První neodkladná zdravotní pomoc v bojových a extrémních podmínkách

Tactical Combat Casualty Care

První neodkladná zdravotní pomoc v bojových a extrémních podmínkách Na základě podrobných studií vojenských konfliktů z

minulého století, jakož i dle statistik současných armádních operací se došlo k jednomu zjištění. Že velké množství úmrtí vojáků v poli by nepochybně šlo výrazně omezit. A to pokud by se jim věnovalo alespoň trochu sofistikovanější ošetření a byla po ruce novější zdravotnická výbava. Faktem je, že až příliš velké množství těch, kteří nejsou ihned na místě mrtví, se vůbec nedožije přesunu do armádních nemocnic. Tam totiž již dochází jen k minimu ztrát – asi kolem 10%. To znamená, že 90% zraněných umírá na bojišti, ještě než se jim dostane potřebné odborné lékařské péče. Na tento fakt se proto zaměřila pozornost následující kampaně. Otázka zněla jasně – jak systémově snížit počet těch, kteří ztratí život právě tímto způsobem. Neumírají totiž někdy zbytečně? Dá se tomuto jevu zabránit? Situace minulých let, kdy docházelo v Iráku a Afganistánu k neúnosným ztrátám koaličních sil, si totiž žádala urychlené a radikální řešení. Když odmyslíme humánní a etické důvody, snahy o snížení počtu „zbytečných“ padlých jsou zřejmé - výcvik kvalitního moderního vojáka něco stojí a i jen několik ztracených životů „kdesi v dalekém zahraničí“ je pro mnoho demokratických vlád jen těžko politicky únosných. Proto postupně vznikl nový způsob výcviku ošetření v bojové situaci – např. BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) a BARTS for CLS (Battlefield Advanced Resuscitation Techniques and Skills for Combat Lifesaver). Cílem programu tzv. TCCC (Tactical Combat Casualty Care, vzniklého roku 1996 z civilní varianty přednemocniční péče ATLS)

1/8

Tactical Combat Casualty Care

bylo co nejkvalitnější zdravotní ošetření za extrémních podmínek, dosažené s omezenými s materiálními i personálními zdroji. Současně byl nejvyšším velením iniciován i vývoj adekvátních medicínských prostředků a pomůcek, se kterými by i poměrný medicínský laik dokázal po nějakou, byť omezenou dobu udržet zraněné při životě. Všechny tato kroky s sebou v poslední době nesou významné omezení počtu padlých na současných bojištích (podle posledních průzkumů takřka 60 - 70%). Pokrok v této oblasti pochopitelně inspiroval další armádní síly NATO a v nich se postupně šíří nová odborná příprava a zavádí moderní výbava.

Jak to vše vlastně začalo?

V únoru 1976 jeden americký chirurg havaroval se svým letadlem v kukuřičném poli nedaleko Nebrasky. Byl těžce zraněn a jeho žena se při nehodě zabila. Tři z jeho dětí utrpěly kritická zranění, čtvrté dítě bylo poraněno pouze lehce. Léčbu, které se dostalo jemu a jeho potomkům jak na místě, tak následně v nemocnici, považoval za tragicky nedostatečnou. Později, když se dal dohromady z traumatu, navíc uvažoval ještě o jednom. Že ani on sám, coby zkušený doktor, by v omezených podmínkách, tedy bez nákladného nemocničního vybavení, nedokázal pro svou rodinu mnoho udělat. Zjistil tak na vlastní kůži, že je něco špatného, co by se v budoucnu mělo určitě změnit. Vše zlé je vždy k něčemu dobré – tato osudová nehoda nakonec posloužila jako vhodný impuls k radikálnímu řešení. Jako důsledek této smutné události totiž byla identifikována potřeba zcela nového pojetí výcviku první pomoci v nepříznivých podmínkách a s pomocí "Lincoln Medical Education Foundation" a "Emergency Medical Service" byl v dalších letech navržen prototyp kurzu ATLS (Advanced Trauma Life Support). Tento projekt se časem široce rozvinul a v roce 1979 byl přijat "American College of Surgeons

Committee on Trauma". Jako důsledek byl zřízen celonárodní program neodkladné úrazové pomoci. Původně se v něm cvičili především ti z lékařů, kteří se v rámci svého každodenního výkonu povolání nezabývají přímo záchranářstvím. Cílem se stalo, aby kupříkladu i „očař“ nebo gynekolog dokázal v nejvyšší nouzi řešit kritické situace bezprostředně po nehodách. A to i za

2/8

Tactical Combat Casualty Care

extrémních podmínek, s velmi omezenými nebo dokonce žádnými prostředky. Poté, co tuto speciální průpravu absolvoval i anglický generálmajor Ian Hyawood, bývalý profesor vojenské chirurgie, začalo se ve vojenských kruzích všeobecně diskutovat o podobném speciálním kurzu, který by byl modifikovaný pro požadavky armády. Oddělení vojenské chirurgie při The Royal Army Medical College and The Army Medical Services Training Group pak byly pověřeny náročným úkolem, aby připravilo ojedinělý systém pro moderní potřeby britské armády.

Přežít v boji I u těch nejvyspělejších armád to totiž donedávna nebylo o moc odlišné, jako u běžného civilní medicíny. Na základě podrobných studií vojenských konfliktů z minulého století, jakož i dle statistik současných armádních operací se došlo k jednomu zjištění. Že velké množství úmrtí vojáků v poli by nepochybně šlo výrazně omezit. A to pokud by se jim hned na místě věnovalo alespoň trochu sofistikovanější ošetření a byly k dispozici nové formy zdravotnické výbavy. Faktem je, že až příliš velké množství těch, kteří nejsou ihned na místě mrtví, se vůbec nedožije přesunu do armádních nemocnic. Tam totiž již dochází jen k minimu ztrát – asi do 10%. To znamená, že kolem 90% zraněných umírá na bojišti a při odsunu, ještě než se jim dostane potřebné odborné lékařské péče. Na tento fakt se proto zaměřila pozornost následující kampaně. Otázka zněla jasně – jak systémově snížit počet těch, kteří ztratí život právě tímto způsobem. Neumírají totiž někdy zbytečně? Dá se tomuto jevu zabránit? Výcvik zdravotníků pro potřeby války není rozhodně něčím novým. Své felčary a jejich pomocníky měly i armády starověkého Řecka a Říma. Předchůdci polních zdravotníků ošetřovali poraněné vojáky na křížových výpravách i v Napoleonových šicích. I v daleké minulosti se podobní specialisté museli zabývat běžnými zraněními na bitevním poli i těch mimo něj - tj. zhmožděninami, tržnými poraněními, penetrujícími ránami či zlomenými kostmi. To vše za těch nejprimitivnějších podmínek. Dnešní zdravotnické služby to nezřídka nemají v bojových podmínkách o moc lepší, někdy se dokonce od těch historických zrovna příliš neliší. I moderní prostředky jsou zde totiž často velmi omezené a erudovaný chirurg s plnou výbavou může být bojujícím vojákům jen ztěží „po ruce“. K tomu se dnešní bojoví medici musejí zabývat s typy poranění, která způsobují dnešní moderní zbraně. Jsou to především polytraumata, vznikající ze střelných ran, způsobených projektily a střepinami s extrémně vysokou rychlostí. Dalším velkým problémem současných zdravotnických služeb jsou účinky tlakových vln výbuchů a rozsáhlé komplikované popáleniny. Navzdory pokroku v technologii zbraní se však během minulého století úmrtnost ve vojenských nemocnicích jako následek bojových zranění paradoxně významně snížila: a to z 8,1% v první světové válce na poloviční množství

3/8

Tactical Combat Casualty Care

ve druhoválečném antibiotikách). zredukovaly. vojáků, zdravotnické během zákrok poraněny zásahů přežili... 63 války naprostá nadva raněných. jednoho vztráty, Ve (nebo Poté Perském válce většina konfliktu vojáka za které iVětšina více) oválky Falklandské zálivu přímo se (ale tělesných (zde vdostaly s Koreji mnohačetnými kupříkladu také napředevším místě ido aostrovy 47!). systémů. následně polní čivApřed jedné díky všichni vnemocnice, zásahy roce Průměr příjezdem ve výraznému britské Vietnamu 1982 díky způsobenými zranění skvělé polní pak dopokroku se přežívaly zemřelo chirurgického nemocnici střepinami odborné lidské raketami, vpřes resuscitaci, ztráty v lékařské 99,5%. prodělalo zde 250 zařízení. ještě abyl to britských Vpéči průměrně mnozí dále roce chirurgii chirurgický Tytehdy výrazně 1991 měli a9

Prostor ke zlepšení

Poučení z toho bylo následující – pokud se už ve válce dostanete do polního nemocničního

zařízení (tedy nepatřící zrovna nějakému rozvojovému státu…), je téměř vyhráno. Hlavní ale je jedno - dostat se tam živý. Aby se proto pokračovalo ve zvyšování šancí k přežití na bitevním poli, museli se vojenské kruhy v budoucnu zejména zaměřit na situaci, která předchází příjmu v nemocnici. Tedy poranění vojáci se musí za každou cenu udržet při životě od doby zranění až po příjezd do chirurgického centra. Jinak nemá transport pražádný smysl. Ve zdravotnické službě armády USA plukovník Ronald F. Bellamy dlouhodobě analyzoval úmrtí v polních podmínkách a zjišťoval příčiny, proč a kdy zranění ve válce vlastně umírají. Nakonec došel k dělení do 3 skupin, aniž by dělal zásadní rozdíly mezi civilními a válečnými okolnostmi: 1. Okamžitá úmrtí. Vyskytují se běhen sekund

až minut od zranění. Mimo případů zranění, jasně neslučitelných se životem, jsou to především poranění mozku, míchy, srdce a hlavních cév.

4/8

Tactical Combat Casualty Care

2. Časná úmrtí. Ty se objevují od prvních několika minut až po několik hodin. Příklady zahrnují především pokračující krvácení a poruchy dýchání. 3. Pozdní úmrtí. Objevují se od několika hodin až dnů nebo dokonce týdnů po zranění. Většina je způsobena sepsí spojenou s mnohačetným selháním orgánů. Ovlivnění přežití raněných v první skupině je nemožné nebo jen minimální, ale mnoho lze udělat pro další dvě skupiny. Přežití ve třetí, poslední skupině je ovlivněno aktivní a správnou počáteční léčbou, například antibiotiky, obnovením prokrvení tkání, podáním kyslíku nebo pomocí chirurgického zákroku následovaného intenzivní zdravotnickou a ošetřovatelskou péčí. Pro aplikaci moderní armádní první pomoci jsou vhodné právě zranění ve druhé skupině, o které je možno se postarat během tzv. „zlaté hodiny“ (nebo dokonce zlatých minut). Je to právě tato fáze, kdy i jen základně vycvičení jednotlivci mohou zachránit mnoho jinak doslova promarněných životů.

Následně pak byly zkoumány nejčetnější příčiny, proč právě v průběhu této druhé fáze lidé vlastně umírají nejčastěji. Statistický výsledek byl jasný – na prvním místě s 60% případů bylo rychlé vykrvácení, obvykle z končetin. Na druhém místě to byly následky tenzního pneumotoraxu (33%) a nakonec potom obstrukce dýchacích cest – kolem 6ti %. Jak v poli optimálně řešit zejména tyto tři nejpalčivější problémy, na to byl následně cílen celý budoucí program. Armádní systém TCCC je přizpůsoben na ztížené okolnosti zdravotní péče:

5/8

Tactical Combat Casualty Care

* nepřátelská palba * omezené zdroje zdravotního materiálu

* dlouhé čekání na odbornou pomoc a evakuaci * příp. nehostinné prostředí, obtížné klimatické vlivy, tma, hluk, atd Tři základní fáze neodkladné péče TCCC: * „Péče pod palbou“ (Care Under Fire) * „Péče mimo dosah palby" (Tactical Field Care) * „Péče v průběhu odsunu" (Combat Casualty Evacuation Care – CASEVAC) Prvotní ošetření, tzv. „muláž“ je v TCCC postavena na systému CA B C D E: C - Masivní krvácení A - Zabezpečení dýchacích cest a kontrola krční páteře B - Dýchání a ventilace C - Kontrola krevního oběhu a krvácení D - Neurologické vyšetření E - Vyšetření celého pacienta

6/8

Tactical Combat Casualty Care

V rámcihow“ vojenským Lifesaver“ ozbrojeného materiálu pomoci. „know programu Zkrátka ale jeošetřovatelem, knaprosto střetu do rapidnímu plnohodnotný akce TCCC vyvíjejícím nosí platným zvýšení tak armádním speciální vznikl bojovou členem bojovník šancí nová MEDI saniťákem jednotky, na činnost sodbornost, puškou, přežití batoh jako plnícím či svých pro co „odtahovačem“ všichni která provádění v případě zraněných standardní ovšem ostatní. vlastních rozšířené není kolegů… raněných. Namísto armádní totožná ztrát taktické části úkoly Tzv. má s klasickým munice prostředky „Combat zdravotní a v případě a i

Cenné poznatky z bojišť se nyní jak v USA, tak i mnohde ve světě, stále

7/8

Tactical Combat Casualty Care

častěji totiž násilí, pomoci. vlastně nejsou zavádí skoncepce vybaveni nejen do žádnými civilního že právě adekvátními záchranářství, ti, kteří se vtam, prostředky rámci tak do své policejních služby kseposkytnutí takřka a bezpečnostních účinné denně stýkají ssložek. projevy Bylo naprosto Výcvik se nezúčastněných nebo mezi mnoha životě metody mírových „zapeče“ velkých zločinem prvními. asistence více nové minulých a haváriích záchranáře paralyzovat evropských pokročilá lidí položí Ipodivem, může vpři osob. tomto i asoučasných rozličných svůj výbava katastrofách dočkat aběžné ulicích. aStranou hasiče sektoru život, moderní tak dojezdu složky Neboť hromadných nebo iválečných mohou tak velmi nezůstávají pak pomůcky mohou integrovaného pomůže nemusí ambulance, snadno ekonomicky mnohým konfliktů. být neštěstích, tak ani tomohou, nesmírně být mohou případy pomoci kde čivyspělého systému. ani Díky příletu jak neodkladné rozsáhlý kam významně včasných přežít těmto cenné zdravotnického právě čas státu jak programům draze teroristický od policisté ve omezit zásahů ošetření ačasu masové válečném placené ukazuje, počet při vrtulníku. zpravidla potřebuje útok, seneodkladné autonehodách, lidské tak zkušenosti Bagdádu, těch, co izcela vdoslova ztráty dorážejí Nové civilním kteří některá zahltit tak zpři v boji zvči

konfrontace, Také nadšené zdravotní koncepce nás jedince, vybavení. první se tak vpřímo pomoci tomto itaké kteří přise Také případné před ohledu, i budou osportovní mnohé pořízení odjezdem nehodě stejně toho tak do může bezpečnostní nejnovějšího jako rizikových po zahraničních složky příslušenství, hranice situace již reálně mezi pomalu misí které smrtí uvažují zoufale mění. jak a systém přežitím. během oaA shání zásadní to nejde adekvátní ozbrojené změně jen Tentouasystém činění střeleckému střelnic, vystřelenou zájmu lovců dalších extrémních svého připraveným, bezpochyby těch, se zdraví cestovatelů outdoorových ale zbraněmi. podmínkách ikterým „kuli“ je… výcviku výkonnostní či čise jak už do Je nevrátíš… se sportů života překvapivě říká, může exotických stále všemi „kdo se více tragická a souvisejícími aktivit. Podobná rozhodně muset jeknaše dostává zemí, připraven, využití střelce. nehoda Všichni spolehnout tak osvěta vyplatí. i pro kNeboť riziky i znamenat horolezců, mnohým stát není zmínění všechny, isvětě, Štěstí – vybavení daleko zpravidla kpak nejen maléru ztotiž překvapen“. totiž těch, mořeplavců kdo od tedy mají se nemusí jen dostupné odjakživa se kteří také střelecké sami cosi například mají ocitá A být aspolečné na o lékařské vyznavačů přeje nikdy tom dennodenně sebe instruktory stále věnují zejména daleko více –pomoci, investovat vědí, intenzivnímu rozličných ve aTCCC a co obsluhy že spektru tedy do sedovojak

8/8