortopedie; e) krční-nosní-ušní (zahrnuje i čelistní chirurgii); f) urologie (včetně dětské) (zákon o zdravotních službách; VZP, 2012). Osoba s diabetem vzhledem k pooperačním/poinvazivním rizikům je přijímána do péče nejméně na 2–3 dny (viz např. PTA – perkutánní transluminární angioplastika).

2.3.3 Lůžková péče Jde o zdravotní péči, pro jejíž poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta. Musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu. Druhy lůžkové péče ■■ akutní lůžková péče intenzivní ■■ akutní lůžková péče standardní ■■ následná lůžková péče 4 Po úspěšném absolvování certifikovaného kurzu pro všeobecné sestry v podiatrii. V Sazebníku výkonů může vykázat výkon pod číslem 06130 „Ošetření hyperkeratóz a preulcerativních lézí u diabetiků“.

24

Péče o osoby s diabetem v České republice ■■ dlouhodobá lůžková péče (zákon o zdravotních službách)

Práce sestry na intenzivní metabolické jednotce

Intenzivní metabolická jednotka (tzv. MJIP) se zaměřuje na intenzivní péči o nemocné se závažnými poruchami metabolizmu a vnitřního prostředí, se septickými komplikacemi a potřebou dlouhodobé nutriční podpory, o nemocné s komplikacemi nespecifických střevních zánětů. Péče je poskytována pacientům s akutním zánětem slinivky břišní, s krvácením do zažívacího traktu, akutním selháním ledvin, akutními komplikacemi diabetu a některými typy otrav a těžkých infekcí. Přehled činností sestry5 ■■ Zajišťuje/provádí screeningová a depistážní vyšetření, odebírá biologický materiál a orientačně hodnotí, zda jsou výsledky fyziologické (zejména odběry krve/moči na biochemii, HbA1c, ketolátky, KO, koagulace, pH aj.). ■■ Provádí měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod na základě indikace lékaře. ■■ Posuzuje prioritní potřeby pacienta v situaci ohrožující život a zvažuje potřebné kroky (přivolání lékaře, urgentní přípravu pomůcek a přístrojové techniky aj.). ■■ Provádí katetrizaci močového měchýře (také u muže), pečuje o močové katétry, sleduje bilanci tekutin. ■■ Zavádí a udržuje kyslíkovou terapii. ■■ Provádí ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů. ■■ Pečuje o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádí tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. ■■ Vykonává činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve. ■■ Zajišťuje periferní žilní přístup, popř. asistuje při zajištění centrálního žilního přístupu, měří centrální žilní tlak aj. ■■ Hodnotí a ošetřuje centrální a periferní žilní vstupy. 5 Sestra pracující na MJIP by měla mít ukončené specializační vzdělání v oboru intenzivní péče (nařízení vlády č. 31/2010 Sb.), přičemž tak získá specializovanou způsobilost pro intenzivní péči – viz § 55 vyhlášky č. 55/2011 Sb.

25

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii ■■ Sleduje klinické příznaky a progresi onemocnění. ■■ Spolupracuje s lékařem na intenzivní léčbě pacienta (inzulinoterapie, rehydratace, úprava dysbalance elektrolytů, protiedematózní terapie aj.). ■■ Aplikuje další ordinované léky a sleduje jejich účinek. ■■ Zavádí nazogastrickou sondu pacientovi při vědomí staršímu 10 let, pečuje o ni. ■■ Aplikuje výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi. ■■ Vše dokumentuje a konzultuje s lékařem (vyhláška č. 55/2011 Sb.).

Práce sestry v nemocnici

Sekundární péče je poskytována na odděleních/klinikách na základě doporučení lékaře všeobecné, specializované nebo následné péče. Zaměřuje se na diagnostiku, léčbu diabetu a komplikací. Její součástí jsou také konziliární služby pro jednotlivá oddělení/kliniky nemocnice. Již v roce 2003 navrhl kolektiv autorů pod vedením doc. Chlupa (Chlup a kol., 2003) Doporučení pro léčbu inzulinem u dospělých diabetiků při hospitalizaci – návrh standardu. Obsahem jsou, mimo jiné, i kompetence pracovníků z ošetřovací jednotky, včetně edukovaného diabetika. Sestra pracující na lůžkovém oddělení provádí podle svých kompetencí (vyhláška č. 55/2011 Sb.) u osob s DM činnosti spojené s přijetím na oddělení, samotnou hospitalizací, přemísťováním i propuštěním ze zdravotnického zařízení. Provádí jak základní, tak speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko-terapeutických činností, edukuje pacienta, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu. Přehled činností sestry ■■ Vyhodnocuje potřeby a úroveň soběstačnosti pacienta, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi. ■■ Sleduje a orientačně hodnotí fyziologické funkce pacienta (dech, P, EKG, TT, TK a další tělesné parametry). ■■ Pozoruje, hodnotí a zaznamenává stav pacienta, umí reagovat na hypo- a hyperglykemii. ■■ Provádí odběr kapilární krve semikvantitativními metodami (glykemie, ketolátky aj. – diagnostickými proužky). 26

Péče o osoby s diabetem v České republice ■■ Zajišťuje/provádí screeningová a depistážní vyšetření, odebírá biologický materiál a orientačně hodnotí, zda jsou výsledky fyziologické (podle kompetence). ■■ Zaznamenává výsledky vyšetření. ■■ Podává léčivé přípravky podle ordinace lékaře. ■■ Ověřuje dobu a dávku poslední diabetické medikace. ■■ Ověřuje dobu a množství posledního konzumovaného jídla (zejména sacharidů). ■■ Zajišťuje rovnoměrný a dostatečný příjem sacharidů ve vztahu k typu diabetu, k medikaci, fyzické aktivitě aj. ■■ Posuzuje každodenní kontrolu diabetu. ■■ Zaznamenává případné ostatní medikace jak předepsané lékařem, tak brané pro zmírnění současných potíží. ■■ Hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže, chronické rány, centrální/periferní žilní vstupy. ■■ Pátrá po dokladech primární infekce. ■■ Posuzuje bolest, závažnost, místo, příčinu. ■■ Podává úplné vysvětlení pacientovi/jeho blízkým o psychologických aspektech onemocnění. ■■ Zajišťuje pro osoby s DM přednostní vyšetření (prevence hypoglykemických příhod). ■■ Provádí přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovází jej a asistuje během výkonů, sleduje ho a ošetřuje po výkonech. ■■ Edukuje pacienta/příp. jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech. ■■ Podílí se na diferenciální diagnostice u kómatu. ■■ Při propuštění pacienta posuzuje znalosti o DM a komplikacích a podle potřeby zajistí reedukaci. ■■ Ujistí se, že propuštěný pacient zná diabetickou medikaci, ovládá aplikaci inzulinu a selfmonitoring glykemie. ■■ Zajistí další případné kontroly (sestaveno podle Chlup a kol., 2003; Rybka, 2006; vyhláška č. 55/2011 Sb. aj.). Následná péče poskytovaná osobě s diabetem ■■ následná lůžková péče (zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí léčebně rehabilitační péče – LRP) ■■ dlouhodobá lůžková péče 27

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii ■■ domácí péče – ošetřovatelská péče, LRP nebo paliativní péče poskytované v domácím prostředí pacienta (zákon o zdravotních službách)

Práce sestry v domácí péči

Ošetřovatelské činnosti v agentuře domácí péče jsou prováděny sestrou přímo nebo nepřímo. Tyto činnosti jsou zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace, která je vedena u každého pacienta individuálně. ■■ Přímá péče – sestra vykonává u osoby s DM/jejích blízkých nejčastěji tyto činnosti: –– Provádí posouzení stavu potřeb pacienta s využitím hodnoticích nástrojů. –– Zjišťuje současný jídelníček, stav hydratace a program fyzické zátěže u konkrétního pacienta. –– Posuzuje a dokumentuje klinický stav osoby s DM, zaměřuje se na symptomy, které mohou vést k dekompenzaci diabetu, všímá si lokalizace, délky trvání, závažnosti aj. –– Měří, zaznamenává a orientačně hodnotí fyziologické funkce pacienta. –– Provádí odběry biologického materiálu. –– Pokud je kompetentní6, v rámci glykemie: • dohlíží na samotný způsob odběru glykemie osobou s DM • provede sama odběr (fyzické/psychické omezení pacienta, interkurentní onemocnění, pozorované příznaky hypo- a hyperglykemie aj.) • v případě potřeby testuje přítomnost ketolátek • vyhodnotí naměřenou glykemii v souvislosti s předpokládaným množstvím sacharidů, medikací, fyzickou aktivitou aj. • zjišťuje, zda pacient neužívá medikaci ovlivňující koncentraci glukózy v plazmě • zjišťuje a reaguje na režimové chyby –– Realizuje předepsaný léčebný režim: • podává léky podle ordinace lékaře • odpovídá za správně aplikovanou dávku inzulinu, kontroluje a pravidelně střídá místa vpichu inzulinu, zaznamená všechny odchylky 6 Sestry pracující v domácí péči často absolvují certifikované kurzy v hojení ran a v diabetologii (Kudlová, 2012).

28

Péče o osoby s diabetem v České republice • kontroluje funkční stav pomůcky k inzulinoterapii • dohlíží, aby měl pacient u sebe zdroj rychlého cukru (nejlépe tekutý), případně i jídlo, inzulin a pomůcku k aplikaci, kartu diabetika, zejména když je odesílán k vyšetření –– V rámci edukace adekvátně edukuje osobu s DM/její blízké podle stanoveného programu. –– O postupu edukace a jejím výsledku vede písemný (edukační) záznam. –– V rámci komplikací se zaměřuje zejména na dolní končetiny a podle svých kompetencí: • provádí inspekce dolních končetin, provádí orientační neurologické vyšetření • ošetřuje diabetické ulcerace a jiné defekty • posuzuje bolest, závažnost, místo, příčinu aj. • zajišťuje vyloučení tlaku v místě poranění • edukuje o péči o dolní končetiny a vhodné obuvi aj. Všechny realizované výkony jsou zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace a následně jsou vykazovány k proplacení příslušné zdravotní pojišťovně. ■■ Nepřímá péče – týká se převážně činností spojených s provozem agentury, např.: –– Koordinuje spolupráci s nutričním terapeutem, s rehabilitačním pracovníkem aj. –– Spolupracuje na zajištění odeslání pacienta k diagnostickým vyšetřením. –– Odesílá materiál do laboratoře (krev, moč, stěr z rány aj.). –– Spolupracuje na zajištění konzultací s odborníky (neurology, chirurgy aj.). –– Provádí administrativní činnost. –– Zajišťuje péči o nástroje, jejich funkčnost, dekontaminaci, mytí, čištění a sterilizaci. –– Zajišťuje nákup zdravotnických pomůcek, obvazového materiálu aj.

Závěr

Účelem této kapitoly je charakterizovat práci sestry v ambulantní péči praktického lékaře, v diabetologické ambulanci, ve specializované podiatrické ambulanci, na lůžkovém oddělení intenzivní metabolické péče i v následné péči poskytované osobě s diabetem v nemocnici 29

2

2

Ošetřovatelská péče v diabetologii a doma. Kompetentnost sester je dána mnoha faktory, jednak jejich vzděláním, zkušenostmi, ale také platnou legislativou. Postupný přesun profesní přípravy sester na vysoké školy by měl přispět ke zvýšení úrovně ošetřovatelské péče, ale také umožnit pokrýt požadavky na nové organizované služby.

30

Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace…

3

Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace, etiologie a patogeneze diabetu

3.1

Definice diabetu

Diabetes mellitus je syndrom porušené látkové přeměny sacharidů, tuků a bílkovin, který je způsobován buď (1) absolutním nedostatkem inzulinu – v tomto případě jde o DM1, nebo (2) komplexem různých příčin (porucha dynamiky sekrece inzulinu, snížená citlivost tkání na inzulin, snížená sekrece inkretinů ve střevě, zvýšená sekrece glukagonu, nadměrný výdej glukózy z jater, porucha endokrinní funkce tukové tkáně, zvýšené zpětné vstřebávání [resorpce] glukózy v ledvinách, porucha regulačních funkcí mozkových center) – v tomto případě jde o DM2 (Chlup a kol., 2014, s. 72–79).

3.2

Epidemiologie diabetu

Výskyt diabetu každoročně roste. Pokud nebudou přijata zásadní preventivní opatření, předpokládá se do roku 2035 nárůst osob s DM z 381 až na 592 milionů. Výskyt diabetu roste nejen u starší populace, ale také u střední věkové skupiny. Největší počet osob s DM se nachází ve věku mezi 40–59 lety. Mezinárodní diabetologická federace (IDF) uvádí, že až 80 % osob s DM žije v zemích s nízkými a středními příjmy, až 183 milionů osob s DM není diagnostikováno a že každý rok se rozvine DM1 u 78 000 dětí. DM2 roste plošně v každé zemi (IDF, 2014). Česká republika (ČR) patří k zemím s nejvyšší incidencí a prevalencí DM v Evropě. Ke konci roku 2012 se v ČR léčilo celkem 841 227 osob s DM, z toho 772 585 s DM2 a 56 514 s DM1. Sekundárním diabetem trpělo 12 128 osob a porucha glukózové tolerance byla evidována u 62 206 osob. Předpokládá se, že nejpozději v roce 2022 by počet diabetiků v ČR překročil 10 % populace (ÚZIS, 2013a). Počet komplikací diabetu se mírně zvýšil (z 240 000 v roce 2011 na 241 000), z toho bylo 40 % retinopatií, 42 % nefropatií a 18 % postižení dolních končetin (tzv. diabetická noha). Amputace byla provedena v 10 425 případech, z toho 31

3

3

Ošetřovatelská péče v diabetologii v 4035 případech nad kotníkem. V ČR žije odhadem okolo 300 až 350 tisíc osob s nediagnostikovaným a neléčeným diabetem (ÚZIS, 2013b).

3.3

Diagnostika diabetu

Diagnóza diabetu je založena na průkazu hyperglykemie. Diagnózu diabetu nelze stanovit jen z klinických příznaků (tab. 1), protože se mění, vyvíjejí. Diagnostika je založena na měření glykemie v žilní plazmě (tedy ne na měření pomocí glukometru v kapilární krvi). Při hraničním výsledku je pak proveden oGTT – orální glukózový toleranční test. Pro diagnostiku DM nelze použít HbA1c – glykovaný hemoglobin (Perušičová, Škrha, Piťhová, 2008, s. 19–31). Při podezření na diabetes je podle doporučených postupů ČDS nutno potvrdit diagnózu standardním postupem. Kritéria diagnózy diabetu ■■ přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykemií > 11,0 mmol/l a následně glykemií v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení) ■■ při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l po osmihodinovém lačnění (ověřit alespoň dvakrát v různých dnech) ■■ nález glykemie v žilní plazmě za 2 hodiny při oGTT > 11,0 mmol/l (Škrha, Pelikánová a kol., 2012, s. 13). Diagnóza DM podle kteréhokoliv ze tří uvedených kritérií musí být potvrzena výsledkem opakovaného vyšetření provedeného v jiný den, s výjimkou ketoacidotické kompenzace. Diagnóza DM by pak měla být potvrzena nebo vyloučena pomocí oGTT (Friedecký a kol., 2012). K diferenciální diagnóze mezi DM1 a DM2 lze orientačně využít stanovení C-peptidu jako ukazatele endogenní sekrece inzulinu. U osob s DM1 bývá jeho hodnota snížena někdy až k nule. U osob s DM2 bývá jeho hodnota normální, při přítomné inzulinové rezistenci (IR) i zvýšená. S progresí DM2 však hodnota C-peptidu klesá (Haluzík a kol., 2013). Kromě diabetu se glykemie může pohybovat v hraničních hodnotách. 32

Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace… Tab. 1  Klinické a laboratorní známky vedoucí k podezření na diabetes Typ diabetu

DM1

DM2

diabetes v rodině

■■ méně častý

■■ častý

vazba na HLA antigeny

■■ prokazatelná

■■ nezjištěna

hmotnost

■■ hubnutí v nedávné době

■■ velmi častá obezita, přírůstek hmotnosti v  posledních měsících, může být pokles hmotnosti v nedávné době

nástup diabetu

■■ náhlý

■■ pozvolný

klinická manifestace

■■ nápadná ■■ polyurie, nykturie, nově vzniklé pomočování u dětí ■■ polydipsie ■■ hubnutí při zpočátku normální chuti k jídlu ■■ později nechutenství ■■ únava, slabost, malátnost ■■ zvracení při ketonemii ■■ přechodné poruchy zrakové ostrosti (změna osmolality čočky při hyperglykemii) ■■ recidivující plísňové infekce urogenitální a kožní ■■ acetonový zápach dechu ■■ poruchy vědomí až bezvědomí

■■ nenápadná ■■ spíše pozdní komplikace, svědění, kožní infekce ■■ časté denní i noční močení ■■ polydipsie ■■ pomalé hojení ran ■■ poruchy zrakové ostrosti ■■ mykózy, parodontóza ■■ bolest nebo snížená citlivost dolních končetin ■■ mikro- a makroangiopatické projevy cévních komplikací – klaudikace, stenokardie, poruchy potence, ztráta ochlupení aj. ■■ někdy bez příznaků

endogenní sekrece inzulinu

■■ nízká až nulová

■■ zvýšená, normální, snížená

glykemie*

■■ zvýšená

■■ zvýšená

glykosurie

■■ ano

■■ ano

sklon ke vzniku ketoacidózy**

■■ ano

■■ ne

nezbytnost pravidelné aplikace exogenního inzulinu

■■ ano

■■ ne

komplikace (akutní i chronické)

■■ časté

■■ časté

* Klinické příznaky vysoké glykemie: polydipsie (způsobená osmotickou diurézou), polyurie, známky dehydratace, tachykardie, slabost, malátnost, suchá, teplá kůže, poruchy zraku a vědomí až kóma ** Klinické příznaky ketoacidózy: nauzea, vomitus, bolesti břicha až paralytický ileus, hyperventilace – Kussmaulovo dýchání, zápach po acetonu

33

3

3

Ošetřovatelská péče v diabetologii ■■ hraniční glykemie nalačno (HGL, angl. IFG; glykemie v žilní plazmě nalačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/1) ■■ porušená glukózová tolerance (PGT, angl. IGT; glykemie v žilní plazmě 2 hodiny po podání glukózy při oGTT v rozmezí 7,8– 11,0 mmol/l) Normální hodnoty ■■ Normální glykemie nalačno jsou hodnoty 3,8–5,5 mmol/l. ■■ Normální glukózová tolerance znamená glykemii ve 120. minutě oGTT < 7,8 mmol/l při normální glykemii nalačno.

3.4

Klasifikace diabetu

Současná klasifikace, vypracovaná IDF v roce 1999, zahrnuje čtyři skupiny diabetu a dvě skupiny označované jako hraniční poruchy glukózové homeostázy (tab. 2). Gestační diabetes mellitus (GDM) se poprvé manifestuje a je diagnostikován během těhotenství (obvykle po 20. týdnu těhotenství). Je definován jako porucha glukózové tolerance různého stupně, která obvykle po porodu odeznívá. Existuje však vyšší riziko vzniku DM2 do 10 let. GDM postihuje geneticky predisponované ženy. Na jeho manifestaci se podílí mnoho rizikových faktorů. Podkladem pro vznik GDM je inzulinová rezistence, která je způsobená placentárními hormony, vzestupem hladiny kortizolu, estriolu a progesteronu. Znamená riziko pro plod – zvýšený výskyt vrozených vývojových vad, diabetická fetopatie (nezralost při velké porodní hmotnosti nad 4000 g). Léčí se úpravou životosprávy, dietou, v těžších případech inzulinem. Podávání PAD je v těhotenství kontraindikováno. MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young) se v ČR vyskytuje pravděpodobně u 3–5 % všech osob s DM. Je nejčastější formou monogenního DM řadící se mezi genetické defekty betabuňky. Jedná se o klinicky heterogenní skupinu onemocnění, která se zpravidla projevují jako DM2 s autosomálně dominantním typem dědičnosti a s věkem v době diagnózy do 40 let. Tento podtyp DM je možné diagnostikovat pouze genetickým vyšetřením DNA (Průhová, Dušátková, 2012). 34

Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace… Tab. 2  Klasifikace diabetu a poruch glukózové homeostázy7 (ADA, 1997; IDF, 1999) Diabetes mellitus

Obvyklá zkratka

diabetes mellitus typ 1  A. imunitně podmíněný   B. idiopatický diabetes mellitus typ 2 ostatní specifické typy diabetu genetický defekt funkce betabuněk genetické defekty účinku inzulinu onemocnění exokrinního pankreatu endokrinopatie chemicky a léky indukovaný diabetes infekce neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu genetické syndromy asociované s diabetem gestační diabetes mellitus

DM1 (dříve IDDM)

Hraniční poruchy glukózové homeostázy

(PREDIABETES)

zvýšená/hraniční glykemie nalačno (HGL) porušená glukózová tolerance (PGT)

IFG (z angl. Impaired Fasting Glucose) IGT (z angl. Impaired Glucose Tolerance)

DM2 (dříve NIDDM)

GDM

LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) je varianta DM1, která se manifestuje v kterémkoliv věku a obvykle progreduje pozvolna. Jedná se o pomalu se rozvíjející DM podmíněný autoimunitním procesem u dospělých, při němž se prokazují protilátky GADA nebo IA-2Ab. Zpočátku je porucha tak mírná, že se dospělý diabetik léčí často PAD s domněním, že jde o DM2. Po různě dlouhé době tato léčba selhává a musí se nasadit inzulin (Škrha, 2005).

7 Některé rozdíly proti starší klasifikaci WHO z roku 1985: zaveden termín diabetes mellitus typu 1 a 2 (DM1, DM2); nerozlišuje se již DM2 s obezitou a bez obezity; LADA je řazen k DM1; typy diabetu MODY jsou řazeny ke specifickým typům DM s prokázaným genetickým defektem betabuňky. Zavádí se nový pojem hraniční poruchy glukózové homeostázy pro stavy představující zvýšené riziko vzniku DM a kardiovaskulárních onemocnění (KVO). V roce 2007 se opět používá i pojem prediabetes (Škrha, 2005; Průhová, Dušátková, 2012).

35

3

3

Ošetřovatelská péče v diabetologii

3.5

Patogeneze a etiologie diabetu

3.5.1

Patogeneze a etiologie diabetu 1. typu

Příčinou DM1 je absolutní nedostatek inzulinu způsobený zánětem – inzulitidou. Postihuje betabuňky Langerhansových ostrůvků pankreatu. Jejich zničení vede k deficitu inzulinu. Typická pro toto onemocnění je hyperglykemie a sklon ke ketoacidóze. Osoby jsou celoživotně závislé na exogenním podávání inzulinu. Podle etiologie destrukce betabuněk rozlišujeme dva typy diabetu 1. typu: ■■ Autoimunitně podmíněný – DM1 způsobený autoimunitně podmíněným postupným zánikem betabuněk (95 % pacientů), který lze doložit přítomností autoprotilátek – průkaz protilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (GADA) nebo tyrozinfosfatáze (IA-2Ab), ale i inzulinu (IAA). Za spouštěcí mechanizmus se považují exogenní vlivy, zejména virová infekce podmíněná obvykle enteroviry. Je znám i nepříznivý vliv kravského mléka u kojenců, manifestaci může usnadnit větší fyzická nebo psychická zátěž, trauma, současná inzulinová rezistence nebo toxiny. Autoimunitní děj může probíhat u predisponovaného jedince kdykoliv v průběhu života a různou rychlostí (Škrha, 2005, s. 399–403). ■■ Idiopatický DM1, kde protilátky nebyly zjištěny.

3.5.2 Patogeneze a etiologie diabetu 2. typu Patogeneze DM2 zahrnuje tzv. zlověstný oktet – ominous octet (porucha dynamiky sekrece inzulinu, snížená citlivost tkání na inzulin, snížená sekrece inkretinů ve střevě, zvýšená sekrece glukagonu, nadměrný výdej glukózy z jater, porucha endokrinní funkce tukové tkáně, zvýšené zpětné vstřebávání [resorpce] glukózy v ledvinách, porucha regulačních funkcí mozkových center). Autorem tohoto konceptu je De Fronzo (2009, s. 773–795). Etiologie DM2 není známa, ale mnoho analýz ukazuje, že je následkem kombinace genetické predispozice a zevních/environmentálních faktorů (nezdravý životní styl, snížená fyzická aktivita, zvýšený příjem kalorií, zejména tuků). Rizikové faktory vzniku DM2 jsou výskyt DM2 v rodině, věk nad 45 let, prokázaná IGT, nedostatek fyzické aktivity, nadváha, GDM. 36

Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace…

Závěr

V kapitole jsou shrnuty recentní poznatky týkající se klasifikace, epidemiologie, diagnostiky, etiologie a patogeneze diabetu v souladu s českými i mezinárodními doporučeními.

37

3

4

Ošetřovatelská péče v diabetologii

4

Úvod do ošetřovatelského procesu v diabetologii

Sestra osobě s DM poskytuje základní a speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko-terapeutické činnosti, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu. Tato metoda je zakotvena i v tuzemské legislativě (Věstník MZČR, 2004, částka 9; vyhláška č. 55/2011 Sb.). Ve Věstníku MZČR je ošetřovatelský proces uveden jako „hlavní pracovní metoda ošetřovatelského personálu“. Ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. jsou pak zakotveny činnosti, které všeobecná sestra vykonává bez odborného dohledu a bez indikace lékaře, které jsou v souladu s diagnózou stanovenou lékařem, a také základní a specializovaná ošetřovatelské péče prováděná prostřednictvím ošetřovatelského procesu.

4.1

Popis metody ošetřovatelský proces

Cílem ošetřovatelského procesu je prevence, odstranění nebo zmírnění problémů v oblasti individuálních potřeb pacientů (jedinců, rodin, skupin a komunit). Skládá se z pěti vzájemně propojených kroků – hodnocení/posouzení (assessment), diagnostika/stanovení diagnózy (diagnosis), plánování (planning), realizace (implementation) a vyhodnocení (evaluation) (Kozierová a kol., 1995; NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014, Herdman, T. [ed.], přel. Kudlová, 2013 aj.).

4.1.1

Hodnocení/posouzení v ošetřovatelské péči (assessment)

Ošetřovatelské hodnocení jedince, rodiny, skupiny a komunity se skládá ze zjišťování subjektivních údajů a z objektivních údajů. Objektivní údaje zjistí sestra pomocí fyzikálního vyšetření (pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem), pozorováním nebo pomocí diagnostických testů. U osoby s DM jsou sledovány zejména hmotnost, hodnoty krevního tlaku (TK), pulzu, dechu, barva kůže, každé poranění zejména na dolních končetinách, příznaky hypo- nebo hyperglykemie, poruchy citlivosti, prokrvení dolních končetin, pocení, zápach z úst aj. 38

Úvod do ošetřovatelského procesu v diabetologii Informace může sestra získat také ze zdravotnické dokumentace nebo od jiných zdravotnických pracovníků (např. denní dávky inzulinu). Subjektivní údaje (viz anamnéza) sděluje pacient sám nebo blízká osoba podle stavu pacienta. Představují jeho vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří zde sdělení pacienta o intenzitě, lokalizaci bolesti, svědění, o paresteziích, nevolnosti, strachu, úzkosti, subjektivní pocity hypoglykemie nebo hyperglykemie aj. Jako doplňkovou metodu může sestra použít hodnoticí nástroje (BMI, dotazník o hypoglykemii pro pacienty, dotazník strachu z hypoglykemie, dotazník na přítomnost autonomní neuropatie aj.) a výsledky laboratorních vyšetření (koncentrace glukózy v plazmě, HbA1c, cholesterol, HDL, LDL, urea, kreatinin, moč + sediment aj.). V praxi se provádějí dva typy hodnocení, které vedou k vytvoření přesných ošetřovatelských diagnóz: systematické/souhrnné a zaměřené/cílené. Systematické hodnocení se provádí např. při přijetí pa­ cienta do nemocnice nebo do služeb domácí péče. Cílené hodnocení se provádí tehdy, když je zapotřebí dále zkoumat specifické symptomy. Účelem této fáze je získat data a informace, které sestře umožní vyvodit závěr o stavu zdraví klienta. Pro systematické získávání údajů je možné použít rámec – strukturu posuzování podle různých „ošetřovatelských modelů“ (např. podle Levineové, Oremové, Hendersonové aj.). Známá je struktura funkčních vzorců zdraví podle M. Gordonové (11 vzorců pro hodnocení) nebo struktura třinácti domén podle NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009–2011. Systematické hodnocení je rozdělováno minimálně na dvě oblasti: a) získání ošetřovatelské anamnézy (rozpomenutí, získání informací souvisejících s obdobím před přijetím pacienta do ošetřovatelské péče) a b) posouzení aktuálního stavu potřeb pacienta. Všechny posouzením zjištěné informace jsou c) dokumentovány v ošetřovatelské dokumentaci. Závaznou dobu, dokdy musí sestra provést a dokumentovat posouzení pacienta, určuje zdravotnické zařízení. Nejčastěji je to do 8 hodin, nejpozději do 24 hodin od přijetí pacienta do péče.

Získání anamnestických údajů

Ošetřovatelská anamnéza by měla obsahovat všechny součásti běžné anamnézy, tedy informace a údaje a) o základních potřebách pacienta či jeho rodiny, komunity (fyziologických, psychických, sociálních i duchovních); b) o problémech pacienta spojených se saturací potřeb; c) o neuspokojených potřebách; d) o změnách a problémech ve zdravot39

4

4

Ošetřovatelská péče v diabetologii ním stavu pacienta; e) o zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. Informace a údaje obsažené v ošetřovatelské anamnéze se zaměřením na DM: ■■ identifikační údaje (jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště aj.) ■■ hlavní potíže nebo důvod návštěvy – první příznaky DM (polyurie, polydipsie, hubnutí při zpočátku normální chuti k jídlu, později nechutenství, zvracení při ketonemii aj.); dekompenzace DM – přechodné poruchy zrakové ostrosti (změna osmolality čočky při hyperglykemii, změny kognice, laboratorní odchylky) aj.; komplikace DM a jejich projevy (např. klaudikace, nehojící se defekty, parodontóza, recidivující plísňové infekce urogenitální a kožní, poruchy evakuace žaludku nebo průjmy, poruchy potence, postižení kloubů aj.) ■■ symptomy DM a další potíže související se symptomy v časovém sledu (např. polyurie – 4 týdny, polydipsie, pruritus, hubnutí 6 kg za poslední měsíc, únavnost aj.) ■■ předcházející onemocnění (chřipka, stres, psychické změny aj.) ■■ životní styl: návyky/zlozvyky – kouření, alkohol, drogy; stravování – stravovací návyky, konzumace sladkých nápojů aj.; skloubení pohybové aktivity/stravy/inzulinové léčby; typ spánku, aktivity denního života ■■ přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (oči, srdce, cévy, ledviny, nervový systém) ■■ frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací (např. střední hypoglykemie – cvičení bez dodávky sacharidů aj.) ■■ změny kognitivních funkcí (poruchy paměti, myšlení, zhoršené učení aj.) ■■ hospitalizace, úrazy, operace v souvislosti s DM a komplikacemi ■■ dodržování léčebného režimu (užívání léků, aplikace inzulinu, selfmonitoring glykemie, strava, pohyb) ■■ gestační anamnéza (GDM, hmotnost dětí, narození mrtvého dítěte aj.) ■■ rodinná anamnéza (výskyt dědičných onemocnění, cévní onemocnění, rizikové faktory onemocnění, např. rizikové faktory aterosklerózy – kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinemie) ■■ psychosociální, pracovní a ekonomické faktory ovlivňující léčbu ■■ spirituální anamnéza (vyznání víry, náboženské praktiky)

40