PSYCHOSOCIÁLNÍ KONTEXT VZNIKU PANICKÝCH ATAK

Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie

Diplomová práce obor psychologie

PSYCHOSOCIÁLNÍ KONTEXT VZNIKU PANICKÝCH ATAK

Vypracovala: Bc. Barbora Heroldová

Vedoucí práce: MUDr. Jan Roubal

Brno 2013

Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.

__________________________

v Hradci Králové, 13. 5. 2013

Děkuji vedoucímu své práce MUDr. Janu Roubalovi za inspiraci a vstřícné vedení. Mé poděkování patří také terapeutickému týmu psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové za ochotu a pomoc při realizaci výzkumu.

OBSAH ÚVOD

1

I

TEORETICKÁ ČÁST

1

PANICKÉ ATAKY

3

1.1

Diagnostika

3

1.2

Psychologické projevy a charakteristiky

4

1.3

Somatické projevy, charakteristiky a souvislosti

6

1.4

Situační komponenta atak

8

1.5

Epidemiologie

8

1.6

Průběh

9

1.7

Komorbidita

10

1.7.1 Agorafobie

11

1.8

Léčba

13

1.9

Typy panických atak

14

PSYCHOSOCIÁLNÍ KONTEXT VZNIKU PANICKÝCH ATAK

16

2.1

Důsledky a psychosociální okolnosti onemocnění panickými atakami

17

2.2

Životní historie pacientů s panickými atakami

18

2.3

Francesettiho teorie panických atak

19

2

II

EMPIRICKÁ ČÁST

3

METODA

23

3.1

Cil výzkumu a výzkumné otázky

23

3.2

Výzkumný design

23

3.3

Výzkumný vzorek

24

3.3.1 Metoda výběru

24

3.3.2 Charakteristika výzkumného souboru

24

3.4

Metody sběru dat

26

3.4.1 Polostrukturovaný rozhovor

26

3.4.2 Sebereflexe

26

3.4.3 Průběh rozhovorů

27

3.5

Metoda a postup analýzy dat

28

3.6

Etické aspekty výzkumu

30

4 4.1

VÝSLEDKY

32

Společná témata

32

4.1.1 Spouštěče

32

4.1.2 Prožívání ataky

33

4.1.3 Zvládání

33

4.1.4 Vztah k druhým

34

4.2

Společná témata v příbězích respondentů

35

4.2.1 Kristýna, 33 let.

35

4.2.1.1 Spouštěče

36

4.2.1.2 Prožívání ataky

37

4.2.1.3 Zvládání

37

4.2.1.4 Vztah k druhým

38

4.2.2 Mirek, 25 let.

40


40


41

4.2.2.3 Zvládání

42


43

4.2.3 Adam, 32 let.

44


44


45

4.2.3.3 Zvládání

45


46

4.2.4 Jan, 21 let.

48


48


49

4.2.4.3 Zvládání

50


50

4.3

Shrnutí

52

DISKUSE

53

Limity výzkumu

58

6

ZÁVĚR

60

III

SEZNAM LITERATURY

61

IV

PŘÍLOHY

5 5.1

Náš život je velmi neklidný každý den přináší překvapení, úzkosti, naděje i hrůzy, že jedinec by to, že jedinec by to vše nemohl unést, kdyby kdykoli, dnem i nocí neměl oporu ve svých druzích; tak to však často bývá hodně těžké; někdy i, někdy i tisíc RAmen se chvěje pod břemenem, jež bylo vlastně určeno jednomu.

(Franz Kafka: Zpěvačka Josefina a Myší národ; v dramatizaci Petra Lébla, cit. dle Denemarková, 2008)

ÚVOD Podobně jako byly jiné dekády spojovány s úsilím o léčbu hysterie, narcistické poruchy či psychóz, vidí Margarita Spagnuolo Lobb (2007) panické ataky jako hlavní psychoterapeutickou výzvu současnosti. Naléhavost tvrzení je podpořena zvyšující se incidencí atak v populaci, značnou rezistencí vůči rozmanitým pokusům o léčbu (De Masi, 2004) – dle některých prací (Kamarádová et al., 2013) týkající se až poloviny pacientů léčených současně farmakologicky i psychoterapeuticky (KBT) – a současně dosud spíše mlhavými idejemi o možné prevenci či predikovatelnosti jejich výskytu. Výchozí tvrzení však také naznačuje, že je třeba zamyslet se nad širšími souvislostmi. Je náhodou, že právě panika je takovým emblémem dneška? Úvahy o souvislostech vnitřně tolik silných prožitků paniky se sociální dimenzí vycházejí z postmoderního smýšlení jako takového, gestalt terapeutického přístupu i mnoha – byť často dílčích – výstupů teoreticky nevyhraněných prací. Panické ataky představují typický psychosomatický problém, avšak zatímco ze somatické perspektivy je popsán poměrně důkladně (přetrvávající ambice se zde zužují zejména k objevu genetické podmíněnosti atak; Gratacós et al., 2007), psychologická složka zůstává trochu „nerozluštěna“. Z hlediska hlubší psychologické dynamiky je dosud

problematika

zkoumána

spíše

mizivě

(De

Masi,

2004)

a

ve

zkoumání psychosociálních souvislostí naráží kvantitativní přístup na jisté limity (podrobněji viz kap. 3.2). Z teoretických koncepcí mne nejvíce inspirovala práce Gianni Francesettiho (2007), která upozorňuje na nedostatečné etiologické poznání a nabízí velmi komplexní pohled na psychosociální povahu atak podložený autorovými klinickými zkušenostmi. Přestože jde o terapeuta zaštítěného gestalt terapeutickým přístupem, stejně jako Susan Roosová (2009) recenzující jeho práci se domnívám, že se jedná o teorii nezatíženou ideologickým zkreslením či jakýmkoli redukcionismem, a podpora jeho teorie může být velmi užitečným zdrojem pro klinickou praxi obecně. Společně s dalšími pracemi, jako například Franca De Masiho (2004) či Joshua Holmese (2008) představené v dalším textu, pak podporuje zaměření této diplomové práce,

jejímž

cílem

je doplnění dosavadních výzkumů

směrem

k lepšímu,

diferencovanějšímu i ucelenějšímu zachycení psychosociálních podmínek iniciace atak, a to skrze analýzu autentické zkušenosti a prozkoumání k onemocnění přiléhajících významů z perspektivy pacienta. 1

Teoretická část práce je uspořádána ve směru od více deskriptivních faktů (symptomy, diagnostika, epidemiologie ad.) až po pojednání hlubšího sociálního kontextu a životní historie pacientů. V závěru této části věnuji teorii G. Francesettiho (2007), která je též důležitým referenčním rámcem diskuse, samostatnou podkapitolu. V metodologické části potom představuji analýzu výpovědí čtyř pacientů s panickými atakami zpracovanou metodou interpretativní fenomenologické analýzy (IPA) dle Smithe, Flowerse a Larkina (2009) a nabízím diskusi, která pojednává výstupy analýzy v relaci k výzkumným zjištěním uvažovaného teoretického rámce.

2

TEORETICKÁ ČÁST

I 1

PANICKÉ ATAKY

1. 1

Diagnostika Diagnostika panické poruchy je založena na rekurentním nepodmíněném výskytu

panických atak; ty jsou v MKN-10 charakterizovány všemi těmito znaky: 1. je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu 2. začíná náhle 3. dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut 4. musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být příznakem vegetativní hyperaktivity Příznaky vegetativní hyperaktivity: palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep; zvýšené pocení; třes nebo chvění; suchost v ústech, která není vyvolána medikací nebo dehydratací. Příznaky vztahující se k oblasti hrudníku a břicha: obtížné dýchání; pocity dušení, bolesti nebo nepříjemné pocity na hrudníku; nauzea nebo břišní nevolnost. Symptomy vztahující se k duševnímu stavu: závratě nebo pocity na omdlení; pocity derealizace nebo depersonalizace; strach ze ztráty kontroly, zešílení, ztráty vědomí. Všeobecné příznaky: návaly horka nebo chladu; parestezie. Nukleární příznak: úzkost. V systému DSM-IV je ataka vymezena velmi podobně, pouze oblast vegetativní hyperaktivity není pro určení ataky nutná (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Panická ataka jako syndrom a samostatný jev se však objevuje v klinickém obrazu dalších chorob, zejména z okruhu úzkostných poruch (agorafobie, sociální fobie, posttraumatická stresová porucha, specifické fobie, generalizovaná úzkostná porucha, obsesivně kompulzivní porucha), poruch nálady i poruch psychotických; může se objevit také jako jednorázová zkušenost (Kamarádová et al., 2013; Francesetti, 2007). 3

1.2

Psychické projevy a charakteristiky Jádrem ataky je zážitek excesivní úzkosti – paniky. Jedince zaplavuje hrůza, jež

má „kataklysmatickou intenzitu a pronikavost“ (Kukumberg, Ulč et al., 2001, s. 203). Panická úzkost se od jiných typů úzkosti odlišuje tím, že se aktivuje automaticky, paralyzuje myšlení a racionálnímu ovládání vykazuje značnou rezistenci (De Masi, 2004). Dle Francesettiho (2007) je specifická také svým obsahem, směřujícím vždy ke kolapsu. Úzkost totiž zpravidla během ataky nabývá podoby ohraničených strachů s konkrétním předmětem či zaměřením, nejčastěji ze smrti nebo z nějaké formy ztráty kontroly – z omdlení, zešílení, ztráty sebeovládání (Norton et al., cit. dle Praško, 2005). Dynamický mechanismus ataky je nejčastěji vysvětlován tak, že si jedinec skrze neurovegetativní systém chybně „přeloží“ velmi výrazné akutní somatické projevy a domnívá se, že daný moment je abnormálně závažný až fatální (De Masi, 2004). Pacienti při záchvatu jistý náhled mají, nastalý strach však stojí v danou chvíli mimo volní kontrolu, nemohou jej zastavit a zpravidla ani příliš zmírnit, často je jedinou vyvíjenou snahou ze situace překotně utéct. Někdy se stavy ataky podobají až stavům psychotickým, avšak testování reality ve zkušenosti ataky zůstává zachováno, i když je přechodně narušeno („Cítil jsem, jako by..“) (Francesetti, 2007). U řady pacientů se začne postupně rozvíjet tzv. anticipační úzkost – trvalý strach z dalšího záchvatu. Stupňuje se vyhýbavé chování, pacienti nabývají zvýšené vigility, jsou ostražitější, bázlivější, žijí v napětí, což často souvisí též s rozvojem podrážděnosti a přecitlivělosti (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Někdy se strach z očekávaného a současně nepředpověditelného strachu rozvine až do podoby tzv. fobofobie – patologického strachu ze strachu (Goldstein & Chambless, cit. dle Gratacós et al., 2007). Zjistilo se, že strach z nepředvídatelného nebezpečí je u pacientů s panickou poruchou významně intenzivnější než v běžné populaci, nicméně z nebezpečí předvídatelného se míra strachu od zdravé populace neliší. Vulnerabilita vůči nepředpověditelnosti jako premorbidní rys by mohla být etiologicky spojena s panickou poruchou, která je pak odvozována od postupného zcitlivování a zvyšování úzkosti na vystavení neočekávanému stimulu (Grillon et al., 2008). Významné

jsou

též

pocity

neskutečnosti

projevující

se

syndromem

depersonalizace a derealizace. Jedná se o stavy, při nichž se jedincovo vědomí sebe (v případě depersonalizace) nebo vědomí okolí, světa, reality (v případě derealizace) stává nesamozřejmým, cizím až zcela chybějícím (Raszka & Praško, 2008). Někdy se 4

objevuje též narušení časoprostorové orientace (Francesetti, 2007). Jedná se o časté průvodní jevy při panické poruše i dalších úzkostných i jiných psychických poruchách. Ukázalo se, že kontinuum 3 typů panické poruchy – (1) bez prožitků depersonalizace, (2)

s depersonalizačními

symptomy

v průběhu

ataky

a

(3)

s komorbidní

depersonalizační poruchou1 – pozitivně koreluje se skóry všech čtyř subškál dotazníku CDS (Cambridge Depersoalization Scale) – tj. anomálními tělesnými prožitky, emoční otupělostí, anomálním sebeuvědoměním a odcizením od okolí (Mendoza et al., 2011). Stejný výzkum také ukázal, že k prožitkům depersonalizace může osobnostně predisponovat nižší skór sebe-řízení (tito lidé také obecně hůře reagují na léčbu panické poruchy) a vyšší míra rysu sebe-transcendence. Pacienti s panickou poruchou a komorbidní poruchou depersonalizační mají vyšší riziko poruchy osobnosti klastru „B“ (histriónská, narcistická, antisociální, hraniční). O tzv. anatomii panické ataky hovoří F. De Masi (2004) a vymezuje 6 jejích komponent – jsou jimi sekvence, tendence ke znovuobjevování, přípravná fáze, imaginace, traumatická úzkost a ztráta kontroly. Do dynamické sekvence dosazuje tři prvky – tělo hovořící „jazykem smrti“, tj. akutní příznaky, jako jsou zrychlená srdeční aktivita či pocity dušení, následné chybné vyhodnocení těchto příznaků jako blížící se (či už stávající se) smrti, a konečnou eskalaci strachu a úzkosti. Tendence ke znovuobjevování je pak silou, která vede k cirkularitě a chronicitě paniky. Sekvence je zakotvena v implicitní paměti, odkud je spouštěna v reakci na traumatogenní podnět, za současné inhibice paměti deklarativní, která by jí mohla být regulační protiváhou. Přestože ataka se objevuje jakoby náhle, lze identifikovat fázi její přípravy. Právě naučený způsob naslouchání tělu a vyhodnocování jeho signálů vede k vytvoření zvláštních asociativních kanálů, které pak vstupují do vnímání obecně. De Masiho příkladem je pacient po zážitku zemětřesení, který zvažuje i nepatrné neohrožující stimuly ve spojitosti k možným náznakům dalšího zemětřesení. Objevuje se vlastně projekce vlastních strachů do okolního světa. Pokud můžeme o této psycho-emotivní komponentě uvažovat jako o jakési vstupní bráně paniky, imaginaci pak můžeme označit jako hlavního dynamického hybatele, až jakýsi „katalyzátor“ panické reakce. De Masi ji vidí jako klíčový element, který způsobí vzhledem k podnětu extrémní 1

Diagnostické pojetí se v případě MKN-10 a DSM-IV poněkud liší; MKN-10 zařazuje oba fenomény jako syndrom v rámci neurotických poruch (kód F48.1), zpravidla doprovázející jiná onemocnění, DSM-IV v rámci disociativních poruch klasifikuje (kódem 300.6) samostatnou depersonalizační poruchu, do níž však nezahrnuje zážitky derealizace. Užitý diagnostický systém je potom do značné míry určující pro realizaci a interpretaci výzkumů (Raszka & Praško, 2008).

5

emoční i neurovegetativní odpověď. Prodělání jedné epizody se stává nikoli protektivním faktorem, ale „perzekučním terorem“ či „mikro-bludem“, že nebezpečí skutečně přijde nebo již přichází (tamtéž, s. 314). Naznačenou tezi autor ilustruje příkladem situační paniky po zážitku vlakové havárie; pacientovi často stačí např. pouze vidět stojící vlak a ataka se začne rozvíjet, přestože samotný stimul žádné reálné nebezpečí naznačovat nemusí. Je to právě imaginativní složka, která uvažovanou asociaci vytvoří. Úzkost z traumatu je pak přítomna už díky zážitku první ataky, neboť i ona sama má traumatický atribut. Oblast traumatizace má tendenci se postupně dále rozšiřovat a značně tak omezovat pacientovu osobní autonomii. Specifickou a palčivou charakteristikou je potom ztráta schopnosti ovládání a potlačování aktuálního strachu. Autor toto spojuje i s tělesnými příznaky jako jsou bolesti zad, průjem či bolesti u srdce, které považuje za somatizační obranný mechanismus aktivovaný v důsledku poklesu těchto regulačních funkcí.

1.3

Somatické projevy, charakteristiky a souvislosti Somatické symptomy tvoří velmi podstatnou a výraznou složku panických

atak. Přístupy akcentující biologická etiologická východiska referují též o organických zvláštnostech (zejména nervové soustavy) u řady pacientů. Jádrové příznaky i jejich rozmanitost jsou patrné z výčtu uvedeného dle diagnostických manuálů (kap. 1.1); nejčastějšími jsou palpitace, chvění, bolesti na hrudi, pocení, návaly horka a chladu (Kukumberg, 2001). Kromě diagnostických kritérií jsou pak evidovány některé další možné průvodní příznaky, např. svalové kontrakce, břišní kolika, lokální či difuzní bolest, bolesti zad (De Masi, 2004), znecitlivění či syndrom dráždivého tračníku (střevní obtíže, nadýmání, zácpa) (Renggli, 2002). V popředí stojí příznak hyperventilace, vyvolávající hypokapnii a alkalózu s následným snížením prokrvení mozku. Vzhledem k akutnímu intenzivnímu působení příznaků je ataka někdy mylně pacientem vnímána jako infarkt myokardu či jiné život ohrožující onemocnění, což samo o sobě může urychlovat a stupňovat její průběh (Gratacós et al., 2007). Většina pacientů si nejprve stěžuje pouze na somatické potíže, což je též důvodem, proč se zpravidla obrátí nejprve na specialistu somatického oboru a do péče psychiatrické a psychologické se dostává až následně (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Nástup ataky bývá velmi rychlý, její výskyt i intenzita jsou však neadekvátní vůči stimulu, který může i nemusí být uvědomovaný. Trvá zpravidla 5 – 20 minut, výjimečně 6

však i 2 hodiny (Praško, 2005). V případě nočních atak, které jsou poměrně časté, bývá trvání kratší, uvádí se 2 – 8 minut (Kircanski et al., 2009). Přes relativně krátké trvání způsobuje panických záchvat značné vyčerpání organismu, někdy s delší dobu přetrvávajícím třesem a napětím, případně uvolněním až letargií, někdy pacienti po atace pláčou (Kamarádová et al., 2013). U některých pacientů bývá netypicky nízká schopnost autonomního nervového systému adaptovat se na opakující se podněty a naopak výrazně intenzivnější reakce na podněty nové (Praško, 2005). Hovoří se též o abnormálně aktivní amygdale a naopak nižší aktivitě prefrontálního kortexu, pokud je jedinec vystaven stimulu signalizujícímu nebezpečí. Za nosnou je považována také Kleinova (cit. dle Kosová & Praško, 2004) teze o hypersenzitivitě centra v retikulární formaci kmene, citlivého na ohrožení organismu dušením. Zvýšená senzitivita dle této teorie spouští i na neohrožující stimuly „falešné poplachy“ s navazující hyperventilací, která je reakcí na možnost ohrožení života a snahou jej zvrátit. Předpokládá se důležitý vliv genetické komponenty. Míra dědičnosti se uvádí v hodnotách 30 – 40%, četnost výskytu atak u příbuzných prvního stupně je oproti kontrolní skupině asi třikrát vyšší (Kendler et al., Maier et al., Weissman, cit. dle Watanabe, 2005). Známy jsou určité látky, jež jsou označovány za tzv. panikogenní či panikogeny. Jedná se o takové látky, pomocí nichž lze v organismu záchvat paniky uměle navodit. Hovoří se zejména o laktátu, kofeinu, johimbimu, fenfluramin, flumazenilu, isoproterenolu, oxidu uhličitém (Gratacós et al., 2007; Praško, 2005). Někteří autoři se domnívají, že budoucí studie prokáží citlivost vůči určitým panikogenům jako biologické ukazatele endofenotypu odpovídajícímu panické poruše a jejím subtypům (Gratacós et al., 2007). Biologické markery však dosud nelze spolehlivě užít k diagnostickým účelům, jejich význam je spíše etiologický (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Přestože důraz na genetické a neurobiologické faktory je značný, někteří autoři (Gabbard, cit. dle Kocourková, 2007) se domnívají, že jde o omyl, připisujeme-li jim etiologii poruchy. Tvrdí, že jsou ukazateli její patogeneze, nikoli původu; ten je pak spatřován v psychosociálních souvislostech.

7

1.4

Situační komponenta atak Na základě situační komponenty lze dle Hollandera et al. (cit. dle Kukumberg,

Ulč et al., 2001) rozlišovat 3 podoby atak: (1) spontánní, bez zjevné vazby na nějaký situační kontext, (2) situačně podmíněné, přicházející v návaznosti na vystavení určité situaci nebo její anticipaci (např. u specifických fobií), či (3) situačně predisponované, které se při expozici mohou, ale nemusí projevit. O panických atakách jako o náhlých jevech hovoříme v případě „klasické“ panické poruchy, kde není patrná závislost na konkrétních vnějších podmínkách a na biologických ukazatelích, ze kterých bychom mohli jejich výskyt predikovat. Fenomenologicky se však ataky významně v různých typech neliší a dělení má hlavně deskriptivní hodnotu (Francesetti, 2007). Zdá se, že se geneze atak u panické poruchy dosud spíše dostatečně neprozkoumala, než že by byla řízena pouhou náhodou. V souladu s některými autory (např. Gratacós et al., 2007) se proto domnívám, že je vhodnější a přesnější označovat ataky jako nepredikovatelné, spíše než náhlé nebo náhodné. Nicméně je určitě zajímavé tento prvek neopomíjet; v literatuře se můžeme setkat s poznatky, které naznačují, že situační podmíněnost a související predikovatelnost je aspektem, který má nemalý vliv na prožívání pacientů. U sociální fobie byla zjištěna souvislost výskytu panických atak s vykazováním vyšší míry strachu, vyhýbavého chování i somatické anxiety než u panické poruchy. Ukazatel beznaděje dokonce odlišil skupiny sociální fobie s atakami – kde byla jeho míra vyšší – a sociální fobie s komorbidní panickou poruchou. Předvídatelnost situačních atak, která by se mohla zdát jako prospěšný faktor, se tak paradoxně ukázala být spíše přitěžujícím jevem. Zvláště v případě uvažované sociální fobie, citlivé na tak všudypřítomné sociální situace, je jejich podmíněnost s chorobou okolností zvyšující vyhýbavost i zoufalství vůči těmto situacím (Jack et al., 1999). Naopak u pacientů s diagnostikovanou panickou poruchou byla zjištěna zvýšená citlivost na vystavení situacím nepredikovatelným (Grillon et al., 2008).

1. 5

Epidemiologie Epidemiologické charakteristiky se v různých publikacích mírně rozcházejí;

můžeme však říci, že v případě panických atak se jedná o onemocnění spíše mladšího a středního produktivního věku, s nástupem nejčastěji v pozdní adolescenci a mladé dospělosti. Přibližně 75% pacientů zažije první ataku před 33. rokem věku, s průměrem 8

kolem 25. roku (Ramage-Morin, 2004). Praško (2005) hovoří kromě tohoto období ještě o druhém mírném vrcholu nástupu, a to mezi 45. a 54. rokem života. Po završení šesté životní dekády prevalence klesá (Kessler et al., cit dle Renner et al., 2011). Dle Ritchieho et al. (cit. dle Kamarádová, 2013) je prevalence u seniorů 0,1 % u mužů a 0,5% u žen. Prevalence panické poruchy je celosvětově poměrně uniformní, pohybuje se v rozmezí 1,4 - 3,5% (Kessler, cit. dle Praško, 2005). Pokud však bereme v úvahu výskyt panických atak jako samostatného jevu, údaje se poněkud různí; nejčastěji se pohybují kolem 7 – 9 % (Eaton et al., cit dle Praško, 2005), v případě rozšíření i na „hraniční“ („podprahové“) panické stavy se míra zvýší až na 40% (Bystritsky et al., 2010). Atakami trpí častěji ženy (Ramage-Morin, 2004; Praško, 2005). U panické poruchy se častěji rovněž u žen rozvíjí vyhýbavé chování a agorafobie. U žen dochází také častěji k relapsům (Yonkers et al., cit. dle Kamarádová, 2013). Muži oproti tomu méně často vyhledávají pomoc a choroba má u nich delší trvání. Z hlediska širších demografických údajů se panická porucha vyskytuje více u lidí s nižším vzděláním (rozdíly jsou signifikantní u skupin rozdělených na základě 3 úrovní vzdělání), u lidí rozvedených nebo žijících odloučeně oproti lidem žijícím v manželství, u lidí s časnou ztrátou rodiče či zneužíváním v dětství (Ramage-Morin, 2004; Praško, 2005). Více se objevují v moderních než tradičních společnostech (Francesetti, 2007).

1.6

Průběh Průběh panické poruchy může být dlouhodobý, může dojít ke spontánní

úzdravě nebo se objevují i recidivy po několikaleté remisi. Chronifikace je však nejčastější variantou, týká se asi 40% pacientů (Kosová & Praško, 2004). Frekvence atak je také velmi variabilní – v rozsahu dnů až let (Kocourková, 2007). Ukázalo se, že s rostoucím věkem pacienta se zakoušené symptomy – fyzické, kognitivní i emocionální – zmírňují (Sheikh et al., 2004). Shodný trend poklesu intenzity panických symptomů se potvrdil i u pozdního nástupu první ataky (po 35. roce života), zatímco ani jeden z faktorů – aktuální věk ani věk první ataky – zde nevykazoval souvislost s četností komorbidních chorob. V roce 2001 však Goodwin a Hamilton poukázali kromě věku také na další významný faktor intervenující do výskytu komorbidity, a to výskyt (či absence) anticipační úzkosti, na základě čehož vytvořili model 4 typů atak (podrobněji viz kap. 1.7). 9

1.7

Komorbidita Oblast komorbidity je u panických atak velmi rozsáhlá. Ve výzkumech se

stabilně potvrzuje vysoká míra přidružených psychických, ale i somatických poruch. Její míra se uvádí v rozmezí 75 – 90% (Ramage-Morin, 2004; Starcevic et al., cit dle Kukumberg, Ulč et al., 2001). Vysoké riziko komorbidity je vázáno nejen na ataky splňující všechna diagnostická kritéria, ale i u stavů hraničních (Bystritsky et al., 2010). Doklad přesných čísel je však ztížen sledováním různých a současně velmi podobných prediktorů (např. panické ataky u panické poruchy a bez ní) různými metodami v různých studiích, nicméně existují některá velmi dobře podložená fakta minimálně o evidované variabilitě tohoto ukazatele. Fakta o komorbiditě jsou důležitá pro komplexnější pohled na život s panickými atakami, představuje však také zdroj pro hypotézu o panických atakách jako jakémsi psychopatologickém „jádru“, podkladu pro rozvoj dalších poruch (Kinley et al., 2011; Bystritsky et al., 2010; Goodwin & Hamilton, 2001). Bylo prokázáno, že pacienti s panickými atakami mají vyšší náchylnost k úzkostným poruchám – zejména sociální fobii, agorafobii, specifickým fobiím, generalizované úzkostné poruše, obsesivně-kompulzivní poruše (Kinley et al., 2011), u dětí nespecifikované emoční poruše v dětství a separační úzkostné poruše (Goodwin & Gotlib, 2004). Panické ataky u adolescentů se také ukázaly být nespecifickým faktorem budoucího rozvoje poruch osobnosti klastru A, B i C (Goodwin, Brook & Cohen, 2010). Existuje též vyšší příklon k poruchám nálady – zejména depresivní a bipolárně afektivní poruše, ale také k psychózám (Bystritsky et al, 2010). Údaje o sklonech k suicidiálním tendencím u panické poruchy se dle této studie ukazují v rozmezí 5 – 7%, některé starší práce však uvádějí míru výskytu pokusů až kolem 40% a při uvážení „jen“ suicidiálních myšlenek se míra dostane na nadpoloviční počet pacientů (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Sebevražda je nejčastější příčina smrti u pacientů s panickou poruchou. Rizikovými faktory sebevraždy se ukazují být ženské pohlaví, časný počátek poruchy, komorbidita s depresí, poruchou osobnosti a abúzus návykových látek. Nejednotné údaje lze získat o souvislosti s alkoholismem a rozvojem závislostí. Dle Kukumberga a spolupracovníků (2001) se alkoholismus vyskytuje u 15-26 % těchto pacientů a diagnóza panické poruchy abúzu předchází v průměru o 9 let, dle RamageMorinové (2004) existuje prokazatelně vyšší tendence pacientů s panickou poruchou vyrovnávat se se stresem pomocí alkoholu (zejména u pacientů - mužů). Kinleyová a 10

spolupracovníci (2011) však ve svém výzkumu žádnou souvislost neobjevili, a reflektují v tomto ohledu rozporuplné výsledky i v řadě předchozích výzkumů. Hypotézu založenou na klíčovosti dvou faktorů – věku nástupu nemoci a přítomnosti anticipační úzkosti po první atace – ověřili v roce 2001 Goodwin a Hamilton a identifikovali tak 4 typy atak signifikantně odlišných zejména v oblasti další patologie. Typ časného nástupu choroby (kritériem byla první ataka do 20 let věku včetně) spolu s absencí anticipační úzkosti je typ s celkově nejnižší mírou komorbidity a sebevražedných tendencí. Často se tyto ataky objevují se sociální fobií a závislostí na alkoholu. Časný nástup choroby spolu s rozvojem anticipační úzkosti naopak výrazně zvyšuje míru komorbidity s psychickými poruchami. Charakteristické jsou zážitky derealizace a porucha testování reality, tento typ je více než jiné asociován s psychotickými příznaky, rozvojem posttraumatické stresové poruchy a bipolární afektivní poruchy. Objevuje se významně více suicidiálních ideací, plánů i reálných pokusů. Nejmenší riziko komorbidní psychopatologie je u pacientů s pozdním nástupem choroby a nerozvinutou anticipační úzkostí, přesto však není uspokojivě nízké (ve srovnání s populací bez atak), např. sociální fobií trpí asi čtvrtina těchto pacientů. Pacienti s pozdním nástupem choroby a s rozvinutou anticipační úzkostí jsou typicky pacienti s diagnózou panická porucha s agorafobií. V klinickém obrazu těchto pacientů jsou typicky dominantní respirační obtíže, často i problémy s hypertenzí. Z oblasti somatických onemocnění je komorbidita prokázána zejména s prolapsem mitrální chlopně, ischemickou chorobou srdeční a dalšími kardiovaskulárními onemocněními, s chronickými respiračními chorobami či s migrénami (Kukumberg, Ulč et al., 2001).

1.7.1

Agorafobie Pojem agorafobie označuje patologický strach z veřejných otevřených

prostranství; takových, odkud je nějakým způsobem obtížné nebo ponižující uprchnout

11

nebo je složité dovolat se pomoci (Praško et al., 2012). Jedná se zejména o veřejné prostory, kde se vyskytuje mnoho lidí až davy – typicky supermarkety, dopravní prostředky apod. Agorafobie je v podstatě propojena s panickou poruchou, v prostorách naznačené povahy pacienti zažívají klasické příznaky panické ataky, jako bušení srdce, třes či dušnost, dále ztráta ze zešílení, ztráty kontroly nad svým chováním, nad svým vyměšování, strach ze smrti. Komorbidita panické poruchy a agorafobie se udává v míře 50 - 90%; Praško a kolegové (2012) dokonce uvažují, zda-li je vůbec nutné (účelné) tyto jednotky diagnosticky odlišovat. Navíc výskyt samotné agorafobie bez historie panických atak je velmi vzácný, životní prevalence je 0, 17 % (Bienvenu, cit dle Sánchez-Meca et al., 2010). Existují výzkumy, které se zabývají tím, co pro nemocné otevřené, paniku stimulující prostory vlastně reprezentují, a naznačují tak mnohé i ke vzniku atak. V souladu s východisky teorie rané citové vazby se ukázalo, že pro agorafobiky nejsou klíčové fyzické atributy daného prostředí jako takové, respektive jsou důležité z toho hlediska, zda jedince nějakým způsobem ukotvují, zda jsou schopné symbolizovat „bezpečnou základnu“ (secure base) (Holmes, 2008). Panika je výslednicí vzniklou z kombinace nedostatku těchto „bezpečných“ vodítek v prostředí a vulnerabilitou k aktivaci attachmentového chování (tendence vyhledávat blízkou osobu a známé prostředí). Holmes (2008, s. 380) píše: „To, jakým způsobem cítíme, kým jsme, závisí na tom, kde jsme a s kým“, a na základě svého kvalitativního zkoumání dále tvrdí, že úzkost z cizího, nepodporujícího prostředí je propojeno s proměnami vnímání sebe samého, zpravidla ve směru rozpadu jáské integrity, obdobně jako o tom píše De Masi (2004) či Francesetti (2007). K navrácení „k sobě“ potom vede nejen attachmentové chování v klasickém slova smyslu – například vyhledání blízkého člověka, ale – z ne dostatečně objasněných důvodů – také kontakt se zástupným podnětem, např. s telefonem či nákupním košíkem. Dle Holmese (2008) patrně existují různé vnitřní koncepty, které obsahují potenciál pro vytvoření bezpečné základny, pokud člověku umožní saturovat zejména 4 potřeby – schopnost kontroly, schopnost být mobilní, cítit se být „ohraničen“ (jako unikátní, nikoli unifikovaná osoba) a mít své soukromí. Také dle Francesettiho (2007) je vhodné pacienta při či po atace nechat například sedět na židli, tak, aby se chodidly dotýkal podlahy, nechat ho být co nejvíce v kontaktu s okolím, které je stabilní a tím umožnit rekonexi organismu a prostředí.

12

1.8

Léčba Za nejběžnější účinný léčebný přístup se zpravidla dosazuje kombinace

psychofarmak a psychoterapie (Kukumberg et al., 2001). Vzhledem k symptomaticky komplexní povaze onemocnění panickými atakami je možné volit škálu léčebných prostředků, zaměřených na různé dílčí příznaky. Ve farmakologické léčbě se užívají nejvíce antidepresiva a benzodiazepiny. Benzodiazepiny jsou lékem volby při akutních stavech, účinnými se ukázaly být zejména alprazolam a klonazepam, a to díky rychlému nástupu účinku a dobré toleranci (Kosová & Praško, 2004). Z dlouhodobého hlediska však nejsou benzodiazepiny vhodné kvůli rozvoji závislosti, preferovány jsou proto antidepresiva, zejména skupiny SSRI (např. paroxetin, citalopram, sertralin). Tento způsob se zdá být nejefektivnější, avšak je třeba brát ohledy na obzvláštní citlivost pacientů s panickými atakami na vedlejší příznaky, proto bývají nasazovány nejprve snížené dávky těchto léků. Problém s dlouhodobým užíváním antidepresiv může činit přístup pacientů – po dobu dlouhodobé absence ataky se pacienti mohou cítit zcela v pořádku a léky vysazovat (Kukumberg, Ulč et al., 2001). Z hlediska psychoterapie panických atak vyzdvihují některé práce doménu kognitivně-behaviorálního přístupu (Kosová & Praško, 2004), který také v této problematice disponuje asi nejrozsáhlejšími výzkumnými podklady. V rámci takto zaměřené terapie atak se uplatňují edukační techniky, korekce vnímání tělesných signálů a jejich interpretace („demystifikace“), vizualizace spojené s atakou či specifickými spouštěči, expozice in vivo, nácviky relaxačních technik (např. progresivní svalová relaxace) či dechových cvičení (Sánchéz-Meca et al., 2010). Různí autoři pak nabízejí své konkrétní plány a modely. Heldtová a kol. (2006) referují o signifikantním zmírnění vyhýbavosti a anticipační úzkosti u pacientů rezistentních vůči předchozí farmakologické léčbě po podstoupení 12 sezení skupinové KBT (zahrnující interoceptivní expozice, svalové relaxace, dechová cvičení ad.). Příznivý efekt pro pacienty s panickými atakami u posttraumatické stresové poruchy se prokazuje u vícekanálové expoziční terapie, která zahrnuje edukační a kognitivní komponentu a expoziční cvičení pro fyziologický, kognitivní a behaviorální reakční systém (Falsetti et al., 2005). Zajímavé hypotézy nabízí práce Rotha et al. (2002), která si všímá souvislostí mezi příznaky paniky a příznaky objevujícími se ve vysokých nadmořských výškách, a vidí v této oblasti taktéž perspektivy pro léčbu (např. systematická expozice pacientů 13

s panickými atakami, příp. i s jinými úzkostnými poruchami, ve vysokých nadmořských výškách). Z přehledu novějších výzkumných prací je patrné, že kromě KBT se ve větší či menší míře klinicky uplatňují všechny hlavní psychoterapeutické přístupy, jež také ctí různé etiologické hypotézy. O pozitivních výsledcích je referováno v souvislosti s kombinací hypnoterapie a racionálně-emoční terapie - proběhlo 16 setkání, které následovalo zvýšení pocitu kontroly pacienta, zvýšení pacientovy sebedůvěry a eliminace psychopatologických symptomů (Singh & Banerjee, 2002). Jako účinná se prokázala být též například biblioterapie (svépomocná [„self-help“] kniha poskytnuta pacientům na dobu 8 týdnů) spolu s podpůrným telefonním kontaktem ve dvoutýdenních intervalech – zlepšení se projevilo na úrovni vyhýbavosti i symptomů v průběhu atak (Febbraro, 2005). Francesetti (2007) jako gestalt terapeut zvažující roli sociální opory při vzniku atak (podrobněji viz kap. 2.3) užívá terapeutický vztah, dialogický a sdílející, jako substituent chybějící podpory v pacientově sociálním okolí. Přestože škála užívaných i rozvíjejících se léčebných zdrojů se zdá být poměrně značná, terapie pacientů s panickými atakami probíhá většinou poměrně dlouhou dobu a nezřídka se stává, že dosahuje pouze malých a nevýrazných výsledků (De Masi, 2004).

1. 9

Typy panických atak Dosud má diagnostické pojetí panické ataky jednotnou podobu, avšak klinické

zkušenosti poskytují indicie o jejích možných subtypech. Za jednu z nejucelenějších prací v tomto ohledu považuji práci Kirczanské a spolupracovníků (2009), definující pět subtypů panických atak, vyjádřených „trsy“ významných společně se vyskytujících symptomů, zjištěných na základě srovnání řady předchozích studií. 1.

Respirační typ. Symptomaticky dominují pocity zalykání se a dušení,

zkrácení dechu, bolesti na hrudi, pocity ztuhlosti nebo brnění, strach ze smrti. Pacienti s tímto typem se vyznačují významně lepší subjektivní odpovědí na léčebnou inhalaci oxidu uhličitého, hyperventilaci a na cvičení se zpomalováním dechu. V rodině těchto pacientů se objevuje panická porucha nebo i jiná psychiatrická diagnóza. Komorbidně se vyskytují onemocnění dechového ústrojí (např. astma), existuje též evidence o komorbiditě s poruchami nálady. Některé

14

studie se shodují, že tento typ je spojen se závažnějšími formami panické poruchy a těžšími symptomatickými projevy. 2.

Noční typ. Symptomaticky je zde klíčové náhlé probouzení z non-REM

fáze spánku ve stavu panické úzkosti trvající v průměru 2-8 minut. Denní ataky se zpravidla objevují taktéž. Nejedná se o abnormality spánkového cyklu, EEG ani poruchy spánku. Alespoň jednu noční ataku zažije 44-71% pacientů s panickou poruchou, opakovaně se objevuje u 30-45% takto diagnostikovaných. Typ je nepříliš překvapivě spojen s obtížemi spánku a opětovného usínání, strachem a vyhýbáním se spánku. Obecně ve stavech nižší vigility (např. relaxace) vykazují menší variabilitu srdeční periody. Některé studie naznačují více depresivní symptomatiky než u pacientů s denními atakami a souvislost s úzkostnými problémy v dětství. Jako účinná se ukazuje kognitivně-behaviorální terapie. 3.

Typ bez strachu. Chybí výpověď o strachu ze ztráty kontroly nebo

zešílení nebo o strachu ze smrti, přestože pociťování diskomfortu je přítomno. K tomuto typu dle sebeposuzujících metod patří 20-40% pacientů. Většina výzkumníků se však shoduje, že u těchto pacientů může být klíčový jakýsi odpor vůči psychiatrické diagnóze a péči, vyhledávají spíše jiné odborníky, zejména kardiology. V celkovém klinickém obrazu se od typů „se strachem“ prakticky neliší a i počet hospitalizací v horizontu dvou let od první návštěvy je vyrovnaný. Tomuto typu některé studie přisuzují nižší komorbiditu s psychiatrickými onemocněními. Nebylo ale registrováno vyšší procento společného výskytu s kardiologickými onemocněními ani bolestivými obtížemi hrudníku. Pacienti nevykazují pouze méně kognitivních symptomů, ale i méně somatických. Ve vnímání zhoršení funkcí a dopadů na kvalitu života nebyly zjištěny rozdíly od prototypických atak a někteří autoři naznačují, že během dvou let se charakteristiky specificky odlišující tento typ od ostatních všeobecně zmenšují. 4.

Kognitivní typ. V zásadě se profiluje excesivní složkou strachu a stresu

a nižší mírou fyziologických projevů. Objevuje se strach ze ztráty kontroly, strach ze zešílení, derealizace. Ukázala se komorbidita časné paniky (před 20. rokem včetně) kognitivního typu s úzkostnými poruchami, poruchami nálady, závislostmi a suicidiálními tendencemi. Pozdější nástup panické poruchy je asociován s vyšším rizikem komorbidní agorafobie, generalizované úzkostné poruchy a mánie.

15

5.

Vestibulární

typ.

Některé

studie

naznačují

možnost

výskytu

fyziologických vestibulárních abnormalit u pacientů s panickými atakami. Hlavním a v podstatě jediným určujícím faktorem tzv. vestibulárního typu je pociťování závratě v průběhu atak nebo i mezi nimi. Spolu se závratí se objevuje často také nauzea, třes, pocení, návaly horka nebo mrazení. U pacientů je evidována vyšší míra depresivity. Tento typ je považována za klinicky závažný, asociovaný s agorafobií a úzkostmi.

2

PSYCHOSOCIÁLNÍ

KONTEXT

VZNIKU

PANICKÝCH ATAK Rozhodneme-li se pohlížet na paniku z komplexnější, zde zejména psychosociální perspektivy, můžeme se soustředit na poměrně rozmanité tematické i časové roviny. Existují různé specifické modely, zabývající se psychosociálním stresem a psychopatologickým fungováním – např. teorie krize, modely diateze a vulnerability či psychodynamické teorie (Chatterjee, 2005). Zde je pojem „psychosociální“ pojímán v poměrně širokém slova smyslu, v souladu s pojetím gestalt terapeutického přístupu zdůrazňuje sociální rozměr implicitně obsažený v každé osobní zkušenosti (Salonia, 2007; Francesetti, 2007). Toto pojetí reprezentuje i další směry, zejména současné klinické (psychosomatický přístup – „Pohlíží na pacienta z hlediska jeho kontaktů ke svému okolí, zvláště v jeho vztazích k nejbližším, je medicínou interpersonální.“) (Tress, Kruse & Wöller, 2008, s. 43) a sociální psychologie (např. McGuireův kontextualismu, „podle kterého psychologické poznání vždycky existuje v jistém sociálním kontextu významů a vztahů“) (Zeľová, 2008, s. 42). Jedná se i o aspekty jáské zkušenosti, kdy se ve své unikátní podobě opět vztahujeme - a to sami k sobě, například i k sobě v různých časových rovinách nebo k sobě v nějaké představě (Macek, 2008), či aspekty toho, jak na nás působí globální hodnotový systém západní společnosti 21.století (Spagnuolo Lobb, 2007). V této části práce se postupně zaměřím na oblast důsledků choroby, dále pak více na časovou etapu předcházející vzniku ataky od bezprostředních iniciačních podmínek

16

až po adekvátní souvislosti s delší životní historií. Nakonec zařazuji samostatnou podkapitolu představující nosné myšlenky Francesettiho (2007) teorie, která nabízí velmi ucelený koncept panických atak, postavený na empirické zkušenosti, a s potenciálem rozvoje účinné léčby.

2.1 Důsledky a psychosociální okolnosti onemocnění panickými atakami Problematika onemocnění panickými atakami s sebou nese obtíže, které mohou negativně ovlivňovat kvalitu života jedince v řadě jejích složek, včetně rodinných a dalších blízkých mezilidských vztahů, vztahu k sobě, pracovní sféry či ekonomické situace (Bystritsky et al., 2010; Ramage-Morin, 2004). Choroba nezřídka pacienta částečně či zcela invalidizuje. V pracovní neschopnosti se ocitá asi desetina nemocných a část z nich se do práce nevrací ani je-li již porucha v remisi (Ramage-Morin, 2004). Přestože je okolnost nezaměstnanosti uváděna jako jeden ze závažných důsledků, oproti očekávání se neprokázalo, že by situace zaměstnanosti nebo nezaměstnanosti v období jednoho roku před onemocněním byla faktorem signifikantně ovlivňujícím vznik nemoci (Ramage-Morin, 2004). U pacientů se často objevuje nadužívání zdravotnické péče. U pacientů s panickou poruchou bylo prokázáno, že vyhledávají pomoc odborníků a svěřují jim své obtíže významně častěji, a to nejen oproti zdravé populaci, ale i při kontrole vlivu dalších psychických i somatických onemocnění. Nadměrné vyhledávání pomoci spadá do sumy negativních copingových strategií, kterými tito pacienti často disponují. Přestože v této věci jdou vlastně „směrem k okolí“, v ostatních mezilidských oblastech mají často deficit – jsou vyhýbaví a nezřídka sociálně izolovaní. V důsledku nedůvěry k vlastnímu tělu (schopnosti mít nad sebou kontrolu) se rozvíjí ustrašenost a opatrnost (Francesetti, 2007). Někteří autoři tvrdí, že jsou to právě neefektivní způsoby zvládání, spíše než povaha stresových situací samotných, které přispívají k rozvoji paniky (Savoia & Bernik, cit. dle Chatterjee, 2005). Pacienti mají sklon uchylovat se k planým nadějím na odeznění problému, spíše než k aktivnímu realistickému řešení, život ve smyslu zvládání situací pacientům znesnadňují také sklony k sebeobviňování, obecně negativistický pohled na svět („slepota“ k pozitivním věcem) a v reakci na stres sklon k užívání návykových látek (Ramage-Morin, 2004).

17

2.2

Životní historie pacientů s panickými atakami Watanabe a spolupracovníci (2005) zkoumali osobnostní charakteristiky i

anamnézu příslušníků japonské vyšší střední třídy za účelem určit rizikové faktory pro vznik panických atak. Jejich predikční model zahrnuje neuroticismus, prodělanou depresi (zvyšuje riziko až pětkrát) a nedávný zážitek stresové události (zvyšuje riziko třikrát). Přibližně 74% pacientů před nástupem první panické ataky zažilo nadměrně stresující nebo traumatickou událost (Albert et al., 2005). Mezi pět nejčastějších patří závažné somatické onemocnění, smrt blízkého člena rodiny, hospitalizace člena rodiny, časté hádky s partnerem a časté hádky se spolubydlícím členem rodiny. Ve výzkumu Scocco et al. (2007) byla téměř u celého vzorku pacientů evidována interpersonální problematika v době 12 měsíců před první atakou. Nejčastěji šlo o oblast změny sociální role (např. nové zaměstnání či studium), dále o pociťované deficity v interpersonální rovině (např. neadekvátní partnerský vztah nebo jeho absence), spory s blízkými lidmi a na čtvrtém místě v pořadí potom smrt blízkého člověka.

El-Baalbaki

et

al.

(2001)

dokázali

blíže

diferencovat

konkrétní

interpersonální vzorce chování mezi manžely, které predikují vyšší výskyt symptomů panické poruchy, agorafobie a úzkosti; jsou jimi autoritativnost a kriticismus. Pozitivní vzorce řešení problémů v partnerství, podporující a potvrzující, jsou naopak faktorem protektivním, vedou k nižší míře strachu i vyhýbavosti u nemocného jedince. Panické ataky jsou také asociovány s událostmi v delší životní historii, u pacientů se stabilně ukazuje v životní historii téma ztráty, zejména v období dětství a dospívání a zpravidla spojené s mezilidským faktorem. Uvádí se např. úmrtí rodičů (Servant and Parquet, cit. dle Chatterjee, 2005), nebo též ne přímo fyzická ztráta, ale ztráta ve smyslu sociální opory (Francesetti, 2007; Servant & Parquet, cit dle Chatterjee, 2005). Ukazuje se konexe se sexuálním zneužíváním v děství. V konzistenci se zjištěními o řadě dalších psychiatrických symptomů se zážitek sexuálního zneužívání spojený s fyzickým zraněním odráží i ve vyšší incidenci panických atak v dospělosti, pravděpodobně v důsledku vyšší citlivosti vůči potenciálnímu nebezpečí (Renner et al., 2011). Rizikovým faktorem je též skutečnost, že šlo o incest, roli hraje i místo traumatického zážitku; problematičtější konsekvence mají zneužití mimo domov – dochází tam pravděpodobně k široké generalizaci, veřejná místa jsou pak percipována jako nebezpečná, bezpečný zůstává jenom domov nebo známé místo, které má jedinec pod kontrolou. Jiný výzkum obětí sexuálního zneužití ukázal, že 90% z nich zažívalo 18

během útoku 4 nebo více fyziologických příznaků paniky, jako třes, bušení srdce, potíže s dýcháním, závrať či mdloby (Resnick et al., cit. dle Falsetti et al., 2005). Některé studie (Lachlan et al., cit. dle Mendoza et al., 2011) našly souvislost mezi sexuálním zneužíváním v dětství a častějším rozvojem depersonalizace při panických atakách. Fyzické zneužívání v dětství i bez sexuálního obsahu se ukázalo jako faktor, který až ztrojnásobuje pravděpodobnost zážitku ataky v budoucnosti nebo rozvinutí panické poruchy (Goodwin, Fergusson & Horwood, 2004). Obecně lidé, kteří trpí panickými atakami, jsou častěji oběťmi trestných činů (Falsetti et al., cit. dle Falsetti et al., 2005). I když se při pátrání po minulosti dostaneme pouze k zážitku první ataky, už ta může mít v sobě silný traumatogenní potenciál a nadále fungovat obdobně jako traumatický faktor například při posttraumatické stresové poruše (McNally & Lukach, cit. dle Tsao & Craske, 2003). První setkání s atakou, obzvláště u dosud needukovaných pacientů, které znamená pocit bezprostředně se blížícího skonu, je často spojeno s rychlým vyhledáváním pomoci, návštěvou nemocnice a umocněno vypjatými snahami o záchranu, že si lidé často tento zážitek detailně pamatují i po 20 až 30 letech. Franz Renggli (2002) se ve svém psychoanalytickém pátrání po původu paniky dostává až ke klíčovým okamžikům raného vývoje, okamžiku narození a k vývoji prenatálnímu. Upozorňuje na paralely mezi symptomy ataky a průběhem porodu, například na pocity dušení či palpitace, ale odkazuje též k pocitu ztráty kontroly či pocitu „chci z toho pryč“. Na případových studiích ukazuje spojitost problematického příchodu na svět s rozvojem panické symptomatiky v pozdějším životě. Přestože se jedná o poměrně obtížně ověřitelné hypotézy, samotný akcent příspěvku, který se soustředí na dlouhodobý a široký kontext problému a na opakující se vzorce v průběhu celého života, může být pro porozumění panice podnětný.

2.3

Francesettiho teorie panických atak Gianni Francesetti (2007) vychází z gestalt terapeutického přístupu. Zdůrazňuje

všudypřítomnou vztahovost (zkušenost vždy vzniká v dimenzi „My“) a současně subjekt jako hlavní referenční bod. Pravdivost má v jeho teorii spíše atribut subjektivity než objektivity. Na člověka pohlíží jako na „člověka ve světě“ a v tomto světle jako na komplexní, neredukovatelnou jednotku. V odkazu na Perlse také tvrdí, že panika je 19

normálním vyjádřením organismu o jeho vztahu k aktuálnímu prostředí. Nakonec tedy formuluje své předpoklady, že panická ataka je způsobena aktivací organismu, jež se cítí sám a bezmocný proti nebezpečí, které vnímá jako extrémní z důvodu nedostatečné podpory. Shoduje se tedy v zásadě se všeobecným pojímáním ataky, ale interpretuje ji s větším důrazem na sociální rozměr. Oproti jiným autorům zdůrazňuje Francesseti (2007) také to, že ataka má povahu přerušení. Tvrdí, že atakou lze přerušit všechny tři možné typy kontaktu subjektu se světem, které pojímá takto: A. Kontakt intencionální zahrnuje to, čeho dosahujeme záměrnou intenční sekvencí kontaktu s okolím. Vzniká, když o něco usilujeme, navazujeme ho vlastním snažením. Jedná se o oblast ego funkce (ego-function). B. Kontakt samozřejmý je takový, jenž běžně stojí mimo aktuální vědomí, zahrnuje automatizovaný kontakt, například se vzduchem při dýchání. Jedná se o oblast id funkce (id-function). C. Kontakt získaný (nabytý) označuje to, kým se člověk stává a stal, označuje širší sociální a vztahovou identitu včetně její historie. Jde o oblast osobnostní funkce (personality-function). Tuto teorii lze poměrně snadno naplnit konkrétními skutečnostmi, o které se opírají i další autoři. Je to ztráta možnosti intence při atace – nemožnost volního zastavení záchvatu, přestože jedinec cítí velkou touhu se ze stavu vymanit, a jen omezené možnosti zmírnění akutních příznaků. Přerušení tzv. samozřejmého kontaktu může být dobře reprezentováno depersonalizačním a derealizačním syndromem. Francesetti (2007) derealizační stav charakterizuje jako kolaps pozadí, kdy se vše zdá být vzdálené a „jenom jako“. Depersonalizační stav potom chápe tak, že v důsledku kolapsu a rozplynutí kontaktu se pozadí náhle stane figurou, tedy co je běžně automatické se najednou stává předmětem našeho vědomí a manifestuje se například otázkami k sobě samému, jindy vnímané jako banální („Mohu chodit?“ „Funguje gravitace?“). Přerušení kontaktu takzvaně získaného na něj přímo navazuje. Vnímám jej jako nejméně specifický, zato však široký ve své variabilitě i závažnosti. Souvisí s rozvojem anticipační úzkosti a agorafobie, ale též proměnami vztahu k sobě a vědomí vlastní integrity. Právě obavy, jako zda ještě můžeme stále věřit svému tělu, jsou velmi kruciální v rozvoji vyhýbavosti, ale i narušení vědomí vlastní kompetence a identity jako takové. Francesetti (tamtéž, s. 78) cituje pacientku, která v jedné části své 20

výpovědi uvádí: „For a moment, I didn’t feel like I was anyone anymore“ („V tu chvíli jsem se necítila být nikým.“). Dochází k narušení bazálního pocitu, kdo jsme a kam patříme. Tato zkušenost se tedy odráží v sebepojetí, což můžeme do určité míry odečíst z následného chování; nicméně vědecká zjištění jsou v této otázce spíše skromná. K přerušení kontaktu atakou dochází v okamžiku, kdy disproporce vznikající mezi mírou rozrušení v autonomním snažení a deficitem potřebné podpory okolí dosáhne určité mezní úrovně. Stát se tak může v podstatě kdykoli. Jde však již o vystupňovaný, nekontrolovatelný stav úzkosti. Proces patogeneze funguje dle Francesettiho (2007) tak, že člověk „žije zkušenost“ (jež vzniká v kontaktu s okolím), tato zkušenost zapříčiňuje určitou míru vzrušení organismu a k jeho zvládnutí je nutná určitá míra podpory. Je-li tato podpora nízká, nedostatečná, vede ke vzniku úzkosti. Aby se úzkosti organismus vyhnul, je třeba kontakt nějakým způsobem přerušit. Toto přerušení se děje ve 4 možných modalitách, osobnostně zvnitřnělých mechanismech, které predisponují k panice. Jedná se o mechanismy retroflexe, projekce, introjekce a konfluence. Funkčnost těchto mechanismů má své limity a při jejich překročení nastává ona nekontrolovatelná panická ataka. V případě retroflexivního typu je stěžejní rozsah vlastního vlivu na prostředí, možnosti jeho kontroly. Důležité je vnímání míry závislosti na okolí a vnímání sebe jako schopného něco udělat. Může se vyskytovat též fyzická desenzibilizace jako důsledek restrikce rozpoznávání strachu nebo úzkosti, o nichž má jedinec zvnitřněno, že jsou nepřijatelné. U projektivního typu je prostředí vnímáno nejen jako nebezpečné, ale i záměrně ubližující; vlastní kontrola zde není primární, klíčový je strach jedince, že bude překonán (i když se může cítit silný). Emoce nejsou pociťovány jako „ze mě vycházející, ve mně vznikající“, ale jsou atribuovány okolí. Francesetti se domnívá, že v pozadí je problém ve vztahu k matce. Pro introjektivní typ pacienta je typický pocit, že věci a život přestávají mít smysl; děje se tak často při ztrátě blízkých, zklamání se v druhých apod. U tohoto typu také bývá zvýšená depresivita. Tito lidé jsou závislí na druhých, jsou s nimi až ve zvláštním spojení, pociťují nutnost blízkosti a ohodnocení ze strany okolí a jejich autonomie je značně omezení. Patření je zde ale pouze introjikováno, nikoli plně asimilováno jako pozadí, které umožní zvládat krizi.

21

Typ konfluentní charakterizuje jakási celková zmatenost. I popis symptomů a okolností je nejasný a matoucí. V některých znacích je blízký typu introjektivnímu, spíše však než o ztrátu smyslu se zde jedná o klíčovost strachu, že ‚přestanu být‘. Nemá problém se samotou, ale pokud se okolí modifikuje či diferencuje, objevuje se úzkost. Jedinec se cítí s ostatními zcelen, unifikován, bere se jako součást. Tomuto fenoménu se věnuje též De Masi (2004, s 315) jež označuje konfuzi tělesné integrity za „kořen“ panické ataky, který se projevuje variací problematických vztahů těla a okolí, například v podobě klaustrofobie či agorafobie. Právě typ zvnitřněného přerušování kontaktu s okolím je dle této teorie určující také pro zvolení typu terapeutické intervence a podpory. Ataka dle autora přichází v situaci, která vždy stojí na dvou základních okolnostech: (1) daná situace nedovoluje naučený mechanismus použít pro snížení úzkosti – přerušení kontaktu, a (2) prostředí neposkytuje dostatek podpory. Francesetti (2007) se také zamýšlí nad konkrétními spojitostmi se sociálními životními mezníky, resp. vidí logiku v tom, že značné množství lidí zakouší první panický záchvat právě v době mladší dospělosti – době, která je charakterizována zásadními zkušenostmi změny, odloučení, osamostatnění, zbavení se starého a tvořením nového. Je tomu tak v případě dokončení školy a nástupu do zaměstnání, odstěhování se od rodičů, definitivní ekonomické samostatnosti, založení vlastní rodiny apod. Panické ataky vidí jako příležitost pro další vývoj, vznik nových rolí apod., tedy v podstatě jako alespoň částečně pozitivní vývojový element – v tom, že je nějakým způsobem mobilizována autonomní snaha po změně. To, že tato mobilizace ústí v paniku, je pouze ukázka zmiňované disproporce s poskytovanou podporou. Autor si také všímá své klinické zkušenosti s tím, že panické ataky se někdy objeví až v průběhu psychoterapie, která řeší původně odlišný problém. Je pro něj signálem otevírání nových vývojových možností, které je však třeba vést „zdravou cestou“; nesnaží se pacienta vrátit zpátky, ale „učit“ ho autonomii, která neznamená absolutní nezávislost, ale i součinnost se sociální oporou.

22

II

EMPIRICKÁ ČÁST „The meaning, it’s a very personal thing.“ (David Lynch)

3 3.1

METODA Cil výzkumu a výzkumné otázky Cíl této práce jsem formulovala do dvou bodů, které vnímám jako spolu spjaté

doplňující. Vymezené cíle jsou tedy následující: 1. Popsat a dále diferencovat psychologickou složku panických atak. Přispět tak k pochopení pojednávané symptomatiky, rozšířit znalostní bázi o perspektivu pacienta, zejména v interpretační, významové a prožitkové rovině. 2. Zmapovat psychosociální souvislosti iniciačních podmínek panické ataky. V tomto cíli je zahrnut též potenciál práce k ověření jedné ze stěžejních výchozích prací - práce G. Francesettiho (2007) – případně jejímu doplnění ve smyslu předchozího bodu. Ve své práci si v návaznosti na sledovaný cíl stanovuji hlavní výzkumnou otázku a s ní spjatou vedlejší výzkumnou otázku: 1. Jaká je zkušenost pacientů s onemocněním panickými atakami? 2. Jaké psychosociální faktory provázejí vznik panické ataky?

3.2

Výzkumný design V oblasti psychosociálních souvislostí naráží kvantitativní výzkumný přístup na

jisté limity. Je tomu dle mého názoru například u výzkumů užívajících různých výčtů předem vymezených stresujících situací ve vymezeném čase (např. často užívaná Paykelova škála), stanovujících prostou četnost těchto situací a míru rozdílnosti od nepsychiatrické (příp. jinak vymezené) populace. Jejich pomocí je sice opakovaně zjišťována vyšší míra stresujících a negativních interpersonálních událostí (Albert et al., 2005), nicméně mnohem méně se dozvíme o tom, zda existují také kvalitativní specifika, resp. jaká to jsou. Zde se potom jasně krystalizuje prostor pro tázání se, co může evidované vztahy (např. stres – panické ataky) mediovat a jakou má tato oblast povahu. Ve výše zmiňovaném výzkumu Scocco et al. (2007) odmítla téměř polovina oslovených účast; jako důvody byly uváděny nedostatek času a to, že používané 23

nástroje oslovení považovali za příliš omezené pro zkoumání jejich unikátní životní situace. Pro svou práci jsem proto zvolila kvalitativní výzkumný design. Jde mi o hlubší vhled do problematiky panických atak, a to zejména skrze perspektivu pacienta. Je podle mne nutné vedle biologické stránky rozšířit poznání složky psychologické a psychosociální a dostat se k faktorům, které kvantitativní výzkum nezachytil, nebo jen částečně. Z tohoto důvodu jsem se rozhodla pracovat s několika pacienty panickými atakami pomocí individuálních polostrukturovaných rozhovorů a získaná data dále podrobit metodě interpretativní fenomenologické analýzy (IPA) dle Smithe, Flowerse a Larkina (2009).

3.3

Výzkumný vzorek

3.3.1

Metoda výběru Výběru vzorku v kvalitativním výzkumu dominuje „teoretická, spíše než

statistická logika“ (Bryman, cit. dle Silverman et al., 2008, s. 167). Vzorky bývají složeny z malého počtu participantů, kteří jsou nositeli charakteristik a zkušeností, jež jsou předmětem výzkumné otázky, a kteří jsou současně schopni dobře informace o těchto skutečnostech zprostředkovat (Marshall, 1996). V souladu se standardním postupem výzkumných designů postavených na interpretativní fenomenologické analýze (IPA) (Smith et al., 2009) byl vybrán, explorován a analyzován malý homogenní vzorek respondentů. Smith et al. (2009) uvádějí ideální rozsah vzorku pro diplomové práce 3 až 6 jedinců; do této studie byli též s ohledem na „nasycenost“ dat zařazeni 4 respondenti. Výběr byl záměrný kriteriální. Kritéria byla nastavena takto: 1. Jedná se o pacienta, který trpí panickými atakami, a to v rámci diagnózy panická porucha či v rámci jiné diagnózy. 2. Pokud se jedná o jinou diagnózu, nesmí jít o pacienta v akutní depresivní, resp. manické epizodě; pokud se jedná o pacienta s psychotickými symptomy, musí být tyto v remisi. 3. Výskyt atak může být předmětem aktuální léčby nebo se vyskytovat v anamnéze pacienta. 4. Další demografické charakteristiky jako věk, pohlaví, vzdělání aj. nejsou pro zařazení do vzorku rozhodující.

24

Omezení vycházející z druhého bodu sledovala kontrolu intervenujících proměnných, zejména vliv nemoci, například bludná produkce by narušila schopnost sebereflexe, jejíž určitá míra se pro sběr dat rozhovorem předpokládá a vyžaduje. Navíc i zvyšuje šanci volní přístupnosti pacienta k rozhovoru. Výběr byl prováděn ze dvou hlavních zdrojů. Prvním zdrojem byli hospitalizovaní pacienti na oddělení spolupracující psychiatrické kliniky. Pacienti byli vytipováni podle stanovených kritérií spolu s terapeutickým týmem. Tyto pacienty jsem osobně přímo oslovila, seznámila je s výzkumným záměrem a nabídla možnost účasti. Takto byli osloveni celkem tři pacienti. U jedné takto oslovené pacientky se po prvotní domluvě vyskytly vyhýbavé reakce, bylo tedy přihlédnuto k jejímu aktuálnímu stavu a s ohledem na možnou zátěž, která by mohla být rozhovory způsobena, jsme nakonec po dohodě od její účasti upustily. S dalšími dvěma vybranými jedinci byla po celou dobu velmi dobrá spolupráce. Druhým zdrojem byly internetové svépomocné a diskusní skupiny pacientů s panickou poruchou a agorafobií. Skrze tyto skupiny jsem nejprve navazovala kontakt pro předvýzkumné ověření možnosti realizace nastaveného výzkumného záměru – představila jsem jej a ptala se, zda by byli tito pacienti ochotni hovořit o svých zkušenostech s panikou a proč. Přestože jsem chtěla původně jen zjistit, nebude-li obtížné či nějak problematické hovořit s těmito pacienty otevřeně o atakách, které někdy mívají povahu psychologického traumatu (De Masi, 2004; McNally & Lukach, cit. dle Tsao & Craske, 2003), kromě podporující reakce se objevily i žádosti o účast. Ne všichni, kteří mne takto kontaktovali, se nakonec zúčastnili – většinou byli ochotni sdělovat informace psanou formou, k rozhovorům ale nesvolili. Spolupráci jsem takto nakonec navázala s dalšími dvěma zařazenými respondenty.

3.3.2

Charakteristika výzkumného souboru Základní údaje o vybraném výzkumném souboru – jméno, pohlaví, věk, diagnóza

a délka onemocnění panickými atakami – jsou uvedeny v následující tabulce. JMÉNO

POHLAVÍ VĚK

Kristýna Žena Mirek

Muž

DIAGNÓZA

DÉLKA ONEMOCNÉNÍ

33 let Panická porucha

15 let

25 let Porucha přizpůsobení

3 měsíce

s úzkostnou reaktivitou Adam

Muž

32 let Panická porucha s agorafobií 5 let

Jan

Muž

21 let Panická porucha

6 let

25

3.4

Metody sběru dat

3.4.1

Polostrukturovaný rozhovor Pro

sběr

(resp.

tvorbu)

dat

bylo

využito

metody

individuálních

polostrukturovaných autobiografických rozhovorů, které je pro designy využívající IPA (Smith et al., 2009) preferovanou metodou. V návaznosti na výzkumné otázky jsem měla zájem na tom, aby respondenti volili širší perspektivu náhledu na ataky, proto jsem zejména ze začátku rozhovoru zařadila pobídky narativního interview – např. „Jaký je příběh vašeho onemocnění panickými atakami? Začněte odkdy chcete.“ Částečná strukturace spočívala zejména v rozvíjení dialogu směrem k psychosociálním tématům. Na základě studia literatury jsem sestavila seznam těchto témat a zařadila je do rozhovorového schématu (viz Příloha č. 1), které zahrnovalo příklady otázek a podotázek a též etické náležitosti výzkumného interview. Toto schéma mělo svou funkci z hlediska zvyšování teoretické citlivosti i funkci organizační a podpůrnou pro vedení rozhovoru. Obecně jsem se snažila zachovávat spíše volnou spontánní produkci respondentů, která mi pomáhala usuzovat na preferovaná témata a vypovídala též o intuitivně užívaných termínech zkoumaných osob. Rozhovory měly obecně vzrůstající atribut specifičnosti a konkrétnosti (Na počátku např. Co to pro vás znamená, že jste onemocněl?, později např. Jaký je v současnosti váš vztah k sestře?). Před započetím rozhovoru byl respondent podrobněji seznámen s cílem výzkumu a vybídnut k případnému doptání se. Byl také ubezpečen o tom, že vše v jeho výpovědi je bráno v potaz, je bráno jako důležité a hodnotné, pokud to tak on sám cítí a chce prezentovat. Tímto jsem se snažila vyhnout tendenci respondenta, aby vybíral pouze informace, o nichž se domnívá, že je výzkumník chce slyšet a že jsou dostatečně důležité (Murray, 2003) a také tendenci uvádět osobní data co nejstručněji, co je dle Smithe a kol. (2009) častý důsledek dnešní „dotazníkové“ doby.

3.4.2

Sebereflexe Přestože předpřipravená schémata rozhovoru pracují s očekáváními a pracovními

hypotézami výzkumníka, což může současně působit jako bariéra a bránit otevřenému přístupu výzkumníka (Strauss & Corbin, 1999), rozhodla jsem se s nástrojem

26

„nedogmaticky“ pracovat a případným negativům předcházet sebereflexí. Výsledkem této sebereflexe jsou následující stanoviska. 1. Pracuji s určitým předporozuměním fenoménu atak, které jsem nabyla studiem literatury. Z tohoto důvodu mám jisté představy o tom, jaké budou výpovědi respondentů; je třeba tento vliv kontrolovat, vyhýbat se jakýmkoli sugestivním a manipulativním otázkám, které by výpovědi v tomto smyslu zkreslovaly. Tomu lze napomoci preferováním otevřených otázek a naladěním se na jazyk respondentů. 2. Nemám osobní zkušenost s prožitkem panické ataky ani nemám ve své blízkosti nikoho, kdo jimi trpí či trpěl, nemám proto z toho to hlediska představy, které by ovlivňovaly vnímání výpovědí a interpretaci tak zkreslovaly. Mám zájem dozvědět se o těchto prožitcích od respondentů jako odborníků na danou oblast. 3. Se dvěma respondenty jsem se setkávala v rámci programu příslušného oddělení psychiatrické kliniky, tedy i v jiném kontextu než při sběru výzkumných dat. Informace, které jsem takto získala od ostatních členů terapeutického týmu či ze zdravotnické dokumentace již v některých případech obsahovaly hodnocení či interpretaci druhou osobou, tyto skutečnosti je třeba průběžně podrobovat vědomé kontrole.

3.4.3

Průběh rozhovorů U rozhovorů nebyla přítomna žádná třetí osoba, denní doba odpovídala přání a

možnostem respondentů, vždy šlo odpolední či podvečerní hodinu. Časové rozpětí jednotlivých rozhovorů se pohybovalo v intervalu 50 - 70 minut. Kontakt byl se souhlasem respondentů nahráván na diktafon a poté doslovně přepisován. Pacienti nahráli prohlášení o souhlasu před započetím samotného rozhovoru. Byli také seznámeni s tím, že si budu dělat kratší poznámky o svých poznatcích během rozhovoru; vytvořila jsem také protokol z pozorování takových věcí, které neobsáhne zvukový záznam (např. zesílení metafory gestem). Většinu těchto poznámek jsem zanesla přímo do přepisu rozhovoru (ukázka kódování viz příloha). Dva rozhovory – s respondenty, kteří se původně ozvali e-mailem – jsem uskutečnila prostřednictvím programu Skype, který jsou oba běžně zvyklí používat. Tento program umožňuje audio i video přenos a umožňuje tak i dobře simulovat podmínky setkání face-to-face. Kromě organizačních a technických výhod jsem sledovala zejména jednu z těch, o nich píše Hanna (2012, s. 241): „Výzkumník i 27

respondent tak mohou zůstat v bezpečné lokaci bez narušení osobního prostoru jednoho nebo druhého.“ Chtěla jsem tedy odfiltrovat potenciálně stresující vlivy na pacienty s úzkostnou poruchou. Omezené vzájemné působení skrze nonverbální komunikační prvky může redukovat stres, uvědomovala jsem si ale i nevýhodu v podobě omezené možnosti pozorování. Trvala jsem však na oboustranném videopřenosu a tento aspekt se nakonec ukázal být spíše marginální. U respondentů, kteří byli pacienty spolupracující kliniky, jsem využívala též dat ze zdravotnické dokumentace, informací od terapeutického týmu, byla jsem přítomna několika komunitním setkáním s těmito pacienty. Tato data mi usnadnila orientaci v životním příběhu respondenta a byla pro mne cenná zejména v přípravné fázi rozhovorů. U druhé části respondentů jsem využívala písemného kontaktu; oba dva byli v tomto komunikačním kanálu sdílní, spontánně mi podali dostatečně obsáhlou sumu relevantních anamnestických údajů, které spolupráci usnadnily.

3.5

Metoda a postup analýzy dat Pro analýzu uskutečněných a zaznamenaných rozhovorů jsem využívala metodu

interpretativní fenomenologické analýzy (IPA) (Smith et al., 2009). Jedná se o idiografický přístup, jehož ideovými zdroji jsou fenomenologie a hermeneutika, stále více také využívaný pro výzkum v oblasti lidského zdraví (Pringl et al., 2011). Zaměřuje se na „celost i unikátnost individua s cílem poskytnout o něm důkladný a hloubkový obraz“ (Malim et al., cit. dle Pringl et al., 2011, s. 14), a skrze „vyhnutí se uzavřenému

systému

přejatých

hypotéz

a

teorií

umožňuje

smysluplnou

a

nepředvídatelnou analýzu psychosociálních témat“ (Reid et al, cit. dle Pringl et al., 2011, s. 15-16). Prostřednictvím IPA bývá analyzováno několik jednotlivých případů, jejichž uniformita je na počátku vymezena nějakou zažitou zkušeností (Smith et al., 2009) – zde zkušenost vzniku panických atak. Postupuje se od analýzy výpovědí jednotlivců až ke srovnání napříč celým souborem respondentů. Cílem je zjistit, jakým způsobem dává člověk své zkušenosti smysl, jak vnímá její význam. Respondent je považován za odborníka na tuto vymezenou zkušenost. V postupu analýzy jsem následovala zejména direktivy udané v práci Smithe et al. (2009). Nejprve jsem vždy audiozáznam rozhovoru poslouchala a doslovně jej přepisovala; do transkriptů jsem zaznamenávala též výrazné paralingvistické projevy

28

(důraz, pauzy) i údaje z protokolu o pozorování (ukázka kódování – viz přepis rozhovoru v Příloze č.2). Poté jsem již pracovala se samotným transkriptem. 1.

První fáze zahrnovala opakované čtení transktiptu. To umožňuje nejen

získat přehled o konkrétních sdělených faktech, ale také proniknout do narativity sdělované zkušenosti, umožňuje lépe se „naladit“ a zaměřit na daný případ a po nejlépe porozumět jazyku participantů. Už v této „čtecí“ fázi jsem si na volný list papíru dělala pod značkou poznámky o tom, co mě při aktuálně napadalo. 2.

Druhou fází byla tvorba komentářů. Pracovala jsem s tištěnou verzí na

stránkách orientovaných na šířku s volným prostorem napravo pro poznámky různých typů. Deskriptivní poznámky zachycují, jakým způsobem jsou stěžejní oblasti participantem popisovány (doslovné citace) a objasňovány (O čem hovoří?). Poznámky lingvistické se zaměřující blíže na jazyk; v mém případě jsem zaznamenávala zejména metafory a přirovnání. Konceptuální poznámky či komentáře jsou již nástrojem interpretace. Tvořila jsem je při opětovném čtení řádek po řádku a ptala po významech (Co tím sděluje? Kam tím směřuje?) 3.

Pomocí rozvinutí dat v předchozí části jsem ve fázi třetí již mohla

přicházet na tzv. vynořující se témata. Explorace zde již nesměřuje k jednotlivým prvkům dialogu, ale spíše ke komplexním jednotkám (přesto však stále v těsném spojení s předchozími poznámkami až k explicitní výpovědi respondenta). Interpretované koncepty musejí být dobře nasycené daty a i psychologickou „nevágní“ esencí, musejí být v tomto smyslu významuplné a podložené. Pro témata jsem na transkriptech nechala volný pruh po levé straně přepsaného rozhovoru. (Ukázka těchto bodů analýzy viz Příloha č. 3) 4.

V další fázi práce jsem zmapovala vztahy mezi identifikovanými tématy

a systém jejich uspořádání a fungování. 5.

Poté, co jsem každý jednotlivý případ zanalyzovala do tohoto bodu,

analyzovala jsem výsledky v jejich celku a prováděla srovnání. Stanovila jsem společná témata a společná a unikátní podtémata. V průběhu analýzy (zejména v jejich pozdějších fázích) jsem prováděla též tzv. dekonstrukci, jak ji doporučují Smith et al. (2009) - tj. po úsecích jsem srovnávala doslovný transkript a vlastní interpretaci, případně se vracela zpět a prováděla korekci. V kvalitativním přístupu je podložení výsledků empirickými daty a sledování a

29

objasňování konexe mezi daty a interpretací jedním ze základních ukazatelů kvality výzkumu (Spencer et al., cit. dle Silverman & Marvasti, 2008).

3.6

Etické aspekty výzkumu Výzkumný proces si žádal pozornost z hlediska eticky citlivých okolností. Zde

bych ráda stručně shrnula, která to byla a jak s nimi bylo během realizace výzkumu nakládáno. Dobrovolnost. Účast ve výzkumu byla zcela dobrovolná. U hospitalizovaných pacientů bylo zvlášť zdůrazněno, že jde o rozhodnutí, které se nijak neodrazí na přístupu k nim, péči a léčbě. Informovaný souhlas. Na počátku byli účastníci seznámeni s procedurou, kterou svou účastí podstoupí, a účelem, k jakému rozhovory i celý výzkum slouží. V mém případě nebyl žádný problém být v tomto směru zcela transparentní. Možnost přerušit rozhovor, možnost odstoupit z výzkumu. Respondenti měli zcela legitimní možnost z výzkumu odstoupit v kterékoli jeho fázi a byli o ni včas zpraveni. V případě jakéhokoli ne-komfortu měli právo neodpovídat na otázku, ale i přerušit rozhovor či přehodnotit své rozhodnutí k účasti. Rozhovory však nebyly koncipovány tak, aby byli respondenti nuceni za každou cenu setrvávat například u traumatických autobiografických prvků. Nikdo možnost odstoupit v průběhu výzkumu nevyužil. Anonymita. Účastníkům bylo garantováno, že veškerá získaná data budou anonymizována pod fiktivním křestním jménem. Žádné identifikační osobní údaje nebyly nikomu poskytnuty a nebude tomu tak ani nikdy v budoucnu. Souhlas s nahráváním. Účastníci byli ještě před započetím rozhovoru seznámeni s tím, že bude nahráván, proběhlo ujištění, že jim to nedělá potíže a bylo požádáno o nahrávku jejich explicitního souhlasu s takovýmto postupem. Souhlas s přístupem k pacientově zdravotnické dokumentaci. V tomto případě byla záležitost ošetřena již při příjmu pacienta, který podepisuje souhlas s nahlížením do záznamů zdravotníky vč. stážistů. (Samozřejmě k tomu nejsou pacienti nuceni a v takovém případě je jejich rozhodnutí respektováno.) U pacientů, kteří se účastnili tohoto výzkumu, byly materiály přístupné, o nahlédnutí jsem je však pro jistotu přesto informovala. Debriefing. U hospitalizovaných pacientů byla debriefingová složka relativně nejjednodušší – spolupráce s nimi byla kontinuální, po dobu jejich hospitalizace nebo 30

její značnou část jsem se s nimi mohla setkávat, komunikovat i pozorovat jejich stav, také jsem v tomto ohledu mohla spolupracovat s ostatními členy terapeutického týmu na pracovišti. S každým respondentem proběhl rozhovor, v němž jsem se ujišťovala, že se v souvislosti s účastí neobjevily nějaké negativní psychické stavy. Za účelem dořešení případných problémů na mne získali kontakt. V tomto směru nenastaly žádné komplikace. Validizace respondentem. Poskytnutí závěrů analýzy respondentům sloužilo jako zpětná vazba jim samotným o naložení s daty a je také zdrojem pro podporu validity získaných závěrů.

31

4

VÝSLEDKY V této části práce jsou prezentovány výsledky provedené analýzy. Nejprve

představuji přehled společných témat a podtémat. Poté představuji blíže případ každého respondenta zvlášť – shrnuji průběh spolupráce a některé poznatky z pozorování, následně se podrobněji zabývám vynořenými tématy a podtématy spolu s doslovnými citacemi z uskutečněných rozhovorů.

4.1

SPOLEČNÁ TÉMATA Byla zjištěna 4 společná témata: Spouštěče, Prožívání ataky, Zvládání a Vztah

k druhým. Tato témata jsou nadřazenými kategorie celkem 19 podtémat podrobněji pojednaných dále.

4.1.1

Spouštěče V této tematické kategorii jsou zahrnuta podtémata vztahující se k vnímaným a

prožívaným, bezprostředním i oddáleným, zdrojům panických atak. Pojem „spouštěč“ spontánně užívali všichni respondenti. Objevila se podtémata Kontakt se smrtí, Interpersonální konflikt, Vzpomínky, Změna životního rytmu a Životospráva a citlivost na určité látky. SPOUŠTĚČE

Kristýna Mirek Adam

Kontakt se smrtí

+

Interpersonální konflikt

+

+

Jan

+ +

Vzpomínky

+

+

Změna životního rytmu

+

+

Životospráva a citlivost na určité látky +

+

+

Mezi podtématy dominuje kontakt se smrtí, které se velmi explicitně vynořuje u třech ze čtyř zkoumaných respondentů. U posledního, Jana, toto téma chybí, je však u něj unikátně patrná citlivost na spouštěče ze všech ostatních vynořených podtémat. Rovněž u třech respondentů ve vzorku se mezi spouštěči objevuje vliv životosprávy a pociťovaná citlivost vůči látkám působícím panikogenně (zejména jde o kofein a alkohol), případně stres způsobený orientací na výkony, nedostatek odpočinku a řádu. 32

Zajímavá je distinkce mezi změnami životního rytmu, vnímaných jako spíše vnější faktory (dané), a životosprávou, kde se objevuje více sebe-angažování i náznaků sebeobviňování. Podtéma vzpomínek se ukázalo jako mediátor aktuálního stavu jedince k minulým zkušenostem s negativním emočním nábojem. Může jít o prožité ataky samotné nebo jejich kontext, nebo i jiné nepříjemné situace.

4.1.2

Prožívání ataky V tomto tématu respondenti reflektovali dominantní prožitek při panických

atakách. Ukázalo se, že přestože popis symptomů bývá obsáhlý, pro každého stojí v popředí jeden nebo jen několik zásadních aspektů, podtematicky zařazené jako Fixace na fyzické příznaky, Prožitek neskutečnosti a strach ze zbláznění, Strach ze smrti a Beznaděj. PROŽÍVÁNÍ ATAKY


Fixace na fyzické příznaky

+

+

+

+

Jan

Prožitek neskutečnosti a strach ze zbláznění + Strach ze smrti Beznaděj

+ +

V této oblasti bylo zajímavé, jaké jednotky či „trsy“ zastřešují celý prožitek a přetrvávající dojem z prožívaných záchvatů. Strach ze smrti, silně zastoupený u Mirka, Adama i Jana, se ukázal jako vyplývající ze dvou různých konfigurací – jednou ve spojitosti se zaměřením na fyzické příznaky atak (strach z udušení jako reakce na bolest na hrudi či nauzeu, strach z infarktu jako reakce na zrychlenou srdeční aktivitu atd.), jednou jako sousedící prvek beznadějnosti (pocit, že neexistuje pomoc), které se během ataky objevuje u Jana. Unikátním podtématem se pak ukázal prožitek neskutečnosti a strach ze zbláznění, což Kristýna vnímá jako propojený celek, který u ní vystupuje do popředí.

4.1.3

Zvládání Téma zvládání se u respondentů objevilo jako reflexe podpůrných bodů a

copingových strategií, uplatňovaných při atakách i jiných zátěžových situacích.

33

V příbězích je zachycen též jejich vývoj. Objevila se podtémata Farmakologická léčba, Edukace, Kontakt s druhými, Prevence a změna životosprávy, Pláč, Vztek a agrese. ZVLÁDÁNÍ


Farmakologická léčba

+

Edukace

+

+

+ +

Kontakt s druhými

+

+

Prevence a změna životosprávy

+

+

Pláč Vztek a agrese

Jan

+

+ +

Oblast zvládání zahrnuje ze všech témat nejvíce svébytných podtémat. Téma je to variabilní z hlediska funkčnosti (objevují se pozitivní i negativní strategie) i z hlediska nahlížení. Projevuje se vliv zkušenosti – společná podtémata se ukázala u Kristýny a Adama, kteří mají s panikou již delší zkušenost a současně cítí, že jsou ve zvládání odkázáni hodně sami na sebe. Je to zejména edukace a psychofarmaka, která považují za důležité podpůrné prvky, které jim pomáhají v běžném životě. Je patrný kontrast s případem Jana, který trpí atakami již 6 let, avšak je z respondentů nejmladší, je zvyklý spoléhat se na druhé a projevily se u něj hlavně pasivní zvládací tendence – kontakt s druhými a pláč. U Mirka se téma potřeby ani „využití“ edukace neobjevuje, naopak v jeho aktuálním čelení atakám se projevují snahy o spíše co možná rychlou akci – věří v zaintegrování nových prvků do své životosprávy (od dechových cvičení po změny v zaměstnání), které budou ataky bezprostředně tlumit nebo jim zcela předcházet. Kontakt s druhými spíše neiniciuje, reflektuje však jeho podpůrný rozměr. Tím se liší od Adama a Jana, kteří jsou na vyhledávání druhých aktivně a vědomě orientováni.

4.1.4

Vztah k druhým Téma vztahu k druhým zahrnuje to, jaký význam mají pro respondenty druzí lidé,

a to v jiném, resp. širším kontextu než explicitně spojeném se spouštěči či zvládáním. Objevila se podtémata Potřeba sdílení, Potřeba pomáhat, Jinakost a vyloučení a Autonomie a self-efficacy („vědomí vlastní účinnosti“) (Bandura, cit. dle Macek, 2008). Poslední podtéma ze zmíněných je postaveno hlavně na distanci od závislosti na druhých, vymezení se vlastní intencí, sebeposilováním a schopnostmi.

34

VZTAH K DRUHÝM


Potřeba sdílení

Jan

+

Potřeba pomáhat

+

Jinakost a vyloučení

+

Autonomie a self-efficacy +

+

+

+

+

+

+

+

+

Vyjádřená podtéma jsou relativně široká, propojená, a současně odlišná na základě řady nuancí. Potřeba sdílení zahrnuje touhu po pochopení prožitků provázejících uvažovaný zdravotní problém – paniky, ale též ostatních věcí v životě ze strany druhých. U Jana se vynořuje toto podtéma hlavně v souvislosti s nemocí, u Adama pak šířeji a podrobněji formulované. Podtéma potřeby sdílení je ve výpovědích do určité míry propojené s podtématem jinakosti a vyloučení, což se zdá být ale bazální záležitostí u všech zkoumaných respondentů. Od role „vyloučeného“ se ale respondenti jakoby posouvají odlišným směrem – k větší autonomii (Kristýna) či k jakési snaze o přijetí, k redukci oné vyloučenosti (Potřeba sdílení a Potřeba pomáhat u Adama a Jana). Mirek je jediný, který nepociťuje vyloučení na základě zdravotních problémů, je to téma prostupující v postatě celým jeho dosavadním životem a je zatíženo méně negativně než u ostatních z výzkumného vzorku.

4.2

SPOLEČNÁ TÉMATA V PŘÍBĚZÍCH RESPONDENTŮ

4.2.1

Kristýna, 33 let. „Bylo to úplný sci-fi.“ Kristýně je 33 let, je svobodná, bezdětná, žije s přítelem v pronajatém bytě.

Pracuje v oblasti cestovního ruchu a dodělává si vysokou školu. Panickou poruchou trpí již 15 let, tedy od svých osmnácti. Porucha byla již několikrát v remisi v rozsahu měsíců až let. Střídavě je medikována antidepresivy. Spolupráce s Kristýnou byla velmi dobrá, respondentka pojala vůči mně evidentní důvěru, byla otevřená, zajímala se o výzkum, poskytla mi už před samotným výzkumným rozhovorem písemné přiblížení svého příběhu a zdravotního stavu.

35

4.2.1.1 SPOUŠTĚČE Kontakt se smrtí. Kristýna hovoří o první atace v souvislosti s tragickým úmrtím nejlepší kamarádky. Tuto skutečnost provázelo několik stěžejních okolností. Pacientka zdůrazňuje blízkost a výlučnost zmíněné kamarádky: „..jí jsem si tam našla v tý třídě, ta byla taková jediná, se kterou se (…) dalo bavit, takže jsem tam s ní hodně byla, prostě seděly jsme spolu v lavici, všechno bylo úplně super, a prostě nejlepší kamarádka“. Smrt byla náhlá, tragická a okolnosti, za kterých se smrt odehrála, byly shodné s plány, které si s kamarádkou původně domluvily na společný prázdninový výlet – pod stanem, u vody a s drogovými experimenty. Tím se pro ni stala událost ještě více osobní: „spojilo se mi to s těma drogama“, říká, „nedokázala jsem to prostě jako nějak zvládnout, takže se mi to celý sesypalo“. Brzy poté byla hospitalizována v psychiatrické léčebně. Interpersonální konflikt. V Kristýnině životě se porucha vrátila do své akutní fáze závažněji ještě dvakrát, vždy byl v pozadí nejaký mezilidský konflikt. Jednou to bylo v pracovním vztahu: „pak jsem nastoupila do jedný práce, kde to bylo hodně náročný, (…) byl to jako velkej stres, ale tam to nebylo tak o tom, jako že bych nedokázala zvládat ten pracovní stres, to vůbec, ale spíš mi byl nepříjemnej jakoby ten šéf, ten člověk jako, a tam mi zase vznikly.. znova se objevily ty záchvaty paniky“; jednou v partnerském, kde se ji partner snažil omezovat, byl žárlivý, po rozchodu ji navíc pronásledoval. Kristýna zmiňuje jeho snahy ponížit ji poukazováním na její nemoc. V tomto tématu Kristýna najednou používá i rozvitějšího jazyka – „rány pod pás“, „dával mi to sežrat“, „hned věděl, na kterou tam uhodit“, „snažil se kopat kolem sebe“. Životospráva a citlivost na určité látky. Kristýna uvádí i některé mírnější nástupy poruchy a ojedinělé ataky, které spojuje s nesprávnou životosprávou: „Teď jsem prožila panickej záchvat, ale to byla jakoby ojedinělá ataka, to jsme nějak popíjeli alkohol a já druhej den jsem měla jako strašnou kocovinu, tak z toho prostě stavu jakoby fyzický vyčerpanosti nebo že i člověk je jako mimo prostě.“ Dostává se také k tématu drog, které nakonec staví jako prapůvod celého problému: „..protože na tý marihuaně jsem zažila jako úzkostný stavy, a stejně tak na tom pervitinu, člověk pak zažívá hodně jako nepříjemný psychický stavy, (…) tak si myslim, že ten rok nebo tři čtvrtě roku, že to stačilo jako bohatě na to, abych si v sobě vytvořila, že se člověk úplně jako psychicky rozloží vevnitř a tak si myslim, že ty drogy byly vlastně jako prvotní spouštěč a tim že 36

vlastně mi umřela ta kamarádka, tak to bylo jenom taková ta, ten vrchol toho, a pak už to začlo.“ U Kristýny se později rozvinuly až paranoidní postoje vůči práškům obecně („bála jsem si vzít třeba i paralen“) a jakékoli „chemii“, četla všechny příbalové letáky a ihned pociťovala popsané nežádoucí účinky, až patologicky se též bála odběrů krve – s vizí, že po ní sestřička „půjde“ a zabije ji. 4.2.1.2 PROŽÍVÁNÍ ATAKY Prožitek neskutečnosti a strach ze zbláznění. Kristýna velmi jasně akcentuje prožitky neskutečnosti jako dominující jejím panickým záchvatům. „Já to mám spíš hozený.. jako úzkost do tý psychický roviny, že u mě se to prolíná právě v tý podobě tý derealizace a depersonalizace, což je jako hodně nepříjemný, já to mám spíš hozený do takovýho toho stavu, jak se člověk bojí, že se.. že se zblázní, tak to, takhle se ta úzkost projevuje u mě.“ Spontánně vymezuje tyto příznaky od prožívání příznaků fyzických; tvrdí, že například bušení srdce jí není nepříjemné, protože „je na to zvyklá“ ze sportovních výkonů, „spoustu lidí se bojí, že má třeba.. já nevim infarkt.. nebo tak, tak to jsou věci, který na mě třeba vůbec neplatěj“, říká.

4.2.1.3 ZVLÁDÁNÍ Farmakologická léčba. Pro Kristýnu znamenal nástup poruchy odkázanost na farmakologickou léčbu. Je vidět, že tuto oblast vnímá jako důležitou, uvádí poměrně detailní informace o názvu léku, dávkování či vedlejších účincích v různých obdobích, a pojímá ji během rozhovoru z různých úhlů pohledu. Objevuje se rozporuplnost mezi tím, že na léky v jistém smyslu spoléhá jako na stabilní funkční způsob zvládání, na druhou stranu je jí nepříjemné být závislá na jejich pomoci. „..když člověk fakt jako má takový panický záchvaty, že nemůže opravdu nic a že prostě nechce ani vylízt z postele, tak jako v tomhlenctom si myslim, že ty prášky jsou super, jako že prostě proč ne, určitě. Ale musí se to užívat tak, aby to tomu člověku ve finále jako neublížilo, to znamená ty léky proti úzkosti opravdu jako s mírou žejo, a ty antidepresiva prostě aby si člověk na to nezvyk, že to jako bude jíst celej život. Takže já to mám tak – jako já vim, že u mě to je dočasný. Samozřejmě budu šťastnější, když už je brát nebudu, prostě jako proč. Ale já počítám s tím.. prostě jako myslím si, že se mi to během života asi ještě vrátí, takže jako půjdu tam, k psychiatričce, a budu je brát.“ Život bez léků několikrát uvádí jako svůj blízký cíl, zmiňuje jej též v souvislosti s plánovaným mateřstvím. 37

Edukace. Pro Kristýnu je důležité mít informace o své nemoci – znamená pro ni určité zázemí, o které se může opřít. Několikrát přímo odkazuje na autora – odborníka, zmiňuje také, že se věnovala tématu panické poruchy v rámci své bakalářské práce. Tato potřeba ji provází od počátku potýkání se panickou poruchou, kdy ji lékaři sdělovali diagnózu, nasazovali léčbu, ale jen málo jí o nemoci a jejích možnostech jako pacientky informovali: „Neřekli mi vůbec jak to funguje prostě, nevěděla jsem jakoby jak na to, jak si s tím poradit. Myslím, že kdybych jako v tý době věděla ty informace, který jsem si pak o tom zjistila sama, tak.. by se to ani takhle nerozjelo jakoby v tý podobě.“ Prevence a změna životosprávy. Toto podtéma se přímo pojí s některými vnímanými spouštěči, u Kristýny znamenalo hned na počátku jejích problémů s atakami konec s drogovými experimenty, v pozdější době i v současnosti má zejména tu podobu, že se vyhýbá alkoholu. „..já alkohol teď nepiju, protože mi právě nedělá jako psychicky dobře, tak se tady těm situacím vyhejbám, jo. A hlavně na ty antidepresiva by se ani jako moc pít nemělo.“ Snaží se držet rad odborníků a naslouchat též svému tělu.

4.2.1.4 VZTAH K DRUHÝM Potřeba pomáhat. Toto podtéma se u Kristýny týká hlavně vztahu k rodině, zejména k rodičům. Dětství a dospívání vnímá jako poměrně šťastné, avšak protknuté konflikty a prožité pod tíhou hyperprotektivního přístupu úzkostné, psychicky nevyrovnané matky. Současně s jistou lítostí zmiňuje chladný vztah se sestrou, v němž přetrvávají jisté názorové neshody. Tuto situaci vnímá s nadhledem a překonává tím, že se snaží být smířlivá, velkorysá a vstřícná „Tím, jak je člověk dospělej, tak se to trošku obrací, člověk vidí jakoby, že ty rodiče nejsou dokonalý, že jsou to lidi, maj svoje chyby, tak samozřejmě mě prostě vaděj‘ nějaký věci na nich, ale.. spíš se snažim (-) to nijak nekomentovat, spíš jako jim pomoct nebo tak, máma je jako právě taky nemocná, nebo taky občas jako vyšiluje psychicky, tak spíš se snažím jí pomáhat, a že se to jakoby i obrací.“ Jinakost a vyloučení. U Kristýny zahrnuje toto podtéma dvě hlavní roviny. První ve vztahu k rodině, druhou ve vztahu ke společnosti. Přestože vztahy s rodinou jsou relativně dobré, řešení dřívějších rozporů vlastně nastalo tím, že se Kristýna po gymnáziu zcela osamostatnila: „..tak jsem se odstěhovala a našla jsem si podnájem a od tý doby žiju jakoby bez rodičů nebo prostě odděleně od nich, ale máme to od sebe 30 38

kilometrů a myslim si, že timhlenctim se to hodně jako dalo do pořádku.“ Zatímco její starší sestra dosud bydlí v domě rodičů, Kristýna už tam jezdí jen na návštěvu: „Když jedu třeba k rodičům, tak já už tam nemám ani pokoj, jako spim tam prostě na gauči v obejváku takže to je takový to, spíš přespání.“ Tvrdí, že v současné době se necítí nikde doma, bydlí v podnájmu a tam podle ní nelze opravdový domov vytvořit. To se ostatně hodně odráží v jejích aktuálních přáních a směřování – založit vlastní rodinu, mít vlastní bydlení. Druhá zmiňovaná jinakost se týká pociťovaného stigmatu psychiatrické diagnózy. „Prostě bereš prášky, chodíš prostě k psychiatrovi tak seš magor žejo, tak to si myslím, že pořád platí“ tvrdí Kristýna s tím, že se zpočátku za své onemocnění styděla. „Ne jako styděla nějak extrémně, tak samozřejmě jsem jako nechodila neříkala jsem na potkání každý paní na ulici prostě jako co mám za problémy, ale tak jako věděli to ty lidi v tý škole, věděla to rodina, nejbližší okolí. Tak jako.. jako nebylo to moc příjemný.“ Autonomie a self-efficacy. U Kristýny je podtéma autonomie, spoléhání na sebe a víra ve vlastní schopnosti velmi výrazné. Nesouvisí to s tím, že by měla málo přátel, naopak tvrdí, že na přátele má velké štěstí. Je však zvyklá starat se o sebe sama a přiznává tomu velkou hodnotu. Prošla v tomto ohledu určitou proměnou, na sebe v dětství pohlíží spíše opačně: „byla jsem vychovávaná tak, že jako mi pořád zametali cestičku, prostě pořád mě jakože ochraňovali, pořád jsem stála mámě za zadkem, nevyřizovala jsem si nic sama“. Tuto svou roli považuje za problematickou a takovýto výchovný přístup za přitěžující v jejím pozdějším životě: „Tak si myslím, že jako to vychází i z tady toho, že když pak vlastně začaly nějaký problémy, tak jsem jako ten stres jakoby nezvládla, no.“ Boj za autonomii si prošla svým způsobem již na počátku střední školy, kdy se vymezovala vůči autoritám, z role premianta přešla do role záškoláka a objevily se zmíněné drogové zkušenosti. Chování reflektuje dnes střízlivě jako neadaptivní, příliš nerozumí tomu, proč to vlastně sama, sobě i ostatním, dělala. Okamžik zlomu nastal právě propuknutím panické poruchy. Po tříměsíční hospitalizaci splnila zkoušky, aby řádně odmaturovala, odešla z domu, našla si bydlení a „super práci“. Sama říká, že tím dávala najevo, že jistá „éra skončila“ a teď je to „jak to má bejt“. Je patrné, že se spoléhá sama na sebe také co se týká ovládání své nemoci: „Prostě řeknu si, (…) že to je jenom jako v mý moci, že já to ovládám, prostě že ta úzkost neovládá mě, ale já budu ovládat svůj strach.“

39

4.2.2

Mirek, 25 let.

„Takže se otevřela skříň a všechno padlo a teďka to tam zase zpátky naukládat.“ Mirek je 25letý muž, který je poprvé hospitalizován na psychiatrii (na otevřeném oddělení) kvůli opakovaným panickým atakám, které se rozvinuly během posledních třech měsíců po traumatickém zážitku – neúspěšném oživování člověka a následném svědectví smrti. Byl přijat pro diagnózu posttraumatická stresová porucha, v současnosti je léčen s diagnózou porucha přizpůsobení s úzkostnou reaktivitou. Je dva roky ženatý, má tč. sedmiměsíční dceru a nevlastní dvanáctiletou dceru. Vyučil se na středním odborném učilišti a poté se až do nedávné události živil jako řidič kamionu. Také s Mirkem vnímám atmosféru od počátku jako příjemnou a otevřenou. Na mou nabídku účasti okamžitě zareagoval souhlasně, bez známky znepokojení, rozpaků. Znali jsme se již z vizit a dvou komunitních setkání, kde jsem měla možnost poznat Mirkovu interovertní, ale odhodlanou povahu. Uskutečněn byl jeden hlavní výzkumný rozhovor a po týdnu jeden kratší rozhovor. 4.2.2.1 SPOUŠTĚČE Kontakt se smrtí. V Mirkově příběhu je smrt velkým tématem, figuruje ve dvou zásadních životních epizodách. Před několika měsíci explicitně spustila první panickou ataku, když poskytoval první pomoc muži s infarktem. Toho muže předtím neznal, přesto popisuje jakousi blízkost – byl to „kolega, taky řidič“, podal mu předtím ruku a koukal se mu do očí, ty oči ho „dodnes straší“. Navíc se situace odehrála v cizím státě, v Rumunsku. Z cizích zemí měl Mirek, přestože cesta do zahraničí byla pro něj častou záležitostí, vždy trochu trému. Situaci popisuje takto: „Spadnul jakoby na mě žejo, já jsem ho podržel.. no a pak patnáct minut trvalo, že jsem ho rozdejchával,(…) bez žádnýho příznaku že by jako ještě dejchal, (…) zlomil jsem mu jedno žebro teda při tom, jo, a potom, žejo vlastně když přijeli záchanáři ták.. mm.. si to převzali sami a mě jako ven vyšoupli, takže já.. mě to všechno spíš docházelo až po tý.. po těch patnácti minutách co jsem se ho snažil dávat do kupy. No, potom jsem, jak jsem viděl z dálky že už jdou.. pomalou chůzí žejo, tak mě pak došlo, že asi.. je mrtvej.“ Mirek se tedy ocitl v přímé konfrontaci s vlastní bezmocností vůči smrti. To, zda udělal všechno, co mohl, si několikrát přehrával v hlavě, ptal se i ostatních, líčí, že se snažil opravdu důsledně a

40

dlouho, přesto marně. Bylo to poprvé, co viděl na vlastní oči umřít člověka. Mnoho lidí kolem něj neumřelo, avšak nebývale intenzivně prožíval také smrt svého dědy, způsobenou taktéž infarktem, který přišel poměrně nečekaně asi před rokem. Byl bez sebe, měl velký vztek, který vložil do agresivní, téměř nekontrolovatelné reakce. „Mně to všechno přišlo nespravedlivý“, dodává. Smrt Mirkovi narušila nějaký řád, který považoval za správný („spravedlivý“) nebo se postavila proti je maximálnímu snažení a uvedla ho v bezmoc. Vzpomínky. Mirek zažívá posttraumatické flashbacky, zdá se, že je podněcuje aktuální místo, spouští se mu při překročení hranic státu, ale i jindy, když se necítí být v bezpečí, jak říká. „Protože jak teďka bydlim v bytě, dál od města, tak jsem hrozně nervní, že se to může vrátit jo, ale právě na to jak vždycky se zamyslim a neumim to ovládat žejo, a vrátí se to zpátky, v tu ránu, panika, (…) stačí to jenom jednou, aby vám to tam škrtlo, a vrátí se vám to sakumprásk uplně všechno. Ten člověk jak umřel a to, a jede to znova.“ Změna životního rytmu. Doslova tak Mirek nazývá to, co se dělo v období posledního roku. Vnímá to jako stresor: „..během dvou let se všechno změnilo – jinde bydlim žejo,(…) dvě děti na krku, manželka, oženil jsem se, takže úplná změna rytmu života jo.“ Popisuje tedy v podstatě běžné věci, založení rodiny a co se kvůli tomu všechno změnilo. Zdůrazňuje nové bydliště, avšak je patrné, že je na něj kladena větší odpovědnost, co se týká práce a finanční odpovědnosti za rodinu. Dřív si mohl dovolit být půl roku bez práce a „na všechno bylo“, nyní cítí velký tlak kvůli rodině a zdá se, že toto je v celé řadě změn nejvíce stresující okolnost. 4.2.2.2 PROŽÍVÁNÍ ATAKY Fixace na fyzické příznaky a strach ze smrti. Mirek vnímá popisované situace velmi fyzicky, často i když mluví přímo o emocích, uvádí pouze somatický korelát nebo projev – bolesti žaludku, nucení na zvracení, převážně však problémy s dýcháním. „že se nedá nadechnout, no.. že se vám zacpe nos, jo, nosní dírky.. těžko se nadechnete.. a lapáte po dechu“. Právě to je ten aspekt, který Mirka dohání ke katastrofickým vizím a strachu o život: „..bojím se toho, že.. nejhorší je to dejchání, jo, protože se bojím toho, že se udusím, jo, to je jediný, co mě fakt vždycky dožene k tomu, že.. si zavolám záchranku.“ Udušení ho opravdu děsí, je to pro něj nejhorší možná smrt, jakou si dokáže představit. Silnou propojenost psychiky a somatiky Mirek pociťoval vždy, 41

popisuje, že mu stačí o něčem slyšet od druhého a hned to cítí na fyzické úrovni. „Nevim proč jako, tohle si vždycky tak blbě vsugeruju, že když někdo něco má, že ho píchá, třeba jo - když běhá, kotník, tak jako kdybych to cejtil taky. (…) Odjakživa vlastně mám v tomhle hrozně bujnou fantazii, že si dokážu všechny tyhlety nemoci představovat jak to to.. jo, že si je vlastně vsugeruju.“ Současně nácvik dýchání považuje v současnosti za hlavní klíč k odbourání svého zdravotního problému. Svůj léčebný pobyt na klinice pojímá hlavně tak, že by se měl exponovat a zkoušet potlačovat ataky dechovými technikami.

4.2.2.3 ZVLÁDÁNÍ Farmakologická léčba. Farmaka jsou potom pro Mirka dočasnou pomůckou, jistotou, kterou nosí u sebe (benzodiazepiny), kdyby se mu náhodou nezdařilo pomoci si s příznaky svou vůlí a schopnostmi. Mají pro něj tedy i jakýsi symbolický charakter, dosud však i faktický, nedokáže se bez nich v rámci normálního fungování často obejít, „ještě na to nemám“, tvrdí. Jejich užívání v současnosti vidí jako přechodnou, dočasnou záležitost. Když se mu podaří zvládnout těžkou situaci bez léků, je to pro něj posilující. „Zkoušel jsem [jet] do toho Polska.. teďka o víkendu, to se bohužel nezdařilo.. tak plně.. nemusel jsem brát prášek, to jsem byl rád, vydržel jsem, neomdlíval jsem, nic, takže vlastně bylo mi jenom na blití a zle, že se nedalo dejchat.“ Vadí mu i léky na spaní, které chce také co nejdříve vysadit. Kontakt s druhými. Mirek, byť se považuje za celoživotního samotáře, který nevyhledává kamarády („není potřeba“), pociťuje, že příznaky ataky a jejich intenzita se liší podle toho, je-li někdo s ním nebo je-li sám. Pokud je s někým, je mu lépe. „No podle to jak, jestli je někdo se mnou a nebo jsem sám, to zase záleží na tom.. Když je někdo u mě, tak to může trvat.. já nevim, do pěti minut se mi už dejchá jako.. líp se nadechnu.“ Prevence a změna životosprávy. Tohoto tématu se Mirek dotýká v otázce kouření: „Ono hlavně (…) jsem byl předtím silnej kuřák, a od tý doby, co vlastně tohle stalo, jsem přestal i kouřit.“ Z kuřáka, který kouřil 40 cigaret denně, se nyní stal nekuřák. Přestože sám nyní doufá, že se mu zdravotní stav zlepší, plánuje nejspíš změnu práce: „za volant už nesednu to ne už, se na to můžu vykašlat“. Vztek a agrese. Vztek Mirek reflektuje jako něco, co mu bylo nějakým způsobem vždy vlastní. Popisuje to ale jako něco, co se zpravidla odehrávalo někde uvnitř, říká, že 42

ho „v sobě dusí“, nikdo to na něm prý nepozná. Ve vztahu k panickým atakám se o vzteku vyjadřuje jako o něčem, co se nyní vynořilo ven, hovoří o tom také v různých metaforách – „Otevřelo to ve mně úplně všechno, něco to zlýho předtim a co jsem vlastně v sobě udusával.. takhle. Takže se otevřela skříň a všechno padlo a teďka to tak zase zpátky naukládat.“ Nyní se vidí výbušnější než dřív. Extenzivní agresi zažil již po smrti svého dědy. „..takhle přetek hrnec, po strašně dlouhý době, a to (…) když byl děda po smrti, a.. to ve mně, jak se říká, bouchly saze, žejo, byl jsem v autě, v osobáku – mm.. nevim jestli to mám říkat.. ale to je jedno – normálně jsem celej vnitřek, byl jsem tam sám, celej vnitřek jsem rozškubal, palubovku, všechno jsem zničil, úplnej rapl takovej (…) že normálně i rádio, všechno jsem zničil.“ Od té doby se změnil i Mirkův náhled na sebe sama – když si uvědomil, že je něčeho takového schopen.

4.2.2.4 VZTAH K DRUHÝM Autonomie, self-efficacy. Zde je patrná určitá dvojakost. Co se týká běžného fungování, je Mirek velmi samostatný, ekonomicky se od maturity zaopatřuje sám, nyní je živitelem rodiny. Je mu nepříjemné, že by mu se současnými finančními problémy, vzniklé s nastalými zdravotními problémy a pracovní neschopností, měli pomáhat rodiče, byť tu ta možnost je. Přátelství pro Mirka není velké téma, tvrdí, že byl vždy samotář, nikdy přátele příliš nevyhledával, preferoval spíše osobní koníčky, a nevyhledává je ani teď, raději se chce věnovat své rodině, své dceři. Hodně také na sebe spoléhá v možnosti kontroly atak. Domnívá se, že léčba ho naučí mobilizovat síly, kterými bude schopen potlačit příznaky ataky a věří touto cestou v úplnou úzdravu. Současně však hovoří o tom, jak jej incident, kdy po smrti svého dědy rozmlátil své auto, znejistil o tom, co v něm je a je-li to schopen plně kontrolovat. „Už mě nikdo tak nerozčiluje, ale když to bouchne, tak jako bojim se toho, abych něco neudělal, žejo, protože, když to vyjde až budu zase takhle někde pryč a to.. abych něco neudělal, pak jsem se sám sebe úplně začal bát, řikám - co to dělám, jsem si zničil auto žejo, normálně tu palubovku, to bylo roztřískaný všechno.“

43

4.2.3

Adam, 33 let.

„Jsem normální člověk, který má akorát potíže, které má.“ Adamovi je 33 let, je svobodný a bezdětný, žije sám. Panickou poruchou s postupně rozvinutou agorafobií trpí už šest let, bez remise. Pracuje v oboru IT. Po několika letech medikace antidepresivy užíval po 2roky pouze benzodiazepiny v prodromech, nyní je medikován pro poruchy spánku. Adam se přihlásil k účasti na výzvu, představil se mi v zásadě jako zdravý jedinec, který své problémy dobře zvládá. Od počátku kontaktu, zprvu písemného i při samotném rozhovoru je zřejmé, že dbá na přesnou terminologii a precizní vyjadřování, zejména co se týká přímo jeho problémů se zdravím. Zpočátku reaguje trochu opatrně, ale nad otázkami se zamýšlí a snaží se vše svědomitě zodpovědět. Někdy otázky hodnotí a vnímám to i jako vyjádření vzájemné rezonance. „No, to je dobrá otázka, to jste položila hezky“ a vyjadřuje svou ochotu odpovídat „Já o tom ještě popřemýšlím a vrátím se k tomu.“ 4.2.3.1 SPOUŠTĚČE Kontakt se smrtí. Adamův život je poznamenán tragickou ztrátou obou rodičů v době, kdy mu bylo 17 let, tedy v době dospívání a přechodu do dospělosti. Přestože panika se u něj rozvinula o řadu let později, vidí toto jako zlom se zásadním dopadem na rozvoj jeho poruchy, přestože se zabývá spíše bezprostředními spouštěči. „Vzhledem k tomu, že jsem si odžil poměrně v útlém mládí jakoby hodně negativ kolem tohodle tématu [smrt], tak může to bejt i spouštěč, kterej se časem ve mně projevil, mm.. primárně to byla vlastně ztráta rodičů, poměrně jakoby v útlém věku (…) jo, takže může to být podklad.“ Na téma smrti je ale citlivý, stačí být v kontaktu s nějakým zástupným podnětem – houkající sanitka, denní tisk. „Otevíráte denní tisk, a to, že někdo zemře, jo, je takovej ten stav, kdy, někdo řekne ,a jéje‘, no někdo řekte ,tak už je mu dobře‘, ale já to třeba vnímám poměrně jako citlivě, jo.. To může bejt do jisté míry spouštěč.“ Životospráva a citlivost na určité látky. Propuknutí své nemoci však připisuje zejména pracovnímu stresu, orientaci na enormní výkony bez schopnosti relaxovat, spánkovému deficitu. „Člověk jako makal x hodin denně žejo, tak tam jsem si jako nastřádal řadu prostě podnětů k tomu, že potom se člověku přitíží nebo že to dojde tam, kam to dojde, v podstatě“. Hovoří také o citlivosti na určité látky, zejména kofein a

44

alkohol. „..když vám řeknu, že dneska ráno jsem si po dlouhé době zkusil dát kafe (…) tak asi vám nemusím dvakrát říkat, jak to na mě v jednu chvíli padlo“. 4.2.3.2 PROŽÍVÁNÍ ATAKY Fixace na fyzické příznaky. U Adama je velmi patrné zaměření na fyzickou stránku – atak, ale i jiných oblastí. V rozhovoru prokazuje, že je s medicínskými aspekty poruchy dobře obeznámen. Často hovoří zejména o „zrychlené srdeční akci“, vysokém krevním tlaku či palpitacích. „Jsou to stavy opravdu poměrně nepříjemné, nevim, když máte třeba 170 na 100 tlak, puls vám jede 105..“. Dále se zmiňuje i o problémech se spaním či motáním hlavy. Záleží mu na různých somatických vyšetřeních, „..byly to vyšetření typu EKG holter, tlakový holter, samozřejmě vyšetření na všechno možný v podstatě žejo, kompletní krevní rozbor atd., (…) včetně.. sportu, nebo respektive zátěžového testu.“ To, že stabilně ukazují dobrý zdravotní stav po fyzické stránce, mu dodává určitou jistotu v poměrně vyhroceném vztahu k nemocem. „Zpětně, když projdu nějakým standardním vyšetřením, tak.. jo vy máte prostě v pořádku krevní testy, (…) nemáte vysokej cholesterol, máte v pořádku tuky, jo (…) takže dokážu si jako říct sám sobě, že se nejedná o nic vážného pochopitelně.“ Jistou alexithymičnost projevuje i v globálnějším pohledu na sebe. Na otázku, co pro něj znamenalo onemocnění ve vztahu k sobě samému, odpovídá: „No tak primárně to byl desetikilový úbytek váhy, což zas na jednu stranu bylo dobrý, protože to většinou byl tuk, ale.. samozřejmě změna šatníku“.

4.2.3.3 ZVLÁDÁNÍ Farmakologická léčba. Adam je na léky vázán, přestože již zvládl být 2 roky bez antidepresiv. Ataky zažívá již 6 let s maximálními pauzami v rozsahu pouhých dnů až týdnů, ale popisuje je jako co do intenzity variabilní jev, který se do určité míry naučil zvládat i jinak. Přesto však vidí antidepresiva jako nejúčinnější, nejjistější metodu zvládání atak, ke které se, jak tvrdí, pravděpodobně zase vrátí. Před stresujícími nebo náročnými událostmi užívá benzodiazepiny (Neurol). „Není to úplně ta cesta, kterou bych chtěl“, říká, avšak vnímá to jako spíše pozitivní možnost: „Když to tělo jako potřebuje to zvládnout, tak proč si ho nedat jako, protože to se zbytečně unavíte, unavíte se nadvakrát, a zbytek dne je pak člověk v podstatě k nepoužití, do jisté míry.“

45

Edukace. Stejně jako v případě Kristýny se Adam ze strany zdravotníků setkal s nedostatečným seznámením o své nemoci. Domnívá se, že to tím pádem nebylo dostatečně podchyceno. „Nebyl jsem informován, edukován. Oni říkali: ,ano, bude to asi psychické‘, ale nikdy vám nevysvětlili, že takovýchle pacientů je X procent v republice, je to to a to a to, a nejlepší je na to taková a taková léčba, to tak niky neproběhlo, bohužel.“ Informace získává tedy sám, opět, stejně jako Kristýna, odkazuje na konkrétní autory: „to, co znáte vyloženě z knih pana Praška“, patrná je orientace v biologickém fungování člověka, co se týká seberelevantních obtíží. Kontakt s druhými. Při nebo po panických atakách Adam vyhledává kontakt s druhými, s přáteli. „A pokud se týká nějakýho, řekněme.. řekněme horšího stavu, člověk (…) hledá pomoc v podobě návštěvy bližního, kamaráda třeba a podobně.“ Sleduje, že postupem času se tato potřeba spíše snižuje, byly ale doby, kdy měl pocit, že nemůže být vůbec sám. „...prostě jsem, řekněme, měl dlouhou dobu takový ty pocity, že nemůžu být sám, jakoby co se týká jakoby setrvání, protože člověku to žejo nepřidá na klidu“, „..zalézt někam do klidu za kamarádem, abych jako cítil přítomnost někoho, jo, protože samotnýmu mi nebylo dobře.“ Prevence a změna životosprávy. Prevenci a změně životosprávy věnoval a věnuje Adam poměrně mnoho úsilí. Změnu pracovního tempa, spánkovou hygienu, a více prostoru pro relaxaci považoval po nástupu panických atak za nutnost. Za zásadně pozitivní považuje výměnu zaměstnání. Dále říká: „Samozřejmě člověk (…) musí více odpočívat, dělat spíš co ho baví, takové ty pozitivní věci, než se nechat navážet do věcí, co zvládal třeba v těch pětadvaceti nebo ve dvaceti, tak to už jako dneska není. Primárně pak hospody, pití žejo, a tak dál. A nějaký pravidelný režim typu spánková hygiena.“ Zmiňuje též pozitivní vliv sportu, působení endorfinů. Jako svým způsobem omezující vidí právě nutnost vyhýbat se látkám jako je alkohol. Své plány, například dovolenou, přizpůsobuje též klimatu, dobře na něj působí jen přiměřené teplo. Přiměřenost je v této oblasti pro Adama důležitou hodnotou.

4.2.3.4 VZTAH K DRUHÝM Potřeba sdílení. „Já jsem až donedávna bohužel se nesetkal jakoby s fundovanym člověkem, se kterým bych si o tom mohl popovídat, ve vztahu.. ať terapeut-pacient, a nebo prostě lidi s podobným problémem, a nebo.. no, prostě takovej ten pokec.“ I ode mě Adam žádá informace o ostatních pacientech, o konfrontaci s tím, co zažívají oni a 46

jak to zvládají. Opakovaně oceňuje možnost otevřené komunikace o problému. „..samozřejmě [kamarád] nerozumí, nezná, ale zase má třeba jiné obtíže nebo jiné problémy, takže se jakoby bavíme navzájem (…) co nám je nebo není, jako jo. Ale je to spíš jako o tom, že můžu otevřeně jako.. o tom říct.“ Potřeba pomáhat. Adam hovoří o tom, že je velmi orientován na pomoc druhým, vnímá to ale jako něco, co mu v životě spíš ubíralo sil, „takovej ten podanej prst, nabídnutej prostě, pomoct každýmu za každou cenu“, charakterizuje sám sebe a dodává: „ale takhle, to spíš jako platívávalo. Tohle už.. jsem se snažil a stále se snažím jako osekat na minimum, protože.. mm.. to není dobře, já to vim.“ Jinakost a vyloučení. Jednou se toto téma objevuje v souvislosti s rodinou, která je pro Adama poměrně upozaděnou skupinou. Rodiče tragicky zemřeli, jeho nevlastní sestra se po této události odstěhovala ke svému otci a Adam se brzy zcela osamostatnil. Později, poměrně nedávno, zjistil, že má ještě další dva sourozence, s nimi však, alespoň zatím, žádný kontakt nemá. O to víc zdůrazňuje svou síť přátel – zde se téma objevuje podruhé. O své jinakosti založené na nemoci („je se mnou něco v nepořádku“) a současně potřebě patření referuje v jednom tématu. Přátelé jsou potřeba, je za ně rád, současně je však i rád za to, že většina přátel o jeho problémech neví. „..mám kolem sebe spoustu psychologů a psychiatrů kamarádů, lékařů obecně, a nikdy ani náznakem na mně nepoznali, že je se mnou něco.. někde.. nebo může být něco v nepořádku“.. „Oni [přítelé] ve velké jakoby míře, až na výjimky jednotek lidí, jako nevědí o mém problému, takže se ke mně chovají naprosto jako otevřeně, a řekněme, že prostě jako, jako ke každému jinému. A ta parta přátel tady potřeba je, no.“ Vyjadřuje upozaďování potřeby sdílet svůj problém (taktéž výrazně přítomné) na základě či ve prospěch jisté konformnosti. Autonomie a self-efficacy. Adam se v oblasti autonomie zmítá mezi několika perspektivami, jednou z nich je právě brzká nutnost osamostatnění a současně snahy být si blízko s přáteli, kteří jsou pro něj „tou berličkou“ a „první metou, na kterou se obrátit“. Je orientován na výkon, od něhož primárně očekává, že mu přinese ocenění ostatních. Sám to připisuje svému „beranství“ – jakési danosti – „Pak je tam určitý beranství, takže berani potřebujou hodně zpětnou vazbu, což souvisí s tím, že máte nějaké výkony a zpětně prostě potřebujete zpětnou vazbu jak to jako vypadá, nevypadá“. Je patrné, že ve zvládání situací se sice snaží posilovat vnitřní zdroje, ale poměrně hodně spoléhá na okolí, ať už přímo přátele, lékaře nebo léky jako takové. Na otázku, 47

zda preventivní činnosti, které zmiňuje, typu sportu, skutečně pomáhají, se zasmáním odpovídá: „No ono.. v kombinaci s ,eSeSeRíčkama‘ určitě.“ Příliš nekalkuluje s tím, že by byl schopen dlouhodobě čelit poruše bez léků. Jako jediný z respondentů zmiňuje, že se obrátil k alternativám jako je regresní terapie či homeopatie a bylinkářství.

4.2.4

Jan, 20 let

„Zároveň mám i strach, zároveň i ne. Nedokážu prostě sám sobě pomoct.“ Jan se léčí s panickou poruchou již 6 let. Rozhovory proběhly během jeho hospitalizace na psychiatrické klinice, kam je přijat již opakovaně. Jan byl svědkem i obětí domácího násilí, v současnosti se snaží od rodičů zcela osamostatnit. Učí se na cukráře a bydlí (přechodně) u své sestry. Při kontaktu byl Jan velice ochotný, přestože jistá míra úzkostnosti byla patrná. Jan hovořil pomalu, potichu. Do popředí jeho projevu vystupovala snaha o přesné vymezení i téměř nepodstatných věcí v kontrastu s poněkud roztříštěným a někdy až odporujícím si líčením událostí. V Janově případě jsem se snažila pro lepší koherenci vyprávění použít asi v polovině rozhovoru též metodu čáry života (Tyl, cit. dle Svoboda, 2010). Instrukce však na Jana působily spíše rušivě, proto jsem od této metody nakonec upustila, aby nedošlo ke zbytečnému zúskostnění respondenta. 4.2.4.1 SPOUŠTĚČE Interpersonální konflikt. Interpersonální konflikt je v příběhu Jana jednoznačně dominantním tématem. Celý jeho dosavadní život je poznamenán zejména neshodami s otcem: „Pořád věčně chodil domů opilej, (…) všechno prohrál, hádal se s mamkou, já jsem byl vždycky u toho. (…) A to ještě jak mě mlátil.“. Sekundárně pak i s matkou – proto, že problematickou rodinnou situaci nevyřešila, jak slíbila, což Jan vnímá jako zradu: „..tak já prostě nechápu mámu, i když prostě říkala všem, že prostě už ho nechce a tohle, už s ním prostě nebude, stejně prostě mu dala tu šanci.“ Přestože první ataka nepřišla bezprostředně v důsledku nějaké vypjaté interpersonální situace, dané období Jan charakterizuje právě neshodami a nesnášenlivostí k otci. Vzpomínky. Jako spouštěč u Jana fungují vzpomínky – zaprvé ty, jež jsou nějak spjaté s kontextem, ve kterém se aktuálně nachází, a které jsou současně spojené

48

s minulými atakami: „tak jsem tam šel a najednou mi do hlavy přišla ta myšlenka, jako že jsem si na to vzpomněl – jo, tady jsem byl, tady jsem dostal ten záchvat“, objevují se však i tehdy, je-li sám a cítí se být zpočátku v klidu. „No je to takový, když si třeba na něco vzpomenu, když si třeba, no já nevim, když jsem třeba sám a přemejšlim o něčem, tak se to prostě nějak objeví, protože vždycky mi naskočí do hlavy nějaká vzpomínka, třeba.. jak mi ubližoval třeba táta.“ Vzpomínky na negativní zkušenosti s otcem popisuje Jan poměrně difuzně, mají však pro něj značnou emoční intenzitu, která je zjevně schopna dostat organismus do stavu paniky. Změna životního rytmu. Jan vnímá, že ataky se začnou objevovat vždy po nějaké změně – když odešel z léčebny – „tam to bylo všechno uzavřený, prostě jinej režim a tohle všechno, no a potom jsem jel domů a potom jsem.. zase ty stavy úzkostný a to..“, když změnil školu, práci, když se odstěhoval od rodičů. U Jana je však nedostatek řádu poměrně jasným aspektem v aktuální době standardního způsobu života a s obdobnou zřetelností se v Janově vyprávění ukazuje jakýsi bludný kruh a současně touha po stabilitě. Po první atace v podstatě nevycházel z domu – „..tak jsem se bál chodit ven, jsem nechodil ani do školy, byl jsem pořád jenom u mámy, pořád jenom doma.“ Životospráva a citlivost na určité látky. První ataku Jan zažil po kouření marihuany, kterou v tu dobu užíval pravidelně. „Já jsem si prostě našel partičku takovou, která kouřila marihuanu, no tak já jsem jí začal taky kouřit (…) tak jsme si to dali, no a zničehonic takový návaly tepla, začalo mi bušit strašně rychle srdce, nemohl jsem skoro ani dejchat, jsem myslel, že to je infarkt, že prostě odpadnu a umřu.“ Hovoří také o tom, že ataky podporuje pití alkoholu. 4.2.4.2 PROŽÍVÁNÍ ATAKY Beznaděj a strach ze smrti. U Jana se silně vynořovalo téma beznaděje. Jan popisuje vypjaté fyziologické stavy, snadno, někdy i s úsměvem, ale v jeho výpovědi je zastřešujícím fenoménem naléhavost spjatá s tím, že si neuměl pomoc, že mu nikdo jiný nedokázal pomoct. „Tak prostě jsem zas dostal ten záchvat, strašně jsem zase prostě brečel, protože jsem nevěděl, kam mám jít a tohle, sestra taky už začala brečet, protože ona taky vlastně je nemocná, a ona už má děti, tři holčičky, a manžela, a ona se ještě léčí na.. má roztroušenou sklerózu, (…) taky brečela kvůli tomu, že co mi je a tak. A tak přijela sanitka, to prostě celý tělo mi brnělo, prostě, najednou břicho prostě, 49

nohy, prostě celý tělo.. tváře, všechno, Bylo mi strašně moc úzko, na omdlení, teď jsem nevěděl, co mám dělat no.“ Domnění, že umře, je pak explicitně přítomno v popisu každé ataky.

4.2.4.3 ZVLÁDÁNÍ Kontakt s druhými. Už v příběhu první ataky se u Jana ukazuje jako elementární tendence vyhledávat blízkost druhých. Když se ataky lekl, nejprve chtěl utéct „domů, za mámou“, když vyšel z domu, udělalo se mu ještě hůř a vrátil se za kamarády. Také se často objevuje spoléhání na druhé, delegace odpovědnosti na druhé: „říkal jsem, ať mi zavolají záchranku nebo tak, nebo ať zavolá třeba tetu“; „jsem myslel, že už normálně odpadnu, nebo že zastavím nějakýho člověka, aby mi třeba zavolal záchranku“; „už jsem prostě chtěl jít za panem řidičem, ať zastaví, že je mi nějak zle“. Pláč. Jan bez zjevných zábran zmiňuje svou tendenci k pláči hned několikrát, je to pro něj evidentně nikoli známka osobní (vnitřní) slabosti, ale důkaz naléhavosti situace, ve které se nacházel nebo nachází. Používá jej jako komunikační prostředek, kterým dává svému okolí najevo, že je mu těžko. Takové vyústění popisuje Jan v období dětství i v současných situacích. „Když jsem byl fakt menší, to jsem prostě brečel a tohle, třeba že mě něco bolelo (…) a už jsem začal prostě brečet, nebo (…) když jsem se bál, tak jsem prostě brečel.“; „..no byl jsem prostě takovej oslabenej, na omdlení mi bylo, měl jsem mžitky před očima, motal jsem se strašně, jsem chtěl i brečet, jsem myslel že už normálně odpadnu“.

4.2.4.4 VZTAH K DRUHÝM Potřeba pomáhat. Jan zmiňuje svůj kladný vztah k druhým a snahu ostatním pomoci. Je to pro něj prostředek, jak svému okolí, ale i sobě dokázat určitou hodnotu. Má z toho dobrý pocit. Vnímá, že mu přátelé v tomto směru poskytují kladnou zpětnou vazbu, což ho evidentně životně povzbuzuje. Přes velmi neurčité plány do budoucna je snaha pomáhat druhým jednou z deklarovaných plánů a hodnot, které chce v životě uchovat a rozvíjet. Jinakost a vyloučení. Tato oblast je navázána na mnoho dalších témat. Z všech respondentů Jan hovoří o nejvíce příkladech nějakého vyloučení či jinakosti. V rodině je to zejména vlivem nepříznivého vztahu k otci. „Já mu prostě neříkám táto nebo tak, 50

ale říkám mu už od malička jménem, a tak jsme mu říkali jako všichni, jako moje sestra a bráchové to samý.“ Jeho otec a matka, kterou Jan vnímá jako hodnou, ale nespolehlivou, ho svým chováním v podstatě dotlačili k rozhodnutí odstěhovat se a v tomto následovat i své starší sourozence, kteří odešli „taky kvůli němu“ – otci. S některými sourozenci se poměrně podporují, u starších bratrů se však také setkal z jeho pohledu cizím a nepochopitelným jednáním: „oni se mi taky smáli kvůli tomu, že jsem jako to, nemocnej, že jsme blázen a takový“. Šikanu zažil také na základní škole ze strany spolužáků, zdůrazňuje však, že byl šikanován též autoritami – učiteli, kteří mu neposkytli podporu, a podle Jana vlastně podporovali ty spolužáky, kteří mu ubližovali. „Já jsem se prostě rozbrečel a paní učitelka prostě nic. Prostě ani nic neřekla, to jsem prostě vstal z hodiny, šel jsem na chodbu, zavřel jsem za sebou dveře a posadil jsem se na zem a brečel jsem.“ Jan je Rom, z jeho výpovědi lze usuzovat na dobrou adaptovanost ve většinové společnosti. Identifikace s Romy mu však také nesaturuje potřebu patření; uvádí, že sám sebe vnímá „tak napůl“, navíc i mezi Romy se setkal s určitou stratifikací, rodiče mu zakazovali se s některými jinými bavit a od některých naopak zažíval výrazné nepřijetí. „No a ještě mě šikanovali jako i kluci. Jako Romové. Jako já jsem s nima jako se bavil a tadyto, a pak jsem jako přestal, protože jsem jakože vyrůstal mezi jinýma.. jsem se s takovýma nebavil jako cikánama, no tak, ty mě taky šikanovali, no.“ Autonomie a self-efficacy. „Mě to prostě štvalo, no.. a prostě jsem nemoh nic dělat, mně bylo 15let, jsem byl takovej bezmocnej prostě“ – takto Jan komentuje nepříjemnou rodinnou situaci. Jan často používá dualitu dospělý – dítě a na této bázi vysvětluje dění kolem sebe – kdo je dospělý, má zodpovědnost. Sám sebe však na této dimenzi určuje nejasně. Není příliš zvyklý spoléhat na sebe a své možnosti, vymezovat se od ostatních. Vždy, když něco takového popisuje, je to situace, kde je vnějšími faktory zahnán do kouta. I ve své léčbě je poměrně odevzdaný, spoléhá hodně na lékaře. Několikrát opakuje, že sám sobě pomoct nedokáže. Otázkou na budoucnost je poměrně zaskočen; během rozhovoru se mísí různé typy výpovědí – v neurčité časové rovině hovoří o poměrně běžných hodnotách – „bejt šťastnej, mít hodnou ženu, (…) najít si práci“, chvílemi spíše připomínající denní snění: „chtěli bysme s kapelou vyhrát soutěž, bejt slavný“, v tomto projevuje standardní míru autonomie. Pokud však hovoří o konkrétních věcech, jde o dosti krátkodobé plány, vázané na druhé: „Já jsem měl v plánu, když teda mamka jako vydrží bejt sama bez něho, když nebudou spolu, tak 51

půjdu k mamce.. asi tak na 14 dní nebo na tejden, a taky mám přítelkyni, a o tom jsme se tak nějak bavili, že bych se k ní jako nastěhoval, na dva měsíce, nebo na měsíc.“

4.3

Shrnutí Výsledky představují 4 zjištěná společná témata: Spouštěče, Prožívání ataky,

Zvládání a Vztah k druhým. V rámci těchto témat se u respondentů objevilo 19 podtémat, z nichž řada prostupovala celým nebo téměř celým souborem (např. Kontakt se smrtí, Jinakost a vyloučení), řada z nich ukázala na unikátní variantu (např. Vztek a agrese, Beznaděj). Nejvíce specifických podtémat se objevilo v oblasti Zvládání (6), nejméně shodně u Prožívání ataky a Vztahu k druhým (4). Některá podtémata se ukázala jako vázaná na řadu ostatních u všech respondentů (např. Autonomie a selfefficacy), některá pouze u jednotlivce (např. Beznaděj), některá se ukazovala jako do značné míry vydělená (např. Vztek a agrese)2. Některá podtémata se objevovala jako výpověď o přítomnosti určitého jevu (např. Pláč), jiná spíše jako kontinuální dimenze (např. Autonomie a self-efficacy). Podtémata zasahují do několika časových rovin a všechna zahrnují určité psychosociální aspekty.

2

Pracovní graf spojitostí mezi podtématy u jednotlivých respondentů viz Příloha č.4

52

Něčí paměť v hrobce chladné Získá jednoho dne váhu Působící, že most spadne A hlas temný znovu zazní Připlaven řekou, která vpíjí Proud závanů a mystérií (Jean-Pierre Duprey; První noc)

5

DISKUSE Tato kvalitativní studie se zabývá prožíváním pacientů se zkušeností panických

atak s důrazem na psychosociální aspekt vyjádřených témat. Položena byla výzkumná otázka „Jaká je zkušenost pacientů se vznikem panických atak?“ a navazující výzkumná otázka „Jaký je psychosociální kontext vzniku panických atak?“. Se čtyřmi pacienty byly uskutečňovány polostrukturované autobiografické rozhovory. Následně byly tyto rozhovory analyzovány metodou interpretativní fenomenologické analýzy (IPA) (Smith et al., 2009). Identifikována byla témata: Spouštěče, Prožívání ataky, Zvládání a Vztah k druhým. Kategorie Spouštěče zahrnovala podtémata korespondující s předchozími výzkumnými zjištěními (Scocco et al., 2007) v případě podtémat kontaktu se smrtí, interpersonálního konfliktu a změny životního rytmu. Na případě pacientky Kristýny lze ilustrovat souběžné zjištění s prací El-Baalbaki et al. (2001) o negativním dopadu autoritativního a kritického chování ze strany partnera. Z analýzy výpovědí dále vyplývá, že interpersonální konflikt má u zkoumaných pacientů často podobu zakoušení bezmocnosti proti někomu, kdo má vyšší pozici – na základě nějakého úzu (šéf, rodiče) či demonstrace nějakého druhu moci (vyhrožování, stalking). Při další abstrakci bychom mohli o bezmoci uvažovat jako o jádrovém fenoménu, který lze identifikovat i u dalších spouštěčů, u „nevybavenosti“ zvládat nové situace (změny v prostředí i v těle), v krajní formě pak v konfrontaci se smrtí a faktem smrtelnosti. Zamýšlím se nad tím, že vztah ke smrti zde může být svébytným faktorem mezi jinými. Oproti např. traumatu ze znásilnění je fakt smrti, strach ze smrti, resp. vyrovnávání se se smrtelností elementární součástí života (Yalom, 2006). Jak píše Payne (2007), setkání se smrtí je pro člověka narušením sebepojetí; jde o vnímání duality živých (kam člověk patří) a mrtvých - úmrtí člověka je pak i ztrátou toho, kdo si ji uvědomí, je s ní v kontaktu. V dosazení do širších 53

sociálních souvislostí bychom mohli uvažovat i o přetrvávající tabuizaci smrti jako negativnímu aspektu podporujícímu rozvoj panických atak, který je pro současnost příznačný. Dle některých autorů (Connelly, 2000; Widera-Wysoczanska, 1999) to není smrt jako taková, ale nízká míra konfrontace s ní a nepřipravenost jí čelit, co nám činí problémy. Je zajímavé zmínit také relaci k tzv. Terror Management Theory (TMT) (Solomon, Greenberg & Pyszczinski, 2000). Dle této teorie blízkost smrti způsobuje aktivaci strategií na posílení self-esteemu – mmj. obklopováním se lidmi se stejným světonázorem (zde např. podtéma ,Potřeba sdílení‘) a očekávání vysoké všeobecné míry souhlasu s vlastním stanoviskem (zde časté uvozování vět pojmy „Pochopitelně“, „Samozřejmě“, „Stoprocentně“ v tématech a podtématech respondenta Adama). Kategorie Prožívání ataky se ukázala jako svébytná tím, že přestože pacienti popisují celou sumu zakoušených příznaků, upínají svou pozornost pouze na několik málo aspektů, které prožívají nejhůře. Napříč výzkumným souborem se vynořila podtémata Fixace na fyzické příznaky, Prožitek neskutečnosti a strach ze zbláznění, Strach ze smrti a Beznaděj. Beznaděj vystupovala u respondenta Jana v celkovém příběhu jako součást patrné naučené bezmocnosti (Seligman, cit. dle Baštecká & Goldmann, 2004) provázené globálním negativním kognitivním stylem. Jednotlivé zkoumané případy by mohly být empirickým příkladem subtypů atak dle Kirczanské et al. (2009) – výpověď pacientky Kristýny ukazuje na tzv. kognitivní typ, výpověď Jana na vestibulární typ, na základě získaných informací bychom mohli v Mirkově případě uvažovat o typu respiračním a v případě Adama o tzv. typ bez strachu; tato studie svým cílem ani metodou nesměřuje primárně k ověřování takovýchto kategorií, ale mohla by jej dále prohloubit a nabídnout nové hypotézy. Jednou z nich je možná souvislost mezi zakoušeným prožitkem během situace, kterou pacient vidí jako zlomovou, klíčovou pro budoucí rozvoj onemocnění, a typem samotných pozdějších atak. Nejvíce se toto objevilo v případě Kristýny, která traumatický zážitek, kdy se dozvěděla o tragickém úmrtí nejbližší kamarádky, popisuje v podstatě analogicky k prožívání pozdějších atak, jimž zcela dominanuje depersonalizační a derealizační syndrom. Toto lze vidět i u ostatních, avšak méně patrně (ti se zaměřují na určitý aspekt objevující se v obou situacích, pojmenovávají jej, ale už většinou nepopisují souvislosti, nevysvětlují). Kristýna tak například popisuje situaci ve škole v den, kdy se o smrti dozvěděla: „profesor tam nakráčel a jako začal tam diktovat rozvrh, jako mě to připadalo úplně jak sci-fi, jako že všichni se chovali, jak když se to nestalo“. Výzkum Resnickové et al. (cit. 54

dle Falsetti et al., 2005) ukázal, že oběti sexuálního zneužití, u nichž se později rozvinuly panické záchvaty, prožívaly minimálně čtyři z fyziologických příznaků paniky již při traumatickém incidentu. Myšlenka o určitém přenosu atributů „spouštěcí“ situace do budoucí symptomatiky, o jeho významu a možnostech zpracování, by se tedy mohla stát předmětem budoucího zkoumání. Téma Zvládání zahrnuje škálu více či méně funkčních strategií. Z výsledků vyplývá, že důležitým tématem svázaným s uvažovaným onemocněním je medikace. Často jde o jakési protikladné síly – potřeba antidepresiv, případně dalších typů léků, až závislost na nich, ve smyslu téměř jisté a dostupné pomoci na jedné straně, na straně druhé pak zjevná snaha zbavit se této potřeby, usilování o život bez prášků. Účinky léků se snaží pacienti nahrazovat zejména posilováním sebekontroly – pozitivním myšlením, odklonem pozornosti, a obecně sebevzděláváním v této oblasti. Souvisí s tím i proaktivní preventivní snahy, zejména v oblasti úpravy životosprávy. Přesto všichni respondenti referují o pociťovaných limitech této sebekontroly a o zažitém střetu svých očekávání s reálnou nutností léky brát. Toto zjištění implikuje jisté podněty pro lékaře – psychiatry i další, kteří farmakologickou léčbu stanovují a sledují, kteří by mohli (minimálně) důsledně edukovat – například o nežádoucích účincích, které často vedou k náhlým vysazením, a rizikách s takovým postupem spojených. Podněty pro psychologickou a psychoterapeutickou práci vidím například v oblasti přijetí sebe jako nemocného-medikovaného, nebo zaměření se na posílení individuálních zdrojů kontroly atak, ideálně za mezioborové spolupráce systematicky v součinnosti s řízením farmakologické léčby. I zde je prostor pro edukaci. Informovanost představovala pro respondenty důležitý faktor v životě s nemocí. Všichni v určité míře referovali o nedostatku informací ze strany lékařů z počátku léčby. Právě tam však informovanost vnímali jako velmi žádoucí. Respondent Adam v této souvislosti tvrdí, že to „nebylo ideálně podchyceno, jak by býti mělo“ (a to navíc v kontrastu s výčtem velkého množství provedených somatických vyšetření), respondentka Kristýna to dokonce vnímá jako faktor přímo ovlivňující stupeň následného rozvoje poruchy: „Myslím, že kdybych jako v tý době věděla ty informace, (…) tak by se to ani takhle nerozjelo, jakoby.. v tý podobě.“ Na druhou stranu jsou i somatická vyšetření podstatnou součástí diferenciálně diagnostického procesu, který by neměl být zanedbán (Kamarádová et al., 2013). Uvažuji též nad tím, že v českém prostředí mají pacienti běžně k dispozici literaturu zdůrazňující víceméně jediný (kognitivně-behaviorální) psychoterapeutický 55

přístup (Praško, 2005; Kukumberg, Ulč et al., 2001). Respondenti v tomto výzkumu prokazovali obeznámenost s touto literaturou a znalost řady technik. Povážíme-li však například, že rezistence vůči kognitivně-behaviorální terapii (samotné – bez medikace) se ukazuje u 70 % takto léčených pacientů (Kamarádová et al., 2013), můžeme za vhodné pojmout edukaci i v tomto smyslu – příslušní odborníci by měli sami sobě a následně pacientům nabídnout rozhled o potenciálních možnostech a předcházet tak tomu, že budou pacienti striktně ulpívat např. na expozici a právě edukovanosti, jako se částečně ukazovalo u zde explorovaných pacientů, a vztahovat své naděje na úzdravu pouze k nim. Oproti očekávání a poznatkům zdůrazňovaných v některých jiných pracích (Ramage-Morin, 2004) se nijak silně neobjevilo téma vyhýbání a izolace. Pokud se ho respondenti dotýkali, popisovali tak některé akutní stavy a jejich spíše krátkodobé dopady, případně jej uváděli jako zaintegrovanou součást každodenního života, zatímco „pohyb k lidem“ reprezentoval mnohem dlouhodobější a dynamičtější a v podání respondentů naléhavější oblast. Více se tak ukázaly jako relevantní poznatky vycházející z kvalitativní studie J. Holmese (2008), že na ataky navazuje attachmentové chování. Je možné, že v této oblasti dochází ke střetu různých perspektiv – z vnějšku (z pohledu odborníků, sociálního okolí) a „zevnitř“, z pohledu samotných pacientů. Je však také možné, že pacienti, kteří svolí, resp. se přihlásí k účasti na výzkumu, mohou být v tomto směru specifičtější (v tom smyslu, že k izolovaným a vyhýbavým je těžší se dostat). Bylo by zajímavé srovnat vnímání tohoto tématu také s pacienty s atakami u sociální fobie. Téma Vztah k druhým zahrnovalo podtémata Potřeba sdílení, Potřeba pomáhat, Jinakost a vyloučení a Autonomie a self-efficacy. Toto téma je poměrně široké a propojené s dalšími tematickými a podtematickými celky. Zde, zejména pak v návaznosti na silné podtéma autonomie, je prostor podívat se na explorované případy optikou klíčové teorie G. Francesettiho (2007). V případě Mirka můžeme sledovat i přímé paralely s Francesettiho kazuistikou pacienta s retroflexivní modalitou přerušení kontaktu. Vyskytují se jednak změny životního rytmu v době předcházející první atace (svatba, založení rodiny, stěhování), je tu však stěžejní potřeba kontroly prostředí. Vysoká míra samostatnosti (přátele příliš nevyhledával – „nebylo potřeba“; sám sebe vždy velmi dobře zabezpečil) byla narušena v Mirkově případě konfrontací s nemožností zabránit smrti. Náhle se stala dálka příliš vzdálená, Mirek začal pociťovat, 56

že se necítí dobře dál od města, natož v zahraničí. Sám nyní rozlišuje místa na základě pocitu, zda je nebo není „v bezpečí“. Nedůvěřuje si tolik jako dřív. Francesetti toto ilustruje jako ,velké‘ prostředí proti ,malému‘ jedinci, vzniklé transformaci stavu, kdy se jedinec byl naopak zvyklý retroflexivně vnímat jako silný, schopný vše kontrolovat a prostředí bylo jakoby ,malé‘, podružnější. Je též přítomen výrazný strach z nemocí. U tohoto typu nedochází k panice díky tomu, že sociální opora ve skutečnosti není, ale spíše ve chvílích, kdy si člověk představí nebo uvědomí, že sám na něco nestačí, že by se mohl stát závislý na druhých, že by mohl být odkázán na jejich pomoc. Pokud bychom vyšli z tohoto modelu, dle Francesettiho je stěžejní terapeuticky pracovat na novém kreativním přizpůsobení (creative-adjusment), které by pacientovi umožnilo nové kontakty s okolím. To by mu mělo poskytnout potřebnou podporu v situaci úzkosti z toho, že v některých situacích nemá vše pod kontrolou. V případě Adama můžeme vidět příběh korespondující s typem naučených projektivních obran (Francesetti, 2007). Vyhledává blízkost druhých lidí, někoho, kdo mu rozumí, neboť to je (tyto druhé lidi) vyděluje od ostatního okolí, které je apriorně vnímáno jako „nerozumějící“ až ubližující. Do tohoto typu také spadá rozvoj agorafobie. Dle Francesettiho je v pozadí často neuvědomovaná agrese ze strany blízkého, zpravidla matky, která je však projikována do okolí. Na to navazují terapeutická doporučení – získat náhled na zdroj projikované agrese (ideálně poskytovat pacientovi klíč k tomu, aby ke zjištění sám došel) a současně posilovat zdravý způsob, jak v interpersonálních situacích agresi zvládat. Jde také o to, naučit pacienta pohlížet na okolní svět reálně - v jeho komplexitě a variabilitě. Kristýna onemocněla atakami v době, kdy začala o vlastní autonomii bojovat. Svým chování (jakkoli neadaptivním, například záškoláctvím a experimenty s drogami), se vymezovala od dřívějšího života, který vnímala jako řízený okolím, hlavně rodinou. Své hodnoty sdílela v podstatě s jedinou, nejlepší kamarádkou, která však tragicky zemřela, a to při „scénáři“, který zahrnoval jejich společné plány. Po tomto vyvrcholení se prolomily hranice introjektivních obran popsaných Francesettim (2007), pacientka zažívala pocity dezorientace, depersonalizace a derealizace, ztráty reálnosti a smyslu. Terapeutickým cílem je poskytnutí podpory, které umožní jedinci „vydělit“ se z prostředí, osamostatnit, udržet pacientovu autonomní zkušenost a současně reálné vnímání svěho prostředí. V Kristýnině případě bylo možné sledovat vývoj nemoci v posledních 15 letech a skutečně se ukazuje, že ve chvílích, kdy uskutečňovala vlastní 57

projekty, „vzala život do svých rukou“ (Francesetti (tamtéž, s. 92) píše „born back into life“, Kristýna říká „éra skončila“) se ataky nevyskytovaly, dokonce po dobu několika let. Navracejí se v souvislosti s nepříjemnými situacemi s druhými lidmi (podtéma Interpersonální konflikty). Zde je z mého pohledu velmi zajímavý moment zachycený v respondentčině výpovědi, který klíčovost autonomie v prožívání atak podtrhuje – rozdíl, s jakým popisuje dva druhy spouštěcích situací. O návratech „pravých“ atak hovoří v souvislosti s uvedenými mezilidskými konflikty, pokud však mluví o tom, že ataka přišla poté, co pila alkohol, uvádí to spíše mimochodem a s tím, že si to zavinila sama a také si tedy sama může pomoct. Říká dokonce: „no ale tak to.. nevim jestli souviselo přímo jako s tou panickou poruchou“. Uvážíme-li případ posledního respondenta – Jana – můžeme u něj identifikovat z Francesettiho klasifikace rovněž introjektivní obrany, avšak v životním příběhu se Jan nachází na odlišné pozici než Kristýna. Ze znaků, jež zdůrazňuje Francesetti, vykazuje Jan dezorientaci, zvýšenou míru depresivity, v podstatě neschopnost stanovit si vlastní plány, čelit své budoucnosti a pracovat na ní. Vzhledem k chaotickému životu, ve kterém neustále vyhledává pomoc, je tak i v podstatě zřejmé, proč v jeho případě ataky neustávají. Jeho úkolem by mělo být spíše než ochranu hledat oporu pro rozvoj vlastní, svébytné pozice k budouvání vlastního života.

5.1

Limity výzkumu Na své výzkumné diplomové práci jsem shledala jisté limity, které je třeba

reflektovat. Během sběru dat, tedy práce s pacienty, jsem cítila určitý problém s tím, že s danými prožitky nemám osobní zkušenost. To sice napomohlo objektivitě v přístupu k datům, ale zatímco v literatuře jsou panické ataky vymezeny jako velmi výrazné, „nepřehlédnutelné“ stavy; během rozhovorů jsem zjistila, že pacienti v nich rozlišují různé stupně či typy podle vlastních kritérií, verbální pojmenování se někdy překrývají a je nutné být v tomto směru obezřetný. Přestože jsem se snažila před samotným výzkumem se s výpověďmi pacientů s panickými atakami seznámit skrze internetové svépomocné skupiny, ze současné pozice bych již volila důkladnější předvýzkumnou práci zaměřenou na zvýšení citlivosti vůči zkoumaným fenoménům. I proto, aby neustálým ujišťováním se a doptáváním nedocházelo k narušení cenné spontaneity respondentů.

58

Zamyslela bych se též nad zvoleným počtem respondentů. Nedomnívám se, že by vybraný vzorek neposkytl bohatá data, avšak respondenti v počtu čtyři jsou spíše v nižším pásmu Smithem et al. (2009) vymezeného optima. Bylo by určitě zajímavé ověřit zjištění na dalších participantech a sledovat obohacení výsledků. Z přehledu psychologických výzkumů využívajících IPA a publikovaných ve světových odborných periodikách v období několika posledních let je nicméně patrné, že design řady z nich je prioritně zaměřen na hlubokou, detailní analýzu právě čtyřech či méně respondentů – výběrově: zkoumání štěstí a mánie u pacientů s bipolárně afektivní poruchou (Russell & Moss, 2012), analýza zkušenosti supervizorů terapeutického výcviku (McCandless & Eatough, 2012) analýza zkušenosti dobrovolně bezdětných žen (Shaw, 2011), zkoumání zkušenosti žen s násilím ze strany partnera v období adolescence (Raynolds & Shepherd, 2011), analýza významu sebepoškozování u pacientek s hraniční poruchou osobnosti (Brooke & Horn, 2010) či případová studie zabývající se prožíváním vzteku (Eatough & Smith, 2006). Větší etická transparentnost by mohla být podložena zajištěním písemných informovaných souhlasů, jež byly během mé práce ošetřeny pouze slovní domluvou a následnou audionahrávkou.

59

ZÁVĚR

6

Ve své diplomové práci jsem se zaměřila na žitou zkušenost pacientů s panickými atakami s důrazem na její psychosociální rozměr. Polostrukturované rozhovory

se

čtyřmi

pacienty

byly

analyzovány

metodou

interpretativní

fenomenologické analýzy dle Smithe et al. (2009). Jako důležité tematické kategorie se objevily Spouštěče atak, Prožívání ataky, Zvládání a Vztah k druhým. Výsledky jsou v souladu s některými předchozími výzkumnými zjištěními a díky kvalitativnímu přístupu je částečně prohlubují a doplňují, nabízejí se také podněty pro praxi i další výzkum. Pro zdravotnickou praxi stojí v popředí potřeba pacientů být důkladně o všech aspektech problematiky edukováni, důležité se jeví také dobře vysvětlit a korigovat farmakoterapeutickou intervenci. Představené případy též ilustrují mnoho aspektů popisovaných G. Francesettim (2007) a otevírají tak perspektivu aplikaci jeho doporučení. Věřím, že práce pomohla upozornit na problematiku panických atak, která si zaslouží pozornost současné klinické psychologie i dalších oborů, a stala se příspěvkem, který obohatil stávající znalostní bázi v této oblasti.

60

III

SEZNAM LITERATURY

 Albert, U., Maina, G., Bergesio, Ch., Bogetto, F. (2005). Nocturnal Panic and Recent Life Events. Depression an Anxiety, 22, pp. 52-58. Accessed from on 10/2012.  Baštecká, B., Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál.  Brooke, S., Horn, N. (2010). The meaning of self-injury and overdosing amongst women fulfilling the diagnostic criteria for borderline personality disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, Practice, 83, pp. 113 – 128. Retrieved from on 04/2013.  Bystritsky, A., Kerwin, L., Niv, N., Natoli, J. L., Abrahami, N., Klap, R. et al. (2010). Clinical and Subtreshold Panic Disorder. Depression and Anxiety, 27, pp. 381 – 389. Retrieved from on 10/2012.  Chatterjee, R., Arora, M. (2005). Life events and psychiatric disorders. Mental Health Reviews, Accessed from on 10/2012.  Connelly, R. (2003). Living with Death: The Meaning of Acceptance. Journal of Humanistic Psychology, Vol. 43 (1), pp. 45 – 63. Retrieved from on 04/2013.  De Masi, F. (2004). The psychodynamics of panic attacks: A useful integration of psychoanalysis and neuroscience. International Journal of Psychoanalysis, 85, pp. 311-336. Retrieved from on 10/2012.  Denemarková, R. (2008). Smrt nebudeš se báti aneb příběh Petra Lébla. Brno: Host.  Duprey, J. P. (2008). První noc. In: Jamek, V., Lukavský, E., Zavadil, P. (sest.): Bytosti schopné zemřít, p. 176, Praha: Fra.  Eatough, V., Smith, J. A. (2006). I was just like a wild wild person: Understanding feelings of anger using interpretative phenomenological analysis. British Journal of Psychology, 97, 483-498. Retrieved from on 04/2013.  El-Baalbaki, G. (2011). Marital Interactions as Predictors of Symptoms Severity in Panic Disorder with Agoraphobia. International Journal of Psychological Studies, 3 (2), pp. 107 – 122. Retrieved from < http://search.proquest.com/> on 11/2012.  Faalsetti, S. A., Resnick, H. S. & Davis, J. (2005). Multiple Chanell Exposure Therapy: Combinining Cognitive-Behavioral Therapies for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder with Panic Attacks. Behavior Modification, 29, 1, pp. 70 – 94. Retrieveded from on 09/2012.  Febbraro, G. A. R. (2005). An Investigation Into the Effectiveness of Bibliotherapy and Minimal Contact Interventions in the Treatment of Panic Attacks. Journal of Clinical Psychology, 61 (6), pp. 763 – 779. Retrieved from on 10/2012.  Francesetti, G. (2007). The Phenomenology and Clinical Treatment of Panic Attacks. In: Francesetti, G. (Ed.) (2007). Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical and Social Perspectives, pp. 64 – 137. Milan: FrancoAngeli.

61

 Goodwin, R. D., Gotlib, I. H. (2004). Panic attacks and psychopathology among youth. Acta Psychiatrica Scandivica, 109, pp. 216 – 221. Retrieved from on 10/2012.  Goodwin, R. D., Hamilton, S. P. (2001). Panic Attacks as a Marker of Core Psychopathological Processes. Psychopathology, 34, 6, pp. 278 – 288. Retrieved from < http://search.proquest.com/> on 11/2012.  Goodwin, R. D., Brook, J. S., Cohen, P. (2005). Panic attacks and the risk of personality disorder. Psychological Medicine, 35, pp. 227 – 235. Accesed from on 09/2012.  Goodwin, R. D., Fergusson, D. M., Horwood, L. J. (2005). Childhood abuse and familial violence and the risk of panic attacks and panic disorder in young adulthood. Psychological Medicine, 35, pp. 881 – 890. Retrieved from on 09/2012.  Gratacós, M., Sahún, I., Gallego, X., Amador Arjona, A., Estivill, X., Dierssen, M. (2007). Candidate genes for panic disorder: insight from human and mouse genetic studies. Genes, Brain and Behavior, 6 (1), pp. 2 – 23. Retrieved from on 10/2012.  Grillon, Ch., Lissek, S., Rabin, S., McDowell, D., Dvir, S., Pine, D. S. (2008). Increased Anxiety During Anticipation of Unpredictable But Not Predictable Aversive Stimuli as a Psychophysiologic Marker of Panic Disorder. The American Journal of Psychiatry, 165 (7), pp. 898 – 904. Retrieved from on 11/2012.  Hanna, P. (2012). Using internet technologies (such as Skype) as a research medium. Qualitative Research, 12 (2), pp. 239 – 242. Retrieved from on 01/2013.  Heldt, E., Blaya, C., Isoval, L., Kipper, L., Teruchkin, B., Otto, M. W. et al. (2006). Quality of Life and Treatment Outcome in Panic Disorder: Cognitive Behavior Group Therapy Effects in Patients Refractory to Medication Treatment, Psychotherapy and Psychosomatic, 75, pp. 183 – 186. Retrieved from < http://www.karger.com/> on 01/2013.  Holmes, J. (2008). Space and the secure base in agoraphobia: a qualitative survey. Area, 40, 3, pp. 375 – 382. Retrieved from: on 12/2012.  Jack, M. S., Heimberg, R. G., Mennin D. S. (1999). Situational Panic Attacks: Impact on Distress and Impairment among Patients with Social Phobia. Depression and Anxiety, 10, pp. 112 –118. Accessed from on 10/2012.  Kamarádová, D. Grambal, A., Látalova, K., Praško, J. (2013). Panická porucha a farmakorezistence. Postgraduální medicína, 1. Retrieved from on 02/2013.  Kinley, D., J., Walker, J. R., Enns, M. W., Sareen, J. (2011). Panic Attcks as a Risk for Later Psychopathology: Results from a Nationally Representative Survey.

62

Depression and Anxiety, 28, pp. 412 on 10/2012.

–

419.

Retrieved

from

 Kircanski, K., Craske, M. G., Epstein, A. M., Wittchen, H.-U. (2009). Subtypes of Panic Attacks: A Critical Review of the Empirical Literature. Depression and Anxiety, 26, pp. 878 – 887. Retrieved from on 10/2012.  Kocourková, J. (2007). Úzkostné poruchy v klinické praxi, In: Vymětal, J. a kol.: Speciální psychoterapie, pp. 65 – 82. Praha: Grada  Kosová, J., Praško, J. (2004). Neurotické poruchy. In: Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (Eds.): Psychiatrie (2. doplněné a opravené vydání), pp. 493 – 538, Praha: Tigris.  Kukumberg, P., Ulč, I. a kol. (2001). Panická porucha. Praha: Maxdorf.  Lynch, D. (n.d.). The City of Absurdity. David Lynch Quote Collection. Retrieved from on 03/2013.  Macek, P. (2008). Sebesystém, vztah k vlastnímu já. In: Výrost, J., Slaměník, I. (Eds.) Sociální psychologie, pp. 89 – 107, Praha: Grada.  Marshall, M. N. (1996). Sampling for qualitative research. Family practice, 13 (6), pp. 522 – 525.  McCandless, R., Eatough, V. (2012). "Her Energy Kind of Went into a Different Place: A Qualitative Study Examining Supervisors‘ Experience of Promoting Reflexive Learning in Students. Journal of Marital and Family Therapy, 38 (4), pp. 621 – 638. Retrieved from on 05/2013.  Mendoza, L., Navinés, R., Crippa, J. A., Fagundo, A. B., Gutierrez, F., Nardi, A. E. et al. (2011). Depersonalization and personality in panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 52, pp. 413 – 419. Retrieved from on 10/2012.  Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10: aktualizovaná verze k 1.1.2009 (2008). Praha: Bomton Agency.  Murray, M. (2003). Narrative Psychology and Narrative Analysis, In: Camic, M. P., Hodes, J. E., Yardley, L. (Eds.): Qualitative Reserach in Psychology. Expanding Perspectives in Methodology and Design, pp. 95 – 112, Washington: American Psychological Association.  Payne, J. (2007). Smrt, jediná jistota. Praha: TRITON.  Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy. Praha: Portál.  Praško, J., Grambal, A., Jelenová, D., Kamarádová, D., Šilhan, P. (2012). Agorafobie. Postrgraduální medicína, IV. Retrieved from on 01/2013.  Pringl, J., Hendry, Ch., McLafferty, E. (2011). Phenomenological approaches: challenges and choices. Nurse researcher, 18 (2), pp. 7 – 17. Retrieved from on 12/2012.  Raszka, M., Praško, J. (2008). Depersonalizace a derealizace – současné nálezy. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 71/104 (3), pp. 139 – 146. 63

 Ramage-Morin, P. L. (2004). Panic Disorder and Coping. Health Reports, 15, pp. 31 – 43. Retrieved from < http://search.proquest.com/> on 09/2012.  Renggli, F. (2002). Tracing the Roots of Panic to Prenatal Trauma. In: Schmidt, L. J., Warner, B. (Eds.): Panic: Origins, Insight and Treatment, pp. 15 – 26, Berkeley: North Atlantic Book.  Renner, L. M., Coohey, C., Ruch, G., O’Leary, P. (2011). Self-reported panic attacks in adulthood: Relationship with injury, location and disclosure of childhood sexual abuse. Journal of Social Work, 0 (0), pp. 1-11. Retrieved from on 09/2012.  Reynolds, F., Shepherd, C. (2011). Young women's accounts of intimate partner violence during adolescence and subsequent recovery processes: An interpretative phenomenological analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, Practice, 84, pp. 314 – 334. Retrieved from on 05/2013.  Roth, W. T., Gomolla, A., Meuret, A. E., Alpers, G. W., Handke, E. M. & Wilhelm, F. H. (2002). High Altitudes, Anxiety and Panic Attacks: Is There A Relationship? Depression and Anxiety, 16, pp. 51 – 58. Retrieved from on 10/2012.  Roos, S. (2009). Review: Panic Attacks and Postmodernity: Gestalt Therapy Between Clinical and Social Perspectives edited by Gianni Francesetti. Milan: FrancoAngeli (2007). Gestalt Review, 13 (1), pp. 96 – 104. Retrieved from on 09/2012.  Russell, L., Moss, D. (2012), High and happy? Exploring the experience of positive states of mind in people who have been given a diagnosis of bipolar disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, Practice, doi: 10.1111/j.20448341.2012.02064.x. Retrieved from on 05/2013.  Salonia, G. (2007). Social Changes and Psychological Disorders. In Francesetti, G. (Ed.) Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical and Social Perspectives, pp. 46 – 63, Milan: FrancoAngeli.  Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, A. I., Marín-Martínez, F., Goméz-Conesa, A. (2010). Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, pp. 37 – 50. Retrieved from on 10/2012.  Scocco, P., Barbieri, I., Frank, E. (2007). Interpersonal Problem Areas and Onset of Panic Disorder. Psychopatology, 40, pp. 8 – 13. Retrieved from <www.karger.com> on 10/2012.  Shaw, R. L. (2011). Women’s Experiential Journey Toward Voluntary Childlessness: An Interpretative Phenomenological Analysis. Journal of Community & Applied Social Psychology, 21, pp. 151 – 163. Retrieved from < on 10/2012.  Silverman, D., Marvasti, A. (2008). Doing Qualitative Research. A Comprehensive Guide. Thousand Oaks: Sage Publication Inc.

64

 Singh, A. R., Banerjee, K. R. (2002). Treating Panic Attack with Hypnosis in Combination with Rational Emotive Therapy – A Case Report. SIS Journal of Projective Psychology and Mental Health, 9, 2, pp. 105 – 108. Retrieved from on 11/2012.  Sheikh, J. I., Swales, P. J., Carlson, E. B. & Lindley, S. E. (2004). Aging and Panic Disorder. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 12 (1), pp. 102 – 109. Retrieved from < http://search.proquest.com/> on 11/2012.  Smith, J. A., Flowers, P., Larkin, M. (2009). Interpretative phenomenological analysis: theory, method and research. Thousand Oaks: Sage.  Solomon, S., Greenberg, J., Pyszczynski, T. (2000). Pride and Prejudice: Fear of Death and Social Behavior. Current Directions in Psychological Science, 9 (6), pp. 200 – 204. Retrieved from on 04/2013.  Spagnuolo Lobb, M. (2007). Why Do We Need a Psychotherapeutic Approach to Panic Attacks? In Francesetti, G. (Ed.): Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical and Social Perspectives, pp. 24 – 45, Milan: FrancoAngeli.  Strauss, A., Corbin, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu. Boskovice: Albert.  Svoboda, M. (2010). Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál.  Tress, W., Krusse, J., Ott, J. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.  Watanabe, A., Nakao, K., Takeda, M. (2005). Prediction of first episode of panic attack among white-collar workers. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 59, pp. 119 – 126. Retrieved from on 10/2012.  Widera-Wysoczanska, A. (1999). Everyday Awareness of Death: Qualitative Investigation. Journal of Humanistic Psychology, Vol. 39 (3), pp. 73 – 95. Retrieved from on 04/2013.  Yalom, I. D. (2006). Existenciální psychoterapie. Praha: Portál.  Zeľová, A. (2008). Historie sociální psychologie. In: Výrost, J., Slaměník, I. (Eds.): Sociální psychologie, pp. 33 – 47, Praha: Grada.

65

IV

PŘÍLOHY

Příloha č.1: Prvotní schéma rozhovoru Úvodní část

Představení

Spontánní fáze rozhovoru

Oblasti a příklady otázek:

sebe, tématu a cíle práce formy rozhovoru Možnost přerušit rozhovor, vrátit se zpět, doplnit informaci, uvést nové téma; vše je považováno za důležité, „Nebojte se říct vše, co budete chtít.“ Etika možnost neodpovědět i odstoupit v případě nekomfortu garance nezveřejnění osobních údajů souhlas s nahráváním a audiozáznam souhlasu Prostor pro doplňující otázky

a. Příběh onemocnění Řekněte mi o tom, jak jste onemocněl/a. Co to pro vás znamenalo? Kdy jste měl/a první ataku – jak se to stalo? Jak to bylo dřív? Co se změnilo? (Test čáry života)

b. Panická ataky Jaké to je prožívat panickou ataku? Co to pro vás znamená? (Co špatného, nejhoršího, i něco dobrého?) Jak to zvládáte? Jak zvládáte jiné věci? Je to něčemu podobné?

c. Sociální vazby Jaké jsou vaše vztahy s rodinou? Jaké jsou vaše vztahy s přáteli, partnerem, partnerkou? Co to pro vás znamená? d. Budoucnost, perspektiva Jak to bude dál? Jaké jsou vaše cíle, plány? Jakou roli v tom hraje vaše nemoc? Doptávání se, ověřování Závěrečná část

Možnost doplnění, doptání Domluva o dalším kontaktu Poděkování, rozloučení

Příloha č. 2: Úplný přepis jednoho z rozhovorů3 s ukázkou kódování (Kristýna) legenda: T R --(...) text.. [text] > text (text)

tazatel respondent delší pomlka, ticho, mlčení kratší zastavení během výpovědi nedokončení věty před navázáním novým obratem, spontánní zastavení tazatel ve výpovědi respondenta, resp. naopak přímé, rychlé navázání až „skočení do řeči“ akcentace slova ve větě poznámka či upřesnění charakteru projevu, chování

ROZHOVOR S KRISTÝNOU T: Ty se léčíš s panickou poruchou, jak už je to dlouho? R: V 18 letech mě to diagnostikovali, a teď - já jsem ročník 80, takže v roce 98. [Jo.] T: Tak můžeš začít, nejdřív vlastně mi řekni, co tě napadne, o první atace, kam si až myslíš, že to celý může sahat, kde bys chtěla sama začít. R: Jasně. No tak děství.. asi celý no, popisovat nebudu, protože tak jako si myslím, že tam není nic jako nějaký zásadní, jako že se tam nic zásadního nestalo, ale první záchvat panický poruchy, kterej jsem si teda jako uvědomila, tak to bylo v těch.. to mi bylo 17 a bylo to vlastně když jsem se.. potom, co mi umřela nejlepší kamarádka, na střední škole, tak vlastně to byl takovej ten spouštěč, kterej si uvědomuju jako první. A potom vlastně po tý smrti, protože ta smrt byla jakoby tragická, já jsem se to dozvěděla ještě takovým hloupým způsobem, takže jsem měla ještě nějakej šok posttraumatickej, to potom odeznělo, a do tý doby jsem vůbec nevěděla, že existuje nějaká panická porucha. Nebo nebyla jsem nikdy u psychologa nebo u psychiatra, žádný léky jsem nebrala na psychiku. No a pak vlastně asi 10 dní od toho, co jsem se dozvěděla, že umřela, tak jsem byla ve škole na přednášce – nebo, to bylo na střední, tak normálně jako na hodině – a tam přišel ten panickej záchvat v podobě jako toho, to jsem nevěděla žejo, že je to panickej záchvat, takže se mi začalo dělat jakoby špatně psychicky, měla jsem pocity takový tý derealizace, depersonalizace, což bylo takový, žejo --- to vyvolává v člověku při tom záchvatu takový ty pocity, že se zblázní, že to, co je kolem, jako není skutečný, no a s tim se vlastně pojily fyzický příznaky toho panickýho záchvatu, jako že prostě bušení srdce a 3

spontánní fáze – nahrávaná; pozn.: přiloženo se souhlasem respondentky

já nevim - pocení a takhle. Tak to se mi stalo přímo při hodině, tak jsem poprosila profesora, jestli si můžu odskočit, tak jsem šla na toaletu, tam jsem myslela jako že to nějak rozdejchám, vrátila jsem se do třídy, znova se to opakovalo, znova jsem odešla, no a když jsem to udělala tohlencto asi potřetí, tak jsem prostě.. tak to se mnou švihlo, na tom záchodě a přijela pro mě záchranka – nebo švihlo.. nem.. >Byla jsem úplně paralyzovaná z toho záchvatu, tak pro mě přijela záchranka do školy, odvezli mě prostě do nemocnice a pak domů, no a od tý doby, no a vlastně jako ale neřekli mi, že to je panická porucha. Nebo jako nikdo mě nezkoumal, no a pak jsem, vlastně když jsem měla jít pak do školy, tak jsem měla vytvořenej blok, že se mi tam udělá špatně, pořád jsem nevěděla, že se jedná o panickou poruchu, takže vlastně jsem se utvrdila v tom vyhýbavym chování, že prostě když půjdu do školy - udělá se mi špatně, když tam nepůjdu - bude mi dobře, takže jsem si vytvořila sama takovej ten kruh tý úzkosti. Pak jsem měla už vlastně jenom strach ze strachu, tomu se říká ta ,anticipační‘ úzkost, že si člověk myslí, že mu bude špatně a tím si to vlastně vyvolává, no a když to takhle trvalo asi, jako, nevim, asi třeba 14 dní nebo necelej měsíc, tak jsem se dostavila k psychiatrovi. To už jsem vážila asi 46 kilo, nemohla jsem prostě jíst, nemohla jsem spát, nemohla jsem nic, takže jsem hubla, a prostě jenom --- jako.. bylo mi špatně. No a tak ta mi diagnostikovala vlastně ta psychiatrička, že to je panická porucha. No a předepsala mi, já si nepamatuju úplně přesně, jaký léky jsem všechny měla, pamatuju si, že v tý době jsem měla antidepresiva Seroxat, myslim, měla jsem i nějaký léky jako ještě jiný, možná nějaký na uklidnění, nevim, ale jako ty jsem nebrala nijak trvale, ani si nepamatuju, jak se jmenovaly. No a ta mi v podstatě dala.. ultimátum, že (…) buďto v podstatě půjdu do tý školy prostě, a nebo půjdu do nemocnice. A takže já jsem se snažila to nějak překonat, jít do tý školy, ale prostě nepodařilo se, takže po nějakym měsíci mě vlastně hospitalizovali v Bohnicích na dětskym oddělení psychiatrickým, oddělení A myslim, tam jsem byla 2 měsíce. A vlastně co se týká tý psychiatričky, tak tam bylo myslim si, že trošku špatně, že jsem jako vůbec vůbec netušila.. >jako sice mi řekli, že mám panickou poruchu, ale neřekli mi vůbec, jak to funguje prostě, nevěděla jsem jakoby jak na to, jak si s tím poradit. Myslím, že kdybych jako v tý době věděla ty informace, který jsem si pak o tom zjistila sama, tak (…) by se to ani takhle nerozjelo.. jakoby v tý podobě. No a v těch Bohnicích, tam vlastně.. se jako s člověkem moc

nepářou, takže vlastně jsme tam museli dost dodržovat nějakej režim, léky jsem tam brala, pořád ty antidepresiva. Tam si myslim, že pak jako nastoupil ten jejich účinek, že během těch dvou měsíců jsem se jakoby hodně zklidnila a ty panický záchvaty nějak přestaly, nebo začínala jsem to jakoby trošku zvládat, a brala jsem ty antidepresiva ještě (přemýšlí) prvně myslim asi rok, a pamatuju si, že špatný bylo, když jsem je vysazovala, což myslim že byl konkrétně ten Seroxat, že mi u toho – ač jako nemá bejt návykovej, je to ta moderní řada těch antidepresiv - tak jsem pociťovala u toho vysazení hodně nepříjemný účinky. Mm.. což bylo v podobě strašný náladovosti a přecitlivělosti, motání hlavy, závratí, a to bylo, to vymizelo vlastně za několik týdnů, ale vim, že to bylo hrozně nepříjemný, no a pak jsem antidepresiva.. žádný prášky nebrala, ale.. mm.. >Pak jsem nastoupila do jedný práce, kde to bylo hodně náročný, a to jsem zase začala asi – já nevim – zase hubnout, zhubla asi 10 kilo, a byl to jako velkej stres, ale tam to nebylo tak o tom, jako že bych nedokázala zvládat ten pracovní stres, to vůbec, ale spíš mi byl nepříjemnej jakoby ten šéf, ten člověk jako, a tam mi zase vznikly >znova se objevily ty záchvaty paniky, takže to už jsem věděla, že prostě abych mohla fungovat, že to musim řešit nějak prostě. Jít k psychiatrovi, mm, a to mi znova ta doktorka - už jiná - nasadila zase – myslim že to byl Citalex se jmenuje to antidepresivum, ale bohužel to zase byla doktorka, která.. jakoby.. jenom nasadila prášky a jako nazdar. A nicméně z toho jsem se jakoby taky dostala, brala jsem ty prášky myslim zase rok, pak jsem je zase vysadila.. mm.. a naposled se ty panický záchvaty vrátily, když jsem chodila.. mm.. několik měsíců s klukem, kterej.. vlastně se pak z něj vyklubal takovej žárlivec velkej. Ještě.. mm.. když jsem se s ním rozešla tak mě ještě 3 měsíce asi různě pronásledoval a tak, tak z toho se mi znova objevily panický záchvaty. Takže jsem šla – našla jsem si v Praze psychologa a psychiatričku, úplně nový, a ty byly super, jako obě dvě, a vlastně ta psychiatrička, k tý psycholožce jsem pak přestala jako chodit, a k tý psychiatričce – ta mi nasadila antidepresiva Cipralex, a vlastně nějak mě to taky přešlo. Ale brala jsem je delší dobu, a vlastně naposled jsem se k nim vrátila (přemýšlí) --- myslim, že před rokem, před rokem, zase u tý stejný psychiatričky, že mi je znova nasadila, protože jsem ty paniky měla zase prostě zpátky, ale to bylo spíš z nezdravýho stylu života, kterej jsem jakoby vedla, tak jsem je teda zase začala užívat, takže v současný době jsem na jednom Cipralexu denně, ráno.

T: A kdy jsi měla teda poslední záchvat? R: No vzhledem k tomu, že já už jako, já jsem psala i bakalářku jako na téma panický poruchy, tak to mám prozkoumaný jakoby tu svojí nemoc ze všech stran, tak jakoby ty panický záchvaty dokážu ovládat, jakože prostě i když mám jako velkou úzkost, že třeba reaguju na stres úzkostně, to prostě si myslim, že mám takovou i osobnost častečně, tak ale prostě nenechám to přejít do panickýho záchvatu. Že si dokážu prostě jakoby ty myšlenky nerozjet, aby mi vypuknul prostě panickej záchvat. A myslím si, že ty antidepresiva, když je člověk užívá dlouhodobějc, tak že doukážou těm panickejm atakám vlastně zabránit, že prostě jako se to ani nerozjede. Naposled co jsem měla panickou ataku, ale za to si teda můžu sama, tak to bylo, jako takový ty opravdu panický záchvaty, kdy člověk nemůže fungovat, jsem měla naposled, když jsem se rozešla s tím klukem, kterej fakt pak mi napsal třeba 60 SMSek denně a tak, tak jako to bylo nepříjemný, a tak to byly panický záchvaty v pravym slova smyslu. Teď jsem si, teď jsem prožila panickej záchvat, ale to byla jakoby ojedinělá ataka, to jsme nějak popíjeli alkohol a já - druhej den jsem měla jako strašnou kocovinu, tak z toho prostě stavu jakoby fyzický vyčerpanosti, nebo že i člověk je jako mimo prostě, tak z toho se mi spustilo něco podobnýho, co vypadalo jako panickej záchvat, no ale tak to.. nevim jestli souviselo přímo.. přímo jako s tou panickou poruchou. Ale jako já alkohol teď nepiju, protože mi právě nedělá jako psychicky dobře, tak se tadytěm situacím vyhejbám, jo. A hlavně na ty antidepresiva by se ani jako moc pít nemělo. T: A jak to děláš, že umíš potlačovat ty ataky, když přichází, jaký to jsou strategie? R: No, to je taková ta klasika, co se píše ve všech knížkách od Praška a spol, že tam to je opravdu jako, jako o ovládání toho strachu. Em.. že spoustu těch scénářů, který si člověk v sobě spouští a který rozjížděj ty ataky, tak je to o tom, že on si prostě to vidí v strašně katastrofický vizi, že si to prostě sám jako podporuje a vyprovokuje, žejo, prostě já když si budu opakovat stokrát jak „bude mi špatně, bude mi špatně“, tak se mi asi špatně udělá. Což člověk, kterej jakoby, mm.. tu paniku má jako poprvý nebo ještě vůbec neví, co to je, bojí se těch fyzickejch prožitků, který jsou nepříjemný žejo, tak tomu může podlehnout. Ale tak já si vždycky prostě řeknu, nebo řekla jsem si, že jasně – teď se cejtim fyzicky třeba špatně – tak to je jenom tím, že jsem teď prostě nějak víc nervózní, to za chvíli jako přejde, je to jenom dočasný, no a.. Pak ty myšlenkový pochody, tak to se

prostě snažím věnovat pozornost něčemu jinýmu a prostě říct si: „ne, to je jenom úzkost, jenom to zase zkouší prostě jako kam až to půjde“, že to je jenom jako v mý moci, že já to ovládám, prostě že ta úzkost neovládá mě, ale já budu ovládat svůj strach, no. Tak to je takový --- no a pak už jsou jako takový specifický věci, já to nemám.. >Třeba spoustu, spoustu lidí se bojí, že má třeba já nevim, infarkt nebo tak, tak já mám věci, který na mě třeba vůbec neplatěj, třeba mně když hodně buší srdce, tak mně to je úplně jedno, i když to je třeba z nervozity nebo tak, tak já na to třeba vůbec jako nereaguju, protože jsem třeba hodně běhala a srdce mi bušilo jako furt, mně třeba tadyto není nepříjemný, jsem na to zvyklá, nebo, mm.. já mám z fyzickejch příznaků.. jediný.. takovou.. jediný, co, mi bejvá nepříjemný, tak jsou závratě a motání hlavy, tak to je, že prostě tohle je mi nepříjemný, že se bojim třeba že omdlim, tak si prostě sednu nebo nějak, já nevim, poleju si ruce studenou vodou nebo prostě udělám nějakej takovejhle.. takovouhle věc a nevšímám si toho. No a já to mám spíš hozený, jako úzkost do tý psychický roviny, že u mě se to prolíná právě v tý podobě tý derealizace a depersonalizace, což je jako hodně nepříjemný, já to mám spíš hozený do takovýho toho stavu, jak se člověk bojí, že se.. že se zblázní, tak to, takhle se ta úzkost projevuje u mě, no. T: A ještě než u tebe ta nemoc propukla, měla jsi třeba pocit, že na zátěžový situace reaguje normálně, že je zvládáš, nebo jsi už někdy předtím cejtila něco obdobnýho..? R: No já (…) myslim, myslim si že, mm.. tak zaprvý si myslim, že to mám daný možná dědičně, protože moje máma měla obdobnej problém, asi ve třiceti letech, mm.. já nevim, jestli tenkrát se to jmenovala panická porucha, ale ve třiceti, když měla mě a ségru jako malý děti a starala se o nás, tak vlastně z nějakýho důvodu jí doktorka předepsala nějakou dietu, při který ona zhubla strašně moc – během měsíce asi 10 kilo. A z toho vlastně začala mít psychický prostě problémy, že ten organismus na tu redukci tý váhy prostě zareagoval i tím, že prostě nervově nebyla odolná, a začala mít záchvaty. Akorát ona taky nevěděla prostě jako o co běží, byly to záchvaty v podobě nějakejch návalů, ona mi to popisovala, že to stoupalo v ní až že si taky prostě myslela, že se prostě zblázní. Takže nás vždycky jako děti popadla, hnala za tátou do práce, kterej pracoval v tý vesnici, a když k němu dorazila, že jí je špatně, tak se jí udělalo dobře. Takže ona potom >ale taky byla v nemocnici, ale ne jako na psychiatrii, byla prostě

normálně v nějaký nemocnici, já nevim, že jí bolí břicho nebo tak, a tam jí teda zjistili, že to je, že to má teda z toho hubnutí a že to má psychický, mm, četla jsem si nějakej papírek, kde bylo naopsáno, že to je prostě nějaká úzkost s depresí, nebo s depresivníma náladama, něco takovýho. Takže si myslím, že to mám trošku jako po ní. Pak druhá věc, co se týká takovýho toho dětství, tak si myslím, že to mám daný, vlastně jak člověk vyrůstá v tom prostředí, tak právě máma je taková docela hodně úzkostná, nebo jako rozhodně to není žádnej vyrovnanej prostě člověk, tak si myslím, že to mám i okoukaný jako trošku to její chování, a další věc, že já jsem byla vychovávaná – jako nejsem jedináček – ale byla jsem vychovávaná tak, že jako mi pořád zametali cestičku, jako že prostě pořád mě jakože ochraňovali, pořád jsem stála mámě za zadkem, jako nevyřizovala jsem si nic sama, em.. byla jsem já nevim vždycky jsem byla jako premiant, měla jsem samý jedničky prostě a nic jsem nedělala špatně, tak si myslim že jako to vychází i z tady toho, že když pak vlastně začali nějaký problémy, tak jsem jako ten stres jakoby nezvládla, no. [Mhm]. No a pak ještě se k tomu váže to, že.. >což si myslim, že tam to vlastně vzniklo původně, ať si.. ač.. mm (…) jsem si dlouho myslela, že prvním spouštěčem byla smrt tý kamarádky, což jakoby byl první.. jakoby znamenalo to první ataku, ale myslim si, že jsem si to udělala tím, že právě když jsem přišla na střední školu, tak jsem začala chodit jako za školu a tak, jakože jsem začala prostě.. nevim proč jsem to dělala, pubertou, tak jsem najednou nebyla jako nejlepší, měla jsem prostě špatný známky, chodila jsem za školu, a jako špatně --- i když jsem to dělala jako já, mohla jsem si za to sama, tak jsem jako to špatně nesla a pak ještě začaly (kašle) experimenty s drogama, takže jsem kouřila trávu a mm.. ještě jsem brala perník, no a myslím si, že díky tomu vlastně.. I díky – protože na tý marihuaně jsem zažila jako úzkostný stavy, a stejně tak na tom pervitinu, člověk pak zažívá hodně jako nepříjemný psychický stavy, tak si myslím, že.. >a ty drogy, ty vlastně byly někdy od šestnácti do nějakejch sedmnácti, tak si myslim, že ten rok nebo tři čtvrtě roku, že to stačilo jako bohatě na to, abych si v sobě vytvořila, že se člověk úplně jako psychicky rozloží vevnitř a tak si myslim, že ty drogy byly vlastně jako prvotní spouštěč, a tim, že vlastně mi umřela ta kamarádka, tak to bylo jenom taková ta, ten vrchol toho, a pak už to začlo. T: Mhm. Vzpomeneš si na tu smrt kamarádky, co se tak dělo, co bylo nejhorší, jak jsi to tenkrát vnímala?

R: Stalo se to tak, že jsme spolu chodily na gympl, seděly jsme spolu a.. nebo takhle. Mě z toho jednoho gymplu vyhodili, právě za ty špatný známky, což už samo o sobě jako že já vždycky jedničkář a najednou vyhozená z gymplu ve druháku, tak jsem přešla na jinej gympl, a tam to bylo jakoby strašný pro mě ten kolektiv. Jakože samý malý děti, já nevim, nebo mně připadali prostě takový malý, prostě takový telata a tak, no jí jsem si tam našla v tý třídě, ta byla taková jediná, se kterou se jako nějak dalo bavit, takže jsem tam s ní hodně byla, prostě seděly jsme spolu v lavici, všechno bylo úplně super, a prostě nejlepší kamarádka. A pak vlastně – bylo to o prázdninách mezi třeťákem a čtvrťákem, mm, v tý době třeba nebyly ještě vůbec mobilní telefony nebo internet doma - to vůbec nebylo, a my jsme doma neměli ani pevnou linku, takže vlastně jsme se vídaly hodně v tý škole. Ta kámoška měla dělat o prázdninách reparát, a tak jsme se domluvily, viděly jsme se vlastně poslední školní den, kdy se dávalo vysvědčení, pak jsme každá prostě, já nevim, ona bydlela prostě asi 30 kilometrů ode mě, tak jsme se domluvily, že o prázdninách spolu strávíme prostě nějakej.. nějakej čas a taky, já nevim (…) myslim, že jsme si plánovaly – ale to byly spíš takový řeči – že vyzkoušíme prostě jako LSD a.. což jako si myslim, že bych prostě jako neudělala, ale že budeme někde prostě, já nevim u vody, pod stanem a tak, no. Pak ale jsme.. během prázdnin prostě jsme se nekontaktovaly a když já jsem přišla do školy, vlastně do čtvrťáku, a čekala jsem autobus tam do toho města, kde jsme měli školu, tak tam ke mně přišel spolužák a ptal se mě jako jestli to vim, že.. že se utopila. A já jsem na něj koukala a já jsem to jako nepochopila, nebo.. by mě to jako nenapadlo žejo, a já jsem myslela, že jí někdo potopil jako při tom reparátu (zasmání), tak jsem ještě říkala jako „cože - ona jako neudělala ten reparát?“ – jako úplně jsem koukala, no a on že né, že je jako prostě mrtvá. No a to jsem jakoby v tu chvíli nějak asi dostala nějakej šok nebo já nevim, úplně prostě jsem byla mimo, takže ještě jsem musela jet tím autobusem do tý školy, tam jsem teda přijela, no a hodně lidí to vědělo, no a já jsem, prostě my jsme doma neměli ten telefon prostě mě to nikdo vědět nedal, a teď jako úplně v tu chvíli to bylo příšerný, protože my jsme najednou vedle mě to prázdný místo.. mm.. a prostě profesor tam nakráčel a jako začal tam diktovat rozvrh, jako mně to připadalo úplně jak sci-fi, jako že všichni se chovali, jak když se to nestalo, a já jsem se v tu chvíli s tím nedokázala vůbec vyrovnat, nebo.. bylo mi z toho strašně jako špatně prostě. No a.. ten profesor mi říkal ať jdu ven jako že, že..

jsem bílá nebo zelená ,ať jako jdu ven, prostě to rozdejchat. Tak já jsem tam šla, sedla jsem si tam, no a prostě nic, jenom jsem tam seděla a čuměla a vůbec jsem to nedokázala jako pobrat co se stalo. No a.. oni pak jako nějak skončili, a já jsem tam řekla jedný holce jestli by mě nedoprovodila prostě domů, jestli by nejela se mnou, že to asi nezvládnu. Tak jako ona jako že jasně, tak jela se mnou domů, tam se mnou počkala, než přišla máma, no a to bylo jako v podstatě celý. A pak co jsem se dozvěděla, co se ve skutečnosti stalo, tak ona vlastně byla s jedním klukem prostě ve stanu u vody a šli se v noci vykoupat, no a nejdřív se utopila jakoby ona, a pak on šel za ní do tý vody a utopil se taky. A jeho našli druhej den, jí vlastně našli až asi po pěti dnech, a když jim dělali.. >nebo zjistilo se podle pitvy, že prostě v sobě měli nějaký drogy. Jako určitě kouřili marihuanu, ale měli v sobě i jako ještě něco jinýho, což nevim co. (Mhm.) No takže mně se to spojilo všechno i s těma drogama prostě jako i.. nedokázala jsem to prostě jako nějak zvládnout no, takže se mi to celý sesypalo a to, no. Hlavně nejvíc mě na tom štvalo, že to bylo strašně jako nevyjasněný, že jsem pořád nevěděla prostě, co se stalo, že jsem se to dozvěděla až takhle pozdě, no a vůbec jsem to nedokázala jako prostě pochopit no. T: A jak si to potom měla s kamarády, s přáteli.. jak to máš teďka? R: Jo tak to si myslim, že je jako v pohodě všechno, protože mám.. asi mám na to i štěstí na tady to, že mám kolem sebe spoustu super lidí. Jako nemám žádnej problém se sociálníma kontaktama, já vlastně potom, když jsem tu školu dodělala, protože vlastně když jsem byla v těch Bohnicích na ty dva měsíce, to jsem byla ve čtvrťáku na gymplu, no a tak jsem si udělala všechny rozdílový zkoušky prostě, abych mohla odmaturovat s timhletim ročníkem. A pak jsem šla rovnou pracovat, na vejšku jsem nešla, a pracovala jsem v hotelnictví, v cestovní kanceláři, v cestovnim ruchu prostě, a tak jako denně jsem se stýkala s klientama, s turistama, tam člověk prostě musí komunikovat a hodně to je o tom, jak člověk vystupuje, prostě musí zvládat různý situace. Mě tohleto strašně jakoby bavilo, takže jako problém s lidma.. >A hodně mě to jako naučilo, hodně zkušeností, ty zážitky člověku docela.. docela jako ho vyškolej. No s lidma jako s tim širším sociálním okolím jako si myslim, že prostě jako bez problémů, a co se týká nějakejch blízkejch přátel, tak mám prostě několikaletý nejbližší kamarády, třeba, já nevim, do počtu deset, prostě jak kluky tak holky, a stejně tak.. >Na partnery

jsem teda zrovna moc štěstí neměla – a to si nemyslim, že by nějak byla moje chyba, to si myslím, že spíš bylo, že to prostě nevyšlo, a teď vlastně přes rok mám přítele, kterej je úplně super, takže jako na lidi mám štěstí, nebo prostě jsem za ně ráda no. Teda jako jsem introvert, nejsem jako člověk, kterej někam přiběhne a skočí rovnou na stůl, ale jako.. nevim no. T: Mhm. A jakej máš vztah s rodinou? R: Tak.. rodinu.. tak mám ráda samozřejmě, nejsou tam žádný vážný rozepře nebo tak, problém byl v tý pubertě, když jsem chodila za tu školu nebo brala jsem ty drogy, tak to je jasný, že jako to se rodičům asi moc nezamlouvalo, takže to byly velký problémy, a vlastně já jsem se hned potom, když jsem se nějak dala do pohody, tak jsem se odstěhovala a našla jsem si podnájem a od tý doby žiju jakoby bez rodičů, nebo prostě odděleně od nich, ale máme to od sebe 30 kilometrů a myslim si, že timhlenctim se to hodně jako dalo do pořádku, ve smyslu jako že najednou viděli, že jsem si našla, já nevim, super jako práci, začala jsem vydělávat peníze, byla jsem samostatná, jakoby všechno to, co jsem dělala ty kraviny na tý střední, těch jako.. ten čas, tak jakoby se to obrátilo. I jsem jim to jakoby chtěla ukázat, jako dát najevo, že prostě jako ta éra skončila, a teď jsem zase zpátky, jako jak to má bejt. No a.. já nevim, i vejšku jsem si dodělala, prostě jako že všechno tady to jakože nemáme s tim problém. Mm.. pak mám ještě ségru, tam jako myslim, že jsme si nikdy nebyly bohužel teda blízký, moc jako.. jako, že bysme byly nějaký kamarádky nebo tak. Ona je o necelý dva roky starší, ale jako každá jsme hodně jiná, a ona byla vůči mně dost jako.. ne jako chladná, prostě když jako šlo fakt jako o něco, tak se za mě dokázala postavit, nicméně nebyly jsme kamarádky jako prostě ségry, který prostě spolu něco podnikaj nebo tak. Jezdily jsme třeba na chalupu nebo na tábory společně, ale jako spíš jsme byly každá za sebe. A.. hodně, jako jsme hodně odlišný, i povaha, a prostě v nějakejch názorech se jako neshodneme, ale jelikož já jsem teď.. a ona pořád žije jako s rodičema, jakože v podstatě má rodinu tam, jako žije v tom domě s nima, no takže.. mm.. nevim no. Jako když už jsme teď dospělý, tak to je asi lepší, ale.. mm.. já s těma věcma, s kterejma s ní nesouhlasim, tak se o tom nebavim, protože vim, že by to prostě bylo zbytečný, no a.. nevim. Rodiče jsou jako fajn, prostě nevim - maj‘ mě rádi a já mam ráda je, i jako prarodiče, třeba si, já nevim, tak s nima udržuju styky, že třeba si.. jim volám, jezdím za nima na návštevu a prostě nevim,

vážim si jich jako rodiny, co pro mě udělali a tak, no. Vidim samozřejmě.. >Tim, jak je člověk dospělej, tak se to trošku obrací, člověk vidí jakoby, že ty rodiče nejsou dokonalý, že jsou to lidi, maj svoje chyby, tak samozřejmě mě prostě vaděj‘ nějaký věci na nich, ale.. spíš se snažim (---) to nijak nekomentovat, spíš jako jim pomoct nebo tak, máma je jako právě taky nemocná, nebo taky občas jako vyšiluje psychicky, tak spíš se snažím jí pomáhat, a že se to jakoby i obrací. T: Kde vnímáš svůj domov? V současný době. Tam, kde máš rodinu, u rodičů, nebo spíš tam, kde sis to vybudovala sama? R: No tak, já asi právě.. mm.. zázemí jako nikde nemám, nebo těch celejch 10 let co jsem.. nebo než jsem se odstěhovala, tak byl domov tam u rodičů. A jelikož těch deset let nemám vlastní byt nebo dům, prostě žiju v podnájmu v Praze, tak asi.. nevim jako nemam asi pravej domov. Když jedu třeba k rodičům, tak já už tam nemám ani pokoj, jako spim tam prostě na gauči v obejváku, takže to je takový to, spíš přespání. A.. ale jako ráda se tam vracím, protože je to na vesnici, je tam hezky, a stejně tak ráda jezdím třeba na chalupu, kam jsem jezdila v dětství, že tam cejtim i takový ty vazby, i emocionální, že tam člověk něco zažil, tak to je super, ale.. Nevim jako místo.. teď jako cejtim, teď žiju v podnájmu, tak prostě jako cejtim, že to je podnájem, jako není to, beru to jak kdybych prostě měla pronajatej nějakej hotel. No takže - neberu prostě jako domov nic, žádný místo. T: Když jsi onemocněla, nebo když ti diagnostikovali tady ten problém, zjistila jsi, že jsi takhle nemocná, změnil se ti nějak pohled na sebe, vztah sama k sobě? R: No tak určitě si myslim, že psychický nemoci nebo poruchy jako jsou.. a myslim si, že to pořád i platí prostě jakoby že.. že se na to vztahuje určitý stigma, prostě bereš prášky, chodíš prostě k psychiatrovi, tak seš magor žejo, tak to si myslím, že pořád platí. V tý době, co já jsem to měla poprvý, což mi bylo těch 18, teď je mi 33, tak.. zaprvý jsem se za to jakoby styděla, to je jasný. Ne jako styděla nějak extrémně, tak samozřejmě jsem jako nechodila a neříkala jsem na potkání každý paní na ulici prostě jako co mám za problémy, ale tak jako věděli to ty lidi v tý škole, věděla to rodina, nejbližší okolí. Tak jako.. jako nebylo to moc příjemný. Nicméně jako jak rodina, tak spolužáci třeba, tak byli.. >i profesoři jako byli úplně super, jako že nikdo v životě mi z nich neřek‘ nic jako špatnýho. Naopak jako mi strašně pomáhali všichni. Třeba i jako lidi ze třídy za mnou

prostě přijeli, všichni kluci prostě přímo do těch Bohnic na návštěvu, jako to jsem docela koukala. Takže tam, tam jako v pohodě, protože tam jsem se spíš snažila se z toho jakoby vyhrabat, protože tam, jako to mi bylo nejhůř, co mi kdy v životě bylo. No a až vlastně pozdějc, v průběhu toho času --- jsem no.. jako hodně jsem to řešila prostě, že jsem si říkala jako „proč zrovna já“, proč musim bejt já jako ten člověk, záviděla jsem svým způsobem jako lidem, který jsou jako vyrovnaný, prostě silný, maj hroší kůži, jako nic je nerozhází a tak, no a.. mm.. Tak to mi vadilo jakoby na sobě, že jako jsem moc přecitlivělá, všechno moc řešim, prostě jsem strašnej detailista, všechno musim mít na 100% prostě, ono to je jako si myslim, že to souvisí i jako s tou osobní charakteristikou člověka, jako že já to mám takhle třeba i v práci nebo s učením, nebo.. Ale třeba v práci mi to zase pomohlo, že jsem tam, kde jsem, jako že prostě jsem odněkad vysoupala až na nějakou pozici, která mi plně vyhovuje, že prostě jsem moc jako detailista, pečlivěj, že všechno jako rozebíráme, ve všem.. musím mít prostě jako uklizeno, pořádek. Tak jako na jednu stranu jsem tady za ty vlastnosti ráda, ale v souvislosti prostě jako s touhlenctou nemocí, kdy člověk všechno moc řeší žejo, a rozebírá každou myšlenku, tak to není moc na místě.. tak tam, to mi třeba vadilo, že jsem přemejšlela proč jako takováhle jsem, nebo kde ta nemoc se vzala, proč to mám já, pak jsem si to dala do souvislosti taky s tou mámou žejo.. No a pak třeba mi hodně vadili věci jako který jsem dělala.. mm.. jako v tý pubertě, jako ty špatný – ty drogy a to záškoláctví, tak to jsem strašně dlouho si vyčítala, že jsem tím strašně ublížila vlastně těm rodičům. No a.. pak jako to bylo v pohodě, já jsem se s tím jako tak nějak smířila, nebo spíš jako.. neměla jsem s tím už problém, ale když jsem pak chodila s tim klukem vlastně s tim žárlivým, to bylo hodně nepříjemný, tak ten vlastně – protože používal takový.. jakoby rány pod pás docela – tak ten jakoby mi to, jako on to věděl žejo, tak mi to dával docela sežrat. Takže když (…) když mi chtěl ublížit, tak věděl přesně na jakou tam uhodit, takže to prostě to.. Jako vzbuzoval tím ve mně pocit prostě méněcennosti, což jako já jsem věděla, že jako on spíš má nějakej komplex méněcennosti, tak se snaží kopat kolem sebe, protože jsem mu vždycky přišla, já nevim, úspěšnější v práci, nebo žárlil, že mám hodně kamarádů a tak. A tak jsem věděla jako proč to dělá, nicméně mi to bylo hodně nepříjemný prostě. Jako že tohlencto když mi dělal. No tak, právě proto to jako brzo skončilo, no. No a v dnešní době to je tak že --- mm.. jako já těch prášků se chci – jako pořád je beru, chci se

jich zbavit, protože prostě jako nechci je brát, akorát se nesměj vysadit naráz, musej se vysadit postupně, tak jsem si teď vlastně snížila ten – i když se to taky nemá dělat – tak jsem si je snížila na půlku, tak to jsem vesele brala, až mi došly, tak jsem říkala tak už je nebudu brát vůbec, ale asi po tejdnu mi začalo bejt docela hrozně špatně, úplně se mi motala hlava a měla jsem takovou strašně přecitlivělost, tak jsem se dohodla teď s tou doktorkou, která je super, že je budu ještě brát a že se sejdeme vlastně na konci měsíce a domluvíme se na nějakym postupnym vysazení, aby se k tomu nepojily tadyty nepříjemný vedlejší účinky z toho vysazování. No a nechci je brát proto, že si > tak zaprvé si myslim že to je zbytečný, že když člověk s tim jako umí prostě pracovat a vyhýbá se těm situacím, o kterejch ví, že mu jako můžou vzbuzovat tu paniku, což u mě je třeba ten alkohol jako že prostě já (…) nevim, nedělá mi dobře a vim, že prostě druhej den po tom jako mám úzkosti, tak prostě jako nemám potřebu ten alkohol pít. A taky když mm.. se budu vyhýbat prostě tady těm věcem, tak bych chtěla fungovat bez těch prášků no, jakože.. nevim no. Jediný jako čeho se obávám, tak že prostě teď s tadytim přítelem s kterym jsem, tak s nim bych zůstala ráda jako napořád (úsměv) žejo, on se mnou asi zatím taky, tak třeba když jsem přemejšlela o nějakym těhotenství nebo tak, tak se strašně bojim >zaprvý teda nechci brát ty léky v těhotenství, i když mi teda doktorka říkala, že můžu, ale prostě nechci, a zadruhý se bojim, že při těhotenství, kdy dochází - já nevim - k hormonálním změnám a prostě to, tak možná.. >A ještě já jak si to všechno zveličuju, tak se bojim, že budu prostě úplně jako bláznit, po porodu budu určitě mít laktační psychózu a prostě tak tady toho se bojim aby mě to nějak nerozhodilo. T: Jaký máš vztah k nemocem, jak je snášíš, jak o nich přemejšlích – o nemocech, o smrti taky třeba. Někdy pro ty pacienty to bejvá důležitý velký téma. R: No já mám docela i dost známejch co tu panickou poruchu maj (úsměv), tak vim prostě, jak se chovaj, ale já jakoby, jako stejně většina panikářů to mám tak, že – nebo teď už ne, ale dřív jsem to měla tak, že jsem si přečetla samozřejmě příbalovej leták každýho prášku, kterej jsem měla sníst, a samozřejmě jsem hnedka měla všechny ty nežádoucí účinky, i ty, co se vztahujou třeba jenom na chlapy, tak to je taková klasika u těch panikářů, to jsem měla hodně dřív. Potom, když jsem se s tím naučila nějak jakoby zacházet, tak tadyto odpadlo, ale myslim si, že, mm.. jako prostě mám to třeba i po tý

mámě, jako prostě ta jakmile jí je fyzicky špatně, tak okamžitě se sesype prostě psychicky. No a myslim si, že prostě tím jak já jsem tohleto viděla nebo tak, tak jako --ale u mě se to týká spíš jako nějakejch psychickejch věcí, jakože když mám chřipku nebo nějaký takový, tak to mi je jedno, měla jsem i nějaký třeba úrazy, já nevim, přetrhaný vazy, nebo prostě já nevim, zašívali mi obočí, tak toho, toho se nebojim. Jako nebojim se bolesti, prostě jako spíš jsem se bála.. nebo jako momentální bolesti, ale třeba bojim se nemocnic, bojim se, že třeba.. mm.. Měla jsem jednu dobu strašně prostě strach z odebírání krve z toho důvodu, že po mě prostě půjde ta sestřička, střelí mi tam do žíly bublinku a já umřu. Tak to je přesně takovej ten nesmyslnej prostě scénář, tak kvůli tomu jsem vždycky před každým odběrem krve jako měla jako silnou úzkost. A jinak myslim si, že teďka jako nemoci zvládám.. zvládám dobře, jako v pohodě, jako každej jinej člověk nebo prostě standardně. A dřív to bylo tak, že jsem spíš měla jako strach z toho brát nějaký léky a tak. Ale myslím si, že ta.. že tohlencto ty léky i ty odběry krve, že to spíš způsobilo to braní těch drog, jakože já jsem se bála pak naopak.. že dřív jsem brala drogy a pak jako najednou jsem to měla obráceně, že by do mě nikdo.. že jsem se i bála vzít si i paralen třeba. Jako že prostě takový jako z extrému do extrému prostě. Jako po tý negativní zkušenosti s nějakou chemickou látkou jsem pak jako nechtěla vůbec nic. A to už se prostě jako postupem času nějak vyrovnalo. No a co se týká smrti tak (kašle) o tom jako moc.. asi jako neuvažuju, a nebojim se svý smrti. Nebo jako nemyslim na ní, a pokud na ní myslim, tak se jí samozřejmě jako obávám, jako každej, kdo je (…) smrtelnej. Jako prostě žejo – nejlepší by bylo umřít prostě v devadesáti letech jako ve spánku, nerada bych, aby prostě, já nevim, mě zejtra rozjela tramvaj na kaši, ale.. Spíš jako se obávám smrti jakoby svejch blízkejch, a na to myslim hodně často, z toho třeba si dělám takový ty katastrofický vize, že si třeba říkám – ježiš kdyby teď třeba jako máma umřela, nebo ten přítel žejo, a tady o tom někdy přemejšlim prostě úplně nesmyslně a dokážu se jakoby.. né jako si z toho udělat úzkost, ale hodně, jako bojim se prostě o svý blízký hodně, no. Nevim proč jako to dělám nebo proč o tom tak často přemejšlim. T: A jak zvládáš takový ty věci jako třeba cestování, někam daleko, dav lidí, nový místa..? R: No tak v tadytom jsem bohužel jako konzervativní a myslím si, že to přímo souvisí jak s tou povahou, tak i s tou jako prožitou panikou, žejo. Protože.. to člověk by nejradši vůbec nevylez z baráku a často se k tomu pojí ta agorafobie, nebo ta sociální fobie. Tak

samozřejmě v určitý míře jsem tu agorafobii a sociální fobii pocítila taky, přímo při těch.. když jsem přímo jako tou panickou poruchou trpěla jakoby v tý plný verzi. Teď to mám tak, že.. mm.. bojim se jako dalekejch cest, nebojim se třeba takhle co se týká třeba Český republiky tak v pohodě, prostě jako nedělá mi problém cestovat nebo stýkat se s lidma, nebo chodit na neznámý místa to je v pohodě, nebo jednat prostě.. >Já nevim, já mam i třeba v práci dělám jakoby pohovory, takže přicházím do styku s cizíma lidma, musim řešit jako nový situace, tak tam cejtim akorát jako takovej jako adrenalin, kterej ale ve výsledku člověku je spíš pomocníkem jakože.. jakože.. mm.. to zvýší výkon, nebo, já nevim, to je v pohodě. A co se týká cest do zahraničí, tak mám jako problém, prostě mám problém s letadlem, mám problém.. představa, že jsem někde v cizí zemi, něco se stane prostě, já nebudu moct někam utýct, tak s timhlenctim problém mám, s cestováním do cizích zemí. A to si myslím, že je přímo spojený s tou panickou poruchou no. Takže to, takže jezdím vesele po Evropě autem žejo (smích). T: A myslíš, že ti ta nemoc třeba dala i něco pozitivního, že tě v něčem posilnila? R: No (---) tak jako kdybych si mohla vybrat, tak jako jsem.. no vybrat – ono to je blbě řečený, ale tak jako samozřejmě nedala mi nic jako tak dobrýho, jako že by byla sama o sobě pro mě prostě nějakým přínosem. Ale je teda pravda, že když mi bylo úplně jako nejhůř, tak jsem věděla.. Jasně, jako člověk si může jít lehnout do nemocnice, můžou do něj narvat prostě nějaký prášky (…) a tak. Ale že to je prostě všechno o tom, jak si to člověk nastaví v hlavě. A (…) jako (…) prostě na začátku pro mě bylo hrozný zjištění, že z tady toho si pomůžu jenom sama – jako – o sobě, a že nikdo jinej mi nepomůže. To znamená, že když já prostě budu pořád šílet a bát se věcí a nepůjdu – já nevim – támhle, a jako neudělám tohle, nepřekonám to, tak prostě skončim tak, že budu někde zavřená někde v pokoji a jako nazdar, a nemusim už nikdy jako vylízt jako mezi lidi. No a, takže asi --- nevim no. Jako, jako všechno zlý je pro něco dobrý, tak asi určitě v tomhletom duchu jako asi.. tak jako člověk >Hrozně se mi jako rozšířil náhled do jako psychiky člověka, jako že prostě předtím jsem se o takovýhle věci jako nezajímala, nebo prostě hrozně povrchně, a pak vlastně když to potkalo mě, tak jsem zjistila, že prostě vůbec existujou nějaký takovýhle duševní nemoci a začala jsem se koukat na to, jak se k sobě prostě lidi chovaj, a jakej vliv má na třeba na děti prostě to primární prostědí tý rodiny. Nebo škola prostě. A úplně začala jsem přemejšlet, že až já jednou budu mít děti, tak já

jako.. jak.. kam je budu směřovat, nebo prostě jako aby se to neopakovalo třeba u nich prostě, nebo co by měl člověk dělat, aby se cejtil v pohodě prostě, jako že nemá asi smysl se třeba zavírat doma nebo vyhýbat se situacím prostě nebo lhát sám sobě. Tak určitě v tomhletom, jako že člověk začne jako přemejšlet.. a jako přestane si lhát prostě v nějakej směrech, tak to jo, jakože v tomhlenctom mě to posílilo. Tak jako že to člověka nakonec zocelí v tomhlentom směru, že se spolíhá sám na sebe a.. Ale jelikož já jsem jakoby ty panický záchvaty zažila opakovaně, tak zase vim, že prostě může nastat právě třeba ta situace, kdy mi umře někdo blízkej, a já se jako znova sesypu a budu tady mít jako panickou poruchu znova. No. Ale jako myslim si, že záleží asi taky na tom, co by se stalo, jako jak by to bylo závažný, ale jako že už to nikdy nebude tak hrozný jako to bylo poprvý, kdy jsem fakt jako netušila, nevěděla vůbec která bije, a fakt jsem si myslela, že už umřu nebo se zblázním. T: Jak vidíš svoji budoucnost, jaký jsou tvoje cíle, plány.. na co se třeba těšíš? R: --- No tak.. em.. teď udělám státnice, a budu mít taky vysokou školu, ale tak jako to není nic zas tak jako už zásadního pro mě. Tak jako nejvíc co bych si přála, tak jako s tím přítelem co jsem, tak jako nějak najít společný bydlení a prostě zahnízdit a něco splodit, no, tak to by bylo jakoby nejhezčí, a tak to bych si přála třeba někdy během příštího nebo přespříštího roku. Tak pro mě je tohlencto asi teď nejdůležitější, prostě bejt s nim a mít s nim rodinu vlastní. Tak, my už máme takovej předvoj, že už máme dva psy, tak prostě jako se mi líbí.. nebo tohlencto mě teď naplňuje, prostě jako mít takovou tu svojí smečku, takže prostě bych s ním ráda založila jako domov, a měla prostě vlastní rodinu s nim. Tak to bych chtěla, aby se to podařilo v budoucnosti. No a co se týká jako těch ostatních věcí, jako je třeba práce, přátelé nebo tak, tak mě to všechno jakoby funguje dobře, takže tam bych neměnila, a možná.. u sebe prostě jako bejt ještě silnější, prostě -- no (smích). T: Dobře. --- Měla bys ještě něco, co bys mi k něčemu, k čemukoli, chtěla dodat? R: --- [Já myslim.. už mluvíme nějakou.. přes hodinu asi spolu, že jsme to docela probraly, ale jestli tě něco napadá, napadne]>Jediný, co mě ještě napadlo, tak to už fakt jenom tak na okraj co se týká užívání těch antidepresiv, tak že tam je strašně blbý.. mm.. že třeba člověk jako v sexuální oblasti není.. jako necejtí >a ona mi to i psychiatrička potvrdila, že prostě takhle to tam je, že prostě pak má jakoby problém s nějakou

citlivostí a tak, tak to jsem zjistila, že jako hodně platí, tak to mě hodně.. hodně jako vadí, tak to si myslím, že je jeden z těch negativních účinků těch antidepresiv, jakože to.. to není nic moc, no. Tak to, a ty problémy při tom vysazení, prostě že jsou jako velký, i když jako nemaj bejt návykový, jako nedokážu si moc představit lidi, co k tomu ještě berou nějaký ty Neuroly a Lexauriny a tady ty prostě léky proti úzkosti.. to je mi jich i líto, protože vím, že si tím způsobujou i další závislosti, ať už na alkoholu, nebo na těch lécích proti úzkosti. A vůbec mě překvapilo, kolik lidí tady těma poruchama, ať už panickou poruchou, nebo třeba generalizovanou poruchou, kolik lidí tím trpí, v podstatě jsem potkala od těch dvaceti let pak třeba, já nevim, minimálně 20 lidí, který mi říkali svůj příběh, prostě jako že to maj. T: Takže ty bys teď hlavně chtěla fungovat dlouhodobě bez prášků. R: Jako já? No jasně! Já teď (…) chci plánovat rodinu s tím přítelem, jako najít si bydlení, a chtěla bych prostě fungovat.. >Jako já proti těm práškům jako v zásadě nic nemám, protože mně opravdu pomohly. Jako myslím si, že to je dobrá první pomoc, opravdu když člověk není schopnej prostě vylízt ani z baráku. Tak jako (…) určitě by to mělo bejt vždycky spojený s nějakou psychoterapií a třeba jako s tou osvětou vůbec – jako co je ta nemoc prostě, aby ten člověk pořád nechodil v tom začarovaným kruhu, aby věděl prostě, co to je nějaká expozice prostě, že se musí vystavit jakoby těm situacím, což já na začátku jsem nevěděla. Tak myslím si, že tohlencto je určitě jako důležitý, na druhou stranu prostě jako když člověk fakt jako má takový panický záchvaty, že nemůže opravdu nic a má takový deprese, že prostě nechce ani vylízt z postele, tak jako v tomhlenctom si myslim, že ty prášky jsou super, jako že prostě proč ne, jako určitě. Ale musí se to užívat tak, aby to tomu člověku ve finále jako neublížilo, to znamená ty léky proti úzkosti opravdu jako s mírou žejo, a ty antidepresiva prostě aby si člověk na to nezvyk, že to jako bude jíst celej život. Takže já to mám tak – jako já vim, že u mě to je dočasný. Samozřejmě budu šťastnější, když už je brát nebudu, prostě jako proč. Ale já počítám s tím.. prostě jako myslím si, že se mi to během života asi ještě vrátí, takže jako půjdu tam, k psychiatričce, a budu je brát. Prostě.. když mi to pomůže no.

Příloha č. 3 – Ukázka analýzy transkriptu (Mirek) – tvorba poznámek a vynořování prvních témat [přepis do elektronické verze] R: No, už jsem tam měl ten problém

s tim

žaludkem,

vlastně to pak začalo uplně samo, jo, tohleto. Panika a takhle. Já když jsem si uvědomoval tyjo, že je teda po něm žejo, že je mrtvej a

Kontakt se smrtí

to.. a teďka se mě to přehrávalo, jako jestli jsem něco neudělal špatně (...) no ale, nakonec jsem neudělal

Konfrontace, bezmoc – vztah k sobě

teda. To je jako spíš to, že >já jsem mu koukal pak jako do očí a on furt koukal [mhm] ale přitom už bylo po něm, spíš mě strašil jako ten pohled jo, že.. nejhorší bylo

začalo to samo VNĚJŠÍ FAKTOR, PREDISP.

DANOST, –

FYZ.

FAKTORY uvědomoval jsem si – je mrtvej SMRT, POSTUPNÝ KONTAKT I OPUŠTĚNÍ neudělal jsem nic špatně – SEBEZPYTOVÁNÍ, UJIŠTĚNÍ / BEZMOC koukal do očí – OČNÍ KONTAKT, BLÍZKOST bylo po něm, stršil mě pohled (lingv.)

prostě, ještě jako žejo než spadnul tak ještě byl při vědomí

chvíli,

normálně

začal kolabovat a on vlastně jen lapal po dechu jo, takže já jsem spíš tady na todle, že Vžívání

se,

fixace

na

fyzično, sugesce, empatie

lapal po dechu (pozn. příznak atak)

nevim proč já mam takovou bujou fantazii strašně moc, že ..mm.. třeba včera jo, dám příklad,

jak

se

udělalo

Radimovi.. Radim [mhm] jemu blbě, tak já jsem

mám bujnou fantazii – VNITŘNÍ PSYCH. MECHANISMUS (> somatizace – obrana?)

hlavně už věděl, co to je a to.. a jakmile se začal to tak mi to připomenulo a já jsem vzal to jeho na sebe jo

vzal jsem to jeho na sebe

Příloha č. 4 – Pracovní graf spojitostí mezi jednotlivými podtématy respondentů

PSYCHOSOCIÁLNÍ KONTEXT VZNIKU PANICKÝCH ATAK

Recommend Documents