Prevence VAP (ventilator--associated pneumonia) (ventilator
Provádíme ji správně? Renata Vyhlídalová Anesteziologicko--resuscitační klinika, Anesteziologicko Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
VAP ► je
nejčastější NZI získanou na JIP ► incidence se pohybuje podle různých pramenů od 9 do 67 % ► Zdvojnásobuje mortalitu pacientů na JIP ► Prodlužuje dobu hospitalizace o více než 44-6 dnů ► Zvyšuje náklady Cílem sdělení je zmapovat a poukázat na možnosti ovlivnit rizikové faktory ze strany hospitalizace, tedy ty, na kterých se mohu jako sestra podílet.
Rizikové faktory vzniku VAP ze strany hospitalizace, ovlivnitelné péčí ► délka
UPV, péče o ventilační okruh, selfextubace, reintubace, ► způsob zajištění a toalety DC, bronchoskopie, ► kontaminace pomůcek pro UPV, nebulizace, ► nízký tlak v obturační manžetě TR, výběr kanyly k zajištění DC
Rizikové faktory vzniku VAP ze strany hospitalizace, ovlivnitelné péčí ► přítomnost
gastrické sondy a distenze žaludku, nepřítomnost polykacího reflexu, hromadění sekretu v subglotickém prostoru, nedostatečná hygiena dutiny ústní ► sedace pacienta ► supinní poloha pacienta ► transport pacienta mimo JIP
Preventivní opatření VAP A. B. C. D.
Obecná strategie prevence NZI na JIP Opatření vedoucí k omezení nebo zkrácení zajištění DC Opatření redukující možnost mikroaspirace obsahu z hypofaryngu Další obecná opatření
A. Obecná strategie prevence NZI na JIP
OOPP v praxi na JIP
…nic nového, jen důslednost
Audit dodržování hyg. pravidel Počet kontrolovaných - 10 lékařů a 10 NLZP Frekvence á 2 měs. Kontrolní kritéria: Na rukou a zápěstí nenosíme žádné šperky, včetně hodinek. ► Dezinfekci rukou provádíme vždy před a po použití jednorázových rukavic. ► Dodržujeme standardní postup dezinfekce rukou. ► Rukavice a zástěru (plášť) bereme vždy nové na každého pacienta ► Rukavice měníme vždy při přechodu z jedné oblasti ošetření na jinou (na témž pacientovi) ► Pro kontakt s pacientem, lůžkem, sběrnými sáčky, lůžkovinami a opakovaně používanými objemnějšími pomůckami (např. na polohování), si bereme vždy rukavice a zástěru. ► Při přípravě léků, infúzí pro i.v., i.m., s.c. podání si vždy dezinfikujeme ruce a léky chystáme bezprostředně před podáním na tácek (nepokládáme volně na noční aj. stolky) ► Před a po kontaktu s přístroji okolo pacienta si vždy dezinfikujeme ruce (ventilátor, monitor, ID…..) ► Před a po kontaktu s dokumentací pacienta si vždy dezinfikujeme ruce.
Pravidelná dezinfekce rizikových míst
Stálé hledání …..výměna rukavic při celkové toaletě
Shrnutí obecné strategie hygieny ► ► ► ► ► ► -
Pravidelná edukace personálu o prevenci VAP SOP nebo protokol k dispozici Sledování infekcí na JIP Přísná hygiena rukou Jednorázové pomůcky (Ambu(Ambu-vak, laryngoskop lž., dých. okruh..), individualizace pomůcek Orální hygiena dutiny ústní Skinsept sol. 4x denně ? ideál CHlorhexidin gel 2% ? čištění zubů u mechanicky ventilovaných po 8 hod
Manipulace a výměna dýchacího okruhu ► Riziko
kontaminace kondenzátu při použití zvlhčovače v dých .okruhu bakteriemi z orofaryngu. Jedna studie uvádí 33% okruhů se kontaminuje během 2 hodin a 80% se kontaminuje během 24 hodin po zahájení ventilace. Každá manipulace s DO zvyšuje riziko vzniku VAP ► Maximální doba výměny DO se nestanovuje mnohé studie prokazují stejné výsledky při výměně DO 1x/24 h, 1x/48 a dokonce ani když okruhy nejsou měněny u jednoho pacienta vůbec
B. Opatření vedoucí k omezení nebo zkrácení zajištění DC ► NIV ► OTI
místo NTI
► denní
přehodnocení nutnosti sedace a UPV /sestra – možnost užití prvků BS/
► časné
zahájení RHB na ICU
Časné zahájení RHB
„Klidně si mě foťte, já jsem rád, že už zase sedím…“
Časná RHB
C. Opatření redukující možnost mikroaspirace obsahu z hypofaryngu ► Adekvátní
výběr OTK s polyuretanovou manžetou a novým tvarem manžety, udržování tlaku v manžetě, subglotická drenáž ► Časné zahájení výživy………až po nácvik polykacího reflexu ► Uzavřený systém odsávání ► Poloha pacienta Fowler min. 30 lépe 45° 45° ► Příprava pac. k transportu (dop. enterál.výživa 4h před odjezdem stop, vyvarovat se polohy na zádech, kondenzát z dých.okruhu ex a celkově šetrná manipulace s okruhem
… pravidelně Fowler 30 – 45° 45°
Minimalizovat čas v supinní poloze např. u celkové toalety
D. Další obecná opatření Zabránit selfextubacímselfextubacím-zvyšují riziko VAP pětinásobně Monitorujeme jako indikátory kvality již pátý rok -četnost se pohybuje od 3%
do 14% - výskyt u nás je od 4,10 do 2,10 % sf (na počet nemocných) ►
Zjistili jsme, že statisticky nejrizikovějším pacientem je: pacient GCS 1111-15, bez analgosedace bez omezovacích prostředků, pokud to není nutné nepoužíváme omezovací prostředky s asistencí sestry s kratší praxí na JIP při nepozornosti ošetřujícího personálu
►
Navrhovaná preventivní opatření: vzdělávání pracovníků – zejména absolventů a nově příchozích správná identifikace rizikového pacienta dle vyhodnoceného GCS, Rass nebo deliria? omezení rizikových faktorů – např. při opuštění pacienta zajistit náhradní dohled edukace pacienta o nutnosti endotracheální rourky a o komplikacích, které mohou nastat po jejím nežádoucím odstranění kvalitní fixace tracheální rourky přezkoumání sporných případů
Riziko selfextubace
Znalost a uplatňování preventivních opatření je cestou ke snížení výskytu VAP.
Děkuji za pozornost
